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en la práctica físico-deportiva
Introducción
El notable incremento evidenciado durante las últimos décadas en las
actividades deportivas, tanto en el ámbito recreativo como en alta
competición, ha determinado un aumento de diversas afecciones en el
aparato locomotor1. De éstas, el dolor lumbar es el hecho
musculoesquelético más común en el deportista2,3 en ocasiones
provocado por fracturas de estrés, cuya frecuencia oscila entre el 3,3 y
4,6% de entre las lesiones por sobre-esfuerzo en el deporte4,5. En este
porcentaje se incluyen espondilolisis y espondilolistesis, causas
frecuentes de lesiones crónicas del raquis en el deportista4,5.
Definición
La espondilolisis se define como un defecto en la pars
interarticularis del arco vertebral, que deriva en una
fractura1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13.
Frecuencia
Afecta entre un 3-7% de la población16,17,18,19, 4-6%6,8,19,27, 5%9,12,10,11,26
con diferencias según raza19. Estudios epidemiológicos calculan que la
prevalencia de espondilólisis en deportistas es mayor6,8,27, unas tres o
cuatro veces (12-32%) respecto a la población no deportista18,19,27, si bien
Balius26 lo sitúa en un 10-15%, dependiendo del deporte practicado. Por
ejemplo, en mujeres gimnastas la espondilolisis aparece con una
frecuencia cuatro veces mayor respecto a la población femenina no
deportista6.
Los casos más frecuentes se encuentran en jóvenes con un raquis
inmaduro18, especialmente varones18,26, con una ratio de 2:1, si bien en la
población deportista aumenta a una ratio que oscila entre 3:1/6:1. Por el
contrario, otros estudios Soler y Calderón18 no evidencian tales
diferencias por géneros19.
18
Soler y Calderón en un estudio sobre 3152 atletas de élite españoles
de diversos deportes encuentran una frecuencia de espondilolisis de un
8,02%, sin diferencias significativas entre géneros. Rossi y Dragoni27
encuentran en un estudio con atletas de competición un porcentaje de
espondilolisis de 12.45%. Congeni y cols.8 en un estudio diagnostico
utilizando radiografías, resonancia magnética y tomografía
computerizada encontraron que un 47%8,9 36%12 de la población
deportista sufrían espondilolisis, mientras en población normal la
prevalencia era del 5%.
La presencia de espondilolisis con espondilolistesis se presenta en la
elite española en un 30,27%, con diferencias significativas entre
géneros, siendo más frecuente en mujeres18. Standaert y Herring19, por
su parte, encuentran ambas lesiones con una frecuencia del 25% y en el
estudio de Balius26 un 20%.
La explicación para la lisis (fractura) va desde la causa congénita16,17,19
hasta la fractura por sobrecarga (fractura de estrés)9,10,11,16,17,18,19,25,26,
provocada por movimientos repetitivos de hiperextensión
lumbar1,8,9,10,11,12,20,22,23 junto a rotación7,10,11,18,22,27 a la que en muchas
ocasiones se acompaña de sobrecarga o impactos que concentran el
estrés en la pars interarticularis10,11,23,24,26.
Para Balius20 la espondilolisis podría producirse por una acción
combinada. Se aunaría una acción de sobrecarga microtraumática,
actuando sobre un istmo alterado en su osificación con un proceso
displásico.
Diversos autores han sugerido la posibilidad de una anomalía
congénita en esta región que podría conducir a personas particularmente
predispuestas a desarrollar una espondilolisis ístmica19, el tipo más
frecuente de fractura por sobrecarga de la pars. Ésta puede ser debida a
un aumento de la rigidez de la transición lumbosacra, causada por la
mayor longitud del proceso transverso, que disminuye la sobrecarga en
el pedículo, pero la aumenta, durante la flexión, en la pars
interarticularis26.
La espondilolisis debe considerarse como una fractura de estrés
causada por la repetición de movimientos que estresan el arco
vertebral19 y las facetas articulares9, y no tanto debido a un proceso
traumático agudo19. En deportistas la importancia del factor mecánico es
de mayor que la importancia de cualquier otro factor etiológico18.
Balius20,26 expone que la espondilolisis aparece en deportistas que
efectúan movimientos repetidos de flexo-extensión raquídea, con
adopción repetida y reiterada de posiciones de hiperlordosis. En esta
posición, aumenta el estrés en la zona posterior de la vértebra e
incrementa el estrés de cizalla que actúa sobre el raquis lumbar, sobre
todo cuando estas fuerzas son mantenidas en el tiempo o asociadas a
impactos6,8,23.
Deportes donde existen impactos, bloqueos utilizando el cuerpo
(fútbol americano, Rugby), acompañados de extensión lumbosacra,
crean fuerzas de cizalla en las apófisis articulares6.
McCarroll y cols.6 creen que la posición de flexión raquídea es también
problemática, ya que invierte la lordosis lumbar y comprime la zona
anterior del disco intervertebral, generando un gran estrés en la pars
interarticularis.
En cuanto a la espondilolistesis se sabe que se produce por una
fractura por estrés en la pars interarticularis, pero la causa exacta del
deslizamiento anterior vertebral es aún desconocida25. Por esta razón,
diferentes variables han sido analizadas para encontrar una relación
causal: edad, género, grado inicial de deslizamiento, ángulo de
deslizamiento, redondeamiento de S1, espina bífida oculta, etc.
Muchos estudios han encontrado una fuerte asociación entre el
defecto de la pars y la espina bífida oculta19,26,28. Se cree que un raquis
no fusionado crea una inestabilidad que facilita la aparición de la lesión
ístmica26. Durante la observación de un joven con dolor lumbar bajo
sometido a un deporte donde es característica la sobrecarga al nivel de
la pars interarticularis, el hecho de padecer espina bífida oculta asociada
es un factor pronóstico importante de sufrir lesión ístmica26.
Sintomatología
Andújar y cols.29 entienden que estas lesiones pueden caracterizarse
por desencadenar dolor lumbar3. Sin embargo, el dolor no es buen
criterio para la exploración de la espondilolisis18, pues en ocasiones se
asocia con éste y en otras es asintomático19. La espondilolistesis, por su
parte, es asintomática en la mitad de personas que la sufren12.
En esta última, los síntomas aparecen a medida que el cuerpo
vertebral se desliza hacia delante y se produce principalmente en
deportistas adolescentes en edad de crecimiento6,9,16,17,18,19.
La mayor prevalencia en esta etapa de la vida la sitúan Congeni y
cols.8 entre los 14 y 15 años. La mayor parte de las radiografías
evidencian un defecto en la pars desarrollado durante la infancia de
forma asintomática19. En deportistas jóvenes, la pars interarticularis es
fina, y el arco vertebral aún no ha alcanzado su máxima fuerza, siendo el
disco intervertebral menos resistente al estrés8.
La espondilolisis se produce a menudo durante los brotes de
crecimiento3,12,30 y el desplazamiento vertebral progresa más
frecuentemente durante estos mismos períodos25. De hecho, la
progresión desde la lisis a la olistesis ocurre durante el brote de
crecimiento31. Balius y cols.30 encontraron que el inicio de la
sintomatología en un nadador de 15 años coincidió con un marcado
incremento de altura de 12 centímetros en menos de un año.
En el ámbito clínico, personas que sufren estas lesiones evidencian:
Consideraciones finales
La alta prevalencia de espondilolisis acontecida en deportistas sugiere
que ciertos deportes predisponen a la aparición de esta lesión en el
raquis lumbar18. Hay un acuerdo general en achacar parte de la
responsabilidad de esta lesión a aquellos deportes que requieren
hiperextensión lumbar coetánea a rotación vertebral18,26, especialmente
si se acompañan de sobrecargas, como es el caso de los luchadores (el
compañero hace de carga) y de los levantadores de pesas59.
Así pues, una serie de medidas preventivas deben ser puestas en
marcha de cara a proteger a estos deportistas. La formación de técnicos
deportivos cualificados que conozcan la etiopatogenia de esta lesión, la
multidisciplinariedad entre éstos y el personal médico-sanitario
permitiría un reconocimiento y correcto tratamiento temprano de la
espondilolisis, lo que podría prevenir futuras disfunciones vertebrales y
probables espondilolistesis inestables36.
Un aprendizaje técnico correcto de los gestos deportivos donde se
eviten sobrecargas del raquis, así como ejercicios específicos para el
estiramiento muscular y fortalecimiento abdominal deben ser incluidos
en el programa de entrenamiento. Estos ejercicios deben realizarse con
un control exhaustivo de la postura adoptada, de modo que permitan
conseguir los objetivos programados aplicando la mínima sobrecarga
posible en las estructuras osteo-articulares. Así pues, en los ejercicios de
manejo de cargas hay que tomar las precauciones44, disminuyendo
posturas extremas y controlando los factores extrínsecos que influyen en
su aparición4,5,59.
El conocimiento, la valoración y la corrección de los factores de riesgo
capaces de desencadenar estas lesiones permitirán implementar las
acciones conducentes a su prevención1.
Espondilolisis y espondilolistesis en deportistas
INTRODUCCIÓN
Dentro de las causas de lumbalgia en jóvenes deportistas es la espondilolistesis uno de los
diagnósticos que deben ser tenidos en cuenta. El motivo de esta presentación es analizar la
presencia de esta patología en el deporte, en donde la columna lumbosacra es sometida a
exigencias de distinto nivel dependiendo de la disciplina deportiva.
Intentaremos establecer pautas de manejo diagnóstico terapéutico en relación al grado de lesión, al
grado de estabilidad de la misma y al deporte practicado.
Clasificación e incidencia
Es ya bien conocida la clasificación de las espondilolistesis descriptas por los doctores Wiltse,
Newman y Mac Nab, que la dividen en cinco tipos, según su patrón etiológico: displásico, ítsmico,
degenerativo, traumático y patológico.
No ocuparemos de la E. ítsmica que afecta del 5 al 8% de la población general, con alta influencia
en deportistas, con incidencias que varían de 12 al 35% según distintos autores y según el tipo de
disciplina deportiva.
Aproximadamente el 60% de las lisis evolucionan hacia el deslizamiento, localizándose en L V en
el 85% de los casos. Al encontrarnos ante un deslizamiento realizamos la medición del mismo en la
Rx de perfil, siguiendo el método de Meyerdin – Taillard: G I, hasta el 25%, G II del 26 al 50%, G III,
del 51 al 75%, G IV, hasta el 100%.
Etiopatogenia
En la actualidad se acepta casi por completo que la lisis del istmo vertebral se produce como
consecuencia de microtraumatismos repetidos que originan una fractura por estrés en un terreno
congénitamente predispuesto.
Los pocos casos de listesis sin lisis ítsmica (pars interarticular alargada) serían producidas por
fracturas sucesivas consolidadas espontáneamente entre los episodios microtraumáticos.
Los factores de riesgo extrínseco deben mencionarse como factores agravantes, entre ellos la
bipedestación prolongada, la hiperlordosis lumbar, los ejercicios reiterados en hiperflexión e
hiperextensión, los saltos y carreras sobre superficies duras. Dentro de los factores propios del
paciente o intrínsecos, mencionamos la herencia y la predisposición familiar, el sacro cupuliforme y
la displasia de la unión lumbosacra.
Material y métodos
Criterios diagnósticos
La sintomatología puede ser más o menos intensa de acuerdo con las lesiones del foco
espondilolistésico y de su entorno.
Existen dos tipos de síndromes clínicos.
A. El 80% de los pacientes presentan un síndrome vertebral caracterizado por lumbalgia que se
intensifica con la estación de pie y la extensión del raquis. Se acompaña de pesadez en miembros
inferiores, dolores y parestesias. La flexión alivia los síntomas y el decúbito dorsal constituye la
postura más confortable.
B. El 20% presenta un síndrome vértebro-radicular con típica irradiación metamérica. La
radiculalgia se debió a hernia discal asociada o a la compresión directa de las raíces S.I en su
entrada al conducto raquídeo.
Dentro de los exámenes complementarios mencionamos las radiografías del área en las distintas
incidencias (frente, perfil, OAD y OAI). Realizamos tomografía axial computada y/o resonancia
magnética con la finalidad de observar en detalle el foco lesional y para descartar la presencia o no
de patología asociada.
Consideramos de gran importancia la realización del centellograma óseo fundamentalmente en
pacientes menores de 18 años, aún con Rx negativas, ya que permiten evaluar el grado de
actividad de la lesión y la posibilidad de tratarla como una fractura aguda.
Concepto de tratamiento
Deben ser considerados distintos aspectos al tratar a un deportista portador de una lesión del istmo
vertebral:
A. Edad.
B. Grado de deslizamiento.
C. Estabilidad de la lesión.
D. Características del centellograma.
E. Presencia de patología asociada.
F. Disciplina deportiva.
Los factores de riesgo deben ser analizados con detenimiento y deben ser corregidos como primer
paso en la búsqueda de un futuro éxito terapéutico. Las hiperlordosis, los desequilibrios músculo-
tendinoso como la retracción de isquiosurales, los errores de entrenamiento y las posiciones
viciosas del raquis lumbosacro deben ser evitadas o disminuidas de intensidad.
Las espondilolistesis son pasibles de tratamiento médico, fisiokinésico, ortopédico o quirúrgico,
dependiendo la elección del mismo del análisis de cada caso en particular.
1. En pacientes menores de 18 años con lumbalgia de iniciación brusca que comienza hace 2 o3 m y
que no cede con el tratamiento médico, aún con radiografías negativas debe solicitarse un
centellograma óseo en cámara gama. La positividad del mismo al nivel del arco posterior de L. V es
considerada con un corsé TLSO en lordosis neutra por un lapso de 3 a 4 meses hasta ka
negativización del centellograma esperando la consolidación del foco de lisis. Retirada la ortesis se
instaura un intenso plan de rehabilitación actuando sobre los factores de riesgo y mejorando las
retracciones a este esquema terapéutico, evolucionando hacia la curación completa de la lesión.
2. Pacientes con lumbalgias periódicas pero no intensa, que permitan estadios grado I o II según el
método de Meyerdin-Taillard y que en las Rx dinámicas presentan lesiones estables deben ser
tratados en forma conservadora. Se indica plan de rehabilitación postural, fortalecimiento
abdominal, elongaciones de la cadena muscular posterior y mejoramiento del gesto deportivo
disminuyendo o evitando los niveles de exigencia a nivel de la lesión.
Se aconseja la utilización de una ortesis lumbosacra durante la práctica deportiva.
Ocho pacientes respondieron a este esquema terapéutico, pudiendo retornar a los entrenamientos
en un lapso promedio de tres meses. De estos ocho pacientes uno de ellos presentaba un
deslizamiento G III y uno un G. IV.
3. Pacientes con estadio G. I o G. II inestables en las Rx dinámicas, agotadas las terapéuticas
conservadoras ( reposo, medicación sintomática y reeducación kinésica) está indicada la artrodesis
posterolateral transverso-sacra con injerto autólogo sin instrumentación.
Suspensión de la actividad hasta la consolidación de la fusión (promedio 6 meses) autorizando el
reintegro al deporte en forma progresiva una vez confirmada la solidez de la artrodesis. Catorce
pacientes fueron sometidos a este procedimiento.
4. Los pacientes que presentan lesiones con deslizamiento de G. III y IV son considerados portadores
de lesiones inestables.
En la actualidad existen tres tendencias para el tratamiento quirúrgico de estos casos:
A. Artrodesis in situ sin reducción y sin instrumentación.
B. Artrodesis in situ sin reducción instrumentada.
C. Reducción, artrodesis e instrumentación.
No hemos tenido oportunidad de tratar quirúrgicamente deportistas en estadio cuatro. Nuestro
único caso es una gimnasta que se negó a ser operada a la que se le indicó el cambio de disciplina
deportiva.
Resultados
Conclusiones
Resumen
Introducción
La espondilolistesis surge a partir del griego espondylo que significa vértebra y olisthesis que
significa desplazamiento. Herbinaux, obstetra belga describió por primera vez la espondilolistesis
como una prominencia a nivel sacro que impedía la evolución normal del parto. Kilian sugirió que la
patología se debía a un desplazamiento lento de una vértebra sobre la inmediatamente inferior y
por esto acuñó el término de espondilolistesis. Posteriormente Robert demostró que el arco neural
debe estar alterado para que se produzca el desplazamiento y Hartmann estableció que aunque el
cuerpo de la vértebra se desplazaba, el proceso espinoso permanecía en su sitio. (1- 3)
Concepto:
El desplazamiento hacia delante de una vértebra subyacente se asocia mas habitualmente con
defectos en el arco óseo posterior, aunque puede producirse el desplazamiento vertebral como
resultado de malformación de las apófisis articulares con falta de estabilidad.(1-33)
Es mas frecuente el intervalo vertebral L5-S1 y sobre todo en personas jóvenes. En el estudio de
Mc Carroll y cols todos los casos de espondilolistesis se localizaron a nivel lumbosacro y ninguno
de ellos era mayor de un grado I .Puede aparecer entre L4-L5 sobre todo cuando existe
sacralización de la quinta lumbar, en adultos y asociado a una lesión del platillo vertebral.
Ikata y cols tras evaluar la edad esquelética del raquis lumbar, encontraron que una columna
madura tenía un menor riesgo de sufrir un desarrollo o progresión de deslizamiento vertebral.
Clasificación
Las espondilolistesis se clasifican acorde a los siguientes criterios:
1.-Según el porcentaje de desplazamiento: (1,2,4,5,7,8-11,14,15,17,23,24,26,27,29,30-32).
El porcentaje de deslizamiento se determina tomando como referencia el sacro (cuando el
desplazamiento es en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía y
dividiendo el cuerpo vertebral en cuatro partes iguales en:
GradoI: desplazamiento menor del 25 % del diámetro anteroposterior del primer segmento
somático sacro.
(1,
2.-Según Wiltse, Newman, Macnab la clasifican de acuerdo a la causa del defecto existente en:
2 , 7, 10,11,33)
Displásicas.
Displasia congénita de la parte superior del sacro o ausencia de la apófisis articular de la primera
sacra, existiendo deformidad de la pars y de las carillas articulares inferiores de L5.
Deformidad en cara superior del cuerpo del sacro, displasia de la apófisis articularis,
adelgazamiento y alargamiento del istmo y no lisis.
Ístmicas.
La lesión se produce a nivel de la pars articularis, puede haber listesis, hay elongación del istmo sin
lisis.
Es de causa desconocida.
Estudios radiográficos.
Pueden ser:
Tipo A por lisis ístmica en niños entre 5-7 años, considerada como una fractura de fatiga, es
bilateral en el 85% de los casos, predomina en L5 y es la más frecuente.
Degenerativas.
Preferencia por L4-L5 y provoca inestabilidad que determina movilidad anormal de las pequeñas
articulaciones.
Traumáticas.
Se ve en traumas graves.
Patológicas.
3.-Marescu en el año 1977 planteó tres tipos esenciales de acuerdo con el sitio donde se produce
la ruptura del anclaje normal del arco posterior en:(1)
Pediculares. Por ruptura de los pedículos de tipo traumático o tumoral. Son poco frecuentes.
Etiopatogenia.
Se desconoce la causa de los defectos del arco, el origen congénito es casi descocido en el recién
nacido. (1,4-7,10,12)
Se plantea que la escoliosis asociada en estos pacientes es de una prevalencia 4 veces mayor en
la población con lesión ístmica respecto a la población normal. (1,2,4,5,7,8,13,18,32)
Los factores traumáticos pueden ser agudos o crónicos. Los agudos se producen con menor
frecuencia y se deben a traumatismos ocasionados por accidentes del tránsito, movimientos
incoordinados violentos en atletas de salto alto, salto largo, judo, karate o lucha grecorromana, los
traumatismos crónicos se deben a micro traumas repetidos de causa laboral, o deportivo y por
movimientos frecuentes que provocan cizallamiento del istmo, los factores traumáticos son los más
frecuentes. L5 ocupa una posición oblicua intermedia entre el sacro dispuesto oblicuamente y L4
está situada casi verticalmente. Las fuerzas compresivas de la columna vertebral que en las áreas
superiores se trasmiten a través de los cuerpos vertebrales y discos ejercerán mayor fuerza a nivel
de L5 a través del arco neural, cuando este arco neural está poco desarrollado, el istmo puede
ejercer compresión entre las apófisis.(1-4)la presión puede fracturar el istmo y los defectos pueden
quedar ocupados por tejidos fibrosos, las fuerzas de presión que actúan sobre el istmo pueden ser
las ordinarias presiones de carga de la vida diaria por lo que el defecto del arco neural es más
probable con la progresión de la edad. El traumatismo superpuesto bien se trate de lesión por
hiperextensión aguda o por traumatismos crónicos de levantamiento repetidos pueden producir
rotura temprana del arco neural. (1,2,4-8,13,18,32)
Existen factores anatómicos que favorecen la aproximación de las vértebras lumbares inferiores y
el contacto de las apófisis articularis con el istmo como son: (1,4-6)
Los factores morfológicos (1,5,6,8,18) son frecuentes en las espondilolistesis articulares y consisten en
afecciones congénitas, artrosis y otras enfermedades degenerativas.
Los factores patológicos son la ruptura del pedículo, los tumores y enfermedades óseas localizadas
o generalizadas
Bado (2) propone como origen de las espondilolistesis la contractura de los isquiotibiales que se
demuestra con frecuencia en niños. La contractura muscular produce una extensión del sacro,
cuyas apófisis articulares superiores cizallarían el istmo de L5 por un mecanismo de hiperextensión
como el descrito.
En la hipótesis de Vidal (2), la espondilolistesis tiene su origen en la pérdida del equilibrio del centro
de gravedad en el plano sagital. En condiciones normales, la línea que transmite el peso del cuerpo
une, en plano sagital, los conductos auditivos con el centro de las cabezas femorales, siendo
tangente al borde anterior del cuerpo de L5. Si hay una traslación anterior de la línea de gravedad,
ésta deja de ser tangente a L5 y, para recobrar el equilibrio corporal, la columna lumbar adopta una
posición de hiperlordosis en la que por extensión relativa la pars interarticularis de L5 sufre una
carga mayor y puede fracturarse por sobreesfuerzo, permitiendo un desplazamiento anterior de L5
hasta que se encuentra un nuevo equilibrio.
Epidemiología
La espondilolisis ístmica, con o sin espondilolistesis, es una afección que se presenta en la infancia
con una prevalencia del 5% alrededor de los 6 años (2). Esta prevalencia aumenta discretamente en
adolescentes, particularmente en relación con actividades deportivas como la gimnasia rítmica, el
atletismo, tenis o el levantamiento de pesas. La progresión de la listesis es citada por algunos
autores, por lo que es necesario efectuar un seguimiento periódico durante el crecimiento del
paciente. En más del 50% de aquellos con L5 en forma de trapezoide o la porción superior del
sacro en forma de cúpula tendrá lugar un deslizamiento adicional. Por lo tanto aquellos pacientes
con espondilolistesis de tipo displásico presentan mayores probabilidades de requerir una
estabilización quirúrgica. (2)
Pueden presentarse alteraciones sensitivas y motoras y alteraciones del reflejo aquiliano, mucho
más en el adulto que en el niño y adolescente. Principalmente se observa hipoestesia en el
territorio L5 y S1 uni o bilateral. Es excepcional la aparición de síndromes neurológicos deficitarios
como un cuadro de la cola de caballo.
Podemos encontrar:
Cuando se afecta S1, disminuye el reflejo aquileano, existe débil flexión plantar del pie, disminuye
la sensibilidad de la cara externa del tercio inferior de la pierna.
Cuando se afecta la cuarta vértebra lumbar conduce a disminución del reflejo rotuliano y de la
sensibilidad sobre la cara antero interna de la mitad superior de la pierna.
Cuando hay signos y síntomas de una compresión radicular debe sospecharse una rotura discal.
· Porcentaje de deslizamiento.
· Deformación trapezoidal de L5
También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada(3,5,7 ,8 ,10,11) que puede ser
producida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural o hipoplasia de las facetas
,condicionando desplazamiento asimétrico y rotación vertebral, más que desviación lateral
(escoliosis olistésica).También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que se
corrige espontáneamente con el tratamiento, observándose con mayor frecuencia que la anterior,
especialmente en adultos con compromiso radicular. En estos casos es más importante la
desviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica).Se puede encontrar también
escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis; siendo dos entidades independientes, que
deben ser tratadas separadamente. (5,7,8,10)
Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la espondilolistesis, siendo
más frecuente que en la población general. (2,5,7 ,10 ,20). La presencia tan alta de espina bífida más los
antecedentes hereditarios de la espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar
esta enfermedad como de origen congénito. (2,5 7, 10, 20). La espina bífida es más frecuente en la
espondilolistesis de tipo displásica y su incidencia, según diversos autores, va de 18% a 100% de
los casos estudiados.
En el estudio clínico y radiográfico especialmente en pacientes jóvenes, se ha determinado una
serie de factores de riesgo que determinarían el aumento de la listesis. Estos factores son. (3)
· Edad: menores de 15 años.
• Sexo: femenino
• Asociación con espina bífida.
• Deformidad trapezoidal de L5.
• Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro.
• Etiología displásica.
Diagnóstico
Hay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: (1,2,4-8,10,11,15-18,34)
Investigaciones complementarias.
Listesis.
La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce en la proyección anteroposterior una imagen de
copa de champagne o de "Gorro de Napoléon". Estos signos deben hacer sospechar una listesis y
obligan a completar el estudio radiográfico.
Vistas oblicuas.
Solución de continuidad en la pars articularis.
Articulaciones horizontales.
Hipoplasia articular.
Espina bífida
Fig: 1. Vistas Oblicuas de CLS. Perrito de Lachapelle. Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.
Servicio de Ortopedia de HNR.
Vistas laterales.
Debe indicarse cuando estamos en presencia de trastornos neurológicos graves, pero de forma
aislada aporta pocos datos a la evaluación de la espondilolisis –espondilolistesis, aunque asociada
a la TAC multiplanar es muy útil.
No es de gran valor.
Pero la TAC multiplanar es útil. Las vistas en los planos sagital y coronal permiten la identificación
de compresión de raíces nerviosas por estructuras óseas o de partes blandas, por dentro del
conducto raquídeo o fuera de él.
Se indica para descartar lesiones compresivas, tumoral concomitante o para demostrar estenosis
del canal.
Pronóstico.
Las listesis con poca sintomatología pueden evolucionar bien con ejercicios y fisioterapia
mantenida, pero en las listesis progresivas con cuadro clínico florido el pronóstico es desfavorable
a menos que la conducta sea quirúrgica.
Tratamiento
El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. En cuanto
al tratamiento los grados 1 y 2 (hasta 50% de desplazamiento) estables y asintomáticos no
precisan tratamiento, sólo una vigilancia radiológica hasta los 16 años. Las formas sintomáticas
estables, presentan una remisión de su clínica dolorosa con reposo y el uso de un soporte
sacrolumbar que debe retirarse cuando cedan los síntomas. Los pacientes sintomáticos y con
deslizamiento menor del 25%, se indica kinesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes de
contacto físico (rugby, fútbol, karate) y radiografías cada 6 u 8 meses. Cuando encontramos 25% a
50% de deslizamiento, se indica tratamiento kinésico, suspender educación física por períodos
largos de 6 a 12 meses y radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento.
Sobre 50% de deslizamiento se indica tratamiento quirúrgico. Artrodesis posterolateral más
inmovilización con yeso.
En las listesis mayores de 75% se practica reducción previa, más artrodesis posterolateral y yeso
por 6 meses
La mayoría de los autores concuerdan en que todos los casos progresivos e inestables o con
desplazamientos superiores al 50% son quirúrgicos. La solución óptima sería artrodesar la columna
antes de llegar a esas traslaciones, pero la mayor parte de los enfermos se hacen sintomáticos
cuando la espondilolistesis es superior al segundo o tercer grado de Meyerding.
La experiencia de Moe, Scaglietti, Suezawa, (2) indica que el índice de pseudoartrosis y progresión
del desplazamiento es muy elevado cuando la artrodesis se realiza "in situ". Por eso recomiendan
corregir en primer lugar el desplazamiento vertebral, que debería quedar reducido, en condiciones
ideales, a un grado II que permite recuperar el equilibrio vertebral.
Adultos(1-12,14,17,32,36,37)
Ø Ejercicios de Charriere.
Ø Corregir la hiperlordosis.
Introducción
En los últimos años se ha producido
un incremento en la incidencia deLesiones Deportivas en
las poblaciones infanto juveniles, siendo un motivo de consulta muy frecuente dentro de la
atención médica diana.Paralelamente, es cada vez mayor la cantidad de niños y adolescentes que
ingresan a la alta competencia, some
tiéndose a regímenes de entrenamiento
desde edades muy
tempranas.Muchos de estos deportistas reciben
entrenamientos similares a los aplica
dos en los
adultos, para ellos seria con
siderado una sobreexigencia y/o ade
más un entrenamiento inadecuado,
no contemplándose en muchos ca
sos los procesos normales de creci
miento y desarrollo, por
desconocerse conceptos pediátricos.Esto es entendible, debido a que muchos de los
encargados del deporte infantil reciben escasa o nula información en su etapa formativa
ca acer
de
las pautas de entrenamientoen la infancia.
Con los programas de formación médica ocurre algo similar, lo queconlleva de alguna
forma, a no comprender la realidad del niño deportista.
Frente a esta realidad se observasiones
le por sobreuso, dificultad en el diagnóstico, subestimación
de la gravedad por parte de los responsables
del deporte infanto juvenil, estos son
algunos de los
motivos que hacen os
curecer el pronóstico de las lesiones,
o lo que es peor dejar secuelas
permanentes.
Es importante remarcar que hastaahora la gran mayoría de las lesiones
deportivas han sido
encaradas desde el punto de vista del tratamiento
y la rehabilitación, no interiorizándo
se en
Aspectos Preventivos, lo cual, no solo ha elevado el número de
siones,
le sino que también se
incrementó la gravedad de las mismas. Para comenzar a cambiar estadad,
realivamos a considerar
en esta primera comunicación introductoria algunos principios fundamentalesdiferencian
que a
los niños y adolescentes de los adultos que en nuestra experiencia son indispensables para la
práctica diaria con el trato de niños
deportistas.
2. Cartílago de Crecimiento
La presencia del cartílago de crecimiento o fisisaparato
en el locomotor del niño, justifica por si sola la
existencia de la Traumatología y Ortopedia Infantil como especialidad.
Es el órgano responsable del crecimiento en longitud
de los huesos.La fisis actúa como elemento
que absorbe impactos,es la estructura "fusible" regional, protegiendo las superficies articulares
de las fracturas conminutas, que pueden observarse en los adultos. Es una estructura
biomecánicamente más débil que los ligamentos, permitiendo el desprendimiento epifisario
antes de que se lesione el li
gamento, tal es así que "la lesión ligamentaria es el último
diagnóstico
por considerar en un niño".
Como consecuencia de la lesión del cartílago de miento,
creci se puede generar un cierre fisario de
diferente magnitud, tanto parcial o total, generando la aparición de una barra ósea, dando lugar a
deformidad angular progresiva y/o acortamientos visibles, y/o incongruencia articular.
3. Periostio
Es el órgano responsable del crecimiento transversal
del hueso.
La presencia de periostio mas grueso que el del adulto significa gran capacidad osteogénica frente
a las lesiones óseas.Su indemnidad en una lesión fracturaría facilita la reducción y estabilización.
Es importante no lesionarlo durante las maniobras de reducción.
Como consecuencia de su lesión puede interponerse en el trazo fracturario, impidiendo su
reducción.
5. Estructura ósea
Es más porosa que el hueso adulto, por el mayor diámetro de los canales de Havers, dando frente a la
noxa traumática mayor plasticidad ósea, permitiendo flexión,
mayor acomodamiento o incluso la
fractura en tallo ver
de.
6. Articulaciones
En el caso particular de la rodilla, los meniscos del niño a la inspección en ocasión de un examen
artroscópico son de color blanquecino, de bordes netos y aspecto
traslúcido. El menisco del adulto es
de color amarillento, de bordes despulidos y aspecto mas opaco.
principio
En se podría suponer que
estas diferencias se sentan
pre solo por la edad, pero si se analiza desde el de
punto
vista histológico el
m enisco del niño es m as vascularizado, con m ayor cantidad de células y escasa mgeno,
atriz adelacolá
inversa del adulto. Estas características explican el com portam iento clínico de ser m enos susceptibles a la
injuria que en el adulto (son raras las lesiones m eniscales en niños) y de lesionarse la capacidad de
reparación es grande por la m ayor vascularización en la niñez.
Son diferentes las patologías que pueden encontrarse en la rodilla del niño y del adulto. De haber un
problema meniscal en un adulto es probable una lesión tica,
traumáy la mayoría asentará en el menisco
interno. Un pro
blema meniscal en un niño es infrecuente, y de haberlo pensaremos en un menisco
discoide externo. Un meca
nismo de lesión que en el adulto lesione el ligamento cruzado anterior, en
el niño probablemente cause una fractura de espina tibial. No existe en el adulto valente
un equia la
enfermedad de Osgood Schlatter de la niñez
tardía-adolescencia temprana. Los traumatólogos
infantil es especializados en cirugía artroscópica m anejan
tanypatologías
tra diferentes al del adulto.
7. Cualidades deportivas
Uno de los elementos a tener en cuenta en trenamiento
el en infantil, a diferencia del adulto, es la
existencia de "Etapas sensibles de entrenamiento". Cada
cualidad fisiológica tiene un momento
óptimo para serentrenada, obteniéndose un mejor resultado con menor
un riesgo.
La fuerzaes considerada en el terreno de la educa
ción física com o una "Capacidad condicionante", no
obstante ello existe una gran controversia acerca de la necesidad y los riesgos de su trabajo en los niños.
Hoy día existen múltiples trabajos que afirman que
fuerza
la es entrenable en niños prepúberes.
Los progresos en esta cualidad se deben fundam
talmente
en a respuestas cualitativas (aspectos neurales
y contráctiles), con escasa o nula respuesta cuantitativa (hipertrofia muscular). Es necesario realizar
estudios long itudinales que permitan objetivar las ventajas futuras
del entrenamiento precoz de la
fuerza, ya que no se está en condiciones de afirmar que aquellos niños entrenados se asegurarán
rendimientos futuros superiores. Hay nes
quieafirm an que una fuerza apropiada ayuda a prevenir
lesiones, tanto en actividades recreativas como competi
tivas. Esta prem isa se basa en la acción de los
m úsculos,tendones y ligam entos sobre la estabilización de articula
ciones.
La flexibilidad,se caracteriza por ser una capacidad
condicionante al igual que la fuerza, la resistencia
y la velocidad, permaneciendo sensible durante toda lasobre
vida,todo en la primera infancia. Un
correcto trabajo dela misma, no solo previene la producción de lesionesteomusculares,
os sino
que también mejora la performance.Es quizás la flexibilidad, desde el punto de vista médi
co
deportológico la cualidad de mayor importancia en el aspecto preventivo, y desde el punto de
vista pediátric o, es una de las cualidades más importantes al momen
to de trabajar con niños.
La niñez es el momento durante el cual se deben adquirir los hábitos de esta cualidad. Los niños
son más flexibles que los adultos y esto les genera mayor predis
posición de trabajo.
Un niño es considerado hiperlaxo cuando los rangos de movimiento articular superan los
fisiológicamente aceptados.
Se sugiere medir la movilidad de la mayor parte de las articulaciones y en lo posible con la
utilización de gonió
m etros.
Se debe tener presente la asociación de la hiperlaxitud articular con síndromes que afectan el
sistema card iovascular, se aconseja en estos casos, una evaluación
cardiológica de todos estos
niños.
La coordinación,es otra de las cualidades que debe ser trabajada durante la infancia, se sabe que
un niño coordinado corre menor riesgo de lesionarse.
8. Entrenamiento
Es la aplicación de estímulos sistemáticos de una lidad
cua determinada, logrando una adaptación
que posibilita una mejor performance de esa cualidad.
Los estímulos deben ser aplicados con un ciertodogra
de frecuencia, intensidad, volumen y
densidad, perm itiendo así una adaptación positiva.
A diferencia del adulto, el niño debe recibir estímulos
de entrenamiento acorde a su etapa de
crecimiento y desarrollo, para lo cual es importante determinar su grado.
Los diversos grupos de trabajo son heterogéneos
desde el punto de vista madurativo, debido a
que son agrupados por edades cronológicas, lo cual puede lugar
dar al aplicar un estímulo a la
sobrecarga para algunos
niños, los menos desarrollados, finalmente lesionándolos.
La necesidad de respetar el Nivel Madurativo de un niño, muchas veces, no es tenida en cuenta al
momento de realizar actividad física, considerando a los niños como
"adultos en miniatura".
No existen mayores riesgos en entrenar a los niños, siempre y cuando se trabajen cualidades para
las que seencuentran aptos desde lo madurativo, y a intensidades
adecuadas.
En definitiva, no es el entrenamiento en sí quien causa
lesiones, sino el adulto actuante que aplica
erróneamente el mismo.
9. Lesiones
La mayoría de las lesiones en ocasión del deporte
ocurren en los miembros.
Son diferentes las lesiones del niño. Algunas sesentan
pre solo en el niño en desarrollo (ej.:
Osgood Schlatter, apofisitis, fracturas transicionales, epifisiolisis, etc.)
Se presentan fracturas por avulsión y apofisitis por tasas
la de crecimiento diferencial entre el
hueso y el músc ulo. Ej.: Enfermedad de Osgood Schlatter, codo deinfantil.
liga
Por ser la fisis la estructura fusible regional es excepcional observar desgarros, esguinces o
luxaciones.
La edad nos orientará al tipo de lesión, como ejem
plo un dolor de cadera a consecuencia de
actividad físicaen un niño pensaremos en sinovitis transitora o Enfermedad de Perthes. En un
adolescente epifisiolisis de cadera,
en un adulto las posibilidades son otras.
10. El tratamiento
El tratamiento de las fracturas es diferente en losniños que en los adultos. La mayoría requiere
tratamiento incruento. En la etapa del crecimiento existe la posibi
lidad de corrección espontánea
de ciertas deformidades, pero no de todas. Depende del grado y tipo de deformidad y de la edad
del paciente (potencial de crecimien
to).
No obstante algunas deben operarse (ej: fracturas
intrarticulares, inestables, expuestas, con
compromiso vascular o neurología).
No se deben aplicar los principios básicos de trata
miento del esqueleto maduro, ya que éstos, en
los niños, pueden acarrear secuelas permanentes. El tratamien
to de una lesión en la infancia
determinará toda una vida.
El tiempo de curación de una lesión varía con la edad.
Ej: el tiempo de consolidación de una
fractura de muñec a en un niño de 6 años es de 3 o 4 semanas, mientras
que en un adulto es de 45
días. Las fracturas estim ulan el crecim iento longitudinal al aum entar la irrigación sanguínea destinada a la
m etáfisis,fisis y epífisis, por lo cual una fractura puede producir, a largo plazo, una discrepancia de m iem bros
de hasta dos
centímetros.
En el paciente pediátrico es infrecuente lasdoartrosis.
pseu
10. La rehabilitación
La recuperación de la m ovilidad articular post cirugía no es un problem a com o en los adultos. La m ovilidad
se recupera rápidam ente con las actividades lúdicas
vida
y de
diaria.
la D e no recuperar la m ovilidad es
probable de encontrar una consolidación viciosa, y ésto no se corregirá con terapia física enérgica. El rol del
fisioterapeuta consiste en supervisar los m ovim ientos activos, teniendo
sente quepreestán totalm ente
contraindicados los m m
ovi
ientos pasivos enérgicos ya que pueden dejarpermanentes.
secuelas
11. La atención
El niño lesionado genera un problema en la fam
y enilia
el grupo deportivo. Su atención debería ser un
trabajo en equipo (traumatólogo infantil, fisioterapeu
ta, pediatra y entrenador). Son diferentes las
presiones psicológicas a las que es sometido el niño
totalmente
y es diferente el abordaje del problema
o lesión. El lenguaje básico del niño es el juego. La anamnesis es dificultosa.
La atención, en realidad, implica al niño y su grupo fam iliar. Tener siem pre presente que el control de una
lesión tratada en la infancia debe continuar hasta
durez
la m
esquelética.
a
Conclusiones
So n m u chas m as las razo n es po r las cu ales un
diferente
n iño esa un adulto, no menos importante por no
haberlas m encionado.
C onocer la fisiología del ejercicio en la Infancia, las características del aparato locom otor en función de las
lesiones específicas de este grupo etario, la prevención, los tratam ientos específicos y m odernos, hacen la
diferencia entre un m anejo profesional o sólo "buena voluntad e im provisación".
El entrenam iento de niños y adolescentes requiere
de conocim ientos adecuados, e indicado com o una
m edicación ya que ejerce una m odificación en el organism o. A nadie se le ocurriría m edicar a un niño igual qu
a un adulto, dar una dosis m ayor que la recom endadaduo
a unpensando
indivi que con esto se va a m ejorar
antes, om edicar con el fárm aco inadecuado. P or consiguiente
bem os mdeanejar estas variables, aconsejando y
evitando invadir el terreno de los profesores y preparadores físicos.
Es necesario coordinar la atención del niño ta
deportis
en un equipo multidisciplinario, traumatólogos
infantiles, pediatras, nutricionistas infantiles, cardiólogosles,
infanti
endocrinólogos infantiles, etc., todos
ellos especiali
zados en m edicina del ejercicio, perm itiendo hablar en el m ism o idiom a con los preparadores
físicos, técnicos y dem ás integrantes del deporte
H oy día son reconocidas m uchas especialidades
diátricas.
pe L as bases de la ortopedia infantil fueron
claram ente expuestas. El cam po de acción de esta especialidad es hoy reconocido com o tal. Paralelam ente los
efectos del ejercicio sobre el crecim iento y el desarrollo,
protocolos
los de entrenam iento en la infancia, las
pautas nutricionales para el niño deportista, etc., son algunos de los tem as que nos hacen entender que
estam os frente al surgim iento, de una nueva especialidad pediátrica,
Deportología
la Infanto Juvenil.
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Press.
TRATAMIENTO FUNCIONAL DE LOS ESGUINCES EXTERNOS AGUDOS
GRAVES DEL TOBILLO
Dres. Vicente Paús, Federico Torrengo, Fernando Bourdoncle,
Pablo Del Compare, Lic. Alberto
Filipe
Resumen
El objetivo de este trabajo fue de
mostrar la eficacia del tratam ientocional
fun en los esguinces externos
agudos graves del tobillo. Se realizó una evaluación retrospectiva a 15
tes pacien
deportistas de élite,
mujeres yhombres de 17 a 36 años de edad
que recibieron tratamiento funcional
entre los años 1993 y
2003, tras haber sufrido esguinces agudos graves grado II y III de la clasificación
mopatológica
anato de
Castaing, y grados
III y IV de la clasificación de severidad de las lesiones de Paús y col. con un
seguimiento mínimo de 4 mesesmáximo
y de 30 meses. Se muestran los resultados logrados en
cuanto alos síntom as (dolor, edem a, rigidez
inestabilidad
e subjetiva), al nivel de
tauración
res de la
fuerza m uscular, eltorno
re a la actividad deportiva (tiem
po de retorno y nivel deportivo al que
retornaron), la laxitud articular resi
dual y si existieron recidivas de la lesión. Los resultados de nuestro
trabajo nos demostraron que más del 70% de los pacientes tratados
rontuvie
un bostezo radiológico
residual de 2° o m enor y un cajón residual de 2 m m o m enor; que m ás del
los60%
deportistas
de
retornaron a su activi
dad deportiva entre las semanas y1012 de tratamiento; que el 100%
de los
pacientes tuvieron articulacio
nes estables en las pruebas semiológicas; que el 100% de los pacientes
retornó al mismo nivel deportivo vio
pre a la lesión; que más del 93%los
depacientes no tuvieron
episodiosde inestabilidad en su seguimiento;
que más del 66% de los deportistas
no tuvieron dolor al
retornar a su actividad deportiva; que el 80% delos deportistas no tuvieron edema al retornar a la
competencia; y que nin
guno de los 15 pacientes tratados (100%) tuvieron recidivas desión.
su leCon
el tratamiento funcional de los esguinces externos agudos
vesgra
del tobillo se logra la reparación
completa de los tejidos capsuloligamentarios dañados, la rehabilitación
com pleta de la propiocepción
y de la fuerza muscular, obteniendo excelentes resultados finales, con un
tiempo
menor
de retorno al
mismo nivel deportivo previo a la lesión y disminuyendo los costos del tratamiento sin la necesidad de
realizar un tratamiento quirúrgico, el cual es indicado
casos
en de lesiones óseas (fracturas
transcondrales del astrágalo o maleo
lares) asociadas a la lesión ligamria.
enta
Las lesiones del tobillo se hallan en 2° orden de frecuencia detrás de las lesiones m usculares en los
deportes, y los esguinces externos del tobillo son la lesión
mentaria
liga más frecuente, el 22% de las
lesiones del fút
bol juvenil, el 19% de las lesiones del fútbol profesional, con estadísticas de diferentes
autores que varían
desde el 16% hasta el 31% ; en basketball y volleyball
representan del 30 al 45% de
todas las lesiones. Los esguinces externos representan el 85% de todas
siones
las del
le tobillo, siendo m ás
del 95 % lesiones leves,
y sólo el 3% corresponden a lesiones graves y severas (gr.ElII-III).
complejo
ligamentario lateral del tobillo está compuesto por 3 haces ligamentarios: el peroneo astragalino
anterior (PAA), el peroneo calcáneo (PC) y el peroneo astragalino posterior (PAP). Las lesiones de este
ligamento ocurren por un mecanismo de inversión forzada del pié, combinando fuerzas de flexión
plantar y supinación
del pié. El diagnóstico clínico incluye el interrogatorio para conocer el
mecanismo lesional, la impotencia funcional que le originó (pudo seguir jugando?) y la existencia de
antecedentes de lesión; la observación del paciente
fundamental,
es siendo datos importantes la
imposibilidadde marchar por sus propios medios tal como se valora
el protocolo
en de Ottawa y que
debe hacer pensar en la presencia de fracturas, tanto de los maléolos como del astrágalo o del pie,
y la presencia y severidad del hematoma, el cual se halla en directa relación con el grado
lesión
de
(a mayor hematoma, mayor gravedad). La palpa
ción las estructuras óseas como ambos maléolos,
base del 5to. metatarsiano y escafoides tarsiano permitirá com
pletar los criterios de Ottawa para
descartar lesiones óseasasociadas. Las pruebas de estabilidad articular deben ser siempre
realizadas en agudo, el tobillo contralateral debe
ser evaluado en primer término para conocer la
laxitud articular constitucional del paciente, y recién después se evalúa el tobillo lesionado; el
cajón anterior debe ser pri
mer la maniobra a realizar y luego los bostezos, externo e interno. La
sensibilidad y especificidad diagnóstica detas
es maniobras es del 95%. Se deberá luego
descartarla presencia de otras lesiones asociadas, las lesiones de la sindesmosis tibioperonea
con sus maniobras especificas, las lesiones tendinosas evaluando la función activa contra resistencia
de los tendones peroneos, tibial anterior y tibial posterior; evaluar el retropié en busca de lesiones del
proceso posterior del astrágalo realizando las maniobras especificas para tal fin, y siempre evaluar la
indemnidad del tendón de Aquiles, recordando que más del 50% de las
rasrotu
agudas de dicho
tendón pasan inadvertidas por un diagnóstico equivocado de esguince de tobillo.
Los estudios complementarios que deben ser realizados en agudo son las radiografías simples para
descartar lesiones óseas, y las radiografías con stress (cajónrior
ante
y bostezo externo) para
confirmar el grado del es
guince. En forma diferida, dentro de la primer semana de
evolución,
con la Resonancia Magnética Nuclear confirmaremos la presencia de contusión medular ósea
que acompaña a los esguinces en porcentajes que van desde
el 18% hasta el 39%
de los casos y que
es causa depersistencia de dolor durante la rehabilitación. La Tomografía Axial Computada se
solicita en caso de sospecha
de lesión ósea no visualizada en las Rx. (esto puederrir
ocuen hasta el
30% de las fracturas). En caso de confirmarse una fractura transcondral del astrágalo, deberá
realizarse un artroscanner (TAC con inyección de con
traste intraarticular) para conocer con
exactitud el estado del hueso subcondral, la extensión y profundidad de la lesión y el estado de
revestimiento del cartílago, para lograr una precisa planificación preoperatoria si fuera
cesaria.
ne
El PAA es siempre el primer haz afectado, y de acuerdo al grado de severidad de la lesión pueden
luego afectarse el PC y el PAR Utilizamos para este trabajo alque
igual
en nuestra práctica médica
diaria la clasificación anatomopatológica de Castaing, en la cual se agrupan las lesiones en 4 grados
de acuerdo a las estructuras ligamen
tarias dañadas, obteniendo el diagnóstico exacto para
cada
grado de acuerdo a los grados de apertura articular externa que se obtienen con radiografías
dinámicas realizadas en agudo (bostezo y cajón). En el grado 0 (leve) hay una distensión del PAA
sin ruptura, no existiendoapertura articular comparativa en las Rx.; en el grado(moderado)
I
existe una ruptura del PAA junto a la cápsula anterior lo que se traduce en las Rx. con una
apertura articular externa de hasta 10° comparándolo con el llo
tobicontralateral; el grado U
(grave) se da por una rupturadel PAA y del PC, evidenciándose una apertura articular
externa
comparativa de hasta 20°; en el grado III (seve
ro) la ruptura es completa, involucrando cápsula
articular,PAA, PC y PAP, y la apertura articular que se obtienelascon
Rx. dinámicas en mayor a
20° comparativos. Esta cla
s ificación anatomopatológica, la asociamos en la práctica
diaria a la
clasificación de severidad de las lesiones (adaptada por Paús y col) que divide a las lesiones de
acuerdo al tiempo de recuperación que demanden en 1 pos:
gru grado I (leves): de 1 a 7días;
grado II (moderadas). de 8 a 21 días; grado III (graves), de 22 a 60 días; y grado IV
(severas), de 60 días en adelante o la incapacidad permanente. Estas dos clasificaciones se
correlacionan con los tiempos necesarios para la curación con
tratamiento
el funcional de la
siguiente manera:
Clasificación de Clasificación de
Castaing Paús
0 (leve) I (leve)
I (moderado) III (grave)
II (grave) y III (severo) IV (severo)
Tratamiento funcional
El tratam iento funcional de los 15 esguinces graves y severos consistió en una m ovilidad controlada durante
6 sem anas que se realizó con vendaje elástico adhesivo
Tensoplast)
(tipo y brace lim itador de la
inversión/eversión (tipo
A ircast) las 3 prim eras sem anas sin apoyo corporal (ayudados con m uletas de
m archa) y las otras 3 sem anasapoyo
con corporal; los diferentes trabajos fisiokinésicos
m enzaron
co con el
inicio del tratam iento. Finalizadassemanas,
las 6 se retiraron el vendaje y el brace y se completó la etapa de
rehabilitación hasta el alta deportiva.
La form a de realizar el tratam iento fue la siguiente. Se realizó un rasurado piloso desde el tercio inferior
de lapierna hasta el pié, se protegieron las zonas delicadas de la piel con cinta hipoalergénica y se aplicó un
strappingde tela adhesiva con 3 bandas en "U ", verticales tensadas desde interno hacia externo para evitar
la inversióndel pié, y 3 bandas horizontales sobre el pié; lasfueron
bandas
dispuestas en form a alternada.
Por encim a de este strapping, se colocó el vendaje elástico adhesivo con una disposición tal que lim itara la
inversión y finalizandocolocación
su con una disposición circular; finalm ente,
tipo
el brace
A ircast fue
colocado. C oncluida la prim er etapa de 3 sem anas, el strapping y el vendaje fueroncom
camenzó
biados
la y
segunda etapa de 3 sem anas ya con apoyo corporal. Finalizadas las 6 sem anas, se retiraron todos los
elem entos que controlaban la movilidad.
El pié, de esta form a queda im posibilitado para realizar m ovimientos de inversión, pero conserva la
capacidad de realizar m ovimientos controlados de flexión flexión
plantar dorsal.
y E ste control de la
m ovilidad es la base tratamiento
del funcional. La limitación de la inversión del pié permite la cicatrización
de las estructuras externas dañadas, y la posibilidad de realizar movim ientos de flexión plantar y dorsal
perm ite m antener funciones propioceptivas, fundam entales para la rehabilitación com pleta de la
articulación.
Rehabilitación
La rehabilitación es parte fundam ental del tratamien
to funcional; las diversas acciones fisiokinésicas varían
de acuerdo a la etapa en la que se halle la lesión. En la fase inicial, los objetivos serán controlar el edem a, la
hem orragia y los dolores posteriores a la lesión; el tratam iento inicial incluye protección, descarga,
críoterapia y elevación del m iem bro. Para la protección utilizam os un brace para controlar la inversión -
eversión, la descarga se realiza con m uletas de m archa, y el hielo lo aplicam
fases de
os 20
en m inutos cada
2 horas.
En estos esguinces graves de tobillo, dada la condición de trabajo en equipo interdisciplinario, el
kinesiólogoluego actúa sobre el paciente en los m om entos previos a la confección del vendaje funcional,
realizando técnicas de drenaje linfático para dism inuir el edem a que
m ente
habitual
se instala en el tobillo.
Ya que el vendaje elástico adhesivo colocado en form a circular tiene principalm
una función
ente vascular,
la aplicación del m ism o en un tobillo
edem atizado, facilita el drenaje, por lo cual la vidaeste
útil de
disminuye por aflojamiento. Por este motivo, sejable
es acon dism inuir lo m ás posible el edem a antes de
confeccionar el vendaje.
El objetivo fundam ental de la rehabilitación será evitar recidivas de la lesión, para lo cual, en diferentes
etapas se trabajarán la m ovilidad y el control neuromel
uscular,
cual está com puesto por la fuerza m uscular,
la propiocepción, la velocidad de reacción m uscular y postural.
el control
La recuperación de la m ovilidad m ejorará la función del tobillo, dism inuyendo la presencia de adherencias,
que posteriorm ente podrían ser una causa de dolor. La fuerza m uscular debe recuperarse para evitar
recidivas, pero el fortalecim iento de los m úsculos eversores del tobillo debe estar acom pañado de un
adecuado control propiocepti
vo. El objetivo de la rehabilitación propioceptiva es
palm
princi
ente m ejorar la
velocidad de respuesta eversora de los m úsculos ante la presencia repentina m
deo un
inversor
m ecanis
que
ponga en riesgo la integridad ligam entaria. D ebe ser evaluada tam bién la postura del tobillo y pié, y el
calzado que se utiliza.
La falta de control neurom uscular trae com o consecuencia la inestabilidad funcional, que es ajena a la
estabilidad articular del tobillo. D ado que con el tratam iento funcional obtenem os m uy buenos resultados
finales en cuanto a la estabilidad y m ovilidad del tobillo, la presencia
de una inestabilidad funcional por no
realizar una adecua
da rehabilitación neurom uscular es una causa im portante
de recidivas de la lesión.
La posibilidad de contar con un dispositivo isocinético (C ybex) para realizar los ejercicios de
fortalecim ientopara
y controlar la evolución del desarrollo de la fuerza m uscular es muy beneficiosa. Con
este m étodo podemos trabajar la fuerza en form a excéntrica de los
los eversores,
m úscu ya que durante el
m ecanism o de la lesión,
este grupo m uscular debe resistir el m ovim ientoinversión.
de la En la evaluación
se tom a com o parám etros para
otorgar el alta com petitivo un déficit bilateral m enor
10% al
y una relación
1:1 (norm al) para los grupos inversores - eversores.
El protocolo de rehabilitación se detalla a continuación
:
1° a 3° sem ana (con estribo, vendaje y brace)
=> E jercicios isom étricos con elevación del
brominferior.
iem
=> M archa con m uletas sin apoyo.
4° sem ana
=> R ehabilitación de la m archa con apoyoinicialm
parcialente y luego con apoyo total.
=> M ovilización de la flexión plantar y dorsal.
=> Ejercicios de fuerza con polea para laplantar
flexióny dorsal.
=> E jercicios isom étricos de peroneos y tibial
terior.
pos
5° sem ana
=> Bicicleta.
=> M archa atlética.
6° sem ana
=> Trabajos de fuerza selectiva de los m tibial
úsculosanterior, tibial posterior, gem elos neos.
y pero
=> Ejercicios propioceptivos estáticos sobre
lo. el sue
=> Trabajos de pre-trote en cam a elástica,
choneta
col y en el suelo.
7° sem ana (se retiran estribo, vendaje y brace)
=> Fisioterapia.
=> Trote.
=> M ovilización de la inversión y eversión.
=> Trabajos de fortalecimiento en inversión sión
y ever
con m áquina isocinética.
=> Trabajos propioceptivos en colchoneta, cam a elástica, tabla de Freem an.
8º sem ana
=> Trabajos propioceptivos y de coordinación
el campo
en de juego con el elem ento.
=> Trote en círculos, desplazam ientos laterales, arranque y freno.
=> Trabajo físico con el grupo.
9º a 12º semana
=> T rabajos específicos de cam po y de dad
la activi
deportiva.
=> Evaluaciones isocinéticas hasta la com
ciónpensa
m u scu lar para oto rg ar el A L T A DVE A
P O. R T I
Conclusiones
El análisis de los resultados de los pacientesguinces
con es de tobillo graves y severos tratados en forma
funcional, nos demuestra que:
=> M ás del 70 % de los pacientes tratados tuvieron un bostezo residual de 2° o m enor, y un cajón
residual de2 mm o menor.
=> M ás del 60 % de los pacientes retornaron
actividad
a su deportiva entre la 10° y la 12° semana de
tratamiento.
=> El 100 % de los pacientes retornó al m ismodenivel
competencia previo a la lesión.
=> El 100 % de los pacientes tuvieron articulacio
nes estables en las pruebas sem iológicas.
=> El 93,4 % de los pacientes no tuvieron episodios de inestabilidad.
=> M ás del 66 % de los pacientes no tuvieronadolor
retornar a su actividad deportiva, y 20 % de los
restantes tuvo dolor sólo durante el primer mes de competencia (sin implicancias en su desempeño
deportivo).
=> El 80 % de los pacientes tratados no tuvieron edema al retornar a la competencia.
=> Ninguno de los 15 pacientes tratados (100 %) tuvieron recidiva de la lesión.
Es importante remarcar el caso de OJ., quien al realizársele un tratamiento funcional fuera de
protocolo, norespetó los 4 parám etros necesarios para otorgar el alta m édica, y los resultados de las Rx.
con stress de control
mostraron que el bostezo y el cajón residual fueron
yores
maque en el resto de los
deportistas tratados, abriendo un interrogante en cuanto al futuro de la estabilidad
de su tobillo y la
posibilidad de un proceso degenerativo articular secundario a la lesión.
A poyados en los resultados que m uestran los reportes de los m ás prestigiosos autores m undiales, realizam os
desde hace m ás de 15 años el tratam iento funcional. La presencia de una fractura (transcondral del astrágalo
o m aleolar) asociada a la lesión ligam entaria es la única
cación
indi
para realizar un tratam iento quirúrgico.
Los resul
tados obtenidos y dem ostrados en este trabajomreafir
an que con un tratam iento conservador
funcional, sin
las com plicaciones que puede ocasionar una cirugía y con m enores costos económ icos se
logran excelentes resul
tados finales con una reinserción deportiva comsin
pleta
recidivas.
y
Bibliografía