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Centro: 1119 Ordenamiento :4703705 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero de Solicitud
Numero Autorización Fecha y Hora Fecha y Hora
Origen
206606899 23/09/2020 10:08:38 203802711 15/09/2020 11:44:33
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Offimedicas S.a. No. Identificación: NIT - 900098550 - 5 Contratación: Evento
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - CUCUTA - NORTE SANTANDER Teléfono: (0_7)1234567 Código: 6800103960
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Fierro Cano Jose Joaquin

No. Identificación: CC-2099977 Fecha de Nacimiento: 1958/04/25 Dirección de Residencia habitual: KRA 21B N 111 96 PROVENZA Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3112260904 Teléfono: 3112260904 Correo Electrónico: jjfierro2504@hotmail.com Plan Complementario:
Departamento: SANTANDER Municipio: BUCARAMANGA IPS Afiliado: Red Integrada Salud Co Cañaveral - P P R Oficina: Bucaramanga
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: M059 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 20062852-1 Metotrexato Tableta 2,5 Mg (cod 19249 - Ropsohn Therapeutics Ltda.) - 24 6 TAB POR SEMANA 30
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta Tipo de Recobro : Ninguno
Concepto
Paciente) autorización)
Observaciones:
Recaudo Del Cuota Moderadora 1,700 3,400
Solicitud POS
Prestador Copago 0 0
Cuota de
0 0
Recuperación
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Jose Agustin Cote Naranjo Cargo: Auxiliar Sala Sip Bucaramanga Teléfono: 6435555
Facturar a: COOMEVA EPS

Los Pagos Moderadores NO se han cancelado

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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