Asignatura:

Psicología clínica

Título del trabajo

Formato consentimiento informado e historia clínica

Presenta
Edward Alexander Gracia Fernández ID 613193
Claudia Patricia Jaramillo Cruz ID 614867
Leidy Alexandra Rodriguez Velez ID 575602
Johan Sebastian Sánchez Albarracín ID 614745

Docente
Jacqueline Cobo Rojas

Colombia, Guadalajara de Buga marzo, 24 de 2020

 Consentimiento informado

Formato consentimiento
informado - niños

Lugar y fecha:
Nombre y apellido del paciente: __________________________________________________
Nombre y apellido del padre/madre o tutor del/la menor: _____________________________
_____________________________________ ______________________________________

Manifiestan la veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia clínica,
y que ha recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizará en la institución, al que presta
voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:

1. Uso y confidencialidad de los datos

Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier
grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas
ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso,
excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin
embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio
de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su
integridad física o mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. Duración y modelo de tratamiento

 El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo
a la problemática que ha generado la consulta. En este caso se acordó un plazo
de ____________ meses, el que puede ser modificado (extendido o acortado)
mediante un nuevo acuerdo, en función del grado de avance en el cumplimiento
de los objetivos establecidos.
  El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo
psicológico empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en
otros. Durante las primeras sesiones, el/la psicóloga/a discutirá el problema
conmigo y obtendrá información relevante.
3. Uso de instrumentos
El proceso de atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia,
puntualidad y participación en los diferentes instrumentos que se adopten o sean
necesarios, además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos y /o
pruebas, con información personal que será utilizada por/la profesional para la
evaluación tratamiento.

4. Revocación del consentimiento

El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento
en que lo considere oportuno, informando de esta decisión al profesional tratante, quien
evaluará si esta interrupción puede ser perjudicial para el mismo o para terceros.
Reservándose el derecho de notificar a quien considere responsable.

5. Declaración del consentimiento

Yo, ______________________________________________, identificado con cédula
de ciudadanía número _______________________________ de _________________,
en calidad de padre/madre o tutor del menor ___________________________, cuya
edad es _____________________, declaro:
 Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido y que me ha
sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha
aclarado el/la psicólogo/a.
 Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi
realidad, ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de
intervención.
 Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia
acepto su contenido y las consecuencias que de él se derivan y accedo a lo
anteriormente mencionado.
_______________________ __________________________

Firma del paciente Firma del profesional

T.I. ________________________ Psicólogo/a col. No ___________

_______________________ ___________________________
Firma del padre Firma de la madre
C.C.____________________ C.C. _______________________

____________________________
Firma del tutor responsable
C.C. ________________________
 Formato consentimiento
informado - adultos

Lugar y fecha:
Nombre y apellido del paciente: __________________________________________________

Manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia clínica,
y que ha recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizará en la institución, al que presta
voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:

1. Uso y confidencialidad de los datos

Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier
grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas
ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso,
excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin
embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio
de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su
integridad física o mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. Duración y modelo de tratamiento

 El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo
a la problemática que ha generado la consulta. En este caso se acordó un plazo
de ____________ meses, el que puede ser modificado (extendido o acortado)
mediante un nuevo acuerdo, en función del grado de avance en el cumplimiento
de los objetivos establecidos.
 El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo
psicológico empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en
otros. Durante las primeras sesiones, el/la psicóloga/a discutirá el problema
conmigo y obtendrá información relevante.
 3. Uso de instrumentos
El proceso de atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia,
puntualidad y participación en los diferentes instrumentos que se adopten o sean
necesarios, además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos y /o
pruebas, con información personal que será utilizada por/la profesional para la
evaluación tratamiento.

4. Revocación del consentimiento

El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento
en que lo considere oportuno, informando de esta decisión al profesional tratante, quien
evaluará si esta interrupción puede ser perjudicial para el mismo o para terceros.
Reservándose el derecho de notificar a quien considere responsable.

5. Declaración del consentimiento

Yo, ______________________________________________, identificado con cédula
de ciudadanía número _______________________________ de _________________,
declaro:
 Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido y que me ha
sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha
aclarado el/la psicólogo/a.
 Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi
realidad, ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de
intervención.
 Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia
acepto su contenido y las consecuencias que de él se derivan y accedo a lo
anteriormente mencionado.

_______________________ __________________________

Firma del paciente Firma del profesional

C.C. ___________________ Psicólogo/a col. No __________

 Historia clínica

Formato historia clínica - niños

1. Datos personales

Nombre: Edad:
Sexo: Lugar y fecha de nacimiento:
Lateralidad: Escolaridad:
Dirección: Teléfono:
Nombre del acudiente: Fecha de la sesión:
Dx:

Remitido por: ___________________________________________________________

Motivo de la remisión: ____________________________________________________

Genograma

2. Motivo de consulta:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

 Cómo empezó: _____________________________________________________

 Cómo se ha desarrollado: _____________________________________________
 Estado actual: ______________________________________________________
3. Desarrollo prenatal y nacimiento (perinatal)
 Embarazo
Planeación y reacción: _______________________________________________
Accidentes, enfermedad y/o amenaza de aborto:
__________________________________________________________________
Medicamentos: _____________________________________________________

 Parto y nacimiento
Tiempo de gestación y trabajo de parto: _________________________________
Natural ______ Cesárea ______
Medicamentos: _____________________________________________________
Donde fue asistido: _________________________________________________
Complicaciones: Si ______ No______
Hospitalización/incubación: ___________________________________________
Peso bebé: _______________________ Talla bebé: _______________________

4. Antecedentes postnatales y de desarrollo

 Alimentación, sueño y vigilia, control de esfínteres
Periodo de lactancia: ________________________________________________
Enf. tracto digestivo: ________________________________________________
Conciliación del sueño: ______________________________________________
Cuantas horas duerme: _______________________________________________
Insomnio (pesadillas, temores, gritos, sonambulismo):
__________________________________________________________________
Edad de control de esfínteres: _________________________________________

 Desarrollo psicomotor
Edad gateó: __________ Edad camino: __________ Complicaciones:
__________________________________________________________________
Motricidad gruesa: __________________________________________________
Motricidad fina: ____________________________________________________
  Desarrollo del lenguaje
Edad primeras palabras: ______________________________________________
Utilizaba más comunicación verbal ______________ no verbal ______________
Edad habla definida: ________________________________________________
Dificultades (articulatorias, prosodia, etc.): _______________________________

 Desarrollo escolar:
Edad inicio del colegio: ____________ Repetición de años: Si ______ No _____
¿Por qué? _________________________________________________________
Conducta académica (profesores ant., normas, compañeros, etc.):
__________________________________________________________________
Dificultades de aprendizaje: ___________________________________________
Motivación por el estudio: ____________________________________________
Organización de actividades en las tardes, métodos de estudio y actividades de
esparcimiento: _____________________________________________________
Aptitudes e intereses: ________________________________________________

 Desarrollo emocional:
Como define al niño (a): _____________________________________________
¿Acepta normas?: ___________________________________________________
Relaciones afectivas/interpersonales (padres, familia, pares, otros):
__________________________________________________________________
Ratos libres (hobbies)/actividades extracurriculares (deportes, arte, etc.):
__________________________________________________________________
Reacción frente a los problemas: _______________________________________

5. Antecedentes heredo familiares y personales

Padecimiento de enf. graves, psiquiátricas o muertes. (Antec. patológicos, quirúrgicos,
hospitalizaciones, farmacológico, terapias, tratamientos, etc.):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 6. Conducta adaptativa y de auto – cuidado

- 3 a 4 años: Si No Observaciones
Indica la necesidad de ir al baño o
va solo
Obtiene agua del grifo
Controla esfínteres
Lava y seca sus manos solo
se pone zapatos
Intenta comer solo

- 4 a 5 años: Si No Observaciones
Se viste y desnuda solo
Sigue instrucciones de dos acciones
Se relaciona con pares

- 5 a 7 años: Si No Observaciones

Utiliza cuchillo
Continúa tareas sin supervisión
Cruza la calle (no peligrosas)
Organiza actividades propias
Se acuesta a dormir solo
Va de un lugar a otro solo (casa)
Se ubica espacialmente (donde
queda su casa/salón de clases)
Iniciativa de ayuda en el hogar
Hace favores
Maneja pequeñas cantidades de
dinero
Utiliza el teléfono
Se baña y se viste solo
Escoge su ropa solo
Come solo cepilla sus dientes sin
indicación
Establece un método de estudio
Se adapta fácilmente a la vida
académica
Reconoce sigla o convenciones
sociales

-7 años en adelante: Si No Observaciones

Elige ropa sin ser supervisado
(adecua su gusto personal)
Realiza tareas domésticas y
promueve cambios en la casa
(habitación)
Utiliza herramientas o realiza
alguna actividad funcional
Se adapta con facilidad a nuevas
tareas, instrucciones o personas
Soluciona problemas por sí mismo
Presenta habilidad para administrar
dinero o conseguirlo
Sabe a quién acudir en caso de
enfermedad, incendio, robo, etc.
Cumple con las normas

7. Observaciones generales
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 8. Hipótesis diagnostica preliminar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

9. Pruebas a aplicar para aclarar y sustentar el diagnóstico:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

10. Tratamiento y evolución:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

___________________

Firma del profesional

Registro N° ________
 Formato historia clínica - adultos

1. Datos personales

Nombre: Edad:
Sexo: Lugar y fecha de nacimiento:
Lateralidad: Escolaridad:
Estado civil: Ocupación:
Dirección: Teléfono:
Nombre del acompañante: Fecha de la sesión:
Dx:

Remitido por: ___________________________________________________________

Motivo de la remisión: ____________________________________________________

Genograma

2. Motivo de consulta:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Cómo empezó: _____________________________________________________
 Cómo se ha desarrollado: _____________________________________________
 Estado actual: ______________________________________________________
3. Enfermedad actual
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Antecedentes
Antecedentes personales patológicos: _________________________________________
Antecedentes personales no patológicos: _______________________________________
Antecedentes heredofamiliares: _____________________________________________
Intervenciones quirúrgicas: _________________________________________________
Hospitalizaciones: ________________________________________________________
Historia farmacológica: ____________________________________________________
Terapias: ________________________________________________________________
Tratamientos previos: ______________________________________________________
5. Examen de funciones psíquicas
Conciencia: Normal ( ) confusional ( ) indiferente ( ) Lúcida ( )

Orientación: Normal ( ) parcial ( ) desorientación total ( )

Inteligencia: Normal ( ) teórica ( ) práctica ( ) superior ( ) Inferior ( ) Límite ( )

Pensamiento: Normal ( ) psicopático ( ) esquizoide ( ) paranoide ( ) compulsivo ( )

psicótico ( ) inhibido ( ) otros ( ).

Afectividad: Eutimia ( ) Ansiedad: ligera ( ) moderada ( ) intensa ( )

sentimientos de: culpa ( ) Angustia ( ) inferioridad ( ) depresión ( ) indiferencia
afectiva ( ) complejos ( ) Otros: _____________________________________

Atención: Hipoprosexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( ).

Memoria: Amnesia ( ) hipomnesia ( ) dismnesia ( ) anterógrada ( ) retrograda ( ).

Sensopercepciones: Normales ( ) alucinaciones ( ) ilusiones patológicas ( ).

Psicomotricidad: Normal ( ) agitación ( ) convulsión ( ) estereotipias ( ) temblor ( )

tics ( ) histrionismo ( )
Hábitos: Alcohol ( ) cigarrillos ( ) marihuana ( ) cocaína ( )
otros ___________________________________________ Anorexia ( ) bulimia ( ).

Instintos: Conservados: Si ( ) no ( ).
 Lenguaje: Normal ( ) coherente ( ) incoherente ( ) dislálico ( ) disléxico ( )
afásico ( ) lacónico ( ) verborreico ( ) tartamudeo ( )
otros___________________________________________________________

6. Observaciones generales
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Hipótesis diagnostica preliminar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

8. Pruebas a aplicar para aclarar y sustentar el diagnóstico:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

9. Tratamiento y evolución:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

10. Recomendaciones
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

___________________

Firma del profesional

Registro N° ________