FICHA DE SEGUIMIENTO FÍSICO

I.E.D. JORGE ROBLEDO ORTIZ

Educación Física, Recreación y Deportes
Docente: Esp. Lorenza Villegas

NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ EDAD: ________

CURSO: ________T.T. _____ C.C. ______ N°: _________________________

TIPO DE SANGRE: __________ EPS: ____________ TEL: ______________

NOMBRE DEL PADRE: ____________________________________________

NOMBRE DE LA MADRE: ________________________________________

EN CASO DE NO VIVIR CON MAMA O PAPA NOMBRE DE LA PERSONA

CON QUIEN VIVE: ____________________________________

HISTORIA CLINICA
Señor padre de familia, es de mucho interés para la docente del área de Educación Física,
Recreación y Deportes conocer todas aquellas cardiopatías congénitas, otras enfermedades, alergias
y accidentes que hayan podido afectar a su hijo, para lo cual enuncio una serie de preguntas que
me ayudaran a identificar las mismas y poder crear un plan para el trato de su niño en el área,
agradezco que responda con toda sinceridad.

¿A notado que su hijo (a) se cansa más que los de su misma edad? Si No

¿Alguna vez su hijo (a) ha tenido dificultad para respirar? Si No

 ¿Su hijo (a) sufre de desmayos con frecuencia? Si No

¿Son muy repetitivas las gripes en su hijo (a)? Si No

¿Su hijo (a) ha presentado aceleramiento en su corazón y palidez? Si No

¿A llevado a su hijo (a) al cardiólogo alguna vez? Si No

¿A su hijo (a) le han diagnosticado enfermedades de corazón? Si No

¿A su hijo (a) le han realizado cateterismos o cirugías de corazón? Si No

¿Su hijo (a) padece de enfermedad diferente al tema mencionado? Si No

Menciónelas por favor: ____________________________________________________

¿Su hijo (a) a sufrido algún accidente? SI_____No_______

Especifique el tipo de accidente: _____________________________________________

¿Su hijo (a) ha sufrido alguna fractura SI
______NO_______
Marque con una “X” el tipo de fractura:
● Fractura a nivel de cráneo _____
● Extremidades superiores: derecha _____ izquierda ______
● Costillas ______
● Clavícula ______
● Esternón ______
● Cadera ______
● Extremidades inferiores: derecha ______ izquierda ______
Si existe otra como quemaduras, electrocución o cualquier otra menciónela:
_________________________________________________________________________
¿Su hijo (a) presenta algún cuadro alérgico a un medicamento o ambiente? Si___No___
Especifique

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Firma del Acudiente
c.c. de :