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PNEUMOLOGIA

PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI DIFFUSE

A. Aspetti patogenetici. L’opinione corrente sulle modalità di insorgenza delle PDI è che esse seguano meccanismi
patogenetici in gran parte comuni, indipendentemente dall’agente eziologico responsabile. Pressoché tutte le malattie
interstiziali del polmone sembrano originare con una alveolite, cioè con un accumulo di cellule infiammatorie e/o
linfociti entro gli spazi alveolari ed il piccolo interstizio. È dall’interazione tra un agente lesivo e queste cellule che
origina la complessa serie di eventi biochimici e metabolici che culminerà nella deposizione a questo livello di tessuto
fibroso. Tra le molte interazioni sperimentalmente osservate tra agenti fibrogenici e cellule infiammatorie, alcune
meritano particolare attenzione; sulla base del meccanismo patogenetico di partenza si riconoscono modalità
immunologiche e non immunologiche di reazione ad un agente fibrogenico.
1. Interazioni non immunologiche. Interazione diretta tra agente fibrogenico e fibroblastico
Una varietà di sostanze (per es., le fibre di asbesto) sono in grado di determinare alterazioni morfologiche e biochimiche
dei fibroblasti, sconvolgendone in senso qualitativo e quantitativo alcune delle proprietà funzionali, quali la sintesi del
collagene, la motilità o la capacità di fagocitare e degradare a livello intracellulare la matrice neosintetizzata.
Interazione indiretta, mediata dal macrofago, dell’agente fibrogenico con il fibroblasto. È questo il caso di alcune
pneumoconiosi, come quelle prodotte dall’inalazione di particelle di silice: le cellule macrofagiche, danneggiate dalla
fagocitosi dell’agente lesivo, muoiono liberando nel mezzo enzimi lisosomiali che distruggono altri macrofagi e in tal
modo perpetuano il processo; si ha inoltre la liberazione di fattori solubili in grado di stimolare la proliferazione di
fibroblasti e la sintesi di nuovo collagene.
2. Interazioni immunologiche. Interazione indiretta, mediata da linfociti, dell’agente fibrogenico con il fibroblasto. I
linfociti probabilmente svolgono un ruolo essenziale nello sviluppo di lesioni granulomatose, in quanto la stimolazione
antigenica da parte dell’agente responsabile può in alcuni casi dare origine a produzione di linfochine in grado di
indurre la produzione di collagene da parte dei fibroblasti; tale processo può attuarsi direttamente o indirettamente,
mediante il rilascio di fattori stimolanti la proliferazione fibroblastica da parte dei macrofagi alveolari.
Interazione, complemento-mediata, dell’agente fibrogenico con granulociti neutrofili (PMN). Nei casi in cui l’agente
lesivo possiede caratteristiche di antigene ed è in grado di mediare l’attivazione della cascata del complemento, si
osserva una massiva migrazione di polimorfonucleati neutrofili nella sede del processo. La lisi di queste cellule esita
nella liberazione di enzimi proteolitici (elastasi e collagenasi). Qualora si abbia un’insufficiente azione protettiva da
parte delle antiproteasi endogene (_1-antitripsina), si osserva la comparsa di lesioni parenchimali che possono essere
prevalentemente distruttive (come nell’enfisema) o consistere invece in una abnorme rigenerazione connettivale (come
nella fibrosi polmonare idiopatica).

ASMA BRONCHIALE

L’asma bronchiale è una sindrome (cioè un complesso di sintomi e segni che riconosce molteplici eziologie)
caratterizzata da un aumento reversibile della resistenza delle vie aeree, generalmente a carattere accessionale, con
periodi di crisi seguiti da intervalli asintomatici, conseguente a spasmo della muscolatura liscia bronchiale,
eventualmente associato a edema della mucosa ed ipersecrezione di muco.

PLEURITI
A. Eziopatogenesi. La pleurite è un processo infiammatorio della membrana sierosa che riveste il polmone. Essa può
decorrere isolatamente o, più comunemente, nel corso di un analogo interessamento polmonare e può essere associata o
meno ad un versamento pleurico (pleurite essudativa). L’eziopatogenesi delle pleuriti è estremamente variabile ed è
riconducibile a tre principali fattori causali: infettivi, immunologici e irritativi. Le pleuriti infettive sono nella maggior
parte dei casi sostenute da microrganismi di natura batterica e non di rado si sviluppano come complicanze di un
processo broncopneumonico. Si parla allora di pleurite parapneumonica, quando essa decorre associata all’infezione
polmonare, o metapneumonica se essa insorge successivamente alla polmonite. L’interessamento pleurico in corso di
polmonite dipende primariamente dalla sede dell’interessamento parenchimale (focolai sottopleurici daranno più spesso
un coinvolgimento della sierosa) e secondariamente dalle caratteristiche del germe infettante (che può evocare risposte
flogistiche con essudato più o meno fluido, in grado di estendersi in modo variabile dal focolaio iniziale a distretti
parenchimali da esso distanti) e che può essere uno qualsiasi fra gli agenti eziologici di polmoniti batteriche. la pleurite
tubercolare che, come si è visto, può costituire una complicanza tardiva di un’infezione primaria (nel qual caso decorre
in genere isolata) o far parte di un quadro più complesso di TBC postprimaria, ma che in genere si sviluppa in soggetti
con intensa allergia tubercolare, predisposti cioè a dare risposte flogistiche imponenti non solo nei confronti del bacillo
tubercolare integro e vitale, ma anche di suoi costituenti di natura lipidica o proteica. Le pleuriti causate da processi
immunitari sono piuttosto infrequenti e spesso insorgono nel contesto di un interessamento più generale delle membrane
sierose quali il pericardio o il peritoneo, in un quadro definito di polisierosite. Le condizioni morbose che più
tipicamente possono presentare tale complicanza sono le collagenopatie e, tra queste, in particolare il lupus eritematoso
sistemico, malattia nella quale un coinvolgimento polisierositico avviene nel 40-45% dei casi. La patogenesi
dell’interessamento pleurico nelle malattie del collagene non è del tutto chiarita, ma viene per lo più ascritta alla
deposizione di immunocomplessi circolanti a livello delle pareti dei piccoli vasi pleurici, con conseguente attivazione
del complemento e scatenamento di una reazione flogistica. Un caso particolare di pleurite su base immunitaria è
rappresentato dalla sindrome di Dressler. Vanno infine ricordate le pleuriti su base irritativa, che comprendono un
eterogeneo gruppo di condizioni patologiche nelle quali l’esatto meccanismo patogenetico del coinvolgimento pleurico
non è sempre noto, ma non sembra rientrare tra quelli illustrati precedentemente. Di questo gruppo fanno parte per
esempio le pleuriti su base traumatica, quelle in corso di infarto polmonare, o ancora quelle causate da una neoplasia
broncopolmonare che per contiguità abbia interessato il cavo pleurico.
B. Fisiopatologia. Il processo infiammatorio provoca un’iperemia della pleura ed un’iniziale fuoriuscita di proteine
dall’interno dei capillari: tra queste è incluso il fibrinogeno, che si converte in fibrina. Se il processo infiammatorio si
arresta a questo stadio, la pleurite viene detta fibrinosa o secca (per l’assenza di un significativo versamento). La
deposizione di fibrina tra i due foglietti pleurici ne rende scabrose le superfici e determina una stimolazione, esacerbata
dai movimenti respiratori, delle terminazioni sensitive che innervano riccamente la pleura parietale. Il dolore che ne
deriva è riferito per lo più alla regione cutanea sovrastante la lesione, ad eccezione dei casi di interessamento della
pleura diaframmatica che, nella sua parte centrale, è innervata dal nervo frenico (radici sensitive da C3 a C5) e nelle sue
parti periferiche da nervi intercostali e la cui stimolazione determina un dolore riferito alle spalle o all’addome
superiore. Se la permeabilizzazione dei capillari pleurici è maggiore, si verifica un versamento con il meccanismo
descritto precedentemente. Il versamento può anche essere molto abbondante (alcuni litri). La meccanica ventilatoria
non subisce in genere alterazioni rilevanti in corso di pleurite. Ciò può verificarsi unicamente nel caso di imponenti
versamenti pleurici che esercitino una compressione sul polmone omolaterale, tale da ridurne la capacità ventilatoria,
fino a quadri di atelettasia (cioè di totale assenza di ventilazione nel distretto parenchimale interessato).
C. Clinica. Come osservato in precedenza, frequentemente una pleurite è preceduta o si accompagna ad un quadro
morboso di altra natura, del quale può rappresentare una possibile complicanza. Sarà perciò in questi casi più evidente
la sintomatologia riguardante la malattia di base, sia essa di natura infettiva, infiammatoria o neoplastica. Il sintomo
principale causato da un processo flogistico che coinvolga la pleura parietale è il dolore, che come si è detto ha
caratteristiche peculiari, in genere facilmente identificabili; esso è piuttosto superficiale, di tipo puntorio (“a
pugnalata”), riferito ad una regione cutanea circoscritta sovrastante la lesione pleurica e tipicamente esacerbato dai
movimenti respiratori. La presenza del dolore condiziona generalmente la dinamica della respirazione, che a scopo
antalgico assume caratteri di maggiore superficialità e frequenza; può essere inoltre presente tosse secca, su base
puramente irritativa. Se versamento: modesto o assente il dolore, mentre può comparire una dispnea a riposo qualora il
versamento eserciti compressione su un’estesa area di parenchima polmonare, riducendone la capacità ventilatoria.
All’ispezione, il malato può presentare, oltre all’eventuale dispnea, una ridotta escursione respiratoria dell’emitorace
colpito, che in caso di versamento potrà essere più espanso di quello controlaterale. Questi pazienti tendono inoltre ad
assumere un decubito supino preferenziale, che è sul lato sano per i soggetti colpiti da pleurite fibrinosa, al fine di
limitare la sensazione dolorosa, mentre è su quello malato in presenza di un abbondante versamento, che tenderebbe
altrimenti a comprimere gli organi mediastinici ostacolando il ritorno venoso al cuore. All’esame palpatorio del torace
solo la presenza di un versamento cospicuo potrà essere evidenziata, poiché in questo caso la falda liquida interposta tra
i due foglietti pleurici (che tende a disporsi per ragioni gravitarie nelle zone declivi del torace) produrrà lo smorzamento
o addirittura l’abolizione del fremito vocale tattile fisiologico. il versamento tenderà comunque a disporsi verso il basso,
ma il suo limite superiore seguirà un decorso relativamente orizzontale solo nei trasudati. Negli essudati il livello
superiore del versamento tenderà invece ad essere curvilineo, con convessità superiore, creando una linea di passaggio
tra il suono chiaro polmonare e quello ipofonetico o francamente ottuso sottostante alla falda liquida (che ostacola la
trasmissione delle vibrazioni generate dalla percussione digito-digitale). Tale linea è denominata di Damoiseau-Ellis ed
ha generalmente decorso obliquo dal basso verso l’alto e da mediale a laterale. L’auscultazione del torace darà reperti
diversi a seconda che la pleurite sia solo fibrinosa o che comporti la formazione di un versamento. Nel primo caso, la
confricazione dei due foglietti pleurici resi scabrosi da un processo infiammatorio, ma in assenza di versamento, genera
degli sfregamenti udibili in una regione circoscritta in corrispondenza della lesione. Quando invece esiste un
versamento di volume sufficiente, l’auscultazione evidenzierà una completa assenza del murmure vescicolare (silenzio
respiratorio) in corrispondenza della parte più bassa della falda liquida, se si eccettua il suo limite superiore, ove il
ridotto spessore del versamento consentirà di apprezzare un soffio bronchiale caratteristicamente attutito (soffio
bronchiale dolce) dovuto alla compressione del polmone schiacciato dal versamento.
D. Diagnosi. Quando il reperto obiettivo è rappresentato solamente dall’auscultazione di sfregamenti pleurici, la
diagnosi di pleurite (in questo caso pleurite fibrinosa) è giustificata solamente in coincidenza con il caratteristico dolore
ed i sintomi e segni di malattia acuta infiammatoria: febbre, indici di flogosi positivi agli esami di laboratorio. Quando
esiste un versamento pleurico, il problema è di esaminare se esso sia dovuto ad una pleurite essudativa o se sia un
idrotorace. Una volta accertato che è in atto una pleurite, bisogna cercare di risalire alla sua causa. In questi casi si
dovrebbe considerare, fino a prova contraria, l’eziologia della pleurite come tubercolare in soggetti in giovane età
(inferiore ai 40 anni) e come tumorale in soggetti anziani. Di grande utilità risultano, quando tecnicamente eseguibili,
l’aspirazione mediante toracentesi di un campione di liquido ed il successivo esame chimico-fisico.

MICOSI
Le micosi sono in aumento:
-aumento degli immunodepressi
-aumento del numero di pz critici
-aumento del numero dei pz sottoposti a manovre terapeutiche invasive
-eccessivo uso di antibiotici
ASPERGILLO
Sono presenti nel terreno, nella paglia, nel fieno, nei foraggi, nei cereali, nella vegetazione in decomposizione. Sono
state inoltre descritte epidemie nosocomiali di aspergillosi nei reparti di oncologia o nelle unità di trapianto in
associazione con il rinnovo delle strutture, con la costruzione di edifici adiacenti, con la contaminazione del sistema di
ventilazione. Si possono isolare anche dalla cute, dal cavo orale e dall’apparato digerente dell’uomo; sono quindi
considerati saprofiti occasionali dotati di scarsa patogenicità e invasività.
L’inalazione delle spore di aspergillo nell’apparato respiratorio può dare origine a quadri patologici diversi: le
manifestazioni principali sono attribuibili a due differenti modalità di risposta immune dell’ospite: una reazione di
ipersensibilizzazione o una riduzione dei meccanismi di difesa dell’ospite.
Ampio spettro di patologie causate dai membri del genere aspergillo:
-micotossicosi
-allergia
-colonizzazione
-patologia invasiva, infiammatoria, granulomatosa, necrotizzante del polmone e di atri organi.
La tipologia e la severità della patologia dipendono dallo stato dell’ospite e dal tipo di aspergillo.
È difficile determinare se l’infezione è nosocomiale o extraospedaliera:
-nosocomiale se insorge dopo una settimana dal ricovero o 2 settimane dopo la dimissione (FR: lavori in ospedale)
Specie di aspergillo più comuni:
- A. fumigatus
- A. flavus
- A. niger
- A. terreus
- A. nidulans
Esposizione delle vie respiratory all’aspergillo aerotrasportato:
-Persistenza senza malattia (colonizzazione delle vie aeree, naso e seni)
-aspergillosi invasiva (acuta, di durata infeiore a 1 mese)(subacuta/cronica necrotizzante, di durata da 1 a 3 mesi). Se la
terapia nn inizia entro 11 gg la mortalità dal 40% sale al 90%.
Nei pazienti immunodepressi l’esposizione al fungo può condizionare l’insorgenza di un’aspergillosi polmonare
invasiva. I pazienti più a rischio sono i pazienti neutropenici con neoplasie ematologiche, i trapiantati, i bambini con
malattia granulomatosa cronica. Il quadro clinico, spesso fatale, è determinato da una invasione generalizzata del
tessuto polmonare con infarcimento emorragico. Nel 30% dei casi vi è inoltre una disseminazione ematogena con
localizzazione a livello del tratto gastroenterico (40% dei casi), renale (30% dei casi) e del SNC (10% dei casi).
La sintomatologia clinica è aspecifica..
Diagnosi: il metodo più attendibile per la diagnosi è la dimostrazione all’esame microscopico del
materiale bioptico dei caratteristici filamenti settati e raramificati con una divisione dicotomica rettilinea. La conferma
diagnostica definitiva è data dall’isolamento colturale del fungo dal tessuto biopsiato.
TC, microscopia, ricerca Ag (falso positivo nei bambini e durante T antibiotica; falso negativo se profilassi antifungina)
e PCR su sangue ed espettorato
RX torace: malattia focale, cavità, diffusa/multipla
TC: “, “, “ HALO SIGN (edema ed emorragia attorno a zona ischemica)(angioinvasione dei piccoli vasi)=zona
periferica con aspetto a vetro smerigliato che circonda una lesione nodulare. AIR CRESCENT SIGN, lesione tardiva
(area a mezzaluna che sovrasta una massa radiopaca)
Nel 94% dei casi si riscontrano alla TC macronoduli, nel 60% halo, nel 30% consolidamenti, nel 20% cavità, nel 16%
broncogramma aereo, 11% gruppi di piccoli noduli, 11% versamento pleurico, 10% air crescent sign.
Lavaggio bronco alveolare
Biopsia trans bronchiale
Biopsia aperta
-aspergillosi cronica (più di 3 mesi)
1)cavità polmonari croniche
2)aspergilloma del polmone (massa rotondeggiante od ovalare a contenuto aereo, colonizzazione saprofitica, che si va a
formare in cavità polmonari preesistenti, i pz sono spesso asintomatici, o hanno sintomi aspecifici come tosse,
malessere e perdita di peso, può verificarsi emottisi nel 50-80% dei casi. Sono più spesso localizzati ai lobi superiori).
3)fibrosi polmonare cronica
4)sinusite invasiva cronica
5)aspergilloma del seno mascellare
Sierologia: positiva per precipitino dell’aspergillus, markers infiammatori elevati, titoli IgE totali elevati e IgE
specifiche.
-allergica
1)broncopolmonite allergica
2)bronco alveolite allergica estrinseca
3)asma con sensibilizzazione fungina
4)sinusite allergica da aspergillo (rinosinusite eosinofila fungina)
Si verifica in individui atopici per inalazione di spore di aspergillus, si ha una reazione allergica bronchiale con asma,
formazione di tappi di muco e atelettasia e bronchiectasie. I sintomi sono: febbre, asma intrattabile, malessere, tosse
produttiva (muco marrone con ife) e perdita di peso.