FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 8-Jan-2020 3512102509880001 TAUFIQ KURRAHMAN

2 8-Jan-2020 3512084802920002 FEBRIANA FERAWATI
3 8-Jan-2020 3512050107820066 DENI PRASTIYONO
4 8-Jan-2020 3512084110900001 ATRIYANI
5 8-Jan-2020 3512081411910001 BUDIYONO
6 8-Jan-2020 3512094508940003 SITI HOLIFA
7 8-Jan-2020 3512084206670008 SIATI
8 8-Jan-2020 3512081709810001 ANGGRAENI
9 8-Jan-2020 3512085705670001 JUMANIYAH
10 8-Jan-2020 3305191008800006 AGUS SAENI
11 8-Jan-2020 3512085812830003 MURNIYATI
12 8-Jan-2020 3512084811620004 SAWANI
13 8-Jan-2020 3512081310780006 ANDI ARIANTONI
14 8-Jan-2020 3512074112790001 HENY INDAYANI
15 8-Jan-2020 3512080802620002 KUSLI
16 8-Jan-2020 3512085307660001 LULUK AGUSTINI
17 8-Jan-2020 3512080508850003 HERIYANTO
18 8-Jan-2020 3512085008850004 LITA HINDAR KUSUMA
19 8-Jan-2020 3512084701700007 WIWIK KRISTINAWATI
ANGRIAWAN DITYA
20 8-Jan-2020 3512082406920001
ZULKARNAIN
21 8-Jan-2020 3512081109960001 ASRON IKBAL NASRULLAH
22 8-Jan-2020 3512080608680001 TOTOK WACITO
23 8-Jan-2020 3512084808730010 TUSMIYATI
24 8-Jan-2020 3512084107680287 MUNIWA
25 8-Jan-2020 3512081701660001 WARIYANTO
26 8-Jan-2020 3512084708680001 DWI RATNANINGSIH
27 8-Jan-2020 3512081212950002 LUTHFI RIZALDY
28 8-Jan-2020 3512076204950001 SILMIYA
29 8-Jan-2020 3512086004700002 SITI FATIMAH
30 8-Jan-2020 3512082210970003 KHARIS BACHTIAR ABRORI
31 8-Jan-2020 3512082605750001 GUYUB SETIA BUDI
32 8-Jan-2020 3512086505800003 LAILATUL QOIMA
33 8-Jan-2020 3512080105640002 JOHNY HENDRO IRIANTO
34 8-Jan-2020 3512081911870002 NOVA TEFANI BANGUN
KARTIKA
35 8-Jan-2020 3512084107950124 RESTI
36 8-Jan-2020 3512085209970002 FITRI
37 8-Jan-2020 3512080902830005 ASMADI
38 8-Jan-2020 3512085506850005 SUCIATI
39 8-Jan-2020 3512081202820002 AHMADI
40 8-Jan-2020 3512081208830004 SUGIONO
41 8-Jan-2020 3509305707950003 SITI MAISARO
42 8-Jan-2020 3512080702840004 DEDI SETIAWAN
43 8-Jan-2020 3512084504850002 KHOLIFAH
44 8-Jan-2020 3512081008820010 SUGIYONO
45 8-Jan-2020 3512086209860002 RISKIYA
46 8-Jan-2020 3512081508710002 JOKO SUYATNO
47 8-Jan-2020 3512086304750002 RUMYANA
48 8-Jan-2020 3512080805980002 YAHYA NOR FADILI
49 8-Jan-2020 3512082302630002 SUHARTOYO
50 8-Jan-2020 3512086103700002 RUSMIYATI
M
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

25-Sep-1988 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM

8-Feb-1992 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
5-Jul-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
1-Oct-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
14-Nov-1991 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
5-Aug-1994 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
2-Jun-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
17-Sep-1981 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
17-May-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
10-Aug-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
18-Dec-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
8-Nov-1962 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
13-Oct-1978 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
1-Dec-1979 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
8-Feb-1962 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
13-Jul-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
5-Aug-1985 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
10-Aug-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
7-Jan-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
24-Jun-1992 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
11-Sep-1996 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
6-Aug-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
8-Aug-1973 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
1-Jul-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
17-Jan-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
7-Aug-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
12-Dec-1995 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
22-Apr-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
20-Apr-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
22-Oct-1997 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
26-May-1975 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
25-May-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
1-May-1964 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
19-Nov-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
1-Jul-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
12-Sep-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
9-Feb-1983 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
15-Jun-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
12-Feb-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
12-Aug-1983 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
17-Jul-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
7-Feb-1984 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
5-Apr-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
10-Aug-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
22-Sep-1986 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
15-Aug-1971 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
23-Apr-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
8-May-1998 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
23-Feb-1963 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
21-Mar-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
PANJI KIDUL
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DU / FKTP
akit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Send

Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
dak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol
Asma Kanker Tinggi Fisik dan Buah Alkohol

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

70 146.00 67.00 90.00 109.00

70 160.00 48.00 68.00 119.00
70 144.00 42.00 75.00 147.00
70 151.00 51.00 80.00 115.00
80 150.00 67.00 86.00 245.00
70 148.00 51.00 79.00 195.00
70 156.00 49.00 78.00 104.00
70 163.00 60.00 85.00 149.00
80 163.00 60.00 87.00 149.00
60 160.00 64.00 81.00 109.00
80 156.00 49.00 78.00 104.00
80 148.00 51.00 79.00 165.00
70 150.00 67.00 86.00 195.00
70 148.00 51.00 79.00 141.00
100 146.00 60.00 83.00 156.00
70 146.00 60.00 68.00 156.00
70 148.00 51.00 79.00 165.00
80 146.00 45.00 77.00 130.00
80 148.00 51.00 73.00 149.00
70 160.00 48.00 68.00 316.00
80 148.00 45.00 83.00 115.00
80 144.00 42.00 75.00 147.00
80 151.00 51.00 80.00 119.00
80 150.00 67.00 86.00 195.00
80 144.00 42.00 75.00 147.00
70 145.00 52.00 84.00 180.00
60 143.00 58.00 80.00 129.00
80 148.00 47.00 73.00 141.00
70 146.00 45.00 84.00 105.00
60 149.00 56.00 86.00 134.00
70 156.00 38.00 62.00 105.00
80 150.00 37.00 63.00 159.00
80 147.00 41.00 78.00 231.00
80 153.00 63.00 100.00 140.00
80 137.00 37.00 66.00 150.00
80 168.00 38.00 78.00 83.00
80 145.00 55.00 78.00 345.00
80 155.00 45.00 81.00 132.00
80 130.00 60.00 62.00 120.00
70 168.00 55.00 65.00 273.00
80 140.00 66.00 65.00 105.00
80 151.00 43.00 86.00 121.00
70 143.00 60.00 73.00 100.00
80 144.00 36.00 78.00 150.00
80 159.00 87.00 101.00 99.00
60 156.00 48.00 70.00 104.00
80 158.00 61.00 86.00 134.00
80 159.00 72.00 108.00 124.00
80 140.00 75.00 90.00 114.00
80 151.00 71.00 108.00 100.00
 Pemeriksaan

Edukasi Rujuk
FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara
Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 DIIS

Benjolan Abnormal Riwayat Hasil Pap

Periksa Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA Smear
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa
Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5

DIABETES
MILITUS
TIPE 2

HIPERTENSI

DIABETES
MILITUS
TIPE 2
HIPERTENSI

DIABETES
MILITUS
TIPE 2

DIABETES
MILITUS
TIPE 2

DIABETES
MILITUS
TIPE 2
Penyuluhan Pelayanan
dilakukan 1 Rujuk RS
Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh Sumatera Utara
Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara Kab. Tapanuli Tengah
Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Deli Serdang
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang Kab. Nias Selatan
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundutan
Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
Bali Kab. Bener Meriah Kab. Samosir
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
Kalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe Kab. Labuhan Batu Selatan
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam Kab. Labuhan Batu Utara
Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
Maluku Kota Binjai
Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
Papua_Barat Kota Gunungsitoli
Papua
 Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan
Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung BaKab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Sela
Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Tim
Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman

atu Selatan
 Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
Kota Sukabumi Kab. Jepara
Kota Bandung Kab. Demak
Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. Pandeglang Kab. Jembrana
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. Lebak Kab. Tabanan
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. Tangerang Kab. Badung
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Serang Kab. Gianyar
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota Tangerang Kab. Klungkung
Kab. Kediri Kota Cilegon Kab. Bangli
Kab. Malang Kota Serang Kab. Karang Asem
Kab. Lumajang Kota Tangerang SeKab. Buleleng
Kab. Jember Kota Denpasar
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah
Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Timur Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas
Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan
Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara
Kab. Bima Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara
Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau
Kab. Lombok Utara Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan
Kota Mataram Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan
Kota Bima Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
 Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara
Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo
Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa
Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi
Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talau
Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selata
Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara
Kab. Hulu Sungai TengahKab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongon
Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandan
Kab. Tabalong Kota Samarinda Kab. Minahasa Tengg
Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang Kab. Bolaang Mongon
Kab. Balangan Kab. Bolaang Mongo
Kota Banjarmasin Kota Manado
Kota Banjar Baru Kota Bitung
angka Raya Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat
Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene
Kab. Banggai Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali Ma
Kab. Morowali Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa
Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju
Kab. Donggala Kab. Takalar Kab. Konawe Selat Kab. GorontalKab. Mamuju Uta
Kab. Toli-toli Kab. Gowa Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju Ten
Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Parigi Mouton Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan KepulauKab. Buton Utara
Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Banggai Laut Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Morowali UtarKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Maluku Maluku Utara Papua Barat
Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak
Kab. Maluku Tenggara Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana
Kab. Maluku Tengah Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama
Kab. Buru Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni
Kab. Kepulauan Aru Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari
Kab. Seram Bagian Barat Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan
Kab. Seram Bagian Timur Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong
Kab. Maluku Barat Daya Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat
Kab. Buru Selatan Kota Ternate Kab. Tambrauw
Kota Ambon Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat
Kota Tual Kab. Manokwari Selatan
Kab. Pegunungan Arfak
Kota Sorong
Papua
Kab. Merauke
Kab. Jayawijaya
Kab. Jayapura
Kab. Nabire
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Biak Numfor
Kab. Paniai
Kab. Puncak Jaya
Kab. Mimika
Kab. Boven Digoel
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura