Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Dolor radicular
F. Comuñas*
2. FISIOPATOLOGÍA
historia clínica de dolor (3), que otros pacientes tie- observarse cambios farmacológicos con alteración de
nen intenso dolor pero sin hernia discal, y que no la síntesis y transporte de neuropéptidos. Todos estas
hay correlación entre la importancia de la compre- modificaciones producirían el dolor radicular.
sión y la clínica (8). Por otra parte los resultados a La semiología radicular es ante todo sensitiva:
l a rgo plazo (4 años) entre el tratamiento conserva- dolor (radiculalgia) en el trayecto bastante bien defi-
dor y quirúrgico de la hernia discal son semejantes nido que es el de una raíz, permanente, pero exacer-
(9). Todo ello sugiere que deben existir, además de bado por la tos, defecación, movimientos del raquis y
la compresión mecánica, otros factores (circulato- maniobras que traccionen de la raíz; parestesias es-
rios, inflamatorios, bioquímicos) que determinan pontáneas o provocadas por el roce, sin embargo los
una sensibilización del sistema nervioso periférico y signos objetivos (hipoestesia o anestesia) son discre-
central y producen el dolor radicular. La compresión tos. Los déficits motores son mucho menos frecuen-
aguda de un nervio periférico normal usualmente no tes y afectan exclusivamente a los músculos inerva-
causa dolor, pero sí insensibilidad, parestesias y pa- dos por la raíz o raíces lesionadas (ningún músculo
resias. La compresión mecánica de una raíz espinal recibe inervación de una sola raíz). La hiporreflexia
induce una respuesta similar, con afectación sensiti- o arreflexia osteotendinosa y los transtornos vasomo-
va y motora, pero sin dolor asociado. Parece que la tores (cianosis, palidez, frialdad) completan el sín-
inflamación de la raíz nerviosa es un factor crítico drome radicular.
que debe estar presente para que se origine el dolor Las raíces nerviosas tienen unos territorios cutá-
radicular (10,11). Se considera que el núcleo pulpo- neos de distribución sensitiva característicos deno-
so, cuando se hernia y sale fuera de su localización minados dermatomas, constituídos por bandas para-
habitual, produce una irritación química de la raíz, lelas al eje mayor de las extremidades y en el tronco
ya que se comporta como un material extraño e in- por bandas perpendiculares al mismo, por donde se
duce una respuesta autoinmune (12) y una reacción irradiará el dolor radicular (Fig. 2). Estos dermato-
inflamatoria crónica. También se ha sugerido que la mas todavía no han sido definidos exactamente, varí-
iniciación de la inflamación es debida a la liberación an de un individuo a otro y además no están estricta-
de factores bioquímicos desde el disco intervertebral mente separados sino que se solapan parcialmente
o facetas lesionadas, sin reacción inmunológica, lo unos sobre otros (14,15). La distribución segmenta-
que determinaría una excitación de los nociceptores ria en músculos, fascias y articulaciones es menos
y un aumento de la sensibilidad a sustancias tales conocida y difiere de la de los dermatomas. Una si-
como la bradiquinina (radiculitis química) (3,8,13). tuación clínica frecuente lo ilustra convenientemen-
Sin embargo, todas estas hipótesis no han sido sufi- te: los músculos pectorales son inervados por las raí-
cientemente probadas. Es evidente que los antinfla-
matorios esteroideos y no esteroideos son eficaces
en el tratamiento del dolor radicular, ya sea local-
mente o por vía endovenosa, y en ocasiones mejoran C1+2
D10
dolor radicular podría ser la siguiente (3): cuando la C6
D1 D10
D12
D1
C6 C7
+
+ L1
raíz nerviosa o el ganglio dorsal están afectados, se C7 D12 C7
D1 L1
producen cambios mecánicos (compresión) que van +
S3 S3
L2
C8
+
seguidos de cambios circulatorios en la raíz. Sustan- C8
L2 D1
L3
cias con efecto inflamatorio pueden salir desde los L3
ces cervicales bajas, de manera que cuando éstas se pinchazos agudos irradiados desde el área suboccipital
comprimen producen un dolor referido a la cara ante- al vértex y a la sien. El signo de Tinel es muy caracte-
rior del tórax (zona pectoral), sin embargo los rístico cuando se presiona sobre el nervio occipital ma-
dermatomas correspondientes a las mismas se distri- yor (2,5 cm lateral y por debajo de la protuberancia oc-
buyen sólo en el brazo, antebrazo y mano. Los mapas cipital externa) (16). La observación de una anestesia
de miotomos y esclerotomos existen pero se utilizan en el dermatoma C2, C3 sugiere la presencia de un tu-
poco, ya que la clínica de afectación muscular es evi- mor del agujero occipital o raquis cervical alto, espe-
dente (paresia, atrofia, fasciculaciones, cambios cialmente si se asocia a clínica de mielopatía o afecta-
EMG). ción de pares craneales bajos.
TA B L A I I I . E T I O L O G Í A D E L DOLOR RADICULAR
DORSAL
Neuralgia post-herpética
Neuralgia intercostal
idiopática
toracotomía
cáncer sistémico
Hernia discal dorsal
Tumor vertebral metastásico
Tumor intra o extradural
Carcinomatosis meníngea
Infección o absceso vértebro-epidural
Neuropatía diabética
Fractura o luxación vertebral
Tabes dorsal
co de la espondilodiscitis, reducción y estabilización 3 meses. Sin embargo, Spaccarelli (35) considera que
de la fractura vertebral, recolocación de un tornillo son necesarios todavía más estudios para poder esta-
pedicular que comprime la raíz, etc.). blecer las técnicas de administración más adecuadas
y los pacientes que pueden beneficiarse de estos tra-
tamientos. El dolor radicular cervical crónico tam-
8.1. Tratamiento del dolor r a d i c u l a r de origen bién puede aliviarse en un 80% de los casos con la
discal y/o degenerativo inyección epidural de esteroides (36). La inyección
intratecal de corticoides se utiliza poco debido a sus
La gran mayoría de los dolores radiculares son de- mayores complicaciones (aracnoiditis, irritación me-
bidos a pequeñas protrusiones discales y artrosis fa- níngea, etc).
cetarias (28), la mayor parte de los pacientes que los Cuando fracasan todos estos tratamientos debe
sufren mejoran en 4 a 6 semanas. El paciente típico considerarse la actuación quirúrgica. El candidato
requiere reposo en cama de 2 a 3 días (levantarse só- óptimo para la cirugía debe tener fundamentalmente
lo para su aseo personal), evitar las actividades físi- dolor radicular (ciática o cervicobraquialgia), más
cas que produzcan o aumenten el dolor y usar en oca- que dolor lumbar o cervical, debe tener datos neuro-
siones un collarín cervical o una ortesis lumbar. La lógicos objetivos de afectación de una o más raíces,
aspirina, los antinflamatorios no esteroideos y los dolor intratable o progresión de los déficits neuroló-
corticosteroides son eficaces, así como los relajantes gicos y unas imágenes en la RM o TC (hernia discal,
musculares (ciclobenzaprina, metocarbamol) que ali- artrosis) que se correlacionen exactamente con la clí-
vian el espasmo muscular asociado, los ansiolíticos y nica. Cuando las imágenes neurorradiológicas son
antidepresivos pueden ser beneficiosos en algunos normales casi nunca está indicada la cirugía. La in-
pacientes, los analgésicos narcóticos no suelen ser tervención quirúrgica es urgente cuando el paciente
necesarios. Un 90-95% de los pacientes con lumbal- presenta signos de compresión medular o de la cola
gia y radiculopatía lumbar aguda “no complicada” de caballo (22,23).
mejorarán con estos tratamientos (22). Cuando el do- Para tratar quirúrgicamente la patología cervical
lor no mejora en un plazo aproximado de 6 semanas discal y degenerativa se practica un abordaje cervi-
se deben efectuar los estudios radiológicos y analíti- cal anterior, permite el acceso desde C3 a D1 y la
cos necesarios para establecer el diagnóstico etioló- posibilidad de realizar discectomías, osteofitectomí-
gico. Si los resultados sólo muestran alteraciones as e incluso corporectomías vertebrales. Raramente
discales o degenerativas de escasa entidad el pacien- se efectúan abordajes cervicales posteriores en pato-
te debe ser remitido a un servicio de rehabilitación logía discal, sólo se realizan en algunos centros para
para tratamiento (tracciones, diatermia, frío o calor, tratar pequeñas hernias discales blandas en situación
ultrasonidos, estimulación eléctrica transcutánea), si muy lateral (37,38). En la columna dorsal el trata-
éste es eficaz la respuesta se observa en 4 ó 6 sema- miento de estas patologías es más controvertido, en
nas. La inyección epidural de cort i c o i d e s puede re- las hernias discales blandas el abordaje es posterior
sultar beneficiosa en casos seleccionados. Son nume- a través de una laminectomía muy lateral, en cambio
rosos los trabajos que abordan la eficacia del si la hernia es central y especialmente si está asocia-
tratamiento con inyección epidural de esteroides (29- da a osteofitos (hernia discal dura) deben efectuarse
31) y con la inyección perirradicular (foraminal peri- abordajes laterales o transtorácicos para no dañar la
ganglionar) (32), en general con resultados positivos médula espinal (39). La compresión de las raíces
tanto a corto como a largo plazo. La inyección epidu- lumbares y sacras por patología discal se trata habi-
ral tiene el inconveniente de su poca selectividad y tualmente por abordajes posteriores, algunos ciruja-
de no poder reproducir el dolor radicular que sufre el nos abogan por exposiciones amplias, pero la mayo-
paciente (33,34). Sólo la inyección perirradicular se- ría por exposiciones pequeñas o discectomías
lectiva bajo control radiológico o de TC reproduce el m i c r o q u i r ú rgicas. Cuando la patología discal es a
dolor radicular (útil para el diagnóstico), esta técnica varios niveles, o bien se trata de una estenosis del
mejora significativamente el dolor en el 90% de las canal lumbar, la exposición quirúrgica lógicamente
estenosis foraminales degenerativas y en el 45% de debe ser amplia, descomprimiendo y liberando todas
las hernias discales foraminales (33). A través de los las raíces comprometidas, si no se actúa de este mo-
análisis de los diversos estudios se puede concluir do pueden persistir las radiculopatías. La hospitali-
que estos tratamientos probablemente son eficaces zación para el tratamiento quirúrgico de una hernia
para ciertos síndromes de dolor radicular en extremi- discal simple es corta (3 a 8 días) y la reincorpora-
dades inferiores, durante un periodo de 2 semanas a ción laboral depende del trabajo a realizar (1 a 3 me-
DOLOR RADICULAR 45
ses). Con una indicación y una técnica adecuada se Intervenciones sobre las raíces espinales ( 4 5 , 4 6 )
obtienen de un 80-90% de excelentes o buenos re-
sultados (22). La quimionucleolisis de la hernia dis- 1. Rizotomías percutáneas químicas y térmicas:
cal mediante la inyección intradiscal de quimiopapa- las rizotomías (radicotomías) químicas se utilizan
ína o colagenasa se utilizó durante muchos años, sin muy poco en la actualidad, sólo en dolores cancero-
e m b a rgo su uso ha declinado hasta prácticamente sos en el territorio de las raíces de la cola de caba-
d e s a p a r e c e r. Recientemente se han introducido los llo. Su efecto es transitorio y produce alteración es-
procedimientos quirúrgicos percutáneos (discecto- finteriana, por ello están indicadas en procesos
mía endoscópica, discectomía endoscópica con lá- malignos del periné y pelvis que ya han alterado la
ser) que pueden resultar eficaces en casos seleccio- función de los esfínteres. La administración percutá-
nados (40). nea del fenol permite que esta técnica se pueda rea-
La f i b rosis epidural y perirr a d i c u l a r p o s t - q u i r ú r - lizar en pacientes con muy mal estado, que no tole-
gica se considera como una causa frecuente de do- rarían un abordaje quirúrgico directo bajo anestesia
lor lumbar y radicular y se incluye dentro del sín- general.
drome del fracaso de la cirugía lumbar. La Las radicotomías térmicas, termocoagulación por
formación de fibrosis ocurre siempre después de la radiofrecuencia, son más selectivas que las quími-
cirugía, por lo tanto para que produzca dolor debe cas y se puede actuar tanto en raíces cervicales, co-
causar efecto de masa y comprimir la raíz. En mu- mo dorsales y lumbares. También es un técnica per-
chas ocasiones son fragmentos discales, osteofitos o cutánea, con anestesia local, lesiona la raíz
estenosis foraminales los que asociados a la fibrosis proximalmente al ganglio raquídeo, o el propio gan-
(que fija la raíz) producen el dolor. Una reinterven- glio.
ción y neurolisis de la raíz entraña un riesgo de da- 2 . Rizotomía posterior quirúrg i c a: es una inter-
ñarla o de empeorar la fibrosis, por lo tanto sólo se vención que requiere anestesia general y la realiza-
debe efectuar cuando consideremos que existe pato- ción de una laminectomía o hemilaminectomía, con
logía asociada. apertura de la duramadre y exposición de la raíz o ra-
El tratamiento que se propone, tanto en la fibrosis íces posteriores que deben seccionarse. Permite obte-
como en las demás procesos responsables del s í n d ro - ner una anestesia limitada al territorio doloroso. Una
me del fracaso de la cirugía lumbar, cuando no tie- rizotomía amplia de las raíces cervicales bajas puede
nen una clara indicación quirúrgica es el siguiente: producir una pérdida de funcionalidad de la extremi-
AINEs, relajantes musculares, tratamiento de las al- dad debido a la anestesia, lo mismo sucede a nivel
teraciones psiquiátricas asociadas (depresión, ansie- lumbosacro, pero asociado a alteraciones esfinteria-
dad), tratamiento fisioterápico, en los obesos dismi- nas. Por lo tanto las indicaciones deben reducirse a
nución de peso, lumbostato en algunos casos. Si no dolores cancerosos limitados, en territorios de las ra-
hay respuesta satisfactoria la inyección de corticoi- íces cervicales superiores, torácicas y sacras inferio-
des en las facetas y/o espacio epidural suele resultar res. Cuando se interviene un tumor vértebro-epidural
eficaz, el efecto es transitorio por lo que debe repe- que engloba raíces nerviosas, en el mismo acto qui-
tirse. La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) r ú rgico, se puede realizar una rizotomía posterior de
se utiliza con resultados variables, no se han demos- las mismas. Para tratar dolor de origen no maligno
trado efectos beneficiosos a largo plazo (41). En las indicaciones de esta técnica son bastante excep-
cambio la estimulación de la médula espinal median- cionales, en la cervicobraquialgia post-traumática se
te la implantación de electrodos epidurales es útil a produce una mejoría en el 50% de los casos, las radi-
l a rgo plazo en el 63% de los pacientes (42) y es pro- culalgias dorsales por fracturas vertebrales mejoran
bable que tenga ventajas sobre la reintervención qui- en el 63% de los pacientes, en el dolor post-toracoto-
r ú rgica (43), se requieren estudios mas amplios y con mía no hay repuesta satisfactoria. En el síndrome de
mayor tiempo de seguimiento. La rizotomía y la re- fracaso de la cirugía lumbar se obtienen buenos re-
sección del ganglio dorsal de la raíz afectada se han sultados en el 50-60% de los pacientes, pero es pre-
sugerido también como métodos para el tratamiento ciso efectuar preoperatoriamente bloqueos anestési-
del dolor radicular crónico (44), sin embargo no han cos selectivos para establecer las posibilidades de
convencido de su eficacia. éxito de la rizotomía. Esta técnica no ha demostrado
Cuando el tratamiento etiológico del dolor radicu- ser efectiva para el tratamiento de la coccigodinia y
lar fracasa y los tratamientos conservadores también otros dolores perianales (47). El porcentaje global de
se debe recurrir a los tratamientos neuroquirúrg i c o s éxitos tanto en el dolor maligno como benigno es del
del dolor: 56% (46).
46 F. COMUÑAS R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II,Septiembre 2000
Infusión intratecal de morfina 11 . Garfin SR, Rydevik BL, Brown RA. Compressive
neuropathy of spineal nerve roots. A mechanical or
biological problem?. Spine 1991; 16: 163-165.
Está indicada esencialmente en pacientes cancero-
12. Gertzbein SD, Tyle M, Gross A. Autoimmunity in de-
sos con dolor en la mitad inferior del cuerpo que han generative disc disease of the lumbar spine. Othop
mejorado cuando se ha administrado la morfina por Clin North Am 1975; 6: 67-73.
vía oral o parenteral, pero sin conseguir un control 13. Marshall L, Trethewie ER. Chemical irritation of ner-
adecuado del dolor (55). ve root in disc prolapse. Lancet 1973; 2: 230-234.
14. Foerster O. The dermatomes in man. Brain 1933; 56: 1-39.
15. Woertgen C, Holzschuh M, Rothoerl RD, et al. Clini-
En cualquier procedimiento neuroquirúrgico para cal signs in patients with brachialgia and sciatica: a
control del dolor es preciso identificar la causa org á- comparative study. Surg Neurol 1998; 49: 210-214.
nica del síndrome doloroso y los tratamientos que 16. Maxwell RE. Craniofacial pain syndromes: An over-
son eficaces. Debe darse preferencia al tratamiento v i e w. En Wilkins RH and Rengachary SS (ed). Neu-
r o s u rg e r y. Mc Graw-Hill; 1996. Pags 3909-3919.
menos invasivo, al que causa una menor morbilidad,
17. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O´Fallon WM, et al.
al que sea más confortable para el paciente y al de Epidemiology of cervical radiculopathy. Brain 1994;
menor coste económico. 117: 325-335.
18. H o ff JT, Papadopoulos SM. Cervical disc disease and
cervical spondylosis. En Wilkins RH and Rengachary
SS (ed). Neurosurg e r y. McGraw-Hill; 1996. Págs.
C o rre s p o n d e n c i a . 3765-3774.
19. Hardin JG, Halla JT. Cervical spine and radicular
D r. Fernándo Comuñas González pain syndromes. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 136-
C/ Rubén Darío 2, 1º - 1º 140.
50012 Zaragoza 20. Wynn Parry CB. Pain in avulsion lesions if the bra-
Tel.: 97 632 74 08
chial plexus. Pain 1980; 9: 41-53.
21. Watson CPN. Postherpetic neuralgia: The importance
e-mail: comunas@posta.unizar. e s
of preventing this intractable end-stage disorder. T h e
Journal of Infectious Diseases 1998; 178 (suppl): S
91-94.
BIBLIOGRAFÍA 22. Deen HG Jr. Diagnosis and management of lumbar
disk disease. Mayo Clinic Proc 1996; 71: 283-287.
1. Hanai F, Matsui N, Hongo N. Changes in responses 23. Dubuisson D. Nerve root damage and arachnoiditis.
of wide dynamic range neurons in the spinal dorsal En Wall PD and Melzack R (ed). Textbook of pain.
horn after dorsal root or dorsal root ganglion com- Churchill Livingstone; 1989. Págs 545-565.
pression. Spine 1996; 21: 1408-1415. 24. Herzog RJ, Guyer RD, Graham-Smith A, et al. Mag-
2. Wehling P, Molsberger A, Schulitz KP. Pain and spi- netic resonance imaging. Use in patients with low
ne. A r e v i e w. Z Orthop 1989; 127: 197-201. back or radicular pain. Spine 1995; 20: 1834-1838.
3. Hasue M. Pain and nerve root. An interdisciplinary 25. Ross JS, Robertson JT, Frederickson RC, et al. A s s o-
approach. Spine 1993; 18: 2053-2058. ciation between peridural scar and recurrent radicular
4. Kallakuri S, Cavanaugh JM, Blagoev DC. An immu- pain after lumbar discectomy: magnetic resonance
nohistochemical study of innervation ef lumbar spi- evaluation. A D C O N - L European study gruop. Neuro-
nal dura and longitudinal ligaments. Spine 1998; 23: s u rgery 1996; 38: 855-863.
4 0 3 - 4 11 . 26. Mochida K, Komori H, Muneta T, et al. Regression
5. Keravel Y, Sindou M. Vues anatomiques commentées of cervical disc herniation observed on magnetic re-
de la moelle. Encycl Med Chir, Paris. Neurologie. sonance images. Spine 1998; 23: 990-995.
17001 B-10. Págs. 1-24. 27. Simeone FA. Lumbar disc disease. En Wilkins RH
6. Kikuchi S, Hause M, Nishiyama K, et al. A n a t o m i c and Rengachary SS (ed). Neurosurg e r y. McGraw-
and clinical studies of radicular symptoms. Spine Hill; 1996. Págs. 3805-3816.
1984; 9: 23-30. 28. Epstein JA, Epstein EN. Lumbar spondylosis and spi-
7. Spalteholz W. Atlas de anatomía humana. Barcelona: nal stenosis. En Wilkins RH and Rengachary SS (ed).
Ed Labor; 1970. Págs 747-753. N e u r o s u rg e r y. McGraw-Hill; 1996. Págs 3831-3840.
8. Goupille P, Jayson M, Valat JP, et al. The role of in- 29. Watts RW, Silagy CA. A meta-analysis on the eff i-
flammation in disk herniation-associated radiculo- cacy of epidural corticosteroids in the treatment of
p a t h y. Semin Arthritis Rheum 1998; 28: 60-71. sciatica. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 564-569.
9. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled pros- 30. Cuckler JM, Bernini PA, Wiesel SW, et al. The use of
pectieve study with ten years of observation. Spine epidural steroids in the treatment of lumbar radicular
1983; 8: 131-140. pain. A prospective, randomized double-blind study.
10. Howe JF, Loeser JD, Calvin WH. Mechanosensitivity J Bone Joint Surg (Am) 1985; 67: 63-66.
of dorsal root ganglia and chronically injured axons: 31. Kraemer J, Ludwig J, Bickert U, et al. Lumbar epidu-
a physiological basis for the radicular pain of nerve ral perineural injection: a new technique. Eur Spine J
root compression. Pain 1977; 3: 25-41. 1997; 6: 357-361.
48 F. COMUÑAS R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II,Septiembre 2000
32. Viton JM, Rubino T, Peretti-Viton P, et al. Short-term drome: a prospective, randomized study design. A c t a
evaluation of periradicular corticosteroid injections in Neurochir Suppl (Wien) 1995; 64: 106-108.
the treatment of lumbar radiculopathy associated with 44. Dubuisson D. Root surg e r y. En Wall PD and Melzack
disc disease. Rev Rhum Engl Ed 1998; 65: 195-200. R (ed). Textbook of pain. Churchill Livingstone;
33. Zennaro H, Dousset V, Viaud B, et al. Periganglionic 1989. Págs 784-794.
foraminal steroid injections performed under CT c o n- 45. Sindou M, Mertens P, Kéravel Y. Neurochirurgie de
trol. AJNR; 19: 349-352. la douleur (II). Encycl Med Chir, Paris. Neurologie.
34. Dooley JF, McBroom RJ, Taguchi T, et al. Nerve root 17-700-B-15. Pags 1-15.
infiltrataion in the diagnosis of radicular pain. Spine 46. Harris AB. Dorsal rhizotomy for pain relief. En Wi l-
1988; 13: 79-83. kins RH and Rengachary SS (ed). Neurosurg e r y. Mc
35. Spaccarelli KC. Lumbar and caudal epidural cor- Graw-Hill; 1996. Pags 4029-4033.
ticosteroid injections. Mayo Clin Proc 1996; 71: 169- 47. Saris SC, Silver JM, Vieira JFS, et al. Sacroccygeal
178. rhizotomy for perineal pain. Neurosurgery 1986; 19:
36. Castagnera L, Maurette P, Pointillart V, et al. Long- 789-793.
term results of cervical epidural steroid injection 48. Nashold BS Jr, Sampson JH, Nashold JRB, et al.
with and without morphine in chronic cervical radi- Dorsal root entry zone lesioning for pain relief. En
cular pain. Pain 1994; 58: 239-243. Wilkins RH and Rengachary SS (ed). Neurosurg e r y.
37. Williams RW. Microcervical foraminotomy. A s u rg i- Mc Graw-Hill; 1996. Pags 4035-4046.
cal alternative for intractable radicular pain. Spine 49. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: A new the-
1983; 8: 708-716. o r y. Science 1965; 150: 971-979.
38. Silveri CP, Simpson JM, Simeone FA, et al. Cervical 50. North RB. Spinal cord stimulation for chronic, in-
disk disease and the keyhole foraminotomy: proven tractable pain. En Schmidek HH and Sweet WH (ed).
e fficacy at extended long-term follow up. Orthope- Operative Neurosurgical Techniques. WB Saunders
dics 1997; 20: 687-692. Company; 1995. Pags 1403-1411 .
39. Perot PL J r. Thoracic disc disease. En Wilkins RH 51. Hosobuchi Y, Adams JE, Rutkin B. Chronic thalamic
and Rengachary SS (ed). Neurosurg e r y. McGraw- stimulation for the control of facial anesthesia dolo-
Hill; 1996. Págs. 3795-3800. rosa. Arch Neurol 1973; 29: 158-161.
40. Bosacco SJ, Bosacco DN, Berman AT, et al. Functio- 52. Head HH, Holmes G. Sensory disturbances from ce-
nal results of percutaneous laser discectomy. Am J rebral lesions. Brain 1911; 34: 102-254.
Orthop 1996; 25: 825-828. 53. Siegfried J. Therapeutical neurostimulation-indica-
41. Gabriel EM, Friedman AH. The failed back surg e r y tions reconsidered. Acta Neurochir suppl (Wi e n )
syndrome. En Wilkins RH and Rengachary SS (ed). 1991; 52:112-117.
N e u r o s u rg e r y. McGraw-Hill; 1996. Págs. 3863-3870. 54. Gybels JA, Kupers RC. Brain stimulation in the mana-
42. Hieu PD, Person H, Houidi K, et al. Treatment of ch- gement of persistent pain. En Schmidek HH and Sweet
ronic lumbago and radicular pain by spinal cord sti- WH (ed). Operative Neurosurgical Techniques. WB
mulation. Long- term results. Rev Rhum Ed Fr 1994; Saunders Company; 1995; 1389-1398.
61: 271-277. 55. Gorecki JP. Intraspinal infusion of narcotic drugs. En
43. North RB, Kidd DH, Piantadosi S. Spinal cord stimu- Wilkins RH and Rengachary SS (ed). Neurosurg e r y.
lation versus reoperation for failed back surgery syn- Mc Graw-Hill; 1996; 4009-3014.