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DE MICHAN5
Juan R. Michans
(1900-1984)
Profesor Fmerua de la Universidad de Buenos ¡lires.
•II-Iaeslro de la Medicina Argentina. 1982.
~edro Ferraina . Alejandro Cría
DE MICHAN5
C)Editorial ElAteneo
6'17 Ferraina, Pedro
fF.R Cirugía de Miciians ¡ Pedro Fcrraina y Alejandro Oría
Sao cd., Su. reimpresión - Buenos Aires: El Aa-neo, 2002.
ISIIN ~50-()2-0371-5
IMPRESO FN LA AIH;[~Tl:--.JA
PEDRO FERRAINA
Profesor Titular de Cirugía.
jefe de la Diuisión Cirugia Gastroenterologíca del
Hospital de Clinicas "[osé de San Martin".
Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Cirugía Digestiua,
facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aíres.
ALEJANDRO ORÍA
Profesor TItular de Cirugia.
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
jefe deí Servicio de Cirugía del
Hospital General de Agudos "Cosme Argerich", Buenos AIres.
Colaboradores
Eduardo ACASTELLO. Docente ele la Cátedra de Cirugía gfa Esofágica, Departamento de Cirugía, Hospital General de
Torácica, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Agudos "Ignacio Pirovuno", Buenos Aires.
Médico del Departamento de Cirugía, Hospital de Niños "Ricar-
do Gutiérrcz". Buenos Aires. C1audio RARREDO. Profesor Titular de Cirugía. Facultad de
Medicina. Universidad de Buenos Aires. Jefe de Cirugía Gene-
Sergio E. ALEJANDRE. Profesor Auxiliar de Cirugía. Facultad ral, Hospital General de Agudos "José \1. Penna''. Buenos Aires.
de Medicina, Universidad del Salvador. Miembro de [a Lnidad
Docente Hospitalaria "Prot. Dr. Luis GliCIllCS", Facultad de Me- Fortunato HENAI\'\"i. Ex Profesor Regular Adjunto de Cirugía.
Profesor Co.tsulro, Universidad del Sal vador. Ex Director del l los-
dicina. Universidad de Buenos Aires.
piral de Quemados, Buenos Aires.
Hugo S. ALUI\'lE. Profesor Titular ele Cirugía. facultad de \1 e-
die] na, Universidad del Salvador. Jefe del Departamento de Ciru- Mar-io L BENATI. vlédico del Departamento de Cirugía. Ilos-
gfa, Hospital General de Agudos "Enrique 'Iornú". Buenos Aires. pita! Italiano, Buenos Aires.
Juan E. ALVAREZ RODRIGUEZ. Docente Autorizado de Ci- Edgardo T. L. BERNARDELLO. Profesor Titular de Cirugía.
rugía. Facultad de Medicina. Unive-rsidad de Buenos Aires. Jefe Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Jefe del
de Unidad de Cirugfa General. l lospital General de Agudos Departamento de Cirugía, Hospital General de Agudos "Parmcnio
"Cosme Argench", Buenos Aires. Pi ñero" , Buenos Aires
Xéstor O. A:\'1ATO. Docente Adscripto de Cirugía. Facultad de Enr-ique M. B}~VERAGGL Ex Profesor Titular de Cirugía, Fa-
Medicina. Universidad de Buenos Aires. Médico de la División cultad de Medicina. Lniversidad de Buenos Aires. Jefe del De-
Cirugía General. a cargo del Sector Coloproctología, Hovpitul parlamento de Cirugía General. Hospital Italiano, Buenos Aires.
Ge-neral de Agudo." "Cosme Argerich", Buenos Aires. Ricardo BIANCHI. Médico de la División Cirugía, Hospital
Osear C. A:"DRIA~I. Docente Adscripto de Cirugía. Facultad General de Agudos "Cosme Argerich". Buenos Aires.
ele Medicina. Universidad de Buenos AIres. Director Asociado Osear L. BILE7\,CA. Jefe de la División Cirugía General. Hos-
de la Unidad de lleparologfa. Cirugía Heparobiliar y' Trasplante pital General de Agudos "Juan A. Pernández". Buenos Aires.
Hepático. Fundación Favaloro. Buenos Aires.
Luis A. R. BOERR. Jefe del Departamento de Medicina. Hospi-
Carlos J. AROZAME::\A. Jefe de Trabajos Prácticos del Depar- tal de Gastrccntcrologfa "DI'. Carlos Bonorino Udaondo", Bue-
lamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", nos Aires.
Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
Fernando A. nONADEO LASSAI.LE. Subjefe del Departamen-
Eduardo B. ARRIBALZAGA. Docente Autorizado de Cirugía to de Cirugía y Jefe del Sector Coloproctolngfa. Hospital Italia-
y Médico de la División Cirugía Torácica, Hospital de Clínicas
no. Bueno." Aires.
"José de San Martín". Facultad de Medicina. Universidad de
Buenos Aires. Francisco C. BÜNÜFIGLIO. Médico del Servicio de: Anes-
tesiología y Coordinador de Anestesia en Trasplante Hepático y
Maria del Carmen BACQLE. vlédica del Programa de
Pulmonar, Hospital Italiano. Buenos Aires.
Trasplantes, Hospital de Clínicas "José de San Martín". Facul-
tad de Medicina. Lniver sidad de Buenos Aires. Directora del Carlos G. del ROSCO. Profesor Adjunto de Medicina Interna,
!."IC.UC.A.1. Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicí-
na, Univerxidad de Buenos Aires.
Adolfo K HADALOi\I. Profesor Adjunto de Cirugía, Facultad
de Medicina. Universidad del Salvador. Jefe de la Sección Ciru- Aldo BRACeO. Profesor adjunto de Cirugía y Jefe de la Divi-
VIJI COLABORADORES
sión Ciru~-:~-; \-~',_',-U_:3r. Hospital de Clínicas "José de San Martín", Gastroenterologfa, Hospital de CLínicas "José de San Martín",
Facultad de 'vlc.Ecina. Uni vervidad de RUellos Aires. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Eduardo BL:\IASCHNY. Profesor Adjunto de Cirugía, facul- Juan A. DE PALLA. Médico del Servicio de Gastrocntcroio-
tad de 'vled.cina. Uruvcrsidad de Buenos Aires, Jefe de Cirugía gfa, Hospital Italiano. Buenos Aires. Ex Director de] Instituto de
Gene-al. llo-nitul Israelita "Ezrah". Buenos Aires. Gastrocntcrología ·'Or. Jorge Pérez Compar-e", Buenos Aires.
Juan C. R. C.-\.E,\"SSO. Jefe del Departamento de Cirugía, Hos- Daniel L. DEHO:\IS. Docente Autorizado de Cirugía Médico
piral P:-¡\~lJ() del Sur, Bahía Blanca. de la División Cirugía Oncológíca. Hospital de Clínicas "José de
S811 Martín". Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Ai-
Juan \1. C\.MPA.:\A. Profesor Adjunto de Cirugía. Facultad de
Medicina. Universidad de Buenos Aires. Jefe de la División Ci- res.
rugía. Hospital Genera] de Agudos "Partnenio Piúcro", Ruellos Horac¡o DELLA TORRE. Jefe del Servicio de Cirugía. Hospi-
A'res tal "Antonio A. Cetrángolo", Vicente Lópcz. provincia de Bue-
Enrique S. CAReSO. Profesor Titular de Cirugía, facultad de !lOS Aires.
Medicina. Lniversidad de Buenos Aires. Jefe del Servicio de Ci- Julio DIEZ. Profesur adjunto de Cirugía y Módico de la Divi-
rngfu Torácica. Hospilal ltaliano , Buenos Aires, sión Cirugía Gastrccnrerológica, Hospital de Clínicas "José de
Carlos A. CASALNlJüVO. Jefe de la División Urgencias y San Martfn", Facultad de :-....Iedicina, Universidad de Buenos
.M édico de la División Cirugía Gasrroentcrológica, Hospital de Aires .
Clínicas "José de Sun Martfn", facultad de Medicina, Universi- Eduardo J. DONNELL"l'. Jefe de] Servicio de Coloproctologfa.
dad de Buenos Aires Hospital Británico. Buenos Aires.
Demetr¡o CAVADAS. Médico del Departamento de Cirugfa Ce-
Ermencgildo A. E;\lRICI. Profesor Titular ele la Catedra de
neral. Sector Cirugía Gastrocsofágica, Hospital Italiano. Buenos
Flebologia y Linfologfa, Lni versidad Católica Argentina. Bue-
Aires
nos Aires. Consultor del Servicio de Flcbulogfa y Linlologfu,
Oreste L. CERASO. Miembro fundador de la Intcrnaüonal Hospital Militar Centra] "Cosme Argcrich". Buenos Aires
Associutiou for the Study of Puin (IASP't y de la Asociación Ar-
Hugo ESTEVA. Profesor Asociado de CIrugía Torácica, Jefe de
gcntma para el Estudio del Dolor, Capitulo de lél IASP
la División Cirugía Torúcicu y Jefe del Equipo de Trasplantes de
Mar-io R. CHER,10VSKY. Director de la Escuela dc Medicina. pulmón, Hospital ele Clínicas "José de San Martín". Facultad de
l-acultad de Ciencias Biológicas, Universidad Hebrea Argentina Medicina. Universidad de Buenos Aires.
"Bar llan".
Jorge E. FALCO. Jefe de Trabajos Prácticos de Cirugía y Médi-
Luis CHIAPPETTA PORRAS. Docente Autorizado de Ciru- co de la División Cirugía Oncológica. Hospital de Clínicas "José
gtu, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Jefe de de San Murtfn''. Facultad de Medicina. Lni vcrsidad de Buenos
Unidad de Ci ru gia, Ho spitu) General de Agudos "Co sme Aires.
Argcrich". Buenos Aires.
Alberto R. FERRERES. Docente Adscripto de Cirugía, Médico
Dardo M. J. CHIESA. Profesor Adjunto del Curso Superior de del Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San
Cirugfa Digestiva, Lnivcrsidad Católica Argentina, Buenos A¡· 'vlartm", Facultad de Medicina, Uni vcrsidad de Buenos Aires. Jefe
l-e" del Servicio de Cirugfn. Hospital "Dr. Carlos A, Boccalandro"
provincia de Buenos Aires.
Conrado R. Cll\UNO. Profesor Adjunto de Cirugía, Facultad de
Medicina. lntversidad de Buenos Aires Jefe de Unidad de Ciru- Guillermo A. FLA.HERT\'. Docente Adscripto de Cirugía y
gía, Hospital General de Agudos "Juan A. Fernándcz". Buenos Subdirector de la especialidad de Cirugía Plástica. Hospital de
Aires. Clínica~ ''José de San MartÍI¡'". facultad de Medicina. Universi-
.lorge L. CORBELLE (h.). Docente Autorizado de Cirugía. Fa- dad de Buenos Aires.
cultad de Medicina. Uni versidad de Buenos Aires. Médico de la Bernardo FRIDER Jefe de la División Clínica Médica, Hospi-
División Cirugía, Hospital General de Agudos "Carlos G. Du- tal General de Agudos "COSl11C Argerich", Buenos Aires.
rand". Buceos Aires
.\1.igueIA. R. GALMES. Docente Adscripto de Cirugía y Jefe de
Daniel E. CORREA. Ex Jefe de Cirugía, Hospital Provincial Trabajos Pnicticos de la Carrera de Especialista en Cirugía
"Dr. Castro Rendón". Neuquén. Torácica, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Enrique COVIA~. Docente Autorizado de Cirugía, Facultad de Médico del Departamento de Cirugía, Hospual General de Agu-
Medicina. Lnivcrsidad de Buenos Aires. dos "Carlos G. Durnnd'', Buenos Aires.
H. Paulo Cl-Rl'TCHET. Profesor Titular de Cirugía y Médico Hugo A. GARCIA. Docente Adscripto de Cirugía, Facultad de
del Departamento de Cirugía, l lospitai de Clínicas "José de San Medicina. Universidad de Buenos Aires. Médico del Servicio de
Martín". l-ncu.tad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Emergencias. Hospital General de Agudos "Culos G. Durnnd" y
Hospital Policial "Churtuca-Visca", Buenos Aires.
Eduardo F. DA \:GCISE. Docente Autorizado de Cirugía. Mé-
dico de la División Cuugfa Gastrocntcrológica, Hospital de Clf- Javier L. GARDELLA. Jefe de Trabajos Prácticos de Neuro-
uicas "José de San Martfu". Facultad de Medicina. Universidad cirugía, Facultad de Medicina, Un¡ vcrsidad de Buenos Aires.
de Buenos Aires.
Mar-iano GIJ\tIE:'\EZ. Docente Autorivado de Cirugía y Medico
.lurge R. DARVICH. Jefe de la Sección Hepalología. DiVIsión de b Divisn)n Cirugía Gastroentcrológica. Sección Cirugía
COLABORADORES IX
Percutánea, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad to de Cirugía, Hospital General de Agudos "Juan A. Pernández".
de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires,
César A. G:\OCCHI. Jefe de la Unidad de Internación de] De- Carlos LO VES10. Director del Departamento de Medicina In-
partamento de Medicina, Hospital de Clínicas "José de San tensiva, Sanatorio Parque, Rosario,
Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Luis F. LOVISCEK. Profesor Asociado de Cirugía, Facultad de
Miguel A. GO:\-1EZi". Ex Profesor Titular de Cirugía, Facultad Medicina, C nivcrsidad del Salvador. Médico de la Sección Ciru-
de Medicina. Lniversidad de Buenos Aires. Ex Jefe de la Divi- gía Esofágica, Hospital General de Agudos "Ignacio Pirovano''.
sión Cirugía. Hospital General de Agudos "Parmcnio Pificro", Buenos Aires.
Buenos Aires.
Jorge ~\1. :\1EREI.LO LARDIES. Médico de la División Ciru-
Osear GO.:\ZALEZAGUILAR. Profesor Titular de Cirugía, Fa- gía Gastroenterológica, Sección Cirugía Laparoscópica, llospi-
cultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe del De- tal de Clínicas "José- de San Martfu". Facultad de Medicina. Lni-
parramento de Cirugía, Hospital Municipal de Oncología "Maria versidad de Buenos Aires.
Curie". Buenos Aires.
Xor-ber-to A. ~IEZZADRI. Medico de la División Cirugía
Carlos (;O:\ZALEZ DEL SOLAl{. Médico del Servido de Oncológica, Ilospital de Clínicas "José de San Martín". Facultad
Gastroenre.rologfa, Hospital Británico, Buenos Aires. de Medicina. Lnivcrsidad de Buenos Aires.
Luis GRAMATICA. Profesor Titular de Cirugía, Facultad de Vicente !\tIlTIDIERI. Jefe de Trabajos Prácticos de Anatomía,
Ciencias Médicas. Lni versidad Nacional de Córdoba. Facultad de Medicina, Lnivervidad de Buenos Aires.
Adolfo GRAZIA~O. Jefe del Departamento de Cirugía, Hospi- Manuel R. MO.:'\TESI.:'\OS. Docente Autorizado de Cirugía.
tal de Gastroenterologfa "Dr. Carlos Bonoríno Udaondc". Bue- Médico de la División Cirugía Oncológica, Hospital de Clínicas
nos Aires. "José de San Martín" Facultad de Medicina, Lniversidad de
.Iurgc A. (;UASCH. Docente Autorizado de Cirugía, Facultad Buenos Aires.
de Medicina, Lmvcrsidad de Buenos Aires. Médico de la Escue- Eduardo D. ~A"'OLl. Médico del Servicio de Cirugía General.
la Municipal de Cirugía Cardiovascular. Hospital General de Hospital General de Agudos "Cosme Argerich", Buenos Aires.
Agudos "Cosme Argerich", Buenos Aires.
Ricardo A. ~AVARRO. Jefe de la Sección Cirugía Torácica.
Jorge O. GCERRISI. Jefe de Cirugía Plástica y Reparadora, Hos- Departamento de Cirugía, y Jefe del Programa de Trasplante
pital General de Agudos "Cosmc Argcrich". Buenos Aires. Pulmonar. Hospital Privado, Córdoba.
Luis V. GUTIERREZ. Profesor Adjunto de Cirugía. Facultad de
Jorge L. NAZAR. Jefe de la Sección Cirugía Torácica. Centro
Medicina. Lniversidad de Buenos Aires. Jefe de Cirugía, Hospi-
de Estudios Médicos c Investigaciones Clínicas (CE:\-lICl, BUl~
tal General de Agudos "José M. Ramos Mcjfa". Buenos Aires. nos Aires. Cirujano Torácico del Iusuuuo de Investigaciones
Néstor HERNANDEZ. Docente Adscriptc de Cirugía, Facultad Médicas "Alfredo Lanari". Buenos Aires.
de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Médico del Servicio
Jorge A. ~""ElRA. Encargado Docente de Trauma Hospital Ge-
de Cirugía General y Secretario del Comité de Docencia e Inves-
nera] de Agudos "Juan A, Fcrnándcz". Buenos Aires.
tigación, 1los pital General de Agudos "Cosmc Argcrich", Bue-
nos Aires. Carlos OCA\lPO. Docente Adscripto de Cirugía, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires. Médico del Departamen-
Ellas Hl:RTADO HOYO. Profesor Titular de Cirugía. Facultad
to de Cirugía, Hospital General de Agudos "Cosme Argerich",
de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Jefe del Departamento
Buenos Aires
de Cirugía, Hospital General de Agudos "Carlos G. Durand".
Buenos Aires. Guillermo OJEA QVINTANA. Médico del Departamento de
Osear C. IMVE,,\;TARZA. Jefe de Trasplante Hepático. Hospi- Cirugía. Sector Coloproctologfa. Hospital Italiano, Buenos Ai-
[al de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" y Hospital General res.
de Agudos "Cosrnc Argcrich". Buenos Aires. Alberto :\1. PALADINO. Docente Autorizado de Cirugía, Fa-
Claudio lRIBARRE.:\. Docente Autorizado de Cirugía, l-acul- cultad de Medicina, Lnivcrsidad de Buenos Aires. Jefe de LI1l-
rad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Médico del Ser- dad de Cirugía, Hospital General de Agudos "Cosmc Argerich",
vicio de Cirugía, Hospital Británico, Buenos Aires. Buenos Aires.
Alfredo J. KAMINKER.l\·1édico Hematólogo a cargo de la Sec- Car-los :\-1, PALADI.:\O. Docente AUTorizado de Cirugía, Facul-
ción Hemostasia y Trombosis, División Hemarolcgfa, Hospital tad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Médico de la
de Clínicas "José de San 'vl artfn". Facultad de Medicina. Lniver- Lnidad de Cirugfa Vascular, Escuela Municipal de Cirugía
sidad de Buenos Aires. Vascular. Hospital General de Agudos "Cosr-ie Argerich". Buc-
nos Aires.
Ricardo LA ~'1VRA. Medico de la División de Cirugía Vascular
y Subjefe del Programa de Trasplantes, Hospital de Clínicas "José Eduardo F. PATARO. Jefe del Servicio de Cirugía, l lospital "Pre-
de San 'vlartfn". Facultad de Medicina. Universidad de Buenos sidente Pcrón", Avellaneda, provincia de Buenos Aires.
Aires.
Hernán J. PAVLOVSKY. Académico Emérito de Cirugía. Miem-
Roberto A. LIVINGSTO.:\. Docente de Cirugía. Facultad de bro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía. Maestro de la
Medicina, Uni versidad de Buenos Aires. Médico del Dcpartamen- Medicina. 1994.
x COLABORADORES
Santiago G. PERERA. Ex Profesor Titular de Cirugía, Facultad Enrique A. SIVORl. Profesor Adjunto de Cirugfu, Facultad de
de Medicina. L'nive-sidad ele Buenos Aires. Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe del Servicio de Ci-
rugía, HospÍl:ü Italiano. Buenos Aires.
Mario PER:\f.-\..\'". Jefe del Servicio de Terapia lntensi Vil, Hospi-
cal Italiano. Buenos Aires. Jorge A. SIVORI. Profesor Adjunto de Cirugía, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires. Director del Hospital
Guillermo E. PFl'ND. Docente Adscrípto de /\ nator-Ia y Ciru-
ltalianc, Buenos Aires.
gía Vascular v :-1édico de la División Cirugía Vascular del Depar-
tamento de Cirugía y del Equipo de Trasplante Renal, Hospital Carlos H. SPECTOR. Profesor Regular Adjunto de Cirugía,
de Cí:-jem "José de San Martín", Facultad de Medicina, Univcr- Facultad de Medie.na. Universidad de Buenos Aires. Jefe de Ci-
sulad l~~ Buenos Aires. rugía Torácica, Instituto de Oncología "Angel H. Rorro", Buenos
Aires.
Juan J. PODEROSO. Profesor Adjunto de Medicina y Ceo-di-
nucor (;<:1 l.auoratorio de Metabolismo del Oxígeno, Hospital eh: Néstor C. SPIZZAL\HGLIO. Espcc.iausta en Cn U~Í<'1 Torácica.
Cl":-,~('':''' "JO\¿ de San Martín", Facultad de Medicina, Universi- Médico del Departamento de Cirugía. Hospital Gener-al de Agu-
dad cié: HUellOS Aires. dos "Carlos G. Durand", Buenos Aires.
T.uis G. PODESTA. Director de la lJ11idad de Hepatolog(a y Tras- Francisco SlIAREZ A~ZORE!'lA, Docente Adscripto de Ciru-
p.arte Hepático, Fundación Favaloro. Buenos Aires. gfa y Méd.co de la División Cirugía Gastroenterológica, Hospital
Yloisés ROSEMBERG, Jefe de Cirugía, Hospital Nacional de de Clfnicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Lnivcr-
Rehabilitación Respiratoria "Marfa Ferrer", Buenos Aires. sidad de Buenos Aires.
Eduardo N. SAAD. ProfexorT'itular de Cirugía, Facultad de Me- Margarita 1. TELE:'\TA. Jefa del Servicio de Anatomía Patoló-
dicina. Universidad de Buenos Aires. Profesor Titular de Ciru- gica, Hospital Italiano, Buenos Aires,
~ía. Facultad de Medicina. Universidad del Sal vador. Jefe del Ser-
Jorge C. 1'RAININL Jefe de Cirugía Cardiovascular y Director
vicio de Cirugía General y Torácica. Hospital Francés. Buenos
de la Lnidad Docente Hosrita1 "Presidente Perón". Avellaneda
.:\ lres
Subjefe de Cirugía Cardiovas cular. Hospital Privado Antártida.
Carlos T. SAMPERE. Profesor Adjunto de Cirugía. Facultad de Buenos Aires
Medicina. Universidad de Buenos Aires. Director de la Escuela
Carlos A. VACCARO. Médico del Departamento de Cirugía.
Municipal de Cirugía Cardiovascular. Hospital "Cosme Argcrich",
Sección Coloproctologfu, Hospital Italiano. Buenos Aires.
Buenos Aires
Curios F. SA:\fCIl';ErO. Docente Adscripto de Ortopedia y Osear VA RAONA. Jefe del Servicio de Ortopedia y Trauma-
Traumatologta. Facultad de Medicina, Lniverxidzd de Hucuus tología, Hospital "\"TOf. Dr. Mariano Castcx". San Martín. pro-
Arres. Médico del Servicio de Ortopedia y Traumatología, Ilos- vincia de Buenos Aires.
p:c11 Italiano. Buenos Aires. Bartolnmé VASSALLü. Cirujano torácico y Jefe de Trasplante
Héctur SA~TANGELO.Profesor Consulto ele Cirugía, Univer- Pulmonar. Hospital Italiano, Buenos Aires.
siüad de Buenos Aires. Consultor de Cirugfa. Hospital Naval. Ramón A. VIVAS. Jefe del Servicio de Cirugía Torácica, Hospi-
Buenos Aires. tales de.l Milagro. Arenales y S,1I\ Bernardo. Salta.
Eduarrlu de SA~TIBANES. Profesor Adjunto de Cirugía, Fa- Patricio ZAEFFERER. Médico de la División Cirugía Vascular.
cultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe del Equi-
Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medici-
ro de Trasplar:te Hepático, Hosp-ta l Italiano, Buenos Aires. na, Universidad de Buenos Aires. Cirujano Vascular, Cenero de
Rubén SJANü QlIIROS. Ex "Profesor Titular de Cirugía, Facul- Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CE\'1IC), Buenos
"-_,; ~-l,. 'vledicinu. Universidad de Buenos Aires Aires.
Ruher to SI!\lKIN. Doccntc Autorizado de Cirugía, Pucultac de Rugo ZAl"DALAZIl\'I. Médico de la División Cirugfa, Hospi-
.. Lnivcrsidad de Huenos Aires. tal General de Agudos "Cnsrne Argerich". Buenos Aires .
Prólogo del Profesor Vicente Gutiérrez
Dirigir una nueva edición de la Cirugía de Juan R. Michans tiene para nosotros un
significado muy especial. En primer lugar es un gran honor ya que ningún otro texto
quirúrgico argentino ha alcanzado tanto prestigio. En segundo lugar implica el compro-
miso de reeditar, con toda la jerarquía que merece, una obra a la cual siempre hemos
recordado con respeto y cariño. Quienes como estudiantes aprendimos cirugía en este
libro, no hemos olvidado la claridad y homogeneidad de su estilo, así como la ilustrativa
sencillez de las figuras. Reproducir estas cualidades en una nueva edición, con más de
100 coautores, es también un desafío.
Desde la edición original mucho ha cambiado la cirugía y especialmente el rol del
cirujano. A éste se le exigen hoy cada vez más conocimientos clínicos en la patología que
opera. sobre todo en sus aspectos preoperatorios y postoperatorios, Para ello debe actua-
lizarse continuamente en el manejo del enfermo crítico, un campo en el que se han produ-
cido extraordinarios avances, sobre todo en los aspectos moleculares de la respuesta
inflamatoria a la injuria, la anestesia y reanimación, el control de las infecciones y el
soporte nutricional. También el cirujano debe ser hoy competente en los nuevos métodos
por imágenes, al menos en la medida suficiente como para efectuar ecografías intracpc-
ratonas, diagnósticos de urgencia en trauma e incluso procedimientos percutáncos guia-
dos. En cuanto a su tradicional y específico terreno de acción -la técnica operatoria- no
sólo debe poseer una formación cabal en los procedimientos quirúrgicos convencionales,
sino que también debe incorporar nuevas habilidades en técnicas videoendoscópicas.
Como consecuencia inevitable, la cirugía se ha fragmentado progresivamente en
especialidades que le permiten al cirujano, en un campo más reducido, afrontar tales exi-
gencias. En este sentido, ya desde hace tiempo la gran mayoría de los procedimientos en
cirugía cardiovascular central, cirugía pcdiátrica y cirugía plástica no pertenecen a la ci-
rugía general. En cambio, competen a ella especialidades como la cirugía torácica, la
cirugía vascular periférica, el trasplante de órganos, la cirugía del trauma y la oncología
quirúrgica. Sin estas especialidades la formación del cirujano general sería imperfecta, y
de la misma manera, ningún especialista en ellas puede prescindir de una formación com-
pleta en cirugía general. Por último, las incursiones recientes de cirujanos generales en
estudios de investigación sobre biología genética y biología molecular permiten avizorar
nuevas áreas de especialización, aunque también con firmes raíces en la cirugía general.
Esta nueva edición de la Cirugía de Míchans ha sido concebida a partir de los pro-
gramas de enseñanza de la cirugía general vigentes en los centros hospitalarios de Buenos
Aires. Hemos buscado el equilibrio entre las necesidades del estudiante universitario, el
médico residente y el cirujano general que necesita actualizarse. Debido al paso del tiem-
po, casi nada queda del texto original; sin embargo, creemos haber rescatado el espíritu de
la obra de Michans, cual es que autores reconocidos por su experiencia y calidad docente
desarrollen cada tema en forma clara, lógica y concisa.
XIV PREFACIO DE LOS AUTORES
Pedro Ferraína
Alejandro Oría
Indice
SECCION 1. PARTE GENERAL
3. Shock 4H
Carlos G. del Bosco
4. Infección en cirugía 60
Eduardo F Danguise
7. Anestesiología..................................................... 112
Francisco C. Bonofiglio
SECCION n. TRAUMA
13. Atención inicial del paciente traumatlzado . . .. ..•. . . . . . . .. 185
Jorge A. Neíra y Miguel A. Gámez
1--
XVI Jé:O:CE
24. Tumores malignos del tracto aerodigestivo superior . . . ... .. . . .. . ... . . . . . 265
Norberto A. Merzadri
SECClON V.TORAX
Injuria vascular
"-
Factor tisular
~IXa
FVW
Vlla ~ I
I
Colágeno
Xa
\ V
Villa
'" .-/ Trornboraoocüna
suoendotet'at
\ ' <- L - _ Proteinas e y S
/
/ \
Adhesión rrornoma _
<,
-- Antitrornbma 111
"- Heparina
PGI, L/ _ Plaq:\etar"laEpi
NO - -_~ ADP
ADPasas _ _ __ TXA,
Agregados Fibrina
plaquetarios
/
Trar-sqlutarnnasas Flila
Tapón l1emostátlco
t
Recanalización
Fibnnollsls ~-- - - ~
AntiP~~mjna I
Migracíón celular V proliferación ---- -~-,.
Cicalnzacion
F~!!,: 6-L; Visión panorarruca de la heruostasra. FVW, f~ctor van Willchründ~ PAJ, inhibidor del acrivador del plasminógeno: ?G/" prosrac.clina: NO. óxrdo
nuncn: D<A" trornboxano A,: EpI. epinefrina. (Modificadn de Colman. R el al.)
100 SECCJON 1. PARTE GENERAL
do una interfase de separación entre los componentes hernáticos Por otra parte. la exposición de sitios de la membrana
y las estructuras del subendotelio. Las células cndoteliales sin- plaquetaria para la adsorción y concentración de una serie de
tetizan y segregan los componentes de la membrana basal y proteínas plasmáticas promueve la coagulación y resulta en Ia
de la matriz extracelular, que incluyen proteínas adhesivas, formación de una red de fibrina que refuerza el friable tapón
colágeno, Iibroncctina y factor von Willebrand. El endotelio, plaquetario, convirtiéndolo en un coágulo Iibrinoplaquetario
por otra parte, sintetiza y segrega trornbornodulina y hcparán de mayor consistencia, que además se retrae por un proceso
sulfato. que recubren su superficie y la toman no tromhogénica; también dependiente de la acción de las plaquetas.
además modula la fibrinólisis mediante la síntesis y la secreción T"as plaquetas no se adhieren a las células del endotelio
de acti vador tisular del plasminógeno y los correspondientes vascular indemne, sino a áreas de disrupcíón de dicho endotelio
inhibidores (inhibidor del activador del plasminógeno, PAI), que exponen sitios de unión para las proteínas adhesivas, fac-
bloquea la agregación plaqueraria vía liberación de presta- tor von Willebrand, colágeno. fibronectina y Iibrinógeno, que
ciclina (PGl1 ) y óxido nítrico (NO), y regula el tono de la pa- participarían en la formación de un puente entre las plaquetas
red vascular a través de la síntesis de endotclmas que inducen y el tejido conectivo subcndotel ial. Una vez adheridas al suben-
vasoconstricción, y de PGI, y NO que producen vascdilatación dorelio, las plaquetas se extienden sobre dicha superficie y se
(fig, 6-2). • produce un fenómeno de reclutamiento, con adherencia de
Los defectos de la función vascular pueden conducir a he- nuevas plaquetas a la monocapa plaquetaria inicial, seguida
morragias si cl endotelio se torna más permeable a las células de la formación de un tapón plaquetario,
sanguíneas, o bien si la respuesta vasoconstrictora está altera- Diversas proteínas de la membrana plaquetaria actúan como
da debido a anomalías intrínsecas de la pared vascular o de los receptores para las proteínas plasmáticas adhesi vas. El factor
°
tejidos de sostén extravasculares, si la fibrinólisis fisiológi- von Willcbraud, que se une al complejo glicoproteico (GP) lb!
ca no es limitada por la normal producción de PAl. La injuria IX, Yel colágeno. que reacciona con la GP IV Ycon la intcgrina
endotelial puede ser mediada en estos casos por inmune- Ia/Ila, interactúan con plaquetas en reposo. El fibrinógeno, en
complejos, virus o enzimas protcolíticas liberadas por los cambio, tiene por condición sine qua non para su unión la ac-
leucocitos en la respuesta inflamatoria, tivación plaquetaria, que induce un cambio conformacional
La pérdida de la calidad antitrornbótica de la superficie de en el GP Ilb/Illa de la membrana. al que se une con elevada
las células cndoteliales puede ser la consecuencia de la csti- afinidad.
mulación por trornbina, citocinas, endotoxinas o productos La superficie de las plaquetas presenta también receptores
sintéticos (DDAVP) y resultar en una descontrolada extensión específicos para di versas sustancias que inducen la agregación
intravascular de la reacción hemostática inducida por una le- y secreción plaquetarias. Los agonistas de mayor relevancia
sión vascular fisiológica son la trornbina, el difosrato de adcnosina (ADPl.
el colágeno, el ácido araquidónico y la adrenalina. Estos re-
ceptores están acoplados al si stcma de las proteínas G e
Plaquetas involucran una serie de reacciones que tienen por vía final
común la activación de la fosfolipasa C, COn producción de
La participación de las plaquetas en la hemostasia es un diacilgliccrol (DAG) que activa a la proteinquinasa C (PKC)
componente fundamental de este proceso fisiológico. Las re- y de trifosfato de inosirol (IP3) que induce la movilización de
acciones involucradas incluyen la adhesión plaquctaria al bor- calcio ionizado. Como consecuencia de todas estas reacciones
de del vaso seccionado, la extensión de dichas plaquetas se produce la rcmodclación de las proteínas del citocsquclcto
adherentes sobre la superficie del subendotelio expuesto, la de las plaquetas y la secreción de los gránulos en que están
secreción de productos almacenados en lns gránulos plaque- secuestrados los diversos componentes plaquctarios, El resul-
tarios y la formación de agregados plaquetarins, tadu de estas interacciones entre agonistas y receptores es la
Lisis de Jibrina
I nhibidores activación
olaquetana ~
\
1¡\
Destruye Va ~ Villa
Trauma
epinefrina
trombina
ADP
NO PGI, ADPasa
Proteína e
Proteinas
trombina
---------.~Proteína
\ Ca
Inhibe Xa + trombina
t
ATII!
~
t
I
Plasminógono
activado res
(IPA) lUPA)
I • • • • • •
Fig. 6-2. Mecanismos que mantienen la calidad antitrornbótica del endotelio. UPA, activador de uroquinasa; Nt), óxido nítrico; PGI2 • prostaciclina: ATlll,
antirrornbina 1Il. (Modificado de Colman R et al.)
6. HEr...l0STASJA 101
exposición de receptores específicos para factores de la coa- Esta asociación molecular entre coíactor, enzima v sustrato es
gulación circulantes que proporcionan una superficie catalítica muy frecuente en el sistema de la coagulación y tiene por fina-
adecuada para la activación del factor X y la consiguiente con- lidad lograr eficiencia y velocidad máximas en las reacciones.
versión de la protrombína en trcmbina. La regulación del sistema por retroalimentación positiva que-
La activación plaquetaria y sus efectos son modulados por da ilustrada a través de la acción de la calicreína, que por una
varias sustancias reguladoras, siendo la más importante el AMP parte acelera la activación por contacto vía activación adicio-
cíclico (cAMP), cuya síntesis es eslimulada por diversas nal del factor XII y por otra mejora la interacción del HK con
prostagjandinas, tanto de origen plaquetario (PGD1 ) como la superficie de acti vación al incrementar más de diez veces la
endotelial (prostaciclina o PGI 2 ) . Las células endoteliales con- afinidad de la unión luego de liberar del HK un nonapéptido
tribuyen también a frenar la activación plaqucraria deseen- con efecto sobre el tono vasomotor (bradiquinina). La regula-
trolada mediante la producción de una ectoenzima capaz de ción por retroalimentación negativa se ejemplifica a través del
destruir al ADP (ADPasa), y de un inhibidor de la trombina efecto de la calicreína sobre el factor XII activado y del efecto
nrombomodulina). ya través de la producción de óxido nítrico. del factor Xl activado sobre el HK, que resultan en pérdida de
potente vasodilatador que además aumenta la concentración la capacidad dc unión a la superficie de activación.
de guanosinmonofosfato cíclico (cG.\1P) e inhibe la actividad El factor XI es el único que desempeña un rol relevante en
plaquetaria. la respuesta in vivo a la injuria vascular, ya que la ausencia de
factor XII, precalicreína y HK se traducen sólo en alteracio-
nes de las pruebas de coagulación in 'litro pero sin repercu-
Coagulación sanguínea sión clínica alguna. Esta observación sugiere una activación
directa del factor Xl, quizás con participación de las plaquetas.
Tradicionalmente el sistema de la coagulación se divide o bien que la coagulación sanguínea in vivo es iniciada por el
nara su estudio en sistema extrínseco y sistema intrínseco, si factor IV o el factor X de la vía extrínseca.
bien esto es arbitrario debido a la interacción existente entre Vía final común: complejo protrornbinasa. La pro-
ambas vías. trombina es convertida en trombina por acción del factor X
Sistema extrínseco. La principal vía de activación de la activado. El complejo protrombinasa. resultante de la inte-
cascada de la coagulación in vi vo es el sistema extrínseco, que racción de cuatro componentes (factor X activado, factor V
involucra tanto a los componentes ltemáticos como a los ele- activado, fosfolípidos y calcio). acelera la velocidad de acti-
mentes vasculares. El componente crítico de este sistema es el vación stgniñcetivamente (más de 300.000 veces). El factor
factor tisular que funciona como un cofactor y es análogo a V activado del complejo protrombinasa procede probablemente
'os quininógenos de alto peso molecular (HK) de la fase de de los gránulos plaquetarios. un sitio de anclaje a las plaquetas
contacto, al factor VIII del sistema intrínseco y al factor V de para el factor X acti vado. La generación de trombina por ac-
.a vía final común. Este factor es sintetizado en los macrófagos ción del factor X acti vado e independiente del factor V activa-
v las células cndoteiiales, es inducible por endotoxinas y por do ha sido descripta en células tumorales. en endotelio hipó xica
~itoquinas como la interleuquinu-I y el factor de necrosis y en macrofagos.
tumoral, y es inhibido (en presencia del factor X activado) por El sistema de la coagulación está sujeto a la regulación por
el inhibidor dc la vía extrínseca cuando forma un complejo una serie de inhibidores proteolíticos plasmáticos que contro-
con el factor VII activado. lan el grado y la velocidad de activación del sistema. El prin-
El principal componente plasmático de la vía extrínseca cipal inhibidor del sistema de contacto es el inhibidor dc el
es el factor VII, que es una proteína sintetizada como proci- que actúa sobre el factor XII activado y sobre la calicreína. La
mógcno en presencia de vitamina K y transformada por diver- a,-antitripsina actúa sobre el factor Xl activado, pero su rol
sas serinaproteasas en su forma acti va luego de un número principal in vivo se asocia a la inhibición de la elastasa de los
'imitado de escisiones proteoríricas. La actividad coagulante neurrófilos. La antitrombina In (ATIII) es el inhibidor más
del factor VII es incrementada por el factor XII activado del relevante de los factores IX activado. X activado y de la
sistema de contacto, por el factor IX activado y por autoacti- trombina, en particular en presencia de heparina y ausencia de
.ución en presencia de tromboplastina tisular. El [actor VII unión a fibrina. Otro inhibidor de interés. si bien habitualmen-
activado forma un complejo enzimático con el factor tisular te desempeña un rol secundario. es la a,-macroglobulina, que
que activa a los factores IX y X, dando origen al complejo actúa por atrapamiento de enzimas coagulantes y fibrinolíticas,
ororrombinasa de la vía final común. pudiendo servir como reservoric de la actividad cnz.imática
Sistema Intrfnseco. La activación de la coagulación por quc está protegida de la acción de otros inhibidores en la es-
in vía intrínseca se produce exclusivamente a expensas de com- tructura de esta macromolécula (Hg. 6-3).
oonentes contenidos dentro del sistema vascular, y es inde- Formación de fibrina y flbrinólisis. La trombina actúa
-endíente del factor VII. Las proteínas que inician la activa- sobre múltiples sustratos que incluyen al fibrinógeno, los fac-
ción de este sistema participan también en la respuesta infla- tores XIlT, V y VIII. la gEcoprotcína V de la membrana pla-
materia. en la activación del sistema del complemento, en la quctaria, y las proteínas e y S. por lo que desempeña un rol
.ibrinólisis, en la producción de quininas yen las interacciones central en la formación del tapón hemostático, El efecto de
con superficies de contacto (by-pass cardiopulmonar). potenciación sobre la activación de los [actores V y VIII da
El mecanismo de puesta en marcha de la coagulación de- lugar a un aumento de la producción de los complejos de acti-
pende en primera instancia de la unión del factor Xll. que por vación del factor X (tcnasa) y de la protrombina (protrombi-
autoactivación se transforma en una serinaproteasa con acti- nasa), que resulta en una actividad de trombina muy elevada
.idad catalítica sobre otros sustratos, la precalicreína y el Iac- con formación de hebras de fibrina. Además la trombina des-
:01' Xl, que son convertidos en calicrefna y factor XI activado. empeña un rol significativo en el reclutamiento y la agregación
La precalicrefna y el factor XI existen en la circulación en plaquetaríos.
-orrna de un complejo bimolecular con HK que se une a las El precursor de la fibrina, el fibrínógeno, es una glicopro-
superficies y facilita la interacción de cimógenos y enzimas. tefua voluminosa que está presente en elevada concentración
102 SECCION 1. PARTE GE\iERAL
! I
XII, I FIK, I Pl I VII,
+ C11NH I T~Pi
XI, ~-J------ A w~
\ ( Tenasa VIACOMUN
\ PL AT 111 I
PROTROMBINA
\ I - ... v
\ ~ Prorrcmbnasa
L__ _ __ ~~
--¡
AT 111
~- - -------.~Trorn~na-+--
4JATIII
.¡. XIII, XI
F'brinógenü ~ - .... Fibrina - - - - - ... Fibrina
FPA. FPI3
t'ig. 6-3. Interacción de las vías extnnseca e mtrinscca de 1" coagulacrén y Sil, modulucioues para la trombn:o y rlonnotonnacrón. el iIVH. mhibidur de
CI-eslerasa; TFPf, inhibidor de 18 vía del factor risular: Pl; pluquetas AT IIf anntrombrna Iil: FP4, ñbrinopeptido A; rPB, fihrrnopéprido B (Tornado
de Colmnn [{ U al.)
[amo en el plasma como en los gránulos plaquctario , y que de monómcros de fihnna e interacción de las proloribri!bs de
interactúa no sólo con la trornbina smo también con otras pro- doble Iilurneruo que llevan a la formación de hebras largas y
teínas que incluyen al factor XIIl. la fihronectina, la CI.,-anli· delgadas o bien de hojas cortas y anchas de fibrina. El grado
plusrnina, el plasrninógeno y el activador tisular de plasmi- de asociación lateral contribuye probablemente a la fuerza
nógcno, La localización y concentración de estas proteínas tensil del coágulo, en tanto que la resistencia a la degradación
influye en el ordenado proceso de formación de la fibrina, por la plasmina está Influid,¡ principalmente por el entre-
entrecruzamiento de las hebras y lisis. La trombina se une al cruzamiento de las hebras mediado por el lactor XIU que.
dominio central del fibrinógeno y libera los fibrinopépudos A activado por la trombina. lorma enlace , isopcptídicos cova-
y 13. con formación de monórncros y polímeros de fibrina La lentes entre moléculas de hsina y gllllan¡ina LIt las cadenas y
elongación progresiva de la cadena del polímero se produce para formar dímeros ,', v tambien entre cadenas (j (fig 6-4).
por semisuperposición, aproximación lateral de las moléculas I.}I m31la lIe fihrina. además, hga a la, plaquetas entre si y
~ ~
,yO >
(CH,j,C <,
NH"
+ NH"CH,), .. >
)
iCH,I,C • NH
Trornbina
Factc XIII ----- -~ .... Factor XII18
Ca++
I
1 O
(~
NH,(CH,), NHSO, - - - --- ...... ~
(CH,),C NH (CH,), NHSO, + NH,
~
• N
©Q
eH,/ "CH CH
,.,
N
"CH,
Sustrato Monodansilc8daverina Sustrato fluorescente
Fig. 6-~. bluhLlif.aclPIl del c¡)ógLllnde fibrina l'pr factor XliJa (Tomado de Colman R er al.)
6. HL\10STASIA
103
contribuye a su fijación a la pared vascular a través de su unión que limita la fibrinogenóJisis a la región que circunda al coá-
a los receptores plaquetarios y mediante las interacciones con gulo.
otras proteínas adhesivas como la rrombcspondina. la fibro- La respuesta hemostática rápida y eficiente frente a la he-
iectina y el Iibrinógcno plaquetario. Luego de la unión a los morragia. sin extensión más allá del sitio de injuria y sin per-
respectivos receptores plaquetarios estas proteínas funcionan sistencia en el tiempo fuera de los requerimientos fisiológi-
corno puentes entre las proteínas plasmáticas y las plaquetas. cos, depende de un delicado balance de todos los procesos
entre las plaquetas y la pared vascular y entre las fibras de involucrados. En consecuencia, cualquier intervención tera-
fibrina plasmáticas y la matriz subendotelia1. péutica destinada a corregir un defecto en este proceso debe
Existen diversos mecanismos para controlar y localizar la ser cuidadosamente controlada para prevenir un disbalancc que
respuesta hemostática: por ejemplo, el flujo vascular, capaz conlleve un riesgo trombóüco.
de arrancar pequeños grupos plaquetarios inadecuadamente
"ijado s a la pared vascular o al tapón pl aquetar¡o, la
.iemodiiución. el efecto proteoliuco de la trombina sobre los Evaluación de las alteraciones de la coagulación
.actorcs V y VIII activados en presencia de trombomodulina y
nrotefna C. y la Iibrinólisis. Las pruebas de laboratorio destinadas a evaluar la hemosta-
Durante el período inicial de formación del tapón hemos- sia se dividen en pruebas de orientación y pruebas de diagnós-
'ático las plaquetas y las células cndotclialcs liberan inhibidores tico específico. Cuando las primeras se encuentran alteradas
ael activador del plasminógeno que facilitan la formación de se profundiza el estudio utilizando las últimas.
fibrina. Secundariamente, las células cndotclialcs liberan Las pruebas de orientacián actualmente en uso incluyen:
acuvador tisular de plasminógeno que tiene la capacidad de el tiempo de protrombina de Quick. el tiempo de tromboplastina
convertir al plasminógeno (en particular al que se halla unido parcial activado (APTT). el tiempo de trombina, el recuento
a la fibrina) en la forma cnzimaticarncntc activa o plasmina. plaquetario y el tiempo de sangría.
La plasmina tiene actividad catalítica sobre el plasminógeno Las pruebas de diagnóstico incluyen: el dosajc de factores
; retroalimentación positiva) y produce además degradación de de coagulación y de fibrinógeno. la determinación de P])F
la fibrina con reducción progresiva del tamaño del coágulo. (productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina) y del
Este proceso es balanceado por la presencia en el coágulo de D-D (dímero D) y la confirmación de un anticoagulante circu-
(J:,-antiplasmina unida a la fibrina y por PAI-l (fig. 6-5). lante.
- Durante el proceso de disolución del trombo los productos Sensibilidad de las pruebas. Básicamente. es la siguiente:
de degradación de la fibrina son liberados a la circulación, a. Tiempo de Quid. Es sensible al déficit de factores 11, V,
pudiéndose diferenciar de los productos de degradación del VII YX.
ñbrmógcno por la presencia de entrecruzamientos específicos b. APTI: Es sensible al déficit de factores de vía intrínse-
como en el dímero D. El proceso de fibrinólisis puede liberar ca, inhibidor de factor VIII, anticoagulantc lúpico, hcparincmia,
pequeñas cantidades de trombina y plasmina activas de la su- hipofibrinogenemla y PDr circulantes.
perficie del coágulo, que son rápidamente neutralizadas en la c. Tiempo de trombíno. Sensible al déficit de fibrinógeno,
circulación por la ATIII y la ci]-antiplasmina plasmáticas. lo la disñbrinogcncmia. la hcparina y los PDF circulantes.
c:=::::::::¿ - )
Precalicreína - - - - - - - - - - - . 1 _ Plasmina
ft I
C1-INH
¡
PAH ~ If- Plasmina
t
act-PA
V
HMW -UK
""~
,
I ----'-----------------=---
•
Plasminógeno
~
Prasmma
HRG
ft ~ (J2 AP
.,<=a;¡M
Fibrina
Fig. 6·5. Mecanismos que intervienen en la regulación de la fibrinólisis. t- acnvacton. ~ inhibición. Factor XIl-H¡'odWK. factor Xll-quininogeno de
alto peso molecular: ac[-T'/l, activador tisular del plasminógcno: l'i\I-}, inhibidor del activndor del plasminógeno: HRG. glicoprotefna rica Gil bisudina,
ct.t..vn. inhibidor de el esrerasu: HJHIV-K, quinin6geno de alto peso molecular: u~-AP ({::-anfip1::lsmina: u:-'\-1, u¡-mucrogloblllina
104 SECCION 1. PARTE GEKERAL
d. Tiempo de Reptilase. Se alarga en presencia de altera- vados, asociadas a la hipotermia. Otras. en cambio, pueden
cienes del fibrinógeno pero no de heparina. Se utiliza para conducir a una sobreproducción de trombina o de un estado
descartar heparina circulante ante un tiempo de trornbina hipercoagulabie que resulta en trombosis patológica.
selectivamente alargado.
e. Tiempo de sangría. Es sensible a la alteración del núme-
ro y la función de las plaquetas. Alteraciones de la coagulación debidas a la reposición
f. PDF Se valoran en suero y plasma y no discriminan de "Volumen
entre productos de degradación del fibrinógeno y de la fibrina.
g. Dímero D. La determinación se efectúa en plasma y sólo Existen pacientes en estado crítico que requieren con fre-
se eleva cuando existe degradación de fibrina estabilizada por cuencia la reposición de grandes volúmenes dc fluido y de
el factor XIII activado por trombina, Es un indicador indirecto sangre y hemoderivados y que obligan a indicar, en algunos
de trombinoformación y permite por lo tanto discriminar en- casos, lo que se denomina transfusión masiva. Es imprescin-
tre consumo intravascular y fibrin6lisis primaria. Se eleva en dible que el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes con
diferentes condiciones tromboembólicas, pero su aumento en transfusión masiva esté a cargo de', un equipo interdisciplinario
el postoperatorio y en presencia de colecciones hemáticas le (intensívistas. cirujanos. hematólogos, hcmoterapcutas, cte.)
quita especificidad en estos casos. entrenado en este tipo de patología.
Algunas combinaciones posibles de pruebas alteradas Se conocen numerosas definiciones de transfusión masi-
en pacientes críticos. Se las expone en la tabla 6-1. va:
1. Reemplazo del volumen sanguíneo total del paciente en
un período de 24 horas (Klein, 1994).
Tabla 6-1. Algunas combinaciones posibles de pruebas 2. Transfusión de más de 10 unidades de sangre entera o
alteradas en pacientes críticos de 20 unidades de glóbulos rojos desplasmatizadcs (Rutledgc,
1986).
Pruebas alteradas Trastorno posible 3. Reemplazo de más del 50 % del volumen sanguíneo
circulante en 3 horas o menos (Lim, 1973).
l. Tiempo de Quick bajo Déficit de factores Kcdependientes
Antieoagulación oral
4. Administración aguda de más de 1,5 vez el volumen
con descenso de facto-
res 11, VIT, IX y X, sanguíneo estimado del paciente (Mifler, 1973).
pero factor V normal 5. Reemplazo del volumen sanguíneo total del paciente
por sangre de banco homóloga en menos de 24 horas (Hcwitt.
2. Tiempo de Quick bajo Falla hepática 1990;.
con descenso de facto- Trunkey y Wudel definen la hemorragia exsanguinante
res 11, VIL IX v X. v como la producida por una pérdida de por 10 menos 150 ml/
también de ract;)r V •
mino
3. APTT prolongado se- Déficit de algún factor de la vía intrínseca Como consecuencia de la reposición de volumen agresiva.
lectivamente Anticoagulanrc circulante pero necesaria para salvar la vida, se producen una serie de
IIeparinemia modificaciones en la homeostasis que incluso pueden ayudar
Hipoñbrinogenernia a incrementar su morbunortaiidad,
Se han reportado múltiples complicaciones relacionadas
4. Tiempo de Quick + Falla hepática, déficit de factores K-de-
APTT prolongados pendientes o anticoagulación oral (por con la transfusión masiva como: 1) alteraciones metabólicas:
(combinación de! caída concomitante del factor IX) 2) hipotermia; 3) toxicidad por citrato; 4) altcraciancs en el
Si se asocia a plaquetas descendidas, equilibrio ácido-base; 5) cambios en el nivel de potasio: 61
fibrinógeno bajo, factor VIII disminui- cambios en el nivel de 2-3 DPG; 7) anormalidades plaquetarias:
da y PDF elevados ylo D-D elevado: 8) cambios en la concentración de factores de coagulación; 9:¡
consumo intravnsculnr. reacciones transfusionalcs: 10) transmisión de infección; 11)
Igual combinación pero con plaquetas enfermedad injerto-huésped, y 12) ínmunosupresion.
normales y D-D normal: protcélisis Dicha acción se ejerce a través de los efectos producidos
primaria.
por el almacenamiento de la sangre ("lesión por almacena-
Tiempo de Quick y APTT prolongados
+ fibrinógeno y plaquetas descendidas miento") o por los efectos dilucionaies sobre las plaquetas)
+ PDF y D-D normales: hemodilución. los factores de coagulación.
Clínicamente se produce sangrado micro vascular, que ori-
5. Recuento plaquetario Drogas, scpsis, CID o hernodilución gina trasudación de sangre a través de la mucosa, de las heri-
bajo das o de los sitios de punción y desarrollo generalizado de
6. Tiempo de sangría Uremia, sepsis. antiplnquetnnos, expan- plaquetas.
prolongado sión con dcxtrano o empleo de circu- Dentro de las consecuencias generadas por el
lación extracorpórea. "almacenamiento" se encuentran: a) hiperkalemia (de impor-
tancia en pacientes con Insuficiencia renal), asociada también
a aumento de fosfato y amonio; h) desviación a la izquierda de
la curva de disociación de la hemoglobina y cambio en la
Alteraciones de la coagulación deformabilidnd de los glóbulos rojos infundidos. desarrolle
en los pacientes críticos de microagrcgudos, liberación de sustancias vasoactivas.
desnaturalización de las proteínas; c) sobrecarga de volumen:
Las alteraciones de la coagulación y de la fibrinólisis ocu- d) alcalosis metabólica (transfusión de glóbulos rojos que cap-
rren comúnmente en cirugía. Como se verá. algunas de ellas tan K1- y metabolismo del citrato con hipokalemia asociada), y
se producen por la hemodilución y la reposición de hemoderi- e) bipocalcemia.
CJ. HE\10STASIA 105
Trastornos del potasio. La sangre almacenada puede con- transfusiones masivas y encontramos que el 73 % presentaron
tener 30-40 mEq/1 de potasio en tres semanas. Desde el punto hcmodilución, 7 % tuvieron estudios de coagulación norma-
de vista clínico se ha demostrado que la transfusión de sangre les y un 20 % activación intravascular.
que no excede de 100-150 mllmin raramente se asocia con Cuando se presenta sangrado microvascular, sin hipotermia
alteraciones del potasio. severa, un nivel de plaquetas entre 50.000 y 1OO.OOO/mm~ cons-
Wilson estudió 417 pacientes con transfusión masiva: 22 % tituye indicación de transfusión plaquctaria. No obstante, no
presentaron hiperkalcmia y 1g % hipokalcmia. Cuando se co- se justifica la infusión de concentrados de plaquetas en fonna
rrigió la acidosis solamente el5 7(, permaneció hiperkalémico. profiláctica.
Acido láctico y pI!. El contenido de ácido láctico se incre- Coagulación imravascular diseminada (CID). Cuando se
menta durante el almacenamiento de sangre con una caída del asocian trastornos más serios de la coagulación, generalmente
pl I, llevando a un descenso de la glucólisis y del 2-3 DPG con son producidos por CID y se relacionan con hipoperfusión
desplazamiento temporario hacia la izquierda de la curva dc tisular provocada por shock, enfermedad subyacente y/o le-
disociación de la hemoglobina y compromiso de la oxigenación sión tisular. Se ha descrito que la CID puede aparecer en el
tisular. El 2-3 DPG se regenera rápidamente y retorna al nivel 30 (;/r; de los pacientes.
de 50 % a las 24 horas de la transfusión con afinidad normal Es importante reconocer que cuando esta patología está
por el oxígeno, aunque eltrastomo puede prolongarse en pa- presente debe ser considerada como una enfermedad en sí
cientes con otros daños metabólicos. Se debe recordar que la misma (hipoperfusión tisular) y no como consecuencia de la
utilización de CPDA o de AS-l para conservar la sangre pro- transfusión, la que produce la coagufopaua. Esto se manifies-
duce menor disminución de 2-3 DPG. ta en el análisis de la mortalidad.
El pH dc la sangre almacenada es de aproximadamente La diferenciación entre CID y hemodilución dependerá del
6,3. El citrato de sodio administrado se transforma en el híga- hallazgo del incremento de PDF o del dímero D y de las anor-
do en bicarbonato. De esta manera, el pl I posrransfusíonaí malidades de laboratorío desproporcionadamente mayores que
puede oscilar entre 7,48 y 7.50 yen consecuencia puede aso- las esperables en caso de hemodilución aislada (hahItualmen-
ciarse con aumento en la redistrihución de potasio (ya sea por te pérdida de factores lábiles, en particular V y VIIIc).
alteraciones del balance interno con desplazamiento intra- En general el mejor tratamiento de la CID es remover la
celular e del balance externo por aumento de la excreción causa, aunque una vez estahlecido el diagnóstico se necesita a
tubular). Debe tenerse cuidado en la reposición rutinaria de menudo efectuar la reposición de PFC, concentrados plaque-
bicarbonato ya que puede producirse alcalosis metahólica. tarios, crioprccipitados, etc. Nosotros encontrarnos que la du-
Alteraciones de las plaquetas. La sangre de banco está ración del shock y los niveles bajos de proteínas totales se
desprovista de plaquetas (a las 24 horas entre 1-6°C) y contie- relacionaron en forma proporcional con la mortalidad. Tam-
ne cantidades adecuadas de factores de coagulación (L "!I, VIL bién jos valores altos del APTT se asociaron a la duración del
IX, X, XI YXII) pero los factores V y VIII están disminuidos. shock. evidenciando que la gravedad del shock está en rela-
Se considera que la concentración crítica de factor VIII es del ción con la severidad de la coagulopaua.
35 %. 1\-0 ohstante, el factor VIII es una proteína de fase aguda Hipotermia. La infusión de grandes volúmenes de hemo-
y el estrés de la cirugía y/o el trauma aumentan su producción. derivados fríos, la reposición de fluidos a temperatura amhien-
Existen dos mecanismos básicos que producen alteracio- te, la cirugía con apertura de cavidades y la anestesia pueden
nes de la coagulación en pacientes traumatizados: a) la dilu- producir hipotermia en el paciente. La hipotermia aumenta la
ción de las plaquetas junto a la dilución de factores de coagu- afinidad de la hemoglobina por el 0, y deteriora la función
lación y b} el consumo de plaquetas y de factores asociados a plaquctaria. -
activación intravascular de la coagulación. expresión del fac- Los pacientes que tienen una temperatura menor de 34°C
tor tisular y de la liberación del activador tisular del plasmi- no coagulan normalmente, aunque la concentración de facto-
nógeno desde los tejidos traumatizados y/o isquémicos, y de res sea normal. Debe recordarse además que se ha descrito
la ñbrínófisis secundaria. que la hipotermia aguda de! nódulo sino auricular (infusión por
Por lo general, la plaquetopenia dilucional es menor que vías centrales) puede producir arritmias fatales.
la determinada por la simple dilución, ya que la liberación de La hipotermia puede agravar la coagulopaua por altera-
plaquetas del bazo y de la médula ósea podría suplir parcial- ción enzimática y debe ser enérgicamente tratada mediante
mente el descenso. Debe recordarse que también la hipotermia recalentamiento activo interno (infusión de líquidos a 37°C,
afecta adversamente la función plaquetaria. nebulizacioncs, CAVR. ctc.) asociado a recalentamiento pasi-
La reposición de volumen con cristaloides y/o coloides. vo o activo externo.
junto a la infusión de glóbulos rojos desplasmatizados, produ- Nunca debe utilizarse únicamente el recalentamiento ex-
ce concomitantcmcnte una trombocitonatia debida a un tras- terno ya que al producirse vasodilaración mientras el paciente
LOmo funcional (falla en el eje prorema soluble-factor von tiene hajo volumen minuto, puede empeorar bemodinámi-
Willebrand-GPIb-glicoproteína de superficie plaquetaria), camente.
usualmente asociado con un conteo plaquctario inferior a Es fundamental el tratamiento agresivo de la hipotermia,
100.OOO/mm-' (curva de wash-out vs. reserva de plaquetas sin- para lo cual es necesario tener registros continuos de la tem-
tetizadas o liberadas desde el bazo y la médula ósea hacia la peratura central con una termocupla o midiendo la temperatu-
circulación) y prolongación del APTT y del TP causada prin- ra en la arteria pulmonar cuando el. paciente está monitorcado
cipalmente por hipofibrinogcnemia y descenso de factores V con un catéter de Swan-Ganz.
y VIII. Por este motivo. en nuestro protocolo se hace hincapié en
La trombocitopenia se correlaciona con la cantidad de san- el tratamiento de la hipotermia, por medio de recalentamiento
gre transfundida y puede comenzar a ser clínicamente signifi- interno y eventualmente externo para mantener la temperatura
cativa en un adulto después de la administración de 15-20 U corporal en valores mayores o iguales a 35°C.
(equivalentes a 1,5-2 veces el volumen sanguíneo total del Hipocaicemia. La hipocalcemia puede resultar de la unión
paciente). Nosotros estudiamos 30 pacientes que recibieron del calcio con el citrato del anticoagulante en la sangre de ban-
106 SECC¡ON 1. PARTE GEi\ERAL
co. Se ha descrito que el citrato puede producir disminución sohre la sacarosa. Se comercializa en dos formas: dexrran-aü
transitoria del calcio ionizado, y dar lugar a hipotensión. au- en 10 % de solución salina (peso molecular con un rango entre
mento de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo 10.000 y 80.000 Y un promedio de 40.000) y dextrán 70 en
y (k la presión de la arteria pulmonar y de la presión venosa 6 9(, de solución salina (peso molecular con rango entre 25.000
central. y 125.000 Y un promedio de 70.000), por lo que también cons-
Sin embargo, con las posibles excepciones de: 1) infantes tituye una molécula polidispcrsa. Amhas preparaciones son
prematuros: 2) enfermedad hepática severa: 3) fase anhepática hiperoncóticas (el D40 tiene una presión oncótica de 176 mm
del trasplante hepático y 4) aquellos que reciben gran infusión Hg y el D70 de S¡"; mml-Ig).
de productos con citrato (más de 100 rnl!min), el citrato es Produce un volumen de expansión similar al hidroxietil
rápidamente metabolizado por el hígado por lo que no se de- almidón. Alrededor del 80 % del dextrán 70 infundido perma-
sarrolla hipocalccmia significativa en la transfusión masiva. nece en el compartimiento intravascu!ar y menos del SO 7(, se
La mayoría de los pacientes adultos normcrérmícos pueden encuentra presente a las 24 horas. El dcxtran 40 tiene una vida
tolerar la infusión de una unidad de glóbulos rojos cada 5 mi- media de 4-6 horas y el efecto exoansor (1-1.7 vez) es mayor
nutos sin requerir aporte de calcio. a la hora. Las moléculas de menos de 50.000 se excretan por
Deben monitorearse el nivel de calcio ionice en plasma y el riñón (aumento de la densidad urinaria con producción de
la prolongación del QT a fin de determinar la necesidad de orinas viscosas y mayor riesgo de IRA), las mayores son
terapéutica suplementaria con calcio. metaboltzadas por el sistema reticuloendotelial al pasar al in-
La acidosis metabólica, la hipotermia. la hipocalcemia y tcrsticio y las más grandes se excretan por el intestino.
la hipokalemia ejercen efectos adversos sobre la coagulación Tanto el dextrán 40 como el dcxtrán 70 tienen una alta
que mejoran con la corrección de estos trastornos. hiperviscosidad relativa (S,i-5,4 y 3,4-3,9 respectivamente).
Ambos pueden mejorar el flujo en la microcirculación, al dis-
minuir la agregación eritrocitaria, la adhesividad plaquctaria
Alteraciones de la coagulación producidas y el FP3 y la viscosidad sanguínea por la hemodilución. La
por coloides formación de roulcaux en los glóbulos rojos puede producir
tests de aglutinación falsamente positivos. También cubren pa-
En relación con los coloides y las alteraciones de coagula- redes de 'vasos y elementos celulares y disminuyen la elastici-
ción se expondrán a continuación algunos datos. dad y la fuerza tensil de los coágulos de fibrina.
Albúmina. Está disponible en nuestro país al 20 %. Es La anafilaxia (0.032 S{ en la actualidad) se ha relacionado
una solución monodispcrsa ya que todas las moléculas tienen con la liberación de histamina y la activación del complcmcn-
el mismo peso molecular. Su vida media es de 16 horas, pero to. Se utiliza para ello el DI, que al hloquear la formación de
puede reducirse a 2 a 3 horas cuando el paciente presenta inmunocomplcjos mediante la unión con el anticuerpo dismi-
síndrome de respuesta intlamatoria sistémica (SRIS) con la nuye la severidad de la reacción (de severa a leve).
consiguiente extravasación al líquido intersticial. En esta con- Se han descrito alteraciones en la actividad del FVIIl v de
cenLración es hipcroncótica (88-103 mmHg) y produce factor ven Willcbrand debidas a la interferencia en la mtcr-
movilización de líquido desde el líquido intersticial al acción de las plaquetas y el endotelio vascular. Parece promo-
intravascular. La relación de expansión es de 4: I (50:200 ml ). ver además la ñbrinólisís. La dosis máxima a utilizar es de
La desventaja obvia es el precio. "-'\0 hay evidencias de altera- 20 ml/kg,
ciones directas de la coagulación relacionadas con la infusión La eliminación del dextrán por la orina puede aumentar 1<.;
y las reacciones alérgicas son raras. viscosidad de la misma y producir disfunción renal (tapones
Hidroxietilalmidón. Es un expansor sintético dcri vado del tubulares) en pacientes con patología renal previa o cn shock
almidón. Se trata de una solución polidispersa con un peso hipovoiémico, por lo que se recomienda hidratados previa-
molecular con rango entre 10.000 y más de 1.000.000 UD Y mente con soluciones salinas.
un promedio de 450.000 UD. Se comercializa al 6 ú;f en solu- Gelatinas. Se obtienen por la hidrólisis del colágeno bo-
ción salina. Tamhién es hiperoncóLico (58-88 mmHg) y de alLa vino para dar soluciones con un peso molecular de entre 30.000
hiperviscosidad relativa (4,5). La relación de expansión es si- y 3S.000 (con rangos entre 5.vOO y 100.000 UD). Sc trata tam-
milar a la de la albúmina. (El volumen expandido es de 100- bién, de esta manera, de moléculas polidispersas. con una
170 r!~ del volumen infundido). oncoticidad de 26-29 mmHg (isooncóticas), por lo que no pro-
Las pequeñas moléculas « 50.000 UD) se eliminan por el ducirían deshidratación del líquido intersticial y de una
rinón y en menor extensión se distribuyen en los tejidos. Las hipcrviscosidad relativa de 1.7-2, l (similar a la albúmina al
moléculas más grandes son degradadas por la amilasa y por el 5 %: 1.9-2,3).
sistema reticuloendotelial y su efecto persiste por 24 lloras Se elimina por excreción renal. no se almacena en el siste-
centre 12 y 48 horas). Puede ocurrir hipcramilascmia (has la 3- ma reticuloendotelial y es bioqufrnicamente inerte (se degra
5 días después de la administración). da por protcasus hepáticas e intestinaies).
La prolongación del APTT y la disminución de factores Existen dos tipos de preparaciones comerciales de gelati-
(aumento de tiempo de Quick) que ha sido descrita parece nas: con puentes de urea y succiniladas. Las primeras tienen
deberse a la hemodilución, aunque se han informado mayores 10 veces más calcio y potasio que las segundas (6,26 mM!1 ~
descensos proporcionales de factor VIII que los debidos a sim- 5,1 mMIl vs. < 0.4 mM!!, respectivamente).
ple ncmodilución. No existe problema de sangrado cuando se Se han descrito O, 146 % de reacciones anafilactoideas vm-
lo utiliza hasta un máximo de 20 mi/k!? y la anafilaxia es rara culadas a la liberación de histamina o a activación de complc-
(0,0004-0,0006 (k). No interfiere con la tipificación. mento. 1\0 se han informado alteraciones de la coagulación
Dextrán. El dextrán (polímero de glucosa) se obtiene propias además de las provocadas por la hcmodilución. Nc
sintéticamente por acción bacteriana de la dextrán-sacarasa interfieren con la compatibilidad sanguínea.
6. HE!vl0STASIA 107
Coagulación intravascular diseminada ocurrir 10siguiente: a) Jos datos de laboratorio mdican consu-
mo sin sangrado clínico: se administra heparina: b) se encuen-
La coagulación intravascular diseminada (CID) no se con- tra la falla hemostática asociada a sangrado uterino severo: se
sidera una enfermedad en sí misma, sino un mecanismo inter- reponen el fibrinógcno y las plaquetas: e) si además existe
mediaría de enfermedad que aparece en distintos contextos evidencia de fibrinólisie importante, con PDF muy altos y
patológicos. Las manifestaciones clínicas estén determinadas fibrinógeno muy bajo, y el flujo urinario es bueno, se puede
por la caída de los factores de la coagulación y de las plaquetas, utilizar ácido épsllon-aminccaprcico a razón de 24 g/día por
la aparición de PDF con efecto antitrombina y el incremento vía endovcnosa.
de la flbrinólisis con tendencia al sangrado. El depósito de En todos los accidentes obstétricos descritos, de existir san-
fibrina en Jos vasos de la microcirculación puede llevar a la grado incoercible se procede a la histcrectomía si el riesgo
disfunción lsquémica de ciertos órganos y a la necrosis tisular, vital es inminente.
la macrotrombosis y la anemia microangiopática. 4. Shock. Sea cual fuere su etiología. puede complicarse
Dada la heterogeneidad de los pacientes y de la etiología con CID y aparición de necrosis dérmica y acral. Se supone
es dificultoso diseñar estudios controlados y determinar trata- que se debe a daño endotelial con expresión de factor tisular
mientos absolutamente reglados. secundario a toxinas. infecciones, anafilaxia, anoxia y acidosis.
El desarrollo de la CID depende de la enfermedad de base, El tratamiento implica el control del shock, la reposición de
la velocidad de flujo. la función hepática, la función medular. los elementos consumidos y la administración de heparina si
la función del sistema rericulocndotclial. la velocidad de hay necrosis.
trombinoformación y el estado de los moduladores. 5. Sepsis severa. La mortalidad depende, más que de 1<J
El espectro clínico puede variar desde una alteración ex- CID. de la edad del paciente, del germen involucrado y de la
presada exclusivamente en las pruebas de laboratorio, hasta presencia o no de shock. Recientemente el pronóstico fue re-
un cuadro de sangrado masivo o de insuficiencia orgánica gra- lacionado con los niveles de ATIII. Se sugiere realizar exclu-
ve. sivamente terapéutica de reemplazo con plaquetas, plasma y
Desde el punto de vista diagnóstico. es fundamental tener crioprecipitado. Se puede administrar heparina solamente ante
~n cuenta tanto el contexto clínico en el que ocurren las altera- evidencias de necrosis dérmica o necrosis acral. tromhoembo-
ciones, como la realización de estudios de hcmcstasia en Ior- lismo venoso o arterial. o cuando no se consigue incrementar
ma sedada. Esto último se justifica por la modificación de el fibrinógeno solamente con terapéutica sustitutiva. Algunos
determinados factores en ciertas circunstancias asociadas a autores la utilizan en el abono séptico.
CID. Así, el fibrinógeno y el factor VITl están aumentados en 6. Tumores sólidos. En estos casos, la CID suele ser de
el embarazo; las plaquetas se hallan disminuidas en la sepsis, evolución crónica y se asocia con fenómenos tromboemhólicos
el hiperesplenismo o las leucernias: ciertos factores están venosos y endocarditis murántica con embolismo arterial o no.
disminuidos en las hcpatopatfas ; y los PDF se encuentran au- En tales circunstancias es dicaz la hcparina subcutánea por
mentados por fibrinogcnólisis en hemorragias extravasculares periodos prolongados.
o en derrames serosos. 7. Leucemia promielocitíca. Como la destrucción tisular
De las diferentes pruebas utilizadas en el diagnóstico. no puede liberar sustancias tromboplásticas y proteolíticas gra-
hay una en panicular que se considere patognomónica, pero la nulares, se sugiere administrar heparina durante la inducción
combinación de trombocitopcnia con caída de fibrinógeno. y hasta 7 días después para evitar fenómenos de consumo. En
elevación de los PDF y descenso del factor Vlll parece ser la algunos casos se ha usado ácido épsiíon-aminocaproico cuan-
más útil: últimamente se ha agregado el dfmcro-D, que discri- do se observaron niveles de «-antiptasmina menores del 30 (:0.
mina entre consumo y proteólisis primaria, y recientemente la inducción de maduración de los hlastos
El manejo de la CID incluye principios generales que son con ácido afl-transretinoico.
críticos, cuma el control de la enfermedad de base, el trata. 8. Traumatismo de cráneo. Sólo se produce CID cuando
miento de soporte de la hípovolcmía. la hipoxemia y la acidosis. hay destrucción de masa encefálica (proyectil de arma de fue-
que exacerban el sangrado, y de aspectos específicos que de- go). rica en tromboplastina tisular. El proceso suele autolimi-
tallaremos para las situaciones más comunes. tarse. pero si existe consumo y el paciente será operado, se
En general, cuando se utiliza heparina en la CID, la dosis deben reponer el crioprccipitaóo y las plaquetas previamente.
recomendada es baja. del orden de 7-10 C/kg/hora en infusión 9. Aneurisma aórtico. Si no está Iisurado 'j se realizará
intravenosa continua. Dehe administrarse con cautela y aso- cirugía electiva. se administra heparina. Si está fisurado y se
ciada a la reposición de los factores deficitarios. opera de urgencia, se reponen el criopreci pitado y las plaquetas
En otras situaciones se aplican los siguientes criterios: solamente. En ocasiones la CID pronuncia ia ruplura del
1. Desprendimiento normopíacerüarío El proceso se aneurisma.
autolimita con la evacuación del útero. Se transfunde sangre 10. Hemangiomas gigantes. En niños pueden crecer)' pro-
entera para compensar el hematoma rctroplaccmario. Se indu- ducir consumo local. Si por otro motivo deben operarse, se,
ce el parto y, si el Iibrinógeno es menor de 100 mg/dl y hay repone crioprccipitado y plaquetas y se da heparina previa-
sangrado, se administra crioprccipitado. mente. Si el crecimiento del tumor o de los tumores es exage-
2. Feto muerto r retenido. Se monitorea el nivel de fibri- rado, se prefiere trombosar selectivamente los vasos tumorales
nógeno y se procede de la siguiente forma: al si el fibrinógeno con Infusiones locales de cnoprccipitado mas ácido épsilon-
es norma! en e! prcparto. se monitorea y se induce el parto en aminocaproico.
el momento más adecuado; b) en el parto con fibrinógeuo bajo 11. Reacciones hemoiíticas con incompatibilidad {} sin ésto.
se aplica heparina para elevarlo y se induce e! parto; e) si el A la terapéutica de reemplazo se le adiciona hcpanna. excepto
parto ha comenzado y se detecta el fibrinógeno bajo (menos si existen heridas abiertas. Algunos autores utilizan la heparina
de 100 mg/dl), se administra criopreci pitado profilúcticarncnte cuando prevén reacciones transfusionales.
3. Embolia de liquido amniótico. El 15 % de las cmbara- 12. Asfixia por inmersión. Puede haber hemólis!s y shock.
Ladas con esta complicación Fallecen. Si sobreviven puede ambos dcscncadcnantcs de CID.
108 SECCIO!\ 1. PARTE GEI\ERAL
13. Hígado graso del embarazo. En esta situación la CID de coagulación no demuestran consumo ni flbrinólists prima-
se asocia a niveles muy bajos dcATIIr, por lo cual se sugiere ria; sin embargo, la corrección del defecto mediante la infusión
agregar a la tcrapcútica de reemplazo habitual concentrados de un antifibrinolftico, como el ácido épsilon-aminocaproico,
de ATIlI (2000- 3000 VI para un adulto). a un ritmo de 24 g/día, sugiere la presencia de ñbrinólisis lo-
14. Quemados graves. Se utiliza reposición. No está claro cal aumentada.
el papel de la hcparina. En los pacientes que se complican con una scpsís el san-
15. Golpe de calor. Se sugiere administrar cricprecípitado grado puede deberse a trombocitopenía, a injuria microvascular
(hay fibrinogenopenia) y plaquetas si disminuyen. porinmunocomplejos circulantes o a un consumo inrravascular
16. Dificultad respiratoria. Puede acompañarse de CJ'O de asociado; en cualquier caso, la corrección del defecto depen-
grado variable. ~o se sabe si es causa o efecto del stndrome. de básicamente del control médico o quirúrgico de la infec-
! 7. Mordeduras de serpientes. Se utiliza amivcncno espe- ción.
cífico. Si hay CID, se dan crtoprecipitado. plaquetas y PFC Si el sangrado perioperatorio se debiera a un defecto de
según necesidad. No se demostró la utilidad de la hcparina. coagulación congénito del tipo de las hemofilias o la enferme-
dad de von Willcbrand no detectado antes de la operación, la
situación puede ser catastrófica y el diagnóstico complicarse
Sangrado períoperatorto por la dificultad para estudiar a un paciente que ha sido ya
profusamente transfundido.
El sangrado perioperatorio puede deberse a causas quirúr- En ciertas oportunidades, el defecto es multifactorial y
gicas de índole local o a un defecto sistémico de la hemostas¡a. pueden asociarse una sepsis y un consumo de grado 'variable
En ambos casos se puede expresar corno un débito hemático con una insuficiencia hepática vinculada a shock y/o a una
mayor que el esperado por los drenajes para ese tipo de ciru- falla renal, ambas inductoras de coagulopatía.
gía o como un sangrado por la herida, pero en el caso de un En caso de insuficiencia hepática, si el sangrado es mode-
defecto sistémico de coagulación el paciente puede sangrar rado puede controlarse con infusiones de plasma fresco con-
por otros sitios como los de punción, las 'vías endovasculares. gelado a razón de 10 mllkg de peso monitoreando la toleran-
traqueostomías, catéteres vesicales u otros sangrados mucosos, cia hcmodinámica; pero si la hemorragia es severa, puede ser
o bien expresarse como una caída inexplicable del hematócrito. necesario administrar de 1000 a 2000 U de complcjo protrom,
Las causas locales generalmente requieren una reoperación bfnico en concentrado.
para su corrección y con cierta frecuencia se deben a la pre- Si el sangrado es vinculable a una falla renal con trombo-
sencia de un vaso menor no ligado durante la i ntervención, ciropaua urémica lo recomendable es mantener un hematócrito
coincidentcmcntc con un episodio de hipotensión, que recién mayor de 30 %, e infundir desmopresina y eventualmente
comienza a sangrar cuando se alcanzan presiones arteriales crioprecipitado si el sangrado es incoercible.
normales en el postcperatorlo. Algunos cirujanos. conscientes Los pacientes sometidos a trasplante hepático atraviesan
de esta situación, prefieren en estos casos esperar la correc- por una fase anhepática; algo similar ocurre en las resecciones
ción total del episodio hipotensivo para proceder a la última hepáticas importantes, en que la isquemia del órgano genera
revisión del campo y al cierre de la herida, La cuantificación simultáneamente un déficit de factores protrombfnicos aso-
del débito implica la movilización y control de pcnneabibilidad. ciado a una exacerbación de los fenómenos fihrinolíticos, 10
Las causas sistémicas que se observan habitualmente pue- cual debe manejarse con reposición, como en la insuficiencia
den deberse a: hepática, y con antiñbrinolíncos.
l ) Desarrollo de un proceso de coagulación intravascular El defecto generado por la bomba de circulación extracor-
diseminada (véase más adelante), pórca se debe a una trombocitopatía inducida por el dispositi-
2) Inducción de un defecto de coagulación por transfusión vo; éste activa a las plaquetas, que luego circulan "exhaus-
masiva, tema ya tratado en este capítulo, tas", y entonces es necesario transfundir plaquetas para corre-
3) Complicación con una sepsís. girlo.
4) Aparición de un fenómeno de proteóllsis o de fibtinólisis Si se requiriera operar a un paciente anticoagulado con
primaria. hcparína en infusión continua, sólo se debe suspender la
5) Expresión de un defecto de coagulación congénito o
infusión 2 horas antes del procedimiento; pero si hubiera reci-
adquirido no detectado en el preopcrarorio. bido un halo endovenoso de 5000 o más unidades, debe admi-
6) Aparición de un defecto adquirido de la coagulación nistrarse protamina neutralizando 1: 1 la heparina.
durante el posroperatorto. Si el naciente involucrado recibiese anticoagulantes ora-
7) Inducción de una coagulopatía vinculada a la propia ci- les y debiera operarse con urgencia, se sugiere administrar al-
rugía, como en el trasplante hepático, la hepatectorma parcial rededor de 2000 U de concentrado protrombínico, repetirlo a
o la cirugfa cardiaca con circulación extracorpórea. las 12 horas y proporcionar 10 mg endovenosos lentos de vi-
En las transfusiones masivas, ya mencionadas, puede pro- tamina K (diluida en SO de mi de solución fisiológica en 30
ducirse unacoagulopatía por un fenómeno predominantemente minutos).
dilucional, debido a que los hemoderivados de banco que se En el caso de intervenir a un paciente que recientemente
suelen transfundir son pobres en factores lábiles como el V y haya recibido fibrinolíLicos dcl upo de la esueptoquinasa. se
el VIII Yen plaquetas. A esto se une el efecto de la hipotermia debe reponer crioprccipitado y plasma fresco congelado; es-
por la transfusión masiva y eventualmente un consumo aso- tos productos contienen fibrinógeno, factor VIIII y factor V
ciado a una condición ca mórbida. usualmente deplecionados por la droga,
En estos casos se sugiere suplementar los expansores con
plasma fresco congelado y con plaquetas a demanda según lo Examen prequirúrgico de la hemostasia
sugieran los estudios de coagulación.
Existen pacientes en quienes se observa un sangrado en El examen prcquinírgrco de la hemostasia incluye un
napa sin causa quirúrgica aparente y en los cuales los estudios interrogatorio. el examen físico y pruebas de laboratorio.
6. HE:V!OSTASIA 109
molecular. Esta configuración diferente de la molécula le con- primera. La vida media mayor de la warfanna le confiere la
fiere en modelos experimentales una mayor vida media, me- ventaja de una estabilidad mejor de los tiempos de protrombina
jor biodisponibilidad por la vía subcutánea y menor potencia] pero también le quita versatilidad. Requiere una dosis de car-
hemcrragfparo. condición esta última que debe confirmarse ga para inducir su efecto en 3-4 días, y la desaparición de este
en los ensayos clínicos. efecto es un poco más lenta cuando se suspende la droga. Des-
La heparina no fraccionada () regular, administrada por vía de el ángulo de la eficacia antitrombótica, de la seguridad frente
endovenosa es el anticoagulantc de elección cuando interesa al riesgo hemorrágico y del potencial rcrarogénico. no existen
obtener rápidamente niveles de anticoagulación útiles como diferencias significativas entre ambas.
para frenar un foco de trombosis en actividad o evitar su Los amiccagulantes orales son peculiares respecto de la
progresión inmediata o un desprendimiento embolico. gran variación en la susceptibilidad individual a la droga, vin-
Habitualmente se comienza el tratamiento con un bolo culada a su variable absorción, metabolismo V excreción, así
endovenoso de 70 U/kg/día o 12 a 15l7/kg/hora. como a la ingesta de alimentos ricos en vit;mina K. por lo
Para monitorear el tratamiento asegurando la eficacia y cual su administración requiere un monirorco de laboratorio
disminuyendo el riesgo de sangrado se propone mantener un estricto.
APTT entre 2 y 3 veces el equivalente al nivel basal del pa- La prueba crítica para el control es el tiempo de Quick
ciente, si hien alternativamente se sugiere en la actualidad de- expresado como razón internacional normatizada {INR-RIN)
lectar los valores límites correspondientes a concentraciones El INR se oh tiene dividiendo el tiempo de Quick del paciente
de heparina entre 02 y 0,4 U/mI, con el reactivo local de cada (en segundos) por el tiempo del normal y elevando el resulta-
laboratorio, y mantenerlo en esos valores. do a una potencia denominada 151. El 151 es el índice de sensi-
Los controles se efectúan dos veces en el primer día de bilidad internacional de cada tromboplastinn. que se obtiene
tratamiento y luego por lo menos diariamente. En caso de uu. al calibrarla contra un patrón internacional de la OMS y que
lizar la vía subcutánea la determinación del APTT se efectúa a cada Iahricunte rululu en su producto
las 6 horas de la inyección, buscando obtener valores de dos a De esta forma s.c estandariza irucmacronaimente la expre-
tres veces superiores al basal, y las aplicaciones se hacen cada sión del tiempo de Quick y un INR determinado significa un
12 horas. nivel de aruiccagulacíón dado independientemente del lugar y
En los últimos años han surgido numerosas propuestas para del reactivo utilizado En la mayoría de las indicaciones se
utilizar heparinas de bajo peso molecular. Estos preparados se utiliza un 1NR de 2 a J con excepción del caso de las prótesis
aplican por vía subcutánea una vez por día para efectuar valvulares y el tromhocmboli smo recurrente, en que trepa a
trornboprofilaxis y cada 12 horas para tratamientos como el 2,5-3,5.
de la trombosis venosa profunda. No se conocen actualmente Es importante la interacción positiva ~) negativa de los
pruebas de laboratorio adecuadas para rnonitoreur lox, pero se anticcagulantcs con diferentes drogas. En la práctica. cuando
pueden aplicar sin controles de laboratorio con un grado de v: incorpora una nueva medicación a un paciente anticoagulado
eficacia y seguridad aceptables. si bien no es posible precism se controla su efecto individua! sobre el INR del paciente.
el nivel de anticoaguiación en el paciente indivrdual. Para antagoniz.ar el efecto del anticoagulantc por un san-
Para rrombcproñlaxls las dosis mencionadas oscilan entre grado o una cirugía de emergencia, se lo neutraliza con dOSIS
40 y 60 UI nnt¡ Xa/kg y para tratamiento l50 Ul/kg de peso. de vitamina K que oscilan entre 1 y 10 mg por vía endovenosa
Entre los efectos colaterales de la hcparina se contabilizan lenta. según que se busque solamente llevar ellNR a niveles
el sangrado, la osrcoporos¡s y la trombociropcnia inducida n terapéuticos o bien directamente suprimir su efecto. Para una
través de un mecanismo inmunológico y que puede asociarse corrección urgente se utilizan concentrados de factorcs
a tromboemboli smo paradójico. protro-nbtnícos lÓOO-1200 I"), o alternativamente por razo-
La neutralización de la henanna se efectúa con protamina nes de costo, 4-6 unidades de plasma fresco congelado según
en una proporción de 1; 1 en unidades, \ i ) existen antídotos tolerancia hcmodinámica.
contra las bcparinas de bajo peso molecular Con respecto a las contraindicaciones por la anticoagu-
Se dispone de una nueva generación ele fármacos, dono- lución, se han restringido en la actualidad a pacientes con san-
minados antitrornbinas directas, que para ejercer su efecto no grado activo, coagulopatía demostrable, neurocirugía o ciru-
dependen de la ATI11, son de naturaleza pcptfdica y compren- gía oftálmica recientes y tumores cerebrales necrosnblcs, en
den la hirudina, el hirulog, el hirugen y el argatroban. cuya cuyo caso, si se trata de un trornbocrnholtsrno venoso, se suele
aplicación clínica potencial se halla en fase de estudio. interrumpir el flujo de la cava.
Anticoagulantes orales. Los anticoagulantcs orales se uti-
lizan cuando el objetivo es mantener a un paciente unticoagu-
Indo por perlados prolongados t más de dos semanas). Tratamientos tromboluicos
El mecanismo de acción se basa en el antagonismo con la
vitamina K que interviene en la adición postranslacionat en el Los tratamientos trornholüico., se efc-túun con drogas Hu
hepatocito de un grupo carboxilo a los residuos de ácido fibrinoespecíficas como la csrrcptoquinasa (SK) y la uroquiuasa
glutámico en posición [1 (o: - carboxilación), de los factores TI. (UK), y fibrinoespecíficas como el activador tisular del plas-
VIL IX Y X de la coagulación (llamados K dependientes). minógeno (tPA).
La carbcxilación es un paso indispensable para las modi- El primer grupo forma complejos con el plasminógeno cir-
ficaciones de conformación que permite a los factores K de- culante y genera un estado hiperfihrinolítico en el plasma, de-
pendientes formar complejos en presencia de calcio sobre una gradando tanto la fibrina conxtit.aiva del trombo como el
micc.la fosfolipfdica con otros factores de la coagulación. Los fibrinógeno e¡rcul ante.
nnticoauulantcs orales inducen la síntesis de factores "acar- En cambio, el tPA sólo activa el plasminógcno unido a
boxílic~s" no funcionan tes. fibrina, con alta selectividad local sobre el trombo y escaso
En nuestro medio se puede disponer del acenocumaraí y efecto sistémico. La fibrinocspccificidad del tPA le confiere
de la \\'wfariHa. esta última de vida media ruás larga que la posihlemente mayor potencial trombo lítico pero no dixmiuu-
6. HEMOSTASIA 111
ve el riesgo global de hemorragia, como se hipotctizó al dise- b) La segunda alternativa es la recuperación íntraqui-
jar la droga; además, su costo es significativamente mayor. rúrgica con equipos que simultáneamente succionan, filtran y
Las aplicaciones actualmente más difundidas para el trata- anticoagulan la sangre del campo quirúrgico, O bien la utiliza-
miento trombolítico son el infarto agudo de miocardio, el ción de otros implementos que la lavan de detritos, hemo-
tromboembolismo pulmonar con compromiso hcrnodinámico globina libre, productos quirúrgicos, etc
o falla del ventriculo derecho y la flegmasía alba Jaleos. Ambas modalidades han resultado útiles y producen un
En situaciones como las anteriores, la administración de ahorro significativo de transfusiones homólogas. Pero la últi-
estreptoquinasa a razón de 1.500.000 U en 2 h, o de tPA, 100 ma modalidad, que permite una recuperación ultrarrápida, se
mg en 90 minutos. seguida de anticoagulación convencional, propone en pacientes con requerimientos masivos como en el
pueden ser alternativas novedosas y útiles. trauma y el transplante hepático. Algunos autores consideran
En contextos clínicos como el accidente cerebrovascular que debe contraindicarsc en campos sépticos. como los que
agudo o la trombosis venosa profunda convencional la utiliza- involucran al intestino, y en neoplasias (diseminación).
ción de trombo líticos se halla en fase experimental y amplia- c) La hemodilucíón es una variante que podría ser útil.
mente controvertida por su relación costo (hemorrágico)-be- aunque hasta el momento su aplicación es motivo de contro-
ncficio. versias.
Existen ciertas aplicaciones menos usuales como la admi-
nistración de estreptoquinasa, 1.500.000 BY, para desobstruir BIBLIOGRAFlA
prótesis valvulares mecánicas ocluidas por trombos, o la utili-
zación regional de uroqulnasa intraarterial para oclusiones Bowie W and Owen C: Clinic al and Iaboratory diagnosis of
hemorrhagic disorders. In Ratnoff O and Forbes C (eds.):
vasculares periféricas agudas. en individuos con pobre condi-
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y una infusión continua de 1000 a 2000 U por minuto de hasta Caen J: Platelet-vesscl wall interaction: from thc bedside to molcculcs.
4R horas. Thromb. Haemcst. 74:18. i99S.
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Si bien esta estrategia se conoce desde hace más de 100 Davie E: Hiochemical and molecular aspecrs 01' {he coagulation
años, su uso recién se intensificó a partir de la difusión del cascade. Thromb. Haemost. 74:1. 1995.
Fourth ACCP Conscnsus Confercncc on Antithrombotic Therapy
concepto del alto potencial infectivo de las transfusiones de
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sangre homóloga, de portadores del HIV. Hcwitt P and Machin S: Massive blood rransfusion. Brin. Mcd. J.
El objetivo consiste fundamentalmente en reducir la posi- 300:107.1990.
bilidad de transmisión de infecciones y reacciones febriles Hoffman R et al. (eds.): Hematology: Busic Principles and Pracuce.
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nes derivadas de la transfusión masiva se mencionaron aparte. Klein H: Standard s for Blood Banks and Transfusion Services.
Existen tres modalidades: a) transfusión de sangre almacena- Bcthesda MD. American Association of Blood Banks, 16'h ed.
da antes de la cirugía, b ) recuperación intraquirúrgiea y e) 28:1. 1994.
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changes following mas sive blood transfusíon. J. Trauma, 13:577.
a) La sangre previamente almacenada se puede recolectar
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ciente y su condición cardiorrespiratona (1 a 6 unidades), con Anesthesiology 39:82,1973.
reposición de hierro y potencialmente con estimulación me- Neira J y Kaminker A: Manual de Trauma de la Organización Pana-
diante eritropoycuna (en estudio). mericana de la Salud (en prensa).
Se ha utilizado en cirugía programada y cobra sentido cuan- Pollcr L (ed.): Recent advances in Blood Coagulation. Churchill
do se sabe que la pérdida quirúrgica es potencialmente eleva- Livingstone. New York, 199i.
da. Se usa principalmente en cirugía ortopédica electiva, ciru- Rapaport S and Rao L: The tissue factor pathway: how it has becorne
gía cardíaca. placenta previa y en el parto de multigestas. a "prima bailerina". Thromb. Hacmost. 74:7, 1995.
La sangre se puede conservar en el refrigerador 42 días y Rutledgc R. Sbeldon G and Collins M: Massive transfusion. Crit
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existe la posibilidad teórica de conservarla hasta 10 años a Vcrstraetc M: Thc fibrinolitic system from Petri disches to genetic
_700 C. La utilidad dc csta última variante, en cuanto a canti- engineertng. Thromb. Haemosr. 74:25. 1995.
dad y disponibilidad en el momento adecuado, está en discu- Wudcl J, Morris J. Yates K ct al.: Massivc transfusión: outcomc in
sión. hlunt trauma patients. J. Trauma 31: 1, 1991.
SECCION VI. ABDOMEN
_ _ _ _------"(35)L-- _
;~~\\,,\\ i
, I 4
~~-'\".\\
2. oblieuo menor: 3. transverso:
4, recto abdominal: 5. comple
JO muscular oblieua men or >F, 'I II IIII 6
transverso: 6. arteria y ve na 2 TWH \\."4. :I
cpigastncas: 7, borde externo ' \ \ I- ~ illl 7
del recto y fibras aponeuroticas " t J
del transversa. - - -'':S;::.;;--.:::
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35. PARED ABDOMINAL 4]9
OM Om T
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Pared debil
Anatomia funcional. Dada la existencia de una predispo Como proteccion ante el empuje visceral cumplen relativa
sicion morfologica congenita, como areas de vulnerabilidad: importancia la oblicuidad del recorrido del cordon espermatico
orificio inguinal profundo y zonas de debilidad en la pared y la eontraeei6n del cremaster.
posterior por encima y por debajo de la cintilla de Thompson, En cuanto al orificio crural, no presenta ningun mecanis
la contraccion de los miisculos del abdomen representa un mo activo de proteccion y, por 10 tanto, la aparicion de una
mecanismo dinarnico de defensa ante el empuje visceral. Asi, hernia crural dependera de la dis posicion congenita de cada
el musculo oblicuo menor desciende como una cortina por caso en particular y en relacion con la morfologfa de la pelvis
delante del orificio inguinal profunda y protege adcmas la zona segun el sexo, dado que el diametro de ese orificio esta en
de la pared posterior cuando sus fibras inferiores se insertan relacion con la extension lateral de la insercion de la fascia
cerca del pubis sobre la vaina del recto (figs. 35-7 y 35-8). A transversalis y de la cintilla de Thompson sobre la cresta
su vez, el musculo transverso no solo estrecha ese orificio, pectfnea.
sino que 10traslada hacia arriba y afuera para ocultarlo bajo el Patogenia. Si consideramos al abdomen C0P.10 un cubo.
oblicuo menor. entenderemos por que cualquier causa que genere un aumento
de Ia presion de su contenido, no excesiva sino desproporcio
nada respccto de la resistencia de sus paredes, sera transmiti
da a las zonas congenitas de debilidad, factor determinante en
DIP la aparicion de las hernias de la ingle y sus rccidivas.
En las hernias inguinales indirectas, la persistencia de la
permeabilidad del conducto peritoneovaginal y, sobre todo, la
2~~~:?
. ..0::::::<.:;. ~
alteracion anatomica (aumento del tamafio del orificio inguinal
profundo, inconsistencia de sus pilares) 0 funcional (incoordi
5
nacion en respuesta a la presion abdominal) son las responsa
~ ~ bles de su aparicion,
y ~ - TP En las hernias inguinales directas, la falta dc fibras de re
fuerzo aponeurotico enla pared posterior del conducto inguinal
Derecha Izquierda (fascia transversalis) 0 la existencia de un arco del transverso
muy alejado de la cintilla iliopubiana, mas una insercion alta
del oblicuo menor sobre la vaina del recto (triangulo her
Fig. 35-7. Derecha: disposici6n ideal del oblicuo menor y rransverso. Iz
niogeno) dejan sin apoyo en el momenta de la contraccion
quierda: pared posterior debil del conducto inguinal. TP, tuberculo del pu
bis; OIP,orificio inguinal profundo; I, oblicuo menor; 2, ligarnento inguinal; muscular a la pared posterior del trayecto inguinal.
3, fihras inferiores del oblicuo menor que van a inscrtarsc en el pubis; 4, La aparici6n de las hernias crurales esta Iigada al diame
aponeurosis del trans verso y fascias unidas en el Iigarnento de Cooper; 5, tro de su anillo, el cual se hall a aumentado cuando la fijacion
las fibras inferiores del transverso en el pubis no se extienden en el liga lateral del trayecto iliopribico esta mas alejado que 10 habitual
menlo de Cooper; 6, fibras arqueadas inferiores del oblicuo menor que se de la vena femoral. situaci6n favorecida en el sexo femenino
insertan rnuy por encirna del TP. por la amplitud de la pelvis.
35. PARED ABDOMINAL 421
A B
Fig. 35-9. Semiologia de la hernia inguinal. Palpaci6n con el dedo indice de la mano correspondiente al Iado de la hernia (mano derecha palpa hernia
inguinal derecha). Posici6n de pie y acostado. A, reconocimiento anat6mico del orificio inguinal superficial (OIS), rotaci6n de la mano para palpar sus
pilares. Se asocia maniobra de VaIsalva. B, si eI OIS 10 permite, se progresa con el indice y se explora eI trayecto inguinal y su pared posterior.
Estos factores patogenicos predisponentes estan en reIa Semiologia quinirgica. Resulta fundamental sistematizar
ci6n con variantes anat6micas 0 anomalias congenitas de sus la exploraci6n semiol6gica del paciente, independientemente
elementos estructurales, que muchas veces con el correr de del tipo de hernia que se trate, ya que no son infrecuentes los
los afios se manifiestan por desgaste. En definitiva, todas las casos de bilateralidad, y algunas s610 se haran evidentes con
brechas de las hernias inguinocrurales se encuentran a nivel la bipedestaci6n, el esfuerzo 0 la dearnbulacion, 0 incluso ha
de la pared posterior. Este conocimiento es de gran importan bra que recurrir a maniobras de aumento de la presi6n intra
cia para el momento de su reparaci6n quinirgica, ya que esta abdominal (maniobra de Valsalva) para ponerlas de manifies
debe respetar la anatomia local y preservar al maximo la to.
fisiologia de la regi6n. De ahi que la palpaci6n debe comenzar con el paciente en
Nomenclatura. De acuerdo con su localizaci6n, condicion, posici6n de pie y desnudo, e incluso en diferentes deciibitos,
contenido y etiologfa, reciben las hernias distintas denomina tratando de observar, adernas de su existencia, su condici6n
ciones. (reductible 0 irreductible, coercible 0 incoercible). No menos
Por su localizacion: hablaremos de hernia inguinal, crural, importante es el reconocimiento del contenido herniario, ya
umbilical, de Spiegel, epigastrica, lumbar, obturatriz, isquiatica, que si se trata de un enterocele (ruidos hidroaereos, gorgoteo)
diafragrnatica, etcetera. sera una hernia con posibilidades mayores de complicaci6n.
Por su contenido: hernia del intestino delgado (enterocele), Las maniobras de palpaci6n deb en ser suaves evitando la
cuando s610 una porci6n de la pared del intestino est a dentro defensa ante el examen, 10 cuallo tornaria molesto y dificul
del saco (enterocele parcial 0 hernia de Richter), del intestino toso. Con estos recaudos exploraremos minuciosamente el
grueso, epipl6n (epiplocele), del apendice, del diverticulo de anillo por el cual protruye el saco herniario, dado que si este
Meckel (hernia de Littrei, etcetera. es pequefio, de bordes inextensibles y filosos, y mas aun si la
Por su condici6n: aquellas que pueden reintegrar su con tumefacci6n herniaria es voluminosa, tendra entonces mayor
tenido ala cavidad abdominal (reducibles), si una vez reduci posibilidad de complicarse (fig. 35-9, A Y B).
das se mantienen espontanearnente por un tiempo (coercibles), Tanto para el diagn6stico como para evaluar las distintas
si se exteriorizan inmediatamente (incoercibles), que a su vez tecnicas quinirgicas y la oportunidad operatoria, el examen
pueden asociarse con alteraci6n del transite intestinal (alas general del paciente (aparato respiratorio, sistema urinario,
cadas) 0 con compromiso vascular del asa intestinal (estran excretor bajo, etc.) y de su tumoraci6n herniaria (contenido,
guladas), y aquellas en que la viscera forma parte de la pared anillo, condicion, etc.) es imprescindible para evitar posibles
del saco (hernias con deslizamiento). causas de recidiva y, en definitiva, para una correcta practica
Por su etiologia: hernias por defecto del desarrollo (con quinirgica,
genitasi y las que se manifiestan como consecuencia del ac
cionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., so
bre zonas de debilidad parietal preexistente (adquiridas). Es Hernia inguinal
asi como el concepto de que todas las hernias son congenitas
es correcto; sin embargo, el caracter congenito no qui ere decir Clasificaci6n. Basada en la relaci6n entre el saco herniario
neonatal, y por ella muchas semanifiestan en lajuventud 0 en y el conducto inguinal, Corbellini (1905) describi6 tres varie
la edad adulta. dades de hernia inguinal: a) intra inguinal (indirecta u oblicua
extema 0 anterior); b) retroinguinal (directa u oblicua interna funcional, con tres puntos debiles capaces de producir una
o posterior), y c) mixta (en pantaI6n). hernia: a) orificio inguinal profundo: hernia indirecta (intra
1. Hernias intrainguinales. Son aquellas que enhebran el funicular 0 intrainguinal); b) pared alta del agujero rmisculo
trayecto inguinal penetrando por el orificio inguinal profun pectfneo, en la zona debil de la pared posterior del trayecto
do, 0 sea. por fuera de la arteria epigastrica, y pueden perma inguinal, es decir, supracintilla de Thompson: hernia directa
necer dentro del conducto 0 exteriorizarse a traves del orificio alta. superior 0 directa p ropiamente dicha (reirofunicular):
inguinal superficial; su saco esta envuelto por la fibrosa co c) la parte baja del agujero musculo-pectineo (cinti lla de
rmin del cord6n esperrnatico en el sexo masculino 0 junto con Thompson): hernia directa inferior (crural) (tabla 35-1).
elligamento redondo en el femenino. Es la variedad de hernia
inguinal mas frecuente, tanto en el hombre como en la mujer.
Segiin la extension del trayecto recorrido seran dcnominadas Tabla 35-1. Hernias inguinales*
como (fig. 35-10): a) punta de hernia; b) hernia funicular; c)
Zonas debiles Tipo de hernia
inguinoescrotal en el hombre 0 inguinolabial en la mujer.
2. Hernias retroinguinales. Como su nombre 10 indica, a) Orificio inguinal profundo Indirecta 0 intrainguinal
empujan desde arras a la pared posterior del conducto y su h) Agujero rmis. pectineo parte alta Directa superior a retroing.
saco se halla recubierto por la fascia transversalis. De acuerdo c) Agujero mus. pectineo parte baja Directa inferior 0 crural
con su constituci6n, se pueden subdividir, segun predomine
en la formaci6n de la tumoraci6n herniaria: a) el saco peritoneal Hernias mixtas: { Tipo doble: (a- h) (b+c) (a--c)
(saculares), las mas frecuentes; b) la grasa peritoneal (lipoma Tipo triple: (a+b+c)
tosas); c) la presencia de una viscera deslizada (viscerales),
tal como 10 propusiera R. Finochietto (fig. 35-11). * Clasificacion anaromoquirurgica (de Barroetavena)
3. Hernias mixtas. Son hernias con doble saco y se pre
sentan cltnicamente de acuerdo con el tipo de hernia dorni
nante; es mas comun observarlas en toda hernia voluminosa. Hernias por deslizamiento. Su porcentaje pro media es de
Fueron descriptas par vez primera por E. Finochietto y C. alrededor del 3 %. Se encuentran principalmente en las her
Squirm. nias voluminosas de la varicdad intrainguinal, y son la tromp a
Mas recientemente, en 1984, la clasificacion anatomoqui y el ovario en la mujer y el intestino grueso en el hombre las
nirgica propuesta por Barroctavefia considera al conjunto visceras mas corminmente comprometidas; el deslizamiento
rmisculo-fascio-aponeurotico inguinocrural como una unidad colonico es cuatro veces mas cormin del lado izquierdo que
F
7
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~
5 o -------
RA
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OM
2 A
3
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-------- ""---------
Fig. 35-10. A, regi6n inguinoabdominal (corte transversal; 1, peritoneo; 2, cord6n espermatico: 3, tendon conjunto: 4, lfnea alba: 5. uraco; 6, arteria
umbilical; 7, arteria epigastrica: OM, ohlicuo mayor; am, oblicuo menor; T, transverso; F, fascia transversalis; RA, recto anterior. Hernia intrainguinal,
denominaci6n scgiin su recorrido; B. punta de hernia; C. hernia funicular; D, hernia inguinoescrotal 0 inguinolabial,
35. PARED ABDOMINAL 423
.A-_~-;-,----- 7
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Fig. 35·11. A. Region inguinoabdorninal (corte transversal): I, saco herniario: 2, peritoneo: 3, fascia transversalis; 4. musculos anchos del abdomen; 5.
vejiga; 6, rmisculo recto; 7, tejido preperitoneal; 8. colon. Hernia retroinguinal; B, varied ad sacular: C. varied ad lipomatosa: D, csplacnica.
del dcrccho, con una frecuencia mayor entre la sexta y oetava Edad: las hernias inguinales directas son excepcionales en
decada de la vida. En las hernias retroinguinales puede a ve los nifios, no asf las indirectas, que en un 15 % se presentan
ces encontrarse deslizada la vejiga. durante el primer ano de vida; su frecuencia desciende hasta
Su mecanisrno de producci6n es debido a la tracci6n gra la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, co
dual del peritoneo parietal a nivel del orificio inguinal interno, mienza a deseender despucs dc los 20 afics y llega a ser rara
de manera que la viscera deslizada 0 su meso termina forman despues de los 65 afios.
do parte de la pared del saco; por 'eso es preferible hablar de Sexo: la mujer presenta por sus caracteristicas anat6mieas
hernia can y no por deslizamiento, ya que ella Ie precede en su una pared posterior menos desguarnecida que el hombre, en
formaci6n. quien adernas y par causa del descenso embriologico del tes
Existen tres tipos: a) Parasacular (visceroparietal); el 95 % ticulo, la hernia inguinal es 9 veces mas frecuente que en el
pertenecen a esta variedad, donde el intestino y su meso for sexo femenino.
man un sector del saco, generalmente en su parte posterior Obesidad: influye por aumentar la presion intraabdominaI.
(fig. 35-12); b) extrasacular; muy rara, en la que el colon se por la formaci6n de lipomas preherniarios y par debilitar la
desliza sin que 10 acornpafie proyecci6n peritoneal. con la que pared abdominal debido a infiltracion grasa de sus musculos.
sf contacta; c) intrasacular (visceromesenterica); s610 el meso Factores desencadenantes: cualquier factor que provoque
se desliza y queda la viscera libre en el saco. disnea, tos, constipacion, dificultades en la mieei6n, los traba
Hernia recidivada. Su frecuencia oscila entre el 5-10 % jos forzados, la obesidad, etc., es decir, cualquier causa que
dentro de los 5 anos de operada, aunque algunos sugieren que genere un aumento de la presi6n intraabdominal creara una
deberfan considerarse hasta 10 anos despues de la interven discordancia entre continente y contenido, y es esta la princi
ci6n. Hoy, con los conocimientos y tecnicas actuales en la re pal causa desencadenante.
paraci6n primaria electi va del adulto, cl Indice de recidi va debe Semiologia herniaria. Puede ser descubieria en forma in
de ser inferior al 2 %. Si bien la hernia que reaparece en la cidental mediante un examen ffsico minucioso ya que, por 10
regi6n inguinal operada es catalogada como recidivada, desde general, es oligosintornatica 0 asintornatica cuando no esta
un punto de vista estricto, s610 10 serfa si presenta el mismo cornplicada; puede aparecer dolor a nivel mesogastrico 0 del
tipo anatomopatol6gico que la primaria, y unicamente la ciru orificio inguinal profundo y sobrevcnir molestias con la bipe
gfa podra precisar esa diferenciaci6n. destacion, la marcha y los esfuerzos.
Etiopatogenia. La combinaci6n de factores predisponentes Los antecedentes de la enfermedad actual, su relacion con
y desencadenantes es responsable de su aparici6n, pero sin los esfuerzos y su mejorfa con la relajaci6n, sumados a Ia
lugar a dudas que la causa principal es la existencia de un saco objetivaci6n del tumor herniario, justifican su diagnostico,
preformado. La exploracion del paciente debe considerar a este en su
Factores predisponentes. Herencia: existe una tendencia totalidad: aparato respiratorio y urinario excretor bajo, y cual
familiar, ya que el 25 % refiere antecedentes de hernia entre quier causa que pueda provocar incremento de la presion
sus progenitores 0 abuelcs. intraabdominaI. ya que estos factores deben ser subsanados
424 SECCION VI. ABDOMEN
en el preoperatorio a fin de evitar recidivas no vinculadas di do las maniobras anteriormente descriptas, pudiendo llegarse
rectamente con la intervencion. a palpar elligamento de Cooper si la pared posterior es sufi
El examen [isico debe cumplirse en forma sistematica y cientemente debil. La percusion y la auscultacion son aquf de
con el paciente desnudo desde el ombligo hasta los muslos, escaso valor.
realizando la exploracion primero con la musculatura abdo Diagnostico diferencial. Debe plantearse: I) Entre her
minal relajada y luego contrafda. La inspeccion se efectuara nia inguinal y crural; las primeras se exteriorizan par encima
tanto de pie como acostado, ya que muchas hernias pequefias dc11igamento inguinal y por dentro de la espina del pubis, y
son diagnosticadas mas con la vista que con el tacto; por 10 las segundas, por debajo de la arcada inguinal y en relaci6n
tanto, la inspeccion debe ser de toda la pared abdominal yen externa con la espina del pubis.
especial de la regi6n inguinoescrotal bilateral. 2) Entre variedad de hernia inguinal, indireeta y direct a,
Se tratara de precisar su localizacion, observando si la para 10cual puede ser iitil la maniobra del sentido de la impul
tumefacci6n se encuentra por debajo 0 par encima del pliegue si6n (maniobra de Andrews) 0 la cornpresion del orificio
inguinal, a fin de determinar si corresponde ala regi6n crural inguinal profundo (a 2 em por arriba y 0,5 em por dentro de la
o inguinal, y dentro de esta ultima si protruye sobre el trayecto parte media de la arcada inguinal) despues de reducida la her
inguinal, adoptando una forma alargada y pudiendo bajar al nia, y dejando libre el orificio inguinal superficial. De esta
escroto (hernia indirecta), 0 si se encucntra pr6xima a la ratz manera, se lograra contener ante el esfuerzo de la tos la salida
del pene 0 pubis y es de forma redondeada (hernia directai. de una hernia intrainguinal, perc no la de una retroinguinal
Con la maniobra de Valsalva la propulsi6n herniaria tiene imaniobra de W Coley). Para diferenciar entre una y otra va
una direccion similar a1 trayecto inguinal en las hernias indi riedad de hernia y tarnbien para comprobar la existeneia de
rectas; en cambio, en las directas el relleno es mas rapido y en una forma mixta 0 en pantal6n resulta uti! la exploraci6n
direcci6n posteroanterior. Se obscrvaran tambien las modifi bimanual, uniendo las dos maniobras anterionnente descriptas:
caciones de forma y tamano de la hernia en relaci6n con los reduccion herniaria, intoducci6n del indice en el trayecto
cambios de posicion. inguinal, eomprobar si existe impulsion, oclusi6n del orificio
Despues de la inspecci6n en decubito dorsal, se pasa a la inguinal profundo con los dedos Indicc y medio de la mano
palpacion de pie, y en caso de una hernia ya reducida, se valo opuesta; se solicita al paciente que tosa, y si el dedo introduei
rani su condicion de coercible 0 no, finalizando el examen con do registra impulsion por su cara palmar, se tratara de una her
la exploracion del cord6n y los resticulos, para luego conti nia directa; si ello no ocurre estaremos en presencia de una
nuar en la posicion de acostado, especialmente si la hernia es hernia indirecta (procedimiemo de Lason).
incoercible. Las maniobras deben ser suaves, tratando de no Con las maniobras deseriptas, se obtienen ademas datos
causar dolor y proeurando individualizar las estructuras ana de la integridad anatomofuncional del trayecto inguinal. Que
t6micas: anillo inguinal superficial, para 10cual se invaginara da por ultimo el diagnostico diferencial con otras patologfas:
el dedo fndice a traves de la piel del escroto; si se encuentra a) hernias irreductibles con: hidrocele (translurninacion, pun
dilatado y 10 permite, se introducira profundamente el dedo cion), hematocele (antecedentes de traumatismo), adenitis
para explorar la pared posterior del conducto, se Ie pedira al (flogosis, es dolorosa), tumores de pared (lipoma), quistes de
pacicnte que puje para comprobar si existe 0 no propulsi6n y cordon (formacion redondeada en el mismo sitio e indiferente
el sentido de esta, percibicndola en 1a punta del dedo en las al esfuerzo), aneurismas (pulsatiles, muy raros); b) hernias
hernias intrainguinales y por su eara palmar en las retro reductibles con: varicocele (tomando el paquete venoso se
inguinales (maniobra de Andrews), y luego, finalmente, se palpa reflujo al toser), hidrocele congenito (en la infancia puede
determinaran las caracteristicas de la turnefaccion herniaria: reintegrarse al abdomen y reaparecer al ponerse de pie, pero
tamafio, forma, consistencia, reducibilidad y coercibilidad. siempre 10 hace en forma lenta).
En posici6n de acostado y con la maxima relajacion mus Complicaciones. Por 10 general, quienes tienen una her
cular. se cornpletara eJ examen en forma minuciosa y repitien nia se habinian facilmente a convivir con ella. Sin embargo,
35, PARED ABDOMINAL 425
en los pacientes atin no operados las hernias pueden compli edema, cianosis y perdida de la impermeabilidad del asa, que
carse y se presentan al examen como irreductibles, atascadas da lugar a un trasudado de aspecto citrino en el saco herniario,
a can una estrangulacion. Estas eventualidades pueden apare el cual posteriormente se tornara rojizo al producirse la mi
cer en forma sucesiva, siguiendo una a la otra, a en forma graci6n de gl6bulos rajas.
aislada sin aviso previa. EI mismo fen6meno ocurre hacia la luz intestinal, y junto
I) Hernia irreducible. Su contenido no puede ser total can la acumulaci6n de gases favorecera la progresi6n de la
mente reintegrado a la cavidad abdominal; son mas frecuentes distensi6n y la isquemia en ese sector del intestino,hasta lle
en las umbilicales y las crurales; en el caso de las hernias gar al punta de comprometer par cornpleto la circulaci6n
inguinales es propia de la variedad indirecta. arterial. Aparecen exudados, equimosis en la pared intestinal,
Par su posici6n, movilidad pasiva y capacidad de adheren proliferaci6n bacteriana, necrobiosis y esfacelo.
cia. el epipl6n mayor es el elemento mas frecuentemente ha Los sintomas suelen sobrevenir en forma brusca. La
lIado en las hernias irreducibles, y par eso predisponen a esta tumoraci6n herniaria se presenta tensa, dolorosa y can un cua
eventualidad la obesidad y las hernias voluminosas can anillo dro de ileo asociado, para agregarsele en el caso de estrangu
pequefio, laci6n los sfntornas propios de esta: dolor de isquemia y de
Su instalaci6n es insidiosa, par 10 cual carece de sintomas compromiso peritoneal.
especificos, salvo la caracteristica de no poder reducirse. Dado que la mortalidad esta en relaci6n directa can el tiem
2) Hernia atascada, incarcerada u obstruida. Causa obs po de evoluci6n (operada antes de las 12 horas, 0 %; entre 12
truccion intestinal; el intestino delgado es el6rgano involucrado y 24 horas, 7,3 %; entre 24 y 48 horas, 11 %), su tratamiento
can mayor frecuencia (fig. 35-13, A). Las mas frecuentes en quirurgico sera can caracter de urgencia dentro de las prime
presentar complicaciones son las hernias inguinales y las ras horas, sin intentar maniobras de taxis para su reducci6n.
crurales: 50 % Y 25 %, respectivamente. Can respecto a la vitalidad del asa intestinal comprometi
Su sintomatologia sera la falta de eliminaci6n de gases y da, si aun esta conservada, recuperara el color, la tonicidad y
materia fecal, v6mitos, distensi6n abdominal y dolores coli el peristaltismo, mientras que cuando la isquemia visceral re
cos sin reacci6n peritoneal. Por eso. ante un paciente can un suIte irreversible, quedara como ultimo recursa la resecci6n
cuadro de ileo mecdnico, es importante descartar en primer del asa. Existen dos tipos especiales de hernias potencialrnen
lugar la presencia de una hernia atascada, mas aiin si es un te estrangulantes. a) Enterocele parcial (hernia de Richter):
obeso, ya que no siempre se sabe poseedor de patologia s610 una porcion de la pared antimesenterica del intestino esta
herniaria. herniada, y puede lIegar a la estrangulacion, la gangrena y la
3) Hernia estrangulada. Es aquella en que esta perturba forrnacion de un absceso sin obstruccion intestinal completa.
da la vascularizaci6n de la pared del intestino, can 10 cual se b) Hernia "en dab Ie asa" (hernia en W de Maydl): se encuen
hall a enjuego su vitalidad: dependera del tiempo que transcu tra comprometida el asa que se halla fuera del saco, llamando
rra para que se asocien los sintomas de ilea y que el compro se par ella estrangulacion retrograda (fig. 35-14).
miso vascular sea irreversible. Es la mas frecuente y mas seria Tratamiento. Salvo expresa contraindicaci6n, toda her
complicaci6n de las hernias inguinales, y es tambien una de nia debe ser tratada quin:irgicamente. Gran parte del exito de
las causas mas habituales de obstrucci6n del intestino delgado pendera del diagnostico rapido y la operacion temprana, ya
(fig. 35-13, B). que evitara trabajar sabre una anatomia y fisiologia muy alte
Su mecanismo de produccion es debido a la penetraci6n radas por su causa, En las edades extremas de la vida y solo
de un asa intestinal par un orificio estrecho, que compromete como medida de excepcion, se conternplara el usa de rnetodos
la circulaci6n sangufnea del asa involucrada. En el comienzo, externos de contencion (fajas, bragueros).
s610 se produce estasis venosa, responsable de la congestion, Preoperatorio. En los casas de: a) hernias no complica-
das, estara orientado a subsanar los f'actores desencadenantes to anat6mico particular y su propia patologia, el cirujano esta
en cuesti6n (enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica, insu ra obligado a conocer los distintos procedimientos de repara
ficiencia cardfaca, obesidad, hipertrofia prostatica, etc.) y el cion herniaria a fin de restablecer a la region su integridad
estado general del enfenno (diabetes, anemia, etc.). En pre anatomo-Iuncional perdida, por 10 cual no basta con conocer
sencia de: b) hernia irreducible 0 con incarceracion, se pue s610 la tecnica sino tarnbien la tactic a por emplear, orientadas
den intentar maniobras suaves de reducci6n luego de haber ala luz de los hallazgos quinirgicos de cada caso especial (ta
colocado previamente al paciente en posicion de Trendelem bla 35-2). La cirugfa en sf consta de dos tiempos esenciales:
burg y una bolsa de hielo en la zona; si son efectivas las ma
niobras de taxis, se podra diferir la intcrvencion: en el caso Tabla 35-2. Hernias de la region inguinocrural.
contrario, se proseguira con el tratamiento quinirgico ala bre Prmcipios generales del tratamiento quirurgtco
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Fig. 35-16. Hernia inguinal: distintos mctodos de reconstruccion parietal, A. cone sagital: I, arcada inguinal; 2, cordon. OM, oblicuo mayor; Om, oblicuo
menor; T, transverso; F, fascia transversalis. B, procedimiento de Bassini. C, Mugnai-Aguilar, D, Andrews I. E, Andrews II. P, Squirru-Finochietto. G,
Postempski.
44 Ii!\".
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Fig. 35-17. Procedirniento de Lotheissen-Mcvay. A, incision de descarga en lu vaina del recto: I. musculo recto abdominal; 2. oblicuo mayor; 3. ligamento
de Cooper: 4. vasos illacos; 5. trans verso y fascia transversalis. B, plastica al Cooper; 6. sutura entre transverse y Cooper: 7, sutura entre transverse y
cintilla de Thompson.
tener acceso en su totalidad a la hoja lateral formada por la (rmisculo transverso, su aponeurosis y la fascia transversalis)
fascia transversalis-cintilla de Thompson; despues de exponer para la reparaci6n; 10 original de este procedimiento es la
ambas hojas, se suturan conformando Ja pared posterior (fig. fijaci6n del transverso y su aponeurosis en dos lfneas de sutura,
35-18). una profunda al Cooper y fascia iliac a, y otra mas superficial a
Tecnica de Copello. Liga sisternaticamente los vasos la cintilla de Thompson. Se logra as! una canaleta de concavi
epigastricos a fin de dejar expuesto el agujero musculopec dad posterosuperior que sirve de apoyo y contenci6n a las
tineo, y por disecci6n prepara un plano rnusculcaponeurotico visceras, logrando adem as la protecci6n del orificio inguinal
~~.:J.~' Om
Fig. 35-18. Tecnica de Madden. A, diseccion de las hojas medial (HM) y lateral (HL) creadas por La brecha herniaria: l, vases epigastricos; 2, cordon; 3,
preperitoneo. B, sutura de HM y HL cornenzando desde el pubis; 4. estrechamiento del orificio profundo; 5, cierre de Ia aponeurosis del oblicuo mayor por
encima del cord6n.
_>O"'''~_'~'P''~.~. _ S· J!&alI,lii!
35. PARED ABDOMINAL 429
profundo al quedar transformado en un trayecto con orificio Ademas, la mayorfa de las intervenciones (95 %) se realizan
sabre la fascia ilfaca y otro mas superficial (fig. 35-19). bajo anestesia local. Se secciona en su totalidad y longitudinal
Tecnica de Lichtenstein. Con el prop6sito de disminuir la mente la fascia transversalis, para luego conformar la repara
posibilidad de recidivas tardias en la reparacion de las hernias cion con cuatro pianos de sutura en la pared posterior: a) entre
inguinalcs, se realiza una plastica a la arcada inguinal con la el borde del recto y el trans verso allabio inferior de la fascia
tecnica "libre de tension", utilizando una malla de material transversalis, comenzando desde la espina del pubis hacia arri
irreabsorbible (polipropileno). Cuando la herniorrafia es de ba; b) con la misma sutura realizada en forma continua se re
primera intencion, se utiliza anestesia local, no asf en la ciru toma tomando el transverse-transversalis a la arcada; c) esta
gfa de la hernia recidivada. En su experiencia personal, el au lfnea de sutura comienza desde el orificio inguinal profundo
tor describe un fndice muy bajo de recurrencia (0,7 %) en mas reconstituido tornando el oblicuo menor con el labio inferior
de 6000 hemioplastias, can un seguimiento hasta de 14 anos, de la aponeurosis del oblicuo mayor, tambien con una nueva
Su tecnica es la siguiente: despues de tratado el saco y su con sutura continua; d) con la que se regresa partiendo desde el
tenido, se inicia la reparaci6n de la pared posterior, tomando pubis; por ultimo, se efectiia el cierre de la aponeurosis del
la arcada de Poupart con el rmisculo transverso y su fascia oblicuo mayor en forma prefunicular, con sutura continua en
transversalis y agregando como soporte adicional una protesis dos pianos, reconstituyendo el orificio inguinal superficial (fig.
(malla) entre el borde del oblicuo menor y la arcada. Previa 35-21).
mente y a fin de evitar tension en las suturas, se confecciona Reparacion par via laparoscopica. Para la disecci6n con
una incision de descarga sobre el borde externo del rmisculo esta tecnica se requiere de un preciso conocimiento musculo
recto anterior; a nivel del orificio inguinal profundo, la malla fascial y neurovascular de la region inguinofemoral desde el
es hendida, de manera tal que permite desplazarlo lateral men interior de la cavidad abdominal, 10 cual no es muy familiar
te, asegurando su proteccion y una libre salida del cord6n para muchos de los cirujanos, y con tar fundamentalmente con
esperrnatico (fig. 35-20). experiencia en cirugfa laparoscopica.
Tecnica de Shouldice. Conocida tarnbien como "repara Existen cuatro puntos de referencia anat6micos importan
ci6n canadiense" y basada sobre los principios de Bassini, es tes: los vasos epigastricos, el cordon fibroso de la arteria
la que tiene actualmente menos Indice de recidiva (0,5 %). umbilical, los vasos esperrnaticos y el conducto deferente. La
Fig. 35-19. Procedimiento de Copello. A, Seccion de la arteria epigastrica y disecci6n del transverso. B, primer plano de sutura: borde del transverso al
ligamento de Cooper. C, segundo plano: cara anterior del transverso can el tracto iliopubiano: I, oblicuo menor: 2. oblicuo mayor; 3, transverso; 4,
ligamento de Cooper; 5, vasos ilfacos (ligadura de la arteria epigastrical; 6, fascia ilfaca; 7, cintilla iliopubiana.
430 SECClON VI. ABDOMEN
.,I
uni6n de estos dos ultimos para entrar al conducto inguinal necesidad de anestesia general y el costo. Consiste en colocar
forma el vertice de un triangulo imaginario que se ha dado en una malla, de material sintetico irreabsorbibJe, por detras del
Hamar "triangulo fatal", dado que en su interior se encuentran defecto en el plano inmediato preperitoneal, cubriendo no s610
los vasos ilfacos extemos, par 10cual y para evitar Iesionarlos, la zona herniaria sino toda la region inguinal y sus sitios de
ninguna disecci6n, sutura, ni colocaci6n de clips debe ser rea debilidad potencial; luego sc cubre la maIla con un Hap de
Iizada en esa zona. peritoneo para evitar las posibles adherencias por contacto con
Existe tambien el lIamado "triangulo del dolor", que se el intestino.
encuentra en posicion posterolateral respecto del anterior. Su Hoy, gracias al avance de la tecnologfa, utilizando lin tro
Ifmite medial son los vasos espermaticos y ellateral esta for car-bal6n disefiado para tal fin parecerfa estar ganando terre
mado por el borde inferior del Iigamento inguinal. Debe no el abordaje totalmente extraperitoneal para la reparacion
preservarse la integridad de esta zona, ya que es posiblc dafiar laparosc6pica, aunque tecnicamente es mas diffcil. En gene
a ese nivel filetes nerviosos (nervio crural, femorocrural, etc.) ral, se ace pta que par lo menos la mitad de las recurrencias
responsables de importantes neuralgias en el postoperatario herniarias ocurren despues de los 5 afios de su reparaci6n; al
(fig. 35-22). respecto, la eirugfa laparoscopica no ha demostrado, par el
Las ventajas de este procedimiento consisten en la reduc momenta, ser superior a los proccdimientos por via inguinal,
ci6n del dolor postoperatorio y del perfodo de convalecencia,
que pasa a ser de 7 a 10 dfas en vez de 6 a 8 semanas cuando se
si bien atin falta el paso del tiempo para determinar su real
fndice de recidiva. I
opera por via transinguinal.
Fuc descripta por vez primera en 1990 y actualmente se
Elecci6n del procedimiento para:
Reparacion de fa hernia intrainguinal (tabla 35-3).
J
contimian desarroIlando nuevas tecnicas de hernioplastia
laparoscopica, basadas en dos vfas de abordaje distintas: una
preperitoneal y otra intraperitoneal 0 TAPP (transabdominal Tabla 35-3. Reparacton de Ia hernia inguinal indirecta
preperitoneal), que es la mas usada.
Su indicacion mas precisa serfa la hernia bilateral y la her
nia recidivada, ya que permite su rcparacion desde una zona
no abardada; el punto mas controvertido de esta cirugfa es la
• Ligadura alta del saco
• Estreehamicnto del orificio inguinal profunda
• Reparacion del conducto inguinal (en eJ adulto) I
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431
35. PARED ABDOMINAL
IE
Fig. 35-21. Tecnica de Shouldice. A, primer plano de sutura: musculo transverse con el borde inferior de la fascia transversalis. B, segundo piano:
aponeurosis del trans verso y arcada. C. tercer plano: oblicuo menor Yborde inferior del oblicuo mayor. D, cuarto plano: surjet de retorno. E, sutura del
4
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I ....... ........
.... .... ... -'"
.... II ...............
<L>" A
B
Fig. 35-22. Tecnica laparoscopica. A, Anatomta de la pared abdominal anterior: I, vases epigastricos; 2, ligameuto inguinal; 3, vasos esperrnaticos: 4.
vasos iliacos; 5, cordon; 6,ligamento de Cooper; 7, TP, triangulo del dolor; TD, triangulo del desastrc; l Il, fosa lateral extema (hernia indirecta); HD, fosa
lateral media (hernia directa): HC, hernia crural. S, colocacion de malla (vision Iaparoscopica).
a) En niiios y adolescentes, cuyo iinico defecto es la pre donde el orificio inguinal profunda se halla francamente diIa
sencia del saco peritoneal y escasa a nula alteraci6n fun cio tado, de mas de 3 ern, y con una pared posterior muy debil,
nul, bastara con la extirpacion alta del saco y eventual mente con anatomia y fisiologfa practicamente destruidas, y en las
estrechamiento del orificio inguinal profundo. hernias recidivadas can las mismas caractertsticas, es necesa
b) En las hernias comunes de los adultos, con anatornfa rio utilizar incisiones de descarga sobre el borde del recta an
alterada y fisioJogfa perturbada 0 destruida, ademas del estre terior. a fin de que, Iuego de resecar los tejidos debilitados, sc
chamiento del orificio inguinal profundo, habra que agregar pueda confeceionar la plastica uniendo el trans verso al liga
una plastica tornando el trans verso-fascia transversalis con la menta de Cooper (Lotheissen-Mcvay, Copello); en algunos
cintilJa de Thompson en toda su extensi6n. casos sera necesaria la utilizaci6n de protesis 0 mallas de ma
c) En las hernias voluminosas 0 de pacientes mayores, terial sintetico (fig. 35-23).
I
Fig. 35-23. Plastica inguinal con material prorcsico, A, vision frontal: maUa fijada alligamento de Cooper y a los rmisculos anchos del abdomen; B, corte
sagital.
35. PARED ABDOMINAL 433
Reparacion de la hernia retroinguinal (tabla 35-4). bordes del saco pertenecientes a la incisi6n, 0 usandolo en su
totalidad sin resecar creando un meso (Hotchkiss) (fig. 35
Tabla 35-4. Reparaci6n de la hernia inguinal directa 24).
b) Lado izquierdo: en los grandes deslizamientos del colon
• Invaginaci6n del saco herniario iliopelvico, se realiza por la misma incision cutanea una
• Refuerzo de la pared posterior del trayecto inguinal lapatoromia complementaria del tipo McBurney a unos 5 em
del borde transverso; efectuada la reducci6n del saco-viscera,
se 10 exterioriza por la laparotomia a fin de suturar sus bordes
a) Si los rmisculos conservan su tono y no existe mayor en la cara posterior y dejar reconstruido el mesosigma con 10
dafio de las estructuras, se pueden realizar las tecnicas antes que antes era el saco herniario (La Roque) (figs. 35-25 y 35
descri ptas. 26).
b) Pero, dado que en general son patrimonio de personas Tratamiento de la hernia recidivada. Realizado el trata
mayo res y anciano s, nos encontramos habitualmente con pa miento del saco y reconocido el tipo de recidiva, se elegira el
redes laxas, hipot6nicas y un gran anillo herniario; en esta si modo de reconstruccion en funci6n de las siguientes situacio
tuacion utilizamos tambien incisiones de descarga para relajar nes:
las estructuras que se van a descender y en casos especiales a) Recidiva indirecta: con pared inguinal posterior en es
recurrimos a las pr6tesis. tado aceptable, solo requiere resecar el saco bien alto y plicatura
Tratamiento de la hernia por deslizamiento. Se trata ha de fascia transversalis estrechando el orificio inguinal profun
bitualmente de hernias con gran deterioro de la pared abdomi do.
nal, pero en general su reparaci6n no merece consideraciones b) Recidiva directa 0 mixta: es decir, con debilidad de la
especiales, salvo la correcta elecci6n del procedimiento por pared posterior, se puede efectuar la reconstruccion con la tee
emplear (Me Yay, Madden, Copello), pero si en cuanto al saco nica de Lotheissen-Mc Yay.
y la reducci6n de su contenido. c) Recidivas muy grandes v/o con destiramiento: se utili
Despues de la apertura del saco por su cara anterior: a
zaran incisiones de descarga incluso la colocacion de ma
I. La forma mas sencilla de tratamiento, en los des lias, fijandola al Cooper, a la cara posterior de la vaina del
lizamientos moderados, consiste en realizar una reducci6n en recto y del trans verso a la cintilla de Thompson. Si la pared
masa mediante la confeccion de una jareta en el cuello del posterior esta total mente destruida, se ernpleara la tecnica de
saco (Zimmerman y Laufman), para luego continuar con la Copello.
plastica elegida. Si bien esta tecnica puede ser utilizada de d) Recidivas inguinocrurales: mas aiin si son iterativas, es
ambos lados, es preferible su uso en el derecho. muy uti! el abordaje preperitoneal de Nyhus (vease Hernia
2. En otras oportunidades habra que recurrir a procedimien crural) y la cirugia laparosc6pica.
tos especiales:
a) Lado derecho: en los deslizamientos de mayor magni
tud. y despues de separado el cordon, se secciona el peritonea Hernia inguinal infantil
del saco a 2 em del ciego en todo su contorno, se suturan los
colgajos peritoneales por detras del cecoascendente (Morris), Tanto en los infantes como en los nirios, la variedad de
a la altura del orificio inguinal profundo, y se prosigue por los hernia mas frecuente es la indirecta, dado que practicamente
Flg. 35-24. Hernia por deslizamiento cecal (tecnica de Hotchkiss). A, cara posterior del ciego, diseccion del cordon y del piso del conducto inguinal; a.
cordon. E, cierre peritoneal, reconstruccion del meso. sutura en jareta.
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los orificios inguinales superficial y profunda se encuentran mente. EJ contenido herniario corresponde en su gran mayorfa
casi en el mismo plano anteroposterior y queda como conse al intestino delgado, y cI atascamiento es la complicaci6n mas
cuencia un trayecto inguinal de corta extensi6n por un lado, y frecuente. En las nifias suele verse deslizamiento del ovario
por el otro. la falta 0 incompleta obliteracion del eonducto COIl riesgo de estrangulacion,
peritoneovaginal, que se mantiene permeable en el 50 % de Tratarniento. Es siempre quinirgico. salvo en prernaturos
los recien nacidos. sellandose par 10 general despues del pri de bajo peso 0 en lactantes con anemia ferropenica y valores
mer ano (fig, 35-27). de hemoglohina por debajo de 10 gil.
Diagn6stico. Debido a que los sfntomas subjetivos son por
10 genera] inespecfficos, el diagn6stico debe cstableccrse pOl'
el relleno de] saco herniario, ayudado por la tos, el llanto 0 la Hernia crural
presion sobre el abdomen. EI diagn6stico difercncial debe ha
cerse con el hidrocele y el quiste del cord6n 0 del conducto de Es aquella que hace procidencia a traves del anillo crural
Nuck. y, par 10 tanto, por debajo de la arcada inguinal, continuandose
Complicaciones. No difieren de las descriptas anterior- por el conducto 0 infundfbulo crural. Es mas frccucnte en la
35. PARED ABDOMINAL 435
PF
2
2
PFV
:3
:3
4
A 8
HPF
mujer en una proporci6n de 5 a 1, y por 10 general no antes de del muslo, y corresponde a la parte superior de la vaina de los
los 20 aries. Respecto de las inguinales, la proparci6n a favor vasos femarales. Tiene forma de prisma y por 10 tanto presen
de estas es de 13 a 1. ta tres caras y un vertice, el eual corresponde ala desernboca
Anatomia. Anillo crural. Es la base del conducto crural. dura de la vena safena interna en la femoral. a) Su pared ante
Tiene una forma triangular y sus bordes se encuentran forma rior corresponde al puente que forma la fascia lata al pasar del
dos par: a) la arcada crural hacia arriba; b) elligamento de borde interno del sartorio al borde de los aductores: recibe el
Cooper hacia arras y adentro: c) la cintilla iliopectinea hacia nombre defascia cribiformis debido a que esta multiperfarada
atras y afuera. Su dngulo interno es redondeado parque esta por el pasaje de nervios, vasos y linfaticos de la regi6n. b) Su
forrnado par el borde delligamento de Gimbernat; en elangu pared posterointerna esta formada por eI miisculo pectfneo y
10 externo se eneuentran la arteria y vena femorales (fig. 35 su aponeurosis. e) EI musculo psoas y su aponeurosis forman
28, A Y B). El resto del espaeio que queda entre los vasos y el la pared posteroexterna.
borde interne del anillo esta cerrado parcialmente por una de Infundibula crural. Corresponde al espacio del conducto
pendencia de la fascia transversalis, el septum crural. crural que queda libre entre la vena femoral y elligamento de
Conducto crural. Es una dependencia de las aponeurosis Gimbernal. Se encuentra ocupado par grasa, vasos y ganglios
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,. 51 SII
x
distinguirla de:
9 a) Adenitis crural, A diferencia de la hernia, las adenopatfas
no transmiten el impulso ante un esfuerzo brusco; habra que
buscar la presencia de otros ganglios infartados, tal como ocu
rre en el caso de adenopatfas inflamatorias, e investigar la po
sibilidad de linfopatias sistemicas.
B b) Lipoma crural, No propulsa con la los y tiene mayor
movilidad que las hernias, e incluso puede ser levantado con
Fig. 35-28. Anatomia crural. .4., anillo crural: I, arcada inguinal; 2, cintilla
los dedos junto con la piel,
iliopectinea; 3, ligamenta de Cooper; 4, ligamento de Gimbernat; 5, lfnea
blanca; 6, recto abdominal; 7, fascia ilfaca; 8, vasos femorales: 9, pectineo; Clasificacion, Hernia incompleta: es aquella que, despues
10, cordon; J L ligamenta de Henle; 12, ligamento de Hesselbach. B. her de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda alo
nia crural, vision frontal. C, hernia crural, corte sagitaL jada en el conducto crural y por 10 tanto no atraviesa la fascia
cribiforrnis.
Hernia completa: el crecimiento del saco herniario Ic per
mite lIegar hasta ei tejido celular subcutaneo.
linfaticos. Es ellugar donde se alojaran la gran mayona de las La hernia crural comun es la descripta; no obstante, exis
hernias crurales. Presenta tarnbien forma de prisma y su verti ten otras variedades menos frecuentes segun donde se siuie el
ce es el mismo que el conducto crural; hacia afuera se encuen saco:
tra la vena femoral y hacia adentro el pectineo, y su limite a) Hernia crural interna: atraviesa las fibras delligamen
anterior es lafascia cribiformis. to de Gimbernat (hernia de Laugierv.
Septum crural. Le forma la base al infundfbulo y sus lfrni b) Hernia pectinea: perfora la aponeurosis del pectineo
tes son: por delante la arcada crural, por detras elligamento (hernia de Cloquet),
de Cooper, la vena femoral por fuera y el ligamenta de c) Hernia retrovascular: por detras de los vasos fernorales.
Gimbernat por dentro (fig, 35-28, B), d) Hernia prevascular: tambien dentro de la vaina de los
Etiopatogenia. Se acepta su origen congenito, por 10cual vasos femorales, pero por delante de estes.
existirfa una bolsa 0 diverticulo preformado que no complet6 Complicaciones. Debido a la estrechez y rigidez del orifi
su obliteraci6n normal (factor predisponentei, favorecido por cio de salida de Jas hernias crurales, su complicaci6n es un
el accionar de los distintos factores que causan aumento de la hecho mas frecuentes que en las hernias de otra localizacion,
presion intraabdominal, como obesidad, partes, tos, disnea, Segun Watson, casi el 50 % de las hernias crurales antiguas
constipacion. etc, (factor dcsencadenantey. que lIegan ala operaci6n son irreducibles 0 estranguladas, Por
Diagn6stico. Por ]0 general se presenta como una peque 10 tanto, la irreductibilidad, el atascamiento y la estrangula
ria turnoracion globulosa por debajo de la arcada, pero cuando cion son de preyer, y es esta ultima su complicaci6n mas fre
adquiere mayor volumen puede Ilegar a ser confundida con cuente y ternida.
una hernia inguinal. Por distintos hechos, la estrangulaci6n de una hernia crural
Diagn6stico diferencial. Dcpcndera segun se trate de una suele ser mas grave que la de una hernia inguinal a causa de:
hernia crural reducible 0 no, En el primer caso habra que dife a) posibilidad de pasar inadvertida, dado su pequefio tamafio
renci ada de una: o por tratarse de un paciente obeso; d) temprana mortifica
a) Hernia inguinal, Es en ocasiones muy dificultoso, es cion parietal del asa involucrada, por la estrechez y firmeza
pecialrnente con la variedad retroinguinal, que suele presen del anillo crural; c) esjrecuente la hernia de Richter, por es
tarse con una direcci6n oblicua y por encima de la arcada. trangulaci6n parcial en el borde libre del intestino; d) el diag
Siendo las crurales mas pequefias y de forma redondeada, por nostico por 10 general se hace tardiamente.
10 general una inspecci6n cuidadosa permite observar en estas Tratamiento. Por 10 expuesto, consideramos que el pro
35. PARED ABDOMINAL 437
nostico de una hernia crural es grave si no se la somete opor La reconstrucci6n consiste en lIevar alligamento de Cooper
tunamente al tratamiento quinirgico. Existen distintas vias de el tendon conjunto y tam bien el ligamenta inguinal, cerrando
acceso para su reparacion (tabla 35-5): el anillo crural itecnica de Ruggi-Parlovecchioy.
3. Via preperitoneal. Despues de seccionar la piel, sea par
incision mediana infraumbilical (Henry) a transversa, ados
Tabla 35-5. Reparacion de la hernia crural
traveses de dedo par encima del pubis y hacia afuera (Nyhus),
I. Tratarniento del saco y su contenido se abren los rmisculos de la pared y la fascia transversalis,
2. Reparacion del defecto crural: despegando el peritonea de la pared abdominal y rechazando
10 hacia arriba a fin de dejar cxpuesta la pared de la ingle por
a) VIa crural: Sutura de la arcada inguinalalliga su cara posterior, y en el caso de la hernia crural, se observara
menta de Cooper (no recomenda el cuello del saco que pas a hacia abajo a traves de la abertura
ole) crural. El saco es reducido mediante su traccion, y la plastica
se realizara suturando la cintilla de Thompson alligamento de
b) Vla inguinal: Sutura de la aponeurosis del trans Cooper hasta una distancia de 0,5 cm de la vena femoral (figs.
versa y la fascia transversalis can
el ligamenta de Cooper 35-29 y 35-30).
Esta via preperitaneal es muy iitil en: a) el tratamiento de
Del transversa can la cintilla de la hernia crural, fundamentalmente si es bilateral; b) los pa
Thompson a nivel de los vasos fe cientes en que se sospeche la existencia de patologia abdomino
morales pelviana que se quiera explorar: c) las recidivas de la hernias
inguinales primariamente operadas par vfa convencional; y d)
c) Via preperitoneal: Sutura de la cintilla de Thompson cuando se ha decidido la colocacion de mal/as.
al ligamenta de Cooper
Hernia umbilical
I. Via crural. Una vez ligado el saco y tratado su conteni
do, se cerrara el orificio cruralllevando la arcada alligamento Es aquella que protruye a traves del arificio umbilical. Su
de Cooper, diffcil de alcanzar par su profundidad y par el campo frecuencia asciI a entre el 2 y ]8 % de todas las hernias.
estrecho que ofrece esta via. No es recomendable. Anatomia, EI orificio umbilical constituye una zona de
2. Via inguinal. Abarda el saco desde el abdomen, es de debilidad en la pared anterior del abdomen, fundamentalmcn
cir, a traves del piso del conducto inguinal (fascia transversalis), te par estar sometido a una traccion divergente provocada par
10 cual perrnite, par un lado, una excelente vision de los vasos, los musculos anchos del abdomen, sumada a Ja presion
y par el otro, al reducir la hernia de crural a inguinal, brinda la intraabdominal que empuja constantemente a las vfsceras, En
posibilidad de liberar y explorar el intestino involucrado can esta regi6n confluyen elligamento redondo del higado (vena
mayor facilidad. Ademas, se logra una mejor exposici6n del umbilical obliterada), que se inserta en el contorno del orificio
ligamenta de Cooper y aislamiento y protecci6n de la vena dividiendose en dos ram as y farmando el arco superior; los
femoral para realizar la plastica con mayor seguridad. Iigamentos eorrespondientes a ambas arterias umbilicales
obliterada y el uraco estrechan su parte inferior (fig. 35-31, A).
Fig. 35-29. Reparacion de la hernia crural por via preperitoneal. Traramienro del saco. A, rcducci6n del saco herniario: 1, tracto iliopubico; 2, vases
femorales. B, resecci6n: 3. suturaen jarera.
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Fig. 35-30. Hernia crural. Plastic a al Cooper, .4, estrechamienro crural: sutura entre: 1, tracto iliopubiano; 2, Iigamento de Cooper. B, finalizaci6n de la
sutura,
De afuera hacia adentro, esta constituido por: a) la piel d) tejido preperitoneal escaso, por donde trans curren los cor
con su depresi6n cicatrizal en el centro; b) el tejido celular dones fibrosos correspondientes al uraco, vena umbilical y
subcutaneo escaso en la periferia y nulo en el centro, donde la arterias umbilicales obliteradas; e) fascia umbilical (de Richet),
piel esta en contacto directo con la aponeurosis; c) cap a preperitoneal, que cuando existe sue le reforzar el cierre del
aponeur6tica que cubre con su tejido fibroso el anillo umbilical; anillo umbilical; f) peritoneo (fig, 35-31, B),
c~~~i:cr 2
15. PARED ABDOMINAL 439
Clasificacion. Segun la etapa de la vida en que aparezca, cualquicr aumento de presion intraabdorninal en ese lapso (tos,
se pueden distinguir tres variedades: llanto, firnosis) conspirara contra el proeeso de obliteracion y
1. Hernia umbilical congenita. Es conocida tam bien como tavorecera la salida de una hernia umbilical infantil, que como
onfalocele congenito. tal suele aparecer por la parte superior del anillo umbilical, ya
Etiologia. Se debe a una anomalfa del desarrollo en la pa que a ese nivel la cicatriz permanece depresible por mayor
red anterior del abdomen, y su rnagnitud esta supeditada al tiempo. Recien despues de los 2 afios de edad se considera ala
momenta evolutivo en que se detuvo ese desarrollo. zona umbilical 10 suficientemente desarrollada y consolidada
Diagnostico. Es patrimonio del recien nacido, y se obser como para evitar la salida de una hernia.
va una por cada 10.000 nacimientos. Su reconocimiento es Diagnostico. Al cornienzo puede pasar inadvertida y ob
sencillo, ya que ala inspeccion se observara la brecha herniaria servarse ante una crisis de !lanto 0 un acceso de tos. Por 10
cubierta por el arnnios y por una membrana fina y transparen general es de forma esferica, de pequefio tamafio y facil de
te que se continua con el peritoneo, Este tipo de hernias se reducir, dado que no suele presentar adherencias con el saco
acompafia por 10 general con otras anomalfas del desarrollo, debido a la brevedad del epiplon.
como labio lepori no, fi sura de paladar, espina bf'fid a, Evolucion. No presenta, por 10 general, complicaciones ya
hi pospadias, etcetera. que su saco suele ser pequefio y deshabitado, salvo en los
Evolucion. Debido a la extrema delgadez del saco, la posi momentos de esfuerzo, donde se hace prominente.
bilidad de ruptura es muy alta, e incluso puede hacerse intra Pronostico. Es bueno; cura espontanearnente antes del ter
uterina y Ileva en estos casos al recien nacido a una peritonitis cer afio 0 con tratamiento mecanico, el cual resultara mas efec
fatal. Por ello, una vez detectada su presencia, el tratamiento tivo y de mas corta duracion cuanto mas temprano se 10 inicie
quinirgico debe ser inrnediato, y es irnprescindible cubrir la (si se comienza al mes de edad, la curaci6n se obtendra a los 2
tumefacci6n con compresas humcdas hasta el momento de la rneses, pero si tiene de 3 a 6 meses, debera continuar el trata
cirugfa. miento por 6 a 9 meses).
Sea por su causa 0 por las malforrnaciones que coexisten, Tratamiento. a) Mecanico: la tecnica consiste en mante
por 10 general los rccien nacidos no pueden sobrevivir, aun ner la hernia invaginada por un grueso pliegue cutaneo verti
que, en realidad, el pronostico depende de la magnitud del cal sostenido por dos tiras cruzadas, completando con un ven
oriticio parietal (a mayor tarnafio, menor posibilidad de exito) daje circular del abdomen (R. Finochietto). Al renovar las ti
y del momento del tratamiento quinirgico (una operacion tern ras debe tomarse la precaucion de mantener el pliegue cuta
prana brinda mas posibilidades de reparacion), Watson scfiala neo con los dedos (fig. 35-32).
excelentes resultados cuando se practica a la media hora de b) Quirurgico: cuando la hernia no ha sido traiada oportu
nacer, no asf cuando se realiza a las 48 horas, ya que la morta namente 0 no se logro la curacion al cabo de los 3 afios de
lidad alcanza un Indice de hasta el 60 %. edad, 0 si es muy grande. debera ser resuelta mediante una
II. Hernia umbilical infantil. Se mani fiesta por 10 general operacion, la cual consistira en una imbricaci6n simple.
unas semanas despues del nacimiento 0 dentro del primer afio III. Hernia umbilical del adulto. Suele presentarse a par
de vida, con una incidcncia igual en ambos sexos. tir de la segunda decada de la vida, con franco predominio en
Etiologia. Despues de la cafda del cordon, la obliteraci6n el scxo femenino.
del anillo umbilical cornienza un proceso de retraccion pro Etiologia. EI aumento de la presion abdominal, principal
gresiva que 10 va estrechando, y ello se completa con las mente el motivado por la obesidad y el embarazo tfactores
adherencias de los elementos intraabdorninalcs del cordon a desencadenantesv, es responsable de la formacion de estas
los bordes del anillo. las cuales son mucho mas firmes en su hernias cuando se combina con cierto grado de debilidad cons
parte inferior a nivel del uraco y las arterias umbilicales. La titucional adquirida de la cicatriz umbilical (factor predispo
cicatrizacion umbilieal tarda entre 2 y 4 meses; por 10 tanto, nentei.
La obesidad provoca aumento de la presi6n intraabdominal "maniobra del chaleco sobre el pantalon", y consiste en la
por infiltraci6n grasa de mesos y epiplon, ala vez que debilita imbricaci6n aponeurotica y peritoneal en forma transversal.
el plano muscular de la pared abdominal y favorece la forma Siempre que se pueda, se evitara la resecci6n del ombligo, ya
cion de lipomas preherniarios. En el embarazo, eJ aumento de que por 10 general es innecesaria y prevendra efectos psicolo
la presi6n intraabdominal esta en relaci6n con el crecimiento gicos indeseabIes, especialmente en nifios 0 adultos preocu
uterino, que provoca una distensi6n y elongaci6n progresivas pados por su aspecto.
de la pared abdominal. En las hernias de pequeiio volumen (fig. 35-33) bastara
Clasificacion. En relacion con la fascia umbilical de Richer, con una incision horizontal subumbilieal de concavidad supe
se dividen en (fig. 35-31, C Y D): rior, pero en pacientes obesos 0 en hernias muy voluminosas
a) lndirecta superior: sumamente rara, es aquella hernia la incisi6n debe ser losangica, resecando la cicatriz umbilical
que se produce cuando queda libre el borde superior de la fascia. o incluso asociando una dermolipectomia (fig. 35-34), Y mu
b) Indirecta inferior: mucho mas frecuente; aquf el borde chas veces es necesaria la resecci6n de parte del epipl6n para
superior esta firmemente adherido al anillo y queda libre su lograr la reducci6n de su contenido. Llegado el momenta de la
borde inferior. plastica, la mas comiinmente utilizada es la imbricacion trans
c) Directa: como consecuencia de falta de cobertura fascial versal, llevando el eolgajo aponeur6tico superior sobre el infe
del anillo umbilical, la hernia se abre paso directamente. rior (tecnica de Mayo) 0 ala inversa (Zeno); puede recurrirse
Caracteristicas. A diferencia de otras, el saco hemiario se tambien al metodo de la invaginaci6n multiple transversal
encuentra firmemente adherido a los bordes del anillo que (Morestin).
impide su deslizamiento, por 10 cual el crecimiento se hara a Pronostico. Es bueno en las hernias simples, con una
expensas de adelgazar y elongar su peritoneo. En el contenido recidiva del5 % utilizando la tecnica de Mayo; ocurre 10 con
sue\e encontrarse el epipl6n muy frecuentemente, el cual pro trario con las hernias estranguladas, en que la mortalidad al
voca COil facilidad adherencias al saco y al anillo, convirtien eanza hasta un 25 %.
dose asf la hernia en irrcductible, y no es rara la inflamaci6n
'de su contenido (epiploitis).
Diagnostico. En las hernias reductibles se podra palpar Hernia epigastrica
facilmente el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles
pueden presentarse nauseas, v6mitos 0 epigastralgia por la trac Todas las hernias que se producen en la lfnea media par
ci6n que ejerce el epipi6n sobre las vfsceras; estas multiples encima del ombligo son conocidas como hernias epigastricas.
adhereneias del epipl6n crean distintos compartimientos en el Definicion. Es la protrusion, a traves del entrecruzamiento
saco que le dan a la forrnacion redondeada de la tumoraci6n de las fibras aponeuroticas en la lfnea media, de vfsceras y
herniaria una superficie irregular. epiplon, y muehas veces son solamente lipomas de la grasa
Tratamiento. La primera referencia del tratamiento quinir peritoneal.
gico de la hernia umbilical (1740) es el que se adopt6 frente a Frecuencia. Suelen ser mas comunes de 10 que se creen.
un caso de estrangulamiento resecando el intestino "mortifi Para Watson constituyen el 1 % de todas las hernias y para
cado" que sobresalia. Recien a fines del siglo XIX surge, con Zavaleta alcanzan al 4 %; son por 10 general patrimonio del
la tecnica descripta par William Mayo (1898), eJ tratamiento sexo masculino, entre la segunda y tercera decada de la vida,
electivo para la hernia umbilical, la cual fue conocida como Etiologia. Como Iactores predisponentes tienen irnportan
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cia los esfuerzos, los trabajos pesados, la obesidacl, el aclel lIa: bastara con imbricar longitudinalmente la linea blanca (fig
gazamiento nipido y cl cmbarazo. Los pequefios orificios 35-35). Las recidivas son muy poco frecuentes.
aponeur6ticos a traves de los euales pasan los vasos y las ra
mas perforantes de los nervi os intercostalcs son a veccs mas
grandes que 10 necesario y predisponen a la salida de una her Hernia de Spiegel
nia. Es aquella que protruye por la linea semilunar. Es por 10
Anatomia. La linea blanca se extiende descle el apendice
tanto tina hernia ventral lateral, de manera que se origina por
x.ifoides hasta el pubis. Su forma es similar a la de una hoja de
fuera del rmisculo recto anterior del abdomen e inmediatamente
lanza, con la parte mas ancha a nivel del ombligo, y es por ello
por debajo del arco de Douglas (fig. 35-36).
que las hernias epigastricas mas voluminosas se encuentran
Clasificacion. Se describen dos variedades: a) por encima
en la regi6n inmediata supraumbilical.
de los vasos epigastricos inferiores; y b) las que aparecen por
Diagn6stico. Por 10general, su signosintomatologia es muy debajo de ellos. Se considera como verdaderas hernias de
cscasa e indefinida (epigastralgias, nauseas, v6mitos 0 dolo
Spiegel a las primeras.
res c6Iicos). y por ello no es infrecuente que se piense en dis
Diagnostico. Es una patologia poco cormin y su diagnos
tintos cuadros de patologia del abdomen superior (ulcera
tico no es siempre sencillo, ya que los sintomas son impreci
gastroduodenal, litiasis vesicular, etc.) como responsables de
sos y en oportunidades la hernia puede manifestarse por deba
esas manifestaciones. Por 10 tanto, el exarnen ffsico debera scr
jo cle la aponeurosis del musculo oblicuo mayor. dando lugar
muy cuidadoso, tratando de percibir la pequefia tumoraci6n
a 10 que se conoce como hernia encubierta.
herniaria y buscar su signo mas caracteristico: "el dolor loca
Tratarniento quirtirgico, Es sen cillo, pero cuando son de
lizado y la sensibilidad a la presi6n sobre la hernia". Otras
mayor volumen deben tratarse como si fueran verdaderas
veces. con el paciente de pie, al pal par la hernia puede eventraciones,
percibirse una vibraci6n caracteristica al momento de realizar
un esfuerzo (maniobra de Litten).
Evolucion. No es habitual que presenten complicaciones, Hernias lumbares
ya que cuando su tamano es considerable, la viscera mas co
munmentc hall ada es el epipl6n. Se manifiestan a traves de la regi6n lumbar, cuyos limites
Tratamiento, Sin duda, cl tratamiento debe ser quinirgi son: hacia arriba la 12a. costilla, abajo la cresta iliaca, por su
co, pero antes de decidirlo habra que dcscartar la coexistencia parte posterior los rnusculos espinales y en la anterior elbor
de patologia abdominal asociada como responsable de la de posterior del oblicuo mayor.
sintomatologia. Su indicaci6n sera el aumento de tamano 0 la Clasificacion. Son conocidas iambien por su nombre pro
intensidad de sus sintomas. Consiste en explorar la linea alba pio: a) hernia del tridngulo de Petit; b) del cuadrildtero de
abriendo a nivel de la hernia, ya que pOl'10general son hernias Grynfeltt; c) costoiliaca de Larrey, y c) suprailiaca de Huguier.
multiples, y en el caso de patologfa abdominal asociada 0 sos Dentro de su rareza, las mas cornunes son las dos prime
pecha de esta, una ampliaci6n de la incisi6n permite una co ras, conocidas tarnbien como hernia lumbar inferior y supe
rrecta exploracion del abdomen. La reconstrucci6n es senci rior, respecti vamente.
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B c
Flg. 35-35. A, Hernia epigastrica. B, tecnica de imbricaci6n vertical. C. superposicion de aponeurosis.
Tridngulo de Petit. Generalmente inexistente. Se encuen macion de triangulo i, pero a veces par su longitud tambien
Ira limitado hacia adelante por el oblicuo mayor, hacia arras participa la l2a. costilla (formacion de cuadrilateroi (fig. 35
par el borde inferior del dorsal ancho y hacia abajo par la 37, B).
cresta iliaca (fig. 35-37, A). Etiologia. Pueden ser congenitas 0 adquiridas, y dentro
Espacio de Grynfeltt. Sus Ifmites tienen al oblicuo menor de estas, traumaticas 0 espontdneas; estas ultimas son las mas
hacia abajo y adelante, el borde los musculos espinales por frecuentes.
detras y cl barde inferior del serrato menor hacia arriba (jor- Diagnostico. Se manifiestan par la aparici6n de un bulto
en la regi6n descripta, que se detecta mejor con la posici6n de
pie y que puede reducirse con facilidad. No obstante, se debe
hacer el diagnostico diferencial con: abscesos, tumores de
partes blandas, hernia muscular y tumores renales.
Complicaciones. Es excepcional su complicaci6n, por 10
cual el tratamiento puede diferirse indefinidamente, pero lle
gado el momenta de encararlo, Ia cirugia consistira en utilizar
colgajos de aponeurosis y/o rnusculos para cubrir el defecto
herniario.
Hernia obturatriz
2 £: I f? ._
Es aquella que se produce a nivel del agujero obturador de
la pel vis, al seguir las vise eras el canal que forma el paquete
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vasculonervioso en la membrana obturatriz, en su pasaje ha
cia el muslo (fig. 35-38). Los enfermos generalmente son afio
sos y del sexo femenino.
Diagnostico. Los sfntomas son imprecisos y de Indole
gastrointestinal, pero cuando el saco comprime al nervio
obturadar, se arigina un dolor caracteristico en Ia cara interna
del muslo tsigno de Howship-Rombergy.
Complicaciones. Su importancia radica, no en su frecuen
cia, que es muy baja, sino en las complicaciones severas que
presenta tobstruccion intestinal y estrangulacioni, dado 10
Fig. 35-36. Hernia de Spiegel (HS): es una hernia del angulo externo del inextensible que resulta el conducto osteofibroso formado en
arco de Douglas. I. recto abdominal derecho; 2, arco de Douglas. tre el pubis par arriba y la membrana obturatriz por debajo.
35. PARED ABDOMINAL 443
~.~r.t--- 2
Tratamiento, EI unico tratamiento es el quinirgico, que mayor (variedad supraespinalv; 2) por debajo de ese rruisculo
puede efectuarse por via obturatriz 0 por via abdominal, pera (variedad infraespinali, y 3) por la escotadura isquiatica me
por dudas diagn6sticas generalmente la mas usada es esta ulti nor, entre los ligamentos sacrociaticos mayor y menor (varie
ma. Despues de la abertura del canal obturador se cierra el dad infraespinosai (fig. 35-39),
orificio utilizando el peritoneo de la zona, y si por el tamafio Diagnostico. En la mayor parte de los casos el diagn6stico
no fuera posible, se recurrira al uso de material protesico, se hace tardiamente al tratar un cuadro de obstrucci6n intesti
Con excepci6n de la hernia estrangulada, la cual presenta nal; por 10 tanto, presenta una alta rnortalidad. La via de acce
una alta mortalidad, los resultados del tratamiento quinirgico so puede ser isquiatica 0 abdominal.
son buenos.
Hernia isquiatica
2 --t----+
Fig. 35-38. Hernia obturatriz: A. el saco atraviesa el canal del obturadar Fig. 35-39. Hernia isquiatica: I, musculo piriforrne; 2, nervio ciatico; 3,
par del ante del nervio: I, nervio y arteria obturatrices; 2, sartorio; 3, ligamento sacrociatico menor; 4, Iigamento sacrociatico mayor. A, hernia
obturador externo; 4. abductor largo. suprapiramidnl B. hernia infrapiramidal; C. hernia infraespinosa.
------- -----
Hace protrusion entre los rnusculos y aponeurosis que for hernias. cl factor mas importante en su desarrollo es la prcdis
man el piso de la regi6n perineal (elevador del ana y museu los posicion conge-nita.
coccfgeos). Son sinonimos el nombre de hernia pelvianu, pu Clasificacion. Pueden prescntarse en la zona medial 0 la
denda, vaginal, etc. (fig. 35-40). teral del perineo, y cstas ultimas pueden ser anteriores, yapa
recen cn el labio mayor, 0 posteriores, haciendo protrusion en
el recto 0 en la vagina.
Diagnostico. EI tacto vaginal rectal 0 combinando ambos
permite descubrir una tumoraci6n en la pelvis, que puede re
ducirse hacia arriba en el fondo de saco de Douglas; casi sicm
pre existe un impulso altoser.
Tratarniento. La unica terapeutica posible es la quinirgi
ca, y el acceso se obtienc por via abdominal, perineal 0 com
2 binada.
7 3
Hernias internas
BIBLIOGRAFIA
DEHISCENCIA Y EVISCERACION
Eduardo D. Napoli
Fig. 35·40. Hernia perineal. A.. puntos debiles del diafragma muscular
pelviano: l , bulbo cavcmoso: 2: isquiocavernoso; 3, elevador del ano; 4,
coccigeo: 5. COCCIX; 6. gltiteo mayor: 7. trans verso del perine. 0_ hernia Definicion. La dehiscencia de una herida abdominal es la
lateral anterior. b y c hernias Iatcrales posteriores. B, hernia perineal en la apertura durante el postopcratorio inmediato de los planes
rnujer. (I, hernia labial: b. hernia perineal anterior (inguinal); c. hernia peri laparotomicos que fueron cerrados. Puede ser completa, cuando
neal posterior. C,hernia perineal en el hombre. se abren todos los pIanos, a incomplete, cuando se abre la
35. PARED ABDOMI:"JAL 445
Fig. 35-42. A, Evisceracion grado I. Las asas permanecen contenidas en el fonda del defecto de la pared. B, Evisceraci6n grado II. EI borde antimesenterico
de las asas Ilega al nive! de la piel. C, Evisceraci6n grado III. El borde antirnesenterico sobrepasa el nivel de la piel. D, Evisceraci6n grado III.
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446 SECCION VL ABDOMEN
mia, deplecion proteica y tratamiento prolongado con corti dehiscencia incompleta, pero tratandose de enfermos en buen
costeroides. Todas elias impiden la cicatrizaci6n normal de la estado general, la reoperaci6n urgente esta indicada, Lo mis
herida quinirgica, y por 10 tanto. disminuyen la resistencia de mo cuando existe obstrucci6n intestinal u otras complicacio
la pared abdominal durante el postoperatorio inmediato. Las nes intraabdominales, cualquiera que sea el estado del pacien
causas locales incluyen aspectos inherentes a los materiales teo El tratamiento quirurgico consiste en la limpieza de la heri
de sutura empleados y la mala realizaci6n de los nudos. Otro da y nueva sutura de los bordes parietales. Si es posible iden
factor local de complicaci6n es la mala relajaci6n de la pared tificar los pianos de la pared, se los cierra individualmente,
durante el cierre de la laparotomfa. Esto ocasiona una tensi6n suturando peritonea y aponeurosis en forma separada. Lo mas
excesiva de la sutura y eventualmente el desgarro de los teji cormin es que no sea posible identificarlos y se deba suturar la
dos. pared en un solo plano, utilizando para ella material
Diagnostico, La presencia de Ifquido serohernatico en las irreabsorbible, y realizando incisiones de descarga si fuera
gasas que cubren la herida debe hacer sospechar una necesario para que los bordes de la pared queden afrontados
dehiscencia incompleta. EI diagn6stico se confirma mediante sin tensi6n.
la palpaci6n de la herida. que pone de manifiesto una debili Como refuerzo de la pared abdominal, algunos cirujanos
dad anormal en la linea de sutura. En cambio, la dehiscencia colocan los lIamados "puntos capitonados". que toman en blo
completa se diagnostica mediante la simple inspecci6n de la que todos los pIanos de la pared, desde la piel al peritoneo. Se
herida. colocan a 3 0 4 em del borde cutaneo y se anudan sobre un
Tratamiento, Depende del tipo de dehiscencia, del estado tubo de goma para proteger la zona de apoyo (fig. 35-44, A
general del paciente y de la presencia de otras complicacio C). La principal complicaci6n es que pueden ocasionar lesio
nes. La dehiscencia incompleta y la evisceraci6n grado I, en nes por deciibito de asas intestinales, con la consecuente fistula
enfermos de alto riesgo sin otras complicaciones abdomina enteral. Por esta raz6n su uso es controvertido.
les, pueden ser tratadas en forma conservadora. Esto consiste En los casos en que existe necrosis parietal 0 infecci6n
en curas locales y la aplicaci6n de un sistema para contener la severa, 0 cuando despues de la limpieza el tamafio de la perdi
pared y evitar la evisceraci6n grado II 0 III. El mas empleado da de sustancia es demasiado extenso como para permitir el
es la faja elastica, 0 tambien la faja de Montgomery. Este me cierre con la propia pared, puede optarse por la colocaci6n de
todo, utilizado desde hace muchos arios, permite en forma sim una pr6tesis (mall a) para cerrar el defecto (fig. 35-45).
ple efectuar una contenci6n efectiva del contenido abdominal. La funci6n de la malla es, adernas, que el cierre de la lapa
Se realiza utilizando tiras de tela adhesi va, de longitud similar rotomfa se efectiie con una tensi6n parietal adecuada, ya que
ala circunferencia abdominal, que se superponen parcial men un cierre a tensi6n de la pared condiciona perturbaciones res
te una sobre otra de modo de lograr un ancho aproximado a la piratorias y, en alto porcentaje, fracaso del cierre con nueva
distancia que va del reborde costal a la espina ilfaca antero dehiscencia.
superior. En sus extremos se refuerza con bajalenguas 0 tubos Para su colocaci6n se liberan los bordes aponeur6ticos con
de plastico, para permitir efecturar ojales y ajustarlo utili zan el objeto de disponer de una extension suficiente de bordes
do tiras plasticas (tipo sondas nasogastricas 0 gufas de suero). libres que permita suturar la pr6tesis. Se recorta la malla en un
Se coloca alrededor del abdomen, anudando las tiras en su tamafio adecuado para cubrir la zona. Con puntos en U de
cara anterior, con una tensi6n firme, de modo que efecuia una material irreabsorbible se la fija en todo el contomo, ya sea
contenci6n adecuacia y sostenida de la zona (fig. 35-43). Un incluyendo todos los pIanos parietales 0 solamente la superfi
tratamiento conservador exitoso permite el cierre de la herida cie aponeur6tica. De ser po sible, se coloca el epipl6n cubrien
quinirgica dehiscente. Aunque la eventraci6n alejada es en este do las as as intestinales, de modo que quede interpuesto entre
caso la regIa, el tratamiento quinirgico de esa complicaci6n estas y la malla. la que se deja descubierta, cubriendola con
puede ser lIevado a cabo en mejores condiciones locales y gasa furacinada 0 vaselinada. Posteriormente puede aplicarse
generales. dexuan6mero, azucar u otro material que favorezca la
Por el contrario, en la evisceraci6n grados II y III, Y en la granulaci6n y trate la infecci6n. Durante la cicatrizaci6n, la
malla es incluida en el proceso, permitiendo que esa inclusi6n
refuerce la pared. La inclusi6n se produce mas facilrncnte y
con menor reacci6n cuando se utiliza material reabsorbible,
aunque esta malla desaparece aproximadamente a los 45 dfas.
Las dehiscencias resuturadas evolucionan hacia eventra
ciones en alrededor del 50 % de los casos.
EVENTRACION
. .
"--~!!!!!!I!!!!!!!
------------""~~----
Peritoneo. Anatomia y flslologia. Infecciones. Tumores
Anatomia e histologia avasculares que sujetan los 6rganos a las paredes del abdo
men.
Eduardo Bumaschny Como consecuencia de fen6menos embrionarios de rota
ci6n y coalescencia quedan Iibres en la cavidad abdominal: el
La cavidad abdominal es un espacio virtual con contenido yeyunofleon y su meso (mesenterio), el colon transverso y su
visceral. Su superficie interna y los 6rganos que encierra se meso. y el sigma y su meso (mesocolon transverso y mesocolon
hallan recubiertos por una serosa (el peritoneo) que los reviste sigmoideo, respectivamente). La falta de coalescencia deter
practicamente sin interrupci6n. Esta estructura de origen mina la posibilidad de que permanezcan rnoviles otras porcio
mesodermico, derivada del celoma primitivo, es una membra nes habitual mente fijas del tubo digestivo (como el ciego), 10
na conjuntiva que posee dos capas: una celulofibrosa de sos que favorece las rotaciones an6malas 0 v61vulos.
ten (lamina propria) que contiene colageno, fibras elasticas, La cavidad abdominal se transforma de virtual en verda
macrofagos, adipocitos, vasos sanguineos, linfaticos y nervios, dera cuando se ingresa a ella. 0 cuando por un proceso patol6
y otra superficial de revestimiento (mesotelio) compuesta por gico es ocupada por lfquido 0 gas. Esta cavidad no tiene la
un solo estrato de epitelio plano de celulas poligonales forma de una bolsa unica, sino que posee espacios secunda
recubiertas de microvellosidades (equivalentes al ribete en rios, que a modo de divertfculos se comunican con ella y estan
cepillo de las celulas intestinales). En la porci6n subdia contenidos en su interior. Entre estos sectores secundarios se
fragmiitica del peritoneo se advierte la existencia de estomas reconoce en el abdomen superio~ascavidad 0 retrocavidad
(espacios abiertos entre las celulas mesoteliales) que estable de los epiplones, que se extiende por detras del est6mago lle
cen comunicaci6n con los colectores linfaticos subyacentes gando hacia la izquierda hasta el limite del epip16n gastro
(lacunae), 10 cuallos vincula con la circulaci6n linfatica y la esplenico, hacia arriba hasta el diafragma, hacia abajo hasta el
pleura. mesocolon transverso y cl epipl6n gastroc61ico. y hacia la de
Es de destacar el exuberante desarrollo vascular. linfatico recha hasta el gastrohepatico. La trascavidad se comunica con
y nervioso del peritoneo, que explica la irnportante repercu la gran cavidad a traves del hiato de Winslow, cuyos lfmites
si6n local y general de los procesos patol6gicos que afectan el son el pediculo hepatico, la cara inferior del lobulo de Spiegel.
abdomen y tambien su excelente capacidad defensiva. Su su la vena cava inferior y la coalescencia de esta con el mesoduo
perficie abarca aproximadamente 1,70 rn' en el adulto, denopancreas,
distribuyendose entre el peritoneo parietal (que tapiza inter Con criterio anatomoquinirgico se puede dividir el abdo
namente las paredes anterior. lateral. superior y posterior del men en dos compartimientos Iimitados por un plano horizon
abdomen) y el peritoneo visceral (que es la continuaci6n del tal que pasa por los rebordes costales y cuyo tabique divisorio
parietal al reflejarse sobre los mesos pasando a constituir la virtual es el mesocolon trans verso (fig. 36-1). Se obtiene asi
capa serosa de las porciones del tuba digestivo y del aparato una regi6n superior 0 abdorninotoracica y otra inferior 0
genital femenino intraabdominal). abdorninopelvica. Los procesos patol6gicos de la primera zona
La mayor parte de los 6rganos contenidos en el abdomen pueden manifestarse a nivel toracico (debe tenerse en cuenta
1 can la unica excepci6n de los ovarios y las fimbrias de las que la cupula diafragmatica se proyecta a la altura del 4" 0 5"
trampas i esta recubierta por peritoneo, conformando los 6r espacio intercostal), simulando afecciones pulmonares 0
g anos int raperitoneales. Existen asimismo otras visceras pleurales e incluso evolucionando con complicaciones a ese
-come 101 duodeno 0 el colon- que s610 estan parcialmente nivel. El cirujano puede a1canzar los 6rganos contenidos en
tapizadas, :.a que alguna de sus paredes queda incluida en las este espacio por una via transtoracica 0 transdiafragmatica,
estrucruras retroperitoneales (6rganos retroperitoneales secun En forma similar, las enfermedades que se localizan en la re
darios I. Ln tercer tipo de organos, no vinculados al tuba di gi6n abdominopelvica muchas veces se exteriorizan 0 pueden
gestivo. se hallan aiojados desde sus esbozos embriol6gicos ser accedidas a traves del perine, el recto 0 la vagina.
en el retroperitoneo I retroperitoneales purosv, como el rifion, Estos dos territorios se pueden subdividir en secciones (fig.
las glandulas suprarrenales y los grandes vasos. 36-2). De esta forma hallamos en el hemiabdomen inferior
Adernas de las visceras. se hallan tambien cubiertas por cinco espacios: a) espacios intermesenteroc6licos derecho e
peritoneo otras estructuras de interes quinlrgico. Estas son los izquierdo, limitados por el mesenterio como tabique medial y
mesos: pedfculos de tejido celulograso por los que transcurren el marco col6nico hacia afuera; b) goteras 0 espacios parieto
los vasos sanguineos. linfaticos y nervios de los 6rganos; los c6licos derecho e izquierdo, circunscriptos por las porciones
epiplones: estructuras fibroadiposas que enlazan dos 0 mas ascendente y descendente del colon hacia adentro y la pared
visceras entre sf. y los ligamentos: membranas general mente abdominal hacia afuera y c) fonda de saco de Douglas, sitio
16. PERITONEa 451
Region
abdomino
toracica
Region
abdomino
pelvlca
Fig. 36-1. Division region ell de la cavidad abdominal. Un plano horizontal Fig. 36-3. Corte sagital del abdomen. I) Est6mago: 2) colon transverse: 3)
que pasa por los rebordes costales divide ell abdomen en dos comparti trascavidad de los epiplones; 4) pancreas: 5) mesocolon transverse: 6)
mienros: regi6n superior 0 abdorninororacica y regi6n inferior 0 epipl6n gastroc6lico: 7) epipl6n mayor; 8) intestino delgado: 9) retrope
abdorninopelvica. ritoneo; !O) rifton: II) espacio subfrenico.
452 SECCION VI. ABDOMEN
La serosa actiia como una membrana bidireccional que tie trans verso sean conducidos hacia los espacios subfrenicos
ne la capacidad de reabsorber lfquidos y gases. Mediante la (Autio Y, 1964). En cambio, las colecciones inframesoco
introducci6n de Iiquido isotonico en la cavidad es posible in lonicas se dirigen hacia la pelvis, donde permanecen estacio
corporar al espacio intravascular unos 750 ml diarios: por el nadas dada la muy escasa capacidad de reabsorcion a ese ni
contrario, si se emplean soluciones hipertonicas pueden eli vel (fig. 36-4).
minarse del mismo hasta 500 ml por hora (Sittig KM. 1991). La inervacion del peritoneo parietal es doble: somatica y
La sangre y otras partfculas de menos de 10 J.L de diametro son autonorna. Ello Ie confiere una alta sensibilidad y es en parte
reabsorbidas por el peritoneo a nivel de los espacios linfaticos responsable de las respuestas generales ante su estfmulo. Las
subdiafragmaticos, que constituyen la vfa principal de remo zonas mas sensibles son las relacionadas con la pared anterior,
cion de bacterias y detritos de la cavidad abdominal (Richard la region subfrenica y la duodenopancreatica. Por su parte, el
son JD, 1982). Diversos factores influyen sobre esta actividad peritoneo visceral se halla inervado solo por el sistema ner
(Rotstein 0, 1992); se los sefiala en la tabla 36-1. vioso autonorno, 10 que le permite responder frente a la exis
La presion intraabdominal depende del tono parietal y del tencia de distension, traccion, presion 0 isquemia.
contenido cavitario. Los registros tensionales son general mente Los epiplones y el mesenterio cumplen importantes fun
positivos (estimandose su valor normal en alrededor de 10 mm ciones derivadas de su alto contenido vascular y linfatico. In
Hg) salvo en los espacios subfrenicos, donde la presion es tervienen en los procesos defensivos contribuyendo a la
negativa como consecuencia de los movimientos de piston del exudacion, la trasudacion, la absorcion, la fagocitosis y el b10
diafragma y de la presencia de organos solidos como el hfga queo (creacion de una barrera defensiva). Su importante acti
do y el bazo que crean una camara de vacfo. Este gradiente es vidad inmunitaria deriva sobre todo del aporte de macr6fagos.
responsable de la circulacion de los fluidos libres, determi EI epiplon mayor se traslada hacia el foco inflamatorio por
nando que los aciimulos ubicados por encima del mesocolon efecto del peristaltismo intestinal y la fuerza de gravedad, cu
briendo y bloqueando la zona.
Tabla 36-1. Factores que favorecen 0 dificultan la remocion
de particulas de la cavidad abdominal
Fisiopatologia
F actores [avorecedores Efecto
La fisiologfa normal del peritoneo es alterada por la pre
Movimientos respiratorios Atracn los Ifquidos hacia el es sencia de focos inflamatorios 0 infecciosos y de aciimulos If
pacio subfrenico. Entreabren y quidos. Las respuestas tienden a modular la actividad inmuni
cierran los estomas. taria, provocan alteraciones de la presi6n intraabdominal y
desatan consecuencias de orden general.
Incremento de la presion intra Moviliza los Ifquidos hacia el Cuando la causa desencadenante es septica, existen.al me-
abdominal espacio subfrenico. Aumenta el
gradiente tensional cavidadl
lacunae.
fluidos.
nos tres mecanismos que propenden a destruir las bacterias: Factores demograficos
a) La circulaci6n intraperitoneal de los fluidos, que facili
ta su absorcion par los linfaticos subdiafragmaticos, el ingre La edad y el sexo influyen en la etiologia y la evoluci6n de
so bacteriano a la circulaci6n general y el accionar del sistema la peritonitis. Entre las causas asociadas con la edad se desta
reticuloendotelial y de los mecanismos humorales de defensa. ca la prevalencia de diferentes enfermedades en j6venes y
b) La actividad fagocftica y bacteriolitica de las celulas gerontes, siendo la evoluci6n mucho mas benigna entre los
mediadoras de la inflamaci6n (macr6fagos y polimorfo primeros, en los que el cuadro se ve contenido por barreras
nucleares), que, secundadas por la lIegada de opsoninas y par inmunitarias y nutricionales y par respuestas adecuadas que
la excitaci6n de la cascada del complemento, contribuyen a la facilitan la recuperaci6n. La influencia del sexo se observa en
destrucci6n bacteriana local. las peritonitis relacionadas con infecciones ginecol6gicas.
c) La liberaci6n por parte del epitelio peritoneal de sustan
cias vasodilatadoras y favarecedoras de la permeabilidad
vascular (histamina, nucle6sidos, etc.) que coadyuvan en la Etiologia
secreci6n de un exudado rico en fibrin6geno, 10 cual, junto
con la producci6n de tromboplastina par las celulas meso Las causas reconocidas son multiples: I) infecciones: par
teliales y par los macr6fagos activados, conduce al bloqueo bacterias, hongos u otro tipo de germenes; 2) sustancias qufrni
de la infecci6n y al secuestro bacteriano en una mall a de fibrina cas irritantes, ya sea por su contenido enzimatico, su pH 0 sus
(Dunn DL. 1982). componentes esenciales; 3) cuerpos extrarios; 4) antigenos en
Los primeros dos mecanismos actiian rapidamcntc y ex d6genos 0 ex6genos y 5) agentes ffsicos, como las radiaciones.
plican la repercusi6n general de la peritonitis. El ultimo favo
rece la creaci6n de un vallado ffsico formado par asas intesti
nales que se adhieren entre sf, al epipl6n y a la pared (plastr6n) Clasificacion
aislando la infecci6n del resto de la cavidad y favoreciendo la
genesis de abscesos. Las peritonitis pueden ser clasificadas de acuerdo con: a)
Estas funciones detensivas del peritoneo se yen dificulta un enfoque clinicoquinirgico, b) la extensi6n y c) el origen.
das par la presencia de ciertas sustancias (hernoglobina, res Clasificacinn clinicoquirurgica, Se las puede agrupar en
tos vegetales, bilis, fibrina, plaquetas, mucin a gastrica, sulfato dos conjuntos: peritonitis septicas y peritonitis asepticas (ta
debario, tejido necr6tico, heces, cuerpos extrarios 0 liquido) bla 36-2).
que reducen la capacidad de bloquear los procesos inflamato Peritonitis septicas, Desde el comienzo existe participa
rios (Simmons RL, 1968). Las causas de esta acci6n negativa ci6n de gerrnenes. La contaminaci6n puede ser espontanea 0
sorivariadas, Entre otros ejemplos, la hemoglobina en contac provocada. Entre las espontaneas, la causa mas frecuente es
to con la Escherichia coli produce una toxina que paraliza a la invasi6n de la cavidad por microorganismos provenientes
los polimorfonucleares (Pruett TL, 1984); la fibrina dificulta del tubo digestivo 0, menos habitualmente, del aparato
el acceso de los neutrofilos a las bacterias atrapadas en su malla urogenital. La contaminaci6n provocada puede estar relacio
(Rotstein OD, 1986); las plaquetas obstaculizan la remoci6n nada con maniobras quinirgicas, traumatismos abiertos, intro
bacteriana a traves de los estomas subdiafragmaticos y los ducci6n de sustancias en la cavidad (estudios radiologicos),
medios hquidos comprometen el traslado de macrofagos que maniobras aborti vas, etcetera.
necesitan una matriz de gel para lIegar al foco (Maddaus MA, Was de contaminacion. Se describen cinco vias de conta
1988). minaci6n bacteriana:
En cuanto a la presi6n cavitaria, esta se incrementa en pre 1. Directa 0 local. Comprende las peritonitis por perfora
sencia de colecciones liquidas, de distensi6n intestinal 0 de °
cion, que incluyen: a) perforaci6n ruptura de una viscera; b)
hipertonia parietal. Cuando supera los 30 mmHg la perfusi6n estallido de una colecci6n infectada; c) traumatismo con com
renal y el filtrado glomerular se yen reducidos, se incrementa promiso peritoneal 0 visceral (incluida la cirugfa),
la secrecion de hormona antidiuretica, y se observan efectos 2. Hematica 0 a distancia: con foco primario extraabdo
mecanicos directos sobre la circulaci6n esplacnica con caida minal.
del volumen minuto cardiaco por disminuci6n del retorno 3. Linfatica: adenitis 0 linfangitis retroperitoneal.
venoso. Esta alteraci6n de la dinamica circulatoria origina 4. Canalicular: endometritis, salpingitis.
hipoperfusi6n esplacnica e induce trastornos microcirculatorios 5. Peritonitis par difusion, en las que la brecha contami
capaces de provocar alteraciones gastrointestinales que favo nante no es evidente. Comprenden las causadas por: a)
recen la isquemia de la mucosa, la permeaci6n de toxinas y la translocaci6n bacteriana y b) necrosis de la pared intestinal
translocaci6n de gerrnenes como consecuencia de una defi °
sin perforaci6n (par isquemia, estrangulaci6n par excesiva
ciente funci6n de barrera del intestino. Este ultimo fen6meno distensi6n).
(translocaci6n) consiste en el pasaje de microorganismos via Peritonitis asepticas. En este caso, la inflamaci6n peri
bles del tracto gastrointestinal a los ganglios y linfaticos toneal responde al contacto de la serosa con agentes irritantes
mesentericos y de ahi al higado y a la circulaci6n general. (en general qufrnicos), como se aprecia en la tabla 36-2. Todas
las peritonitis asepticas tienden a ser secundariamente septi
cas pues al poco tiempo sobreviene la contaminaci6n bacte
PERITONITIS riana.
Clasificacion segun la extension. En este sentido se dife
Peritonitis aguda rencian dos grandes grupos: las peritonitis difusas 0 generali
Definicion zadas y las circunscriptas 0 localizadas. En las primeras se
halla afectada toda la cavidad, mientras que en las segundas el
Se designa como peritonitis aguda a la inflamaci6n aguda compromiso es parcial, con indemnidad absoluta de la mayor
del peritoneo, independientemente de su etiologia. parte de la misma.
454 SEccrON VI. ABDOMEN
Tabla 36-2. Tipos de peritonitis Clasificacion segun el origen. Segtin su origcn, las
peritonitis se agrupan en primarias, secundarias y terciarias
Tipo Grupo Ejemplo (tabla 36-3). Las peritonitis primarias son aquellas en las que
no se demuestra la existeneia de una fuente de eontaminaei6n
SEPTICA No perforativa Apendicitis aguda: anexitis:
colecistitis; peridiverticulitis evidente relacionada con algtin organo del tracto gastroin
c olon i ca: diverticulitis de testinal a intraabdominal; la via de infeccion es preferente
Meckel. mente hcmatodromica (los germenes acceden por via sanguf
nea a partir de un foco alejado). Son mas frecuentes en nifios
Por p erforacio n Perforacion de; ulcera gastro (con antecedentes de inf'eccion respiratoria, otitis, cirrosis
de viscera hueca duodenal; apcndicitis aguda: posnecrotica 0 sindromc nefrotico), y los mieroorganismos
colecistitis; diverticulitis sig prevalentes son cocos grampositivos (Streptococcus
moidea; cancer; hernia estran pl1ewnoniae) y estreptocoeos del grupo A. Entre los adultos la
gulada: piosalpinx.
causa mas frecuente es la eirrosis alcoh61ica (Wyke RI, 1987),
Por p erfora cion Abscesos 0 quistes hepaticos.
con predominio de microorganismos de origen entcrico como
de organos mad esplcnicos, pancreaticos. ovari la E. coli y raramente de anaerobios. En esta poblaci6n es res
zos cos; absce sos y adcnopauas ponsabJe de hasta el 30 por ciento de los cuadros infecciosos
supuradas retroperitoneales. que desarrollan a 10 largo de su enfennedad, hallandose pre
sente en el 10 por ciento de los pacientes que requieren inter
Traumdtica Heridas de armas de fuego; naci6n por dicha hepatopatia. La segunda causa de peritonitis
contusion con estallido visce primaria en el adulto es la tuberculosis.
~c~;;;--
ral; cuerpos extratios: ingeridos En las peritonitis secundarias (que constituyen el grupo
o naturales (calculos biliares). mas importante por su frccuencia) el cuadro es subsecuente a
Ileos estrangulantcs, volvulos, un episodio septico abdominal, predominando en su etiologfa
trombosis mesentericas. las afecciones del tubo digestivo de don de proviene general
I mente la nora contaminante. Las fuentes posibles son multi
I Metastatica Sepsis; peritonitis secundarias ples, abarcando enfermedades, traumatisrnos y lesiones 0 com
a enferrnedades infecciosas. plicaciones quinirgicas,
Las peritonitis terciarias consisten en cuadros difusos,
Por propagacion Salpingitis, prostatitis; procesos persistentes, rebel des al tratamiento quinirgico, relacionados
supurados del esqueleto. can un foco septico oculto, con una infecci6n cronica intesti
I POl' inmunodepre- Trasplantados. SIDA.
nal, 0 can la existencia de translocacion bacteriana (Sullivan
BI, 1991). Ejemplo earaeterfstico de foco septico oculto 16
I si6n _ constituyen las peritonitis postoperatorias (ya sea por persis
I Postoperatoria POI' mfeccion secundaria de una tencia de la afeeci6n que moti vo la intervenci6n original 0 par
una complicaei6n quinirgica).
~
. coleccion liquida; por persis
tencia de una peritonitis; pOI' Las peritonitis terciarias estan generalmente asociadas a
dehiscencia de anastomosis. una depresi6n del sistema inmunitario (Rotstein OD, 1990),
----- manifestandose en pacientes que pOI' alteraeiones de orden
ASEPTICA Bilis, orina, sangre.
D£ Trame de liqui general no logran erradicar a resolver el cuadro. EI cnfermo
~" naturales
aos presenta fiebre, leucocitosis y estado hiperdinamico e hiperrnc
tabolico: concomitantemente se desarrollan fallas organicas,
Quistes de ovario, hidatidicos,
Derrame de liqui
dus anormales linfangiornas. Sin embargo, generalmente es diffcil de documentar la causa
de este deterioro, ya que los estudios convencionales no son
Sustancias anti Aplicadas durante intervcncio
septicas, cdusticas nes quinirgicas (yodo. talco) 0
o irritantes por vfa genital. Contraste radio Tabla 36-3. Clasificacion de las peritonitis
lcgico. de acnerdo con su origen
siempre concluyentes. Por ello, la presencia de falla multior En la peritonitis terciaria la flora hallada comprende gc
ganica de comienzo solapado en un postoperatorio abdominal neralmente Staphylococcus ep idermidis, Pseudomonas
medianamente alejado, debe hacer pensar en una infeccion ae ruginosa. Candida y enterococos (Marshall, Je. 1988).
peritoneal residual e incontrolada (Polk He. 1977).
'-~-~---I
~
I isquemia d: la mucosa J I
Liberaci6n de aminas
r-------~
y hormonas
Colonizaci6n bacteriana:
fibrina y pus ~
Cascadas del acldo
~
y de la coagulaci6n
j I
hidroetectrtca y proteica
Agresi6n de'ParenqUi:jaS
~
.../ distantes
I ~-----
Shock hipovoterruco --; deficit de perfusion tisuiar j ../ ../
/ <, ~_l __ ~
Participaci6n bacteria
na --; shock septico
---... Falla rnultiorqanica
[Contaminaci6n
peritoneal
y
~--
Lesi6n e+rrritacion
peritoneal
Excursi6n oiatraprnanca ~
(clearance rnecantco) Hiperemia y aumento de
Liberacr6n de permeabrlrdad vascular
I ~ macr6fagos / I
I
..
,Ub,,"'" de
I citoqumas
'''d':' "W en
proternas ~
Absorci6n por los ~
rinfaticos del diafragma I ~
I ~ t
Compiemento: quimioatracci6n
Tromboplastina
<, /
Fibrin6geno
~
--------
Fibrina
i
+
:,....~ar.'er,c,6n del
sistema
Atrapamiento bactenano
Locaiizaci6n de ia inteccion
"aticui:Jendotelial
------------~ . - - - -+
+
Fagocitosis
----
Destrucci6n
bacteriana
tismo tiene como consecuencia una falla en la progresion del comitante y la instalacion de insuficiencia pulmonar progresi
contenido y contribuye a incrementar el tercer espacio en el va (distress respiratorio del adulto) contribuyen a la acidosis.
que se acumulan hasta seis litros de fluidos por dia, EI Ileo se La muerte sobreviene como culminaci6n de una secuencia de
caracteriza por meteorisrno, hipertension endoluminal, dismi fallas organicas por el bloqueo de las vfas energeticas cclula
nucion de la absorcion y aumento de la fermentacion y de la res.
putrefaccion. Finalmente se observa lesion de la barrera mucosa En las peritonitis asepticas, al faltar el componente bacte
y translocacion bacteriana. riano, las complicaciones locales y la repercusion metabolica
Las alteraciones sefialadas (distension intestinal, derrame son menos importantes, aunque subsisten las consecuencias
libre intraperitoneal) y otros eventos concomitantes como la hemodinamicas.
contractura muscular parietal y el Ileo visceral, tienen como En la tabla 36-7 se esquematizan estas respuestas secun
consecuencia el ascenso de la presion intraabdominal con su darias a la peritonitis.
corolario de alteraciones de la dinarnica circulatoria,
hipoperfusion esplacnica e isquemia de la mucosa del tubo
digestivo. Anatomia patologica
Segun la eficacia de las defensas la evolucion local puede
conducir a: Se reconocen las siguientes etapas sucesivas en la evolu
cion anatomopatologica:
I. Resolucion completa del proceso, con destruccion I. Congestivo-edernatosa. Se caracteriza por hiperemia e
bacteriana, reabsorcion de la fibrina y lisis espontanea de las infiltracion serosa. Las lesiones son reversibles, aunque co
adherencias: restitutio ad integrum. mienzan a formarse adherencias, que tratan de bloquear el pro
2. Bloqueo de la infeccion en un determinado sector del ceso. Pueden observarse derrames intraperitoneales difusos 0
abdomen, constituyendo una peritonitis localirada 0 un abs localizados. Histologicamente se advierten infiltrados de ce
ceso donde proliferan bacterias que no pueden ser alcanzadas lulas inflamatorias.
par las cclulas fagicas. 2. Flemonosa. Los infiltrados inflamatorios anteriormen
3. Estado inflamatorio cronico, con esclerolipomatosis. te descriptos se hacen confluentes, se necrosan en su seno y se
4. Desborde de las barreras y de los procesos defensives, transforman en nodules supurados,
que deriva en una peritonitis generalizada 0 difusa con derra 3. Evolucionada. Si el curso no se interrumpe (ya sea es
me purulento libre. pontaneamente 0 por una intervencion terapeutica) y si el en
fermo supera las etapas iniciales, se rasa a una etapa resoluti
Compromiso general. En las peritonitis difusas, durante va que puede culminar en:
la etapa congestiva, el incremento de la permeabilidad capilar
favorece el ingreso a la circulacion de bacterias y sus produc a) Fibrosis. El proceso intlamatorio agudo se transforma
tos toxicos. Los macrofagos, estimulados por la presencia de en una lesion cronica, indurada, al ser reemplazadas las cclu
lipoprotefnas derivadas de las bacterias gramnegativas, pro las inflamatorias par fibrocitos y el estroma por fibras
ducen mediadores (tambien lIamados citocinas) y componen colagenas,
tes de la cascada del complemento (C3a y C5a). Entre los pri b) Abscedacion. La confluencia de los nidos inflamatorios
meros se destacan la interleucina-I (IL-I), la interleucina-6 lieva a 1'1 formacion de microabscesos que luego de unirse
(IL-6), el factor de necrosis tumoral (FNT), el factor estimu generan abscesos, es decir, colecciones supuradas contenidas
lador de colonias de macr6fagos (FEC-M), elleucotrieno B 4 Y dentro de una cavidad cuya pared esta constituida par una
el factor de activacion plaquetaria (Ford HR, 1989). Al mismo membrana de fibrina.
tiempo se observa liberacion de catecolaminas, corti cos c) Plastronamiento. Las adherencias precarias a los orga
teroides. aldosterona y hormona antidiuretica y se gatillan las nos vecinos se vuelven firmes constituyendose el plastron:
cascadas del acido araquidonico y de la coagulaci6n. Todo ello conglomerado de asas intestinales, epiplon y mesos que pue
conduce a la agresion a distancia de diversos parenquimas (apa den contener nucleos supurados y que se mantienen unidos y
rato respiratorio, ririones, higado, etc.). Si las medidas de sos encapsulados por una importante reaccion inflamatoria que los
ten no son apropiadas. 0 si se demoran. sera inevitable el desa aisla del resto de los organos de la cavidad abdominal. Su cons
rrollo del sfndrorne de falla multiorganica, titucion se debe a que 1'1 fibrina, al coagularse, adhiere las su
Ademas de los mediadores, otro factor res pons able de la perficies serosas de 6rganos vecinos (incluyendo epiplones y
repercusion general es el secuestro de Ifquido. Si bien el de peritoneo parietal) y forma el sustrato necesario para 1'1 proli
rrame peritoneal es uti I como mecanismo de defensa al apor feracion de fibroblastos que generan adherencias estables.
tar importantes cantidades de fibrinogeno y opsoninas, con 4. Secuelar, Superado el episodio agudo puede sobrevenir
duce a la genesis de un tercer espacio, que deriva en una como cornplicacion inrnediata un fleo mecanico, ya sea por
deplecion hidroelectrolftica y proteica. Se observa en conse angulaci6n de asas dilatadas 0 por estenosis debidas a bridas 0
cuencia shock hipovolernico, cafda del gasto cardiaco, eleva a colecciones ltquidas. Las secuelas alejadas comprenden las
cion de la resistencia vascular periferica y aumento de la ex bridas y las adherencias (que conforman 1'1 llamada peritonitis
traccion periferica de oxfgeno. pldstica y son responsables de fenornenos cronicos de
Con una reanimacion agresiva se logra revertir estas con suboclusion) y Ia esclerolipomatosis.
diciones. Sin embargo, si las circunstancias patologicas loca
les subsisten, pronto se llega a un deficit de perfusion tisular
par agotamiento 0 insuficiencia de los mecanismos com pen Diagnostlco
sadores ante la agresion directa del aparato cardiovascular por
los mediadores y las toxinas bacterianas (ver Cap. 3 -shock EI objetivo es la tipificaci6n del cuadro desde 10 general:
septico-), 10 cual culmina en una via metab6lica anaerobia abdomen agudo, hasta 10 particular: diagnostico generico de
que conduce a la acidosis lactica. La insuficiencia renal con peritonitis, para continuar luego con 10 especffico: diagnosti
458 SECClON Vi. ABDOMEN
Tabla 36·7. Factores responsables y respuestas secundarias co etiologico. Los antecedentes, la forma de presentaci6n, el
generales de la peritonitis examen ffsico y la evoluci6n perrniten establecer estes tres
puntos en la mayorfa de los casos. El diagnostico de peritonitis
Factor Resp ue sta Consecuencia secundaria no ofrece en general problemas; por el contrario,
la postoperatoria es una de las variedades mas diffci les de eva
Incremento de la per Tisular Pasaje de bacterias y sus Iuar,
meahilidad capilar productos a la circulacion.
Entre los antecedentes se debe tomar en cuenta la existen
lngreso a Ia ci rcul a Cclular e Liberaci6n de mediado cia de procedimientos quirurgicos previos, hernias externas,
ci6n de bacterias y sus inmune res. Activaci6n de las cas trauma y patologfa intraabdorninal. Se prestara atencion a la
produetos tOXICOS cadas del acido araqui posible existencia de procesos extraabdominales (toracicos 0
donico, el complemento y sisternicos). Cualquier enferrnedad asociada 0 concomitante
la coagulaci6n. Agresion debe ser evaluada atendiendo a su probable efecto adverso
a di stun ci a a diversos sobre la evoluci6n.
parenquunas (insuflcicn-
I CIa de multiples 6rganos y
I I sistemas).
Presentacion clinica de fa peritonitis difusa
Estimulaci6n de ~~ccl0n de citocmas:
macrofagos por lipo- I I ~ttlL 6. FNT, FEC-M, Debe distinguirse entre la signosintomatologfa temprana
y la tardia. Resulta primordial el conocimiento de Ia primera,
proteinas derivadas de !Ieucotrieno B4' factor de
las bacterias gramnc activaci6n plaquctar ia. ya que es en las etapas precoces cuando se debe actual' para
gativas obtener resultados favorables. Los signos y sfntomas pucden
ser tambien clasificados en locales (abdominales) y genera
Estimulaci6n del siste Endoerina Liberaci6n de catccolami les; habitual mente los primeros son tempranos y los uliimos
ma endocrino nas; aumento de la pro tardios. Todos ellos pueden estar influidos por la existencia de
ducci6n de corticosteroi patologia previa 0 concomitante.
des, aldosterona y horrno
na antidiuretica,
Signosintomatologia temprana, Ei diagn6stico se basa
I I
en la historia c1inica y los datos aportados por los examenes
Secues tro de lfquido Alteraci6n Genesis de tercer espaeio. complementarios (tabla 36-8.)
del medio con perdida de fluidos y
interno albiirnina. Depleci6n hi
Tabla 36·8. Historia clinica y examenes
droelectrohtica y proteica.
complementarios en Ja peritonitis
Shock hipovolernico.
La historia clinica y el examenfisico deben tamar en cucnta:
Hipovolemia Cardfaea y Gasto cardtaco reducido ~-
Ubicacion
del dolor
,..-----O-rg-a-n-os
involltcrados
--r Origen
embriologico
te, al agregarse el flea adinarnico, los vomitos responden a la
distension y paresia de las primeras porciones del tubo diges
tivo modificandose su contenido. Otro sfntoma invariable es
la anorexia, prescnte desde un cornienzo.
--+-----------------r-------- La dim-rea no es habitual en el inicio de una peritonitis
Epigastria Est6mago, duodeno, pan Est6mago, asa generalizada, aunque su presencia no la excluye. POl' el con
crcas, higado, via biliar. duodenal.
trario, existe en forma practicarnente constante y desde el co
Regi6n Yeyunc, neon, ciego, Asa vitelina. mienzo un ileo adindmico que se objetiva por la ausencia de
periumbilical apendice ileocecal, colon ruidos hidroaereos y por Ja progresiva distension del abdo
ascendente, mitad derecha men.
del colon transverso. Semiologia abdominal. EI examen semiol6gico del abdo
men es el pilar principal del diagn6stico (tabla 36-10). Luego
Hipogastrio Mitad izquierda del colon Intestino terminal. de algunos dfas se comprueha distension abdominal. Esta es
transverso, colon descen inicialmente localizada y cercana al foco desencadenante de la
dente, sigma. peritonitis (por efecto del fleo adinarnico regional) pero se ex
tiende progresivamente, al dilatarse la totalidad del intestino.
Ala inspecci6n se advierte desde un comienzo fijeza respirato
caso se habla de migraci6n) 0 por irradiaci6n. La primera esta ria abdominal, de la cual son responsables el dolor y la con
generalmentc relacionada con la circulaci6n del derrame If tractura refleja parietal. Si esta condici6n se generaliza. Ia res
quido por las goteras abdominales. La irradiaci6n (tambien piraci6n pasa a ser costal superior, taquipneica y poco amplia.
Ilamada propagaci6n) es la sensaci6n dolorosa alcjada del Ioco Los datos arrojados porIa palpaci6n son, junto al dolor
inicial y referida a una regi6n aparentemente apartada del pro espontaneo, los testimonios mas constantes y orientadores.
ceso intraperitoneal, aunque vinculada metamericamente, Un Debe ser efectuada meticulosamente, utilizando la mana pla
claro ejemplo 10 constituye el dolor referido a los hombros na con una leve flexion de los dedos sobre la palma, flexi6n
(omalgia) cuando se irrita la serosa subfrenica, sensaci6n de que se incrementa con movimientos breves y rapidos en aque
bida a la estimulaci6n de los nervios del plexo cervical que 1I0s puntos en los que se desee explorar el dolor provocado.
tienen sus rakes vecinas a las del frenico (III, IV Y V cervi
cal).
Lafacies expresa la existencia de dolor Y la inquietud que
Tabla 36·10. Resultado de las maniohras semiol6gicas
este sfntoma ocasiona al paciente. La actitud del enfermo es en la peritonitis
tarnbien caracterfstica ya que adopta un decubito dorsal
preferencial Y permanece inm6vil, con piernas extendidas 0 Maniobra Signo
levemente encogidas. EI cuadro termico en las etapas tempra
nas muestra registros progresivamente ascendentes, pero que Inspecci6n Distensi6n
diffcilmente superan los 39° C a nivel periferico (axilar). A Fijcza respiratoria
nivel central (rectal 0 bucal) los registros exceden general
mente el grado de diferencia con respecto a los perifericos Palpaci6n Hipersensibilidad
(disociacion axilorrectal de fa temperatura), hallazgo que es Defensa
mas constante en los cuadros localizados en el hemiabdomen Contractura
inferior. Dolor a ta descompresi6n (signo de Blumberg)
En la mayor parte de los casos se registran vomitos, que Percusi6n Timpanismo
reconocen como causa inicial el intenso dolor y que son por 10
tanto en un principio de origen reflejo. En esas circunstancias Auscultaci6n Silencio
el contenido es alimentario 0 de jugo gastrico. Posteriormen
Estomaqo, duodena,
pancreas, higado, - - - - - t - - - : & _
via omar, yeyuno lIeon, ciego, apendice,
colon ascendente, mitad
derecha del colon
transversa
_-----------""""~-J
La palpacion superficial puede evidenciar hipersensibilidad gustia y dolor. Se observan a menudo alteraciones de la
cutanea en la region vecina al foco. La cornpresion provoca perfusi6n tales como livideces en los miembros inferiores. En
dolor y detecta un aumento de la resistencia, en un principio las etapas tardias la temperatura cae a nivel periferico (par
temporaria y provocada por las mismas maniobras (defensa) y vasoconsrriccion, y trastomos de la perfusion), mientras que
luego constante, espontanea e imposible de veneer con la se mantiene alta a nivel central. Ello provoca una disociacion
palpacion (contractura). EI grado de rigidez parietal esta en axilorrectal, que puede superar los 2° C.
relacion con la causa y con el momenta evolutivo: su mayor EI desequilibrio hemodinamico, can franca hipovolemia
intensidad se aprecia en las peritonitis perforati vas con gran (tercer espacio), se ve agravado por la existencia de vornitos
comprorniso irritativo (por agresi6n quimica), como por ejem profusos. Son de contenido francamente enterico, e incluso
plo la ulcera gastroduodenal perforada, en cuyo casu se habla fecal (vomito miserere), densos y con olor nauseabundo. Algo
de vientre en tabla. Sin embargo, en peritonitis con cursu evo mas tarde, instalada la falla del tuba digestivo, se agrega san
luti vo muy rapido y repercusi6n general precoz puede faltar la gre (hemorragia digesti va alta) en la forma de v6mito porraceo
contractura aun cuando las condiciones anatomopatologicas a de hematemesis franca. Esta ultima eventualidad indica una
intraperitoneales sean graves. etapa avanzada del cuadro con grave compromiso general. En
El signo palpatorio mas caracterfstico es el dolor a la esa misma fase (como producto de la falla intestinal, de la
descompresion (tarnbien denominado peritonismo, signa del presencia de sangre en el intestino y de la lesion de la mucosa
rebate, reaccion peritoneal 0 signa de Blumberg). Se explora intestinal y col6nica) puede observarse diarrea acuosa y fetida
deprimiendo la pared con suavidad y retirando la mana rapi o melena.
damente. En esc memento el paciente manifiesia intenso do La distensi6n del abdomen se hace franca al continuar la
lor, objetivable por la expresion de su cara. Se debe al contac repleci6n hidroaerea enterocolonica e incrernentarse los de
to de dos serosas inflamadas: el peritonea parietal y el visceral, rrames peritoneales al tiempo que se vence el to no muscular
por 10 que es mas manifiesto en las proximidades del foco de la pared. La respiracion es corta y superficial. EI dolor pue
intlamatorio. de experimentar una tendencia variable: en ciertos casos se
Lapercusi6n es util en primer lugar para delimitar las areas exacerba, aunque cursa con perfodos de acalmia; en otros des
de dolor provocado. Adernas se registra casi siempre timpa aparece lentamente a medida que el cuadro se agrava. Su des
nismo generalizado. A veces se aprecian areas de matidez, sobre aparicion brusca debe hacer sospechar la necrosis 0 la perfo
todo en los flancos cuando existen derrames importantes. raci6n del 6rgano involucrado en el seno de un plastron. Con
Inversamente, en el casu de una perforaci on gastrointestinal respecto ala palpacion, en este periodo tardio se cornprueba la
suele estar ausente la matidez hepatica (signo de Jobert) por la ausencia del signo de Blumberg. EI tacto rectal puede revelar
existencia de neumoperitoneo. Este ultimo signa es practica la ocupaci6n del fondo de saco de Douglas. hecho que se ma
mente con stante en la perforaci6n gastroduodenal pero se en nifiesta por dolor y abombamiento.
cuentra rara vez cuando la perforacion es colonica, En la tabla 36-11 se compendian los signos y sfntomas tar
La auscultacion revel a silencio abdominal can algunos dfos.
ruidos hidroaereos leves y ocasionales.
No debe omitirse el tacto rectal, al igual que en todo abdo
Tabla 36-11. Signos y simomas tardios
men agudo. Esta maniabra dara informacion acerca de la ocu
en Ia peritonitis aguda
pacion de la ampolla, cooperara en la detecci6n de patologia
rectal y permitira advertir la presencia de patologfa perirrectal Cuadro general Depresi6n de la conciencia
extraabdominal 0 intraabdominal (absceso del fonda de saco Hipotension -:
de Douglas). La realizacion simultanea durante la palpacion Taquicardia
abdominal de un tacto rectal con dilataci6n del esffnter anal Taquipnea
(rnaniobra de Yodice-Sanmartino), permite much as veces Respiracion superficial
focalizar el dolor abdominal en el punto exacto correspondiente Oliguria
a la viscera afectada. al minimizarlo en el resto del abdomen. Hipovolemia
Dolor exacerbado y perfodos de acalmia
Es tambien indispensable efectuar en las mujeres un tacto
vaginal para descartar patologia genital (endometritis, Sepsis Fallas organicas
salpingitis) y para obtener datos generales de la pelvis (plastr6n Hipcrdinamia
paraanex ial) y del fonda de saco peritoneal. Distress respiratorio del adultc
Signosintomatologia tardia. De ninguna manera debe Shock
esp-rar-,e la presencia de alguno de los signos 0 sintornas que
<e uetailan a continuaci6n para efectuar el diagn6stico de lnspeccion Facies hipocratica
peritonitis. :;a que ellos expresan la progresi6n de la enferme Livideces en miembros
dad, muchas veces en una etapa irreversible. Disociacion axilorrectal de la temperatura
Distension abdominal
EI cuadro general incluye depresi6n de la conciencia,
hipotenson. .aquicardia, taquipnea, rcspiraci6n superficial y Alteraciones del Vomitos
oliguria. 1 10 que Sc agrega la repercusi6n de la sepsis con su lubo digestive Ileo adinamico
secuela de fallas organicas: hiperdinamia inicial, seguida de Ilcmorragia digestiva
distress respiratoric, nipotension, falla cardiovascular, insufi
ciencia hepatica. coagu laci6n intra vascular diseminada y shock. Percusion Timpanismo
EI dolor. la de shidratac ion. el descquilibrio hidroelectrolitico,
las alteraciones de la perfusion tisular.la hipotensi6n y la sepsis Taclo rectal Ocupacion del fondo de saco de Douglas
llevan a la exteriorizacion de ia Hamada facies hipocrdtica,
Laboratorio Consecuencias de la sepsis y de la falla
earacterizada por rasgos afilados, ojos hundidos, ojeras, se
multiorganica
quedad de mucosas, sudor frio de la frente y expresi6n de an
'------------------------.....--_._.--_ __ .•. ._. -~~--
Fig. 36-8. Radicgrafia simple de abdomen en una peritonitis de origen Fig. 36-10. Radiografin simple de abdomen en una peritonitis difusa eon
npendicular. Se apiecia el fleo regional en la fOSCl iliaca dcrecha, el importante derrarne libre. Se aprecia el "signa del vidrio esmerilado" en el
borramiento del psoas derecho y la posici6n antalgica de la columna con hemiabdomen inferior y varios niveles hidroaereos de intestino delgado,
concavidad hacia el mismo Iado.
Fig. 36-9. Radiografja simple de abdomen en una peritonitis difusa. Se Fig. 36-11. Radiografta simple de abdomen en un absceso de la fosa iliaca
aprecia la distension intestinal desorganizada y el "signo de revoque". izquicrda, Se aprecia una zona radioopaca (PP) que desplaza las asas veci
nas dilatadas.
- -------------------------------------~
ladas y abscesos (Moil' C, 1982; Saini S, 1983), permitiendo existencia de un foco septico abdominal. es el estudio ideal
diagnosticar asimisrno, en algunas ocasiones, la enfermedad para encarar la busqueda del mismo, por su sensibilidad, bajo
de base (tumor, pancreatitis) 0 complicaciones alejadas de la costa y posibilidad de colaborar en el drenaje percutaneo.
peritonitis (absceso hepatica, retroperitonitis). Su sensibilidad Estudios con radioisotopes. Las colecciones supuradas
es muy alta en las peritonitis postoperatorias (fig. 36-12), pero se pueden marcar con galio 67, que se incorpora a los absce
donde mejor se advierte su utilidad es en la biisqueda de un sos por su afinidad con protefnas ligadas al hierro, como la
foco septico oculto. Las imagenes caracteristicas consisten en lactoferrina, 0 con indio Ill, que se fija a los granulocitos.
zonas de densidad anormal, que desplazan a los organos veci Ninguno de estos metodos puede considerarse de alta resolu
nos de los que estan separadas por una franja mas compacta y cion.
que contienen algunas burbujas gaseosas. La colangiograffa radioisotopica con IDA (iminodiacetico)
Ecograffa. Es altamente sensible, aunque no especffica, tecnecio 99m es efectiva para el diagnostico diferencial de la
para demostrar la existencia de mas as tumorales y coleccio patologia aguda del hipocondrio derecho, ya que es un estudio
nes lfquidas (derrames 0 abscesos) (Taylor KJW, 1978), 10que de alta especificidad para el diagnostico de la colecistitis agu
le asigna provecho en el di agncstico de la peritonitis da. Son signos caracteristicos de esta ultima la ausencia 0 el
postoperatoria (fig. 36-13). Si la clfnica induce a pensar en la retardo en la visualizacion vesicular (Weissmann HS, 1983).
la fosa iliaca derecha. Se aprecia la existencia de una laparotomia y de una Signo del revoquc (lfquido y fibrina entre asas).
coleccion supurada que desplaza las estructuras norrnales y contiene bur Derrame.
parietales,
f. Neumoperitonec.
Iuz.
inflamatorio.
Paresia diafragmatica.
Fig. 36-13. Ecograffa del hipocondrio derecho en el absceso subfrenico. Signos de peritonitis generalizada.
probabilidad de estar ante una peritonitis secundaria, Un nue Cardiovas 1 Infarto de miocardio
vo control a las 48 horas puede ser util, ya que en estas culares j Pericarditis
I
peritonitis el recuento celular permanece estable 0 aumenta,
mientras que en las primarias suele reducirse rapidarnente. Alteraciones Envenenamiento por meta
Lavado peritoneal diagnostico, Se efecnia instilando en rnetabo l ic as y nol y otras intoxicaciones.
hernatologicas Crisis addisoniana. Uremia.
!a cavidad un votumen de 1000 m! de solucion fisiologica y
Drcpanocitosis y leucemias
aspirandolo luego de atgunos minutos. Se consideran criterios
positivos de peritonitis aguda la existencia de un recuento
mayor de 500 leucocitos por mm' 0 el hallazgo de piocitos
(Richardson JD, 1983). Es tarnbien util para el diagnostico
diferencial con pancreatitis, en cuyo caso se veri fica un alto
tenor de amilasas y, de acuerdo con la forma anatomopato Tabla 36-15. Datos del diagnostico diferencial entre la
logica, la existencia de sangre. peritonitis y los grandes sfndromes ahdominales agudos
Laparoscopia, Por su intermedio se puede lograr el diag
nostico mediante La vision directa de las lesiones, at tiempo Diagnostico lleo adi lleo Isquemia
que resulta sencillo efectuar biopsias y tomas de material. dlferencial nom,leo puro mecdnico
Consiste en la introducci6n (par una pequefia incision) de un
Similitud Detenci6n del Detencion del Dolor de ca
laparoscopio, instrumento optico que, conectado a una fuente
conla transite, dis transito. vo racter conti
de iluminacion y a una microcarnara de television, permite peri toni tis tension abdo mitos y dis nuo, vornitos,
ilummar la cavidad abdominal y observar su interior. Efec minal, si len tension abdo reaccion peri
tuando incisiones complementarias se pueden insertar cio ausculta rninal, toneal.
aspiradores e irrigadores con los que es posible efectuar la torio, asas in
Iimpieza y ellavado de la cavidad, y tambien pinzas, tijeras 0 testinales di
electrobisturfes para realizar biopsias e incluso el tratamiento latadas y con
complete del foco originario de la peritonitis. Finalmente, es escasos nive
factible por esta via colocar los avenamientos requeridos para les en la r a
diologfa.
ei ulterior drenaje de los derrames remanentes.
Diferencias lnexistencia Dolor de tipo Diarrea, mcle
con la de sfndrome colico. Exis lila °
enter o
Diagnostico diferencial peritonitis septico, dolor tencia de rui rragia, disten
y respuesta dos de lucha, sion abdomi
Debe hacerse con afecciones de di versa indole que pueden parietal. peristaltismo nal sectoriza
recuenr 0 no tratamiento quinirgico, Entre las primeras desta intestinal visi da, alteracio
camos: a oatoloeia parietal pura: hematomas de la vaina del ble (sfndrome nes de la ue.
recto 0 de 105 musculos anchos; b) hemorragias internas: ro de Konig). fusion peri.c
tura de bazo. de tumores hepaticos; c) hemorragias retroperito Falta de res rica (Iividec
puesta parie I en abdomen:
neales: rotura de aneurisma; d) infecciones retroperitoneales:
tal a la palpa i rniembros in
perinefritis. nielonefritis: e) inflamacion de organos retrope cion, Au sen i feriores), shoe"
ritoneales: nancreatitis. adenitis; f) oclusion intestinal; g) CUQ cia de sfndro ,
y brusco dete
dros inflamatorio s puro s originados en organos intraperi me septico. rioro del e stc
toneales, sin peritonius: apendicitis, diverticulitis, anexitis; h)
patologia tordcica. En Ia tabla 36-14 se enumeran los proce
Radiologfa:
predominio
I
do genera.
._-----
36. PERITONEa 465
La amelia variedad de cuadros que se deben distinguir de tales como la fibrosis) 0 mediada por una intervencion quinir
!a peritonitis hace imposible analizar el diagnostico diferen gica. Por el contrario, en otros casos la peritonitis se generali
cial para cada uno de ellos, por 10 que nos ocuparemos solo de za cursando como una peritonitis difusa,
los grandes sindromes (tabla 36-15). Actimulos liquidos intraperitoneales. Diferentes lfquidos,
normales 0 patulogicos (tabla 36-16), pueden coleccionarse
en la cavidad peritoneal conformando acumulos que se ubi can
Formas anatomoclinicas mas frecuentes en general en sus zonas declives (figs. 36-14 y 36-15).
Absceso peritoneal. Se trata de una coleccion supurada
Peritonitis generalizada 0 difusa encapsulada y apartada del resto de la cavidad par un tabique
firrne. Puede tener una ubicacion intravisceral, intraperitoneal
Afecta toda 0 la mayor parte de la gran cavidad, aunque o retroperitoneal (Alterneier WA, 1973). En las peritonitis ge
puede respetar algun determinado espacio por cxistir bloqueos neralizadas, los abscesos se ubi can en los espacios y zonas
previos. Los signos y sfntomas son diseminados y la repercu declives; en las localizadas se instalan en la vecindad del foco
sionglobal es importante. Sus caracterfsticas particulares fue desencadenante de la peritonitis. Si este foco se encuentra en
ro{analizadas mas arriba al tratar genericarnente la presenta el hemiabdornen superior, el absceso se situa por encima del
cion clinica de la peritonitis. mesocolon transverso y en caso de progresar hacia abajo 10
Etapas en la evolucion natural de la peritonitis difusa, hace por la gotera parietoc6lica derecha. En cambia, es excep-
En resumen, podemos sefialar los siguientes perfodos:
Compromete y se circunscribe a una region especffica y Meconic Perforacion intestinal Oclusion intestinal por
esta relacionada con la afeccion inflamatoria de un determina en el feto (atresia, granulomas, adheren
do organa (por ej., apendicitis aguda). Su forma de presenta quistes). cias 0 fibrosis.
cion puede ser ia de un acumulo Ifquido (derrame 0 colec
cion), de un absceso 0 de un plastron en cuyo sene se encuen
tra el factor desencadenante.
Presentacion clinica de ia peritonitis localizada. En la
etapa inicial no se observan habitualmente signos generales,
salvo los correspondientes a la presencia de un foco supurado.
La curva termica se corresponde con ia caracterfstica fiebre
Vejiga
en picos de los abscesos. Los v6mitos son infrecuentes, ex
cepto en los abscesos subfrenicos y en los de la trascavidad de
Fondo de
los epiplones, en cuyo caso se deben al ilea gastrico. EI transi saco de --+----'
to intestinal se halia habitualmente conservado, Douglas
Los hallazgos palpatorios anteriormente sefialados en las Recto ----'<:--
peritonitis generalizadas se repiten en los cuadros localizados,
aunque en esre caso circunscriptos al cuadrante afectado. Cuan
do se trata de un absceso pelviano, mediante el tacto rectal se
puede detectar una masa fluctuante y dolorosa. Fig. 36-14. Localizaci6n de un derrame libre en el fondo del saco de
EI proceso puede continuar evolucionando hasta lIegar a Douglas. El fondo de saco de Douglas es el sitio masdeclivedel abdomen
una etapa resolutiva, con curaci6n espontanea (con secuelas tantoen posicion de pie comoen decubitodorsal.
466 SECCION VI. ABDOMEN
.:\ \ \ \ Mesenterio
Higado
Duodeno II 1 Colon
Aorta
Vena cava inferior -+-+---+'
Sf 11 Hirion lzqulerdo
Psoas \ \
Rinon derecho Psoas
Fig. 36-15. Ubicaci6n de los derra
mes en las zonas deelives del ab
domen. Los liquidos se ubican en
las goteras parietoc6licas e interrne
111111. = colecci6n senterocolicas.
cional que una peri tom tIS causada por un proceso cuentes, inflamacion anal yedema mucoso con gruesos plie
inframesocol6nico genere un absceso que gane el abdomen gues. EI tacto rectal permite deteetar un abombamiento dolo
superior, siendo por el contrario frecuente que se extienda ha roso y renitente en su cara anterior. Si la evoluci6n progresa,
cia la pelvis (fig. 36-16). Cualquier absceso puede evolucio el absceso puede abrirse:
nar secundariamente hacia una peritonitis generalizada cuan
do por su continuo crecimiento. su capsula se fisura y se pro • Hacia la luz rectal, obteniendose una evacuaci6n franca
duce cl dcrrame masivo de pus en peritoneo Iibre (peritonitis de pus. Es la contingencia mas frecuente y mas propicia
en dos tiempos). aunque en general para obtcncr un buen drenaje se re
La exteriorizaci6n clinica de los abscesos es similar a la quiere alguna maniobra quinirgica complementaria.
de la peritonitis localizada. En todos los casos se puede advcr • En la vejiga, observandose cistitis y piuria.
til' la existencia de signosintomatologfa general relacionada • Mas raramente hacia la vagina (puede ocurrir si se efec
con el proceso septico y local vinculada a la ubicaci6n de la tu6 recientemente una operaci6n ginecoI6gica).
colecci6n supurada. • Hacia la cavidad peritoneal, culminando en una perito
POl' su mayor frecuencia nos referiremos en particular a nitis generalizada de grave pron6stico.
los abscesos del fondo de saco de Douglas y suhfrenicos.
Abscesos del fondo de saco de Douglas. La sintomatologfa Abscesos subfrenicos. Pueden ubicarse en cualquiera de
es predominantemente pelviana y especialmcntc rectal. La irri los subcompartimientos de la regi6n (se consideraran subfreni
taci6n del recto determina la existencia de evacuaciones fre- cos si tienen algun pun to de contacto con el diafragma -fig.
\ (J
Absceso subtrenico Absceso subtrenico
suprahepatico derecho suprahepatlco Izquierdo
Acscsso subtrenico !
S;Jb~;s:a\ico
Peritonitis fecal
Es la forma mas grave de peritonitis, con pron6stico evo
lutivo ominoso. Se produce al contaminarse la cavidad con
contenido intestinal a traves de una perforaci6n.
Peritonitis ginecologica
Se presenta en mujeres j6venes que refieren antecedentes
de flujo fetido 0 purulento. Cursa con dolor en herniabdornen
inferior 0 en hipogastrio. a veces con irradiaci6n hacia el ab
Fig. 36-17. Radiograffa simple de abdomen en un absceso subfrenico de domen superior. La facies adquiere un particular color terro
recho medial. Se aprecia la elevaci6n del hernidiafragrna y el ni vel so. con expresi6n de dolor. La palpaci6n advierte la existencia
hidroaereo subdiafragmatico. de defensa en ambas fosas ilfacas e hipogastrio, algunas veces
468 SECClON VI. ABDOMEN
Tabla 36-18. Antibioticos propiciados en la peritonitis o perforativos el tratamiento ideal es tambien la reseccion, pero
en algunos casos (por razones anat6micas) se debe apelar al
Peritonitis secundaria y Clindamicina + aminogluc6sido simple avenamiento del foco (plastrones, pancreatitis).
ab scesos intrap erito Cefoxitina + aminogluc6sido En la peritonitis perforativa la preferencia varia entre la
neales Ampicilina + sulbactam (i + aminoglu sutura de la perforacion, la resecci6n 0 la exteriorizaci6n de la
c6sido?)
porcion perforada, segtin: a) el6rgano afectado y la importan
Cefotaxime 0 ceftriaxona + metroni
cia de sus lesiones; b) el tipo y la cantid ad de material contami
dazol
Aminogluc6sido + metronidazol
nante y c) el tiempo que media entre el comienzo del cuadro y
la operaci6n. Es imposible detallar todas las circunstancias que
Peritonitis intrahospi Imipenem / cilastatin influyen en la decision (tabla 36-19).
talaria y postoperatoria Piperacilina / tazobactam
Tabla 36-19. Conducta a seguir con el foeo desencadenante
en la peritonitis perforativa
dinamico y respiratorio sin superar las 12 horas a partir de la Organa Cotulucta habitual
hospitalizaci6n.
Procedimientos quirurgicos. Debe considerarse el trata Est6mago y duodeno Sutura 0 resecci6n
miento del compromiso peritoneal y el del foco desencade
nante. Intestino delgado Resecci6n
Tratamiento del compromiso peritoneal. Los gestos mas
importantes son ellavado profuso de la cavidad peritoneal y Colon Resecci6n 0 exteriorizaci6n
la recolecci6n de pus para su cultivo. Ellavado incluye la eli
minaci6n de tejidos esfacelados 0 necr6ticos y de membranas
pi6genas (Polk HC Jr., 1980). Se efectiia con soluci6n de lncisiones. EI emplazamiento de la incisi6n dependera de
cloruro de sodio al 0,45 por ciento (8 litros), a la que se Ie la patologia a tratar. EI abordaje sera amplio en las peritonitis
pueden adicionar 100 ml de yodopovidona (Sindelar WF, generalizadas y circunscripto en las localizadas. Si el diag
1979). Es menester aspirar cuidadosamente el liquido rerna n6stico es incierto, la via mediana es Ja que permite mas y
nente ya que los fluidos favorecen el desarrollo de los agentes mejores maniobras quinirgicas; es ademas rapida de ejecutar
pat6genos al disminuir la fagocitosis y la migraci6n leucocitaria y de cerrar, y casi exangiie. Ante la presencia de necrosis, gan
(Dunn DL. 1984). Asimismo es imprescindible la eliminaci6n grena 0 supuraci6n grave parietal, se debe tener especial cui
de cuerpos extrafios y ccagulos pues esta demostrado que en dado con el acceso para no abrir una zona septica; en estas
su seno se acumulan germenes que no pueden ser alcanzados circunstancias es preferible la extirpacion en block de la pa
por los fagos. red. En el absceso subfrenico la via de abordaje puede ser ab
Ellavado postoperatorio continuo mediante cateteres ins dominal, toracica 0 lumbar, segun sea su localizacion, siendo
talados durante la intervenci6n primaria 0 con el abdomen ce factible su abordaje par via extraperitoneal (incisiones de
rrado, es objeto de controversias (Berger HG, 1985; Hallerback Nather-Ochsner y Clairmont; fig. 36-20). En las peritonitis
B. 1986). Se efectua con soluci6n salina normal, antibioticos, postoperatorias el acceso dependera del tipo de complicaci6n
heparina y cloruro de potasio. que presente la herida y de la patologfa que motiva la reope
. Tratamiento delfoco desencadenante. Tactica quinirgi racion.
ca. En los procesos isquemicos 0 necr6ticos es indispensable Exploracion. Debe ajustarse a los objetivos de la interven
extirpar el 6rgano 0 los tejidos afectados. En los inflamatorios cion. En los procesos localizados sera reducida para evitar la
Absceso subtrenlco
suprahepatlco anterior Absceso
subtrenico
posterior
Via de abordaje
preperitoneai Fig. 36-20. Vias extraperitoneales de
subcostal, anterior - abordaje para los abscesos subfrenicos.
Mediante unabordaje apropiado, se puc
Via de abordaje de acceder a un absceso subfrenico sin
Peritoneo - - - - - - - ' -.. retroperitoneal, lumbar ingresar en la cavidad peritoneal.
470 SECCION VI. ABDOMEN
contaminacion del resto de la cavidad. En las peritonitis gene laparostomia abierta. 0 bien contenidas mediante el empleo
ralizadas, la exploraci6n debe ser sumamente prolija, ya que de una protesis temporaria (Astiz JM, 1990) no cubierta por
el rapido hallazgo de un foco no invalida la coexistencia de ninguna estructura anatornica: laparostomia contenida. Esta
otros. pratesis puede ser una malla de pclipropileno, poliuretano,
Se deben descartar adernas otras complicaciones 0 patolo poliglactina 910, acido poliglicolico, microtul de nailon, etc.,
gia concomitante, realizar cultivos de secreciones 0 membra y puede tener un cierre de cremallera incorporado para facili
nas, biopsias y recolecci6n de Jfquido para examen qufrnico. tar las reintervenciones pragramadas (Teichmann W. 1986).
La biopsia hepatica es de utilidad en to do paciente septico 0 El metodo tiene ventajas e inconvenientes que se indican
cuando se utilize alimentacion parenteral por un lapso prolon en la tabla 36-21 (Hernandez F, 1987; Anderson ED, 1983;
gado. Tambien se debe constatar la integridad de las anasto Corbelle JL, 1985; Maetani S, 1981).
mosis, la vi tali dad de las visceras involucradas, el estado de Drenaje percutaneo de colecciones supuradas. Se trata de
los mesos y la suficiencia vascular esplacnica. una tecnica efectiva para el manejo de los abscesos intra
Tratamiento de las lesiones y maniobras complementa abdominales, surgida a partir del perfeccionamiento de la
rias. Las maniobras dirigidas a resolver la patologia que moti tomograffa computada y de la ecotomografia, que permiten
vo la peritonitis (extirpacion. exteriorizacion 0 drenaje del foco) realizar punciones dirigidas con gran precision y minimo ries
fueron comentadas mas arriba. Concornitanternente puede ser go. Es en la actualidad el metoda de eleccion para el trata
necesario realizar otros procedimientos, auxiliares 0 comple miento de abscesos unicos y bien definidos can una tasa de
mentarios. Estos ultirnos permiten mejorar la evolucion 0 buenos resultados cercana al 85 por ciento (tabla 36-22) (Fry
implementar medidas de soporte en el postoperatorio como la DE, 1991), aunque tambien se ]0 puede utilizar para drenar
asp/rae ion (0 vaciamiento ) del contenido vevunoilcal, la abscesos multiples 0 multiloculados. La tecnica esta contra
gastrostomia, la vevunostomia, la ileostomia y la entero indicada en pacientes con neumoperitoneo 0 peritonitis gene
poliptiquia. ralizada, 0 ante la presencia de extensos focos de necrosis que
Avenamientos. El empleo de avenamientos peritoneales requieren un abordaje quinirgico para su extirpacion. La pre
(tubos que comunican la cavidad abdominal con el exterior) cocidad en el drenaje y la exactitud en el diagnostico preopera
en [as peritonitis generalizadas es cuestionable ya que es im torio influyen positivamente en la evoluci6n.
posible drenar la totalidad de la cavidad por mas tubos que se Resultados. Las pautas evolutivas de la peritonitis. y por
coloquen. En cambio hay acuerdo en cuanto ala utilidad del en de su pronostico, son muy variables. y estan influidas por la
drenaje de una coleccion 0 de un absceso bien definido, edad del paciente, la existencia de patologfa asociada, la en
Cierre de la laparotomia. De no mediar contraindicacio fermedad desencadenante, el tiempo de evolucion antes de
nes la Iaparotomia se cierra herrneticamente. Diversas circuns iniciar el tratamiento y la disponibilidad de medios y alterna
tancias como las sefialadas en la tabla 36-20, determinan que tivas de alta complejidad para el manejo del enfermo. De to
se adopten conductas especiales. das estas condiciones, la enfermedad desencadenante y el ori
Laparostomia. Esta tecnica puede ser considerada un dre gen anatomico son los factores mas sencillos de comparar en
naje peritoneal abierto (Schein M, 1986) Y se sustenta en la distintas series. En !a tabla 36-23 se presenta la experiencia de
decision de tratar la cavidad como si fuera un gran absceso
(Walsh GL. 1988; Danguise EE 1989). En lugar de efectuarse
un cierre abdominal convencional se dejan las visceras direc Tabla 36-21. Laparostomia. Indicaciones, beneficios e
tamente expuestas al exterior (protegidas por un aposito): inconvenientes
Tabla 36-20. Conductas especiales para el cierre • Peritonitis fecal. • Reducci6n de las • Manejo postoper a
de la pared abdominal complicaciones pa torio mas dificil.
rietales.
Circunstancia Conducta Objetivo
• Peritonitis difu • Rcduccio n de las • Masi va perdida de
lmportante perdida Malia de polipro Reemplazar la pared sas graves. complicaciones liquidos.
.le sustanci a de l a pileno 0 de poliglac abdominal faltante. ventitatorias y de la
;cared. tina. necesidad de asis
tencia respiratoria • Necesidad de apoyo
E> e n t ra c i o n con Mal la de polipro Reemplazar la pared mecanica. ventilatorio.
~e domici pileno 0 de poliglac abdominal.
tina. Aumentar la capaci • Necrosis pan • Redu cc i on de l a • Fistulizacion espon
dad del abdomen. creaticas infecta presion abdominal tanea. fibrosis, adhe
das. y de la transloc a rencias. estenosis.
Gran dister.s: '1". in Malia de polipro Aurnentar la capaci cion de germcncs.
testinal. pileno 0 de poliglac dad del abdomen.
tina. • Celulitis necro • Posibilidad de re • Evisceraci6n.
tizante. e xp lor ac io n sin
Peritonitis di~'Js, Laparostomia. Dejar el abdomen nueva incisi6n y de
grave. abierto. • Fistulas intesti eliminar nidos bac • Prolongacion de la
nales. terianos. estadfa.
Concomitancia de Laparostomia. Resecar la pared ab
infecci6n grave pa dominal pasando a • Distension intes • Posibilidad de lava • l nfeccion secunda
rietal y peritoneal. distancia del foco tinal exagerada. dos peritoneales re ria.
septico. petidos.
36. PERITONEO 471
Tabla 36-22. Probabilidad de exito utilizando el drenaje aguda 0 de la cirugfa abdominal como consecuencia de!
percutaneo para el tratamiento de los abscesos despulimiento de la serosa y de la generacion de puentes
intraabdominales fibroses a partir de los derrames fibrinosos. Pueden ser res
ponsables de una oelusi6n intestinal inrnediata 0 hasta varios
Probahilidad Coleccion Causa de [racaso afios despues del episodio original. Se denominan adherencias
de exito cuando las superficies serosas se aglutinan quedando en fnti
mo contacto; comienzan a producirse durante los primeros dfas
Curativa Unica, bien definida,
ALTA enterica
nes firmes y vascularizados que vinculan dos sectores perito
neales alejados entre sf; aparecen varias semanas despues.
Paliativa Absceso con comu- Drenaje prolongado Su prevenci6n es dificil, pero en cambio se puede favore
nicaci6n enterica I o recurrencia cer la formaci6n de adherencias dirigidas (operaci6n de Noble
o mesopoliptiquia) mediante la sutura ordenada del meso de
MEDlANA Tumor infectado Drenaje insuficiente un asa con el de la siguiente. con el fin de evitar la disposici6n
- anarquica del intestino y las consecuentes acodaduras.
Absceso mic6tico Drenaje insuficiente Peritonitis encapsulante. En este cuadro, todo 0 gran parte
Hematoma infectado Drenaje insuficiente
del contenido abdominal se encuentra envuelto por una tenue
BAJA Peritonitis postopera- Drenaje inadecuado
tori a temprana (de y laxa membrana que se prolonga a modo de tabiques entre las
hiscencias) vfsceras, ocupando la totalidad del espacio virtual de la cavi
Abscesos entre asas Dificultad de visua- dad y adhiriendo los 6rganos entre sf al extrema de conformar
I lizacion, inaccesibi un unico gran conglomerado. Afecta preferentemente el espa
[ hdad cio inframesocolonico. Como consecuencia se observan cua
dros obstructi vos reiterados, de diffcil resolucion quirurgica
ya que cl ingrcso al abdomen se hace generalmente imposible.
Tabla 36-23. Mortalidad de la peritonitis segun la localizaci6n
de la enfermedad desencadenante
Peritonitis en el paciente inmunocomprometido
Grupo anatomico Mortalidad (%)
El paciente inmunocomprometido presenta una alteraci6n
Desde la uni6n gastrcesofngica hasta el 2,9 al 13
delererea de di versos aspectos anatomofisiol6gicos dedicados
angulo de Treitz
Intcstino dclgado 20 al 25 a la defensa del organismo contra las infecciones y las enfer
Colon hasta el repliegue peritoneal 20 alSO medades malignas. La inmunodeficiencia puede ser primaria
Arbol biliar o al6 o haberse adquirido en forma secundaria a una enfcrrncdad 0
Pancreas 22 al 57 a una intervenci6n iatrogenica, El grupo de riesgo, que au
Apendice o al8 menta constantemente en la poblaci6n hospitalaria, esta cons
Absceso hepritico 10 a190 tituido por: a) enfermos anosos; b) obesos; c) malnutridos; d)
Peritonitis ginecol6gica o al 10 cancerosos; e) diabeticos: 1) insuficientes renales; g) insufi
Patologfa distal al repliegue peritoneal o cientes hepaticos; h) portadores del sfndrome de inmunodc
Peritonitis postoperatoria 40 al60
ficiencia adquirida (SIDA); i) perdedores de protefnas; j) por
tadores de cuerpos extrafios (monitoreo invasivo 0 pr6tesis);
k) irradiados: I) inmunosuprimidos (como resultado de enfer
Meakins (1984) a ese respecto. La mortalidad global de la
medades 0 de medicaci6n); m) grandes quemados; n) trauma
peritonitis generalizada puede estimarse en alrededor del 40 tizados; fi) sometidos a opcracioncs irnportantes, anestesia (so
por ciento.
bre todo la general), transfusi6n sangumea; 0) esplenecto
El empleo de fndices pron6sticos que utilizan variables
mizados; p) en tratamiento quimioterapico: q) en fall a multior
clfnicas. de lahoratorio y estudios complementarios funciona
ganica y r) pacientes con mas de una enfermedad cr6nica.
les, permite evaluar la probabilidad de sobrevida de un deter
Etiopatogenia. Se han inform ado en este grupo de paeien
minado paciente (Bohnen JMA, 1988). En ese sentido, son de
tes perforaciones agudas del tracto gastrointestinal produci
uso universal el fndice APACHE II (Acute Physiologic and
das por citornegalovirus, criptosporidiosis y candidiasis asf
Chronic Health Evaluation) (Knaus WA, 1985), el TISS
como por linfoma necr6tico. Se describen cuatro sfndrornes
(Therapeutic Intervention Scoring System) (KeeneAR, 1983),
clfnicos distintos que requieren intervencion urgente: I)
el SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Le Gall JR.
peritonitis secundaria a infecci6n por citornegalovirus, 2)
1984), el MAPUCHE (Doglio G.R., 1985), y el IPM (Indice
Iinfoma no Hodgkin (general mente del Ileon terminal) con
Predicti vo de Mortalidad) (Pusaj6 JF, 1989). Todos ellos posi
obstrucci6n 0 hemorragia, 3) sarcoma de Kaposi del tracto gas
bilitan un relevamiento relativamente rapido de los pacientes
trointestinal y 4) infecci6n por micobacterias del retroperitoneo
asistidos y faciJitan la homogeneizaci6n de los grupos a los
o del bazo.
fines comparativos (Beveraggi EM, 1987).
Clinica. El paciente inmunocomprometido no es capaz de
Prevencion. Se ohtiene efectuando la exeresis 0 el avena
responder adecuadamente ante el desaffo infeceioso 0
miento temprano de todo foco infeccioso intraabdorninal, tan
inflamatorio. En este caso la respuesta cJfnica esta aJterada,
to organico (apendicitis, colecistitis) como libre (plastr6n).
difiriendo de la habitual y apareciendo frecuentemente en eta
pas tardfas de la enfermedad.
Peritonitis cronicas 0 plasticas Signos generales. La respuesta septica clasica puede no
hallarse presente en el enfermo inmunocomprometido, por 10
Adherencias y bridas, Se trata de secuelas de la peritonitis que es esencial pres tar atenci6n a cualquier signo 0 sfntoma
472 SECCION VI. ABDOMEN
de infeccion oculta. A pesar de que la fiebre debe considerarse Se indicara si la flora es rnixta, si existe una perforaci6n del
como un signa de infeccion, ella puede estar ausente 0 puede tuba digestivo demostrada por la extravasacion de una ingesta
deberse a otras causas concomitantes como las iilceras de de material de contraste hidrosoluble, si se observa neumope
decubito, Mas a menudo la infeccion es silenciosa y los signos ritoneo 0 si el enfermo no mejora con tratamiento medico.
clasicos no se relacionan con una peritonitis. Por ello, leves La mortalidad hospitalaria de los pacientes cirroticos con
alteraciones en el estado clinico (pequefia elevacion de la tem peritonitis espontanea se acerca al 50 por ciento, siendo la in
peratura, aumento de los requerimientos de fluidos, confusion, suficiencia hepatica la causa de muerte habitual. Entre los que
incremento de la frecuencia del pulso 0 respiratoria, dolor 0 sobreviven al primer episodio, las recidivas aJcanzan al69 por
fleo) 0 cambios en los datos del laboratorio (que se toma de ciento durante el primer afio pero aparentemente podrfan re
capital importancia en estos casos), tales como leucocitosis. ducirse mediante la descontaminaci6n selectiva gastrointestinal
trombocitopenia, glucosuria 0 hiperglucemia, deben hacer sos con norfloxacina.
pechar la existencia de un foco oculto que bien puede ser
peritoneal. La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son
signos confiables de presencia de infeccion, tanto en pacien Peritonitis periodica familiar
tes diabeticos como en no diabeticos, El grade de resistencia (fiebre mediterranea familiar)
esta en relacion directa con la severidad de la infeccion, EI
retardo en la cicatrizacion es otro indicador de infeccion im Se presenta en comunidades con antecedentes de asenta
portante y de inmunosupresion. La falta de granulacion es un miento en las costas del Mediterraneo y se caracteriza por la
signa de enfermedad; en cambio, su recuperacion es un indi reiteracion de cuadros inflamatorios, con contractura abdomi
cio de que la infeccion se halla control ada. nal y fiebre, que motivan intervenciones quinirgicas repetidas
Constituyen sign as de compromiso peritoneal avanzado ; en las que solo se descubre una serositis peritoneal. El cuadro
y por 10 tanto de peor pronostico, la disfuncion 0 falla de al coincide general mente con una poliserositis.
gun organo, la hipotension intermitente que no responde a la
resucitacion con fluidos, la hemorragia digestiva alta y el shock
septico. Este ultimo es inevitable si la infeccion no es detect a Peritonitis granulomatosa. Tuberculosis.
de peso, y con altcraciones locales: distension abdominal pro minal sepsis requiring reoperation: Value of a predictive index.
gresiva e importante, dolor de tipo sordo y continuo, vomitos, Arch. Surg. 128:218-223, 1993.
suboclusi6n intestinal intcrmitente. Se describen diversas for Rotstein 0: Peritonitis and intra-abdominal abscesses. In Wilmore
mas clinicas: aguda (por perforaci6n), cronies (con lento ere DW, Brennan MF, Harken AH. Holcroft JW, Meakins JL (eds.):
Scientific American Surgery. Scientific American Inc., New York,
cimiento del abdomen) y tumoral (con tumor palpable),
1992, Vol. 2 Chap. IX (8).
La tomograffa computada y la ecografta colaboran en el Rotstcin OD and Meakins JL: Diagnostic and therapeutic challenges
diagn6stico certificando la existencia de ascitis, de n6dulos de of intraabdominal infections. World 1 Surg. 14:159-166, 1990.
baja densidad 0 de n6dulos calcificados (si eI origen es ova rico I. Sittig KM, Rohr MS and McDonald J: Abdominal wall, umbilicus,
EI tratamiento es quinirgico y consiste en la remocion de peritoneum, mesenteries, omentum, and retroperitoneum. In
la mayor cantidad posible de mucina, la resecci6n del tumor Sabiston DC Jr. (ed.): Text book of surgery. W.B. Saunders Co..
primitivo (si se localiza en el apendice se efectuara hernicolec Philadelphia, 1991.
tornfa derecha: si es ovarico, histeroanexectomfa total), la ex Sullivan BJ, Swallow CJ, Girotti MJ, et aI.: Bacterial translocation
tirpaci6n de los n6dulos secundarios y si es necesario la libe induces procoagulant activity in macrophages: a potential
mechanism for end-organ dysfunction. Arch. Surg.126:586, 1991.
raci6n del intestino cornprometido, acodado 0 estenosado. Si
Teichmann W, Wittman DH and Andreoe PA: Scheduled reoperations
la investigaci6n es negativa, se debe efectuar una apendicec (Etappenlavage) for diffuse peritonitis. Arch. Surg. 121 :147,1986.
tomfa y en la mujer ooforectomia bilateral. La operaci6n sc Wyke RJ: Problems of bacterial infection in patients with liver disease.
puede facilitar intentando la muc6lisis preoperatoria con solu Gut 28:623. 1987.
cion de dexrrosa al 5 %. Frecuentemente cs necesario apelar a
reexploraciones por recurrencias.
Esta aceptado el emplco de quimioterapia adyuvante
intraperitoneal (t1uorouracilo) y postoperatoria (mitomicina C), HIDATIDOSIS PERITONEAL
sobre to do en el cistoadenocarcinoma ovarico, En recurrencias
tempranas se indica radioterapia abdominal y pelviana. La tasa Daniel F. Correa
de sobrevida es del 50 par ciento a 5 aries y del 20 por ciento
a 10 afios, La hidatidosis peritoneal es una afecci6n parasitaria cau
sada por la localizaci6n de uno 0 mas quistes hidatfdicos en
esa cavidad serosa.
BIBLIOGRAFIA En el hombre su frecuencia es del 3 % al 5 % dentro de Ia
enfermedad hidatfdica, y habitualmente csta asociada a otras
Altemeier WA, Culbertson WR and Eshook CD: Intra-abdominal localizaciones abdominales de la enfermedad.
abscesses. Am. J. Surg. 125:70, 1973. Etiologia. De acuerdo con su origen, la hidatidosis
Beveraggi EM: Discusi6n de trabajo. En HUlskamp Pet al.: Infeccio peritoneal puede ser primitiva 0 secundaria.
nes severas de partes blandas, Rev. Argent. Cirug. 56:202, 1987.
Bumaschny E, Pusaj6 J, Doglio G ct al.: Indicadores de reintervenci6n La hidatidosis peritoneal prirnitiva -xle escasa frecuencia
en la sepsis abdominal postoperatoria. Hernandez ME, Bonfigli es aquella que se desarrolla a partir de un embri6n hexacanto
G. Rodrfguez AH, Parra C, Cherjovsky MR, Lipinszki AI y que !lega por via hematica a esta serosa.
Schiepatti E. Rev. Argent. Cirug. 56:202, 1989. La hidatidosis peritoneal secundaria se origina a partir de
Bumaschny E: Fallas organicas multiples por patologfa quirurgica. la ruptura 0 de la migraci6n haeia la cavidad peritoneal de un
Rev. Argent. Cirug. Numero Extraordinario. Relatos del Congre quiste hidatfdico localizado en una viscera abdominal 0
so Argentino de Cirugfa, 3-76, 1992. retroperitoneal. Se considera a esta como la etiologfa mas ha
Danguise EF, Ferraina PA, Merello JM, Bistoletti PH y Sarra LD: bitual de la afecci6n, y su origen es mas frecuente a partir de
Utilizaci6n de mallas en infecciones peritoneales y parietales
una hidatidosis hepatica. La ruptura en el peritoneo de un quiste
graves. Rev. Argent. Cirug. 57:123-125, 1985.
Doglio GR, Pusaj6 JF, Bonfigli G, Vivian MS, Salvador MC y Vetere hidatfdico origina general mente una hidatidosis peritoneal
L: Determinaci6n de niveles de graved ad en pacientes crfticos multiple, mientras que en la migraci6n el quiste sin efraccio
en la admisi6n a Terapia Intensiva. Valor pron6stico. Prensa Med. narse continua su evoluci6n en la cavidad peritoneal, yen la
Argent., 72:275-279, 1985. mayorfa de los casos se trata de un quiste unico.
Fry DE: Diagnosis and treatment of sepsis. In: Preoperative and Anatomia patolrigica. La hidatidosis peritoneal secunda
postoperative care: surgical care. Postgraduate Course. 75th ria se origina a partir de la ruptura de un quiste hidatfdico
Annual Clinical Congress. American College of Surgeons. visceral, que al efraccionarse deja caer a la cavidad peritoneal
Atlanta. 1991, p. 71. las membranas y el contenido hidattdico (vesiculas hijas y
Gramatica L.: Peritonitis. Rev. Argent. Cirug. Niirnero Extraordina esc6lex) oeasionando una siembra peritoneal. A partir de Ia
rio. Relotos del LlX Congreso Argentino de Cirugfa: 102, 1988.
Keene AR and Cullen DJ: Therapeutic intervention scoring system: siembra hidatfdica y teniendo los esc61ex la capacidad de ge
update 1983. Crit. Care Med., 11:1-3, 1983. nerar nuevos quistes, estes dcsarrollaran todas sus capas y una
Knaus \\',".. Draper EA. Wagner DP and Zimmerman JE: APACHE adventicia propia producida por el huesped, El grado de
II: ..1. seventy of disease classification system. Crit. Care Med., diseminaci6n peritoneal es variable, ya que puede estar limi
13: 818-829.1985. tada a un espacio peritoneal 0 ser generalizada,
Le Gall JR. Loirat P.Alperovich A et al.: A simplified acute physiology De producirse la ruptura de un quiste hepatico con cornu
score for ICC patients. Crit. Care Med .. 12:975-977, 1984. nicaci6n biliar, el cuadro puede asociarse con un coleperitoneo,
Meakins JL. Solornkin JS, Allo MA et a1. A proposed classification y en los casos de quistes viscerales supurados su ruptura, ade
of intraabdominal infections. Arch. Surg. 119:1372,1984.
mas de la siembra hidatfdica, ocasiona una peritonitis bacte
Pusajo JF y Doglio GR: lndice predictivo de mortalidad (lPM) en el
estublecirmento de niveles de gravedad en pacientes crfticos. En riana secundaria.
Pusaj6 JF, Doglio GR, Hernandez MS, Salvador MC y Bonfigli Se han descripto dos formas particulares de la hidatidosis
GC: Valoraci6n del puciente en estado crftico. Hernandez Edito generalizada peritoneal: la miliar 0 seudotuberculosa de Deve
res, Buenos Aires, 1989, cap. 11. y la ascitica, ambas poco frecuentes, La forma miliar se pre
Pusaj6 JF, Bumaschny E. Doglio GR et al.: Postoperative intra-abdo senta como multiples nodules de escasos milfmetros diserni
36. PERITONEa 475
algunas oportunidades su presentaci6n se acompafia de mani Las hidatidosis abdominales generalizadas cursan habitual
festaciones alergicas como consecuencia de la absorcion a ni mente con compromiso sistemico, y algunos pacientes se pre
vel de la serosa peritoneal de antigenos hidaudicos, y esta es a sentan con desnutricion grave 0 caquexia.
Las formas de presentaci6n cr6nica pueden originar cua er6nicas se debera hacer can tumores abdominales, con tuber
dros clinicos de tipo tumoral producidos por la presencia de culosis peritoneal y en ocasiones con otras causas de ascitis.
masas palpables, asociadas en algunos pacientes a manifesta Laboratorio. En algunas oportunidades el hemograrna re
ciones dispepticas provenientes de la compresi6n sobre el tubo vela eosinofilia, y pueden colaborar adernas en el diagnostico
digestivo. Los cuadros de ascitis generalizada son muy poco las pruebas inmunol6gicas para anticuerpos espccificos de esta
frecuentes. enfermedad.
Es conveniente establecer el nivel de la albuminemia en la contenido hidatfdico diseminado poria cavidad peritoneal y
evaluaci6n del estado general y nutricional de estos pacientes, al tratamiento de la cavidad del quiste rota. Esta proscripto en
Estudio par imdgenes, La tomograffa axial computada es estos casos el lavado de la cavidad peritoneal con solucion
el estudio de elecci6n en el diagn6stico y la evaluaci6n de esta clorurada hipert6nica para la destrucci6n de los esc6lex por el
localizacion de la enfermedad hidatidica (fig, 36-23). riesgo de ocasionar un coma hiperosmolar secundario a la ab
La ecogratia abdominal, aunque puede contribuir en el sorci6n masiva de cloruro de sodio.
diagnostico de hidatidosis peritoneal, se ve dificultada para En las hidatidosis peritoneales multiples, si el mimero de
establecer la extension y las localizaciones de los quistes por quistes es escaso, pueden ser resueltos todos en una sola inter
la superposici6n de imageries can el tuba digestivo. vencion, Frecuentemente se encuentran asociadas otras loca
Tratamiento, Es esencialmente quinirgico; para ciertos lizaciones viscerales de la enfermedad (higado, bazo, etc.), que
casas se reserva el tratamiento medico can antiparasitarios, de ser accesibles, se podran resolver en la misma operacion,
asociado a no al tratamiento quinirgico. cuando el estado del paciente 10 pcrmite.
En cl quiste hidatidico peritoneal unico, el abordaje qui Si el paciente presenta una hidatidosis peritoneal generali
nirgico se efectuara de acuerdo can su localizaci6n; preferen zada, con compromiso del estado general POI', desnutricion, es
ternente se utilizan incisiones medianas. Una vez que se loca necesario mejorarlo mediante una alimentaci6n adecuada aso
liza el quiste y dcspues de aislar el campo quinirgico, se 10 ciada a tratamiento antiparasitario, y s610 despues encarar el
punza y evacua, y se reseca luego la membrana adventicia, En tratamiento quinirgico. En aquellos enfermos can un estado
casu de no cxistir un plano adecuado de reseccion entre las general no comprometido se podra realizar tratamiento qui
vfsceras y la adventicia puede dejarse parte de esta sin extir nirgico inicial de esta afecci6n a los fines de extirpar la mayo
par para prevenir una lesi6n visceral. rfa de sus quistes en una a varias intervenciones, indicando en
En la hidatidosis peritoneal multiple el tratamicnto se es todos ellos tratamiento antiparasitario posterior.
tablecera segun los siguientes parametres: cuadro de presen
tacion, estado general del paciente y extensi6n de la lesion en
peritoneo. BIBLIOGRAFIA
Los pacientes con cuadros agudos sccundarios a la ruptura
intraperitoneal de un quiste deberan ser intervenidos de ur Venturino W, Lavina R: Hidatidosis. En Romero R: Tratado de Ciru
gcncia, Durante la operacion se procedera a la evacuaci6n del gia. Ed. lntcramericana. Mexico, 1984,
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _\......>
(3iJ L/ _
Higado
ANATOMIA HEPATICA ocupa casi la totalidad del hipocondrio derecho. Es considera
do como una viscera toracoabdominal, hecho que debe ser
Oscar C. Andriani destacado para evaluar el potencial compromiso hepatica tan
to en los traumatismos toracicos como en los abdominales.
De la misma manera que se ha desarrollado la cimgfa he Los medios de fijaci6n del hfgado corresponden fundamen
patica, la anatomia del hfgado avanz6 en el conocimiento de tal mente a la vena cava inferior (VCl), que ademas de dicurrir
sus estructuras. Es asf como, a partir de las ultirnas cuatro de por la cara posterior del higado -en parte rode ada par el lo
cadas, fueron introducidos una scric de nuevos conceptos, bulo caudado- recibe en su sector suprahepatico a las lres
La clasica anatomia morfologica describe el aspecto exte venas hepaticas (0 suprahepaticas), asi como a venas acceso
rior del higado tal como es visualizado por el cirujano en una rias en su trayecto retrohepatico, El pediculo hepatico esta
laparotomia, demarcando los 16bulos hepaticos delimitados par compuesto por la arteria, la vfa biliar principal y la vena porta.
las estructuras identificables a simple vista. Llegan al hilio por su cara inferior, envueltos por el epipl6n
A partir de los estudios anat6micos de los vasos intrahe menor 0 gastrohepatico, y ya dentro del parenquima confor
paticos surgi6 la anatomia funcional, que individualiz6 seg man los pediculos glissonianos, que corresponden a ramas de
mentos funcionalmente independientes. Asi, Couinaud (1957) estas tres estructuras envueltas por el peritoneo visceral del
en Francia y Goldsmith y Woodburne (1957) en los Estados hfgado (capsula de Glisson). Los ligamentos, en realidad, no
Unidos concibieron diferentes aspectos de la segmentaci6n cumplen una fijaci6n en sf mismos, ya que pueden ser scccio
hepatica. nados sin que el hfgado modifique su posici6n. EI Iigamento
EI empleo de la ecografta intraoperatoria (Maakuchi, 198I) redondo es la vena umbilical obliterada, e ingresa al paren
Ie permite al cirujano precisar exactamente la localizaci6n de quima hepatico para reunirse con la rama izquierda de la vena
lesiones y su relaci6n con las estructuras vasculares y biliares porta. Los demas corresponden a reflexioncs del peritonea. EI
intrahepaticas, ya que el ultrasonido vuelve al parenquima ligamento falciforme, que recubre al ligamento redondo y se
hepatico transparente y brinda la posibilidad de interpretar en cxtiende des de la pared abdominal anterior hasta eJ diafragma,
forma dinarnica la anatomia real del hfgado (Bismuth, 1987). rodea a la VCl suprahepatica, Los ligamentos triangulares,
derecho e izquierdo, se extienden desde la cara posterior del
higado hasta el diafragma sobre el sector despcritonizado, y
Anatomia morfologica conforman elligamento coronario (fig. 37-1, A y B).
Al examinar el aspecto exterior del hfgado, se toman en
Desde el punto de vista topografico, el higado est aubica cuenta los elementos identificables a simple vista. Asi. los Ii
do en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal y gamentos redondo y falciforrne dividen al higado en dos Iobu
3
3
"
L6bulo
izquierdo
A B
Fig. 37-1. A, vista anterior; B. vista posterior. Ligamentos del nigadc. I, I .igamento redondo; 2, ligamenta falcifonne; 3. ligumento triangular izquierdo;
4, ligamenta coronario; 5. ligamenta triangular derecho. Vel, vena cava inferior.
478 SECCION VI. ABDOMEN
. .:-.... :::::
~-~3;';.
'.:~~~,
3
:\~::.
A 8
Fig. 37-2. A. vista anterior; B, vista inferior. Configuracion morfol6gica exterior del bigado. 1. Lobulo derecho: 2. lobulo izquierdo: 3, lobule cuadrado:
4. lohulo caudado (de Spiegel). VCl. Vena cava inferior.
los, derecho e izquierdo (fig. 37-2, A). Si el hfgado es visto bulos centrales accesorios, anterior y posterior, cuadrado y
des de su cara inferior, la fosa vesicular, los ligamentos redon caudado, separados por el hilio.
do y de Arancio y el hilio hepatico demarcan los 16bulos (fig.
37-2, B).
De acuerdo con eSl(JS enunciados, quedan delimitados dos Distribucion vascular de los pediculos hepaticos
lobulos principales, derecho e izquierdo, divididos por la fisura
del ligamento redondo y por el ligamento falciforme. En la EI higado es un 6rgano porta, es decir que esta interpuesto
cara inferior, el limite posterior dell6bulo derecho es el hilio entre dos circuitos venosos: la circulaci6n portal, aferente, y
hepatico. Un sector del parenquima del16bulo derecho, deli la circulaci6n cava, eferente. Recibe un doble aporte vascular,
mitado entre la fosa vesicular, el hilio hepatico y la fisura del tanto por la vena porta, cuyo flujo corresponde al 80 % del
ligamento redondo. constituye un lobule accesorio, denomi flujo sangufneo hepatica, como por la arteria 0 las arterias
nado lobulo cuadrado. Por detras del hilio hepatico queda con hepaticas, provenientes de ramas de la aorta abdominal y que
formado otro 16bulo accesorio, independiente tanto en su corresponden al 20 % del flujo aferente del hfgado.
irrigaci6n como en los drenajes venoso y biliar, y es el lobulo EI eje vascular que forma la VCL que pasa por detras del
caudado 0 lobulo de Spiegel (fig. 37-2, B), higado, recibe las venas eferentes conformadas por las tres
Resumiendo, el aspecto exterior del hfgado permite divi venas suprahepatic as. La vena suprahepatica derecha es un
dirlo en dos lobules laterales principales, derecho e izquierdo, grueso tronco que tiene un trayecto en un plano frontal en el
separados por los ligamentos falciforme y redondo, y dos 16 16bulo derecho, y desemboca sabre el borde derecho de la VCL
Fig. 37-3. Distribucion de las venas hepaticas (A) y planes de su recorrido intrahepatico (B). 1. Vena suprahepatica derecha; 2, vena suprahepatica media:
3. vena suprahepatica izquierda; f. vena hepatica inferior derccha; 5. venus spiegelianas; 6. plano frontal; 7, plano sagital; 8. plano frontal
37. HIGADO 479
Anatomia funcional
El mejor conocimiento de las estructuras vasculares
intrahepaticas, tales como las venas suprahepaticas y la distri
bucion de las ramas de la vena porta, lIev6 al desarrollo de la
segmentacion hepatica. Si bien las segmentaciones propues
tas por los anglosajones (Goldsmith-Woodburne, 1957) y los
franceses (Couinaud, 1957) son diferentes, se complementan
en el momenta de interpretar los segmentos de parenquima
que tienen independencia funcional. A partir de este concepto,
Fig. 37-5. Distribuci6n del pedfculo arterial hepatica. A, Distribuci6n cla
se desarrollo la cirugia anatomica del higado (Bismuth, 1982). sica: arteria hepatica media proveniente del tronco celfaco. E, Variaciones
Con la introduccion de modemos metodos de diagn6stico de la distribuci6n arterial: J, arteria hepatica media (tronco celiaco); 2.
por imagenes, como la ecografia, la tomograffa axial compu arteria hepatica derecha (mesenterica superior): 25 % de los casas; 3, arte
tada y resonancia nuclear magnetica, la morfologfa del hfgado ria hepatica izquierda (coronaria estomaquica): 15 % de los casas.
480 SECCION VI. ABDOMEN
liiJ;;.,.
r"'" I
37. HIGADO 481
vel
ci6n espacial de las lesiones y su relacion con las estructuras Clasificacion anatomica de las hepatectomias
vasculares intrahepaticas por las imageries preoperatorias, pero
la integraci6n real Ia hara con la visualizaci6n directa, la Se pueden clasificar en hepatectomias tipicas 0 regladas,
palpaci6n y la ecograffa intraoperatoria, tres examenes que que corresponden a aquellas resecciones que siguen alguna
otorgan una interpretacion dinarnica (fig. 37-9, A. B, C y D). divisi6n anatornica, las cuales son incluidas por Bismuth en la
Durante el acto quirurgico, la visi6n dinarnica que permite denominada cirugia anatomica, yen hepatcctomias atipicas,
cambiar los pianos de corte brinda al cirujano la posibilidad que no siguen ningun pararnetro anat6mico para la reseccion
de integrar espacialmente la relaci6n de la lesi6n hepatica por (resecciones en curia, rnetastasectormas, tumorectomfas),
tratar y decidir no s610 la conducta mas adecuada, sino tam Las resecciones regladas pueden ser cisurales (siguen Ia
bien los lfrnites de resecci6n 10 mas anatomicos posibles, con Ifnea de Cantlie 0 cisura principal) -simples 0 ampliadas
servando la mayor cantidad de parenquima sano sin dejar a un (fig. 37-10), sectoriales (fig. 37-11) 0 segmentarias (fig. 37
lado el objetivo de una exeresis radical. 12). Estas resecciones estan resumidas en la tabla 37-1.
r='
I
II
!
i
482 SECCION VI. ABDOMEN
A B
A B
,ices er; la vCl. que delimitan los sectores posterior derecho (SPD),
de I::t vena hepatica derecha y a los SPD y SAD. E, Por TAC YRNM
A B c o
81...- -1
Fig. 37-9. A, La ecografia intraoperatoria muestra la vel y las tres venas hepaticas. Entre elIas, los segmentos VII, VIII, IV y III. B, Bifurcacion portal en
ecografla inrraoperaroria. Se observan los segmentos VI, V, IV y L C. Rama derecha de la vena porta separandose en los ramos sectoriales anterior (para
los segmentos V y VIII) y posterior (para los segmentos VI y VII). D. Por ecografia intraoperatoria se identifica el receso de Rex dando ramos para los
segmentos VI, III y II. La linea hiperecogenica indica la inserci6n del epiplon menor, y por detras. el segmento L
484 SECCION VI. ABDOMEN
Cisura principal
Simples {IVIV
IV!V!VIII (hepa-
Hepatectomia izquierda Hepatectornia derecha Segmentarias (segmentectomras) Multiples tectomia central)
arnpllada a los segmentos arnpliada al segmento IV
V y VIII (trisegmentectomia (trisegmentectomia derecha) VNi
izquierda) VII/VIlJ
Otras combinaciones
Fig. 37-10. Hepatectomtas cisurales.
Hepatectomia derecha ampliada
a] scgm. IV'
Ampliadas Hepateclomfa izquierda amplia
da a segmcnlos V y VIII'
Al segmento I (lobulo caudado)
.I ,.,
/ " ,., .I
.I
, " /
1 I
1/
1 I
1/
II
I
,
,., .I ,., ,.,
,/ . '
"'
1/
I,
1 1
I I
I I
3,5 mg
sfntesis diaria oscila entre 100 y 200 mg, que rapidamente es
85 % retorna
secretada debido a que su almacenamiento hepatico es mini
par sistema
venoso portal
mo. Su vida media es de alrededor de 20 dfas, observaci6n
que explica valores norrnales de albiirnina en pacientes con
fall a hepatica fulminante. La prealbumina, globulina que tam
bien es sintetizada en el hfgado, tiene una vida media corta
(24 a 48 horas), por 10 cual ante trastornos agudos de la fun
cion hepatica puede observarse un rapido descenso en magni
tud y tiempo. similar al de los factores de coagulaci6n. Ade
mas de estas, sintetiza un sinnurnero de proteinas que inter
vienen en diferentes procesos; por ejernplo, las involucradas
en el trans porte como la transferrina, haptoglobina, la ya men
cionada albiirnina y otras mas; las protefnas de la coagulacion,
como los facto res I, II, V, VII, X, XI, XII Yla antitrombina III,
y tambien los reactantes de fase aguda como u,,-macroglobu
lina, uj-antitripsina y proteina C reactiva, "
EI hfgado interviene acti vamente en el metabolismo
lipidico, Le cabe un papel preponderante en la sfntesis de
Ciego colesterol, fosfolfpidos, trigliceridos y acidos grasos. Sinteti
za apolipoprotefnas, cataliza acidos grades en sustratos ener
geticos para ser usados par los miisculos cardiaco y esqueletico,
Cuando se altcra la ()-oxidaci6n, como puede ocurrir en los
Excrecion
diabeticos mal control ados, en presencia de drogas hepato
0,5 mgidia t6xicas 0 alcohol, obesidad 0 nutrici6n parenteral total, se pue
den acurnular trigliceridos en exceso en el hfgado y condicio
Fig. 37-13. Circulacion enterohepatica de los acidas biliares. El "pool" de nar el desarrollo de un cuadro de esteatosis 0 esteatohepatitis,
sales biliares circula entre 5 y 10 veccs por dia (vease el texto). con aumento de tejido fibrosa hepatico. En la actualidad, el
uso asiduo de la ecograffa ha permitido un diagn6stico mas
frecuente de este trastorno y un tratamienro temprano. El hi
gada sintetiza el 90 % de los fosfolipidos que son fundamen
de los otros aniones organicos, En la bilis alcanzan una con tales en la estructura de las membranas. En la cirrosis biliar
centraci6n que oscila entre 2 y 5 mmol, un valor 1000 veces primaria y en las obstrucciones extrahepaticas se observa un
superior al del plasma. aumento de los niveles plasmaticos de colesterol y fosfolfpidos,
EI flujo de bilis a los ductos depende de dos mecanismos. entre otras alteraciones del conjunto de lipidos; mientras que
Uno es denominado dcido biliar dependiente, ya que la pre en la insuficiencia hepatocelular se constata una disminuci6n
si6n osm6tica ejercida por los acidos biliares estimula el flujo del colesterol, a expensas sabre todo del esterificado.
biliar de agua y solutos, a traves de la membrana celular EI hfgado cumple tarnbien un papel primario en el metabo
canalicular y del espacio intercelular, este ultimo can conteni !ismo de los hidratos de carbono. Es responsable de la sintesis
.io proveniente de los sinusoides. EI otro mecanisme, llarnado y el almacenamiento del gluc6geno mediante la gluconogenesis
6,-<h' b!liar independiente. esta regido pOl' una bomba de y gluconeogenesis, y transforrna galactosa y fructosa en glucosa
adenosintrifosfato-sodio-potasio dependiente (Na" K+ATPasa), a traves de la glucogenesis. Tambien degrada eJ gluc6geno a
localiz ada Q nivel de la membrana canalicular que determina glucosa (glucogen6lisis) y esta en acido pinivico (glucolisis).
un gradiente de Na' que permite el transporte de agua, acidos Segun los requerimientos, puede sintetizar giucosa a partir de
biliares y otros solutos. Los AB primaries, colico y quenode alanina, lactato y arninoacidos de la dieta. Esta multiplicidad
soxicolico, Se sintetizan a partir del colesterol. Este es el prin de funciones y la rapidez con que las puede llevar a cabo le
cipal mecanisme de degradaci6n del colesterol. EI uso de permiten intervenir y mantener casi constantes los niveles de
colestiramina. resina que fija y aumenta la excreci6n fecal de glucemia y. a la vez, segun los requerimientos energeticos or
los AB. en el tratamiento de enfermedades colestasicas croni ganicos, ernplear los distintos gliicidos para obtener adenosin
cas como cirrosis biliar primaria, colestasis del embarazo y trifosfato (ATP) y pro veer sustratos para los diversos procesos
otras. disminuye el "pool" de AB y, secundariamente, el nivel de sintesis hepatica.
de colesterolernia. Los secundarios, desoxic61ico y Iitocolico, En el hfgado tiene lugar el proceso de biotransformaci6n,
se forman en el intestine por acci6n de las bacterias sobre los que consiste en el metabolismo intracelular tanto de compues
AB primarios. Las proteinas de la bilis representan nada mas tos organicos end6genos (hemo) como ex6genos (drogas) y
37. HIGADO 487
que permite la conversion de productos hidrofobicos, poten las enfermedades metabolicas entre otras. La infeccion por el
cialmente toxicos, en hidrofilicos, que de esta forma pueden virus HDY, con excepcion de algunos grupos como drogadic
ser excretados por la bilis 0 la orina. Los grupos enzimaticos tos endovenosos, es poco relevante en nuestro medio. Falta
involucrados son el de la citocromo P450' glucuroniluridin determinar aun cual es el verdadero impacto del recientemen
difosfato transferasa, glutation S transferasa y sulfotransferasas, te descubierto virus HGY en el desarrollo de hepatitis cronica
En resumen, el hfgado cumple multiples funciones, estre y cirrosis.
chamente relacionadas e interdependientes entre sf. Algunas Las nianifestaciones clinicas de la cirrosis son variables y
enferrnedades pueden alterarlas mas 0 menos lentarnente, como con un espectro muy amplio. En un extrema se encuentran
la cirrosis, 0 bruscarnente, como la falla hepatica fulminante, aquellos individuos en los que el interrogatorio no permite
patologfas que a continuacion se examinaran con mas detalle. suponer patologia hepatica subyacente y en los que la enfer
medad se sospecha por la presencia de algun estigma de
hepatopatia cronica 0 por el hallazgo de una bioqufrnica alte
Cirrosis y sus complicaciones rada, 0 ambos. En algunos casos el diagnostico se Ileva a cabo
al realizar una cirugfa abdominal 0 una autopsia. En el otro
La cirrosis es una enferrnedad hepatica cr6nica caracteri extrema estan aquellos pacientes con una signosintomatologfa
zada por la presencia de una alteraci6n estructural tanto del florida y un laboratorio que evidencian claramente la afeccion
parenquirna como del tejido conectivo del organo. Es el resul y en los que el diagnostico es relati vamente sencillo. Entre
tado final de un proceso necroinflamatorio persistente que de estos dos grupos se pueden encontrar diferentes formas de pre
termina la neoformacion de tejido conectivo (fibrosis) y la re sentacion de la enfermedad, las que dependeran de su estadio
generacion nodular del parenquima con desorganizacion de la evolutivo y de las complicaciones que pudieran ocurrir. En el
red vascular microsc6pica y macroscopica y de toda la arqui interrogatorio se puede rescatar el antecedente de alcoholis
tectura del organo, Esta enfermedad puede ser originada por mo (~ 80 g/dfa en el varon y ~ 60 g/dfa en la mujer, durante 5
multiples causas, como alcohol, virus, medicamentos yenfer afios), de transfusiones, de drogadicci6n endovenosa, ingesta
medades autoinmunes, entre otras. EI estudio histologico del cronica de farmacos, etc., que obligan a extremar la busqueda
organa en csta fase de la enfermedad puede sugerir, en algu de hepatopatfas cronicas. Los sintomas que con mayor fre
nos casos, la etiologia, aunque la simiiitud de los carnbios cuencia refieren los portadores de cirrosis son as tenia, anorexia,
microscopicos en las diferentes entidades nosologicas hace perdida de peso, molestias abdominales inespecificas, dismi
necesario investigar habitualmente por otros metodos al agen nucion de la libido e impotencia en el sexo masculino y tras
te responsable, tornos del cicio menstrual en las mujeres, Al realizar el exa
EI hfgado tiene una gran capacidad regenerativa. Cuando men ffsico se puede comprobar alguno de los signos que se
es sometido a una reseccion parcial, los hepatocitos remanen describen a continuaci6n.
res sufren una intensa mitosis, de manera que habitual mente Araiias vasculares 0 spiders: son dilataciones arteriolo
en un corto perfodo el organa recupera su volumen normal. capilares constituidas por una arteriola central con ramifica
Sin embargo, cuando existe una lesion de gran envergadura ciones radiales, como las patas de una arafia. Se localizan pre
con necrosis hepatocitaria importante, la red de reticulina se ferentemente en la mitad superior del cuerpo. Su tamafio, que
colapsa, se forman los llamados tabiques pasi vos y la regene habitualmente es de pocos milimetros, aumenta con la
racion hepatica comienza en las zonas sanas remanentes, ais progresion de la enfermedad y disminuye cuando mejora. Aun
ladas entre sf, que por haber perdido las conexiones naturales que se las puede encontrar tam bien en los portadores de dia
con el sistema porta carecen de organizacion sinusoidal, Por betes, de lupus eritematoso sistemico, de Raynaud y de enfer
otro lado, se produce una proliferacion reaccional de fibro medad de Cushing, su presencia obliga a descartar una
blastos, que determina el inicio del proceso fibrotico activo, el hepatopatia (fig, 37-14),
cual se manifiesta al comienzo por un deposito aumentado de Eritema p almar 0 mana del bebedor de cerveza:
tejido colageno. A su vez, las celulas inflamatorias del foco enrojecimiento moteado que afecta las regiones tenar, hipotenar
lesional y las celulas de Kupffer activadas liberan diferentes y pulpejos de los dedos y que contrasta con la palidez del resto
sustancias que estimulan la fibrogenesis, En este complejo de la mano. Su equivalente en los pies es el eritema plantar.
proceso tambien intervienen las celulas de Ito, los miofibro
blastos y los hepatocitos que sintetizan varios tipos de colageno,
fibronectina y laminina, dando lugar a la neorforrnacion de
septos que avanzan hacia el lobulillo, uniendo los espacios
porta entre sf (puentes portoportales) y con las venas
lobulillares (puentes portocentrales), mecanismo que provoca
la parcelacion del parenquirna. En estas "parcelas" el tejido
hepatico adquiere una forma redondeada, constituyendose los
nodules de regeneracion que distinguen a la cirrosis. Con el
tiernpo, el tejido conectivo madura, se ret rae y se produce una
disminucion progresiva del tamano del organo que caracteriza
ala cirrosis avanzada.
En la Argentina y en la mayorfa de los paises de Occidente
la principal causa de cirrosis es el alcoholismo. Le siguen en
orden de frecuencia las infecciones cronicas por los virus de
la hepatitis C (HCY) Y B (HBY), Y mucho menos frecuente
mente, con una prevalencia variable de acuerdo con las distin
tas areas geograficas, se observan la hepatitis autoinmune, la
cirrosis bihar primaria, la colangitis esclerosante primaria y Fig. 37-14. "Spider" palpebral en una paciente portadora de cirrosis,
488 SEC CION VI. ABDOMEN
Lengua hepatica: lengua y labios de color raj 0 vinoso y de Tabla 37-2. Clasificacirin de Child-Pugh
superficie lisa y brillante.
Fetor hepatica: aliento muy particular no comparable con Hallazgos
otros olores conocidos y que tambien puede percibirse en la clin icos/bioquimicos Score 1 Score 2 Score 3
orina, sobre todo cuando el paciente junta esta ultima en un Bilirrubinemia
brocal en una habitaci6n con escasa ventilaci6n. (mgflOO ml) 1-2 2-3 >3
Flapping 0 tremor: consiste en una serie de movimientos
rapidos y repetidos de tlexoextensi6n de las articulaciones Albuminemia > 3,5 gil 2,8 a 3,4 gil < 2,8 gil
metacarpofalangicas y de las mufiecas que se pone en eviden
cia colocando el antebrazo extendido y los dedos de la mana Tiempo de
separados. Puede encontrarse tambien contractura de Dupuy protrombina I -4 4-6 >6
tren, hipertrofia parotfdea, atrofia testicular, ginecornastia y (proJongaci6n en
segundos)
distribucion ferninoide del vello corporal en el var6n, e hipo
plasia glandular mamaria en la mujer. EI higado suele estar Ascitis Ausencia Leve Moderada
aumentado de consistencia, can su borde romo a afilado en las tensa
fases tardfas de la enfermedad y habitualmente indoloro. Pue
de comprobarse hepatornegalia, sobre todo a expensas del 16 Enccfalopana No Grado 1- 2 Grado 3 - 4
bulo izquierdo, 0 bien, en los estadios finales, disminuci6n
global del tamano del6rgano. En un 40 a 60 % de los cirroticos Bilirrubinernia
puede encontrarse esplenomegalia. Otras veces, la manifesta (mgllOO m!) I -4 4 - 10 >10
ci6n inicial es un sind rome ascitico-edernatoso 0 una hemo (para cirrosis
bihar primaria)
rragia digesti va alta que obliga a la biisqueda de una hepatopatia
subyacente.
Las manifestaciones bioqufrnicas de la cirrosis son muy
variables y con un espectro muy amplio. En un portador de
pueden distinguir, de acuerdo con el estadio clfnico, la cirrosis
cirrosis compensada el laboratorio puede ser normal 0 bien se
compensada y la descompensada.
puede observar un aumento de las enzimas de necrosis,
La cirrosis compensada es aquella en la que el diagn6stico
aspartato y alaninoaminotransferasas (AST y ALT); de las de
se hace, habitualmente, en forma casual, al realizar un exa
colestasis, fosfatasa alcalina (PhA), 5'-nucleotidasa (S'N) y/o
men clfnico 0 bioqufmico, durante una intervenci6n quirurgi
garnma-glutamiltranspeptidasa (GGT). En algunos pacientes
ca 0 bien en una autopsia. La forma descompensada se evi
se puede comprobar una elevacion aislad a de GGT y/o
dencia por signos de insuficiencia hepatocelular, por un sin
hiperbilirrubinemia, El descenso de albumina, seudocolineste
drome ascitico edematoso (fig. 37-15) 0 por hernorragia di
rasa y factores de la coagulaci6n es indicativo de una en fer
gestiva par hipertensi6n portal. Esta descompensaci6n puede
medad hepatica con menor 0 mayor grado de cornpromiso de
ser primaria, cuando responde ala evoluci6n natural de la en-
la capacidad de sfntesis. Otras veccs, el primer indicio de en
ferrnedad hepatica surge por el hallazgo en la sangre de mar
cadores del virus HBV (HBs AG) 0 del Hev (anti-HCV) en la
rutina prequinirgica, en pacientes asintomaticos desde el pun
to de vista hepatol6gico. La deteccion de estos marc adores
virales obliga a un coneienzudo estudio del enferrno, ineluso a
veces es necesario efeetuar una biopsia hepatica antes de He
var a cabo el procedimiento invasive.
Con el objeto de establecer pron6stieos en los portadores
de cirrosis se han propuesto diferentes criterios, basados fun
darncntalmentc en la presencia y magnitud de diferentes va
riables clinieas y de laboratorio. Sin embargo, s6lo se logra
enmarcar parcialmente ai enfermo, aunque no exactamcruc su
pronostico. Por otro lado, estos indices pueden variar en far
rr.a brusca ante la aparicion de una hemorragia 0 infecci6n
.r.tercu-rente, situaci6n en la que Ia estimacion previa se mo
difica de manera radical. Tarnbicn el pron6stico cambia cuan
j,-.:n cirrotico alcoholico deja de beber 0 cuando se consigue
inr.ibir 13. replicacion viral en un portador de una infeccion
crcruca. Es.as ciasificaeiones son sugerentes ya que en cada
case ;::J.r:icula:- sc debe evaluar el contexto clfnico, ellabora
torio y ia aoaricion y el tipo de complieaciones. En Ia practica
diaria .a mas utilizada, con los recaudos mencionados, es la
clasificacion de Child-Pugh (tabla 37-2),
L'n score < 6 corresponde a un estadio A de Child-Pugh,
entre 6 y? a uno B, y SI este supera los 10 puntos, a un estadio
C. El pronostico ) la sobrevida ernpeoran cuanto mas aumen
ta el puntaj C.
Las manifcstacioues de la enfermedad hepatica en la fase Fig. 37-15. Stndrome ascitico edernatoso (ascitis a tensi6n) en una adoles
cirr6tica son independientes de la causa que Ie dio origen y se cente portadora de hepatitis autoinmune tipo I.
37. HIGADO 489
fermedad, 0 secundaria, cuando por la acci6n de factores mer paso para poder diagnosticarlas y tratarlas adecuadamen
sobreagregados como, por ejemplo, psicofarmacos, diureticos, te es pensar en esa posibilidad.
anestesicos, alcohol, infecciones u operaciones, sobreviene la La PEE es la infcccion del liquido ascftico que se presenta
descompensaci6n. Cuando la descompensacion es primaria, en portadores de cirrosis en ausencia de un foco intraabdominal
peor es el pronostico del enfermo. reconocido. Su frecuencia, en pacientes hospitalizados, oscila
EI sindrome ascitico edematoso (SAE) es el primer signo entre el8 y el 37 %. Esta cornplicacion aparece habitualmente
de descompensacion en la mayorfa de los enfermos y se com en individuos ictericos y con un tiempo de protrombina alte
prueba hasta en el 70 % de los pacientes cirroticos durante su rado. Otros factores considerados de riesgo para desarrollar
evolucion, La sobrevida al ario de aquellos que se internan esta infeccion son la presencia de ascitis moderada 0 a tension
para tratamiento de un SAE ha sido estimada en alrededor del con una concentracion proteica < 1 g/dl, la hemorragia diges
60 %. Esta compJicaci6n sobreviene en la mayoria de los ca tiva y las infecciones urinarias. Tambien se observa en el cur
sos por alteraciones de la funcion renal en ausencia de lesio so 0 despues de infecciones orofaringeas, articulares 0 de la
nes histologicas importantes. En estos pacientes se comprue piel, y de procedimientos endoscopicos comunes 0 esclero
ba un aumento de la reabsorci6n de sodio a nivel de los tubulos terapicos de varices e sofagicas. Cuando un pacicnte se
proximales y distales y un incremento significativo de la re descompensa es conveniente efectuar un examen de laborato
tencion de agua en los tubules colectores que, al progresar la rio de rutina, radiograffa de torax, ecografia abdominal, hemo
insuficiencia, se expresa como hiponatremia dilucional. cultivos, urocultivo y puncion de liquido ascitico (LA) para
La maxima expresion del trastorno de la funcion renal en realizar examen fisicoquimico y cultivo. La recuperacion de
estos enfermos es el sindrome h epatorrenal (SHR), que se germenes es significativamente superior si apenas extrafdo el
puede definir como un fallo renal incompletamente explicado material se inyectan 10 ml en un frasco de hemoculti vo. En
en pacientes con enfermedad hepatica en ausencia de elemen los iiltimos afios el diagnostico de PBE es mas frecuente, pro
tos clinicos, bioquimicos 0 anatomicos que justifiquen este bablernente porque los cirroticos tienen una mayor sobrevida
trastorno. EI SHR se caracteriza por una caida significativa y tambien porque hemos aprendido que se debe bus car
del flujo plasmatico renal y del filtrado glomerular vinculable rutinariamcnte, En un trabajo prospectivo llevado a cabo en la
a una vasoconstriccion renal con redistribucion del flujo. El Argentina con esta sistematica se detect6 PEE en el 20 % del
contexto cltnico en el que habitual mente se presenta este sindro grupo evaluado. De todos los parametres que se estudian, el
me es el siguiente: paciente con ascitis moderada 0 tens a, 0 elemento de mayor valor diagnostico 10 constituye un recuen
incluso ya refractaria al tratamiento diuretico, hipotension, to de neutrofilos :2 250/mm 3 , por 10 sencillo y rapido de su
encefalopatia hepatica en mas del 75 % de los casos, ictericia determinacion. Este hallazgo avala una antibioticoterapia em
progresiva, oliguria u oligoanuria, urea y creatinina elevadas pfrica precoz, antes de conocerse el resultado del cultivo. En
y presion venosa central normal 0 elevada. Una observacion nuestra experiencia, al igual que en otras series, los aerobios
interesante es que la gran mayorfa de los casos se producen en gramnegativos son los germenes que se recuperan con mayor
pacientes hospitalizados y muy raramente en los ambulatorios; frecuencia. Las cefalosporinas de tercera generacion, como
esto presupone que son enfermos en estadios avanzados y en ceftriaxona y cefotaxima, son las drogas mas usadas; aunque
los que probablemente se hayan intentado tratamientos medi mas recientemente, desde 1994, con resultados similares a los
cos 0 invasivos de envergadura, 10 cual termino agravando la observados con el tratamiento parenteral se emplean quinolonas
descompensacion. La aparicion de este cuadro en un portador como la fleroxacina por via oral en los pacientes con PEE,
de cirrosis implica habitualmente un muy mal pronostico, ya siempre y cuando presenten un estadio clfnico relativamente
que la mortalidad supera el 90 %, pues su evolucion esta es bueno, es decir, que no cursen con shock septico, hemorragia
trechamente relacionada con la funcion hepatica. La funcion digesti va 0 encefalopatia. Debe evitarse el empleo de
renal en los portadores de SHR se caracteriza por filtrado aminoglucosidos, ya que su nefrotoxicidad en los cirroticos es
glomerular bajo. sodio urinario de 24 hs. < 10 mEq/l, fraccion mayor que en la poblacion general, EI pronostico de los enfer
excrecional de sodio < ] % Yun gradiente osmolalidad urina mos con PEE es desfavorable, ya que la mortalidad hospitala
ria/serica > I. El sedimento urinario cs normal 0 esta minima ria oscila entre el 20 y el 50 %, y la sobrevida al afio es -del 16
mente alterado. EI estudio histol6gico renal muestra un tejido al 55 %, par 10 cual en estos pacientes debe evaluarse la indi
normal 0 con cambios rnmimos no caracteristicos, 10 cual per cacion de trasplante hepatico, al igual que en aquellos que
mite inten r que no existe una lesion organica subyacente que evolucionan con insuficiencia hepatica parenquimatosa.
justifiquc csias alteraciones funcionales. Avala tal observacion
el hecho de que si estos pacientes son sometidos a un trasplan
te hepatico, rapidarnente se produce la normalizacion de la Falla hepatica fulminante
funcion renal, 0 bien si estos ririones son trasplantados a un
receptor con funcion hepatica conservada, rapidamente co El sfndrorne de falla hepatica fulminante (FHF) es una clau
mienzan a funcionar, dicacion brusca de la funcion del organo, previamente sano,
Cuando en un portador de cirrosis compensada 0 des ocasionada por una injuria hepatica aguda severa, complicada
cornpensada se deteriora su estado clinico es necesario inves con la aparicion de encefalopatia dentro de las 26 semanas del
tigar la presencia de una infeccion bacteriana sobreagregada, comienzo de la ictericia.
ya que exrsten multiples defectos en su sistema de defensa, Recienternente, O'Grady y colaboradores propusieron una
que 10 hace particularmente susceptible. Las infecciones mas modificaci6n de la clasificacion de la FHF. De acuerdo con el
frecuentes son las urinarias, la peritonitis bacteriana esponta tiempo que media entre la aparicion de ictericia y el desarrollo
nea (PEE) y las respiratorias. Por otra parte, las manifestacio de encefalopatfa. se distinguen tres formas: a) hiperaguda, de
nes habituales de una infeccion, como fiebre, leucocitosis, o a 7 dtas; b) aguda, de 7 a 28 dfas, y c) subaguda (subfulmi
disuria y polaquiuria en las del tracto urinario, son mucho nante-FHSF), de 5 a 26 semanas. La sobrevida, paradojica
menos frecuentes que en la poblacion general; por ello, el pri mente, es superior en el primer grupo.
490 SECCION VI. ABDOMEN
Las noxas que puede provocar una FHF son multiples, mg/%) y tiernpo transcurrido entre aparici6n de ictcricia y
aungue con variaciones regionales. En nuestro medio las he cncefalopatfa. La dificultad para obtener organos y el espfritu
patitis virales se constituyen en la primera causa, mientras gue visionario de aigunos investigadores ha lIevado al desarrollo
cn Inglaterra 10 es la sobredosis de paracetamol. Otras entida de un hfgado artificial como opci6n terapeutica transitoria,
des que pueden producirla son, por ejcmplo, la esteatosis agu hasta que se produzca una regeneracion adecuada del higado
da masiva del ernbarazo, la enfermedad de Wilson, la hepatitis necrosado. Por el momento los resultados no cumplen total
isquemica, el sfndrome de Budd-Chiari, la ingesta de hongos mente con las expectativas pero resultan muy estimulantes, y
como Amanita phalloides y medicamentos como el halotano, probablcmente en un futuro no muy lejano se pueda disponer
la asociacion rifarnpicina-isoniacida, Ja flucoxacilina, etc. de esta alternativa terapeutica.
Recientemente se describieron algunos casos par el "cxtasis",
droga cuyo uso ha comenzado a extenderse en nuestro pafs.
En la Argentina, el virus A de la hepatitis (HAV) es la causa BIBLIOGRAFIA
mas frecuente de FHF en la infancia, mientras gue en los adul
tos se destaca el virus B (HBY), aungue globalmente el pri Arroyo V, Bosch J, Rodes J: Treatments in Hepatology. Ed. Masson,
mer lugar 10 ocupan aquellos casos ocasionados por los llama S. A. Barcelona, ] 995.
Conn HO, Bircher J: Hepatic Encephalopathy. Syndromes and
dos virus no ABCE.
Therapies. Medi-Ed Press, Illinois, 1994.
El mecanisme patogenico no es bien conocido. Cuando la Daruich JR, Manero E, Findor JA: Infections in Cirrhotic Patients.
FHF es producida por virus, el mecanismo mas probable es el Brazilian Hepatology Society. Xlth National Congress Extra
inmunomcdiado, aunque no se puede descartar una acci6n ordinary Latin-American Hepatology. Archives Brasileiros de
citot6xica directa de alguno de estos agentes, Cuando la noxa Gastroenteo!ogia.
responsable es una droga, el mecanismo subyacente puede ser Epstein M: The Kidney in Liver Disease, 4a. ed. Hanley & Belfus.
la idiosincrasia 0 hien una toxieidad dirccta. Philadelphia. 1996.
El estudio macroscopico muestra habitual mente un hfga Findor JA. Sapunar Duvravcic 1. Enfermedades del hfgado y vfas
do disminuido de tamafio, aunque en la esteatosis masiva del biliarcs, 2a. ed. Librerfa Akadia Editorial, Buenos Aires, 1990.
Levy CM. Sherlock S, Tygstrup N, Zetterman R: Disease of the Liver
embarazo puede estar aumentado. En las formas agudas e
and Biliary Tract. Standarization of Nomenclature, Diagnostic
hiperagudas de la PHF el analisis microscopico permite ob Criteria and Prognosis. Ed. Raven Press, New York. 1994.
servar una necrosis hepatica masiva con algun remanente Millward-Sadler GH, Wright R, Arthur MJP: Wright's Liver and
hepatocitario a nivel portal, mientras que en la subaguda co Biliary Disease. Pathophisiology, Diagnosis and Management.
existen amp lias zonas de necrosis y sectores can hepatocitos W. B. Saunders Company. Philadelphia. 1992.
conservados con colapso retieulfnico irnportante. Schiff L. Schiff ER: Diseases of the Liver, 7a. ed . .IB Lippincott
Las rnanifestaciones clinicas inieiales de la FHF son iete Company, Philadelphia, 1993.
ricia progresiva, astenia profunda, anorexia severa, cefalea, Sleisenger MH, Fortrand JS: Enfermcdadcs gastrointestinales.
nauseas y vornitos pertinaces, irriiabilidad e insomnio. Poste Fisiopatologfa, diagn6stico y tratamiento. Editorial Medica Pa
namericana, Buenos Aires, 1994.
riormente se agregan inversion del ritmo del sue no, hematomas
espontancos 0 ante traumarismos minimos, flapping y fetor
hepatica. A esta fase, habitualmente de instalaci6n progresi
va, le sigue una de desarrollo muy rapido en la gue en muy
pocas horas se conjugan excitacion psicomotriz y confusion HIPERTENSION PORTAL
con profundizaci6n de la encefalopatfa. Los pacientes necesi
tan ser internados en unidades de cuidados intensives, por cl Juan E. Alvarez Rodrigue:
complejo manejo del cuadro que presentan y en 10 posible
evaluados des de su hospitalizacion por un eguipo clinicoquinlr Definicion. Es un xindromc clfnico de multiples ctiologfas,
gico calificado en trasplante hepatico. Las infecciones por caracterizado por un aurnento persistente de la presion en la
gerrnenes como Enterococcus [aecium y Klebsiella pneuma totalidad 0 parte del sistema venoso portal.
niae son frecuentes y graves y se constituyen en la principal Anatomia del sistema venose portal. La vena porta se
causa de morbimortalidad en este perfodo. Otra complicacion forma por la confluencia de la vena mesenterica superior y la
que suele observarse en estos enfermos es el edema cerebral. vena esplcnica, Esta recibe a su vez la vena mesenterica infe
_'"1\ 0 manejo actual pasa por la adopcion de medidas posturales, rior, que en ocasiones desernboca en la confluencia mesen
ver.tilacion precoz y colocaci6n de un caterer subdural (tecni terico-esplenica. De este modo, la vena porta conduce hacia el
.:c. de Camino) para medir correctamcnte la presion intracraneal. hfgado todo el drenaje venoso esplenopancreatico e intestinal
De .recucnrc observaci6n son la falla renal. la hipoglucemia, (fig. 37- 16).
qc:e e.\ige 5Ll control horario, hipofosfatemia e hipoxernia EI sistema portal tiene conexiones anatornicas normales
11:":::::. 1cjJosis metab6lica y coagulaci6n intravascular dise con la circulacion cava en dos regiones bien definidas: el area
ITC.e,JeL E:12] laboratorio puede comprobarse una prolonga esofagogastrica y el recto. La via de cornunicacion con la
ci,:'l1 ~e: 'i ernpo de protrombina. caida de los factores de coa vena cava superior se establece mediante las venas coronaria,
:,:ui.:cc:.'r :-ciuido el V. hipoglucernia y plaguctopenia, entre pilorica, gastroepiploic a y vasos cortos. La circulacion intramu
ctro- El iJ FHSF. las manifestaciones clinicas son sirnilares ral y perivisceral del techo gasrrico y es6fago drena por Stl
aunqu; :c, insta.acion es mucho mas lenta y se caracteriza ade parte en la vena acigos y esta en la vena cava superior. La
mas por ia aparicion de asci tis. Una de las decisiones mas di cornunicacion del territorio portal con la vena cava inferior se
ficiles es el momento optimo para la indicacion de trasplante efectiia a traves de la vena mesenterica inferior. los plexos
hepatico. Del anahsis de diferentes parametros surgen los cri hemorroidales superior y medio y los vasos ilfacos. En los pa
terios de] King's College como los de mejor valor predictivo, dentes con vena umbilical permeable existe otra vfa de co
EI tiempo dc Quick « 10 q), ya seCi solo 0 en conjunto con Ja nexi6n entre ambos territorios venosos mediante los vasos
edad « 3 y > 40 afios). etiologfa. ictericia (bilirrubina > 25 epigastricos y mamarios internos.
k ,~
37. HIGADO 491
min ado de bloqueo, pues tienen componentes mixtos presi La secuencia de acontecimientos parecerfa ser 1.1 siguien
nusoidales y postsinusoidales de obstrucci6n .11 flujo portal, te: cuando la enfermedad provoca un bloqueo de In. circula
como sucede con las cirrosis virales, 1.1 cirrosis con trombosis ci6n venosa, como sucede en hepatopatfas cr6nicas 0 trombo
de 1.1 vena porta, etcetera. sis de 1.1 porta, el aumento de resistencia .11 flujo portal deter
Patogenia, Como en todo sistema vascular, 1.1 presi6n en mina una elevaci6n de Ia presi6n venosa. Dentro de ciertos
el territorio portal es 1.1 resultante de 1.1 interacci6n de dos va lfrnites, las modificaciones de esta no traen mayores conse
riables: flujo y resistencia. De acuerdo con la ley de Ohms 1.1 cuencias. Sin embargo, cuando el gradiente de presi6n porto
relacion entre ambas se expresa poria siguiente f6rmula: cava supera los lOmm Hg aparece un fen6meno nuevo, que es
1.1 circulacion colateral portosistemica. Este fen6meno tiene
AP = QxR una enorme trascendencia pues perpetiia y agrava el sindrome
de hipertensi6n portal.
donde AP es 1.1 variaci6n de presion a 10 largo del vasa; Q, el EI desvfo de sangre portal a traves de una red colateral
flujo; YR, 1.1 resistencia. permite el aurnento en 1.1 circulaci6n sisternica de sustancias
Cualquier modificaci6n de las variables provoca cambios vasodilatadoras que no son inactivadas por los hepatocitos.
en 1.1 presi6n venosa; y en teorfa, el incremento aislado del La vasodilataci6n resultante incrementa 1.1 retenci6n de agua
flujo 0 de 1.1 resistencia podrfa ser suficiente para provocar y sodio, provoca expansi6n del volumen plasmatico y a partir
hipertensi6n portal. Sin embargo, tanto 1.1 evidencia experi de entonces un aumento del volumen minuto cardiaco. Este
mental como clfnica muestran que los hechos no son tan sim cuadro de hiperdinamia circulatoria cierra el circulo, al pro
ples. En efecto el aumento de 1.1 resistencia venosa portal fue vocal' un mayor influjo arterial en el territorio portal can au
considerado inicialmente el unico factor patogenico en 1.1 11.1 mento de la presi6n (Bosch J, 1992).
mada teo ria del.flujo retrograde. EI compromiso vascular de En las hipertensiones portales pOI' hiperaflujo, probable
mostrado en 1.1 mayoria de las entidades clinicas que compo mente 1.1 secuencia sea otra, ya que el primer fen6meno que se
nen este sindrome dio el sustento organico para esa hip6tesis. observa es un aumento del tlujo portal a traves de una 0 varias
Es 16gico suponer que con un flujo portal constante cualquier fistulas artcriovcnosas. El hiperaflujo por sf solo es incapaz de
aumento de 1.1 resistencia venosa deberfa elevar 1.1 presi6n en general' una hipertensi6n portal sostenida ni tampoco
el sistema. Si esto fuera asi, 1.1 circulaci6n portal tendria las hiperdinamia circulatoria, ya que el hfgado actua como un
caracterfsticas de estasis y los 6rganos involucrados, una con verdadero buffer. Sin embargo, cuando a expensas de este
gesti6n pas iva cronica como la que se observa en 1.1 insufi hiperaflujo se producen lesiones vasculares en venas y
ciencia cardiaca congestiva. En esta no s610 aumenta 1.1 pre sinusoides hcpaticos, el aumento de ].1 resistencia a 1.1 circula
si6n venosa, sino que tam bien disminuye 1.1 velocidad circu ci6n portal eleva 1.1 presion venosa y fuerza el desarrollo de
laroria, cae 1.1 presi6n parcial de oxfgeno y aumenta 1.1 resis circulaci6n colateral portosisternica. A partir de entonces es
tencia arteriolar. Muy por el contrario, en lugar de estasis 1.1 tan dad as las condiciones para que el smdrome se perpenie.
hipertensi6n portal se caracteriza por una circulaci6n esplacnica Dada 1.1 irnportancia que tiene el aumento del flujo portal
hiperdinamica, en 1.1 que el tlujo sangufneo esta aumentado, como mecanismo patogenico, en 1.1 actualidad se investigan
1.1 resistencia arteriolar disminuida y 1.1 sangre venosa arteria intensamente aquellos factores que podrfan vincularse con esta
lizada (vease mas adelante ). EI aumento del flujo esplacnico hiperemia activa del territorio esplacnico, Entre ellos se men
ha side demostrado no s610 en modelos experimentales de cionan: factores hurnorales, alteraciones de 1.1 reactividad vas
hipertensi6n portal sino que puede deducirse de una simple cular. factores neurogenicos y aumento de 1.1 sfntesis de vasodi
observaci6n clinica: muchos enfermos mantienen un flujo en latadores end6genos (Mastai R 1993).
1.1 vena porta practicamente normal 0 poco disminuido y .11 Entre las sustancias humorales con actividad vasodilatadora
mismo tiempo un flujo colateral venoso bien desarrollado. Ello se hallan el glucagon, las prostaciclinas, 1.1 sustancia P, el
prueba que el tlujo arterial que llega .11 territorio esplacnico peptide intestinal vasoactivo y el peptide relacionado con la
esta aumentado. calcitonina. De todos ellos, tal vez el glucag6n sea el mas im
Ala inversa, cualquier aumento sostenido del f1ujo portal portante, ya que trabajos experimentales y clinicos han de
con una resistencia venosa fija podria general' hipertensi6n mostrado 1.1 asociaci6n de hiperglucagonemia con hipertensi6n
portal. De este modo y por 1.1 teoria del hiperaflujo portal se portal e hiperdinamia circulatoria. De igual modo, 1.1 inhibi
explicanan aquellos sfndrornes vinculados a fistulas arterio ci6n farrnacologica de esta hormona en el plasma es capaz de
venosas, congenitas 0 adquiridas, 0 secundarias a grandes reducir significativamente, aunque no en forma total, el flujo
esplenomegalias. Tampoco 1.1 comprobaci6n clfnica y experi sangufneo portal.
mental avalan esta hipotesis. En primer lugar, el hfgado es ca La existencia de una alteracion en 1.1 reactividad vascular.
;:'.:Z Lie tolerar grandes incrementos del flujo portal sin modifi con disminucion de 1.1 respuesta a vasoconstrictores end6genos
:,,: :" resistencia venosa y por ende 1.1 presi6n; yen segundo y exogenos, es otro fen6meno demostrado en rnodelos experi
::':5"r. e i volumen minuto cardiaco no puede aumentar 10 sufi mentales de hipertensi6n portal. Parece incluso que esta res
c:e:,te c,'me para superar esta compliance hepatica. Vale decir puesta estaria vinculada con 1.1 hiperglucagonernia, pues 1.1
qce ei :::cremento aislado del flujo portal es incapaz de elevar administracion de glucag6n reproduce las alteraciones obser
en ~orm;, sostenida 1.1 presion portal. En una revisi6n biblio vadas en los modelos experimentales.
gnificJ lie risnilas arterioportales, se pudo comprobar que el Los factores neurogenicos puros han sido proporcional
smcromc de hipertension portal se desarrollaba en aquellos mente menos investigados, pero evidencias de laboratorio
enferrnos que adernas de 1.1 fistula tenfan un aumento de 1.1 muestran que es factible au mental' 1.1 resistencia vascular
resistencia venosa en alguna parte del sistema (Alvarez Rodri sisternica, en modelos de hipertensi6n portal intrahepatica y
guez J. 198-1- I. Como conclusion, es evidente que ambos Iac extrahepatica, mediante 1.1 destrucci6n de neuronas sensoria
teres. resistencia venosa y flujo portal, deben elevarse para les perifericas con reduccion de peptidos vasodilatadores.
que el enfermo tcnga hipertension portal. POI' ultimo existen pruebas de que en las alteraciones del
37. HIGADO 493
tono vascular interviene una sintesis aumentada de vasodilata Por sus caracterfsticas hernodinamicas, este sistema venoso
dores endogenos, De elIos el mas importante y novedoso es el colateral es tarnbien un circuito de alta presi6n, que no s610 es
oxide nftrico, tambien conocido como factor relajante del incapaz de reducir la presi6n portal sino que tiene un enorme
endotelio, Esta sustancia se origina en las celulas endoteliales significado clfnico por el peligro de ruptura y hemorragia, Los
a partir de la L-arginina por la accion de enzimas oxido nitrico vasos de localizaci6n submucosa en el tubo digestivo son los
sintetasas. Su difusion al musculo liso convierte el ATP en mas expuestos a este riesgo y en particular los del tercio infe
AMP cfclico, que es el verdadero factor vasodilatador. La in rior del es6fago y fundus gastrico. Se han descripto hemorra
hibicion de la sfntesis de oxido nftrico mediante agonistas de gias graves en otras localizaciones (venas hemorroidales,
la L-arginina, como la nitro L-arginina, reduce el volumen duodenales, colonicas, ostomfas quirurgicas, etc.), pero con
minuto cardiaco, aumenta la presi6n arterial y la resistencia menor frecuencia.
vascular sisternica en ani males con ligadura extrahepatica de La hemorragia varicosa se produce como resultado de una
la vena porta. cornbinacion de factores, y la hip6tesis mas aceptada en la
EI oxido nitrico acnia no s610 como vasodilatador, sino actualidad es que las varices se rompen en forma espontanea
que parece intervenir en las alteraciones de la reactividad por un aumento de la tension parietal en sus paredes. El COI1
vascular detectadas en estos modelos de hipertensi6n portal, cepto de tensi6n parietal integra distintos factores responsa
EI pretratamiento con agonistas de la L-arginina restablece la bles de la ruptura de una varice y explica la falta de correla
respuesta vasoconstricrora a sustancias a-adrenergicas como ci6n lineal entre algunos de ellos y el riesgo de hemorragia.
la metoxamina. La siguiente formula, que surge de una modificacion de la ley
No se conocen todavia los mecanismos que determinan el de Laplace. expresa la tension parietal:
aumento de la sintesis de oxide nftrico en la hipertension por
tal, pero entre las hipotesis se postula una inducci6n de las TP = PT x r/e
enzimas 6xido nitrico-sintetasas por la acci6n de endotoxinas
o citoquinas circulantes. donde: TP es tension parietal; PT, el gradiente de presi6n
En conclusion. son diversos los facto res patogenicos res transmural (presion intravascular - presion extravascular); r,
pons abies de las alteraciones hernodinamicas observadas en el radio del vaso y e, el espesor de la pared.
la hipertensi6n portal. Su importancia relativa y la vincula Como se observa, la tension parietal es directamente pro
ci6n entre sf son aiin motivo de controversia y deben ser acla porcional a la presion transmural y al radio del vaso, e inversa
rados en investigaciones futuras. mente proporcional al espesor de su pared. Ello explica que
Fisiopatologia. En el sfndrome de hipertensi6n portal se cuanto mayor es el tamafio de una varice, mas delgada su pa
observan alteraciones fisiopatol6gicas que son comunes a to red y mayor la presi6n intraluminal, el riesgo de ruptura es
dos los pacientes y otras que son propias 0 predominan en pontanea aumente. Sin embargo, aunque estos factores son
determinadas etiologfas 0 niveles donde se obstruye el flujo factores de riesgo independientes, el resultado final surge de
portal. Entre las primeras se hallan el desarrollo de circula una cornbinacion de elIos. Asi, por ejemplo, las varices Ioca
ci6n colateral y varices, las modificaciones de la circulacion lizadas en el retroperitoneo 0 los mesos, a pesar de su tamafio
hepatica y la hiperdinamia circulatoria. Entre las segundas, la o presion intraluminal, tienen pocas probabilidades de hemo
gastropatfa de la hipertension portal, la esplenomegalia y el rragia, ya que el tejido conectivo que las rodea neutraliza la
hiperesplenismo, la ascitis y la encefalopatia portosistemica. presion transmural y reduce la tension parietal en sus paredes.
Circulacion colaterai portosistemica y desarrollo de Por el contrario, varices submucosas, cuyas paredes adelga
varices. Esta circulacion comprende todas las vias accesorias zadas se hallan en contacto con la Juz del es6fago, pueden
de retorno venoso a la auricula derecha, que se desarrollan sangrar con presiones intraluminales relativamente bajas,
proximales al sitio de obstruccion portal. A tal efecto se ponen Otras hip6tesis sobre Iactores res pons abies de la hemorra
en funcionamiento los circuitos vasculares donde normal mente gia por varices del es6fago, como la erosion inflamatoria por
se comunican el territorio portal y la circulacion cava (venas esofagitis 0 el traurnatismo de la mucosa esofagica, han perdi
gastroesofagicas y venas hemorroidales superiores), asf como do valor en la actualidad. En consecuencia no se iustifica el
se reabren anastomosis venosas embrionarias (por ejernplo: temor a colocar una sonda nasogastrica 0 efectuar"un estudio
vena umbilical) y se establecen multiples colaterales entre los endosc6pico en cualquier enfermo con diagnostico de varices
organos abdominales que estan en contacto con el retroperito esofagicas,
neo 0 crean adherencias int1amatorias 0 posquinirgicas can Modificaciones de fa circulacion hepatica. En condicio
las paredes del abdomen. La ausencia de valvulas venosas en nes normales el higado recibe del 65 al 70 % de su aporte
el territorio portal favorece Ia inversi6n del flujo sanguineo, sanguineo por la vena porta y el resto par la arteria hepatica,
que va de un sistema de alta presion a otro de baja presion. Existe una relaci6n entre ambos circuitos vascu!ares, de mode
Como resultado, las venas comprometidas se dilatan y vuel tal que la disminucion del flujo sanguinec en uno de ellos es
yen tortuosas transforrnandose en varices. EI conjunto de es compensado por un aumento en el otro. Este fen6meno es muy
tas varices puede transportar un volumen de sangre muy supe evidente en la arteria hepatica, cuyo flujo se incrementa en
rior al que normal mente fluye por la vena porta. En conse forma considerable ante la reducci6n experimental 0 clfnica
cuencia, desde el punto de vista fisiol6gico, buena parte del del flujo portal. Lo inverso, sin embargo, tiene escasa reper
retorno venoso gastrointestinal y esplenopancreatico escapa cusion fisiologica, En los enfermos con hipertensi6n portal el
al procesamiento del higado y se pone en contacto directo con bloqueo de la circulacion venosa provoca una reducci6n va
la circulacion general. Ello provoca alteraciones metab61icas riable del flujo portohepatico. La preservaci6n en algunos pa
(hiperamoniemia, hiperglucagonemia, disminuci6n de la rela cientes del flujo hepatico total (flujo portal + flujo arterial) es
cion insulina/glucag6n, neoglucogenosis hepatica) y clinicas una prueba de que esta operando este mecanismo compensador
(encefalopatfa portosistemica) similares a las observadas en por la arteria hepatica. Cuando existe anulacion 0 inversion
la insuficiencia hepatica aun euando el higado es basicamente del flujo portal, el higado se encuentra practicamente arteria
sano. lizado.
494 SECCION VI. ABDOMEN
EI nivel topografico de la obstruccion venosa portal es otro cularmcntc en la cirrosis hepatica, este fenomeno fue descu
factor condicionante del tipo de irrigaci6n que recibe el higa bierto hace .muchos afios, aunque solo recientemente se ha re
do. En las obstrucciones intrahepaticas 0 suprahepaticas, el conocido su irnportancia en el sindrorne de hipertensi6n por
higado se transforma en un sitio de resistencia vascular au tal. En la actualidad se sabe que la circulacion hiperdinamica
mentada y el flujo portal no tiene otra via de escape que la afecta a los pacientes con hipertension portal de naturaleza
circulacion colateral portal sistemica. En su maxima expre intrahepatica 0 extrahepatica, y que este fenomeno a nivel
sian este fenomeno resulta en anulaci6n 0 inversi6n del i1ujo esplacnico es un componente fundamental en la patogenia del
portal. POI' el contrario, cuando el bloqueo venoso es prehe sfndromc.
patico (pOI' ejemplo: trornbosis portal), la resistencia vascular La hiperdinamia circulatoria produce modificaciones en
dentro del higado no aumenta y parte del flujo portal alcanza la fisiologfa de diferentes organos y sistemas. que configuran
la glandula a traves de la circulacion colateral alrededor de la una falla multiorganica cronica. Sus expresiones mas relevan
obstruccion (venas porta accesorias). EI significado fisiopato tes se observan en la circulacion periferica, esplacnica, pulmo
logico de csta diferencia es importanre, ya que la sangre portal nar y renal.
provee no s610 volumen sangumeo sino sustancias hepato En la circulacion periferica el hallazgo mas caracterfstico
troficas para el normal funcionamiento hepatico. es una cafda del tono vascular. Se entiende por tono vascular
La resistencia al flujo portal en el higado cirr6tico tiene la relacion entre el Indice cardfaco (volumen minuto/m-) y la
dos componentes: uno fijo y el otro variable. EI primero esta resistencia periferica (fig. 37-17) (Siegel J, 1968). Esta rcla
determinado par el dep6sito de colageno que atrapa las es cion expresa con mayor fidelidad la vasodilatacion propia de
tructuras vasculares y el segundo, 0 componente activo, por los pacientes, a pesar de las variaciones observadas en los va
una altcraci6n en la reactividad vascular a los vasoconstrictores lores absolutos del volumen minuto cardfaco y la resistencia
endogenos, A diferencia de 10 que sucede en el resto de la periferica. Asi, por ejemplo, en los pacientes con hipertension
circulacion, que tiene una respuesta vasoconstrictora dismi portal por cirrosis hepatica, una de las entidades mas estudia
nuida a las sustancias o-adrenergicas, dentro del hfgado la res das, para cualquier nivel de flujo 0 volumen minuto la res is
puesta esta aumentada. Este fenorneno parece vinculado con tencia periferica es inferior a la registrada en individuos nor
un deficit en la produccion hepatica de oxide nitrico, ya que ei males. POI' 10tanto, el tono vascular es proporcionalmente siem
bloqueo de este mediante la nitro L-arginina reproduce la ob pre bajo.
scrvacion en un higado normal. EI oxide nftrico es un verda En la circulacion esplacnica, esta disminucion del tono
dero regulador de la resistencia vascular intrahepatica y su vascular condiciona un mayor ingreso de t1ujo arterial, que,
deficiencia en el hfgado cirrotico parece ser una de las causas como se menciono anteriormente, es el factor patogenico que
mas importantes del aumento del tono vascular en ese organo. mantiene elevada la presi6n portal una vez desarrolladas las
Hiperdinamia circulatoria. Es un cuadro hernodinarnico colaterales portosisternicas. A nivel pulmonar, la circulaci6n
que tiene como caracteristica fundamental el aumento del vo hiperdinamica altera la relacion ventilaci6n/perfusi6n y es cau
lumen minuto cardfaco. En las hepatopatfas cronicas, y parti sa de hipoxemia. En el ririon, el efecto neto es una retcncion
10
:§c;
~
o
o
.'"
D
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SNS
Fig. 37-17. Tono vascular. Evalua
ci6n preoperatoria (cfrculo hueco) y
postoperatoria (cfrculo lIeno) de pa
I
cientes cirr6ticos sornetidos a un
. :
-- I
1
-{
shunt esplenorrenal distal. Todos
cllos se agrupan en una pendiente de
tono vascular inferior a la normal y
I similar a la del shock septico. SNS
trazado prornedio de pacientes en
I
I , shock no septico. N: trazado prorne
0.1 i I
3
j ii, g
5 6 7
&
8 91(',
i J
4
iii i
5 6 7 8
,1
9 10 dio de sujetos normalcs. SS: traza
6. 2
v 10' ) ( X 101 ) do promedio de pacicntes en shock
Resisleneia periferiea total d/n-seq-cm" septico.
-~
I
)
de sodio y agua con expansi6n del volumen plasmatico, Las volumen minuto, menor reserva cardiovascular tiene el paciente
modificaciones del flujo intrarrenal en pacientes con ascitis para adaptarse a situaciones de estres. Como se comprende
podrfan explicar, asimismo, el llarnado sfndrome hepatorrenal. estos fenomenos estan vinculados, pues la respuesta hiperdi
Otra variable fisiol6gica que se encuentra alterada, parti namica cardfaca para mantener la homeostasis debe ser mayor
cularmente en la cirrosis con hipertensi6n portal, es el trans en los enfermos con tono vascular mas bajo.
porte de oxigeno a nivel tisular. Este parametro puede eva Gastropatia de la hipertension portal. Durante anos, di
luarse en forma grafica relacionando el con sumo de oxigeno versas lesiones de la mucosa gastrica en enfermos con hiper
por minuto con el mdice cardiaco. Esta relaci6n se conoce como tensi6n portal y hemorragia digestiva fueron clasificadas bajo
transporte efectivo de oxfgeno y expresa los mililitros de oxi el rotulo de gastritis. En la actualidad se sabe que la mucosa
geno que llegan a los tejidos por Iitro de volumen minuto (fig. del tubo digestivo, cuyo drenaje venoso es tributario de la vena
37-18). En este nomograma, los enfermos que antes se agru porta, sufre alteraciones morfologicas y funcionales en enfer
paban en una pendiente de tono vascular muy similar se dis mos con hipertension portal. Si bien este fenomeno puede afec
persan, comprobandose que aquellos con fndice cardiaco mas tar tanto al estomago como al intestino delgado y al colon, su
alto muestran un deterioro en el trans porte de oxfgeno similar repercusion en el est6mago es la de mayor importancia clfni
al observado en la sepsis. En ellos el consumo de oxigeno es ca. Predomina en los pacientes con cirrosis hepatica y en aque
bajo en relaci6n con el volumen minuto, y por las caractensti llos tratados con esclerosis endoscopies de varices esofagicas.
cas horizontales de la curva, mas independiente del flujo que Estos enfermos tienen una alteraci6n muy particular de la
en los pacientes normodinamicos, Expresado de otra manera, mucosa, cuya patogenia no es inflamatoria sino vinculada a la
esta alteraci6n fisiopatol6gica Ie quita efectividad al aumento hipertensi6n venosa y la hiperemia esplacnica. Se produce
del volumen minuto como mecanismo compensador para una modificacion estructural en los vasos de la mucosa y
incrementar el consumo de oxtgeno. submucosa gastrica caracterizada por la aparici6n de ectasias
Tambien se ha demostrado, mediante el estudio de las cur vasculares. Estas predominan en las venas submucosas y pue
vas de funci6n ventricular, que muchos enfermos con hepa den comprometer tambien a los capilares mucosos, En este
topatia cr6nica e hipertensi6n portal tienen alteraciones de la ultimo caso las ectasias vasculares son muy superficiales y se
contractilidad miocardica, Este fenomeno prueba la existen hallan en fntimo contacto con la luz del est6mago. Se rnodifi
cia de una reserva cardiovascular disminuida y puede afectar ca el aspecto macrosc6pico de la mucosa gastrica (ver
incluso a pacientes con volumen minuto elevado. En conclu Esofagogastroduodenoscopia) y los cortes histol6gicos mues
sion, las alteraciones hernodinarnicas observadas en la tran correlaci6n entre estas lesiones y las ectasias capilares
hipertensi6n portal, mas atin en la cirrosis hepatica, hacen que mucosas.
estos enfermos sean dob!emente susceptibles: a nive! periferico Desde el punto de vista funcional se ha descripto una cai
y a nivel central. A nivel periferico, cuanto mayor es la vasodi da de la saturaci6n de oxfgeno en la mucosa gastric a, disminu
latacion, mas compromiso hay en el transporte de oxigeno y ci6n de la secreci6n acida, disminuci6n de la respuesta
disfunci6n organica, A nivel central, cuanto mas elevado es el secretoria a la pentagastrina, hipergastrinemia, hipopepsino-
10
9
8
• o·
7
6
88 9 9
~o
Fig. 37-18. Transporte efectivo de
oxigeno. Evaiuacidn preoperatoria
(cfrculo hueco) y postoperatoria
(circulo Ileno) de pacicntes cirroticos
sometidos a un shunt esplenorrenal
distal. En el periodo postoperatorio
se comprueba un deterioro en el
transporte de oxigeno, que se mani
fiesta par el desplazamicnto de [0
dos los enfermos a una posicion me
nos ventajosa. A mayor hiperdinamia
circulatoria, mayor alteracion, que en
algunos casas supera el promedio
registrado en las enferrnos can shock
septico. 55: trazado promedio de
pacientes en shock septicc. N: traza
20 30 40 50 60 70 80901 00 200 300 do promedio de sujetos normales.
SNS: trazado promedio de enfermos
Consumo de oXigeno ml/min/m' en shock no septico.
496 SECCION VI. ABDOMEN
genemia tipo I, caida de la di ferencia de potencial mucoso de calibre muy superior a las encontradas en condiciones nor
gastrico y aumento de la sensibilidad de la mucosa a sustan males. Su funcionamiento condicionaria no solo la arterializa
cias gastroagresivas como el alcohol, la aspirina 0 los acidos ci6n de la sangre en la vena esplenica, sino que podrfa aumen
biliares. tar la presion en las radfculas venosas y sinusoides esplenicos
Algunos auto res han teorizado que en estos enfermos existe favoreciendo la esplenomegalia. De este modo, un mecanis
una verdadera isquemia mucosa, vinculando las observacio mo vascular de hipert1ujo y no de estasis contribuirfa al agran
nes anteriores con el aspecto histol6gico de los vasos en un damiento del bazo. Si bien no existe una correlacion lineal
modele experimental de hipertension portal prehepatica par entre tamano del bazo e hiperfuncion, los pacientes con
ligadura parcial de la vena porta (Tarnawski A, 1988). La de esplenomegalia suelen presentar disminuci6n en el recuento
mostracion de capilares mucosos y venulas colectoras con su de globules rojos, leucocitos 0 plaquetas. El hiperesplenismo
luz reducida por celulas endoteliales prominentes, arteriolas puede comprorneter a todos los elementos sangufneos 0 solo a
subrnucosas con paredes engrosadas por proliferacion parte de ellos.
endotelial y adventicial y venas submucosas arterializadas die Ascitis y encefalopatia portosistemica. Como la asci tis y
ron la base para esa hipotesis. La aparente contradiccion entre la encefalopatfa portosisternica son manifestaciones clmicas
estas observaciones, las ectasias vasculares descriptas y el que se observan no s610 en el sfndrome de hipertension portal,
hiperflujo caracterfstico de los organos esplacnicos en la sino que forman parte del cuadro que caracteriza a la insufi
hipertension portal puede explicarse mediante un estudio ciencia hepatica, las alteraciones fisiopatologicas involucradas
sccuencial que contemple sirnultaneamente los cambios seran descriptas en ese apartado. Sin embargo es conveniente
hemcdinamicos y su repercusion histologica en los vasos puntualizar que esos fen6menos predominan en determinados
gastricos (Albillos A, 1992). En un comienzo, cuando se liga tipos de hipertension portal, y que dependen mas del nivel de
la vena porta y aumenta la presion venosa por mayor resisten obstruccion vascular que de la etiologia del sfndrome. Asf, por
cia vascular (etapa hipodinamica de congestion pasiva), los ejemplo, la ascitis es caractcristica de la hipertensi6n sinusoidal
vasos primero se dilatan con adelgazamiento parietal y luego, hepatica; se observa en los bloqueos sinusoidales y postsinusoi
como resultado del aumento de la presion perc no del flujo, dales y es mas acentuada cuanto mas distal es la obstrucci6n
las paredes vasculares se engruesan (etapa en que fueron eva (por ejemplo: bloqueo cavo-suprahepatico 0 sindromc de Budd
luadas por Tarnawski y col.). A continuacion, una vez desa Chiari). No obstante, algunas condiciones como la trombosis
rrollado el sfndrome hiperdinarnico con aumento del flujo y aguda de la vena porta en pacientes con hepatopatfa cronica
disminucion de la resistencia vascular gastrica (etapa hiper puede generar una asci tis marcada par el hrusco aumento de
dinarnica de congestion activa), las paredes vasculares nueva la presion capilar intestinal.
mente se adelgazan y se vuelven significativamente mas finas La encefalopatfa portosistcmica cr6nica predomina en
que en el animal control. aquellos sfndromes de hipertensi6n portal cuya etiologfa es
Es decir que el engrosamiento de las paredes vasculares y una afecci6n hepatocelular. Pero, cuando la circulaci6n cola
la reduccion de la luz en los capilares mucosos no son mas teral es muy acentuada y desvfa la mayor parte del flujo por
que una observacion correcta pero en un perfodo temprano en tal, es dable observar episodios de encefalopatfa portosisternica
el desarrollo del sfndrome de hipertension portal. Respecto de en pacientes sin enfermedad hepatica primaria.
la existencia 0 no de isquemia mucosa, los registros de flujo Diagnostlco. Presentacion clinica. EI diagnostico de
en la etapa hiperdinamica revelan un flujo mucoso aumenta hipertension portal puede efectuarse en diferentes situaciones
do, al menos en la cara basal de la mucosa, 10 cual invalidaria clfnicas:
la hip6tesis isquemica. No obstante, el flujo a traves de la a) Hipertension portal de urgencia: el enfermo consulta por
mucosa podria estar alterado por la existencia de edema 0 una complicaci6n aguda de este sfndrome, que en la rnayoria
cortocircuitos, capaces de perturbar la difusi6n de oxfgeno 0 de los casos es una hemorragia digestiva alta, en ocasiones un
desviar el flujo sangufneo a otras areas de la pared gastrica, cuadro de encefalopatfa portosisternica 0 infeccion esponta
Esplenomegalia e hiperesplenismo. En los enfermos con nca de la ascitis y raramente un bloqueo suprahepatico agudo;
hipertension portal es frecuente observar la existencia de b) Hipertension portal complicada en perfodo electivo: la
esplenomegalia y manifestaciones de hiperfuncion esplenica. consulta se realiza una vez superada la cornplicacion, 0 bien el
Este cuadro predomina en las hipertensiones portales vincula paciente refiere antecedentes de hemorragia digestiva, ascitis,
das con diversas esplenopatfas, en los bloqueos presinusoidales encefalopatfa, etcetera;
extrahepaticos, en la esquistosomiasis y en la cirrosis. c) Hipertensi6n portal no complicada: el diagnostico de
El agrandamiento del bazo fue inicialmente atribuido a la hipertension portal surge en la evaluacion de un paciente que
hipertcnsion venosa portal y rotulado como una esplenomegalia consulta por orros moti vos.
congesti va. Sin embargo, se ha demostrado que el aumento de La modalidad de estudio y la secuencia de procedirnientos
ia resistencia venosa es insuficiente como mecanismo pato diagn6sticos deben adecuarse a estas distintas situaciones.
gcnico en ausencia de un aumento del t1ujo arterial esplenico. Anamnesis. EI interrogatorio y los datos epidemiologicos
:\18.5 aun, el tamafio del bazo esta relacionado con el calibre de pueden orientar sobre la enfermedad de base. En pacientes
la arteria esplenica y la magnitud de su flujo, y no con la pre adultos se deben pesquisar los factores de riesgo de hepatopatia
sion portal. cr6nica, particularmente los de cirrosis hepatica par su fre
Sabre la base de trabajos experimentales, se considera que cuencia, como el consumo ahusivo de alcohol, la infcccion
In causa principal de esplenomegalia en estos pacientes es una por virus B y el antecedente de hepatitis 0 historia familiar de
activacion inrnunologica con hiperplasia reticuloendotelial y hepatopatfa. EI lugar de procedencia permite sospechar algu
linfocitaria (Dumont A, 1975). EI crecimiento del bazo serfa la nas formas de hepatopatfa cronica no cirrotica, como la
respuesta a una mayor demanda de su funci6n especffica y el esclerosis hepatoportal en enfermos del Extremo Oriente, 0 la
aumento del flujo esplenico, la consecuencia que acornpafia a esquistosomiasis en aquellos que provienen de zonas endemi
esle Ienorneno. Se ha demostrado tambien que en los bazos cas como el Brasil. Los pacientes sometidos a radioterapia 0
con esplenomegalia existen multiples fistulas arteriovenosas en traiamiento con diversas drogas como citostaticos, inmuno
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supresores, contraceptivos, etc., pueden tener como lesi6n sub nados casos un paciente puede tener criterios en diferentes
yacente una enfermedad venoclusiva hepatica 0 una peliosis estadios, 10cual dificulta su c1asificaci6n, otros autores modi
hepatica. En pacientes ictericos con antecedentes de cirugia ficaron la c1asificaci6n original agregando el puntaje de 1 a
biliar y postoperatorio complejo, con episodios de colestasis y todos los item del estadio A, 2 al B y 3 al C; considerando
coiangitis, se debe descartar una cirrosis biliar secundaria. En estadio A= 5 a 8 puntos, B= 9 a I I puntos, y C= 12 a 15 pun
nines y aclolescentes, si bien existen di vcrsas causas de hepa tos. Por ultimo, hay quienes reemplazan el estado nutricional
topatia cronica, la primera lesi6n para investigar es la tromho por la concentracion de protrombina, que es un criterio mas
sis de la vena porta. objetivo (A= >70 %; B= 50-70 %; C= <50 %).
Examen fisico. En el examcn ffsico los hallazgos mas ca La c1asificaci6n de los pacientes de acuerdo con los esta
racteristicos se encuentran en el abdomen: ascitis, hepatome dios de Child 0 sus modificaciones se ha utilizado para prede
galia, esplenomegalia y circulaci6n colateral. cir la mortalidad luego de episodios hemorragicos 0 interven
La ascitis es un fen6meno propio de los bloqueos venosos ciones quinirgicas, asi como la supervivencia despues de dife
sinusoid ales y postsinusoidales, que se acentiia cuanto mas rentcs opciones terapeuticas.
distal es el bloqueo (sindrome de Budd-Chiari) y que resulta La esplenomegalia puede observarse en todos los tipos de
excepcional en las obstrucciones prehepaticas 0 intrahepaticas hipertensi6n portal, peru predomina en los bloqueos prehepati
presinusoidales. Ellfquido ascftico se caracteriza par una baja cos y en algunas hepatopatias cr6nicas como la esquistoso
concentraci6n de protefnas « 1,5 g %) y el gradiente entre la miasis y la fibrosis hepatica no cirr6tica. En el sindrome de
albiimina serica y la albiimina de la ascitis es mayor de 1,1 g % Budd-Chiari se comprueba en el 50 % de los casos y es de rara
en el 98 % de los casos. Esta baja concentraci6n de protcfnas observaci6n en la enfermedad venoclusiva. El hiperesplenismo
reduce la capacidad de opsonizaci6n del liquido ascitico y fa no se correlaciona necesariamente con cI tamafio del bazo y se
vorece la peritonitis bacteriana espontanea. Como parte del exterioriza par reducci6n en el recuento de plaquetas, leucocitos
smdrome ascftico-edematoso los enfermos pueden presentar y hematies.
edemas en miembros inferiores y oliguria. Por ultimo, la circulacion colateral es tal vez el signa c!i
La ascitis es una manifestacion tardfa en la evoluci6n de la nico mas especffico de hipertensi6n portal. Puede observarse
cirrosis hepatica, que revela una enfermedad avanzada 0 una en la pared del abdomen y t6rax como venas subcutaneas dila
descompensaci6n aguda. La aparici6n temprana de ascitis y tadas, configurando dos patrones diferentcs: porto-cava y cave
hepatornegalia, a veces con esplenomegalia y circulaci6n co cava. Este ultimo indica la coexistencia de hipertensi6n cava
lateral, en un paciente joven sin antecedentes emilicos 0 de asociada y puede verse en algunas cirrosis que producen com
hepatitis, sugiere firmemente una obstrucci6n venosa supra presi6n retrohepatica de la vena cava yen el sfndrorne de Budd
hepatica. Chiari por obstrucci6n cava. La circulacion colateral portoepi
La existeneia de hepatomegalia 0 de rnodiflcaciones de las gastrica por permeabilizaci6n de la vena umbilical se observa
caracterfsticas semio16gicas del hfgado es un indicio de en forma de venas dilatadas alrededor del ombligo y se cono
hepatopatia cr6nica y descarta las causas prehepatic as de ce como sindrome de Cruveilhier-Baumgarten.
hipertensi6n portal. Del mismo modo, el examen de la fun La confirmaci6n, clasificaci6n y etiologia del sindrome de
cion hepatocelular suele ser normal en los blo quco s hipcrtensi6n portal requieren de una serie de estudios auxilia
presinusoidales extrahepaticos e intrahepaticos y con altera res de diagn6stico, invasivos y no invasivos, cuya indicacion
ciones variables en las obstrucciones sinusoidales y depende de la oportunidad y situaci6n clfnica en que es visto
postsinusoidales. EI estudio de los factores de la coagulaci6n el paciente.
es otro indice sensible de alteraci6n de la funci6n hepatocftica Esofagogastroduodenoscopia. Es el primer estudio diag
(dcscenso de factores del complejo protrombmico). n6stico en el enfermo con una hemorragia digestiva 0 que es
Desde el punta de vista clfnico. los pacientes se cIasifican visto en el perfodo posthernorragico inmediato, La comproba
en tres estadios segun la reserva funcional hepatica, definida cion de varices en el es6fago y estornago 0 bien de signos de
por Child y Turcotte sobre la base de parametres clfnicos y gastropatia hipertensiva confirma el diagn6stico de hiperten
bioquimicos (tabla 37-4): A= reserva funcional buena; C= sion portal, aunque no necesariamente el origen de la hemo
mala; y B= intermedia entre A y C. Debido a que en determi- rragia. Con frecuencia, el primer indicio de hipertension por
tal en un paciente surge como resultado del estudio endosc6pico
de urgencia por hemorragia digestiva alta.
Tabla 37-4. Clasifieaci6n de Child modifieada por Campbell.
Varices esofdgicas. Existen diferentes clasificaciones
Estadio A: 5-8 puntos. Estadio B: 9 a 11 puntos,
endosc6picas de las varices esofagicas de acuerdo con su ta
Estadio C: 12 a 15 puntos
mafic (pequefias, medianas y grandes) y sus caracteristicas (for
ma, color,ubicaci6n y alteraciones parietales). En Ia actuali
A (1) B (2) C (3) dad se considera que los elementos mas importantes desde el
punto de vista clfnico son el tamano y las alteraciones parietales
Bilirru bina < 2,0 2,0-3,0 > 3.0 (Pagliaro L, 1996). En esle sentido conviene simplificar el
(mgll)
tarnafio: en varices pequeiias, aquellas que ocupan menos de
Altnimina > 3,5 3,0-3,5 < 3,0 la tercera parte de la luz del esofago, y grandes, las que ocu
(gil) pan mas de un tercio de la luz del es6fago; asf como referir de
sus caracterfsticas s610 1a presencia 0 ausencia de signos ro
Ascitis No Controlable Mal controlabJe jos. Estos iiltimos son lesiones de aspecto variado (estrias,
puntos rojo cereza, puntos hematoquisticos) que se observan
EPS No Leve Grave en la superficie de una varice y que representan dilataciones
capilares llenas de sangre, como "varices en la superficie de
Estado Excelente Bueno Malo una varice".
nutricional
El tamafio de las varices y la presencia de signos rojos
498 SECCION VI. ABDOMEN
tienen valor independiente como factores pron6sticos de la alta y brinda elementos que permiten predecir la probabilidad
probabilidad de hernorragia. Sobre la base de estudios de hemorragia por varices.
prospectivos que relacionaron el tamafio de las varices con el Ecograjia. Es un estudio no invasivo, que puede aplicarse
riesgo de hemorragia, se estima que tienen probabilidad de en cualquier situacion clfnica y con elevada sensibilidad y
sangrar el 11 % de las varices pequetias, e! 23 % de las media especifieidad para el diagnostico de hipertension portal.
nas y el 33 % de las grandes (Rector Jr.W, 1985). De igual Ecografia del sistema venoso portal normal. Las estructu
modo, la probabilidad de sangrar de una varice can estigmas ras vasculares que se identifican en los estudios habituales del
rojos oscila del 33 % al 80 % de los casos, y sin ellos, del abdomen son las venas de mayor calibre, como la porta, la
20 % al 25 % (Hoefs J, 1990). La asociacion de estos factores esplenica y la mesenterica superior. La vena porta tiene un
potcncia el riesgo de sangrado. diametro interne normal que oscila entre 9 y 14 mm y corre
Varices gdstricas. Existen asimismo diferentes clasifica oblicuamente hacia arriba y ala derecha en el pedfculo hepa
ciones de varices gastricas, aunque la diferenciacion mas im tico, entre la via biliar y la arteria hepatica por delante y la
portante es en: varices esofagogastricas, aquellas que tienen vena cava inferior por detras, La rama derecha de la vena por
continuidad anatomica con las varices esofagicas y se proyec ta tiene un corto recorrido horizontal en el lobule hepatico
tan en el fundus 0 la curvatura menor del estomago; y varices derecho antes de dividirse en sus ramas anterior y posterior,
gdstricas propiamente dichas, que no tienen continuidad con mientras la rama izquierda cursa verticalmente por del ante del
las esofagicas 0 existen en ausencia de estas, Algunas clasifi 16bulo caudado, para luego dirigirse en sentido horizontal y
caciones incluyen la presencia 0 ausencia de signos rojos en la anterior hacia el receso de Rex. Las ramas de segmentaci6n
superficie de las varices y diferenciaciones morfol6gicas como intrahepatica de la vena porta se diferencian de los vasos
varices enormes, seudotumorales 0 en racimo de uvas, y varices suprahepaticos, no s610 por su orientaci6n espacial, sino por
mas pequefias, nodulares 0 que s610se ven al insuflar el esto la mayor ecogenicidad de sus paredes y la eompafifa de ramas
mago. arteriales y conductos biliares, particularmente cerca del hilio.
Si bien es 16gico pensar que el mecanismo de ruptura de El remanente de la vena umbilical 0 ligamento teres puede
las varices gastricas es similar al aceptado para el esofago, no verse sonograficamente en cortes transversales y longitudinales
.sc ha demostrado una relacion tan estrecha entre las caracte como una estructura hiperecogenica que corre del extrema
rfsticas morfologicas de las varices gastricas y la probabilidad anterior de la vena porta izquierda hacia el ombligo. En el
de hemorragia. 30 % de las personas normales, la porcion intrahepatica de la
Gastropatia asociada a la hipertension portal. El patr6n vena umbilical tiene luz con un diametro interno de hasta 3 mm.
endoscopico de las lesiones mucosas gastricas es el otro ele De las colaterales de la vena porta, la vena coronaria es la que
mento de valor diagnostico en el sfndrome de hipertension se ve con mayor frecuencia (hasta en el60 % de las personas).
portal. Se diferencian: una forma leve, caracterizada por eriterna Debido a su recorrido hacia la cara anterior de la vena porta 0
mucoso difuso 0 el lIamado aspecto en mosaico, debido a la eventualmente bacia la vena esplenica, los cortes longitudinales
presencia de una trama reticular blanca que rodea zonas u oblicuos son los mas adecuados para visualizarla. EI diame
eritematosas; y una forma grave, con puntos rojos no confluen tro ecografico interno de esta vena no deberfa exceder de los 5
tes (de 1 a 5 mm de diarnetro) y microhemorragias. Esta le mm en condiciones normales.
sion tan particular de la mucosa gastrica se observa por 10 ge La vena esplenica puede observarse en todo su recorrido
neral en asociacion con varices esofagicas, aunque sin embar desde el hilio del bazo hasta su union con la mesenterica supe
go un 15 % de los cirroticos tienen patente en mosaico sin rior para formar la vena porta. La porci6n proximal se estudia
presentar varices. mejor en cortes subcostales 0 intercostales izquierdos utili
Endoscopia en el episodio hemorrdgico. En los enfermos zando el bazo como ventana acustica, EI resto de la vena se
con hipertension portal, y mas aun en aquellos con cirrosis observa en cortes horizontales 0 ligeramente oblicuos hacia
hepatica, la hemorragia digestiva alta puede tener diversos arriba y ala izquierda en el epigastrio. El relleno gastrico con
origenes: varices esofagicas, varices gastricas, gastropana agua facilita en algunos casos la visualizacion de la vena. Las
hipertensiva, gastritis erosiva, ulcera peptica, sfndrome de colaterales de la vena esplenica, incluida la vena mesenterica
Mallory-Weiss, etc. La endoscopia intrahemorragica 0 inme inferior, excepcionalmente se identifican por ecograffa. Por
diatamente despues de la hemorragia es fundamental para es ultimo, la vena mesenterica superior sigue un recorrido verti
tablecer el diagnostico, La sensibilidad del estudio decae signi cal oblicuo hacia la izquierda, que se continua con el tronco
ficati vamente mas alla de las 12 a 24 horas del episodio hemo venoso portal. La union con la vena esplenica se efectua por
rrazico. detras del istmo del pancreas, despues de cruzar por delante
~El origen de la hemorragia digestiva se atribuye a las varices del gancho pancreatico,
en las siguientes circunstancias: a) Hemorragia activa: obser En condiciones normales el calibre de las venas esplenica
vacion del sangrado proveniente de una varice. En el caso par y mesenterica superior es inferior al del tronco de la vena por
ticular de las varices gastricas esta cornprobacion endoscopies ta. De igual modo se comprueba una variacion del calibre de
c S muy dificil. b) Signos de hemorragia reciente: presencia de estos vasos con los movirnientos respiratorios, de tal manera
un coagula adherido sobre la varice, caso en el eual debe la que aumentan en la inspiracion y disminuyen en la espiraci6n.
varsc can un chorro de agua a traves del endoscopio y la Ello se atribuye a que el diafragrna al descender comprime el
extrusion de la intima por el desgarro en la varice (signo del higado y reduce el drenaje venoso suprahepatico.
pezon blanco). c) Presencia de varices en ausencia de otras Ecografia Doppler. El desarrollo actual del Doppler pul
lesiones: el diagnostico es de certeza cuando hay sangre en el sado permite la evaluacion de la serial Doppler y al mismo
est6mago ':/0 la endoscopia se efecuia dentro de las 24 horas. tiempo la imagen en tiempo real del vaso investigado (Duplex
En conclusion, la esofagogastroduodenoscopia tiene valor Doppler). De tal modo, no solo se determina la velocidad y
diagn6stico y pronostico. Confirma la existencia de hiperten direccion del flujo portal, sino que tomando en consideracion
si6n portal as! como la etiologfa de la hemorragia digestiva el diametro del vaso se obtiene el flujo de este. EI haz de
37. HIGADO 499
2
5
.....
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502 SEC CION VI. ABDOMEN
una aguja en la vena porta 0 alguna de sus ramas. La ausencia presion portal debe formar parte de la valoraci6n preoperatoria
de valvulas en el territorio portal favorece que la presi6n re (medici6n de gradiente portocava) y en el segundo es la mejor
gistrada sea practicamente la misma en todo el sistema. Para forma de evaluar la efieacia de las drogas. De todos modos,
ella se practica la punci6n percutanea de una rama intrahepatica frente a un enfermo con sospecha de hipertensi6n portal que
de la vena porta 0 la cateterizaci6n intraoperatoria de una de no pueda confirmarse con la ecograffa y la endoscopia, el re
sus venas tributarias. De igual modo, la presi6n en la pulpa gistro de la presi6n portal es definitive en este sentido.
esplenica obtenida por puncion del bazo es equivalente a la Biopsia hepatica. En los enfermos con hipertensi6n portal
presi6n portal. La medici6n indirecta se obtiene par el la biopsia hepatica tiene indicaci6n para descartar 0 tipificar
cateterismo de las venas suprahepaticas y el registro de la pre una hepatopana subyacente. En consecuencia, y por ser un
sion enclavada 0 "wedge" suprahepatica (WHVP). procedimiento invasivo, debe realizarse cuando se presume
Cateterismo de la venas suprahepaticas y registro de la un bloqueo venoso intrahepatico por los metodos diagn6sti
presion portal. Es la tecnica mas difundida en la practica elf cos no invasivos. La biopsia del hfgado se efecttia siempre en
nica. La progresi6n de un cateter en las venas suprahepaticas condiciones electivas y no de urgencia. Para ello se utiliza la
hasta su detenci6n (posici6n de enclavamiento) crea una co punci6n percutanea transhepatica 0 la biopsia transyugular. Esta
lumna lfquida estatica por del ante que transmite la presion del ultima tiene particular indicaci6n en los enfermos con
sinusoide y es un fiel reflejo de la presion portal. De esta ma coagulopatfa.
nera se registra el WHVP. EI retiro parcial del caterer. de modo Otros estudios. La aplicaci6n de otras modalidades diag
que su extrema quede flotando en una vena suprahepatica, 0 nosticas, como la tomografia cornputada, la resonancia nuclear
bien en el caso de haber usado un cateter balon, desinflando magnetica, los estudios radioisot6picos, la ecoendoscopia, la
este ultimo, se registra la presion suprahepatica Iibre (FHVP). medici6n de la presi6n intravaricosa y la flujometrfa de la vena
La diferencia entre ambas 0 gradiente portohepatico (GPH) es acigos, escapan a la practica clfnica habitual 0 bien forman
el gradiente de presion que permite el flujo de la sangre portal parte de estudios de investigaci6n. La tomografia computada
a traves del higado, yen condiciones normales oscila entre 4 y describe bien la anatornia vascular y la circulaci6n colateral,
5mmHg. pero aporta menos informaci6n que la ecograffa. La resonan
En la mayorfa de los trabajos clfnicos, euando se habla de cia nuclear magnetica es igualmente titil desde el punto de
presi6n portal, se menciona el valor del GPH, tambien llama vista morfol6gico y brinda ademas la posibilidad de medir la
do presi6n suprahepatica corregida. Es la presi6n de enclava direcci6n, veloeidad y volumen del flujo vascular, La centel/o
miento suprahepatico en relaci6n con un valor 0 interno que grafla radioisotopica mediante diversos productos adminis
es la FHVP. La ventaja de usar un valor de referencia 0 nivel 0 trados por boca, capsulas entericas 0 por el recto, detecta y
interne y no externo radica en eliminar las causas ajenas y cuantifica el shunt portosisternico. En la actualidad se aplica
variables que pueden modificar la presi6n portal, como la su s610 en protocolos de investigaci6n. La ecoendoscopia provee
ficiencia ventricular derecha, el aumento de la presi6n abdo informaci6n sobre la circulacion colateral periesofagica y la
minal por ascitis, etcetera. vena acigos. EI agregado de una sonda Doppler permite asi
En los bloqueos postsinusoidales intrahepaticos se eleva mismo medir el flujo en esta vena. Es un estudio valioso para
la WHVP, y la FHVP es normal, de manera que aumenta el diferenciar varices del fundus gastrico de los pliegues del es
GPH. Cuando el bloqueo postsinusoidal es extrahepatico (al tomago, aunque tiene menos sensibilidad que la endoscopia
gunas formas de sfndrome de Budd-Chiari) resulta imposible habitual para las varices esofagicas. La medicion.de la presion
registrar la presi6n portal mediante esta tecnica, En los blo en las varices esofdgicas ha sido relacionada con otros parame
queos presinusoidales, intrahepaticos 0 extrahepaticos, las pre tros predictivos de hemorragia en enfennos con hipertensi6n
siones suprahepaticas son normales. En determinadas hepato portal; sin embargo, hasta el momento las conclusiones no son
patfas. como las cirrosis de tipo viral, existen componentes definitivas. Elflujo en la vena dcigos, medido por el metoda
presinusoidales y postsinusoidales de obstrucci6n al f1ujo por de termodiluci6n, permite una determinaci6n cuantitativa del
tal. En estos casos, la WHVP subestima la verdadera presion flujo colateral gastroesofagico, Su principal utili dad radica en
portal como resultado de los factores obstructivos presinu la evaluaci6n del efecto que producen diversas drogas en es
soidales. La medici6n del GPH mediante la punci6n percutanea tos vasos.
de la vena porta y una rama venosa hepatica salva esta dificul Historia natural de la hemorragia por varices eso
tad. fagicas. EI conocimiento de la historia natural de este feno
Si bien se considera que existe hipertensi6n portal euando meno es un parametro de referenda indispensable para eva
el GPR se eleva por encima de los valores normales, el desa luar los resultados de cualquier tratamiento. Los datos que hoy
rrollo de circulacion colateral y la aparici6n de complicacio conocemos surgen del seguimiento longitudinal de pacientes
nes vinculadas con esta se observan cuando el GPR es igual 0 con varices demostradas en estudios retrospectivos, asf como
superior a 12 mmRg. de estudios prospectivos donde se han evaluado los enfermos
Las indicaciones para registrar la presi6n portal en la prac testigo de estudios clinicoterapeuticos controlados (Cales P,
tica clinica son controvertidas. En el paciente no complicado 1988).
es un estudio probablemente innecesario fuera de protocolos La prevalencia de varices esofagicas en un enfermo cirr6ti
clinicos de investigacion, No obstante, algunos autores consi co es del 60 %. La probabilidad de desarrollar varices aumen
deran que el GPH, al igual que otros parametres, como el gra ta en funcion del tiempo, aunque esta no es una relaci6n li
do de Child 0 la tlujometrfa Doppler, puede mejorar el valor neal. Si bien la cirrosis hepatica suele preceder a la aparici6n
predicti vo de hemorragia que tiene la endoscopia. En el enfer de varices, hay hepatopatfas en evoluci6n precirr6tica que
mo con una cornplicacion aguda como la hemorragia por pueden desarrollar varices (cirrosis biliar primaria, hepatitis
varices, 0 bien en perfodo electivo una vez superada la com cr6nica, etc.).
plicaci6n, el esiudio resulta necesario antes de efectuar una La hemorragia par ruptura de varices esofagicas es la mas
derivaci6n portosistemica y euando se indican nuevos trata grave de todas las hemorragias digestivas altas, EI riesgo de
mientos farmacol6gicos. En el primer caso, el registro de la muerte es inminente, tanto es asf que el 25 % de los enfermos
37. HIGADO 503
fallecen antes que se diagnostique la hemorragia y un 40 % a sangrar; y b) que el tratamiento resultc cfectivo e inocuo.
antes del estudio endoscopico. La prevalencia de hemorragia De los factores de riesgo para la primera hemorragia, el
por varices en la evolucion de una cirrosis es del32 % y en 1 aspecto endoscopico de las varices (tarnafio y presencia de sig
de cada 10 enfermos este es el smtoma de comienzo. No obs nos rojos) es eI mas importante y aceptado universalmente. El
tante, la frecuencia de hernorragia digestiva en pacientes con control debe efectuarse como minimo una vez al ano. El valor
varices demostradas es del 50 % en estudios retrospectivos. de agregar otros parametres clfnicos, como los grados de Child
Se estima que del 20 al 30 % de los enfermos cirroticos con y hernodinamicos como el OPR, la presion varicosa 0 la flujo
varices esofagicas sufriran el primer episodio de hemorragia metria Doppler, necesita ser confirmado en el futuro. Se acep
dentro de los dos primeros anos del diagnostico clinico de hepa ta que las varices grandes merecen ser tratadas profilactica
topatfa. Entre aquellos que sobreviven ala hemorragia, existe mente y mas aun aquellas que tienen estigmas rojos en su su
a su vez un 55 % de probabilidad de recidiva hemorragica al perficie. No hay acuerdo, sin embargo, en iniciar un tratamiento
afio y del 70 % a los dos afios, profilactico en varices pequenas,
Desde el punto de vista clfnico es necesario difcrenciar el Tratamiento farmacologico. Es dificil encontrar un trata
primer episodio de hemorragia de los siguientes. Si bien am miento que sea efecti vo y absolutamente inocuo. No obstante.
bos fenomenos ocurren en la misma poblacion de enfermos, de todas las posibilidades terapeuticas que se han ensayado en
se observan en momentos evolutivos diferentes de la historia la hipertensi6n portal, el tratamiento farmacologico es el que
natural y a menudo bajo rcgimenes terapeuticos distintos. La mejor se adapt a a esta premisa. Las drogas mas utilizadas han
primera hemorragia por ruptura de varices esofagicas es pro sido los bloqueantes ~-adrenergicos no selectivos.
porcionalmcnte la mas grave, con una mortalidad promedio Bloqueantes ~-adrenergicos no selectivos (propranolol).
del 37 % de los casos. Su importancia en relacion con los otros El propranolol es un bloqueante no selectivo que acnia sobre
cpisodios hernorragicos queda reflejada en que el 64 % de los el sistema venoso portal a traves de dos mecanismos: bloqueo
enfermos que mueren por ruptura de varices esofagicas 10ha de receptores adrenergicos ~l a nivel cardfaco y bloqueo de
cen en el primer episodio. La recidiva hernorragica tiene una receptores adrenergicos vasodilatadores ~2 a nivel esplacnico.
mortalidad menor, que oscila en el 31 %. Esta es una pobla El bloqueo ~ 1 reduce la frecuencia cardfaca y el volumen mi
cion seleccionada de enfermos pues han sobrevivido a herno nuto en un 25 % y el bloqueo ~2 determina una vasoconstriccion
rragias anteriores. arteriolar esplacnica. Ambos fenomenos producen una dismi
Cuando se analiza la expectativa de vida de los enfermos nuci6n del influjo arterial en el territorio portal con reducci6n
que han sangrado por varices resulta evidente la importancia del flujo y la presion en la vena porta (fig. 37-23). La partici
del estado funcional hepatico, De ahf que una precisa descrip pacion del bloqueo de receptores ~-adrenergicos tanto a nivel
cion de la historia natural de la hemorragia por varices requie central como periferico por efecto del propranolol queda de
ra tres curvas de sobrevida, una por cada estadio de Child. Es mostrada por una mayor reduccion del f1ujo portal que la ge
asf como la mortalidad dentro del primer mes se estima en nerada por la caida del volumen minuta cardiaco. Del mismo
menos del 10 % para los enfermos en estadio A de Child y en modo, la reduccion de la presion portal es menor si se em
mas del 40 % para los clasificados como estadio C. El 85 % de plean ~-bloqueantes cardioselectivas (atenolol, metoprolol).
los enfermos del grupo A que sobreviven el primer mes des La accion del propranolol, administrado por via oral en
pues de la hemorragia viviran al afio, y solo el 65 % de aque una dasis promedio de 160 0 200 mg/dia, reduce un 34 % el
110s en estadio C. Estos datos sugieren que el principal exito flujo portal, 10-30 % la presi6n portal (OPH) y 31-35 % el
terapeutico debe lograrse en el tratamiento inicial, ya que es tlujo medido en la vena acigos, Sin embargo, el flujo hepatica
diffcil demostrar, en un mimero limitado de enfermos, que la total se modi fica muy poco por el efecto compensador de la
prevencion por largo tiempo de la recidiva hcmorragica au arteria hepatica. La mayor reducci6n del t1ujo portal en rela-
mente la sobrevida.
En cuanto ala relacion entre cl tipo de enfermedad hepati
ca subyacente y la historia natural de la hemorragia por varices,
no pareceria haber grandes diferencias entre los cirroiicos al
Mecanismo de acci6n
coh61icos y otras variedades de cirrosis, En la esquistosorniasis
y en los bloqueos venosos extrahepaticos algunos enfermos
desarrollan alteraciones de la funcion hepatocelular y por 10 Bloqueo de Bloqueo de
tanto deberian clasificarse conforme a los estadios de Child. receptores ~, recepto res ~,
I
El pronostico de un paciente en estadio A sin hepatopatia
clinicamente detectable es mejor que el de cualquier cirrotico
en mismo estadio.
t
Reducci6n
V
Vasoconstricci6n
VM y Fe (25 %) esplacnica
Tratamiento Reducci6n
/
inllu]o arterial porta!
-------........._... ~'
-
-----_.
cion con la presion portal indica a su vez que el propranolol nitritos en la profilaxis de la primera hemorragia por varices
genera un aumento recfproco en la resistencia portal 0 porto es motivo de investigacion actual.
colateral. Escleroterapia endoscopica y cirugia. La evaluaci6n cs
Se ha demostrado tambien que los ~-bloqueantes neutrali tadistica de estudios controlados en los que se utilize la ciru
zan el efecto de la hiperemia posprandial sobre la presion por gfa (shunt portocava) 0 la esclerosis endoscopica de las varices
tal. La disminucion del flujo portal basal en pacientes tratados como tratamiento profilactico desaconseja su aplicacion. EI
con propranolol permite que en el perfodo posprandial el au shunt 0 derivacion portocava, si bien reduce la probabilidad
mento Iisiologico del flujo, de hasta 100 %-150 %, eleve menos de sangrado, aumenta la mortalidad de los enfermos respecto
la presion portal que en cirroticos controles. Este es un meca del grupo control. La heterogeneidad de los estudios sobre
nismo importante en la proteccion de la hemorragia por varices. esclerosis profilactica impide la obtenci6n de conclusiones
Por ultimo, la reduccion del flujo en la circulacion colateral definitivas. La mayorfa de los autores no aplica la esclerosis
por la accion del propranolol tiene un efecto beneficioso que en forma profilactica aunque podrfa tener indicacion en enfer
va mas alla de las modificaciones de la presion portal. La mos seleccionados con muy elevado riesgo de hemorragia.
cafda del t1ujo en las varices produce una reduccion del radio Tratamientos combinados. No se ha demostrado que el
y calibre de estos vasos, con la consecuente disminucion de la agregado de esclerosis endoscopica al tratamiento farrnaco
tension parietal y riesgo de ruptura espontanea, Este mecanis logico mejore los resultados de este,
mo podrfa explicar el efecto terapeutico de la droga, a pesar Tratamiento de la hemorragia aguda por varices. EI ob
de su limitada accion sobre la presi6n portal. jetivo de cualquier tratamiento en estas circunstancias es 10
La respuesta de la presion portal al propranolol no es uni grar en primer lugar la hemostasia y, en segundo termino, que
forme en todos los enfermos. Algunos responden a bajas do el paciente sup ere la etapa aguda y pase a un perfodo electivo.
SIS, otros responden parcialmente y su respuesta mejora au Si I de cada 3 enfermos cirroticos fallece como resultado de
mentando la dosis, y un ,20 % a 40 % no responde. Esta falta una hemorragia digestiva, se aprecia la importancia que tiene
de respuesta puede deberse a un aumento reflejo en la resis su control en el pron6stico de estos casos. Practicamente to
tencia venosa colateral, ya que el flujo medido en la vena acigos dos los recurs os terapeuticos se han utilizado en los pacientes
disminuye significativamente en estos enfermos. Se sabe ade con hemorragia aguda por varices.
mas que el bloqueo cardfaco ~ no es sin6nimo de bloqueo La evolucion de un episodio de hemorragia por varices
esplacnico ~, por 10 cual existen pacientes con reduccion de la esofagicas muestra que en el 50 a 75 % de las oportunidades
frecuencia cardiaca « 25 %) sin efecto significativo sobre la la hemorragia se detiene espontaneamente, al menos en forma
presion portal. En la actualidad, los parametres clfnicos, transitoria. Ello no Ie quita gravedad, pues aun habiendose
bioqufrnicos. hemodinarnicos y otras pruebas, como la infusion detenido. la recidiva hemorragica temprana es muy frecuentc
de isoproterenol 0 el dosaje plasmatico de propranolol, son y en el 60 % se produce dentro de la primera semana. Este
insuficientes para detectar los enfermos que van a responder 0 riesgo de hemorragia inminente disminuye con el correr del
no a esta medicaci6n. tiempo. Como conclusion, es tan importante detener la hemo
La experiencia clfnica con el uso de ~-bloqueantes no se rragia en el paciente que sangra activamente como efectuar la
lectivos como tratamiento profilactico en pacientes cirroticos profilaxis de la recidiva hemorragica precoz. Este deberfa ser
con hipertension portal es muy alentadora. EI analisis en con el objetivo y la forma de evaluar los diferentes recursos
junto de varios estudios prospectivos (metaanalisis estadisti hemostaticos,
co) muestra que la probabilidad de hemorragia se reduce en Medidas de soporte general. Los pacientes con hemorra
un 45 % en los enfermos tratados, asi como en un 50 % las gia por varices esofagicas deben ser hospitalizados en una
muertes por hemorragia (Lebrec D. 1994). EI estudio aislado unidad de cuidados intensivos. La participacion conjunta de
con mayor inclusion de enfermos y el unico efectuado a doble terapistas, hepatologos, endoscopistas y cirujanos garantiza la
ciego (Conn H, 1991) confirmo el efecto del propranolol en mejor decisi6n terapeutica en esta compleja situaci6n.
la prevenci6n de la hemorragia (3,9 % de los enfermos trata En los pacientes cirr6ticos la reposicion de la volemia tie
dos frente al 21,5 % de los controles) y demostr6 que una ne algunas caracterfsticas particulares. Se ha comprobado que
reducci6n del GPH por debajo de 12 mmHg se asociaba con la sobreestimaci6n del volumen de sangre transfundido es causa
disminuci6n del tamafio endoscopico de las varices y aumen de recidiva hemorragica, por 10 cual se recomienda no superar
to de la sobrevida, tanto en pacientes tratados como en contro un valor del hemat6crito de 30-35 %. Este fen6meno puede
les explicarse a traves de un modelo experimental de hemorragia
Nitrovasodilatadores. Los nitritos organicos producen una controlada en hipertension portal, donde se comprueba que al
reduccion de la presion POI' 11 a traves de los siguientes meca reponer la volemia y recuperar la presi6n arterial, la presion
nismos: a) vasoconstriccion arteriolar esplacnica refleja a la portal sube muy rapidamente y supera los val ores basales pre
caida de presion arterial y secuestro de volemia en el territo vios a la hemorragia.
no venoso, can reduccion del flujo portal; b) reduccion de la Se debe investigar la presencia de sepsis, particularmente
resistencia vascular intrahepatica; c) reduccion de la resisten en los enfermos con insuficiencia hepatica. La depresi6n del
cia ver.osa portocolateral; y d) combinaci6n variable de los sistema reticuloendotelial hepatico en la cirrosis y mas aiin
mecanismos anteriores, despues de una hemorragia es causa de sepsis por traslocacion
La adrninistracion par via oral de nitritos de accion pro bacteriana. Los sfntomas no siempre son floridos y hay que
iongada. como isosorbida-5-mononitrato 0 el dinitrato de iso estar atentos a la presencia de hipoglucemia, encefalopatfa,
sorbida. produce reduccion del GPH con efectos variables so aumento de la creatinina, fibrinolisis 0 coagulacion intravascu
bre el flujo colateral. La comparaci6n del isosorbida-5-mono lar. No se ha demostrado, sin embargo, que los antibi6ticos
nitraro con e1 propranolol en la prevencion de la primera he profilacticos disminuyan esta cornplicacion.
morragia en pacientes cirr6ticos muestra resultados compara La hemorragia digestiva es causa de encefalopatia al au
bles entre ambas drogas La combinacion de ~-bloqueantes y mentar el aporte nitrogenado a la flora intestinal. Por ello se
37. HIGADO 505
recomienda la adrninistracion de enemas para limpiar el colon, la detencion de la hemorragia. La posicion correcta del bal6n
antibioticos de accion local en la luz intestinal (por ejemplo, se debe confirrnar radiologicarnente y es necesario aspirar las
neomicina por via oral) y lactulosa. La aparicion de lcsiones secreciones que se acumulan por encima del balon esofagico,
agudas gastroduodenales posthemorragicas es una complica En los enfermos con trastornos de la conciencia conviene agre
cion potencial, sobre la cual conviene efectuar profilaxis con gar una intubacion orotraqueal. Por el riesgo de lesi6n
antiacidos y bloqueantes de la secrecion acida. Por ultimo, hay isquernica en las paredes del es6fago y est6mago, deben des
que tener particular cuidado con la adrninistracion de sedantes inflarse los balones a las 24 horas de su colocacion.
y drogas de accion nefroroxica por el riesgo de encefalopatia e La hemorragia se detiene en el 75-90 % de los casos si el
insuficiencia renal. bal6n esta correctamente colocado. No obstante, la recidiva
Taponamiento gastroesofdgico. Este es un procedi mien to hemorragica es muy comun, y en promedio, el 50 % de los
excJusivamente hemostatico, que consiste en la introduccion enfermos sangra nuevamente al desinflar el bal6n. Ello de
por via oral 0 nasal de una sonda-balon en el est6mago y/o muestra que debe considerarse como una medida transitoria y
es6fago. Existen tres tipos de sondas-balones (figura 37-24): no definitiva en el tratamiento de la hemorragia por varices.
a) el balon de Linton, que es exclusivamente gastrico, con tres Los estudios que compararon los tres tipos de balones no arro
conductos para la insuflacion del bal6n y la aspiraci6n por jaron diferencias significativas entre ellos. Se han descripto
separado del estornago y el es6fago; b) la sonda de Sengstaken complicaciones (aspiraci6n de secreciones, ruptura y estenosis
Blakemore con dos balones, gastrico y esofagico, y tres con esofagica, muerte por asfixia, etc.) que en su mayona son
ductos para la insuflaci6n de los balones y la aspiracion del atribuibles al mal manejo de estas sondas.
estomago; y c) el balon de Sengstaken-Blakemore modificado Drogas vasoactivas. En genera] se utilizan drogas vaso
o halon de Minnesota, que difiere del anterior en que tiene constrictoras 0 una combinacion de vasoconstrictores y vaso
cuatro conductos, pues se le agrega uno para la aspiracion del dilatadores.
es6fago. La vasopresina es un poderoso vasoconstrictor endogene
EI halon gastrico acnia por presion sobre la union cardioeso segregado por la hip6fisis, que ha sido ampliamente utilizado
fagica interrumpiendo la circulaci6n submucosa hacia las en la hemorragia digestiva por varices. Tiene una acci6n pre
varices del cs6fago, 0 bien comprimiendo directamente las ferente en la piel, musculo esqueletico y circulaci6n esplacnica.
varices gastricas. EI balon esofagico al insuflarse comprime Produce una marcada vasoconstricci6n en las arterias mesen
radialmente las varices en la pared del es6fago. En nuestro tericas y esplenica sin afectar la arteria hepatica. EI influjo
pais el modelo mas utilizado es el bal6n de Sengstaken arterial en el territorio portal se reduce y como resultado se
Blakemore. Para su colocaci6n, una vez que la sonda ha llega con stat a una caida tanto del flujo como de la presion portal
do al est6mago, se infla primero el balon gastrico con 100-150 (WHVP y GPH). La reduccion de la presion es proporcional
ml y se tracciona hasta fijarlo en el cardias. Luego se insutla mente menor que la del flujo, 10 cual sugiere que esta droga
el balon esofagico a 35-45 mm Hg, con 10 que se logra cohibir aumenta la resistencia venosa portal. Se reduce asimismo el
el sangrado, se pin zan los conductos que van a los balones y flujo en las colaterales gastroesofagicas, estimado por la
se fija suavernente la sonda a la nariz del paciente, sin colocar flujometria de la vena acigos.
tracci6n. Ellavado periodico del contenido gastrico corrobora La vasopresina ha sido administrada en bolo (20 U en 20
A B
Fig. 37-24. Sondas-bal6n para taponamiento gastroesofagico. A, Bal6n de Sengstaken-Blakemore; E, bal6n de Linton-Nachlas: C, bal6n de Minnesota
.
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minutos endovenosa) 0 por goteo endovenoso continuo (0,2 10indica, consiste en la obliteraci6n de las varices submucosas
0,8 U/minuto hasta controlar la hemorragia por 12-24 horas). del es6fago 0 est6mago mediante la inyecci6n de sustancias
La administraci6n intraarterial no ofrece ventajas y aumenta esclerosantes. En un principio se utilizaron endoscopios rfgi
el riesgo de complicaciones. Los resultados clfnicos de la droga dos y anestesia general; actualmente, la mayorfa de los cen
en estudios prospectivos randomizados muestran una efecti tros emplea endoscopios flexibles de fibra 6ptica y reemplaza
vidad promedio para detener la hemorragia del 65 % (rango: la anestesia general por una sedaci6n del paciente.
54 % -93 %) respecto de los controles. No modifica, sin em Existen dos tecnicas basicas de esclerosis: la inyecci6n
bargo, Ia mortalidad final del episodio hemorragico (53 % con intravaricosa y la inyecci6n paravaricosa. La inyecci6n den
vasopresina y 57 % en controles). EI efecto de la vasopresina tro de las varices las oblitera por un mecanismo de trombosis
es temporario y facilmente reversible, pues al suspender la y obstruccion vascular. La inyecci6n paravaricosa 0 submucosa
infusi6n la hemorragia recidiva en el 50 % de los enfermos. junto ala varice controla inicialmente la hemorragia por edema
La acci6n beneficiosa de la vasopresina en el territorio e hinchaz6n de los tejidos y genera luego un engrosamiento
portal es contrarrestada por sus efectos a nivel miocardico y de la capa submucosa que protege de la recidiva hemorragica,
en la circulaci6n sistemica, Altera el rendimiento cardiaco con La tecnica intravaricosa es la preferida par la mayorfa de los
reducci6n del volumen minuto y aumento de la presi6n de fin autores y la que tiene menor fndice de complicaciones, Se ha
de diastole ventricular izquierda, como resultado de una dis demostrado, sin embargo, que muchas inyecciones con inten
minuci6n del flujo coronario y aumento de la poscarga. Se ci6n intravaricosa se realizan fuera de la varice y ala inversa.
han descripto arritmias, isquemia miocardica, hipertensi6n, Hay auto res que combinan ambas tecnicas inyectando a mana
accidentes cerebrovasculares, para cardiaco, isquemia en libre dentro y fuera de las venas. Se han utilizado distintas
miembros e intestino, activaci6n de la fibrin6lisis, etc. Aproxi sustancias esclerosantes (oleato de etanolamina, aetoxiesclerol,
madamente en un 25 % de los enfermos debe suspenderse la tetradecilsulfato de sodio, morruato de sodio, polidocanol, etc.),
medicaci6n por complicaciones asociadas. en diferentes concentraciones, vohimenes y esquemas terapeu
El agregado de un vasodilatador como la nitroglicerina ticos. En general, la tecnica paravaricosa emplea mayor nu
(sublingual, endovenosa 0 transdcrrnica) neutraliza los efec mero de inyecciones por sesi6n, con menor volumen y con
tos sistemicos de la vasopresina y reduce mas aiin la presi6n centraci6n del esclerosante que la intravaricosa. Las sesiones
portal (WHVP y GPH) al contrarrestar el aumento de la resis de esclerosis deben repetirse hasta erradicar las varices y con
tencia venosa. Clfnicarnente el efecto de esta asociaci6n de intervalos variables, que habitualmente oscilan en una vez por
drogas sobre la hemorragia por varices cs superior a la semana.
vasopresina sola y con menos efectos colaterales. Por estas La efectividad de la esclerosis endosc6pica en la hemorra
razones, en la actualidad s610 se recomienda el usa de vaso gia aguda por varices es superior al 90 % en estudios controla
presina en asociaci6n con nitroglicerina. dos y no controlados. No obstante, la mayorfa de estos resul
Un derivado sintetico de la vasopresina, la triglicil-lisin tados se logran cuando la esclerosis se efecnia de urgencia,
vasopresina, 0 glipresina, libera lentamente vasopresina des una vez detenida la hemorragia en forma espontanea 0 transi
pues de ser adrninistrado por via parenteral. En consecuencia, toriamente por otros medios (balon, sustancias vasopresoras).
su vida media es mas larga y no requiere infusi6n endovenosa El procedimiento intrahernorragico es tecnicamente mas diff
continua (2 mg/4 horas hasta lograr un perfodo libre de hemo cil y su porcentaje de exito, menor. La recidiva hemorragica
rragia de 24-48 horas). La acei6n hemodinamica es similar a postesclerosis oscila como promedio en un 30 % hasta la des
la observada con la vasopresina pero tiene menos efectos co aparici6n de las varices (30-40 dias). Se han descripto compli
laterales. Su efectividad para detener la hemorragia es supe caciones del metodo, como fiebre, dolor retroestemal, derra
rior a la de la vasopresina aunque sin diferencias significati me pleural, disfagia transitoria, trombosis portal, estenosis y
vas. La glipresina es la unica droga que ha reducido la morta perforaci6n del esofago, ulceras mucosas con hemorragia, etc.
lidad de la hemorragia por varices en estudios controlados. En su mayoria son complicaciones leves y se observan en el
La somatostatina es una droga de acci6n vasoconstrictora 30-40 % de los enfermos. La aparici6n de escaras en el sitio
esplacnica selectiva, que produce una moderada reducci6n en de inyecci6n del esclerosante y la hemorragia por ulceras
la presi6n portal (WHVP) y un efecto marcado en la circula mucosas predominan en la tecnica paravaricosa. Hay mortali
ci6n colateral. A igual reducci6n en el GPH, el flujo medido dad atribuible directamente a la escleroterapia y oscila en 1 a
en la vena acigos disminuye en mayor proporci6n que con la 2 %.
vasopresina. Su mecanismo de acci6n parece vinculado a la Los resultados de la esclerosis endosc6pica en varices
inhibici6n de peptidos vasodilatadores del tipo del glucag6n. gastricas, especialmente fiindicas, son muy inferiores a los
Como no acnia sobre la circulacion sistemica carece de los registrados en el es6fago, con una elevada tasa de recidiva
efectos colaterales de la vasopresina 0 glipresina. Su efectivi hernorragica, Experiencias recientes con el empleo de trombina
dad para detener la hemorragia oscila entre el50 % y el 100 % ode adhesivos tisulares (Histoacryl y Bucrylato), que se en
de los casos. La inyecci6n endovenosa en bolos repetidos (250 durecen muy rapido al entrar en contacto con la sangre 0 el
,L1g I pareceria mas eficaz que la administraci6n continua, aun agua, muestran un efecto hemostatico sobre las varices gastricas
que suele cornbinarse un bolo inicial seguido de infusion con superior al de los esclerosantes comunes.
tinua durante 2 a 5 dias. Sobre el analogo sintetico de la La diferencia mas importante entre la escleroterapia
somatostatina, el octreotido, con una vida media mas larga (1 endosc6pica y los otros procedimientos hernostaticos comen
a 2 horas. que la de aquella (1 a 2 minutos). hay resultados tados con anterioridad es que con aquella se inicia el trata
contradictories en la bibliograffa como para asegurar que sea miento definitivo de las varices esofagicas.
similar a la somatostatina, Ligadura endoscopica de las varices. Es la terapeutica
Escleroterapia endoscopica de las varices. Es un viejo re endoscopica mas nueva en esta materia. De un modo similar a
cursu terapeutico, descripto en la decada del 30, que en la ac la ligadura de hemorroidcs intemas con pequefias bandas elas
tualidad se ha convertido en el procedimiento mas difundido ticas, se ha desarrollado la tecnica para las varices esofagicas
para el control de la hemorragia por varices. Como su nombre utilizando un endoscopio. Resultados preliminares comparan
r
Hew
do la ligadura de las varices con la esclerosis convencional zacion esofagogastrica (20-50 %). Son contraindicacioncs ab
muestran un control de la hemorragia activa similar para am solutas de la cirugia la insuficiencia cardiaca, respiratoria 0
bos metodos (82-89 % con ligadura y 77-89 % con esclerosis) renal y la presencia de sepsis 0 de una coagulopatia que no
(Williams S, 1996). Sin embargo, el procedimiento es mas difi pueda corregirse con tratamiento medico.
cultoso que la esclerosis, demanda mas tiempo y el campo TIPS (shunt portosistemico intrahepdtico transyugular).
visual se reduce en un 30 % con el dispositivo endosc6pico La version mas moderna de un shunt portosistemico es la con
montado. Estas son limitaciones respecto de la esclerosis, es fecci6n mediante tecnicas de radiologia intervencionista de una
pecialmente en pacientes inestables y con hemorragias copio anastomosis entre la vena suprahepatica derecha y la vena porta
sas. por medio de una pr6tesis 0 stent (fig. 37-25). De este modo, y
Tratamiento quirtlrgico de urgencia. La cirugfa es el ulti sin necesidad de una laparotomia, se crea una derivaci6n
mo recurso para controlar la hemorragia por varices en enfer portosistemica hemodinamicamente comparable con la anasto
mos con hipertension portal. EI progresivo desarrollo y entre mosis portocava laterolateral. El diametro del shunt se calibra
namiento en alternativas no quinirgicas, como el manejo en la medida necesaria para que descienda la presion portal y
farmacologico y la esclerosis endoscopica, ha reducido en gran se comporte como una derivacion portocava parcial, preser
medida las indicaciones de cirugia de urgencia en estas cir vando la perfusi6n portal del higado.
cunstancias. Sin embargo, en un lOa 20 % de casos la hemo La indicaci6n para colocar un TIPS en la hemorragia agu
rragia persiste 0 recidiva tempranamente poniendo en serio da por varices es el fracaso del tratarniento medico y endosc6pi
peligro la vida. Es en este grupo de enfermos donde la cirugia co. La mortalidad del procedimiento en la urgencia oscila en
tiene lugar. tre el25 % y 70 %, con una tasa de recidiva hernorragica del
Resulta fundamental reconocer el fracaso de un procedi 16 % al40 % (Bosch J, 1996).
miento hemostatico para optar en un periodo todavia oportu Algoritmo de decisiones en una hemorragia aguda por
no por otro tratamiento. Lamentablemente, no existe consen varices. Los trabajos que compararon prospectivamente los
so sobre el particular y cada centro deberia definir los criterios distintos procedimientos hemostaticos en varices sangrantes
de fracaso para las distintas opciones terapeuticas, Como la no arrojaron diferencias muy significativas entre ellos. Las
cirugia es sin lugar a dudas un procedimiento muy invasivo, drogas (vasopresina mas nitroglicerina, glipresina, somatos
suele retardarse la indicacion operatoria, y esta actitud atenta tatina) tienen un efecto similar al taponamiento gastroesofagico
contra el exito final. La persistencia de la hemorragia digesti y las complicaciones con la glipresina y la somatostatin a son
va en un paciente cirrotico deteriora rapidarnente su funci6n menores que con la vasopresina. La esclerosis tiene asimismo
hepatocelular, y el enfermo que ingresa con un estadio A de una eficacia similar al taponamiento en las etapas iniciales,
Child puede ser operado dias despues en franca insuficiencia pero la continuidad de la terapia esclerosante disminuye el
hepatica. porcentaje de recidiva hemorragica. No existen mayores dife
Existen as! tres momentos u oportunidades distintas en las rencias a su vez entre la esclerosis y las drogas, pues la soma
que se indica la cirugia de urgencia: 1) como procedimiento tostatina ha mostrado similares resultados hemostaticos y en
sistematico luego de la reanimacion inicial; 2) como procedi la prevenci6n de la recidiva hemorragica temprana (dentro de
miento de rescate ante el fracaso inicial del tratamiento medi
co; y 3) como ultimo y desesperado rccurso. La primera de las
opciones practicamente desestima el tratamiento medico y son
muy pocos los autores que la propician. La segunda opci6n es
la aceptada por la mayoria, y la tercera opci6n deberia aban
donarse, pues representa un manejo inadccuado del paciente.
Si bien se han utilizado una gran variedad de procedimien
tos quinirgicos en la urgencia, por las caracterfsticas de estos
enfermos conviene elegir una tecnica rapida y efectiva para
detener la hemorragia. De las operaciones de derivacion
portosistemica (vease mas adelante), los shunts totales son los
que rnejor se adaptan a estas circunstancias (derivacion
portocava). Si las condiciones del paciente 10 permiten pue
den intentarse operaciones con menos secuelas funcionalcs
(derivacion selectiva 0 derivaci6n parcial). Entre las tecnicas
de abordaje directo a las varices, la transeccion del es6fago
(corte y sutura terminoterminal) es una de las mas populares y
en la actualidad puede efectuarse rapidamente mediante sutura
automatica. Si el enfermo tiene contraindicaciones para un
shunt portosistemico (vease Tratamiento quinirgico electivo),
la transecci6n del es6fago puede combinarse con alguna tee
nica de desvascularizacion esofagogdstrica. La mortalidad de
la cirugia de urgencia es muy superior a la observada en ciru
gfa electiva, y oscila entre el 20 y el 80 % de los casos. En
pacientes en estadio A 0 B de Child puede optarse por una
cirugia de derivacion portosistemica 0 de desvascularizaci6n.
En aquellos en estadio C es preferible la transeccion esofagica.
La recidiva hemorragica postoperatoria es muy inferior can Fig. 37·25. Shunt portosistemico intrahepatico transyugular (TIPS). VSH:
las derivaciones portosistemicas (l0-20 %) que con la transec vena suprahepatica derecha. VP: vena porta. VE: vena esplenica. VMS:
cion del esofago u operaciones mas extensas de desvasculari vena mcsenterica superior.
508 SECCION VI. ABDOlVlEN
los 5 primeros dias). La comparaci6n de las drogas entre sf dos de propranolol (20-800 rng/dia), propranolol de accion
muestra que la glipresina es similar a la vasopresina mas ni prolongada (160 mg/dia) y nadolol (40 mg/dia) contra un
troglicerina y ala somatostatina. La ausencia de complicacio placebo. La mayoria de los pacientes fueron cirroticos alco
nes demostradas con la administraci6n de somatostatina la holicos y el 75 % de ellos de clase A 0 B de Child. El analisis
convierte sin embargo en la droga de elecci6n. La combina en conjunto de estos estudios (mctaanalisis estadfsuco) de
ci6n de tratamientos tambien es po sible. El empleo inicial de muestra que los bloqueantes disminuyen en forma significati
drogas 0 bal6n hasta detener la hemorragia, aunque sea transi va la probabilidad de recidiva hernorragica (aproximadamen
toriamente y recien entonces efectuar la esclerosis, es una te en un 40 %) a los dos afios, sin diferencias en la mortalidad
forma de mejorar los resultados de esta ultima. global. Un metaanalisis reciente menciona, sin embargo.iun
Ante el fracaso del tratamiento medico y endosc6pico que au men to en la sobrevida a los dos afios respecto del grupo
dan como opciones la cirugia de urgencia 0 la colocaci6n de control (67 % control y 74 % ~-bloqueantes)(Bemard B, 1994).
un TIPS. EI grado de suficiencia hepatocelular inclinara la Entre los factores asociados con la recidiva hernorragica
balanza en favor de una derivaci6n portosisternica, la en pacientes cirroticos en tratamiento con P-bloqueantes se
transecci6n del es6fago 0 la colocaci6n de un TIPS. Final mencionan: a) historia previa de hemorragia; b) la falta de aca
mente, no debemos olvidar que la elecci6n del tratamiento tamiento estricto a la rnedicacion; c) ausencia de reduccion
depende de las posibilidades y experiencia de cada centro. Este persistente de la frecuencia cardfaca; d) consumo continuado
es un aspecto crucial en la decisi6n, ya que la mejor opci6n en de alcohol; y e) aparicion de carcinoma hepatocelular. Una
manos inexpertas es sin6nimo de fracaso. En el algoritmo de observacion muy interesante en este sentido, aunque requiere
la figura 37-26 se muestra la evoluci6n de una hemorragia agu otras confirmaciones, es la reduccion de la presion portal eva
da por varices esofagicas y las opciones terapeuticas, luada a los pocos meses de iniciado cl tratamiento
Profilaxis de la recidiva hemorragica. La historia natu farmacol6gico. J. Bosch y col. (Mastai R, 1993) han demos
ral de los enfermos que han sangrado por varices demuestra trado que los enfermos con una reduccion del GPH mayor del
que el 70 % de ellos vuelven a sangrar dentro de los dos pri 20 % a los tres meses de tratamiento tenian un 10 % de proba
meros afios, En consecuencia nadie discute en la actualidad la bilidad de sangrar a los dos afios, en tanto que con reduccio
necesidad de un tratamicnto profilactico de la recidiva he nes menores de la presion portal entrafiaban un riesgo de
morragica. Existen tres opciones bien definidas, aunque la resangrado del 50 %.
combinaci6n entre sf es tarnbien posible: a) tratamiento far Combinacion de drogas. La cornbinacion de ~-bloqueantes
maco16gico; b) tratarniento endosc6pico; y c) tratamiento qui con otras drogas capaces de reducir la presion portal parece
nirgico. tener un efecto terapeutico beneficioso. La asociacion de
a) Tratamiento farmacologico. Bloqueantes p-adrener propranolol con nitrovasodilatadores de accion prolongada por
gicos. EI propranolol, que es un P-bloqueante no selectivo y via oral, como la isosorbida-5-mononitrato 0 el dinitrato de
cuyo mccanismo de accion describierarnos a prop6sito del tra isosorbida, logra una mayor reducci6n de la presion portal y
tamiento profi Iactico de la prirnera hemorragia, ha sido la dro una tasa menor de resangrado. Asimisrno, diversas investiga
ga mas utilizada. Se publicaron numerosos estudios controla- ciones clfnicas y cxperimentales muestran que el tratamiento
combinado de propranolol can bloqueantes serotoninergicos
(ketanserina, ritanserina), agonista p2-ad rene rgicos (c1onidina)
o diureticos (espironolactona) se sigue de mayor reduccion de
la presion portal y del flujo colateral que con cada droga por
.r:
~ ~
cr
Estadio B 0
Transecci6n
C de Estadio A de Child
~
Shunt P-S
Los estudios controlados con testigos demostraron que la
escleroterapia disminuye significativamente la recidiva hemo
rragica en el seguimiento alejado (tasa promedio de 50 %). EI
metaanalisis estadistico efectuado par Pagliaro y col. (Pagliaro
esotaqlca Desvascularizaci6n L, 1989) corroboro a su vez un au men to de la sobrevida.
TIPS La cornparacion de P-bloqueantes y esclerosis en la pro
maxis sccundaria arroja resultados similares en cuanto a reci
Fig. 37·26. Algoritmo en Ia hemorragia aguda por varices esofagicas. EPS: diva hernorragica y sobrevida. La asociaci6n de P-bloqueantes
Encefalopatia ponosistemica; LAGD: lesiones agudas gastroduodenales; al tratamiento esclerosante no mejora los resultados aislados
Shunt P-S: shunt portosisternico; TIPS: shunt portosistemico intraheparico de la esclerosis en cuanto a recurrencia hemorragica, tiempo
transyugular. de erradicacion de varices, recurrencia de varices posterradica
----------------- :Im
ci6n y sobrevida. Sin embargo, la asociaci6n de esclerosis a da, refractarios al tratamiento endoscopico 0 farmacol6gico y
los ~-bloqueantes pareceria reducir la tasa de recurrencia con hemorragias reiteradas, pueden beneficiarse con el TIPS.
hemorragica de los ~-bloqueantes como tratamiento aislado La comparaci6n de esclerosis endosc6pica y TIPS muestra una
(Lebrec D, 1994; Ferayorni L, 1996). tasa menor de hemorragia con el shunt intrahepatico, perc un
Ligadura endoscopica de las varices. Esta rnodalidad te aumento en la incidencia de encefalopatia (l0-30 %). Otro
rapeutica ha ganado gran aceptacion por parte de los endosco inconveniente de esta tecnica es el elevado porcentaje de
pistas. Los estudios cornparativos entre la esclerosis conven disfunci6n del shunt como resultado de la estenosis u oclusion
cional y la ligadura de las varices muestran no solo una efica del stent 0 las venas hepaticas (50 % a los 6-12 meses) (Bosch
cia similar en el control del episodio hernorragico, sino un J, 1996). Si cl cnfcrmo es candidato a un trasplante hepatico a
porcentaje menor de recidiva hemorragica con la ligadura (24 corto plazo, el TIPS puede ser una buena opci6n terapeutica
36 % vs. 31-53 %) (Williams S, 1996). Esta diferencia, que frente al fracaso de otras tecnicas no quinirgicas.
en algun caso es significativa, puede atribuirse a una erradica c) Tratamiento quirurgico. Existen en la actualidad dife
cion mas rapida de las varices y a la formacion de ulceras rentes opciones quinirgicas para el tratamiento definitivo de
mucosas mas extensas perc menos profundas con la ligadura un paciente que ha sangrado por varices esofagogastricas: a)
endoscopica que con la esclerosis. Tambien se ha demostrado derivaciones 0 shunts portosistemicos totales, selectivos y par
una tasa menor de complicaciones y mayor sobrevida con este ciales; b) operaciones de desvascularizaci6n esofagogastricas;
nuevo tratamiento. De este modo, la ligadura endoscopica de y c) trasplante bepatico.
las varices esofagicas parecc supcrar a la escleroterapia en la Derivaciones a shunts portosistemicos totales (fig. 37-27).
profilaxis de la recidiva hemorragica, La cornbinacion de am La anastomosis del tronco de la vena porta 0 alguna de sus
bos tratamientos puede mejorar los resultados individualcs de ramas principales (vena esplenica y vena mesenterica supe
cada uno, perc debe confirr.urse en el futuro. rior) con el sistema cava inferior (vena cava, venas ilfacas y
TIPS. Las indicaciones del TIPS en la profilaxis secunda venas renales) produce una descompresion en el territori0 portal
ria de la hemorragia par varices no estan perfectamente esta y sus venas colaterales al comunicar un sistema de alta pre
blecidas. Se acepta que los pacientes con hepatopatfa avanza sion con otro de baja presion. Desde el punto de vista tecnico,
·····Fig. 37-27. Derivaciones rotates A. Shunt portocava luterolareral, R. shunt porto cava terminolateral; C, shunt esplenorrenal central; D, shunt rnesenterico
cava "en H" con pr6tesis.
510 SECCION VI ABDOMEN
1aderivaci6n del flujo portal puede realizarse directamente por EI resultado clfnico de las derivaciones totales para con
una anastomosis venovenosa 0 mediante la interposici6n de trolar la recidiva hemorragica es excelente, con una tasa de
una pr6tesis 0 injerto venoso de gran calibre. De todas estas resangrado promedio del 10 %, Y entre 0 % y 4 % con la
derivaciones, la unica que interrumpe anat6micamente 1avena anastomosis portocava. La recidiva hemorragica se asocia con
porta es el shunt portocava terminolateral. La caracterfstica la disfunci6n u obstrucci6n de la anastomosis vascular. La
hernodinamica de los shunts totales es la desviaci6n completa martalidad operatoria oscila entre el 9 y 10% Ypuede ser nula
del flujo portal a la circulaci6n sistemica, creando un estado en enfermos en estadio A de Child. Varios estudios prospectivos
portoprivo en el cual el higado queda irrigado exclusivamente han demostrado que, a pesar del control de la hemorragia, la
par sangre arterial (figuras 37-28 y 37-29). Muchas veces, si sobrevida alejada en los pacientes operados es similar a la de
la vena porta permanece permeable puede transformarse en grupos testigo. Lo que cambia es la forma de morir: hemorra
una vfa hepat6fuga de flujo sangumeo hepatico, gia 0 bien insuficiencia hepatica y encefalopatfa portosistemica.
Fig, 37-28. Comportamiento hemodinamico de las derivaciones totales. A, Shunt portocava laterolateral; B, shunt esplenorrenal central. En ambas deriva
ciones se comprueba la perdida del flujo portal hepat6fugo.
~
I
Fig. 37·29. Mesentericoportograffa de retorno postoperatoria en una derivaci6n esplenorrenal central. El flujo venoso rnesenterico (M) se deriva total
mente por la vena esplenica (E) a la vena renal izquierda y a la vena cava (C). No se observa relleno dc la vena porta. I, Caterer colocado en el ostium de
la arteria rnesenterica superior. 2, Caterer colocado en la vena renal izquierda.
37. HIGADO 511
La perdida del flujo portal-hepatico como resultado de un shunt endosc6pica; y exceptuando un trabajo en el que no sc hizo
total es seguramente el factor responsable del deterioro post desconexi6n portomesenterico-gastroesplenica, la tasa de
operatorio de la funci6n hepatica y de la tasa clevada de encefalopatia fue similar can ambas terapeuticas,
encefalopatfa. Por las caracteristicas del shunt selectivo que no des com
Derivacion selectiva esplenorrenal distal (operaci6n de prime los sinusoides hepaticos esta contraindicado en los pa
Warren) (fig. 37-30). Esta operaci6n fue disefiada para lograr cientes can ascitis rebelde al tratamiento medico. De igual
la descompresi6n del territorio portal en el territorio eso modo, no tiene indicacion en aquellos pacientes con flujo por
fagogastrico, manteniendo la hipertensi6n venosa en el eje tal hepat6fugo en el preoperatorio.
mesenterico y la perfusi6n portal hepatica. La desconexi6n Derivacion portosistemica parcial. Se basa en el concepto
venosa entre las areas gastroesplenica y mesentericoportal es de que una reducci6n parcial de la presion portal es suficiente
10que Ie da selectividad al procedimiento. Su comportarnien para prevenir la recidiva hemorragica par varices y al mismo
to hemodinamico es diferente del de un shunt total, y la per tiempo mantener la perfusi6n portal del higado. Los estudios
sistencia del flujo hepat6peto se mantiene en todos los enfer hernodinamicos efectuados par Sarfeh y col. (Rypins E, 1990)
mos en el postoperatorio inmediato. Con el correr del tiempo mostraron que la interposicion de una protesis vascular entre
la progresiva colateralizacion venosa entre el eje mesenterico la vena porta y la cava (injerto "en H" de politetrafluoroetileno)
portal hipertenso y el shunt priva del flujo portal a muchos cuyo calibre fuera inferior al 50 % del calibre de la vena porta
enfermos (fig. 37-31). La etiologia de la cirrosis tiene que ver (8 mm en promedio) ascguraba este objetivo. La operaci6n se
con este fen6meno, pues en los controles efectuados al afio de com pIeta con la ligadura quinirgica de venas colaterales
la operaci6n cl flujo portal sigue siendo hepat6peto en el 80 (umbilical, coronaria, gastroepiploica, rnesenterica inferior)
90 % de los pacientes no alcoh6licos y s610 en el 20-30 % de para disminuir la fuga de sangre portal. Tecnicamente es una
los alcoh6licos. Las comparaciones efectuadas entre esta de operaci6n mas simple que el shunt selectivo y con similar ca
rivaci6n y los shunts totales no muestran diferencias en cuan pacidad para preservar el flujo portal. Los controles postopera
to ala mortaJidad operatoria, porcentaje de trombosis, recidiva torios demuestran persistencia del flujo portal hcpatopeto en
hemorragica 0 sobrevida alejada. La tasa de encefalopatfa fue el 80 % de los enfermos. En la evaluaci6n clfnica, la deriva
menor con el shunt selectivo en cinco de seis trabajos, aunque ci6n portocava parcial tiene un porcentaje de oclusion de la
con diferencias estadisticamente significativas en tres de ellos. pr6tesis del 15 %, con un 16 % de encefalopatfa portosisternica,
En la experiencia de los prccursores de esta tecnica, la sobre La sobrevida alejada en pacientes alcoh61icos con persisten
vida alejada de los enfermos cirr6ticos no alcoh6licos es su cia del flujo portal hepat6peto es superior a la de aquellos con
perior a la de los alcoh61icos (Henderson J, 1990). flujo hepat6fugo.
EI shunt selectivo tiene un comportamiento mas fisiol6gi Operaciones de desvascularizacion esofagogastrica. Se
co que las derivaciones totales, pues aun en el caso de perder han descripto numerosas tecnicas no derivativas para el con
el flujo portal hepatica y con ello la selectividad, el fen6meno trol de la hemorragia por varices esofagicas, tanto en la urgen
se produce lenta y progresivamente y no en forma abrupta al cia como en situaci6n electiva. Desde la simple ligadura trans
terminar la operaci6n. EI mantenimiento en todos los casas de esofagica de las varices, hasta operaciones cxtensas de des
cierto grado de hipertensi6n venosa mesenterica es otro meca vascularizaci6n esofagogastrica, con 0 sin esplenectomia y Con
nismo protector contra la encefalopatia postoperatoria. La o sin transecci6n del es6fago 0 cstomago. En general, los re
operaci6n de Warren ha sido com parada con la escleroterapia sultados clinicos mostraron una mortalidad operatoria similar
--~
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. "
512 SECCION VI. ABDOMEN
y una tasa de recidi va hernorragica superior a la obtenida can varices en el 90 % de los casas, recidiva hemorragica en el
derivaciones portosistemicas, La unica ventaja de este tipo de 1,5 %. encefalopatia en el 0 % Y una sobrevida alejada del
operaciones fue una tasa de encefalopatia portosistemica sen 86 %, 74 % Y53 % para los enfermos en estadios A, B YC de
siblemente inferior. De todas ellas, la que mas se ha popu Child, respecti vamente (Sugiura M, 1984). En esta experien
larizado en los iiltimos afios fue la operaci6n de Sugiura cia se incluyeron operaciones de urgencia, electivas y profilac
Futagawa, que consiste en una desvascularizacion del es6fago ticas, en pacientes con hepatopatias cr6nicas cirr6ticas y no
distal que se extiende hasta la vena pulmonar inferior preser cirr6ticas. Los resultados de series occidentales, con algunas
vando indemne el plexo venoso periesofagico: secci6n y excepciones, no fueron tan excelentes, en especial en enfer
anastomosis del es6fago a 3-4 em por arriba del cardias; libe mos cirr6ticos alcoholicos.
racicn de la curva menor gastrica como en una vagotomia Trasplante hepatica. Es en la actualidad una terapeutica
superselectiva; esplenectomfa con desvascularizaci6n proximal reconocida en pacientes con hipertensi6n portal y hemorragia.
de 12. curva gastrica mayor; y piloroplastia (fig. 37-32). La ope Sin embargo, conviene aclarar que la indicaci6n de trasplante
racion se completa habitualmente en dos tiempos, uno toracico es la insuficiencia hepatica y no la hemorragia. La sobrevida
y otro abdominal. de pacientes trasplantados con varices sangrantes en estadio C
Uno de los aspectos fundamentales de la operaci6n de de Child es del 70 % a los 5 afios (Iwatsuki S, 1988), Y este
Sugiura y que la difereneia de otras tecnicas de desvascula resultado es muy superior al de cualquier otro tratamiento. No
rizacion. es que mantiene la continuidad del flujo colateral todos los enfermos son candidatos al trasplante, y entre sus
por via coronaria-plexos periesofagicos-vena acigos, previnien excepciones se encuentran: alcoholismo activo, hepatitis B
do la recidiva de varices en la pared del es6fago. La experien activa, enfermedad concomitante grave y tumores malignos.
cia clmica japoncsa en 671 enfermos es sorprendente, con una El costo y la disponibilidad de organos son OtTOS factores que
mortalidad operatoria global del 4,9 %, eliminaci6n de las se deben tener en cuenta.
37. HIGADO 513
37.HIGADO 515
DumontAE, Becker FF, Warren KS, and Martelli AB: Regulation of dolor en el hipocondrio derecho. Se los puede encontrar soli
spleen growth and portal pressure in hepatic schistosomiasis. Am. tarios de gran tamafio 0 multiples y de pequefio tarnafio.
1. Pathol. 78: 211-224,1975. Epidemiologia. La incidencia es diffcil de determinar; se
Ferayorni L, Polio J, and Groszmann R1. Drug therapy for portal gun algunos estudios corresponde al 0,29 a 1,47 % de las au
hypertension: a 5-year review. En: de Franchis (ed.): Portal
Hypertension II, pp. 68-99. Oxford, London, 1996.
topsias.
Frider B, Marin AM, and Golberg A: Ultrasonographic diagnosis of Se observ6 un incremento en la aparici6n de abscesos so
portal vein cavernous transformation in children. J. Ultrasound litarios en los ultimos 25 afios, con un descenso notable en los
Med. 8: 445-449, 1989. multiples y pequetios, tal vez debido a la antibioticoterapia
Henderson JM.: The Emory perspective of the distal splenorenal shunt temprana y el tratamiento efectivo de infecciones abdomina
in 1990. Am. J. Surg. 160:54-59, 1990. les extrahepaticas,
Hoefs JC, Jonas G, and Sarfeh 11: Diagn6stico y valoraci6n En la serie de Ochsner, en 1938, era mas frecuente entre
hernodinamica de la hipertensi6n porta. Clin. Quir. N. Amer. 2: los 20 y 30 afios; para Sherman, en 1961, la edad promedio
263-287, 1990. era de 50 afios, yen estudios mas recientes como el de Lambiase
Iwatsuki S, Starzl TE, Todo S, et al.: Liver transplantation in the
treatment of bleeding esophageal varices. Surgery 4: 697-705,
10 sinia en los 58 afios de promedio.
1988 La relaci6n en cuanto a la poblaci6n masculina sobre la
Lebrec D: Pharrnacological prevention of variceal bleeding. En: Bosch femenina sena segun los autores de 2,4 a 1.
1. & Groszmann R. (eds.): Portal Hypertension. Pathophysiology Etiopatogenia. Se proponen varias modalidades de acce
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Mastai R: Nuevos avances en Ia fisiopatologfa de la hipertensi6n I. Por via biliar. Es la causa mas cormin, Se observa como
portal. Arch. Arg. Enf. Ap. Dig. 7: 6-11, 1993. consecuencia de colecistitis aguda 0 colangitis, sobre todo en
Mastai R, Bolondi L, Bordas J, Bosch J, y Toselli L: Mesa Redonda. pacientes portadores de litiasis en la via biliar con obstrucci6n
Tratamiento de la hipertensi6n portal. Arch. Arg. Ap. Dig. 7: 90 intermitente, 0 en pacientes con neoplasias de la via biliar 0
101, 1993.
Pagliaro L, and de Franchis R: Where were we? A summary of the
del pancreas, en especial si fueron estudiados mediante algu
issues where consensus was reached at Baveno 1. En: de Franchis na tecnica invasiva percutanea 0 endosc6pica. En estos casos
R. (ed.). Portal Hypertension II, pp. 1-9. Oxford, London, 1996. es mas frecuente observar abscesos multiples y pequefios, que
Pagliaro L, Burroughs A, Sorensen T, et al.: Therapeutic controversies se acornpafian de destrucci6n y dilataci6n de los conductos.
and randomized controlled trials (RCTs): Prevention of bleeding 2. Por via portal. Son los originados en procesos abdomi
and rebleeding in cirrhosis. Gastroenterology International 2: 71 nales alejados del higado con irrigaci6n portal y producidos
84,1989. por la migraci6n de emboles septicos. Se los observa secun
Rector WG Jr, and Reynolds TB: Risk factors for haemorrhage from darios a apendicitis, di verticulitis, pancreatitis, enfermedad de
oesophageal varices and acute gastric erosions. Clin. Crohn, colitis ulcerosa, perforaci6n intestinal, hemorroides
Gastroenterol. 14: 139-153, 1985.
Rypins EB, and Sarfeh IJ: Injerto portocava en H de pequefio diame
infectadas, cancer de colon, etcetera.
tro en la hemorragia de varices. Clin, Quir, N. Amer. 2: 399-409, 3. Por la arteria hepatica. Son secundarios a infecciones
1990. localizadas en sitios extraabdominales: otitis media, endo
Siegel JH, Greenspan M, Cohn JD, and del Guercio LRM: The carditis bacteriana, piodermitis, afecciones bucodentales u
prognostic implications of altered physiology in operations for osteomielitis.
portal hypertension. Surg. Gynecol. Obstet. 126: 249-262, 1968. 4. Por contigiddad de organos vecinos. Secundarios a abs
Sugiura M, and Futagawa S: Esophageal transection with cesos subfrenicos, ulceras gastricas 0 duodenales perforadas 0
paraesophagogastric des vascularization (the Sugiura procedure) pielonefritis.
in the treatment of esophageal varices. World J. Surg. 8: 673 5. Por trauma penetrante. Se los ve en traumatismos abier
679, 1984.
Tarnawski AS, Sarfeh 11, Stachura J, et al.: Microvascular
tos, sobre todo si hay destrucci6n del parenquima hepatico con
abnormalities of the portal hypertensive gastric mucosa. presencia de detritos y tejidos desvitalizados, y en traumas
Hepatology 8: 1488-1494, 1988. cerrados 0 secundarios a tratamientos locales de tum ores con
Williams SGJ, and Westaby D: Recent advances in the endoscopic alcohol, donde hay tejidos desvitalizados y agresi6n ex6gena.
management of variceal bleeding. En: de Franchis R. (ed.): Por En los Ilamados criptogeneticos no se logra determinar la
tal Hypertension II, pp. 114-126. Oxford, London, 1996. causa del absceso. En la actualidad, debido a nuevas tecnicas
diagn6sticas y al empleo de antibioticoterapia efectiva para
tratar enfermedades sistemicas, se las observa con una inci
dencia del 15 al 21 %.
Hay ademas una asociaci6n importante entre enfermeda
ABSCESO PIOGENO des inmunosupresoras, como diabetes mellitus, SIDA y trata
mientos quirnioterapicos, 0 con enfermedades poliqufsticas,
Francisco Suarez Anzorena pielonefritis, cirrosis e insuficiencia cardiaca congestiva.
Hallazgos bacteriologicos. La recuperaci6n de germenes
Definicion. EI absceso es una colecci6n localizada de pus de los abscesos hepaticos ha mejorado mucho en los ultimos
producida por la supuraci6n enclavada en un 6rgano. Se inicia aries con la incorporaci6n de nuevos elementos para la tom a
como una acumulaci6n de neutr6filos en una cavidad produ de muestra, trans porte y cultivos para germenes anaerobios.
cida por la separaci6n de elementos celulares existentes 0 por Es importante que la toma de muestra preceda a la antibio
necrosis colicuativas de las celulas del tejido. Al evolucionar ticoterapia, ya que esta es causa de falsos negativos.
se extiende por la necrosis progresiva de las celulas adyacen En un 64 % de los casos los cultivos son polimicrobianos
tes y forma finalmente una colecci6n. y los germenes que mas corminmente se hall an son Escherichia
EI absceso pi6geno de higado es una entidad clinicopa coli y la Klebsiella pneumoniae. De los anaerobios, el mas
tol6gica asociada a manifestaciones sisternicas de toxemia y cornun es Bacteroidesfragilis. Se encuentran una variedad im
516 SECCION VI. ABDOMEN
Tabla 37-5. Causas de los abscesos hepaticos y su incidencia segun distintas series
Biliar 14 6 0 15 33 30
Portal 36 10 70 25 22 30
Arterial 0 0 10 28 13 15
Contiguidad 10 8 0 18 5 15
Criptogenetica 17 58 15 10 21 15
Traumatica 4 10 5 0 3 0
Metastasis 0 0 0 0 3 0
Otras 20 4 0 0 0 0
portante de gerrnenes aerobios, anaerobios y microaerofilos. Tabla 37-6. Clinica de los abscesos hepaticos segtin Me Donald
Se mencionan a continuacion algunos de ellos.
Abscesos Abscesos Total de
Bacterias grampositivas: simples multiples pacientes
Streptococcus no hemolftico
(n = 33) (n = 22) (n = 55)
S. beta-hemolitico Sintomas
S. viridans
Actinomyces israelli
Escalofrtos 19(58%) 10(45%) 29 (53 %)
Mycobacterium tuberculosis
Staphylococcus aureus
Dolor abdominal 16(48%) 9 (41 %) 25 (45 %)
S. epidermidis
Peptostreptococcus
Perdida de peso* 16 (48 %) 12(55%) 28(51%)
Peptococcus
Signos
Bacterias gramnegativas: Fiebre 20 (61 %) 12 (55 %) 32 (58 %)
Escherichia coli
Bacteroides
Hepatornegalia 19 (58 '!o) 14 (64 %) 33 (60 %)
Fusobacterium
Aerobacter aerogenes
Detensa 17(52%) 12 (55 %) 29 (53 %)
Alcaligenes faecalis
Salmonella
Ictericia 5 (15 %) 7 (32 %) 12 (22 %)
Pseudomonas
Bacilo de Friedlander
* 10 % 0 mas en tres meses 0 menos.
Proteus
Klebsiella
Enterobacter egus
Laboratorio. Es variable e inespecffico. Los globules blan
Candida
cos pueden oscilar entre 1.000 y 60.000; puede haber anemia,
aumento de la eritrosedimentacion, descenso del ticmpo de
Los microorganismos pueden aisiarse en un 20 % de la protrombina, de la albiimina y el colesterol y aumento de la
sangre. Candida se encuentra en pacientes inmunosuprimidos fosfatasa alcalina, sobre todo en pacientes con multiples abs
qUe despues de la quimioterapia van a ser tratados con tras cesos pequefios. Habra elevacion de la bilirrubina si hay obs
plante de medula osea, truccion de la via biliar.
Diagnosttco. Presentacion clinica. Los signos y sintomas Estudios radiologicos. La radiograffa de iorax muestra en
son inespeefficos: puede encontrarse un sfndrome septico un 45 a 55 % alteraciones, como elevacion del hemidiafragma,
acompanado de escasos signos y no Iocalizados, 0 ser expre carnbios en el angulo costofrenico, colecciones pleurales e
sion de la enfermedad de origen. infiltrados pulmonares; en el casu de germenes productores
Es cormin la hipertennia en picos, remitente 0 continua, de gas, se podran visualizar irnagenes aereas subdiafragmaticas,
aumen to de la tension abdominal y dolor en el hipocondrio Los estudios contrastados del tubo digestivo pueden reve
derecho, perdida de peso, ictericia, prurito, hepatomegalia, sig lar signos indirectos de compresion, sabre todo en la curvatu
nos y sfntomas respiratorios 0 hipo. ra menor del estornago.
37. HIGADO 517
Manifestaciones tordcicas: adernas de las afecciones por fijaci6n interna, que se dejan colocados entre una semana y
contiguidad, se pueden observar derrames pleurales 0 dos meses, de acuerdo con la evoluci6n. Si la evoluci6n del
atelectasias. paciente no es favorable y presenta fiebre persistente por mala
Tratamiento. Una vez que se ha realizado el diagn6stico evacuaci6n, se puede colocar otro drenaje, cambiar el que tie
de absceso hepatico, se comienza con tratamiento antibi6tico ne por uno de mayor grosor 0 recurrir a un tratamiento quinir
ernpirico utilizando un triple esquema que incluya penicilina gico (figs. 37-37 y 37-38). Previamente se puede realizar una
o derivados para cobertura de aerobios, metronidazol 0 fistulograffa para comprobar la efectividad del drenaje 0 su
clindamicina para anaerobios y gentamicina para gerrnenes comunicaci6n con la via biliar (fig. 37-39). La cirugfa tiene su
resistentes a la penicilina. La respuesta a la antibioticoterapia lugar ante el fracaso del tratamiento percutaneo 0 cuando,
sola es de un 40 %, y resulta mas efectiva cuando se trata de acompafiando al absceso, hay patologia abdominal asociada,
lesiones multiples y pequefias. o en el caso de traumatismo hepatico si se sospecha la presen
El tratamiento de elecci6n es el drenaje en forma percuta cia de detritos 0 tejidos desvitalizados que hay que eliminar.
nea utilizando la guia ecografica 0 la tomograffa computada. Puede incluir la hepatectornfa, procedimiento especffico ante
Se puede realizar por punci6n directa con trocar 0 por el meto la presencia de abscesos multiples.
do de Seldinger, colocando cateteres multifenestrados con Pronostico, La mortalidad de los pacientes portadores de
Fig. 37-38. Radiograffa simple: cateteres de abscesos multiples. Fig. 37-39. Fistulografia de absceso hepatica.
'w 'W
Sospecha clinica de absceso hepattco bre la base de citolisis 0 por trombosis de pequefias venas por
+
Laboratorio tales, que sumadas a otras areas de trombosis dan origen a
verdaderas areas necrotic as confluentes. El resultado es un area
~
ECO
de tejido necr6tico central que le da el aspecto caracterfstico
de pasta de anchoas. En su evolucion, el quiste puede Invadir
~
areas vecinas comprometiendo la pleura, el colon, los pulmo
nes 0 el peritoneo. El tejido se rodea de una capsula fibrosa,
,..- TAC que con el tratamiento cura sin dejar secuelas en un penodo de
Punclon diaqnostlca ... 6 meses.
Los sfntomas mas frecuentes son el dolor abdominal en el
l
Tratamiento percutaneo
_______--«
Persistencia
Recolocacion
del drenaje
hipocondrio derecho, la hepatomegalia y la fiebre de tipo in
termitente.
Ante la sospecha se debe realizar una ecograffa, la cual
Tratamrento muestra imagenes tipicas como un area anecogenica, que de
, qulrurqlco
acuerdo con la cantidad de tejido necrotico hay que diferen
ciar de un hepatoma abscedado; esto se puede confirmar por
Fig. 37-40. Algoritmo de tratarnientoen el absceso hepatico.
puncion citol6gica. La serologia mediante un test de hemaglu
tinacion pasiva, inmunofluorescencia indirecta, ELISA 0 su
demostraci6n en elliquido 0 paredes del absceso confirma el
abscesos hepaticos esta influida por los factores que 10acorn diagnostico.
pafian. La edad, el mal estado general, los cultivos polimicro Las complicaciones aparecen por crecimiento del absceso
bianos, las neoplasias subyacentes y la marcada disfunci6n a los organos en continuidad hacia el estornago, peritoneo,
hepatica ejercen una influencia adversa sobre la sobrevida. Las pancreas, pleura, pulmon 0 pericardio, con la produccion de
complicaciones, como la ruptura al peritoneo 0 la cavidad una sintomatologia acorde con el organa afectado.
pleural, la hemobilia 0 el absceso de pulmon aumentan la Tratamiento. Ante la sospecha de absceso amebiano se
mortalidad. Se habla de un 100 % de mortalidad en los pa instituye el tratamiento con metranidazol por 24 horas en do
cientes con abscesos multiples no tratados, que se reduce a un sis de 800 mg tres veces al dfa. En el 80 % de los pacientes se
10 % en los unicos, debido al diagnostico temprano y las tera comprueba una mejoria clfnica y ecografica a las 24-48 horas.
peuticas combinadas de antibi6ticos y drenaje. Si despues de este periodo la evolucion no es satisfactoria, se
puede realizar un tratamiento percutaneo. La cirugfa se reser
va para casos complicados, como la perforacion al colon 0 el
Absceso amebiano peritoneo.
granulosus. Es una zoonosis, es decir, una enfermedad animal EI utero gravido, ubicado en el ultimo segmento, lIega a tener
que eventualmente compromete al hombre. Predomina en zo entre 500 y 800 huevos, que libera cuando estan maduros en
nas de crfa de ganado ovino, bovino 0 caprino, y con menos la luz intestinal del perro, del cual son eliminados con las
frecuencia en donde existen otras poblaciones de animales excretas infestando las pasturas y quedando ademas algunos
herbfvoros (cerdos, antflopes, caballos, conejos, etc.). adheridos al pelo del animal.
Epidemiologia. Las areas geograficas de mayor preva Ingeridos los huevos por los huespedes intermediarios, que
lencia en el mundo son: son los animales herbivoros (ovejas, cabras, vacas, etc.) y en
- America del Sur (Argentina, Uruguay, Chile, sur de Bra forma incidental el hombre, se desarrolla la larva como quiste
sil, Peru). hidatfdico. EI ciclo evolutivo se completa al ingerir el perro
- Australia y Nueva Zelanda. las visceras de los ani males afectados de hidatidosis, generan
- Asia (Arabia Saudita, Iran e Irak), do entonces la tenia a partir de las formas fertiles (escolex)
- Norte de Africa. presentes en los quistes (fig. 37-41).
- Europa (Grecia, Italia, Espana, Francia, Serbia, Ruma La forma de infeccion del hombre es por convivencia y
nia, Rusia, Turquia, Chipre). contacto con el perro, que !leva adheridos en su pelo huevos
- America del Norte (Alaska). del parasite. Contaminadas las manos y eventualmente verdu
En la Argentina, la incidencia mas elevada se observa en ras y aguas, estas, con las excretas del mencionado animal,
la Patagonia seguida de la provincia de Buenos Aires, La Pam ingresan por ingestion al tubo digestivo. Los huevos ingeridos
pa, Cordoba, Santiago del Estero, San Luis y La Rioja, Tucu sufren en su interior la degradacion de su capa externa y libe
man, Salta y Jujuy y la zona mesopotamica, aunque no puede ran el embri6n hexacanto que contienen. El ernbrion atraviesa
descartarse totalmente en otras regiones. en forma activa la pared del intestino y penetra luego en los
Caracteristicas del p ards ito y ciclo evolutivo . EI finos vasos del sistema portal, por los cuales !lega al hfgado.
Echinococcus granulosus es un parasite heteroxeno, es decir, Si el embrion no es detenido a ese nivel, pasa a los vasos
debe pasar por diferentes huespedes para completar su ciclo suprahepaticos y de estes a la vena cava, las cavidades cardia
evolutivo. Tiene un huesped definitivo, en que ad quiere la for cas derechas y los capilares pulmonares, que son su segundo
ma adulta de tenia, y un huesped intermediario, en que des a fiItro. Si 10 superan, el ernbrion continua por la circulaci6n
rrolla su forma de larva como quiste hidatidico. general y puede asentar entonces en cualquier organa 0 tejido.
En su forma adulta es un verme 0 gusano de cuerpo apla Otra via de llegada del ernbrion hexacanto ala circulacion
nado, de 3 a 5 mm de longitud que presenta una cabeza y tres general serfa la linfatica cuando, habiendo atravesado la pared
segmentos llamados progl6tides. Vive en el intestino del perro intestinal, entra en un conducto quilffero y de allf pas a a la
y con menos frecuencia en el de otros carnfvoros (zorros, 10 cisterna magna y al conducto toracico, Ilegando a la circula
bos, chacal, dingos, etc.) al cual se adhieren mediante cuatro cion venosa sin pasar por el hfgado.
ventosas y una corona de ganchos que posee en su cabeza. El En el capilar donde finalmente se detiene, el embri6n
segundo segmento prcglotide corresponde a los organos hexacanto se vesiculiza en su parte central y forma una mono
genitales masculinos y femeninos, dado que es hermafrodita. capa celular lIamada capa germinativa. En forma periferica a
Visceras
infectadas
-:
C;;
can quistes
Huesped definltlvo (perro)
{
\~\'\\~~r(f~\~r((f{;));;
\,\ 1// ~/OI'
Huesped mterrnediano
Infestaci6n de pasturas
(ganado) con esc61ex
Infecci6n humana
37 HIGADO 521
lao El antecedente epidemiologico en la mayorla de los casos cunstancias complicaciones generales 0 locales graves como:
es claro. coma hiperosmolar, csclerosis de la vfa biliar por formol, et
La hidatidosis humana prevalece en el hfgado (50 a 60 %) cetera.
Yle sigue en frecuencia el pulm6n (20 a 30 %). Las otras loca La adventicia debera ser resecada en forma parcial 0 total
lizaciones son: peritoneo (3 a 5 %), bazo (1,5 a 3 %), rifi6n de acuerdo con el organa donde se localiza la lesion y las ca
(1,5 a 2 %), sistema nervioso (2 %) Yhuesos (2 %) Yha sido racteristicas de esta (espesor, presencia de calcificaciones, in
observada con menos frecuencia en los demas organos 0 teji fecci6n, etc.).
dos. El tratamiento medico de esta enfermedad ha obtenido cier
El quiste hidatidico en el hombre habitualmente es rinico, to grado de desarrollo con los antiparasitarios del grupo de los
y s610 en un 3 a un 10 % se presenta con mas de una lesi6n en benzoimidazolicos. Estos farrnacos tienen dos dificultades,
el mismo organo 0 en diferentes organos, Esto lleva a tener dadas por la absorci6n intestinal no constante asf como tam
que evaluar con distintos metodos la posibilidad de otras loca bien por una penetraci6n variable a traves de las paredes del
lizaciones cuando se ha hecho el diagn6stico de hidatidosis. quiste, Los mejores resultados en el tratamiento medico han
La enfermedad hidatidica puede evolucionar durante va sido obtenidos con el albendazol. En la actualidad se debera
rios anos en forma asintomatica yen muchas oportunidades es plantear esta terapeutica cuando la amplia diseminacion de la
un hallazgo durante la evaluaci6n de un paciente por otro cua enfermedad hidatfdica 0 la existencia de enfermedades aso
dro clinico. En la mayorfa de los casos la aparici6n de los sin ciadas contraindican la cirugfa.
tomas es secundaria a la complicacion del quiste (infeccion, Prevencion de la enfermedad hidatidica. Teniendo la
apertura en un conducto, ruptura, etc.). hidatidosis un ciclo evolutivo conocido, la profilaxis debe ser
Diagn6stico de la hidatidosis humana, Laboratorio. La llevada a cabo sobre las distintas etapas de aquel,
capacidad antigenica del quiste hidatfdico segtin Coltorti (1980) La educacion sanitaria de la poblacion es primordial para
depende de los inmunoquios contenidos en el Iiquido este fin. En ella se sefialaran los riesgos de la convivencia con
hidatidico. Esta seria una variedad de doce moleculas diferen los perros, la necesidad de la desparasitacion peri6dica de los
tes que s6Io producirian estimulaci6n antigenic a cuando salen animales y la importancia de la reducci6n de la poblacion ca
del quiste. Es asf como los quistes hialinos intactos no gene nina a 10 estrictamente necesario para las tareas rurales en las
ran estfmulo inmunologico de no presentar alguna minima que colaboran.
efracci6n de su pared. Con respecto a las visceras producto del faenamiento de
De los doce antigenos, el mas especffico de la hidatidosis animales de esas zonas, se debera destacar la necesidad de
es el denominado antfgeno 5, que unicamente tiene posibili hervirlas durante 30 minutos antes de ser dadas como alimen
dad de encontrarse en el Cysticercus cellulosae fuera de esta to a los perros, y en casu de constatarse la presencia de quistes
parasitosis. hidatidicos proceder a su destrucci6n quemandolas.
El antfgeno 5 produce anticuerpos en el huesped, los que Las autoridades sanitarias tienen la obligaci6n del control
pueden detectarse por metodos de inmunoelectroforcsis 0 de de los mataderos y la evaluaci6n peri6dica del grado de
doble difusi6n. Dado que los dos metodos tienen igual sensi infestaci6n de los perros en las zonas endemicas.
bilidad y especificidad, y sicndo mas sencillo como tecnica la Los paises que han logrado la erradicaci6n 0 una reduc
difusion para detectar anticuerpos antfgeno 5 (DDS), este se cion importante de esta enfermedad 10 hicieron aplicando
ha transformado en el metodo de elecci6n. medidas sanitarias estrictas destinadas ala prevenci6n.
En la hidatidosis hepatica el fndice de positividad de la
prueba DD5 es del 50 % Y resulta menor en los quistes
pulmonares. Hidatidosis hepatica
Diagnostico por imdgenes. La radiologfa convencional
continua teniendo valor en el diagn6stico de la hidatidosis Es la localizacion mas frecuente de esta parasitosis en el
pulmonar, mientras que su aporte es escaso en el resto de las hombre y representa del 50 % al60 % de la hidatidosis huma
localizaciones. na. Es unica en un 80 %, Y multiple, con dos 0 mas quistes
La ecograffa y la tomograffa computada tienen una alta hepaticos, en los restantes casos.
eficacia tanto en el diagn6stico de la hidatidosis del abdomen Predomina en el lobulo hepatico derecho anat6mico y con
y de sus complicaciones, como en el de otras localizaciones mayor frecuencia en la regi6n posterosuperior de cste (seg
(toracica, osea, sistema nervioso, etc.). mentos hepaticos VII y VIII de la clasificacion de Couinaud).
Tra tamiento. El tratarniento de esta afeccion y de sus com EI tamafio del quiste al momenta del diagn6stico es varia
plicaciones es basicamente quinirgico. Cada localizaci6n tie ble, pero en la mayona de los casos se trata de lesiones de 2
ne sus tecnicas especfficas de acuerdo can el 6rgano y las ca em de diametro 0 mayores.
ractertsricas que toma en cada uno de ellos la enfermedad Anatomia patologica. En su desarrollo hepatico esta afec
hidatidica. ci6n produce lesiones como consecuencia del crecimiento
Pese a esto, existen maniobras destinadas a evitar la expansivo y comprime y atrofia el parenquirna y estructuras
diseminaci6n de la enfermedad durante la cirugfa, conocidas parenquimatosas.
como hidatidotecnia, las que tienen principios comunes. En Los quistes inicialmente asientan en el parenquima aleja
efecro, una vez abordado el quiste, se procede a aislar el cam dos de la superficie. Con el crecimiento llegan a ponerse en
po operatorio y evacuar luego las membranas y el contenido contacto con la capsula hepatica y aun pueden sobrepasaria.
evitando su propagacion hacia otros tejidos, para 10 cual es Con una frecuencia que oscila entre el 5 % y el 20 %
conveniente disponer de un sistema de aspiraci6n apropiado. erosionan conductos biliares de grueso calibre y pueden
La esterilizaci6n del contenido del quiste con soluci6n de evacuarse parcialmente en ellos llegando a causar obstrucci6n
cloruro de sodio hipertonico, formal diluido u otras solucio biliar. En pocas ocasiones esta obstrucci6n es originada por la
nes no ha demostrado ser de utilidad con los vohirnenes y el compresion del quiste sobre un conducto intrahepatico 0 so
tiempo de exposici6n empleados, ocasionando en algunas cir bre la via biliar extrahepatica.
37. HIGADO 523
EI quiste puede presentar migraci6n sin efraccionarse 0 feccioso, llegando en algunos casas a establecerse cuadros de
romperse hacia la cavidad peritoneal, el t6rax 0 con menor sepsis.
frecuencia hacia una viscera abdominal (est6mago, colon 0 Los cuadros respiratorios (tos, v6mica, bilioptisis) son
duodeno). La rnigraci6n peritoneal sin efracci6n es inicialmente observados pocas veces dada la baja frecuencia de las compli
asintomatica. caciones toracicas.
La ruptura en el peritoneo origina un cuadro de abdomen Al evaluar a estos pacientes se debe dar prioridad en la
agudo cuyos sintom as revestiran mayor intensidad de asociar anamnesis a la investigaci6n de los antecedentes epidemio
se al quiste una infecci6n bacteriana. En algunas oportunida 16gicos, los que son claros en la mayorfa de los casos.
des esta complicaci6n provoca manifestaciones alergicas ale En el examen clfnico deben valorarse el estado general y
jadas, como "rush" cutaneo, broncoespasmo 0 cuadros el estado nutricional del paciente, los que a menudo se hallan
anafilacticos, producidos estes par el pasaje de antigenos afectados. La hepatomegalia se observa como manifestaci6n
hidatfdicos a la circulaci6n general. de quistes localizados en los segmentos inferiores a quistes
La hidatidosis hepatica supurada se origina cuando una intrahepaticos que rechazan el higado hacia abajo, 0 es secun
infecci6n bacteriana se sobreagrega al quiste. Puede observar dada a una hipertrofia compensadora.
se con una frecuencia del 5 % aIlS % de las hidatidosis de La semiologia de la base del hemit6rax derecho puede lle
esta localizaci6n. La infecci6n asienta inicialmente en la ad gar a dar signos en caso de una elevaci6n diafragmatica en
venticia y el espacio que existe entre esta y la cuticular del quistes de la regi6n superior del higado y tendra hallazgos
quiste; la via de llegada de los germenes mas frecuentes es la manifiestos en las complicaciones toracicas de la hidatidosis
canalicular biliar. La flora de este proceso es corminmente hepatica.
polimicrobiana: enterobacterias aero bias (Escherichia coli, Laboratorio. En la hidatidosis hepatica, como en otras
Streptococcus faecalis, Proteus mirabilis, Klebsiella, etc.) a parasitosis, el hemograma puede demostrar una eosinofilia del
las que se asocian en algunos casos germenes anaerobios 5 % 0 mas, la cual se observa en un 30 % de los casos.
(Bacteroides fragilis, Peptococcus). La fosfatasa alcalina se encuentra elevada en algunos pa
Las complicaciones toracicas se registran entre un 2 % a cientes como manifestaci6n de masa ocupante en el higado y
2,5 % Y son precedidas de la atrofia y erosi6n del diafragma acompafia a un aumento de la bilirrubina en sangre de existir
por aquellos quistes localizados en la cara superior del higa una obstruccion biliar por membranas hidatfdicas en la via
do. La ruptura en la cavidad pleural de un quiste hidatfdico biliar.
hepatico es una de las causas de la hidatidopleura. De estar Como parte de la evaluaci6n del estado nutricional es con
acompafiado el proceso par infecci6n bacteriana, ocasionara veniente determinar la albuminemia, dada la asociaci6n fre
un empiema hidatfdico. La migraci6n pulmonar se producina cuente con desnutrici6n 0 la repercusi6n en el estado general
cuando el proceso inflamatorio periquistico, despues de causada por esta enfermedad.
erosionar el diafragma, sinequia la pleura de la base. Una vez La determinaci6n por doble difusi6n de anticuerpos espe
que penetra el parasite 0 parte de sus membranas en el cfficos para hidatidosis (DDS) es positiva en un 50 % a un
parenquima pulmonar, este reacciona originandose una 60 % de los pacientes con esta localizacion de la enfermedad.
neumonitis periquistica, y de abrirse en un bronquio puede ser Diagnostico por imdgenes. EI metodo ideal es aquel que,
causa de una v6mica hidatidica. Si el quiste hidatidico hepati adernas de contribuir en el diagn6stico de la enfermedad
co migrado tiene compromiso biliar, se podra establecer una hidatfdica, permite evaluar el tamafio y mimero de quistes, la
fistula biliobronquial que se manifestara clfnicamente por la localizaci6n de estes y su relaci6n con las estructuras
presencia de bilioptosis. intrahepaticas y extrahepaticas. La ecograffa y la tomograffa
La apertura en el pericardio 0 el mediastina de quistes axial computada cumplen con estos requisitos y ayudan ade
hidatfdicos hepaticos ha sido comunicada con baja frecuen mas a establecer la presencia de complicaciones relacionadas
cia. La erosi6n de la vena cava 0 una vena suprahepatica por con esta afecci6n.
un quiste originando una diseminaci6n hernatica, 0 la compre Radiologia convencional. Los quistes calcificados son los
si6n de esos vasos 0 de la vena porta que puede causar un iinicos detectables por la radiograffa directa de abdomen pero
sfndrome de hipertensi6n portal son excepcionales. su frecuencia es baja (2% a 10 %) (fig. 37-43).
Diagn6stico. Presentacion clinica. Esta enfermedad sue La radiografia de t6rax, realizada en las incidencias de fren
le cursar durante muchos afios en forma asintomatica. En oca te y perfil, tiene como finalidad evaluar una posible hidatidosis
siones el diagn6stico de hidatidosis hepatica es un hallazgo pulmonar asociada; en otras ocasiones es dable observar una
durante un estudio por imagenes por otra afecci6n. elevaci6n diafragmatica en los quistes del domo hepatica 0
El dolor localizado en el hipocondrio y el flanco derecho imageries relacionadas con complicaciones pleuropulmonares
es generalmente de escasa intensidad y poco frecuente. Cuan de la hidatidosis hepatica (fig. 37-44).
do se presenta en forma mas manifiesta, esta relacionado con Ecografia. Es el metodo de elecci6n porque cumple en la
una complicaci6n del quiste (infecci6n, apertura en la via biliar, mayona de los casos con todas las premisas establecidas para
ruptura en una cavidad serosa, etc.). En ocasiones, y en rela el estudio por imagenes de esta afecci6n; ademas permite es
ci6n con la localizaci6n de la lesi6n, el dolor puede propagarse tablecer otras localizaciones intraabdominales de la enferme
a la base del hemit6rax 0 regi6n subescapular derecha. La pre dad hidatidica (fig. 37-45).
sencia de un tumor palpable puede ser referida como un sfnto Ghardbi y col. (1981) de acuerdo con las caracterfsticas
rna de percibirlo el mismo paciente, un familiar en el caso de ecograficas clasific6 a los quistes en cinco tipos:
los nifios. Tipo I: imagen qufstica unilocular, can presencia en algu
La ictericia se presenta en oportunidad de una obstrucci6n nos casos de arenilla hidatfdica en el fondo.
biliar, en general por la apertura de un quiste en la via biliar. Tipo II: el quiste presenta una membrana flotante y da un
En ocasi6n de una hidatidosis supurada puede llegar a ob "signo del camalote" ecografico, a en otros casas, la membra
servarse fiebre, la cual se acompafiara de repercusi6n en el na esta parcialmente desprendida.
estado general segun la gravedad con que curse el proceso in Tipo III: imagen qufstica can multiples imagenes redon
524 SECCION VI. ABDOMEN
Fig. 37-45. Ecograffa hepatica con imagen de quiste hidatfdico tipo 1lI de
Gharbi.
que sobresale en la superficie hepatica quedando el resto abierto 3. Tecnicas de resecci6n hepatica. Son aquellas en que se
a la cavidad peritoneal (fig. 37-49). Se reserva para quistes reseca el quiste con el parenquima circundante. Su indicaci6n
perifericos pequefios, no mayores de 3 ern de diarnetro, y sin es poco frecuente y se emplean cuando existe muy escaso teji
comunicaci6n con la via biliar. do en tomo de la lesi6n (fig. 37-50).
Adventicectomta 0 periquistectomia total: es la resecci6n Tratamiento quirtirgico de las complicaciones de la
de toda la membrana adventicia en el plano existente entre hidatidosis hepatica. Quiste abierto en via biliar. Puede cur
esta y el parenquima hepatico (fig. 37-49). Esta tecnica re sar con cuadro de ictericia 0 de colangitis en el caso de produ
qui ere un abordaje que permita la visualizaci6n amplia del cirse migraci6n de membranas hidatldicas con obstrucci6n de
quiste y del parenquima circundante a los fines de un correcto la via biliar, 0 ser un hallazgo durante la cirugia (fig. 37-51).
control de la hemostasia en todo momento. Puede realizarse En casos de obstrucci6n por membranas, una vez tratado
una vez evacuado el quiste, y en ciertas oportunidades, sobre el quiste se procedera a determinar el nivel de la obstrucci6n
todo en quistes no muy grandes sin apertura previa de estes. con una colangiograffa intraoperatoria; la mayoria de los ca
Su postoperatorio es mas corto que el de las tecnicas de sos se resuelven con una coledocotornia, la extracci6n de las
avenamiento y pueden observarse en su transcurso bilirragias membranas y el coledocodrenaje; se asociara al procedimien
de escasa magnitud. to la colecistectomfa.
37. HIGADO 527
Los cuadros de colangitis aguda con repercusion en el es general del paciente. Esto motiva la necesidad de un tratamiento
tado general son una urgencia y deben ser tratados a la mayor en dos tiempos. En el primer tiempo se realiza una toracotomia
brevedad quinlrgicamente 0 por papilotomia endoscopies a baja evacuando el torax y drenando la cavidad pleural; una
fin de resolver la obstruccion biliar (fig. 37-52). vez mejorado el estado general, se deja para el segundo tiem
En algunas ocasiones, y sin sintomas de obstruccion bihar, po el tratamiento de la adventicia residual, que en algunas
puede encontrarse el contenido del quiste tefiido con bilis 0 la oportunidades puede no ser necesario.
presencia de finos conductos que se comunican conla cavidad La fistula biliobronquiaJes una complicacion infrecuente
adventicia!' En estos casos se procedera a la sutura de los con de esta afeccion que suele ocasionar un grave compromiso de
ductos, y de tratarse de conductos de mayor tamafio, se reali la funcion respiratoria por la bronquitis qufrnica ocasionada
zara una colangiografia intraoperatoria colocando un cateter por la bilis. Son pacientes con riesgo quinirgico elevado, por
en ellos a fin de establecer su topograffa y la eventual presencia 10cual es conveniente como tratamiento inicial abordar eJ ab
de membranas hidatidicas migradas que requieran ser tratadas. domen con el fin de evacuar el quiste, drenarlo y eventual
Hidatidosis hepatica complicada en el torax. Cuando un mente hacer 10 propio con la via bihar de estar dilatada: una
quiste hidatfdico hepatico en su evolucion toracica compro vez que ha mejorado el paciente, se practica la resecci6n de la
mete el parenquima pulmonar (fig. 37-53. A) su tratamiento se membrana adventicia y de la fistula.
realiza a traves de una toracotomia baja, y despues de ser eva Hidatidosis hepatica rota en el peritoneo. Se presenta fre
cuadas las membranas hidatidicas, se procede a la apertura del cuentemente con un cuadro de abdomen agudo secundario al
diafragma y la reseccion de la adventicia. En pocos casos es derrame del contenido hidatidico en la cavidad peritoneal;
necesario asociar al procedimiento una exeresis de parenquima puede ocasionar adernas un coleperitoneo 0 una peritonitis
pulmonar por presentar un proceso inflamatorio irreversible. bacteriana de acuerdo con el contenido del quiste.
La hidatidopleura 0 el empiema hidatidico secundario a la Su tratamiento es la evacuacion, el lavado de la cavidad
apertura en la pleura de un quiste hidatfdico hepatico (fig. 37 peritoneal y el tratamiento del quiste, que dada la urgencia de
53. B) cursa habitualmente con grave compromiso del estado estos casos suele ser la marsupializaci6n indirecta.
1
r,
los hallazgos ecograficos y tomograficos. La ecograffa mues litros de Hquido. Su pared esta compuesta de tres capas: la
tra una gran formaci6n anecoica lIena de lfquido, de forma mas interna, farmada par tejido conecti vo cubierto pur epitelio
ovoide 0 redondcada, con bordes irregulares y ecos en su inte cuboide 0 cilindrico; la capa media, por tejido conectivo com
rior (Forrest, 1980). En la tornograffa se encuentran imageries pacto con vasos sanguineos, y la capa externa, por grandes
redondeadas con areas de baja densidad con septos en el inte vasos sangufneos, conductos biliares y ocasionalmente com
rior y n6dulos murales (Frick y Feinberg, 1982). plejos de von Meyenburg. La capa epitelial puede desaparecer
Diagnristico diferencial. Debe realizarse con el quiste sim como resultado de la presi6n intraquistica. En la mayoria de
ple y el quiste hidatidico. Las lobulaciones estan presentes tanto los casos e 1 liquido de los quistes es clare, pem puede ser
en el quiste hidatfdico como en el cistoadenoma, pero tanto marr6n (hemorragia) y a veces estar tefiido con bilis.
las calcificaciones como la positi vidad de las pruebas Cuando se detecta la poliquistosis hepatica, se debe pres
serol6gicas s610 estan presentes en la hidatidosis. Las diferen tar atenei6n tanto al pacientc como a sus familiares. La reali
cias entre quiste simple y cistoadenoma se describen en la ta zaci6n de una ecograffa a los Iamiliares es un estudio no
hla 37-7. invasivo que puede ayudar a la detecci6n de la enfermedad.
Diagnostico. Es general mente un hallazgo casual en pa
cientes que cursan asintomaticos, pese a que presentan un hi
Tabla 37-7. Diagnostico diferencial de los quistes parasitarios gada de gran tamafio. Otras veces la enfermedad se manifiesta
entre los 40 y 60 afios con dolor, distensi6n abdominal y a
Cistoadenoma Quiste simple Quiste hidaiidico
veces disnea por el volumen hepatico, que puede alcanzar los
N° de quistes Uno Uno a varia, Uno a varios 12 kg, Es irnportante destacar que la funcion hepatica se man
Septos Presentes Ausentes Presentes tiene inalterada en la mayoria de los casos,
Contenido Mucinoso Serosa Crista] de roca La ecograffa y la tomograffa cornputada (fig. 37-58) son
Malignizacion Posible Excepcioual No los metodos diagn6sticos mas efectivos en la poliquistosis, ya
Comunicacion que muestran multiples quistes lIenos de hquido de forma re
con la via bihar Posible Ausente Posible dondeada u oval con margenes bien delimitados, tanto en el
hfgado como en los rifioncs. La resonancia nuclear magnetica
Poliquistosis hepatica
permite una mejor definicion de la densidad de los quistes y Moschowitz E: Non parasitic cysts (congenital) of the liver with a
distinguir si presentan infecci6n 0 hemorragia. study of aberrant bile ducts. Am. J. Med. Sci. \31: 674, 1906.
Complicaciones. Las complicaciones agudas de la poli Ratcliffe PJ, Reeders S. Theaker JM: Bleeding oesophageal varices
quistosis estan asociadas mas frecuentemente con los quistes hepatic dysfunction in adult polycystic kidney disease. Br. Med.
J. 288: 1330-1. 1984.
renales que con los quistes del hfgado, y el pron6stico de la
Robson GB, Fenster LF: Fatal liver abscess developing in a polycystic
enfermedad se relaciona directamente con el grado de com liver. Gastroenterology 47: 82-4. 1964.
promiso renal y su frecuente asociaci6n con aneurismas cere Saini S, Mueller PR, Ferrucci JT, Simeone JF, Butch RJ: Percutaneous
brales (10-20 %) Y la elevada i ncidencia de accidentes aspiration of hepatic cysts does not provide definitive therapy.
cerebrovasculares hernorragicos. Am. 1. Roentgenol. 141: 559, 1983.
Las complicaciones de la poliquistosis hepatica pueden Soud SC, Watson A: Solitary cyst of the liver presenting as an abdo
incluir la ruptura del quiste 0 su infecci6n (Robson y Fenster, minal emergency. Postgraduate Medical Journal 50: 48-50, 1974.
1964), colestasis por compresi6n en los grandes quistes Spiegel RM, King DL, Green WM: Ultrasonography of primary cysts
(Howard, 1976) e hipertensi6n portal (Ratcliffe, 1984). of the liver. Ann. J. Roentgenol. 131: 235-8, 1978.
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Las complicaciones extrahepaticas mas frecuentes son las
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infecciones urinarias, porque los quistes renales se comunican Williams R, Scheurer P, Heard BR: Congenital hepatic fibrosis with
con el tracto urinario. La hipertension portal y cl sangrado por unusual pulmonary lesion. 1. Clin. Pathol 17: 135-42, 1964.
varices esofagicas son poco frecuentes. Williamson RCN. Ramus NI, Shorey BA: Congenital solitary cysts
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tosis hepatica y quistes simples de hfgado multiples puede ser Wittig JG, Burns R and Longmire WP: Jaudince associated with
dificil en etapas tempranas de la poliquistosis y no hay ningun polycystic disease. Am. J. Surg. 136: 383, 1978.
tipo de diferenciacion histologic a entre ellos, pero los quistes
simples no toman en forma difusa todo el hfgado, ni tienen
incidencia familiar, y tampoco estan acornpafiados de quistes
en otros organos,
TUMORES BENIGNOS DEL HIGADO
Tratamiento. En los quistes multiples asintornaticos se Pedro Ferraina
adopta una conducta expectante. Para los quistes sintornaticos
se han propuesto diversos tipos de tratamiento, como aspira Introducci6n. Aunque su incidencia no es alta, y la mayor
cion con aguja fina, escleroterapia con alcohol u otras sustan parte de estos tumores son asintornaticos, el hallazgo frecuen
cias, destechamiento en forma convencional 0 laparoscopico te durante estudios realizados por sfntomas no especfficos ab
y fenestracion, La reseccion de quistes en los pacientes dominales a durante el acto operatorio de otras lesiones ha
sintornaticos con poliquistosis multiple es una operacion aumentado su importancia, ya que plantean en algunas oca
riesgosa y con pocos beneficios, requiere de cirujanos entre siones diagnosticos diferenciales con neoplasias malignas. Por
nados para realizarla y el indice de complicaciones es alto. El otra parte es fundamental el conocimiento de la historia natu
trasplante hepatico ha sido propuesto como tratamiento de esta ral de estas lesiones, puesto que en algunos casos san pasibles
enfermedad, a veces asociado al trasplante de rifton de acuer solo de observacion y en otros se requiere su tratamiento, que
do con el grado de enfermedad renal. puede ser resectivo.
El hallazgo casual de una lesion salida del hfgado en pa
cientes asintomaticos que son estudiados en biisqueda de otras
enfermedades, y que se identifican fundamentalmente mediante
BIBLIOGRAFIA
los estudios radiologicos (ecograffa, tomograffa computada)
Alexander RC: Solitary nonparasitic cysts of the liver. Edin. Med se denominan incidentalomas, y en su gran mayorfa son tu
Journal 32: 61-68,1925. mores benignos. En muchos de estos enfermos es llamativa la
Ameriks J, Apepleman H, Frey C: Malignant nonparasitic cyst of the ausencia de una historia clfnica, que resulta fundamental para
liver.Ann.Surg. 176:713-717, 1972. evaluar las distintas posibilidades de enfermedad hepatica. Los
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Frick M. Feinberg SB: Biliary cystoadenoma. Am. J. Roentgenol.
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Forrest ME, Cho KJ, Shields JJ, Mc Cormick TL: Biliary cystoade ingesta de hormonas (anticonceptivos) esta relacionado con el
nomas Am. J. Roentegcnol. 135: 723-7,1980. desarrollo de adenomas y la infeccion con el virus de la
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Larsen KA: Benign lesions affecting the bile ducts in the post-mortem qulsticos 0 solidos. En este capftulo nos referiremos a los tu
cholangiogram A. Pat. Mic. Imrn. Scan. 5\: 47-62, 1961. mores benignos solidos. de los cuales los mas importantes por
Moreaux J. Bloch P: Les kystes billiaries solitaries du foie. Arch. Fr. su frecuencia son el hemangioma, el adenoma y la hiperplasia
Mal App. Dig. 60: 203-24, 1971. nodular focal. Otros tumores mas raros incluyen a los adiposos,
37. HIGADO 533
los hamartomas y los mixomas, leiomiomas 0 fibromas (tabla La tomograffa computada dinamica, que incluye la inyec
37 -8). En los nifios, el hemangioendotelioma adquiere signifi cion rapida de contraste endovcnoso, perrnite distinguir las
cacion no solo por su frecuencia sino tambien por su grave lesiones hipovasculares de las hipervasculares. Ultimamente,
dad. la angiograffa con tornograffa computada y la resonancia nu
Presentacion clinica. La mayoria de los tumores benig clear magnetics pueden definir lesiones pequenas, 0 en la fase
nos son asintomaticos, pero su crecimiento con distension de T2 de la rcsonancia magnetica distinguir un hemangioma de
la capsula de Glisson puede producir dolor, que suele referirse una metastasis 0 un hepatocarcinoma (fig. 37-60). La arterio
al hipocondrio derecho con irradiacion al dorso. Una excep graffa seguida de tomograffa computada es iitil en hemangio
cion son los tumores angiomatosos de la infancia, que por el mas de pequefio tamafio u otras lesiones hipervascularizadas.
gran tamafio que suelen alcanzar 0 la presencia de fistulas El centellograma con radiomiclidos (teenecio 99) es me
arteriovenosas se manifiestan clinicamente con hepatomegalia nos sensitive y especffico y se han publicado falsos positi vos
e insuficiencia cardiaca congestiva. En un pequefio numero de o negativos, aunque sigue siendo un buen metodo para el diag
pacientes la ruptura del tumor puede provocar una hemorragia n6stico de los hemangiomas en algunos centros, con una sen
grave (fundamental mente, adenomas), y en otros la necrosis 0 sibilidad del 80 % y una especificidad del 100 % en los
el crecimiento rapido puede manifestarse con dolor agudo. mayores de 2 cm (el patron caracteristico es el estancamiento
Algoritmo diagnostico. Los estudios de lahoratorio de sangufneo en las imagcnes tardfas) (fig. 37-61). Con el galio
funci6n hepatica habitualrnente estan dentro de valores nor 67, que es captado por las celulas int1amatorias 0 malignas en
males, a menos que existan complicaciones agudas, como mayor cantidad que los hepatocitos, tambicn se pucdcn obte
necrosis 0 hemorragia. El aumento de la fosfatasa alcalina, la ner imagenes que ayudan al diagn6stico diferencial.
5-nucleotidasa y 1a gammaglutamiltranspeptidasa sc puede ver Un nuevo campo de desarrollo se estableci6 con la incor
en tumores de gran tarnafio. En algunos casos don de el tumor poraci6n de los anticuerpos monocJonales radiomarcados para
haga efecto de masa sobre la via biliar se puede hallar un au antfgenos especfficos de distintos tumores. Se 10esta utilizan-
mento de la bilirrubina,
El diagnostico radiologico de una neoplasia hepatica tiene
por objeto en los pacientes de alto riesgo (cirrosis, cancer de
colon) descartar un cancer primario 0 secundario, yen los res
tantes establecer el diagnostico diferencial de los distintos ti
pos de tumores benignos.
La ecograffa es el examcn inicial por su alto grado de
confiabilidad y par ser un metodo no invasivo y de bajo costo.
Permite distinguir las lesiones quisticas de las s6lidas y esta
blecer el diagnostico de Jesiones de mas de 2 em con una sen
sibilidad mayor al 80 % (fig. 37-59).
Tutnores epiteliales
a) Tejido adiposo:
Lipoma
Miolipoma
Angiolipoma
b) Musculo lisa:
Leiomioma
c) Vasos sanguineos:
Hemangioma
Hcmangioendoteliorna infantil
d) Tejido endotelial:
Mesotelioma benigno
Teratoma benigno
Hamartoma mesenquimatico
Modificada de Ishak GK: Benign tumors of the liver. En Berk JE Fig. 37-60. Resonancianuclear magnetica (fasc T2): hemangiomas multi
(ed.): Gastroenterology, 1985. ples del hfgado.
--------_--_.,,'
534 SECCION VI ABDOMEN
Unicos 37 (82 %)
Multiple 8 (J 7 %) Fig. 37-65. TAC dinamica. Secuencia de imagenes correspondientes a
angioma: antes de la inyecci6n del contraste, masa hipodensa, y despues
de la inyeccion del contraste, "reforzarniento" de la zona periferica y per
Tamafio <4 ern :'7 (60 "!o) sistencia de la bipodcnsidad central.
Tamario > 4 ern 18 (40 %)
La ecograffa y la tomograffa computada tienen baja reso liver. Are there any indications for resection? World J. Surg. 19:
luci6n en esta patologfa; la angiograffa revela un tumor 19-24,1995.
hipervascularizado con grandes arterias y shunt arteriovenosos, Foster JH. Berman MM: The malignant transformation of liver cell
con vasos en distribuci6n estrellada caracterfstica, y la reso adenomas. Arch. Surg. 129: 712-7]7. ]994.
Foster JH, Berman MM: Solid tiper tumors. Mayor Prob. Clin. Surg.
nancia magnetica en algunos casos puede revelar la cicatriz 321-342, 1977.
central que les es caracterfstica. Ishak GK, Goodman ZD: Benign tumors of the liver. En Berk JE
EI tratamiento en los casos de hallazgo intraoperatorio con (ed.): Gastroenterology, 4a. ed. WB Saunders. Philadelphia. 1985
tumores chicos emergentes es la resecci6n. En los tumores mas Jelinek J: Imaging of liver hemangiomas. AJR 166: 459, 1996.
grandes la biopsia puede ser suficiente para diferenciarlos de Kinnard MF, Alavi A. Rubin RA, et al: Nuclear imaging of solid
otras lesiones que requieran un tratamiento resectivo. Este s610 hepatic masses. Semin. Roentgenol. 30: 375-395. 1995.
debe indicarse en los tumores grandes sintomaticos 0 en aque Nagorney DM: Benign hepatic tumors: Focal nodular hyperplasia
llos con dudas diagn6sticas. En las mujeres jovenes, teniendo and hepatocellular adenoma. World J. Surg. 19: 13-18, 1995.
en cuenta que durante el embarazo estas lesiones pueden pro Nichols FC, Van Heerden JA, Weiland LH: Benign hepatic tumors.
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gresar, la resecci6n estarfa indicada, excepto en lesiones cen
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trales que requieran resecciones mayores. for benign hepatic neoplasms. Arch. Surg. 130: 153-156.1995
OTROS TUMORES
TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DEL
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538 SECCION VI. ABDOMEN
Las neoplasias originadas en las vfas biliares ocupan el La edad varfa can la localizacion geografica: en Africa el
segundo lugar en frecuencia y seran tratadas en otro capitulo. tumor afecta predominantemente a pacientes de 30 a 50 afios,
Por ultimo, se encuentran los tumores maJignos hepaticos en Asia de 40 a 60 afios, y en Estados Unidos de 60 a 80 afios,
de origen rnesenquimatico, Estos representan menos del 5 '!e. La variante fibrolamelar del carcinoma hepatocelular no
El angiosarcoma, el hemagioendotelioma epitelioide y el tiene predileccion por sexo y no se asocia can cirrosis ni hepa
sarcoma primario son los mas frecuentes. En general, la titis viral. La cdad de presenracion es de los 20 a los 40 afios.
etiologfa de estos tumores es desconocida con excepcion de El hepatoblastoma es practicamente el iinico tumor hcpatico
algun angiosarcoma. La evoluci6n depende del tipo de tumor; que se observa en nifios menores de 5 anos.
el angiosarcoma es generalmente muy agresivo, mientras que Etiopatogenia. El carcinoma hepatocelular suele desarro
el hemangioendotelioma epitelioide tiene un curso mas be llarse en pacientes con enfermedad hepatica preexistente. Las
nigno. hepatitis virales (B y C) y los trastomos metabolicos se aso
cian can la mas alta frecuencia (tabla 37-13). El mecanismo
por el cual se desarrolla el carcinoma hepatocelular puede ser
Carcinoma hepatocelular multiple. Su aparicion en pacientes cirroticos de diversas
etiologfas cuestiona la influencia carcinogenetica directa del
Definicion. Tambien llamado carcinoma primario de hf virus como unica causa. Otra hipotesis sugiere como origen a
gado 0 hepatocarcinoma, es un tumor maligno epitelial naci mutaciones resultantes de una continua rcgcneracion que ocu
do de las celulas parcnquimatosas hepaticas que guarda simi rre en hfgados portadores de patologfa cronica,
litudes histo16gicas con el hepatocito.
Epiderniologia. El carcinoma hepatocelular puede ser la
Tabla 37-13. Etiopatogenia del hepatocarcinorna
causa mas com Lin de mortalidad por malignidad en el mundo.
Se estima que aproximadamente 1.250.000 pacientes fallecen HepatitisB
por afio. Lo mas llamativo es la disparidad en la distribuci6n HepatitisC
geografica, En Africa, particularmente al sur del Sahara, y su Aflatoxina
deste de Asia el carcinoma hcpatocelular representa hasta el Drogas (esteroides, anabolicos,estr6genos)
50 % de todos los canceres, Como se observa en la tabla 37 Congenitos
12, Mozambique y Taiwan presentan una incidencia de mas Tirosinemia
de 100 por 100.000 habitantes, mientras que entre hombres en Hernocrornatosis
Taipei asciende a 1158 por 100.000 habitantes. En Estados Deficit a,-antitripsina
Unidos, Canada y Europa occidental es menor de 5 por
100.000, y en la Argentina se estima en men os de 10 por
100.000 habitantes. Hepatitis B. Es endemic a en aquellas partes del mundo
donde la incidencia del carcinoma hepatocelular es la mas alta.
Se estima que 300.000.000 de personas est an infectadas con
Tabla 37-12. Incidencia del hepatocarcinoma por 100.000 este virus. En Taiwan el 90 % de los pacientes con carcinoma
habitantes por afio hepatocclular son positives para el antigeno de superficie del
virus de hepatitis B. mientras que en Estados Unidos esa cifra
Pais Hombres Mujeres desciende a 10-26 %. Un estudio prospectivo realizado por
Beasley y colaboradores en 1981 sobre una poblaci6n de 22.707
Taiwan/Taipei 1158 pacientes en Taiwan demostro que la incidencia de carcinoma
Mozambique 113 31
25 hepatocelular en portadores del HBsAg fue de 1158 por
Zimbabwe 65
China/Shangai 32 9,1 100.000. mientras que en la poblacion control fue solo de 5
Estados Unidos pur 100.000.
Raza negra 2.4 0.6 Con la introduccion de la vacunacion es de esperar una
Raza blanca 8 i.s disminucion considerable del mirnero de carcinomas.
Japan 12 2,9 Hepatitis C. Con la aparici6n de metodos de deteccion del
Francia 1,9 J.l virus C, los estudios epidemiologicos comprobaron la preva
CanadA 1,3 0,5 lencia del carcinoma hepatocelular en pacientes portadores del
Inglarerra 1,1 0.4 virus. En Japon, el 76 % de los pacientes con carcinoma
Argentina 9.9 5.3
hepatocelular son positivos para el virus C (anti-HCV +), mien
tras que el 25 % esta infectado con el virus B (HBsAg +). En
Estados Unidos, solo ellS % de los carcinomas hepatoce1ulares
La prevalencia en el sexo masculino es universal, yes mas son positivos para el virus C. La asociaci6n entre la hepatitis
pronunciado en regiones con alta incidenci a. En Asia y Africa C con la hepatitis B y la cirrosis alcoholica como cofactores
la relacion masculino-femenino varia de 4:1 a S:I, y descien etiologicos de carcinoma hepatocelular es comun, y su fre
de a 2: 1 en regiones de baja incidencia. cuencia varia de acuerdo con las distintas poblaciones geogra
Diferencias en la incidencia entre razas han sido demos ficas. No obstante. el virus C parece ser un factor de riesgo
tradas en Sudafrica, Estados Unidos y Europa. La incidencia independiente.
en 1araza negra es de hasta 28,4 por 100.000 habitantes, mien Como ocurre con el virus B. la transformacion maligna en
tras que en la blanca es de 1.2 por 100.000 habitantes. La los portadores del virus C suele lIevar muchos anos, El tiempo
problaci6n asiatica que habit a en Estados Unidos desarrolla promedio entre la transfusion sanguinea (presunta adquisici6n
un hepatocarcinoma en menor proporcion que en su tierra de del virus C) y la aparici6n del carcinoma hepatocelular es de
origen, 10 cual sugiere una mayor influencia del medio am 29 afios (Kiyosawa K y colaboradores, 1990).
biente comparado con la predisposici6n genetica. Cirrosis alcoholica. Hasta cl memento no existe eviden
,
37. HIGADO
I
539
cia experimental sobre el efecto carcinogenico del alcohol. Uno desarrollan un carcinoma hepatocelular. Al igual que la
de los posibles mecanismos etiopatogenicos postulados se re tirosinemia es una excelente indicacion para trasplante hepa
fiere al permanente ciclo de dafio y reparaci6n del lobulillo tico.
hepatico. Sin embargo, la asociacion entre alcohol y carcinoma En la hemocromatosis, 19 a 36 % de los pacientes desarro
hepatocelular no es rara. Estudios histol6gicos de hfgados en llan carcinoma hepatocelular. Generalmente 10hacen en la eta
autopsias de pacientes alcoh6licos revelaron nidos de celulas pa cirrotica de la enferrnedad. Los pacientes con hemosiderosis
neoplasicas en un 55 %. Algunas estimaciones hechas en paf raramente presentan carcinoma hepatocelular.
ses de Occidente indican que el riesgo de desarrollar un Anatornia patologica. Aspecto macroscopico. El aspecto
carcinoma hepatocelular durante la vida de un alcoh6lico es del carcinoma hepatocelular varia segun las condiciones en
hasta de un 15 %. que se encuentra el parenquima hepatico subyacente. En hfga
Ajlatoxina. En el laboratorio la aflatoxina es el carcinogeni dos no cirroticos contiene zonas de necrosis y hernorragia y se
co mas potente conocido. Es producido por el Aspergillusjlavus puede peduncular. Si bien esta es una situacion infrecuente, el
y el A. parasiticus, De todos los analogos, la aflatoxina B 1 es hecho de presentarse en un hfgado no cirrotico permite la
la mas t6xica. Estos hongos contarninan manies, nueces, gra resecci6n quinirgica con menor riesgo de insuficiencia hepa
nos u otros alimentos en dep6sito. En areas donde la presencia tica y mejor margen de seccion,
de esos hongos es com un, la incidencia de carcinoma hepato En hfgados cirroticos, de acuerdo con el aspecto macros
celular es tambien mas alta. Si bien su potencial carcinogeno copico, se los clasifica en expansivo (por la forrnacion de una
en el laboratorio es conocido, no hay evidencia directa en se seudocapsula), infiltrante y multi focal. Recientemente, con la
res humanos. Una poblaci6n de aproximadamente 900 pacien deteccion temprana de pequefios n6dulos, estes son clasifica
tes del norte de la India en seguimiento desde 1974, cuando dos en forma separada.
fueron intoxicados con aflatoxina, no desarro1l6 hasta la ac El carcinoma hepatocelular invade con frecuencia ram as
tualidad carcinoma hepatocelular. de la vena porta 0 aun el mismo tronco. Macroscopicarnente
Anticonceptivos y esteroides anabolicos. Si bien la asocia se observan trombos tumorales intravenosos, Tambien invade
cion con el adenoma y la hiperplasia nodular focal esta bien las venas suprahepaticas y la vena cava inferior. Ocasional
documentada, el papel de los anticonceptivos en la genesis del mente crece dentro de conductos biliares. La ruptura esponta
carcinoma hepatocelular no es clara. Goodman e Ishak estu nea puede ocurrir ocasionando hernoperitoneo y derrame de
diaron 128 casos de carcinoma hepatocelular en mujeres; 48 celulas neoplasicas, La invasion local suele producirse en areas
eran menores de 40 afios, y s6lo 12 (27 %) habfan utilizado de contacto con el diafragma y raramente con otras visceras
anticonceptivos. Curiosamente tanto en aquellas que ingerfan abdorninales. Las metastasis mas frecuentes son por vfa
anticonceptivos como en las que no 10 hactan, un 60 % de hernatogena al pulm6n, glandula adrenal. hueso, meninges,
estos tumores pertenecian a la variante fibrolamelar, la mas pancreas, cerebro y ririon. Por vfa linfatica se disemina al hilio
benigna. Como conclusi6n del estudio, esta asociacion es pu hepatico, cabeza del pancreas, aorta y retropcritonco, estoma
ramente coincidente. go. rnediastino y cuello. Tarnbien ha sido descripto el irnplan
Por el contrario, el riesgo de adquirir un carcinoma hepa te de celulas neoplasicas en el trayecto de la aguja utilizada
tocelular en pacientes con usa prolongado de anabclicos para puncion diagn6stica.
esteroides (oximetalona, oxandrolona y testosterona) esta Histologia. En el rnicroscopio el carcinoma hepatocelular
incrementado y correctamente documentado. suele disponerse en forma trabecular, dada por cordones de
Thorotrast. Es el hepatocarcin6geno mejor demostrado en dos a cinco celulas de espesor separadas por espacios
el ser humano. Utilizado como agente de contraste para sinusoidales que contienen celulas endoteliales, pero sin celu
angiograffas entre 1930 y 1945, el Thorotrast emite una radia las de Kupffer. En las formas mas diferenciadas, las celulas se
cion alfa con vida media muy prolongada. Se deposita en el asemejan a hepatocitos normales, mientras que en las varian
sistema reticuloendotelial del hfgado, bazo y medula 6sea. El tes anaplasicas se visualizan celulas gigantes multinucleadas
efecto inicial de la radiacion prolongada sobre el hfgado es sin disposici6n trabecular que forman una estructura solida.
fibrosis. Posteriormente, diversos tumores primarios se han Los hepatocitos tumorales suelen producir bilis que se acu
desarroJiado: carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, mula debido a la carencia de conductos biliares. Estos lagos
sarcoma y angiosarcoma. Este medio de contraste fue utiliza biliares son patognom6nicos del carcinoma hepatocelular,
do en soldados con lesiones vasculares durante la Segunda Entre las variantes histologicas se encuentran el carcinoma
Guerra Mundial. La presencia del contraste en la radiograffa fibrolamelar, el carcinoma colangiocelular, el hepatocolan
simple de abdomen es diagnostica. giocarcinoma y el hepatoblastoma. La variante fibrolamelar
Trastornos congenitos y otros trastornos geneticos. La suele presentarse en adultos j6venes generalmente no cirroti
tirosinernia, el deficit de (Xt-antitripsina y la hemocrornatosis cos. Histo16gicamente se encuentran hepatocitos eosinofilicos
son patologias fuertemente asociadas al desarrollo del aumentados de tamafio y rodeados de fibrosis dispuesta en la
carcinoma hepatocelular. minas caracterfsticas. De las otras variantes, el hepatoblastoma
La tirosinemia es una patologfa infrecuente autos6mica se caracteriza por ser el tumor hepatico mas frecuente en ni
recesiva caracterizada por enfermedad hepatica y nefropatia nos (solamente e120 % se presenta en may ores de 5 afios) y de
tubular renal. Los nirios que sobreviven desarrollan en su ma acuerdo con el grado de diferenciaci6n se los clasifica en alta
yorfa cirrosis macronodular y carcinoma hepatocelular. El tras mente diferenciados, pobremente diferenciados e inmaduros.
plante hepatico ha cambiado el pronostico de esta enferme Diagnostico. Presentacion clinica. Deben investigarse en
dad. forma minuciosa los antecedentes relacionados con enferme
Tanto la forma homocigota como heterocigota de la defi dades hepaticas, ya que practicarnente todos los pacientes por
cienci a de (Xt-antitripsina se asocian con hepatopatfa y tadores de carcinoma hepatocelular tienen una historia de he
carcinoma hepatocelular. Si bien las series publicadas presen patitis aguda 0 cronica persistente, ingesta importante de al
tan poca casufstica, se calcula que un 30 % de estos pacientes cohol por mas de 10 afios, transfusi6n de sangre 0 ingesta pro
./
longada de drogas hepatotoxic as. Deberan ser investigados tomografia computada dinarnica, Existen otros estudios
otros factores de riesgo, como drogadiccion, habitos sexuales, radiologicos, como la radiografia simple de torax y abdomen,
tatuajes, etc. Asimismo, se interrogara al resto de los integran el centellograma hepatico, la rcsonancia nuclear magnetica y
tes de la familia respecto de enfermedades similares. la arteriograffa, cuya utili dad se describe a continuacion,
Los sintomas de presentaci6n son: malestar general, dolor Radiografia simple de torax. Pueden detectarse metastasis
abdominal, sensacion de plenitud abdominal, anorexia, perdi en forma redondeada en ambos campos pulmonares. Ademas
da de peso, ascitis, tumor palpable, ictericia, fiebre, nauseas, suele haber deformaciones diafragrnaticas como consecuen
vomitos, hematemesis, melena, disnea y anemia. Algunos de cia de la hepatornegalia 0 del desplazamiento del diafragma
estos sfntomas pueden deberse a la enfermedad hepatica pre por el propio tumor.
cxistentc 0 exacerbarse ante la inserci6n de un carcinoma Radiografia simple de abdomen. Se observa elevacion
hepatocelular. En los pacientes no cirroticos predominan el diafragmatica y desplazarniento del marco duodenal y col6nico.
dolor abdominal y el tumor palpable. La aparici6n de sfnto Celltellograma hepatica. Utilizando colo ide marcado con
mas indica en general un estadio avanzado de la enfermedad. tecnecio 99 se pueden detectar lesiones de hasta 3 em, aunque
Raramente puede presentarse el cuadro de dolor abdominal la sensibilidad disminuye en los turnores de ubicacion
agudo y anemia correspondiente a una ruptura tumoral espon centrohepatica. EI centellograma can globules rajas marc a
tanea con hemoperitoneo. dos sirve para detectar tumores vascularizados. En general, el
Al examen ffsico el abdomen puede estar distendido debi carcinoma hepatocelular suele SCI' hipercaptante pero en for
do al gran tamafio tumoral 0 a la presencia de lfquido ascftico. ma heterogenea,
Puede eneontrarse circulaci6n colateral como manifestacion Tomografia computada. El carcinoma hepatocelular suele
de hipertension portal en cirroticos 0 como expresi6n de inva verse como una lesi6n hipodensa rodeada de un halo reforza
sion neoplasica del tronco venoso portal. A la palpaci6n el do poria captacion del contraste endovenoso. En hfgados
tumor suele ser duro e indolora. Otras veces s610 se palpara cirr6ticos las formas difusas suelen ser diffciles de delimitar.
un higado cirrotico acompatiado de esplenomegalia. La La tomograffa computada dinamica define con mas precision
auscultaci6n de un soplo en el area hepatica confirma la gran la lesion y su po sible diagnostico. Debido a las fistulas
irrigaci6n de estos tumores, que desarrolJan con frecueneia arteriovenosas que sue len formarse en estas neoplasias, los
shunts arteriovenosos. tiempos de captaci6n y vaciamiento del contraste son 1 apidos.
Laboratorio. Hemograma. En etapas tempranas, en ausen Ecografia. POI'su practicidad, bajo costo y disponibilidad
cia de episodios de sangrado digestivo 0 tumoral no hay altc en el consultorio, la habitaci6n del paciente 0 el quir6fano, la
raciones del hemograma. Ocasionalrnente puede presentarse ecograffa es el estudio ideal para la detecci6n de tumores he
pancitopenia como expresi6n de la csplenomegalia (hi per paticos (fig. 37-68). Con la incorporaci6n del Doppler-color
esplenismo) en pacientes cirroticos, se puede evaluar el compromiso vascular. EI carcinoma hepato
Hepatograma. La elevaci6n de la transaminasa glutamico celular pequefio suele ser hipoecoico, mientras que el difuso
pinivica (TGP), fosfatasa alcalina (FAI), laeticodeshidrogenasa en general presenta ecogenicidad irregular. Los mas grandes
(LDH) y gammaglutamiltranspeptidasa (GTP) sugiere la pre no tienen caracterfsticas distintas de las metastasis. La ecograffa
sencia de mas a ocupante hepatica. Teniendo en cuenta que tarnbien es util para dirigir las biopsias tumorales, efectuar
muchos de estos pacientes son portadores de hepatopatfas cro alcoholizaci6n de estas 0 detectar cornplicaciones de procedi
nicas y presentan alteraciones del hepatograma, una brusca mientos invasivos en el higado. La ecogra.Ia intraoperatoria
elevacion de los valores habituales debe interpretarse, entre es de gran utilidad pol' su alta definicion para detectar otras
otros diagn6sticos, como la intercurrencia de un carcinoma lesioncs no identificadas.
hepatocelular. Resonancia nuclear magnetica. Basada en un principio ff
Marcadores tumorales. La alfafetoprotefna es el marcador sica distinto del de la tomograffa computada, la resonancia
mas sensible para detectar el carcinoma hepatocelular. EI me puede identificar tejidos con mas facilidad, res altar lfrnites
todo de dosaje por radioinmunoensayo es el mas utilizado. Los
val ores normales no superan los 20 ng/ml; valores superiores
a 1000 ng/ml 0 incrementos sostenidos son rnuy sugesti vos de
carcinoma hepatocelular. Lamentablemente, la alfafetopro
teina no es un marcador especffico para el carcinoma hepato
celular. Puede elevarse en pacientes con otras alteraciones
hepaticas como, par ejemplo, durante la regeneracion que
acornpafia a la necrosis masiva 0 submasiva. Los pacientcs
con cirrosis 0 hepatitis cr6nica suelen tener niveles de alfafeto
protcfna entre 20 y 1000 ng/ml.
Munifesiaciones sistemicas relaclonadas ron los ejectos
h o rmon al es del tumor. Ocasionalmente se comprueba
hipoglucemia. hipercalcemia 0 precocidad sexual por secreci6n
tumoral de gonadotrofinas.
Radiologia. Si bien es necesaria la histologia para la con
firmaci6n diagn6stica del carcinoma hepatocelular, no es con
siderada crucial en zonas con alta prevalencia del tumor. El
diagnostico suele ser inequtvoco en pacientes cirr6ticos que
presentan una brusca elevaci6n de la alfafetoprotefna (0 valo
res por encima de 1000 ng/ml) y la presencia de un tumor Fig. 37-Ml. Ecograffa de un hepatocarcinoma, de aspecto hcrerogeneo par
hepatico hipervascularizado detectado pOl' ultrasonido 0 delante, que desplaza la rama derecha de la vena porta.
37. HIGADO 541
tumorales y diferenciar con mas precision el carcinoma hepato tumoral. Agregando Lipiodol al final de la arteriograffa, el si
celular del hemangioma, el adenoma 0 la hiperplasia nodular tio tumoral quedara "marcado" con el contraste que es capta
focal (fig. 37-69). Con la tecnica de angiorresonancia se pue do por las celulas tumorales. Ello permitira controlar median
de detectar permeabilidad vascular 0 invasion tumoral. De te una tomograffa computada la ubicacion de las neoplasias y
acuerdo con multiples series publicadas, la resonancia nuclear su evolucion, de importancia despues del tratamiento por
magnetica identifico el 98 % de los carcinomas hepatocelulares quimioernbolizacion que se describira mas adelante en este
mayores de 2 em. El hepatoma suele ser hipointenso en Tl e capitulo. La desventaja del procedimiento es el de ser invasivo
hipertenso en T2. y requerir contraste endovenoso. Con el perfeccionamiento de
Angiografia. La arteriograffa hepatica selectiva es el estu los otros metodos diagnosticos, en general se reserva la arterio
dio mas preciso para diagnosticar pequefios carcinomas graffa para investigar la presencia de tumores multicentricos 0
hepatocelulares. Pequefios ovillos vasculares, como se obser como estudio prelirninar a la quimioembolizacion,
van en los carcinomas diferenciados, y las ffstulas arterio Biopsia hepatica. Si bien es de gran utilidad diagnostica,
venosas 0 desplazamientos vasculares vistos en formas mas deben tomarse ciertos recaudos, como no efectuar biopsia de
anaplasicas son patrones clasicos hallados en la arteriograffa turnores superficiales, pues sue len ser muy vascularizados. y
(fig. 37-70). En la fase venosa se podra observar la silueta siempre biopsiar con tejido hepatico no tumoral interpuesto
portal y sus ram as descartando invasion 0 presencia de trombo (fig 37-71). Otro inconveniente descripto es la siembra de ce-
Fig. 37·69. Resouancia nuclear magnetica T I YT2, del mismo caso de la fig. 37-68. A nivel del 16bulo derecho hepatico (entre los segmentos V y VIII)
se observa un tumor de 39 x 31 x 27 mIn. Presenta contornos bien definidos con una aparente capsula fina en la imagen ponderada en T I. Desplaza a la
vena suprahepatica media y la division de la vena porta derecha, sin invasion de estos vasos. Su estructura interna es hctcrogenea, tenuernente hipointensa
en TI e hiperintensa en T2.
lulas neoplasicas en el trayecto de la aguja de biopsia. En ge Sin embargo, aunque simplista, predice efectivarnente la
neral, la biopsia hecha con aguja fina y guiada por ecografia 0 sobrevida de estos grupos de pacientes (fig. 37-72).
tomograffa computada suele evitar estas complicaciones. Otra alternativa es la clasificacion TNM (tabla 37-15).
Estadiflcacion. Hasta el momenta las propuestas de Tratamiento. El carcinoma hepatocelular continua sien
estadificacion carecen de variables que diferencien claramen do uno de los canceres mas letales. y en la mayorfa de los
te grupos de carcinomas hepatocelulares. Tal vez la mas utili casos es incurable. La historia natural de los carcinomas
zada es la descripta por Okuda y col., que utilizan el porcenta hepatocelulares no tratados demuestra una sobrevida que no
je de reemplazo tumoral del higado y tres variables (ascitis, ex cede de los 3 afios. La exeresis quinirgica es actualmente la
alburnina y bilirrubina) asociadas con el grado de funcion he mejor terapeutica disponible (fig. 37-73). La tendencia a la
patica y cirrosis (tabla 37-14). No intenta incluir la presencia multicentricidad y la asociacion con higados cirroticos limi
o no de metastasis, invasion vascular 0 compromiso ganglionar. tan todo tipo de tratamiento y aumentan significativamente la
marbimortalidad. El permanente cicio de injuria y reparacion
que lIeva ala cirrosis tambien predispone a todo el parenquima
hepatico a la degeneracion maligna. Esto explicarfa la alta
recurrencia en el higado remanente despues de la resecci6n
Tabla 37-14. Estadificacion de Okuda quinirgica. Existen otras modalidades terapeuticas quirurgi
cas y no quinirgicas que pueden complementarse. Entre elias
Puntuacion seran consideradas el trasplante hepatico, la alcoholizacion, la
crioablacion, la quirnioterapia sisternica, la quimioterapia
Tumor <50 % o punto intraarterial, la embolizaci6n, la quimioembolizacion y la ra
>50 % 1 punto dioterapia.
Ascitis (-I o punto Reseccion quirtirgica. La reseccion quinirgica es posible
(+) I punto en parte debido a la capacidad de regeneracion que posee el
higado. En modelos ani males la reseccion de hasta dos tercios
Albumina >3 g/dl o punto del volumen hepatico se acompafia de un gran incremento de
< 3 g/dl 1 punto la sfntesis de ADN, y en 48 horas la masa hepatica se duplica.
Generalmente entre 7 y 10 dias el volumen hepatico se restitu
Bilirrubina <3 mg/dl o punto ye en su totalidad. En seres humanos la experiencia con
>3 mg/dl 1 punto resecciones en higados no cirroticos demuestra que hay rege
neracion de un 90 % del volumen hepatico resecado entre las
6 y 8 semanas siguientes. El fenomeno de regeneracion hepa
Estadio Puntuacion
tica y de su autolimitacion una vez obtenido el volumen crfti
o punto co es objeto de extensa investigacion y excede los Iirnites de
este capitulo.
II 1-2 puntos Indicacion qulrurgica. Seran considerados para reseccion
quinirgica todos los pacientes que presenten un carcinoma
III 3-4 puntos hepatocelular que pueda ser resecado en su totalidad con baja
morbimortalidad. Las metastasis por via hernatica 0 linfatica
son contraindicaciones. Par tal motive. antes de la reseccion
debe efectuarse centellograma oseo, tomografia axial compu
Tabla 37-15. Estadificacirin TNM
tad a de torax y TAC dinamica 0 resonancia nuclear magnetica
Estadio T N M con tecnica de angiografia abdominal. La ecograffa abdomi
nal es de gran utilidad como complemento, tanto en la evalua
Tl NO MO cion preoperatoria como intraoperatoria, para la deteccion de
pequefios nodules y el compromiso vascular. La arteriografia
II T2 NO MO selectiva es de gran valor para detectar pequefias lesiones con
mas precision. Sin embargo, su uso es limitado porque se trata
Tl NI MO de un procedimiento invasivo. La invasion rnacroscopica de
II! T2 Nl MO ramas segmentarias venosas de la vena porta e inclusive lobu
T3 NO,Nl MO
lares son evidencias de pear pronostico, pero no contraindican
IVa T4 Cualquier N MO
el procedimiento quinirgico. Tarnbien el tamaiio y la multicen
tricidad son factores de mal pronostico, pero no de contraindi
IVb Cualquier T Cualquier N Ml
caci6n.
La presencia de cirrosis es tal vez la causa de mayor
T!: Solitario < 2 em. sin invasion vascular. morbimortalidad relacionada con el procedimiento quinirgi
T2: Solitario. > 2 em. con invasion vascular. co. Los motivos son: 1) el alto riesgo de sangrado peroperatorio
\[ultiple. en un Iobulo, > 2 ern, sin invasion vascular. (ya sea par coagulopatia 0 la presencia de hipertension por
Solita-rio. > 2 em. sin invasion vascular.
tal); 2) la insuficiencia hepatica causada por la reduccion de la
T3: Solitano. > 2 em, con invasi6n vascular.
Multiple, en un lobule, con 0 sin invasion vascular. masa hepatica funcionante; 3) mayor riesgo de infecciones; 4)
T4: Multiple. mas de un 16bulo. trastornos hidroelectrolfticos causados par la produccion de
Invasion rnacroscopica de una rama portal 0 suprahepatica Ifquido ascftico en el postoperatorio. Actualrnente, gracias a la
N 1: Regional. experiencia quinirgica acumulada y una correcta seleccion del
MI: Metastasis a distancia. paciente, la morbimortalidad ha disminuido. Para evaluar el
37. HIGADO 543
100 oS
~-!'I
100
B--" Tratamiento quirurqlco (n = 157)
"'-----.. Tratamiento medico (n = 414)
co
"0
S
OJ
.Do 50
(f)
it
Fig. 37-73. Sobrevida en pacien
tes que recibieron tratamiento de
reseccion y tratamiento medico en
hepatocarcinomas en estadios I y
II de Okuda. La sobrevida media
a fue de 21,9 meses para la resec
246 9 12 18 24 30 36 42 cion quinirgica y de 5 meses para
Meses el tratamiento medico (Okuda K.).
grado de suficiencia hepatica se puede recurrir a las pruebas Procedimientos quirurgicos. EI abordaje es a traves de una
de laboratorio de rutina (albumina, tiempo de protrombina, incision subcostal derecha 0 bilateral con extension al apendi
bilirrubina, arninotransfcrasas), 0 pruebas de depuracion or ce xifoides. Con esta incision y un buen separador retractor
ganica como la de bromosulfoftaleina 0 el verde de indocianina. costal se evita el abordaje toracico transdiafragrnatico utiliza
Como parte de la evaluacion suele recurrirse ala clasificacion do antiguamente. Actualmente el cirujano cuenta con elemen
de Child Pugh (vease Fisiologia hepatica). Cuanto mas insufi tos que facilitan la cirugia de reseccion. Entre ellos estan la
ciencia hepatica, menor debe ser la rescccion y sus margenes, ecografia intraoperatoria (fig. 37-74), ei disector ultrasonico,
Como regIa general, un cirrotico Child A puede tolerar hasta el reciclador de sangre y el coagulador de argon.
un 30 % de reduccion de su masa hepatica funcionante, mien La reseccion no anatomica suele efectuarse en lesiones
tras que el Child B, solo un 15 %. Globalmente sera candidato superficiales mediante el uso del electrobistun, el disector ul
a reseccion aquel paciente que no este icterico, que no presen trasonico y eventual mente el clampeo sin traumatizar el
te ascitis y en que el tiempo de protrombina sea superior al parenquima hepatico eire undante y manteniendo un margen
60 %. Tambien debe tenerse en cuenta la ubicacion y el tama de parenquima sana de mas de I em.
fio del tumor. Un gran tumor que reemplaza un lobulo 0 seg Para efectuar las resecciones anatomicas debera movili
mento hepatico generalmente se acompafia de una hiperplasia zarse ampliamente el higado Izquierdo 0 derecho y evaluar
compensadora del remanente hepatico. En este caso la mediante la inspeccion manual y eccgrafica los lfrnites del
reseccion incluira una menor porcion de parenquima funcio tumor y su relacion con la segmentacion portal, suprahepatica
nante. Por el contrario, una pequefia lesion de ubicacion cen y biliar. A continuacion se controlara mediante diseccion del
tral lobular incluira en su reseccion un porcentaje des pro pediculo hepatico aquellos elementos correspondientes al seg
porcionado de parenquima funcionante hepatico, Tumores no mento, lobulo 0 segmentos que deban resecarse. Esos elemen
resecables debido al riesgo quirurgico inaceptable seran con tos podran ligarse y dividirse, 0 clampearse selectiva 0 global
siderados para otras modalidades terapeuticas. mente scgun las preferencias del cirujano. Seguidamente se
544 SECCION V!. ABDOMEN
CONTROL VASCULAR
Fig. 37-74. Ecografia intraoperatoria donde se observa un trombo tumoral Control de ramas
segmentarias 0 tobulares
en la bifurcacion de la vena porta.
. - - . Cirugia (n = 115)
0--0
100'
* _* Ninqun tratamiento (n = 33)
l·"'·~T
Fig. 37·76. Comparaci6n de ci
rugfa con otros tratamientos 0 ~o
'1·I*·.:~~T
1 ~\. <, 1 1
ningtin tratamiento para el he 1\ ..... -. ----I
~r
patocarcinoma estadio I de 50
Okuda. La sobrevida media fue I'o-o "1*"·>1 _ T T T
de 25,6 meses en los pacientes
resecados, de 10,4 meses en
1I\. "*~'-----""'"
. '\ l'~'.... ' . . . . . . . . . T -----.--.
aquellos que recibieron embo
lizaci6n arterial, de 10,3 meses
luego de quimioterapia intra
I.......... . . . 1____Io ·.. .:.:.:· ""-. "",.."
'-.,
" ....'''.
.:,.~
....
arterial, de 4,3 meses luego de 1 - -0 ;.~~_ • ....:...~ •• e_. __
quimioterapia sisternica y de o <---.--.....
- " " T - -.....- . , . . . . - - - . . . ; ; . - - - -....- - - . . . . . . .
I • ••. j*
'--.•T
8,3 meses sin tratamiento. 2 4 6 9 12 18 24 30 36 42
(Okuda K y col.). Meses
segun el estadio, los resultados de la resecci6n quinirgica son tumoral. La efectividad del tratamiento depende de obtener
favorables (fig. 37-76). una necrosis total. En una serie controlada por biopsia el 75 %
La recurrencia del carcinoma hepatocelular despues de una de los tumores menores de 3 ern presentaron 100 % de necrosis.
resecci6n total es alta. La mayorfa recidiva nuevamente en el La recurrencia a los 5 afios es del 60 %. En series controladas
hfgado residual (93 %), mientras que el 5 % recurre en la me de pequefios tumores alcoholizados la sobrevida a los 5 afios
dula 6sea y el 2 % en el pulm6n. EI 56 % de las recidivas se fue del 50 %.
detectan dentro de! primer afio. La alcoholizaci6n percutanea puede presentar com plica
La variante fibrolamelar del carcinoma hepatocelular pre ciones. La inyecci6n puede ser dolorosa, especialmente en la
senta un curso mas benigno debido a la lentitud de crecimien superficie del hfgado. Debe evitarse la inyecci6n en vasos di
to y ala tendencia a la recidiva local. La sobrevida a los 5 afios rectamente. La necrosis tumoral se acompafia por 10 cormin
es de 65 %. de fiebre, que se resuelve espontaneamente 0 con cobertura
Trasplante hepdtico. Este procedimiento fue utilizado ini antibi6tica. Raramente se absceda y requiere drenaje percu
cialmente para tratar a aquellos pacientes con carcinomas taneo. La siembra de celulas neoplasicas en el trayecto de la
hepatocelulares que requerian de una hepatectomfa total por aguja es extremadamente rara.
extensi6n de la enfermedad 0 debido al grade de insuficiencia Crioablacion. Es una tecnica conceptualmente similar a
hepatica. Si bien se publicaron casos anecd6ticos de supervi la alcoholizaci6n. Consiste en introducir un trocar enfriado
vencia prolongada en grandes tumores, la alta recurrencia y la
falta de 6rganos exigi6 una mejor selecci6n de pacientes.
Actualmente se acepta el trasplante hepatico en aquellos
pacientes portadores de un carcinoma hepatocelular menor de
5 em con cirrosis tipo Child B y C. La sobrevida a los 4 afios
es superior al 60 %. Algunos programas han desarrollado pro
tocolos experimentales que inc!uyen quimioembolizaci6n
preoperatoria y quimioterapia intraoperatoria y postoperatoria
con resultados alentadores.
En los cirr6ticos Child A se ha demostrado mejor sobrevida
con el trasplante hepatico que con la resecci6n hepatica. EI
motivo es probablemente la eliminaci6n de! resto del paren
quima hepatico potencialmente carcin6genico. Lamentable
mente, la falta de 6rganos obliga en muchas instancias a con
siderar la resecci6n como unica alternativa.
Alcoholizacion. La inyecci6n de alcohol pure dentro y al
rededor del tumor es empleada efectivamente en el tratamien
to de pequefios carcinomas hepatocelulares (fig. 37 -77). El pro
cedimiento se efectua bajo gufa ecografica y durante la inyec
ci6n se observa la ecorrefringencia del alcohol disecando los Fig. 37·77. Tornograffa axial computada del mismo paciente de las figs.
tejidos. El volumen de inyecci6n es de 2 a 8 ml por sesi6n de 37-68 y 37-69, 10 meses despues de tres sesiones de alcoholizaci6n. EI
tratamiento y se repite dos a tres veces por semana. El volu tumor disminuyo 1 ern de tamafio y cambiaron sus caracteristicas (hipo
men total que se inyectara se calcula de acuerdo con el tamano vascular).
546 SECCION VI. ABDOMEN
por nitr6geno lfquido en el centro del tumor y congelarlo a mediatamente despues del nacimiento de la arteria gastro
temperatura muy baja (-190° C) seguido de descongelamiento duodenal, 0 de la rama derecha 0 izquierda de la arteria hepa
rapido a la temperatura corporal. Con dos de estos ciclos se tica. De haber variantes anat6micas que se detectan mediante
asegura una necrosis total de la zona congelada producida por la inyecci6n previa de contraste en el tronco celiaco y la arte
ruptura de la membrana celular. Las ventajas son: 1) la posibi ria mesenterica superior, estos vasos deberan ser eateterizados
lidad de tratar multiples lesiones en una sesi6n; 2) ampliar el tambien, Se inyectan 10 a 15 ml de Lipiodol Ultrafluido y
margen oncol6gico en las resecciones hepaticas; 3) tratar le 50 mg de doxorrubicina mezclados en forma de emulsi6n. Se
siones separadas del tumor mayor resecado: 4) baja mortali efectua bajo control Iluoroscopico para evitar la infusi6n re
dad quinirgica ya que no se reseca el tejido tratado. Las des tr6grada hacia las otras ramas del tronco ccliaco. A continua
ventajas son: 1) se requiere de una laparotomfa para exponer ci6n se emboliza el segmento arterial con esferas de Gelfoam
el sitio de introducci6n del trocar, y 2) la cercanfa con vasos bajo seguimiento fluorosc6pico y se completa con una
segmentarios impide un correcto enfriamiento del tumor. EI arteriograffa de control. Las complicaciones son dolor abdo
diametro tumoral no debe ser mayor de 5-6 em. minal, sepsis, eolecistitis, hemorragia digestiva e insuficien
Los resultados son cornparables con la sobrevida en los cia hepatica transitoria.
pacientes que recibieron alcoholizaci6n. Si bien existe amplia EI Lipiodol Ultrafluido es un eompuesto oleo so que es cap
experiencia en Asia, los resultados en la series oeeidentales tado por las celulas neoplasicas en proporci6n de 4 a 1 con
requieren de mayor tiempo de seguimiento. respecto a los hepatoeitos normales y persiste par semanas.
Quimioterapia sistemica. La quimioterapia eonvencional Esto permite, gracias a su radioopaeidad, controlar la respues
ha fracasado en el tratamiento 0 control del carcinoma ta del tratamiento.
hepatocelular, EI mas activo de estos agentes quimioterapicos, Si la respuesta es adecuada, la quimioembolizaci6n se po
la doxorrubicina, s610 ha conseguido respuestas objetivas en dra repetir en perfodos de un mes, general mente.
un 11 a 17 % de los paeientes. La sobrevida media en todos La contraindicaei6n absoluta es la trombosis portal 0 de
los ensayos con quimioterapia sisternica no supera los 4 me sus ramas lobulares. La contraindicaci6n relativa es en el
ses Par ejemplo, en un estudio randomizado que incluy6 a cirr6tico Child C. Para estos casos se utiliza solamente la
106 pacientes con carcinoma hepatoeelular irresecable que infusi6n de Lipiodol con el agente quimioterapico,
recibieron doxorrubicina (60 a 75 mg/m') versus ningun trata Este procedimiento esta indicado para el tratamiento de
miento, s610 un 3,3 % presento una respuesta parcial. Un 25 % los carcinomas hepatocelulares irresccab1es a como tratamiento
de los pacientes tuvieron complicaciones tales como previo a la hepatectomfa 0 al trasplante hepatico. En algunos
cardiotoxicidad 0 infecciones. La sobrevida media fue de 10,6 casos ha reducido el tamafio tumoral hasta convertir la lesi6n
semanas en el primer grupo y de 7,5 semanas en el grupo no en reseeable.
tratado. Bismuth y eolaboradores (1992) trataron con quimioembo
Tanto la mitomicina C y la actinornicina D han demostra lizaci6n a 291 pacientes con carcinoma hepatoeelular y logra
do ser ineficaces. Otros agentes quimioterapicos fueron pro ron eontener el crecimiento tumoral en un 55 % de los pacien
bados en numerosos estudios. Entre estes se encuentran la tes, reducir hasta un 50 % el tamafio original en un 20 %, y a
ciclofosfamida, la mostaza nitrogenada, el metotrexato, la 6 menos del 50 % en 9 % de ellos. La mortalidad relacionada
mercaptopurina, eI5-fluoruracilo, la vinblastina y el cisplatino. con el procedimiento vario segiin la reserva hepatica: fue del
Ninguno demostro mas que una discreta diferencia con el 7 % en pacientes no eirr6ticos, del2,S % en los cirr6ticos Child
placebo y toxicidades inaceptables. A, del 8 % en los Child B Y del 37 % en los Child C. La
Quimioterapia intraarterial. EI carcinoma hepatocelular sobrevida a los 2 anos vario tambien con el grado de cirrosis:
es un tumor muy vascularizado y dependicnte de la irrigacion 49 % en los Child A, 29 % en los Child By 9 % en los Child C.
arterial hepatica. Por tal motive. fue ensayado el principio de Radioterapia externa. No es muy utiiizada debido ala in
concentrar el agente quimioterapico en el tumor y disminuir tolerancia que presenta el hfgado. Con radiaciones superiores
los efectos t6xicos sistemicos mediante la inyecci6n selectiva a los 4000 cGy suelen oeurrir hepatitis actinicas letales.
por cateterismo percutaneo 0 quinirgico. Sin embargo, ningun Radioterapia in situ. Consiste en acoplar el Iodo 131 al
estudio controlado demostr6 mas beneficio que la quimio Lipiodol Ultratluido e inyectar sclectivamente. Los resulta
terapia sistemica. Motivado por el exito obtenido con el trata dos iniciales parecen ser alentadores, si bien no existen series
rniento de las metastasis hepaticas del carcinoma colorrectal, pubJicadas con seguimientos prolongados.
esta tecnica se emple6 con diferentes combinaciones de quimio
terapicos antes de la cirugfa de reseccion 0 en el postoperatorio.
Los resultados son contradictorios. EI implante quinirgico del Hepatoblastoma
eatet~r en pacientes cirr6ticos se acompaiia de multiples com
plicacicnes. En la actualidad este procedimiento se reserva para El hepatoblastoma es un tumor hepatica de alto grado de
el tratarniento de tumores irresecables. malignidad que se presenta con mayor frecuencia en la prime
Quimioembolizacion. Bajo este iermino se incluyen una ra infancia y durante la nifiez. Representa el 0,6 % de los tu
variedad de tecnicas utilizadas para interrumpir la irrigacion mores malignos de la infancia, y es el mas frecuente de los
arterial de] tumor que previa 0 sirnultaneamente fue infundido tumores malignos primitivos del hfgado en pediatrfa. La edad
can un agente quirnioterapico 0 una eombinaci6n de los agen promedio a la cual se realiza el diagnostico es al afio de vida,
tes disueltos en distintos vectores. Esta tecnica fue desarrolla y la mayorfa de los casos eorresponden a nifios menores de 3
da inicialmente en Japon (Yamada R y colahoradores, ]983) anos de edad, Se han publicado casos infrecuentemente en
para el tratamiento de los hepatocarcinornas irresecables y adultos, con predominio del sexo masculino en una relaci6n
como alternative a los eseasos resultados obtenidos con la de 2,3 a 1.
quimioterapia sisternica. Consiste en la catetcrizacion, con el Se desconoce su etiologfa. Existe sin embargo una corre
procedimiento de Seldinger, de la arteria hepatica cormin in lacion bien descripta entre el sfndrome de poliposis familiar
37. HIGADO 547
adenomatosa y el hepatoblastoma. Tambien sc asocian al de cavernomatosa. La invasi6n vascular es una constante. Es po
sarrollo de este tumor varios sfndromes de trisornfa, como las sitiva la coloraci6n con anticuerpos anti factor VIII y vitami
trisomias de los cromosomas 2, 18 y 20; anomalias renales y na, Resulta dificultoso el diagnostico diferencial con el
suprarrenales, el contacto can diversos toxicos ex6genos, in hemangioendoteJioma epitelioide. Desde el punta de vista eli
cluido el alcohol en el feto, y derivados del petr61eo, pintura y nico es muy irnportante esta distinci6n, ya que el segundo res
selenio en la madre. ponde bien al trasplante hepatica aun en casas can enferme
Anatomia patologica, Se trata par 10 general de un tumor dad metastatica.
grande, unico, situado en el16bulo derecho, de 10 a 12 cm de Los pacientes can angiosarcoma presentan signos tardios
diamctro. Es ligeramente lobulado y en un 50 % de los casas, de insuficiencia hepatica. La posibiJidad de resecci6n es esca
encapsulado. La hemorragia y la necrosis son caracterfsticas, sa dado que el tumor invade cl hfgado de manera difusa. El
A la microscopia presentan diversas combinaciones de pron6stico es muy malo, con una sobrevida promedio de 6
celulas epiteliales y mcsenquirnatosas. Las diferentes varie meses, La quimioterapia y la radioterapia son en general in
dades se subclasifican, scgun los tipos histol6gicos, en: eficaces.
anaplasico, ernbrionario, fetal, mixto y teratoide. Los dos mas
frecuentes son el fetal y el embrionario. El suptipo anaplasico
es un tumor de alto grado de maJignidad y muy invasor. BIBLIOGRAFIA
Clinica. La mayorfa de los nitios presentan una masa ab
dominal palpable, asociada a sintomas de anorexia, p6rdida Bismuth, H, Chiche L. Adam R et al. Liver resection versus
de peso, debilidad y fiebre. Tambien se han observado casos transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients.
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dc tamafio voluminoso, acornpatiado frecuentemente de ane Breda M, A.: Hepatobiliary tumors. En Harvey JC Beattie EJ (eds):
mia con trornbocitopenia. Puede encontrarse elevada la Cancer Surgery. W B. Saunders Company, Philadelphia, 1996.
alfafetoprotefna, aunque este hallazgo no es patognom6nico Curley SA, Izzo F, GaJlipoli A et al.: Identification and screening of
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Tratarniento. Sin tratamiento, el hepatoblastoma es fatal hepatocellular cancer. Ann. Surg. 222:375-383,1995.
a muy corro plazo. El mejor tratamiento disponible en la ac Iwatsuki S. Starzi T, Sheahan DO, et al.: Hepatitic resection versus
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tualidad es la resecci6n quinirgica completa. EI pron6stico es 229, 1991.
Iigeramente mas favorable en tumorcs con un subti po LaBreque D.R.: Neoplasia of the liver. En Kaplowitz N. (eds.): Liver
histol6gico fetal. Aun cuando se logre una resecci6n quinirgi and biliary diseases. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992.
ca completa, recidivan a presentan metastasis un 50 % de los Lai E.C.S., Fan S., Lo C, et al.: Hepatic resection for hepatocellular
casas. Por ella se recomienda la quimioterapia adjuvante y carcinoma, an audit of 343 patients. Ann. Surg. 221:292-298,
neoadjuvante en los casos de tumores muy volurninosos para J995.
tratar de mejorar su grado de resecabilidad. Existen diversos Nag asue N., Kohno H, Chang Y et al.: Liver resection for
protocolos can diferentes grados de exito, Otra opci6n en pa hepatocellular carcinoma. Ann. Surg. 217:375-384, 1993.
cientes en los cuales ha fracas ado la quimioterapia convencio Okuda K.: Primary liver cell carcinoma. En Me Intyre N, Benhamou
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nal es la quimioembolizaci6n. Algunos autores publicaron clinical hepatology. Oxford University Press, Oxford. 1991.
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Es el tumor hepatico de origen conectivo mas frccuente. Villamil PO.: Hepatic Tumors. En Gitnick O. (eds.): Principles and
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Se trata de una neoplasia de muy baja incidencia, ya que se
& Lange, Norwalk, Connecticut. 1994.
diagnostican en Estados Unidos menos de 25 cas os por afio, Zhou X, Tang Z, Yu Y, Ma Z: Clinical evaluation of cryosurgcry in
Surge en las celulas endoteliales que tapizan los sinusoides the treatment of primary liver cancer. Cancer 61: 1889-1892,
hepaticos. Se presenta en personas de edad, con mayor fre 1988.
cuencia en hombres, en una proporci6n de 3 a 1.
En un 30 % de los casas se comprueba una asociacion can
factores de ricsgo de origen t6xico. Incluidas entre las sustan
cias descriptas como carcinogeneticas estan el cloruro vinflico, METASTASIS HEPATICAS
el arsenico, los esteroidcs anabolicos, el radium y el cobre
inorganico. El perfodo de latencia para la degeneraci6n malig Eduardo de Santibafies
na puede ser mayor de 20 afios.
Generalmente es un tumor multicentrico que compromete Definicion. Se denomina metastasis al proceso par c1 cual
a ambos lobules. Esta compuesto per quistes hcrnorragicos y una a mas celulas de un tumor prirnario migran a un organa
n6dulos tumorales s61idos. Histol6gicamente pueden cncon distante, por via Iinfatica a hernatica, para implantarse y proJi
trarse zonas de infiltraci6n sinusoidal, crecimiento solido den ferar formando un tumor secundario.
tro de n6dulos tumoralesmacrosc6picos y/o difcrenciacion Los tumores malignas se diferencian de los benignos por
- - - - - - - - - - - - - _.........
- j
548 SECCION VI ABDOMEN
dos caracterfsticas: son invasi vos y son metastaticos, Esto sig dran beneficiarse con la resecci6n, la magnitud del problema
nifica que tienen capacidad de penetrar en los tcjidos vecinos es importante.
y de formar colonias tumorales en organos distantes. La celu Diagnristico. Las metastasis hepaticas son la localizacion
la cancerosa desarrolla una extraordinaria capacidad para adap de un fenorneno general que es la enfermedad cancerosa. En
tarse a condiciones antagonicas que Ie brinda el medio, gra un porcentaje importante de los casos el diagnostico se efec
cias ala posibilidad de reproducir celulas diferentes de la ori nia durante el seguimiento de un enfermo tratado prcviamente
ginal. La hcterogeneidad celular es una caracterfstica de rna de una patologfa neoplasica; puede tarnbien ser la presenta
lignidad. Dentro de un tumor existen diferentes subpoblaciones cion de un cancer euyo origen no ha sido diagnosticado por no
con diversa posibilidad metastatica, Un considerable mirnero manifestar sintomatologfa 0 signologfa y tambien su hallazgo
de celulas abandona el tumor diariarnente, pero muy pocas puede ser secundario a un mero estudio de rutina. En la mayo
llegan a implantarse en otros tejidos. Esta posibilidad no est! rfa de los casos los modcmos metodos par imagenes alertan
manejada por el predeterminismo 0 el azar, sino que se basa sobre la presencia de esta patologfa. Adernas de ser utiles para
en verdaderas leyes biologicas, que propendcn a la seleccion evaluar localmente el compromiso hepatico, ayudan tam bien
de las mas aptas. a certificar el di agnostico y a estadificar la enfermedad. Este
Epidemiologia. Los tum ores metastaticos constituyen el ultimo punto es de importancia relevante, ya que permite efec
98 % de la patologfa maligna del hfgado y el 4 % de todas las tuar tratamientos locales mas racionales y evitar terapeuticas
biopsias hepaticas. Estas lesiones son menos frecuentes en el agresivas en la glandula hepatica cuando la enfermedad se
hfgado cirrotico. Los carcinomas de pulmon, mama, colon y encuentra generalizada. Esta circunstancia es la mas frecuente
pancreas son los que mas frecuentemente metastatizan en la en el contexto clfnico de los pacientes. En general, el cirujano
poblacion adulta, mientras que el tumor de Wilms y el y el oncologo utilizan los rnetodos por imageries, los marca
rabdomiosarcoma son los que aparecen mas frecuentemente dores tumorales y/o la puncion-biopsia para arribar al diag
en la poblacion pediatrica, En pacientes que mueren por can nostico 10 antes posible y cfectuar de tal modo el tratamiento
cer las metastasis hepaticas son las mas trecuentes (42 %), adecuado. Las preguntas que deben responder los modernos
seguidas par las de pulrnon y hueso. En su gran mayorfa co complementos de diagn6stico ante un paciente con presunta
rresponden a tum ores que drenan en el sistema portal, aunque enfermedad metastatica del hfgado son las siguientes:
los linfomas, melanomas, neuroblastomas y tumores bronquia 1. ;,Existe lesion en el higado? La ecograffa y la tomograffa
les de celulas pequefias tambien pueden anidar en esa glandu computada dinamica ofrecen la mejor combinaci6n para de
la. La mayorfa de los tumores primarios que dan origen a estas tectar una masa ocupante hepatica mayor de 2 em. La ecograffa
lesiones estan formados por poblaciones celulares con alta tiene una sensibilidad del 93 % para lesiones mayores de 2 cm
duplicidad, y en menor frecuencia metastatizan los tumores (Shen) y disminuye a menos del 56 % para lesiones mas pe
menos agresivos, Que la enfermedad metastatica afecta sola quefias, La TC dinamica (Ferruchi) detecta el 87 % de las lc
mente a la glandula hepatica cs inusual y este comportamiento siones metastaticas por encima de 2 ern, La RMN tiene un
puede aparecer en tumores de origen colonico, algunos fndice de sensibilidad diagnostica similar a la de la TC, pero,
sarcomas de baja duplicidad 0 tumores insulares. Las metastasis dado su alto costo, se la usa como metodo altemativo 0 para
solitarias de pancreas y estomago presentan una incidencia del obtener informacion complementaria en relaci6n con la ana
12 al17 C/o. La frecuencia de lesiones sincronicas colorrectales tomfa hepatica. La angiograffa tiene su especial indicacion en
y hepaticas oscila entre ellS y el 30 %. la deteccion de pequefias metastasis de tumores hi per
EI higado funciona como un filtro que bloquea tempo vascularizados (endocrinos, hipernefrornas, etc.).
rariamente la diseminacion de la enfermedad y su sistema La TC-partograffa es un metodo invasivo, que requiere del
reticulocndotelial impide el pasaje de celulas cancerosas al cateterisrno arterial selectivo asociado a la tomograffa. Tiene
resto del organismo. Se sabe despues de los estudios de Weiss, una sensibilidad diagnostica superior a la de la Te convencio
a fines de la decada del 80, que este proceso metastatico es de nal y la ecograffa. La desventaja del metodo es el alto mdice
una gran ineficiencia. ya que de cada 10.000 celulas que se de talsos positivos (5 % - 40 %).
desprenden de un tumor primario, solo una podra atravesar el 2. ,:La masa ocupante es una metastasis? Las metastasis
filtro hepatico; y de cada 10.000 que se desprenden de la son generalmente multiples, desplazan y comprimen las es
metastasis del higado, solo una se podra implantar en el pul tructuras vasculares, adopt an una forma esferica y deforman
men. Con excepcion del cancer de recto, la diseminacion sin los contornos del hfgado. Siendo el hemangioma cavemoso la
cronica al pulmon sorteando el tiltro hepatico es inusual. Cuan masa ocupante mas frecuente, establecer el diagn6stico dife
do ello ocurre, es el resultado de la embolia masiva linfatica, rencial es indispensable. La TC dinamica nos orienta sobre la
can pasaje de celulas tumorales al conducto toracico, y por vascularizacicn de la lesion, y la angiograffa digital y la RMN
ende. a la circulacion sistemica, que pueden entonces implan son muy utiles en casu de dudas. La infiltracion grasa focal se
tarse en el pulmon, Una patente de progresion metastatica, diagnostica taciirncntc par su configuraci6n y densidad carac
prirnero al higado, luego al pulmon y entonces a otros organos tensticas en 'I'C, ECO y RNM. En algunas circunstancias, se
se encuentra en el 85 % de cstudios grandes de autopsias. Solo requiere la biopsia percutanea guiada, que a veces acorta la
en un j 5 Vc de los casos se interrumpe la secuencia anterior sistematica del diagnostico, pcro se la debe realizar solo si el
mente mencionada, Se puede concluir que esta patente de resultado generara una actitud terapeutica diferente.
diserninacion metastatica predecible, asi como la ineficiencia 3. ;,Hay signos de enfermedad extrahepdtica? Acornpa
de todo el proceso metastatico, ofrecen al cirujano la posibili tiando a la clmica del paciente, la tomografia computada es un
dad de interrumpir esa cadena y obtener una perspectiva im rnetodo excelente para la estadificaci6n abdominal, toracica y
portante de curacion. Si tenemos en cuenta que elSa % de los cerebral del paciente oncol6gico. En el abdomen es capaz de
canceres de colon presentaran metastasis en el hfgado y que la detectar lesiones asociadas en ganglios linfaticos, peritoneo y
incidcncia anual de nuevos casos de dicha patologfa es de glandulas suprarrenales. En el torax, la sensibilidad es supe
150.000, en EE. Ul.l., y de dichos pacientes el 5 al 10 % po rior al par radiologico clasico. La medicina nuclear (centello
37. HIGADO 549
grama) es de utihdad para detectar secundarismo 6seo ante la que alrededor del 60 % de los pacientes tienen metastasis en el
sospecha clfnica de este, hfgado en el momento de morir, Son en general de aparici6n
posterior a otras localizaciones. Es excepcional hallar
metastasis hepaticas como iinica locahzaci6n. La resecci6n de
Tratamiento de las metastasis hepaticas est as lesiones contempla previamente un profundo estudio de
de tumores de alta agresividad la extensi6n extrahepatica y el analisis de las variables biolo
gicas y moleculares que marcan la agresividad del tumor. En
La decisi6n terapeutica en el tratamiento de estos pacien la literatura mundial, los resultados son analizados a partir de
tes se fundamenta en el conocimiento de las siguientes varia comunicaciones en las cuales se combinan los tratamientos
bles: el tipo histol6gico, los indices de agresividad tumoral, la resectivos de diferentes tumores. Obtener conclusiones con
extension del tumor y el estado general del paciente. Existen esta metodologfa seria err6neo. A pesar de ello, los resultados
metastasis cuyo diagn6stico histol6gico basta para saber que no son alentadores. Los tratamientos locales tampoco tienen
la resecci6n hepatica es imitil dado su comportamiento biolo utihdad dado el alto porcentaje de compromiso sistemico. La
gico, su agresividad local y la alta fracci6n de crecimiento. quimioterapia endovenosa es de elecci6n, ya que supera los
Estas caracterfsticas se traducen por la invasion multiorganica resultados de la hormonoterapia. EI porcentaje de respuestas
del tumor. Tal es el caso del carcinoma de celulas pequeiias en metastasis hepaticas con drogas de primera linea (adria
del pulmon, que en el 70 % de los pacientes se encuentra ex micina, 5-fluoruracilo y CFM) es de alrededor del 45 %, y del
tendido fuera del t6rax en el momenta del diagn6stico y pre 30 % con las de segunda Ifnea. La duraci6n de las respuestas
senta un 74 % de compromiso hepatico en autopsias. En can suele ser breve, y es influida por tratamientos previos, edad,
ceres de pulm6n de celulas no pequerias el compromiso del intervalo libre, etcetera.
hfgado en estudios de autopsia es menor del 45 %. Cuando Los tumores ginecologicos pocas veces afectan el paren
esta presente, la evoluci6n es similar a la del tumor de celulas quima hepatico. Los tratamientos actuales permiten may ores
pequefias, con el agravante de que el mirnero de respuestas a sobrevidas en tumores avanzados. En el adenocarcinoma de
la quimioterapia es muy bajo y la sobrevida global no excede cuello uterino, al lograrse actualmente sobrevidas mas pro
de los 6 meses. Los pacientes con buen estado general obtie iongadas, es mas frecuente observar locahzaciones hepaticas
nen respuestas mayores y pueden vivir hasta un afio, Los tra de 10 que se describia clasicamente, Los tratamientos con
tamientos locales en el hfgado no son utiles, y el tratamiento citostaticos no son de utilidad, y aunque algun paciente pueda
sisternico esta indicado solamente en pacientes con un estado obtener beneficio, la utilizacion de la quimioterapia sistemica
general aceptable. no esta avalada por la literatura.
Las metastasis hepaticas de tumores de cabeza v cuello EI carcinoma de ovario suele dar metastasis en la capsula
presentan una incidencia muy baja. La expectativa de vida de de Glisson, las cuales deben ser resecadas en el acto
estos pacientes es de pocos meses. El tratamiento es la citorreductivo. La quimioterapia con CDDP es de eleccion, y
quimioterapia sisternica. Esta presenta escasa respuesta, a di las respuestas completas se acornpafian de un aumento en la
ferencia de los buenos resultados que suelen tener los tumores sobrevida.
primarios del mismo origen. Se debe tomar en cuenta que el En los tumores germinales (gonadales y extragonadales},
alcohol es un importante factor etiologico, y muchos de estos la presencia de metastasis ensombrece notablemente el pro
pacientes son cirr6ticos, con las alteraciones farrnacocineticas n6stico. Aunque la sensibilidad a la quimioterapia es alta, la
y la frecuente toxicidad que el tratamiento quimioterapico localizaci6n hepatica se acompafia de un numero menor de
puede acarrearles, respuestas « del 50 %). La cirugfa estarfa indicada en pacien
Los tumores de esofago y estomago rnetastatizan frecuen tes con enfermedad residual locahzada en el hfgado y con
temente en el hfgado, aunque es raro que esta sea la unica marcadores normales despues de la quimioterapia. En 10 que
Iocalizacion debido a la presencia concomitante de metastasis respecta a las metastasis del coriocarcinoma gestacional, a
ganglionares. La sobrevida media sin tratamiento es menor de veces requiere cirugfa de urgencia (hemostasia local y ligadu
4 meses y no mayor de 8 con quimioterapia sistemica, Los ra de la arteria hepatica 0 embolizaci6n arterial endovascular)
tratamientos actuales en base a CDDP y VP16 han aumentado con la finalidad de cohibir la hemorragia producida por la ro
el mimero de respuestas a mas del 30 %, pero la duraci6n de tura de esas metastasis. Esta complicacion se acompafia de
estas no permite afirmar que aumentan la sobrevida. Las resec elevada mortalidad y puede ser prevenida aplicando bajas do
ciones de las metastasis no prolongaron la sobrevida en nin sis de radioterapia sobre el parenquirna hepatico. Los trata
guno de los informes, aunque estes enumeran casos aislados. mientos con metotrexato, CDDP y VPl6 han obtenido gran
El cancer de pancreas al igual que el cancer de vesicula y ruimero de respuestas y curaciones; las localizaciones hepati
de via biliar afectan al hfgado por compromiso del flujo bihar, ca y cerebral ensombrecen el pron6stico.
por invasi6n directa del 6rgano 0 por aparici6n de metastasis. Los tumores del urotelio afectan al hfgado con escasa fre
Esta ultima situaci6n es muy frecuente y rapidamente fatal. cuencia; cuando 10 hacen, la quimioterapia con metotrexato,
La mayoria de los pacientes son pasibles de tratamientos de CDDP y vinblastina es de elecci6n. Las respuestas son breves
soporte. La cirugfa estarfa indicada s610 en algunos casos de y la sobrevida es corta.
sfndrorne coledociano y/o pil6rico, pues no aumenta la sobre Es raro encontrar pacientes con metastasis hepaticas por
vida y a veces puede reducirla. La quimioterapia sistemica en cancer de prostata. Esta situaci6n puede verse en enfermos
el cancer de pancreas con metastasis es controvertida y s610 se con sobrevidas largas, que han respondido a multiples esque
mencionan resultados exitosos en informes aislados. La toxi mas hormonales, 0 en tumores de alta agresi vidad con secunda
cidad de los esquemas basados en 5-fluoruracilo, mitomicina rismo temprano y escasa 0 nula respuesta al tratamiento. Esta
y adriamicina es alta y esta condicionada pOI la funcion hepa situacion se acompafia de deterioro rapido e inevitable, y debe
tica, que interfiere en la farrnacocinetica de estas drogas. ser manejada s610 con medidas de soporte cllnico.
En el cancer de mama, los estudios de autopsia muestran En el cancer renal, un 35 % de los pacientes tienen
550 SECCION VI. ABDOMEN
metastasis microsc6picas en el momenta de la consulta y un ser intervenidos si el tumor es resecable, y de no ser factible
30 % presentan micromeiastasis. Aunque la localizaci6n he se aplicara quimioterapia regional, con 0 sin modificadores de
patica existe, su frecuencia es mucho menor que la de las la respuesta biol6gica, por via sistemica, Todas estas terapeu
metastasis ganglionares, pulmonares y oseas. Su presencia ais ticas se yen acompafiadas de aumento en ia sobrevida.
lada es infrecuente, y en casu de existir, la decisi6n terapeuti
ca surge del conocimiento del tipo histol6gico, la existencia
de ganglios comprometidos, el intervalo entre la resecci6n del Tratamiento de las metastasis hepaticas
tumor primario y Ia aparici6n del secundarismo. La literatura de tumores de baja agrcsividad
no describe curaciones con la resecci6n, pero en pacientes con
intervalos libres largos, ganglios negativos e histologia bien Evoluci6n natural y tratamiento quirurgico. Existen
diferenciada es posible un beneficio. En casos no resecables varios estudios de pacientes portadores de metastasis hepati
con gran sintomatologia, la quirnioernbolizacion puede per cas de origen colorrectal que demuestran que s610 el 20 % de
mitir un mejor control de los sfntornas con igual sobrevida. La los enfermos con lesiones tinicas no tratadas sobreviven 3 afios;
terapia sisternica con interferon, quimioterapia sisternica, en los portadores de lesiones multiples unilaterales no trata
interleuquina, hormonoterapia con progestagenos y otras mo das solo el 6 % llega a los 3 afios, y en aquellos pacientes en
dalidadcs no ha superado el 30 % de respuestas glob ales, con quienes la enfermedad se encuentra diseminada en ambos 16
alto costo, elevada toxicidad y sobrevidas muy cortas. bulos, s610el 2 % llega a ese perfodo. La supervivencia media
En los sarcomas de partes blandas se tiene en cuenta el glohal de los enfermos a los cuales no se les efectiia ningun
grado de agresividad, evaluado por medio del indice mitotico, tratamiento es de 9 meses. Martin Adson, de la Clfnica Mayo,
la necrosis y la capacidad de invadir tejidos pr6ximos. Esto se comunico en el Annals of Surgery de 1980 el devenir de 60
traduce en la mayor 0 menor tendencia a dar metastasis. La pacierucs portadores de metastasis de origen colorrectal a los
sensibilidad a la quimioterapia se reduce a medida que au cuales sometio a tratamiento resectivo. Mas lie un tercio de
menta la diferenciacion celular y disminuyen las variables que los pacientes con lesiones solitarias sobrevivieron 5 anos y no
miden la agresividad. Las metastasis hepaticas son infrecuen hubo diferencias en Ia supervivencia entre los portadores de
tes, salvo en los casos de sarcomas de est6mago y del resto del lesiones unicas y los que tenian menos de tres. A partir de este
tubo digestivo. En estos casos la decision terapeutica se vin estudio hist6rico y trascendental, el tratamiento de eleccion
cula a las variables previamente citadas. para este tipo de iesiones de baja duplicidad, cuando se en
Si no son resecables los tumores de baja agresividad, la cuentran localizadas solo en la glandula hepatica. es la
conducta ideal es el soporte clinico y eventual mente el trata reseccion quirurgica.
miento hormonal con progestagenos, Estas drogas actuarian Evaluacion previa al tratamiento quirurgico. El objeti
como anab61icos y en algunos casos como agentes tcrapcuti vo es establecer el diagn6stico con certeza y descanar la pre
cos. sencia de enfermedad extrahepatica, Gran parte de ella se 10
Los sarcomas de alta agresividad pueden ser pasibles de gra con la ayuda de los metodos de diagn6stico por imagenes
tratamiento quirnioterapico a base de isosfamida, adriblastina, (tamafio y mimero de las lesiones, relaci6n con los vasos san
vincristina, DTIC y cisplatino. En pacientes con localizaci6n guineos, concomitanci a de tumor fuera del higado). Desafor
hepatica iinica y buena respuesta ala quimioterapia es lfcito tunadamente, la extensi6n dc la lesi6n inlraabdominal es de
efectuar resecci6n de la lesi6n y completar el tratamiento con diffcil diagn6stico, en especial las metastasis en los ganglios
el esquema a1 cual fuera prcviamente sensible. Los tumores del hilio hepatico 0 en la superficie peritoneal. Como resulta
con vascularizaci6n importante e intervalo libre largo pueden do de estos falsos negativos, algunos pacientes son expJora
ser tratados con quimioterapia itraarterial, con 0 sin embo dos con intenci6n curativa y se los declara inoperables duran
lizaci6n, especialmente cuando son sintornaticos. te el cur so de la laparotomia exploradora. Si el enferrno fue
El melanoma es un tumor de comportamiento muy capri operado de un cancer de colon antes de la cirugia hepatica, se
choso. Los que superan el nivel III de Clark, 0 1,5 mm de debera realizar un estudio profundo del intestino grueso y del
Breslow, reducen notablemente la sobrevida a expensas de una recto (colonoscopia total 0 colon por enema). Es fundamental
diseminaci6n hcmatica 0 linfatica. El compromiso hepatico se proceder antes de la hepatectomia al dosaje de marcadores
describe en un 5 a 20 %, y es mayor aun en autopsias. Cuando tumorales para poder comparar sus valores durante Ia evolu
nos enfrentamos a pacientes con metastasis hepaticas como cion y seguimiento posterior. Se estadifica el t6rax con una
unica localizaci6n, sabemos que la evoluci6n no es del todo tomograffa axial computada y el hueso con un centellograma
predecible y no se puede saber quien se bencficiara con una oseo. Si el paciente presenta alguna sintornatologia 0 signologfa
ablacion hepatica. Los informes de resecciones en melanomas neurologica, se realiza tomograffa de cerebra.
cutaneos diseminados son escasos y sus resultados desalenta Tratamiento quirurgico. Decidida la conducta quinirgi
dores. La presencia de enfcrmedad en otra localizacion es fre ca en base al conocimiento histol6gico, localizaci6n exclusi
cuente e invalida cualquier terapeutica local. Las drogas utili vamente hepatica y el estado general del paciente, resta deter
zadas en quimioterapia sisternica son: DTIC, vinblastina, minar la resecabilidad. Esta depende del mimero (menos de
bleomicina, cisplatino, interferones, interleuquinas. Lak-cell cuatro), tamafio y localizacion de la lesi6n 0 las lesiones. Debe
y Til-cell. can respuestas en general que no superan el 30 %. evaluarse la existencia de 1 em de tejido sana peritumoral.
Existen protocolos con cisplatino intraarterial (con emholiza Para ello es fundamental objetivar la relacion del tumor con
ci6n 0 no) cuando la unica localizaci6n es hepatica, que infor las estructuras vasculares del higado. Debe evaluarse tambien
man respuestus de hasta elSO %, aunque de duracion menor a el volumen de glandula remanente ante la posible resecci6n.
los 6 meses. La lomograffa computada dinarnica. asf como la RMN y la
En e! casu del melanoma de coloides, su actividad biolcgi ecograffa asociada al Doppler, brindan los rnejores resultados
ca 10caracteriza por dar solo metastasis hepaticas, por 10cual para ese objetivo. Actualmente, la utilizaci6n de la ecograffa
el tratamiento local tiene mucho sentido. Los pacientes deben intraoperatoria capacita al cirujano para reconocer lesiones
37. HlGADO 551
(8 %) fueron efectuadas por enfermedad recurrente. De elias, introducen los trocares hasta el medio de las Iesiones y se ini
142 tuvieron dos resecciones y 15 tres resecciones. El indice cia la circulacion del nitrogeno lfquido. Esta continua hasta
de resecabilidad es diffcil de evaluar en un estudio multicen que la imagen eccgrafica muestra que la lesion fue total mente
trico, dado que no todos los grupos tienen el mismo nivel de enfriada. El rnetodo ha dado resultados exitosos en el control
agresividad ante este tipo de lesiones. Aun asi, oscila entre el de tumores metastaticos de colon 0 recto y neuroendocrinos.
25 % Y el 53 %. La bilateralidad de las lesiones no alej6 la Las eurvas de sobrevida actuarial y libres de tumor son
posibilidad de efectuarla, ya que el 21 % de los pacientes en superponibles can las publieadas despues de reseccion quinir
esta seric asi las prescntaban. Se puede estimar que la posibi gica. Las lesiones no dehen exceder los 5 em de diametro. Es
!idad de reseear una lesi6n recurrente se incrementa cuanto iitil para tratar tarnbien recurrencias metastaticas que no pue
mas conservador se fue con respecto al parcnquima hepatico den ser resecadas, 0 lesiones multiples situadas en el centro
en la primera cirugia no obstante haber observado las reglas del parenquima hepatico,
de la oncologia quirurgica, La mortalidad de este procedimiento Alcoholizacion. La inyecci6n de alcohol absoluto a 96° en
fue del 1,2 % en la serie de la AFC y del 2, I % en el resto de la el centro de un tumor precipita Ia deshidratacion celular y la
Jiteratura. La recurrencia file del 60 % para la AFC, mientras trornbosis vascular, con la eventual necrosis de la lesi6n. Las
que la serie acumulativa del resto de la bibliograffa mostr6 un experiencias iniciales de Livraghi y colaboradorcs se inicia
49 %. Vogt y col. informan de sobrevidas libres de enferrne ron con el tratamiento de hepatocarcinomas. El perfecciona
dad entre los 19 y 44 mescs posteriores a una tercera reseccion. miento de la tecnica expandi6 el rango de sus indicaciones.
EI estudio de la AFC, que incluye mas de 150 resecciones par empleandosela tarnbien con exito en el tratamiento de las
metastasis recurrentes, y es la mayor publicada hasta la fecha, metastasis. Estas deben ser limitadas en numero y menores de
confirma la impresi6n vertida par las series menos numero 3 em de diametro, Cuando exceden estas dimensiones, se pue
sas. Esto significa que las lesiones recurrentes que tecnica de usar la alcoholizaci6n en combinaci6n conla quimioembo
mente son resecables deben ser consideradas en terminos de lizaci6n.
riesgo quinirgico y sobrevida potencial. Los resultados de es Anticuerpos monoclonales. Amendola y col. publiearon
tas resecciones iterativas nos muestran la importancia de un en 1990 su experiencia con el uso de anticuerpos monoclonales
cuidadoso seguimiento clfnico y de laboratorio despues de la antitumorales especificos para el diagn6stico y tratamiento de
cirugia primaria, con el objeto de detectar lesiones asinto neoplasias. Los anticuerpos monoclonales son marcados con
maticas, pero con posibilidades curativas. agentes citotoxicos especfficos 0 radiomiclidos, capaces de
Metodos alternatives de tratamiento, Criocirugia. El matar celulas especificas. Se encuentra atin en plena etapa ex
metodo se basa en la utilizacion del frio (-196° C) para des perimental su aplicaci6n terapeutica.
truir las colonias metastaticas. Se 10 ernplea para tratar turno Quimioterapia intraarterial paliativa (quirurgica], Esta
res irresecables localizados en ambos 16bulos. Despues de indicada para pacientes con metastasis hepaticas no resecables
movilizar eJ higado y de proteger las vfsceras adyacentes, sc confinadas al hfgado. No debe considerarse ante la presencia
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Fig. 37-80. Quimioterapia intraarterial. La bomba de infusion se coloca en el cuadrante inferoizquierdo del abdomen, lejos del higado para evitar artificios
en estudios tomograficos ulteriores. EI caterer es inrroducido en la arteria gastroduodenal. Se liga la arteria gastrica derecha y se extirpa la vesicula.
37. HIGADO 553
de enfermedad extrahepatica. Dado que la metastasis se nutre minuye su pasaje sisternico y con ello su toxicidad general. Si
con un alto porcentaje de circulaci6n arterial, la infusi6n por ademas se realiza una oclusi6n arterial por embolizaci6n, se
esta vfa de quimioterapicos aumenta la exposici6n del tumor a disminuye la velocidad circulatoria, con 10 cual aumenta el
estos agentcs y disminuye los efectos colaterales sisternicos tiempo de contacto entre el citot6xico y las celulas tumorales.
del farrnaco, dado el alto nivel de extracci6n hepatica. EI cateter Se ha comprobado experimentalmente que la embolizaci6n
se implanta quirurgicamente. La tecnica depende de la varian multi plica por tres la concentraci6n de adriamicina en el seno
te de distribuci6n arterial con la que cuente el paciente, por 10 de un tumor. Produce ademas un efecto citot6xico directo por
cual es necesario efectuar una angiograffa previa. En general, isquemia y potencia asf la acci6n de algunos agentes como la
el extrema del cateter se coloca en la arteria gastroduodenal y mitomicina y la adriamicina. Para poder ocluir el sistema
el reservorio en el cual se inyectara el quimioterapico se fija arterial hepatica es necesario que el sistema porta se encuen
en un bolsillo tallado por encima de la aponeurosis y de algun tre permeable y sea hepat6peto, para garantizar la oxigenaci6n
reparo costal, y por debajo de la piel y el tejido celular subcu hepatica y la funci6n celular.
taneo, Despues de implantado se realiza la colecistectomfa y La administraci6n intraarterial de drogas antiblasticas pue
una prueba inyectando azul de metileno en el reservorio para de realizarse de varias maneras. Una de elias es la quimioterapia
detectar la posible irrigaci6n del duodena 0 eJ est6mago por intraarterial pura (quimioinfusi6n); otra es la quimioterapia
alguna rama arterial proveniente de la arteria hepatica (la fig. asociada a un vector lipfdico con afinidad para fijarse al tejido
37-80 muestra la forma en que se implanta el caterer en la tumoral (quimiolipiodol). EI metoda endovascular mas eficaz
arteria gastroduodenal). Si asi fuera, se procede a ligarla para es la quimioembolizaci6n. Se indica no s610 en metastasis
evitar la lesi6n de la vfscera hueca con el citostatico, Los es irresecables, sino tambien como tratamiento prequinirgico de
quemas de citostaticos utilizados son en base a 5-fluoruracilo, lesiones gigantes centrohepaticas que tengan fntimo contacto
mitomicina C y leucovorina. Estas drogas se administran cada con los grandes vasos, a fin de reducir el tamafio tumoral.
21 dfas durante 3 dfas consecutivos hasta completar 9 ciclos. Tratamiento de las metastasis de tumores carcinoides.
De los siete trabajos prospectivos y randomizados que se han Los tumores carcinoides e insulares representan men os del I %
publicado comparando los efectos de la quirnioterapia de todas las lesiones malignas y el 60 % de los tumores
endovenosa con la intraarterial, s610 uno revel6 ventajas sig neuroendocrinos. Difieren del resto por su capacidad de sinte
nificativas de la intraarterial sobre la endovenosa con respecto tizar una variedad de peptidos y aminas. y por su relativo cur
ala supervivencia, pero todos demostraron significati vamente so clmico indolente. Por 10 general, el diagn6stico se demora
mayor fndice de respuesta tumoral (disminuci6n del tamafio) porque los pacientes presentan numerosos sfntomas que son
de la intraarterial cuando se Ja compar6 con la endovenosa. interpretados como inespecfficos y tratados en forma sin to
Quimioterapia intraportal. EI objetivo de este procedi mati ca. Pueden originarse en cualquier lugar del organismo,
miento es diferente del que se propone el tratamiento intraarte aunque los de aparato digestivo constituyen el 90 %. EI tama
rial de lesiones irresecables. Se persigue esterilizar micro no del primario es el factor pron6stico mas importante. En
lesiones no detectadas en el intraoperatorio ni siquiera con Ja pacientes con lesiones menores 0 iguales a I em, la curaci6n
ecograffa. Estas lesiones microsc6picas reciben todo su apor se logra en el 95 %; en tumores de 1 a 2 em existe un 50 % de
te sangumeo por via portal. Los cateteres se pueden colocar posibilidad de que hayan dado metastasis, y est a cifra se eleva
por la vena umbilical repermeabilizada 0 en la vena c6lica al 95 % si superan los 2 em. Estos productores de serotonina y
derecha. La posici6n ideal serfa el tronco gastroc6lico de Henle. otros peptidos presentan un sfndrome cuya severidad en algu
Siempre se debe estudiar la ubicaci6n del cateter con angio nas circunstancias obliga a denominarlo maligno. Aproxima
graffa antes de comenzar la infusi6n. damente el 80 % de los pacientes con lesiones avanzadas tie
Quimioterapia endovascuZar (neoadyuvancia por catete nen sfndrorne carcinoide. El sitio mas comun de metastasis 10
rismo selectivo). En grandes tumores metastaticos, con dudo constituyen los ganglios linfaticos, el higado. el pulm6n, los
sa posibilidad de resecci6n, y en aquellos con imposibilidad huesos y la cavidad peritoneal. La causa mas frecuente de
resectiva dada la multiplicidad 0 las caracterfsticas locales de muerte es la insuficiencia hepatica (90 %).
invasi6n, se puede intentar este tipo de terapeutica, Consiste Papel de Za cirugia. En tumores con metastasis hepaticas,
en la cateterizaci6n con metoda percutaneo de la arteria hepa la resecci6n quinirgica ofrece sobrevidas a 5 afios que oscilan
tica y la infusi6n de citot6xicos adecuados en grandes dosis y entre el 15 % y el 65 % segun la estadificaci6n tumoral. En
en forma continua durante 5 a 7 dias. La diferente respuesta pacientes sintomaticos, las resecciones totales 0 la simple re
tumoral no s610 puede transformar en resecable un tumor que ducci6n celular producen remisi6n del sfndrome y en ocasio
previamente no 10 era, sino que tarnbien nos permite conocer nes paliaciones prolongadas. En pacientes a los que se ha con
que paciente tendra una mejor respuesta a una futura coloca trolado definitivamente la enfermedad primaria y las lesiones
ci6n de un reservorio de infusi6n definitivo. del hfgado se encuentran s610 allf localizadas, pero no contro
Tratamiento endovascular de las metastasis hepaticas ladas, el trasplante hepatica es una opci6n terapeutica que no
(quimioembolizacion). EI tratamiento endovascular esta diri debe desecharse. ya que ofrece supervivencias actuariales a 5
gido fundamental mente a los tum ores hepaticos malignos afios entre 35 % y 40 %.
irresecables. Su racionalidad se basa en el doble aporte de flu Terapia sintomdtica. Los pacientes sin oportunidad qui
jo vascular que recibe el hfgado sana (vena porta y arteria he nirgica, con enfermedad avanzada, entran en alguna de las si
patica), a diferencia del tejido tumoral, que se encuentra irri guientes categorfas: a) asintornaticos; b) ocasionalmente
gada casi exclusivamente por ramas arteriales. Ello posibilita sintornaticos; c) sfntomas moderados a severos. EI mejor tra
la administraci6n de drogas antiblasticas directamente en el tamiento para los asintornaticos es no tomar ninguna conducta
seno tumoral a traves del cateterismo selectivo de la arteria activa y controlarlos cada 3 meses. Los sfntomas ocasionales
aferente al tumor. Esta forma de administraci6n aumenta la se deben tratar en forma poco agresiva con medicaci6n. S610
concentraci6n intratumoral del agente antimit6tico infundido los enfermos severos deben ser tratados en forma prolongada.
(por 20 comparado con la quimioterapia convencional) y dis La diarrea y los broncoespasmos tienen buena respuesta
,ii;
554 SECCION VI. ABDOMEN
sintornatica; las crisis de rubor se atemperan con ciproheptidina mas. A semejanza con otros tumores de esta estirpe, el tras
o con clorhidrato de difenhidramina. La supresi6n del alcohol plante hepatico representa una opci6n terapeutica racional. Las
disminuye a veces los smtornas. nuevas tecnicas de cirugfa en racimo (incluyen la resecci6n de
Somatostatina y andlogos. Es la responsable de inhibir la la glandula hepatica, el pancreas y el vaciamiento ganglionar
liberaci6n de peptidos end6genos. EI octapeptide analogo de supramesocol6nico) muestran supervivencias a cinco afios
la sornatostatina (SMS 201-995), con una vida media de 3 a 4 entre 35 % Y40 %.
horas tiene una probada efecti vidad en el control del sfndrome Terapia sintomatica. Los blcqueantes Hz y el omeprazol
carcinoide. EI compuesto pOl' sf mismo carece de actividad son excelentes para tratar los sintomas dependientes de la
antitumoral. Se recomienda comenzar con una dosis de 50 mg hiperacidez. Esta terapia se puede continual', siempre y cuan
cada 8 horas, aunque en algunos pacientes son necesarias do do el crecimiento tumoral no produzca compromiso de 6rga
sis superiores a 500 mg. nos vitales. El analogo de la somatostatina (SMS 201-995) es
Quimioterapia. En general, los carcinoides son resisten efectivo en el tratamiento de las diarreas asociadas a los
tes a la quimioterapia. EI 5-fluorouracilo y la doxorrubicina vipomas. La misma droga tiene efectos beneficiosos en la re
son considerados los dos agentes mas efectivos y probados. ducci6n de otros peptidos, incluidos la gastrina y el polipeptido
POI'el contrario, la estreptozotocina y la decarbazina son rela pancreatico.
tivamente inefectivas. La utilizaci6n de monodrogas produce Quimioterapia. Son mas sensibles ala quimioterapia que
en forma excepcional respuestas completas. con remisiones los carcinoides. La estreptozotocina, una glicosarninoni
de 6 meses en un IS % a 25 %. Las combinaciones de agentes trosourea, es la droga mas experimentada. La dosis oscila entre
quirnioterapeuticos obtienen remisiones de hasta un 35 %. Se 0.6-1,0 g/m? semanal, hasta llegar en forma acurnulativa a 8, 1
puede caracterizar el efecto de las drogas combinadas como 10,0 g/rn". Broder y col. muestran una serie de 39 pacientes
de bajas respuestas « del 35 %). corta duraci6n de la respues tratados, los cuales tienen respuesta bioquimica en un 64 %, Y
ta « de 9 meses) y remisi6n completa rara. cierto grado de respuesta tumoral en el 50 %. Presentaron
Tratamiento biologico, EI interfer6n logra respuestas proteinuria el 52 % Y alteraci6n del clearance de creatinina el
tumorales objetivas en el 20 % de los pacientes, con una res 27 %. Cinco pacientes fallecieron por insuficiencia renal. 10
puesta hormonal del 39 %. Se esta estudiando el sinergismo cual sugiere 10 esencial del monitoreo durante el empleo de
entre el interfer6n alfa y la acci6n citolftica de la doxorrubicina. esta droga. En un estudio prospectivo y randornizado, compa
Delusion vascular. Los tumores con una importante ran do la acci6n de la estreptozotocina sola y asociada a 5
vascularizaci6n son pasibles de terapeuticas basadas en la fluorouracilo, la droga sola mostr6 36 % de respuestas, Otro
oclusi6n vascular. Al impedir la irrigaci6n arterial. el tumor y importante agente que ha tenido resultados notables en el tra
parte del tejido normal se necrosan parcialmente. EI paren tamiento de los tumores insulares es la DTIC. EI usa de tera
quima hepatico se regenera en 4 a 6 semanas. Las celulas pias combinadas esta aun en el inicio. El mas experimentado
tumorales sobrevivientes reacondicionan su vascularizaci6n a ha sido el de estreptozotocina con 5-fluorouracilo. Moertel y
partir de otras colaterales. El crecimiento es muy lento, 10 cual col. publicaron un trabajo, prospectivo y randomizado, utili
representa una ventaja para los tratamientos oclusivos. El zando estas dos drogas en combinaci6n y la estreptozotocina
metodo mas modemo y efectivo es la quimioembolizaci6n, sola. La remisi6n completa en el segundo brazo fue del 12 % Y
que permite la repetici6n del procedimiento. La selecci6n en la combinaci6n del33 % (p=0,05). La duraci6n media de la
criteriosa de los enfermos es un pilar importante sobre el cual respuesta fue de 17 meses para los que respondieron y de 24
se bas a el exito del tratamiento. EI reemplazo del parenquima meses para las respuestas totales.
no debe superar el 75 %, la albumina debe ser de 3 g/dl, la Terapia biologica. Sobre la base de 10 observado en pa
bilirrubina < de 1,5 mg/dl y la creatinina < de 2 mg/dl. El cientes con sindrorne carcinoide que mostraron mejoramiento
intervale entre los procedimientos debe ser de 6 semanas, aun de los parametres bioqufrnicos y subjetivos cuando se utiliz6
que las embolizaciones se pueden realizar cada 3 a 6 meses, interfer6n, Eriksson y col. emplearon esta terapia en tumores
de acuerdo con la respuesta de cada paciente. EI trabajo en insulares avanzados y obtuvieron respuestas objetivas en la
equipo y la contribuci6n de un excelente radiologo interven mitad de 22 pacientes, con una duraci6n media de su acci6n
cionista son imprescindibles. de 8 meses.
Tratamiento de las metastasis de tumores insulares. Delusion vascular. Los resultados con esta terapia son tan
Aparecen con mas frecuencia en la cola y el cuerpo del espectaculares, dada su vascularizaci6n, como los observados
pancreas. Como no existen diferencias histol6gicas entre las en las metastasis de los carcinoides. En un informe del M.D.
formas benign as y malignas, la distinci6n puede ser hecha so Anderson Cancer Center, en 22 pacientes sintornaticos con
lamente por la presencia de metastasis 0 de invasi6n local. El metastasis de tumores insulares se logr6 una paliaci6n efecti
60 '7c de los tumores insulares son insulinomas, y de estes el va usando microembolizaciones secuenciales percutaneas. Se
lock tiene un curso maligno. Los no secretores son malignos realizaron 4 procedimientos en promedio, obteniendose una
en un 30 c;t a 40 %. Los gastrinomas 10 son en un 20 %, mien remisi6n parcial en 12 de 20 pacientes que se pudieron seguir.
tras que los glucagonomas y vipomas tienen un alto porcenta La duraci6n promedio de la remisi6n fue mayor de un ano,
je de comportamiento agresivo. Los tumores secretores se diag con una sola muerte relacionada con el rnetodo.
nostican por esta caracterfstica, general mente en un estadio
menos avanzado que los no secretores.
BIBLIOGRAFIA
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en los secundarios de esta extirpe la cirugfa es el iinico trata
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Vias biliares
EMBRIOLOGIA
Pedro Ferraina
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Fig. 38-1. Embri6n de 3 rnrn. 1.. Intestino proximal; 2, septum transverso; Fig. 38·3. Embri6n de 9 mm. J, Est6mago; 2, conductos hepaticos: 3.
3, cordones hepnticos.v. brote craneal; 5. brote caudal; 6. pancreas ventral; vesicula: 4, conducto cistico; 5. pancreas ventral: 6, pancreas dorsal.
7, pancreas dorsal.
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38. VIAS BILlARES 557
l
durante una ohstrucci6n aguda puede albergar hasta 200- 300
m!.
La vesfcula se divide en euatro areas: fondo, cuerpo,
infundfbulo y cuello. El eondueto cfstieo contiene los rerna
nentes de la valvula cspiralada de Heister y mide 0,5 a 4 em de
longitud. Si bien desemboca habitual mente en la parte dere
cha del condueto hepatico, puede hacerlo, despues de un tra
yecto anterior 0 posterior, en la pared izquierda 0 posterior
(fig. 38-6).
Las arterias de la vesicula deri van de la arteria cistica. que
Fig. 38-4. Embrion de 12 mm. J. Estomago: 2. conductos hepaticos: J. en cl 95 % de los casos es rama de La arteria hepatica derecha,
vesicula; 4, cistico: 5. pancreas ventral; 6. pancreas dorsal. pero en algunas ocasiones es rama de la hepatica comun, la
gastroduodenal 0 la mesenterica superior. En eL 20 % existen
dos arterias cfsticas 0 cfsticas aceesorias. Desde su nacimien
to sigue un trayecto pasando por detras del conducto hepatico
ne siempre bilis, la cual es secretada hacia el intestino y da un (84 %), pero en el 16 % de las veces pasa por delante. En el
color verde oscuro a su contenido (meconio). cuello de la vesicula se divide en dos ramas (anterior y poste
La rotacion del duodeno y del esbozo pancreatico hace que rior) (fig. 38-7). El trayecto suele ser paralelo al eonducto
la porcion proximal de la via biliar tambien rote y el coledoco cfstico, y quinirgicamente se eneuentra traccionando lateral
entre en la cara posterior izquierda del duodeno (esta rotacion mente el infundfbulo vesicular para aeentuar el triangulo de
ocurre a los 7 mm y se completa a los 12 mm). Calot (conducto cfstico, conducto hepatico y borde inferior
del hfgado) (fig. 38-8). Pueden existir, ademas de la arteria
cistica, arteriolas entre el higado y la pared adyacente.
ANATOMIA Las venas cfsticas desembocan en la ram a derecha de la
vena porta y dentro del hfgado.
Vesicula. Esta ubicada entre el lobulo cuadrado y los lo Los linjdticos vesiculares drenan en el ganglio del cuello
hulos derecho e izquierdo del htgado y se halla unida a este en vesicular (ganglio de Mascagni) (fig. 38-9).
el lecho vesicular por medio de tejido conecti vo y vasos, pero Los nervios de la vesfcula son ramas del vago y deL simpa-
2 Ve
VP
5 Ci
Co
AH
9
7
AGD
J<'ig. 38-5. Relaciones anatomicas de la vesicula biliar (A) y ligamenta hepatoduodenal (8). 1, ligamenta redondo; 2, segmentos laterales izquicrdos del
higado; 3, lobulo cuadrado: 4, vesicula biliar;5. lobule derecho del htgado; 6. duodeno; 7.ligamento nepatoduodenal; 8, estomago: 9, epiplon gastrohcpatico.
Ve, vesicula biliar; Ci, cfstico; Co, coledoco: LR. ligamento redondo; Vp, vena porta: AH, arteria hepatica; AGD, arteria gastroduodenal; Pa. pancreas; Du.
duodeno.
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··-"';::S:~;:;'~;:·<~:;;;;-.;0:::7::-f'::-;;;:~ <;~';';;;;;:';~:i::::::.=~:~::::;~~.~_
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v ~
A B c o E
Fig. 38·6. Anomahas de implantaci6n del conducto cfstico y canahculos aberrantes. A, implante del cfstico en el coledoco distal. B, implante del cfstico en
la confluencia de los hepaticas. C, implante del cistico en el conducto hepatica derecho. D, conducto hepatica accesorio (aberrante). E, conducto
colecistohepatico (aberrante).
tico, que vienen a traves del plexo celfaco (los vagales depen Los conductos hepaticos cuando salen del hilio se ubican
den del vago anterior a traves de las ramas hepaticas. los sim dentro de las dos capas serosas de] ligamento hepatoduodenal.
paticos vienen de los segmentos toracicos 7 y 10 pasando a Esta vaina de tejido fibroso une los conductos hepaticos con
traves de los ganglios celiacos), Las fibras aferentes del hfga los vasos sangumeos.
do y el sistema biliar se canalizan a traves de los nervios El coledoco mide aproximadamente 7 cm y transcurre en
esplenicos. tre las hojas del epipl6n menor ubicado par delante de la vena
Via biliar, El hepatica comun se forma par la uni6n de porta y a la derecha de la arteria hepatica. Su diametro es de
ambos hepaticos. Mide 1,5 a 2 cm de longitud y su diametro aproximadamente 5 mm. Se une al conducto pancredtico prin
es de 4 mrn. Esta ubicado en el Iigamento hepatoduodenal, a cipal (Wirsung) para formar la ampolla de Vater. EJ i,
la derecha de la arteria hepatica y par delante de la vena porta, abombamiento de la mucosa producido par la ampolla en el
Se une con el cistico para formar el coledoco (fig. 38-5). duodeno da lugar a la papila duodenal. En la tercera parte de j
"
(
/
-:
Fig, 35-~, _':'~:-. ~r:.13.1fJ:; de la arteria
.::i~ti.:: .;.. :...=-:~=-~ __
,:lstico.procedente
de .; :-:.~=- .:L,:: .. ~-=~·::.::rZi. B. de la ar
reria g~it:-.: ,j :':i~' ':::::-10.:. C. dos arterias
c.srica- Jr_:t L;. hC~Jtica derecha
y otru de lc h::p..l::-:o. -:e'rnunl. D, dos
arteries cisticas \ la de la hepatica iz
.:
quierda "cruza" anteriormente la vfa
biliar). E. cistica de la hepatica de
recha que "cruza" anteriormente la
via biliar. F, dos arteri as cfsticas de
Ia hepatica derecha, que estri "ad
(
herida'' al cuello vesicular.
~------~-~----- - - - - "Sii,ilIlIIIIlI!!. . . ._
l.
Higado
Ganglio de Mascagni
Conoucto nepatico
Coledoco
los casos, sin embargo, el coledoco y el Wirsung desembocan coledoco y el conducto pancreatico: su contraccion acorta los
en forma separada (fig. 38-10). En el sitio por donde atravie conductos y facilita la evacuacion en el duodeno).
I
con el conducto pancreatico). te distal del coledoco (76 %). Las ramas arteriales del con due
2. EI esffnter pancreatico (presente solo en la tercera parte to biliar deri van de la arteria cfstica y de la pancreaticoduodenal
de la poblacion), posterior y superior. Pueden existir dos disposiciones: 1) de
3. Fascfculos longitudinales (abarcan porciones entre el irrigacion superior, y 2) con arterias ascendentes de la
J
l
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Hepatico izquierdo
Hepatlco derecho
Cistico
Supraduodenal
Retroduodenal
Vesicula ,,'
lntrapancreattco
,/ I -:
. . . ,,-:.::::7 Wirsung
Via biliar
comun
Papila Intramural
Duodeno
/.f'('1f • Wi
'~Wi
..
~~
T?
- . .. . . . . . ._ _1.···. • 1.11• •• •••.• 1.
11._ .. • IJI.••••
FISIOLOGIA
El tlujo biliar desde el hfgado a traves de los conductos
biliares es regulado par factores neurohormonales que crean
gradientes de presiones. La vesicula, que concentra y almace
na la bibs, en condiciones posprandiales recibe el 70 % de la
secreci6n biliar y su vaciado tambien es regulado por un
gradiente de presiones.
Regulacion delflujo biliar. Hay evidencias de que la vesi
cula se contrae periodicarnente en los periodos interdigestivos
vaciando el 20-40 % de su contenido. Con la ingesta se con
trae por efecto de la colecistoquinina (CCK) y la motilina y,
posiblernente, por un mecanisme nervioso colinergico,
Los acidos biliares. durante cl perfodo digestivo, pueden
realizar el circuito cnterohepatico dos 0 tres veces estimulan
do la secreci6n de acidos biliares. EI glucag6n y la insulina
aumentan Ia formaci6n de acidos hiliares, 10 mismo que la
secretina, que estimula fundamentalmente la secreci6n.
La acci6n de la CCK sobre la contraccion es sostenida (no
peristaltica), y a los 15 minutos el 50 % de la vesfcula se eva
Fig. 38.12. Irrigacion de la via biliar. Hi, hfgado; AHD. arteria hepatica
cua cuando se administra una dosis farmacol6gica (0,02 UI dcrecha; AHI. arteria hepatica izquierda; He, conducto hepatica; AH, arte
kg). Con la ingesta de com ida s6lida el 50 % se evacua a los ria hepatica; Ah9, arteria hora 9; Ah3, arteria hora 3; Ve, vesicula biliar;
30 minutos y el 80 % a las dO'S horas. Este efecto de la CCK no .1GDu, arteria gastroduodenal; ARDu, arteria retroduodenal. Du, duodeno.
es bloqueado por los anticolinergicos 0 los bloqueadores alfa
o beta. El musculo tiene dos receptores para la CCK (uno en
las celulas musculares y otro en las neuronas colinergicas
intramurales posganglionares) y la perdida de inervacion vagal
disminuye la respuesta de la vesicula a la CCK. de lIenado vesicular es regulado por VIa neurohormonal me
La motilina es la responsable de las contracciones diante relajaci6n vesicular y conlracci6n del Oddi.
vesiculares interdigestivas. Otras sustancias tambien tienen El polipeptido pancreatico (PP) puede desempefiar un pa
efecto sobre la contracci6n 0 relajaci6n vesicular, como la pel en eillenado vesicular produciendo relajaci6n vesicular y
secretina, que potencia la acci6n de la CCK, 0 las contracci6n del esffnter de Oddi. Su maxima concentracion
prostaglandinas, cuya inhibici6n por efecto de la indometacina sangufnea se observa a las 6 horas de la comida.
ateruia el dolor de la colecistitis aguda por disminuci6n de la El esffnter de Oddi, mediante contracciones de origen
presi6n intraluminal. EI polipeptido intestinal vasoactivo (VIP) mi6gena que pueden alcanzar hasta 200 mmHg (3-8 por mi
produce relajaci6n vesicular, y la somatostatina es un patente nuto), modifica las presiones intraluminales del sistema biliar
)nhibidor de la cantracci6n vesicular, sea producida por la CCK y su vaciado, y sus principales rcguladores son la CCK y la
o por estimulaci6n vagal (en pacientes con somatostatinoma motilina.
existe litiasis biliar). El papel fisioI6gico de otras hormonas
no es claro, pero dosis farmacol6gicas de distintas sustancias
producen varios efectos: 1a sustancia P causa contracci6n por Tabla 38-1. Sustancias que acnian sobre la motilidad vesicular
un mecanismo colincrgico; la encefalina puede abolir el efec
to del VIP; la noradrenalina produce relajaci6n vesicular por Contraccion Relajacion
un mecanisme beta-adrenergico. CCK VIP
Llenado vesicular. Ocurre cuando la presi6n intravesicular Motilina Somatostatina
es menor que la del coledoco, Normalmente en ayunas la pre Secretina Neuroepinefrina
si6n intravesicular es de 5 mmHg y la del coledoco de 10 Prostaglandinas
Sustancia P
mmHg, por 10 que la bilis tluye permanentemente (cl tlujo es Enccfalina
iruerrumpido peri6dicamente por contracciones). El proceso
~
Rama vagal
anterior
Rama vagal
posterior para el
plexo celiaco
Tabla 38-2. Sustancias que actiian sobre el esfinter de Oddi La capacidad absortiva es rapida: en 3 a 4 horas, hasta el
90 % del agua presente en la bilis hepatica puede ser rernovi
Contraccion Relajacion da como una solucion isotonica compuesta por cloruro de sodio
Motilina eCl(
y bicarbonate de sodio. Esto !leva a la formacion de una bilis
Alfa-adrenergicos Beta-adrenergicos
Morfina Glucagon
con altas concentraciones de acidos biliares y sodio, pero ba
Estimulaci6n vagal jas concentraciones de cloruros. Mediante esta capacidad, la
vesfcula es capaz de almacenar la totalidad del pool de acidos
biliares.
En sintesis, la cinetica de la via biliar en avunas estaria La absorcion de agua esta asociada al trans porte de iones
regulada [undamentalmente par la motilina queproduce con Estudios morfologicos durante Ia absorci6n activa de la vesi
tracciones vesiculares y el llenado vesicular permanente par cula han demostrado dilatacion de los espacios intracelulares
diferencia de presiones, yen el periodo posprandial la libera (fig. 38-14). Eltransporte activo de Na contra un gradiente
cion de CCK es la principal responsable de la contraccion electroqufmico esta asistido por una bomba de Na+-K+-ATPasa.
vesicular, potenciada par la aceion vagal de la fase cefdlica y Con respecto a los cuerpos organicos, la solubilidad lipidica
la secreci6n de motilina. parece ser el mayor determinantc de los movimientos a traves
Absorcion vesicular. La vesicula absorbe agua de la bilis, de la pared vesicular. La conjugaci6n de varios compuestos
a la que concentra entre 2 y 10 veces (tabla 38-3). como bilirrubina, acidos biliares y hormonas esteroideas pue
de alterar el pK e inhibir la absorci6n (por ejemplo: la
bilirrubina no conjugada es rapidamente absorbida, no as! la
Tabla 38.3. iComposici6n de la bilis hepatica y vesicula, conjugada, y 10 mismo sucede con los acidos biliares no con
Bilis hepatica Bilis vesicular
jugados que tienen un pK alto y se absorben rapidarnente).
Por consiguiente, la desconjugacion bacteriana de los acidos
Na (mEq!!) 140-159 220-340 biliares alteraria la absorcion aumentandola y permitiendo los
K (mEq/l) 4-5 6-14 fen6menos inflamatorios, alterando la cornposicion de la bilis
Ca (mEq!!) 2-5 5-32 vesicular y Iavoreciendo la formacion de precipitados de
CI (mEq/l) 62-112 1-10 colesterol.
Sales biliares (mEq!!) 3-55 290-340 Hay una influencia hormonal y ncrviosa en los mecanis
Co!esterol (mg/dl) 60-70 350-930 mos de absorcion, Se sabe que la secretina y el glucagon, en
pH 7,2-7,7 5.6-7,4
tre otras horrnonas, pueden inhibir la absorcion vesicular. Con
De Davenport HW: Physiology of the digestive tract. Chicago Year respecto al epitelio ductal biliar, se sabe que puede absorber
Book Medical Pub, 1977. agua y electr6litos.
:zs
Luz
Tejida canectiva
!
!
Espacia intercelular
lateral
Vellasidad
Nucleo Mitacandrias
Ruta de absorcion
de H 20
Secrecion, El mecanismo de secreci6n vesicular es poco biliares. En esta ultima modalidad, la asociacion con altera
conocido y se 10 relaciona con la elevaci6n del AMPc 0 la ciones de la contracci6n vesicular detectadas mediante
exposici6n a prostaglandinas y ciertos peptidos como la centellograffa y estimulacion con CCK puede ser eiemento
secretina y el VIP. suficiente para su diagn6stico. Esta mala evacuacion se na es
En colecistitis experimentales, la inhibici6n de la secreci6n timado que debe ser menor del 30 'Ie para confirmar el diag
con morfina y encefalina puede aJiviar los sfntomas. n6stico cuando se utiliza como radionucieido els;C"'Tc y se eva
lua su capacidad de eyecci6n despues de ia infusion de CCK
(0,01 rig/kg) (Sorenson. 1993 r.
mSCINESIA mUAR En muchos casos estas alteracione s motoras estan vincu
ladas con adenomiornatosis vesicular y otras alteraciones
Definicion. Es Ia incoordinaci6n motora del tracto biJiar, histol6gicas.
responsable de sfntornas en pacientes sin afecciones organi Tratamiento, Se ha propuesto la colecistectomfa, pero su
cas. Fundamentalmente puede involucrar a la vesfcula indicacion debera realizarse despues de descartar otras causas
(discinesia motora vesicular) 0 al esffnter de Oddi (disfuncion de dispepsia. Distintos autores han referido un alto porcentaje
del esffnter de Oddi). La frecuencia de estas afecciones es di de desaparicion de los sfntomas cuando la cirugfa se indica
ffcil de estimar, ya que el diagn6stico se realiza por metodos por c6licos y mala evacuaci6n vesicular.
cuyos resultados son controvertidos.
P.
... . J¥d£ii!-=
564 SECCION VI. ABDOMEN
Estenosis benignas de la via bihar) de la disfuncion del esffnter nifedipina (bloqueador de los canales de calcio). En los casos
de Oddi, que es una actividad motora tonica ci fdsica anormal en que fracasa el tratamiento medico, 0 en el grupo I de la
de etiolo gia imprecisa. La alteracion de la presion basal del clasificacion de Hogan y Geenen, se indica el tratamiento qui
esffnter de Oddi es la anorrnalidad mas ampliamente acepta nirgico, que consiste en una esfinterotorrna endosc6pica 0 ex
da. cepcionalmente quinirgica, 0 la dilatacion hidrostatica con
EI esftnter de Oddi normal tiene una presion de base que balon del esffnter. EI unico estudio prospectivo en la literatura
es 5 a 15 mmHg mas elevada que la presion del coledoco y 10 es el de Geenen, que demuestra que en los grupos I y II, cuan
a 30 mmHg mas elevada que la presion duodenal. Normal do puedc comprobarse un aumento de la presion basal del
mente se producen ondas de contraccion fasica superpuestas esffnter de Oddi, la esfinterotomia tiene mejores resultados
(3-8 por minuto) y la amplitud de esas contracciones varfa de que el tratamiento placebo (grupo control). La dilatacion del
50 a ISO mmHg, con ondas que se propagan en direccion esftnter es un tratamiento muy discutido por su morbilidad,
anterograda hacia la luz duodenal. EI esffnter tambien actiia dado el alto porcentaje de pancreatitis.
~
i~
como barrera antirreflujo que impide que el contenido duodenal
ingrese en el coledoco 0 el conducto pancreatico, La modula
~. cion de la actividad del esffnter de Oddi esta en concierto con Conducta terapeutica en la disfuncion del esffnter de Oddi
i la actividad motora gastrointestinal y el complejo motor Grupa I Grupo II Grupa III
migratorio interdigesti vo; adernas, di versos factores nervio
sos y humorales influyen en su actividad (tabla 38-2).
Epidemiologfa, La disfuncion del esffnter de Oddi se esti
~
Esfinterotornia
~ ~
Manometrfa biliar Descartar otras patologias
rna que afeeta aproximadamente al 13% de los pacientes con PB >40mmHg
\
~
dolor en el hipocondrio derecho poscolecistectornfa y al 0,9 %
de todos los que son sometidos a colecistectomia (Steinberg,
1988). Tratamiento medico
Diagnostico. Presentacion clinica. Se presenta fundamen
talmente como un sfndrorne de dolor bihar. El mecanismo de / <,
Fracaso Exito
este dolor referido al hipocondrio derecho 0 al area subestemal
y epigastrio puede obedecer al mismo "espasmo" del esffnter
de Oddi, a la distension proximal secundaria del tracto bihar 0
a una cornbinacion de ambos mecanismos.
Hogan y Geenen clasificaron a estos pacientes en tres gru SIND ROME POSCOLECISTECTOMIA
pos de acuerdo con los siguientes criterios de inclusion:
Este terrnino se utiliza para describir la aparicion de smto
Grupo I mas despues de la colecistectomia, y es bastante impreciso
Dolor de tipo bihar por cuanto abarca gran numero de entidades biliares y no
Enzimas hepaticas anormales (transaminasas y fosfatasas biliares que rara vez se deben ala intervenci6n quinirgica pre
alcalinas) via. Si se excluyen las cornplicaciones propias de la cirugia
Drenaje retardado mas de 45 minutos de la sustancia de bihar (estenosis, pancreatitis, etc.) y la litiasis residual del
contraste poscolangiograffa retrograda coledoco, la mayoria de los sintornas se deben a la persisten
Coledoco dilatado mas de 12 mm cia de una dispepsia ya presente antes de la intervenci6n y
Grupo II cuyas causas abarcan trastomos funcionales 0 sindrorne de
Dolor de tipo biliar intestino irritable.
Solo uno 0 dos de los restantes criterios sefialados en el La persistencia del conducto cfstico, al que se Ie atribuyo
grupo I el mantenimiento de algunos sintomas, no puede ser causa de
Grupo III mayores trastornos, excepto cuando presenta litiasis en su in
Solo tienen dolor bihar y ninguna otra anormalidad terior.
Las unicas alteraciones que se originan despues de la
En el grupo I, el diagnostico es muy claro y estos casos reseccion vesicular son de tipo funcional y sin significaci6n
habitual mente corresponden a verdaderas estenosis organicas clinica en la mayor parte de los casos.
de la papila (fibrosis papilar). No se requiere efectuar medi Efectos fisiologicos de la colecistectomia. La vesicula
ciones de la presion (manometrfa bihar) para confirmar el obs acnia como "reservorio de presion" evitando la hipertensi6n
taculo al trans ito biliar. En el grupo II la manometna bihar es bihar secundaria al espasmo del esffnter de Oddi. La perdida
esencial para corroborar el diagnostico, y en el grupo III el de esa funcion podria explicar algunos sintomas del "sindrome
dolor puede ser consecuencia de otra enfermedad gastro poscolecistectomia". En forma experimental se demostr6 au
intestinal funcional y se debera descartar esta posibilidad an mento de la presi6n bihar y dilataci6n de la vfa biliar
tes de recurrir a la manometria del esfinter de Oddi. poscolecistectomia, pero esto no ha sido confirmado en seres
Desde el punto de vista de la manornetrfa, los criterios para humanos. En los perros el esffnter de Oddi responde de mane
definir una disfuncion del Oddi son: a) aumento de la presion ra diferente despues de la colecistectomfa al estimulo de la
de base; b) aumento de la amplitud de las contracciones fasicas; CCK, y existe un aumento de esa hormona en el perfodo
c) aumento de la frecuencia de las contracciones. De todos posprandial. Esto no ha sido demostrado en el hombre.
ellos, el mas importante es el au men to de la presion basal (ma Un hecho observado en algunos pacientes es una altera
yor de 40 mmHg) que define una disfuncion, ci6n de la funci6n pil6rica con aumento del reflujo duodeno
Tratamiento. EI tratamiento inicial de una disfuncion del gastrico, que se incrementa con la posici6n supina y es mas
Oddi es mediante relajantes del esffnter que mejoran el dolor acentuado en los pacientes con sintomas poscolecistectomia.
abdominal. Las sustancias utilizadas son la nitroglicerina y la Tambien se han descrito algunas gastritis que pueden explicar
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38 VIAS BILlARES 565
dispepsias poscolecistectomfa. En otros pacientes se observ6 participante esencial en la funci6n metab6lica hepatica entre
asimismo una disminuci6n de la presi6n del esffnter esofagico la sangre y el intestino. La secreci6n biliar es en consecuencia
inferior, can aumento del ret1ujo gastroesofagico. una de las principales funciones del higado y del tracto biliar,
Sin duda, las alteraciones mas constantes despues de la e involucra complejos mecanismos que van desde la forma
resecci6n vesicular son los cambios en la secreci6n biliar. La ci6n de bilis en el hepatocito y su modificaci6n en los conduc
dinamica esta alterada debido a la perdida del almacenamiento tillos y conductos biliares hasta su descarga en el intestino. La
y al continuo t1ujo de bilis al duodena. Existe una reducci6n interferencia de estos mecanismos a cualquier nivel y por di
del pool total de sales biliares y el desoxicolato se convierte ferentes causas trae como consecuencia una colestasis, terrni
en la principal sal biliar. Se reduce la vida media del taurocolato no introducido por Popper en 1956. Las alteraciones que esta
y existe una degradaci6n acelerada de las sales biliares en el produce, independientemente de la etiologfa, son la disminu
intestino por efecto bacteriano (mayor contacto can la flora ci6n del t1ujo biliar y la acumulaci6n en el hfgado can aumen
bacteriana). to en la sangre de sustancias normalmente excretadas por la
De cualquier manera, todos estos cambios suelen tener bilis.
escasa repercusi6n clfnica, y trcnte a la permanencia de sinto Definicion. La colestasis es un smdrcrae-cliaicchumoral,
mas se debera descartar la presencia de otras dispepsias .' caractenzada..IlQr_pLuri4icte1:ic,ia~_ele-Y.ariQ!lJl.l':_liLf9..§.t<.!l~.s.a . ,..
preexistentes e investigar en los casas de persistencia de dolor alcalin'U0~..Q!!.~fQ~illfi!..~ol~1il~j:i91.§,,_g~_jJ..!:l.~~e"p~esenlilL
biliar una disfunci6n del Oddi. ~~_~I!J!I!J!!TI-I1lio.-especl[Q_d~_cond~i.9!le~J~<t.t916Ei<.:as_q!1e tie
_ll..el1m~.91!l..&Uill iIUP_e..dim..ento dtek~ecre.c...i(~I1.l:>_iJiarx defec
_t..03.. ~JlJ..a.s~HteciQn . 9~_i.l1!.iQn~~Qrgal1i~Qs. En muchas de estas
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tras que en.,21r..<is constityyesQlQ..\ln fEn<5llleno secundario. Se
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re§.ul[ante de tras.t_QtlLQse.Rl1ljormacionr/il;,[;l:eci6n 0 drenaje
l1LLCL~Il]iQLi;:;ie~tino, que provoca alteracione~-nio"ifoi6gTCa;,·;
j[siol6gicas.y cUi-tIeGs. Estrictamente es un proceso bioqufmico
COLESTASIS can un incremento de la fracci6n hepatobiliar de la fosfatasa
alcalina (ALP), asf como tarnbien de otros indicadores
Bernardo Frider bioqufmicos de retenci6n asociadas a la colestasis, como la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), 5'-nucleotidasa, acidos
La bilis, producto final de la secreci6n biliar, es una solu biliares y colesterol, entre otros.
ci6n acuosa de bilirrubina, acidos biliares, cole sterol y Clasificacion. Las colestasis se pueden clasificar en
fosfolfpidos, que facilita la absorci6n de lasgrasas y acnia como intrahepaticas a extrahepaticas, ictericas 0 anictericas y agu
vehfculo para'Ia excreci6n fecal de residues organicos, Es un das 0 cr6nicas. Ademas, segiin su etiologfa se las divide en
...2
566 SECCION VI. ABDOMEN
38-5). EI dana por drogas puede producir colestasis con infla hre, artraIgias, mialgias y astenia son comunes a las hepatitis
rnacion (hepatitis colestatica) 0 sin ella (colestasi~l211ra).Otro agudas virales. La presencia de xantelasrnas es frecuente en
mecanisme de colestasis intranepatica·es-·lildestrucCl6n pro las formas cr6nicas de colestasis intrahepatica, Puede obser
grcsiva de los conductillos biliares que ocurre en la cirrosis varse malabsorci6n tanto en las formas cr6nicas de colestasis
biliar primaria. Finalmente, la colestasis que se produce en intrahepatica como en las pancreatitis cronicas. La perdida de
pacientes crfticos es un ejernplo del origen multifactorial y de peso, cormin a los procesos neoplasicos, puede tambien ser
los complejos mecanismos que intervienen en este sfndrome: una manifestaci6n de malabsorcion de las formas intrahepaticas
hipotensi6n, hipoxia, insuficiencia cardfaca, ayuno, transfu cr6nicas.
siones, reabsorcion de hematomas, toxicidad por drogas, esta Una hepatomegalia progresiva puede deberse a coJestasis
do hinermetabolico, sepsis, alimentacion parenteral, anestesia extrahepatica 0 a un higado tumoral. La asci tis puede ser pro
y cirugfa. En consccuencia, las causas de colestasis son multi>:"'\ vocada por una carcinomatosis peritoneal, una hepatopatfa
ples y esta puede deberse a enfermedades 0 a trastornos fun- ! cronica ouna pancreatitis cr6nica. Puede encontrarse espleno
cionalcs de las estructuras que participan en la formaci on y;j megalia en casos de hipertension portal por hepatopatias cro
transporte de la bilis. ~i nicas, pero tambien en obstrucciones de la vena esplcnica por
La secrecion de bilis requiere de una compleja intcgracion tumores del pancreas 0 pancreatitis cr6nicas.
de procesos celulares, y en muchas formas de colestasis La presencia deJp.e.rjcia.~I.JJxiq".bip.Qc.o.liILYp rurito es
intrahepatica los defectos celulares primarios son desconoci comun~IL1<LJna,}!..Qr.J.~_Q.~ ..LQlLPJls:jeJjte.s._CDu..c.QJfstasis. Otros
dos. Las alteraciones pueden producirse desde los hepatocitos sintomas dependen de la ctiologfa, como par ejemploe! dolor
(organelas), incluidas las membranas celulares (sinusoidal y colico, la fiebre y los escarOTrfos en las de origen Iitiasico. el
canalicular), hasta lasdifercntcs estructuras de los conductos dolor epigastrico con irradiacion posterior y perdida de peso
biliares eferentes involucradas en la secreci6n, absorcion v en el cancer de pancreas, xantelasmas (debidos a hipercoles
4drenaje de la secrecion biliar al intestino.\~Pol~.Co~ui~!.i; terolemia) e hiperpigmentaci6n (por me!anina) en las coleslasis
,tapl.o e!lfermed~eJ--P-1}E.!LClUim~h!!2~Si~SJ_'£Q..!lliLS!~.li! ...Yfll.. intrahepaticas cr6nicas. No obstante, la colestasis puede ser
J(JJi\!I...l2ueden impeQ.\.J:1aform:.lsi.~bilis y disminuir~l flu-...• un hallazgo bioqufmico en pacientes asintomaticos en esta
j!Lbjliar. v~dar cornc resultado una c01estaSi5.!La falla de la dios tempranos de la cirrosis biliar prirnaria, en que Ia iinica
s.5.'..c..Leci6J:l-!:l1ll:af:.4.a:rugaLajiiuUlcJimI!Th9~§i\.Sl.Je.§1l1~~]lilLgL""¥: manifestaci6n es a veces el aumento de la Iosfatasa alcalina.
eentro del..... hepatocito. La retenci6n de saleshi Ii ares bidr6tQbas
-~ :_~~ ~~--"-.:--'~'~-_.~ .._.
J,.~a...es el signa mas frecuente, pero no esta in va
contnbuye a la lesion hepatoce!ular. El reemplazo de las sales riablemente presente. Puede haber colestasis sin ictericia y sin
biliares hidr6fobas en el pool de acidos biliares con sales hiperbilirrubincmia, como sucede en las obstrucciones biliares
biliares hidrofflicas, como el acido ursodesoxicolico, mejora parciales y en estadios tempranos de la cirrosis biliar primaria
la lesion hepatocelular. Se ha postulado que el dana hepato o de Ja colangitis esclerosante primaria. Tambien es poco frc
celular es el resultado de una acci6n directa sobre la membra cuente en la colestasis intrahepatica del embarazo, en que s610
na hepatocitaria por eI efecto detergente de las sales biliares un pequeno porcentaje de pacientes desarrolla ictcricia, a pe
hidr6fobas. Estudios recientes (Rosser, 1995) poncn en duda sar del intense prurito que caracteriza a csta entidad (Votta,
la acci6n detergente de los acidos biliares y sugicren que las 1(81). En las colestasis cronicas el aumento de ia bilirrubina
sales biliares son toxinas mitocondrialcs y que su toxicidad es suele aparecer meses 0 afios dcspues del prurito y del aumento
el resultado de una disfuncion de las mitocondrias, Mitocon de las enzimas colestaticas. En el carcinoma de la cabeza del
drias turgentes, agrandadas, se observan con la rnicroscopia pancreas el pacicnte puede presentar prurito dfas 0 semanas
electronica de transmisi6n en ligaduras experimentales del antes que aparezca ictericia, El porcentaje de bilirrubina con
coledoco, Estas mitocondrias, aisladas de los conductos biliares jugada en los cases de colestasis extrahepatica es de aproxi
ligados, tienen indices respiratorios deprimidos de fosforilaci6n madamente un 80 % y en los de colestasis intrahepatica del
oxidativa. Esta disfunci6n trae aparejada una depleci6n de ATP 50 %. No obstante, estas cifras pueden variar entre un 10 y
que lIevarfa a un incremento del calcio ionico dcntro de la 90%.
celula, El mecanismo de la lesion hepatocitaria en la colestasis J,l.prw:iJ:..(Les un sfmoma freeuente en ia coiestasis, inde
es complejo y los fcnomenos de disfunci6n rnitocondrial in pendientemente de la causa. Esta presente en el 20 a 50 % de
ducidos por las sales biliares pcrrnanecen min en el campo de los pacientes ich~ricos y en la gran mayarfa de los pacientes
la investigaci6n. De cualquier manera, la lesi6n mitocondrial can cirrosis biHar primaria. Puede seT generalizado a presen
parece ser la lIave de los aconlecimientos tempranos que !le tarse fundamentalmente en las palmas de las manos y plantas
van a la necrosis hepatocitaria. de los pies. Su inlensidad puede seT mfnima, cuanda no inter
Diagn6stico. Presentaci6n cUnica. Como en toda la pato fiere en las actividades normales: moderada, cuando provoea
logia. UIl.interrQgil~orio y un examen clfnico minuciosos son alteracion del sueno, 0 severa, cLlando es invalidantc:J311 ca-.
un apone valioso para el diag1'iostlco~ros-antecedentes de t6xi _sQs-mfIact~ri o.§.~I. tratami~m()~I11~dicQ.~i!S)l~sioLQJf ~iJ.:Q:LRSf:
cos y medicamentos deben ser exhaustivamente interrogados. glliS..9_.cJe.I().sm!£ie.ntesI'uec!e'§?J.Jan_gmYe_quJ::.. ~tlIllS11lal1te
~L.d.oLQr~lltLhemiabdomeDsup..e.riOl; es en general orientador ,hepatica_es.la_unic.aopci6n.terapeutiGa.~Su etiologfa es des co
de patologfa biliopancreatica. El antecedente de dolor calico nocida y su tratamiento es de diffcilmanejo. En general es una
en el epigastria y en el hipocondria derecho acompanado de manifestaci6n de obstrucciones completas malignas de la vfa
escalofrfos es caraeterfslico de la colangitis aguda por litiasis biliar principal (cancer de la cabeza del pancreas, cancer del
coledociana. Un dolor fijo en el epigastrio con irradiaci6n pos eolectoco terminal, cancer con obstrucci6n de ambos hepati
terior es una manifestaci6n frecuente de patologfa pancreatica. cos) 0, menos frecuentemente, de obstrucciones benignas de
No obstante, una colestasis "silenciosa" (indolora), con pruri la via biliar principal. Es un sfntoma constante en las eolcstasis
to 0 sin este, es una forma frecuente de presentaci6n del carcino intrahepaticas, en especial las cr6nicas. EI restablecimiento
ma de la cabeza del pancreas. Las colestasis inlrahepaticas son de la secreci6n de bilis al intestino, en los casos en que la
habitualmente indoloras y el prurito puede ser la primera ma obstrucci6n puede ser corregida por cirugfa 0 drenaje bihar
nifeslaci6n. Otras manifestaciones como~auseas, v6mitos, fie (interno 0 externo), produce una rapida desaparici6n del pru
~,
~i
~,
rito. En la cirrosis biliar primaria es habitualmente el primer ceguera noctuma. Todas estas manifestaciones suelen tener
sfntoma y su tratamiento, al igual que en los casos de colangitis expresion clfnica relevante en las colestasis cronicas (tabla
esclerosante, es prolongado. Desaparece en forma inmediata 38-6).
despues del parto en la colestasis intrahepatica del embarazo.
Algunas hepatitis colestaticas por drogas pueden presentar
prurito, que responde rapidamente a la supresion de su admi Tabla 38-6. Manifestaciones clinicas v humorales
nistracion. Las hepatitis virales, en las formas clfnicas con del sindrome de colestasis
colestasis severa, pueden tambien presentarlo.
La causa del prurito en las enfermedades del hfgado no ha Cltnicas
Ictericia
side aiin establecida en forma concluyente. Los mediadores
Prurito
son complejos y no totalmente conocidos, y los resultados son Coluria
contradictorios para distintos investigadores (Bergasa, 1993). Hipocolia
La teoria tradicional propone a los acidos biliares como me Xantelasmas
diadores del prurito debido a su elevada concentracion en las Hiperpigmentaci6n de la piel
terminaciones nerviosas de la piel en las colestasis. EI aumen Esteatorrea
to de las sales biliares en el suero es acompafiado por un incre Sfntomas secundarios al deficit de vitaminas liposolubles CA, D, E
mento directamente proporcional en la piel. Este mecanismo 'y K)
estarfa avalado por la disminucion del prurito y de la concen Osteopenia
Humorales
traci6n de los acidos biliares sericos que se obtiene por la ac
Elevaci6n de los acidos biliares
ci6n de la colestiramina 0 por el drenaje biliar. Recientemente Hiperbilirrubinemia conjugada
se ha sugerido que la acci6n detergente de los acidos biliares Aumento de la fosfatasa alcalina, de la gammaglutamiltranspeptidasa
sobre la membrana del hepatocito, al alterar la permeabilidad y de la 5'-nucleotidasa
de esta, permite el pasaje de alguna 0 algunas sustancias con Hipercolesterolemia, hiperlipemia
acci6n pruritogena, aun no bien definidas. Tambien se ha su Transaminasas normales. poco elevadas 0 muy elevadas
gerido que los cambios en las distintas concentraciones de di
ferentes acidos biliares tendrian mas importancia que la cifra
absoluta de su nivel plasmatico, En contradiccion con la hip6 Laboratorio. Los hallazgos de laboratorio comunes a to
resis patogenica de los acidos biliares, no se han hallado dife das las formas de colestasis son el aumento de la bilirrubina
rencias en Ia concentracion de acidos biliares en la piel de pa conjugada, la fosfatasa alcalina (ALP), la gammaglutamil
cientes con prurito y sin el, e incluso existen casos de mejoria transpeptidasa (GGT). la 5'-nucleotidasa, el colesterol y los
del prurito pese a aumentos en la concentraci6n serica de los acidos biliares totales, y la aparici6n de bilirrubina en la orina.
acidos biliares. En la insuficiencia hepatica terminal el prurito Las transaminasas p.ueden estar ligeramente aumentadas, muy
desaparece a pesar de que los acidos biliares permanecen ele aumentadas 0 norrrrales, segun la etiologfa. El colesterol total
vados. Esto indicarfa un origen hepatico del agente responsa aumenta por 10general cuando la colestasis es grave 0 pro lon
ble del prurito en la colestasis. Otra posibilidad es que el pru gada. Sin embargo, se producen grandes variaciones, por 10
rito de la colestasis tenga un origen central. EI sistema opioide, cual la colesterolemia no es confiable para determinar el gra
confinado primariamente en el sistema nervioso central, esta do de colestasis. Los lipidos sericos totales ascienden parale
formado por receptores opioides, endorfinas, encefalinas y lamente al colesterol, en especial las lipoproteinas beta. La
dinorfinas. La hip6tesis de que opioides end6genos puedan presencia de una lipoprotefna de baja densidad (lipoproteina
estar involucrados en la patogenia del prurito de la colestasis X) es considerada especffica de colestasis, pero no permite el
se basa en que la adrninistracion de opiaceos ex6genos puede diagn6stico diferencial entre colestasis intrahepatica 0 extra
inducir prurito, que la colestasis se asocia con un aumento de hepatica. Si el flujo biliar cesa en forma completa, las cifras
la transmisi6n opiogena y que el prurito de la colestasis puede de bilirrubina se estabilizan en una meseta entre 20 y 30 mg/,
ser mejorado con antagonistas opiaceos como la naloxona. La dl. Cuando las cifras exceden estevalor indican compromiso
inyecci6n experimental de plasma de pacientes con colestasis de Ia funcion renal 0 de la vida media de los gl6bulos rojos.
produce prurito, que puede ser prevenido por la aplicaci6n Los pacientes en estadios tempranos de cirrosis biliar prima
previa de naloxona, 10 cual indicarfa Ia presencia en el suero ria, con intenso prurito y alteraciones bioqufmicas de colestasis,
de una sustancia prurit6gena con las propiedades de un agonista no presentan hiperbilirrubinemia hasta progresar a estadios
opiaceo, avanzados, y su aumento refractario a la terapeutica es signa
EI dep6sito de Iipidos en la piel en forma de xantomas de mal pronostico. Algo similar ocurre con la colestasis
guarda relacion con la concentracion de lipidos y de colesterol. intrahepatica del embarazo y la colestasis por anticonceptivos,
Los xantomas s610 aparecen en las formas prolongadas de en las que las cifras de bilirrubina pueden mantenerse norma
colestasis. La acumulaci6n derrnica de celulas espumosas da les durante largos perfodos 0 no elevarse en todo el transcurso
lugar a placas amarillas planas que se observan primero como de la enfermedad a pesar del intenso prurito y de la elevaci6n
xantelasmas en el angulo interno del ojo 0 como xantomas de laALP.
eruptivos en brazos, pliegues de las palmas de las manos y En la colestasis los acidos biliares totales pueden au men
luego en codos, tobillos y mufiecas. tar hasta 100 veces sus valores normales. La concentraci6n
La malabsorcion resultante del deficit de sales biliares en serica de acidos biliares es un indicador mas sensible que la
el intestino puede lIevar a malnutricion con hipoalbuminemia bilirrubina para demostrar un impedimento en la secreci6n
y a trastornos secundarios al deficit de vitaminas liposolubles. biliar, perc no es mas sensible que la fosfatasa alcalina para la
La osreopenia puede ser causa de dolores 6seos y fracturas y detecci6n de fen6menos colestaticos.
se debe a trastornos de la absorci6n del calcio y de la vitamina EI nombre de ALP comprende un grupo de enzimas que
D, en ocasiones agravada por el uso de colesteramina para el catalizan la hidr6lisis de gran numero de esteres de fosfatos
tratamiento del prurito. La hipovitaminosis A puede provocar organicos a un pH alcalino optimo. Se encuentra distribuida
en di versas partes del organisrno. como las membranas bazo, corazon, cerebro y vesiculas seminales (Kaplan, 1993).
canaliculares de los hepatoci tos, hue so, rifton, intestino y La actividad serica de esta enzima se halla elevada en enfer
placenta. Algunos tumores pueden tam bien secretarla. En adul medades hepaticas, biliares y pancreaticas. En enfermedades
tos sanos las fracciones que se encuentran en el suero son fun hepatobiliares aumenta en forma paralela a la'ALP, pero es de
damentalmente 10.. osea, 10.. hepatica y en menor escala 10.. intes mayor sensibilidad que esta. Tarnbien aumenta en casos de
tinal. La mayor parte de 10.. fosfatasa alcalina reconoce un ori inducci6n de 10.. actividad del citocromo P 451) por alcohol 0 dro
gen hepatico y oseo, La fraccion intestinal es de solo un 10 a gas. EI mayor valor clfnico de 10.. GGT es su utilizaci6n ante un
20 % y su vida media es de 7 dfas. La fosfatasa alcalina aumento de 10.. ALP para determinar el origen de esta eleva
placentaria se incrementa a partir del segundo trimestre y en cion. Un aumento de 10.. GGT 0 de 10.. S'-nucleotidasa sugiere el
especial durante el ultimo trimestre del ernbarazo, en que las origen hepatica de una ALP elevada, ya que 10.. GGT no au
cifras pueden ser el doble de 10 normal. menta en pacientes can enfermedad 6sea. La actividad de 10..
Valores elevados de ALP pueden observarse en 10.. infancia GGT puede ser deprimida por las horrnonas sexuales femeni
hasta que se completa el crecimiento 6seo, por 10.. actividad nas, 10 cual explica que no se eleve durante el embarazo, en 10..
osteoblastica responsable del aumento de 10.. fraccion 6sea. En colestasis intrahepatica del embarazo ni en 10.. colestasis indu
adolescentes normales las concentraciones pueden triplicar las cida par anticonceptivos. En nirios tampoco se halla aumenta
habituales, sin que ello implique enfermedad hepatica 0 biliar. da y las cifras son similares a las de los adultos despues de los
Es posible identificar las isoenzimas segun los tejidos de ori cuatro afios.
gen y lograr asf una mayor especificidad de este indicador de Aunque se han recomendado muchas combinaciones de
laboratorio. n pruebas bioqufmicas para la diferenciacion entre colestasis
[Ademas de estas fracciones fisiol6gicas de 10.. ALP;,Jotras intrahepatica y extrahepatica, ninguna de elias en forma aisla
isoenzimas pueden elevarse en condiciones patologicas, como da 0 combinada es capaz de permitir el diagn6stico diferen
10.. fosfatasa alcalina de los conductos biliares, una ALP unida cial, y s610 dan una idea sabre el grado y la duraci6n de la
a una betalipoprotefna en casos de colestasis y una Ilamada colestasis.
ALP Regan que puede encontrarse en tum ores malignos. Una Diagnostico par imdgenes. EI diagnostico de colestasis es
actividad anormalmente baja de ALP puede observarse en 10.. clinicohumoral; el diagnostico diferencial entre colestasis
hipofosfatasia hereditaria, que puede no aumentar aun en ca intrahepatica y extrahepatica se bas a fundamentalmente en los
sas de obstrucci6n biliar mecanica, En pacientes con deficit metodos de diagn6stico por imageries. EI diagn6stico etiol6gico
de cine y magnesia puede presentarse colestasis sin incremen requiere una correcta evaluaci6n c1fnica, bioqufrnica, anatomo
to de 10.. ALP. La anemia perniciosa, el hipotiroidismo (por ac patol6gica y pOl' imageries de los pacienres.En, el 9S_29_fLeJos
tividad osteohlastica reducida), los estados de caquexia y 10.. . .casos la eyalJ!ocion C]fnica.¥-J:adiol6.giclLIle(mit~~Ld.ia~Jl6gL
anticoagulaci6n pueden ser tambien causa de actividad dismi ca.dife ren cial entre.cmestasilLintrahcp-ali ca y--cx.trahe.p-<iti\:;L
nuida de ALP. En el hfgado se localiza por inmunohistoqufmica ),f.ha utLUzaci9Jlgel~J)1QQsl'lJlsW.a.tli:J!, IlQJicon.seLaga pOl' .a~
en el borde biliar y en el borde sinusoidal del hepatocito. Su .1!.Q.L.<wlm..es en J.iL~Qle..li'l§.i.Lg!n!be.]l;iliCE.-12QLSJL f~l!Lge~_
aumento en las enfermedades hepatobiliares no parece guar ~specifi~Lgady la posibjJida'L.de_-PI.QQl!.~jL1.!.J}_,,-QkQ~~f!ejJ_·
dar relaci6n con la disminuci6n de 10.. excreci6n de esta enzima (debido a la hipert~~i9l!jJiliar)_que_da.li1l1jJgjd;;Ul.Ldillgn6stic:.CL_
par 10.. bilis, y en cambio retleja un aumento de su sfntesis he ~~.~Jas-c.nle.s.tasis....cr6.n.icas_intLaQe.patic.as .
patica y su pasaje hacia 10.. sangre (Gleeson, 1991). La eleva La diversidad de sfntornas y signos, simi lares en diferen
ci6n de los acidos biliares serfa la responsable de este au men tes etiologias, y pn Jab.QU!.tQIjp q~_b1l~_ms;ilm~nteel diag
to al inducir su sintesis y 0..1 actual' como detergente sobre las It9~stif.2_ci~.\:;Qle..stAsjs_pero es insuficiente en general para esta
membranas de los hepatocitos, solubilizando quiza su uni6n a blecer su causa lIevan a la necesidad de examenes cornole
elias y permitiendo asi su pasaje a 10.. circulacion. La manera _J!1_~n!1lj:iQs_p-orjrrifusene~~ii~~fectLl~reldiagn6sti~o(life;en~'
precisa mediante 10.. cual la ALP Ilega a 10.. circulacion es poco cial. La ultrasonograffa (US) y la tornograffa computada (TC)
clara. Algunos acidos biliares como el ursodesoxic6lico, que son'1'os metcdos no invasivos mas frecuenternente utilizados y
no tienen accion detergente sobre [a membrana del hepatocito, en la mayorfa de los casas son suficientes para efectuar el diag
no s610 no aumentan las cifras de ALP sino que las disminu nostico diferencial entre colestasis intrahepatica y extra
yen, como suele ocurrir en pacientes can colestasis hepatica. Otros metodos radiol6gicos invasivos como la
intrahepatica medicados con ese acido biliar. Una actividad colangiopancreatograffa cndoscopicu a la colangiografia
serica aumentada de ALP puede preceder a la ictericia en pro transparietohepatica son utilizados con menor frecuencia para
cesos intrahepaticos y extrahepaticos que afectan 10.. funci6n establecer el diagn6stico diferencial. pero se los emplea cada
excreiora del higado. EI estudio de 10.. ALP es util para el vez mas con fines terapeuticos.
monitoreo de 10.. colestasis inducida por drogas, La detecci6n Ecografia. EI examen ecografico del arbol biliar ha revo
de tumores primarios (0 secundarios) del higado y de la vfa lucionado completamente el diagn6stico del paciente con
biliar. y de enfermedades infiltrativas del hfgado como linfo colestasis y se ha convertido en pocos aftos en el primer meto
mas, granulomas hepaticas por tuberculosis, sarcoidosis y sf do por irnagenes utilizado para su diagn6stico diferencial. La
filis 0 abscesos amebianos y pi6genos del hfgado. Cuando no ecograffa (US) permite evaluar en forma rapida, no invasiva y
hay otros indicios de enferrnedad hepatica es importante esta con bajo costa si el paciente es portador de una colestasis
blecer el origen de una eLevaci6n de 10.. ALP. Se han propuesto intrahepatica 0 extrahepatica en mas del 90 % de los casas. La
diversas opciones, como el estudio de 10.. Iabilidad tcrrnica, 10.. presencia de un arbol biliar dilatado hace eJ diagn6stico de
investigacion de las isoenzimas de 10.. ALP 010.. medicion de la colestasis extrahepatica, ya que esta dilatacion no ocurre en
actividad de otras enzimas de membrana como 10.. leucina las colestasis intrahepaticas. La obsiruccion experimental del
aminopeptidasa, la GGT y 10.. S'-nucleotidasa. Estas ultirnas coledoco produce primero la distensi6n de la vesicula bi liar,
son las mas utilizadas. seguida de la dilatacion de la vfa biliar principal, En ultimo
La GGT es una enzima que se encuentra en las membra Jugal' el aumento de la presi6n intracanalicular se traduce por
nas celu lares de muchos 6rganos como higado, ririon, pancreas, la dilatacion de la vfa biliar intrahepatica. Cuando se desobs
,~;"":'i;'i,'Eii,,,-~ '\iiiiii?'iE ttii:1.' .... Nil
II
biliar inrrahepatica.
_la.tada,.i!lcli.cl\J!lla.o_~struccloner\la151IUrcacion4e
lQ~l:l~
.~-S-5ls...La dilatacion de1i'YIa1:JTIlarlrltrahepatlca en un solo 16:
bulo orienta a una obstruccion a nivel del hepatico correspon
diente. La dilataci6n de la via bihar intrahepatica, de los hepa
ticos y del hepatocoledoco, con dilatacion de la vesicula biliar,
es un verdadero signa de Bard y Pick ecografico, presuntivo
,,~ de obstrucci6n completa del coledoco distal.
La identificacion ecografica de los calculos coledocianos
se logra con mas frecuencia cuando el coledoco esta dilatado
que cuando su calibre es normal. Dado que la obstruccion biliar
" A
3
COlESTASIS
•
_ _ _ _ _ _ _ _ Ecografia
1
I X I
EtIOIOQi:defmida
Extrahepatlca
Etioloqla no dehnida
PTC
~"
~/\\ t
I ,.
• Tratamiento'" quirurgr90
• Tratamiento endoscoprco
Control
/
Duodenoscopia
1
Control curuco
• Tratarniento percutaneo humorai
Fig. 38·18. AIgoritmo diagn6stico
en 10. colestasis. ERCP
ligados a factores dieteticos. Los indios pima del sudoeste de cuando se agregan fosfolfpidos. Adernas investigaron la natu
Estados Unidos tienen una frecuencia de litiasis biliar que al raleza de este sistema y utilizaron diagramas de fase (triangu
canza al 73 % en las mujeres de 24 a 34 afios de edad. Se los) para definir los lfmites de solubilidad del colesterol en la
postula como una de las causas el alto fndice de saturaci6n de bilis (fig. 38-20). Al respecto se ha demostrado que en los pa
colesterol. En cambio, en Africa, por razones etnicas 0 de ha cientes con calculos la concentraci6n de colesterol en relaci6n
bite dietetico, la frecuencia de litiasis es muy inferior (aproxi con las sales biliares y los fosfolfpidos se ubica fuera de la
madamente del 3 %). zona micelar. Holzbach inform6 que la bilis saturada es un
Sexo y hormonas. La mayor frecuencia de litiasis vesicular fen6meno comun incluso en personas que no tienen calculos.
en la mujer esta relacionada con cambios en el metabolismo Estudiando la intluencia del contenido hfdrico, el pH y los
lipfdico biliar por acci6n hormonal (la administraci6n de iones con cargas opuestas sobre la disoluci6n del colesterol,
estr6genos ex6genos en hombres 0 mujeres puede producir sugiri6 el concepto de fase metaestable dentro de un sistema
calculos de colesterol) y alteraciones de la funci6n motora micelar, en la que el colesterol no precipita en forma in media
vesicular. ta aun cuando la bilis este sobresaturada.
En el segundo y tercer trimestre del embarazo aumenta el Otra forma de transportar el colesterol, y que constituye el
volumen residual poscontracci6n vesicular y disminuye la ca 70 % en la bilis vesicular, es la de vesfculas solubles como
pacidad de contracci6n por efecto de la progesterona, 10 cual esferas de fosfolfpidos simi lares a la membrana celular (fig.
produce estasis biliar. 38-21). Estas vesfculas son pequefios agregados rnonornolecu
Obesidad. El obeso m6rbido tiene dos a tres veces mas lares (50-100 11m de diametro) como esferas de fosfolfpidos
frecuencia de litiasis vesicular. Por otra parte, la disminuci6n con un grupo cefalico polar orientado hacia el exterior, 10cual
brusca de peso tarnbien puede predisponer a la formaci6n de permite que el colesterol se disuelva en su centro.
calculos al disminuir el estfmulo necesario en la circulaci6n El primer paso para la formaci6n de calculos se denomina
enterohepatica. En tal sentido, la alimentacion parenteral pre nucleacion, y consiste en la agregaci6n de moleculas de
dispone igualmente a la formaci6n de barre biliar (sludge), colesterol hasta que se forma una acumulaci6n de material
que Messing ha referido con una frecuencia del 100 % en los s61ido de tamafio crftico. Una vez formado este micleo, se pro
que llevan mas de 40 dfas con ese tipo de alimentaci6n. duce el crecimiento de cristales y dep6sitos de moleculas adi
Cirrosis. Predispone a la formaci6n de calculos pigmen cionales en las hendiduras del cristal en crecimiento.
tarios. Investigaciones experimentales y clfnicas han demostrado
vagotomia troncular. Duplica la frecuencia de litiasis que en este proceso tiene importancia la accion del moco
vesicular, en relaci6n fundamentalmente con alteraciones de vesicular, ya que se asocia a un aumento de su secreci6n. La
la contracci6n vesicular. aspirina, que inhibe a las prostaglandinas (favorecedoras de la
Otros facto res que predisponen a la litiasis por distintas secreci6n mucosa), disminuye la frecuencia de litiasis vesicular
alteraciones son la ictericia hemolftica congenita, la rnalabsor inducida por factores dieteticos en forma experimental. El
ci6n de acidosbiliares por resecci6n del intestine delgado moco puede formar una especie de matriz a 10 largo de la pa
(intestino corto), la ingesta de anticonceptivos orales, la red vesicular donde la bilis queda atrapada. Por otra parte, el
hiperlipemia de tipo IV 0 hipertrigliceridemia end6gena, la hecho de que esta alteraci6n sea previa a la formaci6n de los
multiparidad y la enfermedad fibroqufstica del pancreas. cristales de colesterol sugiere que tiene un papel fundamental
Tipos de calculos, Aunque la composici6n de los calculos en la genesis de los calculos.
en un individuo permanece uniforme, el color, tamafio, forma, Otro factor importante relacionado con la formaci6n de
configuraci6n y composici6n varfan de un paciente a otro y en calculos es la estasis vesicular. La vagotomfa troncular, la ali
distintas regiones del mundo. Esencialmente hay tres tipos de mentaci6n parenteral total y el embarazo son situaciones eli
calculos, cuya frecuencia relativa en orden creciente es la que nicas que favorecen la formaci6n de calculos por esta altera
sigue: de colesterol, 10 %; pigmentados, 15 %; mixtos, 75 %. ci6n, que producirfa una disminuci6n de los acidos biliares
En algunos pafses de Asia existen mas calculos pigmen necesarios para la solubilizaci6n del colesterol. El hallazgo de
tados, 10 cual se relaciona con la elevada frecuencia de infec una funci6n motora alterada con disminuci6n de la
ciones del arbol biliar. contractilidad vesicular y su respuesta ala CCK, asf como un
Cdlculos de colesterol. La patogenia de estos calculos es aumento de la resistencia del cfstico en pacientes con litiasis
la resultante de factores hepaticos y vesiculares con una vesicular por facto res dieteticos, confirmarfa la hip6tesis del
interacci6n dinamica que basicarnente consiste en la produc papel de la estasis vesicular en la genesis de los calculos de
ci6n de una bilis saturada en colesterol, la cual induce altera colesterol.
ciones en la vesicula que promueven la nucleaci6n y el creci EI calcio, de extrema importancia en los calculos pigmen
miento del calculo, tarios, tambien es relevante en los de colesterol, ya que se ha
La bilis es una soluci6n isot6nica con el plasma que, entre comprobado que, a diferencia de 10 que se sabfa hasta hace
otras funciones, mantiene soluble el colesterol, molecula or poco tiempo, la mayor parte de los calculos de colesterol tie
ganica practicarnente insoluble en una soluci6n acuosa como nen calcic en su matriz, ala vez que en los pacientes existe un
es la bilis. Sin embargo, la interacci6n de los otros dos com aumento del calcio i6nico y total en su bilis vesicular. La fun
puestos lipfdicos (acidos biliares y fosfolfpidos) permite el ci6n del calcio serfa la de promover la fusi6n de vesfculas y
transporte en forma de micelas 0 vesfculas solubles. La for acelerar el crecimiento de los cristales de cole sterol. El meca
maci6n de micelas de acidos biliares-colesterol-Iecitina es la nismo mediante el cual aumentarfa su contenido en los pa
resultante de la acci6n de los polos hidr6filos e hidr6fobos de cientes con calculos de colesterol es desconocido.
los acidos biliares, y la capacidad de esta micela de solubilizar La absorci6n vesicular tarnbien estarfa alterada, especial
el colesterol depende de la concentraci6n de cada uno de sus mente el trans porte de iones, como consecuencia de la acci6n
componentes (fig. 38-19). Admirand y Small, en 1968, com de una bilis saturada, aunque su papel aun se desconoce.
probaron que se necesitan 100 moles de sales biliares para En definitiva, ademas de la formaci6n de una bilis lito
solubilizar 3 moles de colesterol, y esta capacidad se triplica genica, la concentraci6n de la bilis por la acci6n vesicular que
a11 . . .. s .2Lt
"---._-------- - ----=--------===-==-~~ ----=-= .
Micelas
simples
ro
+ + +
Micelas + + + +
mixtas
Vesiculas
unilaminares
K(
i.'
--
~ < , - - .... _
J IJ.........
....
--_
~ I ~ + + +
Fig. 38-19. Esquema de agregados
formados por los principales
\ipidos biliares, sales biliares,
lecitina y colesterol. Cuando se
excede la solubilidad del colesterol
en las micelas, se forman vesicu ~.. I \ i + + +
las unilarninares 0 multilaminares. Vesiculas »> ..-
(De Donovan JM y Carey MC:
Physical-chemical basis of
gallstone formation. Gastroenterol.
multilaminares .'
-
- ~.~
:c
~
E
.5
*
'2
~
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~
Clin. NorthAm. 20:54,1991.) o CD
o~
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di Dos 0 mas lases ro Lecitina
0' Colesterol
-s I V
-s /1
1
I Fig. 38-21. Micela mixta. Explicaci6n en el texto.
-----------/ P
B \\ Uquido micelar
, C
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
' altera sus propiedades ffsicas, la secreci6n de moco que ayuda
Sales biliares en moles (%)
ala forrnacion del micleo, y el vaciado incompleto de la vesi
Fig. 38-20. Lfmites de solubilidad del colesterol en la bilis. Coordenadas cula que favorece la mayor nucleaci6n y crecimiento de los
triangulares que grafican los tres componentes de la bilis. Si P queda por cristales de colesterol mediante la acci6n de la bilis saturada
arriba de la linea A-B-C, la bilis tendril. mayor concentraci6n de colesterol residual son los distintos tactores que interactuan para la for
en forma sobresaturada 0 precipitada. maci6n y crecimiento de los calculos de colesteroL
.&
38. VIAS BILIARES 575
La composici6n de los calculos de colesterol es, segun un Por sus caracterfsticas pueden dividirse en dos grupos: 1)
trabajo reciente de Wooley, la siguiente: colesterol cristalino, negros, que son pequefios y duros, y 2) pardos, mas grandes,
71 %; carbonato de calcio, 15 %; palmitato de calcio, 6 %, blandos y achocolatados. Estos suelen ser los que acompafian
mas pequefias cantidades de fosfato de calcio y acido palrnitico, a los cuadros de infeccion biliar y contienen bacterias en sus
La composicion puede variar ligeramente en distintas areas matrices, mientras que los prirneros acompafian a los cuadros
geograficas. El nucleo de los calculos contiene glucoproteina de hemdlisis 0 cirrosis,
o fosfato de calcio y material amorfo. El tarnafio puede variar En los iiltimos afios se han comprobado algunas rnodifica
desde muy pequeiios hasta ocupar toda la vesicula; son de co ciones con respecto a su incidcncia, ya que est a aumentando
lor amarillento, y pueden ser iinicos y esfericos 0 multiples y en Occidente y alcanza cifras cercanas al 25 %, mientras que
facetados. en otros paises, como Jap6n, que en 1940 tenia una frecuencia
Los calculos mixtos contienen solo el 50 % de colesterol, relativa del 79 % de litiasis pigmentaria, datos actuales refie
suelen ser pcquefios (0,5-2,5 em), multiples y facetados. ren cifras cercanas al30 %.
Cdlculos pigmeniarios, A diferencia de los calculos de Barra biliar, Recientemente se dernostro la irnportancia
cole sterol, cuya patogenia ha sido ampliamente estudiada, el del barro bi liar (sludge) como precursor de calculos de
origen de los calculos pigmentarios permanece aun menos colesterol y pigmentarios. Esta alteracion de la bilis vesicular
conocido, aunque el paso final es la solubilizacion alterada de es la resultante de cristales de bilirrubinato calcico y pucde ser
la bilirrubina desconjugada con precipitacion de bilirrubinato consecuencia de la estasis biliar, como se observa en el ayuno
de calcio y sales insolubles. Los calculos pigmentarios pue prolongado 0 en pacientes con nutricion parenteral total, y es
den producirse en enfermedades con degradaci6n de la hemo reversible con la sedirnentacion, pero hasta el 25 % de estos
globina, como la anemia hemolitica y la hem6lisis por pr6tesis pacientes pueden desarrollar calculos biliares. En su analisis
valvular cardfaca, pero en la mayorfa de los casos la concen bioqufrnico se han constatado gran cantidad de fosfolfpidos,
traci6n de bilirrubina en la bilis es igual a la de los sujetos pero el mecanisme mediante el cual los fosfolfpidos pueden
normales 0 a la de los pacientes con calculos de cole sterol. alterar la solubilidad de la bilirrubina desconjugada permane
Soiamente se ha comprobado una mayor concentracion de ce oscuro. Una de las hipotesis refiere que la union de ambos
bilirrubina desconjugada. compuestos induce la forrnacion de rnicelas. Es irnportante
La composicion de la bilis vesicular puede ser distinta de destacar que esta alteracion de la composici6n de la bilis pue
la de los pacientes con calculos de colesterol, ya que contiene de ser puesta de manifiesto por la ultrasonografta (fig. 38-22).
menos colesterol que en estos ultimos. Los calculos pigrnen Anatomia patologica. Las alteraciones fisicoqufmicas de
tarios son el resultado de la precipitacion y aglomeracion de la bilis y la acci6n de los calculos sobre la pared vesicular
bilirrubina no conjugada que excede el 2 % en la composicion pueden tener distintas expresiones histopato16gicas que van
de la bilis vesicular (la causa no se conoce). desde el engrosamiento hasta la calcificacion difusa, denomi
Una hip6tesis en cuanto a su formacion es la siguiente: nada "vesfcula en porcelana".
Bilirrubina conjugada
Hidr6lisis
~-Glucuronidasa
Acido glucuronico
Bilirrubina Iibre
+ Ca 2+
~
Bilirrubinato calcico
--==-==-= ~~'=---,=---~~~.~--,-----------=------~.-=-------"---=-
- ~--------
La participaci6n del peritoneo subhepatico y peri vesicular Las complicaciones posibles de la litiasis vesicular son: 1)
depended de los cuadros de infeccion aguda (colecistitis agu colecistitis aguda; 2) ffstulas biliobiliares 0 biliodigestivas; 3)
das) y sera analizada en el apartado correspondiente. Ileo biliar; 4) litiasis coledociana secundaria ala migraci6n de
Histologicamente la colecistitis cronica litidsica se expre un calculo vesicular; 5) cancer de vesicula.
sa por un cuadro inflamatorio de la mucosa que puede ser Diagn6stico. Presentacion clinica, EI sintoma caracterfs
atrofica 0 hipertrofica, En algunos casos el reticulado de la tico de la litiasis vesicular es el colico biliar como resultado
mucosa por macrofagos con colesterol (colesterolosis) 0 la de la presencia de un calculo impactado en el conducto cfstico
presencia de p6lipos inflamatorios (vease Tumores benignos o su pasaje a traves de esa estructura. A diferencia de la obs
de la vesfcula) se asocia al cuadro histologico de la colecistitis trucci6n del intestino 0 del ureter, que se manifiestan por c6li
cr6nica. cos caracterizados por dolor interrnitente, cspasmodico y de
Finalmente, la capa muscular pucde participar mediante corta duracion, el dolor que caracteriza al calico biliar aumen
una hipertrofia, que tiene un cuadro similar al descrito en la ta rapidamente de intensidad y luego permanece "fijo" duran
adenomiomatosis (vease Tumores benignos de la vesicula). te un lapso que puede llegar hasta varias horas, para disminuir
Historia natural. A pesar de que se conocen desde la an gradualmente de intensidad. Este dolor suele estar asociado
tiguedad, los calculos recibieron poca atencion desde el punto con nauseas 0 emesis. La irradiacion del dolor, que se suele
de vista de la investigaci6n hasta hace unos 30 afios. en que se manifestar en el hipocondrio derecho y/o el epigastrio, es fre
aclararon las bases ffsicas de la solubilidad del colesterol en la cuente en la regi6n lumbar derecha 0 en la zona interescapular.
bilis y se document6 el papel esencial de la sobresaturacion de La presentaci6n de este cuadro clfnico suele ser pospran
esta como precursora de la formaci6n de calculos biliares. El dial, tras ingestas de alto contenido graso, pero tambien puede
espectro de sfndromes clfnicos asociados con la litiasis sobrevenir luego de otras comidas que no tienen esas caracte
vesicular es variado, como son multiples las causas de forma rfsticas.
ci6n de calculos de colesterol 0 pigmentados. Los sintomas no especificos que pueden acornpafiar a Ia
Hasta el 70 % de los pacientes portadores de cal cuIos litiasis vesicular conforman 10que se ha denominado dispepsia
vesiculares permanecen asintomaticos, otros tienen sfntomas biliar, caracterizada par intolerancia a los alimentos colecisto
derivados de la presencia de los calculos en la vesicula (colico quineticos (ricos en grasas) mediante digesti6n lenta, distensi6n
biliar) 0 de las distintas complicaciones que pueden surgir y posprandial, ccfalea y Ilatulencia. Sin embargo, si bien estos
que van desde la colecistitis aguda hasta la pancreatitis por sfntomas son mas frecuentes en los pacientes litiasicos que en
migraci6n de un calculo al coledoco. Lo diffcil es establecer otra patologfa, pueden no modificarse despues de la resecci6n
cuales son los pacientes que van a tener complicaciones (hasta de la vesfcula con sus calculos.
ahora no es posible). El examen clfnico del paciente con colico bihar revela
De cualquier manera se discute cuales son los verdadera hipersensibilidad en el hipocondrio derecho con dolor a la
mente asintornaticos, ya que algunos trastornos digestivos ines palpacion profunda en la region subcostal (signa de Murphy).
pecfficos, como la dispepsia, el malestar epigastrico pospran La defensa muscular existente en ocasiones impide cualquier
dial 0 la flatulencia, en algunas ocasiones mejoran despues de maniobra semiologica, pero a veces la vesicula biliar distendida
la colecistectomfa. De todas forrnas no se consideran sfnto (como consecuencia del impacto de un calculo en el bacinete
mas especfficos, y por el contrario obligan a descartar otras o en el cfstico) puede reconocerse en la palpaci6n del hipocon
patologfas (colon irritable, ulcera gastroduodenal, etc.). Se drio derecho.
gun distintos estudios prospectivos, la posibilidad de que los El diagnostico diferencial con otros cuadros de presenta
pacientes asintornaticos desarrollen sintomas 0 complicacio ci6n clfnica similar se completa mediante estudios comple
nes es del 20 % a 15 anos (10 % a 5 afios). En cambio, en el 70 mentarios que los descartan. Fundamentalmente se plantea con
a 80 % de los pacientes con litiasis sintornatica se reproducen la colecistitis aguda, que ademas de un dolor semejante al del
los sfntomas en forma muy precoz dentro de los 5 aries y el colico biliar se acomparia de fiebre y leucocitosis, y con la
30 % sufre complicaciones. pancreatitis aguda biliar, en que la elevaci6n de las amilasas y
Otro aspecto importante que se debe tener en cuenta es la las alteraciones morfo16gicas manifestadas en el estudio
relaci6n entre litiasis vesicular y cancer de vesfcula. Si bien ecografico de la vfa biliar y el pancreas suelen ser los elemen
este riesgo vana en algunas areas geograficas (muy acentuado tos que mas frecuentemente permiten confirmar su presencia.
en Bolivia y Chile), se considera que en la mayor parte del La migraci6n de un calculo coledociano tambien se mani
mundo occidental es de 0,01 % en los pacientes asintomaticos fiesta por un dolor parecido al expuesto. En este caso, la pre
y de 1 % en los sintomaticos, y que llega al 5 % en los mayo sencia habitualmente de una elevaci6n de la bilirrubina y la
res de 60 anos, dilataci6n de la via biliar principal en el estudio ecografico
tarnbien ayudan a pensar en esta posibilidad.
Radiografia simple. S610 el 20 % de los litiasicos tienen
calculos radiopacos por calcificaci6n de estes. La presencia
Litiasis vesicular de aire en la vesfcula (neumocolecisto) suele ser la expresi6n
Sintornatica
/ <..; de una colecistitis enfisernatosa, y cuando se encuentra en el
arbol biliar (aerobilia) suele ser la consecuencia de una fistula
bilioenterica (espontanea 0 posquirurgica), Excepcionalmen
~a ! ~titis
te, la calcificaci6n de toda la pared vesicular (vesicula en por
Culecistitis aguda celana) tambien puedc cxpresarse en una radiograffa simple.
Colecistografia oral. Tiene una sensibilidad diagn6stica
t
Migraci6nde calculos
cion del cistico, colecistitis cronica) como extravesiculares que pacientes con sospecha de litiasis vesicular. Las ventajas so
interfieren en la absorci6n y excreci6n de la sustancia de con bre la colecistograffa oral son la ausencia de exposici6n ra
traste (vomitus, diarrea, ictericia, smdrome de Dubin-Johnson, diante y de contraindicaciones (para efectuar la colecistografia
etc.), par 10 cual es de valor relativo. Este estudio, que hasta se necesita la integridad del tubo digestivo y suficiencia hepa
hace pocos aries era la prueba estandar, actualmcnte esta re tica), peru fundarnentalmente porque informa no s610 sobre la
servado a los casos en que la ecograffa no es concluyente 0 es presencia de calculos, sino tarnbien sobre el tamafio y forma
normal con cuadro clfnico sugestivo de patologfa vesicular. de la vesicula, espesor de la pared, presencia de colecciones
Tambien se la indica como estudio previo a la disolucion paravesiculares y patologfa hepatica 0 de la via biliar princi
medica de los calculos, para demostrar la presencia de caleio pal.
en la composici6n de estos y la permeabilidad del cistico (fig. La sensibilidad es del 95-97 % (figs. 38-24 y 38-25). Las
38-23). dificultades para la visualizacion ecografica son el meteorismo
Ecografia. Es el primer estudio que debe realizarse en los intestinal y la falta de ayuno.
Fig. 38·23. Colecistografia con cfstico permeable (A) y con litiasis vesicular
(B)
A
4
Fig. 38-24. Litiasis vesicular unica. En
2 In ecografia se aprecia: 1, vesicula biliar;
2, calculo; 3, sornbra acustica: 4, pared Fig. 38-25. Litiasis vesicular multiple. La ecograffa muestra: J. vesicula
3
vesicular. biliar; 2, calculos; 3, sornbra acustica,
---------
_1iIiiii!!!!ii='~'
·~~-~~..;;,:::;p:; ~=""---"~~~~~" ~-~:'F'-·;:'_~~:£.~0":;P"-~ - -~-
- - - - - - -
-----=---=-----=-==--------==-----=-----=-----=--
Sondeo duodenal y estimulacion vesicular con CCK. En punta de vista, la decision de tratar quinirgicamente a todos
los pacientes con sin tom as sugestivos de litiasis vesicular 0 estos pacientes insumirfa un costa excesivo para cualquier pre
con pancreatitis de etiologfa desconocida sin detecci6n de cal supuesto sanitario. Adcrnas, el riesgo de cancer de vesicula en
culos en los estudios radiologicos 0 ecograficos, se puede in los pacientes litiasicos es minima, salvo en algunos pafses
vestigar la presencia de cristales de colesterol 0 bilirrubinato (Chile, Bolivia) 0 comunidades indigenas de America.
de calcic que podrian motivar los sintornas relatados. La EI riesgo del tratamiento quinirgico (que tiene una morbi
estimuiacion mediante la infusion intravenosa de CCK y la mortalidad baja) aplicado en forma indiscriminada en pacien
evaluacion ecografica 0 radiol6gica de la contracci6n vesicular, tes obesos, cirroticos, con insuficiencia renal 0 EPOC. entre
asi como el estudio de la bilis recogida mediante sondeo otros, serfa mayor.
duodenal (hast a la segunda porcion del duodeno), pueden po Estudios de evoluci6n en series grandes y con perfodos
ner de manifiesto la presencia de esos cristales 0 alteraciones suficientes (Ransohoff, 1983) demostraron, sobre la base de
de Ia contractilidad de la vesicula (adenomiomatosis). indices de probabilidad, que la colecistectomia profilactica
reducina levemente la sobrevida (4 dfas en hombres de 30 anos
y 18 dfas en los de 50 afios) y que la mayoria de la poblacion
BIBLIOGRAFIA de pacientes asintomaticos fallece sin haber prcscntado sfnto
. mas biliares.
Admirand WH and Small DY1: The physicochemical basis of EI alto costa del tratamiento de disolucion oral tampoco
cholesterol gallstone formation in man. ] Clin Invest 47:1043, hace recomendable su uso, de la misma forma que la litotricia
1968.
Beteson MC: Gallbladder disease and cholecystectomy are biliar.
independently variable. Lancet 2:621, 1984. Siempre se creyo que los diabeticos son mas propensos a
Cooper AD: Litiasis biliar: Epidemio!ogfa, patogenia, historia natu desarrollar colecistitis agudas, y que la morbimortalidad de su
ral y tratamientomedico. En Sleisenger y Fordtran (eds): Enfer tratamiento quinirgico serfa sensiblemente mayor que en el
medades Gastrointestinales, pp 1841-1858.Panamericana, Bue resto de la poblacion, por 10 cual se recornendana su trata
nos Aires, 1994. miento electivo profilactico, Sin embargo, Walsch, en 1982,
Harvey PRC, Sornjen G, Gi1at T, et al: Vesicularcholesterol in bile: en un estudio prospectivo dernostro que el tratamiento quinir
relationship to proteinconcentration and nucleation time.Biochim gico de los diabeticos que se vuelven sintornaticos tiene una
Biophys Acta 958:10,1988. morbimortalidad similar a Ja de los pacientes no diabeticos,
Holzbach RT. KibeA,TheilE, et al: Biliaryproteins: uniqueinhibitors
of cholesterol crystal nucleationin humangallbladderbile. J Clin por 10 cual no se aconsejaria la colecistectomia en los
Invest 73:35, 1984. asintomaticos.
Lee SP, La Mont JT, Carey MC: Role of gallbladder mucus Existe, no obstante, un grupo de pacientes en los que la
hypersecretion in the evolution of cholesterol gallstones. J Clin colecistectomfa esta indicada y ellos son los inmunosuprimidos,
Invest 67:1712, 1981. ya que pueden no presentar hallazgos sintornaticos 0 fisicos
McSherryCK,Ferstenberg H, CalhounWF, et al: The natural history hasta que la enfermedad este avanzada (Du Besten), Lo mis
of gallstone disease in symptomatic and asymptomaticpatients. mo sucede con los pacientes trasplantados 0 los que se en
Ann Surg 202:59, 1985. cuentran en lista de espera.
Messing B, BorisC, Kunsttinger F, et al:Doestotalparenteral nutrition En conclusion, la litiasis vesicular asintornatica, salvo ex
induce gallbladder sludge formation and lithiasis?
cepciones, no debe ser tratada.
Gastroenterology 84:1012,1983.
Roslyn JJ: Calculousbiliary disease. En GreenfieldLY(ed): Surgery. Pacientes sintomaticos, La colecistectomia electiva debe
Scientific Principles and Practice, pp 936-953. Lippincott, ser practicada en toda persona con litiasis vesicular sintornatica
Philadelphia. 1993. que no presente riesgo quinirgico aumentado. Desde su pri
Way LW: Cholelithiasis and chroniccholecystitis. InWayL. Pellegrini mera realizacion por Langesbuch en 1882, ha demostrado ser
C (cds): Surgery of the gallbladder and bile ducts, pp 231-250. un tratamiento efectivo y en la actualidad la mortalidad en
WB. Saunders, Philadelphia. 1987. grupos sin taras generales es minima (0,1-0,4 %); el paciente
queda curado y libre de sintomas especfficos de la litiasis.
En la evaluacion preoperatoria se deberan investigar en
ferrnedades asociadas que pueden elevar la morbimortalidad
l'RATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICULAR o cuyos sfntomas pueden estar enmascarados por la dispepsia
biliar y pasar inadvertidos (gastritis, ulcera gastroduodenal,
Julio Diez hernia hiatal, cancer gastrico) equivocando el tratamiento ade
cuado.
Pacientes asintomaticos, La difusion de medios diagnos Los pacientes con operaciones cardfacas previas, marca
rices incruentos como la ecograffa y el aumento de los cxarne pasos 0 anticoagulados pueden ser actualmente intervenidos
nes preventi vos en salud han lIevado al diagn6stico de litiasis con un riesgo aceptable, pero se debera ponderar la magnitud
vesicular en pacientes asintomaticos. Si tenernos en cuenta que de los sfntomas biliares.
en los Estados Unidos el 10 a 15 % de la poblacion adulta La edad no constituye en sf una contraindicacion euando
tiene calculos vesiculares, extrapolando estas cifras a Ia Ar existen buenas condiciones ffsicas y mentales. Sin embargo,
gentina tendriamos 2.400.000 litiasicos. en edades muy avanzadas la hipotensi6n intraoperatoria pue
Como ya se ha mencionado al referir la historia natural de de producir lesiones encefalicas y vasculares irreversibles,
esta enferrnedad. s610 uno de cada 10 pacientes con calculos EI cirrotico con hipertension portal solo debe ser operado
desarrollara smtomas en los primeros 5 afios y dos a los 20 de su litiasis vesicular cuando esta es muy sintornatica, ya que
afios (NIH. 1992). por 10 cual tratar a todos los portadores de la morbimortalidad en este grupo de pacientes sigue siendo
litiasis implicaria que un mirnero elevadisimo de pacientes que muyelevada.
jarnas desarrollaran sfntomas biliares sean sometidos a tera En los enfermos pulmonares cronicos (asmaticos, enfise
peuticas no exentas de cierto riesgo. Por otra parte, desde otro matosos, bronquiales cr6nicos 0 con secuelas de afecciones
l 771 r 'm" 'prlT,. r r
pulmonares curadas) se debera realizar un examen funcional pre es de facil ejecucion, en especial cuando las caracterfsti
respiratorio que aconsejara sobre alguna terapia preoperatoria cas anatomopatol6gicas de la vesicula dificultan la diseccion
(broncodilatadores) 0 eventualmente contraindicara la cirugfa, y hacen riesgoso el procedimiento, En estas circunstancias la
En tal sentido es importante recordar que la cirugia del abdo disecci6n desde el fondo vesicular puede prevenir una~G!lion_
men superior con anestesia general produce algunas alteracio dela_YU!.biful.r, que es la cornplicacion mas temida en este tipo
nes del epitelio bronquial, con perdida de movilidad de los de cirugia. La expLQraj;i6nk~lli~iJ.iaLlPrincipal se realiza
cilios bronquiales, y menor excursi6n diafragmatica, que con mediante una_£:91lJ.JJgi.o.graffa-ape.ratoriaza=istiGa con con
tribuyen a las complicaciones posoperatorias (atelectasia, in trQ1La~i£LSJ;_6jJi(Q,Jratando de identificar una litiasis
fecciones pulmonares). lEI manejo posoperatorio de estos pa c~ledocianainsospechada y documentando la indernnidad del
cientes mediante la movilizacion precoz, la sedaci6n del dolor arbol biliar en los casos de colecistectomias diffciles,
y la kinesioterapia disminuye tales riesgos. Colecistectomia laparoscopica. En 1987 Mouret practic6
La Iitiasis vesicular sintomatica durante el embarazo cons la primera colecistectomia laparoscopica y revoluciono la ei
tituye una situacion especial, ya que en e! primer trimestre se rugia biliar.5=gl1.§,~~~n_r~S~c;NlavesK1JI~abordandQlaatra
deb era evitar el tratamiento, excepto ante complicaciones de v~s deineisi2l1_eslllinjmas ,Q!!eR~J:mit~nJa i!!JLQcitLC~i6n_ne uu.;
la Iitiasis 0 sfntomas incontrolables medicamente, La precipi -Tns~l:l!.11e.I1t,:I~~e,~ci'11izadoE~,:iajl1_slJi1'l(;iQJlciel aQdQ~_ell c2 n
tacion de los sfntomas durante la gestacion se ve favorecida ~:~Q2Jfig. 38-27). - - --,
por el efecto hormonal que acennia la estasis vesicular y faci La vision mediante una 6ptiea eonectada con un monitor
lita las complicaciones de la litiasis, le posibilita al equipo quinirgicoun aumento del tamano de
La colecistectornfa se realiza siernpre con anestesia gene los elementos (hasta 16 veces), pero se pierde la profundidad
ral, y la tecnica habitual consiste en una incision generalmen (aunque en la actualidad existen equipos que permiten una vi
Ie subcostal y reseccion de la vesicula con identificacion de sion tridimensional).
los elementos del pediculo biliar (fig. 38-26A-F). Esto no siem La ventaja de esta nueva tecnica quinirgica para el trata-
Tracci6n vesicular
-7 I
~ -~ ·c:;c:;;;;>;;;,;';;;::-~~;;",,;:-i~:;'"';;;j:i~~~.;i,":#~~::,"~~~;.;~:6;'<;:::;:~::; . , \; ' . , ';",;-";:;~~"~~1;~'~~"1~~;;~::.,-:;r.z;:;::;;;;:::;;~~~~";,;:';;;.;:.;:::; ~:::~::'::~:-r~~~;;.:.;;:;:;;'-~'"
••
580 SECCION VI. ABDOMEN
miento de la litiasis vesicular es fundamentalmente una reha das en el preoperatorio, hacen aconsejable directamente el
bilitaci6n mas rapida, ya que no existen incisiones extendidas, abordaje convencional. Una de elias es la presencia de ffstulas
con menor dolor en el postoperatorio y un regreso a las tareas biliobiliares (sindrome de Mirizzi tipo II) 0 la sospecha de
habituales en un tiempo mucho mas breve. Por otra parte, las cancer de vesicula.
complicaciones propias de la herida abdominal (infecci6n, Es importante destacar que la tecnica de la resecci6n es
eventraci6n) tampoco existen con esta modalidad. Sin embar similar a la practicada en forma abierta, y que la investigaci6n
go, la complicaci6n mas temida, que es la lesion de la via biliar, de la via biliar principal mediante colangiograffa operatoria es
no s610 no ha disminuido sino que hasta ahora sus cifras du posible tarnbien en forma transcfstica (fig. 38-28).
plican a las que se observan con la colecistectornfa convencio Complicaciones de la cole cistecto mia, La mas grave es la
nal. Otra de las ventajas de la laparoscopia es la disminuci6n lesion de la via biliar, sobre todo si no es reconocida en la
de las complicaciones broncopulmonares. operacion (fig. 38-29). Su frecuencia en la colecistectomia
En la actualidad hay consenso en que el abordaje laparos abierta es de 0,1 %. Segun Strasberg (1995), en la laparoscopica
copico es el tratamiento estandar para la litiasis vesicular, y ocurre en el 0,3-0,5 % (en la Argentina dos muestras naciona
cuando existen inconvenientes para su realizacion (mala iden les refieren una incidencia de 0,4 %) y tiene relaci6n con el
tificaci6n del pedfculo biliar, patologfas asociadas, hernorra entrenamiento y la experiencia del grupo quinirgico (Deziel,
gias intraoperatorias no controlabies ) se debera convertir el 1993), pero tambien con el metodo utilizado que obliga a tra
procedimiento realizando la cirugfa convencional. Barkun bajar con visi6n bidimensional. La via biliar puede ser
(1992) y Brunne (1994), entre otros, compararon series suce seccionada 0 extirpada parcialmente, esto ultimo en especial
sivas y aleatorizadas de pacientes colecistectomizados con tee en la cirugfa laparoscopica, que ademas agrega el riesgo de
nicas abiertas y laparoscopicas, y la recuperaci6n fue mejor y lesion por el uso del electrobisturi, necesario en este tipo de
mas rapida en la serie laparosc6pica. cirugfa (figs. 38-30 y 38-31).
. Algunas situaciones especiales, cuando son diagnostica La falta de diagnostico intraoperatorio de estas lesiones
Caterer para
colangiogralia
transcistico
Lecho
vesicular IX; { . J
Arteria y conducto Tracci6n vesicular
cisticos ligados
Disecci6n del
lecho vesicular " \j
Video
laparoscopia
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Fig. 38-27. Colecistectorrua laparoscopica. A, tecnica del neumoperitoneo. Posicion de Trendelenburg. Introducci6n de la aguja de Veress. B, explor.v.: '
abdominal por videolaparoscopia. C, colocacion del trocar: a. linea axilar anterior; b, linea medioclavicular; c. Ifnea media; 1, sub umbilical (10 r.c
subxifoideo (10 mm); 3, lateral (5 mm): 4, medial (5 rnm); 5. accesorio (5 mm). D, forceps lateral con elevaci6n del fondo vesicular (3) y forceps ::C~ c.,
con tracci6n del infundfbulo (4). E, se observan: 11. arteria cfstica; b, conducto cistico; 2, colocacion de clips; 3, f6rceps lateral: 4, forceps rre i.:
extraccion de la vesicula por via umbilical: 1, trocar umbilical; 4, forceps medial.
---~ -~~.
Fig. 38-30. Lesion de la via biliar. Peligrosa disecci6n del conducto cistico
con electrocauterio, Factor de riesgo.
(especialmente cuando no se realiza una colangiografia intra 38-32) pueden deberse a un canalfculo biliar aberrante 0 a la
operatoria hace que el paciente desarrolle una ictericia pro falla en la ligadura del conducto cfstico, Se los trata por pun
gresiva .generalrnente por pinzamiento 0 ligadura del coledoco) cion percutanea bajo control de imagenes y/o papilotomia
o bilirragia :/0 coleperitoneo en caso de secci6n. endoscopica y drenaje nasobiliar cuando se deben a una filtra
El diagnostico se efectiia rellenando la via biliar por cion por el conducto cistico (fig. 38-33).
colangiopancreatograffa endoscopica, puncion transparieto La colecistectornia laparoscopica ha agregado otra com
hepatica 0 fistulografta. El tratamiento es quinirgico y los plicaci6n: la lesion por trocares. Se han descrito perforaciones
mejores resultados se obtienen con una hepaticoyeyunoanas intestinales, de vejiga, aorta, cava, iliacas y vena porta. Pue
tomosis. den ser mortales si no se las reconoce y corrige (Deziel, 1993)
La bilirragia 0 el coleperitoneo enquistado (bilioma) (fig. (fig. 38-34).
38. VIAS BILIARES 583
Tratamiento no quirurgico
.fic"::Jjiilit"ti,c'~'~"
~,i:.r;ILL jJ ;II
38. VIAS BILIARES 585
aparicion de la obstrucci6n, su grado y la magnitud de la con que evita su reconocimiento ...L.os .c.~mb.i9_~ deLC.QJtdQ~o des
taminaci6n bacteriana de la bilis son los principales factores pues de la migraci6n de un calculo han sido sefialados como
que determinan los sintomas resultantes. Asi. la obstrucci6n signos indirectos de esta situaci6n, pero requieren de un ope
aguda transitoria en general causa c6licos biliares (estudios rador muy entrenado y de estudios reiterados. De cualquier
recientes demuestran que el 30 % de los colicos vesiculares rnanera, el estudio ecografico es de sum a importancia para la
son en realidad migraciones Iitiasicas transpapilares), mien evaluaci6n de una litiasis coledociana, ya que ademas aporta
tras que la obstrucci6n que se desarrolla en forma gradual puede otros datos que contribuyen al diagn6stico y al eventual trata
presentarse con prurito e ictericia solamente. Si las bacterias miento (dilataciQ.l:LQ~Ja via bih.a!-~n for~~unif()ril1e 0 s~c;t~~ .
proliferan, puede producirse colangitis (vease el apartado co r.LaLqlJ:_1Ktf..rigi.£Il~.Q~.JlI....Yf~(£lJli.iL~t~J (fig. 38-35). La eco
rrespondiente). graffa transendosc6pica puede ser de utilidad en el diagn6sti
Laboratorio, Los principales elementos son los que resul co diferencial con tumores periampulares (fig. 38-36).
tan de la obstrucci6n parcial 0 total de la via biliar, con au .L.'!JOffiQggffil computada, si bien puede ser mas sensible
mento de la fosfatasa alcalina y la bilirrubinemia (vease que la ecograffa, no es de usa corriente por razones de costo
Colestasis), El valor pica de la bilirrubina en la coledocolitiasis en el diagnostico de la coledocolitiasis, excepto cuando se re
es de 2 a 10 mg/dl en mas del 90 % de los pacientes ictericos quiere el diagn6stico diferencial conobstrucciones de origen
(valores mas altos deben hacer pensar en una obstrucci6n neoplasico de la zona periampular.
neoplasica). Los valores "de fosfatasa alcalina que se hall an Lacolangiograffa retrogJjtQi! ell.dQs.c6pic.~.Ifig. 38-37) es
mas de 5 vecespor encima de 10 normal tarnbien deben hacer _ll1as_~.5p;;gfj£a::perosuempleo esta limitado a aquellos cases
pensar en otro tipo de obstrucci6n, general mente par estenosis. .~!J Q.uc-sc.ne.c.e.s.i.ta..confi.rmaT~.di<lgfl6sti{;0.par.a...optar.
por.una
Diagnostico por imdgenes, La radiologfa simple es de poco ..c..Q!lQ!!ct1ue.J'.l!Qeutica 0 comopasoprevio al tratalTIieDLQ
valor ya que es excepcional que permita la visualizaci6n de endoscopico de ra-rrffasisc6redociana~LaI'i.i.orbilidaadc
f---·-·~-·· ...
--------~.-.-.~, _<._~--.,.--.-,
estc
los calculos, teniendo en cuenta que estes s610 son radio pac os procedimiento no hace aconsejable su utilizaci6n en el resto
cuando tienen calcio (calculos pigmentarios), y la mayorfa son de los pacientes, en los que la ecograffa y las posibles altera
de colesterol. ciones de las enzimas hepaticas, junto a la historia clfnica,
La ecograffa es menos sensible que para el diagn6stico de pueden hacer sospechar el diagnostico, que sera confirmado
litiasis vesicular; se ha referido una sensibilidad del 50 %, pero durante el acto operatorio con una colangiografia intraope
cuando existe dilataci6n de la vfa biliar esta es muy superior. ratoria transcfstica,
Particularmente diffcil es el diagn6stieo de calculos de la via La colangiografia por punci6n transparietohepatica, de fa
biliar no dilatada y de ubicaci6n distal, par el gas duodenal ci! realizaci6n en la via biliar dilatada, tambien tiene una gran
A B
Q.:
Fig. 38-35. Litiasis coledociana. La ccografia rnuestra: J, vesicula bihar; 2, litiasis coledociana; 3, via bihar; 4, sombra aciistica.
•
586 SECCIOt\' VI !l.BDOMEt\'
~
38. VIAS BILIARES 587
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UTIASIS INTRAHEPATICA
Fig. 38·38. Drenaje coIedociano. Colocaci6n de un tubo de Kehr. HD. eon
ducto hepatico derecho; HI, conducto hepatico Izquierdo: C,. conducto
cistico; Co, coledoco; K, tubo de Kehr; Du. duodena; P, sutura de] coledoco, Definicion. Los calculos se hallan en los conductos biliares
intrahepaticos, incluidos ambos hepaticos proximales a su
union, aunque esten fuera del parenquima hepatico (Mishina,
1982). La asociacion con litiasis en el resto de la via biliar
extrahepatica no modifica esta denominaci6n.
Epidemiologia. La hepatolitiasis es mas frecuente en pai
tamiento ya referido de extraccion de los calculos puede scs del este de Asia, como Japon, China, Corea, Taiwan e
agregarse una anastomosis coledocoduodenal, que permi!~ta Indonesia. La tasa de pre valencia varfa de acuerdo con el area:
en caso. de calculos olvidados su eliminacion a traves de'Ta en Japon es del 3,9 % yen Taiwan del 50 % (Nakayama, 1980).
comunicacion biliodigestiva y evitar asf posibles cuadros de La prevalencia de la enfermedad en Occidente es baja (0,6 a
colangitis muy riesgosos en este grupo etario. La misma solu 3 % segrin Lindstrom, 1977; Simmi, 1979). En America latina
cion se puede adoptar cuando existen estenosis distales benig la prevalencia es mas alta, ya que se han informado tasas de
nas como consecuencia de una litiasis coledociana de larga hasta 7 % (Hove, 1963),
data (fig. 38-40, A-C). Anatomia patologica. Los calculos intrahepaticos son
Si la litiasis es ademas intrahepatica, 0 la exploraci6n sobre todo de bilirrubinato de caleio, compuesto principalmente
-.,$. ;;:;n1iO'3l~1:Q:lla;-.l;:::::;";;;;;_,,,.
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Ocular
Introducci6n de la canastilla
t
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para calculos
CD .1
Coledocoscopio
Coledoco \
'It \ Calculo
Ampoiia de Vater
Papila de Vater - - I -
·0
38. VIAS BlLIARES 589
par bilirrubina, colesterol, acidos grasos y calcio. Son de co hipocondrio derccho (similar al de la coledocolitiasis impacta
lor pardo oscuro, blandos y friables. En la superficie rota pue da).
de verse la formaci6n de capas (dada la poca cantidad de cal Laboratorio. En e180 % existen anormalidades de las pruc
cio suelen ser radiotransparentes). Es usual adem as hallar bas de funci6n hepatica.
"arenilla" con una composici6n similar, pero con un contcni Diagnostico por imdgenes, La ecograffa puede poner de
do mayor de agua. En general se observan en una porcion di manifiesto las dilataciones de la via biliar intrahepatica y la
lalada de la via biliar intrahepatica con una estenosis distal. presencia de calculos (fig. 38-42). La colangiograffa retr6gra
La pared del conducto dilatado est a compuesta por tejido da endosc6pica 0 la realizada a traves de una punci6n
fibrosa denso con glandulae que secretan lfquido mucoso (Ohta, transparietohepatica completan el diagnostico al revelar la
1983). No se descubren aspectos especfficos que sugieran un magnitud de las dilataciones y las posibles estrecheces (fig.
origen congenito. 38-43).
La enfermedad aparece entre la tercera y la sexta dec ada Tratamiento. El tratamiento definitivo consiste en elimi
de la vida. En edades mas avanzadas se comprometen con mas nar los calculos y tratar las estenosis. Cuando las dilataciones
frecuencia las vias biliares extrahepaticas. En un tercio de los son s610 del 16bulo izquierdo, se puede realizar una hepatec
casos los calculos estan limitados a la via biliar intrahepatica, tornfa (vease Enfermedad de Caroli). Despues de la elimina
se asocian a estenosis y predominan en el16bulo izquierdo. cion de los calculos se suele realizar una anastomosis bilio
Etiopatogenia. Los factores responsables de la formaci6n digestiva alta (hepaticoyeyunoanastomosis), y cuando el tra
de calculos intrahepaticos no estan bien definidos, pero se cree tamiento deja algunas dudas de litiasis residual y estrccheces
que se deben a infeccion bacteriana y estasis. La incidencia de intrahepaticas no tratables, se puede realizar el anclaje subcu
bacterias enla litiasis intrahepatica es del 100 % (Tabata, 1984). taneo de un asa yeyunal que permita un tratamiento endos
Entre las bacterias presentes, Escherichia coli. Clostridium y e6pieo 0 percutaneo (fig. 38-44).
Bacteroides tienen actividad de betaglucuronidasa, que se cree El 5 % de los pacientes desarrollan un hepatocarcinoma
que es responsable de la hidr6lisis del acido glucur6nico de la en su evoluci6n, y la mitad de los pacientes tratados quinirgi
hilirrubina, con liberacion de bilirrubina no conjugada. Esta camente tienen litiasis recurrente.
no es hidrosoluble y se combina con el calcio ionizado de la
bilis para formar calculus de bilirrubinato de caleio. Sin em
bargo, un analisis reciente de calculos intrahepaticos revel6 BIBLIOGRAFIA
que, adem as de estos, pueden existir otras ricos en colesterol
y acidos grasos (Nakayama, 1984). Bove P, de Oliveira MR, Sparanzini M: Intrahepatic lithiasis.
La estasis biliar es causada por estenosis asociadas con Gastroenterology 44:391-410, 1963.
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en las primeras). En algunos casos no se demuestra ninguna swedish population. Scand J Gastroentero1 12:3 I 1-346, 1977.
estrechez (en estas circunstancias la litiasis intrahepatica se Nakayama F, Furisawa T: Hepatolithiasis. Present status. Am J Surg
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Diagnostico. Presentacion clinica. En el 70 % de los ca Nakayama F: Calculos lntrahepaticos. En Blumgart L (ed): Cirugia
sos se presentan con un cuadra de ictericia, fiebre y dolor en el del Hlgado y de la Via Bihar. Panamericanu, Buenos Aires, 1990.
J.
1
Retiro de ta canastilla
y el calculo
La canastilla
atrapa el calculo
::h~$':'~:::f::~?;:~-':~~
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~
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c~
Fig. 38.40. Coledocoduodcnostornia. A, seccion longitudinal del coledoco y seccion transversal del duodeno. Sutura de la pared posterior. E, sutura de la
pared anterior. C, anastomosis terrninada.
I
Conectado a una unidad electroquirurgica acnia como un
Piel (anclaje electrobisturf y puede seccionar la papiJa.
subcutaneo) Canastillas, sondas balon y cateteres de drenaje. Las ca
Fig. 38-44. Hepaticoyeyunoanastomosis COn anclaje subcutaneo del asa que expone alambres dispuestos en canasta para atrapar calcu
sobreinyeccion ductal, el traumatismo de la ampolla, la canu mentado el interes por la remoci6n de calculos sin papilotomia
lacion pancreatica repetida y la lesion termica. La esfintero mediante la esfinteroplastia.
plastia se asocia en el 0 a II % de los casos con pancreatitis. El mejor conocimiento de la tecnica junto con el desarro
3. Perforacion. El riesgo de perforacion es menor delI % llo del instrumental endoscopico y de los accesorios requeri
de las papilotomias. Habitualmente es retroperitoneal, leve e dos han sido fundamentales para mejorar los resultados ini
inadvertida en el momenta del estudio. Es mas frecuente en el ciales y disminuir las complicaciones asociadas a los procedi
caso de papilas pequefias, papilotorntas amp lias 0 despues de mientos. Actualmente, con la tecnica descrita se pueden tratar
la extraccion de grandes calculos sin litotricia previa. EI trata con exito el 90 % de las litiasis coledocianas, elevandose esta
miento es inicialmente medico, con antibioticoterapia, nutri cifra al 96 % con la litotricia mecanica, Las dificultades ana
cion parenteral y aspiracion duodenal, modalidad valida solo t6micas y los calculos grandes impactados plantean el empleo
si se ha logrado un drenaje biliar adecuado. El control conjun de procedimientos endoscopicos complementarios, verdade
to con el cirujano y la evaluaci6n de la complicacion con ras altemativas terapeuticas interesantes de la cirugia.
tornograffa computada son esenciales.
4. Colangitis. Se relaciona habitualmente con una evacua
cion litiasica incompleta pospapilotomia asociada a un mal BIBLIOGRAFIA
drenaje biliar. Esta alteracion del escurrimiento biliar provoca
la diseminacion bacteriana de germenes del paciente en una Bin Moeller KF, Soehendra N, Ligoury C: The common bile duct
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via biliar ocupada u obstruida, posterior a la instrumentacion, 26:315,1994.
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hipocondrio derecho, alteracion de pruebas funcionales hepa Cotton PB: Endoscopic management of bile duct stones. Gut 25:587
ticas 0 alteraciones del estado mental. Los episodios pueden 597, 1984.
ser leves 0 graves con shock peptico y muerte, Cotton PB, Lehman G, Vermes 1, et al: Endoscopic sphincterotomy
La incidencia es de 1 a 3 % pospapilotomia 0 ERCP. El complications and their management: an attempt at consensus.
riesgo disminuye 0 se evita colocando un drenaje nasobiliar 0 Gastrointest Endosc 37:383,1991.
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una protesis en las situaciones descritas de evacuacion inc om cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy.
pleta 0 deficit de drenaje. Si bien la profilaxis antibiotica debe GastrointestEndosc Clin N Am, Vol 6, N" 1:57-80, 1996.
efectuarse previamente a los procedimientos terapeuticos, los Fan ST, Lai ECS, Mok FPT, Lo CM, Zheng SS, Wong J: Early
antibioticos tienen poca penetracion en conductos obstruidos, treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy.
yen realidad el drenaje de los conductos es 10mas importante N Engl 1 Med 328:228-232, 1993.
para la prevenci6n y tratamiento de las complicaciones infec Lee lG, Leung lW: Endoscopic management of difficult common
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cuentes (l %). Es diffcil el diagn6stico diferencial con las Macmathuna P, White P, Clarke E, Merriman R, et al: Endoscopic
balloon sphincteroplasty (papillary dilation) for bile duct stones:
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Las complicaciones alejadas de la papilotomia son la cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus
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quinirgico elevado, por enfermedades asociadas 0 cuadros sep Peters R, Macmathuna P,Lombard M. et al: Management of common
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mediante la colocaci6n de pr6tesis por via endosc6pica. Estas ses. Gut 33:1412,1992.
previenen la impactacion y la colangitis. Se han publicado se Shields Sl, Carr-Locke D: Sphincterotomy, techniques and risks.
ries con permanencia de protesis a 13 y 16 meses con resulta Gastrointest Endosc Clin N Am. Vol 6, N" 1:17-42, 1996.
dos excelentes. En ocasiones hacen posible encarar un trata Strassberg SM, Soper Nl: Management of choledocholithiasis in the
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via endoscopica. La tendencia actual es emplear protesis per
manentes s610en aquellos pacientes en los cuales el tratamiento
electivo quinirgico 0 endoscopico esta contraindicado y en
aquellos con corta expectativa de vida (menor de 2 afios). LITIASIS RESIDUAL DE LA VIA BILIAR.
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sistematica laboratorio
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Ecografia de la via bihar
Litiasis residual de ia via biliar
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Normal
Dilataci6n Litiasis
Con trayecto~
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Sin trayecto
1
fistuloso
Casos e~peCiales 1
fistuloso
persJencia
del cuadro
j 1I Extracci6n II Papilotomia
cunlco transfistular endosc6pica
humoral
I .. Colangiografia retr6grada
endosc6pica
•
Fig. 38-48. Litiasis residual del coledoco. Algoritmo diagn6stico. Fig. 38-49. Litiasis residual del coledoco, Algoritmo de tratamiento.
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La videocoledocoscopia transfistular pcrmite en casos com nadas; por ello estos pacientes deben ser evaluados y tratados
plejos ubi car y retirar calculos intracanaliculares y haee posi POI" un equipo de cirujanos, intervencionistas y cndoscopistas
ble tambien el uso de la litotricia intracorporea (fig. 38-54). biliares.
La utilizacion de monooctanofna 0 Capmul 8210 (70 % de 1. Litiasis residual sin trayecto fistuloso y gastrectomia.
monooctanofna y 30 % de monogliceridos y digliceridos de En estos casos la introducci6n de un alambre transhenatico en
acidos grasos de cadenas medianas) se cncuentra, al igual que la via biliar es una medida que se debe tener en cuenta, EI
el MTBE (metilterbutileter), reservada para casos selecciona alambre atraviesa la papila y es avanzado por cl asa aferente
dos, debido a la complejidad del metodo y a sus eventuales de la gastrectomia hasta la anastomosis gastroyeyunal. En ese
complicaciones. La monooctanoina debe administrarse por mas lugar, el cndoscopista 10 toma con una pinza de cuerpo extra
de una semana y se asocia con diarrea, vomitos y resultados fio y, tirandolo en forma percutanea bajo visi6n endoscopies y
satisfactorios s610 en el 48 % de los casos. EI MTBE es un radiologica, se arrastra el endoscopio hasta enfrentarlo a la
derivado alifatico del eter, no volatil a temperatura corporal, papila para realizar la papilotomfa y exeresis cndosc6pica de
con punto de ebullici6n a 52,2°C, La capacidad para disolver la litiasis.
el colesterol es de aproximadamente 14,4 gidl, comparada con 2. Cdlculos atascados . En los raros casos en que no se
13,6 gidl de la monooctanofna. El MTBE se diferencia del puede retirar por via endosc6pica un calculo porque se en
dietileter (anestesico), ademas de su punto de ebullicion (52,2/ cuentra atascado y no es po sible enlazarlo con la canastilla de
35°C), por su mayor estabilidad, debido a que es menos pro Dormia, puede realizarse un procedimiento combinado en el
pcnso a formal" peroxide. cual, con un drenaje percutaneo transhepatico, se descomprime
Los estudios in vitro con MTBE demostraron que esta droga la via biliar por cncima del calculo para permitir su desobs
disuelve los calculos de colesterol en 60 a 100 minutos. Poste trucci6n y la extraccion endosc6pica.
riormente fue instilado dentro de vesiculas biliares de perros a Los procedimientos percutaneos y endosc6picos en el tra
los que se les habfan implantado quinirgicamente calculos de tamiento de la litiasis residual, sea pOI" separado 0 cmpleados
colesterol humanos, Estos se disolvieron en 4 a 16 horas de en forma combinada, pueden resolver practicamente todos los
tratamiento. En ese estudio, realizado en 1985, s610 se obser casos; la cirugia se reserva para los eventuales fracasos 0 las
vo como complicacion duodenitis leve en 2 perros y aumento complicaciones de los metodos,
de la fosfatasa alcalina en uno, por 10 cual los autores propu
sieron la posibilidad de su uso experimental en seres huma BIBLIOGRAFIA
nos.
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--- ------.....~-
38. VIAS BILIARES 597
biliares de origen litiasico (tabla 38-8); en la litiasis coledociana Es mas frecuente en la mujer y en la edad media de la vida.
la incidencia es mayor que la observada en la litiasis vesicular, Etiopatogenia y fisiopatologia. Si bien el mecanismo res
y en la litiasis intrahepatica puede llegar al 100 %. En estos ponsable del desarrollo de una colecistitis aguda no ha sido
pacientes la bactebilia puede tener un pape! etiol6gico, ya que totalmente aclarado, existen varios factores que desempefian
Escherichia coli, Bacteroides y Clostridium, por producci6n un papel importante.
de betaglucuronidasa y formaci6n de bilirrubina no conjuga Obstruccion del cistico . En el 95 % de los casos la
da que se combina con el calcio, pueden contribuir a la forma colecistitis esta asociada a una obstrucci6n del cistico par
ci6n de calculos calcicos de pigmentos biliares. litiasis. El mecanismo seria la impactaci6n de un calculo en el
Los germenes mas comunes son enterobacterias, con pre mismo ctstico 0 en la bolsa de Hartmann con compresi6n se
dominio de bacilos coliformes (Escherichia coli), estreptococos cundaria del conducto. La obstrucci6n modi fica la capacidad
fecales y Klebsiella, y con menor incidencia, estreptococos, de membrana de la mucosa vesicular, y se ha observado expe
estafilococos y anaerobios como Clostridium (tabla 38-9). rimentalmente que la capacidad absortiva se reduce despues
La incidencia de anaerobios, relatada como rara hasta la de las 12 horas de la ligadura del cistico y aumenta la secreci6n
mucosa. En las colecistitis sin obstrucci6n del cistico, un me
canismo es la estasis biliar (como se observa al cabo de varios
Tabla 38-8. Incidencia de bactebilia en la Iitiasls vesicular dias de ayuno) con aumento de la saturaci6n y espesamiento
biliar (barro biliar). La obstrucci6n del cfstico podria ser se
Autor/Centro quiriirgico % Bactebilla Aiio cundaria a esas alteraciones. De cualquier manera es evidente
que otros factares deben intervenir en su genesis, ya que la
Csendes (Santiago de Chile) 30 1975
Keighley (Birmingham) 42 1977
obstrucci6n exclusiva del cistico no siempre da lugar a una
Ferraina (Buenos Aires) 25 1983 colecistitis aguda.
Glenn (Columbus) 21 1985 Acidos biliares. Han sido senalados como iniciadores del
proceso inflamatorio. Es conocida la acci6n deleterea sobre la
membrana que posee el taurodesoxicolato a traves de la pro
Tabla 38-9. Bacteriologfa Intraoperatorla de la bilis* ducci6n de enzimas intracelulares. Por otra parte, la lecitina
tendria un papel importante en el bloqueo de esta acci6n me
Tipo de germen Frecuencia del g ermen (%) diante la formaci6n de micelas con los acidos biliares. En los
pacientes con litiasis existe mayor cantidad de desoxicolato y
Sin obstruccion Con obstruccion men or concentraci6n de lecitina, de manera que esta aumenta
biliar biliar
do el fndice isolecitina/lecitina. Lo mismo ocurre en las
Escherichia coli 38,3 45,5 colecistitis alitiasicas por la acci6n de la fosfolipasa A. La li
Streptococcus faecalis 10,1 16,2 beraci6n de isolecitina despues de la impactaci6n de un calcu
Klebsiella pneumoniae 7,5 13,5 10 acennia esta situaci6n en las colecistitis agudas.
Proteus morgagni 2,7 Prostaglandinas. Podnan desempefiar cierto papel, ya que
Clostridium perfringens 23,4 8,1 su acci6n (fundamental mente la PGE j ) sobre la absorci6n y
Bacteroides fragilis 4,8 2,7 secreci6n es evidente. Experimentalmente, la indometacina
Peptostreptococcus 2,7 2,7 (inhibidor de la sintesis de PGE j ) reduce la intlamaci6n en la
colecistitis experimental, yen el ser humano se comprob6 dis
* Hospital de Clfnicas, Buenos Aires, 1982.
minuci6n de la distensi6n y del dolor.
Bacterias. Casi el 50 % de los pacientes con colecistitis
mitad de la dec ada del 70, se modific6 debido al desarrollo de aguda tienen cultivos de bilis positivos, con predominio de
medios de cultivo adecuados. En 1977, England y Rosenblatt bacterias gramnegativas de origen intestinal. Este Indice de
observaron en 371 pacientes en los que el 60 % present6 colonizaci6n es bajo en las primeras 48 horas y luego se
bactebilia que 41 % ternan anaerobios. incrementa hasta el 5° a 7° dia. Si bien es obvio el papel de la
El significado clfnico de la presencia de bacterias anaero infecci6n en la morbilidad de las colecistitis (abscesos, perfo
bias en la bilis aiin no esta totalmente aclarado, pero se la aso raci6n y septicemia), es menos conocido su papel en el inicio,
cia con obstrucci6n de la vfa biliar y con las anastomosis excepto en casos de colecistitis alitiasicas por infecci6n pri
biliodigestivas. La posibilidad de complicaciones en el posope maria (Salmonella typhi, Escherichia coli 0 Clostridium).
ratorio de pacientes con estos germenes es mas frecuente, en Isquemia. Debido a la necrosis isquernica, se postul6 que
especial las infecciones de la herida operatoria. la compresi6n de la arteria cfstica podria ser la consecuencia
de los tejidos intlamados. Sin embargo, estudios arteriograficos
descartaron esta hip6tesis y demostraron, por el contrario,
Colecistitis aguda hipervascularizaci6n. Tampoco se pudieron obtener colecistitis
isquemicas experimentalmente por ligadura de la arteria cfstica.
Definicion y epidemiologia. La colecistitis aguda consis La isquemia de la pared estaria mas relacionada con la
te en la inflamaci6n de la pared de la vesicula biliar asociada distensi6n vesicular que disminuye el flujo sanguineo (al au
con un cuadro clinico caracterizado par dolor abdominal, mentar la presi6n endovesicular a 55 em H2 0 el tlujo dismi
hipersensibilidad ala palpaci6n en el cuadrante superior dere nuye un 25 %). La mucosa es mas sensible a esta disminuci6n
cho del abdomen, fiebre y leucocitosis. Es una de las urgen del flujo especialmente en el fonda vesicular, debido a su ma
cias abdominales mas comunes y se presenta en el 10 a 20 % yor diametro, segiin la ley de Laplace.
de los pacientes con litiasis sintornatica. En un trabajo de Kune Algunas enfermedades como la diabetes, con lesiones de
y Burks sobre 240 casos quinirgicos de colecistitis aguda, ha los pequefios vasos, predisponen a las alteraciones isquemicas,
llaron calculos como causa en el 98 %, obstrucci6n maligna En sfntesis, la fisiopatologfa de las colecistitis agudas no
en el 1 % y la misma frecuencia para la colecistitis alitiasica, esta total mente aclarada y seria multifactorial (fig. 38-55).
",,,,£",£S;;,a~~.;:::;~;.::':.::;;;;:''',,,~,. ,;,"."" ~-.; . ';::::·~::::;;':::'~':;::·~:i;:~7+i;~f':~·;':;;'~~;;:~- "'<;C'.'" i
Obstrucci6n del cfstico .. Bilis litoqenlca titis cronica litiasica, la vesicula puede estar "encastillada" en
t
I
Mediadores de [ACidO biliar
el parenquima hepatico alejado del peritoneo parietal.
Cambios absortivos .. Isolecitina AI dolor se asocian fiebre (los escalofrfos pueden prece
Dario de fa mucosa
~
Perforaci6n
mayor de 10.000/ml. EI aumento de la bilirrubina se observa
en el 25 % de los casos y no siempre implica la presencia de
litiasis coledociana, cuya incidencia asociada a la colecistitis
Infecci6n .. I aguda es cercana al 10 %. J;iJSfeQcionalmente la icterici'l.~.,
t
Complicaciones septicas: empiema, absceso
dflle a.laaun~.9~_la ~~~IJ')Or_lm calc~pacta~o
~~IIartmat1n,. P!lL~.dema o£9:iiiiiiesion ex.1eJ:!Ji:~
.(sindLQ1Il_~c1~_!Y111:igiJiIJ.oI):
En el 40 % de los pacientes pue
Fig. 38-55. Fisiopatologia de la colecistitis aguda,
de existir ligero aumento de las transaminasas y en el 15 % la
fosfatasa alcalina esta elevada. aun con ausencia de calculos
Anatomia patologica. Macroscopicarnente la vesicula en la via biliar principal.
suele estar dilatada, con engrosamiento parietal por edema y Con respecto al aumento de las amilasas sericas durante la
congestion, y su contenido varia desde bilis turbia hasta colecistitis aguda, si bien puede existir la concomitancia de
achocolatada 0 francamente purulenta, segun el tiernpo de evo una pancreatitis (en el 1 %), esta elevacion 11,0 siempre traduce
rece congestiva, ulcerada, hernorragica 0 necrotica, de acuer Diagnostico por imagenes, Por la cantidad de calcio en
do con el estadio evolutivo, configurando distintas formas los calculos una radiografia simple puede detectarlos en el
anatornopatologicas denorninadas catarrales, f1emonosas, 20 % de las colecistitis, aunque deben diferenciarse de la litiasis
supuradas, empiematosas e hidropicas. renal. La radiologfa directa solo es util para diagnosticos dife
En ocasiones se observa necrosis (especialmente del fon renciales (ulcera perforada, pancreatitis aguda) y puede de
do) y perforacion. Esta situaci on es mas frecuente en las mostrar en algunas oportunidades un ileo que acompafia a la
crfticos. Cuando se produce el desprendimiento de la mucosa La ecografia es el metodo de eleccion y no tiene contrain
en forma de molde necrotico la colecistitis se llama disecante dicaciones, Adernas de mostrar la litiasis, puede buscarse me
morragia 0 microabscesos intraparietales, en ocasiones con Los signos ecograficos caracterfsticos son el aumento de
trornbosis vascular y depositos de fibrina, En el 95 % de los espesor de la pared vesicular y una ecotransparencia rodean
casos, junto a estas alteraciones agudas se observan las lesio dola. descrita por Marchal en 1979 como una banda sonohicida
nes tfpicas de la colecistitis cronica (metaplasia mucosa, (anecoica) producida por el edema subseroso. En algunas oca
infiltracion por linfocitos, etc.). siones esta limitada a un sector de la pared y desaparece con la
En casos de evolucion favorable, en cuatro semanas sue regresion de los smtomas clmicos. Pero si bien es un signa
len desaparecer las alteraciones de la inflamacion aguda y per habitual, no es patognomonico ya que otras situaciones con
sisten lesiones residuales durante varios meses. obstruccio n venosa 0 linf'ati ca pueden generar este
Diagnostico. Presentacion clinica. EI cuadro clinico pue engrosamiento parietal yedema (hepatopatias agudas y croni
de ser la primera manifestacion de enfermedad biliar (25 % de cas, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, hipertension
las veces) u ocurrir en enfermos con antecedentes de dispepsia portal, hipoalbuminernia y ascitis) (figs. 38-56 y 38-57). La
o de calicos biliares. EI dolor en la zona vesicular, con ina presencia de gas intramural es sugestivo de colecistitis enfise
lor del calico vesicular y constituye un dolor visceral resul La sensibilidad y especificidad de este metodo es superior
tante de la distension de la vesicula. Otras veces suele mani al 90 %, pero es mucho menor en las colecistitis alitiasicas, en
festarse como epigastralgia. Cuando el proceso inflarnatorio las que la pared engrosada es el signo mas caracteristico, jun
progresa e invade la superficie peritoneal, el dolor es mas in to con el aumento del diametro transversal mayor de 4,5 em.
tenso y se agrega defensa 0 contractura. La presencia-de barro biliar es otra caracteristica observada en
AI examen ffsico se comprueba exacerbacion del dolor estas colecistitis (fig. 38-58).
durante la palpacion subcostal que detiene la inspiracion (sig La existencia de colecciones lfquidas por fuera de la vesi
no de Murphy), 0 ante la percusion del hipocondrio derecho 0 cula 0 en los espacios perihepaticos tiene mucho valor si se
de la fosa lumbar homolateral. En un tercio de los pacientes descarta asci tis 0 pancreatitis aguda (fig. 38-59). EI hallazgo
puede palparse la vesicula distendida. A menudo, la hiperestesia de membranas intravesiculares 0 irregularidades de la pared
y la rigidez muscular impiden una palpacion profunda, pero de la vesicula puede indicar una forma necrotica con despren
es frecuente la percepcion tactil de una zona de tumoracion dimiento de la mucosa vesicular.
indefinida, En resumen, los signos eccgraficos de colecistitis aguda
Los hallazgos ffsicos son variables, y en los enfermos afio son: 1) aumento del grosor parietal (mayor de 3 mm); 2) halo
sos es frecuente la atenuacion de la repercusion local que oculta parietal; 3) diarnetro transverso maximo mayor de 4,5 em; 4)
formas evolutivas graves con perforacion vesicular. Otra for presencia de colecciones lfquidas paravesiculares.
ma de presentacion es con dolor intenso en el epigastric sin La tomografia compuiada tiene un valor muy limitado. Los
38 VIAS BIUARES 599
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38. VIAS BILlARES 601
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Ftg, 38·60, Colangiografia radioisotopica con tecnecio 99 en linn colecistitis aguda. A, estudio normal, con captacion del radionuclido por la vesicula a los
30 minutos. B. falta de captacion vesicular despues de 120 minutos de la administraci6n del radionuclido.
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La perforaci6n en el lecho hepatico produce un absceso En un estudio reciente, Norby demostr6 en 200 pacientes
que excepcionalmente tiene entidad propia. Por el contrario, distribuidos al azar que la mortalidad fue de 0 % en ambos
los abscesos paravesicularcs pueden romperse y provocar una grupos, y la morbilidad del 15 % en la cirugfa diferida y de
peritonitis. o % en la temprana.
La perforacion en cavidad libre con cistico obstruido da En definitiva, el tratamiento actual de la colecistitis aguda
lugar a peritonitis purulenta, y si es permeable determina una es la intervenci6n quinirgica en los primeros dias, y corres
peritonitis biliar. La presencia de bilis en la cavidad peritoneal ponde la cirugfa de urgencia para aquellos casos en que se
tiene consecuencias locales y sisternicas. Las primeras son el sospecha alguna dejas complicaciones ya descritas. Solamen
resultado del efecto de la bilis sobre la permeabilidad del te se debera postergar la operaci6n cuando existen contraindi
peritoneo. Cuando se agrega infeccion bacteriana su pronosti caciones generales para la cirugfa. En estos casos, un monitoreo
co es mas desfavorable. clfnico de laboratorio y ecografico para detectar las posibles
Tratamiento. EI tratamiento inicial de la colecistitis debe complicaciones y la posibilidad de efectuar una colecistostomfa
ser la hospitalizaci6n, la hidrataci6n parenteral, la suspension percutanea con anestesia local pueden resolver el problema
de la ingesta oral y la adrninistracion de analgesicos. La sonda (fig. 38-64).
nasogastrica es util cuando hay vornitos 0 cuando el flea es En los ultimos aiios, el rnetodo laparosc6pico permitio la
importante. colecistectornia aun en los cuadros de colecistitis aguda, con
La antibioticoterapia es de valor para tratar posibles com buenos resultados cuando se 10 emplea en los prirneros dfas de
plicaciones infecciosas (empierna, perforaci6n, abscesos) 0 iniciada aquella, de 10 contrario las dificultades tecnicas sue
para prevenir infecciones de la herida operatoria en los pa len hacerlo riesgoso (fig. 38-61). De la misma manera que en
cientes que son intervenidos. EI antibi6tico mas usado es la la colecistectomfa convencional, los detalles mas importantes
cefalosporina, pero en los diabeticos 0 cuando cxiste eviden en los cuadros agudos son la toma de cultivo de la bilis vesicular
cia de perforaci6n se puede asociar ampicilina, un aminoglu y el empleo sistematico de la colangiograffa operatoria que
cosido y eventualmente metronidazol. Algunas cefalosporinas pondra de manifiesto una litiasis coledociana concomitante
de tercera generacion, como la cefoperazona, estarfan indica (aproximadamente en el 10 %) y alertara sobre distorsiones
das cuahdo existe participaci6n colangiolar. anatornicas del hilio vesicular que pueden condicionar lesio
Establecido el tratamiento inicial, existen tres grupos de nes de la via bi liar.
pacientes de acuerdo con su forma de presentaci6n y su evolu Cuando las estructuras de la regi6n hiliar no son facilmen
ci6n: te identificahles 0 no se pueden separar de la vfa biliar princi
Grupo 1. Colecistitis agudas complicadas (perforaci6n Ii pal, es aconsejable efectuar resecciones parciales de la vesi
bre 0 bloqueada), mal estado general, sepsis localizada 0 ge cula. Esta tecnica consiste en la apertura de la vesicula en su
neral. Constituyen el 7 a 10 % de las colecistitis, mas frecuen cara Iibre, la extraccion de los calculos y la resecci6n de la
tcmcnte en pacientes anosos, diabeticos, crfticos 0 con colecis pared vesicular dejando el lecho adherido al hfgado previa
titis alitiasicas, EI tratarniento, despues de las primeras mcdi mucoclasia con electrobisturf. HI bacinete vesicular se puede
das medicas, sera la intervenci6n quinirgica de urgencia, suturar 0 se deja un cateter en el cfstico por el que se hace una
Crupo 2. Esta constituido por pacientes que, tratados colangiograffa de control en el postoperatorio (fig. 38-62).
medicamente, no evolucionan bien considerando los signos
locales 0 la repercusi6n sisternica, Constituyen el 20 % Y de
ben ser tratados quinirgicamente para evitar una perforacion u
otra complicaci6n septica,
Grupo 3. La mayor parte de los tratados medicamente evo
lucionan de manera favorable. Sin embargo, la posibilidad de
nuevos episodios en breve plaza him necesaria una revisi6n
de la conducta abstencionista. Estudios aleatorizados demos
traron las ventajas de la cirugfa en los primeros dias, en con
traposici6n con la intervenci6n diferida a las 4 u 8 semanas.
La operaci6n no es muy dificultosa durante los primeros dfas
y en algunas oportunidades el edema facilita la disecci6n de la
vesfcula. Por otra parte, esta conducta so luciona algunas
colecistitis con perforaci ones no detectadas y corrige diagnos
ticos erroneos. Tambien es ventajosa la relaci6n costo/benefi
cio por disminuci6n de la hospitalizaci6n. La unica desventa
ja serta la dificultad de un diagn6stico preciso en los primeros
dias, pero la ecograffa 0 la colangiograffa radioisot6pica dis
minuyeron esta posibilidad.
En una serie controlada que compara cirugfa temprana y
diferida (Van der Linden y Sunzel, 1973; McArthur, 1975;
Lahtinern, 1978; Jervinern, 1980) se comprobo lo siguiente:
Fig. 38·61. Colecistectomfa laparosc6pica en una colecistitis aguda. A,
Oportunidad de la N D
Muertes Dificultad LVB* Hospitalizacton
colecistectomia tecnica (dias) colecistitis aguda, con placa de necrobiosis (1). E, evacuaci6n y toma de
cultivo, mediante puncion del fondo vesicular (2). C, descornpresion y
Temprana 214 o 9 o 10,9
prensi6n del fondo vesicular (3). D, colocaci6n de trocar accesorio; 4,
Diferida 192 5 19 o 20,1
f6rceps medial: 5, f6rceps lateral; 6, trocarsubxifoideo; 7, trocaraccesorio
(Iado izquierdo del abdomen).
* Lesiones de la via biliar
38. VIAS BILIARES 603
I
es una forma grave de colecistitis en la cual el deterioro gene y la inestabilidad hemodinamica. Los mediad ores especificos
ral es rapido, EI 20 % son diabeticos y mas frecuentemente involucrados en la lesi6n tisular son la alteraci6n del factor
hombres (relaci6n 3: 1). Adernas de Clostridium, otros gerrne XII (Becker, 1980) y la liberacion local de prostaglandinas en
nes praductores de gas son los estreptococos anaerobios. la pared de la vesicula (Kominski, 1990). La infecci6n de la
La radiologia simple de abdomen pone de manifiesto la mucosa es mas una consecuencia que una causa de la lesi6n
presencia de gas en la luz vesicular, la pared y/o el pericolecisto inicial.
(fig. 38-63). Estos casos deben ser tratados con antibi6ticos Diagnostico. Si bien el cuadro clinico es similar al descri
en altas dosis (penicilina y metronidazol), y la cirugia debe to para las colecistitis en general, el diagn6stico es mas diffcil
indicarse despues de las medidas de resucitaci6n. S610 cuan por la ausencia de calculos en la ecograffa y la posibilidad de
do no es posible la colecistectomia se efectuara una colecistos un falso negativo en la colangiograffa radioisotopica. La sen
tomia. La mortalidad en estes cuadros es muy elevada. sibilidad de la ecograffa es del 67 al 92 %, Ysu especificidad
supera el 90 % (Mirvis, 1986).
Las complicaciones necr6ticas son mas frecuentes (50 %)
Colecistitis alitiasica Yla isquernia es un factor decisivo.
Se ha sugerido que el mayor ruimero de perforaciones se
Definicion. Es la infJamaci6n aguda de la vesicula bihar ria la consecuencia de una pared muy adelgazada, que no re
en ausencia de calculos. Tambien se la denomina colecistitis siste los fen6menos isquernicos, debido ala distension, Ade
necrotizante. mas de su relaci6n con los pacientes en condiciones criticas,
Se debe diferenciar entre la verdadera colecistitis aguda se las ha vinculado con alteraciones del conducto cistico,
alitiasica y el sindrome de dolor bihar alitiasico (la primera es estenosis papilar y alergia a los antibi6ticos.
una entidad clmica y patol6gica que general mente se presenta Tratamiento. La colecistostomia percutanea con guia
en pacientes crfticos, asociada a alta morbilidad, mientras que ecografica ha demostrado en los ultimos afios que es el trata
el segundo no se define anatomopatol6gicamente, sino que es miento de elecci6n, aun en los casos de formas necroticas 0
de manejo clinico en pacientes ambulatorios). con colecciones paravesiculares (fig. 38-64). En algunos pa
Epidemiologia. La colecistitis aguda en los pacientes cri- cientes con perforaci6n en cavidad libre 0 con mala evoluci6n
NTE e
. ? ' ':;;iliZ:~:_"t~~::;:~:;::S~"'-:::--;~~·~E"-'·
B Colangitis aguda
pacientes sometidos a colangiograffa retr6grada endoscopica, vo superior. Desde 1975 se ha documentado la presencia de
en el 20 % de los enfermos con endopr6tesis y en el 30 % de germenes anaerobios (como Bacteroides fragilis) en cultivos
los pacientes con drenajes percutaneos, En algunas series como de bilis de pacientes con coledocolitiasis y colangitis aguda.
la de Pitt la frecuencia por estas causas supera a la de la litiasis Pitt (1985) dernostro que la presencia de anaerobios predispo
coledociana. ne a colangitis en enfermos con coledocolitiasis.
Por otra parte, en pacientes con litiasis coiedociana la En el 60 % de los casos hay mas de un germen en la bilis,
colangitis aguda es una complicacion que ocurre en el 10 % Klighley, en 1975, sobre 275 pacientes con colangitis aguda,
de los casos, sin dud a mucho mas frecuentemente que en las ais16 Escherichia coli en el 39 %, S. faecalis en el 13,2 % Y
obstrucciones neoplasicas. Klebsiella en el 12 %, y en cuadros de sepsis biliar encontr6
Etiopatogenia. Excluyendo la colangiohepatitis oriental anaerobios en e140 % de los casos. Excepcionalmente pueden
recurrente (colangitis piogena recurrente), que es propia de hallarse algunos otros germenes como Pseudomonas, Proteus
los parses asiaticos y se ve en pacientes jovenes con litiasis y Staphylococcus aureus .
. intrahepatica, las causas mas frecuentes son la litiasis
Fisiopatologia. La presion normal dentro del arbol biliar
coledociana, las estenosis benignas, en menor proporcion las
es de alrededor de 10 cm HoO (7 a 14 ern) y no excede estos
, rnalignas, y ~.as q\Js:.-ocru:r.elLdesp.ues.Jk_l2roceQl~E~
lfmites debido ala funcion del esffnter de Oddi. Una obstruc
( I!2§Jico8.-Q..te.mpt.utic-QS~(~lldQ§S;2I1icQ~..o....Q~~c,llbtn~9~ g~ la.Y1JL., cion parcial 0 completa causada por calculos, estenosis benig
bilii!LLa. colangiti.s_129M.Qt)J!.<;.i.fi.c.acl.6lLdda.Yl;;J,bi!.@L ~ ..l!!la nas 0 tumor determina un aumento progresivo de la presion
.c~I!!Q!.j~~<j~~_~~mi~~_clE._e.~t~ eS!1!<iio.qll~"Q1:)Ii.g,'!.l!\JI}.Q[tepaj~.. biliar, y cuando esta supera la presion de secreci6n hepatica
jnmedia!.9. gld£LYia.j:lj1i~L.c.uandQ.-sedemllestra.una .obsrruc-. conduce a un reflujo de bacterias y endotoxinas desde los con
.. cion.parcial-o.total.Vennes (1984) observe una incidencia del ductos biliares y los espacios de Mall y Disse a los sinusoides
15 % de colangitis en pacientes quelwian lli1clr~!1£li~J.etarda hepaticos (fig. 38-65).
do de la sustancia de contra~ttOA£sJ21!.~~LQ~lJJ.l'1£()Ja,l1gi.2gr~fia En este mecanismo,).~G€iGB.,oilHu: ejerce un doble
retrogradllendosc6p"fca,"y-se han registrado muertes por esti' papel: ~hip,ertens.i.6n..cana1iallaf ~mas por la estasis,
mlsma" compllcacion:--· aumenta la concentraci.QILde.hac.terias. Flemma demostr6 que
.1.os tllctoresJ;.I.!.le f!iy.Qrec~n.eLd.e~~;;J,Ir.QJl.o de una colangitis
concentraciones bacterianas may ores de lOs/ml no son capa
_sonle.9bstruc.C.!211 (parcial 0 t~gt1.),JQ§..£1l_c;l]J2i::ti~IQ1illi.!.ll!-':
ces de producir colangitis si no existe obstaculo en la via biliar.
...mQ[,.cilc.u.lo.s,_tubos-=de::are·naje~1Jl!.s..1:)i!.£t~!La~ ~nl~pjJis .ya
El reflujo de bacterias ha sido demostrado mediante estudios
rios autores han observado que la colangitis es 6 a 7 veces de fluorescencia y microscopia electronica que revelaron co
menos frecuente en pacientes con obstruccion total que en municaciones directas con los conductos y los sinusoides he
aquellos con obstruccion parcial 0 intermitente. Como ejern paticos. La presi6n necesaria para el inicio del reflujo
1210, las obstrucciones neoplasicas estan asociadas con canaliculosinusoidal es de 20 cm H 2 0 .
colangitis menos frecuentemente que las obstrucciones par .En.Ias.cclaagi ti."-_110s.tins.trnm~ntaci6.1LJas altas presiones
ciales en la litiasis coledociana. por inyeccion de contraste alteran los canalfculos biliares y
Con respecto a la presencia de bacterias, se han esbozado causan reflujo colangiovenoso favorecido por la naturaleza
varias teorfas para explicarla. Glenn y Moody (1961) propu
sieron el reflujo duodenal. Por otra parte, la litiasis coledociana
o la presencia de cuerpos extrafios en el caso de drenajes se A venas hepaticas? 250 mm H 20+
asocia a germenes en mas del 80 % de los casos, posiblemente
al facilitar su permanencia en la via biliar. De cualquier mane
ra, si bien existe acuerdo en que las bacterias son esenciales
para el desarrollo de la colangitis, no todos ~s pacientes con
bacterias en la bilis desarrollan esta afeccion.tf.n.1as.c'oJ~J1£.itis,
.,J;LOsti.illi1ruwent::J.sj.911~~Qtenc.t!ljJl.!rQ.g!l~ci6n£te_nl!!<YAsJ29.£~"
"terias agrega otro factor de riesgri']
~~~Ya se1i.aexp1lcacroanfello~imente (bacteriologia de la via
Bacterias
biliar) que los calculos estan vinculados con la presencia de
bacterias (bacteriobilia) en una proporcion que aumenta con
siderablemente cuando se encuentran en el coledoco, Estas Pus
pueden arribar a tra yes de los linfaticos gastrointestinales, la
arteria hepatica 0 la vena porta, pero la mayoria de los autores
estan de acuerdo en que el origen portal es el mas posible. La
mayor parte de los germenes entericos son destruidos por el
sistema reticuloendotelial del higado, y los restantes se excretan
por la bilis.
.;\~Luaud£u"w~c;<i1cl!l~, Y}11a~".~uIlSi~t?~!~E._~2Si~~0~s,a~
...~lilliL obgr.!!ccion~£~~f!ut(){)gi.ll!:.!a~{)<l.£!t:E~~_s_se-multip lic<ln~~ ,
.J,a-hjlis,-¥~umentaJ>lL.LQ:nc:~.ntriiCl<in. Con-Ios"germenes
anaerobios sucede 10 mismo, y aunque se ha demostrado que
la£..s.ales.bil~ar"€s~ib€B~u ..desarmllo.,.e.Q1Lo.hs1ru~J;;jQDllili~r
la disminucion de la secreci6n de sales podria explicar su fre
cuencia y su papel en las colangitis. Los germenes responsa
bles son habitualmente Escherichia coli, Klebsiella Obstrucci6n por calculos
pneumoniae y Streptococcus [aec alis (enterococo),
microorganismos similares a los hallados en el tracto digesti Fig. 38-65. Fisiopatologia de las colangitis agudas por litiasis coledociana.
~~-~-' '-'-=-~~~~.-;,;;
-- __~_-_~c__-~_-~_~~~~- __-_ ----=-=- ',_ ._-~~'_~-:=~---~
•
606 SECCION VI. ABDOMEN
hipertonica de las soluciones usadas (Dellinger y Kirchbaum, vedad.junto con la trombocitopenia y la hipoalbuminemia (ta
1980). Debe hacerse notal' que la presi6n de inyeccirin con la bla 38-10).
jeringa simple de 20 ml puede llegar a 200 mmHg.
Con respecto a las colangitis poscirugia biliar, estan aso
Tabla 38-10. Hallazgos de laboratorio y mortalidad
ciadas generalmente a estrecheces resultantes de anastomosis en Ia colangitis aguda
biliodigestivas, pero Goldman en 1983 observ6 que puede
aparecer una colangitis despues de un puente bilioenterico Vivos Fallecidos Nivel de
permeable, aunque esto es excepcional y estaria vinculado con (N"" 79) (N"" 15) significacion
el retlujo enterobiliar en un asa intestinal colonizada.
Anatomia patologica, La inflamaci6n del coledoco co Leucocitosis 12 15 p<0,05
mienza con una respuesta celulftica que se caracteriza por (mayor de 20.000/mm J )
engrosamiento de la pared con aumento de la vascularidad. Se Bilirrubina (mrnol/l) 110 171 NS
Fosfatasa alcalina (Uil) 474 63 NS
demostr6 por coledocoscopia edema y eriterna y a veces pe
GOT (UlI) 379 445 NS
quefias ulceraciones. Albumina 3,4 2,9 p<0,OO5
Histol6gicamente existe infiltrado de celulas inflamatorias Urea (mmol/I) 6,1 10,3 p<O,05
y mayor actividad de las glandulas mucosas de la pared (Iase
catarral). La secreci6n de moco puede lIevar al desarrollo de De Leese. 1986
una membrana mucosa que tiende a dividir al coledoco en
abscesos localizados. En la tase supurativa la membrana
rnucoidc es sumamente densa y retiene material dentro del Diagnostico por imdgenes, La radiografia simple es iitil
conducto que se distiende y lIena con material inflamatorio para descartar otras enfermedades de presentaci6n clfnica si
bajo presi6n; en este estadio el exterior del coledoco toma un milar. Debido a la hiperbilirrubinernia, la colecistografta oral
tinte azulado 0 se decolora. aSI como Ia colangiograffa endovenosa carecen de valor.
El examen histol6gico muestra venulas obstruidas en la La ecografia es el primer metodo ante la sospecha clfnica
pared del coledoco y bacterias en la membrana mucoide. El de colangitis, ya que puede demostrar la presencia de calculos
examen histopatol6gico del higado puede variar de acuerdo en la via biliar, dilataci6n canalicular, abscesos hepaticos y
con los estadios, pero se observan infiltrados neutrofilos den eventual mente neoplasias como origen de la obstruccion, y
tro de los conductos biliares 0 microabscesos hepaticos. sefialar el nivel topografico de esta. La dilatacion de la via
Diagnostico. Presentacion clinica. Charcot describi6 la biliar es la regIa, excepto en algunas colangitis secundarias a
triada que lIeva su nombre: fiebre call escalojrios, ictericia y manipulaciones instrumentales, y puede observarse adernas
dolor abdominal. Pero la presentaci6n clinica puede ser varia barro biliar en el coledoco (fig. 38-66). Ishida comprob6 este
ble, ya que existen formas en que la triada no es completa y signo en coJangitis graves, el cual puede estar asociado a la
otras muy graves con alteraciones sistemicas asociadas. En tal presencia de "ecos" en la vena porta atribuidos a trombosis.
sentido, Reynolds y Dorgan, en 1959, agregaron la depresion Tambien se ha descrito la presencia de gas en la via biliar,
del sistema nervioso central y el shock para referirse a las for
mas graves. En estos cuadros de colangitis severas suele ha
bel' tambien insuficiencia renal.
Si bien clasicamente se ha correlacionado la gravedad de
una colangitis con cl hallazgo de pus en la via biliar, puede
haber cuadros severos de colangitis aguda no supurada, y ala
inversa, encontrarsc pus en la via biliar sin mayor repercusi6n
clfnica, Esta falta de correlaci6n descrita por Boey y O'Connor
disminuye la validez de la c1asificaci6n de las colangitis en
supuradas 0 graves y no supuradas 0 leves. Son entonces va
rios los facto res que influyen para dctcrminar la gravedad de
una colangitis aguda: 1) el grado de obstruccion; 2) la virulencia
de las bacterias; 3) la resistencia del hucspcd, condicionada
principalmente por: a) enfermedades asociadas; b) estado
nutricional, y c) edad.
Los signos y sintomas de la colangitis agudas son los si
guienres (Thompson, 1982): fiebre 100 %; ictcricia 66 %; es
calofrios 62 %; dolor 59 %; confusion 9 %, y shock 7 %.
EJ cuadro clinico junto con los hallazgos de laboratorio y
ecograficos suelen ser suficientes para el diagn6stico. La aso
ciaci6n con hernocultivos positives es poco frecuente (menos
del 30 %), y desde el punto de vista anatornopatologico, la 2
evidencia histologies de conductos biliares extrahepaticos 0
intrahepaticos con leucocitos polimorfonucleares, bacterias y
signos de infiltraci6n inflamatoria pone el sella de colangitis,
Laboratorio. La leucocitosis y la elevaci6n de la bilirrubina
I
~-3
y la fosfatasa alcalina son los elementos mas demostrativos. A ¥
los casos de la amilasa, aunque a valores poco altos. La Fig. 38-66. Ecograffa de una colangilis aguda. Dilatacion de la via bihar y
leucocitosis mayor de 20.000/mm J puede ser un Indice de gra- litiasis coledociana. I, via bihar; 2. calculo; 3, sombra actistica.
Tratamiento. Una vez establecido ~tills1ic.a..de colan" studies of biliary tract infections. Ann Surg 166:563, 1967.
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Hasta hace algunos afios la unica forma era la cirugia, que cholangitis and its treatment on the outcome of surgery for
consiste fundamentalmente en una coledocotornfa y coloca cholcdocholitiasis. Surgery 94:447, I983.
ci6n de un tuba en T (de Kehr). Sin embargo, esta conducta Van Weedle BJ, Ouderk M, Koch CW: Ultrasonography of acute
operatoria, aun sin el agregado de una exploraci6n completa cholecystitis: clinical and histological correlation. Diagn Imaging
de la via biliar u operaciones mas complejas, estaba gravada Clin Med 55: 190, 1986.
con una mortalidad alta, cercana al60 % en el caso de colangitis
graves y con falla de organos (shock. insuficiencia renal, con
fusion mental). La posibilidad de efectuar una descompresi6n PARASITOSIS DE LAS VIAS BILIARES
biliar endoscopica mediante una papilotomia ha posibilitado
mejorar el pran6stico, especial mente de las colangitis graves. Hugo Zandalazini
La primera experiencia de Siegel en 1980 sobre 80 casos
de exito y numerasas series actuales muestran un de seen so Definicion. Es la invasi6n del arbol biliar por parasites
importante de la mortalidad. Desde el punto de vista tecnico, que se transforman en pat6genos ocasionales.
en caso de no poder efectuarse la extracci6n de los calculos, Etiologia, Los agentes causales son nematodos (Ascaris
se puede dejar un cateter nasobiliar 0 una pr6tesis transitoria lumbricoidesi y trematodos (Clonorchis, Fasciola hepatica,
--~ , ....--_._---------'
~ ~ -=--'" '"-_--~_7-=_____=__-_-____::_---__=__=-___=_-
:I
etc.). Por su frecuencia, s610 la ascariasis merece ser analiza Tabla 38-11. Caracterfsticas clinicas de la ascariasis
da en detalle.
I. Ascariasis asintornatica
Il. Ascariasis sintomatica
Ascariasis Complicaciones ternpranas
CoIecistitis aguda
Epidemiologia. La ascariasis es la parasitosis mas frecuen Colangitis aguda
te en el ser humano. Ocurre en el 25 % de la poblaci6n mun Pancreatitis aguda
dial y afecta a todas las edades, con mayor prevalencia en ni Complicaciones tardfas
nos (preescolares), y en ambos sexos por igual (Manialawi y Estenosis
Calculos biliares
col., 1986).
El parasite es de distribuci6n cosmopolita. Los climas hti
medos, templados 0 calidos, el suelo arcilloso 0 rico en humus,
junto con la deficiente eliminaci6n de las excretas humanas Laboratorio, En el casu de la ascariasis biliar asintomatica,
que contaminan el suelo, son condiciones 6ptimas para su pre los examenes de laboratorio no suelen presentar modificacio
sencia. nes importantes en sangre periferica, Puede existir eosinofilia,
Cicio del parasite. EI parasite adulto mide entre 20 y 35 aunque no superior al5 %, asf como un levc aumento transito
cm. Su habitat es el intestino delgado, en especial el duodeno, rio de la bilirrubina. En la ascariasis biliar sintomatica las al
donde la hembra fertilizada pone 200.000 huevos fccundados teraciones bioqufrnicas halladas son propias de las complica
por dia. Estos huevos son eliminados con las deposiciones. ciones de la enfermedad.
Una vez en el exterior, y de acuerdo con las condiciones EI examen parasitol6gico de la materia fecal es altamente
medioambientales, se transforman en tres a cuatro semanas en sensible, ya que detecta huevos de ascaris y restos de parasi
huevos larvados 0 infectantes. Al ser ingeridos por el hombre, tos por microscopia.
lIegan al duodena, donde se despojan de la cubierta y atravie Radiologia convencional. Es excepcional que los parasi
san la mucosa intestinal para entrar en la circulaci6n venosa tos se observen en la radiograffa simple de abdomen. En cam
portal, pasar al higado y luego al corazon, desde donde son bio, pueden ser puestos en evidencia mediante una duodeno
impulsados al pulm6n. Alii atraviesan los alveolos e inician graffa con bario, Un signa ocasional es la presencia de aire en
una migraci6n ascendente por el tracto respiratorio hasta la la via biliar, secundaria a la apertura papilar por ingreso del
faringe, son deglutidos y retornan al duodeno, su punta de parasite.
partida. En este sector del tubo digesti vo completan su Ecograjia. Constituye el metoda de elecci6n para el diag
maduraci6n y crecimiento hasta el estado de parasitos adul n6stico inicial de la ascariasis biliar y, por la posibilidad de ser
tos. La expectativa de vida de este nematodo es de 10-24 me repetido, para el monitoreo de la migraci6n del parasite fuera
ses. del arbol biliar. La ecograffa en tiempo real permite apreciar
Patogenia. El ingreso del ascaris al arbol bihar es favore tanto la morfologia como la movilidad del ascaris. Tambien
cido por una superpoblacion parasitaria a nivel duodenal, por puede diagnosticar las complicaciones de la parasitosis
la ingesta de alcohol 0 medicamentos, por el aumento de la (colecistitis, colangitis, pancreatitis aguda, absceso hepatico y
temperatura corporal 0 por una operaci6n previa sobre la vfa dilataci6n del arbol biliopancreatico).
biliar, en especialla esfinterotomfa (Pfeffermann y col., 1972). Se han descrito varios signos ecograficos segun el sitio
Generalmente uno 0 dos parasites la infectan, aunque en oca donde se aloja el parasite y la incidencia del corte (Cerri y
siones el numero es mayor. col., 1983; Kamath y col., 1986; Schulman y col., 1982; Trotta
EI ascaris puede ingresar en la vfa bihar en toda su longi y col., 1993). En la vesicula, el cuerpo del parasite se identifi
tud, aunque 10mas frecuente es que parte de su cuerpo perma ca par ecos lineales formando espiral 0 fragmentos amorfos
nezca en el duodeno. De esta manera obstruye parcial 0 total ecogenicos, Tambien puede simular septos 0 tabiques cuando
mente la papila y puede bloquear tanto el conducto de Wirsung el ascaris atraviesa la vesfcula en uno de sus diametros (fig.
como la via biliar principal. Asimismo, las secreciones pro 38-68). En un corte longitudinal de la via biliar (fig. 38-69), el
pias del parasite podrfan, al menos teoricamente, provocar una ascaris se presenta como una estructura acintada ecogenica,
irritacion del esffnter de Oddi 0 dafiar el epitelio ductal con tubo anecogenico en su interior 0 sin el, que corresponde
pancreatico 0 bihar (Pfcffermann y col., 1972). En su trayecto al aparato digestivo del parasite. La visualizaci6n de varios
ascendente el ascaris puede ingresar en la vesicula y obstruir parasites determina numerosas interfases superpuestas ("sig
tarnbien el conducto cfstico, no del tallarfn") (fig. 38-70). En el corte transversal de la via
Como resultado de estos mecanismos patogenicos, la in biliar el ascaris aparece como una estructura circular ecogenica
vasion del arbol biliopancreatico por el parasite puede origi en la via biliar dilatada ("ojo de buey") (fig. 38-71). Una ca
nar c6licos biliares, colecistitis aguda, colangitis aguda, abs racterfstica comun a todas estas imagenes es la falta de som
cesos hepaticos, estenosis biliares 0 pancreatitis aguda. bra acustica posterior. La sensibilidad de la ecograffa para el
EI hallazgo frecuente de litiasis secundaria a las parasitosis diagn6stico de ascariasis de la vfa biliar es del 85,7 %, aunque
biliares ha sido explicado por dos mecanismos. En primer lu puede ser mayor cuando existen multiples parasites, Cuando
gar existe un factor infeccioso, sccundario a Ia obstrucci6n hay un diagn6stico previo de ocupacion biliar, una ecograffa
biliar por huevos, restos parasitarios y estrecheces infla normal del coledoco permite inferir la migraci6n del ascaris
matorias. En segundo lugar, se menciona la desconjugaci6n hasta el duodena con un 100 % de exactitud (Khuroo y col.,
de la bilirrubina por la glucuronidasa parasitaria. 1987).
Diagn6stico. Presentacion clinica. La ascariasis puede ser Colangiopancr eatografia endoscopica retrograde
sintornatica 0 asintornatica. La forma sintomatica se manifies (ERCP). Es un excelentc metodo diagn6stico que permite ver
ta clfnicamente por complicaciones tempranas 0 tardfas (tabla directamente al parasite introduciendose en la papila y tam
38-11). Ocasionalmcntc el paciente elimina los ascaris adul bien puede poner de manifiesto estenosis biliarcs. Sin embar
tos por la boca, la nariz 0 el ano. go, es un metodo invasivo, no exento de complicaciones y que
38. VIAS BILIARES 609
' '
Fig. 38-68. Corte longitudinal de la vesicula (F). Se observa el ascaris Fig. 38-70. Corte longitudinal de la vfa biliar principal (VB). Se observa el
como una estructura ecogcnica, simulando un tabique (A) y fragmentos ascaris (A) como una cinta ecogenica plegada sobre sf misma (signo del
amorfos ecogenicos (jlecha) que constituyen restos del parasite. tallarfn). H, higado; VC, vena cava.
'
'
...:::::) VP
'CI)~
VB Oa
Fig. 38-69. Corte longitudinal de la vesicula (V). Se observa el ascaris Fig. 38-71. Corte transversal de la via biliar principal (VB). Se observa el
(cinta ecogenica; A) con un sector anccogenico en su interior (jlecha). H, ascaris como una estructura redondcada ecogenica (jlecha) en el interior
higado. de la via biliar (signo del ojo de buey). VP, vena porta; a, aorta; V, vesicula.
-,--~~c" -~-- "~~~_~ __ -~~~".,c-._~ ...
ASCARIDIASIS
ASINTOMATICA SINTOMATICA
• .>
Tratamiento medico
~
Resoluci6n Persistencia
COMPUCAC~NESAGUDAS
~~
------~------...
COMPUCACIONES TARDIAS
\
Sin I Absceso
colangitis colangitis
hepatico
t
1
j
Drenaje
Tratamiento
I percutaneo
~
medico
c,"L~ JI
'---------------------- CIR~GIA .....1 - - - - - - - - - - - - - -
Las ffstulas biliares externas pueden ser espontaneas, como la opacificaci6n de la via biliar en los casos sospechados
rcsultado de un proceso inflamatorio del higado 0 de la via clfnicamente. Los rasgos caracterfsticos de las imagenes que
biliar (quiste hidatidico cornplicado, empiema vesicular) que, hacen presurnir su existencia son (fig. 38-74):
librado a su evoluci6n natural, puede drenar su contenido al . 1. Vesfcula con pared gruesa 0 atr6fica litiasica,
exterior a traves de la piel (frecuentemente en la zona umbilical, 2. Litiasis coledociana.
siguiendo elligamento redondo). Su frecuencia es extremada 3. Estenosis de Ja via biliar exccntrica adyacente al calcu
mente rara en la actualidad. ,Par 10 contrario, aquellas que re 10.
sultan de una complicaci6n quirtirgica son mas frecuentes y 4. Dilataci6n de la vfa biliar proximal.
su incidencia depende del origen de la operaci6n. Las resul Es necesaria la eombinaci6n del estudio ecografico y cl
tantes de las intcrvenciones sobre Ja via biliar representan el contrastado, sea par colangiograffa retr6grada endosc6pica 0
0,1 a 0,2 % del total de las colecistectornfas y son en su mayor por punci6n transparietchepatica, para objetivar la Ifstula
parte la consecuencia de una lesi6n de la vfa biliar, biliobiliar, pero en algunas ocasiones el diagn6stico diferen
cial con las estenosis de origen neoplasico no siempre es facil
(fig. 38-75).
Caracteristicas de los distintos tipos de fistulas
Colecistectomia mas
coledocostomia
/~
Colecistectomia
~
Sindrome de Mirizzi
Tipo I
,
Colecistectomia parcial
y ostomia
me de Mirizzi tipo I.
L~.~ ----- • .• S
--=
38. VIAS BILIARES 613
Colecistectornia
parcial y plastlca mas
coledocostornia
Colectstectornia y sutura de
fistula mas coledocostornia
Coledocoducdenostomta
Sfndrome de Mirizzi
Tipo II
\
Hepalicoyeyunoslomia
Fig. 38-78. Tratamiento del
sfndrome de Mirizzi tipo II.
614 SECCION VI. ABDOMEN
el antro gastrico 0 en la region prepilorica. La sintornatologfa cuadro clfnico de presentacion tambien varia de acuerdo con
gastrica puede confundirse con un smdrorne ulceroso. La el nivel de la obstruccion intestinal. Los vomitos biliosos y/o
endoscopia permite efectuar cl diagnostico, la dilatacion gastrica sugieren una oclusion alta, mientras que
Fistulas mixtas. Las asociaciones de fistulas biliodiges la distension abdominal y los vornitos fecaloides hacen pensar
tivas mas frecuentes son la colecistogastrocolonica y la en una obstruccion baja. La hemorragia digestiva es una for
colecistoduodenocolonica. ma de presentacion poco frecuente. Su patogenia es el sangra
do por perforacion fistulosa; pOl' ende, ante toda hemorragia
digestiva seguida de obstruccion intestinal se debe sospechar
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no es especffica de ffstula biliodigestiva (puede estar presente
en pacientes con cirugfa bihar previa 0 en raros casos de in
competencia del esffnter de Oddi), su presencia orienta el diag
nostico, Sin embargo, la aerobilia se comprueba en no mas del
ILEOBILIAR 50 % de los flees biliares. Esro se debe a que la colecistitis
cronica obstruye el cfstico e impide el pasaje de aire hacia las
Luis Chiappetta Porras vias biliares. La visualizacion de calculos fuera del area biliar
(fig. 38-79) tambien orienta el diagnostico: como Ia mayorfa
Definicion. Se denomina fleo biliar a la obstruccion me de los calculos son radiotransparentes y existe superposicion
canica del intestino delgado 0 del colon como consecuencia de gases y estructuras oseas, su observacion es poco frecuente.
del pasaje de uno 0 mas calculos a traves de una fistula En casos de oclusi6n intestinal alta, la radiologfa contras
biliodigestiva. tada puede demostrar una detencion provocada por el calculo.
Etiologia y epidemiologia. EI fleo bihar es una complica Con mucho menos frecuencia el transite permite evidenciar la
cion de la colelitiasis. La elevacion de la expectativa de vida cornunicacion biliodigestiva a nivel gastrico 0 duodenal.
en los paises occidentales ha aumentado la prevalencia de est a Ecografia. Este metodo es de gran utilidad por su capaci
complicacion y su incidencia es de 0,3 a 0,5 % de todos los dad para detectar aire en la via biliar 0 en la vesicula (fig. 38
pacientes con litiasis biliar (Day, 1975). EI fleo biliar es mas 80). Adernas, la ecografia permite identificar la vesicula, ha
frecuente en mujeres y representa ella 14 % de las oclusiones bitualmente pequefia, con calculos en su interior 0 sin ellos y
intestinales mecanicas (Clavien, 1990). signos de obstruccion intestinal. Con mucho menos frecuen
Patogcnia y fisiopatologia. Su patogenia es la inflama cia revel a la presencia del calculo fuera del area biliar.
cion cronica, secundaria a la litiasis biliar, que determina Endoscopic. Es de utili dad en las obstrucciones altas en
adherencias firrnes entre la vesicula (eventual mente la vfa que se sospecha una impactacion del calculo en e! duodeno
biliar) y el tubo digesti yo. Como consecuencia de la inflama (sfndrome de Bouveret). En estos casos se puede observar di
cion prolongada se establece finalmente una cornunicacion rectamente el calculo y en circunstancias favorables extraerlo
colecistoduodenal en el 70 % de los casos, colecistocolonica por esta vfa.
en el 20 % Ycolecistogastrica 0 coledocoduodenal en el 10 % Tratamiento. EI tratamiento del Ileo bihar es quinirgico.
restante. A traves de la comunicacion los calculos pasan ala Consiste inicialmente en la extracci6n del calculo (enterolito
luz intestinal. Una vez en el interior del intestino, el calculo, tomfa) para solucionar la obstrucci6n intestinal. Algunos au
que en general tiene un diametro superior a los 2,5 em, puede tores (Berliner, 1965; Kasahara, 1980; Van-Landingham, 1982)
ser vomirado. eliminado espontaneamente por el recto 0, 10 han sugerido que la enterolitotornia y la colecistectornfa si
que es mucho mas frecuente, puede impactarse en el tuba di multaneas (cirugia en un tiempo) disminuirfan la morbilidad
gestivo. En el 70 % de los casos la impactacion se produce en al evitar nuevos episodios de colecistitis y al reducir la inci
el fleon, que es la zona mas fina y con menor peristalsis, en el dencia de cancer vesicular. Asimismo, el cierre de la fistula en
25 % de los casos en el yeyuno 0 fleon proximal y en el 5 % en la primera operaci6n evitarfa la malabsorcion, la perdida de
el duodena 0 en el colon. La impactacion en el duodena (sfn peso y eventuales episodios de colangitis (Svartholm, 1982).
drome de Bouveret) 0 en el colon se ve favorecida en general Sin embargo, aun aquellos que indican este tipo de procedi
poria existencia de procesos inflamatorios previos, intrfnse miento solo 10 hacen en pacientes con riesgo quinirgico acep
cos 0 extrfnsecos, que disminuyen el calibre de la luz intesti table y condiciones locales favorables. EI hecho de que el fleo
nal a ese ni vel. biliar ocurra generalmente en pacientes anosos, con reserva
Diagnostico, Presentacion clinica. Mas de la tercera par fisiol6gica lirnitada, varios dfas de oclusi6n y gran compromi
te de los enferrnos no tienen antecedentes tfpicos de enferme so inflamatorio en el hipocondrio derecho hace que la sola
dad biliar (Deitz, 1986). La duracion de los sintornas antes de extracci6n del calculo, como procedimiento inicial, siga sien
la hospitalizacion es a menudo prolongada e interrnitente, y do hoy mas segura, sobre todo si se considera que en buen
puede corresponder este intervalo al tiempo transcurrido entre numero de casos la ffstula puede cerrar espontanearnente.
la movilizacion del calculo y su impactacion definitiva. El La extracci6n del calculo se realiza a traves de una
38. VIAS BILIARES 615
enterotomfa transversal sobre el borde antimesenterico del in testino sano. Solo en caso de perforacion es necesario realizar
testino sano, es decir, inmediatamente por debajo de la obs una reseccion intestinal, La operacion se completa con el exa
truccion (fig. 38-81), En los casos en que el calculo esta fir men del resto del intestino delgado, en especial por encima de
memente impactado en el intestino, puede ser fragmentado a la obstrucci6n, para asegurarse de que no existen otros calcu
traves de la enterotomfa y extrafdo a traves de un area de in los. Por 10 general, en la ffstula colecistocolonica el calculo se
elimina espontaneamente por el recto, Cuando ella no ocurre
debido a la presencia de procesos inflamatorios previos que
determinan una obstrucci6n intestinal baja, la extraccion del
calculo con resecci6n de la zona estenosada 0 la colotomfa
distal con extracci6n de aquel son opciones validas,
Pronostico, EI riesgo de recurrencia del flea biliar ha sido
estimado en alrededor del 5 al 10 % (Cooperman, 1968). Esto
se debe a calculos olvidados durante la primera operacion en
el duodeno 0 en el intestino, 0 al pasaje de nuevas calculos
vesiculares a traves de la fistula. La mortalidad operatori a ha
disminuido en forma drastica en los ultimos 30 afios y en la
actualidad es inferior al 15 %. Es probable que esto se deb a a
un diagn6stico y tratamiento mas tempranos, a la utilizacion
de antibioticoterapia profilactica y a un significativo avance
en el manejo anestesiologico y de recuperacion posoperatoria.
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de los conductos biliares, pero s610 mediante la opacificaci6n
de la via biliar se puede determinar su extensi6n. La colangio
graffa retr6grada endosc6piea no siempre es eficaz para relle
DILATACIONES CONGENITAS DE LA VIA
nar todo el arbol biliar intrahepatico y debera completarse con
BILIAR
la colangiograffa por punci6n transparietohepatica (fig. 38-82).
Historia natural. Las dilataciones qufsticas nunea afec
Enfermedad de Caroli
tan el sistema portal, por 10que aun en los casos avanzados no
existe hipertensi6n portal. La complicaci6n habitual es la litiasis
Pedro Ferraina intrahepatica, secundaria a la estasis e infecci6n (vease Litiasis
intrahepatica), con posibilidad de migraci6n de los calculos a
Definicion. Es la dilataci6n qufstica congenita de la via la vfa biliar extrahepatica, Estos calculos son los responsables
biliar intrahepatica (Caroli, 1958) que puede afectar a un seg de la mayorfa de las eomplicaciones (abscesos hepaticos, abs
mento del parenquima hepatico (mas frecuentemente el izquier cesos subfrenicos, colangitis). Los pacientes pueden llegar a
do) 0 por excepci6n a todo el higado. Puede estar asociada la vida adulta con buena suficiencia hepatica. Existen eviden
con malformaciones renales (ectasia pielocalicial 0 nefroespon cias de que la enfermedad de Caroli esta asociada a una eleva
giosis) y fibrosis hepatica congenita (Grunbach, 1954). da incidencia de colangiocarcinoma (Dayton y Longmire,
Epidemiologia. Es una enfermedad rara (existen registra 1983).
dos menos de 100 casos en la literatura mundial) y se observa En los casos asociados a fibrosis hepatica congenita las
con mas frecuencia en los varones (relaci6n hombre/mujer 3:2). lesiones hepaticas llegan a la cirrosis con hipertensi6n portal,
Anatomia patologica. Las dilataciones canaliculares pue y los casos no tratados mueren en su mayorfa durante la ado
den alcanzar de 2 a 10 em y el parenquima que las rodea es de lescencia.
consistencia y color normales. Histo16gicamente los quistes Tratamiento. En los casos de enfermedad localizada, ha
se hallan revestidos por un epitelio que puede estar ulcerado y bitualmente en el higado izquierdo, esta indicada la resecci6n
ser hiperplasico, y suelen contener bilis espesa, calculos y hepatica (hepatectomia izquierda), ya que suele ser exitosa y
material purulento. La biopsia hepatica puede revelar tejido evita el riesgo de recurrencia y de un posible colangiocar
normal 0 con caracterfsticas de colangitis aguda. cinoma.
En los casos asociados a fibrosis hepatica congenita se Cuando la enfermedad afecta a todo el higado, la anastomo
agregan las caracterfsticas de esta ultima, con malformacio sis biliodigestiva alta (hepaticoyeyunoanastomosis) con ex
nes de las laminas ductales, conductos biliares dispuestos en tracci6n de los calculos no suele ser suficiente para evitar la
forma circular alrededor de un centro de tejido fibroso y cirrosis formaci6n de otros calculos y la persistencia de colangitis, por
hepatica en un estadio mas avanzado. 10cual se ha propuesto asociar una derivaci6n de un asa intes
Diagn6stieo. Presentacion clinica. Suele presentarse en tinal que permita el tratamiento percutaneo 0 endosc6pico de
nifios 0 adolescentes con episodios inexplicables de fiebre y la litiasis residual en forma peri6dica (fig. 38-44).
repercusi6n en el estado general. El dolor en el hipocondrio Cuando se asocia fibrosis hepatica congenita, el tratamiento
derecho no siempre esta presente. S610 hay ictericia cuando de elecci6n es el trasplante hepatica.
migran calculos a la via biliar extrahepatica, y pueden produ
cirse episodios intermitentes de colangitis bacteriana. S610 se
halla hepatoesplenomegalia en los casos asociados a fibrosis BIBLIOGRAFIA
hepatica congenita.
Laboratorio. Las pruebas bioquimicas hepaticas pueden Choi TJ: Intrahepatic stone. Br J Surg 76:213, 1989.
-----~qIlII. _
38. VIAS BILIARES 617
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Tandon R, et al: Caroli's syndrome: a heterogeneous entity. Am J rnultiquistica (fig. 38-83). Cada una de elias se asocia, en mas
Gastroenterol 85: 170, 1990. del 95 % de los casos, con algiin tipo de anomalfa en la con
vergencia de los conductos biliar y pancreatico (Iwai, 1992).
Se denomina anomalia de La convergencia a la union de los
conductos biliar y pancreatico mas alia del esffnter de Oddi, 0
Quistes del coledoco sea, par fuera de la pared duodenal (fig. 38-84). De esta union
resulta una via final cormin larga que carece de mecanismo
Alejandro Oria esfinteriano a nivel de la union entre ambos conductos. Se
pueden diferenciar dos tipos principales de anomalia, segun
Definicion. Los quistes del coledoco son dilataciones con que el conducto pancreatico desemboque en angulo agudo en
genitas de la vfa bihar extrahepatica asociadas con anomalias el conducto biliar (tipo pancreaticobiliar) 0 que el conducto
en la convergencia de los conductos biliar y pancreatico. Esta biliar desemboque en angulo recto en el conducto pancreatico
asociaci6n, desconocida hasta hace pocos afios, ha puesto en (tipo biliopancreatico) (fig. 38-85). En ocasiones el trayecto
evidencia una nueva entidad anatomoclfnica que debe ser di- de ambos conductos es tan complejo que no se puede identifi-
~(
~~a
ausencia congenita de un mecanismo csfinteriano a nivel de la
convergencia determinarfa, por reflujo pancreaticohiliar, un
(J.) j,,,- debilitamiento progresivo de la pared coledociana y su dilata
ci6n final. Esta hip6tesis fue inicialmente desestimada porque
;~ __y..J)
se desconocfa la e1evada incidencia de convergencias an6ma
..)-C)~/ las en los quistes del coledoco, En afios mas recientes, nuevos
conocimientos sobre la frecuencia de esta asociacion, obteni
dos mediante la colangiopancreatograffa retr6grada endos
,r' c6pica, han hecho resurgir esa hip6tesis (Komi, 1984).
C)~ Fisiopatologfa. Los dos mecanismos que determinan la
~ " ')r
'lll-JI ) '- _
~ ~. ..
, fisiopatologfa de los quistes del coledoco son ellibre reflujo
en ambas direcciones de las secreciones biliar y pancreatica y
-----.(,.--J-- su estasis por mal vaciamiento del sistema ductal. Mientras
) ~ .. ) que en el tipo de uni6n biliopancreatica las secreciones se acu
-(-).-) mulan en la dilataci6n qufstica, en la uni6n pancreaticobiliar
;--/)-' 10 hacen en la vesfcula. En el primer caso, la obstrucci6n al
. "- ;c--)
,/ "
vaciamiento se debe a la estenosis filiforme del segmcnto biliar
,{._~, "'-,. ( de union (fig. 38-86); en eI segundo, a la ectasia de la vfa final
-./'-C- , cormin (Wirdmeyer, 1989) y tambien a una estenosis modera
\--', da del segmento biliar de uni6n (fig. 38-87).
'- La consecuencia mas importante de estos dos mecanismos
fisiopatol6gicos es la carcinogenesis. Esta demostrado expe
B
rimental y clfnicamente que la acci6n continua y prolong ada
del jugo pancreatico en sitios de estasis genera carcinoma
Fig. 38-84. Quistes del coledoco. A, convergencia normal a nivel del esflnter (Oguchi, 1989). En 1a experiencia clmica, el carcinoma ocu
de Oddi. B, convergencia anomala fuera del esffnter y de la pared duodenal.
rre en las paredes del quistc cuando el tipo de uni6n es
biliopancreatica, mientras que cuando es pancreaticobiliar se
produce en la vesicula. Mas atin, en ausencia de quiste conge
car la forma de uni6n (tipo indeterminado). Mientras que la nito de la vfa biliar, una convergencia an6mala tambien puede
forma qufstica se asocia por 10 general con el tipo biliopan generar cancer de vesicula (Kinoshita, 1984). Otras consecuen
creatico, las formas fusiforme y cilfndrica pueden asociarse cias del reflujo y el estancamiento de las secreciones biliopan
con cualquier tipo de uni6n (Todani, 1984). creaticas son las crisis periodicas de colangitis y pancreatitis,
Epidemiologfa, Los quistes del coledoco son 3 veces mas Anatomia patolrigica. EI espesor de la pared de las dilata
frecuentes en la mujer que en el var6n y su incidencia es 10 ciones biliares puede variar entre 1 y 10 mm. Histologicamente
veces mas elevada en Oriente que en Occidente. De hecho, 1 llama la atcncion la ausencia de fibras rnusculares y glandulas
de cada 1000 ingresos en hospitales pediatricos de Jap6n se mucosas. En carnbio, existe abundante fibrosis, hiperplasia 0
debe a csta patologfa (Kimura, 1978). metaplasia epitelial y eventualmente carcinoma. Las dilata
La forma de di lataci6n mas frecuente es la qufstica, segui ciones de forma qufstica pueden medir de 2 a 25 ern y contie
da por la fusiforme y la cilfndrica; en cambio, la forma multi nen bilis oscura y viscosa. Aunque el barro biliar es frccuente,
gufstica es exccpcional. En alrededor del 25 % de los quistes la presencia de calculos es excepcional.
del coledoco, la dilataci6n de la vfa biliar extrahepatica se ex Diagmisticn, Presentaeion clinica. El60 % de las dilata
tiende a la via biliar intrahepatica. ciones congenitas del coledoco se exteriorizan clfnicamente
La anomalfa de convergencia mas frecuente es la biliopan antes de los 20 aries de edad y el40 % restante 10 hacen duran
creatica, seguida por la pancreaticobiliar. Cualquiera de ellas te la edad adulta. La forma qufstica se manifiesta a menu do
puede hallarse tambien en sujetos sin dilataci6n congenita al por una trfada compuesta por dolor, ictcricia y masa palpable.
guna de la via biliar. Esta trfada corresponde a una brusca distension del quiste par
.,.
38. VIAS BILIARES 619
obstruccion completa del segmento biliar de union y puede tural de los quistes del coledoco han sido obtenidos mediante
desaparecer total mente cuando el quiste consigue evacuarse el seguimiento alejado de pacientes a quienes se les realize la
en el duodeno. simple anastomosis del quiste al intestino, una operacion ac
Las formas cilfndrica y fusiforme se manifiestan general tualmente contraindicada. Alrededor del 12 a 18 % de los pa
mente por el denominado sindrome del canal comun (Okada, cientes asf tratados desarrollan un carcinoma, y el tiernpo pro
1983), caracterizado por dolor, hiperamilasemia, fiebre, vo medio de aparicion del cancer a partir del diagnostico del quiste
mitos e ictericia. Este sfndrome se debe a grados diversos de es de 10 afios. EI pronostico del carcinoma desarrollado en la
colangitis 0 pancreatitis, y tarnbien se asocia con distension dilatacion biliar.o la vesicula es desalentador, ya que la
brusca de la dilatacion bihar. En una minorfa de casos, la for sobrevida a los 5 afios no supera el 3 %.
ma de presentacion es una obstruccion bihar 0 duodenal com Tratamiento, La cirugia esta absolutamente indicada en
pleta por carcinoma. todos los portadores de quistes del coledoco, tanto sintornaticos
Diagnostico por imdgenes. La ecograffa es el metodo de como asintornaticos. El procedimiento indicado es la extirpa
eleccion para diagnosticar la dilatacion bihar, identificar su cion de la vfa bihar extrahepatica, incluida la vesicula, desde
forma y monitorear su evolucion durante la obstruccion aguda la bifurcacion de ambos hepaticos hasta el estrecharniento distal
(figs. 38-88 y 38-89). La colangiopancreatograffa endoscopica a la dilatacion. A nivel del pancreas es necesario evitar la le
es indispensable para identificar el tipo de anomalfa de la con sion del conducto pancreatico, para 10 cual es imprescindible
vergencia. Este conocimiento es necesario durante la cirugia, tener el conocimiento anatomico preoperatorio del tipo de ano
y aunque puede ser obtenido tambien mediante la colangio malfa ductal presente. En caso de adherencia int1amatoria fir
graffa operatoria, este ultimo metodo puede fracasar por falta me del quiste a los tejidos vecinos, la reseccion puede hacerse
de reflujo al conducto pancreatico. a traves de un plano en su pared que deje intacta la capa exter
Historia natural. Los conocimientos sobre la historia na- na fibrosa (fig. 38-90). El metoda mas empleado para resta
620 SECCION VI. ABDOMEN
Fig. 38-88. Diagn6stico ecogra Se denomina asf a la dilatacion qufstica congenita de la
fico de una dilataci6n quistica porcion intraduodenal del coledoco terminal. Esta malforma
(1). cion mide habitualmente menos de 3 cm y no se asocia a ano
malfas de la convergencia biliopancreatica; par 10 tanto, su
riesgo de malignizacion es mfnimo,
EI coledococele ha sido hallado en asociacion con episo
dios recidivantes de pancreatitis aguda, dolor de tipo biliar 0
colestasis. Debido a su pequefio tamafio, el diagnostico solo
puede sospecharse par duodenoscopia y su confirmacion re
quiere una colangiopancreatograffa retrograda. EI tratamiento
consiste en la esfinteropapilotomfa y el destechamiento de la
pared intraduodenal emergente del coledococele, procedimien
to que puede ser efectuado quinirgicamente 0 por endoscopia
(Martin, 1992).
'--1\
Fig. 38-89. Diagn6stico ecogra Fig. 38-90. Extirpaci6n del quiste de coledoco par el plano (jlechas) entre
fico de una dilataci6n cilindri la capa interna y la externa adherida a la vena porta (1) y a la arteria hepa
ca (1), tica (2),
38. VIAS BILIARES 621
BIBLIOGRAFIA
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inflamatorias y regeneracion) pueden asociarse a esta afcc
ci6n.
Hasta 1980, segun la presencia 0 ausencia de conducto
ESTENOSIS BENIGNAS DE LAS VIAS BILlARES biliar permeable residual, se clasificaba a la atresia biliar en
Santiago G. Perera* corregible 0 no corregible. La Asociacion de Cirujanos
Pediatricos de Jap6n la clasifica actualmente en tres tipos (fig.
Definicion. Se suelc incluir en esta definici6n a un grupo 38-91):
heterogeneo de afecciones que tienen como caracteristicas en A. Atresia del coledoco con un quistc en el hilio hepatico.
cornun: a) ser afecciones obstructivas de las vias biliares; b) B. Atresia del conducto hepatico cornun,
presentar un origen organico (por 10 cual se excluye 10funcio e. Atresia de los hepaticos derecho e Izquierdo.
nal); c) ser afecciones benignas cuya expresion histopatol6gica Cada uno de ellos tiene diferentes subdivisiones.
es la fibrosis, esclerosis 0 hiperplasia; d) tener a la ictericia Se han observado anomalias congenitas asociadas entre el
como sfntorna mas significativo. 12 y el 27 % de los cases. Las mas frecuentes son las
cardiovasculares.
Diagnostico. Debe hacer sospechar esta afeccion la pre
Congenitas - - - Atresia biliar sencia de colestasis extrahepatica en un recien nacido, acorn
pafiada de hepatomegalia y predisposici6n a las hemorragias
I Postraumatismos a) Poscolecistec
por malabsorci6n de vitamina K.
tomfa y/o cole
docotomfa El sondeo duodenal y el analisis de materia fecal dernues
Lesiones Postoperatorias tran ausencia de pigmentos biliares, aunque es necesaria la
traumaticas b) Postanastomosis diferenciaci6n con las hepatitis graves (falsos negativos).
Estenosis
biliares biliodigestiva, Laboratorio. Las pruehas de la funci6n hepatica son de
benignas cirugfa hepatica diffcil apreciacion en las colestasis infantiles, ya que en todas
o pancreatica ellas hay cierto grado de destruccion hepatocelular con nive
Estenosis de papila les elevados de transaminasas, gammaglutamiltranspeptidasa,
Colangitis esclerosante primaria tostatasa alcalina y alfafetoproteinas en el suero,
Calculos coledocianos Diagnostico por imdgenes. La ecografta del higado y las
Estenosis Pancreatitis cr6nica vias biliares es clara en su definicion: dilatacion intrahepatica,
postinflamatorias Ulcera duodenal cr6nica presencia de quistes y ausencia de la via biliar distal.
Parasitarias La falta de excreci6n de los radioisotopes tiene una efecti
vidad del 97 %. Y la biopsia percutanea tiene efectividad
~ Con 1a colaboraci6n del Dr. Hugo Garda. diagnostica en el 82 % de los casos.
622 SECCION VI. ABDOMEN
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Fig. 38-91. Ejemplos de atresia bihar cxtrahepatica. A, atresia de coledoco con quiste, E, atresia del coledoco. C, atresia de ambos hepaticos,
Sospecha de atresia bihar En las atresias de tipo 2 (con hepaticos proximales muy
estrechos) 0 de tipo 3 (totalmente obstruidos) se realiza la
Pruebas de Ia Ecograffa Descartar trastornos
portoenterostomia en Y de Roux (operaci6n de Kasai), en que
funci6n hepatica iufecciosos, merabolicos,
-,
Estudio radioisotopico
/
endocrinos
'"
estudio bioqufmico del tejido conectivo en estos casos revcla (CPRE) rara vez posee valor para evaluar una estenosis alta
aumento de la sfntesis de colageno y de la acti vidad de prolina completa, ya que impide ver las estructuras intrahepaticas, Su
hidroxilasa desde las dos semanas siguientes a la obstruccion. efectividad mejora si la estrechez es incompleta (fig. 38-94).
Por otra parte, la existencia de una fistula biliar origina tejido La colangiograffa percutanea trans hepatica (CPT) es el me
inflamatorio que rodea a la vfa biliar y que da como resultado jor procedimiento, pues puede determinar el nivel y la exten
una mayor fibrosis, la cual favorece la estenosis. sion de la estrechez, adernas de permitir dilatar 0 drenar la via
Anatomia patol6gica. La obstrucci6n biliar ocasiona de biliar (fig. 38-95).
posito de sales biliares en la membrana canalicular y tenden
cia a la formaci6n de tapones biliosos dentro de los canalfculos
centrolobulillares. Hay tendencia a la fibrosis y cicatrizacion
alrededor de los conductos y conductillos biIiares y colestasis
progresiva. La fibrosis se asocia a hiperplasia hepatocelular
con conservaci6n de la estructura lobular del higado. En los
conductos extrahepaticos sometidos a fibrosis y retracci6n
ascendente la mucosa se atrofia por isquemia.
Diagnostico, Presentacion clinica. La estcnosrs por Iiga
duras se expresa por una ictericia obstructiva rapidamente evo
lutiva si aquella es total, y no tan manifiesta si es parcial 0 esta
acompafiada de fistula externa.
Algunos pacientes manifiestan sfntomas incluso varios afios
despues del accidente operatorio que en ocasioncs no fue diag
nosticado durante la intervencion, Segiin Pitt, la presentaci6n
clfnica por este tipo de lesiones se produce en el 60 % de los
pacientes durante los primeros 6 meses (fig. 38-93).
La existencia de colangitis complica la evolucion y acele
ra los tiernpos de exploraci6n diagn6stica. La hepatomegalia
es un fndice de obstrucci6n de larga data.
Los ex amenes de laboratorio demuestran un patr6n
colestatico con bilirrubina directa y fosfatasa alcalina sericas
aumentadas. En la obstrucci6n incompleta la bilirrubina es
normal y existe cierto aumento de la fosfatasa alcalina. Cuan
do la enfermedad esta avanzada hay disfuncion hepatocelular
e hipoproteinemia.
La estenosis biliar postoperatoria requerira conocer: a) el
ni vel de la lesion; b) su extension; c) la existencia de lesiones
asociadas en los vasos; d) la rcpercusion sobre la funcion he
Fig. 38·94. Colangiografia retrograda endoscopica en una lesion de via
patica y la existencia de hipertensi6n portal.
biliar (estenosis) posco!ecistectomia laparoscopica.
Diagnostico por imdgenes. La ecograffa hepatobiliopan
creatica permite evidenciar una dilatacion de los conductos
biliares intrahepaticos, perc es imprecisa para determinar la
altura y la ex.tensi6n de la lesi6n. Puede informar sabre la pre
sencia de abscesos.
De existir un tubo de drenaje y ante una fistula biliar ex
tern a, la fistulograffa con medio hidrosoluble es de facil reali
zacion y permite una buena apreciacion de la zona compro
metida.
La colangiopancreatograffa retr6grada endoscopic a
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I I I I'~r (, I
,~. I
3m 3m a m 1 ana 2 anos 5 afios
Parapatis SK et al.: Factors influencing outcome in patients with Fig, 38-95. Lesion de la via biliar. La colangiografia transparietohepatica
postoperative biliary strictures. Am. J. Surg. 144:14-21, 1982. muestra una estenosis del tercio superior.
La centellograffa con HIDA hace po sible observar el pa abscesos subfrenicos, la hematemesis 0 la insuficiencia hepa
saje de la bilis a traves de anastomosis y estenosis. tica. La tactica quinirgica empleada depende no s610 de la al
Clasificaci6n. Las estenosis traumatic as se clasifican, se tura de la lesion, sino tam bien del momenta de su descubri
gun Bismuth, en cinco tipos (fig. 38-96): miento.
Tipo I. Estenosis baj a en el hepatico cornun. EI mufi6n del Lesiones que se reconocen en el momenta de la cirugia.
conducto hepatico es mayor de 2 ern. Reconocida la lesi6n, se debe buscar como objetivo la repara
Tipo 2. Estenosis en la parte media del hepatica cormin. cion primaria. Raramente es de poca magnitud, ya que sue Ie
Mufion de menos de 2 cm. comprometer en su totalidad el conducto afectado. Las posi
Tipo 3. Estenosis alta (hiliar): confluencia intacta. bles variantes son:
Tipo 4. Destrucci6n de la confluencia hiliar. Disociaci6n 1. Lesiones laterales sin perdida de la longitud: son poco
de los hepaticos derecho e izquierdo. frecuentes; se las repara con una sutura directa sobre un tuba
Tipo 5. Compromiso de la rama sectorial derecha sola 0 en T (Kehr).
con el conducto cormin. 2. Lesiones en un conducto biliar con secci6n completa:
Los pacientes con estenosis altas (tipos 3 y 4 de Bismuth) son mas comunes; se debe realizar una anastomosis
tienen peor pron6stico que los enfermos en quienes todavia terminoterminal con un tubo de Kehr que se exterioriza lejos
permanece intacta alguna parte del conducto hepatica cormin, de la anastomosis. El pequefio diarnetro de la via biliar cuando
Los pacientes con estenosis altas y operaciones previas de re no se encuentra dilatada suele ser un inconveniente para la
paraci6n con enfermedad hepatica e hipertensi6n portal sue reparaci6n y en el 50 % de los casos esta suele fracasar. Uno
len evolucionar mal, y la colangitis y la sepsis son la causa de los moti vos es la perdida de sustancia que acompaiia a al
mas comun de morbimortalidad. gunas de estas lesiones, por 10 cual se aconseja efectuar una
Tratamiento. Su base es la reconstrucci6n del trans ito anastomosis biliodigestiva (hepaticoyeyunoanastomosis).
bilioenterico, previa mejoramiento del estado general, 10 cual Lesiones identificadas en el postoperatorio inmediato,
imp one la necesidad de tratar primero la peritonitis biliar, los Todas las lesiones biliares que son evidenciadas en el
postoperatorio inmediato se presentan de tres maneras:
l , Como una peritonitis biliar si el drenaje es insuficiente
y se acumula en el abdomen. Si la bilis no esta infectada, se
suele acumular sin llevar al colapso al enfermo. Si por el con
trario, hay contaminaci6n de gerrnenes, el cuadro con com
promiso general es mas rapido, No es aconsejable reparar una
lesi6n con un coleperitoneo manifiesto. Lo que se debe buscar
es mejorar el estado general difiriendo la reparaci6n biliar y
utilizar un drenaje percutaneo en las colecciones localizadas,
2. Si existe un buen drenaje se forma una fistula biliar. En
estos casos la repercusi6n general es menor y la fistulografia
puede revelar la altura de la lesi6n. Es preferible no abordar
2 estas lesiones si no hay compromiso peritoneal ya que muchas
de ellas cierran, aunque pueden evolucionar hacia la estenosis
;:teP
tardia.
3. Pacientes que progresivamente se ponen ictericos. La
.... :-_~ \ .. . .
derivaci6n bilioenterica en Y de Roux permite resolver este
-:-~.:...,,: .
problema. En la actualidad es posible la dilataci6n percutanea
'. 4 o endosc6pica transitoria hasta mejorar las condiciones loca
les y generales del paciente (fig. 38-97).
.. I I .
Lesiones que se evidencian despues de un intervalo en
.• ",' / .~~~ . . relacion con la cirugia previa (estenosis 0 estrecheces tar
. I ... /
~
,I'· , .. dias). La forma de presentaci6n es la de una ictericia progresi
va 0 bien como episodios de colangitis aguda. Los elementos
basicos para manejar esta situaci6n son:
a) la primera alternativa puede ser una dilataci6n
percutanea;
b) de optarse por la intervenci6n. hay que exponer los con
ductos biliares proximales sanos;
c) si bien en algunos casos es posible una reanastomosis
terminoterminal, los mejores resultados se obtienen con
anastomosis bilioentericas en Y de Roux, recurriendo en las
estenosis altas a la apertura del hepatico izquierdo previo des
Fig. 38-96. Clasificacion de Bismuth de las estenosis traurnaticas. Rela censo de la placa hiliar (operaci6n de Hepp-Coinoud) (fig. 38
cion entre el nivel de la estenosis y la confluencia de los hepaticos. 1,
98).
estenosis baja en el conducto hepatico cormin, con mutton de 2 cm; 2,
estenosis en la parte media del conducto hepatico corruin, con mufion de
En Ia actualidad, los resultados de la cirugfa son superio
mas de 2 ern; 3, estenosis alta (hiliar) con confluencia intacta; 4, destruc res a los de las dilataciones percutaneas cuando se sigue a los
cion de la confluencia hiliar, disociacion del conducto derecho e izquierdo; pacientes durante varios afios para valorar las reestenosis (fig.
5, compromiso de la rama sectorial derecha sola 0 del conducto comun. 38-99).
& ...
626 SECCION VI. ABDOMEN
100 r; i
75
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2
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Dilatacion con balon
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o 12 24 36 48 60 72
Meses
co del ataque inmune en la CEP, y el epitelio biliar muestra la exacerbaciones. EI cuadro de colangitis suele presentarse
expresion aberrante de los antfgenos HLA de clase II contra infrecuenternente, excepto que exista instrumentacion quinir
los cualcs puede apuntar un ataque inmunomediado. gica de la via biliar.
Anatomia patologica. EI coledoco afectado por la CEP Laboratorio, Los examenes de laboratorio revelan un cua
se ve como un cordon duro y engrosado, con el hilio hepatica dro de colestasis en el que la fosfatasa alcalina esta mas eleva
y ganglios linfaticos aumentados de tamafio. da que la bilirrubina, aumento que persiste aun en los perio
Histologicamente Ja pared ductal esta engrosada, con una dos de remisi6n. Sin embargo, en un 6 % de los pacientes con
fibrosis que se extiende desde la capa subepitelial hasta la ad CEP la fosfatasa alcalina puede permanecer normal. Las IgM,
venticia. EI htgado resecado de los pacientes con CEP someti IgG e IgA se encuentran clevadas.
dos a trasplante muestra cambios en los grandes conductos Diagnostico por inuigenes, EI diagnostico se confirma con
intrahepaticos que consisten en: a) dilataciones tubulares 0 una colangiograffa retr6grada endoscopica, en la quc se ob
saculares de paredes delgadas de los gran des conductos con servan multiples dilataciones y estrecheces de los canalfculos
crestas fibrosas semicirculares 0 anulares; b) transformacion biliares intrahepaticos y extrahepaticos (fig. 38-101).
de los conductos biliares en cordones fibroses con alteracion La biopsia hepatica revela la etapa evolutiva de la enfer
parcial 0 total del epitelio y luz ductales. Estas lesiones co me dad hasta el desarrollo de la cirrosis biliar. En el 25 % de
rresponden, respectivamente, a los aspectos de "arrosaria los pacientes se detectan calculos biliares, que en general son
miento" y "amputacion" de los conductos que se yen en la de bilirrubinato de calcio y "barro biliar" como resultado de la
colangiograffa, esiasis en el sistema ductal.
En la biopsia hepatica los cambios mas llamativos se ha La pancreatitis cronica esta asociada a la CEP en una pro
llan en los tractos portales, y la caracterfstica mas cormin es la porci6n que va del 12 al 25 %.
presencia de fibrosis concentrica alrededor de los conductos Colangiocarcinoma y colangitis esclerosante prrmaria.
inrerlobulillares y septales (la denominada "fibrosis en casca Se acepta que la CEP es una enfermcdad premaligna. La
ra de cebolla" 0 colangitis fibrosa). La fibrosis peri ductal pue prevalencia en distintas series clfnicas es del 4 a 9 %, pero se
de acornpafiarse de infiltrado de celulas inflamatorias (fig. 38 eleva hasta el 30 0 40 % cuando se analizan necropsias y cs
100). La diserninacion de la inflamacion bacia el parenquima del 9 al 33 % en los pacientes sometidos a trasplante hepatico.
da origen al aspecto de necrosis en sacabocados que se ve tfpi EI diagn6stico es sumamente diffcil y debe sospecharse
camente en la hepatitis cr6nica activa, ante el desmejoramiento subito e inexplicable con progresi6n
Diagnostico. Presentacion clinica. La forma usual es con de la ictericia, perdida de peso y malestar abdominal. La
ictericia intermitente, que comienza insidiosarnente entre la tomografia computada con sustancia de contraste puede reve
cuarta y quinta decada: el dolor en el hipocondrio derecho, el lar engrosamiento (> 5 mm) excentrico de la pared ductal, masa
prurito, la fiebre, la astenia y la perdida de peso son otras ca ocupante, metastasis hepaticas 0 ganglios infiltrados en forma
racterfsticas. manifiesta. Se puede efectuar un "cepillado" por via colangio
La enfermedad evoluciona con remisiones cfclicas y grafica 0 biopsias percutaneas,
B c o E F
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___ ~_-,=,~"!"'-'--"---- '"-,.--,-,-",,,-= _-::::;:_:::,,-1->
..
628 SECCION VI. ABDOMEN
Seudotumores benignos
A. Hiperplasia
J . Adenornatosa
2. Adenomiornatosa
B. Heterotopia
1. Mucosa gastrica
2. Mucosa intestinal
3. Pancreas
4. Higado
C. P61ipos
I. Inflamatorios
2. De cole sterol
D. Miscelanea
1. Fibroxantogranulomatosis inflamatoria
2. Infeccion parasitaria
de Winslow; 6) periportales; 7) peripancreaticos (cabeza); 8) los pericoledocianos y periportales hacia los pcripancreaticos
mesent6rico superior. Los peripancreaticos de cuerpo y cola y mesenterico superior (fig. 38-107).
se consideran metastasis a distancia. 2) Extension directa. Principalmente hacia el hfgado ad
Los grados histol6gicos utilizados para la estadificacion yacente, invadiendo los segmentos IVy V. Tambien se prop a
son: G j : bien diferenciado; G 2 : moderadamente diferenciado; ga a estructuras y 6rganos vecinos: colon, mesocolon. epip16n
G 3 : pobremente diferenciado; G4 : indiferenciado. mayor, duodeno, est6mago y pancreas. Los tumores de cuello
La propagaci6n se hace por: y bolsa de Hartmann, al continuar progresando, involucran el
1) Via linfdtica. Siguiendo la arteria cistica hasta el cuello hepatico comun y son dificiles de diferenciar del carcinoma
vesicular, desembocando en el ganglio cistico y desde alli par de la confluencia de las vias biliares.
3) Via hemdtica. Dcntro del higado, a traves de ramas
venosas dellecho vesicular (entre los segmentos IV y V) por
el sistema portal, en estadios iniciales de la enfermedad (fig.
38-108).
Tienen gran tendencia a la diseminaci6n temprana, antes
de la aparici6n de algiin signa 0 sintoma. En el momento del
diagn6stico la propagaci6n por via linfatica ocurre entre el 50
y el 80 % de los casos. Las metastasis a distancia se localizan
en peritoneo, diafragma, pleuras, pulmones, cerebro 0 cual
quier 6rgano intraabdominal.
Estadificaci6n. Se basa en la exploraci6n quinirgica 0 la
resecci6n, y depende de la profundidad de la penetraci6n
tumoral en la pared vesicular, de la extensi6n de la invasi6n
7 dentro del higado y del numero de 6rganos adyacentes com
prometidos. Se utiliza la clasificaci6n TNM (tumor prirnario,
ganglios linfaticos regionales y metastasis a distancia):
T) sin cvidencia de tumor primario.
T carcinoma in situ.
T'\'a invade Ja mucosa,
T,o invade Ia capa muscular.
T, invade el tejido conectivo peri muscular.
T; perfora la serosa, con invasion 0 no de un 6rgano ad
yacente y/o hasta 2 em dentro del hfgado.
T L se extiende mas de 2 cm en eI hfgado y/o ados 0 mas
6rganos adyacentes.
No sin metastasis ganglionares.
N, metastasis en ganglios cfstico, perieoledocianos y/o
Fig. 38-107. Drenaje linfatico de la via biliar. J, Iinfaricos colectores en la hiliares.
pared vesicular: 2, ganglio cistico: 3, vasa .infarico no interrumpido que K metastasis en ganglios peripancreaticos (cabeza),
termina en ganglios inferiores: 4, ganglio del hiato ; 5, ganglio periduodenales, periportales, celfacos y/o mcscnterico supe
pancreaticoduodenal superior; 6, ganglios pancreaticoduodenales posterio rior.
res: 7, ganglios a 10 largo de la arteria hepatica que no se conectan con IDs MI} sin metastasis a distancia.
liufaticos de la vesicula biliar, M, con cualquier metastasis a distancia,
/ / .. '"
Tronco celiaco
Sitio de los
Fig. 38-111. El tratamiento del gangiios lintaticos
regionales
cancer invasi vo de la vesicula
biliar consiste en la colecistec
Ganglios
tomia mas una resecci6n en lintaticos
curia del higado junto con penpancreatlcos
Iinfadenectomia regional. Se
ilustra la resecci6n en curia del
higado junto con las regiones
ganglionares linfriticas que
drenan la vesicula biliar y que
deberian ser extirpadas en las
intervenciones por cancer de la
vesicula biliar.
que del tumor y el lecho vesicular en curia, incluyendo 3 a 5 casos de estadio II, con cirugfa radical efectuada, la sobrevida
em del parenquima hepatico adyacente en los segmentos IV y disminuye al 35 %. En el estadio III, a pesar de la resecci6n
V, Yvaciamiento de los linfaticos regionales (fig. 38-111). En radical, la sobrevida oscila entre el 2 y el 8 %. Los pacientes
casos especiales, para lograr una adecuada extirpaci6n es ne no resecados en general no viven mas de 5 meses.
cesario realizar una Iobectomia derecha,
Despues de cualquier colecistectomia el cirujano debe abrir
la pieza e inspeccionar meticulosamente la mucosa, y si exis
ten areas sospechosas, realizar una biopsia por congelaci6n.
En caso de encontrar un cancer microsc6pico, si esta limitado
a la mucosa, se considera suficiente la resecci6n vesicular; pero
si penetra mas alia de aquella, se efectuara la cirugia radical.
El diagn6stico intraoperatario de cancer de vesicula ha
disminuido por la mayor utilizaci6n de la cirugia videolaparos
c6pica, ya que las sensaciones tactiles son indirectas a traves
del instrumental.
Cuando el diagn6stico de cancer microsc6pico surge del
estudio diferido de la pieza quinirgica, si la lesi6n atraves61a
capa muscular se debe reintemar al paciente para efectuarle la
cirugia radical. Si la colecistectomia fue por via videolaparos
c6pica, se debe tarnbien realizar la resecci6n circunferencial
del tejido del trayecto parietal abdominal por donde fue ex
traida la vesicula, generalmente a nivel umbilical 0 epigastrico,
ya que se han encontrado en los tiltimos afios casos de implan
tes neoplasicos de cancer de vesicula en esos trayectos. Si par
los estudios preoperatorios se diagnostica tumor vesicular, se
contraindica el procedimiento videolaparosc6pico y se realiza
la laparotomia para intentar la cirugia radical.
En casos avanzados con obstrucci6n biliar en que no se
Fig. 38-112. Estenosis de la via biliar por infiltraci6n cancerosa de la vesi
puede extirpar el tumor, se intenta una anastomosis bilioen cula. Drenaje intemo y externo por via percutanea transhepatica,
terica en Y de Roux con el hepatico izquierdo, que habitual
mente esta dilatado, a traves de la cisura umbilical, como pa
liativo de la ictericia (fig. 38-112).
La radioterapia extern a postoperatoria se utiliza si el estu
BIBLIOGRAFIA
dio de los ganglios fue positivo 0 si no se resec6 el tumor.
Pronostico, De todos los tumores intraabdominales es el Albores-Saavedra J, Henson DE: Tumors of the gallbladder and
de peor pronostico. Los pacientes colecistectomizados con extrahepatic bile ducts. Atlas of Tumor Pathology, Fascicle 22,
cancer de vesicula en estadio I, en que el tumor se limita a la 2nd Series. Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC,
mucosa, tienen una sobrevida a 5 afios del 95 %. Pero en los 1986.
636 SECCION VI. ABDOMEN
we
38. VIAS BILIARES 637
y extrahepatic as es una afecci6n excepcional, pero con cierto T 1h invade la capa muscular.
potencial maligno. T 2 invade el tejido conectivo perimuscular.
Aunque la mayoria de los cistadenornas biliares son T 3 invade estructuras y/u organos adyacentes.
intrahepaticos, hay un 10 % que asientan en los conductos No sin metastasis ganglionares.
extrahepaticos y deben considerarse prernalignos, ya que se Nt metastasis en ganglios cistico, pericoledocianos y/o
han hallado adenocarcinomas que crecen dentro del quiste. hili ares.
Anatomia patologiea, Macroscopicamente se presentan N2 metastasis en ganglios peripancreaticos (cabeza),
bajo tres formas diferentes: periduodenales, periportales, celiacos. mesenterico superior y
1) Velloso. Tumor unico 0 multiple que sobresale en la luz peripancreatoduodenales anterior y posterior.
del conducto obstruyendola; se asemeja a un polipo 0 papilorna M; sin metastasis a distancia.
y aparece principalmente en el tercio distal cerca del esffnter M J con metastasis a distancia,
de Oddi. Sobre la base de est a clasificacion se agrupan los casos en
2) Nodular. Infiltra sectorialmente la pared del conducto, estadios:
por 10 que fue denorninado "cancer en virola": puede confun Eo TisNoM o
dirse con la estenosis inflamatoria y asienta principalmente en EI TJNOM o'
los tercios medio y superior. Ell T2N oM".
3) Difuso. Compromete en un largo trayecto la pared, con Em T J•2N J,2M o·
virtiendo al conducto en un tuba rfgido en cuya superficie in ElY T 3N".12M "
tern a hacen protrusion pequefias masas carcinomatosas. Pue E y T 1•2.3,4N 1,2M j '
de confundirse con una colangitis esclerosante.
Los conductos biliares tienen una capa simple de celulas Se completa la estadificacion con el tipo y el grado
cilfndricas altas y la mucosa forma pequefios pliegues que co histol6gico.
rren longitudinalrnente; ademas poseen una capa de tejido
conectivo subepitelial y fibras musculares.
Microscopicamente, el 97 % de los tumores son adeno Tumores del tercio superior
carcinomas. Los tipos histologicos de carcinoma utilizados para
la estadificacion son: 1) carcinoma in situ; 2) adenocarcinoma; Las primeras descripciones de los tumores localizados en
3) adenocarcinoma papilar; 4) adenocarcinoma de tipo intes la bifurcacion de las vias biliares por Alterneier y colaborado
tinal; 5) adenocarcinoma mucinoso; 6) adenocarcinoma de res en 1957 y Klatskin en 1965 se acompafiaron de un marca
celulas claras; 7) adenocarcinoma en anillo de selIo; 8) do pesimismo, Sin embargo, en los iiltimos cinco aDOS. gra
carcinoma adenoescamoso; 9) carcinoma de celulas escamosas; cias a una investigacion preoperatoria mas detallada para de
10) carcinoma de celulas pequefias (en grano de avena); 11) finir la extension de la lesion y a un enfoque quinirgico agre
carcinoma indiferenciado. Tambien se han descrito carcinoides, sivo dirigido ala reseccion toda vez que sea posible, se han
rabdorniosarcomas y tum ores mixtos. logrado resultados que perrniten desafiar los conceptos de de
Los ganglios linfaticos regionales de las vias biliares cadas pasadas.
extrahepaticas son: 1) cfstico; 2) hiliares; 3) mesenterico su Cuadro clinico. No hay sfntomas tempranos caracteristi
perior; 4) periduodenales; 5) del hiato de Winslow; 6) retropan cos y las molestias iniciales son insidiosas, con predominio de
creaticoduodenal superior; 7) retropancreaticoduodenal pos la dispepsia biliar. El malestar 0 dolor abdominal alto, el pru
terior; 8) peripancreaticos (cabeza); 9) periportales: 10) rito, la anorexia, la astenia y la perdida de peso son frecuentes
pericoledocianos: 11) celiacos. y pueden preceder a la ictericia en semanas 0 meses. El tumor
Los grados histopatol6gicos para su estadificacion son: G J: puede obstruir el 70 % del flujo biliar y cursar sin ictericia,
bien diferenciado; G 2 : moderadamente diferenciado; G,: po Esta, una vez instal ada, es permanente y seguida de un sin
bremente diferenciado; G4: indiferenciado, drome coledociano completo. Pero si esta afectado solo uno
La propagacion se hace por: 1) via linfatica, a traves de la de los conductos hepaticos, la ictericia es tardia. Puede haber
rica red linfatica submucosa e infiltrando al principio la pared episodios de colangitis y formacion de abscesos en segrnentos
del conducto biliar, razon por la cual cierto numero de casos obstruidos del higado; en algunos casos se halla atrofia lobular
resecados de tumores proximales tienen enfermedad residual unilateral, cuando el tumor invade el sistema portal del seg
en los margenes de seccion; 2) extension directa, por invasion mento obstruido, La vesicula nunca es palpable y esta colapsada
principalmente de higado y de duodeno; tarnbien se propagan y vacfa. El funcionamiento hepatico puede alterarse en rela
a otras estructuras y organos vecinos, como est6mago. vesfcu cion con la severidad y duracion de la obstruccion biliar, Al
la, epipl6n mayor y colon. gunos autores sostienen que la cirrosis sobreviene mas rapida
Las metastasis se hac en en primer termino en los ganglios mente despues de las oclusiones malignas en comparaci6n con
regionales, luego se generalizan a traves de los Iinfaticos, in las lesiones benignas.
vaden el higado y pueden simular un tumor prirnitivo de este Diagn6stico. En algunas ocasiones se puede realizar el
organo. Cualquiera que sea su localizacion en la via biliar, diagnostico de obstruccion parcial sin ictericia, cuando se des
principalmente dan metastasis en la pleura y el pulmon. cubre aumento de la fosfatasa alcaJina en sangre. Si el pacien
Estadificacion. Se basa en la localizacion del tumor en la te cursa con ictericia, los estudios de laboratorio confirrnaran
via biliar, en la penetracion tumoral en la pared del conducto y su caracter obstructi vo, con aumentos en sangre de la
en la extension de la invasion a estructuras y 6rganos adya bilirrubina (predominantemente directa), fosfatasa alcalina,
centes. Se utiliz a la clasificacion TNM (tumor primario, gammaglutamiltranspeptidasa y 5'-nucleotidasa. La ecografia
ganglios linfaticos regionales y metastasis a distancia): abdominal es el primer estudio al que debe recurrirse para de
To sin evidencia de tumor primario. terrninar el origen de ia ictericia, y es util al respecto en el
T1 carcinoma in situ. 90 % de los casos, con posibilidad de deli near el tumor prima
T ;' , invade la mucosa. rio si tiene el tamafio adecuado y adem as definir en general el
638 SECCION VI ABDOMEN
o
quinirgica, AI efeetuar la laparotomfa se completa la evalua
3 cion preoperatoria, con la utilizaci6n de la ecograffa intraope
~ ratoria para observar: 1) compromiso de vena porta y arteria
hepatica y sus respectivas ramas; 2) grado de invasion tumoral;
A B
Fig. 38-119. Colocacion de una pr6tesis autoexpansible en un cancer de la via bihar alta.
Diagnostlco. En un paciente anicterico, la presencia de intubaci6n transtumoral por via endoscopica y/o percutanea y
dolor y aumento de la fostatasa alcalina en sangre puede suge a la eventual colocaci6n de protesis metalicas autoexpansibles.
rir obstruccion biliar incipiente. En cambio, si cursa con icte EI uso de radiotcrapia en los resecados no mejora la sobrevida.
ricia, los estudios de laboratorio indicaran el caracter Pronostico. Las mejores sobrevidas a 5 afios con buena
obstructive de esta con aumento de la bilirrubina de predomi calidad de vida se logran con la reseeci6n y oscilan entre el30
nio directa, fosfatasa aJcalina, gammaglutamiltranspeptidasa y e140 %.
y 5'-nucleotidasa. Al igual que en los tumores del tercio supe
rior, el primer cstudio es la ecograffa abdominal, que aportara
datos relacionados con el nivel de obstruccion, grado de dila Tumores del tercio inferior
tacion de las vias biliares, posibilidad de objetivar el tumor
primario y evaluaci6n de estructuras y organos adyacentes. Se Incluyen a los tumores del colcdoco dcsde e1borde supe
puede tambien combinar con el eco-Doppler color para obser rior del duodena hasta 1 em antes de la papila de Vater. Los
var los fluj os vasculares y obtener datos indirectos de que se originan a menos de 1 em de esta se clasifican dentro
infiltraci6n tumoral. La colangiograffa percutanea transhepatica de los llamados tum ores periampulares 0 de la region vateriana.
ofrece imageries del nivel de la lesi6n y del resto de la via
biliar intrahepatica. La colangiografia endoscopica (fig. 38
120) permite visualizar la papila y efectuar una pancreatografia
retrograda para descartar tumor pancreatico 0 pancreatitis cro
nica; tambien se puede efectuar por este metoda citologia par
aspiracion.
Los diagn6sticos diferenciales son con colangitis esclero
sante localizada, estenosis benignas litiasicas 0 posquirurgicas,
cancer de vesicula y sfndrome de Mirizzi.
Tratamiento, La resecci6n, euando es po sible, constituye
el procedimiento de elecci6n para estos tumores. EI diagn6sti
co final y la determinacion de la resecabilidad suelen comple
tarse durante la intervencion quinirgica can la utilizaci6n de
la ecograffa intraoperatoria y en ocasiones la fihrocoledocos
copia y la biopsia por congelacion, Los indices de resecabilidad
han aumentado en los tiltimos afios por las mismas razones
expuestas para los tumores del tercio superior. Los criterios de
irresecabilidad son metastasis a distancia e invasion de la vena
porta 0 Ia arteria hepatica.
EI tratamicnto quinirgico se basa en la reseccion del tu
mor coledociano y la confecci6n de una hepaticoyeyunoanas
tomosis en Y de Roux. Debido a Ia tendencia de este cancer a
la diseminaci6n subepitelial, se debe resecar desde la confluen
CIa de las vtas biliares hasta el borde superior del duodeno
(fig. 38-] 21). Cuando no se puede extirpar el tumor, se intenta
como operaci6n paliativa una hepaticoyeyunoanastomosis en
Y de Roux, habitual mente con cl conducto izquierdo. En los Fig. 38-120. Colangiografia retr6grada endosc6pica que revel a una ohs
pacientes con contrairidicacion de cirugia se recurre a la trucci6n de la via bihar por cancer del tercio medio.
....
38. VIAS BILIARES 641
"
,r--------- 3
Fig, 38-121. Tumor de via biliar. Resecci6n de la via biliar. Vaciamiento
ganglionar.
2
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____M Pancreas
----------------~
A B
c o
(fig 39-41.
La irrigaci6n arterial del pancreas proviene del tronco
ceifaco y de 1a arteria mesenterica superior (fig. 39-5). Tanto
la cabez.a como el gancho y el istrno, junto con la segunda y
tercera porci6n del duodeno, reciben su irrigacion arterial de Ftg, 39·4. Trayecto horizontal (1) y anteroposterior (2) del conducto de
dos arcadas pancrcaticoduodenales, una anterior y otra poste- Wirsung, que aparece dilatado por obstruccion de la papila.
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Fig. 39-9. La vena esplenica (1) y la arteria mesenteric a superior (2) son
los reparos anat6micos del euerpo pancreatico (3).
3
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I r ••• - ..... ' \ Anatomia microscopica
't' . .; r:::.;.,
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La unidad anat6mica y funcional del pancreas exocrino es
........... el acino. Estudios anat6mieos recientes mediante microscopia
. . ":..:.:;_..~+::. I:"~;'
'':;::-..::': ...;~"
electronica han demostrado que la idea tradicional sobre la
anatomfa acinar es incorrecta. EI acino no es una estructura
oval situada en el extremo terminal de un conducto, sino que
su forma es variable y su origen puede ser tanto en el extremo
Fig. 39-8. Corte ecografico longitudinal. EI gancho pancreatico (1) esta como a los lados de un conducto intercalar (fig. 39-12). De
separado del istmo (2) por el eje venoso mesentericoportal (3). esta manera, la arquitectura tubuloacinar es una compleja
39. PANCREAS 647
arborizaci6n que permite incluso anastomosis de necesidad a Los conductos intercalares estan forrnados por celulas
traves de la luz acinar (Bockman DE, 1984). cuboides que penetran hasta el interior de la luz acinar y allf se
EI acino esta compuesto par celulas epiteliales prismati las denomina celulas centroacinares (fig, 39-13). Los conduc
cas con escasas microvellosidades en su superficie. Las regio tos intercalares se contimian en los conductos intralobulares y
nes infranuclear y paranuclear del citoplasma estan ocupadas estos, a su vez, en los interlobulares, que transcurren en el
por el sistema membranoso del reticule endoplasmatico, mien tejido conectivo interlobular y drenan en el conducto de
tras que el aparato de Golgi y los granules de cim6geno se Wirsung. Mientras que no existen diferencias morfol6gicas
localizan hacia el polo apical (fig. 39-13), EJ espacio entre entre las celulas epiteliales de los conductos intercalares e
una y otra celulu acinar (intercelular) esta sellado por comple intralobulares, el epiteJio de los conductos interlobulares y del
jos sistemas de condensaci6n filamentosa organizados en conducto de Wirsung esta formado por celulas piramida1es que
tandem. Este mecanismo ais1a por cornpleto, en condiciones contienen abundantes granules secretorios, Aunque el conte
normales, la luz acinar del espacio intercelular, nido de estos granules no ha sido aun suficientemente investi
648 SECCION VI. ABDOMEN
gado, estudios histoquimicos identificaron la presencia de por de la secreci6n pancreatica, aunque en cantidades pequenas.
10 menos cuatro tipos de mucoproteinas (Kern HF, 1993). Mientras que el papel de las enzimas digestivas es bien cono
cido, poco se sabe sobre las funciones del resto de las enzimas
pancreaticas. Las enzirnas Iisosomales protegen a la celula de
FISIOLOGIA DE LA SECRECION EXOCRINA la acumulaci6n de residuos y quiza tambien de la acumula
ci6n patol6gica de enzimas digestivas, Parad6jicamente, a las
El pancreas excreta diariamente alrededor de 15 g de enzimas lisosomales se les atribuye en la actualidad un papel
enzimas diversas en aproximadamente 2.000 ml de lfquido, El patogenico en la pancreatitis aguda (ver Patogenia de la
denominado grupo de las proteasas incluye a la tripsina, pancreatitis aguda). La funci6n de la ribonucleasa y la desoxi
quimotripsina, elastasa, calicrefna y carboxipeptidasas; otras rribonucleasa es desconocida.
enzimas digestivas no proteasicas son la lipasa, fosfolipasa La sfntesis de todas las enzimas pancreaticas se realiza en
A" colipasas I y II, carboxilesterhidrclasa y amilasa. EI los ribosomas del reticulo endoplasmatico, desde donde son
pancreas tambien es rico en enzimas lisosomales como la transferidas al aparato de Golgi (fig. 39-14). Alli son procesa
~-D-glucuronidasa, a-D-glucosidasa, catepsina B y otras. La das y separadas segun sus funciones especificas. Las enzimas
ribonucleasa y la desoxirribonucleasa tarnbien forman parte digestivas son empaquetadas en vacuolas de condensaci6n que
luego se transforman en granules maduros de cim6geno, y las
lisosomales son dirigidas hacia los compartimientos
cndolisosornales. Los granules de cim6geno se dirigen al polo
7~ ~, :4
apical de la celula y alii son liberados en la luz acinar por
exoci tosis.
EI pancreas esta protegido par diferentes mecanismos de
la acci6n destructora de sus propias enzimas. En primer lugar,
todas son sintetizadas como proteinas inactivas y luego aisla
~}
.
\\\\
44
5
6 das en granules secretarios. En segundo lugar, existen inhi
bidores intracelulares capaces de suprimir hasta el 80 % de la
8§J),J ~ actividad de cualquier tripsina activa, y por 10 tanto, de evitar
la activaci6n en cascada. Ademas, el acino es muy resistente a
la accion de cualquier enzima activa.
~l
~! ~~
9 Par su parte, tambien el plasma posee mecanismos para
inactivar enzimas que pudieran pasar a la circulacion. Los prin
cipales inhibidores plasmaticos de las proteasas son la a l •
\
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-----------
ANOMALIAS CONGENITAS
Las anomalias congenitas de interes quinirgico son el
pancreas di visum, el pancreas anular, el pancreas aberrante y
las anornalias en la convergencia de los conductos biliar y
pancreatico.
Pancreas divisum
Definicion y epidemiologia. Se denomina pancreas Fig. 39-15. Ecograffa en el pancreas divisum. J: Conducto pancreatico
divisum a una anomalia anatomica que ocurre en el4 al 9 % de dorsal.
SECCION VLABDOMEN
650
Tratamiento. La extirpaci6n quinirgica es el tratamiento Tabla 39-1. Etiologias poco frecuentes de pancreatitis aguda
de elecci6n en el pancreas heterot6pico complicado. Segun su
localizaci6n y su tarnatio, el procedimiento puede consistir en Anomalias congenitas: de la convergencia biliopancrcatica, dupli
una simple enucleaci6n 0 una resecci6n visceral. caci6n duodenal, pancreas divisum
Tumores: de papila, via biliar distal, duodeno, pancreas (primitivos y
metastaticos)
Disfuncum del esfinter de Oddi: estenosis papilar, disfunci6n motora
Anomalias en la convergencia de los conductos Dislipidemias: tipos I, IV y V, hipertrigliceridemia
biliar y pancreatico Infecciones: virosis (parotiditis, Coxsackie B, hepatitis. mononu
cleosis, SIDA), parasitosis (ascaris, Clonorchis)
Estas anomalfas podnan ser el resultado del origen varia Drogas: inmunosupresores, diureticos, estr6genos
ble del esbozo pancreatico ventral. Sus caracteristicas y con Procedimientos endoscopicos: colangiopancreatografia, esfintero
secuencias fisiopatol6gicas ya han sido descriptas (vease quis tomfa. colocaci6n de tutores
Colagenopatias: periarteritis nudosa, lupus
tes del coledoco),
Postoperatoria: cirugia con circulacion extracorp6rea. cirugfa biliar
Miscelanea: hiperparatiroidismo, hipotermia, picadura de cscorpion,
trauma
BIBLIOGRAFIA
granules de cimogeno (fig. 39-18). Por efecto de la hipcrtcnsion Si la patogenia de la pancreatitis por migracion de calcu
ductal, se bloquea la exocitosis y los granules se fusionan en los a traves de la papila esta aun en el terreno de las hipotesis,
el interior de la celula con enzimas lisosomales (colocaliza menos tcdavfa se sabe sobre la patogenia de los ataques de
cion). Como consecuencia, hidrolasas como la catepsina B pancreatitis aguda biliar que no se asocian con coledocolitiasis.
podrfan activar el tripsinogeno e iniciar la cascada inflamatoria. En efecto, el fenomeno de migracion puede ser dernostrado
Esta hipotesis, sin embargo, tarnbicn ha sido objetada, ya que solo en el 50 % de los ataques. En el 50 % restante, si bien
el pH acido intracclular es desfavorable para la activacion de existe litiasis vesicular, ni el analisis de Ia materia fecal ni la
la mayoria de las enzimas; adernas, la celula acinar es muy colangiograffa operatoria permiten descubrir un calculo res
resistente a la accion enzimatica. ponsable (Oria A, 1991). Mas min, una bilis vesicular rica en
cristales de colesterol 0 granules de bilirrubinato puede oca
sionar ataques recidivantes de pancreatitis aguda, aun en au
sencia de calculos vesiculares y coledocianos (Lee SP, 1992).
La patogenia de csta forma de pancreatitis aguda por barro
biliar es tambien desconocida.
Pancreatitis aguda alcoh6lica. La patogenia de la pan
creatitis aguda que ocurre en alcoholistas cronicos csta muy
relacionada con fenomenos evolutivos propios dc la pancrea
titis cronica de base. Por el contrario, la pancreatitis secunda
tv..... ria a la ingesta aguda de alcohol, en bebedores ocasionales, no
puede ser atribuida a una pancreatitis cronica; de hecho, esta
hip6tesis ha sido confirmada en estudios de autopsia (Seligson
U,1982).
Una brusca hiperestimulaci6n del pancreas, secundaria a
la ingesta aguda de alcohol y alimentos grasos, podrfa desen
cadenar, al menos teoricarnente, una pancreatitis aguda. Esta
pancreatitis por hiperestirnulacion ha sido investigada en for
ma experimental mediante la administracion de cerulefna (un
secretagogo analogo a la colecistoquinina) y de carbamilcolina
(un analogo de la acetilcoJina). En ambos casos, la microscopia
electronica mostro un fen6meno de activaci6n intracelular muy
A B similar al descripto anteriormente.
Otras etiologias. Los mecanismos patogenicos de las
Fig. 39·17. Mecanismos patogenicos de la pancreatitis aguda bihar. A. re
etiologias poco frecuentes (tabla 39-1) han sido escasamente
flujo biliopancreatico por obstruccion del canal corrnin debajo de la union
biliopancrcatica; B, hipertensi6n ductal par obstruccion direct a del can
investigados. En Jas etiologfas denominadas genericamente
ducto de Wirsung. obstructivas (tumores y parasites que obstruyen el conducto
pancreatico, disfunci6n del esffnter de Oddi, anomalfas ductales
congenitas), la pancreatitis podria desencadenarse a traves de
los mecanismos patogenico s analizados en la migracion
litiasica (hipertensi6n ductal y reflujo biliopancreatico). En la
pancreatitis secundaria a cirugfa con circulacion extracorporca
se han descripto como factores patogenicos la isquernia por
bajo volumen minute y la hipercalcemia. Tanto la pancreatitis
que ocurrc en el postoperatorio de cirugfa biliar como la se
cundaria a procedimientos endoscopicos han sido atribuidas a
traumatismo sobre la papila 0 eventual mente a la inyeccion de
sustancia de contraste a presion en el conducto de Wirsung. El
mecanismo de la pancreatitis por picadura de escorpion es una
hiperestirnulacion semejante a la que se obtiene experimcn
talmentc con la inyecci6n de cerulefna.
La pancreatitis postraumatica no es una verdadera infla
macion pancreatica. En efecto, el pancreas no presenta las le
siones anatomopatologicas caracterfsticas, 10 cual prueba la
ausencia de activaci6n enzimatica intraglandular. Sin embar
go, cuando existe una ruptura ductal de irnportancia, la difu
si6n retroperitoneal masiva de Ifquido pancreatico puede ge
nerar una forma grave de retroperitonitis con necrosis tisular.
Anatomfa patol6gica. La pancreatitis aguda afecta no solo
al pancreas y tejidos peripancreaticos, sino tambi6n a organos
vecinos y distantes.
Lesiones del pancreas y tejidos peripancredticos. Habi
tualmenle se describen dos formas anatornopatologicas de le
Fig. 39·18. Activacion enzimiitica intracelular. Par bloqueo de Ia exocitosis sion pancreatica: la edematosa y la necr6tica 0 necrohemo
(X), los granules de cirnogeno ICC) se fusionan COIl los lisosomas (L) en el rragica. En realidad, ambas representan s610 los extremos de
interior de grandes vacuolas (11). un amplio espectro anatornopatologico.
!Ii 5S
'J :, P 7
Lafarma edematosa se caracteriza macrosc6picamente par plasma. En efecto, solo infimas cantidades de tripsina pueden
un aumento de tamaiio del pancreas secundario a edema, la ser detectadas en el pancreas a la circulaci6n sistemica duran
presencia de pequefios focos blancoamarillentos de necrosis te la pancreatitis aguda experimental (Rinderknecht H, 1988).
grasa (citoesteatonecrosis) y la ausencia de necrosis a hemo En segundo lugar, las lesiones del pulm6n y otros 6rganos dis
rragia intraglandular a extraglandular. En la microscopia opti tantes no son especificas de la pancreatitis aguda, sino entera
ca se observa edema e infiltraci6n polimorfonuclear del Lejido mente similares a las observadas en la falIa multiorganica de
interlobular e interacinar; y si bien pueden existir pequefias cualquier etiologia (sepsis, quemaduras trauma). En sfntesis,
areas de necrosis acinar, no se comprueban trombos vasculares. aunque la activaci6n de la tripsina puede ser el primer eslabon
En la microscopia clectr6nica los granules de cim6geno pre de la inflamacion pancreatica, las consecuencias finales su
sentan sus membranas casi intactas. gieren una fisiopatologfa mas compleja,
Lafarma necrotica se caracteriza macrosc6picamente par Una hipotesis mas reciente considera que tanto las lesio
la presencia de tejidos friables de color gris a pardo negruzco nes del pancreas y tejidos vecinos como las de organos distan
que ocupan extensiones variables del parenquima pancreatico tes son en su mayor parte la consecuencia de una respuesta
y tejidos grasos vecinos. Es frecuente la presencia de hemo inflamatoria descontrolada del organismo a la injuria
rragia retroperitoneal y la extensi6n de la citoesteatonecrosis pancreatica (Rinderknecht H, 1988; Gorelick FS, 1993). Esta
al epipl6n y tejido graso subperitoneal. Ademas, el edema respuesta comienza por la accion local de neutr6filos y
peripancreatico es abundante y a menudo existen colecciones monocitos atraidos al pancreas por la injuria local de causa
Ifquidas asociadas. Todas estas lesiones se combinan en forma enzimatica, La sobreestimulacion de estas celulas genera gran
muy variable y no es infrecuente que lesiones peripancreaticas des cantidades de productos citotoxicos que amplifican el foco
graves rodeen a una glandula casi total mente prescrvada; 0 a int1amatorio local, la necrosis tisular y nuevamente la activa
la inversa, que una glandula casi totalmente necr6tica se aso cion enzirnatica, originandosc asf un cfrculo vicioso. Cuando
cie can escasas lesiones peripancreaticas. En la microscopia la inflamacion local se descontrola pasa a nivel sisternico. Allf
6ptica existe siempre necrosis de coagulaci6n y abundantes se amplifica nuevamente por la activacion de multiples celu
trombosis vasculares. El hallazgo caracteristico de la las proint1amatorias (macr6fagos fijos de los tejidos, plaquetas
microscopia electr6nica es la fragmentaci6n de los granules y celulas endoteliales). Segun la gravedad del ataque, esta eta
de cim6geno. pa de respuesta intlamatoria sistemica puede conducir 0 no a
Lesiones de.,prgallOs vecinos. Par su inmediata vecindad, disfunciones 0 fallas organicas y finalmente a la muerte por
tanto el estornago como el duodena y el colon participan de la falla multiple de organos y sistemas.
inflamacion pancreatica, Cuando la necrosis peripancreatica Diagnostico, El diagnostico de pancreatitis aguda se sos
es extensa, no es infrecuente que invada cI duodeno, la pared pecha en el interrogatorio y el examen ffsico, se orienta por el
gastrica posterior, el angulo esplenico del colon y distintos laboratorio y se confirma mediante la ecografta 0 la tomografta
mesas. Segiin el grado de infiltracion, la necrosis puede cau computada.
sar perforaciones digcstivas 0 hemorragias gra~es par lesi6n Presentacion clinica. Durante el interrogatorio se deben
vascular directa. investigar los factores que pueden desencadenar un ataque,
Lesiones de organ os distantes. Son caracterfsticas de los sobre todo la ingesta reciente de alcohol 0 comidas copiosas y
ataques graves y pueden afectar a cualquier 6rgano. Las mas la adrninistracion de drogas. Tambien es necesario recoger
importantes par su frecuencia y gravedad son las del pulm6n, antecedentes sabre patologias familiares que predisponen a la
rifion y mucosa del aparato digestivo. En los fallecidos duran pancreatitis aguda (litiasis bihar, parasitosis, pancreatitis cro
te la primera semana de un ataque grave, el pulm6n presenta nica hereditaria).
edema intersticial e intraalveolar, agregacion leucocitaria y El dolor epigastrico y los vornitos son los signos mas fre
trombosis hialina capilar, Cuando la muerte ocurre despues de cuentes al ingrcso. La intensidad del dolor es muy variable;
la primera semana predorninan las membranas hialinas, y al mientras que en la mayoria de los casos es intenso y requiere
cabo de 15 dias la lesion mas notoria es la organizaci6n fibrosa analgesia, otras veces puede ser leve e incluso faltar. En oca
de las membranas y el tejido intersticial. En el rifion son fre siones su comienzo es brusco, pero en otras oportunidades esta
cuentes las lesiones tubulares agudas y en ocasiones pueden precedido por crisis dolorosas iterativas de intensidad mode
hallarse depositos de fibrina en los capilares del glomerulo. rada. La irradiaci6n al dorso no es con stante, aunque su pre
Las lesiones digestivas mas frecuentes son las erosiones mul sencia sugiere tuertemente el origen pancreatica del dolor. La
tiples de la mucosa. presencia de v6mitos cs casi la regIa. Si bien por 10 general
Fisiopatologia. Durante muchos afios las lesiones locales son biliosos, el v6mito abundante de Ifquido gastrico denota
~ a distancia de la pancreatitis aguda fueron consideradas una una obstrucci6n litiasica completa de la papila.
consecuencia directa de la activacion enzimatica. Segun esta En el 20 al 30 % de los ataques existe ictericia al ingreso.
nipotesis, a partir de la conversi6n del tripsin6geno en tripsina, En los ataques leves, su causa mas frecuente es la obstrucci6n
sc acti van en cascada las enzimas proteolfticas y lipolfticas litiasica de la papila. En los ataques graves, 10 mas habitual es
del pancreas. Estos productos digerinan localmente al pancreas que la ictericia sea el resultado de una falla hepatica tempra
y tejidos peripancreaticos y luego, por invasion sistemica, a na, sobre todo cuando la ctiologia del ataque es el alcohol.
6rganos distantes, Como ejemplo, la falla pulmonar temprana En el examen del abdomen es cormin hal1ar defensa gene
de la pancreatitis grave ha sido considerada la consecuencia ralizada sin contractura. Tambien es frecuente la distensi6n
de una destrucci6n del surfactante par acci6n de la fosfolipasa abdominal con predominio supraumbilical; por 10 general se
A_. debe a una dilataci6n segmentaria del colon transverso y en
- Esta hip6tesis de una autodigestion local y a distancia ha raras ocasiones a una dilataci6n gastrica. Dos signos muy es
sido fuertemente cuestionada por estudios recientes. En pri pecfficos de pancreatitis aguda estan dados par la extravasaci6n
mer lugar, un proceso de autodigesti6n triptica resulta impro retroperitoneal de sangre. El signa de Cullen es la coloracion
bable debido a los potentes inhibidores de la tripsina de que rojo-azulada de la piel periumbilical, causada por la difusion
dispone el pancreas y a la enorme capacidad anti pro teas a del de sangre desde el retroperitoneo hacia el ombligo a traves del
-.....-'
ligamento redondo. EI signa de Grey-Turner es la coloracion Se puede descartar razonabJemente una pancreatitis aguda
rojo-azulada del dorso y eventualmente de los flancos, por Ia cuando la isoamilasa S esta elevada en forma aislada 0 cuando
difusi6n de sangre a1 espacio pararrenal posterior y desde este ambas estan elevadas sin predorninio de Ia P sobre la S. La
al espacio subperitoneal. Como estan presentes en menos del determinaci6n de isoamilasas, en cambio, no permite diferen
3 % de los ataques, la utilidad diagn6stica de estos signos es ciar las causas intestinales dc hiperamilasemia. Esto se debe a
minima. Otros signos tempranos del examen fisico son comu la ausencia de isoamilasa S por debajo del angulo de Treitz, de
nes a cualquier proceso inflamatorio agudo y consisten en fie manera que cualquier hiperamilasemia de origen intestinal se
bre. taquicardia y taquipnea. Aunque la alteracion mas fre debe forzosamente a una elevaci6n aislada de la isoamilasa P.
euente de la presi6n arterial es la hipotension por dolor e Lipasa serica. Pese a que la determinacion de la lipasemia
hipovolemia, en algunos casos puede existir hipertension, es tanto 0 mas util que la de amilasemia, su empleo no se ha
Mas alla de las 72 horas de iniciado el ataquc, el cuadro difundido tanto. Lalipasemia tiene la ventaja de que no se
clfnico es menos caracterfstico debido a que el dolor ha des eleva en algunas situaciones que son causa de falsos positivos
aparecido en gran parte y los vomitos han cesado. En el ata de la amiJasa, tales como parotiditis, cetoacidosis diabetica y
que grave. los signos que predominan durante este perfodo embarazo ect6pico. Ademas persiste elevada mas tiempo que
reflejan las disfunciones 0 fallas organicas existentes. Otro la amilasa, 10 cual facilita el diagnostico de los casos que con
signa tardio del examen ffsico es la presencia de una masa sultan tardiamente. Sin embargo, la lipasa acornpafia a la
supraumbilieal dura, extendida transversal mente y de tamafio amilasa en los falsos positivos secundarios a patologfa biliar
variable. Esta masa, denominada flemon pancreatico, aparece aguda, ulcera perforada, obstrucci6n intestinal, trombosis
en el 30 al 45 % de los ataques graves y por 10 general corres mesenteries y apendicitis aguda,
ponde al pancreas y tejidos peripancreaticos inflamados, En Otras enrimas. Tanto la fosfolipasa A 2, como la tripsina
oeasiones, una colcccion liquida de gran tamafio puede tam inmunorreactiva y la elastasa-Lpancreatica requieren comple
bien exteriorizarse tempranamente por una masa palpable. jas determinaciones, y por ende, su utilidad practica en la pa
Laboratorio. Leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia y tologfa de urgencia es limitada.
un aumento del hernatocrito por perdida de lfquido intravascu Metodos par imdgenes. La radiologfa eonvencional tiene
lar son hallazgos tempranos en los ataques graves. La presen hoy poco valor. En la radiograffa directa del abdomen pueden
cia de suero lechoso por hipertrigliceridemia es un signo es apreciarse dilataciones segmentarias del colon trans verso, es
pecffico pero poco frecuente. t6mago 0 yeyuno (flee regional). La presencia de calcificacio
Amilasa serica total. La elevacion de la amiJasa serica to nes en el area pancreatica en ocasiones puede sugerir una
tal (hiperamilasemia) sugiere inflamaci6n pancreatica en cual pancreatitis cr6nica de base.
quier situaci6n clfnica compatible. Ademas, las posibilidades Ecografia. Es el metodo inicial de elecci6n para el diag
de que exista una pancreatitis aguda aumentan euando su va nostico morfologico de pancreatitis aguda. Debido a la fre
lor es mas de 3 veces el valor maximo normal. Sin embargo, la cuente superposicion de gas intestinal, el rnetodo requiere un
sensibilidad de la amilasa no supera el 85 % debido a que su operador experimentado, un equipo de alta resolucion y tecni
valor al ingreso puede ser normal en tres situaciones clinicas cas especiales como relleno de est6mago y duodeno con agua.
asociadas con pancreatitis aguda: 1) cuando el intervale entre El diagn6stico ecografico se basa en la presencia de signos
el eomienzo del ataque y el dosaje de amilasa es mayor de 48 pancreaticos y peripancreaticos. El agrandamiento de la glan
horas; 2) en casu de sucro lechoso; 3) en el 30 al 4U % de las dula y los cambios en su forma y eeogenieidad son signos fre
pancreatitis alcoh6licas (Spechler SI, 1983). Ademas, la cuentes pero de valor relativo por su gran variabilidad en suje
amilasa serica total es muy inespccifica, ya que en ausencia de tos normales. Sin embargo, en la situacion clfnica apropiada,
pancreatitis puede estar elevada en muy diversas afecciones un pancreas aumentado de tamano y deformado es suficiente
abdominales agudas (tahla 39-2). Pese a estas desventajas, la para confirmar el diagn6stico (fig. 39-19). Un signa muy es
facilidad y rapidez de su determinaci6n hacen que la amilasa pecffico es la separacion neta del pancreas con respecto a los
serica total sea aun hoy el dato de lahoratorio mas frecuente tejidos circundantes ya sea par diferencias marcadas de
mente utilizado para orientar la sospecha clfnica inicial. ecogenicidad 0 por la interposicion de una lamina Ifquida
lsoamilasas. La amilasa serica total es el resultado de la (figs. 39-19 y 39-20). En los ataques graves es comun la pre
suma de dos isoamilasas, una pancreatica (P) y otra salival sencia de colecciones liquidas bien definidas que asientan en
(S). Mientras que la isoamilasa P es especffica del pancreas, los espacios rctrogastrico y pararrenal anterior Izquierdo (fig.
ya que desaparece luego de pancreatectomia total, Ja S no solo 39-21). Aunque inieialmente son de pequetio tamafio, por su
es saliva1 sino que tam bien se produce en otros 6rganos localizaci6n retroperitoneal tienen gran valor diagn6stico.
epitclialcs, como ovario, trompa de Falopio, mama, pulm6n y La ecograffa es adem as el metodo de elecci6n para inves
prostata. tigar patologia biliar durante el ataque agudo. Aun en presen
cia de abundante gas, tanto la vesicula como la via biliar prin
cipal pueden ser facilmente identificadas. El hallazgo de una
Tabla 39-2. Causas no pancreaticas de hiperamilasemia via biliar distal de 7 mm 0 mas de diametrc, en enfennos con
litiasis vesicular, es sugestivo de obstruccion litiasica de la
Abdominales: papila (fig. 39-22). Asimismo, una disminucion brusca del dia
Coiecistitis aguda, coledocolitiasis con 0 sin colungitis aguda, obs metro coledociano, detectada por ecograffa seriada (monitoreo
truccion intestinal, infartomescnterico, ulcera perforada, apendicitis ecografico) es un signo muy especifico de migracion litiasica
aguda. embarazo ectopico, diseccion de aneurisrna aortico, trauma a traves de la papila (Ona A, 1988).
abdominal. insufieiencia hepatica, insuficiencia renal. Tomografia computada. Al igual que en la ecograffa, los
signos tornograficos diagnosticos consisten en el aumento de
Extraabdominales: tamano del pancreas, la irregularidad de sus bordes, la hetero
Parotiditis, trauma cerebraL quemaduras, shock. geneidad del parenquirna y la presencia de colecciones lfqui
das. Sin embargo, la tomograffa es mas sensible que la eco
39. PANCREAS 655
Fig. 39-19. Deformaci6n pancreatica por engrosamiento del cuerpo (1) y Fig. 39-21. Lamina Ifquida (L) en el espacio pararrenal anterior izquierdo,
diferencia neta de ecogenicidad entre el pancreas y estructuras vecinas. entre el bazo (B) y el ririon (R).
2_--
-'-'
Fig. 39-20. Separaci6n del pancreas (1) y el est6rnago (2) por interposici6n Fig. 39-22. Agrandamiento difuso del pancreas (1) y dilataci6n marcada
de una pequefia colecci6n liquid a (3). del coledoco distal por obstrucci6n litiasica de la papila (2).
656 SECCION VI. ABDOMEN
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seudoquiste agudo es la consecuencia de una necrosis intrapan cen de penetracion en el jugo pancreatico: por el contrario, las
creatica que lesiona el sistema ductal (ver Seudoquistes y quis quinolonas y el imipenem alcanzan concentraciones utiles en
tes verdaderos), la infeccion puede complicar tanto la necrosis el pancreas y en los tejidos necroticos (Bassi, 1YY4). En au
intrapancreatica como extrapancreatica, y su incidencia y gra sencia de necrosis, otra indicacion temprana de antibioticote
vedad aumentan cuanto mayor es la cantidad de tejidos muer rapia es para prevenir la colangitis en ataques de etiologia biliar
tos. En carnbio, en ausencia de infeccion secundaria, es co asociados can un coledoco dilatado en la ecograffa.
rruin que las lesiones locales esteriles se reabsorhan por com En la actualidad no existe droga alguna capaz de dismi
pleto (curacion espontanea). Finalmente, la edad avanzada, la nuir la inflamaci6n pancreatica aguda. Tanto los inhibidores
obesidad 0 un deterioro organico previo son factores que limi de las proteasas (aprotinina, gabexato) como los inhibidores
tan la reserva fisiologica del pacicnte e influyen tam bien en la de la secreci6n pancreatica exocrina (somatostatina y deriva
historia natural del ataque. dos, calcitonina, glucagon, anticolinergicos) han sido amplia
Tratarniento. Se debe diferenciar: el tratamiento tempra mente investigados sin que los resultados justifiquen su em
no de la inflamaci6n pancreatica, el tratamiento tardio de las pleo.
complicaciones locales y eltratamiento diferido de la patolo
gfa causal.
Tratamiento de fa inflamaci6n pancredtica. La duraci6n Indicaciones quirurgicas
del perfodo inflamatorio agudo oscila entre 48 horas y 15 dias
segun el grado de injuria pancreatica y la magnitud de la res Tampoco la inflamaci6n pancreatica aguda tiene hoy tra
puesta del organismo. EI tratamiento durante este periodo se tamiento quinirgico. Los denominados procedimientos qui nir
basaen cuatro medidas unanimcmcnte reconocidas: supresion gicos tempranos y directos sobre el pancreas, tales como las
de la ingesta oral, analgesia, prevenci6n y tratamiento de las resecciones pancreaticas, necrosectomfas y drenajes retroperi
complicaciones sistemicas, y antibioticoterapia selectiva. toneales multiples, han sido progresivamente abandonados.
La supresion de la ingesta oral, tanto de liquidos como de Hoy se sabe que la cirugia temprana, 0 sea, la realizada duran
solidos, es imprescindible para evitar toda estimulacion pan te e1periodo inflamatorio agudo, agrava la condici6n hemodi
creatica, Tambien la alimentacion parenteral esta contrain namica y metab61ica del paciente y aumenta el riesgo de in
dicada durante la inflamaci6n aguda debido al severo dese fecci6n tardfa de las lesiones necr6ticas.
quilibrio metabolico que caracteriza a este perfodo. Una vez La cirugfa biliar. y mas rccienternerue la esfinterotomfa
dcsaparecidas las evidencias clfnicas de inflamaci6n aguda endoscopica inmediata, han sido propuestas en la pancreatitis
(dolor, distension, flea, disfunciones organicas), y siempre que aguda biliar con el proposito de extraer un eventual calculo
no existan lesiones locales significativas, 1a alimentaci6n oral migrador retenido en la papila (Acosta JM, 1980; Fan ST,
puede ser reanudada. En casu de existir lesiones locales signi 1993). El principio de esta indicaci6n es que la descompresi6n
ficativas, se debe establecer una alimentacion parenteral 0 del conducto pancre:itico, realizada durante las primeras 48
enteral con sonda en el yeyuno. Esta forma de alimentaci6n se horas del ataque, evitarfa la transformaci6n de una pancreatitis
debe continuar hasta que las lcsiones locales definan su evo edematosa en necrotica (Acosta JM, 1980). Esta hipotesis, sin
lucian (regresi6n espontanea 0 complicacion local). embargo. no ha side hasta ahora probada (Orfa A, 1991;
La analgesia es un aspecto esencial del tratamiento duran Warshaw AL, 1991). Por el contrario, pareceria que la cirugfa
te las primeras 48 horas del ataque, perfodo durante el cual el biliar inmediata agrava el pron6stico del ataque (Kelly TR,
dolor es mas intenso. El hidroclorhidrato de meperidina es la 1988), al igual que las otras fonnas de cirugia temprana. POl'
droga de elecci6n, ya que sus eventuales efectos perjudiciales su parte, la esfinterotornfa endosc6pica inmediata s610 ha pro
par espasmo del esffnter de Oddi jamas han sido demostrados. bado su utilidad en las pancreatitis agudas asociadas a colangitis
En todo ataque grave se deben implementar de inmediato aguda (Fan ST, 1993), asociaci6n que ocurre en menos del
diversas medidas paraprevenir las complicaciones sistemicas. 5 % de los ataques de etiologfa bihar. Ademas. la esfinterotomia
Es imprescindible mantener el volumen intravascular y la pre endosc6pica tiene su propia morbimortalidad e incluso puede
sion capilar, 10cual requiere una via venosa central 0 un caterer ocasionalmente agravar un ataque leve.
de Swan-Ganz cuando el secuestro lfquido es elevado. Simul Sin embargo, la cirugfa temprana puede ser indicada cuan
taneamente, se comenzara el monitoreo de las funciones re do existe duda diagn6stica 0 en casu de complicaciones
nal, respiratoria y cardiovascular, mediante sondeo vesical, intraperitoneales graves. La dud a diagn6stica puede obligar a
administraci6n por mascara de oxfgeno humidificado y deter una laparotomfa exploradora cuando no se puede excluir otra
minaci6n frecuente de gases en sangre, electrolitos, creatinina patologfa intraabdominal que sf requiere cirugta urgente. En
y glucemia. Se debe procurar mantener la presi6n venosa cen casu de hallarse una pancreatitis aguda conviene limitar al
tral en 10 em de H 20, la p02 en mas de 70 mm de Hg, el maximo las maniobras sobre la vfa biliar, asf como evitar la
volumen urinario en mas de 50 ml/hora y la presion arterial apertura del retroperitoneo y las maniobras sobre el pancreas.
superior a 100 mmHg. La incapacidad para mantener estos Dos complicaciones intraperitoneales graves y muy poco fre
valores obliga al tratamiento inmediato del 6rgano afectado, cuentes, que requieren cirugia temprana, son la perforaci6n
ya sea mediante drogas, asistencia respiratoria mecanica 0 visceral (por 10 general, del colon) y la hemorragia fulminan
herncdialisis. Otras medidas generales en el ataque grave in teo Ambas resultan de una extensa necrosis peripancreatica y
cluyen la aspiraci6n nasogastrica continua, la proteeci6n de la su pron6stico es ominoso.
mucosa gastrica, el monitoreo de los Iactores de coagulaci6n Tratamiento de las complicaciones locales. Las compli
y la reposicion de calcio en caso necesario. Ellavado peritoneal caciones locales tardias de la pancreatitis aguda se clasifican
percutaneo y la plasrnaferesis son dos metodos que aiin no actual mente en tres formas clinicopatol6gicas: necrosis infec
han demostrado su utilidad. tada, absceso y seudoquiste agudo (Bradley EL, 1993).
La administraci6n de antibi6ticos esta indicada en ataques Necrosis injectada y absceso (injecci6n pancrcatica}. La
con lesion local significativa para disminuir el riesgo de in infeccion secundaria de las lesiones necroticas es actualmenre
fecci6n local. Los aminogluc6sidos y las cefalosporinas care la causa mas frecuente de muerte por pancreatitis aguda. Aun
~_.~-_.
IUW iL z n
que su patogenia no es bien conocida, probablemente los ger cialmente graves, el absceso tambien puede ocurrir en ataqucs
menes lleguen a las lesiones necr6ticas desde el intestino, ya inicialmente leves 0 moderados, y por 10 cormin se exterioriza
sea por translocaci6n linfatica 0 direetamente por permeaci6n clfnicamente en forma tardfa, Igual que en la necrosis infecta
a traves de la pared intestinal. De hecho, los germencs habi da, el hallazgo de gas es el iinico signo radiol6gico especifico,
tualmente hallados en las lesiones necr6tieas son los eomunes y la bacteriologia percutanea eJ unico metodo para eonfirmar
de la flora intestinal. el diagn6stico en el preoperatorio (fig. 39-26).
La necrosis infectada es la complicaci6n local mas grave.
Se la define como la presencia de tejidos necr6ticos intrapan
creaticos y/o extrapancreaticos de bacteriologia positiva, con Oportunidad diagnostica e indicacion quirurgica
pus 0 sin este, Cuando no existe pus. la necrosis infectada no
se diferencia macrosc6picamente de la necrosis esteril, Tam En ausencia de gas retroperitoneal, e1 diagn6stico de in
poco la semiologfa 0 ellaboratorio pueden diferenciar tempra feccion pancreatica surge de la combinaci6n del cuadro clini
namente a la necrosis esteril de la infectada, 10 eual se debe a co, la presencia de lesiones locales en la tomografia eomputa
la semejanza clfnica entre el sindrome de rcspuesta inflamatoria da y la bacteriologia percutanea. En la figura 39-27 se esquema
inespecffica, asociado con todo ataque tempranamente grave, tizan las etapas clinicas de la pancreatitis grave. A grandcs
y el sfndrome septico secundario a infecci6n pancreatica. En rasgos existen dos situaciones en las que se puede postular cl
ambos casos existe fiebre, leucocitosis, hiperdinamia circula diagnostico de infecci6n pancreatica, La primera es en cl en
toria y disfunciones 0 fallas organicas, La tomograffa cornpu fermo que, despues de una desactivacion del slndrome de res
tada puede revelar la presencia de necrosis infectada solo cuan puesta inflarnatoria inicial, presenta una reinstalaci6n del mis
do existe gas retroperitoneal (fig. 39-25), 10 cual oeurre en no mo sfndrorne (recidiva inflamatoria) y evidencias de lesion
mas del 30 % de los casos, En ausencia de gas, el diagnostico local en la tornograffa computada, En este easo el diagn6stico
puede ser heeho mediante cl analisis bacteriologico de una
punci6n percutanea guiada por ecograffa 0 tomograffa com
putada (bacteriologia percutanca).
Se define al absceso como una coleccion bien circunscripta
de pus con minima 0 ninguna necrosis asociada, A diferencia
de \a necrosis infectada, que siempre ocurre en ataques ini
'-<f4.--- 2
Fig. 39-25. Necrosis pancreatica y peripancreatica (l) can gas en SlJ inte
rior (2) (necrosis infectada). Fig. 39-26. Colcccion lfquida (1) can gas en Sll interior (2) (absceso).
~,,.., ..
•
mas probable es el de necrosis infectada, 0 el de absceso si ia presas de gasa vaselinada (drenaje abierto) (fig. 39-29). EI
lesion consiste en una coleccion lfquida, Aunque la bacterio objeti vo del taponamiento retroperitoneal es crear trayectos
logfa percutanea puede confirmar ei diagnostico. en esta si perrnanentes de comunicaci6n entre los espacios retroperito
tuacion es innecesaria, ya que existen suficientes argumenros neales, de manera que los tejidos necr6ticos remanentcs 0
clfnicos y radiologicos que indican la presencia de infeccion neoformados puedan ser eliminados facilmente durante las
pancreatica. curaciones. Mientras que el drenaje cerrado es preferible en
La segunda situacion es mas cornpleja, por el hecho de las necrosis limitadas, el drenaje abierto es el mejor metoda
que la persistencia del sfndrorne de respuesta inflamatoria ini en la necrosis pancrearica extensa y siempre que existan du
cial despues de los primeros 7 a lO dfas del ataque puede aso das sobre la radicalidad de la necrosectomia.
ciarse tanto con una necrosis esteril como infectada. En este EI seudoquiste agudo es la cornplicacion local mas fre
casu la bacteriologfa percutanea puede decidir la conducta, cuente de la pancreatitis aguda. Aunque sera descripta en de
porque si es positiva, la cirugia est a indicada. En cambio, una talle mas adelante (vease Seudoquistes y quistes verdaderos),
bacteriologfa negativa permite, al menos temporariamente, evi conviene definir aquf el seudoquiste agudo infectado como
tar la cirugia y esperar una resolucion espontanea de las lesio una lesi6n identica a la necrosis infectada 0 al absccso, segiin
nes. Sin embargo, un dcterioro clfnico, incluso en presencia la presencia 0 ausencia de necrosis glandular asociada.
de necrosis esteril, tambien es indicacion de cirugfa, Ocasio Tratamiento de la patologia causal. La identificacion y el
nalmente la necrosis esteril puede ser mortal por fall as organi tratamiento de la patologfa causal de la pancreatitis aguda son
cas multiples y la cirugia puede prevenir est a evolucion. indispensables para evitar la repetici6n del ataque. Cuando la
etiologia tiene un tratamiento quirurgico definitivo (litiasis
Injuria oancreatica bihar, tumores de papila. anomalias ductales) y el ataque eve
Respuesta inflamatoria
luciona sin cornplicacicnes, el tratamiento de la patologia
causal debe indicarse, en forma electiva, durante la misma
~
.>
Sobrevida inicial
-----
Muerte temprana
Inflamaci6r; persistente
Desactivaci6n inflamaioria _ _ (necrosis estenl 0 intectada)
internaci6n. Cuando el ataque evoluciona con complicaciones
locales, la cirugia de Ja patologia causal se realizara, si es po
sible, simultaneamente con el tratamiento de las complicacio
nes.
~ ~
Cuando no existe una etiologfa quirurgica 0 medica evi
,/ dente, esta indicado recurrir a metodos diagnosticos comple
Curaci6n Reactivaci6n inflarnatoria - Falla multiorqantca
(absceso 0 necrosis I mentarios que pueden identificar causas menos frecuentes de
iniectada) .. inflamacion pancreatica. EI hallazgo de cristales de colesterol
Muerte tardla
o granules de bilirrubinato en el sondeo duodenal es earacte
rfsrico de la pancreatitis por barro biliar. Aunque en estos ca
Fig. 39-27. Etapas clfnicas de la pancreatitis aguda grave y oportunidad
quinirgica en la infecci6n pancreatica.
sos la colecistectomfa es de elecci6n. la administraci6n de aci
dos biliares por via oral tambien puede ser efectiva en enfer
mos con elevado riesgo quinirgico.
La colangiopancreatografia endoscopica retr6grada es el
Procedimientos quirurgicos unico metodo que permite diagnosticar adecuadamente las
~/
BIRUOGRAFIA
Etiologia y epidemiologia. En Europa, Estados Unidos, pancreatico de los alcoholicos se caracteriza por presentar con
Jap6n y America del Sur. la pancreatitis cr6nica ocurre en su centraciones elevadas de protefnas y de calcio (Guy, 1983);
jetos que consumen diariamente dosis elevadas de alcohol e asimisrno, sc ha observado en 61 una disminucion en la con
ingieren una dieta normal 0 aun rica en proteinas (pancreatitis centracion de la llamada proteina del cdlculo 0 litostatina. Esta
cronica alcoholica). En carnbio, la pancreatitis cronica que se protefna cumplirfa normal mente una funci6n estabilizadora,
observa en paises como Nigeria, India, Indonesia y algunas al inhibir la cristalizacion de las sales calcicas, Scgun Sahel y
zonas del Brasil no se relaclona con el alcohol sino con la Sarles (1979), la presencia de un jugo pancreatico rico en cal
desnutrici6n (pancreatitis cr6nica tropical). Otras formas cio y pobre en litostatina scrfa la causa de la precipitacion
etiol6gicas menos frecuentes son: a) la hereditaria, que afecta intracanalicular que inicia la pancreatitis cronica. Aunque esta
a varios miembros de una familia sin que existan otros facto hipotesis es la mas aceptada actualmente, es innegable que los
res de riesgo; b) la hipercalcernica, que ocurre en el 5 al 7 % conocimientos sobre el mecanismo del dana pancreatico par
de los enfermos con hipcrparatiroidismo; y c) la idiopatica. alcohol son aiin insuficientes.
La pancreatitis cr6nica de etiologia bihar no es aceptada Anatomia patologica. Macrosc6picamente, el pancreas
actual mente. Si bien la litiasis y otras enfermedades biliares aparece agrandado en forma global 0 segmentaria, de consis
pueden asociarse con grados variahles de fibrosis pancreatica, tcncia firme y de color gris amarillento. Al corte se observan
estas lesiones no son progresivas ni sintornaticas, y tampoco areas blanquecinas multicentricas y de extension variable, que
existen las otras lesiones anatornopatologicas caracterfsticas corresponden a fibrosis. Los conductos pancreaticos pueden
(tapones mucosos, calcificaciones ductales). Adernas, en la ser de calihre normal 0 aumentado: en uno u otro caso pueden
evoluci6n de una litiasis biliar jamas aparece una insuficien contener calculos irregulares de tamafio variable (pancreatitis
cia exocrina 0 endocrina (salvo en los rams casos de necrosis cronica calcificante), Otros hallazgos frecuentes son la estre
glandular extensa por pancreatitis aguda biliar). chez por fibrosis de la via biJiar principal, los seudoquistes
Ocasionalmente, la obstruccion prolongada del conducto intrapancre<iticos y Ia trombosis de Ja vena esplenica, con 0
de Wirsung puede generar una forma de pancreatitis cronica sin hipertensi6n portal segmentaria (fig. 39-30).
denominada obstructiva (Laugier R, 1983). Sin embargo, tam La lesion microscopica inicial es la inflarnacion del epitelio
poco esta se asemeja a la pancreatitis cronica alcoholica, ya canalicular al contacto de los tapones proteicos precipitados,
que no se extiende progresivamente a toda la glandula, y ade Como resultado de la inflamacion persistente, los conductos
mas, la cxtirpacion del segmento pancreatico enfermo (distal se obstruyen por fibrosis y el sistema ductal se atrofia. Todas
ala obstruccion) cura definitivamente la inflamacion glandu estas lesiones presentan inicialmente una distribucion lobuliliar
lar. multicentrica y progresan desde la periferia hacia el conducto
La incidencia de pancreatitis cronica alcoh6lica en Europa pancreatico principal. Dcbido ala obstruccion, el sistema ductal
y Estados Unidos es de 4 casos cada 100.000 habitantes (Di se dilata inicialmente y luego puede quedar incluido en la fibro
Magno EP, 1993). En America del Sur la incidencia cs muy sis, desarrollar quistes de retencion (seudoquistes retencionales)
inferior, aunque ello puede estar en parte relacionado con un o dilatarse aun mas en forma progresiva.
deficit diagn6stico. Diagn6stico. Presentacion clinica. Existen a grandes ras
Patogenia. Distintas hipotesis han tratado de explicar la gos tres formas de presentaci6n clinica. En la mas frecuente,
patogenia de esta enfermedad (Bordalo 0, 1977; Sahel J y la enfermedad aparece entre los 35 y 50 afios de edad y co
Sarles H, 1979; Kloppel G, 1993). Dado que la lesi6n inicial mienza Call dolor 0 un ataque de pancreatitis aguda, EI dolor
de la pancreatitis cronica es la precipitacion en los conductos es epigastrico, a menudo irradiado al dorso, y se presenta a
pancreaticos de tapones protei cos y cristales calcicos, es logi intervalos variables que se acortan progresivamente durante
co suponer que una alteracion deljugo pancreatico podria des la evolucion de la enfermedad. La crisis dolorosa puede apa
ernpenar un papel patogenico preponderante. En efecto. el jugo recer espontaneamente 0 ser precipitada par la ingesta de al-
coho I 0 de comida. A menudo el enfermo alivia parcialmente cr6nica. En el5 % restante, las calcificaciones corresponden a
el dolor flexionando su abdomen (posici6n de plegaria maho tumores malignos 0 benignos del pancreas. Sin embargo, s610
metana) 0 incluso evita la crisis suprimiendo Ia ingesta oral. el 15 al 20 % de los enfermos de pancreatitis cronica presen
La pancreatitis aguda inicial puede ser el unico episodio ()lue tan calcificaciones visibles por radiograffa simple en el mo
go repetirse multiples veces durante el curso de la enfermedad mento del diagn6stico. De hecho, la calcificacion es un fen6
(pancreatitis cr6nica recidivante). meno tardio en la pancreatitis cronica alcoh6Jica y mas tardio
Otra forma de presentaci6n clinica es a traves de las com aun en la forma idiopatica.
plicaciones locales: colestasis por obstrucci6n de Ia via biliar, Hasta el 80 % de los casos de pancreatitis cr6nica pueden
ascitis 0 fistula pancreaticopleural por perforaci6n de un ser diagnosticados por la ecograffa 0 la tomograffa computa
seudoquiste 0 de un conducto pancreatico, hemorragia por da: el 20 % restante corresponden por 10 general a las formas
hipertensi6n portal segmentaria, v6mitos por estenosis iniciales de la enfermedad y requieren para su diagn6stico la
duodenal. En menos del 10 % de los pacientes, la pancreatitis pancreatograffa endoscopica, Los signos ecograficos son si
cronica se presenta con diabetes y esteatorrea. En estos casos milares para ambos metodos e incluyen cambios en el tarnafio
la enfermedad ha evolucionado en forma asintomatica duran y forma del pancreas, variaciones en el patr6n ecografico 0
te el largo perfodo que demanda la destrucci6n de mas del tomografico del parenquima, alteraciones en el calibre y trayec
70 % de Ia glandula, condicion indispensable para que ocurra to del conducto de Wirsung y de Ia via biliar principal, presen
insuficiencia endocrina 0 exocrina. cia de calcificaciones, seudoquistes e hipertensi6n portal.
Una perdida moderada de peso es frecuente en la pancrea En la ecograffa, un conducto de Wirsung dilatado, de tra
titis cronica, aunque un adelgazamiento extrema solo se en yecto irregular y paredes eccgenicas, es muy especffico de
cuentra en la pancreatitis cr6nica tropical, la ascitis pancreatica pancreatitis cr6nica (fig. 39-31). La dilataci6n en rosario 0
(por perdida proteica) y la esteatorrea grave. En realidad, el cadena de lagos del Wirsung tarnbien es un signa caractensti
apetito esta aumentado en la pancreatitis cr6nica alcoholica, y co (fig. 39-32). La presencia de calculos en el interior del con
el adelgazamiento, cuando existe, se debe a que el enfermo ducto es un signa patognom6nico que s610 esta presente en
disminuye la ingesta oral para evitar el dolor. los casos mas avanzados (fig. 39-33). En cambio, la obstruc
Metodos por imdgenes. EI hallazgo de calcificaciones so ci6n ductal tipica por tumores benignos 0 malignos se carac
bre el area pancreatica en la radiograffa simple del abdomen teriza por ser uniforme, con paredes lisas y trayecto rectilfneo
tiene 95 % de especificidad para el diagn6stico de pancreatitis (fig. 39-34).
IN
"--J
d
4llII.
Fig. 39-33. Conducto de Wirsung dilatado e irregular. obstruido por un
calculo ({lecha).
o
Fig. 39-34. Dilataci6n del conducto de Wirsung (W) por carcinoma de papila
Sin embargo, las anormalidades tempranas del sistema secretina consisle en la recolecci6n por sonda de lfquido
ductal pancreatico ocurren en los conductos perifericos y no duodenal para dctcrminar su volurnen y concentraci6n de bi
en el conducto de Wirsung, de manera que no pueden ser pues carbonato en respuesta a la inyecci6n intravenosa de secretina,
tas en evidencia par ecograffa 0 tomograffa computada. Asi En una pancreatitis cronica, la concentraci6n de bicarbonate
mismo, en caso de pancreatitis cronica avanzada, sin dilata es menor de 90 mEq/1 (normal: 90-130 mEq/l) y el volumen
cion ductal ni complicacioncs locales, el diagn6stico ecografico es menor de 2 mllkg/80 min (normal: 2-4 mllkgi80 min). Sin
o tomografico tambien es diffcil. En esas situaciones, la embargo, tanto esta prueba como otras que determinan la fun
pancreatograffa endoscopica puede identificar alteraciones cion exocrina pancreatica en forma indirecta (pruebas del aci
ductales menores de gran valor diagnostico, tales como dila do paraaminohenzoico y del pancreclauril) son poco emplea
tacion, tortuosidad 0 irregularidad de ramas colaterales del das en la actualidad. Ello se debe a que durante los estadios
conducto de Wirsung (fig. 39-35). iniciales de la enfcrmcdad, el pancreas conserva una funci6n
En caso de obstruccion biliar, la identificaci6n del tipo de exocrina normal y los resultados de estas pruebas son falsa
lesion coledociana puede tener gran valor diagn6stico cuando mente negatives. Adernas, cuando se hacen al final positivas,
no existen otros datos positivos. La lesion coledociana tipica el diagnostico ya puede realizarse par 10general en forma mas
por pancreatitis cronica ha side descripta par Caroli (1952) simple y objetiva mediante los metodos par irnagenes. Par otra
como una estenosis regular y unifarme de uno 0 mas centime pane, su valor en el diagnostico diferencial can el cancer pan
eros de longitud (coledcco tipo I) 0 como una estenosis corta creatico es nulo. En conclusion, la indicaci6n actual de las
en reloj de arena (coledoco tipo III) (fig. 39-36). Aunque la pruebas de laboratorio en el algoritmo diagn6stico de la pan
ecografia permite sospechar la estenosis biliar por pancreatitis creatitis cr6nica se 'Iimita a los casos en que los rnetodos par
cr6nica (fig. 39-37), el diagnostico exacto de esta lesion re imagcnes no son concluyentes (fig. 39-39).
quiere la opacificacion del coledoco par colangiograffa, ya sea Dlagnostico diferencial, La etiologfa mas frecuente de una
endosc6pica, transparietohepatica 0 intraoperatoria trancfstica masa pancreatic a asociada con dolor abdominal no es la
(fig. 39-38). pancreatitis cr6nica sino ia neoplasia maligna 0 henigna del
Laboratorio, EI objetivo de las pruebas de laboratorio es pancreas. Por 10 tanto, se debe tratar de descartar este diag
detectar el deficit de la funcion exocrina caracterfstico de la n6stico en cuaiquier presunto enfermo de pancreatitis cr6nica.
pancreatitis cronica, La clasica prueba de estimulaci6n con Aunque en el 80 % de los casos la combinaci6n del cuadro
.. a
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Fig, 39-35. Progresion de las lesiones ductales en la pancreatitis cronica.
mas colaterales y moderadas del conducto de Wirsung; D. lesiones severas Fig. 39-37. La ecograffa puede dernostrar el afinamiento uniforme del
y difusas del sistema ductal. coledoco (e) al atravesar 10cabeza del pancreas (P).
Fig. 39-36. Forrnas de obstruccion biliar caractensticas de la pancreatitis Fig, 39-38, Opacificacion de un coledoco tipo I de CarolloAlrededor de la
cronica. A. Coledoco tipo I de Caroli: B, coledoco tipo III de Caroli. estcnosis (l) existen multiples calcificaciones pequenas (2).
,<·~·;i!M;~!A8,\'4>!!i:if.:~~~~!rt':1t~~~"~')T:o;;?""",,;,;;:~,'r,i·
clfnico y las imageries permite descartar razonablemente a las Cirugia del dolor
neoplasias, el diagnostico diferencial puede ser complejo en
el 20 % restante. Un agrandamiento difuso de la glandula pue La fisiopatologia del dolor por pancreatitis cronica es min
de corresponder tanto a una pancreatitis cronica como a una incierta. Estudios recientes indican que sus mecanismos mas
inflamacion pancreatica de origen neoplasico, Asimismo, un probables son la hipertension ductal en un pancreas funcionante
agrandamiento focal es muy comiin en el carcinoma pew tam y la lesion perineural de fibras nerviosas. En condiciones
bien puede corresponder a una pancreatitis cronica, En ambas basales, tanto la presion intraductal como la intraparenqui
situaciones, la puncion para estudio citologico permite diag matosa son significativamente mas altas en los enfermos de
nosticar una neoplasia cuando es positiva, pero su negatividad pancreatitis cronica que en sujetos normales. En un pancreas
no excluye este diagnostico. Por 10 tanto, el diagnostico dife enfermo, aunque funcionante, esas presiones podrfan elevarse
rencial entre la pancreatitis cronica y las neoplasias pancreati min mas durante la estimulacion glandular y ser causa de do
cas es un problema todavfa no resuelto. lor, ya sea por estimulacion de receptores en la pared ductal 0
Historia natural. Aunque desde el pun to de vista anato por isquemia de las fibras nerviosas dcbida a la hipertension
mopatologico, la evolucion natural de la pancreatitis cronica endopancreatica. Otro mecanismo de estirnulacion dolorosa
es hacia la destruccion completa del pancreas, paradojicamcnte, puede ser explicado por el hallazgo reciente de lesiones signi
en algunos cas os esta evolucion puede ser conveniente desde ficati vas en el perineuro de fi bras nerviosas intrapancrcaticas.
el punto de vista clfnico, ya que un pancreas completamente Una perdida de la barrera perineural perrnitiria el acceso de
destruido no duele, no puede originar pancreatitis aguda ni sustancias inflamatorias al endoneuro y la consiguiente
tampoco nuevas complicaciones locales. No obstante, el tiempo estimulacion de la fibra nerviosa (Bockman, 1988).
requerido para esta evoluci6n oscila entre 5 y 25 aDOS. Duran
te este perfodo, la mortalidad par pancreatitis aguda, compli
caciones locales de la pancreatitis cronica, alcoholismo y dro Procedimientos quirurgicos
gadiccion es muy elevada. En distintos estudios, la sobrevida
de los enfermos de pancreatitis cronica, a los 10 afios del diag El 15 al 35 % de todos los enfermos de pancreatitis croni
nostico, apenas supera el 50 % (Pedersen, 1982). ca requiere algun tipo de cirugia por dolor pancreatico intrata
La relacion entre pancreatitis cronica y cancer de pancreas ble con analgesicos simples. La eleccion del procedimiento
no ha sido min bien establecida. EI 3 al 6 % de los enfermos depende de factores muy diversos como el diametro del con
con pancreatitis cronica de etiologfa hereditaria desarrollan ducto de Wirsung, la existencia de parenquima funcionante, la
cancer. En cambio, esta relacion no ha sido hallada en la presencia de complicaciones locales y el riesgo quinirgico del
pancreatitis cronica alcoholica y tampoco en la forma tropi paciente.
cal. La anastomosis pancreaticoyeyunal es el procedimiento de
Tratamiento. Debido a que se trata de una enfermedad elcccion cuando el conducto de Wirsung mide mas de 6 mm y
irreversible, cualquier tratamiento debe ser considerado pura el pancreas no es atrofico sino funcionante (figs. 39-32 y 39
mente paliativo. Las medidas terapcuticas en la pancreatitis 33). Esta operaci6n consiste en la apertura longitudinal ante
cronica no complicada incluyen el control del dolor mediante rior 0 destechamiento del conducto de Wirsung desde la cola
analgesicos, la abstinencia de alcohol y el manejo de la diabe hasta el istrno, sitio donde el conducto se dirige bruscamente
tes y esteatorrea mediante medicacidn especffica, La cirugfa hacia atras en direccion a la papila y, por ende, su destecha
esta indicada cuando el dolor es incontrolable con analgesicos miento es imposible. Los bordes del conducto pueden scr
simples y en las complicaciones que amenazan la vida del en anastomosados a un asa intestinal en Y de Roux (metodo de
fermo. Partington-Rochelle) 0 el asa abierta puede ser directamente
suturada a la superficie anterior del pancreas (metodo de
Sospecha clinica Puestow) (fig. 39-40). La anastomosis pancreaticoyeyunal ali
via el dolor pancreatico en cl 70 al 85 % de los cases y su
I mortalidad operatoria es inferior al 5 % (Frey. 1993).
Ecogralia y/o tomogralia computada Otro metodo para tratar el dolor asociado con dilatacion
ductal es la descornpresion endoscopica mediante UII caterer 0
+
~ tutor introducido por via transpapilar en el conducto de
Wirsung. Este metodo, sin embargo, no es confiable ya que la
Fin permanencia prolongada del tutor puede producir infcccion 0
I pancreatitis aguda, e incluso inducir dafios irreversibles en el
Colangiopancreatogralia endosc6pica sistema ductal pancreatico (Grimm, 1989).
~
Cuando el dolor se asocia can un conducto de Wirsung no
dilatado, el tratamiento es controvertido. Clasicamente, estos
+ Resultado dudoso casos han sido tratados mediante resecciones pancrearicas iz
Fin
quierdas mas 0 menos extensas, asociadas 0 no can la
I anastomosis del pancreas remanente a un asa en Y de Roux
Laboratorlo (fig. 39-4 I). Sin embargo, la diabetes insulinodependiente es
~ una consecuencia frecuente en las resecciones izquierdas por
pancreatitis cronica, Ademas, eI dolor puede continuar por la
"".
+
Fin persistencia de la cabeza del pancreas, verdadcro marcapaso
del dolor en la pancreatitis cronica. En aries recientes, la
Reconsiderar el
otaqnosuco duodcnopancreatectomfa cefalica (fig. 39-41) ha sido utiliza
da cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento del dolor
Fig. 39-39. AIgoritmo diagn6stico en la pancreatitis cr6nica. pancreatico asociado con un conducto de Wirsung no dilata
-,
do. Este procedimiento tiene la ventaja de conservar el pancreas Cirugia de las complicaciones locales
izquierdo y, por ende, la suficiencia endocrina. Su empleo es
de elecci6n cuando existen otras indicaciones quinirgicas ade En la Argentina, la indicaci6n quinirgica por complicacio
mas del dolor. tales como estenosis biliar y obstrucci6n nes locales de la pancreatitis cr6nica es mas frecuente que la
duodenal. Debido a la intensa inflamaci6n pancreatica, la indicaci6n quinirgica por dolor (Casal, 1989; Orfa A, 1989).
duodenopancreatectomfa es tecnicamente mas diffcil en la Estenosis biliar. Si se investiga en forma sistematica, se
pancreatitis cr6nica que en el cancer de pancreas. pero la puede hallar una estenosis biliar hasta en el 25 % de las
morbimortalidad operatoria es inferior porque la dureza del pancreatitis cr6nicas moderadas y en el 60 % de las formas
pancreas remanente 10 hace especial mente apto para la sutura graves. Sin embargo. la indicaci6n quinirgica en la estenosis
anastom6tica. En general, las resecciones pancreaticas por biliar esta limitada a las siguientes situaciones cJinicas: a)
pancreatitis cronica tienen actualmente una mortalidad infe colangitis aguda; b) dilataci6n persistente de las vias biJiares
rior al5 %. En el caso de la duodenopancreatectomia cefalica, con 0 sin niveles elevados de bilirrubina 0 de fosfatasa alcalina:
el alivio del dolor supera el 80 % de los casos. c) evidencias de cirrosis biliar en una biopsia hepatica.
Fig. 39-41. Tipos de resecci6n pancreatica por pancreatitis cr6nica. A. Pancreatectomia izquierda del 50 % con anastomosis del mufion en Y de Roux; B.
pancreatectomia del 80 % con cierre de la superficie de secci6n; C. duodenopancreatectomia cefalica.
~,y,;.i{~~lijPJ~_'~Jttut7)' ••ML', tn~1 ',"'II~"jf~~~~;("',*';":'"'' ""T
El tratamiento de la estenosis biliar es la anastomosis bilio El tratamiento inicial de la asci tis pancreatica y de la fistula
digestiva, ya sea coledocoduodenal 0 coledocoyeyunal. La pancreaticopleural consiste en evacuar el Ifquido par via
primera es de elecci6n cuando la estenosis biliar cs la iinica percutanea, alimentar al paciente por via parenteral y admi
complicacion por tratar, En el caso de que existan otras com nistrar somatostatina 0 derivados para disminuir la secrecion
plicaciones, el coledoco puede ser anastomosado a la misma pancreatica. Si la acumulaci6n de IIquido continua, la cirugia
asa en Y de Roux empleada para drenar un condueto de esta indicada. El procedimiento de elecci6n es la anastomosis
Wirsung dilatado 0 un seudoquiste intrapancrcatico. Cuando del orificio fistuloso 0 del seudoquiste a un asa en Y de Roux.
la estenosis biliar se asocia con otras cornplicaciones del Si esto no cs posible, esui indicado resecar el segmento de
pancreas derecho (obstruccion duodenal, seudoquiste cefalico), pancreas distal a 1a fistula y anastomosar cl proximal a un asa
el mejor tratamiento es la duodenopancreatectomia cefalica, en Y de Roux. La colocacion por via endoscopica de un tutor
Seudoquistes. EI 25 % de los enfermos de pancreatitis cro en el conducto de Wirsung es un metodo reciente que puede
nica desarrollan uno 0 mas seudoquistes durante el curso de la ser emplcado cuando la cirugfa esta contraindicada por el es
enfermedad. Esta complicaci6n sera analizada en detalle mas tado general del paciente. Cualquiera que sea el procedimien
adelante (vcasc seudoquistes y quistes verdaderos). to utilizado, la mortalidad de esta grave complicaci6n oscila
Ascitis pancredtica y otras fistulas internas, La perfora entre el 15 y el 40 % de los casos.
cion de un conducto en la superficie del pancreas, 0 de un Obstruccion duodenal. Es una compJicaci6n poco frecuen
seudoquiste intrapancreatico, origina una ffstula retroperitoneal te que sueIe asociarse ala estenosis biliar. Sus causas habitua
de trayccto caprichoso, Cuando el orificio de la perforacion es les son la inflamacion 0 fibrosis del duodeno y mas raramente
anterior, la ffstula comunica finalmente con la cavidad perito una compresion extrinseca par seudoquiste cefalico,
neal (ascitis pancreatica) 0 con una viscera vecina (fistula pan La seriada gastroduodenal permite evaluar el grado de obs
creatogastrica 0 pancreatoco16nica). En cambio, cuando el ori truccion y las posibilidades del tratamicnto expeciante. Cuan
ficio cs posterior, el trayecto se dirige a la cavidad pleural do la obstrucci6n persiste yes la tinica complicaci6n presente,
(fistula pancreatopleural) 0 excepcionalmcnte hacia el pericar el tratamiento indicado es la gastroenteroanastomosis. En caso
dio (fistula pancreatopericardica), Mientras que las fistulas en de multiples complicaciones asociadas (estenosis bihar, dila
visceras vecinas, en especial est6mago e intestino delgado, tacion del Wirsung, seudoquiste), el mcjor tratamiento es la
suclcn cerrar esponianeamente, tanto la asci tis pancreatica duodenopancreatectomfa cefalica,
como la ffstula pancreatopleural evolucionan como grandes Hipertension portal segmentaria. En el 25 al 35 % de las
colecciones de escasa tendencia a la resoluci6n espontanea y pancreatitis cronicas avanzadas existe hipertensi6n portal ori
severo compromiso del estado general por hipoproteinemia. ginada par trombosis venosa local. La forma mas frecuente es
EI primer paso en el diagn6stico de la ascitis pancreatica 0 la segmentaria, causada par la trombosis de la vena esplenica
de una fistula pancreaticopleural cs cl analisis del Hquido ob y de sus afluentes; ocasionalmente, todo el eje venoso espleno
tenido por punci6n. En ambos casos el aspecto del liquido portal esta trornbosado.
puede ser claro, turbio, hematico y aun quiloso, Dos caracte La hipertensi6n portal dificulta notablemente la cirugia en
risticas tienen gran valor diagn6stico: la presencia de niveles la pancreatitis cr6nica y contraindica los procedimientos de
elevados de amilasa y una conccntraci6n de protefnas supe drenaje endosc6pico 0 percutaneo de los seudoquistes cr6ni
rior a 3,5 g/dl. En segundo lugar se dehe investigar mediante cos. La consecuencia mas grave de la hipertensi6n portal
tomograffa cornputada y ecograffa la presencia de lesiones segmentaria es la hemorragia digcstiva por varices gastricas,
compatibles con pancreatitis cronica (fig. 39-42). Finalmente, una complicacion que puede manifestarse clfnicamente en for
la pancreatograffa endosc6pica permite establecer con preci ma cataclismica 0 como anemia cronica.
sion el origen de la fistula (fig. 39-43). EI diagnostico de hipertension portal puede ser hecho me-
Fig. 39-42. Ascitis pancrcatica (I) secundaria a una perforaci on anterior (jlechal en cornunicacion can el conducto de Wirsung (2). EI pancreas presenta
extensas calcificaciones
>/Ni" ----,_.,,"~
-~----------------------_IIIS;
BIBLIOGRAFIA
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induced by chronic alcohol consumption. Dig. Dis. Sci. 24:897 cuente es retrogastrica y pararrenal anterior izquierda. EI inte
905,1979.
rior del seudoquiste esta tapizado por tejidos necroticos que
pueden desprenderse y flotar libremeruc. EI contenido liquido
puede ser oscuro, turbio a claro, segun el monto de necrosis
asociada y el tiempo de evoluci6n. La pared esta formada par
SEUDOQUISTES Y QUISTES VERDADEROS tejido granulomatoso 0 fibroso y nunc a existe epitelio de
revcstimiento; su caracterfstica mas irnportante es que esta
Se denomina genericarnente quiste a toda coleccion lfqui intimamcntc adherida a las paredes de 6rganos vecinos, por 10
da originada en el pancreas con paredes bien definidas. Tradi general est6mago e intestino delgado. El monto y la topogra
cionalrnente, los quistes del pancreas han sido clasificados en fia de la necrosis glandular asociada al seudoquiste agudo son
verdaderos y seudoquistes, segun la presencia 0 ausencia de variables; en los seudoquistes de eLio1ogfa biliar, la necrosis
revestirniento epitelial en sus paredes (Korte W, 1911). Con glandular es muy cormin y su localizacion mas frecuente es en
fines descriptivos resulta mas conveniente clasificar a los quis el istmo y cuerpo del pancreas (fig. 39-48).
tes pancreaticos segun su etiologfa (fig. 39-45). Los seudoquistes cr6nicos son intrapancreaticos, a menu
do multiples, y pOl' 10 general de di ametro inferior a 5 ern. Sus
paredes no estan revestidas por tejidos necr6ticos y. por 10tanto,
Quistes inflamatorios el contenido lfquido es claro. Por su origen ductal, pueden
conservar fragmentos de epitelio en sus paredes, y este hecho
Definici6n. Son aquellos secundarios a inflamacion debe ser tenido en cuenta para el diagn6stieo diferencial con
pancreatica aguda 0 cr6nica. Los agudos 0 necroticos se ori los quistes proliferativos. Debido a su crecimiento intrapan
ginan par necrosis glandular secundaria a infiamaci6n aguda creatico, en general no existe adherencia entre estos seudo
y los cronicos 0 retencionales par fen6menos obstructi vos y quistes y las paredes de organos vecinos, con excepcion de los
degenerativos secundarios a pancreatitis cr6nica. Mientras que ubicados en la cabeza. que par razones anatomicas se adhie
los agudos son siempre anatomopatol6gicamente seudoquistes, ren naturalmente a la pared interna del duodeno. En los seudo
los cr6nicos pueden conservar en ocasiones fragmentos de quistes cr6nicos rara vez existe necrosis glandular asociada.
epitelio y ser, par 10 tanto, verdaderos. De cualquier manera, Diagnostico. Presentacion clinica. EI seudoquiste agudo
el uso ha consagrado el terrnino seudoquistes para todos los no tiene manifestaciones clinicas propias durante su etapa ini
quistes inflamatorios, sean agudos 0 cr6nicos. cial de forrnacion, ya que este periodo se caracteriza por la
Etiologia y epidemiologia. EI seudoquiste agudo es una semiologia de la pancreatitis aguda causal. Cuando la colec
complicaci6n de la pancreatitis aguda de cualquier etiologia. cion lfquida precursora 0 el seudoquiste adquieren un tamafio
En laArgentina, su causa mas frecuente es la pancreatitis agu suficiente, pueden hacerse palpables y eventualmente origi
da biliar. Alrededor del 5 % de los ataques de pancreatitis agu nar sfntornas por compresion de vfsceras vecinas (nauseas, v6
da biliar originan un seudoquiste, y esta cifra puede elevarse rnitos).
al 20 % cuando solo se consideran los ataques graves. En cam El seudoquiste cr6nico a menudo es asintomatico. Ade
bia, los seudoquistes cronicos son casi exclusivamente secun mas, dado que no ocurre durante una pancreatitis aguda, pue
darios a una pancreatitis cronica alcoholica. Mas del 80 % de de cursar sin diagnristico durante un tiempo prolongado. En
todos los quistes pancreaticos son seudoquistes agudos 0 cro ocasiones se manifiesta por dolor 0 por alguna de sus compli
nicos. caciones (ascitis, hemorragia. obstruccion biliar),
Patogenia. Los seudoquistes agudos se forman a partir de Diagnostico par imdgenes, Tanto la ecografla como la
soluciones de continuidad en el sistema ductal pancreatico, tornografia computada pueden diagnosticar facilmente el
secundarias a necrosis inflarnatoria aguda de la glandula. Du seudoquiste agudo, su colecci6n liquida precursora, 0 al
Fig. 39·46. Etapas en la formaci6n del seudoquiste agudo. A. Colecciones liquidus difusas y sin pared propia (flechas) durante los primeros dfas de la
pancreatitis aguda. B. A las 3 semanas ya se observa una pared (flecha) y las colecciones tienden a unificarse y a adoptar una forma esferica, C, A las 10
semanas el seudoquiste esta constituido,
672 SECCION VI. ABDOMEN
Fig. 39-47. Diferencias anatomopatol6gicas entre el seudoquiste agudo y el cronico, A. Seudoquiste agudo exrrapancreatico. Existe necrosis en el cuerpo
del pancreas (1) y en la pared interna del seudoquiste (2); el conducto de Wirsung esra seccionado (3) y la pared seudoqufstica (4) se adhiere aJ est6mago
(E). R. Seudoquiste cronico intrupancreatico. Existe cornunicacion con eI sistema ductal (l) sin lesi6n mayor del Wirsung por necrosis glandular, ni
adherencia entre la pared seudoqufstica (2) y el estomago (E).
~,
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EI seudoquiste se transforma as! en un seudoaneurisrna que Persistencia. La evoluci6n de algunos seudoquistes agu
por 10general sangra en el aparato digestive, ya sea porque se dos 0 cronicos, sin complicaciones ni modificaciones morfo
perfora en una viscera hueca 0 porque la sangre lIega al logicas durante periodos prolongados, es bien conocida. Sin
duodeno a traves del conducto de Wirsung (hemossucus embargo. la persistencia indefinida de seudoquistes mayores
pancreaticus). de 5 em expone al riesgo de una complicacion fulrninante,
Perforacion. La perforacion de un seudoquiste agudo ori incluso despues de meses de evoluci6n asintomatica.
gina un cuadra intraperitoneal fulminante. Su patogenia es por Tratamiento. EI tratamiento de los seudoguistes requiere
10 general un adelgazamiento progresivo de la pared por au un enfoque multidisciplinario gue incluye la cirugia, la radio
mento rapido de la presion intraquistica. En cambio, la perfo logfa intervencionista y la endoscopia quirurgica,
racion de un seudoquiste cronico intrapancreatico es al co Seudoquistes agudos. EI manejo de estos seudoquistes
mienzo retroperitoneal; s610 dcspues de un tiempo variable se comienza des de los prirneros dias de la pancreatitis aguda
manifiesta clfnicamcnte, ya sea por ascitis pancredtica 0 por mediante la idcntificacion temprana de la coleccion liguida
una fistula intern a (vease Complicaciones de la pancreatiti s precursora y su monitoreo por ecograffa durante las primeras
cronica). La perforacion del seudoquiste cronico es el resulta 4 a 6 scrnanas del ataque. Una vez constituida la pared del
do de un episodic inflarnatorio agudo que necrosa la glandula scudoquiste, y en ausencia de cornplicaciones, el tratamiento
en un sector que corresponde a la pared del seudoquiste. dcpendcra de su tarnafio, presencia 0 ausencia de necrosis glan
Obstruccion biliar. Los seudoquistes cr6nicos ubicados en dular, y riesgo quinirgico del paciente.
la cabeza del pancreas pueden ocasionalmente obstruir por La observacion, a Ia espera de una reabsorci6n esponia
compresi6n la vfa biliar principal. Con frecuencia, a la com nea, esta indicada en los seudoquistes agudos no complicados
presi6n por el seudoquiste se asocia una estenosis de la via menores de 5 em y en los que aun siendo mayores de 5 cm no
biliar secundaria a la pancreatitis cr6nica de base (fig. 39-53). se asocian con necrosis glandular. En estos ultirnos, el drenaje
percutaneo guiado par ecograffa 0 tomografia computada es
un metodo excelente cuando no existen evidencias de resolu
ci6n espontanea (Van Sonnemberg E, 1989).
La cirugfa es el tratamiento de elecci6n en todos los seudo
quistes mayores de 5 cm can necrosis glandular significativa.
EI drenaje pcrcutaneo esta contraindicado en estos casos deb i
do en primer lugar al riesgo de infecci6n de la necrosis a tra
ves del caterer y en segundo lugar a la frecuente aparici6n de
fistulas pancreaticas (Hariri M, 1994; aria A, 1992).
Procedimientos quirurgicos
Fig. 39-54. A, Anastomosis del seudoquiste a la pared gastrica posterior (cistogastroanastomosis). B, Cistoyeyunoanastomosrs en Y de Roux.
vo, el tratamiento indicado es la necrosectomfa quin:irgica con La cirugia esta indicada en los seudoquistes mayores de 5
drenaje cerrado 0 abierto del abdomen (vease complicaciones em y en todos los que cursan con dolor, El procedimiento de
locales de la pancreatitis aguda). Cualquier tipo de anastomosis elecci6n es la cistoyeyunoanastomosis, que puede combinar
cistodigestiva esta absolutamente contraindicado en el seudo se con una anastomosis pancreaticoyeyunal en caso de que el
quiste agudo infectado. conducto de Wirsung este dilatado (fig. 39-55).
La hemorragia en el interior de un seudoquiste agudo tam
bien debe ser operada, ya que unicarnente la hemostasia qui
nirgica puede controlar esta forma difusa de sangrado. En esta
situaci6n, la arteriograffa para embolizar el sitio sangrante no
tiene indicaci6n alguna. Asimismo la perforaci6n del seudo
quiste agudo debe ser operada de urgencia para lavar ydrenar
el peritoneo. La anastomosis cistodigestiva es imposible en el
seudoquiste agudo perforado debido a la fragilidad de sus pa
redes, de manera que la necrosectomfa con drenaje externo
del seudoquiste es el tratamiento de elecci6n. La mortalidad
en las complicaciones del seudoquiste agudo es de 15 a 25 %
para el seudoquiste infectado, 30 a 60 % para el hemorragico
y 50 a 70 % en la perforaci6n.
Seudoquistes cronicos. La presencia de una pancreatitis
cr6nica de base es 10 que caracteriza a los seudoquistes cr6ni
cos y determina el enfoque terapeutico, A diferencia de los
seudoquistes agudos. donde el tratamiento del seudoquiste y
de su patologia causal curan definitivamente al enfermo, el
seudoquiste cr6nico representa s610 una de las complicacio
nes evoluti vas de una enfermedad irreversible. Por 10 tanto, su
tratamiento tiene un significado paliativo y a menudo debe
combinarse con otros procedimientos.
Los seudoquistes cr6nicos menores de 5 em, que curs an
sin dolor, pueden ser observados ala espera de una reabsorci6n
espontanea. Una excepci6n a esta conducta es la coexistencia
de un conducto de Wirsung dilatado, caso en el cualla posibi.
lidad de reabsorci6n espontanea disminuye y el riesgo de com Fig. 39-55. Anastomosis de un seudoquiste intrapancreatico cefalico a un
plicaciones aumenta. asa en Y de Roux (/) y pancreatoyeyunoanastomosis simultanea (2).
676 SECC10N VI. ABDOMEN
,t
I Quistes traumaticos del tratamiento. Rev. Argent. Cirug. 63: 111-117, 1992
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siempre seudoquistes extrapancreaticos, Su patogenia en los van Sonnemberg E, Wittich GR, Casela G y col.: Precutaneous
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grana computada. La pancreatograffa endoscopica cs muy uti] pseudocysts. Arch. Surg. 125:759-763,1990.
en estos casos para evaluar la integridad del conducto de
Wirsunz. 10 cual nermite seleccionar el tratamiento. Si existe
indemnTdad del Wirsung. la reabsorcion espontanea es posi TU~ORES PANCREATICOS. CLASIFICACION
ble; en el caso de que esta no ocurra, el drenaje percutaneo es
el tratamiento indicado. Cuando existe ruptura del conducto Los tum ores pancreaticos pueden ser primitivos 0 metas
de Wirsung, el tratamiento mas aconsejable es la anastomosis taticos, Los primitives pueden originarse tanto en el tejido
cistodigestiva. Un me todo alternativo iitil en los seudoquistes pancreatico exocrino (conductos y celulas acinares) como en
traumaticos altos y retrogtistricos cs la cistogastrostornfa endos el endocrine (islotes) y el tejido conectivo (tabla 39-4). Los
copica, tumores benignos mas frecuentes son los de los isJotes y el
39. PANCREAS 677
cistoadenoma. En cambio, los adenomas ductales y acinares, La mayoria de los tumores pancreaticos metastaticos son
asi como los tumores benignos del tejido conectivo, son extre por 10 general hallazgos en pacientes fallecidos por carcino
madamente raros. matosis generalizada. Los 6rganos que con mayor frecuencia
La gran mayoria de los tumores malignos son carcinomas originan las metastasis son la mama, pulm6n, colon, est6ma
ductales. Su tipo anatomopatol6gico mas cormin, el adenocar go y piel (melanoma).
cinoma, es un tumor de gran agresividad biologica, y por ello
el pron6stico del cancer pancreatico, considerado globalmente,
es muy desalentador. Sin embargo, otros tumores pancreaticos CARCINOMA DUCTAL
malignos, de origen ductal 0 extraductal, tienen un pron6stico
muy favorable cuando son extirpados quirurgicamente. Tam Definicion. En sentido estricto, el terrnino carcinoma
bien es favorable el pron6stico de los tumores periampulares ductal comprende a todos los tumores malignos originados en
no pancreaticos, un conjunto de tumores que pueden ser diff celulas de los conductos pancreaticos (tabla 39-4). En la prac
ciles de diferenciar en el preoperatorio del adenocarcinoma de tica, carcinoma ductal es sin6nimo de adenocarcinoma, que
pancreas. Por 10 tanto, el diagn6stico generico de cancer es su tipo anatomopatol6gico mas frecuente (mas del 70 % de
pancredtico no debe conducir a posturas terapeuticas nihilistas. los casos). EI significado c1inicode los restantes tipos anatomo
EI pron6stico de los tumores pancreaticos malignos primiti patologicos del carcinoma ductal es muy diverso. Algunos de
'lOS depende estrictamente de su tipo anatomopatol6gico, y a ellos (carcinoma adenoescamoso, de celulas gigantes. onco
menu do este s610 puede ser identificado despues de la extir citico, microadenocarcinoma) son por su aspecto macrosc6pico
paci6n quinirgica. y pron6stico muy simi lares al adenocarcinoma. Otros, en cam
bio (cistoadenocarcinoma, carcinoide, tumor papilar qufstico),
no son habitualmente considerados carcinomas ductales debi
do a sus especiales caracterfsticas morfol6gicas y a su pron6s
Tabla 39-4. Clasificacion anatomopatologica y frecuencia tico mucho mas favorable (vease tumores quisticos y tumores
relativa de los tumores primitivos del pancreas
endocrinos).
Origen % Benignos Malignos En el presente capitulo, el termino carcinoma ductal de
signa al adenocarcinoma y otras variantes anatomopatol6gicas
Epitelio de Adenoma tubular Adenocarcinoma ductal de pron6stico similar.
los conductos Adenoma velloso Microadenocarcinoma Epidemiologia y facto res etiologicos de riesgo. En Occi
pancreaticos 80 Carcinoma adenoescamoso dente, el carcinoma ductal de pancreas representa la cuarta
Carcinoma oncocftico causa de muerte por cancer en hombres y la quinta en muje
Carcinoma coloide res. Afecta a todos los grupos socioecon6micos y su distribu
Carcinoma de celulas en ci6n geografica en el mundo es relativamente uniforme. Pue
avena
Carcinoma de celulas ci de aparecer a cualquier edad, aunque el 80 % de los casos
liadas ocurre entre los 60 y 80 afios. Su incidencia es mayor en el
Carcinoma de celulas gi hombre que en la rnujer, aunque esta diferencia se nivela a
games partir de los 60 afios, .
Tumor papilar s6Iido-qufs Se han descripto como grupos de riesgo los varones maories
tico de Nueva Zelanda y los varones nativos de Hawaii. En Esta
Carcinoide dos Unidos, la incidencia es mayor en la raza negra que en
Cistoadenocarcinoma cualquier otra raza 0 grupo etnico, Ademas, el riesgo es mayor
en quienes profesan la religi6n judia que en los fieles de otras
Celulas 3 Adenoma Carcinoma de celulas aci
acinares Cistoadenoma nares
religiones y quienes no profesan religi6n alguna (Mack TM,
Cistoadenocarcinoma aci 1981). Resultados similares fueron hallados comparando ha
nar bitantes judios y no judios de Israel (Fontham E, 1987).
Multiples estudios han investigado los posibles factores
Celulas de 12 Adenoma Carcinoma neuroendocrino etiol6gicos de riesgo. Una historia previa de diabetes aumenta
los islotes Cistoadenoma Cistoadenocarcinoma 3 a 6 veces el riesgo de carcinoma ductal (Whitemore AS,
neuroendocrino 1985). En cambio, la pancreatitis cr6nica no aumema significa
tivamente el riesgo, salvo en su poco frecuente forma heredo
Tipo celular 2 Adenoma Carcinoma familiar. Existe una reJaci6n bien establecida, aunque debil,
mixto (duc
tal e insular)
entre el consumo de tabaco y eJ riesgo de carcinoma ductal; en
cambio, no se ha podido establecer relaci6n alguna con el con
Tejido Lipoma, mioma, Liposarcoma, leiomiosar sumo de alcohol 0 de cafe. Las frutas y vegetales, y el agrega
conectivo fibroma, coma, fibrosarcoma. do de fibra a la dieta parecen prevenir la aparici6n del
neurinoma, neurinoma maligno, he carcinoma, mientras que la carne y los carbohidratos aumen
hemangioma, mangiopericitoma ma tanan el riesgo (Gold EB, 1985). La exposici6n prolongada a
linfangioma ligno, linfangioma ma distintos agentes qufrnicos tambien fue extensamente investi
ligno gada. Distintos estudios han sugerido un mayor riesgo para
quienes trabajan en plantas de petr6leo 0 carb6n, 0 estan ex
Tejido Pancreaticoblastoma
incierto
puestos a detergentes y otros agentes de limpieza.
Patogenia. Investigaciones recientes han comenzado a di
Tejido Linfoma lucidar las bases geneticas del carcinoma ductal. Al igual que
linfoide en el carcinoma de colon, se ha observado una elevada fre
cuencia de mutaciones del oncogen K-ras en lesiones precur
678 SECCION VI. ABDOMEN
soras neoplasicas, tales como las hiperplasias papilares 0 EI carcinoma ductal pancreatico es el tumor periampular
mucinosas de los conductos pancreaticos (Yumagisawa A, mas frecuente (80 % de los casos), seguido por el de papila
1993). En el carcinoma ductal, la frecuencia de mutaciones (15 %), vfa biliar distal (3 %) Y duodeno (3 %). EI 50 % de los
del K-ras se eleva hasta cifras nunca halladas en otros tumores carcinomas de la papila se proyectan dentro de la luz duodenal
(Hahn SA 1995). Tambien se han observado mutaciones en (extrapapilares) y el 50 % restante hacia la via biliar (intrapa
los genes supresores de actividad tumoral p53 y MTS 1. pilares).
Anatomia pato16gica. EI65 % de los carcinomas ductales Diagn6stico. Presentacion clin ica. En el 70 al 80 % de
se localizan en la cabeza del pancreas (cefalicos) y el 35 % los tumores periampulares, el signo que motiva la consulta es
restante en el cuerpo 0 cola. Parecen existir diferencias biol6 la ictericia. Por 10 general se trata de una ictericia indolora,
gicas entre ambas localizaciones. Segun Cubilla y Fitzgerald aunque no es infrecuente que el enfermo refiera malestar 0
(1987), los tumores cefalicos son menos agresivos que los de dolorimiento supraumbilical, e incluso dolor intenso cuando
cuerpo y cola. Estos ultirnos se comportan frecuentemente existe colangitis. La ictericia asociada con vesfcula palpable
como tumores ocultos, es decir, tumores pequefios que se diag (signo de Bard y Pic) ocurre en menos del 30 % de los casos y
nostican por sus metastasis alejadas. De cualquier manera, todo ademas no es especffica, ya que puede ser tambien hallada en
adenocarcinoma de pancreas es naturalmente invasor, 10 cual las obstrucciones litiasicas agudas de la papila. La ictericia
se demuestra por la constante invasi6n perineural (90 % de los interrnitente, secundaria a la descornpresion cspontanea de la
casos), ganglionar (70 a 80 %) Y venosa (50 %). En el momen vfa biliar, es un signo que puede ser observado en los carci
to del diagnostico, solo 6 a 10 % de los carcinomas ductales nomas de papila, Ha sido atribuido a necrosis parcial del tu
cefalicos estan limitados al pancreas y no presentan metastasis mor 0 a fenornenos inflamatorios peritumarales. En cambio,
ganglionares ni alejadas. En los del cuerpo y cola esta cifra es la obstruccion biliar par carcinoma de pancreas es rapid amen
inferior al 2 %. te progresiva e irreversible.
La anorexia y la perdida marcada de peso no son signos
frecuentes de los tumares periampulares, por 10 que su pre
Carcinoma ductal cefalico y otros tumores sencia debe hacer sospechar una propagacion extrapancreatica
periampulares del tumor. Muy ocasionalmente, el motivo de consult a es una
hemorragia digestiva. Sus causas mas frecuentes son la
Par su sitio de origen, el carcinoma ductal cefalico integra ulceracion de un tumor de papila 0 la perforacion hacia la luz
el grupo de los lIamados tumoves de la region periampular del duodena de un carcinoma pancreatico,
Este grupo comprende los tumores ariginados en la papila y Laboratorio. Es frecuente la hiperbilirrubinemia de insta
tejidos adyacentes, como la cabeza del pancreas, la vfa biliar lacion rapid a y superior a 15 mg%. Cuando no existe
distal y el duodena yuxtapapilar (fig. 39-56). Todos ellos com hiperbilirrubinemia, es cormin hallar niveles elevados de
parten caracterfsticas anatomopatolcgicas, clfnicas y terapeu fosfatasa alcalina y de y-glutamil-transpeptidasa, 10 cual reve
ticas. En primer lugar, el adenocarcinoma es el tipo anatomopa la obstrucci6n. al menos parcial, de la vfa biliar. Tambien es
tologico mas frecuente de todos los tumores periampulares. frecuente hallar una anemia moderada: de hecho, en el 90 %
Por este motivo, la diferenciaci6n preoperatoria puede ser di de los tumores periampulares el examen de sangre oculta en !a
ffcil: y aun el patologo, durante el examen de la pieza de materia fecal es positivo (Way LW, 1987).
reseccion quinirgica, puede hallar dificultades para determi Diversos marc adores tumorales han sido ensayados para
nar con precision el arigen del tumor (Cubilla y Fitzgerald, el diagn6stico y pron6stico del carcinoma ductal de pancreas.
1987). En segundo lugar, la proximidad de estos tumores a la Los mas utilizados actual mente son los antfgenos CA19-9,
via biliar hace que la ictericia obstructiva sea en todos un sig DUPAN-2, SPAN-I, CA-242 Y CA-494. Dado que su positi
no frecuente y a menudo temprano. Finalmente, el tratamien vidad depende del volumen tumoral, no es de extrafiar que la
to cormin a todos los tumores periampulares resecables es la sensibilidad de los antigen os sea baja cuando se trata de tumo
duodenopancreatectomfa cefalica. res pequefios. Por otra parte, no son especfficos. ya que son
frecuentes los falsos positivos en la inflamaci6n pancreatica
aguda 0 cronica y en otros tumores del aparato digestivo. EI
valor actual de estos marcadores es sobre todo pron6stico de
bido a su capacidad para identificar la enfermedad avanzada y
la recidiva tumoral.
Radiologia convencional. La seriada gastroduodenal y la
duodenograffa hipot6nica no tienen actualmente indicaci6n
alguna en el diagn6stico de los tumores periampulares. En
cambio, la radiograffa simple de t6rax es imprescindible para
investigar eventuales metastasis pulmonares.
Metodos por imdgenes. La ecograffa y la tomograffa com
putada son rnetodos imprescindibles ante la sospecha de un
tumor periampular. La resonancia nuclear magnetica no ha
superado ala tomograffa, y por 10 tanto, su empleo no esta por
el momento justificado. La identificacion mediante eeografia
o tomografia de una masa periampular bien definida simplifi
ea notablemente el manejo preoperatorio. En esta situaci6n
clrnica, la opacificaci6n preoperatoria de la vfa biliar princi
Fig. 39-56. Tumores malignos periampulares: carcinoma de papila (1); palo del conducto de Wirsung es innecesana ya que poco aporta
carcinoma de duodeno yuxtapapilar (2); carcinoma de la via biliar distal al diagn6stico diferencial y no modifica la indicaci6n quinir
(3); carcinoma de pancreas (4). gica (fig. 39-57). Par otra parte, el cirujano dispone de la
nQ
t
Ecografia y tomografia cornputada
--
Masa periampular bien definida, con 0 sin dilataci6n
de los conductos biHar y/o o ancrsattco
Dilatacion de los conductos blllar y/o pancreatlco,
sin masa periampular definlble
t
Duodenoscopia
+~
•
Colangiopancreatografia ondosc6pica retroqrada
Fig. 39-57. Algoritmo diagnostico para los tumores periampulares malignos en enferrnos con riesgo quinirgico aceptable y sin evidencias de cnfcrmedad
avanzada.
colangiograffa operatoria (fig. 39-'iR) y eventualmente de la La ecograffa es tambien el metodo de eleccion para identi
coledoscopia. ficar la dilataci6n biliar 0 pancrcatica secundaria al tumor (fig.
Para ser detectada por ecograffa 0 tomograffa cornputada, 39-60). En el casu de que no exisra masa detectable, el nivcl
la masa periampular debe mcdir 1,5 cm 0 mas, Por esta razon, de la obstruccion biliar 0 pancreatica permite presumir el sitio
buen numero de carcinomas de la papila y de la via biliar, aSI de obstrucci6n. La ecograffa adernas puede identifiear
como algunos carcinomas pancreaticos, no presentan masa metastasis hepaticas, hipcrtcnsion portal por obstruccion de la
identificable y deben sospecharse a partir de la dilatacion se vena porta y aseitis.
cundaria de la vfa biliar 0 del condueto de Wirsung. Tomografia computada. Cuando el estudio ecografico es
Ecografia. En enfermos delgados y sin intervenciones qui satisfactorio, la tomograffa eomputada afiade pocos datos de
nirgicas previas supraumbilicales, la ecografia es superior a la valor con respecto a las caractensticas de Ia masa tumoral. Su
tomograffa para evaluar la presencia de masas periampulares. mayor utilidad es identificar los planos grasos peripancrcaticos,
Cualquiera que sea cl sitio de origen del tumor, su aspecto 10 eual permite evaluar la infiltracion tumoral y, por ende, la
ecografico es similar. Consiste en una masa hipoecogcnica, reseeabilidad del tumor (fig. 39-61). La tomograffa es tam
con Ifmites mas 0 menos biendefinidos segiin el grado de bien superior a la ecografia para evaluar masas ubicadas en la
infiltraci6n de los tejidos vecinos (fig. 39-59) Ya menudo una cola del pancreas y para identificar adenopatfas peri pan
zona anecogenica central por necrosis tumoral. creati cas.
~.
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Fig. 39-59. Carcinoma cefalico de pancreas (1) cuyos bordes no infiltran e! Fig. 39-61. Pequeno carcinoma cefalico de pancreas (2 ern de diametro)
eje venoso mesentericoportal (2). H: Higado, (1). Indemnidad de todos los pianos grasos peripancreaticos.
tes, ya que si la aguja cae en una zona de pancreas normal, es 1992). Por su parte, la laparoscopia parece ser mas sensible
cormin que produzca localmente cierto grado de hemorragia 0 que la ecografia y la tomograffa computada para detectar
pancreatitis aguda. Ambas complicaciones dificultan tecnica metastasis hepaticas y peritoneales (Lightdale CJ, 1992). Por
mente la cirugla del tumor e incluso, por excepcion, pueden su reciente introduccion, el rol definitivo de ambos metodos
ser mortales (Moosa AR, 1995). En segundo lugar, esta de no ha sido aun establecido.
mostrado que la siembra neoplasica en el trayecto de la aguja Medidas terapeuticas preoperatorias. Ademas de las me
es una eventualidad posible. Finalmente, en los tumores me didas preoperatorias habituales a toda intervencion quinirgica
nores de 3 em la sensibilidad de la citologia percutanea no mayor, la cirugia del carcinoma periampular puede requerir
supera el 60 %, y por 10 tanto, no puede ser considerada un medidas preoperatorias especiales. La presencia de coagulo
metoda confiable para descartar el carcinoma. patia, insuficiencia renal 0 colangitis aguda, todas elias com
Por estas razones, la citologia percutdnea no debe ser uti plicaciones eventuales de la obstruccion biliar, contraindican
lizada en enfermos con riesgo quirurgico normal y masas la reseccion pancreatica. La administracion parenteral de vita
periampulares aparentemente resecables, sobre todo cuando mina K, el manejo adecuado del medio interno y el empleo de
existen [irmes sospechas de malignidad. En la gran mayoria antibioticos permiten controlar a menudo esas complicacio
de estos casos esta indicado realizar la extirpacion pancreatica nes y restablecer una condicion preoperatoria aceptable. En
histol6gicamente a ciegas. En una pequefia minoria se puede caso contrario, es imprescindible descomprimir preoperatoria
recurrir a la citologfa intraoperatoria para decidir la conducta. mente la via biliar mediante el drenaje endoscopico, 0 si este
En cambio, con el proposito de evitar la cirugfa, la citologfa no fuera po sible, el drenaje transparietohepatico, Una vez nor
percutanea esta indicada en: a) enfermos con riesgo quirurgi malizadas la coagulacion y la funci6n renal, y desaparecida
co elevado y sospecha clfnica de benignidad; b) ante la sospe la colangitis, el enfermo puede ser operado con intenci6n
cha de linfoma. Tambien esta indicada la citologfa percutanea curativa.
en todos los tumores irresecables (para confirmar el diagnos
tico).
Tratamiento. EI iinico tratamiento potencialmente curati Procedimientos quirurgicos
vo de los tumores malignos periampulares es la cirugia. Una
correcta estadificacion preoperatoria perrnite preparar adecua Duodenopancreatectomia cefalica, Es el procedimiento
damente al enfermo que requiere cirugfa mayor y evitar la ci de elecci6n para todos los tumores malignos periampulares
rugfa en caso de enfermedad avanzada y corta expectativa de resecables (Grupo I de la estadificaci6n preoperatoria). Con
vida. siste en la extirpacion en bloque del duodeno, cabeza y gan
Estadificacion preoperatoria. Se basa habitualmente en cho del pancreas, via biliar principal incluyendo la vesicula,
la determinaci6n del estadio evolutivo mediante la ecografia y primeros 40 em del yeyuno y ganglios regionales correspon
la tomograffa computada, y la evaluacion clfnica del riesgo dientes (fig. 39-62, A, B Y C). La seccion proximal del tubo
quinirgico. Los pacientes asf estadificados pueden ser separa digestivo se realiza por encima del antro gastrico (duodenopan
dos en tres grupos, createctomia convencional) (fig. 39-62, B) 0 por debajo del
Grupo I: Comprende a los enfermos con un tumor aparen piloro (duodenopancreatectomia con conservacion del pfloro)
temente resecable por su grado de extension local, sin metasta (fig. 39-63). La reconstrucci6n incluye la hepaticoyeyunoanas
sis alejadas ni ascitis, y que presentan un riesgo quinirgico tomosis, la pancreaticoyeyunoanastomosis, y segun el nivel
aceptable para un procedimiento quinirgico mayor. Estos pa de seccion del tubo digestive, la gastroenteroanastomosis 0 la
cientes son candidatos a la cirugfa con proposito curativo duodenoyeyunoanastomosis.
(duodenopancreatectomia cefalica), Morbimortalidad operatoria. La duodenopancreatectomia
Grupo II: Comprende los enfermos sin metastasis alejadas cefalica es una de las tecnicas mas complejas de la cimgfa
ni asci tis, pero con evidencias en los metodos por imagenes de abdominal y la de mayor morbimortalidad postoperatoria, de
que el tumor es irresecable (invasion de pianos grasos y de la bido a la magnitud de la resecci6n y a las multiples anas
vena porta, hipertension portal). Pese a la irresecabilidad del tomosis involucradas. Su complicaci6n mas grave es la dehis
tumor, Ja cirugia esta por 10 general indicada para paliar la cencia de la anastomosis pancreaticoyeyunal. Ocurre en 10 a
ictericia y eventualmente una obstruccion duodenal. Si bien la 20 % de los casos y puede ocasionar peritonitis, abscesos, he
colocaci6n de una endoprotesis por via endosc6pica es otra morragias e incluso la dehiscencia de anastomosis vecinas.
alternativa valida para aliviar la ictericia, la corta perrneabilidad Para prevenir est a complicacion se han ensayado otras tecni
de la endoprotesis (menos de 4 meses) contrasta con la cas, tales como la anastomosis con el estomago (pancrea
sobrevida promedio de los pacientes de este grupo (mas de 9 togastroanastomosis) y el cierre del mufion pancreatico sin
meses). Por su efecto paliativo mucho mas prolongado, la anastomosis alguna. Ninguna ha demostrado ser la soluci6n
anastomosis biliodigestiva quinirgica sigue siendo la mejor ideal, aunque la pancreatogastroanastomosis puede ser consi
ope ion en estos casos (Lillemoe KD, 1995). derada una alternativa valida (OriaA, 1994) (fig. 39-64).
Grupo III: Comprende a los enfermos con metastasis ale En centros con gran experiencia en cirugia pancreatica, la
jadas 0 ascitis, y por ende, una expectativa de vida que no mortalidad de la duodenopancreatectomia es actualmente in
supera los 4 meses. Todo procedimiento quinirgico esta ferior al 5 % (Pitt H, 1995). Esto contrasta con los resultados
contraindicado y la colocaci6n de una endopr6tesis endos de otros centros donde es rara vez ejecutada y la mortalidad
copica es la mejor opcion. supera el 20 %. La opini6n que prevalece actualmente es que
Metodos complementarios de estadificacion preope esta operacion solo deberia ejecutarse en aquellos centros que
ratoria. Tanto la ecoendoscopia como la laparoscopia han pueden ofrecer una morbimortalidad razonable.
demostrado recientemente que pueden mejorar la estadificacion Otros procedimientos. La duodcnopancreatectomia exten
preoperatoria. La ecoendoscopia es mas sensible que la dida agrega sisternaticamente una extensa linfadenectomia
ecograffa, y quizas tambien que la tomograffa computada, para retroperitoneal y eventualmente la extirpacion de un segmen
detectar la extension del carcinoma a la vena porta (Rosch T, to de la vena porta cuando esta se halla infiltrada por el tumor.
682 SECCIUN VI. ABDOMEN
La escuela japonesa sostiene que la linfadcnectomia extensa, dstico, por extension del carcinoma, suprime la derivaci6n
par sf sola, mejora la sobrevida de la enfermedad; sin embar biliar a traves de la anastomosis.
go, esta hip6tcsis ha sido rechazada por otros autores (Cameron La gastroenteroanastomosis en la cara posterior del esto
JL 1995; Reber HA, 1995). Tampoco existen pruebas de que rnago, lejos del pfloro, es la tecnica de eleccion para prcvenir
la extirpacion del segmento infiltrado de la vena porta mejore o tratar la obstrucci6n duodenal por extensi6n del tumor.
el pron6stico (Roder JD, 1996). Quimioterapia y radioterapia. Hasta el presente, las ex
La duodenopancreatectomia total (incluyendo cuerpo y periencias con quimioterapia en el tratamiento paliativo del
cola del pancreas) esta ocasionalmente indicada en tumores carcinoma ductal no resecado han sido dcsalentadoras. Nin
periampularcs extensos 0 multicentricos. Finalmentc, la extir guna droga 0 combinaci6n de elias ha demostrado aumentar
paci6n de la papila 0 ampulectomia puede utilizarse en enfer significati vamcnte la supervi vencia con respecto al grupo con
mos con riesgo quirurgico elevado y tumor limitado a la papila, trol.
sin infiltraci6n de la cabeza pancreatica. En carnbio, el emplco de la radioterapia combinada con
Cirugia paliativa. La hepaticoyeyunoanastomosis con asa quimioterapia, como tratamiento adyuvante, parecc promisorio.
en Y de Roux y la hepaticoduodenoanastomosis son las tecni En dos estudios (Kaiser MH, 1985; G.T.S.G., 1987), la admi
cas de eleccion para paliar la ictericia en los enfermos del Grupo nistraci6n de radioterapia y 5-f1uoruracilo a enfermos duodeno
II de la estadificacion preoperatoria. La colecistoyeyunoanasto pancreatectomizados y sin cancer remanente duplic6 la
mosis esta contraindicada, ya que la obstrucci6n del conducto sobrevida del grupo tratado con rcspecto al grupo control.
JL ;
Fig. 39-63. Duodenopancreatectornia cefalica con conservacion de pfloro Fig. 39-64. Anastomosis del pancreas remanente Cali la cara posterior del
y duodenoyeyunoanastornosis (1). est6mago (anastomosis pancreatogastrica: 1).
Pronostico. Para estadificar en el postoperatorio a los tu Tabla 39-6. Clasificacion TNM para el carcinoma de papila
mores periampulares segun la clasificaci6n TNM (tablas 39-5
y 39-6) se requiere un pat6logo experimentado que determine
exactamente el origen de la neoplasia, su tamafio, extensi6n a T1 Tumor limitado a la papila
T2 Tumor que infiltra la pared duodenal
tejidos vecinos, estado de los ganglios e indemnidad de los T3 Tumor que infiltra < 2 em dentro del pancreas
rnargenes de seccion, en especial en el istmo y gancho del T4 Tumor que infiltra > 2 em dentro del pancreas
pancreas y via biliar proximal. Otros datos de valor pronosti
co son el grado de diferenciaci6n histol6gica y eJ analisis NO Ganglios negativos
citornetrico del contenido en DNA de las celulas tumorales. NI Ganglios positives
En distintas series recientes, los factores de peor pron6stico
en el carcinoma pancreatico resecado fueron un tamaiio MO Sin metastasis
tumoral superior a 3 em, la presencia de cancer en los marge MI Can metastasis
nes de seccion, la positividad de los ganglios regionales y la
Estadio I TI NO MO
aneuploidia del tumor en el analisis citometrico (Pitt H, 1995). Estadio II T2 NO MO
Estadio III TI-T2-T3 NI MO
Estadio IV cualquier T cualquier N MI
metastasis en ganglios regionales y en el hfgado. Tambien es conventional sonography, computed tomography and
frecucntc la ascitis y la hipertension portal segrnentaria por angiography. Gastroenterology 102: 188-199, 1992.
trornbosis de la vena esplenica. Como ya se ha mencionado, Way LW: Diagnosis of pancreatic and other periampullary cancers.
no es infrccuente que las metastasis se hagan evidentes antes En Howard JM y col. (eds.): Surgical Diseases of the Pancreas,
pp. 641-656, Lea & Febiger. Philadelphia, 1987.
que el tumor (carcinoma oculto).
Whitemore AS, Paffcmbcrger RS. Anderson D y col.: Early precursors
Pancreatografia endoscopica. Por 10 general es innecesa of site specific cancers in college men and women. J. Nat. Cancer
ria ya que la ecograffa 0 la tomograffa es suficiente para el Inst. 74:43-50, 1985.
diagn6stico morfol6gico. En ocasiones debe ser indicada ante Yamagisawa A, Onaka K, Ohastik y col.: Frequent c-k-ras ongone
masas pequerias 0 mal definidas, no asociadas con metastasis. activation in mucous cell hyperplasias of pancreas suffering from
Citologia percutdnea. Esta indicada en todos los tumores chronic inflammation. Cancer Res, 53:993-999. 1993.
que no van a ser explorados, 0 sea, en mas del 95 % de los
casos, EI prop6sito cs confirmar el diagn6stico, y por ende,
descartar otros tumores primitivos 0 secundarios, de pron6sti
co mas favorable y que pucden presentar un aspecto similar TUMORES ENDOCRINOS
en las imagenes (Iinforna, cis to adenocarcinoma s6lido).
Tratamiento, En la casi totalidad de los carcinomas Pedro Ferraina
ductales de cuerpo y cola, el unico tratamiento posible es el
Definicion. Son tumores benignos 0 malignos originados
bIoqueo anestesico del esplacnico para paliar eI dolor, que
en celulas de los islotes de Langerhans con eapaeidad para
puede ser intolerable. La Iaparotornia exploradora s610 debe
secretar hormonas especfficas,
ser indicada en p e qu efio s carcinomas, sin si gno s de
Clasificacion, Existen cinco sindromes clfnicos bien defi
irresecabilidad local ni de metastasis, El procedimiento qui
nidos, secundarios a tumores de los islotes, que toman el nom
rurgico de eIecci6n en estos casos excepcionaIes es la
bre de la hormona que producen (tabla 39-7), Sin embargo, el
esplenopancreatectomia corporocaudal.
30 al 40 % de los tumores que generan cstas hormonas cursan
Pronostico. AI afio del diagn6stico, Ia sobrevida del
sin el sfndrome, por 10 eual son denominados no[uncionantes.
carcinoma ductal de cuerpo 0 cola es inferior al I %, 10 cual
Otros tumores secretan peptidos tales como neurotensina,
demuestra la agresividad fulminante dc este tumor.
bombesina, eneefalinas y polipeptido pancreatico, Estos son
siempre no funcionantes, debido a que tales sustancias no de
terminan sfndrorne clfnico alguno.
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::;;""t,,!,R!I!!' __
~
39. PANCREAS 685
Macroscopicamente, los tumores endocrinos aparecen hombre y de 40 mg/dl en la mujer. La relacion de la glucernia
como lesiones bien delimitadas, parcial 0 totalmente encap con Ia insulina, medidas simultaneamente, cuyo valor normal
suladas, que miden desde 1 em hasta 15 em. Microscopica es men or de 0,4, suele ser superior a 1. La prueba de ayuno
mente pueden adoptar tanto una disposicion trabecular, como precipita la trfada de Whipple a las 12 horas en el 37 % de los
una disposicion salida 0 en rasetas (acinar). El estudio de la casos, en el 74 % a las 24 horas y en el 95 % a las 72 horas.
pieza operatoria mediante tecnicas de inrnunohistoqufmica La determinacion del peptide C durante la hipoglucemia
permite identificar uno 0 mas polipeptidos secretados por el es util para diferenciar la hipoglucemia organica de la
tumor. Sin embargo, es la cornbinacion del sindrome clinico, hipoglucemia reactiva 0 de la provocada con proposito de si
el analisis hormonal en sangre por radioinmunoensayo y el mulacion. En la hipoglucemia reactiva a por simulaci6n, la
estudio postoperatorio por inmunohistoqufrnica 10 que permi secrecion de peptide C se reduce hasta casi un 50 %, 10 cual
te poner el nombre definitivo al tumor endocrino. no ocurre en la hipoglucemia organica donde esta aumentado.
Algunos pacientes con sfndrorne clfnico y analisis hormo En conclusi6n, ellaboratorio permite establecer que existe un
nal caracteristicos, no presentan tumor endocrino alguno sino insulinoma cuando en la prueba de avuno la glucemia des
una hiperplasia difusa de las celulas de los islotes. De hecho, eiende pordebajo de 0,45 mg/dl, la relacion insulina/glucemia
la hiperplasia de las celulas beta 0 nesidioblastosis es actual es mayor de 0,5 y se elevan los niveles de peptide C. Una vez
mente la causa del 5 % de las hiperinsu!inemias de origen establecida la presencia del insulinoma, es preciso localizar el
pancreatico. Asimismo, se estima que los sindromes de tumor.
Zollinger-Ellison y Verner-Morrison se originan en el10 % de Metodos por imagenes. La ecograffa y la tomografia com
los casos por hiperplasia. putada solo pueden detectar con seguridad insulinomas mayo
Una caracterfstica anatornopatologica particular de los tu res de 1,5 em. Por esta razon, el 30 al 50 % de los rumores no
mores endocrinos es la dificultad para establecer su benigni pueden ser localizados morfologicamente antes de la cirugfa
dad 0 malignidad, incluso en el examen de la pieza quinirgica, (insulinomas ocultos). Cuando el tamano del tumor es sufi
Solamente las metastasis hepaticas a ganglionares definen a ciente como para ser reconocido, tanto la ecograffa como la
un tumor como maligno. En cambio, la presencia de figuras tomograffa cornputada tienen una eficacia diagn6stica simi
mitoticas 0 pleomorfismo, e incluso la invasion vascular, lar. Al igual que el resto de los tumores endocrinos, el insuli
perineural 0 de estructuras vecinas no son criterios histopa noma aparece en la ecograffa como una masa hipoecogenica
tologicos validos, de bordes muy regulares (fig. 39-65). La tomograffa computa
da debe ser hecha con infusion en bolo de sustancia de con
traste (dinamica). Como consecuencia de la rica vascula
Insulinoma rizacion, caracteristica de todos los tumores endocrinos, ei
insulinoma capta intensamente el contraste y se diferencia de
Es el tumor endocrino pancreatico mas frecuente. El 90 % los tejidos vecinos.
de los insulinomas son unicos, mientras que el 10 % restante Arteriografia. Tambien debido a su hipervascularizacion,
son multiples 0 hiperplasias (nesidioblastosis), El98 % de ell os el insulinoma puede ser identificado por arteriograffa (fig. 39
se localizan en el pancreas y el 2 % pueden ser hallados en 66). Sin embargo, el metodo debe realizarse en forma
localizaciones tan diversas como estomago, duodeno, diver
tfculo de Meckel y yeyuno. La gran mayoria de los insulinomas
mide menos de 2 em.
Epidemiologia. La incidencia estimada es de un caso por
cada millon de habitantes por afio.
Diagnostico. Presentacion clinica. Los sintomas y signos
mas importantes del insulinoma son de origen neurologico.
Consisten en cambios de conducta, alucinaciones, confusion,
cefalea, vision borrosa, parestesias, crisis convulsivas, nistag
mo y coma. Todos ellos son secundarios a la hipoglucemia
organica resultante de la sobreproduccion de insulina por el
tumor. La trfada diagnostica de la hipoglucemia organica fue
descripta por Whipple en 1935 y consiste en: 1) sfntomas y
signos por hipoglucemia grave; 2) glucemia menor de 0,45
mg/dl; y 3) alivio inmediato del cuadra mediante la adminis
tracion de aziicar. La severidad de los trastornos neurologicos
hace que los enfermos can insulinoma sean a menudo tratados
por tiempo prolongado en centros psiquiatricos, 10 cual retra
sa el diagnostico y puede ocasionar lesiones cerebrales defini
tivas.
El insulinoma tambien puede manifestarse por sintorna
tologfa cardiovascular (palpitaciones. anger, arritmias) 0 di
gestiva (vornitos, diarreas).
Laboratorio. Existen divers as pruebas para provocar la
hipoglucemia caracterfstica del insulinoma, tales como la ad
ministracion de tolbutamida, glucagon, calcio 0 L-leucina. Sin
embargo, la mas confiable es la del ayuno de hasta 72 horas,
con determinacion periodica de glucemia e insulinemia. Las
"'.
cifras de glucemia diagn6sticas son menos de 50 mg/dl en el Fig. 39-65. Insulinoma (i) de la cabeza del pancreas.
686 SECCIOl\ VI. ABDOMEN
~<~.t
reeogidas en multiples seetores del eje venoso esplenomesen
terico (fig. 39-67). Este mapeo pancreatico puede brindar evi
deneias indirectas sobre la localizaei6n del insulinoma oeulto,
y pese a ser invasivo, el metodo ha demostrado ser muy efi 't
Cirugia .....-.------- THPS
eaz. La figura 39-68 muestra su ubieaei6n en un algoritmo (con ecografia operatoria)
para loealizar el insulinoma.
Tratamlento. En el adenoma benigno (la forma mas co Fig. 39-68. Algoritmo para localizar el insuIinoma.
rmin) esta indieada la simple enueleaei6n quirurgica sin
reseccion pancreatica, Este mctodo es especial mente apliea
ble en el insulinoma de Ja eabeza del pancreas, ya que evita la
duodenopancreatectornia cefalica. Si cl tumor se halla en el
euerpo 0 Ia cola de pancreas y su enucleaei6n es dificil por la
Intima relacion con el eondueto de Wirsung 0 los vasos mayo
res, es preeiso rcalizar una panereateetomfa izquierda. Esta
tecnica tarnbien esta indieada en los insulinomas multiples de
euerpo y cola. Un aspecto eseneial durante la eirugfa del
\
dadosamente por palpaei6n todo el pancreas. Tambien es de
gran utilidad Ia eeograffa intraoperatoria para eonfirmar los
resultados de la palpacion 0 para deseubrir n6dulos que han
pasado inadvertidos (fig. 39-69 Ytabla 39-8). Si ei insuJinoma
no fuera deteetado por palpacion 0 ecografia, la tactica depen
Fig. 39-67. Determinacion transhepatica de insulina a distintos niveles del dera de la existencia de un estudio preoperatorio por catete
eje venoso esplenoportal en un paciente con insulinomas multiples. rismo transhepatico de la vena porta. Cuando se euenta con
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39. PANCREAS 687
Tabla 39-8. Eficacia de la ecografia operatoria bitual (cuarta porcion duodenal, yeyuno). La hemorragia es
para localizar el insulinoma frecuente, asf como la recidiva despues de un tratamiento qui
nirgico convencional de la ulcera.
Autor N° Palpaci6n Ecografia operatoria
La diarrea ocurre en mas de un tercio de los casos. Algu
Angelini 16 88 % 100% nos pacientes desarrollan malabsorcion de vitamina B , que
(1987) no se corrige con la administracion oral de factor intr}~seco
sino al elevar farmacologicarnente el pH luminal.
Norton" 12 42 % 83 % Laboratorio. La acidimetrfa y la determinacion de gastrina
(1988) pueden indicar la presencia de un gastrinoma. Mientras que la
acidez basal no ex cede normalmente los 4 mEq/l en la mujer y
Grant 29 86 % 90 % los 6 mEq/l en el hombre; cifras superiores a 15 mEqll son
(1988) frecuentes en el gastrinoma. La hipergastrinemia superior a
* Solo incluye insulinomas ocultos. 350 pg/ml (normal: 100-150) es otro hallazgo caracterfstico
aunque no especffico, ya que hipergastrinemias elevadas tam
bien pueden ser halladas en otras situaciones clfnicas (tabla
ese estudio, se debera extirpar el sector marcado como pre 39-9).
sunto territorio tumoral. En caso contrario existen dos con
ductas posibles: 1) resecar a ciegas el cuerpo y la cola del Tabla 39-9. Otras situaciones clinicas que pueden
pancreas e investigar de inmediato en la pieza extirpada la cursar con gastrinemia elevada
presencia del tumor, y en caso de no hallarlo, extender la
reseccion a ciegas al istmo y parte de la cabeza del pancreas; 0 A. Gastrinemia elevada con normo 0 hiposecrecion dcida
2) no efectuar reseccion alguna y seguir al paciente en el • anemia perniciosa
postoperatorio alejado hasta que la aparici6n del tumor justifi • gastritis cronica
que la reintervencion, La eleccion entre ambas conductas de • vagotomia
pende de la gravedad de la sintomatologfa, La reseccion a cie
gas esta indicada en los pacientes con sintomatologfa severa, B. Gastrinemia elevada con hipersecrecion dcida
mientras que el control puede ser indicado en pacientes con • antra gastrico retenido
sintomatologfa leve. • insuficiencia renal cronica
En los insulinomas benignos, la cirugfa permite la cura • hiperplasia de las celulas G del antra
cion definitiva del sfndrome hasta en el 96 % de los casos. En • mastocitosis sistemica
los insulinomas malignos con metastasis hepaticas la cirugfa
no esta indicada y el tratamiento debe limitarse a la adminis
tracion de estreptozotocina. Para el diagnostico diferencial con otras hipergastrinemias
se utiliza la determinacion de gastrina estimulada con secretina
o calcio. La prueba con secretina consiste en la administra
Gastrinoma (Sindrome de Zollinger-Ellison) cion intravenosa de 2 Ul/kg de secretina en 10 ml de solucion
salina, durante 30 segundos. El aumento de la gastrinemia
Definicion. En 1955, Zollinger y Ellison describieron un a mas del 100 % del valor basal es patognomonico del gastri
sfndrome caracterizado por la presencia de hipersecrecion noma.
gastrica, enfermedad ulcerosa peptica y tumor de los islotes Localizacion preoperatoria del gastrinoma. Es mas diffcil
pancreaticos, Estos autores sugirieron que el sfndrome se pro localizar preoperatoriamente al gastrinoma que al insulinoma.
ducfa por la accion de una sustancia circulante liberada por el Esto no solo se debe a su pequefio tamafio (por 10general menos
tumor. Actualmente se sabe que esa sustancia es la gastrina, de 2 em), sino a que el40 % de los gastrinomas no asientan en
por 10 cual aquel es llamado gastrinoma. Sin embargo, tam el pancreas sino en tejidos adyacentes. Se denomina tridngu
bien se ha reconocido que no todos los gastrinomas desarro 10 de los gastrinomas al area comprendida entre los tres pun
llan un sfndrome tal como fuera descripto por Zollinger y tos siguientes: 1) la union entre el conducto cfstico y el
Ellison; de hecho, en el 20 % de estos tumores no existe enfer coledoco; 2) la union entre la segunda y la tercera porcion del
medad ulcerosa y solo se manifiestan por diarrea. duodeno; 3) la union entre la cabeza y el istrno del pancreas
Epidemiologia. Se puede hallar un gastrinoma en el 0,1 % (fig. 39-70). En esta area, que comprende la cabeza del
de todos los sfndromes ulcerosos. Aparece mas frecuentemen pancreas, paredes duodenales, glanglios regionales y tejidos
te en el varon que en la mujer (3 a 2) y su mayor incidencia es grasos adyacentes, toman origen el 90 % de los gastrinomas
entre los 30 y 50 anos, aunque tarnbien se 10 ha observado en (Stabile B, 1984). Por razones tecnicas (interposicion de aire,
edades extremas. En el 70 % de los casos el gastrinoma es mala definicion de las paredes duodenales), esta area es poco
esporddico (no asociado con otros tumores endocrinos), mien accesible a los metodos por irnagenes. Asimismo, la posibili
tras que en el 30 % se asocia con el sfndrome NEM I (vease dad de que el tumor sea intrapancreatico 0 extrapancreatico
mas adelante). Con frecuencia el gastrinoma es multiple, so impide interpretar los resultados del cateterismo portal trans
bre todo cuando forma parte del sfndrome NEM I. Despues hepatico. Como resultado, menos del40 % de los gastrinomas
del insulinoma, el gastrinoma es el tumor endocrino pancreatico que llegan ala cirugfa 10 hacen con diagnostico preoperatorio
mas frecuente. de localizacion,
Diagnostico, Presentacion clinica. La enfermedad ulce Tratamiento. Alrededor del 60 % de los gastrinomas se
rosa y la diarrea son las manifestaciones clmicas mas impor presentan con metastasis. En ellos la cirugfa esta contraindicada
tantes. Adiferencia del ulceroso habitual, los portadores de un y el tratamiento se limita al control de la hipersecrecion gastrica
gastrinoma presentan iilceras persistentes con escasa respues (mediante inhibidores de la bomb a de protones) y a la
ta terapeutica, a menudo multiples y de localizacion poco ha quimioterapia (estreptozotocina sola 0 combin ada con 5
688 SECCION VI. ABDOMEN
Extrapancreaticas 12 100 % 58 %
p
gg
Comprenden del 30 al 40 % dc los tumores endocrinos y Tabla 39-12. Clasificacion de los tumores qufsticos
tienen la particularidad de que entre el80 y e190 % son malig del pancreas segun eI tejido de origen
nos. Clinicamente s610 se manifiestan por dolor abdominal
inespecffico 0 por ictericia secundaria a la obstrucci6n de la Tejido exocrino
via biliar principal. Par 10 general no hay anorexia ni perdida Cistoadenoma seroso
Cistoadenoma mucinoso, cistoadenocarcinoma
de peso. Todos los que son sin tomaticos miden 2 em 0 mas y Ectasia ductal mucinosa
pueden ser detectados con los metodos por imagenes, Su as Tumor papilar-quistico
pecto, similar al del resto de los tumorcs cndocrinos, permite Cistoadenocarcinoma acinar
diferenciarlos preoperatoriamente del carcinoma ductal. La
confirmaci6n de su naturaleza endocrina s610 se obtiene du Tejido endocrino
rante el examen de la pieza quinirgica, Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma
Tratamiento. En ausencia de metastasis, la resecci6n
pancreatica esta absolutamente indicada debido al excelente Tejido conectivo
pron6stico alejado. En estos casos, la supervivencia supera el Linfangiomas qufsticos benigno y maligno
Hemangioma qufstico
50 % a los 5 afios.
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Cistoadenomas
Cistoadenoma seroso
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diagn6stico diferencial. Se debe tener presente que las carac afortunadamente, la inocuidad de este proeedimiento no ha
teristicas macroscopicas referidas en la tabla s610 pueden ser sido aiin demostrada, por 10 cual su cmpleo sistematico esta
apreciadas durante la exploraci6n quinirgica. De la misma contraindicado.
manera, las caracteristicas anatomopatologicas s610 pueden Tratamiento, Debido a su potencial evolutivo, todas las
ser conocidas mediante una congelaci6n intraoperatoria de la neoplasias mucinosas qufsticas deberian ser consideradas a
pared del quiste. Por ultimo, el analisis del contenido del quiste priori malignas; por ello, Ia resecci6n pancreatica esta indica
unicamente servirfa para el diagn6stico diferencial si fuera rea da tanto en los tum ores sintomaticos como en los asintomaticos.
lizado en el preoperatorio mediante punci6n percutanea. Des Sin embargo, Yamaguchi y Enjoi (1987) han observado que
los cistoadenomas mucinosos men ores de 3 em son siempre
benignos. EI tarnafio del tumor, par 10 tanto, podria autorizar
un tratamiento expectante en enfermos can riesgo quinirgieo
aumentado, sobre todo si por la ubieaei6n del tumor requiercn
una duodenopancreatectornfa cefalica. Debido a la localiza
ci6n preferente de estos tumores en el cuerpo y 1a cola del
pancreas, la pancreateetomia izquierda es el procedimiento mas
corminmente utilizado. Si el tumor no muestra evidencias fran
cas de malignidad, esta operaci6n puede ser realizada sin agre
gar la esplenectomfa (Warshaw AL, 1988; Gramatica L. 1993).
La supervivencia a 5 alios en e1 caso del cistoadeno
carcinoma mucinoso sin metastasis supera el 60 %. Por esta
razon, a diferencia de los carcinomas ductales, en el cistoade
nocarcinoma mucinoso debe indicarse la reseccion aun cuan
do exista invasion de la vena porta, ganglios regionales u or
ganos vecinos (Gramiitica L, 1992).
La imposibilidad de diferenciar correctamente un tumor
quistico de un seudoquiste inflamatorio puede conducir al error
de tratar el primero mediante una anastomosis cistodigestiva
Fig. 39-72. Cistoadenoma mucinoso (f) del cuerpo y la coladel pancreas.
(Warshaw AL, 1987). La consccuencia inevitable es la recidiva
del quiste neoplasico, y a ella sc agregan otras complicaciones
como infecci6n y progresi6n del tumor.
Otros tumores quisticos son los mas frecuentes. Ellinfangioma quistico tiene especial
interes ya que par su aspecto en panal de abejas puede ser
Ectasia ductal mucinosa confundido con el cistoadenoma seroso microqufstico. La ci
rugfa est a indicada en todos estos tumores debido al riesgo de
Descripta hace pocos afios (Ohashi K, 1982), esta lesi6n complicaciones locales.
consiste inicialmente en una hiperplasia papilar de los con
ductos pancreaticos, localizada preferentemente en la cabeza,
sobre todo en el proceso unciforme. Algunos autores la han BIBLIOGRAFIA
considerado una variante de la neoplasia qufstica mucinosa.
De hecho, su principal caracterfstica es una sobreproducci6n Compagno J, Oertel JE: Mucinous cystic neoplasms of the pancreas
de moco que inunda y obstruye los conductos pancreaticos. EI with over latent malignancy (cystadenocarcinoma and cysta
resultado es una dilatacion secundaria del sistema ductal, 10 denoma: a clinicopathologic studyof 41 cases). Am. 1. Path. 69:
573-580, 1978.
calizada 0 difusa, que lIeva a la atrofia y fibrosis progresiva Fernandez delCastillo C, Warshaw AL: Cystictumors of thepancreas.
del parenquima pancreatico. EI epitelio ductal hiperplasico Surg. Clin. NorthAm. 75: 1001-1016, 1995.
puede mostrar desde grados leves de atipia hasta un carcinoma Gramatica L, Lada PE,BeyrneCD y col.:Distalpancreatectomy with
francamente invasor. spleen preservation. Hepato-gastrocnterol. 3: 188, 1993.
Este tumor predomina en el hombre y su mayor incidencia GramaticaL, Lada PE, Teyssedou C y col.: Cistoadenocarcinoma de
es despues de los 60 aiios. Los metodos por imagenes pueden cabeza de pancreas. Rev. Argent. Cirug. 62: 158-165.1992.
mostrar pequefias dilataciones qufsticas del sistema ductal, Ohashi K,Murakami Y, Maruyama M:Fourcasesofmucin-producing
sobre todo a ni vel de la cabeza pancreatica, La duodenoscopia cancerof thepancreason specificfindings of the papillaof Vater.
permite ver la abundante salida de moco a traves de una papila Prog. Dig. Endoscopy 20: 348-351, 1982.
Warshaw AL: Conservation of the spleenwith distalpancreatectomy.
dilatada y la pancreatografia endosc6pica confirma el diag Arch. Surg. 123: 550-553, 1988.
nostico, al opacificar los pequefios quistes del sistema ductal. Warshaw AL: Cystic tumors mistaken for pancreatic pseudocysts.
Tratamiento. Debido a la evoluci6n maligna de esta neo Ann, Surg. 212: 432-443,1987.
plasia, la cirugia esta indicada. EI tratamiento consiste habi Yamaguchi K, Enjo i M: Cystic neoplasms of the pancreas.
tualmente en la duodenopancrcatectorma cetalica, Dado que Gastroenterology 24: 1934-1943, 1987.
el tumor puede infiltrar difusamente el sistema ductal, resulta
imprescindible, durante la cirugfa, demostrar mediante una
biopsia por congelacion la indemnidad del pancreas remanente.
FISTULAS PANCREATICAS EXTERNAS
car 6rganos vecinos como el bazo y el colon, tam bien puede Fistulografia. Si bien las amilasas elevadas en el lfquido
provocar una fistula pancreatica extema. de drenaje pueden diagnosticar la fistula pancreatica extema,
Fisiopatologia. Las consecuencias mas importantes de la en casu de duda es necesario demostrar la eomunicaci6n del
perdida continua de liquido pancreatico son las alteraciones trayecto con el Wirsung. Esto se logra inyectando sufieiente
del medio interno y la digestion de la piel. En fistulas de alto cantidad de contraste a traves del tubo de drenaje hasta relle
debito, la perdida de lfquidos y electr61itos por el juga nar el sistema canalicular pancreatico (fig. 39-74).
pancreatico (tabla 39-14) puede producir distintos trastornos La fistulografia tambien es util para deterrninar si Ia fistula
del medio interno. Uno de los mas comunes es la acidosis esta bien dirigida hacia el exterior. En fistulas pancreaticas
rnetabolica, que en algunos casos rcquicre correccion con bi parcialmente dirigidas se forma una cavidad interrnedia que
carbonato. El contacto pralongado deljugo pancreatico con la se detecta facilmente en la fistulografia.
piel provoca irritacion y erosion de esta, Colangiopancreatografia endosc6pica retr6grada. Este
metodo no s610 puede confirmar la presencia de la fistula, sino
Tabla 39-14. Caracteres fisicoquimicos tambien su localizacion precisa en relaci6n con el conducto de
del jugo pancreatico normal Wirsung, asf como el estado de la porcion proximal del con
ducto. Su uso esta practicarncnte limitado a aquellas ffstulas
Volumen 1350 ml/24 hs. que requieren tratamiento quinirgico 0 endoscopico para su
pH 8,3 - 8,6 resoluci6n.
Sodio 134 - 142 mEq/l Historia natural y complicaciones evolutivas. Las com
Potasio 4,7 - 5,4 mEq/l plicaciones evoluti vas mas comunes de Ia fistula pancreatica
Calcio 0,4 - 4,7 mEq/l
son la infecci6n, la hemorragia, la erosi6n de una viscera hue
Cloro 35 - 97 mEq/l
Bicarbonato 34 - 74 mEq/l ca y la fonnaci6n de un seudoquiste. La infecci6n es 1a com
Protein as 0,8 g/dl plicaci6n mas frecuente y en la mayorfa de los casos se debe a
un drenaje insuficiente de la fistula. Frente a la salida de pus
por los drenajes 0 signos de infecci6n, se deben realizar estu
Diagn6stico. Se establece cuando se constata la salida de dios (fistulograffa, ecografia 0 tomograffa) para descartar una
Iiquido pancreatico franco 0 de Iiquido can concentraciones cavidad intermedia 0 una coleccion asociada.
de amilasa 3 (0 mas) veces superiores a la del plasma, ya sea Una de las complicaciones mas graves es la hemorragia, la
par cateteres, tubos de drenaje a herida quirurgica. eual se produce por la erosion de arterias 0 venas por el jugo
Presentacion clinica. Existen dos forrnas de presentaci6n pancreatico. La erosi6n de una viscera hueca adyacente y la
clfnica de la ffstula pancreatica externa. En la primera, cl li formaci6n de scudoquiste son complicaciones menos frecuen
quido pancreatico aparece espontaneamente por un tubo de tes, que habitualmente requieren tratamiento quinirgico.
drenaje 0 por la herida quinirgica. En la segunda, el lfquido Tratamiento, Una vez diagnosticada la ffstula, se debe
recien se exterioriza despues del drenaje de una colecci6n If establecer si esta bien dirigida al exterior 0 no. Esta informa
quida 0 de un absceso intraabdominal. ci6n se obtiene habitualmente por fistulografia y ecografia 0
Laboratorio, La concentraci6n de amilasa en el liquido de tomografia. En ffstulas mal dirigidas al exterior, los metodos
la fistula siempre es superior a la concentraci6n de amilasa en por imageries pueden mostrar Ifquido libre abdominal, colec
el plasma. Sin embargo, no hay un valor absolute, ya que la ci6n 0 cavidad intermedia. Ante la presencia de Ifquido
cifra de amilasa en el lfquido de la fistula es variable y depen pancreatico libre intraabdominal, el drenaje quinirgico y la
de del volumen y de la presencia de otros liquidos que diluyen resoluci6n de la causa que dio origen a la fistula constituyen
el jugo pancreatico. el tratamiento de elecci6n. Cuando se constata coleccion, abs-
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40. BAZO 697
serfa insuficiente por la presencia de ramas vasculares que rc Forma parte del sistema inmune y cumple funciones es
querirfan una 0 mas ligaduras. pecfficas que el organismo tarda en reemplazar parcialmente,
El bazo ectopico es una anornalfa de desarrollo en la cual en 10 que respecta sobre todo ala actividad opsonizante y ala
el 6rgano se encuentra acolado al ovario 0 testfculo izquier defensa ante bacterias capsuladas como el Streptococcus
dos, en el retroperitoneo pelvico 0 el escroto. Se explica por el pneumoniae, la Neisseria meningitidis, el Hemophilus
desarrollo embriol6gico del brote esplenico, que se adhiere a influenzae, algunas Salmonella tipliy patogenas y virus como
la g6nada izquierda y desciende con ella, constituyendo una el citomegalovirus, el del herpes y el virus de la influenza. La
verdadera ptosis esplenica. esplenectomia desencadena un desequilibrio en el sistema
Los baro s accesorios pueden localizarse en el hilio inmuno16gico cuando al mes de la cirugia los titulos de
esplenico, a 10 largo de la arteria esplenica 0 en el epipl6n inmunoglobulinas G producidas en el bazo disminuyen paula
mayor; el bazo normal se halla en su posici6n habitual. Este tinamente, A partir del quinto ano de efectuada la esplenectomfa
concepto es de suma importancia ya que una esplenectomia se recupera en grado variable esta funci6n.
que no incluya la exploraci6n de bazos accesorios implica el
riesgo de un fracaso terapeutico en patologias como la esfe
rocitosis hereditaria, la purpura trornbocitopenica idiopatica,
etcetera.
HIPERESPLENISMO
Las esplenosis peritoneal y pleural son secundarias a una Se define como una hiperfuncion esplenica que debe cum
ruptura traumatic a oculta 0 iatrogenica que paso inadvertida y plir con los siguientes requisitos: esplenomegalia, disminu
que curo espontanearnente. EI tejido esplenico de la esplenosis ci6n en el recuento perif'erico de una 0 mas celulas sangui
no tiene capsula y esto la diferencia de los bazos accesorios. neas, estado de hiperpJasia medular compensadora y normali
Histologfa y fisiologia. Histologicamente presenta dos zaci6n del recuento hemoperiferico despues de la
componentes: la pulpa blancay la roja, por las cuales se cons esplcnectomia. No toda esplenomegalia cursa con hiperesple
truye un complejo sistema de circulacion, La pulpa blanca, nismo. La mayoria de los hiperesplenismos son secundarios a
[armada por nodules Ilamados de Malpighi, conticne funda otras enfermedades, pero tambien puede ser primario. Este ul
mentalmente linfocitos B. La arteria esplenica se ramifica en timo suele ocurrir en mujeres y el tratamiento mas efectivo es
colaterales trabeculares que a su vez dan origen a las arterias la esplenectornia. Las enfermedades asociadas a hi per
centrales, que ticncn la particularidad de estar rodeadas de esplenismo secundario incluyen las relaeionadas a hipertensi6n
linfocitos T. De estas arterias nacen las foliculares, que Bevan venosa (hipertensi6n portal, trombosis de vena esplenica e in
sangre pobre en celulas a los folfculos de Malpighi. suficiencia cardiaca congesti va severa), neoplasia (leucemias
La pulpa roja consta de dos estructuras: los cordones de cronicas y linfomas), enferrnedades inflamatorias cr6nicas
Billroth, formados por una malla de celulas reticulares y (lupus eritematoso sistemico, sarcoidosis y sindromc de Felty),
macr6fagos fijos, y los sinusoides, que son trayectos vascularcs anormalidades metabolicas (amiloidosis, enfermedad de
que se anastomosan entre sf. Las arterias centrales que aban Gaucher y enfermedad de Niemann-Pick), infecciones (mono
donan la pulpa blanca lIevan sangre rica en celulas y pobre en nucleosis, endocarditis bacteriana, rnicosis), y ocasionalmen
plasma y se dividen formando las arterias penicilares en la te en la policitemia vera y mielofibrosis con metaplasia
pulpa roja. Las celulas hematicas sufren el primer filtrado a mieloidea.
traves de la intrincada malla de reticulocitos y macr6fagos, Aunque cada entidad anatomoclinica es diferente, el me
mientras que el segundo filtro 10 constituyen las paredes de canismo general por el que se Ilega al hiperesplenismo es como
los senos venosos: los elementos formes de la sangre deben consecuencia de un aumento del secuestro sanguineo en cl
abrirse paso a traves de elias y de esa manera ingresan a la bazo. Esto puede ocurrir por obstrucci6n venosa (trombosis
circulacion venosa. de la vena esplenica) 0 por aumento de la presion venosa, como
La puncion citol6gica aspirativa percutanea y la puncion ocurre en la hipertensi6n portal. La congestion venosa tam
biopsia efectuada por laparoscopia pcrmiten reconocer las ce bien puede ser secundaria a una variedad de enferrnedades
lulas 0 Ia histoarquitectura normal asf como diagnosticar di int1amatorias 0 trastornos metab6licos.
versas patologias: los linfomas, la hematopoyesis extramedular, La decision de la esplenectomia como tratamiento esta
etc. La sensibilidad de estos metodos depende de la patologia basada en la magnitud de los sintomas relacionados con el
investigada, aunque en ocasiones s610 la csplenectomfa y su hiperesplenismo y el riesgo relativo de la operaci6n. Durante
estudio anatomopatol6gico permiten confirmar la enfermedad. la esplenectomla par hiperesplenismo, que habitualmente se
El bazo es el responsable principal de la funci6n hemo asocia a trornbopenia, el cirujano debe Iigar primero la arteria
elastica 0 hcmocateretica fundamentalmente de los gl6bulos esplenica para evitar una mayor sccuestracion y en ese mo
rojos: cuando estos atraviesan la pulpa roja, los elementos en mento debe iniciarse Ja infusion parenteral de plaquetas con el
vejecidos 0 deformados son reconocidos y fagocitados (fun fin de ele var su recuento y lograr una normofunci6n
cion "culling"); tambien se les extraen inclusiones (cuerpos hemostatica en la ultima fase de la cirugfa y en el postoperatorio
de Heinz, corpiisculos de Howell-Jolly, etc.) sin destruirJos inmediato.
(funcion "pitting"), si bien esto los vuelve mas rfgidos y facti
bles de destrucci6n posterior. Par ello los pacientes esplenecto
mizados presentan hematies con corpusculos de Howell-Jolly,
que son pequeiios restos nueleares, y un 12 % a un 50 % de INDICACIONES QUIRURGICAS DE LA
bazos patol6gicos y las resecciones onco16gicas radicales (can taran aquellas en las que puede llegar a indicarse una esplenec
cer de estornago, de colon). tornfa.
La esplenectomfa puede desencadenar complicaciones gra En la /3-talasemia mayor (anemia de Cooley) no puede
ves, entre las cuales se destacan el riesgo aumentado a las in sintetizarse la HbA y existe una forrnaci6n excesiva de HbF y
fecciones y la trombosis del sistema venoso portal. HhA 2 . Se indican transfusiones para elevar la hemoglobina y
lograr un mejor crecimiento del nifio, reducir la absorci6n de
hierro en el tubo digestivo y frenar la actividad hernatopoyetica.
Enfermedades hematologicas Cuando los requerimientos de concentrados de hernatfes para
lograr niveles aceptables de hemoglobina superan los 250 mil
La indicaci6n de la esplenectomfa en estas cntidades tiene kg de peso/atio se indica Ia esplenectomfa con la intenci6n de
diferentes objetivos, dependiendo de la enfermedad. reducir la destrucci6n eritrocitaria y disminuir los requerimien
Esferocitosis hereditaria, ictericia hemolitica congeni tos transfusionalcs.
ta 0 enfermedad de Minkowski-Chauffard. Es una anemia En la variedad de a-talasemia con carencia de 3 de los 4
hernolftica hereditaria que se transmite de modo autos6mico genes encargados de regular la sfntesis de las cadenas a el
dominante con expresividad clinica variable. El deficit en la paciente presenta HbH; cursa con anemia y una gran espleno
sfntesis de algunas protefnas que conforman el citoesqueleto megalia. Ademas de las transfusiones se indica la esplenec
eritrocitario desencadena la forma esferica, Los esferocitos son tomia.
poco deformables y quedan atrapados en la fina circulaci6n La anemia drepanocitica afecta fundamental mente a los
del bazo. individuos de raza negra. Los gl6bulos rojos contienen HbS y
La triada clfnica incluye anemia, esplenornegalia e icteri HbF pero no HbA. Los heterocigotos portan la enfermedad y
cia sin coluria (hiperbilirrubinemia indirecta). Pueden asociarse se encuentran protegidos contra el paludismo, mientras que
alteraciones 6seas, tilceras en los miembros inferiores y crisis los homocigotos presentan la enfermedad con anemia,
aplasicas 0 hemoliticas. La litiasis vesicular es muy frecuente hemolisis, esplenomegalia y microinfartos que pueden provo
y se debe a la sobrecarga de bilirrubina que origina calculos car intensos dolores 6seos y esplenicos; en estos casos se indi
de bilirrubinato de caleio. Las manifestaciones clinicas varian ca la esplenectomia.
ampliamente entre los sujetos que padecen la enfermedad y en Anemia hemolitica por anticuerpos calientes. Es la va
un mismo indi viduo a 10 largo de su vida. riedad mas frecuente de anemia hernolftica autoinmune (80 %
La esplenectomia esta indicada en los pacientes con cua de los casos). Predomina en mujeres de cualquier edad, des
dros de anemia diffciles de controlar clfnicamente. Electiva cribiendose cuadros clfnicos asintornaticos y otros floridos con
mente los pacientes deben superar los 6 afios de edad para fiebre, ictericia, palidez y astenia. Si se asocia trombocitopenia
reducir el riesgo de sepsis postesplenectornfa, pero si se pre autoinmune constituye el sfndrorne de Evans. El 50-60 % de
sentan crisis aplasicas 0 hemoHticas frecuentes y se altera el los casos responden ala prednisona: si se requieren dosis de
crecimiento del nino se la indica con anterioridad. La esple mantenimiento para controlar la remisi6n mayores de 15 mgl
nectomia es el tratamiento de elecci6n; sin embargo, existen dia 0 si aparecen efectos adversos graves debido a los corticoi
casos en los cuales la sintomatologia no mejora totalmente, 10 des se indica la esplenectornta, particularmente si los estudios
cual debe orientar a un error diagn6stico 0 a la presencia de con 5 1Cr muestran una captaci6n esplenica de los gl6bulos ro
bazos accesorios. Las esplenomegalias dolorosas tambien tie jos.
nen indicaci6n de esplenectornia, alejada de los perfodos de Purpura trombocitopenica idiopatica 0 enfermedad de
crisis hemoliticas, Debe evaluarse la coexistencia de una litiasis WerIhof. Es una enfermedad frecuente que predomina en las
vesicular. mujeres y se manifiesta a cualquier edad. Presenta dos formas
La eliptocitosis hereditaria consiste en anornalfas de la clfnicas: I) aguda, de presentaci6n infantil, con un comienzo
membrana debidas a alteraciones de las protefnas del brusco asociado a piirpuras; frecuentemente existe un antece
citoesqueleto. Comprenden formas asintomaticas hasta aque dente infeccioso y en la mayor parte de los casos cura sola, y
llas con episodios hemolfticos y anemias pronunciadas en las 2) cr6nica de comienzo en los adultos y cuyas manifestacio
cuales se indica la esplenectomia que puede aliviar total mente nes clfnicas iniciales son dificiles de precisar; evoluciona en
la sintomatologia, brotes con hemorragias cutaneas (petcquias, equimosis) 0
Anemias hemoliticas eritroenzimopaticas, Conforman un mucosas (gingivorragias, epistaxis, menorragias) espontaneas
grupo de anemias hereditarias en las que existe un fallo yen ocasiones en el sistema nervioso (hemorragia subaracnoi
enz irnatico; la mayorfa se transmite en forma autos6mica dea), en el rifi6n (hematuria), etc. La esplenomegalia es poco
recesiva, La mas frecuente entre aquellas que mejoran con la frecuente.
esplenectomfa es causada por cl deficit de piruvatocinasa, que El origen es autoinmune por anticuerpos (IgO) producidos
se diagnostica en Ja infancia yes bien tolerada; presenta estig principalmente en el bazo. La esplenectomfa es eficaz a traves
mas faciales, esplenomegalia y litiasis vesicular constante en de dos mccanismos: la reducci6n del tftulo de anticuerpos
todos los individuos mayores de 10 afios. Otras enzimopatfas antiplaquetas y la exeresis del 6rgano que las secuestra y des
raras que mejoran con la esplenectomfa son las deficitarias en truye, Se indica si luego de 6 a 8 meses de tratamiento con
hexocinasa glucosa-fosfatoisomerasa, fosfogliceratocinasa y prednisona no se consigui6 la remisi6n 0 si para lograr este
pirimidfn S'-nucleotidasa. objetivo se requieren altas dosis. Las remisiones espontaneas
Anemias hemoliticas por hemoglobinopatias. Las despues de los primeros 6 meses de enfermedad son muy poco
hemoglobinas que se encuentran normalmente en humanos son frecuentes. En ocasiones el estudio con plaquetas marc ad as
la HbA (etc /32 ) ' que comprende un 95-97 % del total, la HbA1 con 5lCr demuestra una gran secuestraci6n hepatica, 10 que
(a)52 ) . que norrnalmente es inferior al3 %, y una minima can orientarfa a un fracaso de la esplenectornia; de hecho, un 5 a
tidad de la HbF (0:2Y2)' Las anemias hernolfticas por hemoglo 20 % de los pacientes esplcncctomizados no mejoran y en es
binopatias son hereditarias y se deben a un trastorno en la los casos se deben indicar inmunosupresores.
sintesis de la fracci6n polipeptidica de la hemoglobina. Se tra La existencia de una forma clfnica grave que se manifiesta
40. BAZO 699
durante el embarazo orientana a efectuar la esplenectomia elec ficaci6n. Tambien los ganglios pueden estar afectados sin que
tiva en las adolcscentcs proximas ala menarca. su tamafio haya aumentado.
Otras trombocitopenias. En la purpura trombotica trom La laparotomia exploradora con esplenectomia es 'la iinica
bocitopenica y en las trombocitopatias hereditarias como el manera de confirmar el compromiso esplenico y de evaluar el
sindrome de Wiskott-Aldrich y el sfndrome de Bernard-Soulier higado y los ganglios infradiafragmaricos con certeza. Esta
la esplenectomia tiene indicaci6n en caso de trombopenias indicaci6n es actualmente muy controvertida, y fue introduci
marcadas con 10 cual el cuadro clfnico mejora por un tiempo da par el grupo de cirugia onco16gica de la Universidad de
variable. Stanford (Glanstein y col., 1969). El procedimiento aumenta
Neutropenia cfclica. Es una enfermedad de transmision la precisi6n diagn6stica, brinda una estadificaci6n mas
autos6mica dominante con penetraci6n variable. Se manifies confiable (frecuentementc la estadificacion preoperatoria cam
ta en brotes de 2 a 10 dias de duraci6n a intervalos regulares bia luego de la laparotomfa exploradora) y posibilita la
cada 14 a 45 dias. Los pacientes presentan anorexia, astenia, transposici6n de los ovarios para protegerlos de la radiotera
fiebre, artralgias, adenopatfas y a veces cuadros scpticos gra pia. Tambien contribuy6 al mejor conocimiento de la enfer
ves. Algunos mejoran sustancialmente con la esplenectomia. medad. La mortalidad es de hasta un 1 % Y la morbilidad del
Sindromes mieloproliferativos cronicos. Este grupo de 10 %. La indicaci6n se fundamentaba en la necesidad de con
afeccioncs abarca entidades que tienen un origen clonal en la firmar el compromiso abdominal y su extensi6n antes dc un
celula hematopoyetica pluripotencial: la policitemia vera, la esquema de radioterapia; por ejemplo: en un paciente con un
trombocitemia esencial, la leucemia mieloide cr6nica y la estadio clfnico loll supradiafragmatico, hallazgos positivos
mielofibrosis idiopatica (metaplasia mieloide agnogena del quinirgicos infradiafragmaticos serian importantfsimos ante
bazo), de las cuales estas dos tiltimas son de nuestro interes. un esquema preferencial de radioterapia, pero si el paciente
Los procesos mieloproliferativos presentan una diatesis trom ingresase en un protocolo de quimioterapia, la laparotornfa
b6tica capaz de desencadenar infartos csplenicos que se mani exploradora serfa muy discutida. No se indica en pacientes en
fiestan clinicamente por dolor en el hipocondrio y en el hom estadio IV pues no se deducen beneficios terapeuticos; tam
bro izquierdos; estos infartos pueden degenerar en seudoquistes poco en aquellos con gran deterioro del estado general por el
o infectarse. incremento del riesgo quinirgico, Con el desarrollo de nuevas
La leucemia mieloide cronica se caracteriza porIa prolife tecnicas de imageries, el valor de la estadificacion por laparo
raci6n de la serie granulocitica; la esplenectomia se indica en tomfa es muy controvertido y algunas instituciones la evitan
las esplenomegalias gigantes, molestas y dolorosas, con infar en todos los casos.
tos esplenicos 0 bien en ocasiones como parte del tratamiento Linfomas no Hodgkin. La localizacion extralinfatica ini
quimioterapico en los pacientes en fase cr6nica. cial y aislada se presenta en el 13 % de los casos; el linfoma
La mielofibrosis primaria (metaplasia mieloide agn6gena primario de bazo es el tumor maligno mas frecuente de este
del bozo) presenta esplenomegalias gigantes con bazos que organa. En la estadificaci6n de la extensi6n de la enfermedad
llegan a pesar 3 kg; la esplenectomia puede mejorar la cabe la posibilidad de la laparotorma exploradora con las ven
pancitopenia por hipersecuestraci6n demostrable mediante los tajas y controversias que se plantean para la enfermedad de
estudios ra dioisotop icos: tarnbien se la indica en las Hodgkin. La esplenectomia es el iinico medio diagn6stico del
esplenomegalias muy sintornaticas. linfoma primario de bazo y constituye su tratamiento.
Sfndromes linfoproliferativos cronicos de expresion
leucemica. Se incluye un grupo heterogeneo de enfermeda
des de origen linfoide, cr6nicas y con elementos linfoides Tesaurismosis
atipicos en la sangre periferica.
En la leucemia linfdtica cronica, la esplenectornia puede En la enfermedad de Gaucher se produce una acumula
indicarse por esplenomegalias muy sintomaticas 0 bien en los cion de glucocerebr6sidos por deficit de .B-glucosidasa yen la
casos de anemia y/o trombocitopenia autoinmune que no res enfermedad de Niemann-Pick de esfingomielina par deficit de
ponden a la prednisona y a la quimioterapia. esfingomielinasa. En la primera de ellas se describe la celula
En algunos pacientes con leucemia linj6.tica de tipo , de Gaucher y en la segunda las celulas espumosas que se acu
prolinfocitico la esplenectomia puede beneficiarlos junto a la mulan en distintos tejidos, aunque fundamental mente en el
quimioterapia. higado, el bazo, los ganglios linfaticos y la medula 6sea; la
En Ia tricoleucemia, la esplenectomia es considerada el esplenomegalia puede causar una trombocitopeni a por
tratamiento de eleccion en caso de esplenomegalia sintomati hiperesplenismo y en tal caso se indica la esplenectomia.
ca, resolviendose tam bien la leucopenia y la trombocitopenia.
En ocasiones los pacientes no responden a esta medida tera
peutica, Patologias propias del bazo
Enfermedad de Hodgkin. Se define anatomopatologica
mente a esta enfermedad por la prescencia de celulas gigantes Absceso esplenico. Es una entidad clinica poco frecuente.
multinucleadas de Red-Sternberg en el tejido linfoideo anor La sobrevida esta relacionada con un diagn6stico precoz, si
mal. Puede desarrollarse en cualquier tejido 'lonfoideo. Para no cs tratada tiene un 100 % de mortalidad. Se manifiesta por
considerarlo involucrado se debe constatar esplenomegalia fiehre, esplenomegalia, leucocitosis y en ocasiones dolor en el
clfnica, por tomografia computada 0 por una gammagrafia hipocondrio izquierdo, el hemit6rax 0 el hombro homolaterales.
esplenica anormal; sin embargo, el 75 % de los bazos palpa EI diagn6stico se realiza por ecograffa 0 tomografia computa
bles presentan la enfermedad y el 30 % de los que se conside da (fig. 40-2). Un paciente septico intemado en la unidad de
ran clinicamente indemnes tienen focos de la misma, De he cuidados intensivos que presenta una trombocitosis inexplica
cho, el peso promedio de los bazos positivos es de 415 g, pero ble y un derrame pleural izquicrdo persistente debe ser eva
se constatan bazos de 100 g afectados por esta enfermedad. La luado con una tomograffa computada para descartar un absce
biopsia hepatica es un elementofundamental para la estadi so esplenico (Ho y Wisner, 1993).
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Fig. 40-2. Absceso esplenico, Tomografia computada. Ftg, 40·3. Drenaje percutaneo de un absceso esplenico,
La causa mas frecuente es la endocarditis bacteriana y se Tumores. EI linfangioma quistico esplenico es congenito
cundariamente el infarto esplenico (por emboli a, 0 en las y puede asociarse a otras localizaciones abdominales 0 a mal
esplenomegalias de los procesos mieloproliferativos, etc.) y formaciones congcnitas como el linfedema primario y algu
los hematomas postraumaticos (Nelken y col, 1987); en la ac nos tumores vasculares. Generalmente es unico y en el 20 %
tualidad se observa en pacientes crfticos intemados en las uni de los casos son uniloculares.
dades de cuidados intensivos. Los hemangiomas cavernosos pueden complicarse can
Los germenes cultivados incluyen el estreptococo, el esta hiperesplenismo e hipofibrinogenemia que cede con la esple
filococo, el enterococo, las enterobacterias, los bacteroides y nectomia 0 bien con una rotura y hemoperitoneo.
la candida. Los hamartomas no son capsulados, par 10 cual estan en
Adernas de la antibioticoterapia especffica se debe reali contacto can el tejido esplenico normal. Se clasifican en
zar la esplenectomfa 0 bien el drenaje percutaneo, procedi foliculares, cordonales 0 fibroses segiin su histologfa. Los pe
miento con menor morbimortalidad ya que evita Ia cirugfa y quefios constituyen hallazgos anatomopatol6gicos en necrop
permite conservar el parenquima esplenico (fig. 40-3). Si el sias 0 en esplenectomfas, pero los de mayor tamafio desenca
paciente presenta otros focos infecciosos abdominales debera denan una esplenomegalia sintomatica con dolor e hiperesple
evaluarse la posibilidad de una cirugfa 0 de drenajes percu nismo.
taneos multiples. Los fibrosarcomas y los angiosarcomas son excepciona
Quistes no parasitarios. Abarcan los epiteliales 0 epider les; un tercio de los ultimos se complican par roturas esponta
moides, los dermoides, los mesoteliales simples 0 con meta neas.
plasia malpighiana y los linfangiomas quisticos. La variedad Los linfomas y la enfermedad de Hodgkin son los tumores
epiderrnica es la mas cormin y se presenta como una espleno que afectan mas frecuentemente al bazo y 10 pueden haeer bajo
megalia en nifios 0 j6venes sin otra sintomatologfa. El bazo cuatro formas diferentes: homogenea, miliar, como n6dulos
tambien puede estar afectado en la enfermedad poliqufstica. multiples 0 como un n6dulo solitario (solamente observado
Seudoquistes. No son quistes verdaderos; presentan una en el linfoma histiocitico y en la enfermedad de Hodgkin).
pared fibrosa a menudo calcificada y sin epitelio de revesti Para eonsiderarlos primitivos la laparotomfa debe incluir
miento. Se originan en traumatismos 0 en infartos esplenicos, biopsias de higado y de los ganglios retroperitoneales y
Su contenido es seroso 0 hemorragico purliendo observarse mesentericos negati vos.
restos necr6ticos (fig. 40-4). Las cornr.licaciones de los Los tumores que pueden dar metastasis en el bazo son los
seudoquistes comprenden la rotura con hemoperitoneo y Ja melanomas y los cdnceres de mama y pulmon.
infeccion. Esplenomegalia inducida por siliconas. En la insuficien-
cia renal cr6nica las hcrnodialisis repetidas originan un pasaje Resecciones oncologicas radicales
de siliconas procedentcs de las tubuladuras que se depositan
en el bazo. Esto da lugar a una reacci6n de cuerpo extrafio y En el cancer gastrico y en el colonico, el bazo puede estar
puede desencadenar una esplenomegalia con hiperesplenismo implicado por contiguidad, por 10 cual debe ser resecado, 0
que se resuelve con la esplenectornia. bien la esplenectornfa se indica con criterio onco16gico junto
Ptosis esplenica 0 bazo errante, No es una entidad fre a la porci6n corporocaudal del pancreas (esplcnopancrea
cuente. Puede manifestarse como una masa palpable asinto tectomia izquierda) con el fin de erradicar simultaneamente
matica en el abdomen 0 en la pelvis, por dolor abdominal 0 las cadenas ganglionares locales involucradas en dichos tu
bien por sus complicaciones: la torsi6n que implica un cuadro mores.
de abdomen agudo y el hiperesplenismo originado en una con
gesti6n venosa. El diagn6stico se efecnia mediante estudios
radioisot6picos 0 una tomografia computada. El tratamiento Rotura espontanea
es quinirgico, siendo controvertidas las opiniones sobre la
esplenopexia y la esplenectomfa. Esta ultima no se discutiria La rotura espontanea esplenica es una entidad reconocida
ante una torsi6n con infarto hernorragico 0 degencraci6n pero poco frecuente. Se origina en bazos afectados par distin
quistica y en caso de un hiperesplenismo tas patologfas: infecciosas (mononucleosis, paludismo, fiebre
Aneurisma de la arteria esplenica. Estos aneurismas si tifoidea), abscesos esplenicos, quistes esplenicos, seudoquistes
guen en frecuencia al de la aorta en cuanto a los de ubicaci6n hemorragicos 0 serosos, amiloidosis, leucemias (agudas y cro
abdominal. Pueden ser congenitos 0 adquiridos y los factores nicas), tumores (hemangiomas, linfangiomas, melanomas,
etio16gicos aceptados son: aterosclerosis, infecciones (mic6ti angiosarcomas).
cos), malformaciones congenitas, pancreatitis cr6nica y heri La rotura se desencadena por la invasion neoplasica de la
das penetrantes de abdomen. capsula esplenica 0 por infartos esplenicos asociados a hema
Segun su tamano pueden manifestarse como una masa tomas subcapsulares originados en trastornos de la coagula
pulsatil y un soplo auscultable, 0 simplemente ser un hallazgo cion, presentes en muchas de las enfermedades anteriormente
tomografico 0 quirurgico; la arteriografia selectiva del tronco citadas. Si bien no existe el antecedente de una contusion di
ccltaco 10 confirma (fig. 40-5). recta 0 indirecta, la posibilidad de un traumatismo mfnimo no
La rotura provoca dolor abdominal y un shock hipovolemi debe ser descartada, como por ejemplo la tos.
co con elevada mortalidad. El embarazo es un desencadenante Clinicamente se caracteriza por dolor abdominal y un cua
de esta complicaci6n, particularrnente durante el tercer trimes dro de hipovoJemia severo que se manifiestan abruptamente.
tre. En ocasiones la expresion clfnica puede ser minima con esca
EI tratamiento depende de la localizacion y del comprorni so dolor y descenso del hematocrito sin descompensaci6n
so del pancreas y del bazo; abarca desde la reseccion del hernodinarnica. La punci6n-lavado abdominal diagn6stica en
aneurisma con ligadura de la arteria esplenica (con certifica ocasiones es diffciJ de indicar ante un paciente que presenta
ci6n de un retlujo sangufneo de la porci6n distal de la misma a por su patologfa de base una trombocitopcnia, por 10cual, ante
expensas de los vasos cortes y la arteria gastroepiploica iz la sospecha clfnica, debe realizarse una tomograffa computa
quierda, que aseguraria la revascularizacion del bazo por esta da para evaluar el bazo y la existencia de un hemoperitoneo.
via), hasta la esplenectomfa y la esplenopancreatectomia cau La rotura espontanea de un bazo pato16gico implica un
dal. Por arteriograffa se puede efectuar la oclusion selectiva pronostico grave en aquellos pacientes que prescntan una
de la arteria esplenica, leucemia.
Complicaciones de la esplenectomia
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702 SECCION VI. ABDOMEN
nectomfas postraumaticas. La kinesioterapia es fundamental asf como aquellos que se encuentran bajo tratamiento quimiote
en el postoperatorio para evitar esta complicaci6n. rapico oncol6gico, deben recibir una dosis mensual de penici
Hipertermia aislada. Estos cuadros febriles plantean un lina benzatfnica (2.400.000 U) durante los 5 alios siguientes.
problema diagn6stico, debiendo descartarse el absceso sub A partir de los 5 afios de efectuada la esplenectomfa el
frenico, las neumopatias, la trombosis de la vena esplenica 0 sistema inmunol6gico recupera la capacidad de defensa ante
simplemente las atelectasias. En un 10 % de los cuadros de estas infccciones, siendo infrecuente observar sepsis fulmi
hipertermia no se encuentra un factor etio16gico responsable. nantes luego de este Iapso. POI' este motivo la revacunaci6n
Riesgo aumentado a las infecciones y sepsis fulminante cada 5 alios contra el neumococo es discutida. Tambien debe
postesplenectomia (overwhelming post splenectomy sepsis). indicarse la vacunaci6n contra el meningococo y contra el
Este cuadro clfnico fue relacionado con la esplenectomfa por Haemophilus , pero no existe consenso en cuanto a la
primera vez en 1952 (King y Schumacker, 1952). La inciden revacunaci6n debido a la alta incidencia de efectos adversos y
cia en los nifios es hasta del 4 % durante el seguimiento de los a la reducci6n del riesgo de sepsis a partir del segundo afio.
10 alios siguientes a la esplenectomia y del 0,3 al 1,8 % en los Un paciente esplenectomizado que comienza con un cua
adultos. El riesgo es mayor durante los primeros dos alios, dro infeccioso de las vfas aereas acompatiado de fiebre 0 esca
reduciendose marcadamente luego del quinto afio pero se des lofrfos debe automedicarse inmediatamente con un compri
criben casos hasta cuarenta alios mas tarde. La mortalidad es mido de ampicilina 0 de amoxicilina asociadas con sulbactam
del 50 % 0 mayor en algunas estadfsticas (Buehner, 1992; o con acido clavulanico y consultar al medico: la bacteriemia
Ellison y Fabri, 1983) Yno se modi fica en relaci6n con ellap puede ser fatal en horas (sepsis fulminante).
so transcurrido respecto de la esplenectomia. El riesgo de sepsis Aquellos pacientes que se trasladcn a una zona endemica
fulminante y la mortalidad de la misma son mayores en nirios de malaria deben recibir quimioprofilaxis.
que en adultos. Se estima que globalmente existe un aumento Trombosis del sistema venoso profundo de los miem
de 40 veces en cuanto al peligro de una infecci6n y de 17 ve bros inferiores. Esta complicaci6n se presenta en el postope
ces en relaci6n con el riesgo de sepsis mortal en comparaci6n ratorio de cualquier cirugfa, existiendo factores predisponentes
eon la poblaci6n no esplenectomizada (Shaw y Print, 1989), como la insuficiencia del sistema venoso profundo, la obesi
aunque en algunas estadisticas el calculo asciende hasta 200 dad, la insuficiencia cardiaca, etc. La esplenectomfa en sf mis
veces. Se estima que un 20 % de los nifios esplenectomizados rna no cs un factor de riesgo, como 10 demuestra el analisis de
con 60 alios 0 mas de expectativa de vida pueden morir de la incidencia de trombosis venosa scgun la causa de la esple
sepsis durante ese lapso. nectomfa: por roturas traurnaticas, por esferacitosis, la inci
Clfnieamente la sepsis fulminante presenta un cornienzo dencia es similar a la de otras actos quinirgicos: por el contra
con hipertermia y escalofrfos como si se tratara de un cuadro rio, luego de csplcnectorruas por procesos mieloproliferativos
gripal, seguido de alta temperatura, trastornos del sensorio, la incidencia es mayor debido ala diatcsis tromb6tica caracte
purpura, shock septico y coagulaci6n intravascular disemina rfstica de estos ultimos,
da: en la autopsia se puede comprobar una necrosis bilateral Trombosis del sistema venoso portal. La trombosis de la
de las glandulas suprarrenales (sfndrome de Waterhouse vena porta es una complicaci6n contemplada en la cirrosis
Friederichsen). Frecuentemente no se constata un foco infec hepatica y en los tumores hepaticos; en cambio, su presenta
cioso pero la bacteriemia es tan importante que puede obser ci6n en el postoperatorio de las espleneetomfas es subestima
varse a 1a bacteria responsable en un extendido de sangre perife da. La incidencia depende de la causa poria cual fue indicada
rica con tecnica de Gram. la misma, siendo los procesos mieloproliferativos los que mas
La incidencia de infecciones que no cumplen los criterios frecuentemente la desencadenan debido a la diatesis tromb6tica
de la sepsis grave mencionada anteriormente esta aumentada, e independientementc del recuento plaquetario. En el 30 % de
con un 33 % de pacientes esplencetomizados que requieren los pacientes se observa trombocitosis postoperatoria; sin
una internaci6n durante los primeros 10 alios del postopera embargo, se la considera menos importante que la funci6n
torio. plaquetaria en sf en la patogencsis de las cornplicaciones
El neumococo es el germen responsable del 50 % de los trombcembolicas. Otro mecanismo fisiopatogenico es la dila
procesos infecciosos, eon una menor frecuencia del menin taci6n de la vena esplenica, que en las esplenomegalias gigan
gococo y el Haemophilus. Esto implica la necesidad de la va tes puede presentar un diametro de hasta 3 centimetres por 10
eunaci6n previa a la cirugfa con vacuna antineumoc6cica cual forma un saeo ciego euyo flujo es muy lento y mantenido
polivalente (cubre 23 serotipos), que reduce la incidencia de solamente por las venas pancreaticas: la estasis sanguinea des
una sepsis; la efectividad de la vacunaci6n se mantiene dentro encadena un proceso tromb6tico con la siguiente propagaci6n
de las primeras 72 horas de realizada la esplenectomfa; poste del trombo hacia la vena mesenterica superior y la vena porta
riormente la producci6n de anticuerpos es sub6ptima. Si bien (Rattner y col., 1993).
se puede indicar una antibioticoterapia profilactica por la in El cuadro clfnico puede instalarse en el postoperatorio in
tervencion quinirgica en sf misma (una dosis intraoperatoria mediato 0 en el alejado hasta 18 meses mas tarde. La fiebre es
unica 0 bien prolongarla hasta 48 horas), no es necesaria en un signo constante en el 100 % de los pacientes, pudiendo
relacion con el riesgo de infecciones, aun cuando la vacuna constatarse dolor abdominal, diarrea, nauseas, disnea, ascitis
ci6n se ha) a efectuado en el postoperatorio inmediato ya que o sindrome septico. En el laboratorio, la unica variable altera
el titulo de anticuerpos presentes en el paciente declina en el da en forma constante es la lacticodeshidrogenasa, mientras
momenta en que se elevan los inducidos poria vacunaci6n. que las transaminasas y la bilirrubina serica, que son normales
Estos ultimos descienden en un 50 % a los 2 alios en los nines en las formas de presentaci6n ternprana, se elevan en los cua
y a los 3 aries en los adultos posvacunaci6n. Los menores de 4 dros de instalaci6n tardfa.
alios tienen una respuesta sub6ptima a la vacunaci6n, por 10 La clfnica y el laboratorio no facilitan el diagn6stico de
cual ellos y los pacientes mayores de 5 alios de edad que fue esta complieaci6n, por 10cual el cirujano debe orientarse ante
ron vacunados luego de las 72 horas de esplenectomizados, cualquier signo 0 sfntoma c indicar un eco- Doppler color, que
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40. BAZO 703
constituye el mejor metodo de diagn6stico por imageries, 0 ble en el hipocondrio izquierdo es poco frecuente. La hidati
bien una tomografia computada con contraste endovenoso, que dosis esplenica se asocia en un 35 % a un 50 % con otras loca
presenta una alta especificidad pero una menor sensibilidad. lizaciones de la enfermedad, mas cornunmente con hidatidosis
En ocasiones la trombosis de la vena esplenica puede si hepatica 0 pulmonar, 10 cual debera ser considerado durante el
mular un pancreas aumentado de tarnano, originando el diag estudio del paciente.
nostico erroneo de pancreatitis aguda. La arteriograffa selecti El diagnostico diferencial puede plantearse con otras cau
va se indica en rarisimas ocasiones. sas de esplenomegalia y con los quistes simples del bazo.
Los diagnosticos diferenciales comprenden el absceso Diagnostico por imdgenes. La radiograffa directa de ab
subfrenico, la pancreatitis aguda y el tromboembolismo pul domen puede demostrar las siguientes imagenes: calcificacio
monaro nes parciales 0 totales de la adventicia del quiste en un 10 % a
El infarto intestinal es una cornplicacion grave de la trom un 40 % de los pacientes 0 rechazo de la camara gastrica 0 el
bosis de la vena mesenterica superior, con elevada mortali colon, estos ultimos con menor frecuencia (fig. 40-6).
dad, y es consecuencia de un diagn6stico tardio; requiere tra El estudio ecografico permite el diagnostico y establece
tamiento quinirgico: resecci6n intestinal y trombectomia. La las caracterfsticas de la mayona de los quistes de esta locali
sobrevida esta relacionada con el diagnostico temprano, pues zaci6n. En casos de duda diagn6stica podra recurrirse a un
si este es tardio la mortalidad es practicamente del 100 %. estudio de tomografia computada de abdomen (fig, 40-7).
El tratamiento consiste en la adrninistracion de heparina La radiograffa de torax se realizara siempre para evaluar
s6dica endovenosa durante 1 a 2 semanas y posteriormente la posibilidad de una lesion hidatidica pulmonar asociada 0 de
anticoagulantes orales en forma ambulatoria. Si el cuadro elf complicaciones toracicas de la afeccion,
nico no mejora debe utilizarse estreptoquinasa (250.000 U), Y Tratamiento. La esplenectomia fue empleada durante mu
ante el fracaso de este tratamiento debe recurrirse al factor chos afios como el tratamiento quinirgico de elecci6n de csta
tisular activador del plasmin6geno (50 U). Algunos autores enfermedad, considerando que con este metodo terapeutico.
indican antibioticoterapia cuando se realiza el diagn6stico. Los ademas de erradicar la lesi6n, se evitaban la mayoria de las
seguimientos con eco-Doppler demuestran que la trombosis probables complicaciones de los otros metodos, El conocimien
puede tardar hasta 3 meses en resolverse; en ocasiones persis to actual de las funciones inmunol6gicas del bazo junto con el
te y se origina una transformaci6n cavernomatosa. El tiempo perfeccionamiento de las tecnicas quinirgicas de preservaci6n
durante el cual debe continuarse con anticoagulantes orales es del organo han motivado que la cirugia para el tratamiento de
incierto, pero no hay duda de que la persistencia de un trombo la hidatidosis esplenica tienda ala conservaci6n del bazo.
en la vena esplenica sin tratamiento medico puede desencade Las tecnicas actuales son las de evacuaci6n del parasite
nar la propagaci6n del proceso hacia el sistema venoso porta. respetando las normas de la hidatidotecnia y el tratamiento de
HIDATIDOSIS ESPLENICA
Daniel E. Correa
BIBLIOGRAFIA
Estomago y duodeno
ANATOMIA 3) El tercio distal 0 antro es un infundibulo con gran acti
vidad motora que termina en el piloro. Tiene la mayor inci
Carlos J. Arozamena dencia de ulceras; las de la cara posterior sangran con frecuen
cia 0 penetran en el pancreas, mientras que las de la cara ante
En general el est6mago y el duodena se estudian juntos rior pueden perforarse y provocar una peritonitis aguda. Los
por similitudes anat6micas, funcionales y patol6gicas, aunque canceres tam bien son frecuentes en este segmento, aunque su
ernbriolcgicamente el est6mago, la primera porcion del incidencia esta disminuyendo en la ultima decada, En su
duodena y la parte proximal de la segunda porcion pertenecen progresion invaden el higado, la via bihar, el pancreas 0 el
al intestino anterior y el resto al intestino medio. colon transverso.
La descripci6n anatornica con un enfoque quinirgico per Duodena (fig. 41-2). Se extiende desde el pfloro hasta el
mite comprender mejor las distintas patologfas y operaciones. ligamento de Treitz que 10 separa del yeyuno. Su primera por
Topografia. Estomago. Se extiende desde el cardias 0 cion 0 bulbo es la mas afectada por las ulceras, pero excepcio
union esofagogastrica, pocos centimetres por debajo de los nalmente por canceres primarios 0 secundarios. La rodilla su
pilares del diafragma, hasta el pfloro, que 10separa del duodeno. perior toma contacto con el coledoco y por eso son tecnica
Su cara anterior contacta, partiendo del segmento proximal al mente faciles las anastomosis coledocoduodenales.
distal, con el diafragma izquierdo, el lobulo izquierdo del hi La segunda porcion esta fija a la pared posterior por fascias
gado, el colon trans verso y la pared anterior del abdomen; este de coalescencia que se seccionan para movilizar y explorar el
ultimo es un lugar iitil para las gastrostomfas. La cara poste duodenopancreas (maniobra de Vautrin y Kocher). Describe
rior se relaciona con la trascavidad de los epiplones, los vasos una concavidad izquierda donde se aloja la cabeza del pancreas,
esplenicos y muy fntimamente con el cuerpo del pancreas, con el cual comparte tan fntimamente la irrigacion que es tee
cuyos procesos expansivos benignos 0 neoplasicos suelen com nicamente muy diffcil extirpar solo uno de los dos organos; en
prometerla. La curvatura menor 0 borde derecho se relaciona su tercio medio estan la caruncula menor, donde desemboca el
con el epipl6n menor, las arterias dependientes del tronco conducto de Santorini, y la caruncula mayor con Ja ampolla de
celiaco, los nervios dependientes de los vagos, el higado y Vater, donde desembocan generalmente juntos eJ coledoco y
algunas veces la via biliar principal 0 el sistema portal; la cur el Wirsung. Por eso las patologias quinirgicas de esa zona se
vatura mayor 0 borde izquierdo, con el diafragma izquierdo, pueden abordar a traves de una duodenotomia 0, cada vez mas
el epiplon mayor, la cola del pancreas, el bazo y el colon a menudo, por via endoscopica, Esta vecindad de la ampolla
transverso, organos que frecuentemente son invadidos por los con el pancreas explica su frecuente invasion cuando hay un
canceres gastricos. carcinoma.
Habitualmente el estornago se divide en tres segmentos La tercera y cuarta porcion del duodeno estan detras de la
teoricos que simplifican la ubicacion topografica de las lesio raiz del mesenterio. Se relacionan con el com pas vascular
nes (fig. 41-1): fundus, cuerpo gastrico y antro. aortomesenterico, que excepcionalmente comprime su luz. Otra
1) El tercio proximal 0 fundus llega hasta una ltnea imagi relacion anatomica es con el cuerpo del pancreas, cuyos tu
naria horizontal que pasa par el cardias y ocupa la concavidad mores pueden invadirlas; en estos casos se requiere una
diafragrnatica. Su distension provoca hipo u omalgia al irritar gastroenteroanastomosis para saltear la obstruccion, La
el centro frenico, y las heridas penetrantes par debajo del 4° hipertrofia del rmisculo de Treitz como causa de obstruccion
espacio intercostal pueden atravesar el diafragma e interesar del angulo duodenoyeyunal es una rareza anatomica,
este segmento del est6mago. Estructura anatomica. Estomago . La capa interna 0
En este sector las iilceras son raras, pero los carcinomas mucosa se dispone en pliegues longitudinales, mas prominen
son cada vez mas frecuentes, y en su progresion invaden el tes en el fundus y el cuerpo (fig. 41-1), donde esta la mayor
diafragrna, los pilares del hiato 0 el esofago abdominal. actividad secretora, para disminuir hacia el antro (fig. 41-2).
2) EI tercio medio 0 cuerpo gdstrico es la parte con mayor Su funci6n es fundamentalmente secretora. Las glandulas del
capacidad de reservorio y se extiende hasta la proyeccion de cardias producen moco; en el fundus y el cuerpo hay glandu
la incisura angular sobre la curvatura mayor. La parte proximal [as mixtas con una elevada concentracion de celulas parietales
de la curvatura mayor se relaciona con el bazo, que puede ser productoras de acido clorhfdrico (fig. 41-2) Y factor intrinse
lesionado durante una gastrectomfa 0 una vagotornta e invadi co, celulas principales productoras de pepsin6geno y celulas
do por los tumores de la curvatura mayor. A esta altura los espumosas productoras de moco, que tienen gran actividad
turnores de la cara posterior invaden el pancreas y los de la rnitotica y que se renuevan completamente cada 3 dias; en el
cara anterior el higado. antro de un adulto normal hay celulas espumosas yaproxima
706 SECCION VI. ABDOMEN
Fundus
Guerpo
Duodeno
Fig. 41-1. Estructura anat6mica del est6mago. I, mucosa; 2, submucosa; 3. muscular; 4, serosa.
damente 10 millones de celulas G que producen gastrina (que Tiene dos capas musculares, una extema longitudinal y otra
estimula a las celulas parietales para producir acido clorhidri intema circular, semejantes a las del resto del intestino delga
co), cifra que puede hasta duplicarse en los ulccrcso s do, y esta rodeado por una serosa 0 peritoneo visceral cuya
duodenales. cara posterior cs considerada por algunos como retroperitoneal.
La capa media esta formada por tres ttinicas de fibras que Irrigacion. Estomago, Tanto el estomago como el duodena
tienen la estructura muscular mas compleja del tubo digestive son 6rganos muy vascularizados, probablemente por su im
y que tanto en el cardias (fig. 41-1) como en el pfloro (fig. 41 portante funci6n secretoria. En especialla mucosa responde a
2) adoptan una disposici6n especial, semejante a esffnteres. distintos estfrnulos fisiologicos y patol6gicos con vasodila
La capa externa 0 serosa corresponde al peritoneo visceral, taci6n y un gran aumento del flujo sanguineo. El volumen prin
que cubre amhas caras, excepto la parte proximal de Ja cara cipal de sangre lIega al est6mago desde cl tronco celfaco a
posterior y el es6fago. En los bordes se prolonga sobre los traves de sus ramas. La coronaria estomaquica 0 gastrica iz
epiplones. quierda y la pilorica 0 gastrica derecha (rama de la hepatica)
Duodena. Su estructura es sernejante a la del estomago. se unen a nivel del antra para formar eI arco vascular de la
La mucosa tiene pliegues longitudinales en el bulbo y trans curvatura menor. La gastroepiploica derecha (rama de la gas
versaies en el resto, denominados valvulas conniventes. troduodenal), la gastroepiploica izquierda y los vasos cortos
Histo16gicamente predominan las glandulas de Brunner pro (ramas de la esplenica) forman cl arco vascular de Ja curvatu
ductoras de moco y otras can celulas de Paneth productoras ra mayor. El fundus recibe, adernas, ramas de las cardioeso
de enzimas. Con radioinmunoensayo se ha detectado una can fagicotuberositarias (fig. 41-3).
tidad tal de celulas productoras de hormonas digestivas que Ambos sistemas se comunican por un rico plexo submucoso
actualrnente se 10 considera el principal organa endocrine del y otro subseroso, que brindan una irrigaci6n que permite ha
organismo. Algunas de elias son la secretina, la colecistoquini cer distintos tipos de resecciones con pocos riesgos de
na, la gastrina, el polipeptido inhibidor gastrico, el polipeptido isquemia, especialmcnte los tubos gastricos que llegan al cue
intestinal vasoactivo, la enterogastrona y la motilina. llo para reemplazar al es6fago, irrigados por la gastroepiploica
Tz
CI'
Calula espumosa
CI'
Celula parietal
r
Fig. 41-2. Estructura anat6mica del est6mago y mecanismo de producci6n del acido clorhfdrico. J, mucosa; 2, submucosa; 3, muscular; 4, serosa; 5, capa
de maca.
derecha y la pi16rica. Como contrapartida, las lesiones san rior y de alli en la porta. Con frecuencia el cirujano debe ex
grantes (ulceras a tumores) pueden perder grandes volumcnes plorar este recorrido en los enfermos can cancer de la cabeza
en poco tiempo y poner rapidamente en peligro la vida del del pancreas, porquc su invasion contraindica la
enfermo. duodenopancreatectomia.
Duodeno, La primera pardon recibe sangre de las arterias Linfaticos, Su importancia quinirgica radica en que es la
pi16rica y gastroduodenal, que se ligan en las gastrectomfas y via de diseminaci6n preferida de los adenocarcinomas
en algunas hemorragias digestivas. Las porciones segunda y indiferenciados y poco diferenciados,
tercera estan irrigadas par las arterias pancreaticoduodenales Estomago, La OMS adopt6 en 1973 la propucsta de la
derechas (superior c inferior), ramas de la gastroduodenal, y Japanese Research Society for Gastric Cancer, para identifi
las izquierdas, ramas de fa mesenteries superior. Esta irrigaci6n car y estudiar a cada ganglio individualmente cuando se hace
es cormin con el pancreas y hace tecnicarnente rnuy diffcilla una gastrectomia. Desde entonces reciben la siguiente deno
resecci6n individual de uno de los dos 6rganos; par eso es mas minaci6n (fig. 41-4):
frecuentc la duodenopancreatectomia. La cuarta porcion reci 1. Ganglia cardiaco derecho
be ramas de las pancreaticoduodenalcs izquierdas. 2. Ganglia cardfaco izquierdo
Las venas son paralelas a las arteri as, Se destaca la 3. Ganglio a 10 largo de la curvatura menor
pancreaticoduodenal derecha inferior, que al unirse con la 4. Ganglia a 10 largo de la curvatura mayor
colica superior derecha y la gastroepiploica derecha forma el 4s. Ganglio en el territorio de la arteria gastroepiploica iz
tronco de Henle, que desemboca en la vena mesenterica supe quierda
_.',
I',.•.',-'
.....•.
III!!.
708 SECCION VI. ABDOMEN
16 Ganglio paraa6rtico
Las fibras simpdticas posganglionares salen del plexo 41-5), pero las motoras sabre el antro son mucho menos im
celiaco y lIevan a ambos 6rganos un estfrnulo casi totalmente portantes. Su rama derecha 0 cclfaca va hacia el yeyuno y va
adrenergico siguiendo las arterias principales. rias ramas izquierdas llegan a las celulas parietales del fundus
Las parasimpdticas llegan al est6mago a traves de los ner gastrico, Una de elIas, que cruza el angulo de His y alcanza
vios vagos 0 neumogastricos, Sus fihras aferentes son princi directamente el fundus, fue denorninada "nervio criminal" por
palmente mielfnicas y sensitivas y hacen sinapsis en el plexo Grassi, porque su seccion incompleta fue la causa principal
intermuscular de Auerbach, mientras que las posganglionares del fracaso de las vagotomfas en el tratamiento de las ulceras
se distribuyen hacia el plexo submucoso de Meissner. duodenales.
La principal funci6n de estas fibras es secretora; estimu
Ian a las celulas parietales para producir acido clorhfdrico y
por eso tienen una importante relaci6n con la ulcera peptica y FISIOLOGIA
con su tratamiento quinirgico. S610 dell 0 al 20 % de las fi
bras aferentes son amielfnicas y motoras con funciones de re A pesar de su compleja fisiologfa, el intestino anterior no
gulaci6n y estimulaci6n. es imprescindible para la vida y puede ser reemplazado par
Vago anterior (izquierdo en el t6rax). En el esofago abdo cial 0 casi total mente en operaciones como la esofagogastrecto
minal forma un plexo del que salen varios troncos hacia el mfa total 0 la duodenopancreatectomfa.
est6mago. EI principal, 0 nervio de Latarjet, corre paralelo a Sus principales funciones son: 1) motora y de reservorio,
la curvatura menor con fibras secretoras para las celulas parie y 2) secretora endocrina y exocrina. Otras funciones como la
tales y otras motoras para el antra, donde termina por un trfpode excretora y la absortiva son menos importantes.
llamado "pata de cuervo". Esas fibras motoras provocan la Funciones motora y de reservorio. En el estomazo se
contracci6n de la cara anterior y posterior del antra y son fun diferencian dos regiones can distintos tipos de rnovimientos,
damentales para la evacuaci6n gastrica; por tal motivo, cuan I. Region proximal. Comprende el fundus y el mesogas trio
do se haee una vagotomia troncular anterior se altera la eva proximal, y tiene tres capas musculares que se contraen si
cuaci6n y es necesario agregarle un procedimiento que la me multaneamente en forma lenta y sostenida con algunas con
jore (pi loroplastia 0 gastroenteroanastomosis) (fig. 41-5). tracciones aisladas mas rapidas. Se encarga de la recepcion y
Una rama derecha 0 hepatica sale de este vago y se dirige almacenamiento de los alimentos gracias a un mecanismo de
al hilio biliar, y en su trayecto da una rama motora piloroduode "relajacion receptiva" que es neur6geno, vagal y no adrenergico
nal cuya secci6n parece predisponer a la diarrea posvagotomta, y por el cual durante las comidas el volumen gastrico aumenta
Por la izquierda salen dos 0 tres ramas hacia las celulas mucho con escaso incremento de la presi6n.
parietales del fundus gastrico y son principalmente secretoras. Experimentalmente y can balones inflables se demuestra
Vago posterior (derecho en el t6rax). Suele ser un solo que, si el nervio vago esta indemne, esta parte del est6mago
tronco, pero se han descripto hasta tres. El nervio de Latarjet puede recihir hasta 1000 ml sin provocar sintomas. Otra de
posterior es paralelo al anterior; eorre 0,5 a 1 em mas lejos de sus funciones es la evacuaci6n de los lfquidos hacia el duodena.
la pared gastrica y tiene las mismas funciones secretoras (fig. 2. Region distal. Incluye el resto del mesogastria, el antro
y el piloro. Sus funciones principales son primero la retenci6n
y la disgregaci6n de los alimentos s6lidos, luego su transporte
bacia el duodena y finalmente la prevenci6n del reflujo
duodenogastrico.
El rmisculo liso de esta parte del estomago tiene un poten
cial de membrana de reposo mas alto, y en su acti vidad se
I registran tres fases: a) durante la fase 1 hay reposo muscular;
~::-::-:::::=-':-i b) en la fase 2 se originan despolarizaciones en la mitad de la
I
I curvatura mayor, que funciona como un marcapaso, y que avan
zan en forma irregular hacia el pfloro; c) en la fasc 3. cada 90
tI'. \ all0 minutos se desencadenan ondas peristalticas de frecuen
I ,
I
I
cia, velocidad e intensidad rnuy constantes que llegan a 3 por
I
I minuto (complejos motores migratorios) y que despues de una
II '-, comida pueden establecer un "tiernpo de vaciarniento" de 40
® :\ ± 5 minutos (tiempo necesario para evacuar la mitad del conte
t3'--; nido gastrico).
\V I
", ,
I
El piloro, generalmente abierto, permite la evacuacion del
I
I est6mago por las ondas propulsivas del antro y por un gradiente
0-f~' de presi6n con el duodeno. Cuando las partfculas que pasan
del est6mago al duodeno son inadecuadas por su tamafio,
osmolaridad, pH. conceruracion de acidos grasos, etc., los re
ceptores de la mucosa duodenal desencadenan reflejos
neuroendocrinos que liberan hormonas (gastrina, secretina,
polipeptido inhibidor gastrico, colecistoquinina) para cerrar
el pfloro basta que el quimo sea mas adecuado.
Par eso la indemnidad nerviosa es muy iinportante y la
evacuaci6n gastrica se altera despues de una vagotomla
Fig. 41-5. Nervios vagos y de Lararjet.J, vago anterior; 2. nervio de Latarjet troncular anterior y enla neuropatfa diabetica (Pergola, 1996).
anterior; 3. nervio de Latarjct posterior; 4, pata de cuervo. EI transite gastroduodenal puede estudiarse facilmente con
710 SECCIO;-.J VI ABDOMEl\'
radioscopia, con camara gamma y con comidas liquidas 0 so gastricos. Su funci6n es lubricante yen condiciones de reposo
lidas marcadas con radioisotopes, y ultimamente colocando forma con el biearbonato una capa de moco-gel sobre las ce
un volumcn conocido de Ifquido en el est6mago y observando lulas de la mucosa que actua como una verdadera barrera de
mediante eeografia cuanto tiempo tarda en evacuarse. protecci6n y cuya disrupci6n permite la retrodifusion de iones
Factores que retardan el vaciamiento gdstrico: H+ con riesgo de lesiones de la mucosa y iilceras.
I) Particulas de quimo > 2 mm, osmolaridad > 200 mOsm, EI aumento del acido clorhidrico asf como el alcohol y
pH duodenal < 2,5, aumento de acidos grasos insaturados. otros agentcs agresores estimulan en la mucosa gastrica la li
2) Hormonas: secretina, colecistoquinina, gastrina, beracion de 6xido rutrico y de algunas prostaglandinas, poten
dopamina, glucag6n. tes vasodilatadores locales que provocan un importante incre
3) EI VIP (polipeptido intestinal vasoactive) inhibe expe mento del flujo sangumeo, con el consiguiente aumento de la
rimcntalmente la actividad electrica y mecanica del musculo produccion de moco como principal mecanismo de defensa
lisa antral. (Whittle, 1992).
4) Problemas metab6licos: acidosis diabetica, hipercal Experimentalmente esta respuesta se altera por acci6n de
cemia severa, hiperpotasemia. la indomctacina, inhibidor de las prostaglandinas. 0 por la NG
5) Farmacos: anticolinergiccs, opiaceos, bloqueadores nitra-L-arginina, inhibidor del oxide nitrico (Peskar, 1992).
calcicos en altas dosis; la nicotina retard a la evacuacion de los La capa de moco puede ser lesionada adem as por la hilis, por
s6lidos, pero no de los liquidos. la sccreci6n pancreatica y por algunos agentes externos como
6) Enferme dades: obstrucci6n p i lo r ic a henigna 0 el acido acetilsalicilico, los corticoides y otros antiinf1amatorios
ncoplasica, miositis, esclerodermia, hipotiroidisrno, enferrne no csteroides.
dad de Allison, alcoholismo, gastritis atr6fica, anorexia ner Acido clorhidrico. Tiene una participacion importante en
viosa; la gastroparesia diabetica se acompafia de alteraciones la digestion de los hidratos de carbono, menos en la de las
de la motilidad tanto en ayunas como posprandiales. proteinas y muy poco en la de los lipidos; no obstante, los
7) Operaciones. La secci6n de los nervi os vagos puede enfermos can resecciones amplias 0 totales del estomago, as!
producir distintos trastornos evacuatorios: la vagotornfa como los que tienen distintos tipos de gastritis atroficas con
troncular anterior retarda la evacuaci6n de los solidos aun des niveles bajos de acido, no presentan rnayores problemas di
pues de una antrectomia, mientras que la vagotomia gastrica gestivos.
proximal 0 superselectiva suele retardar el vaciamiento de los Otra de las funciones que se le asignan es la de barrera
s61idos pero acelera el de los Ifquidos. contra las bacterias, ya que son muy pocas las que sobreviven
8) Gastroenterostomia en Y de Roux. En los ultimos afios a un pH menor de 4.
se han publicado numerosos casos de mala evacuacion gastrica En condiciones basales, las 40 a 50 millones de celulas
despues de una gastrectomfa con esta reconstruccion, El me parietales del fundus y el cuerpo gastricos, estimuladas par la
canismo fisiopatol6gico no esta suficientemente ac!arado, pero gastrina, la acetilcolina y la histamina, producen de 1,5 a 5
es probable que tenga relacion con la atonia del remanentc mEq/hora 0 150 mmolfl de acido clorhidrico. el cual, rapida
gastrico vagotomizado. mente diluido y neutralizado por el moco y el bicarbonato,
Factores que estimulan el vaciamiento gdstrico: mantiene un pH intragastrico de 4 0 menor.
I) Hormonas. La motilina aumenta la actividad motora del Esta secreci6n de acido responde a un mecanismo activo y
antro. requiere una gran actividad metab6lica, con consumo de 1500
2) Farmacos. La eritromicina es un antibi6tico macrolido calorfas por litro; es regulada par el AMP cfclico intracelular
agonista de la motilina; en perros y en seres humanos imita y !leva a una concentraci6n de hidrogeniones un millen de
sus efectos ya que induce contracciones del antra e inicia pre veces mas alta que en la sangre. Mientras tanto, el sodio dis
maturamente los complejos motores migratorios. El efecto minuye proporcionalmente y el potasio permanece sin cam
ocurre rapidamente, es corto y se presenta como fucrtcs con bios en un complejo equilibria electrolftico aiin no del tada
tracciones especialmente no propulsivas del antra. Puede me bien conocido,
jorar el vaciamiento de los liquidos y solidos en la gastroparesia La produccion de acido tiene tres fases de estimulaci6n
diabetica (Parys, 1992). que guardan entre sf una estrecha interrelaci6n. La primera y
La metoclopramida y la domperidona son antidopaminer mas importante es lafase cefdlica 0 vagal, muy bien cstudia
gicos y par 10 tanto aceleran la evacuacion del cstomago. La da par Pavlov en perros con fistula esofagica y condicionados
cisaprida tambien la acelera, pero actuando sobre los plexos con comidas ficticias. Los estfmulos se dirigen desdc los 6r
intramurales del estornago y el intestino. ganos de los sentidos (especialmente la vista y el olfato) a la
3) Operaciones. El sfndrome de vaciado rapido 0 dumping corteza cerebral, al hipotalamo anterior y, par los nervi os va
::5 p020 frecuente en la actualidad, pero pucdc verse hasta en gos, a las celulas parietales del estomago, donde sc inicia la
e120 '--C de los operados del estornago. Es mas frecuente en las producci6n de acido como respuesta al estimulo colincrgico.
gastrecrornfas y algo menos en las vagotornfas, aunque tam Su mediadar qufrnico es la acetilcolina, que acttia potenciada
bien se 10 ha descripto despues de las piloroplastias 0 las por la histamina y la gastrina. Brodie, en 1814, dernostro esta
zastrcenreroanastomosis. participacion del vago en la secreci6n.
~ Funci6n secretoria. Estomago . En su funci6n de glandu Otros estfmulos del centro vagal del hipotalarno, como la
la exocrina el estornago es capaz de scgregar de 1000 a 2000 hipoglucemia insulfnica, tambien pueden clevar la secrecion
ml diarios de rnoco, acido clorhfdrico, bicarbonato, pepsina, y de acido; por tal motivo esta prueba se utiliza para saber si las
pequenas cantidades de factor intrfnscco necesario para la ab "vagotomias'' son completas 0 incornplctas (test de Hollander).
sorci6n de la vitarnina B I2 • Esta fase cefalica es inhibida por la secci6n de los vagos,
El moco es producido fundamcntalmente por celulas es par los bloqueadores de los receptores H, de las celulas
pumosas que se encuentran en el cuello de las glandulas, mu parietales y mucho menos por los anticolinergicos.
cho mas abunclantes en el antro que en el cuerpo 0 el techo La segunda es la/ase gastrica u hormonal, en que la pro
41. ESTOMAGO Y DUODENO 711
duccion de acido es estimulada por la lIegada de alimentos al esteroides y se hallan reducidos en los ulcerosos duodenales.
est6mago: a) por distensi6n del antro a traves de reflejos Experimentalmente la aeci6n inhibitaria se ejerce sobre la
vagovagales, y b) por la acci6n de protemas, aminoacidos, al secreci6n basal y la estimulada. Se demostr6 adernas que el
cohol, etc., sobre los receptores de las microvellosidades de la efecto protector de las prostaglandinas sobre la agresi6n de la
mucosa. Ambos estimulos acnian sobre las celulas G, que li aspirina es independiente de su acci6n antiinflamatoria y de
beran gastrina, hormona que, como la acetilcolina y la los cambios en la concentraci6n de acido,
histamina, se fija en los receptores especffieos de la membra Los niveles de PGD2 han demostrado tener relaci6n con la
na de las celulas parietales y estimula en ellas la secreci6n de curaci6n de las lesiones de la mucosa provocadas par el alco
acido clorhfdrico (fig. 41-2). Dicho fen6meno puede ser po hol en ratas. La sfntesis y los niveles de PGE, y PGI, estan
tenciado por otras hormonas y por algunas endorfinas. disminuidos en las tilcer as gastricas cronicas: arnbas
Las celulas G se originan en el neuroeetodermo, par 10 prostaglandinas son capaces de inhibir la secreci6n de acido y
que perteneeen al sistema APUD. Estan distribuidas princi de estimular la producci6n de moco y aumentar el flujo san
palmente en el antro gastrico (90 %), menos en el duodena y gufneo en la mucosa gastrica. La PGI o tiene mayor efecto
mucho menos en el yeyuno. Producen la gastrina, aislada por inhibidor que la PGE 2 y adernas aumenta la gastrinemia
Gregory y Tracy en 1964. En la actualidad se conocen varios posprandial.
tipos de gastrina de distinta longitud de cadena (GI4, G17, La estimulaci6n de las prostaglandinas es muy sensible y
G34, GSO) Y can una vida media de 3,9 a 90 minutos, que es puede aumentar hasta 100 veces al tomar una biopsia can una
metabolizada principalmente en el hfgado y eliminada con la pinza.
bilis. La papaverina demostr6 ser un estimulante de las
Cuando el pH gastrico llega a 2,5 la producci6n de acido prostaglandinas end6genas en la mucosa gastrica de conejos.
se detiene por un mecanismo complejo de retroalimentaci6n Duodena. La secreci6n de bicarbonato es mediada por la
ncgativa en el cual el mismo acido y, en forma accesoria, la dopamina; por tal moti vo, cuando se usan proquineticos en las
secretina, la somatostatina y probablemente tambien otras hor lesiones erosivas hay que evitar los antidoparninergicos como
monas como la eoleeistoquinina inhiben la producci6n de la metoclopramida y la domperidona, que disminuyen la for
gastrina. macion de bicarbonato.
Despues de las vagotomfas suele haber hipergastrinemia La mucosa duodenal, as! como la gastrica, produce bicar
por falta de acidificaci6n del antro, que es el freno fisiol6gico bonato que origina con el acido un gradiente de pH a traves de
para su producci6n. la capa de moco-gel y proporciona asf una barrera de moco
Los receptores de las celulas parietales mas conocidos en bicarbonato.
relaci6n con la secreci6n de acido son los H 2 , cuyo bloqueo En la ulcera duodenal, ademas de los Iactores agresivos,
anula la acci6n de la histamina y casi toda la acci6n de la hay una disminuci6n de los defensivos y pareciera ser que aque
gastrina, de la cualla histamina parece ser intermediaria. llos individuos que tienen men or secreci6n de bicarbonato pre
La tercera fase, intestinal, es la menos importante. La lle sentan mayor fndice de recidivas (Del Santo, 1993). Estos da
gada de alimentos al duodeno y al yeyuno proximallibera una tos sugieren que igual producci6n de acido puede determinar
macrogastrina que tam bien acnia sobre las celulas parietales distintos grados de dana de la mucosa segun la cantidad de
para producir acido, La acidificaci6n del duodeno y las grasas bicarbonato que se produzca.
provocan la Iiberaci6n de algunas hormonas como la En cuanto a la secreci6n endoerina, la capacidad del apa
somatostatina, la bombesina, las encefalinas, el polipeptido rato digestive es tan importante que hace ya varios aDOS se
inhibidor gastrointestinal (GIP), el polipepti do intestinal admite que es el mayor y mas complejo 6rgano endocrino del
vasoactive (VIP), la colecistoquinina y la pancreocimina, que organismo. La historia ernpezo con el descubrimiento de la
tienen una acei6n inhibidora de la secrecion acida, pero cuyos secretina por Beyliss y Starling en 1902, la hip6tesis de la
mecanismos intrfnsecos aun no son bien conocidos. Otra ac gastrina por Edkin en 1904 y de la colecistoquinina por Ivy en
ci6n uti] del acido clorhidrico en el intestino es la de favoreeer 1928. En la dec ada de 1970 numerosos investigadores, entre
la absorcion de hierro y calcio. ellos una argentina, Julia M. Polak, utilizando el radioinrnuno
Pepsina. Las celulas principales segregan pepsin6geno, que ensayo deseubrieron numerosas hormonas producidas par ce
en media acido se eonvierte en pepsina y se inactiva con un pH lulas neuroendocrinas localizadas principalmente en la mucosa
superior a 5. En condiciones basales su secreci6n es escasa, y del duodena y algo menos en la del estomago y el yeyuno.
es estimulada por los mismos mecanismos que la del acido. Posterionnente la mayoria de las harmonas citadas en los pa
Factor intrinseco . Es una mucoprotefna producida en las rrafos anteriores fueron eneantradas tam bien en el sistema
celulas parietales que se une a la vitamina B I 2 y la acompafia nervioso.
hasta el fleon terminal, donde se absorbe. Cambios observados con la edad. Can los aries estas ca
Prostaglandinas, Las prostaglandinas (PG) parecen ser racterfsticas anat6micas y funcionales se van modifieando y
importantes reguladoras de la funci6n gastrica; son sintetiza en los ancianos los principales cambios son atrofia de las ca
das por la mucosa del est6mago y secretadas luego al juga pas de la pared gastrica, hipotonia, disminuci6n de la motilidad,
gastrico. Son el prototipo de los citoprotectores. sustancias hiposecreci6n e hipertrofia regenerativa de la mucosa (Pergola,
naturales 0 de sfntesis que aumentan los mecanismos defensi 1996).
vos de la mucosa gastrica frente a agentes agresivos como el
alcohol, los acidos y los alcalis, los antiinflamatorios no
esteroides (AINE), etc. (Robert. 1979). BACTERIOLOGIA
Las prostaglandinas E 1 y E 2 tienen cfecto inhibidor sobre
la secreci6n acida y aumentan las defensas de la mucosa esti El est6mago y el duodena, en condiciones normales, no
mulando su flujo sanguineo y la secreei6n de moco. Los nivc tienen una flora propia par el bajo pH que mantiene la secreci6n
les end6genos son disminuidos por los antiinflamatorios no de acido clorhidrico. En 1983, Warren y Marshall descubrie
712 SECCION VI. ABDOMEN
ron el Helicobacter pylori, un pequeno bacilo gramnegativo, se provoca una hipoglucemia que estimula el ruicleo central
eosinofflico, espiralado y curvado en forma de S, que coloniza del vago (Hollander, 1948). Si la inervaci6n vagal de las celu
debajo 0 en el espesor de la capa del moco protector del epitelio las parietales esta indemne hay un aumento del 20 % de la
gastrico, fundamentalmente en el antro y en los islotes secreci6n acida en alguna muestra de las siguientes 2 horas.
metaplasicos de la mucosa duodenal, aunque tambien se 10ha Por este motivo es la prueba mas utilizada para evaluar si una
encontrado en el duodeno y el es6fago. Su superficie lisa con vagotornfa fue completa.
varios flagelos y su capacidad de producir ureasa le otorgan Gastrinemia. La gastrina se dosa en sangre, por
una gran movilidad en el medio mucoso que 10 afsla y protege radioinmunoensayo, desde 1970 (Yalow, 1970), y sus valores
del pH acido de la luz gastrica. oscilan entre 20 y 160 pg/ml, con un promedio de 75 pg/mL
La incidencia de colonizaci6n esta en relaci6n directa con Su principal utilidad radica actual mente en que cuando supera
la edad y probablemente tambien con la desprotecci6n social. los 200 pg/mllleva a sospechar la presencia de gastrinomas.
Fue aislado tarnbien en la saliva y en la placa dental, pero tumores endocrinos productores de gastrin a que se localizan
nunc a de la materia fecal. Se estan empezando a identificar en el pancreas 0 alrededor del duodeno.
distintas cepas y en diferentes especies animales. Test de secretina (Isenberg, 1972). Permite diferenciar las
Este bacilo esta muy relacionado con la etiopatogenia de hipergastrinemias provocadas por tumores endocrines de otras
las gastritis y de las tilceras pepticas. En la mucosa genera una como la causada por un antro gastrico excluido. Esta hormona
marcada acumulaci6n de ncutr6filos que disminuyen con su estimula la actividad de los gastrinomas, y por tal motivo la
erradicaci6n (Terres, 1994), y el desarrollo de foliculos inyecci6n de secretina a razon de 3 Ulkg de peso por via
linfoides con infi1trados linfoplasmocitarios es tan importante endovenosa aumenta la gastrina serica a mas del 50 % del va
que puede existir una relaci6n etiol6gica con los linfomas lor basal.
MALT (Stolte, 1992).
Ultimamente se 10 ha encontrado tambien asociado al can
cer gastrico de tipo intestinal, por 10 que se esta tratando de
BIBLIOGRAFIA
establecer una relaci6n eti opatogenic a tanto con los
adenocarcinomas como con los linfomas.
Desde el punto de vista diagn6stieo, durante la endoscopia Del Santo P. Vianelio P, Gerrnana B y col: Secreci6n gastrica de bi
la prueba de la ureasa es rapida y muy efectiva, y el 70 % de carbonato en pacientes ulcerosos duodenales fumadores con gran
mimero de recidivas. Hepato-Gastroenterol (edicion espanola)
las muestras con bacilos cambian el pH entre 20 y 60 minutos.
3:340, 1993.
En las biopsias se 10 detecta histol6gicamente mediante Fan Xl, Chua A, Shahi CN et at: Gastric T lymphocyte responses to
tinciones con plata. Como es capaz de provocar una respuesta H. pylori colonisation. Gut 35:1379, 1994.
inmune sistemica, en el suero se pueden encontrar anti cuerpos Gaudio E, Carpino F, Petrozza V y col: Farmacos citoprotectores en
especfficos de tipo IgG 1 e IgA. La tecnica ELISA tiene una la prevencion de las lesioncs gastricas inducidas experimental
sensibilidad y una especificidad superiores al 90 % (Fan, 1994). mente con etano!: estudio morfologico. Hepato-Gastroenterol
Adernas, los niveles sericos de IgG y de IgA se redueen des (cdicion espanola) 3:330. 1993.
pues de la curaci6n y aurnentan en las recidivas. Hollander F: Laboratory procedures in the study of vagotomy (with
particular reference to the insulin test). Gastroenterology 11:419,
1948.
ESTUDIOS FUN CIONALES Isenberg J, Walsh JH and Passaro E: Unusual effect of secretin on
serum gastrin, serum calcium and gastric acid secretion in patients
Aetualmente tienen poca aplicaci6n y se utilizan s610 en with Zollinger-Ellison syndrome. Gastroenterology 62:626.1972.
los casos de diagn6stico dudoso. Kay AW: The effect of large doses of histamine on gastric secretion
of HC!. Brit Med J II :77, 1953.
Acidimetria 0 test de Kay. Consiste en medir la cantidad
Parys V, Bruley des Varannes S, Chayvialle JA and Galmiche JP:
de acido clorhidrico que produce el est6mago en condiciones Effects uf erythromycin on gastric tone in humans. Hepato
basales y estimulado con histamina 0 pentagastrina (Kay, Gastroenterol 39:84, 1992.
1953). Pergola F: Modificaciones anatomicas y fisiolcgicas del apararo di
Con el enfermo en ayunas se coloca una sonda nasogastrica gestivo en la ancianidad. Rev Argent Gastroenterol 10:9, 1996.
para vaciar el estomago, y se evahia el volumen y el pH de ese Peskar BM and Kluge S: Nitric oxide as mediator of protective and
residua. La producci6n "basal" de acido se mide aspirando la vasodilating effects in the rat stomach. Hepato-Gastrocnterol
sonda durante 4 periodos consecutivos de 15 minutos y titu 39:85, 1992.
lando con hidr6xido de sodio, 0,1 N. A eontinuaci6n se esti Robert A: Cytoprotcction and prostaglandins. Gastroenterology
rnulan las celulas parietales con histamina 0 con pentagastrina 77:761,1979.
Rodriguez RF: Diagnostico y manejo de desordenes de la motilidad
i.m. En estas condiciones la cantidad de acido que se segrega gastrointestinal superior. Medico Interamericano 15:328, 1996.
durante otros 4 perfodos de 15 rninutos se denornina "secrecion Stolte M: H. pylori gastritis and gastric MALT-lymphoma. Lancet
acida maxima", rnientras que la suma de los 2 valores conse 339:745, 1992.
cutivos mas elevados es el PAG (peak acid output) 0 pieo de Torres AM, Garcia Buey ML and Pajares JM: Local immune response
produccion de acido, que representarfa a la cantidad de celu on H. pylori associated gastritis. The World Congresses of
las parictale s estirnuladas. Gastroenterology, Los Angeles, 1994.
Deben tenerse en cuenta los resultados extremes: la res Warren JR and Marshall B: Unidentified curved bacilli on gastric
puesta minima hace pensar en aclorhidria, mientras que los epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1:1273. 1983
valores "basales" superiores a 15 mmol/h pueden correspon Whittle BJR, Pique JM and Esplugues JV: Role of endogenous nitric
oxide in gastric mucosa] vasodilatation associated with
der a un sindrome de Zollinger-Ellison. stimulation of acid secretion. Hepato-Gastroenterol 39:85, 1992.
Test de Hollander 0 prueba de la insulina. Evalua la ac Yalow RS and Berson SA: Radioimmunoassay of gastrin.
ci6n del vago sobre la secrecion acida, Con 0,2 U/kg de insulina Gastroenterology 58: I, 1970.
41. ESTOMAGO Y DUODENO 713
Ulcera duodenal
Frecuencia. Presenta amp lias variaciones en los distintos
pafses y aun en regiones dentro de un mismo pats, Se estima
que un 10 % de la poblacion mundial en algun momenta de su
vida ti ene una ulcera duodenal, aunque no siempre es
sintornatica ni se complica. Se trata de una enfermedad recu
rrente, de etiologfa desconocida, y si no es adecuadamente tra
tada puede prolongarse por muchos afios, Es una de las enfer
Fig. 41-6. Ulcera callosa de la curvatura menor, can borde elevado en rodete, medades de mayor prevalencia si se considera la suma de ca
fonda anfractuoso y convergencia de los pliegues de la mucosa. sos nuevas mas las recurrencias.
714 SECCION VI. ABDOMEN
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2
La ulcera duodenal es mucho mas frecuente en el var6n x .S
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que en la mujer. ~
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Factores predisponentes. Hay una evidente predisposi ~
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Tabla 41-1. Comparaci6n de promedios de debito gar a verdaderos tumores intlamatorios. La esclerosis es mas
acldo (mmol/hora) densa a ni vel delligamento cisticoduodenal, y oculta a veces a
la arteria pilorica y, 10 que es peor. al coledoco, 0 10 atrae ha
Global Diferenciasegun sexo cia el lecho de la ulcera. La vesicula biliar no se sustrae al
Control V.D. proceso plastico, por 10 que es dable observar su cuello con
Control V.D. Control V.D.
mujeres hombres adherencias mas 0 menos apretadas. De todo esto debe estar
Basal 1,4 4,7 1.0 2,4 1,8 5,0 bien compenetrado el cirujano.
Debito maximo 12,6 28,9 11,0 16,7 14,1 31,4 Diagn6stico. Presentaci6n clinica. EI sfntorna central de
Pica de debito 16,2 36,1 14.3 20,0 18,1 38,5 la ulcera es el dolor epigastrico, precedido en la mayorfa de
los casos por epocas de ardor 0 "acidez". :- en general de me
diana intensidad. Cuando es mas agudo el paciente interrum
pe toda actividad y busca el repose en cama 0 adopta actitudes
que existen otros meeanismos que alteran el equilibrio entre antalgicas. En algunas ocasiones refiere que el dolor 10 "atra
la agresion normal del acido y la defensa. viesa" como una flecha. No es raro el dolor "en cinturon", de
La infeccion por Helicobacter pylori aumenta con la edad tipo constrictivo, propio de las ulceras penetrantes en el
y se considera que la mayorfa de la poblacion adulta se en pancreas. Otras veces no pasa de una molestia tolerable. que
cuentra infectada; adernas se observe que existe una relacion se calma facilrnente con dieta 0 alcalinos.
entre personas infectadas, condiciones sanitarias deficientes y Dos son las caracterfsticas del dolor ulceroso: la periodi
area geografica, EI Helicobacter pylori se desarrolla en el cidad y el ritmo.
media acido gastrico, que es hostil para el crecimiento de la La periodicidad significa que el dolor se presenta par tern
mayorfa de las bacterias, y produce una gastritis cronica su poradas 0 crisis cuya duraci6n oscila entre una y cuatro sema
perficial. En la mayorfa de los paeientes esta gastritis difusa nas, durante las cuales el enfermo sufre cotidianarnente. Lue
cronica es asintomatica y lleva a metaplasia gastrica. go, con tratamiento 0 sin el, el dolor desaparece como habia
De todos los infect ados, una pequefia proporcion desarro comenzado y remite por espacio de semanas, meses y aun aries
lla duodenitis, que es la lesion precursora de la ulcera, luego enteros. Pero un exceso de tareas, facto res de orden psfquico,
de la aparicion de focos de metaplasia con colonizacion por responsabilidades mal soportadas, etc., desencadenan una nue
Helicobacter pylori en el duodeno. va crisis.
Por otra parte, la ingestion de antiint1amatorios durante un EI dolor es ritmado, 0 sea, regido por los perfodos digesti
tiempo prolongado lleva a la produccion de ulcera del duodena vos. Comienza de noche 0 en las primeras horas del dia y,
y puede 0 no estar asoeiada a hipersecrecion acida 0 al excepto el caso de tilceras complicadas, calma con la ingesti6n
Helicobacter pylori. de alimentos 0 soluciones alcalinas. A menudo un vasa de le
Anatomia pato16gica. En la mayorfa de los casos la ulce che da cuenta del dolor en pocos minutos. Reaparece al
ra duodenal es una ulcera de caras, no de bordes. Contraria promediar la manana 0 antes de la comida del rnediodfa, por
mente a 10 que ocurre con la ulcera gastrica, que asienta haeia 10 cual se ha designado este sfntoma con el nombre de hambre
el borde del organo (curvatura menor), la ulcera duodenal se dolorosa (hunger pain), no del todo adecuado ala realidad. El
desarrolla casi invariablemente en una de las caras de la pri ciclo se repite por la tarde, con un lapso muy variable, de entre
mera porcion del duodeno (con mayor frecuencia en la poste una y cuatro horas. La crisis nocturna es frecuente, perc no
rior), Este simple enunciado explica el mecanismo de sus prin con stante. El registro preciso del dolor horario, su ritmo, la
eipales complieaciones (hemorragia, perforacion). Es tambien relacion exacta con las cornidas, etc., permiten redactar el "dia
la razon de su dificil semiologia radiolcgica, menos directa y gastrico" en la historia clfnica.
menos facil que la de la ulcera gastrica. Se trata, en general, Los vornitos y las nauseas, aun sin participaci6n pilorica,
de una ulcera de menores dimensiones que la de estomago, pueden formar parte de la sintomatologia. La hemorragia, que
Siempre hay una franja de mucosa entre la ulcera y el pfloro, se manifiesta como hematemesis 0 melena, no cs un sfntorna
por 10 cual el termino de ulcera pilorica no es en todos los sino una cornp li caci on. Fuera de estas hemorragias
easos correcto. En las ulceras de la cara posterior el crater ho clfnicamente aparentes, el analisis qufmico de las materias
rada facilmcnte la delgada pared duodenal y penetra en el fecales puede revelar con cierta frecuencia sangre oculta, dato
pancreas, amenazando a la arteria gastroduodenal. El crater de valor solo frente a anemias de origen no determinado.
de la cara anterior, en general mas pequeno, se perfora con Se ha pretendido, siguiendo a Moynihan, asignar al ritmo
cierta frecuencia en la cavidad peritoneal (vease Complica doloroso valor para la localizacion de la ulcera. Asf, el dfa
ciones). gastrico compuesto de tres tiernpos (dolor, cornida, sedacion)
La retraccion fibrosa producida por el proceso cicatrizal corresponderfa a la ulcera duodenal, mientras que el mas com
que se desarrolla sirnultaneamente deforma el duodeno. En plejo, de cuatro tiempos, serfa propio de la ulcera gastrica,
condiciones norrnales, la cavidad de la primera porcion del con ingestion, sedacion, dolor y calma espontanea, Estos es
duodena tiene la forma de una cupula. En el bulbo ulceroso se quem as no siempre se ajustan a la realidad; iinicamente la ra
organizan, a partir del crater, bandas retractiles a modo de ner diograffa 0 la endoscopia permiien establecer la situaci6n exac
vaduras, entre las cuales la pared duodenal se distiende en fondo ta de la lesion. En sfntesis, no hay un cuadro clinico especffico
de saco y constituye un divertfculo secundario (adquirido). La de la ulcera duodenal, pero se la sospechara teniendo en cuen
irregularidad y asimetrfa del proceso cicatrizal son responsa ta 10 siguiente:
bles del desplazamiento del esffnter pilorico, 10 cual, sumado 1) Enfermos jovenes con vida tensionada y antecedentes
a la congestion y el edema de la submucosa, da la clave de las familiares ..
deformaciones radiograficas del bulbo. Es de destacar que la 2) Dolor en ayunas 0 tardio (2 a 4 horas despues de la
ulcera determina una reaccion inflamatoria cronica producti comida).
va que, al desbordar los lfmites del duodeno, puede compro 3) Calma con la ingestion de alimentos 0 la toma de
meter el pancreas y el epiplon gastrohepatico vecino y dar lu alcalinos.
716 SECCION VI. ABDOMEN
de la curvatura menor hasta la pata de ganso, que corresponde gdstrica distal 0 hemigastrectomia (fig. 41-12). La continui
a las fibras terminales del nervio de Latarjet (fig. 41-11). dad se restaura con el yeyuno (Billroth II, variante mas utili
Vagotomi'a y anirectomia, Desde los estudios de Pavlov, zada) 0 con el duodena (Billroth I). EI objetivo de esta opera
en 1902, en que describio el aumento de la secrecion gastrica cion combinada es abolir los dos mayores mecanismos de
alllegar los alimentos al estomago, se han publicado numcro estimulacion de la secreci6n gastrica, el vagal y el antral. Tie
sos trabajos sobre la influencia del antro en la secrecion acida. ne una morbimortalidad baja, aunque superior a la de los pro
Fueron Farmer y Smithwick, de Buston, los primeros en aso cedimientos sin reseccion, En casi todos los estudios cornpa
ciar a la vagotornia la antrectomia, tarnbien Ilamada reseccion rativos la vagotornia con antrectomia es la operaei6n con me
nor porcentaje de recidi vas.
Gastrectomia. Mejor Ilamada resecci6n convencional, tuvo
su auge antes de la vagotomia y se difundio a causa de los
fracasos de la gastroenteroanastomosis, que era a principios
de siglo el tratamiento de eleeci6n en la ulcera de duodeno.
En 1915, von Haberer cornunico buenos resultados con la
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-.
reseeei6n gastrica en el tralamiento de la ulcera duodenal.
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Experiencias posteriores demostraron que la anastomosis
,
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I gastroyeyunal terminolateral (Billroth II 0 de Reichel-Polya,
,," ' ' fig. 41-13) daba mejores resultados que la gastroduodeno
I anastomosis (Pean 0 Billroth I). Algunos operados experimen
, ~..
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taban molestias posprandiales, inciertamente atribuidas a la
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evacuaci6n gastrica acelerada. Para corregir esta situaci6n,
Hoffmeister y Finsterer propusieron una neoboca gastrica mas
reducida mediante la sutura parcial del orificio gastrico (fig.
41-13).
Posteriormente hubo gran des adelantos en los conocimien
1,;7\ tos de la fisiopatologia gastrica, y en la actualidad son pocos
los cirujanus que realizan la gastrectomia subtotal como pro
cedimiento de elecci6n en el tratamiento de la ulcera del
duodeno, dada su mayor morbimortalidad, factor que aumen
ta can la inexperiencia del equipo quinirgico.
Ventajas e inconvenientes de fa vagotomia. En parrafos
antcriores hemos mencionado la menor mortalidad de la
vagotomia si se cornpara con las tecnicas reseccionistas. Pero
es necesario saber en cuanto se reduce la secreci6n acida al
Fig. 41-10. Vagotomia superselectiva 0 vagotomia gastrica proximal.
cabo de esta operacion. Se demostr6 en los distintos tipos de
vagotornia que la reducci6n varia entre el 75 y el 90 %, tanto
en condiciones basales como despues de la estimulaci6n maxi
ma.
Los indices de recidivas ulcerosas posvagotomia tienen
variaciones, segun las series, entre el 3 y el 27 %, con un pro
medio del 8 %. Hay acuerdo general en que la causa mas co
rmin de recidiva es la vagotomia incompleta, atribuida a las
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variaciones anat6micas del nervio vago, a las dificultades tee
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nicas y a la experiencia del cirujano. EI sfndrome de Zollinger-
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Fig. 41-11. Operacion de Taylor por cirugfa videoendosc6pica. Vagotomfa
troncular posterior (j1echa) y seromiotornia anterior (sin drenaje gastrico). Fig. 41-12. Hemigastrectomia, incluycndo la ulcera, y vagotomia troncular.
L
-,,,.;;.~
41 ESTOMAGO Y DUODENa 719
Ellison es otra causa de recidiva y debe ser investigado espe o mucosa antral residual con estimulaci6n anormal ("antra
cialmente si 1a vagotomfa fue completa y el est6mago se eva retenido").
cuaba bien.
Podemos concluir que las vagotomfas son las operaciones
mas fisio16gicas y, dentro de elias, la superselectiva es la de Ulcera gastrica
men or morbilidad. Con la vagotomfa y la antrectornfa asocia
das se ha comprobado un menor Indice de recidivas y, en mu Definicion. La ulcera gastrica cr6nica es una perdida de
chos casos, a pesar de vagotomfas incompletas, la ulcera curo, sustancia del est6mago que comienza en la mucosa, sobrepasa
pero tienen el inconveniente de una mayor morbilidad y la la muscular de la mucosa y puede lIegar a interesar todas las
posibilidad de trastornos posgastrectomfa. capas del 6rgano.
Complicaciones de la vagotomia. Previamente se mencio Al igual que la ulcera duodenal, es consecuencia del
naron las tasas de mortalidad y morbilidad en los distintos ti desequilibrio entre la agresi6n acido-peptica y la defensa de la
pos- de vagotomfas. La retenci6n gastrica postoperatoria era mucosa gastrica, desequilibrio que constituye el mecanismo
una complicaci6n frecuente cuando a la vagotomfa troncular de todas las iilceras del aparato digestivo. En consecuencia,
no se asociaba un procedimiento de avenamiento gastrico. cua1quier segmento del tuba digestivo expuesto al acido y la
Actualmente la mayorfa de los casos de retenci6n gastrica ocu pepsina puede ulcerarse. En la patologia benigna del es6fago
rren por fallas tecnicas al realizar la piloroplastia 0 la distal, est6mago, duodeno y yeyuno proximal continua vigen
gastroenteroanastomosis. te el aforisrno "no acido, no ulcera".
La diarrea es la secuela mas frecuente, y su incidencia es Clasificacion y localizaclrin. Actualmente se diferencian
mayor en la vagotomfa troncular que en la selecti va y la distintos tipos de ulceras, con diversos factores causales.
superse1ectiva. En la mayorfa de los pacientes es epis6dica y Johnson separo, en 1965, tres grupos (fig. 41-14): Tipo I: se
de causa desconocida, por 10 que el tratamiento suele ser em localizan en la curvatura menor del est6mago y cursan con
pfrico (vease Complicaciones alejadas del est6mago operado). hipoacidez gastrica; en nuestro medio se las denomino tam
Recidivas ulcerosas posvagotomia. Se conoce con este bien tr6ficas (Meeroff). Tipo II: de la curvatura menor y aso
terrnino la aparicion 0 persistencia de una ulcera tras la opera ciadas con ulceras del duodeno. Tipo III: se localizan cerca
ci6n. Su localizaci6n es variable; es mas cornun en el duodeno, . del piloro y se comportan como las rilceras del duodeno.
pero tambien puede aparecer en el est6mago 0 en el yeyuno La ulcera gastrica cr6nica suele ser unica; en menos del
luego de anastomosis gastroentericas. 5 % de los casos hay iilceras sirnu ltaneas. Los estudios
Las causas mas comunes son: a) vagotomfas incompletas: epidemiol6gicos de Doll demostraron que los familiares de
b) estasis gastrica: c) facto res endocrinos no reconocidos, como pacientes con ulcera gastrica tienen tres veces mas posibilida
hiperparatiroidismo 0 sfndrome de Zollinger-Ellison: d) cuan des de padecerla que la poblaci6n sin antecedentes.
do en las resecciones gastricas tipo Billroth II se deja mucosa Factores predisponentes. En el estudio genetico de los
antral residual en el munon duodenal; e) drogas ulcerogenicas, ulcerosos gastricos se encontr6 que una gran proporci6n del
El sfntoma predominante es el dolor, y en todos los opera tipo I pertenecen al grupo sangutneo A, mientras que los de
dos del est6mago que tienen dolor debe sospecharse una los tipos II YIII pertenecen en su mayoria, como los ulcerosos
recidiva ulcerosa. En un tercio de los pacientes con ulceras duodenales, al grupo sangumeo O.
recidivadas la investigaci6n de sangre oculta en las materias Frecuencia. Todas las estadisticas coinciden en asignar a
fecales es positiva. la ulcera gastrica una frecuencia menor que a la ulcera
En los pacientes con recidivas ulcerosas se debe hacer: a) duodenal; la proporcion varia entre 1:4 y 1;7.
estudio radiologico, recordando las deformaciones causadas Con respecto al sexo, se admite que es menos frecuente en
por la cirugfa; b) endoscopia, que es de fundamental impor la mujer que en el hombre. en la relaci6n de 1:2.
tancia porque informa acerca del estado de la mucosa, la Ioca La edad de aparici6n es mucho mas tardia que en la ulcera
lizaci6n precisa de la ulcera y el periodo evolutivo; c) estudio duodenal; la mayorfa se observa entre la cuarta y la septima
de la secreci6n gastrica, de gran ayuda para evaluar a1 pacien decada de la vida, con mas exactitud, entre los 35 y los 64
te y poder efectuar el plan terapeutico; d) dosaje de gastrina afios.
en sangre cuando se sospeche un sfndrome de Zollinger-Ellison Etiopatogenia. La etiologfa de la ulcera gastrica es toda
720 SECCION VI. ABDOMEN
III
II
via desconocida. A pesar de ello, se sabe que la rotura del equi irrigacion 0 renovaci6n celular puede considerarse como ele
librio normal entre agresion y defensa es la causa de su inicia mento ulcerogenico.
cion. Anatomia patol6gica. Se considera ulcera a la perdida de
Desde los estudios de Ruding se conoce que la ulcera sustancia que sobrepasa la muscular de la mucosa, caracterfs
gastric a cronica se localiza, en la mayorfa de los casos, en la tica que la diferencia de la erosion.
mucosa antral, cercana al limite con la porcion secretora de La ulcera peptica tiene un cielo evolutivo caracteristico:
acido, Esto no sucede en la ulcera tipo III de Johnson, que se perfcdo activo (A, acute), perfodo de curacion (H, healing) y
comporta como duodenal y solo difiere en su localizacion. perfodo de cicatrizaci6n (S, scar). Este cielo se desarrolla ha
El factor agresivo acido-peptico es la causa principal en la bitualmente entre 30 y 60 dfas; cuando se interrumpe y no
produccion de las ulceras gastricas de los tipos II YIII. En la llega a la cicatrizacion sc convierte en una ulcera peptica cro
de tipo II, secundaria a una ulcera del duodeno, la secrecion nica (fig. 41-15).
acida normal 0 aumentada permanece mayor tiernpo en con La ulcera gastric a cronica (tipo I de Johnson) se situa en Ia
tacto con la mucosa gastrica por trastomos en la evacuacion mucosa antral a 1 0 2 cm de la zona productora de acido, S1,;.
del estomago, forma y tamafio son variables, en relacion con el grado de des
Norrnalmente, la barrera mucosa protege a las celulas truce ion de Ia pared gastrica, El tamafio del crater no corres
epiteliales del contenido gastrico. Davenport demostr6 que la ponde al del nicho radiologico, por influencia del edema y del
principal causa de la ulcera gastrica es un aumento de la moco 0 exudado.
permeabilidad de esta barrera mucosa a los iones H+, 10 cual Con el microscopio se observan, en la etapa activa, con
permite su retrodifusion y la consecuente lesion de la pared gesti6n yedema, exudado fibrinopurulento que cubre areas de
gastrica. Cualquier sustancia que altere la barrera mucosa, necrosis y zonas de granulaci6n con polimorfonueleares. El
como eI acido acetilsalicflico, corticoides, fenilbutazona, tejido evoluciona hacia la fibrosis y la esclerosis, y fuego el
indometacina y sales biliares, aumenta la permeabilidad y pro
voca lesiones que pueden llegar a la ulceraci6n. La gastritis
cronica, mencionada por Konjetzny como predisponente a la
ulcera, determina una disminucion en la defensa de la mucosa.
Du Plessis observo que en pacientes con ulcera gastrica ia con
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centracion de sales biliares en el contenido del estomago era
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mayor que en las personas normales y atribuyo este ret1ujo de Curaci6n
bilis a una incompetencia del esffnter pi16rico..La bilis alter a
ia mucosa y la vuelve mas sensible ala accion nociva del aci
do. Oi sostuvo que la localizacion de la ulcera en la curvatura
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o
menor sobre la mucosa antral, en la zona vecina a la produc
cion de acido, se debe a que en esa area las fibras musculares
Actividad
del estomago se entrecruzan y forman una fuerte banda mus
cular que determina un intenso esfuerzo cinetico.
En la actualidad se sabe que el Helicobacter pylori es el A
agente causal de la gastritis cronica activa tipo B del antro. El
Helicobacter coloniza en la superficie de las celulas epiteliales
gastric as y desencadena acciones lesivas de la mucosa con al
teracion de la barrera de moco. EI proceso inflamatorio lleva
al dana epitelial con la consecuente gastritis y desarrollo de
ulcera.
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722 SECCION VI. ABDOMEN
En la radioscopia, el crater puede ser doloroso a la deprimidas 0 mixtas, Las elevadas son una protrusion dentro
palpaci6n. del est6mago y se dividen en extragastricas, submucosas y
Otros signos completan el sindrome radiol6gico ulceroso. mucosas, La lesion deprimida es una imagen excavada desde
Uno es la rigide; segmentaria, zona de la curvatura men or la mucosa hacia el espesor de la pared gastrica, Las lesiones
que ha perdido su elasticidad y motilidad. Las ondas deprimidas se distinguen en erosiones y ulceras, Las prirneras
perisralticas se detienen a su nivel, a consecuencia de la no sobrepasan la muscular de la mucosa, mientras que las ul
infiitracion inflamatoria que rodea a la ulcera cronica, La con ceras son mas profundas,
vergencia de pliegues de la mucosa se define por sf misma Todas estas lesiones, especialmente las deprimidas, deben
(fig. 41-17); es la expresion radiografica de la disposicion de ser observadas cuidadosamente para diferenciar las de origen
la mucosa en la zona de la ulcera, El paralelismo fisiologico benigno del cancer temprano y del avanzado.
de los pliegues se rompe por la alteracion cicatrizal de la Murakami clasific6 las ulceras gastricas de acuerdo con la
submucosa, atraida por el crater, signa tfpico y constante. La penetracion en la pared gastrica en: I) lesion rnfnima, que afecta
hipertrofia de los pliegues y el aspecto seudoneopldsico del el epitelio superficial y que por 10 cormin cura espontanea
antra, sefialado por Gutmann, son otros tantos elementos por mente; 2) ulcera poco profunda, que lesiona la muscular de la
valorar, La muesca de la curvatura mayor frente a la ulcera, mucosa y es de bordes netos uniforrnes, redondeados y regu
provocada por un espasmo durable, es un signo frecuente ("es lares; 3) lesion que llega hasta la cap a muscular del estomago
pasmo oponente"), aunque no constante. La biloculacion y que con tratamiento medico puede curar sin secuelas; 4) per
gdstrica es una alteracion anatomic a, fija y permanente, pro dida de sustancia que llega hasta la serosa (ulcera penetrante),
ducida por la retraccion cicatrizal de la pared (vease mas ade de diffcil curacion con tratarniento medico y que, cuando 10
lante). hace, suele dejar secuelas.
Las ulceras gigantes son aquellas cuyas dimensiones ex Esta clasificacion orienta sobre el pronostico y el trata
ceden los 3 04 ern. Estan situadas, por 10 general, en la parte miento: las de los grupos I y 2, poco profundas, evolucionan
vertical de Ja curvatura menor, espontaneamente 0 con tratamiento medico hacia la curaci6n;
De paso, corresponde rectificar ciertas interpretaciones que en los grupos 3 y 4 debe realizarse tratamiento medico y se
han perdido actuaJidad. Ahora se sabe que, des de el punto de agrega la posibilidad de un tratamiento quirurgico, En gene
vista histologico, el Iimite proximal del antro desborda a me ral, cuanto mayor profundidad tiene la ulcera, mas rebelde es
nudo la region angular y asciende en la curvatura menor en al tratamiento medico,
direccion al cardias. De tal modo, un nicho ulceroso que Sobre el final de la etapa de actividad (A) de la ulcera co
radiologicarnente esta en la porcion vertical asienta en la mienzan a esbozarse los pliegues convergentes, que se hac en
mucosa antraL manifiestos en el estadio de curacion (H). EI estudio detailado
No es exacto que las ulceras gigantes sean malignas. Las de los pliegues ayuda mucho en la diferenciaci6n entre lesion
grandes ulceras de marcha aguda, que se modifican rapida benigna y maligna. En la benigna, los pliegues son uniformes
mente con la intluencia del repose y del tratamiento, son be en tamafio y forma, de superficie regular, y se van afinando
nignas; se desarrollan en ciertas condiciones de terreno. Otras simetricamente a medida que se acercan al nicho.
veces la ulcera no se modifica; un gran crater de bordes irre Como ya se menciono, el tarnafio de la ulcera no tiene gran
gulares resiste al tratamiento. Debe pensarse entonces en un utilidad en el diagnostico diferenciaL Segiin Nakadaira, son
cancer con apariencia de ulcera (cancer ulcerado), como se caracteres de las lesiones benignas: I) bordes bien definidos;
vera mas adelante. 2) ausencia de islas de mucosa sana dentro de la ulcera, y 3)
La ulcera de la cara posterior tiene a veces su expresion en ausencia de erosiones en sus margenes, Las caractensticas del
un gran crater, que se observa especialmente en mujeres hacia cancer seran tratadas en el capitulo respectivo.
la quinta 0 sexta decada de la vida. Pese a su situacion rnuy En la biopsia se estudia el estado histornorfologico de la
alta, los sintornas son analogos en ritmo e intensidad a los de mucosa y la presencia 0 no de Helicobacter pylori.
otras localizaciones de la enfermedad ulcerosa. Cuando pene Examenes de laboratorio. EI estudio de la secrecion
tra en el pancreas, la intensidad del dolor es grande y suele gastrica es de poco valor en las iilceras de estomago, a menos
tener irradiaciones dorsales y escapulares. EI radiologo debe que se demuestre la falta de secrecion acida despues del esti
empefiarse en buscar la impregnacion del crater, eliminando mulo maximo (anacidez), caso en el cual se descarta una ulce
la capa de bario interpuesta, recurriendo al decubito dorsal, ra benigna.
radiograffas de perfil, etc. En la cara posterior del antro pue En el enfermo con ulcera gastrica cronica (tipo I de
den pasar inadvertidas si no se buscan las incidencias adecua Johnson) la secrecion acida estimulada es normal 0 esta dis
das, minuida. Como mencionamos anteriormente, la mayoria de
Endoscopia, La endoscopia digestiva ha evolucionado las ulceras se encuentran en el antro, en su limite con la zona
notablernente desde la utilizacion de la fibra optica, y el secretora de acido. Amedida que se acercan al cardias, es mayor
ribroscopio permite explorar zonas que eran inaccesibles a los el tarnafio del antro y menor la superficie productora de acido:
endoscopies rigidos. En la ulcera gastrica hace posible obser por 10 tanto, hay una menor secrccion acids maxima. La
var 1.15 caracterfsticas de la lesion y realizar biopsias dirigidas. secrecion basal (no estimulada) esta dentro de los lfrnites nor
A su vez. se puede seguir la evolucion del proceso de la gastritis males.
asociada: En las iilceras gastricas (tipo II de Johnson) secundarias a
Como hernos mencionado anteriormente, la ulcera se pue una ulcera del duodeno 0 en las prepiloricas (tipo III), que se
de encontrar en distintas etapas evolutivas, en actividad, en comportan como ulceras de duodeno, la secrecion es normal 0
vias de curacion 0 cicatrizada, En las recidivas es posible com se halla aumentada. En estos enfermos la secrecion basal se
probar la cicatriz de la ulcera previa y la desaparicion de los puede encontrar elevada, habitualmente por un aumento de la
pliegues gastricos por la gastritis que reernplazo a las celulas estimulacion vagal, asf como en los que tienen trastornos de la
parietales por celulas de tipo antrales de secrecion mucosa. evacuacion por influencia hormonal (gastrina).
En la endoscopia se pueden observar lesiones elevadas, Adernas del analisis qufmico del jugo gastrico, el estudio
..
41. ESTOMAGO Y DUODENO 723
citologico mediante ellavado gastrico 0 el cepillado es de uti En la ulcera cr6nica la cicatrizaci6n es lenta porque hay un
lidad cuando se sospecha un cancer. grado menor de rcgeneraci6n celular como consecuencia de la
La investigacion de sangre oculta en la materia fecal s610 gastritis, y mas lenta aun cuando siguen actuando los tactores
ayuda en la orientacion del paciente sin sintornatologia 0 en que produjeron la ulcera.
los anernicos, y puede ser positiva en variados procesos del El paciente debe ser controlado, de preferencia con
tubo digestivo. endoscopia, a las 4 sernanas de tratamiento. En ese periodo la
La investigacion del Helicobacter pylori puede hacerse con: ulcera debe estar curada 0 haber disminuido a menos del 50 %;
a) la prueba de urea en el espirado, que tiene alta sensibilidad, s610 si hay presunci6n firme de benignidad se puede continuar
y b) la serologia. con el tratamiento medico durante otros periodos de 2 a 4 se
Evolucien y pronostico. La ulcera gastrica, en un gran manas, con una nueva evaluacion,
porcentaje de casos y con tratamiento adecuado, evoluciona Tratamiento quirurgico de la ulcera gastrica cronica.
hacia la curaci6n en semanas 0 meses. EI paciente con ulcera gastrica necesita tratamiento quinirgi
La ulcera gastrica no tratada y en actividad pucdc compli co cuando: 1) no hay certeza de benignidad a pesar de varios y
carse por el progreso de la inflarnacion que va horadando las correctos estudios: 2) la ulcera no cura despues del tratamien
paredes. En el transcurso de la penerracion suele erosionar un to medico bien realizado (se considera no curada a la ulcera
vasa y producir hemorragias cuya magnitud esta en relacion que persiste 90 dias en controles radiol6gicos 0 endoscopicos);
con el calibre del vaso. Si no hay adherencias del estornago a 3) recidiva dentro del afio de haber sido tratada; 4) la ulcera se
otros organos, se puede abrir la serosa y producirse la perfora complica (perforaci6n, hernorragia profusa y obstrucci6n).
cion en la cavidad libre. Cuando la ulcera se encuentra cerca EI tratamiento quinirgico debe estar basado en la extirpa
na al pfloro, puede ocasionar una fibrosis que lleva a la estre cion de la ulcera, en la resecci6n de todo el antro (fig. 41-18),
chez del antro pilorico y desencadena un sfndrorne pilorico zona donde asienta la gastritis, y en favorecer una buena eva
(vease Cornplicaciones). cuacion gastrica. La reseccion gastrica parcial, hernigas
Hace algunos afios se consideraba como otra complica trectornfa 0 gasrrectornia subtotal convencional. es de indica
cion a la transformaci6n maligna de Ja ulcera gastrica. En la cion precisa en las ulceras tipo I de Johnson. En los tipos II y
actualidad, con los aportes de la radiologia, endoscopia e III puede ser necesario disminuir la secrecion acida, por 10
histologia, se puede aceptar que la transformacion maligna cs que muchos cirujanos agregan a la hemigastrectomia una
un hecho de excepcion. En la mayoria de los casos se trata de vagotornia para evitar la recidiva ulcerosa, criterio similar al
un cancer gdstrico que se ha ulcerado (vease Cancer gastrico), cmplcado para ia ulcera duodenal.
Tratamiento de la ulcera gastrica crrinica no complica La vagotomfa, en cualquiera de sus tecnicas, no tiene indi
da. La ulcera gastrica, una vez que se ha demostrado la ausen cacion en las ulceras gastricas como unico tratamiento por los
cia de malignidad, debe ser tratada en primera instancia altos indices de recidiva. Repetimos que en esta patologia s610
medicamente. Esto no quiere decir que se curara siempre con se la debe usar como complemento de una reseeci6n gastrica,
tratamiento medico, pues en un tercio de los pacientes la le En las ulceras gastricas al tas, cercanas a la union
sion no cicatriza, y, ademas, en el 45 % de las que cicatrizan esofagogastrica, se pueden realizar resecciones Ilamadas "en
habra recidivas, para las cuales no existe aun una terapeutica escalera" (fig. 41-19) 0, si es muy diffcil extirparlas, se deja la
medica que las prevenga. ulcera in situ y se hace una gastrectornia distal a la ulcera (ope
La posibilidad de curacion disminuye a medida que au raci6n de Kelling-Madlener, fig. 41-20). En estos casos hay
menta la profundidad de la ulcera: cuando penetra en 6rganos que extremar las biopsias de la ulcera para tener la seguridad
contiguos es todavia de mas diffcil curaci6n. de que no sea maligna.
En Ifneas generales, el tratamiento se basa en disminuir la La reconstruccion del transite digestivo despues de la
agresion del acido y de Ia pepsina y aumentar la defensa de la resecci6n gastrica sc realiza con e l duodena en forma
mucosa gastrica, asf como en erradicar al Helicobacter pylori terminoterminal (tipo Billroth 1) 0 con el yeyuno de manera
(vease Tratamiento de la ulcera duodenal).
HI dolor, sintoma que mas aqueja, es producido basica
mente por Ia accion local del acido sobre la lesion y, por 10
tanto, la primera indicaci6n son los antiacidos.
EI reposo psicofisico mejora el porcentaje de curacion en
mas del doble cuando se 10 cornpara con un grupo de en fer
mos sin reposo. En los fumadores el tratamiento medico pier
de eficacia y la rasa de mortalidad por complicaciones es ma
yor.
El regimen dietetico estricto, base del tratamiento durante
muchos anos, ha pas ado a un segundo plano. Se recomienda
que sea hipercalorico y este ex en to de irritantes de 1a mucosa
gastrica y de estimulantes de la secreci6n acida,
Para favorecer la curacion de la ulcera gastrica es necesa
no disminuir la secreci6n acida hasta niveles no agresivos, de
la misma forma que en la ulcera duodenal, administrando
bloqueadores H o e inhibidores de la bomba de protones. Tam
bien se utilizan con menos frecuencia otros farmacos, como la
metoelopramida, cl sulfato de amilopectina, la carragenina
de gradada, la colestiramina y el farnesilacetato de geranilo.
Los sed antes tienen indicaciones precisas cuando se agrega
un componente psiquico. Fig. 41-18. Gastrectomla por ulcera gastrica
724 SECCION VI. ABDOMEN
Hemorragia
Perforacion
La perforaci6n de una ulcera en peritonea libre es causa
frecuente de abdomen agudo quirurgico. Las ulceras que se
perforan suelen estar en la cara anterior del duodeno 0 proxi
mas a la curvatura menor del est6mago. Las de la cara poste
rior, tanto del estornago como del duodeno, son a menudo
terebrantes y penetran en el pancreas; unas pocas veces no se
bloquean y se perforan en la trascavidad.
Menos del 4 % de las ulceras duodenales se perforan en Ia
cavidad libre, y las gastricas se perforan en una proporci6n
Fig. 41-19. Resecci6n "en escalera". En la vineta; tecnica propuesta par aun rnenor,
Tanner para las iilceras muy altas (yuxtaesofagicas). Anatomia patologica, El orificio de la perforaci6n en el
duodeno es, en general, pequefio -de 4 a 5 mm-, en
sacabocados. A veces es puntiforrne en el centro de una zona
infiltrada. En algunos casos la perforaci6n esta oculta y adhe
rida a 6rganos vecinos (hlgado, epiplon) por media de un
exudado fibrinoso. Tal es la Ilamada "perforacion cubierta",
que, por un mecanismo de curaci6n espontanea, puede evolu
cionar sin traslucir su real gravedad.
En las perforaciones libres la cavidad peritoneal es invadi
da rapidarnente por gas y liquidos. El primero ocupa las partes
altas del abdomen. Este hecho es la base de la semiologfa
clinicorradiol6gica de las perforaciones de las vias digestivas
altas. EI derrame varia en cantidad y cali dad segiin el penodo
digestivo en el que se produjo el accidente perforativo. Si este
ha tenido lugar en ayunas, s610 se encontrara una moderada
cantidad de jugo gastrico puro, La bilis tine la regi6n y delata
el punto por donde aquella t1uye. Si la perforacion se produjo
con el est6mago ocupado, la masa liquida mezclada con res
tos alimentarios es importante y tiende a escurrir hacia los
puntos declives. Durante las primeras horas el lfquido es ino
Fig. 41-20. Gastrectomiadistal a la ulcera: operacion de Kelling-Madlener. doro 0 bien exhala un olor butfrico (olor de vomito); es pobre
en germenes, por 10 cual su septicidad es baja. El peritoneo se
irrita por la acci6n caustica del acido clorhfdrico; es la fase de
terminolateral (tipo Billroth II). La primera variante es mas peritonitis quimica. A medida que pasan las horas el Iiquido
fisiologica y de mejores resultados funcionales, especialmen se infecta en el 100 % de los casos, se toma turbio, purifonne
te en los paises con mayor incidencia de sfndromes posgastrec y fetido, toma un color grisaceo y capos de fibrina colman los
tomfa, como el de dumping, la desnutrici6n, etcetera. pliegues de las vfsceras y los espacios interviscerales: es la
pe ritonitis septica.
La brusquedad de la perforacion hace que los Iiquidos di
Complicaciones de las iilceras gastricas y duodenales gesti vos busquen los sitios declives por el espacio parietoc6lico
derecho. EI espacio subhepatico suele estar inundado, y a ve
Aun siendo anatomopatologicamente benignas, las iilce ces tambien ia retrocavidad, especialmente cuando se ha per
ras gastricas y duodenales presentan complicaciones que pue forado una ulcera de la cara posterior. Debe saberse que la
den ensombrecer considerablemente el pron6stico. Dos de ellas invasion no es siempre en sentido anatomico, pues hay rece
son Ja consecuencia del caracter localmente destructivo de estas sos y zonas que se sustraen a ella y permanecen estancas. El
lesiones: la tiemorragia y la perforacion. La tercera es la es absceso subfrenico de este origen es una complicacion relati
treche; duodenal 0 gastrica por la esclerosis cicatrizal, a veces vamente frecuente.
acenruada par una inflamacion aguda 0 subaguda: ello da como Diagncstico. Presentacion clinica. EI cuadra clinico es
resultado una cornplicacion mecanica. caractenstico. En forma brusca, 0 durante una de las crisis
La hemorragia es la cornplicacion mas frecuente, seguida evolutivas de la ulcera. el paciente experimenta un dolor
de la perforaci6n. Pero ninguna de las tres complicaciones es epigastrico de intensidad insoportable, brutal. Es el dolor en
patrimonio exclusivo de las iilceras cronicas, ya que lesiones puiia lad a de Dieulafoy, denominaci6n de dr arnati c a
41. ESTOMAGO Y DCODE:-IO 725
debe continuarse el tratamiento medico y aceptarse la indica do peritoneal, para poder utilizar de este modo los antibioticos
cion operatoria ante la persistencia de la sintomatologfa. especfficos.
Tratamiento. Cirugia, La perforaci on de una ulcera
gastrica 0 duodenal, como la de cualquier vfscera, necesita
tratamiento quirurgi co asociado a antibioticoterapia y Estenosis
estabilizacion del medio interno. J..a intervenci6n cQnsiste en
efectuar una I<l:l2.!lrotomfa supraumbilical, evacuar completa Cualquiera que sea su ubicacion, la ulcera puede determi
mente el contenido visceral derramadQ en el peritoneo, tomar nar una estrechez, funcional u organica, de la zona donde asien
muestras para cultivo y antibioticograma. y cerrar la perfora tao La estrechez funcional 0 espasmodica es intermitente y tran
cioneTl.uno 0 dos pianos, seguida de epiploplastia. La simple sitoria; a menudo precede 0 acornpafia a la estrechez organica.
sutura puede ser laboriosa e incluso imposible en tejidos infil Esta es fija, definitiva, progresiva e irreversible, como resul
trados y friables. En estos casos se aproximan los bordes, se tado de la retraccion que acompafia a cualquier proceso
hace epiploplastia y con una buena aspiracion gastrica se blo int1amatorio cronico,
quea la perforacion para favorecer la cicatrizacion del orifi Diagnostico, Presentacion clinica. En el comienzo, en que
cio. Desde hace tiempo la tendencia quinlrgica es tratar la per predomina el espasmo, el dolor es el sfntoma principal, exa
foracion y. la enfermedad ulcerosa. En perforaciones recientes geracion del que se observa en la ulcera no complicada, pero
o con escasa contaminacion peritoneal la operacion no es mas careote de la periodieidad caracterfstica. Adernas, lejos de cal
diffcil ni complicada que cuando se hace "en frfo". La mar con la ingestion de alimentos, se intensifica y se agregan
.,gastrectomfa es la intervencion aceptada jllira las !jlc~ nuevos sfntomas: plenitud gastrica, nauseas y vornitos, con
.,gastricas. los cuales termina la crisis dolorosa. EI enfermo se encuentra
En las ulceras duodenales se adoptan los mismos criterios bien con el estomago vacio y. sabedor de ello, llega a provocar
que para la cirugia electiva (vagotomfa troncular, sclectiva 0 artificialmente el vornito, con el que elimina cantidades apre
superselecti va) con sutura de la perforaci on en forma de ciables de acido, EI sondeo en ayunas permite recoger Ifquido
piloroplastia si la vagotomfa fue troncular 0 selectiva. Si el de cantidad y cali dad variables.
cierre puede estenosar el duodeno cuando hay inseguridad de La estenosis grave, que todavfa se ve de vez en cuando, es
la sutura por friabilidad de los bordes 0 un tumor inflamatorio, la continuidad de las formas leves y medianas no diagnostica
se puede agregar una gastroenteroanastomosis. Nuevas series das 0 no tratadas. Los dolores adquieren el caracter de cal am
de los ultimos afios apoyan los buenos resultados de esta ciru bres, de lucha contra un obstaculo: los vomitos sobrevienen 3
gfa no reseccionista para la ulcera duodenal con pocas horas o 4 horas despucs de las cornidas, son abundantes y estan for
de perforacion y equipos quinirgicos bien entrenados. mados pOl'restos alimentarios nadando en un Ifquido que ex
Si pOl' las condiciones locales 0 la inseguridad de las suturas hala fuerte olor butfrico. EI apetito esta conservado cierto tiem
se preven mas de 4 dfas de aspiraci6n gastrica, puede afiadirse po, el aliento es fetido, el enflaquecimiento es considerable, la
una gastrotomfa temporaria para mantener vacfo el esromago piel esta sec a y se pliega con facilidad. Al simple examen en
sin las molestias de la sonda nasogastrica. deciibito dorsal la pared abdominal se levanta en forma de
En la actualidad, por medio de la cirugia videoasistida, la ondas intermitentes que rep tan de izquierda a derecha en la
laparoscopia confirma el diagnostico de ulcera perforada por linea media, dibujando la forma del estornago. A veces es ne
visualizacion directa de la lesion. Adernas evahia el grado de cesario provocar su aparicion percutiendo el epigastrio. En
compromiso peritoneal y permite la irrigacion-lavado de la algunos casos la mana que palpa la region epigastrica percibe
cavidad peritoneal. La perforaci on se cierra con puntos de una contraccion dolorosa, descrita por Bouveret, y que con
sutura y puede agregarse la epiploplastia. Se puede completar siste en un abombamiento intermitente del epigastrio. Su sig
el procedimiento con alguna de las tecnicas de vagotomfa se nificacion es analoga. En casos muy avanzados el estornago
gun el grado de contaminacion de la cavidad y el estado gene se dibuja por debajo del ombligo y el hueco epigastrico esta
ral del paciente. excavado. La sucusion gastrica en ayunas permite reconocer
Tratamiento no quirurgico, Hace un os anos el criterio cla el "bazuqueo". La sonda recoge cantidades considerables de
sica ha sido revisado (Taylor-Dragstedt y col.) y en condicio liquido oscuro, grisaceo 0 en borra de vino, fetido. EI lavado
nes bien determinadas (perforacion en ayunas, diagnostico de est6mago reiterado no termina de aclarar el Ifquido extrai
inmediato) se trato con exito un grupo de enfermos por medio do, mezc1ado a veces con el bario de un examen radiologico
de aspiracion gastrica con sonda, antibioticos y alimenracion efectuado varios dfas antes.
parenteral. En nuestra opinion este tratamiento no debe susti En los enfermos no tratados hay una profunda ernaciacion,
tuir al quinirgico. La aspiracion gastrica es de todos modos adernas de hipoproteinemia, oliguria, hipotensi6n arterial, len
util como coadyuvante en la preparaci6n preoperatoria cuan gua y labios secos y rojos, adinamia y signos de alcalosis gra
do. por dificultades momentaneas, deba retardarse la opera ve (de Chvostek y de Trousseau) que son el resultado de serios
cion. :\0 es raro observar con ella una sedacion mornentanea trastornos del medio interno.
del dolor: pOl' otra parte, la vacuidad del estornago tiene con Radiologia. El examen radiologico es categ6rico. En ayu
siderable s ventajas para el acto operatorio. nas se ve el estornago dilatado con Iiquido de retencion, En la
Pronostico. Depende basicarncnte del lapso que media estenosis grave este examen debe efectuarse, en 10 posible,
entre: la perforaci on y el tratamiento. Si es menor de 6 horas, despues de un lavado gastrico, pues la presencia de restos
el pronostico es bueno, y con mas de 24 horas las complica alimentarios puede crear imageries de falso tumor gastrico al
ciones son la regIa. La mortalidad aumenta a medida que pasa simular polipos u otros tumores (fig. 41-22). La mezcla opaca
el tiempo. y de ahf la importancia de un buen diagnostico, del se acumula en el fondo del estomago; el espasmo piloroantral
rapido traslado y de la cirugia adecuada a cada caso. La prin se opone al pasaje al duodcno. que tiene lugar en muy peque
cipal causa de morbimortalidad es la sepsis, por 10 que no se fias cantidades. Ondas energicas de contraccion atestiguan la
deben olvidar los lavados peritoneales y los cultivos dellfqui lueha de Ia pared gastrica contra el obstaculo, El piloro esta
'i~II• • • • • • • • • • • • • • • &);1 .
41. ESTOMAGO Y DUODENO 727
Estenosis mediogdstrica
Determina el estomago bilocular, causado en la inmcnsa Fig. 41-23. Hiloculaciou gustrica por ulcera de la curvaturu .ncnor, Se advier
mayona de los casos por una ulcera de la porcion vertical de Ie, a nivel del crater. ei desfiladero de cornunrcnrion entre ambos bolsas
728 SECCION VI. ABDOMEN
Endoscopia. Es de rigor para vel' las caracterfsticas de la ul posgastrectomfa en enferrnos con gastritis producida por
cera y la estenosis y para descartar la posibilidad de un cancer. Helicobacter pylori, que curan con tratamiento medico.
Anatomia patologica, Se asemeja a la de la ulcera gastrica
o duodenal. El crater, de tamario variable, es a veces muy pe
Estenosis del cardias queno, de pocos milfmetros. En otros casos adquiere grandes
proporciones, sin alcanzar las dimensiones de los crate res gi
Con muy poea frecuencia algunas ulceras subcardiales 0 gantes de la curvatura menor. Se localiza de preferencia en el
yuxtacardiales provocan una estrechez. Acuian los mismos asa yeyunal eferente, y, si cabalga sobre la anastomosis, siem
mecanismos mencionados en el sfndrome pilorico, pero el sin pre es la parte yeyunalla mas comprometida. Caracteriza a la
toma principal es la disfagia. ulcera gastroyeyunal su tendencia terebrante, origen de tumo
El diagn6stico se hace por radiologfa y endoscopia, pero res inflamatorios que se extienden al meso del asa
debe recordarse siempre en el diagn6stico diferencial que la anastom6tica, al mesocolon y al pancreas. La infiltraci6n de
causa principal de disfagia es el cancer. la pared del colon, cuando este llega a ser ellecho de la ulcera.
EI tratamiento medico consiste en adecuar la nutricion y suele terminal' en su perforaci on, con 10 cual queda constitui
planear una operacion con los mismos criterios que para las da la fistula gastroyeyunocolonica (vease mas adelante).
ulceras cr6nicas de esta localizaci6n. Diagnostico. Presentacion clinica. La ulcera gastroye
yunal es una lesion eminentemente dolorosa, a veces mas que
la ulcera primitiva. Siempre existe un lapse de bienestar, muy
Recidiva de Ia enfermedad ulcerosa variable, entre la operacion y los primeros sfntomas. EI ritmo
doloroso es inconstante y no presenta la nitidez caracterfstica
Con este termino se indica la persistencia de Ia ulcera no de la ulcera duodenal no complicada. La raz6n debe buscarse
curada con la operaci6n y la reaparicion de una ulcera en el en la tendencia de la ulcera anastomotica a provocar reaccio
postoperatorio alejado. Se denomina tambicn a esta entidad nes inflamatorias en los 6rganos vecinos, y con la irritaci6n de
"ulcera peptica postoperatoria", "ulcera de la neoboca", "ul la serosa peritoneal el dolor carece de ritmo.
cera anastom6tica" y "ulcera gastroyeyunal postoperatoria", En los perfodos evoluti vos la palpaci6n provoca dolor
terrninos que se aplicaron cuando las recidivas eran patrimo epigastrico ala izquierda de la lfnea media y del ornbligo, acom
nio de las gastroenteroanastomosis 0 de las gastrectomfas y pafiado de cierto grado de resistencia muscular; a veces se lle
atin no se habian difundido las recidivas posvagotomfa, ga a palpar un verdadero tumor inflamatorio ("plaStr6n").
Patogenia. La recidiva ulcerosa puede responder a tres Radiologia. El primer objetivo de las radiograffas es Ia
mecanismos: a) persistencia de la estimulaci6n de origen vagal; visualizaci6n del nicho ulceroso. Este aparece como una ima
b) exceso de gastrina; c) gran mas a celular parietal. Distintos gen opaca en forma de cono truncado 0 discoidal, persistente,
metodos experimentales, confeccionando en perros bolsas casi siempre en el asa eferente, de cuyos contornos sobresale.
gastric as inervadas (Pavlov) 0 desnervadas (Heidenhain), asf Los bordes son menos nftidos que en las ulceras gastricas.
como el recuento de celulas parietales en piezas operatorias. Endoscopia. Es hoy un examen obligatorio en esta situa
han permitido evaluar la importancia de cada factor. ci6n. Ante la menor duda se deben hacer tomas para biopsias,
Si la operaci6n original fue una gastroyeyunostomfa, la porque la posibilidad de un cancer debe estar en la mente del
recidiva es poria acci6n de uno 0 de los tres factores mencio examinador cuando la lesi6n se encuentra en la mucosa gastrica
nados. El reflujo de secrecion alcalina desde el duodeno y el (vease Cancer gastrico).
yeyuno, al interferir en la inhibicion acida del antro, favorece Laboratorio, Un estudio de laboratorio fundamental es el
la produccion de un exceso de gastrina. Ademas, la persisten dosaje de gastrina en sangre. Los niveles habituales son me
cia de la acci6n vagal estimula a la masa parietal, como fue nores de 200 pg/ml en ayunas. Si la gastrinemia es superior a
detallado en la parte referente a la patogenia de la ulcera 500 pg/ml, se pensara en un sfndrome de Zollinger-Ellison.
duodenal. Cuando los niveles son elevados sin llegar a ser tan altos, se
En la gastrectomfa subtotal, la antrectomfa suprime la ac puede deducir que hay mucosa antral anormalmente estimula
cion hormonal y se reseca parte de la masa parietal, pero la da, sea a nivel de un mufion duodenal en los gastrectomizados
hipersecrecion se mantiene poria actividad vagal. Como cau o de un antro no resecado totalmente y que se evacua mal (me
sa excepcional, en algunas gastrectornfas del tipo Billroth II canismo por distension antral).
puede quedar mucosa antral incluida a ni vel del mufion EI hemograma puede detectar anemia por pequefias perdi
duodenal, 0 no resecada totalmente cuando se habfa hecho una das de sangre 0 por deficit en la absorci6n de hierro como
reseccion para exclusi6n (operacion de Finsterer), tecnica en consecuencia de la disbacteriosis del intestino delgado. La in
desuso en la actualidad. En estos casos la mucosa bafiada por vestigaci6n de sangre oculta en la materia fecal es frecuente
liquido alcalino puede producir gastrina hasta niveles suficien mente positiva en las recidivas ulcerosas.
tes como para determinal' una recidiva ulcerosa. En los vagotomizados con diagn6stico de ulcera, la prue
En los vagotomizados las recidivas ocurren pOl' las seccio ba de la insulina (Hollander) sugiere si la secci6n vagal fue
nes vagales incompletas (prueba de Hollander positiva) 0 pOl' completa. Cuando el resultado es positivo, muy probablemen
la mala evacuacion gastrica determinante de una estimulaci6n te la causa de la recidiva es una vagotomfa incompleta. Esta
antral excesiva (hipergastrinemia). prueba cualitativa tiene valor cuando se correlaciona con otros
El hecho final es que para haber recidiva ulcerosa deben datos clfnicos y complementarios. Carece de valor pron6sti
persistir niveles elevados de secreci6n acida; de ahf que aque co, porque muchos pacientes con vagotomfas incompletas se
lla sea patrimonio de quienes padecfan de ulcera duodenal. gun la prueba de la insulina curaron de su enfennedad.
POl' 10 tanto. la ulcera postoperatoria se produce por subsistir La acidimetrfa en condiciones basales y con estimulaci6n
las mismas condiciones que favorecen la aparicion de la ulce maxima aporta datos de gran valor. La ausencia de acido
ra duodenal yes, por consiguiente, una recidiva y no una enti (anacidez) excluye una ulcera benigna; los niveles muy bajos
dad nueva. Tambien se han referido recidi vas ulcerosas la hacen poco probable, y la hipersecreci6n acida apoya fir
41. ESTOMAGO Y DUODENO 729
me mente el diagnostico de ulcera. Ademas, si la secrecion basal producidas por un cancer gastrico 0 por patologia del colon
es muy elevada, se debe pensar en la posibilidad de un transverso.
gastrinoma. Anatomia patologica. Establecida la fistula al perforarse
Complicaciones. La ulcera de la neoboca suele ser mas el crater de la ulcera, las mucosas del estomago y del colon se
grave que la ulcera primitiva y da lugar a complicaciones ana continuan sin interrupcion. La comunicaci6n puede estable
logas a las de aquella: hemorragias en el 10 a 20 %, en forma cerse entre dos vfsceras (yeyuno y colon) 0 entre tres (estoma
de hematemesis 0 melena; perforacion en alrededor del 5 %, go, yeyuno y colon). Sin embargo. se han sefialado casos de
sea en cavidad peritoneal libre 0 terebrante, la cual origina eoexistencia de una ulcera anastom6tica y de una fistula, 10
tumores inflamatorios y expone a la grave ffstula gastroyeyu que lleva a admitir la posibilidad de ulceras dobles, una perfo
nocolonica; y estenosis del yeyuno 0 de la neoboca par edema rada y otra no. EI calibre de la fistula es variable: las hay mi
o fibrosis, tanto a nivel del crater como de los tejidos vecinos, misculas, casi inaparentes, 0 de 2 cm de diametro y mas aiin.
Tratamiento. EI tratamiento medico fundamental consis En lugar del habitual edema inflamatorio que acompafia a
te en reducir la secreci on aci da, y en ese aspecto los cualquier ulcera activa, hay una densa fibrosis. EI est6mago,
bloqueadores de los receptores Hz y los inhibidores de la bom el ycyuno y el colon forman un bloque a nivel de la lesion.
ba de protones son los farmacos de eleccion. Pero el trata El engrosamiento de las hojas peritoneales oculta los va
miento medico suele ser efectivo por poco tiempo y casi todos sos y hace diffcil su individualizacion. La fistula no tiene ten
estos enfermos necesitan ser operados, mas aun si ya hay com dencia a la obJiteraci6n espontanea; una vez constituida, pasa
plicaciones. ala cronicidad. En las de mediano y gran calibre, como conse
El principio de la cirugfa es reducir al minima posible la cuencia del reflujo de contenido col6nico hacia el estornago y
secrecion de acido, seccionando los vagos, extirpando la el yeyuno, se producen Iesiones de gastritis y de yeyunitis muy
mucosa antral y facilitando una correcta evacuacion gastrica. serias.
Cuando existe hemorragia, perforacion 0 estenosis se debe Diagnostico, Presentaci6n clinica, Hay pequefias fistulas
actuar tarnbien a nivel de la lesion resecandola, suturandola, 0 asintornaticas que s610 se revelan como hallazgos radiologicos
haciendo plastic as locales en casos de estenosis yeyunales. o se descubren en una operaci6n por recidiva de la ulcera. Las
La operacion dependent de la que se habia efectuado antes formas sintornaticas se ponen de manifiesto a los varios aries
y de las causas de la recidiva ulcerosa. de actividad de una ulcera gastroyeyunal, pero pueden apare
a) Ulcera en gastroenterostomirados. Como los nervios cer con cierta precocidad (varios meses). El dolor de las
vagos y la mucosa antral permanecen intactos, la tecnica habi recidivas ulcerosas muchas veces se atenua 0 desaparece al
tual es actuar sobre ambos factores, porque no se puede ase constituirse la ffstula. Los v6mitos y los eructos fetidos son
gurar con certeza cual es el principal. Por 10 tanto, se hara una caractcrfsticos, pero inconstantes. Las grandes ffstulas danlu
vagotomia con antrectomfa. gar a verdaderos v6mitos feeales, como en eJ caso cuya radio
b) Ulcera posgastrectomia convencional de dos tercios 0 graffa acornpafia este capitulo (fig. 41-24). La diarrea es el
tres cuartos. Si los estudios preoperatorios sugieren que no mas con stante de los sfntomas y es mas una consecuencia de
hay mucosa antral funcionante y el estomago se evacua bien,
la causa es una anormal estirnulacion vagal 0 un exceso de
masa parietal. Casi todos estos enfermos curan con la simple
vagotomfa, pero si la ulcera esta complicada 0 la vagotomfa
no es posible puede ser necesaria una regastrectomfa.
c) Ulcera posvagotomia. Si la vagotomfa es incornpleta,
se la podna completar en la reoperacion. Pero como conse
.cuencia de la fibrosis, secuela de la actuacion previa en esa
region, no siempre hay seguridad de completar la vagotomfa
y, por 10 tanto, se corre el riesgo de no solucionar el problema.
Por ella es aconsejable en estas vagotomfas incompletas una
gastrectomfa dos tercios convencional.
Si la vagotorma fue completa (prueba de la insulina nega
tiva), la antrectomfa (0 hemigastrectornia) anula el mecanis
mo hormonal y la curacion es la regia. Cuando despues de
esta operacion hay recidivas se debe sospechar un sfndrome
de Zollinger-Ellison,
Pronostico, La recidiva ulcerosa no tratada es de pronos
tico grave por las complicaciones, entre las que se destaca la
fistulizacion. La cirugia con criterio fisiopatologico y efee
tuada por eirujanos entrenados en esta patologfa tiene bajos
riesgos de morbimortalidad y el Indice de curaci6n de la en
fermedad ulcerosa es superior al 95 %.
Fistula gastroyeyunocolonica
Es la cornunicacion patolcgica que se establece entre el
estomago, el asa yeyunal y el colon. como consecuencia de Fig. 41-24. Imagen radiografica de una fistula gastroyeyunocoI6nica. La
una ulcera gastroyeyunal. Esta entidad postoperatoria no debe enema opaca ha pasado des de el colon hacia eI asa yeyunal y el est6mago
confundirse c~:m las raras ffstulas gastrocolicas espontaneas simultaneamente.
730 SECCION VI. ABDOMEN
la disbacteriosis del yeyuno que del pasaje directo de conteni Schirmer BD: Current status of proximal gastric vagotomy. Ann Surg
do gastrico al colon. La fiebre es frecuente y la hemorragia es 209:131-148,1989.
rara. Soll A: Pathogenesis of peptic ulcer and implications for therapy. N
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lonica puede demostrarse recurriendo ados tecnicas distintas: Sontag S: Current status of maintenance therapy in peptic ulcer
disease. Curr Probl Surg 26:9-54. 1988.
a) Mediante radiografia con ingestion de mezcla baritada,
que a veces pasa directamente al colon trans verso.
b) Mas fidedigna y constante es la maniobra inversa, recu
rriendo al enema opaco, en razon de la mejor permeabilidad HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
de la ffstula en el sentido colon-estomago,
Evolucion y complicaciones. Las fistulas de cierto cali Jorge L. Corbelle (h.)
bre determinan fenomenos muy serios de desnutricion, a los
que se suman la intoxicacion cronic a y la invasion microbiana Definicion. La hemorragia digestiva es la perdida de san
gastroyeyunal por la flora del colon. La fistula gastrocolica es gre hacia la luz del tubo digestive, que generalmente se exte
siempre una cornplicacion seria, y en algunos casos de ex rioriza por la salida de sangre a traves de la boca (hematemesis)
traordinaria gravedad. o el ana (melena, enterorragia). Se denomina hemorragia di
Tratamiento. Es siempre quinirgico. En las ffstulas pe gestiva alta a la originada por lesiones que se ubican en el
quefias, con buen estado general, el enfermo puede ser opera esofago, el estornago y el duodeno (desde el esffnter esofagico
do sin otra preparacion que la cormin mas el agregado de superior hasta el angulo de Treitz) 0 a aquella exteriorizada en
antibioticos y cuidados habituales para la cirugia del colon. ese sector del tuba digestivo, pero generada por lesiones en
Las grandes fistulas requieren una mayor pre parae ion otras organos como el hfgado y las vfas biliares (hernobilia),
preoperatoria, porlos serios trastornos nutritivos y humorales. el pancreas (wirsungrragia) 0 la aorta (fistula aortoduodenal).
EI plan quinirgico debe ajustarse a una doble finalidad: Incluye des de cuadros clfnicos manifestados por anemia cro
suprimir la ffstula y curar la enfermedad ulcerosa para evitar nica relacionada con perdidas microscopic as hasta formas gra
recidivas. El tipo de intervencion se adecuara a los diversos ves que ponen en peligro la vida del paciente y que requieren
grados de la enfermedad. una rapida resucitacion, diagnostico y tratamiento de la causa
I. Las fistulas que no estrechan la luz del colon, sin tumor de la hemorragia.
inflamatorio, se resuelven separando el intestino y obliterando A pesar del empleo de la fibroendoscopia alta de urgencia
la brecha mediante una simple plastica. El resto de la opera y del diagnostico precoz, la mortalidad continua siendo eleva
cion se conduce como en el caso de la ulcera gastroyeyunal no da (5 a 10 %) en las formas graves. El cuidado del paciente
complicada. debe recaer en un grupo integrado por el cirujano, el
2. Algunas fistulas medianas 0 grandes requieren opera endoscopista y el terapista.
ciones mas cornplejas, a causa de las dificultades por la bre Etiologia. Las causas mas frecuentes de hemorragia di
cha del colon. Como la operacion en un tiempo revestia ma gestiva alta son las lesiones mucosas agudas gastroduodenales,
yor gravedad, era mas prudente desdoblarla en dos (Lahey, las ulceras pepticas duodenales y gastricas y los procesos re
1938). Cuando el reflujo de contenido colonico es acentuado lacionados con la hipertension portal, que incluyen las varices
y el estado del paciente muy malo, una solucion consiste en esofagicas y del techo gastrico y la gastropatfa hipertensiva.
realizar una colostomia proximal a la fistula con el objeto de Otras causas menos frecuentes son el sindrome de Mallory
excluirla del transite del colon y, una vez que ha mejorado el Weiss, el cancer y el leiomiorna gastricos y las ectasias
estado general. proceder a la operacion radical. vasculares (tabla 41-2).
Diagnostico. Presentacion clinica. El interrogatorio y el
examen ffsico de un paciente con una probable hemorragia
BIBLIOGRAFIA digestiva alta abarcan tres aspectos: a) el hallazgo de signos y
smtomas que hacen suponer sangrado por el tuba digestivo; b)
Berstad A, Weberg R: Antacids in the treatment of gastroduodenal
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41. ESTOMAGO Y DUODENO 731
Las manifestacioncs clfnicas de hemorragia digestiva alta Tabla 41·4. Objetivos del examen endoscoplco
incluyen Ja hematemesis, los vomitos en borra de cafe, la me en la hemorragia digestiva alta
lena y la hematoquecia; esta ultima se presenta cuando la per
dida supera los 1000 ml de sangre. Las dos primeras son Localizar e identificar el origen de la hemorragia
patcgnornonicas de una hemorragia digestiva alta. Por el con Evaluar la velocidad del sangrado: en napa. pulsatil, en chorro conti
nuo
trario, la melena y la hematoquecia pueden ser manifestacio Definir cual de todas las lesiones visibles es la causante del sangrado
nes de una hemorragia digestiva baja; en este caso la simple Hallar los estigmas de hemorragia recienre
colocaci6n de una sonda nasogastrica puede orientar al diag
n6stico diferencial: el debito hernatico confirma el origen alto,
mientras que un debito de bilis sin contenido sangufneo no 10
descarta ya que la hemorragia puede haber cesado momenta selectiva. La incidencia de hasta un 42 CJc de resultados erro
neamente, 10 cual se observa en eJ 12 % de los casos. En oca neos en el centellograma obliga a asociarlo a la arteriouraffa
siones solamente el tacto rectal proporciona evidencias al de (Yamamoto y col., 1985) (fig. 41-25). ~
mostrar melena. Manejo primario del paciente con una hemorragia di
Las manifestaciones clfnicas de desc omp ensacion gestiva alta: evaluacion de la gravedad y resucitacion, La
hemodindmica par hipovolemia se traducen en modificacio gravedad de una hemorragia digestiva alta esta determinada
nes de la tensi6n arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia por diferentes factores que se pueden clasificar en:
respiratoria, la diuresis y el estado mental del paciente (tabla a) aquellos comunes a toda etiologta del sangrado y que
41-3). Pueden asociarse mareos, perdida del conocimiento y incluyen el volumen de sangre perdida en un perfodo deterrni
sudaci6n fria como consecuencia del cuadro de hipotensi6n nado, la reserva funcional del sujeto relacionada con la edad.
arterial. y la presencia de patologfas concomitantes que pueden
descompensarse con cl cuadro de hipovolemia (insuficiencia
cardiaca, coronariopatfa, insuficiencia renal cronica, insuficien
Tabla 41·3. Estimaci6n del volumen sanguineo perdido cia respiratoria, etc.);
(Modificado de Lyerly HK y Gaynor JW: The Handbook of b) aquellos especfficos de la lesi6n causal del sangrado y
Surgrcal Intensive Care. Mosby, 81. Louis, 1992) que incluyen el curso evolutivo hemorragico, fntimamente re
Perdida sanguinca (ml) <750 750-1250 1250-2000 > 2000 lacionado con el tipo de lesion sangrante, y el grado de dete
Perdida sanguinea (%) < 15 % 15-25 % 25-40 % >40 % rioro funcional hepatico en los pacientes can cirrosis.
Frecuencia cardiaca Normal i ii iii En esta secci6n analizaremos la gravedad de la hernorra
Presion arterial Normal Normal/t t H gia digestiva en relaci6n con el volumen de sangre perdida y
Frecuencia respiratoria Normal i rr iii su repereusi6n general.
Diuresis Normal t Oliguria Anuria La estimacion de la perdido sanguinea se puede lograr
Estado mental Ansiedad i ansiedad Confusion Letargia mediante: 1) el debito hernatico por la sonda nasogastrica; 2)
parametres clfnicos como la frecuencia cardiaca, la presi6n
arterial, la freeuencia respiratoria, la diuresis y el estado men
tal del paciente (tabla 41-3), y 3) la respuesta hemodinamica
EI interrogatorio y el examen ffsico deben proporcionar
datos que puedan orientar al diagnostico etiologico, tales como
la ingesta de medicamentos capaces de agredir la mucosa
gastroduodenal (antiinflamatorios no esteroides, corticoides,
colchicina), habitos en6licos (80 g de alcohol por dia durante
5 0 mas afios es un dato que orienta a la cirrosis hepatica de
origen alcoh6lico) 0 tabaquicos, adicci6n endovenosa (por su
relaci6n con las hepatitis B y C), etc. Tambien se buscaran
antecedentes patol6gicos como la cirrosis hepatica, la insufi
ciencia renal cr6nica, las coagulopatfas, la terapia
anticoagulante. Los episodios previos de hemorragia digesti
va alta, incluido su mimero y gravedad, y los tratamientos re
lacionados con ellos (medicos, endosc6picos, quinirgicos)
deben ser investigados.
En los pacientes con cirrosis hepatica la evaluaci6n de la
presencia de asci tis y encefalopatfa junto a la bilirrubinemia,
la albuminemia y el tiempo de protrombina conforman un
indicador pron6stico de suma importancia: es el puntaje de
Child-Turcotte, modificado por Pugh (vease cap. 37).
Endoscopia. La endoscopia es fundamental para el diag
n6stico del origen de la hemorragia debido a su elevada
especificidad y sensibilidad: 10 hace en el 92-95 % de los ca
sos, si bien este porcentaje varfa segun el lapso transcurrido
entre cl episodio hernorragico y la practica del procedimiento
(tabla 41-4).
Otros estudios . En ocasiones exeepcionales es necesario
efectuar otros procedimientos diagn6sticos tales como un Fig. 41·25. Endoscopia gastrica en unahemorragia digestiva altaconvaso
centellograma con globules rojos marcados 0 una arteriografia visible. J, pared gastrica: 2. craterde la ulcera; 3, vasa visible protruido
732 SECCION VI. ABDOMEN
posterior a la infusi6n de 2 litros de soluci6n de cristaloides diagn6stico endosc6pico y la detenci6n de la hemorragia por
(tabla 41-5). el procedimiento que este indicado no deben demorarse.
De acuerdo con la perdida del volumen sanguineo y la ne La transfusi6n de globules rojos desplasmatizados mejora
cesidad de reponerla, las hemorragias digestivas altas se han la D0 2 al aumentar la concentraci6n de hemoglobina, pero no
clasificado en [eves, moderadas y graves (tabla 41-6). aporta factores de coagulaci6n ni plaquetas y no es inocua.
Las complicaciones de la transfusion masiva de sangre;, que
se define como una transfusi6n unica de mas de 2500 ml 0
Tabla 41-5. Estimacion del volumen sanguineo perdido segun como el reemplazo de uno 0 mas volumenes sangufneos en el
la respuesta de la presion arterial a la infusion de 2 Iitros de transcurso de 24 horas, son: 1) la coagulopatfa dilucional, que
cristaloides (Modificado de Lyerly HK y Gaynor JW: The
se corrige con plasma fresco congelado y plaquetas cada 5 y
Handbook of Surgical Intensive Care. Mosby, St. Louis, 1992)
10 unidades de globules rojos desplasmatizados, respectiva
Perdida sangufnea 15-30 % 30-40 % >40 % mente; 2) la tOJSicidad por citrato, que provoca hipocalcemia,
(% de la volemia) infrecuente pero que debe tenerse en cuenta en los pacientes
Respuesta de la presion Normaliza Aumenta y Continua con insuficiencia hepatica (revierte con la administraci6n
arterial y estabiliza luego descendiendo endovenosa de calcio); 3) la E.!l?ercaliemiapor la elevada con
desciende centraci6n de potasio en la sangre de banco (12 mEq/lluego
de 7 dfas de extrafda), observada en pacientes con insuficien
cia renal; 4) la dis l11inuci6n de la liberaci6n periferica de oxi
EK<:'WLPor el bajo contenido de 2,3-difosfoglicerato; 5) la
Tabla 41-6. Clasificacion de las hemorragias digestivas altas
segun su intensidad acidosis metab61ica debida ala hipotermia y al pH (6,9) de la
sangre de banco, y 6) la hipotermia, que desencadena altera
Leve Moderada Severa ciones de la coagulaci6n y de la funci6n plaquetaria, arritmias
y acidosis, y que se previene con el calentamiento previa de
Perdida de volumen todos los fluidos infundidos masivamente.
sangufneo Hasta 10 % De 10 a 20 % De 25 a 40 % El antecedente de patologias concomitantes complica el
Necesidad de reposici6n No Hasta 1000 ml 1500 ml manejo de estos pacientes. La hipoperfusion del hfgado en un
en las primeras 24 horas o mas cirr6tico puede desencadenar una descompensaci6n hepatica,
Alteracion hernodinamica No Sf SI
y la coagulopatfa propia de la hepatopatfa agrava el cuadro
clfnico; los pacientes pueden presentar hipoglucemia y debe
controlarse la administraci6n excesiva de sodio durante la re
Para evaluar estos parametres e iniciar la resucitaci6n se posici6n de volumen. Este ultimo aspecto debe considerarse
indican una serie de procedimientos que comprenden: tarnbien en los pacientes con insuficiencia cardiac a 0 insufi
1) la colocaci6n de una sonda nasogastric.a para evacuar el ciencia renal cr6nica, la cual suma, adernas, problemas en el
est6mago, confirmar el sangrado (incluso evaluar la gravedad manejo del medio interno.
de la hemorragia) y evitar una broncoaspiraci6n;
2) la colocaci6n de una via venosa central que permita
medir la presi6n venosa central en forma continua y una via Lesiones mucosas agudas gastroduodenales
venosa periferica para la reposici6n de volumen;
3) la colocaci6n de una sonda vesical para controlar la Seran tratadas en detalle mas adelante en este mismo capi
diuresis horaria; tulo.
4) en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca
es indispensable un caterer de Swan-Ganz para controlar la
presi6n capilar pulmonar enclavada y reponer el volumen ade Ulceras pepticas gastricas y duodenales
cuadamente;
5) la obtenci6n de muestras de sang'y para analizar Son llamadas tambien ulceras cr6nicas. Se caracterizan por
hemat6crito, hemoglobina, recuento de plaquetas, tiempo de sobrepasar histol6gicamente la muscular de la mucosa y por
protrombina, KPTT, fibrinogeno, glucernia, urea, creatinina, este motivo ~f~ctan vasos sanguineos de maYQf calibre que las
ionograma, gases en sangre y grupo, factor y compatibilidad lesiones mucosas agudas. Habitualmente erosionan arterias de
sangumea. El hemat6crito puede no descender hasta 12 a 36 hasta 0,7 mm de diarnetro; cuando este es de 1,5 a 3,4 mm, las
horas despues de iniciada la hemorragia. hemorragias son habitualmente fatales, como puede ocurrir
Cabe precisar que Ia presion arterial aisladamente no es un en las ulceras localizadas en la cara posteroinferior de la pri
buen indicador de la severidad del shock hipovolernico ya que mera porci6n duodenal 0 en la zona alta de la curvatura menor
puede mantenerse en valores normales a expensas de una gran gastrica (Swain y col., 1986; 1993).&~urar dejan como se
vasoconstriccion, por 10 cual la perfusi6n de la piel (relleno cuela una cicatriz.
capilar), el estado mental y la diuresis horaria son mas fide ~-----'Fac-iores que predisponen al sangrado. Los antiintla
dignos para evaluar la perfusi6n tisular (tabla 41-3). matorios no esteroides no s610 constituyen un factor de riesgo
El shock es el estado en el cualla perfusi6n tisular, y por 10 para desarrollar 0 activar una ulcera sino para provocar una
tanto la entrega tisular de oxigeno (D0 2 ) , es inadecuada para hemorragia, riesgo que se multi plica por diez si se asocia la
mantener el metabolismo celular. La DO; depende de cuatro ingesta de corticoides.
factores: el gasto cardfaco, la concentracion y la saturacion de Factores pron6sticos clinicos. La mortalidad esta rela
hemoglobina y la microcirculaci6n periferica. Si la perfusi6n cion ada con multiples variables tales como la graved ad de la
tisular y la D02 no se corrigen precoz y correctamente, puede descompensaci6n hernodinamica que presenta el paciente, la
desencadenarse una lesi6n celular irreversible, por 10 cual el cantidad de unidades de sangre que fue necesario transfundir,
..
!R'
41. ESTOMAGO Y DUODENO 733
la necesidad de una cirugia de urgencia para detener la hemo Tratamiento. El lavado gastrico con eualquier fluido y a
rragia, la edad del paciente y la presencia de patologias con cualquier temperatura no detiene ni evita una recidiva
cornitantes, la hematemesis repetida y la hematoquecia. hemorragica. Debe evaluarse su utili dad previamente a una
En 10 que respecta a la edad, la mortalidad es del 0,5 % en endoscopia ante la posibilidad de que el tubo digestivo se ha
los menores de 60 afios y asciende al 10 % en los que superan lle repleto de sangre.
esa edad. Las drogas vasoconstrictoras administradas por via
Factores pronosticos endoscopicos. La endoscopia brin sisternica y aquellas que reducen la acidez gastrica
da datos valioslsimos para evaluar el riesgo de persistencia y (vasopresina, sornatostatina, bloqueadores de los receptores
recidiva de la hemorragia. Forres~ (1974) propuso una clasifi H 2 , omeprazol) no son efectivas para detener la hemorragia ni
caci6n de las ulceras en pacientes que presentaron una hemo evitar la recidiva en las primeras 72 horas, aun cuando con
rragia digestiva segun se muestra en la tabla 41-7. ayuda de anti aci do s se logre un pH g as tr ic o de 7,0
Durante la fibroendoscopia digestiva alta se puede obser (Daneshmend y col., 1992; Carstensen y col.. 1980: Peterson
var un sangrado activo, mientras que en los casos de hemorra y col., 1990). Los bloqueadores de los receptores H o 0 el
gia detenida se deben reeonocer los denominados estigmas de omeprazol se indican con el fin de cicatrizar la ulcera una vez
sangrado reciente, que pueden identificarse con mayor proba que cede la hemorragia.
bilidad si la endoscopia se efecnia dentro de las 12 a 18 horas Los Wicos grocedimienJos ca12aces de deteneuma hemo
de la admisi6n del paciente (tabla 41-8). En el trabajo original rragia por ulcus vevtico 0 evitar una recidiva son los
de Forrest (1974) se menciona que el exito en la identificaci6n endosc6p~los>juinlrgiCQS y los angiognificos, y estan in
endoscopica del sitio de sangrado disminuye rapidarnente del dicados cuando en Ja endoscopia se evidencia un sanzrado
78 % si ella se efecnia en las primeras 24 horas de la admisi6n activo (pulsatil 0 en napa) 0 un vasa visible en ellecllli, signos
del paciente al 32 % luego de las 48 horas. endosc6picos que se correlacionan con una elevada inciden
La ~<?r cantidad de recidivas ocurre en los primeros 3 cia de persistencia y recidiva hernorragica (NIH Consensus
gfas del episodio hemomigico, y su incidencia esta relaciona Conference, 1989).
da con el aspecto endosc6pico de la ulcera (tabla 41-8). Tratamiento endoscopico, Constituye un flvance terapeu
Otros hallazgos sugeridos como de utilidad para evaluar tJ_co ya que ha repercutido favorablemente en la mortalidad, la
el riesgo de resangrado son el color del vasa visible en el Je necesidad de cirugfa de urgencia, el mirnero de unidades de
cho ulceroso (Lin y col., 1992; NIH Consensus Conference, sangre transfundidas y el total de dias de internaci6n (Cook y
1989) y el ceo-Doppler transendosc6pico en el caso de ohser col., 1992; Sacks y col., 1990). Son i£L!.<l.lmente eficaces la
var flujo sangutneo en la base de la ulcera. electrocoagulaci6n bipolar, la "ndocoagulaci6n, la '2.oagulaci6n
Es importante tener presente que existe una variabilidad con microondas, el laser y las ~cciones locales de alcohol,
interobservacional en euanto a la descripci6n de los estigmas de adrenalina, de ~sclerosantes e incluso de ~0luci6n salina
de sangrado reciente que llega al 25 %. so()la (Cook y col., 1992; Laine y Peterson, 1994; Gupta y
Fleishner, 1994). La ineidencia de resangrado 0 de persisten
cia hemorragica es del 21 %, Y en esta circunstancia se puede
optar por realizar un nuevo procedimiento endosc6pico, 10cual
Tabla 41-7. Clasincacion de la actividad hemorragica de las
aumenta eJ riesgo de complicaciones (perforaci6n, aumento
ulceras gastroduodenales (Forrest y col., 1974)
de tamafio de la ulcera, agravamiento de la hemorragia), 0 por
Actividad hemorragica Aspecto endoscopico una intervenci6n quinirgica de urgencia.
Tratamiento quirtirgico, La cirugfa ideal es aquella que
Presente Forrest tipo Ia: sangrado arterial fsc.~.t;;,c:f!~a gastrica 0 duodenal a traves de una gastrectomfa
Forrest tipo Ib: sangrado en napa subtotal 0 una hemigastrectomfa (antreetomfa) con vagotomfa
Reciente Forrest tipo II: base negra (troncular 0 selectiva); la mortalidad y la recidiva hernorragica
coagula adherido son menores del 5 % siempre que la intervenci6n quirurgica
vaso visible que protruye se haya indicado precozmente (Herrington y Davidson, 1987;
Ausente Forrest tipo III: sin estigmas de sangrado
Branicki y col., 1990; Jordan, 1991). En ocasiones, cuando el
paciente presenta mal estado general 0 tiene mas de 60 afios,
se realiza una sutura hemostatica de la ulcera, procedimiento
particularmente peligroso en las ulceras localizadas en la cara
Tabla 41-8. Factores pron6sticos endoscopicos segun el aspecto
posterior del duodena por la vecindad de la via biliar; este
de las ulceras (Laine y Peterson, 1994)
procedimiento quirurgico se completa con una vagotomia
Aspecto Riesgo de Necesidad de Mortalidad troncular 0 selectiva y con el drenaje gastrico: piloroplastia 0
recidiva cirugia de gastroenteroanastomosis. Tarnbien puede efectuarse una
persistencia urgencia vagotomfa superselectiva (0 proximal) despues de la sutura
hemostatica; segtin Farris y Smith (1967) presenta una inci
Sangrado activo 17-100 % (55 %) 20-69 % 0-23 % dencia de recidiva hernorragica del 8 % con menor morbilidad,
Vaso visible 0-81 % (43 %) 0-56 % 0-21 % pero otros centros quinirgicos no han constatado la misma efec
Coagula adherido 14-36 % (22 %) 5-12 % 0-10 % tividad,
Mancha plana A diferencia del tratamiento elective de la ulcera
(jIat spot) 0-13 % (10 %) 0-10 % 0-10 %
Base limpia 0-10 % (5 %) 0-3 % 0-3 % gastroduodenal, la morbimortalidad sigue siendo muy eleva
da cuando hay que operar a un paciente durante su episodio
Los datos pertenecen a estudios prospectivas en los cuales no se efec hemorragico, Dicha mortalidad oscila entre el 10 y el 12 % Y
tuo tratamiento endoscopico. Las cifras revelan rangos; entre paren esta relacionada fundamental mente con las enfermedades aso
tesis se halla el promedio. ciadas, pero tambien con la cirugfa tardfa. Otros factores pro
734 SECCION VI. ABDOMEN
nosticos, como ya se menciono, son la edad mayor de 60 afios operaci6n de Pauchet 0 gastrectomfa en "escalera", en que la
y la presencia de estigmas de sangrado activo 0 reciente en el reseccion por la curvatura menor lIega a 2 ern del cardias y
estudio endoscopico, asf como las aiteraciones hemodinamicas luego, con una incision en "Z", se utiliza parte del fundus
al ingreso del paciente (tabla 41-9). gastrico para realizar la anastomosis con el yeyuno (fig. 41
27). En dicha operacion es necesaria una gastrotomfa previa
Tabla 41-9. Factores que empeoran el pronostico en el para valorar la distancia entre el extrema superior de la ulcera
tratamiento de la hemorragia digestiva por ulcera y el cardias. Si no se puede realizar la reseccion sin involucrar
gastroduodenal el cardias 0 si existe tejido inflamatorio periulceroso que difi
culta dicha resecci6n, otro recurso es la hemostasia directa de
Edad mayor de 60 afios la ulcera sangrante para luego realizar una gastrectomfa distal
Enfermedades asociadas a ella (operacion de KeIIing-Madlener). En los procedimien
Estigmas de sangrado activo 0 reciente tos en que se deja la ulcera se requiere una biopsia para des
Alteraciones hemodinamicas
cartar el cancer gastrico. En pacientes muy comprometidos
Reposici6n de mas de 5 unidades de sangre
Cirugta tardia con elevado riesgo, la cirugfa se limitara a realizar solamente
la hemostasia de la ulcera mediante una gastrostomfa, dejan
do el tratamiento definitivo para una segunda instancia,
En las tilceras gastricas de tipo II 0 III de la cIasificaci6n
Las indicaciones quinirgicas para una ulcera gastroduo de Johnson, es decir, las que acompafian a una ulcera duodenal
denal sangrante dependen de la masividad del episodio hemo o son prepiloricas, se debe agregar una vagotomfa a la resecci6n
rragico, de su persistencia a pesar del tratamiento endoscopico gastrica.
y de la reiteracion en las mismas circunstancias durante los Los intentos de realizar operaciones conservadoras en ul
primeros dtas (fig. 41-26). En pacientes afiosos, con trastor ceras gastricas sangrantes, como los distintos tipos de
nos hemodinarnicos 0 localizacion gastrica de la ulcera, la vagotomfas sin reseccion, tienen una alta tasa de recidiva
necesidad de cirugfa de urgencia se ve reforzada por la escasa hemorragica.
capacidad de soportar una perdida de volemia en los dos pri La reconstruccion del transite luego de las resecciones me
meros casos 0 por la frecuente recidiva hernorragica en las diante la confeccion de una gastrectomfa Billroth I 0 II depen
tilceras gastricas, Hunt dernostro que en estos casos la cirugfa dera de la experiencia del grupo quinirgico, aunque se sefialan
temprana tiene menor morbimortalidad que la dilacion de ella. algunas ventajas para la gastroduodenostomfa (Billroth I).
Ulcera gdstrica. La cirugia ideal para una ulcera gastrica Ulcera duodenal. Las dos operaciones ide ales para una
sangrante es una reseccion que incluya la lesion. Este cometi ulcera duodenal sangrante son la.~!.ltr~ctomfa y vagotomfa (tra
do se puede lograr casi siernpre, excepto en las ulceras muy tando de incluir en Iareseccion duodenal a la ulcera sangran
altas, yuxtacardiales, en las cuales, para evitar una gastrectomfa °
te) la ~ell1os!<lsia directa de la ulcera mediante antropiloroduo
total. se puede recurrir a algunos recursos tecnicos, como la c.liWotomfaj-' confeccion de una piloroplastia agregando una
COAGULO ADHERIDO
SANGRADO ACTIVO
MANCHA PLANA
VASO VISIBLE
o persistencia nernorraqica)
o persistencia hernorraqica)
RANITIDINA U OMEPRAZOL
Y CONTROL
TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
->
~ 1
~
TRATAMIENTO
.>: TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Exita Fracaso ~
Elevado riesgo
quinlrgico
Fig. 41-26. Arbol de decisiones rerapeuticas
en las hemorragias digestivas par ulcera ~ TRATAMIENTO
gastroduodenal. ANGIOGRAFICO
iiii.' •
,-
41. ESTOMAGO Y DUODENO 735
vagotomfa, que puede ser troncular 0 selectiva. Esta segunda hemorragia, y las embolizaciones con gelfoam 0 adhesivos
posibilidad presenta mayor tasa de resangrado (4.3 %), pero tisulares, con exito en un 75 a 80 % de los casos. pero con un
en pacientes afiosos 0 en mal estado general puede tener me riesgo de recidiva del 50 %. Estarian indicados ante el fracaso
nor morbimortalidad (fig. 41-28). de los procedimientos hernostaticos endoscopicos en pacien
La vagotomia superselectiva asociada a una duodenotomfa tcs con riesgo quinlrgico que contraindique la cirugfa (fig. 41
para la hemostasis directa estaria indicada para cases muy se 26).
leccionados (pacientes j6venes) y no ha demostrado ser un Prevencion de la recidiva hemorragica en las iilceras
buen metoda para los pacientes que en la actualidad tienen pepticas cicatrizadas. La tasa de cicatrizacion de las iilceras
indicaci6n quinirgica. que sangraron y de aquellas que no sangraron es similar. pero
Tratamientos angiograficos. Incluyen la infusion selecti se considera prudente utilizar una medicacion mas potente y
va de vasopresina, con una eficacia del 50 % para detener la por tiempo mas prolongado en los pacientes que sangraron
Fig. 41-28. Hemostasia directa de una ulcera duodenal mediante antropiloloroduodenotomfa y eonfecei6n de una piloroplastia. con el agregado de una
vagotomia troneular.
736 SECCION VI. ABDOMEN
(omeprazol, 20 mg/dfa durante 6 a 8 semanas, 0 bloqueadores to produce sustained achlorhydria. Gastroenterology 98:AI06,
de los receptores H 2 durante 3 meses). La ulcera que sangr6 en 1990.
una oportunidad y cicatriz6 tiene una incidencia de resangrado Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL et al: Endoscopic hemostasis: an
a los 5 alios del33 %; par este motivo es conveniente eliminar effective therapy for bleeding peptic ulcers. JAMA 264:494-499,
1990.
todos los factores de riesgo: antiinflamatorios no esteroides,
infecci6n por Helicobacter pylori, hiperacidez. En las ulceras
duodenales, no asf en las gastricas, se considera que una dosis
de mantenimiento de 150 mg de ranitidina diarios reduce el
riesgo de resangrado.
LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA
randomized double blind controlled trial. Br J Med 304: 143-147, Antiinflamatorios no estero ides
1992. Corticoides
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lc:-c:~~ PH Jr: Surgery for peptic ulcer disease. Curr Probl Surg 28:267 bien parece desempeiiar un papel importante en la agresi6n de
~:U .. 991. la mucosa.
Lame L. Peterson WL: Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 331 :717 Las situaciones de estres originan respuestas neurohormo
-::- :99'+. nales que redistribuyen el flujo sangufneo de la mucosa, y la
Lin HJ. Pcrng CL. Lee SD: The predictive factors of rebleeding in reducci6n de este t1ujo produce como consecuencia una alte
peptic ulcer with non-bleeding visible vessel: a prospective
raci6n de la barrera mucosa que permite la retrodifusi6n de
observation. with emphasis on the size and color of the vessel.
Gastroenterology 102 (Suppl):Al13, 1992. los H+. La disminucion del pH intracelular provoca, por
NIH Consensus Conference: Therapeutic endoscopy and bleeding desgranulaci6n de los mastocitos, la liberaci6n local de
ulcers. lAMA 262:1369·1372,1989. his tamina, que a su vez ocasiona edema del corion, aumento
Peterson WL. Hartless K, Meadows T: Prevention of recurrent ulcer de la permeabilidad capilar y una mayor secreci6n acida. Se
bleeding: double-blind, randomized trial of a regimen designed completa asf un cfrculo vicioso que conduce a la anoxia y
,
il'
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• 7
necrosis celular con forrnacion de erosiones 0 ulceras y senta con una frecuencia mucho menor (10-20 %) y, si bien
extravasacion sanguinea. EI proceso puede autoperpetuarse si puede manifestarse en cualquier mom ento, es mas cormin que
persiste la causa desencadenante a, par el contrario, una vez ocurra entre e14° y el 10° dia que siguen ala agresion inicial.
suprimida 0 controlada, curar en el curso de pocos dias con Las formas graves que obligan a transfundir se presentan solo
restitucion de la mucosa. en el 2 a 5 % de los pacientes, y un porcentaje todavfa menor
Lesiones por drogas. En la practica medica la causa mas necesita de cirugfa para detener el sangrado.
comiin es el consumo de antiinflamatorios no esteroides que En los iiltimos afios la incidencia de hemorragias por estres
actuarfan por inhibicion de la sfntesis de las prostaglandinas ha disminuido considerablemente, quiza debido al mejor ma
endogenas. Estas iiltimas intervienen de manera importante nejo de la sepsis y al tratamiento de las insuficiencias organi
en la regulacion de las defensas de la mucosa gastrica: estimu cas, al apoyo de las funciones vitales y al empleo precoz de la
Ian la secrecion de moco y bicarbonato y la regeneracion celu alirnentacion artificial.
lar, reducen la secrecion de acido, incrementan el contenido La sospecha diagnostica de que la hemorragia tiene su ori
de fosfolfpidos de la membrana celular y aumentan el tlujo gen en lesiones agudas desarrolladas en la mucosa gastroduo
sanguineo mucoso. La alteracion de la barrera mucosa permi denal debe tenerse principalmente en los pacientes que han
te la retrodifusion de los H+ y se desencadena un mecanisme ingerido drogas gastroagresivas y en aquellos sometidos a una
similar al de las lesiones por estres. situacion de estres par una agresion severa.
Se pensaba que la agresion causada por los antiintlama Endoscopia. El procedimiento diagnostico fundamental es
torios se debfa a su efecto topico, pero, como tambien se la la endoscopia digestiva alta, que debe realizarse 10 antes posi
observa cuando son administrados por via parenteral, recien ble debido ala naturaleza rapidamente cambiante de estas le
temente se ha sefialado que la accion sistemica de estas drogas siones. Permite no solo reconocerlas, sino tam bien establecer
tendrfa mayor importancia que la local. Otro efecto es la for su localizacion topografica y el caracter evolutivo de la herno
macion excesiva de sustancias vasoactivas que producen rragia. La mucosa se observa con hiperemia yedema, friable
venoconstriccion e injuria mucosa, que resulta tanto 0 mas al contacto con el endoscopio, con petequias, erosiones y iil
importante que la inhibicion de las prostaglandinas en la ceras superficiales, cubiertas por una fina capa de fibrina 0
patogenia de las lesiones. con sangrado activo.
Casi la mitad de los pacientes que ingieren estas drogas en Radiologia. La radiologfa contrastada no tiene valor en el
forma prolongada desarrollan tilceras gastricas. En un recien penodo agudo, como en el resto de las hemorragias digestivas
te metaanalisis realizado en 1993, Chamberlain encuentra que altas, debido al caracter superficial de las lesiones que las hace
el riesgo de complicaciones gastrointestinales es tres veces diffciles de visualizar, especialmente si el estomago contiene
mayor en los consumidores de antiinflamatorios no esteroides restos de sangre y coagulos. Por otra parte. se necesita trasla
que en el grupo control. dar al paciente y se requiere una colaboracion por parte de
Las lesiones agudas por estres pueden ser difusas, pero este que no siempre coincide con la gravedad de su estado.
generalmente se localizan en el fundus y la mitad proximal Profilaxis. Un aspecto importante es la prevenci6n. En
del cuerpo gastrico, que es la zona donde la disminucion del principio, todos los pacientes intemados en unidades de cui
flujo es mas acentuada. En cambio, las lesiones originadas por dados intensivos estan expuestos a desarrollar lesiones agu
farmacos predominan en la region antral. das y debenan recibir tratamiento profilactico, aunque no se
Las ulceras de Cushing tienen la caracteristica de que pue ha establecido con exactitud cual es la poblaci6n de mayor
den adquirir mayor profundidad con riesgo de perforacion, riesgo. Los intentos se han centrado en neutralizar el acido,
Diagn6stico. Presentacion clinica. EI sfntoma fundamen reducir su secreci6n 0 utilizar protectores de la mucosa. Los
tal es la hemorragia digestiva de comienzo brusco, que sue Ie distintos esquemas empleados no han demostrado ser total
ser su unica manifestacion debido a que las lesiones son mente efectivos para evitar el sangrado, quiza debido a la
clinicamente asintomaticas y por 10 general el cuadro no es amplia base fisiopatologica de estas lesiones que excede a la
precedido por un sfndrome acido sensitivo. adrninistracion de uno 0 mas farrnacos. Las trabajos publica
Como los vasos de la mucosa son de pequefio calibre, el dos son discordantes.
sangrado habitualmente es leve a moderado y no alcanza a Es indudable que la mejor profilaxis es el tratamiento de
tener gran magnitud; por este motivo, si se suprime el agente la enfermedad de fondo y la correcci6n de las condiciones que
agresor la hemostasia espontanea ocurre en mas del 80 % de conducen a los fenornenos de hipoxia que dan origen al desa
los casos y la mucosa se regenera rapidamente a partir de las rrollo de las lesiones agudas. En ese senti do, es importame
celulas progenitoras de la capa proliferativa. tratar la sepsis, la hipovolemia y la acidosis, mejorar el apoyo
Si bien la hemorragia no suele ser muy importante, asume ventilatorio y aportar soporte nutricional. Mientras se realiza
particular gravedad en los pacientes crfticos y ensombrece aun el tratamiento de la afecci6n de base, la neutralizacion de la
mas su pronostico, Los pacientes intemados en una unidad de acidez gastrica 0 el refuerzo de las defensas de la mucosa pue
cuidados intensivos pueden desarrollar rapidamente lesiones den contribuir a impedir que se produzca la hemorragia.
agudas, a veces poe as horas despues de una agresion severa 0 Como la presencia de acido es fundamental, la intencion
un traumatismo, especialmente si se acompafian de sepsis. La principal ha sido reducir la acidez gastrica y mantener el pH
sepsis y la inestabilidad hemodinamica se relacionan con una por encima de 4. Con esa finalidad se han utilizado diversos
mayor frecuencia de hemorragia digestiva; la primera serfa el farmacos. EI hidr6xido de aluminio y/o el de magnesio permi
factor desencadenante en el postoperatorio de la cirugfa abdo ten elevar el pH a alrededor de 7, pero tienen el inconveniente
minal y la segunda en el de la cirugfa vascular. de que para mantener ese nivel se requiere el monitoreo del
Las lesiones agudas son parte integrante del sindrorne de pH intragastrico. En dosis altas pueden ocasionar diarrea y
falla multi organica y pueden observarse endoscopicamente 18 alcalosis metabolica, por 10 que estan contraindicados en la
a 24 horas despues del fenomeno desencadenante en el 60 a insuficiencia renal. Su eficacia es similar a la de los
100 % de los casos. No obstante, la hemorragia rnacroscopica bloqueadores H 2 ; sin embargo, aunque el costa de estos ulti
(sangre por sonda nasogastrica, hematemesis 0 melena) se pre mos sea mas alto, la mayona prefiere utilizarlos por la facili
. ._.
~"-- ....
dad con que se los administra, principalmente en goteo pacientes recopilados por Chamberlain solamente debieron
intravenoso continuo, para obtener un mejor control de la aci operarse 77 (9,5 %).
dez. La ranitidina, la famotidina y los inhibidores de la bomba Las tecnicas de hemostasia endosc6pica son de poca utili
de protones consiguen una reduccion mas efectiva con dosis dad debido al caracter difuso de las lesiones y unicamente
menores y sin los efectos adversos de la cimetidina. Las pueden tener aplicaci6n en los casos de erosiones 0 ulceras
prostaglandinas sinteticas necesitan de estudios control ados aisladas. El cateterismo selectivo con infusion de vasopresina
para establecer su real efectividad. En ocasiones los o embolizaci6n arterial tambien ha sido propuesto, con resul
bloqueadores H., pueden ser insuficientes para mantener el pH tados inciertos.
por encima de 4, pero las dosis requeridas nunca son 10 sufi En las hemorragias de caracter grave y persistente esta in
cientemente altas como para provocar efectos indeseables. dicada la intervencion quinirgica. No existe acuerdo acerca de
La profilaxis es costosa y, como el riesgo de hemorragia la opcraci6n a realizar y ningun estudio prospectivo ha de
por lesiones agudas ha disminuido en las iiltimas decadas in mostrado superioridad de alguna operaci6n sobre otra. No hay
dependientemente de su empleo, resulta interesante estable un procedimiento que pueda solucionar el problema en todos
cer emil es el grupo que puede beneficiarse con ella. En un los casos; la elecci6n dependera del tipo, la localizaci6n y la
estudio prospectivo rnulticentrico, Cook y colaboradores eva extensi6n de las lesiones, optandose por el que se considere
luaron los factores de riesgo potencial en mas de 2000 pacien mas adecuado para controlar la hcmorragia. No obstante, a
tes intern ados en unidades de cuidados intensivos y concluye pesar de la gravedad del paciente, la conducta debe ser 10sufi
ron que, debido a 1'1 escasa incidencia de hemorragias impor cientemente agresiva porque Ia persistencia de la hemorragia
tantes (menos dell %), 1'1 profilaxis podrfa evitarse salvo en postoperatoria agrava el pronostico en forma considerable.
aquellos que presenten una coagulopatia 0 que requieran ven Las operaciones propuestas son: a) hemostasia directa de
tilacion mecanica por mas de 48 horas. Estos fueron los uni los puntos sangrantes combinada can vagotomfa y piloroplas
cos dos facto res identificados, solos a asociados, como tia; b) gastrectomfa subtotal con vagotornfa 0 sin ella, y c)
predictivos del riesgo de sangrado. gastrectorma total. En terrninos generales, puede decirse que
Por otra parte, publicaciones recientes sefialan una mayor las operaciones conservadoras ticnen un alto Indice de recidiva
incidencia de neumonfas nosocomiales en los pacientes crfti de la hemorragia, que varfa del 25 al 50 %, mientras que las
cos tratados con alcalinos 0 hiposecretores. Un pH mayor de 5 resectivas se acompafian de una elevada rnortalidad,
permite Ia colonizacion de gerrnenes en el est6mago y 10 con Pronostico. En los pacientes crfticos la hemorragia em
vierte en un reservorio bacteriano, punto de partida de las in peora aun mas el pronostico y las cifras de mortalidad estan en
fecciones respiratorias. Por ese motivo y por su menor coste. relaci6n con el nurnero de parenquimas afectados. La muerte
varios trabajos senalan iiltimamente quc los protectores de la por hemorragia digestiva es rara; sin embargo, esta es un ele
mucosa gastrica deben preferirse a los antiacidos en la mente de mal pronostico y puede ser una complicaci6n
profilaxis de las lesiones agudas. preterminal en pacientcs seriamente comprometidos.
EI sucralfato es un citoprotector que aumenta 1'1 sfntesis y
liberacion de las prostaglandinas endogenas y que forma una BIBLIOGRAFIA
capa protectora de la mucosa; aparece como el Iannaco prefc
rible para evitar las lesiones por estres, aunque se necesitan Bumaschny E, Doglio G, Pusaj6 J et al: Postoperative acute
nuevos estudios control ados. Sin embargo, los resultados con gastrointestinal tracthemorrhageand multipleorganfailure. Arch
cimetidina y sucralf'ato no fueron significativos cuando se los Surg 123:722, 1988.
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Finalmente, debe tenerse en cuenta que las medidas North Am 22:843, 1993.
profilacticas, si bien pueden evitar la hemorragia por lesiones CookDJ, Fuller HD,Guyatt GH et al: Risk factorsfor gastrointestinal
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Tratamiento. Las medidas generales y de reposicion de la bleedingof theupperpart of the gastrointestinal tract.SurgGynec
volemia, asf como las indicaciones de la cirugia, son similares Obst 171 :366, 1990.
a las del resto de las hemorragias digestivas de otra etiologia. Pusaj6 JF, Doglio GR, Hernandez MS y Egurrola MA: Alteraciones
Ademas, el manejo de estos pacientes incluye el tratamiento agudas del aparato digestivo en el enfermo crftico. Rev Argent
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gen al desarrollo de las lesiones por estres, como drenar posi Schiepati E, Doglio G, Bumaschny E y Grosso RM: Hemorragiadi
bles focos de sepsis, corregir coagulopanas y mejorar la fun gestiva aguda alta postoperatoria en pacicntes crfticos tratados
en una unidadde terapiaintensiva. RevArgentCirug 34:46,1984.
cion renal y respiratoria.
Cuando las lesiones agudas sangran y la hemorragia es de
suficiente intensidad como para requerir una intervencion qui
rurgica. las cifras de mortalidad superan el 30 %; en la mayo COMPLICACIONES ALEJADAS DEL ESTOMAGO
ria de las series publicadas oscilan alrededor del 50 % Ypue OPERADO
den llegar al 70 '7c 0 mas en los pacientes crfticos. Contribu
yen a esta alta mortalidad numerosos faetores relacionadcs con Alberto M. Paladino
1'1 gravedad de 1'1 condicion general del paciente mas que con
la cirugfa propiamente dicha 0 con el tipo de operacion reali Definicion. Se denominan complicaciones alejadas del
zada. Afortunadamente. en la gran mayorfa de los casos la est6mago operado, 0 sindromes posgastrocirugia, a las com
hemorragia cede en forma espontanea, de modo que actual plicaciones tardias de la cirugfa gastrica que resultan de cam
mente la necesidad de recurrir a la cirugfa para controlar el bios anatomicos y funcionales causados por el procedimiento
sangrado se ha reducido y oscila entre el 4 y el 25 %; en 811 quirurgico empJcado. Esta definicion excluye a las cornplica
iii'• • • • • • • • • • • •
.
.'111'.
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7 .
S' . . .- -__....
ciones de la cirugfa gastric a que se manifiestan en el recen la presentacion de este sfndrorne son: la perdida de parte
postoperatorio inmediato, tales como hemorragia, sepsis, in del reservorio gastrico por la reseccion, la ausencia de relaja
fecciones broncopulmonares, fistulas anastomoticas e infec cion receptiva secundaria a la vagotomia y la falta de la fun
cion de la herida operatoria. cion pilorica.
Epidemiologia. Los cambios en las indicaciones y necesi Fisiopatologia. Los factores patogenicos precedentes fa
dades de la cirugia electiva en la patologia gastroduodenal, vorecen la expulsion rapida de los carbohidratos hiperosmo
junto con la incorporaci6n de nuevas tactic as quinirgicas, han lares del estornago hacia el intestino delgado. Su presencia
hecho que disminuya la frecuencia de estos sindromes. La can produce desplazamiento de Hquidos del espacio intravascular
tidad de operaciones planeadas por ulcera peptic a, que des al interior del intestino y ocasiona hipovolernia. la que seria
cendio casi diez veces en los ultirnos 30 afios (Paimela y col., responsable de los sfntornas gastrointestinales de la forma tem
1991), y el empleo de tacticas quinirgicas con escasa repercu prana. Juntarnente con ello se produce la liberacion de
sion sobre la funcionalidad del estomago son factores impor enterohormonas como la serotonina, el polipeptido intestinal
tantes en la disminucion de la incidencia de estas patologias. vasoactive, la neurotensina, etc., responsables de los fen6me
Clasificacion, Las complicaciones alejadas del estornago nos vasomotores de dicha forma.
operado se observan con distinta frecuencia en casi un 20 % El sfndrorne tardio parece deberse a la liberaci6n de
de los operados (Thompson y col., 1984), e incluyen los si enteroglucagon en reacci6n a la presencia de altas concentra
guientes sindromes: 1) sindrorne de vaciamiento rapido 0 dum ciones de carbohidratos en el intestino delgado. Dicha horrno
ping; 2) gastritis por ret1ujo alcalino; 3) sfndrorne del asa afe na estimula la secrecion de grandes cantidades de insulina que
rente; 4) sfndrorne del asa eferente; 5) diarrea del vagotomi ocasiona hipoglucemia y liberacion de adrenalina. responsa
zado; 6) atonia gastrica cronica: 7) estasis del asa en Y de bles de los sintomas vasomotores.
Roux; 8) bolsa gastrica residual pequefia; 9) cancer del muft6n Diagnristico, No hay una prueba especffica para identifi
gastrico remanente, y 10) alteraciones nutricionales. car este sfndrome en forma certera. Los estudios radioisotopicos
con marcadores de fase solida y lfquida pueden ayudar al diag
nostico al determinar la velocidad de vaciamiento gastrico
Sindrome de vaciamiento rapido 0 dumping (Kaushike y col., 1980; Grosso y col., 1981). La endoscopia y
la radiograffa baritada son iitiles para facilitar el diagnostico
Definicion. Se caracteriza por la aparicion de sintornas de otros sfndromes que pueden coexistir.
gastrointestinales (colicos, nauseas y vomitos, diarreas explo Tratamiento. En principio, el sindrome de vaciamiento
sivas) y vasomotores (mareos, hipertermia, palpitaciones y rapido 0 dumping se trata con medidas dieteticas tales como
sudacion) luego de la ingesta de alimentos. Existe una forma disminuir el volumen de las ingestas, incrementar la frecuen
temprana, que se presenta lOa 30 minutos despues de la cia de estas, no ingerir lfquidos durante las comidas sino de
ingesta, y una forma tardia, que aparece 2 a 5 horas despues preferencia 30 minutos despues de elIas y evitar los carbohi
de la alimentacion y que solo presenta sfntomas vasomotores. dratos muy concentrados. Ultimamente se han utilizado ana
En ambas formas los sfntomas mejoran progresivamente y logos de la somatostatina para disminuir los sfntomas con al
desaparecen con el reposo en cama. gun exito (Premrose y col., 1989). A pesar de estas medidas,
Epidemiologia. La incidencia de dumping varia hasta el en el 1 % de los pacientes persisten los sfntornas, par 10 cual
50 % para la gastrectornia parcial y 1 % para la vagotomia en algunos enfermos es necesaria la correccion quinirgica.
superselectiva (Goligher y col., 1978; Mistiaen y col., 1990). Procedimientos quirurgicos, De las operaciones propues
En relacion con la forma de reconstruccion del transite diges tas, tres son las mas utilizadas, todas elias destin adas a retra
tivo, esta complicacion se observa con mayor frecuencia en la sar el vaciamiento gastrico.
anastomosis tipo Billroth II. 1. Interposici6n de un segmento yeyunal de 10 ern en el
Patogenia. Los tres mecanismos que condicionan y favo asa eferente en sentido antiperistaltico (fig. 41-29).
b~
X ~.:·
a
N--":::
I~
Fig. 41-29. Interposici6n de un b a t.~
segmento yeyunal en sentido
antiperistaltico.
740 SECCION VI. ABDOMEN
2. Peanizaci6n del Billroth II con el asa aferente (fig. 41 Gastritis por reflujo alcalino
30).
3. Transformaci6n de la gastroenteroanastomosis en Y de Definicion. Es una lesi6n inflamatoria de tipo cr6nico que
Roux. EI corte del yeyuno a nivel de la anastomosis gastrica se observa en el murion gastrico remanente secundario a una
hace que se pongan en funcionamiento marcapasos ect6picos resecci6n 0 aun en el est6mago intacto luego de la
en el asa desfuncionalizada que producen contracciones en desfuncionalizaci6n pil6rica.
sentido retr6grado, las cuales aumentan la resistencia al tran Epidemiologia. Segun diversas estadisticas (Casal y col.,
sito por el yeyuno y retrasan el vaciamiento gastrico (Karlstrom 1979; Stabile y col., 1985), su incidencia varia entre el 5 y el
y col., 1989) (fig. 41-31). 35 % de los operados del estomago, aunque su real incidencia
a'
b'
es probablemente desconocida y mucho menor. Se la observa Pruebas diagnosticas. La prueba de Warshaw (Warshaw,
mas a menudo despues de la reconstruccion gastroyeyunal 1981) consiste en instilar en el estomago una solucion neutra,
Billroth II y con menor frecuencia despues de la reconstruc otra acida y otra alcalina. La prueba se considera positiva cuan
cion Billroth I 0 piloroplastia (Casal y col., 1979). do los sfntomas se reproducen con la solucion alcalina. Otra
Patogenia. La gastritis por reflujo alcalino se produce por prueba es la de Hoare (Hoare y col.. 1978), que consiste en
la accion deleterea del contenido biliopancreatico refluido so medir la concentracion de acidos biliares por aspiracion gastrica
bre la mucosa gastrica. en ayunas. Se considera positivo el estudio cuando esa con
Anatomia patologica. EI estudio histologico de la gastritis centracion supera los 120 mol/hora. Estas pruebas tampoco
por reflujo alcalino muestra metaplasia intestinal, caracterfsti confirman el diagnostico con certeza.
ca de los procesos cronicos, gastritis atrofica, ulceras, hemo Tratamiento. Pese a que el tratamiento medico no siem
rragias e inflarnacion cronica con infiltracion leucocitaria. pre resuelve esta secuela alejada de la cirugfa gastrica en for
Ninguno de estos hallazgos es patognornonico de esta patolo ma total y definitiva, siempre se 10 debe intentar en primera
gfa. instancia, ya que algunos sintornas 0 todos ellos pueden remi
Diagn6stico. Presentacion clinica: Los sfntomas mas fre tir espontaneamente con el tiempo. La terapeutica medica esta
cuentes son dolor epigastrico constante, exacerbado por la dirigida a disminuir la agresion de las secreciones duodenales
ingestion de alimentos, nauseas, vornitos biliosos con conte y a proteger y favorecer la reparacion de la mucosa gastrica,
nido alimentario 0 sin el, que no alivian el dolor a diferencia La neutralizacion de las secreciones agresivas se puede con
de 10que ocurre en el sfndrome del asa aferente. En las form as seguir con la colestiramina (resina basica de intercambio
crcnicas se agrega perdi da significativa de peso con anionico que se une a los acidos biliares en su fraccion ionizada)
desnutricion severa, producida por la negativa de los enfer asociada a alcalinos, ya que a pH alto los acidos biliares son
mos a alimentarse dado que esto les aumenta los sfntomas. Es menos agresi vos porque se ionizan. Para disminuir el reflujo y
importante destacar que ni el volumen del ref1ujo ni la intensi favorecer la evacuacion gastrica se utilizan drogas como la
dad de las lesiones histologicas guardan relacion con los sfn metoclopramida. la moperidona y la cisaprida. La contamina
tomas. cion bacteriana provocada por la aclorhidria y la estasis favo
Endoscopia. En el examen endoscopico se aprecia un abun rece la desconjugacion de los acidos biliares que acnian sobre
dante contenido biliar en el estornago y lesiones de la mucosa la mucosa gastrica aun a pH alcalino. Esto se corrige con
gastrica que abarcan desde una gastritis difusa hasta iilceras antibioticos. Finalmente, las drogas que inducen la reparacion
multiples en toda la superficie del estornago. Los lagos biliares de la mucosa son la oxiferriscorbona sodica, la carbenoxolona
y la superficie sangrante forman una imagen endoscopica ca y el sucralfato, las mas corrientemente propuestas, que aso
racterfstica de esta patologfa, Hamada por Kennedy "red and ciadas a la dietoterapia pueden ser de utilidad en el tratamien
green syndrome" (Kennedy y col., 1978). to de la gastri tis alcalina.
Gammagrafia, Puede utilizarse como ayuda diagnostica Procedimientos quinirgicos, Cuando los sfntomas no re
para valorar la magnitud del ref1ujo (Ritchie, 1980). Algunos miten espontaneamente 0 con el tratamiento medico se debera
autores emplean metodos radioisotopicos por vfa oral para pensar en la correccion quinirgica. De las operaciones pro
evaluar el vaciamiento gastrico y otorgan valor predictivo a puestas, las mas comunrnente utilizadas son:
los trastomos del drenaje que suelen asociarse a este sfndrome, 1. La conversi6n de una gastroyeyunoanastomosis en Y de
aunque la utilidad de estas pruebas aiin no ha sido confirmada. Roux a 50 ern (fig. 41-31).
2. Tanner 19 (fig. 41-32). ciega con sobreproliferacion bacteriana que induce diarreas,
3. La peanizacion del Billroth II con el asa eferente (fig. con esteatorrea y deficit de vitamina B 12 (Deschamps, 1982).
41-33). En sintesis, el sfndrorne se caracteriza por dolor abdomi
A todas estas operaciones es aconsejable asociarles una nal seguido por vornitos abundantes de contenido bilioso, no
vagotomia para evitar la aparicion de ulceras anastomoticas. alimentarios, que caIman el dolor.
Radiologia. Los estudios radiologicos con bario en gene
ral no certifican ni excluyen el diagnostico, ni aun en el caso
Smdrome del asa aferente en que el contraste no pase al asa aferente ni tampoco cuando
el bario llena dicha asa, salvo que se observen dificultades en
Definicion. Se denomina as! al sfndrorne que resulta de la su evacuaci6n.
obstruccion organic a 0 funcional del asa aferente de una Endoscopia, Es importante para el diagnostico diferencial
anastomosis gastroyeyunal. Existe una forma aguda y otra cro con la gastritis alcalina ya que puede descartar la obstrucci6n
nica de este sindrome. organica del tracto de salida del asa aferente y permite
Patogenia. La forma aguda es causada por: I) el implante visualizar las lesiones caracteristicas de la gastritis alcalina en
incorrecto del asa aferente en la anastomosis gastroyeyunal; el remanente gastrico y tomar biopsias que orientan el diag
2) una hernia intern a del asa aferente, y 3) el volvulo del asa nostico,
aferente. Ecografia, En l a experiencia de algunos autores el
La forma cronies es consecuencia de la obstruccion par sfndrorne del asa aferente puede ser diagnosticado por la
cial del asa aferente, prolongada en el tiempo, producida por ecograffa al detectar, localizar y determinar las caracterfsticas
cualquiera de las causas antes mencionadas asf como por es del asa aferente dilatada, que puede seguirse hasta su llegada
trecheces anastornoticas, compresi6n extrtnseca, procesos a la anastomosis, 10cual en algunos casos permite determinar
inflamatorios 0 iilceras de la neoboca; para algunos autores la causa de la obstrucci6n (Dong y col., 1991).
(Gugliotella, 1980) se trata de un defecto de coordinacion fun Gammagrafia, Se pueden utilizar, de modo mas especifi
cional y atonia duodenal. co, estudios con estirnulacion intestinal y radiois6topos como
Epidemiologia. Este sfndrome es de observacio n el IDA (acido dimetiliminodiacetico) con 99mTc (Dahlgren,
infrecuente (Deschamps, 1982) Ycasi siempre ocurre en unio 1964; Thomas y col., 1977).
nes gastroyeyunales precolicas 0 cuando la rama aferente es Tratamiento. Una vez establecido el diagnostico 10 mas
larga (mas de ] 5 cm). aconsejable es la correcci6n quinirgica. De los diversos pro
Diagnristico. Presentacion clinica, Independientemente de cedimientos posibles los mas utilizados son:
la causa 0 la forma de evolucion, la obstruccion del asa aferente 1. Enteroenteroanastomosis al pie del asa (fig. 4]-34).
da lugar a una acurnulacion de secreciones biliares y 2. Construcci6n de una gastroyeyunostomia en Y de Roux
pancreaticas con aumento de la presion intraluminal. Esta com con implantaci6n del asa aferente sobre la eferente a 45 em
plicacion en el postoperatorio inmcdi ato puede producir por 10 menos de la anastomosis gastroyeyunal, para evitar el
necrosis, perforacion 0 desgarro de la sutura del murion reflujo biliar (fig. 41-31).
duodenal y condicionar una ffstula duodenal terminal 0 una 3. Peanizacion del Billroth II con el asa eferente (opera
peritonitis grave, de acuerdo con el momenta del postoperatorio ci6n de Boucalle-Soupoult) (fig. 4]-33).
en que se presente. En todos estos procedimientos es aconsejable asociar una
En las forrnas cronicas se establece un sfndrorne de asa vagotomfa troncular para evitar posibles ulceras anastomoticas.
b:
:11
a'
Fig. 41-33. Peanizaci6n del
Billroth II can asa eferente. Ope
raci6n de Boucalle Soupoult.
41. ESTOMAGO Y DUODENO 743
Sindrorne del asa eferente bacteriana, que ocasiona enteritis y desconjugacion de las sa
les biliares y desarrolla un cuadro de malabsorcion (Browning
Definicion. Es un sfndrome que resulta de la obstruccion y col., 1974).
parcial 0 completa del asa eferente de la gastroyeyunoanasto 2. La desnervacion del arbol biliar extrahepatico y del in
mosis. testino delgado por la vagotomfa origina un transite acelerado
Patogenia. Las causas mas comunes son hernias retroanas de sales biliares no conjugadas al colon, donde inhiben Ia ab
tornoticas, adherencias, estenosis inflamatorias 0 tumorales, 0 sorci6n del agua (Ritchie y col., 1990).
implantes incorrectos del asa eferente, 3. Otra causa de diarrea esta relacionada con el vaciamiento
Diagnostico. Preseniacion clinica. Los sfntornas consis gastrico acelerado, secuela que se pone de manifiesto con las
ten en dolor abdominal de tipo colico posprandial y vornitos comidas y disminuye con el tiempo.
biliocntcricos con abundantes restos alimentarios. Diagn6stico. Presentacion clinica, La diarrea puede ser
Radiologia y endoscopia. EI diagnostico se confirma por leve, moderada 0 grave. Ademas se han descripto cuatro va
medio de la radiografia con contraste baritado y Ia endoscopia, riedades de presentaci6n:
con las cuales se identifica la altura de la obstruccion con res I. Una forma que se presenta en el postoperatorio inme
pecto a la anastomosis y sus causas. diato y que se resuelve espontaneamente.
Tratamiento. Agotada Ja instancia de tratamiento medi 2. Otra continua, en que las deposiciones nunca llegan a
co, que consiste en reposo gastrointestinal, reposicion ser normales.
hidroelectrolftica, nutricion parenteral y administracion de 3. Otra forma esporadica que se repite a intervalos varia
gastroquineticos, y luego de un compas de espera variable sin bles de scmanas 0 meses y que es precedida par prodromes
mejorfa, sera neeesaria una conducta quinirgica. Esta se ajus (fenomenos vasomotores); los intervalos par 10 general no son
tara a la causa del sfndrome y podra variar desde la correccion totalmente norm ales.
de una hernia interna hasta la regastrectomfa con reconstruc 4. La ultima, tambien de tipo interrnitente, peru que se di
cion de la anastomosis. ferencia de la anterior porque es de tipo explosivo y determina
situaciones invalidantes.
No hay estudios especfficos para el diagnostico. que se
Diarrea del vagotomizado hace sobre la base de los antecedentes quinirgicos y el cuadro
clfnico. Es importante establecer el diagn6stico diferencial con
Epidemiologia. La diarrea puede ocurrir despues de cual cuadros de malabsorcion productores de diarrea, 10que se hace
quier operacion sobre cl est6mago. Sin embargo, su inciden a partir del dosaje de grasas en materia fecal, biopsias de in
cia es especial mente alta luego de la vagotornia troncular (4 a testino delgado y coprocultivos, entre otros.
26 %) (Storer, 1976). La incorporacion de la vagotorrua gastrica Tratamiento, Mas importante que el tratamiento de esta
proximal 0 supersclectiva en el arsenal terapeutico de la ulce secuela -por 10 generalleve y transitoria, aunque en algunos
ra peptica ha visto disrninuir en forma significativa su inci casos puede ser de gran severidad- es su profilaxis, Asf, an
dencia y las formas severas de presentacion, tes de decidir una conducta quinirgica en la ulcera debe inte
Patogenia. Se han propuesto varios mecanismos para la rrogarse al paciente sobre sus habitos intestinales y evitar la
produccion de este sfndrorne, que aiin no esta suficientemente vagotomfa troncular en sujetos can antecedentes de diarrea y
aclarado: dudoso perfil psicologico,
I. La hipoacidez gastrica trac aparejada prolifcracion Antes de decidir una conducta quinirgica para solucionar
744 SECCION VI. ABDOMEN
esta secuela de la cirugfa gastrica deberan intentarse medidas puede restaurar la inervaci6n vagal y esta dirigido a realizar
medicas (De Paula, 1982), que consisten en: una ablaci6n gastrica extensa, debido a que el est6mago se
1. Cuidados dieteticos con restricci6n de carbohidratos. presenta dilatado y flaccido (Eckhauser y col., 1988). La re
lacteos y Iiquidos can las cornidas. construcci6n del transite se aconseja en Y de Roux para impe
2. Utilizaci6n de medicaci6n antidiarreica (loperamida), dir el retlujo alcalino al es6fago.
antiespasm6dicos y colestiramina, resina que disminuye la
concentraci6n de sales biliares en la luz intestinal y cuyos efec
tos pueden ser muy beneficiosos.
Procedimientos quirurgicos, En la mayoria de los pacien Estasis del asa en Y de Roux
tes el tratamiento medico sirve para controlar los sintomas y
Definicion. Es un trastomo del vaciamiento gastrico que
s610 en el 1 % de los resecados, sobre todo si se les asocia
se observa especificarnente en las gastroyeyunoanastomosis
vagotomia troncular, la diarrea resulta refractaria a conductas
en Y de Roux y luego de muchos afios de la intervenci6n qui
medicas, es incapacitante para el desarrollo de una vida nor
nirgica.
mal y produce una disminuci6n ponderal que puede llegar a
Fisiopatologfa. En la actualidad se considera que son dos
una desnutrici6n severa. Es en estos casos que se aconseja la
los factores que intervienen en el desarrollo de esta patologta,
cirugia. La mejor conducta es la interposici6n en sentido
el segundo de los cuales es posiblemente el mas importante:
antiperistaltico de un segmento yeyunal de lOa 15 em de lon
1) las alteraciones de la motilidad del remanente gastrico, y 2)
gitud, intercalado a 1 metro, en sentido distal, de la
la obstrucci6n funcional del segmento yeyunal de la anastomo
gastroyeyunostorrua (fig. 41-29) 0 del angulo de Treitz en el
sis, causada por alteraciones motoras a ese ni vel que condu
caso de que la operaci6n previa hubiese sido Pean-Billroth.
cen a la producci6n de ondas antiperistalticas que dificultan el
Recientemente se ha comenzado a realizar la conversi6n
vaciamiento del est6mago remanente; dichas alteraciones se
de la gastroyeyunostomfa en una Y de Roux (fig. 41-31), al
dan consecuencia del corte del yeyuno en la construccion del
parecer con buenos resultados (Kelly y col., 1989).
asa en Y, que aisla a este segmento de los potenciales que pro
duce el marcapaso duodenal y que inducen las ondas
peristalticas normales (Karlstrom y Kelly, 1989; Karlstrom y
Atonia gastrica cronica col., 1989).
Diagnostico. Presentacion clinica. Los signos y sintomas
Definicion. Consiste en la perdida de la funci6n motora
se presentan afios despues de realizado el procedimiento qui
del est6mago, 10 cual determina un retardo en la evacuaci6n
nirgico y se caracterizan por dolor abdominal cr6nico, sacie
gastrica.
dad temprana, nauseas y vornitos alimentarios,
Epidemiologia. Es una complicaci6n poco frecuente (0,7
Gammagrafia. Luego de descartar todas las causas meca
a 3 % de los cas os) que se observa luego de una vagotomia
nicas que pueden entorpecer el vaciamiento gastrico par me
troncular 0 de la resecci6n gastrica reducida (Grosso y col.,
dio de estudios radiol6gicos y endoscopicos, el diagn6stico se
1981; Hans y col., 1989).
realiza sobre la base del antecedente quinirgico, la aparici6n
Patogenia. La atonia es consecuencia de la perdida de la
de los smtornas y su documentaci6n por medio de estudios
inervaci6n vagal del est6mago. Se ha comprobado que las con
con radionucleidos de fase s6lida y liquida destinados a eva
tracciones de la porci6n proximal del est6mago observadas en
luar e! vaciarniento gastrico, Es importante destacar que Ia
la fase final del vaciamiento gastrico y las de la porci6n antral
mayor incidencia de este sindrome se aprecia en pacientes que
surgidas en el perfodo postingesta inmediato son controladas
han presentado obstrucci6n preoperatoria del est6mago (Vogel
por el neumogastrico. La perdida de dichas contracciones
y col., 1983).
inhibe la funci6n mecanica digestiva. Sobre esta base, algu
Tratamiento. El tratamiento medico bas ado en la utiliza
nos autores no aconsejan la vagotomia troncular asociada a
ci6n de proquineticos gastricos e intestinales en general no ha
resecciones gastricas en menos 0 derivaciones en aquellos
producido buenos resultados, pese a 10 cual debe insistirse con
pacientes con sfndrome pil6rico acornpafiado de gran distensi6n
el en forma agresiva antes de adoptar una conducta quinirgi
gastrica (estornago en palangana). Asimismo, tampoco la in
ca.
dican en enfermos que a su enfermedad gastrica asocian dia
Procedimientos quinirgicos, Como tratamiento quinirgi
betes 0 hipotiroidismo (Kraft y col., 1964; Woods y col., 1989).
co suele recomendarse una regastrectomta con murion gastrico
Diagnostico, Presentacion clinica. Los sintomas mas co
pequefio, restableciendo el transite intestinal con una nueva
munes son saciedad precoz, dolor epigastrico y v6mitos
gastroyeyunostomia en Y de Roux retroc6lica y no mayor de
alimentarios. En algunas oportunidades la prolongaci6n del
40 em. A pesar de ella no se puede evitar la reinstalaci6n del
cuadro cllnico provoca importantes alteraciones nutricionales.
smdrome en algunos casos.
Gammagrafia. EI estudio radioisot6pico muestra el retra
so del vaciamiento gastrico (Ferraina, 1981; Grosso y col.,
1981). Es importante hacer el diagn6stico diferencial con obs
trucciones pil6ricas 0 de la anastomosis de tipo organico por Bolsa gastrica residual pequefia
medio de estudios endosc6picos.
Tratamiento. Es inicialmente medico, en el cual se inclu Definicion. Toda bolsa gastrica residual pequefia puede
yen proquineticos gastricos como la metoclopramida y la originar un sindrome de saciedad temprana debido ala perdi
cisaprida 0 bien la eritromicina, que desarrolla un efecto simi da del reservorio gastrico, Este sfndrome es muy frecuente en
lar al de la motilina (Kelly y coL, 1989). Con el tratamiento las resecciones gastricas del 80 % 0 mas y suele exacerbarse
medico 0 a veces en forma espontanea se obtiene una mejoria con la adici6n de la vagotomia, ya que esta produce la perdida
total. En algunas circunstancias, ante el fracaso de estas medi del ret1ejo de recepci6n y relajamiento que permite al est6ma
das se debe recurrir ala cirugfa. go proximal acomodar el bolo alimentario sin que se produz
Procedimientos quirurgicos. El tratamiento quinirgico no can ascensos bruscos de la presi6n intragastrica.
41. ESTOMAGO Y DUODENa 745
Diagnostico. Se hace por la presentaci6n clinica, caracte preneoplasica, es aconsejable el control endosc6pico peri6di
rizada por saciedad temprana y dolor epigastrico al poco tiem co de todo resecado, y en particular despues de 10 afios de la
po de comenzar la alimentacion. intervencion (Greene, 1987).
Tratamiento. En la mayorfa de los pacientes que presen
tan este sfndrome se obtiene el exito terapeutico con eambios
en los habitos alimentarios, consistentes en una ingesta frac
Alteraciones nutricionales
eionada en pequefias eantidades y suplementada can vitarni La mayor parte de los pacientes sometidos a cirugia gastrica
nas, hierro, enzimas pancreaticas y oligoelementos. no padecen secuelas nutricionales de modo permanente. En
Procedimientos quirurgicos. S610 en unos poeos enfer general corresponden a afecciones asintornaticas y los
mas, ya sea por dolor intratable 0 por desnutrici6n severa, es sindromes mas conocidos son: 1) anemia; 2) perdida de peso:
neeesario el tratamiento quirurgico, Este eonsiste en la crea 3) alteraciones del metabolismo 6seo, y 4) malabsorci6n.
ci6n de un meeanismo que restaure la funcion de reservorio
del est6mago remanente. Para ello una de las mas utilizadas es
la tecnica de Tanner Roux 19, en la cual se seeciona el asa Anemia
aferente en su punto mcdio. EI extrema proximal se anastomosa
en forma terminolateral a 60 em por 10menos de la anastomosis Puede existir una forma ferropenica y otra megaloblastica.
gastrica, mientras que el extremo distal se anastomosa a 100 La formajerropenica se observa por deficit en la absorcion de
15 em de la gastroyeyunostomfa en forma terminolateral con hierro. Es mas comun en la reconstrucci6n de tipo Billroth II
el asaeferente (fig. 41-32). En esta y otras formas de reservorios dehido a que el hierro se absorbe en un gran porcentaje en el
pueden producirse con el tiempo ulceras, fenornenos de estasis duodeno. La forma megalobldstica es causada por la disminu
y dilatacion, por 10 cual solo deben recomendarse en pacien cion de las reservas de vitamina B y de acido f6lico. Se ob
'2
tes con sfntomas graves e intratables. serva anos despues de gastrectomfas totales, dado que las re
servas mencionadas se mantienen por mucho tiempo. Cuando
se conserva ell0 % 0 mas de la mucosa glandular del fundus
Cancer del mufion gastrico remanente se produce suficiente factor intrinseco para evitarJa.
Diagnostico. Se establece sobre la base de la clinica, el
Definicion. Tambien llarnado cancer del estornago opera examen morfol6gico de los hematfes y la determinaci6n del
do, es la lesion neoplasica que aparece afios despues de una hierro serico,
reseccion gastric a por patologia benigna; su incideneia aumenta Tratamiento. El tratarniento, en las dos formas de presen
progresivarnente a medida que se haee mayor el intervalo trans tacion, consiste en la administracion suplementaria del ele
currido desde la intervenci6n prirnaria, y su freeueneia es sig mento que eorresponda. En las anemias ferropenicas graves
nifieativa despues que pasaron mas de 20 afios. se ha propuesto la reconversion del Billroth II en Billroth I
Epidemiologfa. De acuerdo con diversas estadfsticas, ba para hacer pasar el alimento nuevamente por el duodeno
sadas en el seguimiento cuidadoso de gastreetomizados mas (Comte, 1957).
alia de los 20 aries, su incidencia oscila entre un 2 y un 5 %,10
cual representa una frecuencia tres a cuatro veces mayor que
ia de un grupo testigo, no resecado, de iguales caracterfsticas
Perdida de peso
de edad, sexo y tiempo de seguimiento (Greene, 1987; Ritchie En el postoperatorio inrnediato sueJe observarse la perdi
y col., 1990). Adernas estos ultimos conservan el antro gastrico,
da de 5 a i 0 kg de peso, que se recuperan total 0 parcialmente
zona de alta frecuencia de desarrollo tumoral. al afio de la cirugfa. Es en ese momenta que el paciente se
Patogenia. La patogenia del cancer del murion gastrico estabiliza en su nuevo nivel ponderal, Un tercio de los enter
estaria relacionada con la exposicion prolongada de la mucosa
mos sometidos a algun tipo de cirugia del estornago rebajan
del estomago a las secreciones biliopancrcaticas, Estas provo de peso y se mantienen en un peso subnormal aun encontran
can aumento del pH intraluminal que Ileva a una colonizacion
dose en buen estado de salud.
bacteriana, Io cual produce la conversi6n de los nitratos inge
La causa mas importante es la disminuci6n de la ingesta
ridos en nitrosaminas, de reconocido efecto eancerfgeno de calorias, la cual puede estar relacionada con: a) la perdida
(Stabile y col., 1985; Orlando y col., J981), Asf, su mayor
del reflejo de relajaci6n gastrica (especialmente luego de la
frecuencia se observa en gastrectomizados con reconstruccio
vagotomia), que induce saciedad precoz: b) la disminucion del
nes del trans ito digestive tipo Billroth II, sin que existan dife tamafio del reservorio gastrico; c) alteraciones en el vacia
rencias entre los operados por ulcera duodenal 0 gastrica, miento, y d) gastritis alcalina.
Diagnostico, EI cuadro clfnico incluye sfntomas inespecf
Tratamiento, En principio es medico. dirigido a mejorar
ficos como dolor epigastrico, nauseas, v6mitos, acidez y per el aporte cal6rico insuficiente, norrnalizar las funciones di
dida de peso, que suelen Jlevar ala confusi6n con ulceras re
gestivas y corregir las enfermedades coneomitantes.
currentes y retrasan el diagnostico, Este se establece con la
Lo mejor es la profilaxis, evitando resccciones gastricas en
endoscopia y la biopsia mas que con la radiograffa contrasta enfermos con antecedentes digestivos severos como enferme
da, a veces de diffcil interpretaci6n. dad celfaca, diarreas cr6nicas, pancreatitis cr6nica, etcetera.
Tratamiento, Consiste en la gastrectomfa total con esofa
goyeyunoanastomosis en Y de Roux. EI pron6stico de estos
tumores suele ser malo, dado que muchas veces son irreseca Alteraciones del metabolismo oseo
bles, y en aquellos casos en que se puede extirpar el tumor
solo el 5 a 10 % superan los 5 afios de sobrevida (Thomas, Las alteraciones del metabolismo del calcio y del tosforo
1984). son poco frecuentes y. en caso de presentarsc, 10 hacen varies
EI mejor tratamiento es la profilaxis. Dado que el estoma afios despues de reseeciones gastricas fundamentalmente con
go operado puede ser considerado como una condici6n reconstrucciones gastroyeyunales.
746 SECCION VI. ABDOMEN
Las causas suelen vincularse a la disrninucion de la ingesta 4. Cultivo del contenido del asa aferente.
de calcio y vitamina D --dietas insuficientes- 0 a alteracio 5. Estudio radiologico del tracto digestivo para determinar
nes en la absorcion de aquellos como consecuencia, entre otras, el tipo de cirugfa y las alteraciones en la evacuacion gastrica,
de Ia aelorhidria, Ia esteatorrea, diarreas cronicas y la falta de Profilaxis, Considerando los multiples y mas frecuentes
paso del alimento por el duodeno. factores que intervienen en el desarrollo de este sfndrome es
Diagnostico, Las lesiones pueden consistir en osteoporosis aconsejable. como profilaxis, evitar las resecciones gastricas
u osteomalacia. La mayorfa de las veces son asintornaticas, en el tratamiento de la ulcera gastrica 0 duodenal y, de ser
mientras que en algunos casos mas graves producen dolor oseo necesarias, reconstruir el transite digestivo de preferencia con
y fracturas patologicas. EI diagn6stico se estableee por medio el duodeno para evitar el asa ciega y favorccer, con el paso del
de la radiograffa simple, la densitometrfa radioisotopica 0 la alimento, el estfrnulo de las secreciones biliopancreaticas. Dado
biopsia osea. que en la vagotomfa gastric a proximal la esteatorrea es de es
Tratamiento. EI tratamiento es medico ya que los pacien casa significacion, su uso es muy recomendable como tecnica
tes responden satisfactoriamente a los suplcmentos de calcio alternativa a Ia reseccion en el tratamiento de la patologia
y vitamin a D. ulcerosa.
Tratarniento. En la mayorfa de los casos es medico. con
dietoterapia dirigida a favorecer la digestion y facilitar la ab
sorcion intestinal de los alimentos, agregando vitaminas y
Sindrome de malabsorcion minerales en cantidades adecuadas a las necesidades y caren
cias que se evidencian en este sfndrome.
Las reseeciones gastricas, sobre todo si son extensas, aso
Para tratar la prolilcracion bacteriana del asa ciega se uti
ciadas a vagotomfa troncular y reconstruccion de tipo Billroth
lizan antibi6ticos de adrninistracion periodica y reiterada, aso
II, crean las condiciones ideales para que en el postoperatorio
ciados a acidificacion del media con acido elorhidrico para
se desarrollen sfndrornes de malabsorcion, cuyo rasgo mas
inhibir el desarrollo bacteriano.
saliente es la esteatorrea y cuya importancia clfnica presenta
Es aconsejable, ademas, adm inistrar enzimas pancreaticas
caracterfsticas muy variables.
y farrnacos con propiedades colecistoquineticas para compen
La frecuencia de esteatorrea en los gastrectomizados es
sar el asincronismo entre la alimentacion y las secreciones
muy elevada (Wastell y col., 1966), perc con valores de
biliopancreaticas en aquellos casos en que el alimento no pase
excrecion de grasa en materia fecal -medida con el test de
por el duodeno.
van de Kamer- que no superan los 12 g por dia (normal: 4 a
Procedimientos quirurgicos, El tratamiento quinirgico,
6 g), cantidad considerada insuficiente para producir una per
pocas veces necesario, se indicara cuando las rnedidas rnedi
dida de peso apreciable. En muy pocas oportunidades la
cas hayan fracasado 0 cuando exista una causa organica que 10
esteatorrea adquiere niveles de severidad, con desnutricion
justifique. Se han propuesto los siguientes procedimientos:
grave que compromctc la vida de los pacientes.
1. Enteroenleroanastomosis al pic dcl asa a 10 Braun (fig.
Patogenia. En la patogenia de este sfndrorne intervienen
41-34).
diversos mecanismos, de importancia variable en cada caso.
2. Pcanizacion con asa eferente del Billroth II (fig. 41-33).
Los principales son los siguientes: a) antecedentes de patolo
3. Interposiciones yeyunales.
gfa intestinal preexistente y latente que se manifiesta en el
4. Tanner 19 (fig. 41-32).
postoperatorio, como por ejemplo enfermedad celiaca; b) al
teraciones del vaciamiento gastrico con evacuacion acelerada
y trastornos de la motilidad intestinal; c) proliferaci6n
bacteriana en el asa aferente, con dificultades en su evacua BIBLIOGRAFIA
cion, asociada a hipoclorhidria 0 anacidez, que condieionan el
sfndrorne de asa ciega; esto provoca la desconjugacion de las Browning CG, Buchan KA and Mackay C: Clinical and laboratory
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748 SECCION VI. ABDOMEN
Otra tendencia en Occidente es el aumento del cancer Como en todas las clasificaciones, hay canceres gastricos
gastrico proximal, situacion distinta de la conocida hasta hace (alrededor del l S %) que no pueden ser asignados a uno u otro
poco (amplio predorninio de los distales). tipo ya que son mixtos.
Si el cancer gastrico no se diagnostica precozmente las Siguiendo la hipotesis de que el cancer gastrico de tipo
posi biiidades de curacion son muy bajas, deliS % a los 5 anos intestinal puede ser adquirido, 10 cual tendrfa grandes
(el de es6fago: 5 %; el colorrectal: 50 %). implicancias en la prevencion, en los ultimos 10 afios comen
Anatomia patologica, Existen variadas clasificaciones del z6 a discutirse la importancia de la participaci6n del
cancer gastrico segun los parametres que se consideren. Helicobacter pylori, bacteria cuya presencia ha sido relacio
La clasica de Bormann, que 10 divide en tumores polipoi nada con cases de enfermos portadores de ulcera
des, ulcerados e infiltrantes, con distintos subtipos sobre la base gastroduodenal, linfoma tipo MALT, gastritis cronica y can
del aspecto macroscopico (fig. 41-35), 0 la de Broders, de cer gastrico, Este hecho, cada vez mas conocido y discutido,
acuerdo con el grado de diferenciacion histol6gica (des de bien debe ser considerado seriamente y, sin asignarle el significado
diferenciados hasta indiferenciados), han perdido vigencia. de una vinculaci6n causal directa, el Helicobacter pylori debe
La clasificacion segun ei grado de penetracion parietal sera ser in vestigado en los pacientes con patologta gastrica y trata
discutida mas adelante. do especfficamente a fin de evitar asociaciones que potencien
La clasificaci6n de Lauren, que 10 divide en intestinal y la agresion y el dafio de la mucosa.
difuso, cuyas caracterfsticas se enumeran en la tabla 41-11, Una secuencia posible seria la que se indica en la figura
permiti6 relacionar mejor los estudios histopatologicos con el 41-36. Esta hipotesis tambien ha sido comprobada experimen
comportamiento epidemiol6gico. Asi, Ia disminucion del can talmente en ratas, hamsters y perros administrando metilnitroni
cer gastrico en Occidente se ha producido, basicamente, por la trosoguanidina (MNNG) 0 etilnitronitrosoguanidina (ENNG).
caida del tipo intestinal (habitos higienicodieteticos, medio En definitiva, si bien la patogenia del cancer gastrico es
ambiente), mientras que el tipo difuso permanecio estaciona compleja y multifactorial, con varios componentes que des
rio. ernpefian papeles distintos en poblaciones diferentes, hay cierto
grado de consenso respecto de que 10 antedicho es particular
mente probable y evidente en el cancer gastrico de tipo intes
Tabla 41-11. Caracterfstlcas del cancer gastrtco segun Ia
tinal.
clasificacirin de Lauren
Condiciones precursoras y lesiones precancerosas. Se
Caracteristicas Intestinal Difuso define como condiciones precursoras a aquellos sindrornes
clfnicos asociados a un aumento del riesgo de desarrollar can
Sexo: relaci6n M/F 2:] - I: 1
cer gastrico comparados con la poblacion normal. Entre elIas
Edad media de detecci6n 55 48
se destacan la anemia pemiciosa, distintas inmunodeficiencias
Disminuci6n de Ia inci y las gastrectomias parciales despues de varios afios (mas de
dencia Sf No 5) (vease Cancer del mufi6n gastrico remanente).
Sobrevida a 5 afios - 20 % <10% Por otra parte, son lesiones precancerosas aquellas altera
Macroscopia Exofftico Ulceroinfiltrante
Microscopia:
ciones histologicas que favorecen la aparicion del cancer
Diferenciacion
D iferenc iado* lndiferenciado** gastrico (tabla 41-12).
Crecimiento
Expansive Difuso no
cohesivo
Moco Intraluminal lntracelular Tabla 41-12. Lesiones precancerosas del estomago
Metaplasia intestinal Casi 100 % Menos frecuente
Factores etiologicos Dieta. ambiente, Desconocidos, Gastritis cronica atr6fica
Helicobacter geneticos, grupo Metaplasia intestinal
pylori sanguineo A P6lipo gastrico (adenoma)
Displasia epitelial
~ Remeda glandulas papilares. ~ Ulcera gastrica?
"" Celulas en "anillo de sello".
SL.:Jerficial
~
ijlllllllillllllillilllllll
Cancer gastrieo temprano
(I) (II) (III)
Borrmann I
I
~ Vegetanle localizado
...
za:o
~ Uleerado loealizado
~ .... II
~
mnusaJUm
Intermedio ulceraco
_-- ~-
IIll
!
--- --
- -_ IV
infiltrante difuso
I
•
Infillrante
MUCOSA NORMAL del est6mago, mientras que los segundos invaden la capa
muscular y mas corrninrnente la serosa y 6rganos vecinos (fig.
lnlecclon con Dieta y otros facto res 41-37).
HeJicobacter pylori ambientales
Diseminacion. Puede ser Iinfatica. hernatica, transperi
I
Gastritis cronlca activa
tonealo mixta, La vfa linfatica da metastasis en ganglios de la
curvatura mayor y rnenor, que estan afectados en el 70 % de
las piezas resecadas. La progresi6n es hacia los ganglios del
t
Gastritis cronica atroflca
hilio hepatico y paraa6rticos. Ocasionalmente puede disemi
narse por el conducto toracico y llegar al ganglia supraclavi
cular Izquierdo.
t
Metaplasia intestino delgado La existencia de ganglios invadidos ensombrece notable
mente el pron6stico (15 % de sobrevida a los 5 anos en
~
Metaplasia intestino grueso
resecciones gastricas aparentemente curativas).
La via hernatica lleva celulas tumorales inicialmente al
~ hfgado y mas tarde a los pulmones y a otras localizaciones
Displasia distantes,
t Por vfa transperitoneal el cancer compromete toda la cavi
dad abdominal y la pelvis (metastasis en el ovario: tumores de
ADENOCARCINOMA INTESTINAL
Krukenberg).
Por el momenta, los estudios de ploidfa (cuantificaci6n de
Fig. 41-36. Secuencia posible en el desarrollo del adenocarcinoma gastrico masa de ADN) parecen tener un valor Iimitado en el pronosti
de tipo intestinal. co del cancer gastrico. En general, del 50 al 70 % de los tumo
res son aneuploides. aunque los can ceres tempranos pueden
ser euploides.
Cancer gastrico temprano. Es el cancer confinado a la
Dada la frecuencia de los p6lipos gastricos y la gran con mucosa 0 submucosa del est6mago, independientemente de si
fusi6n en la terminologfa utilizada, es conveniente recalcar existe 0 no ganglio regional metastatico, Se diferencia asf del
conceptos fundamentales. carcinoma ill situ y de la displasia, en los cuales las celulas
a) Los p6lipos hiperplasicos son los mas comunes y estan atfpicas no han penetrado [a membrana basal y no tienen po
asociados en general a gastritis cr6nica. Por sf mismos no im tencial metastatico,
plican riesgo de transformaci6n maligna, sino s610 en la medi EI cancer gastrico temprano se localiza principalmente en
da en que 10 tiene la gastritis cr6nica que los acornpafia. los dos tercios distales del est6mago y su tamafio varfa de 1 0
b) Los p6lipos glandulares fundicos estan asociados a 2 mm a mas de 5 mm en su diametro superficial. A pesar de
poliposis adenomatosa familiar y son considerados como que el riesgo de invasi6n submucosa esta relacionado con el
hamartomas. tarnafio de la lesi6n, carcinomas de menos de 5 mm pueden
c) Los adenomas, los menos comunes, son verdaderos pre invadirla, 10 cual implicarfa que los canceres gastricos
curs ores y se los halla concomitantemente con carcinomas. tempranos pequefios requerirfan tratamientos quinirgicos con
Cuando miden 2 cm 0 mas, el40 % presentantransformaci6n vencionales.
maligna. Hoy la escuela quinirgica japonesa esta proponiendo para
d) Los sfndrornes de poliposis hereditaria (poliposis adeno esta afecci6n resecciones locales por via endosc6pica 0
matosa familiar, sfndromes de Gardner y de Peutz-Jeghers) laparoscopica.
tienen distintos grados de asociaci6n con el cancer. Existen tres variantes principales de cancer gastrico tem
Pronostico, Esta en re1aci6n directa con dos factores co prano: elevado, plano y deprimido,junto con subvariantes que
nocidos: la penetraci6n del tumor en la pared gastrica y 1a las combinan (fig. 41-38). La mas comun es la ulcerada. Los
diseminaci6n Iinfatica. mas diferenciados histol6gicamente son los de tipo polipoide
Penetracion en fa pared gdstrica. De acuerdo con este cri (elevados), mientras que los menos diferenciados 0 de celulas
terio, los canceres gastricos se clasifican en tempranos y avan "en anillo de sello" son deprimidos 0 ulcerados.
zados. Los primeros estan confinados a la mucosa 0 submucosa EI factor de mayor significacion pron6stica es la penetra
®
Fig. 41-37. Cancer gastrico: profundidad de
la invasion. CGT, cancer gastrico temprano;
CGA, cancer gastrico avanzado; 1. mucosa: ,-_-..__~-0
2. submucosa; 3. muscular: 4, serosa. CGT eGA
_... -~._ ...• ~
Luz
Mucosa
Submucosa
Muscular propia
Serosa
Tipo I Tipolll
---- - - ------
W
_:-- c
Bi
Protruido Ulcerado ... :.: .....:.. ...~..~
..
---
Tipo II Tipo mixto
- .,..
-
.'~ ..,..."'~' ~
"--::'-~
a-elevado lie + ill
..... -..:::::::---'
b-plano
c-deprimido
cion en profundidad. En los tumores intramucosos se puede dentales, donde no se realizan estudios de detecci6n en la po
observar una sobrevida del 100 % a los 5 afios, mientras que blaci6n par la baja incidencia de la enferrnedad, s610 un
en aquellos en que la penetraci6n cornpromete la submucosa interrogatorio muy dirigido, la busqueda de antecedentes y un
(ambos sin ganglios metastaticos) oscilaria entre un 90 y 95 %. alto Indice de sospecha del medico pueden aurnentar el diag
EI tipo histol6gico, las metastasis ganglionares y la ploidia nostico de las form as tempranas de la enfermedad.
no muestran una correlaci6n constante en cuanto al pron6sti La localizacion y el tipo de tumor pueden determinar al
co del cancer gastrico temprano. gunas caracteristicas clmicas: mala evacuacion gastrica y v6
Como corolario de los principales conceptos vertidos has mitos en los tumores distales, disfagia en los proximales. san
ta aquf podrfa decirse que la mcdicina actual enfrenta hoy, ante grado digestivo 0 anemia en los turnores de tipo exofftico 0
esta patologfa, dos grandes desaffos: vegetante.
En primer lugar, contribuir a modificar los factores am Laboratorio. La anemia es un signo de presentaei6n habi
bientales, dieteticos y de irritacion cr6nica de la mucosa gastrica tual, razon por la cual es uti l valorar el hematocrito, la
(G Helicobacter pylori 1). En definitiva, prevenci6n. hemoglobina y la eritrosedimentaci6n.
Segundo, lograr un diagn6stico temprano, 10 que se consc Los resiantes examenes de laboratorio habituales forman
guira seguramente con una alta sospecha clfnica y con progra parte del estudio general del enfermo y pueden ayudar a la
mas de seguimiento de pacientes ponadores de condiciones 0 evaluaci6n del estado nutricional 0 a la detecci6n de seeun
lesiones precancerosas. darismos. Un 75 % de los canceres gastricos cursan con aclorhi
Dlagnosttco. Presentacion clinica, No hay sfntornas dria 0 hipoclorhidria, pero el unico estudio de valor en el jugo
"tempranos" de cancer gastrico, Malestares inespecfficos, como gastrico es el hallazgo por citologfa de celulas malignas.
sensaci6n de plenitud posprandial, dispepsia, algiin episodio Endoscopia. La fibroendoscopia digestiva alta, y en espe
de sangrado digestivo 0 bien dolores de tipo c6lico esporadi cial la videoendoscopia, es el estudio mas importante y el pri
cos, pueden ser la manifestacion clinica inicial de un cancer mero que se debe realizar. Permite sospechar el diagn6stico y
gastrico, Estos cuadros no sueJen ser tenidos en cuenta por los confirmarlo con la biopsia en mas del 90 % de los casos, brin
pacientes ni por los medicos, que los atribuyen a trastornos da datos respecto de las caracterfsticas macroscopicas del tu
funcionales, mala alimentaci6n, estres, etc. En los paises occi- mor (clasificacion de Bormann: vegetante, ulcerado. infiltrante
...
..
y difusamente infiltrante 0 linitis plastica) y define con exacti de carcinomatosis peritoneal, metastasis hepaticas u otros sig
tud su tamafio y ubicaci6n, de suma importancia para la tacti nos de irresecabilidad,
ca quinirgica, Inmunologia. Genetica. A continuaci6n se mencionan
Diagnostico por imagenes, La seriada gastroduodenal varias lfneas en desarrollo que, si bien tienen una aplicaci6n
brinda informacion adicional que complementa el estudio practica muy Iimitada en la actualidad, pueden ser pilares de
endosc6pico. la cancerologia en un futuro no muy alejado.
La ecografia, la tomografia axial computada (TAC) y la a) La detecci6n por inmunohistooutmica, mediante el uso
ecoendoscopia perm-hen valorar la extensi6n extragastrica del de anticuerpos monoclonales, de los ilamados marcadores
tumor y su relaci6n con las estructuras vecinas. tumorales (CA 50, TPA, etc.) y oncogenes 0 derivados (erb
Si no hay sfntomas que justifiquen una cirugfa paliativa, B2, C-MYC mRNA).
es importante realizar alguno de estos exarnenes, ya que [a b) EI estudio del contenido deADN (ploidfa) y de la acti
existencia de metastasis hepaticas, ascitis 0 adenopatfas vidad proliferativa celular (fase S) mediante la citometrfa de
retroperitoneales indicarfa la presencia de un estadio IV no flujo (mas aneuploidfa, peor pron6stico).
quinirgico. La TAC brinda una proyecci6n mas topografica y c) EI analisis por inmunocitologfa del jugo gastrico y la
no depende del operador, perc es mas costosa. La ecograffa inmunocentellograffa, en la que se usan, por ejemplo,
puede dar informaci6n similar, es mas econ6mica y tiene ma anticuerpos monoclonales marcados con 1311 contra el antigeno
yor sensibilidad que la TAC para la detecci6n de las metastasis carcinoembrionario (CEA) u otro marcador tumoral, que per
hepaticas del adenocarcinoma, que muchas veces son isodensas miten detectar el tumor primario y sus metastasis.
tomograficamente. En resumen, la sospecha clinica de patologfa gastrica debe
La ecograffa endosc6pica 0 endosonograffa es considera lIevar directamente a la endoscopia. En manos entrenadas, rea
da el metodo de mayor sensibilidad para evaluar la penetra lizando varias y adecuadas tomas de biopsia, se llegara al diag
ci6n del tumor y la existencia de adenopatias regionales, y es n6stico en mas del 90 % de los casos. EI resto de los estudios
por 10 tanto de sum a utilidad para la estadificaci6n debe orientarse a valorar la condici6n general del pacieme y a
preoperatoria (fig. 41-39). Es un recurso de empleo reciente y lograr una estadificaci6n preoperatoria 10mas precisa posible,
de alto cos to, par 10que su real utilidad practica s610 podra ser que permita presumir el pron6stico y planificar asi la conduc
valorada en los proxirnos afios, ta terapeutica,
Laparoscopia. Es un metodo sumamente util y menos En la tabla 41-13 se seiialan los estudios que mas acercan
invasivo que la laparotomia, en especial para el diagn6stico a dicha estadificaci6n.
1
2
""""+H-3
3
4
2 Fig. 41-39. Ecoendoscopia de
5 un cancer gastrico. A, estadio
6 T4. 1. muscular propia; 2, sub
mucosa; 3, mucosa; 4, trans
N--"""".., ducror; 5, tumor. E, estadio
T4N1.1, tumor; 2, transductor;
N---....;;;::... 3, mucosa: 4, submucosa; 5,
muscular propia; 6, serosa: N.
B ganglios,
752 SECCION VI. ABDOMEN
Tabla 41-13. Estudios que posibilitan la estadlflcacion sarrollo de procedimientos quinirgicos cada vez mas exten
del cancer gastrico sos.
La gastrectomfa total, que alia por 1940 presentaba una
Metoda de estudio <i Que proporciona?
mortalidad de mas del 40 %, tiene actualmente una mortali
Videoendoscopia con biopsia Clasificaci6n de Bormann dad muy cercana a la de la gastrectornfa subtotal (debajo del
Clasificaci6n de Lauren 5 %), Y se ha convertido en una cirugfa de rutina en los cen
Ecograffa endosc6pica Penetraci6n (T) tros especializados.
Adenopatfas (N) Los avances mencionados permitieron reducir en forma
Ecograffa convencional, Ascitis, metastasis hepaticas (M) significativa la morbimortalidad perioperatoria, perc poco se
visceral) ha conseguido respecto de la sobrevida alejada, que sigue al
tomograffa 0 laparoscopia Ganglios (N.) rededor dell 0 a 15 % a 5 afios. La raz6n de esta realidad es
(M) ganglionar) simple: la sobrevida depende del estadio. La curaci6n del can
cer de est6mago s610 se consigue operando carcinomas
temp ran os, y estes representan apenas un 10 % en casi todas
Estadificacion. Clasificar a los pacientes operados en fun las series. La unica excepci6n esta dada por Jap6n, donde,
ci6n de los hallazgos anatomopatol6gicos de la pieza quinir debido a la alta incidencia de esta patologfa, se ha conseguido,
gica permite elaborar un pron6stico, plantear la necesidad de mediante programas de detecci6n en la poblaci6n, que mas
terapias complementarias, planificar el seguimiento y, final del 40 % de los casos diagnosticados correspondan a canceres
mente, evaluar los resultados alejados. tempranos.
Para lograr este objetivo es irnprescindible seguir una sis Los tratamientos complementarios (quimioterapia, radio
tematica en la resecci6n y en el estudio histopatologico, de terapia, inmunoterapia) no han logrado hasta el presente me
acuerdo con normas claras y unificadas, para que todos pue jorar los resultados; no obstante, nuevas lineas de investiga
dan hablar el mismo idioma. ci6n, especialmente en el campo de la biologfa molecular, abren
La Sociedad Japonesa para la Investigaci6n del Cancer expectativas para el futuro.
Gastrico reuni6la informaci6n de mas de 15.000 casos de can Cirugia. Los procedimientos quinirgicos pueden clasifi
ceres primarios de est6mago. Se analizaron los factores deter carse en: a) cirugias resectivas con intenci6n curativa 0 radi
min antes del pron6stico y se fueron agrupando los distintos cal; b) cirugias resectivas 0 derivativas con criterio de paliaci6n
estadios en funci6n de la sobrevida. Se propuso entonces una de algiin sfntoma (obstrucci6n, hemorragia), y c) cirugfas de
nueva clasificacion TNM, que fue aprobada por Ja UICC en tipo exploratorio, cuando se halla presente algun criterio de
1985 y que rige hasta el presente. inoperabilidad (irresecabilidad, metastasis hepaticas 0
Las categorfas T (tumor) se basan en la penetraci6n del peritoneales, 0 ganglios retroperitoneales positivos).
tumor: mucosa-submucosa, muscular, serosa e infiltraci6n de 1. Cirugia radical. Se habla de cirugfa radical cuando lue
6rganos vecinos. go de la operaci6n no queda evidencia -al menos macros
Los N (ganglios linfaticos regionales) se categorizan en c6pica- de enfermedad residual. Para ella se deb en tener en
funci6n de la cadena ganglionar comprometida: perigastricos, cuenta: a) los margenes de resecci6n, y b) el vaciamiento
de los pedfculos arteriales principales del est6mago, y ganglios ganglionar.
mas alejados como los retropancreaticos, del mesocolon, del a) Se considera adecuado un margen de reseccion de 5 cm
mesenterio y pericavoa6rticos (vease fig. 41-4). si el cancer es avanzado 0 de 2 em si es temprano.
Las categorias M (metastasis a distancia) son positivas (M I ) Si el tumor es de localizacion distal, la cirugfa indicada
cuando hay diseminaci6n alejada, mas frecuentemente al sera una gastrectomfa subtotal 0 distal. En estos casos el tipo
peritoneo, higado, hueso, cerebro, pulm6n, rifi6n. La invasi6n de reconstrucci6n del transite mas corminrnente utilizado es la
de los ganglios pericavoa6rticos es, por el pron6stico, equiva gastroyeyunoanastomosis en omega tipo Billroth II.
Iente aMI' Cuando no hay margen suficiente se efectuara una
De acuerdo con la combinaci6n de los distintos T, N Y M gastrectornia total (fig. 41-40). Esta situaci6n se da en los tu
se configuran los diferentes estadios y subestadios. Los tumo mores del cuerpo, del fundus 0 en los yuxtacardiales, y en las
res que comprometen s610 la mucosa-submucosa (T I ) , sin
ganglios positivos (No) 0 con ganglios en la primera estaci6n
();,). se denominan tempranos y tienen una sobrevida a 5 afios
mayor del 90 %. La sobrevida cae a medida que la penetra
cion es mayor, y mas aun si se acornpafia del compromiso de
otras cadenas ganglionares. Asf, los tumores que invaden la
muscular (T,) con ganglios negativos tienen una sobrevida de
alrede dor de 70 %; si esta afectada la prirnera estaci6n
ganglionar ();t) la sobrevida cae alSO %, y si 10 esta la segun
da I);. i es menor del 25 %. Cuando hay infiltraci6n de ganglios
retroperitoneales 0 metastasis viscerales 0 peritoneales, la
sobrevida a 5 anos ronda el 10 %.
Tratamiento. Desde aquella primera gastrectomfa parcial
exitosa realizada por Billroth en 1881, la gastrectomfa, parcial
o total. ha sido la unica terapeutica efectiva para el cancer
gastrico.
EI perfeccionamiento de las tecnicas quinirgicas, los pro
gresos en el manejo de la anestesia y el mejoramiento de la Fig. 41·40. Gastrectomfa total. Reconstrucci6n con esofagoyeyunostomfa
asistencia preoperatoria y postoperatoria contribuyeron al de en Y de Roux.
'!1111111 (I
41. ESTOMAGO Y DUODENO 753
linitis. Adernas estaria indicado realizar una gastrectomia to linfomas se presentan entre los 50 y los 60 afios, aunque no
tal cuando el estudio de la biopsia endosc6pica determina que son raros en edades menores.
se trata de un Lauren difuso, debido a la tendencia a la Los linfomas aparecen ulcerados 0 en forma de placas grue
multicentricidad de estos tumores.. sas ubicados en cualquier parte del est6mago y son diffciles
La reconstrucci6n mas usada en la gastrectomfa total es la de distinguir endosc6picamente del carcinoma.
anastomosis esofagoyeyunal en Y de Roux, para evitar el re Los linfomas gastricos originados en linfocitos B tienen
flujo alcalino al es6fago. distinto grado de agresividad; casi la mitad de los casos son de
La gastrectomfa polar superior, cirugfa que se indicaba en bajo grado, un 35 % de alto grade y el resto tiene componen
los tumores altos, tiende a desaparecer (reemplazada por la tes de ambos.
gastrectomta total) ya que su rnorbimortalidad es mayor y deja La clfnica es igual a la del carcinoma gastrico. EI diagnos
secuelas funcionales por el reflujo alcalino que provoca. En el tico diferencial se realiza por histologfa y debe recurrirse fre
caso de tumores que infiltran 6rganos vecinos, generalmente cuentemente a tecnicas de inmunohistoqufrnica. Can estas ul
pancreas, bazo, colon 0 mesocolon, hfgado, es6fago distal 0 timas ellinfoma expresa el antfgeno cormin leucocitario (CLA)
pilares diafragmaticos, se hace la resecci6n combinada en blo y el carcinoma citoqueratina.
que, siempre y cuando no que de enfermedad residual. La estadificaci6n de esta patologfa es fundamental. y para
b) El vaciamiento ganglionar estandar debe incluir la ella la TAC abdominal y toracica y la biopsia de medula 6sea
disecci6n de los grupos ganglionares 1 y 2; esto seconoce desempefian papeles trascendentes.
como resecci6n D 2 (gastrectomfa total 0 subtotal D 2 ) . No se EI tratamiento consiste en la resecci6n quirtirgica y terapia
han demostrado mejores resultados respecto a la sobrevida adyuvante (quimioterapia y radioterapia).
ampliando el vaciamiento al grupo 3 (D,) (vease fig. 41-4). Algunos linfomas que presentan gran tamano (masa abdo
2. Cirugia paliativa. Cuando el paciente presenta enfer minal palpable) son pasibles de neoadyuvancia (quimioterapia
medad diseminada, generalmente al hfgado 0 al peritoneo, con y radioterapia preoperatorias).
buen estado general, y tiene algun sfntoma que altera fuerte El pron6stico depende del estadio y de la agresividad
mente su calidad de vida, puede estar indicado realizar algun histol6gica, y se observa una sobrevida del 85 % en los esta
procedimiento para paliar ese sfntoma. Lo habitual es la pre dios menos avanzados.
sentaci6n de un sfndrorne pil6rico en los tumores distales 0 de
disfagia en los yuxtacardiales, 0 bien sangrado 0 perforaci6n.
Si la condici6n general del enfermo 10 permite, la mejor Linfoma tipo MALT
paliaci6n es una resecci6n limitada del tumor. De no ser posi
ble, se realizara cirugfa derivativa (gastroenteroanastomosis, Ultimamente se han descripto linfomas desarrollados en
esofagoyeyunoanastomosis, etc.). las mucosas como una variedad independiente, mas frecuen
3. Cirugia exploratoria. Si el paciente no presenta sfnto tes en personas j6venes y relacionados par algunos autores
mas que requieran tratamiento y hay sospechas de enferme con la presencia del Helicobacter pylori. Se ha comunicado la
dad diseminada, la laparotomfa diagn6stica agrega morbilidad. regresi6n total de la enfermedad con tratamiento especffico
Para evitar esto hay que agotar los metodos diagn6sticos ya para dicha bacteria.
mencionados y recurrir especialmente a la videolaparoscopia,
que permite evaluar los estadios IV.
Otras modalidades terapeuticas, A pesar de los multiples Thmores carcinoides
esquemas y protocolos probados, la utilidad de la quimioterapia
en el cancer gastrico sigue siendo controvertida. Ningun tra Son poco comunes y comprenden s610 el 5 % del total de
bajo prospectivo y aleatorizado demostr6 mejeria en la los carcinoides gastrointestinales.
sobrevida alejada. Macrosc6picamente son n6dulos sesiles, que pueden estar
Algo similar ocurre con la radioterapia convencional; s610 ulcerados 0 recubiertos por mucosa intacta.
se observ6 algun resultado con el uso de la radioterapia La histologia es tfpica, con nidos 0 cintas de celulas regu
intraoperatoria. lares en medio de abundante estroma hialina. Son argir6filas
Recientes avances en el campo de la biologfa molecular y (Grimelius positivas) 0 positivas con cromogranina.
la inmunologia abren perspectivas diagn6sticas y terapeuticas El diagn6stico es histol6gico. Se han observado sfndromes
para el futuro. EI uso de anticuerpos monoclonales citot6xicos carcinoides, que deben hacer sospechar la presencia de
y de inmunotoxinas contra el cancer gastrico sirve de base metastasis hepaticas.
actual mente a algunas de las lineas de investigaci6n experi El tratamiento es quirtirgico, en general mediante
mental que pueden cambiar el enfoque terapeutico de esta pa resecciones gastricas subtotales. El pron6stico es mejor que el
tologia, del carcinoma gastrico.
para musculo liso). En la variedad epitelioide de los tumores PATOLOGIA GASTRODUODENAL: MISCELANEA
muscuiares suele ser diffcil demostrar su estirpe ya que pre
sentan escasas imageries propias del musculo liso, aun en es Carlos A. Casalnuovo
tudios con microscopia electronica.
La clfnica, secuencia, diagnostico y tratamiento son simi En esta seccion se describen varias patologias gastroduo
lares a los de todos los tumores gastricos, den ales infrecuentes. A pesar de ello, se consideran importan
Sin embargo, es importante recordar la mayor frecuencia tes ya que pueden plantear problemas de diagnostico y de
de hemorragias digestivas (leiomiomas y schwannomas), el manejo clinicoquinirgico.
gran tamafio que alcanzan muchas veces y su mejor pronosti
co en comparacion con el del carcinoma gastrico.
Volvulo gastrico
Tabla 41-14. Tumores de la estroma (conjuntivos)
Estrictamente hablando, "volvulo" sup one obstruccion
Benignos Malignos completa, pero esta aceptado que dicho termino corresponde a
:ili!1il:c:;jones anormales por torsion del estornago con diferen
Leiomiomas de celulas Leiomiosarcomas de celulas fusifor tes grados de obstruccion,
fusiformes mes Normalmente el estomago tiene varios puntos de fijacion
Leiomiomas de celulas Leiomiosarcomas de celulas epite que 10 mantienen en posicion e impiden su torsion. El supe
epitelioides (leiomio lioides rior, formado por el esofago y el hiato, y el inferior, mas mo
blastomas) vil, por el duodenopancreas; a nivel de la curvatura menor, Ia
Schwannoma Sarcoma pleom6rfico
arteria coronaria estornaquica 0 gastrica izquierda y remanen
Lipoma Liposarcoma
Mesenquimoma Rabdomiosarcoma tes del mesenterio dorsal, y en la curvatura mayor, los vasos
Fibrohistiocitoma maligno cortos gastricos y los epiplones gastroesplenico y gastrocolico.
warte media del estomago presenta una movilidad maX,9r.
Etiopatogenia. Es una patologfa poco frecuente, que ~.:
domina en el sexo masculino.
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T r
- - - --------- - - ~-
756 SECCION VI ABDOMEN
~,;M~~.
41. ESTOMAGO Y DUODENO 757
Los p6lipos hiperpldsicos son regenerativos, pueden ser Obstrucciones gastroduodenales raras
aislados 0 grupales sobre una gastritis cronica 0 una mucosa
con reaccion inflamatoria subyacente, y no tienen relacion con Prolapso de Ia mucosa gastrica
el cancer gastrico.
La enfermedad de Menetrier se caracteriza por la presen En la rnayorfa de los casos es un hallazgo de la radiologia
cia de pliegues mucosos gigantes hipertr6ficos (seudopolipos), contrastada en pacientes asintomaticos, Se observa el prolapso
con perdida de protefnas sericas a la luz gastrica e hipopro de los pliegues moviles de mucosa antral en el duodeno.
teinemia secundaria a esta perdida, La ulcera duodenal es una lesion asociada con bastante
Las lesiones se localizan en el fundus y cuerpo gastricos y frecuencia. Cuando genera sintornas el cuadro cltnico corres
con menor frecuencia en el antro (fig. 41-45). La mayoria de ponde a un retardo del vaciamiento gastrico, can episodios de
las celulas producen una gran secrecion de moco, con dismi vomitos y distension epigastrica,
nucion del mimero de celulas parietales y principales. Debe realizarse una endoscopia para investigar un tumor
La etiologia no es conocida, pero se trata de una lesion gastrico polipoide que simula a veces la misma imagen. Antes
adquirida y pocas veces muestra regresion parcial espontanea. de emprender un tratamiento medico azresi vo se debe descar
La reseccion gastrica es la terapeutica adecuada. tar la existencia de otras patologias. ~
1El sindrome de Peutz-Jeghers consiste en pigmentacion El tratamiento quinirgico es innecesario en el manejo de
melanica mucocutanea con poliposis gastrointestinal. Es trans esta entidad.
mitido geneticamente con caracter dominante. Los polipos no
son adenomatosos, sino hamartomas; se ubican con mas fre
cuencia en el yeyunoileon e interesan el estornago en la cuarta Estenosis pilorica hipertrofica
parte de los pacientes. La cirugia solamente soluciona las com
plicaciones por obstruccion 0 hemorragia provocadas por los En el nifio. Es una de las anomalias congenitas gastroduo
seudopolipos. denales mas frecuentes. Descripta en cl siglo XVIII, fue di
EI sindrome de Cronkhite-Canada consiste en una poliposis vulgada por Hirschsprung en 1888. Si bien la etiologia es des
gastrointestinal asociada a cam bios ectodermicos (alopecia, conocida, la gastrina puede desemperiar un papel en esta en
onicodistrofia e hiperpigmentacion cutanea); son seudopolipos fermedad.
inflamatorios. EI aspecto es similar al de la enfermedad de La sintomatologfa comienza a las pocas semanas del naci
Menetrier, aunque esta se halla confinada al estomago y no miento con vomitos, deshidratacion y disrninucion de peso y
presenta cambios ectoderrnicos. de la frecuencia de los movimientos intestinales. Se puede
EI sfndrome ocurre esporadicamente y no es hereditario. palpar el seudotumor pilorico.
Comienza en el adulto y no existen antecedentes familiares de El tratamiento estandar es la piloromiotomia extramucosa
poliposis. Se puede conseguir una remision parcial mediante (Ramstedt-Fredet, 1912-1927). Antes de la cirugia es necesa
tratamiento dietetico y desinfecci6n con antibioticos del tracto rio corregir las alteraciones hidroelectroliticas (alcalosis
gastrointestinal (Casalnuovo, 1991). hipocloremica e hipopotasemica),
JEn el adulto. EI engrosamiento del rmisculo pilorico cir
cular puede ser de dos 0 tres veces el normal con extension a
la pared antral. La hipertrofia puede ser focal e incompleta.
Los sintomas de subobstruccion comienzan en la adoles
cencia 0 en la edad media. La radiologia puede inducir la con
fusion con una estenosis cicatrizal peptica,
El tratamiento consiste en realizar una plastica pilorica
(piloroplastia).
es mas seguro realizar en estos casos una derivaci6n que sal Quistes de la pared gastrica
tee la lesi6n con una duodenoyeyunostomfa.
La mayorfa (mas del 50 %) son quistes enterogenicos, un
tercio son hidattdicos y el resto dermoides.
Los enterogenicos no tienen pared muscular definida y no
Oclusion arteriomesenterica se comunican con la luz. Los hidatfdicos son exogastricos y
secundarios ala rotura de quistes hidatidicos de hfgado 0 bazo.
Tambien Hamada enfermedad de Wilkie, es el resultado de Los dermoides pueden ser exogastricos 0 intragastricos.
una compresi6n a nivel de la tercera y cuarta porci6n del El tratamiento consiste en la resecci6n local adecuada 0 la
duodena, entre los vasos mesentericos superiores y la colum enucleacion submucosa.
na vertebral.
Los factores predisponentes incluyen perdida aguda de
BIBLIOGRAHA
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_ _ _ _ _----------"(4V~)_ ~ _
Intestino delgado
to intestinal. Los movimientos de la muscular propia de la La existencia de los pliegues de Kerckring, vellosidades y
mucosa mejoran el ccntacto de la superficie absortiva con el microvellosidades amplfa considerablemente la superficie de
contenido luminal. intercambio.
Las celulas muscuJares del intestine sufren cambios cfcJi La empalizada epitelial de la mucosa esta dispuesta en for
cos en su potencial electrico de reposo, llamados ondas lentas, ma de glandulas y vellosidades; estas ultimas tienen un largo
los cuales se transmiten con intensidad variable de una celula aproximado de 0,5 a 1 mm, su altura maxima se observa en el
muscular a otra, las que actuan en forma de sincicio. La inten duodeno distal y decrece en forma progresiva hacia el intesti
sidad de las ondas lentas condiciona la posibilidad de que se no distal. En Ia base de las glandulas se alojan las celulas ma
produzcan cambios rapidos del potencial ceiular, llamados dres del epitelio intestinal (stem cells) que dan origen al me
potenciales en espiga, los cuales se asocian con la contraccion nos a cinco tipos de celulas: indiferenciadas de la cripta,
de las fibras musculares. absortivas, caliciforrnes, endocrinas y de Paneth.
La actividad de las celulas musculares es regulada por el Las celulas caliciformes secretan mucinas a la luz intesti
sistema nervioso enterico. Este se dispone en forma de dos nal. EI moco esta compuesto principalmente por glicoproteinas
capas principales: el plexo mienterico y el plexo submucoso. de alto peso molecular, muy hidr6filas, que mantienen una capa
51 sistema nervioso enterico esta interconectado con el siste de agua relativamente quieta frente a ia superficie epitelial,
ma nervioso central a traves de las vias parasimpaticas Esta capa actiia como lubricante mecanico y primera barrera
craneosacras y la via simpatica toracolumbar. limitante de la entrada de sustancias antigenicas, inmunocom
EI intestino delgado tiene patrones motores diferentes se plejos, toxinas y germenes.
gun se encuentre en periodo digestivo 0 interdigestivo. En el No menos de diez subpoblaciones de' celulas endocrinas
periodo interdigestivo se describen tres fases sucesivas de ac vuelcan el contenido de sus granules basales en la lamina pro
tividad mioelectrica y motora. Durante la fase I no se detecta pia con el fin de comunicar informacion reguladora localmen
actividad motora significativa. La aparici6n de algunas con te a celulas vecinas 0 a distancia actuando sobre terminacio
tracciones circulares ritmicas inconexas caracteriza a la fase nes nerviosas 0 a traves de la circulaci6n general.
II. En cambio, durante la fase III existe una intensa actividad, Por ultimo, las celulas de Paneth, localizadas en la zona
con ondas propulsivas que comienzan en el est6mago y migran basal de la cripta, generan un material rico en enzirnas y pro
distalmente a una velocidad de alrededor de 7 em por minute, tefnas cationicas, las cuales tienen probables funciones.antibac
desplazando el contenido intestinal rapidamente hacia el cie terianas.
go. Esta fase, tarnb ien ll arnad a complejo migratorio Las celulas del epitelio indiferenciado de la cripta, esen
interdigestivo, tiene como funci6n barrer el contenido intesti cialmente secretor, maduran mientras ascienden hacia la pun
nal y limitar el crecimiento bacteriano intestinal. AI cabo de ta de la vellosidad y adquieren capacidad de expresar enzimas
unos minutos, la actividad de la fase III desaparece y se reanu digestivas y transportadores, hasta ser finalmente descamadas
da el cicio con la quietud caracteristica de la fase I. en el apice vellositario (fig. 42-3).
La llegada de los alimentos interrumpe abruptamente la Trofismo y adaptacion de la mucosa intestinal. En con
actividad interdigestiva, ia cual es reemplazada por un patr6n diciones normales, el epitelio del intestino delgado se renueva
bastante regular, con contracciones que comienzan a 10 largo en unas 130 horas, aunque este lapso puede variar significati
de todo el intestino y que se propagan en sentido caudal por varnente segun los requerimientos funcionales. La ausencia
porciones variables. Estas contracciones promueven la mez de nutrientes intraluminales, como despues de un ayuno pro
cla con una velocidad de trans ito relativamente lenta, necesa longado (0 alimentaci6n parenteral total), condiciona menor
'ria para dar tiempo al proceso digestoabsortivo. La duraci6n velocidad de reposici6n y atrofia de la mucosa, con acorta
de la fase digestiva es de 4 a 6 horas y depende de la cantidad miento vellositario y disminuci6n de la capacidad absortiva.
y cali dad de los alimentos ingeridos, Par el contrario, la resecci6n intestinal induce un incremento
A diferencia del est6mago y del colon, que se paralizan de la altura vellositaria y de la capacidad funcional por unidad
temporariamente despues de la cirugfa abdominal (fleo de area.
postoperatorio), la motilidad del intestino delgado no se inte Las alteraciones de la viabilidad de las celulas epiteliales
rrumpe, y ella permite la infusi6n en su luz de soluciones tambien condicionan cambios adaptativos, Un incremento en
nutricionales en el posoperatorio inmediato. Contrariamente, la perdida de celulas epiteliales, ya sea por agresi6n luminal,
el compromiso int1amatorio y/o isquemico del intestino del isquemica 0 inmunol6gica, determina un aumento inmediato
gada puede llevar a la paralisis motora, ya sea parcial, como de la reposici6n celular con el fin de compensar la disminu
en el ileo regional de la pancreatitis aguda, 0 de toda su longi cion de la capacidad funcional. A su vez, esta capacidad
tud, como en la peritonitis generalizada. adaptativa puede verse limitada por diferentes factores tales
La distensi6n secundaria a un obstaculo parcial 0 total del como quirnioterapia, radioterapia, desnutrici6n y deficiencias
transite intestinal genera ondas contractiles intensas (de iu puntuales de nutrientes clave para la reposicion epitelial (aci
char. Por el contrario, un obstaculo persistente 0 una mayor do folico, vitamina B 12' cine, etc.). Si la muerte celular supera
distension puede veneer a la actividad motora y producir para a la reposici6n sobreviene. segun sea la magnitud del dese
lisis, adernas de causar eventualmente isquemia por distension quilibrio, inmadurez celular, acortamiento vellositario, exulce
de la mucosa 0 incluso de todo el espesor de la pared intesti raciones 0 iilceras, con las correspondientes alteraciones fun
nal. cionales.
Movimiento de lfquido en el intestino delgado. Calcu
lando una ingesta de 2 litros de liquido diarios y un aporte
Absorcion de agua, electrolitos y nutrientes aproximado de 6,5litros provenientes de las secreciones salival,
gastrica, biliar e intestinal, en el intestino delgado superior
Bases estructurales del intercambio intestinal. Para cum ingresan aproximadamente unos 8,5 litros de quimo digestivo
plir con sus funciones de dispersi6n, digesti6n y absorcion, el diarios. De este volumen, el yeyuno absorbe unos 5,5 litros y
intestino delgado tiene caracteristicas anat6micas singulares. el Ileon 1,5 litro, de manera que a la valvula ileocecal llega
..
disacaridasas y peptidasas y mayor capacidad de absorci6n de nutrientes. energfa celular para su funcionamiento.
Ingesta: 2000 ml
~
ESTOMAGO Flujo Electrolitos
(m1/24 hs) (mEq/l)
Na· K· CI' CO,H'
Secreciones:
DUODENa 6500 ml 8500 60 15 60 15
Absorci6n:
5500 ml
YEYUNO
3000 140 6 100 30
ILEON 1500 ml
1500 140 8 60 70
COLON
1350 ml
Fig. 42-4. Movimientos de agua y electr6litos en el tuba digestivo. En el esquema se detallan los f1ujos aproximados de agua y concentraciones de
electr6litos a difercntcs niveles del apararo digestive can una ingesta normal de alimentos que incluyen 2000 ml de agua.
764 SECCION VI. ABDOMEN
Absorcion del sodio. La bomba Na-K-ATPasa de la mem resintetizados a trigliceridos y vehiculizados hacia los linfaticos
brana basolateral de las celulas epiteliales lleva Na' intracelular intestinales en forma de quilomicrones, todas funciones alta
hacia el subepitelio, y se reduce asi la concentraci6n intracelular mente dependientes de la maduraci6n epitelial. Por el contra
de Na", La baja concentraci6n de Na' intracelular mantiene un rio, la absorci6n de acidos grasos de cadena mediana (8 a 12
fuerte gradiente de concentraci6n entre la luz intestinal y el carbonos) no necesita de digesti6n, solubilizaci6n biliar, ma
interior de las celulas epiteliales, el cual fuerza la entrada del durez epitelial ni indemnidad del flujo linfatico, por 10 cual su
Na" luminal a traves de diferentes mecanismos. El Na'' luminal absorci6n se mantiene en diferentes situaciones patol6gicas.
puede entrar solo, ser intercambiado por un H+ 0 arrastrar en La mayor parte de los nutrientes se absorbe en el duodeno
su camino algiin otro soluto, como glucosa 0 ciertos amino y yeyuno superior, aunque la extensi6n del proceso absortivo
acidos, con el cual comparte un transportador especifico. La es variable y depende de diferentes factores: 1) velocidad de
absorcion de nutrientes a trayes de un transportador comparti la evacuaci6n gastrica; 2) composici6n de los nutrientes y grado
do con el Na" es, probablemente, el mecanisme mas impor de digestibilidad intraluminal; 3) competencia entre nutrientes
tante para el transporte activo de nutrientes en contra de por los mecanismos de digesti6n y transporte; 4) carga osmolar
gradiente (fig. 42-5) .. del alimento: 5) suficiencia digestiva, y 6) capacidad absortiva
Dispersion, digestion y absorcion de nutrientes. Al intes de la mucosa.
tino delgado los alimentos entran, luego de la digesti6n gastrica, Los mecanismos de digesti6n y absorci6n se resumen en
en forma de particulas pequefias de no mas de 1 mm de diame la figura 42-6.
tro. Los nutrientes relativamente insolubles en agua, como los En condiciones normales el Ileon -muy eficiente para
trigliceridos de cadena larga, el colesterol y las vitaminas absorber Na y agua- recupera gran parte delliquido rema
liposolubles (A, D, E Y K), necesitan para su dispersi6n la nente del proceso digestoabsortivo; ademas se encarga en for
acci6n de las sales biliares, las cuales estabilizan la emulsi6n ma especifica de la absorci6n de la vitamina B 12 Yde las sales
y aumentan la superficie de la interfase. Los nutrientes ingeri biliares. La malabsorci6n de sales biliares, ya sea por resecci6n
dos (hidratos de carbono, proteinas y grasas) son reducidos o enfermedad del fleon terminal, reduce la circulaci6n
por las enzimas gastricas, pancreaticas e intestinales a mole enterohepatica y la secreci6n hepatica de sales biliares y limi
culas sencillas: oligosacaridos, peptidos y aminoacidos, mono ta la formaci6n de micelas, 10 cual produce malabsorci6n de
gliceridos y acidos grasos. grasas y vitaminas liposolubles.
Los productos hidrosolubles como los oligosacaridos y En caso de insuficiencia del yeyuno por resecci6n 0 enfer
oligopeptidos son tornados por las disacaridasas y peptidasas medad difusa, el fleon se adapta con un incremento de su
expuestas por la membrana intestinal, para ser finalmente in trofismo y su capacidad de digesti6n y transporte de nutrientes.
corporados por los enterocitos y extrudidos a traves de la mem Por el contrario, el yeyuno no puede compensar adaptativa
brana basolateral de estes en el subepitelio. Debido a la proxi mente la malabsorci6n de vitamina B 12 0 sales biliares secun
midad espacial entre las enzimas de membrana y los transpor daria a la insuficiencia del fleon.
tadores, la absorci6n de peptidos y disacaridos es mas eficien
te que la de aminoacidos y monosacaridos.
Por su parte, los nutrientes liposolubles s6lo pueden acer Secrecion de agua y electrolitos
carse a la membrana apical de los enterocitos atravesando el
agua ligada al moco superficial gracias a la solubilizaci6n apor En condiciones normales existe una cierta acti vidad
tada por las sales biliares de la micela. Esta ultima, una vez en secretora basal, la cual es neutralizada por los procesos
contacto con la membrana, descarga en ella su contenido absortivos concomitantes. Sin embargo, en situaciones pato
lipidico. Los acidos grasos de cadena larga (12 a 24 carbonos) l6gicas, la exacerbaci6n del mecanisme secretor puede supe
deben ser especial mente transportados dentro de las celulas, rar la capacidad absortiva intestinal e inducir perdidas consi-
LUMEN SEROSA
+ Fig. 42-5. Mecanismos de absorci6n de sodio. El esquema representa
una celula absortiva del yeyuno; las concentraciones relativas de los
...-- ---- Na+
solutos se simbolizan con el tamaiio de la tipografta, La bomba de
I Glucosa I .. Glucosa sodio-potasio-ATPasa de la membrana basolateral transporta activa
Na'
G'UGosa -
:::k
y- Na'
mente sodio desde el compartimiento intracelular al subepitelio, redu
ciendo su concentraci6n intracelular. Este mecanismo se realiza con
gusto de energfa (E) proveniente de la hidr6lisis del ATP. El sodio
cruza la membrana apical de la celula absortiva desde la luz hacia el
Na' 4 > '< Na' espacio intracelular (a favor del gradiente electroqufrnico creado por
+Na+ E la baja concentraci6n intracelular de sodio) por diferentes mecanis
K+ ',./" K+
! mos: a) utilizando un cotransportador asociado a nutrientes (en este
ATP caso la glucosa), el cual fuerza indirectamente la absorci6n del nutriente,
H- ...
'\
TI ADP
aun en contra de gradiente de concentraci6n, b) a traves de un canal
especifico; y c) mediante un contratransporte con hidrogeni6n; a su
I CI" vez, este mecanismo se acopla con otro contratransporte que trans fie
C0 4H' re bicarbonato ala luz, intercambiandolo con cloro, El sodio absorbi
do puede volver a la luz intestinal a traves de las uniones intercelulares
(f1echa punteada). relativamente mas amplias en el yeyuno que en
porciones mas bajas del intestino, manteniendo una adecuada dispo
nibilidad de sodio luminal para prornover el cotransporte de nutrientes.
Proteosas
PROTEINAS - - - - - - _ _ Peptonas - - - - - - - - - _ _
Polipeptidos
Peptidos
Aminoacidos ------- I AMINOACIDOS ~
Pepsinas Tripsinas
Peptidasas
gastricas Quimiotripsina
Carboxipeptidasas
a:
Elastasa
«
....J
E
«
Maltasa o
POLISACARIDOS ------------------l_~
Amilasa pancreatlca
Maltosa
Isomaltosa -
Isomaltasa GLUCOSA
FRUCTOSA
Sacarasa GALACTOSA
SACAROSA ~
LACTOSA
Lactasa
Acidos grasos
TRIGLICERIDOS - - - - - - - - -.... Micelas - - - - - - - - - -.... Monogliceridos
Sales biliares Lipasa pancreatica Glicerol
o
o
~II.
Z
:i
Fig. 42-6. Digestion y absorcion de los principales nutrientes. Las proteinas son parcialmente hidrolizadas en el estomago por las pepsinas gastricas que
acnian a pH 1,8 a 3,5. Su accion finaliza cuando el contenido pasa al duo deno y aumenta el pH. La digestion de las proteinas continua en el intestino
delgado por accion de la tripsina, quimiotripsina, carboxipeptidasa A y B Yelastasa -secretadas por el pancreas en forma inactiva y activadas alllegar al
intestino e interactuar con la enteroquinasa intestinal-. Los productos de la digestion de las proteinas son peptidos y aminoacidos. Algunos peptidos son
finalmente hidrolizados por peptidasas de la membrana apical del enterocito, otros son absorbidos como dipeptidos y tripeptidos. completando la hidrolisis
a aminoacidos dentro de la celula absortiva por pcptidasas citoplasmaticas. Los polisacaridos, amilosa y amilopectina, son digeridos por la arnilasa
pancreatica produciendo maltosa, maltotriosa e isomaltosa, las cuales, son hidrolizadas a moleculas de glucosa a nivel della membrana apical por la
maltasa y la isomaltasa. La sacarasa de la membrana apical hidroliza la sacarasa en glucosa y galactosa, y la lactasa hidroliza la lactosa en glucosa y
galactosa. Los productos de la absorcion de las protefnas y los hidratos de carbono son vehiculizados a traves de los capilares sangufneos de la mucosa
intestinal. Los rrigliceridos necesitan de la accion de las sales biliares para estabilizar su dispersion en el medio acuoso luminal. formando micelas que
contienen, despues de la accion de la lipasa pancreatica, acid os grasos, monogliceridos y colesterol. Las micelas descargan su contenido lipidico en la
membrana epitelial apical. Una vez dentro de la celula, los acid os grasos son tornados por proteinas espedficas para transportarlos hasta el reticulo
endoplasmico, donde son resintetizados a trigliceridos. Luego, los trigliceridos, junto al cole sterol y fosfolipidos, son rodeados de apolipoproteina A
formando quilomicrones, los cuales son exocitados a traves de la membrana basal del enterocito y vehiculizados por la circulacion linfatica de la mucosa.
derables de agua y electrolitos por el tuba digestivo, aun sin la absorcion-secrecion. Los derivados del acido araquidonico
lesion estructural, como en el caso del colera 0 el vipoma. La (prostaglandinas y leucotrienos) y diferentes citoquinas (fac
respuesta secretora es mediada por un aumento de los niveles tor de necrosis tumoral e interleuquinas) tienen efecto secretor
de cAMP, de cGMP y/o de Ca 2+ citosolico, 10 cual induce la a nivel epitelial y explican, al menos en parte, la secreci6n
salida de CI- a traves de la membrana apical del enterocito secundaria a los procesos infecciosos, inmunes 0 isquemicos.
(normalmente poco permeable a este anion). La salida de CI Inversamente, los adrenergicos alfa, aldosterona, encefa
es acompafiada por Na" y agua que fluyen pasivamente a tra linas, endorfinas, angiotensina, neuropeptido Y, prolactina y
yes de la via paracelular (fig. 42-7). somatostatina estimulan la absorcion de Na", CI- y agua, pro
Regulaci6n del transporte de electrolitos. La secrecion bablemente a traves de la inhibici6n de los mecanismos esti
absorcion intestinal es regulada por mecanismos nerviosos y mulantes de la secrecion.
humorales.
EI sistema nervioso enterico media, a traves de reflejos
cortos, el efecto secretor de diferentes estfmulos luminales (sa La fun cion de barrera
les biliares desconjugadas 0 enterotoxinas). Las conexiones
con el sistema nervioso central tambien intervienen, y la EI intestino contiene en su luz una enorme cantidad de
desnervacion quirurgica del intestino y la vagotomia inducen noxas capaces de producir dana local y sistemico. La mucosa
secrecion intestinal. intestinal, ala vez que absorbe nutrientes, debe impedir el paso
Diferentes mediadores neurohumorales, como acetilcolina, de esas noxas, que pueden ser desde pequefios peptidos
VIP (polipeptido intestinal vasoactivo), secretina, serotonina, formilados de origen bacteriano hasta macromoleculas tales
histamina, bradicinina, calicreina, sustancia P y calcitonina, como antigenos, toxinas bacterianas 0 microorganismos,
estimulan la secrecion intestinal. patogenos 0 potencialmente patogenos (como los constituti
Por otra parte, la mucosa intestinal esta poblada por un vos de la flora normal).
mimero importante de celulas inflamatorias e inmunologicas, Las alteraciones de la ecologia bacteriana luminal (secun
como mastocitos, macr6fagos, linfocitos, neutrofilos y eosino darias a bloqueadores de la secrecion gastrica, antibi6ticos,
filos, que producen sustancias con actividad reguladora sobre enlentecimiento del transite, etc.) 0 las modificaciones de la
Celulas T
Microorganismos
Delrilos celulares IgE
Mediadores inflamalorios +
SISTEMA ] Antfgenos
NERVIOSO I i
CENTRAL J EOSINOFILOS I +
~crros I
NEUTROF"OS I
MACROFAGOS J r
r'::~ EICOSANOIDES
I
CITOQUINAS ADENOSINA
RADICALES DEL CALICREINA SEROTONINA
OXIGENO FOSFOLIPASA HISTAMINA
l !
V
SISTEMA NERVIOSO ENTERICO I CELULAS MESENQUIMATOSAS
I I
~ ~
"
CI-
Fig. 42-7. Mecanismos involucrados en la rcgulacion de la secrecion intestinal. El sistema nervioso enterico, que recibe estirnulos de la mucosa intestinal
y del sistema nervioso central, modula la actividad de neuronas secretomotoras del plexo submucoso. Estas iiltirnas liberan, entre otros mediadores, VIP
y acetilcolina, estimulando la secreci6n directamente a nivel de las celulas epiteliales 0 indirectamente, a traves de la modulacion de celulas endocrinas
paracrinas y celulas inflamatorias del subepitelio. Por otra parte, diferentes estirnulos inmunol6gicos aumentan la secreci6n intestinal a traves de la
activacion de celulas inflamatorias del subepitelio (eosin6filos, neutr6filos, macr6fagos y mastocitos). Estas illtimas celulas liberan mediadores que
actuan directamente sobre el epitelio 0, indirectamente, a traves de laestimulaci6n de celulas mesenquirnatosas, las cuales a su vez liberan prostaglandinas
estimulantes de la secrecion intestinal.
estructura y funcion de la barrera mucosa (secundarias a mala las paredes estan formadas.solo por mucosa y submucosa que
perfusion esplacnica, atrofia 0 inflamaci6n de la mucosa) pue liacen protrusion a traves de la capa muscular.
den incrementar la permeabilidad intestinal y la translocaci6n En el intestino delgado pueden existir divertfculos conge
de toxinas y germenes. nitos y adquiridos. Con fines descriptivos es conveniente se
Actualmente se considera que el pasaje de endotoxinas parar al divertfculo de Meckel (congenito) de los diverticulos
bacterianas y bacterias viables a traves de la pared intestinal duodenales y yeyunoileales (adquiridos).
(fenomeno conocido como translocaci6n bacteriana) tiene un
papel significative en la genesis de la infeccion y de la res
puesta inflamatoria sistemica en-los pacientes expuestos a in Divertfculo de Meckel
tervenciones quirt1rgicas, traumatismos 0 quemaduras.
Definicion. Es un diverticula congenito que resulta de la
persistencia parcial del conducto onfalomesenterico. Este
conducto comunica el saco vitelino con el tracto intestinal y
DIVERTICULOS Y DUPLICACIONES normalmente se estenosa a los 35 dfas de la gestaci6n, para
desaparecer finalmente a las 10 semanas (Keeling, 1989). Las
Oscar Bilenca distintas anomalfas que derivan de la persistencia del conduc
to onfalornesenterico se ilustran en la figura 42-8.
Los diverticulos son formaciones saculares que se origi Epidemiologfa. Es la anomalfa ccngenita intestinal mas
nan en las paredes de los 6rganos huecos. Cuando es congeni comun y su frecuencia se estima en el 3,2 % de la poblaci6n
to, las paredes del diverticula estan farmadas por todas las general (Soderlund, 1959).
capas del organa de origen; en cambia, cuando es adquirido, Anatomia patologica. EI diverticula de Meckel se sinia
42. INTESTINO DELGADO 767
E F
rl\\G
sfndrome es por 10 general imposible.
La presencia de tumores en eJ divertfculo de Meckel es un
hallazgo infrecuente; los mas comunes son el adenocarcinoma
y el carcinoide. En ambos casos el diagn6stico es a menudo
tardio.
Fig. 42-8. Variantes anat6micas por persistencia del conducto Tratamiento, El hallazgo accidental intraoperatorio de un
onfalcrnesenterico. A, Diverticulo de Meckel; B. diveruculo de Meckel con diverticulo de Meckel sano, en un nino 0 un adolescente, obli
banda fibrosa umbilical; C. quiste del conducto; D, seno umbilical; E, seno ga a su extirpaci6n para prevenir futuras complicaciones. En
umbilical y banda fibrosa; F, banda fibrosa; G, persistencia completa del cambio, tanto en el adulto como en el anciano, ·Ia. extirpaci6n
conducto.
de un divertfculo de Meckel sana es innecesaria dada la
bajfsima probabilidad de complicaciones futuras.
Procedimientos quirurgicos, EI procedimiento varia si el
casi invariablemente en el borde antimesenterico del Ileon (fig. divertfculo es sana 0 complicado. La extirpaci6n de un
42-9), a una distancia de la valvula cecal que varfa de Xtm a diverticulo sana se realiza mediante secci6n de su base y sutura
1,8 m (media: 50 em). Su tamafio oscila entre 1 y 11 em, y el de la brecha en forma transversal para evitar obstruir la luz
diarnetro de su boca, entre 0,3 y 3,5 em. intestinal. En el di vertfculo complicado conviene extirpar tam
Por ser un diverticulo congenito, sus paredes estan forma bien el segmento intestinal de origen y anastomosar en forma
das por todas las capas del intestino. Sin embargo, en un tercio terminoterminallas dos bocas resultantes.
de los casos existe en elias tejido heterot6pico, ya sea mucosa
gastrica, duodenal 0 col6nica, tejido pancreatico 0 neuroendo
erino. Diverticulos duodenales
Diagn6stico. Presentacion clinica, El 90 % de los diver
Definicion. Son divertfculos adquiridos que asientan en el
ttculos de Meckel cursan en forma asintomatica durante toda
borde rnesenterico del duodeno, sobre todo en la segunda y
tercera porci6n.
Epidemiologfa. Su incidencia varia entre 1 y 3 % en estu
dios radiol6gicos y entre 2,8 y 20 % en estudios de autopsia
(Guglielmi, 1993).
Patogenia. La hip6tesis mas aceptada considera que los
diverticulos duodenales, asf como todos los divertfculos ad
quiridos del aparato digestivo, se producen por aumentos de
la presi6n endoluminal secundarios a trastornos de la motilidad.
Como consecuencia, la mucosa y la submucosa hacen hernia
a traves de los sitios de menor resistencia de la capa muscular,
general mente el punto donde los vasos rectos atraviesan el
borde mesenterico,
Diagnostico. La mayorfa de los divertfculos duodenales
no dan sfntoma alguno ni presentan complicaciones evoluti
vas. Incluso cuando uno 0 mas divertfculos se asocian con sin
tomas, es imprescindible descartar otros procesos que suelen
ser los verdaderos responsables (ulcera gastrica 0 duodenal,
Fig. 42-9. Pieza de resecci6n intestinal por diverticulo de Meckel (D). pancreatitis, tumores, litiasis biliar).
768 SECCION VI. ABDOMEN
Definicion. Al igual que los di vertfculos duodenales, son de una correcta absorci6n de las grasas, 10 cual orrgrna
adquiridos y asientan en el borde mesenterico del intestino. esteatorrea y diarrea secretoria importante. La contaminaci6n
Epidemiologia. Ocurren en el 0,26 % de la poblaci6n ge bacteriana tambien puede causar anemia megaloblastica por
neral; en el 80 % de los casos son multiples y predominan en deficit en la absorci6n de la vitamina B 12 •
el yeyuno (75 %) con respecto al neon (25 %). Diagnostico. Presentacidn clinica, En el 50 % de los ca
Patogenia, Como la de todos los divertfculos adquiridos, sos los diverticulos yeyunoileales evolucionan durante muchos
son la consecuencia de una alteraci6n de la motilidad intesti afios en forma asintornatica. En el 50 % restante originan un
nal. sfndrorne cr6nico 0 desarrollan complicaciones agudas.
Fisiopatologia. La diverticulosis yeyunoileal multiple, El sfndrome cr6nico es la expresi6n clfnica del sobrecre
sobre todo cuando los diverticulos son de gran tamafio, genera cimiento bacteriano intrayeyunal y consiste en dolor c6lico
un tipico sfndrorne de asa ciega por sobrecrecimiento bacte abdominal, perdida de peso, diarreas y anemia. Las complica
riano. La desconjugacion proximal de las sales biliares impi- ciones agudas incluyen hemorragia, infIamaci6n, perforaci6n
y obstrucci6n intestinal. Esta ultima puede originarse por
invaginaci6n de un diverticula 0 por v61vulo alrededor de una
adherencia int1amatoria.
Radiologia. EI diagn6stico de divertfculos yeyunoileales
se basa en su demostraci6n durante un transite con bario del
intestino delgado (fig. 42-12). Si este metodo se realiza por
enteroclisis, el mimero de falsos negativos disminuye apre
ciablemente.
Laboratorio, EI sobrecrecimiento bacteriano responsable
del sfndrome cr6nico puede ser investigado mediante meto
dos directos e indirectos. El metodo directo es el cultivo del
contenido de la luz yeyunal con el objeto de demostrar la pre
sencia de germenes anaerobios. Los metodos indirectos inclu
yen pruebas de malabsorci6n, tales como la excreci6n urina
ria alterada de Dvxilosa, la malabsorci6n de vitamina B 12 Y la
prueba de Van de Kamer.
Tratamiento. En el sfndrorne cronico, el tratamiento ini
cial consiste en la administraci6n oral de antibi6ticos de am
Fig. 42-10. Divertfculos tflechasi de la segunda y tercera porci6n del plio espectro, durante una 0 dos semanas por meso Esto permi
duodeno. te corregir la malabsorci6n y mejorar la sintomatologia en al
42. INTESTINO DELGADO 769
Fig. 42-12. Transiro de intestino de!gado que muestra el relleno de multi rnesenterico del intestino. Se ha sugerido que su origen es una
ples diverticulos (tlechas). canalizacion incompleta 0 el desarrollo de un tabique que di
vide el intestino (Youngblood, 1983).
Clasificacion. Por su forma se clasifican en tubulares 0
rededor del 40 % de los casos (Tsiotos, 1994). En el 60 % qufsticas, y estas ultimas en grandes 0 pequefias (figs. 42-13 y
restante, la cirugfa esta indicada y consiste en la reseccion del 42-14). A su vez, la duplicacion puede estar 0 no comunicada
sector intestinal que alberga a los divertfculos, limitando en 10 con la luz intestinal.
posible la extirpacion para no crear un intestino corto, Anatomfa patologica, Las paredes se hallan constituidas
En la urgencia por cornplicacion diverticular, la cirugfa por una capa mucosa y otra muscular. Al igual que en el
tambien consiste en la reseccion intestinal amplia si la diverticulo de Meckel, en el 5 al 40 % de los casos existe
diverticulosis es multiple. Si es tinica, la reseccion compren mucosa heterotopica.
dera solo el segmento intestinal que alberga al divertfculo. Diagnostico. Las duplicaciones pueden manifestarse
clfnicamente en la infancia 0 en la edad adulta, 0 cursar en
forma asintornatica durante muchos afios, En general, el diag
Duplicaciones nostico de duplicacion intestinal se hace durante una
laparotornfa por alguna de sus complicaciones.
Definicion. Son estructuras que duplican en su aspecto e Las complicaciones mas frecuentes sonIa hemorragia y Ia
histologfa el segmento intestinal de origen, al cual estan Inti obstruccion intestinal. La hemorragia es siempre secundaria a
mamente adheridas. una ulceracion de la mucosa heterotopica, y esta puede ser
Patogenia. Estas malformaciones congenitas, a diferencia puesta en evidencia mediante la centellograffa con pertecnetato
del di vertfculo de Meckel, asientan siempre en el borde de 99mTc. La obstruccion puede ser secundaria ala compresi6n
de la luz intestinal por una duplicacion qufstica de gran tama Cooperative Crohn's Disease Study, el intestino Delgado esta
no, 0 deberse a volvulo 0 intususcepci6n de una duplicaci6n comprometido en forma aislada en el 30 % de los casos y es
tubular. mas frecuente el compromiso ileal que el yeyunaJ. Las formas
Tratamiento, Consiste en la resecci6n de la duplicaci6n, ileoc6licas alcanzan el 56 % y las col6nicas puras el 15 %.
incluido el segmento intestinal normal adherido. En las Cuando el colon esta involucrado, el recto puede hallarse afec
duplicaciones tubulares puede plantearse ocasionalmente la tado hasta en el 40 % de los casos.
necesidad de efectuar una resecci6n intestinal extensa, con ries Las lesiones mucosas consisten en ulceraciones longitu
go de originar un sindrorne de intestino corto. En este caso se dinales y fisuras transversales (fig. 42-15). Pueden medir de 1
pueden intentar procedimientos atipicos, tales como la apertu em aI m, y caracterfsticamente estan separadas unas de otras
ra del tabique de la duplicacion. por mucosa sana (lesiones salteadas 0 skip lesions). En la en
fermedad avanzada, estas lesiones dan a la mucosa un aspecto
"en empedrado" (fig. 42-16). Adernas, el intestino progresa
BIBUOGRAFIA hacia la estenosis y su mesenterio aparece engrosado y con
adenopatfas. La serosa intestinal, intensamente inflamada, se
Balkissoon J, Balkissoon B, Leffall LD Jr, Posey DA Jr: Massive adhiere de manera firme a otras vfsceras 0 a la pared abdomi
upper gastrointestinal bleeding in a patient with a duodenal nal, hasta que por fin el intestino se fistuliza en otras asas, en
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Guglielmi A, Veraldi GF. Leopardi F. Frameglia M, Boni M: The transmural. Es caracterfstica la presencia de granulomas de
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ENFERMEDAD DE CROHN
Adolfo Graziano
Presentacion clinica. Pueden diferenciarse las formas truccion mecanica, otras complicaciones agudas incluyen la
inflamatoria, obstructiva y fistulirante. Cuando Ia enferme peritonitis por perforacion libre, la hemorragia y el megacolon
dad se localiza en el fleon, la forma inflamatoria suele ser toxico (vease Colitis ulcerosa). Las complicaciones cronicas
indistinguible de una apendicitis aguda. Por su parte, la forma mas frecuentes son las fistulas intestinales internas 0 extemas
obstructiva se manifiesta como un tfpico fleo mecanico, La y las lesiones perineales. Las ffstulas ocurren en el 20 a 60 %
forma fistulizante es la mas grave, tanto cuando afecta al in de los casos, y las mas frecuentes son la ileosigmoidea y Ia
testino delgado como al colon. Ello se debe a que evoluciona enterocutanea (Weiss, 1995).
con fistulas complejas enteroentericas, enterocutaneas y Existen lesiones perineales en el 20 a 80 % de los casos
enterovesicales. Otras veces la enfermedad se manifiesta solo (Fry, 1989) y consisten en iilceras, fisuras y fistulas anales 0
por diarreas 0 fiebre, y en este ultimo caso existe a menudo un rectovaginales. Todas elias pueden aparecer simultaneamente
absceso intraabdominal 0 perineal. con el compromiso intestinal 0 precederlo en afios (Michelassi,
En la enfermedad de Crohn tarnbien puede haber manifes 1991). Las ulceras tienen bordes irregulares y suelen ser pro
taciones extraintestinales similares a las que se observan en la fundas; involucran el perine anterior, el surco interghiteo y los
colitis ulcerosa (vease Colitis ulcerosa). La colangitis esclero pliegues inguinales (fig. 42-18). Las fisuras suelen ser multi
sante es dos veces menos frecuente que en la colitis ulcerosa ples, asientan en cualquier cuadrante, y en su fondo se obser
(Kornbluth, 1994). van fibras musculares esfinterianas (fig. 42-19). La evolucion
Las complicaciones agudas 0 cronicas tarnbien pueden ser cr6nica de estas fisuras !leva a la estrechez anal por fibrosis.
la forma de presentacion de la enfermedad. Aparte de la obs Las fistulas se producen por penetraci6n de iilceras y fisuras
Fig. 42-18. Ulceras, fisuras y fistulas por localizaci6n perineal de la enfer Fig. 42-19. Fisuras en el perine anterior y posterior. El estilete sefiala una
medad de Crohn. fistula.
en la parte superior del conducto anal 0 en Ia pared recta!. Los enteroentericos, enterocol6nicos, enterovesicales 0 enterocu
trayectos asf labrados terminan abriendose en la piel perineal. taneos (fig. 42-23).
con mayor 0 men or compromiso esfinteriano (fistulas anales Endoscopia. La fibrocolonoscopia es indispensable ya que
o rectovaginales), La combinaci6n de ulceras, fisuras y fistulas la rectosigmoidoscopia s610 puede identificar lesiones distales.
puede lIevar a una severa destrucci6n perineal e incontinen Las lesiones iniciales son tilceras aftoides de 1 a 3 mm, con
cia. La piel sobre la que asientan estas lesiones se presenta por bordes tumefactos y ligeramente elevados. Pueden aparecer
10 general acartonada y violacea. aisladas 0 agrupadas, aunque siempre estan rodeadas por
Laboratorio. La anemia, eritrosedimentaci6n acelerada, mucosa normal. Por 10 general desaparecen en pocas semanas
leucocitosis e hipoalbuminemia son hallazgos de laboratorio sin dejar huellas. En estadios avanzados aparecen ulceraciones
relacionados con la gravedad de la enfermedad 0 de sus com de distinto tamafio y profundidad que se extienden hasta la
plicaciones, submucosa. Se observa el "ernpedrado" caracterfstico y un li
Radiologia. Todo el tuba digestivo debe ser investigado mite neto entre la mucosa normal y la enferma.
radiologicamente, ya que la enfermedad puede afectar cual Diagn6stico diferencial. Varia segiin la forma de presen
quier sector 0 sectores en forma salteada. En el intestino del tacion, La ileitis aguda puede ser imposible de diferenciar
gada se produce la perdida del patron mucoso normal por clfnicarnente de la apendicitis aguda. Asimismo, la Yersinia
engrosarniento de los pliegues debido a edema e infiltracion enterocolitica puede presentar un cuadro clinico similar, y
submucosa, Posteriormente aparecen areas de estenosis y di adernas ileitis, ileocolitis y adenitis mesenterica, El diagn6sti
latacion, Las estenosis pueden ser reversibles cuando se de co diferencial en el fleo mecanico tambien es diffcil. Tanto el
ben a edema y espasmo, 0 irreversibles cuando se deben a linfoma como la tuberculosis pueden presentar un patr6n
fibrosis, En este caso el intestino puede aparecer como un tuba radiol6gico muy semejante. Adernas, la obstrucci6n colonica
rfgido de pequefio calibre (signo de la cuerda) (fig. 42-20). por enfermedad de Crohn puede ser enteramente similar a la
En el colon, el deposito de bario en las ulceras lineales y secundaria a un carcinoma.
grietas transversales permite apreciar el aspecto "en ernpedra EI diagn6stico diferencial entre enfermedad de Crohn y
do" (fig. 42-21), Por efecto de las grietas, los bordes del colon colitis ulcerosa es en algunos casos complejo y en otros abso
pueden presentar un aspecto dentado 0 "en espina de rosal" lutamente imposible (vease Colitis ulcerosa).
(fig, 42-22), Tarnbien pueden identificarse trayectos fistulosos Tratamiento. Toda terapeutica farmacol6gica de la enfer
Fig. 42·20. Signo de la cuerda por estenosis del intestino delgado. Fig. 42-21. Empedrado mucoso (jIecha) en el colon por enema.
medad de Crohn es paliativa. EI objetivo del tratamiento es la enfermedad. En este sentido. Goligher (1984) observe que
modesto y consiste en aliviar los sfntomas del paciente y ad de 600 pacientes con enfermedad de Crohn, 81 % requirieron
ministrarle terapia de sosten, a la espera de una rernision es cirugfa cuando el intestino delgado estaba afectado y 71 %
pontanea. Estos conceptos, formulados par Janowitz en 1971, cuando estaban involucrados el colon y el recto. Graziano
siguen siendo validos. (1980) estudio un grupo de 37 pacientes, de los cuales 61 %
En las form as leves y moderadas, en especial cuando el tuvieron que ser operados. La mortalidad fue significativamente
intestino delgado esta comprometido, el tratamiento consiste mayor en los enfermos sometidos a operaciones de salvataje
en administrar corticoides (prednisona, 40 a 80 mg diarios). (colostomias, drenaje de abscesos) que en los operados
Cuando solo el colon se halla afectado, la sulfasalazina es util electivamente con el proposito de extirpar segmentos intesti
en dosis de 2 a 4 g diarios. Los enfermos fistulizados y nales afectados. Par 10 tanto, es dable concluir que ningun ci
subocluidos deb en ser internados y alimentados par via rujano puede sentirse satisfecho con los resultados obtenidos
parenteral. En estos casos los corticoides se administran par en la enfermedad de Crohn, aunque el alivio sintomdtico y la
via parenteral, y si no se observa respuesta, pueden ser reem calidad de vida ofrecidos, pese a repetidas operaciones, supe
plazados par inmunosupresores (azatioprina 0 6-mercapto ran a Ius que se consiguen con prolongados e insistentes tra
purina en dosis de 50 mg diarios) (Korelitz, 1990; O'Brien. tamientos conservadores (Goligher, 1984).
1991). Indicaciones quinagicas urgentes. Comprenden las com
EI metronidazol es util para el tratamiento de las lesiones plicaciones agudas de la enfermedad. Las mas frecuentes son
colonicas. Segtin Brandt (1982), su efecto se deberfa a un do la obstruccion intestinal, la peritonitis difusa y los abscesos
ble mecanismo: antimicrobiano e inmunosupresor. intraabdominales. Mientras que los abscesos pueden ser trata
Indicaciones quirurgicas, Se ace pta universahnente que dos mediante drenaje percutaneo, las demas complicaciones
en la enfermedad de Crohn la extirpacion quinirgica del seg requieren cirugfa. La tecnica par emplear depende de los ha
mento 0 segmentos intestinales afectados no es curativa, ya lIazgos intraoperatorios y puede variar desde la colostornfa 0
que la tasa de recurrencias alcanza al 30 % a los 5 afios, al la reseccion intestinal con divorcio de cabos hasta la reseccion
50 % a los 10 anos, al60 % a los 15 afios y al 100 % a los 25 intestinal con anastomosis. EI megacolon toxico es una com
afios, Sin embargo, tambien es conocido el efecto deletereo plicacion infrecuente y su tratamiento no difiere del empleado
sobre el organismo que produce la adrninistracion prolongada en la colitis ulcerosa (vease Colitis ulcerosa).
de corticoides e inmunosupresores. Por otra parte, este trata Indicaciones quirurgicas electivas. La principal de elias
miento carece a menudo de efectividad y no puede controlar es el denominado fracaso del tratamiento medico. Este se de
774 SECCION VI. ABDOMEN
Fig.42-22. Bordes col6nicos en "espina de rosal" tflechasi. Fig. 42-23. Fistula ileosigmoidea (j1echa).
fine como la incapacidad para mantener una vida social, labo coloproctectomia total con ileostornia definitiva. Por esta ra
raJ y sexual normales, ya sea a causa de las frecuentes z6n, algunos cirujanos prefieren la coloproctectomia total en
exacerbaciones y hospitalizaciones 0 por las desfavorables cualquier forma de localizaci6n col6nica (Strong, 1993).
consecuencias del tratamiento farmacol6gico prolongado. En Las operaciones de bypass se emplean muy poco en la ac
general, los enfermos se presentan adelgazados y anemicos, tualidad (enteroenteroanastomosis, ileotransversoanastomosis
con fistulas 0 suboclusi6n intestinal cr6nica. Tambien son fre con exclusi6n total 0 sin ella). Esto se debe a las consecuen
cuentes las complicaciones generales por el uso prolongado cias alejadas del segmento enfermo dejado in situ (hemorra
de corticoides. La elecci6n de la tecnica depende de la locali gia, sind rome de asa ciega, cancer). Aunque la incidencia de
zaci6n de la enfermedad y de la presencia de complicaciones. cancer es inferior a la observada en la colitis ulcerosa, aiin es
lntestino delgado. La resecci6n intestinal con anastomosis superior a la de la poblaci6n normal.
esta indicada en las lesiones yeyunales, ileales e ileocecales, Perine. El tratamiento de la localizaci6n perineal de la
Cuando el sector comprometido es ileocecal, basta con rese enfermedad es controvertido. Algunos autores han publicado
car el segmento enfermo y anastomosar el Ileon con el colon resultados aceptables con la resecci6n del segmento intestinal
ascendente (ileoascendentoanastornosis). afectado; sin embargo, otros observaron que las lesiones re
Las estricturoplastias estan indicadas en las lesiones gresaban s610 en el 30 % de los casos. Los partidarios del en
estenosantes, sobre todo cuando son multiples. Su gran venta foque conservador recomiendan tratar la enfermedad perineal
ja es la conservaci6n intestinal y, por ende, la prevenci6n del localmente, mediante la colocaci6n de sedales en las fistulas
sindromc de intestino corto. La estricturoplastia puede ser rea altas y dilataci6n de las estenosis. Ademas, la alimentaci6n
lizada ala manera de Heineke-Mikulicz cuando el segmento parenteral contribuye significativamente ala cicatrizaci6n de
esten6tico es corto (fig. 42-24) 0 con la tecnica de Finney (fig. estas lesiones.
42-251 cuando la estenosis es larga. Las estricturoplastias es
tan contraindicadas si existen fistulas 0 abscesos en el seg
mento comprometido (Fazio, 1994). BIBLIOGRAFIA
Colon, Al igual que en el intestino delgado, las recidivas
son comunes despues de la cirugia colonica. Adernas, la Brandt LJ. Berstein LH, Boley SJ. et al: Metronidazol therapy for
recurrencia es mas frecuente cuando se realiza una colectorma perineal Crohn's disease. A follow up study. Gastroenterology
total con ileorrectoanastomosis que cuando se efectua una 83:383-387, 1982.
c
c
7ig. 42·24. Estncturoplastia de Heinecke-Mickulicz. A, Incisi6n longitu
dinal sobre la estrechez, sobrepasando la zona enfenna; B, tracci6n trans Fig. 42·25. Estricturoplastia de Finney. A, Incision longitudinal; B, sutura
versal; C, sutura transversal. del plano posterior; C, sutura del plano anterior.
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776 SECCION VI. ABDOMEN
vos corresponden a pacientes con carcinomas y los falsos ne Historia natural. Aunque puede permanecer quiescente
gativos a pacientes cirr6ticos. Tarnbien se puede identificar durante largos perfodos, la tuberculosis intestinal progresa ine
actualmente la secuencia de aminoacidos del bacilo en biopsias vitablemente hacia las complicaciones. Estas pueden aparecer
endoscopicas de mucosa col6nica. Finalmente, la detecci6n en cualquier momenta evolutivo, aun durante el tratamiento
por ELISA de anti cuerpos de tipo IgG contra el antfgeno A60 especffico.
del bacilo ha dernostrado 50 a 80 % de sensibilidad en distin Obstruccion. Es la complicaci6n mas frecuente. Ocurre en
tos estudios. el colon derecho 0 el neon terminal durante la evolucion de
Radiologia. S610 el 25 a 68 % de las radiograffas de t6rax una forma hipertr6fica, 0 en algun sector del intestino delgado
son pato16gicas en el momenta del diagn6stico de una tuber por cicatrizaci6n esten6tica de la forma ulcerosa. La obstruc
culosis intestinal. En las radiografias directas de abdomen cion tambien puede originarse en el ileon terminal por retrac
pueden hallarse calcificaciones redondeadas, densas 0 hetero cion mesenteries y acodamiento de su desembocadura en el
gene as, correspondientes al compromise ganglionar, suprarre ciego.
nal, renal 0 tubario. Tambien pucden hallarse evidencias de Perforacion. Es la segunda complicaci6n en frccuencia.
obstrucci6n intestinal, lfquido interasas 0 ascitis difusa. Se produce por la progresion en profundidad de una lesion
El examen radiol6gico del tubo digestive mediante tecni ulcerada 0 par distension intestinal e isquemia supraesten6tica.
cas de doble contraste es especialmente util. EJ transite de in En general son perforaciones bloqueadas que rara vez deter
testino delgado puede mostrar desde hallazgos inespecfficos, minan una peritonitis generalizada.
como tloculacion del bario, segmentaci6n, dilataci6n 0 un sim Fistulas. Su frecuencia es variable en distintas series (1 a
ple espiculado, hasta imageries suspendidas correspondientes 33 %). Las mas frecuentes son las enteroentericas, enterocu
a gran des ulceras, Tarnbien pueden hallarse rigidez y engro taneas y enterovesicales. El diagn6stico diferencial con la en
samiento de pliegues por el compromiso submucoso, estenosis fermedad de Crohn suele ser dificil. En realidad, la fistula re
cortas de bordes lisos y separaci6n de asas por adenopatias presenta una forma evolutiva de la perforaci6n bloqueada.
rncsentericas. EI ileon terminal puede transformarse en un tubo Otras complicaciones menos frecuentes incluyen la hemo
rfgido y fino, que da lugar al denominado signo de la cuerda rragia digestiva, los abscesos por rotura ganglionar, el sfndrome
(vease Enfermedad de Crohn). de malabsorci6n y los diverticulos por tracci6n secundarios a
EI colon por enema con doble contraste demuestra granu adherencias inflamatorias.
laridad fina por edema mucoso, ulceras aftoides, seudop6lipos Tratamiento. La quimioterapia antituberculosa esta indi
y rigidez del contomo intestinal. En cstadios avanzados el cie cada en todos los casos. EI esquema mas aceptado internacio
go se retrae y no retiene el bario por aceleraci6n del pasaje en nalmente es el propuesto por el Centro de Control de Enfer
el segmento int1amado tsigno de Stierlin.i. La valvula ileocecal medades de Atlanta (Estados Unidos). Consiste en utilizar
persistentemente abierta puede crear una imagen de forma cuatro drogas desde el comienzo: rifampicina 10-20 mg/kg/
triangular con su base en el ciego (signo del paraguas inverti dfa; isoniazida 5 rng/kg/dia; etambutol 15-20 mg/kg/dfa, y
do de Fletschner) 0 puede parecer que entra en el fonda del pirazinamida 30-35 mg/kg/dfa 0 estreptomicina 15 mg/kg/dia.
ciego en lugar de hacerlo en su borde interno (signn de Este tratamiento dura 2 meses y luego se continua durante 6
Bonamourei, meses 0 mas con dos 0 tres de las drogas.
Los hallazgos radiol6gicos descritos no permiten diferen La resistencia primaria al tratamiento quimioterapico al
ciar a la tuberculosis de otras entidades como la enfermedad canza al 6 a 9 % de los casos en distintas experiencias de los
de Crohn, las neoplasias, la amebiasis, la yersiniasis 0 la en Estados Unidos y el Reino Unido. Cuando ella ocurre se debe
fermedad de Bchcet, por 10 que se puede afirmar que la cambiar el esquema terapeutico introduciendo al menos dos
radiologfa es muy util pero inespecffica. drogas nuevas. Tambien se deben rehacer los cstudios de sen
Endoscopia. En la localizaci6n col6nica, la fibrocolonos sibilidad y reevaluar el diagn6stico.
copia es muy valiosa ya que permite ver directamente las le Indicaciones quinirgicas y procedimientos. Alrededor del
siones y to mar biopsias para examen anatomopatol6gico y 50 % de los pacientes con tuberculosis intestinal requieren ci
cultivo. Las imageries endosc6picas del ciego, que es la zona rugia, ya sea por duda diagnostica 0 por complicaciones evo
mas comprometida, incluyen la deformidad de la valvula lutivas (obstrucci6n, perforaci6n, fistula).
ileocecal y las lesiones nodulares (2 a 4 mm de diilrrietro), Para la enfermedad localizada en la regi6n ileocecal, los
polipoides 0 ulcerosas. proccdimientos indicados incluyen la hemicolectomfa dere
Otros estudios por imdgenes, La ecografia puede identi cha, la resecci6n ileocecal con anastomosis entre el fleon y el
ficar el engrosamiento de las paredes intestinales, las colon ascendcnte, 0 eventualmente la ileotransversoanasto
adenopatias retroperitoneales y la ascitis. La tomografia com mosis sin resecci6n. En la tuberculosis de yeyuno 0 neon, el
putada brinda las mismas posibilidades diagn6sticas, aunque procedimiento mas adecuado es la reseccion segmentaria del
es mas prccisa para evaluar las adenopauas y el compromiso intestino comprometido. Si la lesion involucra varios segmen
mesenterico. tos del intestino delgado, es preferible recurrir a las estricturo
Laparoscopia. Esta limitada a los casos en que hay asci tis plastias para preservar la funcion intestinal (vease Enferme
libre. Permite identificar y biopsiar los tuberculos blanconaca dad de Crohn).
rados que tapizan las serosas y la superficie hepatica.
Criterios para el diagnostico de certeza. Existe consenso
mundial en que el diagn6stico de la tuberculosis intestinal se
basa en los siguientes criterios: 1) demostraci6n del granuloma ENTERITIS ACTINICA
caseoso en el examen anatomopatol6gico; 2) cultivo positivo
para Mycobacterium tuberculosis 0 M. bovis en tejido intra Nestor Hernandez
abdominal 0 liquido ascftico; 3) remision de la sintomatologfa
clfnica y de las alteraciones radiologicas y humorales despues Definicion. Sc denominan asf las Iesiones intestinales se
del tratamiento antituberculoso. cundarias al tratamicnto radiante de tum ares malignos abdo
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778 SECCION VI. ABDOMEN
minales 0 pelvicos, Estas lesiones fueron inicialmente descri producir peritonitis, abscesos 0 ffstulas. La cicatrizaci6n de
tas por Walsh en 1887, apenas dos afios despues de la intro ias ulceras !leva a la fibrosis y estrechamiento de la luz intes
ducci6n de la radioterapia. Desde entonces han sido observa tinal por retraccion cicatrizal. Tarnbien pueden aparecer
das con relativa frecuencia, aunque en los iiltimos aries su in telangiectasias mucosas que son causa de perdidas sangufneas
cidencia ha aumentado como resultado del uso de aparatos cr6nicas.
modemos de alto voltaje. Diagnostico. Presentacion clinica. La sintomatologfa pue
Epidemiologfa. En distintos estudios, el 5 a 15 % de los de ser temprana 0 tardfa, La temprana se inicia durante las
pacientes irradiados desarrollan una enteritis actinica y el 20 % primeras semanas de tratamiento. Es cormin la presencia de
de ellos requierc un tratamiento quirurgico, nauseas y vomitos como respuesta del sistema nervioso cen
EI recto es el segmento intestinal mas frecuentemente afec tral a las radiaciones. Cuando la lesi6n asicnta en el intestine
tado (70 a 90 % de todos los casos de lesi6n intestinal par delgado existen colicos abdominales y diarreas Iiquidas sin
radiaciones), y ella se debe a que los tumores pelvicos malig mayor compromise del estado nutricional. La lesi6n rectal
nos son los que con mayor frecuencia requieren tratamiento determina una proctocolitis aguda con tenesmo, diarrea con
radiante, La movilidad intraabdorninal del intestino delgado mucorrea y eventualmente proctorragia si existe uJceraci6n
disminuye su riesgo de lesi6n (25 a 35 % de todos los cases), mucosa.
en tanto que su fijacion 10 incrementa. Tambien son frecuen La sintomatologfa tardia se inicia meses 0 anos despues de
tes las lesiones de 6rganos adyacentes, y hasta el 55 % de los haber interrumpido el tratamiento radiante, Puede haber dolor
pacientes con enteritis 0 colitis actfnicas presentan alteracion abdominal c6lico, aunque en este caso es secundario a la obs
de las vias genitourinarias, A menudo la fibrosis del tejido truccion parcial 0 total del intestino delgado, Tarnbien puede
conectivo circundante produce una "pelvis congelada". producirse neumaturia, fecaluria y salida de materia fecal por
Patogenia. En condiciones normales, la mucosa intestinal la vagina, como consecuencia de fistulas enterovesicales 0
esta poblada por celulas proliferativas indiferenciadas que se enterovaginales. La aparici6n de lin cuadro septico en estos
localizan inicialrnente en las criptas y luego migran hacia la pacientes debe hacer sospechar la presencia de un absceso
superficie, donde maduran y sobresalen en la luz intestinal. intraperitoneal.
La renovaci6n de estas celulas es muy rapida y requiere s610 La lesi6n rectal cronica puede manifestarse par una proctitis
de 3 a 6 dias. mcderada 0 grave. La constipacion sugiere una estenosis
Las radiaciones actuan destruyendo las poblaciones celu colonica 0 rectal, sobre todo si se acompafia de disminuci6n
lares de renovaci6n rapida: por 10 tanto, el epitelio intestinal del calibre de las heces. Puede aparecer incontinencia fecal
es uno de los tejidos mas afectados, Si bien inicialmente Jas como resultado de los efectos tardfos de las radiaciones sobre
lesiones celulares son par acci6n directa, las radiaciones tam los nervios pelvicos,
bien ejercen una acci6n indirecta al inducir camhios progresi Radiologia, En la radiograffa simple, las lesiones agudas
vos en Ia vasculatura fina y el tejido conectivo intersticial. Estos del intestino delgado se revelan por dilataci6n de asas. cuya
cambios consisten en la proliferaci6n subendotelial y engrosa mucosa presenta un aspecto "en empalizada" debido al edema
miento de la tunica media de los vasos, y el deposito de colage y rectificaci6n de sus pliegues. Las lesiones cronicas pueden
no en el tejido intersticial. Como resultado aumenta la obs manifestarse, en casu de obstrucci6n, por dilataci6n de asas y
truccion de la circulacion sangufnea y se produce hipoxia tisular ni veles hidroaereos.
o eventualmente necrosis. Tanto el transite intestinal con bario como el colon par
La aparicion de lesiones actfnicas depende de factores enema tienen valor en las lesiones cronicas para identificar
predisponentes, de la dosis total de radiaciones y de su fraccio estrecheces 0 fistulas. Las estrecheces son de longitud diver
namiento (frecuencia y magnitud de cada dosis). Los factores sa, sirnetricas y regulares.
predisponentes mas importantes son el sexo (las rnujeres son Rectosigmoidoscopia y colonoscopia. Las lesiones rectales
mas susceptibles), la presencia de enfermedades vas cui ares agudas se caracterizan por la presencia de una mucosa friable
previas (diabetes, hipertension), la administracion simultanea y eritematosa, con telangiectasias difusas. En los casos graves
de quimioterapia, la existencia de una pared abdominal muy puede existir uJceraci6n e incluso necrosis. Las ulceras rectales
delgada y la fijacion de algtin segmento intestinal al campo asientan sobre todo en la pared anterior, a varios centfmetros
irradiado, ya sea por cirugia previa 0 por inflamaci6n pelvica, del margen anal, y su aspecto puede ser similar al de una
Anatomia patologica, Las lesiones pueden ser agudas, neoplasia. Las estrecheces se ubi can siempre par encima de
subagudas 0 cr6nicas. Las lesiones agudas se inician durante las ulceraciones. La fibrocolonoscopia esta indicada cuando
la irradiaci6n 0 inmediatarnente despues, La alteraci6n de la el colon par enema muestra estenosis mas alla de los 20 em.
proliferaci6n celular epitelial acorta las ve!losidades y reduce Diagn6stico difcrenclal. Si bien el antecedente de la tera
ei esnesor de la mucosa. Ademas existe hiperernia, edema e pia radiante es un dato de gran valor clinico, en ocasiones debe
infiitracion celular inflarnatoria. Si la dosis es elevada 0 cl ticm hacerse el diagn6stico diferencial con las neoplasias
po de exposicion es prolongado, Ja mucosa puede ulcerarse colorrectales y las enfermedades inflamatorias del intestino.
par insuficiente regeneraci6n celular. La biopsia por rectosigmoidoscopia 0 colonoscopia es el ele
Las lesiones subagudas comienzan entre el 2 u y 12u mes mento de mayor valor para descartar una neoplasia colorrectal.
de iniciada ia radioterapia. Consisten en trombosis de las pe Tratamiento. Durante la etapa aguda, una reducci6n de la
quefias arteriolas de la submucosa por tapones de fibrina. La dosis permite controlar la sintomatologta, En las lesiones
isquernia resultante evoluciona de diferentes maneras, segun rectales severas con hemorragia se deben indicar enemas con
la intensidad del proceso 0 la presencia de lesiones vasculares corticoides y azulfidina por via oral.
previas. lndicaciones quirtirgicas, EI principal problema de la ci
Las lesioncs cronicas se inician meses 0 anos despues de rugia es la escasa tendencia ala cicatrizacion de las anastomosis
la radioterapia y son ia consecuencia del dep6sito difuso de realizadas en tejidos irradiados. Adernas, el reconocimiento
colageno que entorpece aun mas la circulacion sangufnea, La de tejidos sanos y aptos para la sutura es di ffcil , ya que las
ulceraci6n es ia lesion mas frecuente y la perforaci6n puedc lesiones por irradiaci6n se extienden microscopicamente mas
ffi' ~
42. INTESTINO DELGADO 779
alia de los segmentos intestinales macrosc6picamente enfer hecho, la incidencia de tumores del intestino delgado aumenta
mos. significativamente en los enfermos inmunodeprimidos.
En los casos de obstrucci6n intestinal por estrechez, 0 en Los tumores del intestino delgado tarnbien han sido rela
las fistulas, esta indicado resecar el segmento esten6tico 0 cionados con enfermedades intestinales previas (enteropatfas
fistuloso. La anastomosis debe realizarse en tejidos sanos y sensibles al gluten, esteatorrea idiopatica, enfermedad de
puede estar indicado, para evitar dehiscencias, eliminarla me Crohn).
diante un abocamiento de cabos. En las proctorragias graves, Anatomia patologica, Pueden ser primitives (benignos 0
una colostomfa proximal mejora la sintomatologfa. En las malignos) 0 secundarios. que son siempre malignos.
ffstulas rectovaginales toda reparaci6n local esta condenada Tumores benignos, Adenomas. Son tumores epiteliales
al fracaso. La colostornia proximal es el tratamiento inicial de originados en la mucosa intestinal. Como esta es vellosa, los
elecci6n, seguida por plasticas de colon sigmoide 0 colgajos adenomas son vellosos en el 40 % de los casos. Pueden ser
del rmisculo recto (Bricker y Johnston, 1979). polipoides 0 sesiles, tinicos 0 multiples. Se localizan con ma
yor frecuencia en el duodena y su mimero decrece a medida
que se alejan de aquel, Son el hallazgo mas frecuente en las
BIBLIOGRAFIA series de necropsias porque a menudo no producen sintomas.
La secuencia adenoma-carcinoma es similar a la del colon.
BrickerCM andJohnstonWD: Repair of post-irradiationrectovaginal Los pacientes con adenomas multiples tienen mayor inciden
fistula and stricture. Surg Gynec Obstet 148:499, 1979. cia de cancer. En un pequefio porcentaje de casos se encuen
De Cosse J, Rhode RS, et al: The natural history and management of
radiation induced injury of the gastrointestinal tract. Ann Surg tran p6lipos multiples en el intestino delgado y el coion. Es
170:369,1969. probable que esto ocurra en la poliposis col6nica familiar yen
Gelioud MD: Acute irradiation proctitis in man. Gastroenterology el sindrome de Gardner con mas frecuencia de 10 que se cree.
-54:401,1968. Una variedad de adenomas son los originados en las glan
Goligher J: Cirugta del Ano, Recto y Colon, 2" ed, pp 1030-1040, dulas de Brunner, Se localizan en el duodena y se presentan
1987. como n6dulos multiples 0 como un gran tumor unico.
Histol6gicamente estan formados por tejido glandular normal.
y se discute si son adenomas, hiperplasia glandular 0
hamartomas. No tienen potencial maligno.
TUMORES DEL INTESTINO DELGADO Leiomiomas. Son tumores conjuntivos de la pared del in
testino. Tienen tendencia a ulcerarse y a sangrar. Pueden ere
Roberto A. Livingston cer hacia la luz y causar obstmcci6n 0 desarrollarse hacia afuera
y alcanzar considerable tamafio. En este caso se presentan como
Definicion. Comprenden los tumores del yeyuno y del una masa palpable de gran movilidad. Se pueden localizar en
(leon, asi como los tumores duodenales no periampulares. Los cualquier segmento del intestino delgado, pero son mas co
tumores periampulares del duodena han sido tratados previa munes a nivel del yeyuno. Por la frecuencia con que producen
mente (vease Carcinoma ductal de pancreas y otros tumores sfntomas, son los tum ores benignos mas hallados en las series
periampulares, cap. 39). clinicas. Pueden sufrir transformaci6n maligna.
. Epidemiologfa, Los tumores del intestino delgado son ra Lipomas. Generalmente son iinicos, bien encapsulados y
ros. Su frecuencia varia entre ell y el5 % de todas las neapla se localizan en la submucosa. Se encuentran con mas frecuen
sias digestivas. Se observa un cancer del intestino delgado par cia en el fleon. Una variedad es la lipomatosis de la valvula
cada 50 a 80 colorrectales. La cantidad de pacientes con tu ileocecal, que consiste en una infiltraci6n grasa mal delimita
mores del intestino delgado por cada 100.000 habitantes es de da. Pueden necrosarse y eventualmente calcificarse, 0 ser ca
0,7 varones y 0,6 mujeres, muy baja si se compara con la de beza de una intususcepcion. No son potencialmente malignos.
26,2 varones y 20,2 mujeres con cancer colorrectal. Perzin y Angiomas. Son tuberosos 0 planos, a menudo multiples. y
Bridge (1981) hallaron tumores del intestino delgado en el se localizan en la submucosa. Pueden causar hernorragias gra
0,5 % de 17.000 autopsias. EI 75 % eran benignos y represen ves. Se deben distinguir de las telangiectasias y de las displa
taron un hallazgo casual. sias, que no son procesos tumorales.
Predominan en los hombres, con una proporci6n de 2: 1 en Linfangiomas. Son raros, suelen ser pequeiios, a menudo
relaci6n con las mujeres. Aun cuando se observan en cual asintornaticos y generalmente constituyen un hallazgo de au
quier edad, los tumores benignos se presentan sobre todo en la topsia.
tercera y cuarta decada de ia vida y los malignos a una edad Neurilemomas y neurofibromas. Tambien son raros. Los
mas avanzada. Ciertos tumores muestran nredileccion racial. neurofibromas pueden ser iinicos 0 multiples, en este ultimo
Los negros presentan mas posibilidades detener un carcinoma caso como una manifestaci6n de la enfermedad de von
o un carcinoide y los blancos de desarrollar un linfoma. Los Recklinghausen.
hamartomas del sfndrorne de Peutz-Jeghers son hereditarios y Sindrome de Peutz-Jeghers. Es una enfermedad rara, con
familiares. Se citan adenomas del intestine delgado asociados una alta incidencia familiar. La poliposis intestinal aparece
a poliposis familiar col6nica y carcinomas duodenales asocia junto con manchas pigmentadas de color pardo azulado en la
dos al sindrorne de Gardner, otra enfermedad familiar. piel y la mucosa bucal. Los p61ipos se encuentran en el intes
Etiopatogenia. La baja frecuencia de tumores en el intes tino delgado, especialmente en el yeyuno y con menos fre
tina delgado ha sido atribuida a diferentes causas. Entre elias cuencia en el est6mago y el colon. Histol6gicamente son
se mencionan la relati va ausencia de bacterias capaces de trans hamartomas y su transformaci6n maligna es poco frecuente.
formar sustancias en carcinogenos, el transito rapido que dis Las complicaciones mas comunes son la invaginaci6n y la
minuye el tiempo de contacto con los carcin6genos y la pre hernorragia.
sencia en la mucosa intestinal de un poderoso sistema inmuni Tumores malignos, EI adenocarcinoma y eJ carcinoide.
tario, caracterizado por concentraciones elevadas de IgA. De ambos de origen epitelial, son los mas frecuentes, seguidos
780 SECCION VI ABDOMEN
par el Iinfoma y el leiomiosarcoma. El sarcoma de Kaposi in Resta mencionar la enteropatia asociada a linfoma de d
testinal, considerado hasta hace poco una rareza, ha desperta lulas T. Desde hace tiempo se conoce la asociaci6n entre
do nuevamente interes par su asociaci6n con el SIDA. malabsorcion y linfoma, y se estableci6 que este ocurrfa como
Aunque todos estos tumores pueden asentar sobre cual complicaci6n de la malabsorcion y no como su causa. El Iinfo
quier zona del intestino delgado, la localizaci6n varia de acuer rna maligno que complica a la enfermedad celfaca se origina
do con el tipo histol6gico. Los adenocarcinomas tienen mar en las celulas T. Se presenta como una masa ulcerada del in
cada predilecci6n por las areas proximales, especialmente par testino delgado que se extiende al mesenteric y se acornpafia
el duodena; los carcinoides y linfomas asientan en el intestino de grandes ganglios.
distal, y los sarcomas en el segmento medio. Leiomiosarcoma. Es un tumor extremadamente raro. De
Adenocarcinomas. Pueden ser polipoides, aunque 10 mas crecimiento lento, alcanza gran tamafio. La diseminacion por
comun es que sean anulares, semejantes a los tumores del colon via linfatica es rara y tardfa. Las metastasis hepaticas y los
Izquierdo. Histol6gicamente son bien diferenciados. Se extien implantes peritoneales son frecuentes y puede afectar asas in
den con relativa lentitud y se ulceran tempranamente. testinales adyacentes (Castro Gutierrez, 1989).
Carcinoides, Se originan en las celulas de Kulchitsky de Tumores secundarios, Las metastasis de tumores malig
las criptas de Lieberkuhn. Estas celulas se conocen tambien nos en el intestino delgado son infrecuentes, sobre todo si se
como argentafines, debido a que se tifien con compuestos de compara con otros 6rganos como el hfgado 0 el pulmon. Su
plata. Pertenecen al sistema neuroendocrino 0 sistema APUD. origen es variado; melanomas, colon, recto, est6mago, pan
Tienen capacidad para secretar peptidos, entre los cuales se creas, ovarios y testfculo.
encuentra la serotonina. Macroscopicamente son multiples y se presentan como
Son tumores pequefios que generalmente miden menos de tumores de la pared intestinal. Causan retracci6n, acodamientos
2 em. Se presentan como n6dulos elevados, duros, cubiertos y obstruccion. Histologicamente son similares al tumor pri
por mucosa normal. AI corte presentan un color gris amari mario y el diagnostico no ofrece dificultad.
lIento caracterfstico. El potencial maligno es variable y guar Diagnostico, Presentacion clinica. Un gran numero de
da relacion con el tamano, la localizaci6n y las caracterfsticas tumores benignos son asintomaticos, Carecen de signos y sin
histologicas. Los de menor tamafio raramente dan metastasis; tomas caractensticos y la primera manifestacion impartante
en cambio, los mayores de 2 em 10 hacen en el 80 a 90 % de aparece con las complicaciones.
los casos. La localizacion apendicular produce metastasis solo Entre los sfntomas mas comunes estan el dolor y la perdi
en el 3 % de los casos, mientras que los situados en el intesti da de sangre. EI dolor es de tipo colico y se puede asociar con
no delgado 10 hacen en el 35 %. Histologicamente se los divi meteorismo 0 con el sindrome del tumorfantasma, que se pro
de en carcinoides de bajo 0 de alto grado de malignidad. duce por la aparicion de un asa palpable distendida y la des
En el 30 % de los casos son multiples. En un 25 % de los aparicion de esta y del cuadro clfnico despues de la expulsion
casos se asocian a otra neoplasia primitiva, generalmente del de gases 0 diarrea. La perdida de sangre es cormin en los tu
colon, mama, pancreas 0 rifton. Por su pequefio tamafio rara mores benignos y malignos. La hematemesis se observa en
vez ocluyen la luz intestinal, aunque suelen ser causa de obs los tumores del duodeno. La hemorragia masiva es rara y los
trucci6n por acodamiento debido a la retraccion e invasion del casos comunicados se deb en a leiomiomas 0 angiomas. Lo
meso. habitual es la melena 0 la presencia de sangre oculta en la
Linfomas. Los Iinfomas mas frecuentes del intestino del materia fecal con anemia ferropenica,
gado ineluyen el Iinfoma de celulas B, el Iinfoma de Burkitt, En los tumores malignos, la anorexia, la astenia y la perdi
la poliposis linfoide multiple y la enteropatfa asociada a Iinfoma da de peso son mas importantes cuanto mas alto este localiza
de celulas T La enfermedad de Hodgkin rara vez afecta el do el tumor, y muchas veces son los iinicos sfntornas presen
aparato digestivo. tes. La fiebre es un signo de necrosis y abscedacion del tumor.
El linfoma de celulas B es el mas cormin y se origina en Una masa palpable, que puede alcanzar gran tamafio y se
celulas Iinfoides que tienen predilecci6n por la mucosa gastro caracteriza por su gran movilidad, esta presente casi en el 40 %
intestinal 0 MALT (mucosa associated lymphoid tissue). Exis de los tumores tanto benignos como malignos.
ten dos gran des categorias: a) tipo occidental, que se presenta La obstruccion es la complicacion mas frecuente. En los
como un tumor localizado en un segmento del tracto digesti tumores benignos generalmente se debe a intususcepcion; en
vo, es de progreso lento y produce metastasis tardfas; b) linfoma los malignos, al crecimiento intrinseco del tumor, y en los
del Mediterraneo, casi exclusivamente de Medio Oriente, que carcinoides, a la fibrosis peri tumoral (Fontana, 1986). Puede
compromete extensos segmentos de intestino delgado y es parte ser incompleta, transitoria, iterativa 0 completa con todas las
del sfndrorne inmunoproliferativo (IPSID). Se asocia con manifestaciones clfnicas de la oclusion aguda 0 cronica,
malabsorci6n y en dos tercios de los casos se detecta una pro La perforacion se presenta en el 20 % de los casos. En es
tefria anormal de cadena pesada (Wright, 1989). tos enfermos se desarrolla una peritonitis generalizada 0 se for
Ellinjoma de Burkitt clasico generalmente no comprome man abscesos y fistulas cuando la perforacion es bloqueada.
te el aparato digestivo. Un tumor histologicamente similar afec Los carcinoides pueden presentar los sfntomas menciona
ta el neon terminal de nifios de Africa del Norte, Media Orien dos, aunque tambien pueden exteriorizarse por un cuadro ca
te. Europa y Norteamerica. Estos tumores se presentan como racteristico debido a la secrecion de serotonina y otras sustan
una gran masa que causa obstrucci6n 0 intususcepcion, Los cias. Este cuadro, denominado sindrome carcinoide, se pre
ganglios generalmente estan comprometidos. senta en un tercio de los pacientes con metastasis hepaticas y
La poliposis linfomatosa multiple se presenta en forma de se caracteriza por crisis vasomotoras paroxfsticas de la cara,
multiples n6dulos que afectan principalmente el intestine del miembros superiores y torax , con rubor, hipotension,
gada distal y cl colon proximal. Estos nodules se fusionan y taquicardia y angustia. A veces se producen episodios de dia
forman masas tumorales de distintos tamafios. Se disemina en rrea. En etapas avanzadas hay broncoespasmo y alteraciones
la sangre, ganglios y bazo. Histol6gicamente es un nodule lin cardiacas por lesiones valvulares cardiacas, mas frecuentes en
foide reemplazado por tumor que invade la muscular propia. ellado derecho.
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Tratamiento. Es quinirgico. En los tumores malignos con La radioterapia y la quimioterapia estan indicadas en los
siste en la resecci6n segmcntarla del intestino, incluido el meso tumores sensibles a estos tratamientos (linfomas). En el
con los ganglios correspondientes (fig. 42-28). Cuando el tu sfndrorne carcinoide los sfntomas pueden ser atenuados con
mor esta muy cerca de la valvula ileocecal puede ser necesa antagonistas 0 inhibidores de la serotonina (ciproheptadina,
rio realizar una hemicolectomta derecha. Los de origen metisergida, paraclorofenilalanina). Asimismo, la sobrevida
duodenal requieren generalmente una duodenopancreatecto mejora si se pueden resecar las metastasis hepaticas; en caso
mfa. contrario, Ia quimioterapia puede ser de utilidad,
En los tumores benignos se puede hacer una reseccion Pronostico. En los tumores benignos es muy favorable.
segmentaria 0 una extirpaci6n simple sin reseccion, En las Entre los malignos tienen mejor pronostico los tumores mas
formas complicadas del sfndrorne de Peutz-Jeghers se debe diferenciados y los extirpados en estadio temprano; sin em
extirpar solo el segrnento responsable de la complicaci6n. bargo, en un alto porcentaje el diagnostico se hace tardiamen
Debido a la naturaleza difusa de esta enfermedad, no es posi te y existen metastasis en el momenta de Ja operacion. Los
ble la curacion ni estan indicadas las resecciones arnplias. carcinoides crecen y metastatizan lentamente, de manera que
!a sobrevida a los 5 afios es de alrededor del 60 %.
En los adenocarcinomas del duodeno la sobrevida a los 5
afios es de apenas 5 %, aunque su pronostico es mejor cuando
se originan en un adenoma velloso. La sobrevida global de los
tumores malignos localizados en el yeyuno y el fleon es aproxi
madamente del 20 % (Garriz, ]989).
BIBLIOGRAFIA
OBSTRUCCION INTESTINAL
Alejandro Oria
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42. INTESTINO DELGADO 783
Congenita Duplicaciones
{ defectos de rotaclon
Tumores Benignos
{ Malignos
Patologia
Crahn
intrfnseca tnttarnacton {
Tuberculosis
Diverticulitis
Trauma
Radiaciones
Isquemia
MECANICO
Adherencias y bridas
Hernias internas y externas
Patologia
extrinseca { Carcinomatosis
Compreston { Quistes y tum ores
Embarazo
Obturacion Calculos
ILEO { Bezoares
Parasitos
Postoperatorio normal
Peritonitis generalizada
r Alteraclon {
Enterocolitis aguda
II motora difusa Traumausmos vertebromedulares
Enfermedades
neuroloqicas
FUNCIONAL Postoperatorio de
Seudoobstrucclon de intestine cirugla u roloqlca,
1 Altsracion motora
locallzada {
delgado a grueso
compromete no s610 la pared intestinal sino tambien el meso una alteraci6n motora difusa 0 localizada. La peritonitis gene
y, por ende, el pediculo vascular. A diferencia del Ileo mecani ralizada, los traumatismos vertebromedulares, la enterocolitis
co simple, en que el sitio de obstrucci6n es iinico (fig. 42-31), y el postoperatorio normal son todas causas de fleo funcional
en la estrangulaci6n el intestino esta por 10general obstruido difuso que puede afectar simultaneamente al est6mago, intes
en dos sitios distintos, aunque adyacentes. Como resultado, se tino delgado y colon, aunque en el caso del fleo postoperatorio
crea al comienzo un asa cerrada 0 incarcerada que se distiende la alteraci6n motora se limita al est6mago y al colon.
progresivamente. Esta asa puede luego girar en el eje mayor Tanto la seudoobstruccion intestinal como el flea regional
debido a su peso, y en su torsi6n 0 volvulo secundario ocluir inflamatorio se producen por una alteraci6n motora localiza
el pedfculo vascular. La anoxia y la interrupci6n del retorno da en un segmento intestinal. Sin embargo, mientras que en el
venoso comprometen rapidamente la vitalidad del intestino, y fleo regional inflamatorio la actividad motora del intestino
de no mediar la desvolvulacion sobrevienen el infarto y la per
foraci6n.
Ocasionalmente, el Ileo mecanico simple puede conducir
tambien a la isquemia intestinal. Esto ocurre cuando la
sobredistensi6n del asa proximal ala obstrucci6n comprome
te su circulaci6n parietal. A su vez, la obstrucci6n de colon
asociada con una valvula ileocecal continente crea tambien un
asa cerrada, aunque no incarcerada (fig. 42-32). En esta situa
ci6n no ocurre estrangulamiento, pero la sobredistensi6n
col6nica puede provocar el estallido del ciego 0 la isquemia
de su pared, seguida de necrosis y perforaci6n.
Ileo [uncional, La motilidad intestinal es un fen6meno
complejo que depende de factores neurales, humorales y
metab6licos. En consecuencia, no debe extrafiar que las cau
sas del fleo funcional sean muy diversas (fig. 42-29) Y su
patogenia en gran parte desconocida.
Clasicamente, el fleo funcional ha sido separado en para
litico 0 espasmodico, segiin que la obstrucci6n sea el resulta
do de una actividad motora disminuida 0 aumentada. Sin em
bargo, esta clasificaci6n no es correcta, ya que en el fleo fun A B c
cionalla alteraci6n motora no es en sentido estricto pardlisis Fig. 42·30. Mecanismos del ilea mecanico. A, Obstruccion intrinseca de la
ni espasmo (Schiffers, 1991). Es mas correcto y practice, en pared (rumor); B, obstruccion extrfnseca (brida); C, obstrucci6n par
cambio, diferenciar a los flees funcionales segun presenten obturaci6n (flea biliar).
784 SECCION VI. ABDOMEN
A B c
Fig. 42·31. Formas del fleo mecanico. A, Simple; B, con asa cerrada 0 incarcerada; C, con v6lvulo secundario.
proximal es normal 0 esta disminuida, en la seudoobstruccion el carcinoma, seguido por la diverticulitis, el fecaloma y el
intestinal se halla francamente aumentada, al extremo de que volvulo sigmoideo. La causa mas comun de obstruccion es
tanto el cuadro clmico como las compiicaciones son similares trangulada de intestino delgado es la hernia, seguida par las
a los del fleo mecanico (vease Seudoobstruccion colonica, cap. adherencias 0 bridas, y en el colon, el v61vulo sigmoideo.
44). La causa mas frecuente de Ileo funcional es el estado
Epidemlologia. La obstruccion intestinal mecanica es una postoperatorio normal, seguido por la peritonitis. La seudo
de las indicaciones mas comunes de cirugia abdominal de ur obstrueci6n de intestino delgado es de observaci6n excepcio
gencia. En el intestino delgado, las causas mas frecuentes son nal. En cambio, la seudoobstruccion col6nica (sfndrome de
las adherencias 0 bridas, seguidas pur las hernias internas 0 Ogilvie) se comprueba con cierta frecuencia en enfermos hos
extern as y los turnores. En el colon, la causa mas frecuente es pitalizados por alguna de sus multiples causas,
Flsiopatologfa. La consecuencia inicial del Ileo mecanico
es la dilataci6n del intestino proximal al sitio de obstruccion,
por acumulacion de lfquido intestinal y aire deglutido. La
mucosa intestinal dilatada pierde su capacidad para absorber
Ifquido y en cambio aumenta su secreci6n intraluminal. Esto
crea un circulo vicioso que conduce a una dilatacion intestinal
progresiva con perdidas cada vez mayores de liquido extra
celular. A este secuestro de liquido intraluminal se agregan,
sobre todo en las oclusiones altas, perdidas abundantes de H
quido por v6mitos. Las consecuencias finales son deshidra
tacion, trastornos metabolicos diversos, hipovolemia y even
tualmente shock. La graved ad de estas complicaciones depen
de en gran parte del grado de obstrucci6n y de la rapidez de su
instalaci6n. Esta demostrado experimentalmente que, a las 24
horas de una obstruccion aguda completa del neon, mas del
SO % del volumen plasmatico ha sido secuestrado en el intes
tina a perdido por vomitos (Caprili, 1981).
En la figura 42-4 se detallan los componentes liquidos y
electrolfticos de las diferentes secreciones digestivas. Segiin
el nivel de la obstruccion, las perdidas difieren en su volumen
y en su composicion electrolftica, de 10 cual surgen diversas
consecuencias metab6licas. La obstrucci6n duodenal por en
cima de la papila origina una perdida de lfquido gastrico rico
en cloro y potasio. EI resultado es la alcalosis hipocloremica e
hipopotasernica, caracterfstica del sindrome pilorico. En
Fig. 42-32. Obstrucci6n del colon con valvula ileocecal contincnte. 1, sitio oclusiones mas bajas tambien ocurren perdidas extensas de
de la obstruccion: 2. reflujo impedido por la valvula continente; 3, perfora agua, sodio y eloro; sin embargo. debido a que se pierden al
ci6n. mismo tiempo secreciones alcalinas del duodeno, el desequi
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42. INTESTINO DELGADO 785
librio acido-basc puede no ser significativo. Cualquiera que puede ser falaz cuando la peristalsis ha side vencida porIa
sea el sitio de obstruccion, ellfquido perdido es isotonico con sobredistension, Adernas, es necesario tener presente que el
respecto al plasma y las perdidas principales son de agua, sodio fleo funcional segmentario (seudoobstrucci6n intestinal) se
y c1oro. comporta c1fnicamente como un fleo mecanico,
La estrangulaci6n y sobre todo su consecuencia final, que V6mitos. EI tipo de vomito y su cantidad varian segun el
es la perforacion, agravan significativamente el desequilibrio nivel de la obstruccion, Las obstrucciones altas se caracteri
hemodinarnico y metab61ico de la obstruccion intestinal. La zan por vornitos frecuentes y abundantesde tipo bilioso; en
peritonitis resultante agrega perdidas de lfquido en la cavidad cambio, en las obstrucciones bajas de intestino dclgado el co
peritoneal, y mas tardiamente, la respuesta septica produce un lor de los vomitos es amarillento oscuro 0 marr6n (v6mitos
secuestro Ifquido masivo en distintos tejidos por filtraci6n fecaloides). En las obstrucciones colonicas, los v6mitos son
endotelial. fecaloides 0 estan ausentes.
Anatomia patologica, EI aspecto del intestino en el fleo Distension abdominal. EI grade de distension abdominal
mecanico depende del tiempo de evolucion de la obstruccion. tam bien varia segtin el sitio de obstruccion. Es mfnima 0 no
Cuando es aguda y completa, el intestino aparece muy dilata existe en las obstrucciones muy altas, debido a que el corto
do, de paredes finas casi transhicidas, y puede existir exudado segmento intestinal proximal a la obstrucci6n no es suficien
intraperitoneal en cantidad moderada. POl' el contrario, en la te, en su dilatacion, para distender el abdomen. En cambio,
obstruccion cronica, la pared est a engrosada por efecto de una puede ser considerable en las obstrucciones bajas, sobre todo
hipertrofia de la capa muscular. La obstrucci6n estrangulada en las de origen colonico,
se caracteriza porIa coloracion azulada de la pared intestinal, Existen diferencias en la palpaci6n y percusi6n del abdo
la desaparici6n de los latidos en el meso y eventualmente le men distendido por oelusi6n de intestino delgado y pOl' oclusion
siones francas de infarto. col6nica. Dado el predominio del Hquido sobre el aire, la
En el fleo funcional, el aspecto del intestino varia segun la distensi6n por obstrucci6n del delgado es mas firme a la
etiologfa. En el fleo peritonftico aparece enrojecido y cubierto palpaci6n que la obstrucci6n col6nica, donde el aire predomi
por abundante exudado seroso, fibrinoso 0 purulento. En el na sobre elliquido. Por la misma razon, Ia percusi6n es menos
fleo funcional no peritonftico, el aspecto exterior del intestino timpanica en la obstrucci6n de delgado que en la col6nica.
es casi siempre normal y el exudado de escasa cantidad. La Estas diferencias, sin embargo, no tienen valor en las obstruc
necrosis y la perforacion son raras en el fleo funcional, aun ciones que afectan a ambos segmentos del tubo digestivo y,
que pueden ocurrir en la seudoobstrucci6n intestinal, sobre por ende, la semiologfa clfnica es insuficiente para establecer
todo en el sfndrome de Ogilvie. el sitio de la cbstrucci6n.
Diagnostico. Se basa en el interrogatorio y un examen ff Alteraciones en el ritmo evacuatorio habitual. La falta de
sico completo, incluido el tacto rectal. La sospecha clfnica eliminacion de gas y materia fecal son smtornas frecuemes al
puede ser confirmada porIa radiologia 0 la ecograffa, y even ingreso en las obstrucciones cr6nicas. En las obstrucciones
tualmente porIa tomograffa computada. Ellaboratorio no tie agudas, la eliminaci6n de gas y materia fecal puede no haber
ne utilidad diagn6stica, pero es indispensable para iniciar el se interrumpido al ingreso debido a su persistencia en el intes
tratamiento. tino distal a la obstrucci6n. EI antecedente de episodios
Presentacion clinica. Los signos y sfntomas mas comu diarreicos altern ados con penodos de constipacion es cormin
nes en la obstrucci6n intestinal son dolor, v6mitos, distensi6n en las obstrucciones cronicas, En estos casos, la diarrea puede
abdominal y cambios en el ritmo habitual de catarsis. ser la consecuencia del vaciamiento brusco del intestine a tra
Dolor. Es un sfntoma muy caracterfstico de las obstruccio ves de una obstruccion parcial.
nes mecanicas, que esta ausente en la mayoria de las obstruc Laboratorio, Las alteraciones del ionograma son casi cons
ciones funcionales. Se presenta en forma intermitente con ca tantes en la obstrucci6n intestinal. EI potasio esta aumentado
racterfsticas de colico, 0 sea, con un comienzo brusco, progre en el 50 % de los casos y disminuido en el 50 % restante POl'
sivo aumento de la intensidad durante varios minutos y cese las perdidas excesivas del ion caracterfsticas de las obstruc
tan brusco como el comienzo. En general, se considera que el ciones altas. El c1oro esta habitualmente disminuido, sea cual
dolor colico indica obstrucci6n rnecanica simple, mientras que fuere el sitio de la obstrucci6n. En el 24 % de los casos puede
si se hace continuo 0 se agrega defensa abdominal se debe haber hipernatremia (Mucha, 1987).
sospechar que existe estrangulaci6n. Sin embargo, distintos EI descenso del bicarbonato serico, la leucocitosis y la
estudios han demostrado que esto no es asf, ya que en mas del hiperamilasemia son hallazgos frecuentes en el fleo rnecanico
60 % de las obstrucciones estranguladas el dolor no es conti estrangulado. Sin embargo, al igual que los signos ffsicos de
nuo (Mucha, 1987; Sarr y col., 1983). estrangulamiento, ningun dato de lab oratorio es especffico y
Otra caracteristica del dolor coli co es la presencia sincro la ausencia de todos ellos no descarta esa complicaci6n.
nica de ruidos intestinales 0 borborigmos. Esta asociacion es Radiologia convencional. Es el metoda de mayor valor
tan frecuente que la ausencia de borborigmos debe hacer du en el diagn6stico y manejo clfnico de la obstrucci6n intestinal.
dar del diagn6stico de obstrucci6n mecanica. Ocasionalmen Radiografias simples. Las placas simples deben ser torna
te, el dolor y los ruidos se asocian con la presencia fugaz de un das en deciibito dorsal y en posici6n de pie, poniendo especial
tumor abdominal que desaparece (tumor fantasma) junto con cuidado en incluir el diafragma y la pelvis. Los signos carac
el dolor y los borborigmos. Este fen6meno se debe al vacia terfsticos de obstrucci6n son el hallazgo de gas intraintestinal
miento brusco de una 0 mas asas dilatadas, pOl' resolucion es en la radiograffa tomada en decubito y la presencia de niveles
pontanea, y pgLto general transitoria, de la obstrucci6n meca hidroaereos en la tomada en posici6n de pie. Las asas yeyunales
nica. EI dolor colico asf como los borborigmos pueden estar dilatadas se reconocen porIa presencia en su interior de ban
ausentes en la obstruccion mecanica aguda y completa, debi das aereas que sc extienden de uno a otro lado de la pared
do a que la sobredistension intestinal elimina la actividad intestinal; estas imageries, lIamadas "en pila de monedas", son
peristaltica, POl'10 tanto, el diagn6stico diferencial entre fleo la consecuencia del resalto intraluminal de las valvulas conni
mecanico y funcional, basado en la semiologfa abdominal, ventes. Estas bandas no se aprecian en Ia dilataci6n del fleon,
786 SECCION VI. ABDOMEN
ya que sus valvulas son poco pronunciadas (fig. 42-33). El diametro de las asas delgadas, es un~ que indica la reso
colon dilatado se caracteriza por su ubicacion periferica, la luci6n espontanea de una obstrucci6n mecanica. Por el con
presencia de pliegues parietales causados por los haustros y trario, el aumento de diametro de las asas, 0 la aparici6n de
no mas de uno 0 dos grandes niveles liquidos: ademas, los liquido entre elias, sefiala un empeoramiento de la obstruc
pliegues se disponen irregularmente y no atraviesan de uno a ci6n y probable compromiso vascular parietal. La distensi6n
otro lado la pared intestinal. progresiva del ciego refleja obstrucci6n col6nica con valvula
La obstruccion mecanica se caracteriza por la dilatacion ileocecal continente; cuando el diametro cecal supera los 12
del intestino proximal al sitio de oclusion, En cambio, los fleos em la perforaci6n es inminente.
funcionales difusos se caracterizan par una dilatacion simul Existen circunstancias especiales que deben ser tenidas en
tanea del yeyunofleon y el colon (fig. 42-34). El Ileo funcional cuenta al examinar radiograffas simples de pacientes con sos
segmentario se presenta radiologicamente como una obstruc pecha de obstrucci6n intestinal. Es frecuente que tanto los ni
cion rnecanica. fios como los enfermos postrados largo tiempo en cam a y los
Las radiograffas simples tambien son titiles para monitarear ancianos presenten aire intraintestinal abundante sin que exis
la evoluci6n del proceso obstructivo. En placas seriadas, la ta obstrucci6n alguna. Mas impartante atin, el asa cerrada, con
aparici6n de gas en el colon, asociada con la disminuci6n del v6lvulo 0 sin este, puede no presentar gas en su interior. Esto
A B
Valvulas
<, ~3
.i~
:E*
~ ..: ~"D,
4a
ffizii.'ftTI 1 Aire
\
Fig. 42-33. Obstrucci6n mecanica del fleon terminal. A, La radiograffa simple en deciibito muestra dilataci6n de asas yeyunales (imagencs "en pila de
monedas") (1) y dilataci6n de asas ileales (2). B, En la radiograffa de pie se aprecian niveles hidroaereos en todo el intestino delgado y el estomago (3).
Liquido Valvulas
A
La ecograffa es especialmente util en el diagn6stico de las Los signos tornograficos caracterfsticos del v6lvulo son la dis
obstrucciones altas (duodeno 0 yeyuno proximal) y en la iden tribuci6n radiada de las asas intestinales, el engrosamiento del
tificaci6n de asas incarceradas, con v6lvulo 0 no. En estas si meso con pliegues hacia el sitio de torsion y la presencia de un
tuaciones, ia radiologfa simple puede ser normal, dada la fre halo hipodenso en el interior de la pared intestinal engrosada
cuente ausencia de gas intraintestinal. Ello se debe, en las (Megibow y col., 1991). EI hallazgo del halo hipodenso tiene
oclusiones altas, ala eliminaci6n del gas por los vornitos, y en gran valor ya que es muy especffico de isquemia intestinal.
las asas incarceradas, a la imposibilidad de que penetre el gas Asimismo, el infarto hernorragico intestinal por v6lvulo pue
en cantidades apreciables (fig. 42-36). de aparecer como una mas a bien definida con alta densidad
El estudio ecografico es rapido y sencillo. No s610 el asa radiol6gica (fig. 42-37).
intestinal puede ser facilmente identificada, sino que tambien El elevado costa y el uso de radiaciones ionizantes contra
pueden apreciarse, en el interior del asa cerrada, el movimien indican la tomografia cuando el diagn6stico puede obtenerse
to de columnas Ifquidas y el burbujeo de pequefias cantidades mediante la radiologfa convencional y la ecograffa. Sin em
de gas. Asimisrno, la ecograffa puede poner de manifiesto pa bargo, la tomograffa es de elecci6n en el fleon mecanico por
tologfas relacionadas directa 0 indirectamente con la obstruc carcinomatosis, debido a su capacidad para estadificar ade
ci6n, tales como masas tumorales 0 inflarnatorias, bezoares, cuadamente la extensi6n intraabdominal del tumor.
intususcepciones, y aire en las vfas biliares como signo indi Tratamiento, Las medidas iniciales son comunes a todo
recto de flea bihar. tipo de obstruccion e incluyen la restituci6n de las perdidas
Tomografia computada. Igual que la ecograffa, la tomo electrolfticas, la correcci6n del equilibrio acido-base y la des
graffa es iitil para identificar asas incarceradas y el v6lvulo. compresi6n intestinal por sonda. La implementaci6n de estas
medidas debe ser inmediata y agresiva en todas las situacio
nes que puedan requerir cirugia urgente. En cambio, cuando
no existe indicaci6n quinirgica inmediata 0 es posible retrasar
la cirugfa, la correcci6n del medio interno puede ser hecha en
forma gradual y adecuada al estado general y la respuesta del
naciente.
. La reposici6n agresiva de las perdidas exige la colocaci6n
de una via venosa central y una sonda vesical para controlar la
diuresis horaria. La determinacion del ionograma y de los ga
Dc:6Q
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42. INTESTINO DELGADO 789
ses en sangre es indispensable en esta etapa del tratamiento. En ausencia de peritonitis, las obstrucciones funcionales
Cualquiera que sea la gravedad de la obstrucci6n 0 Ia urgencia difusas deben ser tratadas medicamente. Esto implica esperar
quinirgica, la operaci6n no puede iniciarse antes de haber co su resoluci6n espontanea sin un tratamiento especffico; de
rregido, al menos parcialmente, la volemia, el desequilibrio hecho, los efectos beneficiosos del tratamiento farmacol6gico
electrolitico y el est ado acido-base. EI shock y el paro cardia para acelerar el peristaltismo intestinal no han sido demostra
co son consecuencias frecuentes de un manejo clfnico preope dos atin. El tratamiento de los fleos funcionales localizados
ratorio insatisfactorio. debe ser, en 10 posible, no quirurgico (vease Seudoobstruccion
La descompresi6n gastrointestinal mediante sonda es otra intestinal).
medida insustituible en el manejo inicial del Ileo, La sonda La incisi6n mediana es de elecci6n en las obstrucciones
nasogastrica tipo Levin, de un diametro no inferior a 16 0 18 mecanicas del intestino delgado, sobre todo cuando se desco
de la escala frances a, es la mas corminrnente utilizada por la noce preoperatoriamente la etiologfa del Ileo. La transici6n
sencillez de su manejo. En las obstrucciones mecanicas sim entre el intestino dilatado y el colapsado sefiala la zona preci
ples (sin incarceraci6n) de intestino delgado ocasionalmente sa de obstruccion: sin embargo, en las obstrucciones bajas con
esta indicado el uso de sondas largas nasoyeyunales, tipo gran dilatacion proximal, la exposici6n de esa zona requiere
Miller-Abbott 0 Cantor (fig. 42-38). Estas sondas son arras de maniobras especiales. Aunque la evisceraci6n parcial 0 com
tradas por el peristaltismo intestinal de la obstrucci6n mecani pleta del intestino proximal facilita la exploraci6n, el enorrne
ca hasta un sitio inmediatamente proximal a la obstrucci6n. peso de las asas puede desgarrar mesos e incluso la pared in
Ello permite descomprimir las asas distendidas y eventualmen testinal. La descompresi6n intraoperatoria del intestino dila
te veneer la obstruccion, Sin embargo, la indicaci6n actual de tado simplifica la exploraci6n y puede lograrse mediante una
estas sondas es infrecuente. Ello se debe a que su colocaci6n enterotornia aspirativa 0 aspiracion cerrada a traves de la son
en ellugar preciso lleva tiempo, 10 cual contraindica el meto da nasogastrica. Si bien la enterotornfa es el metodo mas rapi
do en todas las situaciones que requieren cirugia urgente. En do, la posibilidad de una fistula intestinal postoperatoria limi
cambio, su empleo puede ser aconsejado cuando se intenta ta su aplicabilidad. La compresi6n manual ascendente del con
evitar una reoperaci6n por bridas y no existen indicaciones de tenido intestinal, y su evacuaci6n mediante aspiraci6n a tra
cirugfa de urgencia. ves de una sonda nasogastrica gruesa, es un metodo simple y
La antibioticoterapia esta indicada en todas las obstruc efectivo. Para est a maniobra es imprescindible que el bal6n
ciones asociadas con isquemia, necrosis 0 peritonitis. En la del tubo endotraqueal bloquee hermeticamente una eventual
obstrucci6n mecanica simple y en las funcionales no perito filtraci6n de lfquido gastrico hacia el pulm6n.
nfticas, el uso de antibi6ticos es controvertido debido a la po Ocasionalmente, el juicio acerca de la viabilidad de un
sibilidad de originar translocaciones de cepas resistentes. La sector intestinal plantea intraoperatoriamente un problema di
profilaxis antibi6tica es obligatoria en el preoperatorio de toda flcil. Un asa intestinal puede ser considerada viable cuando
obstrucci6n intestinal. despues de su liberaci6n se observa el retorno de la coloraci6n
Oportunidad y tactica quirurgicas, La cirugfa de urgen normal y la recuperaci6n del peristaltismo. A veces puede ser
cia tiene indicaci6n en las obstrucciones mecanicas con asa util envolver durante 10 minutos el asa de vitalidad dudosa
cerrada, incarcerada 0 volvulada, sobre todo cuando existen con compresas embebidas en soluci6n fisiol6gica tibia. Si ia
evidencias clinicas de estrangulaci6n, asi como en las obstruc mejoria no es apreciable, es prudente resecar el segrnento in
ciones mecanicas simples. cuando se instalan en forma aguda. testinal comprometido. Para la determinaci6n intraoperatoria
El tratamiento inicialmente no quinirgico de una obstrucci6n de la isquemia intestinal tambien se han utilizado metodos
mecanica debe implantarse cuando se sospechan adherencias auxiliares como el eco-Doppler (Cooperman, 1980) 0 la t1uoro
o bridas como causa de la obstrucci6n y no existen las indica metria (Carter, 1984); sin embargo, ninguno de ellos fue in
ciones ya citadas de cirugfa urgente. Las obstrucciones rneca vestigado extensamente y su aplicaci6n clinica ha estado Iimi
nicas simples de instalaci6n cronica igualmente pueden ser tada a muy pocos centros.
tratadas al comienzo en forma conservadora. Esto permite rea Las obstrucciones col6nicas plantean un problema dife
lizar todos los procedimientos diagn6sticos indicados, mejo rente ya que el diagn6stico etiol6gico es realizado por 10 ge
rar por completo las condiciones clinicas del paciente y efec neral en el preoperatorio mediante el colon por enema 0 la
tuar la cirugfa en forma casi electiva. endoscopia. En estos casos la incisi6n de abordaje depende de
la localizacion del proceso obstructi vo 0 de la tactica quinir bridas no s610 angulan el intestino, sino que tambien pueden
gica elegida. crear un asa cerrada con tendencia al v6lvulo.
Tratamiento. La indicaci6n quinirgica por adherencias 0
bridas puede plantearse en el postoperatorio inmediato 0 ale
Etiologias especificas de obstruccion intestinal jado de cualquier laparoromia. En este ultimo caso, puede tra
tarse del primer episodio obstructivo 0 de una obstrucci6n
Existe un grupo de patologfas que s610 se manifiestan recidivante que ha requerido dos 0 mas intervenciones quirtir
clfnicarnente por obstrucci6n intestinal. Las adherencias y bri gicas previas.
das y la seudoobstrucci6n intestinal son las mas importantes y Cuando la obstrucci6n ocurre en el postoperatorio inrne
frecuentes en el adulto. EI v61vulo primario y los bezoares diato, el tratamiento es inicialmente conservador. Dado que
constituyen causas menos comunes. las adherencias son al principio fibrinosas, se puede esperar
una resoluci6n espontanea de la obstrucci6n en mas del 50 %
de los casos. En esta situacion clfnica deben tenerse en cuenta
Adherencias y bridas otras causas de obstrucci6n del postoperatorio inmediato cuyo
diagnogtico diferencial puede ser diffcil, tales como la dehiscen
Toda inflamaci6n peritoneal evoluciona en cuatro etapas: cia anastornotica, el oblito 0 el atrapamiento intestinal por her
exudaci6n inflamatoria, dep6sito de fibrina, invasi6n fibro nias intemas 0 puntos de sutura. La cirugia esta indicada ante
blastica con formaci6n de colageno y fibrosis por maduraci6n la obstrucci6n persistente, la evidencia clinica de isquemia 0
del colageno. Las adherencias y bridas son secuelas de una la dificultad para hacer el diagn6stico diferencial con las pato
inflamacion peritoneal. logfas antes mencionadas. El tratamiento quinirgico consiste
Definicion. Se denomina adherencia al pegamiento de una en la liberaci6n de las adherencias, un procedimiento tecnica
o varias asas entre sf, a otros 6rganos 0 a cualquier sector de la mente sencillo debido a su consistencia laxa.
cavidad abdominal. Segtin el grado de fibrosis, las adherencias Cuando la obstrucci6n ocurre en el postoperatorio aleja
pueden ser laxas 0 firmes. Adernas pueden involucrar segmen do, la oportunidad de la cirugia depende del riesgo quinirgico
tos intestinales cortos 0 aglutinar gran parte del intestino en del paciente y de la forma aguda 0 cr6nica de la obstrucci6n.
una masa informe. E1 termino brida se aplica a la adherencia La cirugia temprana esta indicada en los enfermos con riesgo
en forma de una 0 multiples bandas fibrosas que unen estruc quinirgico aceptable y obstrucci6n aguda, sobre todo si exis
turas vecinas a manera de puente (fig. 42-30). ten evidencias de isquemia. En la obstrucci6n subaguda 0 cr6
Etiopatogenia. En condiciones normales, las asas intesti nica, 0 en pacientes con elevado riesgo quinirgico y sin evi
nales se mueven libremente en el interior de la cavidad abdo dencias de isquemia, puede indicarse un tratamiento de prue
minal. Esto se debe a que sus superficies peritoneales poseen ba mediante sondas largas tipo Miller-Abbott 0 Cantor. En oca
una capa lubricante de fosfolfpidos que favorece el desliza siones, tanto la descompresi6n nasoyeyunal como la simple
miento y evita la adherencia, ya sea de las asas entre si 0 con descompresi6n nascgastrica pueden inducir una resoluci6n
otros 6rganos. Adernas, el peritoneo, como cualquier serosa, espontanea y permanente de la obstrucci6n.
secreta activadores del plasminogeno cuya capacidad fibrino La obstrucci6n recidivante por adherencias 0 bridas plan
Utica impide, en condiciones fisio16gicas, el dep6sito de fibrina tea un problema diffcil, ya que su morbimortalidad aumenta
v la formaci6n de adherencias. en relaci6n directa con el mimero de reoperaciones. En estos
- Cualquier inflamaci6n peritoneal significativa se asocia con enfermos, la tendencia a formar adherencias es muy superior
un aumento de la sfntesis y liberaci6n de sustancias inhibidoras a la normal, y con cada reoperaci6n se elevan las posibilida
de los activadores del plasmin6geno, un fen6meno que parece des de una nueva obstrucci6n. Diversos autores han propuesto
ser mediado por la acci6n de citoquinas sobre celulas mesote en estos casos dirigir la adherencia postoperatoria de las asas
hales, endoteiiales 0 inflamatorias. Esto deprime la actividad mediante suturas 0 plicaturas que inmovilizan al intestino en
fibrinoiftica a nivel del foco inflamatorio y conduce a la for una posici6n que permite ellibre transite intestinal. Las tecni
maci6n de adherencias, que mas tarde, por fibrosis, se hacen cas mas empleadas son la de Noble y la de Childs-Philipps
permanentes. La intensidad del proceso adherencial esta en (figs. 42-39 y 42-40). En la primera, las asas intestinales son
relacion directa con el grado y duraci6n de la depresi6n fibri suturadas entre sf mediante puntos seroserosos, y en la segun
nolitica, da mediante puntos a traves de los mesos. Mientras que la
£1 traumatismo quinirgico y la infecci6n bacteriana son operaci6n de -Noble se asocia con una elevada incidencia de
:8.S causas mas frecuentes de adherencias y bridas. Otras cau
sas incluyen la isquemia, el dafio por radiaciones 0 agentes
.:pf:nicos y las reacciones alergicas,
Epiderniologia. Durante los tiltimos 30 afios, las adheren
cias : r-ridas han desplazado a las hernias como la causa mas
f~e~unte de obstrucci6n mecanica del intestino delgado. Esto
se cece. sin duda, al aumento notorio del numero de interven
cione s quinirgicas abdominales y a la mayor frecuencia de
indicacion quirurgica en la hernia no complicada. Pese a que
en toda Iaparotomia se forman durante el postoperatorio
adherencias 0 bridas, la obstrucci6n intestinal secundaria a esta
causa ocurre en menos del 3 % del total de intervenciones qui B
rurgicas abdorninales.
Fisiopatologia. Habitualmente las adherencias obstruyen Fig. 42-39. Operaci6n de Noble. A, Colocaci6n de los puntas seroserosos;
el intestine par angulaci6n de una 0 mas asas. En cambio, las E, plicatura intestinal.
42. INTESTINO DELGADO 791
ffstulas intestinales, la operaci6n de Childs-Philipps parece ser pia del colon derecho es el tratamiento de eleccion. Para ello
mas segura; sin embargo, el valor de ambas no ha sido aun se debe avanzar mas alla del angulo hepatico, 10cual no siem
hien establecido. Otra tecnica que puede ser empleada es la pre es posible. Cuando la colonoscopia fracas a y el ciego mide
intubaci6n de todo el intestino delgado mediante una sonda mas de II em, la cecostomia percutanea, guiada por ecograffa
nasoileal. Esta sonda debe ser dejada in situ varios dfas para o tomograffa, es el metodo indicado. Si exisren evidencias de
perrnitir la adherencia postoperatoria correcta del intestine perforacion colonica, la cirugia debe ser empleada para rratar
tutorizado. la peritonitis y abocar cl colon al exterior, ya sea por cecostomfa
o mediante reseccion. Mientras que la morbimortalidad del
sfndrome de Ogilvie tratado oportunamente es minima, la
Seudoobstruccion intestinal mortalidad euando existe perforaci6n col6nica oscila entre el
40 y el 60 %.
Definicion y etiologia. La seudoobstrucci6n intestinal es
un sindrome clfnico de causas multiples y de patogenia desco
nocida. Consiste en una obstrucci6n funcional, localizada en Vclvulo prfmarto
cualquier segmento 0 segmentos del tuba digestivo, desde el
es6fago hasta el ana (Amuras, 1986). Ha sido observado en Definicion. Se denomina valvula prima rio a la rotacion
asociaci6n con enfermcdades neuro16gicas (accidentes en tomo de su eje de un segmento de intestino delgado, en
cerebrovasculares, meningitis, mielitis aguda, esclerosis mul ausencia de patologfas extrinsecas que acnien como pies de
tiple), enfermedades que afectan el rmisculo liso intestinal volvulo,
(colagenopatias, amiloidosis), enfermedades cardiovasculares Epidemiologia. Can excepci6n de Oriente Medio, Asia y
(insuficiencia cardiaca, hipertensi6n arterial maligna), postope Africa, donde esta entidad ocurre con cierta frecuencia (Duke,
ratorios de intervenciones neuroquinirgicas, ginecol6gicas, 1977), el volvulo primario es de una rareza extrema. La enor
urol6gicas y cardiacas, trastomos electrolfticos (hipopotasernia, me mayoria de los v61vulos en Occidente son secundarios a
hiponatremia 0 ambas) y otras causas.
La seudoobstrucci6n intestinal puede presentarse en for
ma aguda 0 cronica. Su forma clfnica mas frecuente es la
seudoohstrucci6n col6nica aguda, tambien llamada stndrome
de Ogilvie.
patologfas extrinsecas, como bridas, hernias internas, tumo malmente bajo de la arteria mesenterica superior (Hines, 1984).
res, divertfculo de Meckel y malrotaciones congenitas. Entre las causas adquiridas se cuentan el marcado descenso de
Patogenia. Se 10 ha relacionado con anomalias congenitas peso con perdida de la grasa mesenterica, la visceroptosis y
de la longitud y altura del mesenterio y con particularidades las deformidades de la columna.
de la dieta. Diagnostico, EI sfndrorne se presenta con dolor abdomi
Diagnostico. Al igual que el volvulo secundario, se pre nal, ruidos hidroaereos aumentados y vomitos biliosos. La
senta clinicamente como un Ileo mecanico, Como ya se ha seriada gastroduodenal muestra dilatacion de la segunda y ter
rnencionado, en estos casos la ecograffa y la tomograffa pue cera porcion del duodeno, obstruccion abrupta y oblicua de la
den tener un valor muy especial. luz duodenal y movimientos antiperistalticos del bario en la
Tratamiento. La cirugia esta indicada ante la sospecha de tercera porcion, con retardo pronunciado del pasaje. La
volvulo intestinal, tanto primario como secundario. En el duodenoscopia de la tercera porci6n, cuando resulta posible,
volvulo primario, aun si no existiera isquemia irreversible, la es de gran valor para descartar otra causa de obstrucci6n.
extirpacion del segmento volvulado esta indicada para preve Tratamiento. Consiste inicialmente en mejorar el vacia
nir recurrencias. Cuando el segmento involucrado es extenso, miento duodenal posprandial, 10 cual puede lograrse colocan
es preferible la recurrencia antes que un sfndrorne de intestino do al paciente en dectibito lateral izquierdo y fraccionando
corto secundario a una gran reseccion, Cuando existe isquemia sus comidas. Tambien puede ser eficaz una dieta por yeyunosto
irreversible 0 necrosis, la reseccion es indispensable. mia que perrnita ganar peso y, por ende, recuperar la grasa
retroperitoneal.
La cirugfa esta indicada cuando los tratamientos anterio
Bezoares res son ineficaces. Clasicamente ha consistido en el bypass de
la tercera porci6n duodenal mediante duodenoyeyunoanasto
Definicion. Son masas compactas que ocupan parcial 0 mosis 0 gastroyeyunoanastomosis, esta ultima asociada con
totalmente la luz del intestine y se originan por la acumula vagotomfa para prevenir la ulcera de la neoboca. Sin embar
cion de residuos no digeriblesde materias organicas. Las mas go, tambien se han obtenido buenos resultados con la opera
frecuentes son de origen vegetal (fitobezoares) y en segundo cion de Strong, que consiste en la seccion del ligamento de
lugar las que resultan de la ingestion de cabellos humanos Treitz y la movilizacion de la cuarta y tercera poreion del
(tricobezoares). duodeno.
Etiopatogenia. Las causas predisponentes mas comunes
del fitobezoar son la imposibilidad de triturar 0 digerir ade
cuadamente los alimentos, ya sea por ingesta apresurada, den BIBLIOGRAFIA
tadura insuficiente 0 gastrectomia previa. Cualquier residuo
de origen vegetal, ya sea fibra, hoja, raiz 0 piel, puede consti Amuras S, Baker CRF: The colon in the pseudoobstructive syndrome.
tuir un fitobezoar. Por su parte, al tricobezoar se 10 observa Clin Gastroenterol 15:745-762, 1986.
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siempre asociado con trastornos neuropsiquiatricos y se debe
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Diagnostico. EI tricobezoar obstruye siempre el estomago quantitative fluorescein fluorescence in determining intestinal
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masa palpable. La seriada gastroduodenal y la endoscopia con Cooperman M, Martin Jr, Carey L: Evaluation of ischemic intestine
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se presenta como un fleo mecanico no caracterfstico. and management. Arch Surg 12:685-688, 1977.
Tratamiento. La cirugfa esta indicada en la obstruccion Hines JR, Gore RM, Ballantyne GH: Superior mesenteric artery
syndrome. Diagnostic criteria and therapeutic approaches. Am J
intestinal irreversible por fitobezoar. Habitualmente, el bezoar
Surg 148:630-632, 1984.
puede ser fracturado digitalmente y expulsado al colon, por 10 Megibow AJ, Balthazar EJ, Cho KC, et al: Bowel obstruction:
que es innecesario abrir el intestino. EI tricobezoar y los Evaluation with CT. Radiology 180:3]3-318,1991.
fitobezoares gastricos pueden ser inicialmente tratados median Mucha P: Small intestine obstruction. Surg Clin North Am 67:597
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Definicion. Se denomina asf a la obstruccion de la tercera
porcion del duodeno secundaria a su compresion entre la aorta
y la arteria mesenterica superior. La frecuencia de este sfndrome
es bajfsima cuando se emplean criterios estrictos para su diag INSUFICIENCIA VASCULAR MESENTERICA
nostico.
Patogenia, EI unico mecanismo patogenico reconocido es Jorge C. Trainini
la disminucion del angulo entre la arteria mesenteric a supe
rior y la aorta, 10 cual puede obedecer a causas congenitas 0 Las arterias digestivas comprenden el tronco celfaco y las
adquiridas. Las causas congenitas incluyen la fijacion anorrnal mesentericas superior e inferior. Su flujo, denominado esplac
mente alta del angulo duodenoyeyunal y el nacimiento anor nico, representa aproximadamente el 20 a 30 % del volumen
42. INTESTINO DELGADO 79").,
Causas intrinsecas
Arteriosclerosis obliterante
Periarteritis nudosa
Hiperplasia fibromuscular de la media
Arteritisde Takayasu Fig. 42-43. Vias desuplencia entre las arterias digestivas.
Aneurismas
I
;':
I
I
\
\
\
'"\
I
I
~-----')
-,,' I /
(Trainini, 1987). I
La revascularizacion puede obtenerse mediante cirugfa 0 ....--- ~ I I
I I ;
angioplastia transluminal percutanea, Segiin el caso, la eiru I
\ I
I
,
;
dudosos
cabos t
observaci6n
temprano de la isquemia intestinal aguda es la presencia casi
constante de leucocitosis con neutrofilia superior a 15.000/
mm'. Este hallazgo en un enfermo con in ten so dolor abdomi ~
anastomosis
~
abocamiento
nal, sin signos peritoneales pero con taquicardia y taquipnea, primaria de cabos
debe hacer sospechar firmemente una isquemia intestinal agu
da. Otros datos de interes son la presencia de acidosis Fig. 42-50. Algoritrno tcrapcutico en la isquernia intestinal aguda de ori
metab6lica (hasta en el50 % de los casos) y la elevaci6n de la gen arterial.
42. INTESTINO DELGADO 797
la arteria por encima del nacimiento de la colica media (fig. arterial, en la isquemia venosa es frecuente la necrosis segmen
42-51, A), se realiza la embolectomfa mediante un caterer de taria y, par ende, tambien la reseccion intestinal con anasto
Fogarty (fig. 42-51, B). En caso de trombosis, debe intentarse mosis primaria. La trombectomia de la vena mesenterica su
lograr flujo sangufneo mediante alguno de los procedimientos perior esta indicada cuando el segmento intestinal isquemico
de reconstruccion arterial descritos para el sfndrome celiome es tan extenso que la reseccion originarfa un sfndrome de in
senterico. Finalmente, en la isquemia no oclusi va el tratamiento testino corto. Cualquiera que sea el tratamiento quinirgico rea
se basa al comienzo en aumentar el Indice cardfaco y tratar el lizado, es necesario efectuar tratamiento anticoagulante
vasoespasmo arterial. postoperatorio.
En casos seleccionados en que no existen evidencias clfni Pronostico. Atin hoy la mortalidad de la isquemia arterial
cas de necrosis intestinal, el tratamiento indicado en la isquemia mesenterica aguda oscila entre el 65 y el 90 % de los casos.
venosa aguda es la anticoagulacion con heparina. Los enfer Esto se debe a 10 tardfo del diagn6stico, la frecuencia en au
mos restantes deben ser operados con el objeto de resecar los mento de formas no oclusivas como fen6meno terminal de
segmentos intestinales necroticos, A diferencia de la isquemia patologfas graves y la naturaleza progresiva de la enferme
.dad. En cambio, la mortalidad de la isquemia venosa aguda
varia entre el 20 y el 50 % debido a la elevada frecuencia de
necrosis segmentarias.
BIBLIOGRAFIA
FISTULAS ENTEROCUTANEAS
Eduardo F. Danguise
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798 SECCION VI. ABDOMEN
ciones intraperitoneales localizadas con formaci6n de absce ducto de la hipoproteinemia resultante de la disminuci6n del
sos (vease Enfermedad de Crohn). EI drenaje espontaneo 0 aporte, la perdida excesiva (sobre todo en las fistulas yeyunales
quinirgico al exterior de estos abscesos establcce la fistula entre proximales) y la prote6lisis muscular.
el intestino y la piel. Con menor frecuencia en la actualidad, Destruccion parietal. La destrucci6n eccematosa de la piel
las enfermedades neoplasicas pueden ser causa de fistula (por alrededor de la boca fistulosa puede ser uno de los problemas
ejemplo, extensi6n de un carcinoma de colon a traves de la mas graves asociados con esta patologfa, El dolor y el prurito
pared abdominal anterior). Finalmente, el drenaje percutaneo causados por el contacto de la secreci6n digestiva con la piel
de colecciones intraabdominales en ocasiones produce fistulas desprotegida pueden ser prevenidos siempre que el tratamien
por perforaci6n accidental del intestino. to se instituya inmediatamente despues que aparece la fistula.
Clasificacion. Segiin su debito diario, las fistulas pueden Infecci6n. Las fistulas pueden ocasionar infecci6n local 0
ser de debito alto (mas de 500 ml/dfa) 0 de debito bajo (menos general. Puede afirmarse razonablemente que una fistula con
de 500 ml/dfa). Segiin su localizacion, pueden ser duodenales infeccion adyacente es poco probable que cierre.
(terminales 0 laterales), yeyunales, ileales 0 col6nicas. Final Diagnostico. Presencia de fistula. Durante el postopera
mente, segiin sus caracterfsticas anat6micas, pueden presen torio inmediato, antes de la exteriorizaci6n de lfquido intesti
tarse con trayecto fistuloso, con cavidad intermedia, labiadas nal, por 10 general existe fiebre, taquicardia, disminuci6n del
o en el fondo de una dehiscencia parietal (fig. 42-52). ritmo diuretico, dolor a la palpacion, distensi6n abdominal y
Fisiopatologia. Las consecuencias fisiopatol6gicas mas t1ogosis enla herida quirurgica, Todos estos signos prenuncian
importantes de las ffstulas enterocutaneas son la desnutrici6n, la salida dellfquido enterico por algun drenaje 0 directamente
la destrucci6n parietal y la infecci6n. por la herida. No siempre el diagn6stico resulta asf de claro,
Desnutricion. Caracterizada por una perdida ponderal ya que en heridas con supuraciones de olor fetido es dificil
mayor del 10 % del peso habitual, ocurre corminrnente en la descartar la presencia de una ffstula enterica, y, por otro lado,
mayorfa de los pacientes con fistulas enterocutaneas, Se debe los exudados recogidos por el drenaje pueden no ser otros que
a una inadecuada ingesta cal6rica, a la perdida del reservorio los dcrramados durante el acto operatorio.
gastrointestinal y al incrementado gasto energetico debido a Ademas de la necesidad de confirmar la presencia de la
la sepsis. Este hipermetabolismo se asocia a un estado cata fistula, tambien es imprescindible dilucidar los siguientes
bolico caracterizado por el balance nitrogenado negativo, pro interrogantes:
----~-~--
~5=\~~.Cj. -y'
- ---==-
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Fig. 42-52. Caracteristicas anatornicas de las fistulas enterocutaneas. A, Orificio fistuloso (1) que a traves de un trayecto (2) cornunica con la pared
abdominal i.i). E, Orificio fistuloso que a traves de una cavidad intermedin (2) comunica con la pared abdominal (3). C, Orificio fistuloso (1) labiado en
la pared abdominal. D, Orificio fistuloso (1) en el fondo de una dehiscencia laparotomica (2).
___________________ aIMt;~
42. INTESTINO DELGADO 799
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800 SECCION VI. ABDOMEN
Tabla 42-4. Factores que influyen sobre el cierre espontaneo de Fernandez y colaboradores (1992) proponen un nuevo en
las fistulas enterocutaneas foque en el tratamiento de las fistulas enterocutaneas posqui
nirgicas. Desarrollaron un metodo de oclusion del orificio in
Favorables Desfavorables
testinal por compactaci6n a muy bajas presiones, que impide
Debito Menos de 500 ml/dfa Mas de 500 ml/dia
la salida del contenido intestinal al formar una verdadera tapa
Edad Menos de 40 afios Mas de 40 afios o dique. Ello permite la ingesta oral casi inmediata y la
Etiologia Postoperatoria Neoplasica, inflamatoria deambulaci6n del enferrno. Denominan al procedimiento sis
Soluci6n de con tema por vacio y compactaci6n.
tinuidad Parcial Completa Apoyo nutricional. El adecuado y sostenido apoyo
Caracterfsticas nutricional es el factor aislado mas importante que contribuye
de la fistula Con trayecto fistuloso Labiada 0 con cavidad a los resultados exitosos. Es esto 10 que mantiene al paciente
interrnedia mientras la naturaleza repara los defectos. En los casos en que
Transite intestinal Conservado Obstrucci6n distal no ocurre 0 no puede ocurrir el cierre espontaneo, el trata
Nutrici6n Adecuada Desnutrici6n
miento nutricional detiene el deterioro insidioso que tiene lu
gar hasta que la fistula es abordada quirtirgicamente.
Es sabido que existen pacientes en quienes el tratamiento
nutricional aparentemente no ayuda y la consunci6n muscular
debe ser adaptado 10 mas estrechamente posible al borde de la no cede. Estos enfermos casi siempre son portadores de infec
fistula con el objeto de lograr una protecci6n completa de la ci6n activa. En ell os el tratamiento no sera efectivo hasta que
piel. Esto da al paciente !ibertad de movimiento y evita la ne la infecci6n sea eliminada. Los objetivos nutricionales surgen
cesidad de molestos equipamientos como los drenajes del grado de desnutrici6n del paciente y del nivel de hiperrne
aspirativos. Si debido a un alto debito el metodo no resulta tabolismolhipercatabolismo. Los objetivos de repleci6n 0 man
satisfactorio, es necesaria una protecci6n cutanea adicional tenimiento de la masa proteica corporal se cumplen con el
tratando de evitar el escape mediante el uso de pastas protec aporte enteral y/o parenteral de acuerdo con las necesidades,
toras como la de karaya. Esta se puede cargar en una jeringa pero tambien con las posibilidades de cada paciente en ese
para luego distribuirla alrededor de los bordes del defecto cu momenta particular. La nutrici6n debe efectuarse segiin la to
taneo donde se encuentra la bois a colectora sellando de este lerancia, a los efectos de que el procedimiento se realice sin
modo sus bordes. complicaci6n y evitando la sobrealimentaci6n.
Tipo II: orificios iinicos 0 multiples que pasan a traves de Aunque muchos recomiendan la alimentaci6n a traves de
la pared abdominal cerca de prominencias 6seas, de cicatrices una vena periferica como segura y practica, la via venosa cen
quirtirgicas, de otras neobocas 0 del ombligo. Este tipo de pre tral sigue siendo de elecci6n. Idealmente se introduce un caterer
sentaciones constituyen problemas mas diffciles, La bus que siliconado mediante punci6n percutanea en la vena subclavia
da de un metodo para recolectar la secreci6n y proteger la piel o yugular intema y se avanza su extrema hasta la vena cava
sin los efectos deletereos que provocarfa la inmovilizaci6n del superior. Debe verificarse radiol6gicamente la posici6n del
paciente exige imaginaci6n y esfuerzo del equipo tratante. Si extrema del cateter antes de iniciar la perfusi6n de nutrientes.
el paciente presenta una piel lesionada en tal grade que es Es esencial mantener estos cateteres en estado de esterilidad,
imposible adherir ningun tipo de dispositivo, sera util mante yes perfectamente posible lograrlo con precauciones de asepsia
nerlo en decubito ventral en una cama hendida durante un pe simples pero estrictas. Ademas de curar el sitio de entrada con
rfodo de 48 horas con el objeto de permitir la recuperaci6n yodopovidona tres veces por semana, deben mantenerse con
cutanea, despues de 10 cual el material adhesivo se adaptara a diciones absolutas de asepsia cuando se desconectan y conec
los diferentes orificios fistulosos de la pared abdominal. Pue tan las soluciones parenterales. Los cateteres no deben ser usa
de usarse pasta karaya para sellar los bordes y luego se aplica dos con otras fines, como la obtenci6n de muestras de sangre,
una bolsa colectora. En pacientes cuyo abdomen presenta ci transfusiones, administraci6n de antibi6ticos, etc. Las necesi
catrices por operaciones previas, los surcos y canales resul dades nutricionales deben calcularse de acuerdo con normas
tantes deben ser rellenados con un material de goma adhesivo aceptadas (vease Soporte nutricional, cap. 5).
que se corta en tiras de tamafio apropiado y se moldea en los En pacientes con fistulas de bajo debito 0 con fistula en el
surcos hasta alcanzar el nivel de la pared abdominal. Una vez fleon terminal 0 en el ciego, puede usarse el tuba gastroin
lograda una superficie satisfactoria, se aplican los diferentes testinal como via de alimentaci6n. Tambien es po sible hacerlo
tipos de bolsas con rebordes que existen en el comercio. En en fistulas entericas proximales. En estos casos es necesario
los casos de multiples orificios pueden requerirse dos 0 tres acceder al intestino por debajo de la fistula, yen algunas opor
bois as pequefias. tunidades inclusive se puede mantener la ingesta oral 0 el aporte
Tipo Ill: fistulas que se presentan a traves de pequefias de nutrientes en ese sector proximal mediante sondas u
dehiscencias de la herida principal. La protecci6n cutanea aso ostomias. Existen diferentes tipos de dietas enterales: elemen
ciada a la aplicaci6n de bolsa colectora 0 drenaje simple tal, polimericas, modular y compleja; su elecci6n dependera
aspirativo temporario sigue siendo el mejor metodo en el tra del debito de la fistula, del objetivo por lograr y de la respues
tarniento de estos casos. ta clinica, Es importante sefialar que mientras se tenga un sec
Tipo IV: fistulas que se presentan a traves de una gran tor del tracto gastrointestinal con capacidad absortiva debe ser
dehiscencia 0 en la parte inferior de heridas abiertas. La mejor utilizado, incluso aunque s610 sea para mantener el trofismo
forma de tratarlas es con un drenaje aspirativo a baja presi6n de la mucosa. En algunos pacientes, la reinfusi6n del debito
para eliminar la secreci6n hasta que la herida se reduzca a un fistuloso puede mejorar la funci6n digestoabsortiva, disminuir
tamana pasible de ser manejado con las tecnicas descritas mas las secreciones digestivas altas y facilitar el manejo hidro
arriba. La recolecci6n del lfquido es importante para poder electrolftico.
medir su volumen y deterrninar su constituci6n a fin de permi EI tratamiento nutricional se debe disefiar en forma indivi
tir una reposici6n exacta. dual para cada paciente. Como enfoque general, las fistulas
42. INTESTINO DELGADO 801
colonicas se manejan con dieta oral pobre en residuos 0 enteral; Todas las fistulas duodenales son diffciles de tratar debido
las esofagicas 0 gastroduodenales, con parenteral y/o enteral al elevado contenido enzirnatico de la secreci6n. En conse
posffstula, mientras que en las yeyunoileales la via se define cuencia, es vital un buen cuidado del orificio fistuloso desde
segun el sitio y el debito de la fistula. el comienzo, para que la piel no sea digerida. Si bien las fistulas
Medicaci6n especifica, De acuerdo con 10 mencionado duodenales extemas tiencn reputacion de graves, en su mayo
anteriormente, eI control de la fistula incluye la reducci6n del ria eJ cierre puede inducirse con tratamiento conservador. En
debito, proteeci6n de la piel y provisi6n de las medidas tera ese sentido deberfan espcrarse resultados satisfactorios en la .
peuticas tendientes a la curaci6n y el cierre espontaneo. Un fistulas terminales de un mufion duodenal y en las fistulas
mimero significativo de trabajos indican la utilidad de los duodenales laterales posduodcnotomia.
bloqueadores H 2 , como la cirnetidina 0 ranitidina, para re Por el contrario, las fistulas de alto debito que se producen
ducir la acidez y cl volumen de la secreci6n y disminuir el tras la dehiscencia del cierre de una ulcera duodenal y aque
debito de la fistula. Mas recientemente se ha difundido mucho lias asociadas con enfermedades neoplasicas tienen pocas pro
el uso de la somatostatina y su analogo el octre6tido en el babilidades de cerrar. El tratamiento quinirgico consistira en
manejo de las fistulas de alto debito. Este peptide intestinal es diverticulizar el duo de no drenandolo con sonda, gastroentero
un potente inhibidor de las secreciones gastrointestinal y anastomosis 0 cierre mecanico del mufi6n gastrico (si no estan
pancreatobiliar. Una serie de estudios sostienen que los pacien dadas las condiciones para anastomosar) y gastrostomfa. Es
tes tratados con alimentaci6n parenteral y sornatostatina, en recomendable dejar yeyunostomia para alimentaci6n (vease
cornparacion con la alimentacion parenteral sola, muestran un Trauma abdominal, cap. 17).
cierre espontaneo mas rapido (Gcerdsen y col., 1986). Yeyunoileon. El tratamiento quinirgico dcfinitivo requiere
EI fracaso del tratamiento conscrvador en lograr el cierre una laparotomfa que permita exponer toda la cavidad abdomi
espontaneo puede deberse a distintas causas, como se sefialo nal, la liberaci6n de asas intestinales de la peritonitis plastica
en la tabla 42-4. acompafiante, que podrfan generar hipertension endoluminal,
Indicaciones quinirgicas, Si bien la terapeutica atafie a y la resecci6n amplia del asa fistulizada seguida del cstableci
varias disciplinas, no por ella el cirujano debe delegar el ma miento de la continuidad intestinal. Dado que en general exis
nejo de los pacientes a otras especialistas (internistas, nutricio te un defecto parietal, debe considerarse el ernpleo de mallas
nistas, gastroenterologos, etc.). Es condici6n indispensable para de refuerzo 0 sustituci6n.
el exito terapeutico la intervenci6n directa y permanente del Colon. La dehiscencia anastom6tica es una grave compli
cirujano, que utilizara can ingenio e imaginaci6n todos los caci6n de la cirugfa colorrectal, debido a su elevada morbi
recursos tecnicos tendientes a mejorar las condiciones locales mortalidad. Las cifras comunicadas varian entre el2 y el51 %,
y generales del enfermo. perc su incidencia real es diffcil de establecer a causa de los
Como premisa basica, no es aconsejable operar antes del diferentes criterios clfnicos y radiologicos empleados para
mes de establecida la fistula, excepto que existan indicaciones definirla. Son mas frecuentes las dehiscencias en las suturas
de "necesidad" como peritonitis, obstruccion distal a la fistula co16nicas izquierdas y colorrectales bajas (Karanjia y col.,
o evisceracion con exposici6n de asas. 1991).
Las fistulas de alto debito (> 500 ml/dfa) no deberfan cons La clfnica depende de la magnitud de la dehiscencia. Si
tituir una indicaci6n de cirugfa perentoria. EI actual tratamiento esta es pequena y se encuentra dirigida, se evidenci ara salida
conservador tendria que ser suficiente para contrarrestar esta de materia fecal a traves del drenaje. El debito es escaso, no
condici6n desfavorable. Por ella deben extremarse y reeva hay repercusi6n del estado general y el cierre espontaneo pue
Iuarse las me did as terapeuticas implementadas para llevar al de producirse entre 7 y 15 dias. Si la dehiscencia es mayor, la
paciente a un estado metabolico-nutricional adecuado que per salida de materia fecal puede ocurrir a traves del drenaje, alre
mita obtener buenos resultados en el posterior procedimiento dedor de este u pOI la herida abdominal. Se establecen dos
quirurgico. situaciones: peritonitis localizada y peritonitis generalizada.
Despues de transcurridas 6 semanas y con el paciente en Se recomienda una conducta terapeutica conservadora en
etapa anab61ica (balance nitrogenado positivo, albumina > 3 casos de fistula dirigida con escaso debito y transite intestinal
g/dl, estabilizaci6n de! peso corporal, granulaci6n de heridas, indernne, sin repercusi6n general. Cuando hay repercusion ge
buen trofismo de la piel y masa muscular esqueletica), ante la neral y peritonitis localizada, es recomendable la exploracion,
falla del cierre espontaneo, se planteara el tratamiento quinir el lavado, el drenaje, la ostomta desfuncionalizante 0 el diver
gico definitivo. En caso de cumplido ese lapso y no haberse cio de cabos, En la peritonitis generalizada con importante
logrado los objetivos mencionados, debe reevaluarse el trata dehiscencia se procedera al des mantelami en to de la sutura, el
miento conservador, descartar la presencia de sepsis e insistir divorcio de cabos, ellavado de la cavidad y el drenaje.
con la alimentaci6n enteral y/o parenteral hasta que las condi
ciones generales permitan una cirugfa con posibilidades de
exito. BIBLIOGRAFIA
Procedimientos quirurgicos segtin su localizacion,
Duodeno, Las causas mas comunes de fistulas duodenales Berri SM, Fisher JE: Enterocutaneous fistulas. CUlT Prubl Surg
obedecen, en primer tennino, a dehiscencias de suturas duo 31:474-566,1994.
Fernandez ER, CornaloAO, Gonzalez D, y col: Nuevo enfoque en cl
denales (piloroplastias, esfinterotomias transduodenales y cie tratamiento de las fistulas enterocutaneas postquinirgicas. Rev
rres del mufion duodenal). En segundo lugar estan aquellas Argent Cirug 62: 117-127, 1992.
que se originan por un traumatismo duodenal, ya sea acciden Geerdsen JP, Pedersen V:v1, Kjaergard HK: Small bowel fistulas
tal 0 quinirgico. Estas ultimas constituyen una reconocida com treated with somatostatin Preliminary results. Surgery 100:811
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hemicolectomfa derecha, y si no se detectan en el momenta de Karanjia ND, Corder AP. Holdsworth PJ, Heald RJ: Risk of peritonitis
la intervencion, se presentan como fistulas en eJ perfodo and fatal septicaemia and the need to defunction the low
postoperatorio. anastomosis. Br J Surg 78:196-19R, 1991.
802 SECCION VI. ABDOMEN
SIND ROME DE INTESTINO CORTO 150 ern, aunque la tolerancia a la resecci6n es variable de un
paciente a otro y depende, como veremos, de distintos facto
Juan A. De Paula res. Las resecciones masivas no solo disminuyen la superficie
absortiva, sino que la drastica reducci6n del tiempo de transi
Definicion. El sindrome de intestino corto puede ser defi to puede comprometer la mezcla de nutrientes y secreciones
nido como una constelacion de alteraciones fisiol6gicas y hast a el pun to de reducir la capacidad digestiva intraluminal.
metabolicas como resultado de la insuficiencia intestinal que Como ya se menciono (vease Fisiologia), el intestino del
sigue a las resecciones extensas del intestino delgado y en la gado recibe diariamente entre 8 y 9 litros como producto de la
cual tiene un papel preponderante la malabsorci6n. La severi ingesta y de las secreciones digestivas, de los cuales absorbe
dad de este sfndrome puede oscilar desde una diarrea minima unos 7litros y deja pasar por la valvula ileocecal aproximada
o malabsorci6n subclinica, hasta la diarrea profusa y malabsor mente 1,5 litro. EI efluente de una yeyunostornfa a 50 cm del
ci6n con dependencia de por vida de la alimentacion parenteral angulo duodenoyeyunal va de 3,2 a 8,3 litros/dia, y hace im
total. posible mantener un balance hidroelectrolftico sin soporte
Dado que la gravedad del cuadro depende principalmente parenteral. En un paciente yeyunostomizado se requieren al
de la magnitud y el tipo de reseccion intestinal, queda claro menos 100 cm de yeyuno para mantener un balance hidrosalino
que es de vital importancia que el cirujano general conozca positivo por via oral. A pesar de que normalmente el colon
las consecuencias fisiopatologicas y clfnicas de las diferentes absorbe menor cantidad de agua y electr6litos que el
resecciones intestinales. yeyunofleon, su capacidad de cornpensacion de la disfunci6n
Epidemiologia. No existen datos sobre la verdadera inci del intestino delgado es muy importante, ya que en condicio
dencia de este sfndrome, En Estados Unidos se ha estimado nes de sobrecarga es capaz de absorber hasta mas de 4 litros
que la incidencia de pacientes con sfndrome de intestino corto de agua y electrolitos por dia.
severo que requieren alimentaci6n parenteral prolongada (10 Sitio de fa resecci6n. La capacidad de digestion y absor
cual claramente no incluye a todos los pacientes) esta en el cion suele ser maxima en el intestino delgado superior y dis
orden de 2 por millen por aiio. Tampoco se conoce su minuye progresivamente hacia el intestino distal. Por 10 tanto,
prevalencia, aunque se estima que esta ha aumentado conside las resecciones del yeyuno comprometen, sobre todo inicial
rablemente en relaci6n con el incremento de la sobrevida, fun mente, la absorci6n de nutrientes. Sin embargo, la rnayoria de
darnentalrnente por medio de la alirnentacion parenteral pro las funciones absortivas del yeyuno pueden ser reemplazadas
longada. por el fleon una vez que este se adapta a la sobrecarga funcio
Etiologia. Las causas mas frecuentes se detailan en la ta nal que representa la ausencia del primero. Por el contrario, el
bla 42-5. Las anomalfas congenitas (como la atresia intestinal, yeyuno no puede alcanzar la eficiencia del fleon para recupe
la gastrosquisis, la malrotaci6n con volvulo del intestino me rar agua y sodio, ni reemplazarlo en sus funciones especfficas
dio y la aganglionosis) representan el60 % de las causas en la de absorber las sales biliares y la vitamina B I2 .
infancia. La enteritis necrotizante es responsable de un tercio Las resecciones masivas del fleon (mayores de I m) redu
de los casos en nifios, En los adultos, los accidentes vasculares cen drasticamente la absorci6n de sales biliares, su recir
mesentericos son, probablemente, la causa mas frecuente en culaci6n enterohepatica y la forrnaci6n intraluminal de micelas,
nuestro medio, seguidos por las complicaciones de la cirugfa y comprometen por 10 tanto la absorci6n de grasas y vitami
abdominal, la enteritis actfnica, la enfermedad inflamatoria del nas liposolubles. Los acidos grasos de cadena larga no absor
intestino y las neoplasias. En pafses mas desarrollados la en bidos son hidroxilados pOI las bacterias col6nicas y se con
fermedad de Crohn suele ser la causa mas frecuente vierten en un potente estfmulo secretor para el epitelio col6nico.
(Westergaard y Spady, 1993). Por otra parte, los acidos grasos maiabsorbidos forman jabo
Fisiopatologia. Perdida de superficie absortiva. Las nes con el calcio de la luz y reducen la absorci6n de este ulti
resecciones de hasta la mitad del intestino delgado, con con mo.
servaci6n de la valvula ileocecal, no sue len tener consecuen En las resecciones menos extensas, la cafda del pool de
cias importantes y son bien toleradas. El sindrome suele pre sales biliares no es tan severa y el aumento de la smtesis hepa
sentarse cuando el intestino delgado remanente es menor de tica compensa parcialmente las perdidas incrementadas. Esto
se traduce en una mayor capacidad de formaci6n de micelas y,
por 10 tanto, en una mejor absorci6n de lfpidos. Sin embargo,
la llegada al colon de una mayor cantidad de sales biliares
Tabla 42-5. Causas mas frecuentes de sindrome malabsorbidas en el intestino delgado puede inducir una im
de intestino corto portante secreci6n de agua y electr6litos, la cual puede ser
EJ; co:' niiio
eventualmente el principal componente de la diarrea posre
Enteritis necrotizante secci6n.
.-\ tresia intestinal Hipersecreci6n gdstrica. La resecci6n intestinal extensa
Gastrosquisis va acompaiiada de hipersecreci6n gastrica, sobre todo en las
';6hulo por malrotaci6n del intestino medio fases iniciales. El aumento de la secreci6n gastrica no s6lo
.-\ganglionosis aumenta la cantidad de fluido vertido en la luz sino que. ade
mas, acidifica el contenido del intestino superior y reduce su
En E:' adu:» eficiencia digestoabsortiva.
Isquernia mesenterica Presencia de la valvula ileocecal. La perdida de la valvula
Enteritis actinica
Cirugra abdominal complicada aumenta la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano retr6
Enfermedad de Crohn grado en el intestino delgado remanente. El sobrecrecimiento
Neoplasia bacteriano produce competencia intraluminal por los nutrientes
Derivacion intestinal para la obesidad m6rbida (consumo de glucosa, arninoacidos, B 12' etc.), desconjuga
cion de las sales biliares (10 cual altera la formaci6n micelar),
• .JII).':.
42. INTESTINO DELGADO 803
reducci6n de la capacidad de digesti6n y transporte del epitelio alimentaci6n parenteral da una idea cabal de la severidad de
intestinal e inflamaci6n de la mucosa (con exudaci6n y atrofia las distintas resecciones de intestino delgado combinadas con
vellositaria), todo 10 cual contribuye a acentuar aiin mas la diferentes resecciones del colon (tabla 42-6).
deficiencia absortiva del intestino remanente. Manejo clinico, En las primeras etapas el paciente debe
Extension del colon remanente. La resecci6n del colon ser controlado frecuentemente en su balance hidroelectrolitico.
aumenta significativamente la gravedad del sind rome, no s610 EI volumen del efluente fecal 0 de la ostomia y su contenido
por la disminuci6n de la mencionada capacidad absortiva de electrolitico deben ser determinados diariamente, al menos los
agua y electrolitos, sino tarnbien porque el colon contribuye a primeros dfas, para ajustar de modo conveniente la reposici6n
la recuperaci:6n de nutrientes malabsorbidos. Los carbohidratos intravenosa. La administraci6n intravenosa de bloqueadores
no absorbidos en el intestino delgado son metabolizados por de la secreci6n gastrica (ranitidina 0 inhibidores de la bomba
las bacterias col6nicas y transformados en acidos grasos de de protones) suele ser de utilidad para reducir las perdidas
cadena corta (principalmente acetico, propi6nico y butfrico), hidroelectroliticas.
los cuales son en gran parte absorbidos y utilizados por el hues Cuando se preve insuficiencia intestinal significativa, ni
ped como sustratos metab6licos. Por otro lado, parte del bien el paciente cste estable debe iniciarse alimentaci6n
nitr6geno de la luz col6nica puede ser absorbido en forma de parenteral central. Comenzar la alimentaci6n parenteral una
amonio y utilizado para la sintesis de aminoacidos no esen vez instalada la desnutrici6n constituye un grave error. La
ciales. desnutrici6n compromete la capacidad digestoabsortiva e in
Existencia de enfermedad ell el intestino remanente. EI terfiere seriamente en el proceso adaptativo, y sumerge al pa
intestino remanente puede estar comprometido por la patolo ciente en una espiral de falla intestinal-desnutrici6n-falla in
gia que oblig6 a la reseccion, como en el caso de la enferme testinal progresiva-desnutrici6n progresiva y muerte. La de
dad de Crohn 0 el dana actinico 0 isquemico, 10 cual contri pendencia futura de muchos de estos pacientes de la alimenta
buira en mayor 0 menor medida a la disfunci6n intestinal re ci6n parenteral prolongada hace necesario cuidar al maximo
sultante. su lecho vascular venoso, central y periferico, utilizando ra
Enfermedades concomitantes. La presencia de diabetes, cionalmente las vias intravenosas desde el principio del trata
aterosclerosis, insuficiencia cardiaca u otras enfermedades con miento.
repercusi6n sisternica puede empeorar considerablemente el La alimentaci6n oral se inicia una vez superado el fleo (0
comportamiento clinico del intestino corto. Por otra parte, la el riesgo de dehiscencia cuando hay anastomosis intestinales)
insuficiencia intestinal puede verse potenciada si existen otras con dietas de absorci6n alta, en forma progresiva, evaluando
alteraciones concomitantes del aparato digestive, como permanentemente las perdidas intestinales. En pacientes con
resecci6n gastrica, vagotomia, insuficiencia pancreatica 0 resecci6n masiva y yeyunostomia alta, algunos aurores aeon
hepatopatia cr6nica. sejan infundir en forma continua una soluci6n de dextrosa
Capacidad de adaptacion funcional del intestino. A partir isot6nica a traves de una sonda nasogastrica, para favorecer la
del momento de la resecci6n sobrevienen cambios adaptativos absorci6n de agua y sodio en el yeyuno. Luego se puede pro
que tienden a compensar la funci6n perdida. A nivel de la gresar, utilizando dietas semielementales 0 peptidicas (carbo
mucosa, las criptas se hacen mas profundas y las vellosidades hidratos simples de baja osmolaridad y facil absorci6n,
mas altas. EI intestino se dilata y se elonga. Ambos mecanis peptidos, y baja proporci6n de Ifpidos ricos en acidos grasos
mos aumentan significativamente la superficie absortiva y par de cadena mediana), ya sea administradas por sonda 0 bebidas
10 tanto la eficiencia intestinal. Los cambios son mas eviden en forma lenta y sostenida para distribuir la carga funcional a
tes en el ileon que en el yeyuno, y dependen de sefiales tr6ficas 10 largo del dia. Es importante recordar que el estimulo de los
neuroendocrinas y de la existencia de nutrientes en la luz in nutrientes en la luz intestinal es crucial para favorecer el pro
testinal. ceso adaptati vo intestinal.
La adaptaci6n es un proceso clinicamente evidente y ex EI manejo clinico en el postoperatorio alejado dependera
plica la mejorfa de los pacientes con el paso del tiempo (se en gran parte del tipo de resecci6n intestinal:
necesita hasta un afio para alcanzarse la maxima adaptaci6n).
La desnutrici6n secundaria a la malabsorci6n compromete la
capacidad de adaptaci6n.
Presentaci6n clfnica. Descontando las caracteristicas pro Tabla 42-6. Necesidad aproximada de alimentaci6n parenteral
pias de cualquier postoperatorio y sus eventuales complica prolongada en pacientes con sindrome de intestino corto segun
la magnitud y el tipo de reseccion intestinal
ciones, la gravedad del cuadro depende fundamentalmente de
la magnitud y el tipo de la resecci6n. Usualmente existen al Colon Intestino delgado Tiempo de dependencia
gunos tipos mas frecuentes de resecciones: 1) resecci6n ileal remanente de alimentacion parenteral
limitada con preservaci6n de la valvula ileocecal; 2) resecci6n
ileal extensa con hemicolectomia derecha, y 3) resecci6n ex < 30em Permanente
tensa yeyunoileal con mayor 0 menor resecci6n del colon. La Intaeto 40-70 em 6-12 meses
diarrea y la malabsorci6n suelen ser leves 0 moderadas en el > 80em 1-6 meses
primer tipo, y lIegan a ser muy severas en el tercero, sobre
todo en los pacientes con yeyunostomia alta. < 40em Permanente
50 % 40-70 em 6-12 meses
En el periodo inicial del posoperatorio 10 mas importante > 80em 1-6 meses
son las perdidas hidroelectrolfticas, las cuales deben ser co
rregidas cuidadosamente por via parenteral. Luego, cuando se < 60em Permanente
reanuda la alimentaci6n oral, segun la magnitud de la diarrea Sin colon 70 em 6-12 meses
y de la malabsorci6n, el cuadro podra presentar alteraciones 80-150 em 1-6 meses
electroliticas, desnutrici6n y deficiencias minerales y/o vita
minicas de diferente gravedad. EI grado de dependencia de la Modifieada de Gouttebel, 1986.
804 SECCION VI. ABDOMEN
Reseccion ileallimitada call preservacion del colon (y de forrnacion de calculos biliares de colesterol. En un intento de
la valvula ileocecal). Cuando la reseccion ileal es menor de evitar esta complicacion diferentes grupos propusieron la
100 em, el cuadro suele ser dominado por la diarrea secunda colecistectomia profilactica; sin embargo, se debe tener en
ria al paso de sales biliares al colon. La colestiramina en dosis cuenta que la colecistectomfa puede, en algunos casos, agra
de 2 a 4 g, tres veces por dia, suele ser Mil para controlar la var [a diarrea.
diarrea. Litiasis renal, Por diferentes mecanismos, el oxalato de la
En [as resecciones mas extensas, la esteatorrea por defi dieta es absorbido en exceso a nivel del colon en los paeientes
ciencia de sales biliares es mas frecuente. Si se constata con sfndrome de intestino corto, 10 cual produce hiperoxaluria
esteatorrea con la dieta regular del paciente, debe reducirse la y litiasis oxalica urinaria. La restricci6n en la dieta de alimen
ingesta de grasas a 30-40 g/dfa, suplementando la dieta con tos ricos en oxalato, el aumento de la diuresis y el suplemento
trigliceridos de cadena mediana, los cuales no requieren oral de calcio y de citrato son medidas iitiles para reducir la
solubilizacion micelar para su absorcion. Todos los pacientes posibilidad de litiasis oxalica,
con esteatorrea deben reeibir suplementos de calcio, magnesio Acidosis d-ldctica. Si bien es una complicacion poco fre
y vitaminas liposolubles. La reseccion ileal obliga a la reposi cuente, es importante reconocerla ya que produce alteraciones
cion parenteral de vitamina B 12' del comportamiento, confusion, nistagmo, oftalmoplejfa, ataxia
Reseccion ileal extensa can hemicolectomia derecha. Ala y acidosis metabolica con brecha ani6nica normal (el acido d
esteatorrea secundaria a la deficiencia de acidos biliares se lactico no es medido por la determinacion de acido l-lactico
agrega [a malabsorcion de otros nutrientes y la posibilidad de habitual), EI acido d-hictico (no sintetizado por el huesped) es
desequilibrios hidroelectroliticos por la perdida de mayor su producido por una flora colonica anormal secundariamente a
perficie absortiva. EI objetivo es lograr un estado de equili La sobrecarga de earbohidratos malabsorbidos en el intestine
brio administrando una dieta oral y objetivando las perdidas delgado insuficiente, La reducci6n en la ingesta de carbohi
fecales diarias de grasas, agua, electrolitos y eventualmente dratos refinados, la administracion de antibioticos y el suple
energia (estimada a partir de la determinacion de grasas, mento de tiamina han sido me did as de utilidad en el tratamiento
nitrogeno y carbohidratos fecales). de esta complicacion (Caldarini y col., 1996).
Los agentes antidiarreicos del tipo de la loperamida 0 la Cambios hepaticas. Las resecciones intestinales extensas
codefna suelen ser Miles para el control de la diarrea. Cuando originan frecuentemente esteatosis hepatica sin repercusion
se sospecha sobrecrecimiento bacteriano del intestino delga funcional importante. Sin embargo, algunos pacientes, sobre
do (ausencia de valvula ileocecal, dificultad en el transite, todo los nines, pueden desarrollar una esteatohepatitis (muy
existencia de asa ciega, etc.). el uso de antibioticos, como el similar a la hepatitis alcoholica), fibrosis, cirrosis e insuficien
metronidazol 0 las tetraciclinas, puede mejorar claramente el cia hepatica rapidamente progresiva. Los mecanismos no son
cuadro intestinal. bien conocidos, pero podrfan estar implicadas la absorcion de
Reseccion extensa del yeyunoileon can mayor a mellor sales biliares hepatotoxicas, la absorcion de productos bacte
reseccion del colon. Suele quedar el duodena y cantidades rianos e inmunocomplejos y la utilizacion de alimentacion
variables de yeyuno. Los pacientes con menos de un metro de parenteral (aunque esta ultima parecerfa ser solo un factor aso
yeyuno no suelen alcanzar un balance nutricional y necesitan ciado a la gravedad de las resecciones mas que un factor causal)
de alirnentacion parenteral prolong ada 0 de por vida. La gra (Ito y Shils, 1991).
vedad aumenta cuando el colon no se encuentra en continui Procedimientos quirurglcos, Cirugia sobre el segmento
dad 0 ha side extensamente resecado (tabla 42-6). La ingesta intestinal remanente, Se han deserito diferentes tecnicas orien
oral eleva las perdidas en forma importante, por 10 cual la tadas a aumentar el tiempo de transite y/o incrementar la su
realirnentacion debe ser lenta y progresiva. La alimentacion perficie mucosa del intestino remanente. Algunas de elias son
parenteral realizada en forma cfclica nocturna en el dornicilio, la reversion de un segmento de intestino delgado con la finali
a traves de cateteres permanentes, permite mantener a estos dad de frenar el transite, la construccion de asas recirculantes
pacientes por afios en buen estado general, y muchas veces y las tecnicas de duplicaci6n (Georgeson y col., 1994). La ex
con capacidad laboral. perieneia con este tipo de operaciones es limitada y sus resul
La administracion intravenosa de somatostatina 0 las in tados son poco previsibles. Debe tenerse en cuenta que la falla
yecciones subcutaneas de octre6tido pueden ser Miles para de estas tecnicas puede acarrear no solo las complicaciones
reducir las perdidas hidroelectrolfticas voluminosas. Actual inherentes a cualquier cirugfa intestinal compleja (sobre todo
mente se est a indagando la eficacia clfnica de la administra en el caso de las duplicaciones), sino tarnbien la perdida defi
cion de factores hormonales 0 nutrientes con efectos troficos nitiva de gran parte del poco intestino remanente, por 10 eual
conocidos (como, por ejemplo, la hormona de crecimiento 0 deb en ser consideradas procedimientos experimentales apli
la glutamina) con el fin de potenciar el fenorneno adaptativo cables s610 a casos muy seleceionados y por eirujanos con pro
intestinal (Byrrne y col., 1995). fundo conocimiento del tema.
Complicaciones alejadas. Desnutricion caloricoproteica Trasplante de intestino delgado. El desarrollo de potentes
v deficit de nutrientes, Adernas de la desnutrici6n ealorico farmacos inmunosupresores (ciclosporina y FK506) ha impul
proteica, los pacientes pueden presentar deficiencias vitarnf sado en los iiltimos afios la posibilidad de trasplantar con exi
nicas (sobre todo de vitamina B 12 Y vitaminas liposolubles) y to el intestino delgado en pacientes con resecciones masivas
de minerales como magnesio, calcio, cine, selenio, etc., las de intestino, atresia intestinal y seudoobstruccion cronica se
cuales contribuyen a agravar el cuadro clfnico y metabolico, vera. Existen varios tipos de trasplante intestinal: intestino
Enfermedad osea. Los pacientes desarrollan osteoporosis delgado solo, intestino delgado y parte del colon, e intestino
yiu osteomalacia en forma secundaria a la malabsorci6n ere combinado con higado (para pacientes con falla hepatica con
nica de calcio y vitamina D, en cornbinacion con grados varia comitante).
bles de desnutrici6n proteica. Si bien el trasplante es actual mente posible, el rechazo del
Litiasis vesicular, La disminucion de la secreci6n de sales intestino es una complicacion grave, sobre todo por la alta in
biliares secundaria a su malabsorci6n aumenta el riesgo de cidencia de complicaciones septicas, Segun las cifras del re
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Apendice cecal
Carlos Ocampo derecho del abdomen era considerada una enfermedad del ciego
(tiflitis 0 peritiflitis).
Anatomfa, Embriol6gicamente el apendice cecal es una Epidemiologia. La apendicitis aguda cs una de las causas
continuaci6n del ciego y se origina a partir de su porci6n mas comunes de cirugfa abdominal urgente. No obstante, dado
posteromedial, aproximadamente a 2,5 em por debajo de la que no es una enfermedad de denuncia obligatoria, su inci
valvula ileocecal. dencia exacta aun se desconoce. Se estima que ocurren 1,33
Las capas del apendice estan constituidas por la mucosa, caso de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en et hombre
la submucosa y la muscular. La mucosa es una continuaci6n y 0,99 caso cada 1000 habitantes en la mujer. La etapa de la
del epitelio colonico, mientras que la capa submucosa contie vida donde se registra la mas alta incidencia es entre los 10 y
ne abundantes foliculos linfoideos. La cantidad de estes varia 20 afios, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 afios y
segdn la edad. Los nifios menores de 2 afios presentan escasa mayores de 60. Es mas ccmiin en personas de raza blanca yen
cantidad de folfculos, pero a partir de esa edad se incrementa ]05 que tienen una alimentacion con poco contenido de celu
su numero gradualmente, hasta uri-maximo de 200 folfculos losa.
entre los 12 y 20 afios. Despues de lo'§ 30 afios se produce una En los ultirnos aries, se ha inforrnado una reducci6n en la
reducci6n significativa a menos de la mitad, y en personas tasa de incidencia de apendicitis aguda. La causa de este fen6
mayores de 60 anos hay ausencia de foliculos linfoideos. meno no es bien conocida, perc podrfa deberse al cambia en
La porci6n muscular del apcndice comprende una capa la alimentaci6n y al uso masivo de antibioticos. La incorpora
intema y otra externa. La capa interna circular es la continua ci6n cada vel mas frecuente de alimentos ricos en fibras redu
ci6n de la capa muscular del ciego; la capa externa longitudinal cirfa el riesgo de apendicitis al disminuir la formaci6n de
esta Iormada por la coalescencia de las tres tenias del colon. fecalitos. Por otro lade, la utilizaci6n indiscriminada de los
Este conocimiento es de utilidad practica para identificar el antibioticos, en enfermedades que cursan con dolor abdomi
apendice, ya que su origen se encuentra indefectiblemente nal, permitirfa el tratamiento efectivo en algunos pacientes con
donde finaliza la tenia anterior del colon. EI mesenterio del apendicitis aguda insospechada..
apendice (mesoapendice) es una continuaci6n de la hoja infe
rior del mesenterio del intestine delgado y pasa por detras del
neon terminal. La arteria apendicular, rama de la arteria ileo
colica, atraviesa el borde libre del mesoapendice (fig. 43-1). r "., 6
Mientras que la relaci6n de la base del apendice con la
pared del ciego es constante, la punta puede encontrarse en
diferentes localizaciones (retrocecal, pelviana, preileal, retro
ileal y subcecal). La posicion mas frecuente es la retrocecal
(65 %), Yen la mayorfa de los casos el apendice es intraperi
toneal. La segunda ubicaci6n en orden de frecuencia es Ia
pelviana (30 %), en donde el apendice se encuentra en el bor
de de la pelvis 0 dentro de esta. En alrededor del 5 % de los
casos la punta del apendice es extraperitoneal y pasa por de
tras del colon 0 del neon distal. La malrotaci6n 0 descenso
an6malo del ciego se asocia con localizaciones anormales del
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Q
34
APENDICITIS AGUDA
Etiopatogenia. La obstrucci6n luminal es el hecho desen nosa). Finalmente, la secrecion permanente de las porciones
cadenante universal mente aceptado de la apendicitis aguda. viables de la mucosa apendicular produce un aumento mayor
Esta obstrucci6n puede ser consecuencia de factores luminales, de la presi6n intraluminal, 10 cual provoca la perforaci6n de
parietales 0 extraparietales. las zonas infartadas (apendicitis perforativa). En esta etapa, el
Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los para contenido apendicular e intestinal pasa Iibremente a la cavi
sitos, los cuerpos extrafios y el bario espeso. J,.,.a-ap.end~ dad abdominal. '
~119~q.aun fecalito predomina en la poblaci6n adulta Diagnristico. Aiin hoy, el diagn6stico de la apendicitis agu
y estaria favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en da se basa principalmente en el examen clfnico. Los signos y
hidratos de carbono. Su formaci6n comienza con el atrapa sfntomas tipicos de apendicitis aguda estan presentes aproxi
miento de una fibra vegetal en la luz del apendice, 10 cual madamente en el 70 al 80 % de los pacientes, y bastan para
estimula la secreci6n y el deposito de mucus rico en calcio establecer el diagn6stico. En los pacientes con signos y sinto
sobre la fibra vegetal. El fecalito puede alcanzar diametros de mas atfpicos, el diagnostico surge de una combinaci6n de da
hasta 1 em. La obstruccion luminal por parasites es el resulta tos aportados por la clfnica y distintos examenes complemen
do de una infestacion intestinal, habitualmente por Enterobius tarios (Iaboratorio, radiologia, ecograffa, etcetera).
vermicularis 0 por Ascaris lumbricoides. Si bien la presencia Presentacion clinica. Los sintomas mas frecuentes y ca
de un cuerpo extrafio 0 de bario espeso dentro de la luz del racteristicos de la apendicitis aguda SaD dolor al:>-d.ominal,J1au:,
apendice es de observacion poco frecuente, existen publica ~~aU.YQ.rnito~. Al comienzo, el enfermo experimenta en for
ciones que la avalan como factor etiologico en la apendicitis ma brusca d,()lor abdominal difl!~9, ~J?!onunciadoen el
aguda. epiga~trio o-alr!:.<kdordelo,mliliRo. Habitualmente se presenta
Los fa cto res parietales patogenicos de la apendicitis agu como ~lli:£l...D_£:.Q.!llinuo pero @e moderada intensjgad)
da son 1~~Illlaslll"@JOS folfculos linfoide~D ~turnor-es Este dolor es causado £QLla distensi6n del apendil.:.e y se trans
del apendice cecal. La hiperprasrade~ros folfculos linfoideos mite a traves del plexo solar como un dolor visceral genuino.
eseI1acrormascomun (60 %) y es mas frecuente en personas A menudo este cuadro doloroso inicial se acompatiadeun.es
jovenes, en quienes, como ya se ha descripto, la cantidad del tado nauseQ£.9 Y.....,Quede aunque no siempre, )!~,ga.I.a.Lyomito.
tejido linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede Desl2ues de 3 it 4 horas el dolOLSe..1rasJ.'tQll.Jl!a.1Qs_£lJlfaca
ser congenita 0 secundaria a una enfermedad sisternica (sa derecha como un dolor intenso,--origil1.i.tdiLpor lairritacioJLdeL
rampi6n, mononucleosis, infecci6n viral respiratoria, etc.) 0 '12eritoneo..p.arictaLante.llar. Esta irritacion es producida por el
una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia, contacto de la serosa inflamada del apendice con el peritoneo
Campylobacter). Aproximadamente en ell % de las apendicitis parietal anterior, Y§e triLfismite,Q2l 1~,<l~a§....Qog.erior(':s..ge .!a.__
agudas el mecanismo desencadenante son los tumores del cie me.duJa..>::o...m..o un dclor.somanco.
go 0 del apendice. estaHsecJJencia de dO!2!:...P.eriumbilical 0 epigagri£~ic!£I0.LJ
~k !:..a"c;!2.fJ1PJ~!.i6n.,luminalextr[nSe£1J-IJOf tumores 0 metastasis :Yi~J1<iuse.as..o.Y6rnit.Q.£,j!_Q9lor focaliz~lE:Lq~.ajH:l~a. ;
es una causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta derecha (dolor somMico) es conocida como cr.onQJ&J:.fI!:.. 4e\ j
etiologfa debe ser considerada, en especial en pacientes ma Murm--Y....-fie la encuentra en eJ 55 % de los casos, aunque
yores de 60 afios, tambien puede ocurrir en alrededor del 20 % de los pacientes
Recientemente se han descripto causas no obstructivas de con otras patologfas intraabdominales.
apendicitis aguda. El ejemplo mas claro es la apendicitis en Las nauseas estan presenten en 9 de cada 10 enfermos con
enferrnos con sfndrome de inmunodeficiencia adquirida apendicitis aguda, mientras que los vomitos ocurren en el60 %
(SID A). En estos casos Ia infecci6n oportunista por citome de los casos. Estos no son intensos ni prolongados y habitual
galovirus (CMV) es muy cormin y afecta todo el tracto gastro mente se producen uno 0 dos episodios despues del dolor
intestinal. Aproximadamente el 30 % de las apendicitis agu visceral inicial.
das en pacientes con SIDA son secundarias a esta infecci6n. Los si~nos tfpicos d~pendi£!tis aguQ,a son el dolor a la
Fisiopatologia. Los factores principales que intervienen .palpaci6n y desGOUlpre.siilll, y...de.fensa.mus.curar~:so.biiliJQii~
en el desarrollo de una apendicitis aguda sOlLtLllipertensi6n lIiaca£lerecl1a. Estos signos se presentan cuando el apendice
ttnQQI!!!TIinal nor aumento de la secreci6n d,e moco, la falta de inflamado se ubica en posicion anterior e indican irritaci6n
elasticidad de las paredes del apendice y la exaltad6n de la peritoneal.
virulencia de los germenes habituales en su luz. A la palpacion, el punto maximo de dolor se percibe a
A partir de la obstruccion luminal, la secreci6n continua 3,5-5 em de la espina ilfaca anterosuperior, sobre una linea
de la mucosa del apendiceproduce acumulacion de mucus en imaginaria que la une con el ombligo (signo de Mcburney). EI
su luz. Estc, junto con la falta de elasticidad de las paredes del dolor a la descompresion se provoca al retirar en forma brusca
apendice, eleva la presi6n intraluminal con el consiguiente la mano, despues de una palpaci6n profunda y sostenida en el
bloqueo del drenaje linfatico. La acumulacion de moco y la punto de McBurney (signo de Blumberg)..La.defensa mU$CU~
estasis del contenido apendicular favorecen el desarrollo bacte lar 0 resislrnciaJDJJs9Jll!r a la palpacion sobre la fosa ilfaca
riano. En esta etapa, el apendice presenta ulceras mucosas e derecha eSjllil...porcional aJll~~.YYIlQ,ll"d_d.ili!Q£.~6-infJilllitono,
importante edema parietal (apendicitis congestiva). ·.,.,particnJarmente en persona~jQy.~'-En las primeras etapasx
Si el proceso continua, la presion intraluminal alcanza va de la enfermedad, la defensa muscular consiste principalmen- I,
lores suficientes para bloquear el drenaje venoso, 10 cual pro te en rigidez voluntaria. Cuando el proceso de irritacion peri
duce mayor edema parietal e isquemia del apendice. Por otro toneal progresa, aumenta el espasmo muscular y en gran parte
.Iado, la invasion bacteriana se expande a traves de todas las se vuelve involuntario. '
capas (apendicitis aguda supurativa). , Las variaciones en la posici6n del apendice inflamado
La progresion inflamatoria lIeva a la trombosis venosa y modifican los signos ffsicos tfpicos.£!2.!a apendicitis retroce£llL
luego al compromiso de la irrigaci6n arterial. En el borde los signos abdominales anteriormente descriptos son menos
antirnesenterico del apendice, que es el area de menor irriga notables y el dolor es mas intenso en el flanco derecho. Cuan
cion, se producen infartos elipsoidales (apendicitis gangre do el apendice esta suspendido en la cavictia·p€'lvic·a::el dolor
808 SECCION VI. ABDOMEN
,sQlo..s.~~ne~.prD..Y.Q"a.J.Jllx~ll1iz.aLllnJ:act0-f€ctal; en este caso, . la patologta abdominal aguda que con mayor frecuencia re
J1LJ2resi9Jl~.igi!aLSQb.re_~ailluleJ:e.ChQ..del.fulldo de saco de . quiere tratamiento quinirgico durante el embarazo (1:1500).
.J:2mlglas...pt:.qyoc~,(lcl9.LffiJ.u~.gi.QR sUl"FapUbi.ca. En estas si EI diagnostico no ofrece dificultad en los dos primeros tri
tuaciones tambien son de utili dad algunos signos localizadores, mestres del embarazo, ya que la presentacion clfnica es simi
~igno deLP.!-oas esta presente cuando ~ halla en lar a la mencionada en la poblaci6n general. Por el contrario,
~Q.~.~L!D~oas, yes positivo cuando el pacien en el ultimo trimestre el cuadro clfnico es atfpico y, ademas,
te experimenta dolor frente it la contracci6n del musculo. Se una serie de sfntomas propios del embarazo pueden simular
10 provoca mediante resistencia a una fl~ti..Ya.o la ~. una apendicitis, El progresivo agrandamiento del utero hace
._te.l)sj,D.l14J-'lSiYalle-lmie~ infesior»-El slgno del olJ.1lf~ que el ciego se desplace en sentido lateral y, por consiguiente, .
_12roduce.._Cl.llllldo-eLapeudil:e.~.f.Q!JJJ;!&.tQ con \;LI!lUs..-C~ la punta del apendice sufre una rotacion en senti do antihorario
mturadQfJmem..Q_e..D la pel~liiRositivo si el paciente refie (fig. 43-2). Esto explica las variaciones en la localizacion del
-I.e QgIQIYJL.elbip-ogastri~l estiramlwltLdelmusculo . dolor segun progrese el embarazo. En el primero y segundo
9ptlJraQ.Q.rjntS?rno. Se 10 provoca mediante ~i6ni'ltema trimestre el dolor se localiza en la fosa ilfaca derecha, mien
y pasis.a del muslo derecho flexionado mientras e!yacle1!!? tras que en el ultimo trimestre puede ubicarse en el flanco 0 el
esta en posicion supina. .Por ultiriillerslRllQ. deRovsing con hipocondrio derecho, Los sfntornas asociados a irritacion
.siste eJ1-dQ1QLe.!Lel~.£ho y.J:osalliacasI~.P!1L'LO peritoneal estan disminuidos 0 ausentes, debido a que la laxi
c.aclo...p.orJa-p·alpaBi-eH.-P'Lo.funda..en _el-llimc.oiz-Quier~-fusa tud de los rmisculos abdominales y el agrandamiento del utero
~5liac.aJz.qllie.r.d~ y...se".prodoce...pDLeL.de_~ lazamient~M.. alejan el apendice de la pared abdominal anterior. Ademas, las
. _des.d~elJ.~dojzqllie.rdQ hacia el derecho con lilS-OusiguieJlte... nauseas, los vomitos, el malestar abdominal 0 los sintomas de
_dislensi6n..deLape.ndice .inflamado. infeccion urinaria son trastornos frecuentes en el embarazo
Los signos vitales practicamente no se modifican en la hormal y pueden confundir 0 enmascarar los sintomas de
apendicitis aguda no complicada. Puede hllQ..er un.aumeuto en apendicitis aguda.
..Lo..2-$rados de la temperatura corporal; sin embargo, cifras El pronostico materna y fetal es bueno cuando la enferme
mayores de 38°C son de observaciofi lIlffecuente. Por otro lado, dad esta limitada al apendice, pero cuando ocurre perforacion
aun en presencia de una apendicitis avanzada, la temperatura la mortalidad fetal se eleva significativamente, con cifras que
puede ser normal. La frecuencia cardfaca es nonnal.o.-e.stiLpoco oscilan entre 10 y 35 %.
elevada., Apendicitis en pacientes inmunodeprimid!!LEl diagnosti
Formas clmicas especiales. Los sfntomas y signos co de apendicitis aguda en es~.s..~.Qi!!.cil,_no solo
muchos casos de apendicitis tienen presentaci6n atipica, ya m.£Q.~<!.JlP-endicitis-, El dolor abdominal es di-
sea por la edad del paciente 0 por la presencia de trastornos
asociados. En estos casos la sospecha diagnostica es baja y,
por 10 tanto, se eleva la frecuencia de complicaciones evoluti
vas de la apendicitis aguda.
Apendicitis en infantes yniiios.. ELdLqg.!19stico-A-e..-apenc
dicitis-~fantes y- nifios es diffcil, Esto se debe funda
mentalmente ala ekvada ~ d e sfntomas atfpic~,y a
la.impos-ibilid<JJLd.e~l!n adecual:to cxamen.clmico. El
doloLahdmninal es difuso, sin localizacion ni cronologfa ca..
raC1eristic.a.d.i~i12~JJilimi~~F:ie5fe:Vomitos, irritabilidad y dia
rrea son los sfntornas mas frecuentes y estan presentes desde
el inicio de la enfermedad, En la exploracion ffsica el hallazgo
mas comtin es la distensi6n abdominaL
La baja incidencia de apendicitis aguda y la presentacion
clinica atipica en nifios menores de 10 afios hacen que el diag
nosticono se sospeche inicialmente. Este retraso es responsa
ble de la'alta incidencia (50 a 80 %) de perforacion apendicular
en esta etapa de la vida.
Apendicitis en ancianos. Al igual que en los infantes y ni
fios. la incidencia de perforacion apendicular en pacientes
mayores de 60 afios es alta, y oscila entre 40 y 90 %. La expli
cacion de este fenomeno no solo se debe al retraso en el diag
nostico y a condiciones locales en el apendice de los ancianos
i alteracion de la irrigaci6n sanguinea y debilidad de la pared
del apendice), sino tambien a una demora en la consulta por
parte de los pacientes, Los sfntomas clasicos de dolor abdomi
rial. anorexia y vornitos estan presentes en los ancianos pero
son de menor intensidad que en personas jovenes. La localiza
cion del dolor en la fosa ilfaca derecha ocurre en etapas mas
tardfas de la enfermedad. Los datos al examen ffsico pueden
ser mfnimos 0 estar ausentes. La distension abdominal y la
defensa muscular [eve son los signos mas frecuentes. Fig. 43-2. Cambios en la posicion del apendice durante el embarazo. Se
Apendicitis durante el embararo. La apendicitis aguda es observa su ascenso y una rotacion de su punta en sentido antihorario.
lI,.
43. APENDICE CECAL 809
fuse, de intensid!!.\Lmo.d~no muestra la secuencia ,]:1uede confir~ 0 exchJir el diagn6stico e idennficar SlJ~c0J!1
_cronolog~~.i!£i~-=-. Las infeccioues oportumstas del a~to _plicaciones evolutiva.s (peritonitis. abscesQ) con cifras de sen
~tivo, eSJ2eciall}l~nte IlliLsecundari.!!,s a citome~!Q~rus.L so~. sibilidad y especificidad aceptables. Adernas, en ausencia de
frecuentes en est~Ji12o JJsu;?acientes y pueden..9JlufntomJlB_, apendicitis aguda, ocasionalmente se puede establecer duran
_signos sin:!.i!ares a los de tliJ!12euQicitis aguda. , te el examen un diagnostico altemati vo.
.--ipendic~.niY.eDiqllidQ.Q.djbtaci6.n....dcli.leml.tfJminaJ., ciesoo.
.£.clpnJ!.scendent~eformidad, edema u obliteracion del cie
gQ~.QQrrami.e...ntlliiela..so~SOqS;zas en el retroperitoneQ
_Q.li.b.rejntraab.dD.mjJl'!!, y escoliosis de la columna dorsal. Nin
guno de estos signos son especfficos de apendicitis aguda y
"'pJJ..e.derLs.eLe.D.rolltradDs en pacientes con otras causas de dolor
...s;.,~recha ~ sujetus normales.Por estas razo
nes, en pacientes con diagn6stico clfnico presuntivo de apen
dicitis aguda no complicada, no es aconsejable el usa sistema
tico de la radiograffa simple de abdomen.
, £.o1o.n-po+.e·ne-ma.·J3J usa del colon por enema en la apen
dicitis aguda se basa en el hecho de que un apendice normal
puede ser rellenado con bario, mientras que un apendice obs
truido como consecuencia del proceso intlamatorio no permi
l.e_el pasaj<;-d€--1a-SUstauci.a...(kU;QDlr.£l~t~..Sin embargo, ambas -:: -- - -
,.,... ..-.
\-
premisasson cuestionables. En primer lugar, aproximadamente _:.
- <: _ - ----
I ..,.--: .,. - : -
I ~.___ __
10 a 20 % de los ap-~noices normales no se rellenan can bario. <:o=:'_~_
----_... ~
3
embargo, su usa es imprescindible para diferenciar entre flemon
o absceso en pacientes que se presentan inicialmente con masa
palpable en la fosa ilfaca derecha.
Laparoscopia. La introducci6n de fuentes de luz fibroen
doscopicas ha ampliado las indicaciones de la Iaparoscopia en
el diagn6stico y tratamiento de distintas enfermedades intra
=--=::::::----:------::::--=.....:::...
~
exc1uye el diagn6stico de apendicitis aguda, Es importante ver
toda la extension del apendice ya que el proceso inflamatorio
puede estar localizado s610 en un sector de aquel.
La eficacia diagn6stica de la ecograffa en la apendicitis
aguda ha sido probada en varios estudios prospectivcs. La sen
sibilidad actual del metodo es del 84 al 96 % y la especificidad
del 94 al 98 %.
Cuando se excluye eccgraficamente la apendicitis aguda, Fig. 43-5. Corte ecografico longitudinal de un apendice inflamado. Se ob
se debe tratar de establecer en el mismo exam en un diagn6sti serva el apendice aumentado de taman a (mas de 7 mm) en toda su exten
co alternative. Se examina todo el abdomen con ecograffa con sion (A).
!~!1i.
43. APENDICE CECAL 8Il
ecograffa abdominal. La neumonia basal en nifios, al producir tratamiento quirurgico una vez que el paciente ha consultado.
irritacion diafragmatica, sepuede expresar con dolor abdomi La incidencia global de perforacion apendicular es de 10 a
nal y ser confundida con apendicitis aguda. 32 %; sin embargo, esta cifra varia segun se considere la edad
EI porcentaje mas alto de apendicectomias negativas ocu y los trastomos asociados (vease Formas clinicas especiales).
rre en mujeres jovenes, con cifras que oscilan entre 32 y 45 %. Despues de la perforaci on se produce el pasaje del conte
Las enfermedades ginecol6gicas que se diagnostican erronea nido apendicular hacia la cavidad peritoneal. En la mayorfa de
mente como apendicitis aguda son, en orden decreciente de los casos la obstruccion, que origino la apendicitis aguda, im
frecuencia, enfermedad inflamatoria pelvica, folfculo ovarico pide el pasaje del contenido del ciego hacia el peritoneo. En
rotc, salpingitis aguda, endometriosis y embarazo ect6pico rbto. estos pacientes el proceso inflamatorio se focaliza en la re
La enfermedad inflamatoria pelvica se caracteriza pOl' una gion periapendicular al bloqucarse la infecci6n entre el epipl6n,
mayor duraci6n de los sfntomas, generalmente 2 a 3 dfas, a colon, asas intestinales y pared abdominal. Esto constituye el
diferencia de la apendicitis aguda en que aquellos duran en [lemon. apendicular; que contiene minima cantidad de pus. Si
promedio 17 horas. Los sintomas gastrointestinales son poco el proceso avanza, se forma una cavidad de pus bien de1imita~'
frecuentes y el dolor abdominal es mas difuso, con predomi da, es decir, un absceso apendicular: Cuando este mecanismo
nio en ambas fosas iliacas. Al examen fisico no se encuentra defensivo falla, se produce una peritonitis difusa; en esta eta
la defensa muscular caracteristica de la apendicitis, peru suele pa la infeccion se extiende desde la fosa iliac a derecha hacia
haber un exquisito dolor a la descompresion. Al tacto vaginal, la cavidad abdominal y los dos sitios especialmente afectados
la movilizacion del cuello uterino produce dolor de intensidad son el fondo de saeo de Douglas y el espacio subfrenico dere
variable. La ruptura de un foliculo ovdrico puede dar lugar a cho. La pileflebitis es una cornplicacion infrecuente pero gra
un dolor abdominal bajo de aparicion brusca, en el medio del ve de la perforacion apendicular.
cicio menstrual. Por esto ultimo tambien se 10 denomina Los diagnosticos de flemon y absceso apendicular surgen
sindrome del mittelschmerz. La leucocitosis y la fiebre son claramente en el paciente con antecedentes de cuadro clinico
leves 0 estan ausentes, y el dolor desaparece espontaneamente compatible con apendicitis, que luego de varios dias de evolu
en pocas horas. La salpingitis aguda cornienza en el abdomen cion se presenta con una masa palpable en la fosa ilfaca dere
inferior, con temperatura superior a 38°C, y los vornitos y la chao En el examen ffsico se palpa una tumoraci6n dolorosa, de
anorexia son infrecuentes. Al examen ffsico se comprueba limites mal definidos; sin embargo. no hay evidencias de
hipersensibilidad en ambas fosas ilfacas, sin rigidez muscular. peritonitis generalizada, ya que el resto del abdomen no pre
La endometriosis se debe sospechar en pacientes con dolores senta dolor a la palpacion, Clinicamente este proceso se deno- .
recurrentes en cada cicio menstrual. EI embarazo ectopico se mina plastron apendicular. Es importante diferenciar sf la masa
sospecha en una mujer con dolor abdominal inferior de co o plastron apendicular que se palpa corresponde a un flemon 0
mienzo brusco, cuadros de hipotension, atraso menstrual y flujo a un absceso. La tomografia computada es el metodo por ima
vaginal pardo. EI diagnostico se confirma en la mayoria de los genes de eleccion para hacer la distinci6n entre estas dos enti
casos con el examen ecografico y la determinaci6n de la dades. EI flemon se observa como masa inflamatoria s6lida
subunidad beta de la gonadotrofina corionica. En hornbres jo (> 20 UH en la tomografia), sin gas extraluminal y cuyo con
venes las enfermedades que pueden confundirse con apendicitis tenido lfquido se halla dentro de las asas intestinales. EI abs
aguda son: enteritis regional, diverticulitis de Meckel, calico ceso se identifica en Ia tomografia como una estructura
renal, torsion testicular y epididimitis aguda. hipodensa, de heterogenicidad variable, con 0 sin burbujas de
La enteritis regional 0 enfermedad de Crohn se caracteri gas, y un patron lfquido dominante, que corresponde a pus. EI
za por dolores calicos frecuentes y diarrea, y ausencia de vo diagnostico de peritonitis difusa surge de los hallazgos clfni
mitos y anorexia. EI cuadro clinico de la diverticulitis de Meckel cos. EI dolor abdominal se extiende a todo el abdomen y son
puede ser indistinguible del de una apendiciiis aguda. La pre frecuentes las nauseas y vomitos. Al examen ffsico se com
sencia de sintomas asociados de obstruccion del intestino del prueba contractura 0 defensa muscular involuntaria en todo el
gada y la localizacion mas difusa del dolor orientan el diag abdomen, y la temperatura corporal alcanza cifras mayores de
nostico de este cuadro. Los cdlculos renales 0 ureterales pro 39°C. En la radiograffa simple de abdomen se observan los
ducen dolor severo, con propagacion posterior 0 al testfculo. signos clasicos de obstruccion intestinal por infecci6n intra
Habitualmente no se acornpatia de fiebre ni de taquicardia. La abdominal, y el recuento de globules blancos puede alcanzar
torsion testicular y la epididimitis aguda son facilmente cifras superiores a 15.000 mm '. La pileflebitis se caracteriza
diagnosticables mediante el examen de los genitales extemos. por fiebre elevada (39 a 40°C), escalofrios e ictericia, La tomo
En el diagnostico diferencial del adulto se deben conside grafia computada y la ecografia permiten establecer el diag
rar multiples patologias abdominales agudas, tales como nostico al identificar la trombosis venosa,
colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, ulcera duodenal aguda Tratamiento. Sobre la base del cuadro clinico y los exa
o perforada, etcetera. menes complementarios, el cirujano puede distinguir las si
Historia natural y complicaciones evolutivas. A partir guientes entidades: 1) apendicitis aguda no complicada, 2)
de la perforaci6n apendicular se producen las denominadas plastron apendicular (flernon 0 absceso), y 3) peritonitis apen
complicaciones evolutivas de la apendicitis aguda, las cuales dicular.
comprenden el flemon y absceso apendiculares, la peritonitis Apendicitis aguda no complicada. Una vez realizado el
apendicular y la trombosis del eje venoso rnesenterico portal diagnostico preoperatorio de apendicitis aguda no complica
o pileflebitis. da, se debe proceder a la apendicectomia sin demoras.
La frecuencia de perforacion apendicular esta directamen Los pacientes con apendicitis aguda no complicada no re
te relacionada con el retraso diagnostico y, por ende, con la quieren de una preparacion especial. Se efecnia un estudio
falta de tratamiento oportuno. Este retraso puede ser respon prequinirgico mfnimo, que consiste en radiograffa de torax,
sabilidad del paciente, que no concurre inmediatamente a la electrocardiograma y valoracion cardiologica, y analisis de
consulta despues de los primeros sintomas. 0 del medico, quien laboratorio (hematocrito, urea, glucemia y recuento de gl6bu
no realiza un adecuado diagnostico 0 no indica rapidamente el los blaneos).
...........",,,~~
43. APENDICE CECAL 813
EI tratamiento antibi6tico no esta indicado en la apendicitis Los flemones son patrimonio del tratamiento medico, el
aguda no complicada. Sin embargo, se debe realizar profilaxis, cualconsiste en acfministrar antibioticos de am..QljQ ~s.jJ~~tro X...'
la cual se basa en una sola dosis de antibioticos una hora antes _~.§Qender la alimentaciori por via oral. EI porcentaje de exito
de la cirugia. Si los hallazgos operatorios muestran infeccion es superior al90 %,-La.,.£imgfa se reserva para los pacientes en
fuera de los limites del apendice, se instaura tratamiento _..quteces.talla.el.tratamiento medico 0 e.n.. l~u.e..Ji.e.n.en ..cml1=.
antibiotico en el postoperatorio. .......pliQi.c.i.Qlle.S-S.e.Cundarias, tales comQJ)~£tru..cci6n.in1estinaLo ..
supuracion sec.!l.udariL.
:61 absceso wendicular se trata po Ja acrualidad mediante
Apendicectomia ..-dr.enaje percutane.u,.....ya..s_eJLmnpunci6n-aspiraci6n sim12Je-D._
~919.£iicion du~teter,g.!!!adQP~!.~c:.Qg~a,ff9-_Q....tom...Qgrafia. EI
5l!L@. actualidad,Jaresecci 6n del apendice.se.puede.hacec porcentaje de exito oscila entre el 85 y d 90 C;C. El drenaje
~~~ierta (0 eonveneiona~ill.laparose6pki1; Cual quirurgico esta indicado cuando falla el drenaje percutaneo y
quiera que sea la via utilizada, los pasos de la apendicectomia en los pacientes con abscesos multiples 0 mal delimitados,
son similares y consisten en: 1) ligadura y secei6n del meso No se aconseja la apendicectomfa diferida despues del tra
apendice, que incluye la arteria apendieular; 2) seeci6n del tamiento medico del flem6n 0 del drenaje percutaneo del abs
apendice e invaginaci6n del mufi6n apendicular (fig. 43-7). ceso apendicular. Esta afirmacion esta sustentada en los si
En determinadas situaciones, ya sea por condiciones loca guientes hechos: a) la mayorfa de los pacientes despues del
les 0 por dificultades tecnicas de la via laparoscopica, es im drenaje percutaneo permanecen asintomaticos; b) es habitual
posible realizar la jareta invaginante y, por 10tanto, el muiion que en la apendicectomia diferida no se encuentren restos del
ligado queda libre en la cavidad peritoneal, 10 cual no deter apendice, y c) se han comunicado cifras altas (20 901 de
mina mayores eonseeueneias. En los casos en que se identifi morbilidad Juego de las apendicectomfas diferidas.
ea la base del apendice, pero la punta esta adherida y no es Peritonitis apendicular. EI 6 % de las apendicitis agudas
posible aislarla con facilidad, se puede hacer una apendieeeto desarrollan una peritonitis apendicular. EI tratamiento no di
mia retr6grada. Con esta tecnica se secciona primero la base fiere de otras formas de peritonitis, y sera descripto en el capi
del apendice y luego se liga el mesoapendice avanzando des tulo eorrespondiente.
de la base hacia la punta. Una vez finalizada la apendicectomia, Pronostico, La presencia de perforacion apendicular es el
si la inflamaci6n esta limitada al apendice, no es necesario factor mas importante en el pron6stico de los pacientcs con
drenar la cavidad abdominal. apendicitis aguda.
Flemon y absceso apendicular.J~ntr~l.2J--ell!&.deJQ.s Morbilidad. En apendicitis no complicadas la morbiJidad
~~ientcs con al2.llildicitis.-agudadesarrullan ~emones 0 absce.::., oscila entre 0 y 3 %. Por el contrario, en pacientes con perfo
s~.ffi§illt.a.dllilUa.P-erforacion apendicula_r. EI tratamien racion apendicular esta cifra se eleva al47 %.1as~0Il1pli~a:
'to del plastron apendicular fue controvertido durante afios: ~i...QDe.s...mas_fr.e.£.uJ:Cmes.gQl'!J!£~Ildicectomia son: iJ1f~cci6n.de...
mientras algunos propugnaban un tratamiento quinirgico agre la heridil, abscesos intraabdominales,-tlsttila cecal__ezisce
sivo, otros indicaban tratamiento medico conservador a _raciolh...eV_Eilltraci6n y_o_blilU!.e.ci6u..inte.s.tin.al.
ultranza. Esta discusion fue el resultado de la dificultad para La infeccion de los pianos supraaponeur6ticos de la herida
diferenciar con parametres exclusivamente clfnicos el absce quinirgica es la complicacion mas freeuente luego de Ja apen
so del Hernon apendicular. La correcta identificacion par dicectomia, y se manifiesta por dolor y edema moderado sabre
tornografia computada del flemon 0 del absceso, en pacientes aquella. EI tratamiento consiste en la apertura amplia y eJ lava
con plastron apendicular, ha establecido guias precisas para do local profuso del plano cutaneo y subcutaneo de la herida.
su tratamiento. La mayorfa de los abscesos intraabdominales postopera-
A B
Fig. 43-7. Apendicectomia. A, Ligadura del mesoapendice; B, seccion del apendice; C,jareta invaginante del muii6n apendicular rernanente.
814 SECCION VI. ABDOMEN
1
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43. APENDlCE CECAL 815
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_ _ _ _---"(44)L-- _
Colon y recto
Mesogastria posterior
Pancreas
Est6mago
Hfgado
Mesogastria anterior
Mesoduodeno
Mesenterio
Asa vitelina
Mesocolon
Figura 44-1.
44. COLON Y RECTO
817
Colon transversa
Duodena ~----~---++--I+'-;+-+-~--+-
- - - Colon sigmoideo
Ciego
-~----- --~- Yeyuno
lIeon
Diverticula de Meckel
Arteria rnesenterica
inferior
~--------------~-- Recto
Figura 44·3.
818 SECCION VI. ABDOMEN
RifiOn /..
~~ EI comienzo del intestino grueso, el ciego, es una dilata
cion sacci forme, muy distensible, ubicado en la fosa ilfaca
~- derecha. Su diametro, de unos 7 em, puede acrecentarse hasta
:/':.
Fascia de la ~ su estallido, hecho que se debe tener en cuenta en caso de
coalescencia ... -:;/." ,-.m ~-' obstrucci6n distal. Se continua hacia arriba con el colon as
~ cendcntc; la separaci6n entre ambos se evidencia por la entra
-:::::-: da del Ileon terminal.
...--
,.- . En el vertice cecal cont1uyen las tres tenias colonicas en
un punto que corresponde a la base del apendice, de tal modo
:%- que la exposici6n del ciego resulta indispensable para una co
~ rrecta visualizacion de ese 6rgano.
.....--:: -
:;::: El proceso de coalescencia que se produce entre el ciego y
0 el peritoneo parietal posterior (fascia de Toldt derecha) es va
Plano :;;.-- riable. Par 10cormin el ciego se fija parcialmente al peritoneo
desplegable - - ~-
avascular
% posterior: sin embargo, puede existir un ciego fijo, en que s610
el decolamiento de la fascia de Toldt permite el acceso a su
cara posterior y al apendice cecal.
La rotacion incornpleta del asa vitelina determina una 10
calizaci6n alta del ciego, en ocasiones subhepatica. En estos
casos puede resultar diffcil el diagnostico diferencial entre una
patologfa biliar y una apendicular.
EI colon ascendente, despues de un trayecto de 10 a 15
em, se relaciona con la cara inferior del hfgado a nivel del
angulo hepatica y sc incurva hacia la izquierda y adelante para
transformarse en el colon trans verso. Este cruza el abdomen
hasta el hipocondrio izquierdo.
A diferencia del ascendente, el colon trans verso no se fija
Figura 44-4. a la pared posterior; la presencia del est6mago hacia arriba y
Fascia de Toldt
Izquierda
Zona desplegable
(avascular)
~~
~, ':~14 .,.. , I-t< \\~(\.l I ~ Anertasuperior
mesenterica
Zonas
desplegables
(avasculares)
1 -"'."'. .., :.::. .: I /, If \ . .\ \..
Arteria rnesenterica
inferior
Figura 44-5.
dd
el duodenopancreas hacia atras determina que el mesocolon A medida que se interna en la pelvis, el colon va perdic~
transverso permanezca movil, constituyendo un tabique hori do progresivamente su cubierta peritoneal para sumergirse c~
zontal que divide a la cavidad abdominal en los com el tejido celular pel viano, ya desprovisto de peritoneo, y trans
partimientos supramesocolonicos e inframesocolonicos. En su formarse en recto.
trayecto de derecha a izquierda cruza par delante de la segun Irrigaci6n. La irrigacion del colon esta a cargo de ambas
da porcion del duodena y de la cabeza pancreatica, se relacio arterias mesentericas (fig. 44-6). Bmbriologicamente, el pun
na con ambos rifiones, y adquiere una direccion ascendente to de union entre los dos vasos se halla entre el asa vitelina v
hacia el hipocondrio izquierdo, donde se pone en contacto con el intestino posterior; una vez producida la roracion del asa
el bazo y la cola del pancreas. Describe allf un nuevo angulo, vitelina, ese punto se traslada al tercio proximal del colon
ahora hacia abajo, continuandose como colon descendente. trans verso.
EI angulo esplenico es el punto mas alto que alcanza el La mesenterica superior nace en la aorta par detras del
colon en la cavidad abdominal. Este heche, sumado a un com pancreas; atraviesa este organa e inmediatamente da una rama
plejo sistema ligamentario que 10fija al bazo y al diafragma, ascendente, la arteria c6lica media 0 del colon trans verso, que
hace mas diffcil su abordaje en relacion con el angulo hepatico, se distribuye por esta porci6n del tubo digestivo. Posterior
EI colon descendente tiene una longitud de unos 25 em y mente, da por su cara derecha la rama colica derecha, y termi
se extiende hasta la cresta ilfaca. Como el ascendente, una fascia na como tronco tleo-biceco-apendiculo-colico irrigando la
de coalescencia entre su meso y el peritoneo parietal 10 fija a pore ion inferior del colon ascendente, ciego, apendice e fleon
la pared posterior del abdomen. Al igual que su hornonima terminal. Par su cara izquierda distribuye sus ramas par e!
contralateral, la fascia de Toldt izquierda tarnbien se relaciona yeyunoileon, anastomosandose la ultima de elias a nivel del
con el rifton y el ureter; esto hace que en las maniobras de Ileon terminal con la rama ileal proveniente del tronco citado.
decolamiento se pong a en riesgo la integridad ureteral. Resul Surge de esta descripcion que la ultima rama ileal procede en
ta util recardar que ambos ureteres estan englobados en una forma recurrente desde los vasos calicos derechos, par 10cual
condensacion del tejido retroperitoneal, la fascia interureteral, en las operaciones en que se extirpa la region cecal esta arteria
que debe respetarse para no lesionarlos. es interrumpida. Segun algunos cirujanos, ella producirfa una
Una vez transpuesta la cresta ilfaca, el colon se torna nue merma en la irrigaci6n del fleon terminal que 10 hace poco
vamente movi l constituyendo se en colon sigmoide 0 apto para confeccionar una anastomosis, por 10cual incluyen
iliopelvico. Par su longitud variable, la fascia de coalescencia esta porci6n del tubo digestivo en la pieza operatoria de la
que se forma entre el meso y el peritoneo posterior sufre un hernicolectomia derecha.
fruncimiento que puede determinar la formacion de verdade La arteria mesenterica inferior se origin a par detras de la
ras cavidades: las fositas sigmoideas. Estas fositas se ven tam tercera parci6n del duodeno. Emite hacia la izquierda una 0
bien en otras fascias de coalescencia, como la de Toldt, 0 la dos ramas para el colon descendente, y despues de un corto
retroduodenopancreatica, y pueden ser asiento de hernias in trayecto emite un ruimero variable de ramas para el colon
ternas, por 10cual conviene recordar su existencia. sigmoide. Mucho se ha hablado desde principios de siglo de la
Variedaoes
Figura 44-6.
fl20 SECCION VI. ABDOMEN
importancia de la ultima arteria sigmoidea para la constitu y linfatica, anastornosandose entre sf a nivcl de la arteria c6lica
ci6n de una arc ada que asegure irrigaci6n suficiente dcspues media.
de la cirugta en esta parte del intestino (Sudck). Sin embargo,
actualmente ese concepto ha perdido valor y no rnerece ser
tenido en cuenta. Recto
AIllegar al borde colonico, todas las arterias se dividen en
una rama en senti do proximal y otra distal para anastornosarse Ei recto es la ultima porcion del intcstino. Se exticnde des
con rarnas homologas situadas por enci ma y por debajo, cons de el colon sigmoideo, a unos 13-15 cm del ano (a la altura de
tituyendose as! las arc ad as vasculares que se distribuyen a 10 la tercera vertebra sacra), hasta la Ilexura perineal. a 3 em de
largo del colon. Merece citarse por su importancia la arc ada la piel y por del ante del coccix. en donde se continua can el
de Riolano, constituida a nivcl del colon transversa. que co conducto anal. Se ubica en la parte posterior de la pelvis, por
necta la circulaci6n provenience de ambas arterias mescntericas, detras de los organos urogenitalcs y por delante del sacro, al
Esta arcada se establece en el 80 % de los casos a traves de la que acornpafia en su curvatura.
arteria c6lica media, prirnera rarna de la rnesenterica superior. Una vista frontal del 6rgano (fig. 44-7) mucstra que el rec
y cuando esta no ex iste. entre las arterias c6licas supcriores, to tiene tres incurvaciones lateralcs, la primera y la ultima de
dcrecha e izquierda, convexidad derecha y la rest ante de eonvexidad izquierda.
Esas anastomosis permiten mantener la irrigacion colonica Estas curvaturas determinan relieves sernicirculares en la
aun despues de la oclusion de una de las arterias mcsentericas. mucosa que se denominan vaivulas de Houston, de las cuales
como fue dernostrado par distintos trabajos cxpcrirncmalcs. dos son izquierdas y una es derecha. Esta, tarnbien denomina
Clfnicamente, la oelusi6n sin consecuencias de la arteria rnesen da valvula de Kohlrausch. es la mas prorninente y se localiza a
terica inferior en el curso de los aneunsrnas a6rticos confirrna unos 6-7 em del ano; es bien visible en los estudios radio
esta hip6tesi s. gnificos y rnarca ellfmite superior de la parte mas dilatada del
Desde las arterias marginales naccn las ramas terminales recto, la amnolla rectal.
que se distribuyen por la pared col6nica. Estas arterias pueden Alllega; a] conducto anal. la mucosa rectal prcscnta otros
clasificarsc en cortas y largas. Mientras que las primeras se pliegues de distribucion vertical, las eolumnas de Morgagni.
distribuyen por la cara mesocol6nica del colon, las largas 10 Entre estos repliegues se encuentran las criptas 0 senos de
rodean e irrigan los apendiccs epiploicos y el borde antimeso Morgagni, pequefios fondos de saco donde dcsembocan las
col6nico. Ambos tipos de arterias nacen en forma perpendicu glandulas anales y que pueden ser asiento de fistulas y absce
lar a la arcada marginal a todo 10 largo del colon, excepto en sos, pues su inflamacicn (criptitis) es frecuente.
su porci6n rectosigrnoidea, donde 10 hacen en forma oblicua. La tunica muscular del recto se dispone en des capas, una
Seccionar el colon y su meso desconoeiendo este hecho dcbi interna circular y otra externa longitudinal. La primera se va
litara la irrigacion cclonica, particularmentc en su borde engrosando a medida que se acerca a Ia piel y constituye el
antimesenterico, y esto sin duda rcdundara en una escasa ca esfmter interne del ana, mientras que la segunda es el rcsulta
cacidad de cicatrizucion al confeccionar la anastomosis. do de la fusion de las tres tenias del sigmoide, que rodean al
, La vcna meserueric a superior recibe los afluentes recto de manera uniforme.
hornologos a las ramas arteriales; asciende por la raiz del Can respecto a la serosa, el recto conserva en su porci6n
mesenteric ventralmente y ala derecha de la arteria hornonima. proximal el revestimiento peritoneal provenicnte del meso
Cruza por delante del duodeno y delimita la tercera de la cuar sigmoide. A medida que descicnde en la pelvis, el mesorrecto
ta porcion de este organa. AI Jlegar a la cara anterior de la comienza a hacerse mas corto y a ensancharse su raiz, hasta el
cabeza pancreatica, antes de atravesarla reeibe dos afluentes pumo de quedar revestirnienro seroso s610 en la porcion ante-
de suma importancia quinirgica, las venas colica derccha y
gastroepiploica derecha, Hahitualmente, 10 hacen constituyen
do un tronco COmUll, tronco innominado 0 de Henle, que debe
ligarse para tener acceso ala cabeza pancreatica. Ya en posi
cion retlOpancreiitica continua su trayecto asccndente para re
cibir al tronco esp!enomesenterico y conformal' Ia vena porta.
La vena mesentcrica inferior asciende en el mesocolon iz
quierdo, separada de la arteria. Se ubica lateralmente al angu
10 de Treitz, y una vez en posici6n rctropancreatica, desembo
ca por 10 general en la vena espIenica para formar el tronco I ;toI Tejido celular
esplenomcsenterieo. Ocasionalmente 10 haee en la union en pelviano
tre las venas esplenica y mesenterica superior, e incluso direc
tamente en esta ultima.
Los linfaticos son simetricos a ambos lados del colon
trans verso. Un grupo epic6lico se situa en contacto con la pa
red colomca: los ganglios paracolicos, algo mas separados, se Elevador
uhican a nivel dc las areadas vaseulares. Finalmente conflu delano
yen en un grupo central, a nivel de los vasos mesentericos,
para terminar en los ganglios lumboaorticos y en los aorti /I,i. ;'/ Fosa
cortenales. isquiorreClal
Surge de ]0 expuesto que existen en el colon dos territo
rios vasculares, derecho e izquierdo, dependientes respectiva
mente de los vasos mesentericos superiores e inferiores. Am
bos sistemas presentan una misma irrigaci6n arterial, venosa Figura 44-7,
____
2
.~~A
Vejiga
""---1
, Prostata
\ J
;::=O--<::::::-_J
,--------
Aponeu rosis prostaloperitonea!
Espacio de Denonvilliers
prerrectat - - - - - - - 1 1 - - -
Planas
O
Alerones del recto
Figura 44-8.
rior del organo, Finalmente, el peritoneo se refleja hacia ade La porci6n subperitoneal se encuentra inmersa en 1'1 pel
lante para cubrir los organos urogenitales, formando el fondo vis, en un magma de tejido celuloadiposo, el tejido celular
de saco rectovesical 0 rectouterino (Douglas). Este repliegue pel viano. Como resultado de las variaciones de volumen en
peritoneal, mas bajo en su parte anterior, se encuentra a una vacuidad y rcplecion de los organos pelvianos, este tejido se
altura variable de 1'1 piel: como termino medio, a unos 8-9 em condensa por sectores para formar verdaderas fascias 0 tabi
en el hombre y 5-8 ern en la mujer. ques fibrosos que delimitan espacios de mayor laxitud tisular.
Asi, pueden distinguirse dos porciones: una intraperitoneal Los vasos, nervios, ureteres y conductos deferentes tam bien
o abdominal, provista de peritoneo visceral, y otra extra son desplazados, y transcurren por 10 tanto junto a esos tabi
peritoneal, subperitoneal 0 pelvica, sin revestimiento seroso. ques. De tal modo, las relaciones entre estructuras vecinas so;
La primera porcion, intraperitoneal, se relaciona con las hacen a traves de esas condensaciones fibrosas. cuvo conoci
asas del intestino delgado y, a traves del fondo de saco miento permite preservar las estructuras nobles que atra vie
rectovesical, con 1'1 pared posterior de 1'1 vejiga 0 el cuello san la cavidad pel viana (figs. 44-8 y 44-9).
uterine en la mujer. EI recto subperitoneal se relaciona en el hombre. de abajo
Fonda de saco
Prevesical Vesicorrectal
llff"jr-+--,"""'"rtVTY-t'--{;,J,,I-'~--
A poneu rosis prostatop eritoneal
de Denonvilliers.
hacia arriba, con la prostata, las vesiculas serninales y la veji las hipogastricas, Se dirigen hacia adelante y adentro en el
ga, 10 cual permite reconocerlas mediante el tacto. Sin embar espesor de los alerones rectales, rnuy proxirnos a la cara
go, estas estructuras estan separadas por un tabique fibroso pelviana del musculo elevador del ana: abordan el recto en
que se extiende frontal mente entre la prostata- y el recto: la forma anterolateral y sus ramas tienen multiples anastomosis
aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers. Esta es una can las otras dos arterias hcmorroidales.
lamina resistente que se adhiere firrnemente a la prostata y Las hemorroidales inferiores son ramas de las arterias pu
vesiculas seminales, mientras que 10 hace en forma laxa a la dendas internas. Estas ramas de las hipogastricas salen de la
pared anterior del recto, perrnitiendo su diseccion. pelvis y vuelven a introducirse rodeando la espina ciatica; se
En la mujer, la relaci6n con la vagina es mas estrecha a adhieren a las aponeurosis de los elevadores y emiten alii las
nivel de 1aporci6n intraperitoneal del organo. Alli, el recto se hemorroidales inferiores, que en compafifa de los nervios ana
pone en contacto con el fonda de saco vaginal posterior y la Ies alcanzan el ano a traves de las fosas isquiorrectales. Luego
cara posterior del cuello uterino. A medida que descienden se dividen en sus ramas anterior y posterior y se anastomosan
ambos organos se van alejando y queda delimitado un espacio con las ramas de la hemorroidal media. La sacra media ernite
triangular de base inferior, el rectovaginal. Este espacio delgadas ramas al recto, pero adquiere importancia por la po
desplegable es aprovechado quinirgicamente por ginecologos sibilidad de su lesion quinirgica en el espacio presacro, como
y cirujanos para separar ambos organos entre si manteniendo ya fue sefialado.
intacta su pared. Las venas del recto proceden de dos plexos muy desarro
Lateralmente, el recto es cruzado en su porcion mas alta lIados: los plexos hemorroidales interno y externo. EI primero
par los ureteres, que se dirigen hacia adelante para alcanzar la es tributario de la vena porta a traves de la vena mesenterica
vejiga; hacia abajo, se encuentran a ambos lados sendas inferior, mientras que el segundo drena hacia la vena cava in
condensaciones del tejido celular pel viano que se extienden ferior a] desaguar en la vena hipogastrica. Se constituye asi
desde el recto hasta la fascia pelvica parietal: son los alerones una anastomosis entre los sistemas porta y cava. Siendo estas
del recto, que alojan en su espesor los vasos hemorroidales venas avalvuladas, se comprende que variaciones en la pre
medios: estes, si bien son inconstantes y de mediano calibre, sion venosa de ambos sistemas se traduzcan en la formacion
ocasionalmente pueden ser causa de hemorragia. de hemorroides, y que estas, por las multiples anastomosis que
EI espacio retrorrectal constituye la relacion posterior del poseen, abarquen ambos plexos, perdiendose la clasica divi
recto. Es un espacio lax o, avascular, ocupado por tejido sion en hemorroides internas y externas.
celuloadiposo, facilmente despegable. Esta limitado hacia atras Los linfaticos siguen el trayecto de las arterias y se reco
por otra condensacion del tejido celular pelviano, la fascia nocen, como en ellas, tres pediculos. El pediculo superior es
pelvica parietal. Este espacio es aprovechado para liberar la calona sus ganglios en el mesorrecto a 10 largo de la arteria
cara posterior del recto mediante diseccion roma, alcanzando hemorroidal superior y luego, en la rafz del mesocolon, a 10
facilmcnte el rafe anococcigeo. Sin embargo, en su espesor largo de la arteria mesenteric a inferior. de manera que el dre
transcurren los nervios pelvicos y el plexo hipogastrico, res naje linfatico termina finalmente en los ganglios lumboaorticos,
ponsables de la inervacion por parte del sistema nervioso au EI pediculo media sigue el trayecto de las arterias hemorroi
tonomo del aparato urogenital. Su lesion, inevitable en algu dales medias hacia las paredes laterales de la pelvis, a traves
nas operaciones, trae como secuela la desagradable complica de los alerones rectales, desembocando en los ganglios iliacos
cion de irnpotencia yio de vejiga neurogenica. internos. Por ultimo, el pediculo inferior drena hacia los
En un plano posterior se encuentran los elementos museu ganglios ilfacos internos e inguinales.
lares, vasculares y nerviosos que se adhieren al sacro: las arte
rias sacras media y Iaterales, los troncos simpaticos sacros, y
por fuera los rnusculos pirarnidales, todos ellos cubiertos por FISIOLOGIA DEL COLON
la gruesa fascia pelvica parietal. Durante la diseccion del es
pacio retrorrectal esta fascia debe preservarse; la lesi6n inad Juan A. De Paula
vertida de esos vasos es seguida de su retracci6n hacia los agu
jeros sacros, 10cual provoca una hemorragia a menudo inc on Introduccion, La funci6n primordial del colon es la de
trolable. absorber la mayor parte del efluente ileal con el fin de reducir
las perdidas fecales de agua, electrolitos y nutrientes. La ma
teria fecal debe contener el agua en tal proporci6n (cercana al
Irrigaci6n 70 %) que garantice una consistencia adecuada. Una reduc
cion exagerada del agua fecal produce heces demasiado duras
EI recto esta irrigado por las arterias hemorroidales supe que dificultan su evacuacion; por el contrario, un exceso de
riores. medias e inferiores, y por pequenas ramas de la sacra agua disminuye la consistencia de la materia fecal, aumenta
media. La arteria hemorroidal superior es la rama terminal de las perdidas innecesarias de agua y electrolitos, y a veces, com
la rnesenterica inferior, y por su calibre es la mas importante. promete la continencia.
Comienza a partir de la ultima arteria sigmoidea; continua su A diferencia del intestino delgado, que utiliza para la di
trayecto en 0'1 espesor del mesosigma y se aproxirna a la cara gestion enzimas secretadas enteramente por el huesped, el
posterior del recto. al que alcanza a la altura de la tercera ver colon contiene sistemas enzimaticos derivados de la flora
tebra sacra..-\!li. scgun la clasica descripcion de Miles, se bi bacteriana intraluminal. Estos sistemas enzirnaticos digieren
furca en una ram a izquierda, que permanece unica, y una de y fermentan los sustratos del efluente ileal'que las enzimas del
recha. generalrnente doble, conformando sendos plexos hue sped no pudieron digerir en el intestino delgado, prcdu
submucosos. Se atribuye a est a distribucion que la disposi ciendo fundamental mente acidos organicos y gases, los cua
cion mas habitual de las hernorroides sea de dos paquetes a la les son absorbidos en buena medida por la mucosa colonica.
derecha y uno a [a izquierda. Por 10 tanto, una parte importante de la funcion colonica de
Las arterias hemorroidales medias son ramas directas de pende de su capacidad para crear un medio de cultivo estable
b ', 7
_.. L £ •
y adecuado que promueva el desarrollo y la actividad ciones rftmicas pr6gradas, llena progresivamente el colon
metab6lica de la flora bacteriana simbi6tica. sigmoide y el recto iniciando el mecanismo evacuatorio de la
Motilidad del colon. EI tiempo de transite col6nico debe defecaci6n.
ser 10suficientemente prolongado como para permitir el desa Defecacion. La distensi6n de la ampolla rectal por el avance
rrollo y la actividad metab61ica de la flora intestinal, y dar del contenido fecal provoca el deseo evacuatorio, juntamente
lugar tambien a los procesos de absorci6n y "desecacion" de con la inducci6n de la relajaci6n refleja del esftnter anal inter
la materia fecal. EI tiempo de transite en el colon normal es de no (reflejo rectoanal inhibitorio), creandose asi las condicio
36 a 48 horas; el colon derecho y la zona rectosigmoidea son nes para iniciar la evacuaci6n. Si el individuo decide pospo
las porciones donde aquel es mas lento (fig. 44-10). ner la evacuaci6n, contrae voluntariamente el esffnter anal
En el colon se describen contracciones longitudinales de externo. que duplica su tono respecto del basal, cesa la inhibi
las tenias y contracciones anulares de las fibras circulares, las ci6n del esffnter intemo y se relaja el recto con disminuci6n
cuales a su vez pueden ser t6nicas 0 rftmicas, Las contraccio de la presi6n intrarrectal, aplacandose el deseo evacuatorio.
nes anulares t6nicas son las que Ie dan al colon su tfpico as Por el contrario, la decisi6n de evacuar va seguida de la relaja
pecto haustrado, se producen a distancias regulares de unos ci6n voluntaria del esffnter anal externo y el aumento de la
pocos centimetros y permanecen por largos perfodos en forma presi6n intrarrectal e intraabdominal por contracci6n de los
estacionaria. 5610 desaparecen transitoriamente durante los rmisculos abdorninales y realizaci6n de la maniobra de
momentos de traslaci6n de la columna fecal, y se interpreta Valsalva. Al mismo tiempo se produce la relajaci6n del mus
que su funci6n es la de inmovilizar el contenido con el fin de culo puborrectal, rectificandose el angulo rectoanal, con 10cual
favorecer la actividad bacteriana y la absorci6n. Por el contra se neutraliza un mecanismo importante de la continencia. La
rio, las contracciones anulares rttrnicas tienen desplazamiento evacuaci6n vacia el recto y, eventualmente, un segmento va
pr6grado 0 retrogrado, y propulsan el contenido col6nico en riable del colon sigmoide. Los mecanismos de la defecaci6n y
el sentido correspondiente. Este tipo de actividad s610 aparece sus trastornos se amplfan en el capitulo 45, en el apartado d.
fugazmente, con intervalos libres de contracciones propulsivas (incontinencia anal).
de varias horas de duraci6n. Flora col6nica. La masa bacteriana del colon representa
EI colon derecho actiia fundamentalmente como camara aproximadamente un 30 % del contenido del intestino grueso.
de cultivo bacteriano y en 61 tiene lugar la mayor parte de la Este contenido tiene una concentraci6n de 109 a 10 '2 bacterias
fermentaci6n y absorci6n del colon. La existencia de ondas por gramo, y conviven unas 400 cepas diferentes, con un 99 o/c
anulares rftmicas retr6gradas en el colon derecho favorece la de predominancia de anaerobios estrictos. Esta capacidad de
retenci6n y la mezcla del contenido anivel del ciego. cultivo esta dada por un tiempo de transite relativamente len
En el colon transversa. el contenido se torna progresiva to y condiciones luminales que promueven el desarrollo de la
mente mas s6lido y avanza hacia el colon descendente, con flora anaerobia, tales como la existencia de sustratos
movimientos cortos, de pocos cennrnetros, empujado por con metab61icos. una baja presi6n de oxigeno, un pH adecuado y
tracciones anulares rftrnicas pr6gradas, tambien denominadas un potencial redox fuertemente negativo.
movimientos en masa. El neon entrega al colon un volumen de agua de aproxi
En la medida que el contenido colonico es concentrado y madamente 1,5 I por dia, agua que se encuentra ligada a la
desecado por la absorci6n col6nica, la velocidad de transite osmolaridad e hidrofilia de sustancias que no fueron absorbi
disminuye progresivamente en sentido distal. das en el intestino delgado. Estas sustancias son en parte deri
El avance de la columna fecal, producido por las contrac vadas de la dieta yen parte producto de las propias secreciones.
La mayor parte del cloro, de carga negativa, se absorbe colonico cuenta tambien can mecanismos de secreei6n de 0
secundariamente a la diferencia de potencial creado por la ab y K+ poco activos en condiciones normales, pero capaces de
sorci6n del Na". Otra parte se absorbe por un mecanismo de producir secreci6n neta de agua y electr6litos wando son
intercambio con bicarbonate, el cual es secretado a la luz anormalmente estimulados.
col6nica. EI bicarbonate neutraliza la acidez luminal produci Diferentes estimulos luminales. tales como acidos biliares
da por la actividad metab6lica de la flora manteniendo e\ pH malabsorbidos y deconjugados por la flora, acidos grasos de
col6nico en un valor cercano a la neutralidad. cadena larga modificados par acci6n bacteriana, AGCC a bajo
EI K+ se absorbe activamente en la membrana apical a tra pH, toxinas bacterianas 0 laxantes. estimulan la secrecion de
ves del transportador H+. K+-ATPasa. Sin embargo, esta ab Cl y K~, los wales son acornpafiados por la salida de Na,
sorci6n es norrnalmente neutralizada por la secrecion de K+; agua y mucus. Los estimulos luminales pueden actuar directa
en condiciones normales el flujo neto de K' a traves de Ia mente sobre el colonocito, 0 indirectarnente a traves de arcos
mucosa col6nica se acerca a cero. Por 10 tanto, la concentra retlejos entre la mucosa y el plexo subrnucoso (liberando VIP
ci6n de K+en la luz del colon aumenta hacia Ja parte distal. cn o acctilcolina), 0 estimulando respuestas inmunologicas e infla
la medida que el contenido fecal es concentrado. matorias a nivel de las celulas del subepitelio (fig. 44-13).
La absorci6n de sustancias osm6ticamente activas como Las rcspuestas inmunologicas e inflarnatorias liberan gran
Na", CI y AGCC induce la absorci6n de agua, de manera que mimcro de mediadores que participan acti vamente en la pues
se excretan por dia con la materia fecal s610 100 a 150 ml de ta en marcha de los fenornenos secretores. Algunos de los
agua. unos 3 a 6 mEq de Na" y 10 a 15 mEq de K+. mediadores involucrados son: serotonina, nisramina. ade
Estudios in vivo han determinado que el colon humano nosina, calicreina, bradicinina, factor de activacion de las
perfundido con soluciones salinas es capaz de absorber 4 a 6 plaquetas (PAP). metabolitos del acido araquidonico (prosta
litros de agua par dia. Esta capacidad de reserva funcional ex glandinas, leucotrienos). citoquinas (interleuquinas 1 y 3.
plica la importancia del colon en la compensaci6n de la disfun interferon) y radicales libres del oxfgeno. Por el contrario. los
ci6n absortiva del intestino delgado -como ocurre en resec mineralocorticoides. glucocorticoides, catecolaminas, ence
ciones extensas 0 diarreas secretoras-, ya que es capaz de recu falinas, opioides y sornatostatina reducen la secrecion colonica
perar gran parte de! agua y los electr6litos rnalabsorbidos y/o c incrernentan la absorci6n.
secretados que, de otra forma, se perderian con la materia fecal. Dada la cornplejidad del sistema. el rnimero de rnediado
La sobrecarga de nutrientes no absorbidos tam bien puede res intervinientes y las multiples interacciones entre el siste
ser parcialmente compensada por el colon. La malabsorcion ma neuroendocrine, el epitclio y los mediadares, se hace dift
de carbohidratos, como ya fue referido con anterioridad, pue eil esclarecer la participacion relativa de cada uno de los me
de ser compensada por un aumento de la prcduccion y absor canismos citados en cada situaci6n particular.
ci6n de AGCe. Sin embargo, si la produccion bacteriana de Muchos de los mediadores de la intlamaci6n y de la
AGCC supera la capacidad de absorcion del colon, estes se secrecion tarnbien incremcntan la penneabilidad de la mucosa
pierden par las heces con aumento del agua y de la acidez y reducen su capacidad de barrera. La alteraci6n de la barrera
fecal, intestinal aurnent a la entrada de antigenos, toxin as y
Secrecion colrinica. En condiciones normales el colon se rnicroorganismos, los cuales son capaces de desencadenar dano
creta mucus y bicarbonato, EI mucus cumple con funciones local y sistemico. Estas alteraciones estan involucradas en la
de lubricacion, proteccion y barrera, mientras que el bicarbo fisiopatogenia de las enfermedades inflamatorias del colon y
nato, tal como fue mencionado, neutraliza los acidos produci en la traslocacion de gerrnenes y ioxinas con punto de partida
dos par el metabolismo bacteriano. Sin embargo, el epitelio en la luz colonica.
LUMEN SEROSA
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Claudio Barreda
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6::jj··;·;ii
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44. COLON Y RECTO
Indicaciones electivas
La resecci6n con anastomosis prirnaria en un solo tie r.r :
es el tratamiento de elecci6n en la mayorfa de las indicaci.c.e ,
quinirgicas electivas. Ello se debe al mejor estado genera. ~"
los pacientes, ala ausencia de infecci6n peritoneal signif.; c.:'
va y a la posibilidad de limpiar el colon adecuadamenre e:- :
preoperatorio. No obstante, la cirugia en dos 0 tres tier.,:: ;
puede estar indicada en situaciones especiales. Una' colos.: -::'.: .
como primer tiempo puede tener indicaci6n en tUL::"
diverticulares grandes (flem6n diverticular), con el obje:: ~c
disminuir preoperatariamente su tarnafio y su adherencia c. :".
jidos vecinos. Tambien la colostomfa previa sirnplifica lCc _'
rugfa en caso de ffstulas complejas y cuando existe infe; ~ .
urinaria severa.
BIBLIOGRAFIA
Fig. 44-19. Estenosis colonica (flecha grande) de causa diverticular y Colcock BP. Diverticular disease of the colon. WB SC:~~.c:"
divertfculos vecinos tflecha pequefia). Philadelphia. 1971.
.),
.. ,i
...•.....
830 SECCION VI ABDOMEN
\
~
gico de la perforacion diverti B
c
o
cular con peritonitis. A. Extir
pacion del segmento colonico
perforado; B, exteriorizacion de
ambos cabos; y C, operacion de
Hartmann.
Loeb PM. Diverticular disease of the colon. En Sleisenger M y Escandinavia y Estados Unidos. Es mas frecuente en la raza
Fordtran J: Gastrointestinal Disease. p. 1745. WB Saunders, judfa, en especial en emigrados del este europeo. 10 cual su
I
the colon. Clin. Gastroenterol. 15: 903-916. 1986. de 20 a 40 anos (Farner RG, 1990). En un estudio reciente,
habitantes,
i
fermedad es indudablemcnte menor, aunque sus cifras reales
Adolfo Graziano son desconocidas.
Etiopatogenia, Se ha sugerido que un antigeno microhiano
Definicion. Es una enfermedad inflamatoria que se inicia ode cualquier otro tipo penetrada en el epitelio intestinal, ge
en la mucosa rectal y compromete el resto del colon en forma nerando una respuesta inmune que resultarfa citopatica para
I
continua, ascendente y simetrica, un huesped constitucionalmente sensible. AI respecto, la in
Epidemiologia. Predornina en la raza blanca y en la po tervenei6n de meeanismos inmunol6gicos en el origen y
blaci6n occidental. sobre todo en Gran Bretana, Francia, patogenia de la colitis ulcerosa se apoya en distintas eviden-
•
p
44 COLON Y RECTO
cias, tales como la presencia de manifestaciones autoinmunes Anatomia patologica, Cuando la enfermedad se halla t;~
extraintestinales y la respuesta favorable de la enferrnedad a establecida.Ia serosa del colon aparece de aspecto blanque~.
corticoides e inmunosupresores. Durante el curso de la colitis no con gran aumento de la red subserosa vascular. Los haust:':
ulcerosa tam bien se ha observado un aumento en la produc esian disminuidos 0 incluso borrados y la pared colonica So
cion de inmunoglobulinas G, tftulos altos de anticuerpos para observa engrosada por edema y muy friable. La mucosa pre
el epitelio colonico y citotoxicidad de linfocitos circulantes senta multiples ulceraciones que confluyen y forman ulcer c
hacia ese epitelio (Nelson H, 1990). Asimismo, un tipo espe ciones mayores, dejando entre sf islotes de mucosa poiipoide ;
cial de ANCA (antineutrophyl cytoplasmatic autoantibody) ha (seudopolipos 0 p6lipos inflarnatorios) (fig. 44-21). Otras \e
sido hallado en el S4 al 84 % de los casos. ces la mucosa aparece engrosada y granulosa, con pequena.
La colitis ulcerosa fue observada en familiares consangui uleeraciones que s610pueden scr identificadas por microscopic
neos yen gemclos homocigotas. Actualmente se considera que En la enfermedad avanzada, los seudopolipos pueden adopta:
el riesgo de adquirir la enfermedad para familiares de primer forrnas alargadas, bicefalas 0 tricefalas (seudopolipos digiti
grado es 10 veces mayor que para la poblaci6n general. Esta formes).
influencia genetica no esta ligada al sexo ni se iransmite en En la microscopia, el fondo de las ulceras (que a menu de
forma autos6mica dominante. corresponde a Ia submucosa) aparece infiltrado por celula
El desencadenamiento de la enfermedad ha sido atribuido redondas, plasmocitos, linfocitos, eosinofilos y macrofagos.
a multiples fact ores como tabaco, drogas, sustancias qufmi La presencia de microabscesos crfpticos no es patognornonica
cas, infecciones y distintos componentes de la dieta. Aunque de la enferrnedad, pero es muy caracterfstica de ella. Estan
los factores psicologicos no parecen tener un papel en el ori constituidos por acurnulos de piocitos en el fondo de las crip
gen de la colitis ulcerosa, las situaciones de estres emocional tas (fig. 44-22). AI tusionarse entre sf, los microabscesos pro
influyen en las recafdas de la enfermedad. ducen un absceso mayor que socava la mucosa y la despega
- - ---
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) ~
832 SECCION VI. ABDOMEN
del plano subyacente (iilceras en "boron de camisa"), Cuando psoriasis, dermatitis herpetiformes, exantemas liquenoides,
la enfermedad remite, las ulceras pueden rccpitelizarse, aun glositis, estomatitis y tilceras bucales 0 vaginales (fig. 44-25).
que rara vez la mucosa recupera su aspecto normal. Los infil La lesi6n hepatica mas frecuente es la colangitis escle
trados inflamatorios tarnbien persisten durante los perfodos de rosante primaria, que consiste en la fibrosis obliterante de las
remisi6n (Goligher rc, 1987; Morson B, 1990; Batts KP, 1990). vias hiliares intrahepaticas y extrahepaticas. EI diagnostico se
Diagnostico. Presentacion clinica. El sintoma mas fre obtiene mediante la colangiograffa endoscopica retr6grada.
cuente es el aumento en el mirnero de las deposiciones, que Esta lesion es ocasionalmente la primera manifestacion clini
puede variar entre 4 y 20 por dia, segun la gravedad del ata ca de una colitis ulcerosa y la colectomia no altera su evolu
que. El dolor abdominal suele ser moderado y su intensificacion cion.
indica una complicaci6n evolutiva. Pueden asociarse mani Formas clinicas. La colitis ulcerosa puede seguir una evo
festacioncs generales inespecfficas como nauseas y vomitos, luci6n fulminante aguda (5 % de los casos), cronica recurren
fiebre, anorexia y postraci6n. te (64 %) 0 cronica continua (31 %). La forma fulminante co
Manifestaciones extraintestinales. Pueden existir manifes mienza bruscamente con diarreas graves y fiebre, dolor abdo
taciones osteoarticulares, dermicas, oftalrnicas y hepaticas. Las minal y vomitos. Puede ser el primer episodio de la enferme
osteoarticulares son las mas frecuentes; su incidencia aJcanza dad 0 aparecer durante la evoluci6n de una forma cronies. Su
el 25 % de los casos y consisten en artritis perifericas (fig. curso es rapido y puede llevar a la muerte 0 pasar a la
44-23). Mientras que las artritis perifericas responden al trata cronicidad. La cronica recurrente se caracteriza par periodos
micnto de la enfermedad de base, la sacroileitis y la espondilitis activos y de rernision: es la forma mas frecuente, y cada peno
anquilosante evolucionan en forma independiente. do de actividad puede seguir un curso !cve, moderado 0 grave.
La incidencia de las manifestaciones dermicas es del 5 %. Laboratorio. Es totalmente inespecffico y los hallazgos
Las mas caracterfsticas son el eritema nudoso y el pioderma dependen de la gravedad del ataque. Puede existir anemia
gangrenoso (fig. 44-24); con menos frecuencia se observan: hipocr6mica, leucocitosis, neutrofilia, hipoalbuminemia y al
teraciones del hepatograma.
Rectosigmoidoscopia. Es el procedimiento diagnostico mas
importante. Dado que la enfermedad cornienza en el recto, la
vision directa de la mucosa rectal con biopsia es representati
va de 10 que ocurre en el colon proximal. En los comienzos de
la enfermedad se pueden describir cuatro estadios durante el
perfodo agudo. En el estadio I existe ligera hiperemia mucosa
sin edema ni ulceraciones; el moco es abundante y puede apa
recer un puntillado hemorragico al friccionar la mucosa con
un hisopo. En el estadio IT existe marcada hiperemia yedema;
el moco es abundante y puede haber ulceraciones mucosas su
perficiales. En el estadio III el sangrado es espontaneo y se
apreeian ulceraciones aisladas 0 confluentes; las valvulas de
Houston aparecen engrosadas y de bordes romos. En el esta
dio IV la hemorragia es intensa; la mucosa se presenta ulcera
da y cubierta por una espesa membrana difteroide. EI exudado
es mucopurulento y pueden observarse seudop6lipos.
En las formas avanzadas de la colitis ulcerosa las altera
ciones de la mucosa son irreversibles y el calibre rectal esta
disminuido. Durante el perfodo de aetividad la mucosa apare
Fig. 44-23. Artritis bilateral de rodilla en colitis ulcerosa. ce congestiva y de aspecto granular, con 0 sin seudopolipos,
Fig. 44-24. Pioderma gangrenoso en colitis ulcerosa. Fig. 44-25. Ulcera necrotica sublingual en colitis ulcerosa,
44. COLON Y RECTO 833
- - - -
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834 SECCION VI. ABDOMEN
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836 SECCION VI. ABDOMEN
A B c D
A B c
Fig. 44-34. Tipos morfol6gicos de p6lipo. A, pediculado: B, subpediculado; C, sesil,
~~~~~~ - - -
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838 SECCION VI. ABDOMEN
incidencia de polipos es aproximadamente 10 afios inferior a car las lesiones presentes. La videocolonoscopia supera a la
lade mayor incidencia del cancer (Morson [1974] ha estima fibrocolonoscopia por la nitidez de la imagen, la que a su vez
do que el tiempo requerido para la transforrnacion maligna de puede ser visualizada por el asistente y por otros medicos 0
un adenoma es de alededor de 10 afios); 3) el hallazgo de personal en formaci6n; tarnbien permite filmar hallazgos de
polipos en el 30 % de las piezas de resecci6n por cancer, fre interes y reevaluarlos si fuera necesario para la toma de deci
cuencia que se duplica en los casos de cancer sincr6nico; 4) en siones.
los pacientes operados por cancer, la presencia de p6lipos aso Para conocer la naturaleza del p6lipo es necesario su estu
ciados duplica las posibilidades de desarrollar un cancer dio histol6gico. Las biopsias parciales que no comprenden la
metacronico; 5) la elevadfsima frecuencia de transformaci6n totalidad del p6lipo tienen valor Iimitado; su principal objeti
maligna en la adenomatosis col6nica familiar; 6) el hallazgo vo es determinar la variedad de p6lipo. Una toma superficial
de areas de tejido adenomatoso en el 15 % de los tumores de un adenoma puede caer en una zona de displasia severa y
malignos (esta frecuencia es mayor cuanto mas temprano es el ser informada como carcinoma de colon; asimismo en un p6lipo
estadio del tumor); 7) en la inducci6n experimental de cancer con cancer invasor la biopsia puede caer en una zona adeno
col6nico mediante el uso de drogas, primero se desarrollan matosa. Por ello, siempre que sea tecnicarnente posible, se debe
microadenomas, luego adenomas y por ultimo cancer; 8) la intentar la extirpaci6n total del p6lipo y poner luego especial
escasa frecuencia de diagn6sticos de canceres pequefios, can cuidado en la forma de enviarlo al patologo, para que este pueda
cer de novo de tarnafio inferior a 1 em, aun en estudios colonos identificar sin dificultad su pediculo 0 su base de impiantaci6n.
copicos 0 en autopsias; 9) el estudio de la Universidad de Tratamiento. Consiste en la extirpaci6n completa del
Minnesota, sobre 18.000 individuos asintornaticos sometidos p6lipo con su pediculo en las lesiones pediculadas y con su
a rectosigmoidoscopias peri6dicas, en el que cada vez que se base de irnplantacion, es decir, con la capa submucosa, en los
encontraba un p61ipoera extirpado. Despues de un seguimiento sesiles. En caso de p6lipos multiples es conveniente su trata
de 25 anos, se detectaron s610 11 casos de tumores a nivel del miento simultaneo en una sola sesi6n. Si el examen histona
segmento examinado, mientras que el mimero estadfsticamente tol6gico revel a que no existe cancer invasor, el tratamiento se
esperado era de 75 a 80. En los 11 casos el tumor fue diagnos considera suficiente. Las conductas cuando hay cancer inva
ticado en etapa temprana. Es importante mencionar que en el sor se analizan mas adelante.
colon proximal a la zona examinada la incidencia de cancer La gran mayorfa de los p6lipos pediculados 0 subpedicu
fue la prevista estadisticamente (Gilbertsen, 1974). Un estu lados y los scsiles de menor tamafio pueden ser extirpados
dio semejante pero con colonoscopia total demostr6 reducir la endosc6picamente, con el auxilio de un asa de diatermia (fig.
incidencia del cancer colorrectal (Winawer, 1993). 44-36). Cuando la base de implantaci6n de un p6lipo sesil su
Diagnostico. Presentacion clinica. La mayorta de los pera los 2 ern, su resecci6n endosc6pica puede resultar peli
p61ipos son diagnostic ados en etapa asintomatica, durante un grosa 0 tecnicamente imposible. Lo mismo ocurre con algu
examen endosc6pico 0 un estudio radiol6gico. Los de mayor nos p6lipos pediculados cuando su tallo es muy grueso. En
tamafio pueden presentar sfntornas, los cuales dependen de su estas circunstancias, la conducta dependera de las caractensti
dimensi6n y su localizacion. EI mas frecuente es el sangrado, cas y de la localizaci6n del p6lipo. Si asienta en el colon 0 en
que suele ser leve y puede acompaiiarse de mucus. La hemo el sector intraperitoneal del recto, el p6lipo puede ser reseca-
rragia severa es infrecuente, pero se puede llegar a la anemia
cronica por sangrado oculto. La diarrea se asocia s610a polipos
de mayor tamafio 0 multiples, los que tambien pueden ocasio
nar dolor de tipo c6lico. Con men or frecuencia puede pres en
tarse un cuadro de intususcepci6n 0 de oelusi6n intestinal. La
diarrea acompariada del pasaje de importante cantidad de
mucus es frecuente en los grandes adenomas vellosos. P6lipos
bien distales y pediculados pueden manifestarse por su prolapso
con la evacuaci6n.
EI sidrome de deplecion hidroelectrolftica es un cuadro
poco frecuente que se presenta s610 en el 2 % de los tumores
vellosos. Se caracteriza por grandes perdidas de mucus, sodio
y potasio, que pueden llevar a cuadros de deshidrataci6n ex
trema, obnubilaci6n mental, debilidad muscular, oliguria,
uremia y acidosis. EI lab oratorio muestra hipopotasemia e
hiponatremia muy marcadas, cuya correcci6n exige grandes
reposiciones mientras no se extirpe la lesi6n.
Metodos diagnosticos. Incluyen el tacto rectal, la
endoscopia rigida, la fibroendoscopia y el examen radiologlco
del colon. Cualquiera que haya sido el estudio inicial de
detecci6n del p6lipo 0 de los p6lipos, para poder planificar el
tratamiento es preciso investigar si existen 0 no otros p6lipos
en el resto del colon y determinar su naturaleza histologica,
Para invcstigar el resto del colon puede recurrirse a una
colonoscopia total 0 a una radiograffa de colon por enema con
doble contraste. Aunque este ultimo estudio, realizado con tee
nica depurada, permite demostrar lesiones de hasta 3 rnm, debe
preferirse el examen endosc6pico por su menor tndice de error
y porque brinda la posibilidad adicional de biopsiar y/o rese Fig. 44-36. Polipectomia endosc6pica can asa diatermica.
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840 SECCIOt\' VI. ABDOMEN
do a traves de una colotomia (fig. 44-37) 0 mediante una vasor, y aliI se debe dirigir la biopsia. La ecograffa intrarrectal
reseccion segmentaria seguida de anastomosis. Estas resec permite evaluar si hay compromiso de la submucosa 0 de las
ciones, realizadas tradicionalmente con cirugfa convencional, otras capas de la pared del recto y brinda informaci6n de valor
pueden efectuarse en la actualidad por vfa laparosc6pica 0 con para la toma de decisiones. En ausencia de cancer invasor, 0
cirugfa vidcoasistida, con 10 cual se evita una laparotomfa 0 se cuando se ha podido establecer que este s610 penetra hasta la
reduce significativamente su extension. Los polipos con ca submucosa, la resecci6n local por via trans anal rcsulta ade
racterfsticas inadecuadas para su extirpaci6n endosc6pica cons cuada. Este tipo de resecci6n es tecnicarnente posible en las
tituyen precisamente una de las indicaciones mas formales del lesiones localizadas en el sector mas distal del recto. En lesio
empleo de tecnicas laparosc6picas en patologfa colonica, en nes mas altas y no aptas para esta conducta, se debe optar en
particular cuando se descarta la existencia de un carcinoma. tre una resecci6n por rectotomia con un abordaje posterior (vias
Es necesario disponer de un colonoscopio en el quir6fano de Kraske, de Bevan 0 de York-Mason) y una resecci6n ante
a fin de determinar con seguridad la zona donde asienta el rior del recto con anastomosis baja 0 coloanal. En ausencia de
p61ipo, pues su identificaci6n laparosc6pica suele resultar irn cancer francamente invasor, la alternativa de una amputaci6n
posible. Con cirugia laparosc6pica se han comunicado casos abdominoperineal debe ser en 10 posible evitada.
de resecci6n de segmentos equivocados de colon por no recu Seguimiento alejado. La posibilidad del desarrollo de nue
rrir a esta maniobra. Una vez identificado con el colonoscopio vos polipos despues del tratamiento es del orden del 30 %,
el punto donde asienta el polipo, se marca por vfa laparosc6pica porcentaje que se eleva cuando son los p61ipos multiples. Ello
con una grapa metalica aplicada en la serosa. Si por las carac hace necesario el control peri6dico mediante colonoscopias
teristicas del p6lipo se juzga que se puede resecar mediante totales, realizadas con intervalos de 2 a 3 afios.
una colotomia, se moviliza ese segrnento y luego con una Conducta ante el hallazgo de un cancer invasor. En 1985,
miniincisi6n se 10 exterioriza realizando la polipectomfa por Haggit propuso un sistema de estadificacion histopatol6gica
colotomfa a cielo abierto. Si, por el contrario, se considera para los distintos niveles de invasi6n por carcinoma en los
mas apropiado realizar una colectomia segmentaria, esta pue p6lipos (fig. 44-38):
de realizarse en forma puramente laparosc6pica 0 con una pe Nivel 0: carcinoma in situ 0 intramucoso. No es invasor.
quefia incisi6n auxiliar que permite extirpar la pieza y confec Nivell: carcinoma que invade la submucosa a travcs de la
cionar la anastomosis. muscularis mucosae, pero esta limitado ala cabeza del p6lipo.
Cuando el p61ipo asienta en el recto, resulra preferible su Nivel 2: la invasi6n llega al cuello del p6lipo (uni6n entre
resecci6n a traves de un rectoscopio rigido; en caso de p6lipos Ia cabeza y el pedfculo).
mayores 0 sesiles puede utilizarse el rectoscopio gigante, el Nivel 3: invasion de cualquicr zona del pedfculo.
cual requiere algun tipo de anestesia. En ciertos cases, por la Nivel 4: invasi6n de la submucosa de la pared col6nica
longitud del pediculo 0 por asentar en el sector mas distal del par debajo del pcdfculo,
recto. el p6lipo puede ser prolapsado a traves del ano, 10 cual Por definicion se desprende que todos los p6lipos sesiles
facilita considerablemente su resecci6n. con cancer invasor corresponden al nivel4. Si el infonne indi
Los grandes p6lipos 0 tumores vellosos del recto, no aptos ca nivel 0, 1 02 y la resecci6n endosc6pica fue satisfactoria,
para una resecci6n endosc6pica, exigen una evaluaci6n muy el tratamiento debe considerarse completo. Si se informa ni
precisa. La biopsia tiene valor lirnitado si no es dirigida por un vel 3, es decir, invasi6n del pediculo, debe evaluarse el mar
tacto rectal. La percepci6n de cualquier zona indurada a nivel gen libre de tumor incluido por la reseccion. Ln margen libre
del p6lipo es el mejor indicador de la existencia de cancer in- de 2 mm seria adecuado, pues a ella debe agregarse la zona de
fulguracion en Ia base de la resecci6n. Si hay cancer invasor
en la zona de seccion, 10 correcto es indicar una colectornfa
oncol6gica. Si el estudio resulta dudoso, la impresi6n del
endoscopista debe sertenida en cuenta. Una nueva endoscopia
con revisi6n y biopsia de la zona donde se implantaba el
pedfculo pueden contribuir para establecer la conducta. En
pacientes de edad avanzada 0 con alto riesgo quinirgico, pro
hablemente 10 mas indicado sea el control cndosc6pico perio
dico,
Cuando la invasi6n alcanza el nivcl4. es decir que lIega a
la submucosa de la pared co16nica, el riesgo de metastasis
ganglionares cs del 5 al 10 %. Este riesgo se eleva cuando
coincide con el hallazgo de invasion de capilares sangufneos
o iinfaticos, 0 si se trala de una lesi6n poco diferenciada. La
baja morbimortalidad de una reseccion oncol6gica electiva
haec aconsejable optar por esta conducta.
POLiPO PEDICULADO
POLIPO SESIL
PEDiCULO
Nlvei 0
Mucosa
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Submucosa
Fig. 44-38. Displasia y distintos niveles de invasion por cancer en el polipo pediculado y en el sesil (Haggit, 1985).
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842 SECCION VI. ABDOMEN
aun asi, el porcentaje de recidivas es muy elevado. Algunas Si el paciente es ya portador de un cancer, la conducta puede
drogas como la indometacina, el sulindac, la progesterona y el variar de acuerdo con su localizacion y su estadio.
tamoxifeno han demostrado cierta efectividad para el control Cuando la enfermedad es diagnostic ada en la nifiez con
del crecimiento de estos tumores, por 10cual se recomienda su viene diferir la cirugfa hasta que se haya completado el creci
empleo como primera instancia terapeutica. miento, pero no mucho despues porque la transformaci6n
Se han descrito diversos sfndromes como el de Gardner, el ma!igna puede ocurrir incluso antes de los 20 anos,
de Turcot y otros, segiin el tipo de manifestaciones extraco Con respecto al manejo de los p6lipos gastroduodenales,
16nicas asociadas a la poliposis y pensando que respondfan a no existen min criterios bien definidos. El control peri6dico
distintas fallas geneticas, Sin embargo, se reconoce ahora que con biopsia de las lesiones duodenales parece ser 10mas indi
todas estas alteraciones obedecen a la misma falla genetica y cado.
por ella se las engloba en el "espectro de la poliposis".
Historia natural. La inmensa mayorfa de los p6lipos
colorrectales en esta afecci6n son adenomas tubulares. Los Polipos hamartomatosos
p6lipos recien comienzan a hacerse presentes en la adolescen
cia, se toman sintomaticos alrededor de los 30 afios, a los 40 EI hamartoma es una malformaci6n caracterizada por el
afios ya suele haber un cancer invasor y con frecuencia, el crecimiento excesivo y desorganizado de tejidos maduros, pro
cancer es multiple, y antes de los 50 aries los pacientes falle pios de la zona. Los p61ipos juveniles y el p61ipo de Peutz
cen por cancer. Se la reconoce por ella como la enfermedad Jeghers son hamartomatosos.
que conduce mas irremediablemente al cancer. Polipo juvenil. Su denominaci6n obedece a que ocurre
Diagn6stico. Los sfntomas mas frecuentes son la habitualmente en nifios, aunque pueden presentarse a cualquier
proctorragia y la diarrea en etapa mas avanzada. En un eleva edad. No se les reconoce potencial maligno. Suelen ser
do mirnero de casos recien aparecen manifestaciones clfnicas pediculados, y su aspecto se asemeja al de un adenoma tubular;
cuando se ha desarrollado un cancer. sin embargo, la imagen histol6gica es bien distinta y se carac
La rectosigmoidoscopia suele ser diagn6stica ya que siern teriza por la presencia de cavidades qufsticas, 10 cual Ie ha
pre hay p61ipos en el recto. Es esencialla biopsia de alguno de valida a estos p61ipos la denominacion de p6lipos de reten
ellos para confirmar que la poliposis es adenomatosa. La ra ci6n. El sintoma mas frecuente es la proctorragia. Se ha des
diograffa contrastada del colon permite ver la multiplicidad crito la posibilidad de autoamputaci6n observada con exclusi
de p6lipos, y cuando su densidad es muy marcada da una ima vidad en esta varied ad de p61ipos y que es muchas veces un
gen caracterfstica llamada "en panal de abejas", Puede tam mecanismo de curacion espontanea, De 10 contrario, su trata
bien alertar sobre la presencia de un carcinoma. La colo miento consiste en la resecci6n endosc6pica.
noscopia total permite evaluar la poliposis con mayor preci Po liposis juvenil familiar: Es una afecci6n hereditaria, que
si6n. al igual que la adenomatosis colonica familiar, se transmite
El estudio del paciente debe incluir una endoscopia por un gen autos6mico dominante. Se describe la presencia de
gastroduodenal para saber si existen p6lipos a ese nive!. La cientos 0 de miles de p6lipos a 10 largo del colon y el recto,
evaluaci6n debe comprender asimismo una historia familiar aunque tambien pueden asentar en el est6mago y el intestine
minuciosa y la construcci6n de un arbol geneal6gico, para pro delgado. Se mencionan en esta poliposis cam bios de tipo
ceder luego al estudio de todos los familiares con riesgo de adenomatoso en el interior de los p6lipos, aSIcomo la asocia
haber contrafdo la enfermedad. En ellos, el examen endos ci6n con p6lipos adenomas, y es por ella que se discute su
c6pico es el estudio de mayor valor, y debe comenzar a utili posible evoluci6n maligna. El tratamiento consiste en la
zarse en la adolescencia. En edad mas temprana, cuando toda colectomia total con anastomosis ileorrectal, y se reserva la
via no se han desarrollado p6lipos, la presencia de manifesta proctocolectomfa total con anastomosis ileoanal y reservorio
ciones extracol6nicas, tales como las manchas pigmentarias ileal en los casos de compromiso masivo del recto.
en la retina, presentes ya al nacer, pueden predecir la enferme Poliposis de Peutz-Leghers. En esta variedad de hamar
dad. En la actualidad estan en desarrollo pruebas geneticas tomas 10 mas caracteristico es una anomalia en la disposici6n
que s610requieren una muestra de sangre y permiten predecir de la muscularis mucosae que se ramifica en la lamina propia
la enfermedad desde el nacimiento. Sin embargo, se necesita dando el aspecto de multiples ejes conjuntivos. Los p61ipos se
sangre de por 10menos otros dos familiares, uno de ellos afec localizan en el intestino delgado y el estomago, y en un tercio
tado, para lIevar a cabo la determinaci6n. de los casos, tarnbien en el colon. Frecuentemente se asocian
I· Tratamiento. El riesgo de cancer colorrectal en esta en con la presencia de depositos melanicos en la mucosa yugal,
fermedad es dell 00 % y la iinica forma de evitarlo es median los labios, la palma de las manos y las plantas de los pies, 10
te el tratamiento quirurgico, Este presenta tres opciones: I) La cual conforma el denominado slndrorne de Peutz-Jeghers. La
colectomfa total con anastomosis ileorrectal, seguida del tra afecci6n es hereditaria y la provoca un gen autos6mico domi
tamiemo endosc6pico de los p6lipos rectales; el inconvenien nante. Los p6lipos de! intestino delgado pueden lIegar a medir
te de esta conducta es que al conservarse el recto permanece el 2 0 3 em, y en ese caso dan lugar a c6licos 0 a cuadros de
riesgo del desarrollo de un cancer a ese nivel. Se ha informado intususcepci6n. S610en estas circunstancias 0 cuando lIegan a
gue la incidencia de cancer en el recto llega alSO % despues provocar anemia por sangrado cr6nico tiene indicaci6n su tra
de 23 anos (Moertel, 1970). Para reducir ese riesgo se deben tamiento quinirgico, el cual debe limitarse a la extirpaci6n de
efectuar controles endosc6picos peri6dicos, con intervalos no los p6lipos de mayor tamano, a traves de multiples entero
mayores de 6 meses, par el resto de la vida del paciente. 2) La tomias. Aunque es un terna debatido, hay evidencia de que
proctocolectomfa total con ileostomfa definitiva. 3) La cuando estos p6lipos adquieren gran tamafio tienen potencial
proctocolectomla total con anastomosis i!eoanal y reservario maligno (Giardello FM, 1987).
ileal: la posibilidad de conservar la funci6n esfinteriana a pe Polipos hiperplasicos. Tambien lIamados metaplasicos,
sar de extirpar la totalidad del colon y el recto hace gue en la son pequefias excrecencias sesiles de 2 a 3 mm de diarnetro y
actualidad sea esta la conducta mas aceptada. del misrno color que la mucosa normal. Son producto de al
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gun desequilibrio entre la multiplicaci6n y la descamaci6n rna. Posteriormente el proceso es manejado por factores pro
celular y no tienen potencial maligno. Se trata de lesiones su niotores, responsables del crecimiento de las celulas mutadas.
mamente frecuentes que se encuentran en casi el 50 % de los Factores dieteticos. Se sabe que la dieta es uno de los prin
exarnenes endosc6picos si se busca en forma minuciosa. S610 cipales determinantes; sin embargo, no queda aun claro si los
es necesario biopsiarlos para conocer su naturaleza, y no re factores dieteticos actuan en etapas tempranas por efecto
quieren otro tratamiento. genot6xico, modulador u otro, 0 en etapas mas tardtas indu
P61ipos inflamatorios. Comprenden cl p61ipo linfoide be ciendo la displasia y la transformaci6n maligna del adenoma.
nigno y los seudop6lipos. Estos iiltimos se presentan en diver Tarnbien se considera posible que el efecto de la dieta tenga
sas formas de colitis (ulcerosa, de Crohn, amebiana, isquemica) lugar durante todo el proceso de transformaci6n neoplasica y
despues de un episodio severo. Son siempre multiples y se los que no se limite s610 a una fase.
llama seudop6lipos por su mecanismo de aparici6n: ocurren La intluencia de la alimentaci6n como uno de los meca
en pacientes que han tenido uno 0 mas episodios de colitis de nismos determinantes del cancer colorrectal se apoya en nu
intensidad suficiente como para que se pierdan sectores ente merosas evidencias. Se ha demostrado una total transferencia
ros de mucosa y se desprendan areas de submucosa, que que del riesgo de cancer despues de un plaza de 20 a 30 afios de
dan entonces como excrecencias que se proyectan hacia la luz. residencia en un pais con alta incidencia de cancer colorrectal.
La curaci6n a la que se llega con la reepitelizaci6n de esas EI riesgo tambien puede disminuir al migrar de un pais de alto
excrecencias da como resultado los seudop6lipos. Estos no riesgo a otro donde este es bajo. Las dietas con mayor predis
tienen ninguna relaci6n con el riesgo aumentado de cancer posici6n son aquellas con alto contenido de carnes rojas y otras
asociado a la colitis ulcerosa. Los p6lipos linfoides benignos fuentes de grasas saturadas, y baja cantidad de frutas, vegeta
son producto del agrandamiento de los folfculos Iinfoides que les y granos con fibra insoluble, asf como bajo aporte de cal
se encuentran en la mucosa y submucosa del recto. Pueden ser cio y antioxidantes.
unicos 0 multiples y se desconoce su causa. Si bien la asociaci6n entre dieta y cancer es muy evidente,
no se han encontrado carcin6genos que expliquen esta rela
ci6n. Se piensa que la dieta es fuente de distintos sustratos
CANCER COLORRECTAL que, al ser metabolizados por las bacterias col6nicas, dan lu
gar a los agentes promotores.
Epidemiologia. La incidencia de cancer colorrectal pre Factores moleculares. Nuevas tecnicas de laboratorio han
senta variaciones muy amplias en distintas regiones geografi permitido conocer algunos de los mecanismos moleculares de
cas. Las frecuencias mas elevadas se observan en los parses la tumorigenesis, En la actualidad se reconocen tres tipos de
con estilo de vida occidental, y dentro de ellos en la poblaci6n genes como responsables del cancer colorrectal: los oncogenes,
con mayores niveles socioecon6micos. Estados Unidos, Aus los genes supresores y los genes reparadores de errores de la
tralia y Nueva Zelanda presentan los indices mas elevados; Ie replicaci6n del DNA.
siguen Europa Occidental y bastante mas arras Europa Orien Una importante alteraci6n genetica demostrada en el can
tal, mientras que Africa y Asia registran los indices mas bajos. cer col6nico es una mutaci6n en el cod6n 12 del K-ras
En America latina se observan importantes variaciones: el in protooncogen. Los ras-protooncogenes son genes normales y
dice mas bajo corresponde a Ecuador con 2,7 muertes cada relacionados con la producci6n de proteinas G. las que se en
100.000 habitantes, y el mas alto a Uruguay, con 18/1 00.000. cuentran involucradas en la transducci6n de sefiales prolifera
En la Argentina, si bien no se dispone de cifras exactas, se tivas inducidas por factores de crecimiento 0 factores relacio
estima que los indices se asemejan a los de Estados Unidos y nados con la diferenciaci6n celular. Las proteinas G se acti van
Uruguay, al unirse con el factor de crecimiento, transducen la sefial a
En 1993 se comunicaron en los Estados Unidos 153.000 una molecula efectora y luego se inactivan. EI producto de la
nuevos casos, que constituyeron el 13 % de todos los tumores mutaci6n del gen ras es una proteina G anormal, que ha perdi
malignos. Ocup6 el segundo lugar en frecuencia detras del do su capacidad para ser inactivada, convirtiendose entonces
cancer de mama en la mujer, y el tercer lugar detras de los de en un esumulo continuo del crecimiento y de la diferencia
pr6stata y pulm6n en el hombre. EI riesgo en ese pais de con ci6n celular aut6noma. EI empleo experimental de genes ras
traer un cancer colorrectal en el transcurso de la vida se esti mutados, transfectados a fibroblastos maduros, confieren pro
rna que es de un 6 %. piedades neoplasicas a esas celulas.
Distribuci6n anat6mica. Dos tercios de los tumores La mutacion del gen ras se encuentra aproximadamente
colorrectales se ubi can en el colon y un tercio en el recto. Den en el 50 % de los adenocarcinomas y adenomas may ores de I
tro del colon, el sigmoide (45 %) y el cecoascendente (30 %) ern, En contraste, menos del 10 % de los adenomas menores
son las localizaciones mas frecuentes. En los pafses con baja de [ cm la presentan. Esta mutaci6n podria actuar como factor
incidencia de cancer colorrectal, la frecuencia relativa del can iniciador de la carcinogenesis 0, simplemente, promoviendo
cer de colon derecho es lIamativamente mas elevada. el crecimiento de un cion celular ya mutado. Se sabe tambien
Etiologia. EI cancer colorrectal se desarrolla en etapas. que la mutaci6n del gen ras por sf sola no es suficiente para
Inicialmente aparecen -en pequefios parches de la mucosa inducir la tumorigenesis y que deben asociarse otras anoma
areas de hiperproliferaci6n a nivel de las criptas, que terminan lias moleculares para que esto ocurra. Se estima que son nece
formando adenomas. Algunos de estos adenomas crecen, se sarias 4 a 6 mutaciones para llegar al cancer invasor.
hacen displasicos y sufren transformaci6n maligna. Estudios La perdida de regiones especificas de ciertos cromosomas
recientes han demostrado que tales cambios son el resultado es otra de las alteraciones frecuentemente asociadas al cancer
de la acumulaci6n de una serie de anormalidades geneticas, colorrectal. Esas regiones cromosornicas son portadoras de
heredadas (cancer hereditario) 0 adquiridas por diversas muta genes supresores del crecimiento, que regulan el crecimiento
ciones (cancer esporadico), Es probable que en este, el primer y la diferenciaci6n. Su perdida provoca entonces el desarrollo
paso consista en que factores iniciadores interacnien en forma neoplasico, Uno de estos genes es el asociado a la adenomatosis
directa con el DNA celular induciendo mutaciones en el geno colonica familiar (genfap) y se localiza en el cromosoma 5q.
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844 SECCION VI. ABDOMEN
Se pastula que el genfap aetna como un regulador negativo de Otros factores de riesgo. Cualquier persona par encima
la proliferaci6n del epitelio col6nico, de manera que su perdi de los 40 afios tiene mayor riesgo de desarrollar un cancer
da da paso a una hipcrproliferacion celular, Perdidas alelicas colorrectal, Este riesgo sufre un aumento progresivo hasta la
del cromososma 5q se observan en 20 - 50 % de los canceres edad de 80 afios, Los pacicntes que han recibido radiaci6n por
colorrectales esporadicos y en 30 % de los adenomas no aso cancer ginecol6gico tienen 2 a 3 veces mas posibilidades de
ciadas a poliposis familiar. Otras perdidas de genes supreso padecer un cancer colorrectal. Haber padecido un cancer
res asociadas al cancer colorrectal se han descrito en el colorrectal previa tambien aumenta la probabilidad de desa
cromosoma 17p (gen p53) y en el alelo del cromosoma 18q. rrollar un nuevo carcinoma. Par ultimo, estarfan sujetas a ma
Se encuentran presentes en 70 - 75 % de los casos con cancer yor riesgo las mujeres que han tenido un cancer de mama 0
y en 50 % de los adenomas. La perdida de genes reparadores ginecol6gico.
de errores de la rcplicacion del DNA es otra via por la cual se Anatomia patologica, El 95 % de los tumores colorrectales
lIega al cancer colorrectal y serfa la responsable del cancer son adenocarcinomas y el 5 % restante comprende diversos
heredofamiliar no asociado a poliposis (sindromes de Lynch) tipos de Iinfomas,sarcomas, carcinoides, carcinoma escamoso
y de algunos tumores del colon proximal. y carcinoma adenoescamoso. Algunas de estas lesiones requie
Factores hereditarios. La herencia es un importante fac ren estadificaci6n y tratamicntos diferentes de los del adenocar
tor etio16gico de los adenomas y del cancer colorrectal. Exis cinoma, motivo por el cual sisternaticamente se deben biopsiar
ten sfndromes hereditarios bien definidos pero poco frecuen las lesiones antes de programar su tratamiento.
tes, como Ja adenomatosis col6nica familiar, responsable de EI 80 % de los adenocarcinomas son bien a moderada
apenas el J % de los canceres colorrectales, y los sindromes mente diferenciados y el20 % rest ante son poco diferenciados
de Lynch I y II, responsables de un 4 - 6 % de los casas. a indiferenciados. Estos ultirnos presentan el peor pron6stico.
Cuando no existe un sindrome hereditario definido, el tu Una caracterfstica frecuente de los adenocarcinomas es la so
mor recibe el nombre cle cancer esporddico. Se reconoce, sin breproduccion de maca. Cuando este es intracelular da lugar a
embargo, la existencia de un riesgo familiar aumentado en las celulas "en anillo de sella", factor que se asocia con un
muchos de estos casas. Los familiares de primer grado de pa pesimo pronostico. La sobreproducci6n de moco extracelular
cientes can cancer colorrectal tiencn un riesgo 2 a 3 veces es mucho mas frecuente y su resultado es el adenocarcinoma
mayor de contraer la enfermedad. Este riesgo se eleva aun mas mucinoso, coloide 0 mucosecretor. Este termino s610 debe uti
cuando el numero de familiares afectados es mayor, cuando lizarse cuando las areas mucosecretoras comprenden mas del
en el familiar afectaclo el cancer fue diagnosticado antes de 60 % del area total del tumor. Un 15-18 % de los adenocar
los 55 afios, y cuando existfan tumores multiples. Se conside cinomas corresponden a esta variedad, proporcion que es ma
ra en definitiva que en el cancer esporadico existe una suscep yor en los pacientes jovenes, ya que Ilega al 30 % en los me
tibilidad hereditaria de mayor 0 menor magnitud, y que facto no res de 45 anos, Se considera que el pronostico del adenocar
res ambientales (fundamentalmente dieteticos) modulan tal cinoma mucinoso es peor que el del adenocarcinoma cormin,
susceptibilidad determinando quienes van a desarrollar ade especialmente por su mayor tendencia a dar metastasis. Otros
nomas v cancer. factures histologicos de mal pron6stico son: la presencia de
La adenomatosis colonica familiar ha sido ya tratada en la invasion venosa, especialmente si se trata de venas extramu
secci6n de p6lipos y poliposis. Los sindromes de Lynch com rales y de gran calibre, la invasion de vasos linfaticos, la inva
prenden otra forma de cancer heredofamiliar no asociado a si6n periarterial y la invasion peri neuronal. Tanto la ausencia
poliposis. La alteracion genetica responsable se ha localizado de reacci6n linfatica peritumoral como la presencia de una
muy recientemente en el cromosoma 2p 15-16. Las caracteris marcada reacci6n desmoplasica peritumoral han sido asocia
ticas del smdrome de Lynch I y sus diferencias con el cancer das a un pear pronostico.
esporadico son: I) su caracter hereditario producto de un gen Diagnostico. Deteccion temprana 0 presintomdtica
autosornico dominante; 2) la presentaci6n del cancer a una (screening). Consiste en la aplicacion en la poblacion asinto
edad mucho mas temprana (promedio 44 afios); 3) el franco matica de pruebas que permitan llegar al dign6stico de p6lipos
predominio de la localizaci6n del tumor en el colon derecho a de cancer en etapas tempranas. Los beneficios esperados son
(70 % de los casas); 4) la elevada frecuencia de cancer sincr6 un importantc incremento en los indices de curacion, con una
nico, estimada en 18 % Yde cancer metacronico, estimada en menor morbimortalidad operatoria y una mejor calidad de vida
40 % a los 10 aries. EI sfndrome de Lynch II se caracteriza par posterior al tratarniento,
pres entar ademas una alta incidencia de otros adenocarcinomas A los efectos de la dctcccion temprana, conviene dividir a
(endometria, ovario, mama, est6mago) y de linfomas. la poblaci6n asintornatica en DOS grupos bien diferentes: el de
EI tratamiento aconsejado para el cancer de colon en esta alto riesgo y el resto de Ia poblaci6n. En los grupos de alto
afeccion es la colectornfa total can anastomosis ileorrectal. En riesgo el estudio mas eficaz es la colonoscopia. Las edades en
las rnujeres, pasada la edad reproductiva, se recomienda la las que se debe indicar el estudio par primera vez, asi como
anexohisterectomia total profilacrica. los intervalos para realizarlos posteriorrnente, varian en las
Enfermedad inflamatoria intestinal. La colitis ulcerosa distintas afecciones. Las recomendaciones actuales son las si
es reconocida como una enfermedad can elevado potencial guientes:
neoplasico. La incidencia es realmente alta cuando Ja colitis Adenomatosis colonica familiar: a partir de los 15 afios, anual
es total, cuando tuvo su comienzo en una edad temprana y mente hast a los 40 afios y cada 3 afios despues,
cuando !leva mas de 10 afios de evolucion, Se estima que el Sfndromes de Lynch: comenzar a los 21 afios, colonoscopia
riesgo de cancer es del 3 % en los primeros 10 afios de la en total cada 2 afios y anualmente a partir de los 40.
fermedad y que aumenta un 20 % en cada una de las dos deca Familiares de primer grado de pacientes afectados de p6lipos
das posteriores. o cancer colorrectal: comenzar a los 35-40 afios y re
Ala enfermedad de Crohn se le atribuye tambien un ma petir Ja colonoscopia cada 3-5 afios.
yor potencial neoplasico, pero este es muy inferior al de la Hacer detecci6n presintornatica en la poblaci6n general
colitis ulcerosa. significa estudiar a millones de personas. en las que no es po
44. COLON Y RECTO
sible aplicar los metodos directos (endosc6picos) por multi sangrado cr6nico oculto. En ocasiones, la primera ITl:.:-:i =, : :
C
ples razones. Se deben utilizar entonces metodos de rastreo ci6n es la palpaci6n por parte del enfermo de una masa :-.::-:- : :~.
que tengan un alto grado de aceptaci6n y elevados indices de en el flanco 0 la fosa iltaca derecha. Los sfntornas oc.us;: :,
sensibilidad y especificidad, y que guarden una relaci6n cos son tardios debido al mayor calibre de este sector del c.:.:::- .
to/beneficio aceptable. Para cumplir con esta ultima condi ala consistencia mas fluida de su contenido. .
ci6n se deben seleccionar subpoblaciones con mayor riesgo, Los tumores del colon izquierdo pueden rnanifestarse ~::
como los mayores de 50 0 55 anos, y utilizar en ellas pruebas la aparici6n de sangre en las heces, pero en la mayorta -== i:'
sencillas que permitan identificar a los probables portadores casos la consulta es por alteraci6n del habito intestinal iC:';-:'
de lesiones. Los que presentan pruebas positivas son investi tipaci6n, diarrea 0 ambas), acornpafiada 0 no de dolor c6:ic:
gados con una colonoscopia. Los metodos mas utilizados se En algunos casos estes sfntomas progresan hacia Ia subcclusi ':-.
basan en la detecci6n de sangre oculta en la materia fecal. y no es infrecuente la instalaci6n aguda de un cuadro deor s
Hemoccult. Es el test usado en mayor escala y se basa en truccion cornpleta, sin antecedentes previos de importarc.c
la activaci6n del guayacol por la peroxidasa de la hemoglobina. Aproximadamente ellS % de los tum ores del colon iz.quier; :
EI sujeto en estudio recibe un conjunto de tres discos con dos yel 10 % de los del colon derecho son diagnosticados cuar.c:
ventanas cada uno y la instrucci6n de depositar en ellos dos se presenta una oelusi6n completa. Estos indices se duplic ;.:
muestras de cada una de tres deposiciones consecutivas, man en los pacientes mayores de 70 afios.
teniendo desde 24 horas antes una dieta libre de carnes y otros La perforaci6n libre en la cavidad peritoneal es una forr'.;
alimentos ricos en peroxidasas. Los discos son entregados para de presentaci6n poco frecucnte y asociada a muy mal proncs
su procesamiento y los pacientes con resultado positivo son tico. Puede ocurrir a nivel del tumor 0 ser una perforaci.':
citados para colonoscopia. A pesar de su sencillez, la acepta diastasica del colon derecho secundaria a una obstruccic.:
ci6n es baja aun en pafses desarrollados (20-50 %) Ysu sensi distal. La forma mas cormin de perforaci6n es la bloqueada e..
bilidad es reducida (36 % de falsos negativos en cancer y 59 % algun 6rgano 0 estructura vecina, mecanismo que puede d.;:
en adenomas). Entre sus mayores beneficios se destaca que origen a diversos tipos de fistulas: colovesical, coloenterica,
los adenocarcinomas diagnosticados presentan estadios colovaginal 0 rectovaginal u otras, y sus sintomas son los quo:
anatomopatologicos, significativamente menos avanzados que determinan la consulta.
los diagnosticados en etapa sintomatica ( 80 % de estadios I y Los tumores del recto se manifiestan por proctorragia, pu
II frente al 40 %). Estudios aleatorizados y controlados jos, tenesmo 0 alteraci6n del ritmo evacuatorio; el dolor es UL
(Winawer, 1993; Mandel, 1993) han demostrado tarnbien una sintoma tardio.
reducci6n significativa de la mortalidad por cancer colorrectal De todas las formas de presentaci6n, las de aparici6n mas
en los grupos investigados con Hemoccult respecto de los no precoz que corresponden a estadios anatomopatol6gicos
investigados. tempranos son la proctorragia en los tumores del colon izquier
Hemoquant. Es una variante del Hemoccult. En su proce do y del recto, y [a anemia en los del colon derecho. Lamenra
samiento se remueve el hierro de la hemoglobina fecal y se blemente, no todos [as pacientes presentan sangrado evidenre
cuantifica la fluorescencia de la porfirina resultante. Tambien y s610 consultan cuando aparece alguna forma de alteraci6n
mide, por 10tanto, los productos de degradaci6n de la hemoglo del transite. sfntorna asociado a formas mas avanz.adas de 12
bina, aventajando en esto al Hemoccult. Debido a que la can enfermedad.
tidad de hemoglobina convertida en porfirina aumenta con la Metodos complementarios. Ante la sospecha de un cancer
longitud recorrida dentro del colon, se podrfan tener indicios de colon 0 recto y despues de un cui dado so examen clfnico. Iii
del sitio del sangrado. EI Hemoquant tiene mejores indices de primera exploraci6n debe ser el tacto rectal. Con el pacienre
sensibilidad que el Hemoccult, pero implica costos superiores en deciibito lateral izquierdo y las rodillas bien flexionadas
porque se requiere de un laboratorio especializado (Alquist, contra el abdomen, es posible Jlegar a palpar lesiones ubica
1985). das hasta 100 12 cm del margen anal. Esto comprende algr
Se espera en el futuro el desarrollo de pruebas geneticas mas de la mitad de los tumores del recto y el20 % de todos los
que permitan identificar a los pacientes con susceptibilidad tumores colorrectales,
heredada y realizar en ellos los estudios especfficos. La informaci6n del tacto rectal no se limita aJ diagnosticc
Fibrosigmoidoscopia. Si bien la colonoscopia total resulta de un tumor en el recto. En ocasiones permite detectar la pre
inadecuada por su costo, se ha sugerido ultirnamente (Selbyl, sencia de un tumor localizado en un sector mas proximaL que
1992) que una sola fibrosigmoidoscopia realizada alrededor se percibe a traves de pared rectal sana. Otras veces, en pa
de los 55 afios, con resecci6n de p6lipos, si se encontrasen, cientes con tumores de localizaci6n colonica, el tacto alerta
podrfa prevenir el desarrollo del 70 % de los canceres recto sobre la existencia de n6dulos metastaticos en el fondo de sacc
sigmoideos hasta los 75 afios. La edad de 55 afios se tom6 en peritoneal, 10 cual indica que probablemente se trata de ur.
raz6n de que el 90 % de los canceres colorrectales son diag caso ya avanzado, 0 detecta la presencia de un segundo tumor
nosticados despues de aquella, Se demostr6 tambien que la o de un p6lipo no conocido a nivel del recto, circunstancia que
posibilidad de tener un cancer mas proximal es muy baja cuan incuestionablemente modificara la conducta. Finalmente. cuar
do en el rectosigmoide no hay adenomas 0 si existe uno solo y do un tumor de recto es accesible aJ tacto, este es eJ examer
es menor de 10 mm, pero que aumentaba considerablemente mas econ6mico y que mas informaci6n brinda sobre las carc.:
si los p6lipos eran multiples, de mayor tamafio, 0 de estructu terfsticas locales de la lesi6n: conformaci6n, tamafio, ub.c i
ra vellosa. Sobre la base de estos datos, en cualquiera de estas cion, movilidad, grado de fijaci6n extrarrectal y probable cc:-::'
ultirnas circunstancias se aconseja completar el rastreo con una promiso de estructuras vecinas.
colonoscopia total. Ello permitirfa prevenir adicionalmente el Cualquiera que sea el resultado del tacto rectal, el estu.:
desarrollo de un 30 % de los tumores mas proximales. siguiente debe ser una rectosigrnoidoscopia, la que super.:. ..
Presentacion clinica. Los sfntornas varian de acuerdo con examen radiol6gico y ala fibrocolonoscopia en el diagnc s.; :
la localizaci6n y el grado evolutivo de la enfermedad. Los tu y evaluaci6n de las lesiones rectales. Por ultimo, indepenc: =;
mores del colon derecho habitualmente producen anemia par ternente de que se haya detectado 0 no una lesion a nive ::."
846 SECCION VI. ABDOMEN
recto 0 del sigmoide, el ideal es con tar con un colon par enema Extension local. En los tumores del recto. la ultrasonograffa
con tecnica de doble contraste, una colonoscopia 0 ambos para endorrectal puede agregar valiosa informacion a la aportada
conocer el estado del resto del colon. por el examen digital. Su mayor utilidad deriva del elevado
La fibrocolonoscopia 0 la videocolonoscopia total es entre valor predictivo con respecto al grade de penetraci6n parietal
todos los estudios el mas sensible para detectar tumores, p61ipos del tumor, informaci6n de particular interes cuando se discutc
u otras lesiones asociadas, y permite adem as su biopsia. Sin la indicaci6n de una resecci6n local. La ecograffa endorrectal
embargo, siempre es util disponer de un estudio radiol6gico tambien pucde sugerir la existencia de metastasis ganglionares
previo, que presenta como ventajas: a) que en ausencia de una a nivel del mesorrecto y permite realizar una biopsia guiada
oclusi6n totalllega siempre al ciego (la colonoscopia s610 10 de los ganglios. Esta informaci6n es la de mayor relevancia
consigue en 90-95 % de los cases), y b) que muestra mejor la para seleccionar aquellos pacientes que podrfan beneficiarse
conformaci6n anatomica del colon. Las imageries radiologicas del tratamiento radiante 0 quimiorradiante preoperatorio. Se
son habitual mente caracterfsticas y patognomonicas de un sabe, sin embargo, que el 50 % de los ganglios rnetastaticos
adenocarcinoma (fig. 44-40). Ciertas areas del colon. como el tienen menos de 5 mm de diametro, 10 cual hace que la
ciego, el angulo esplenico y el sigmoide cuando es redundante, ecograffa sea en este aspecto de confiabilidad limitada.
presentan mayores dificultades para el diagnostico y exigen Otros medios para evaluar el grade de extensi6n local y/o
una tecnica radiologica depurada. el probable compromise de estructuras u 6rganos vecinos, asf
Siempre que sea factible, debe obtenerse una biopsia a fin como Ia presencia de adenopatfas, son la tomograffa axial com
de establecer si sc trata de un adenocarcinoma u otro tipo de putada y la resonancia nuclear magnetica, .
tumor, por ejemplo, un linfoma, que puede requerir distintas En detcrminadas situaciones se hace necesario investigar
formas de estadificaci6n 0 de tratamiento. si existe compromiso de OtTOS organos mediante estudios mas
Evaluacion prcoperuturia, En todo paciente en el que se especfficos, como una cistoscopia para descartar invasion
ha diagnosticado un adenocarcinoma de colon 0 recto corres vesical en tumores avanzados de} recto 0 del sigmoide, 0 una
ponde completar su evaluacion a fin de determinar: 1) el gra endoscopia alta para evaluar compromiso duodenal en algu
do de extension local; 2) si existe diserninacion a distancia, y nos tumores del colon derecho.
3) si hay otra patologia asociada en el resto del colon fund a Metastasis a distancia; Las localizaciones mas frecuentes
mentalmente, polipos 0 un tumor sincronico, son la hepatica y la pulmonar. Para la evaluaci6n de metastasis
hepaticas la ecograffa ha demostrado tener una sensibilidad
semejante a la de la tomograffa. En razon de su menor costa y
complejidad se la considera el estudio de eleccion; la tomo
graffa se reserva para el caso de que la ecograffa deje dudas 0
sugiera la existencia de metastasis que requieran una mejor
evaluaci6n. La ecograffa permite apreciar al mismo tiempo si
hay compromiso del arbol urinario (dilatacion ureteral 0
pielocalicial) y determina si asf fuera la necesidad de una eva
luaci6n mas completa.
Una radiograffa de torax es habitualrnente todo 10 que se
pide para descartar metastasis pulrnonares. No obstante, la
sensibilidad de una tomograffa computada cs muy superior y
se la debe solicitar cuando la radiografia simple deja dudas 0
si se planean operaciones ampliadas 0 reseccion de otras
metastasis, las que no estarfan justificadas en caso de haber
metastasis pulmonares.
Evaluacion del resto del colon. Su importancia ya foe co
mentada en e1 sector anterior. Sin embargo, no siernpre es Iac
tible, sea por la imposibilidad de franquear el tumor 0 par di
ficultades para preparar el colon adecuadamente. El exarnen
que nunca debe obviarse es la rectosigmoidoscopia rfgida,
ya que permite descartar lesiones a nivel del recto, que es el
sector mas diffcil de evaluar intraoperatoriarnente. Cuando par
diversas circunstancias el enfermo es opcrado sin una colones
copia total previa, esta debe ser efectuada en el postoperatorio
cercano para cerciorarse de que no han quedado lesiones inad
vertidas (habitual mente p6lipos) durante la semiologfa
intraoperatoria. En circunstancias especiales puede ser nece
sario realizar una colonoscopia intraoperatoria.
Laboratorio, La evaluacion preoperatoria debe incJuir el
dosaje de los marcadores tumorales CEA y CA 19-9. Valores
preoperatorios elevados se asocian con un peor pron6stico;
sin embargo, tumores bien avanzados pueden presentar cifras
norrnales. Cuando los valores son altos, habitualmente se nor
malizan al mes de una reseccion con criterio curativo. Cual
quier incremento posterior se debe Lamar como indicacion de
Fig. 44-40. Imagen radiologica caracteristica de un cancer del colon la presencia de recidiva 0 de metastasis. El valor de los marc a
sigmoide (flecha). dores es que su aumento suele anticiparse a la aparici6n de
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signos 0 sfntomas de recurrencia, por 10 cual es posible un mente la totalidad del colon y el recto, sin provocar alteracio
diagn6stico mas temprano. De ahf que se aconseje determina nes en el medio interno. Recientemente (Cohen, 1994) se ha
ci6n peri6dica cada 2 a 3 meses durante todo el seguimiento comprobado que como preparaci6n para la colonoscopia una
alejado. dosis de s61090 ml de una soluci6n de fosfosoda brinda resul
Tratamiento quirurgico. La resecci6n quinirgica es el tra tados semej antes , con una mayor tolerancia por parte de los
tamiento mas efectivo para lograr la curaci6n del cancer pacientes. La comprobaci6n de su efectividad en la prepara
colorrectal. Diversas modalidades de terapia radiante y de ci6n mecanica preoperatoria se encuentra en evaluaci6n.
quimioterapia pueden contribuir en diversas fases del trata Para reducir la incidencia de complicaciones septicas, ade
miento a aumentar los indices de resecabilidad, incrementar mas de una buena limpieza intestinal, es necesaria la adminis
los indices de sobrevida alejada 0 reducir las posibilidades de traci6n de antibi6ticos. Lo primordial es la presencia de nive
recidiva locorregional. les tisulares adecuados de antibi6ticos durante el acto quinir
La reseccion quirurgica can criteria oncologico implica gico. Los esquemas mas utilizados asocian metronidazol u
la extirpaci6n con margenes adecuados del segmento de colon ornidazol con algun aminogluc6sido, 0 una quinolona, 0 usan
o recto donde asienta el tumor, incluyendo las areas de drena s610 una cefalosporina de tercera generaci6n. Cualquiera que
je linfatico. Si existen estructuras u 6rganos vecinos invadi sea el esquema, la administraci6n de una dosis unica durante
dos en continuidad (asa de intestino delgado, vejiga, utero, la inducci6n anestesica se considera suficiente. En cirugfa elec
anexos, peritoneo parietal, pared abdominal, etc.), si resulta tiva la utilizaci6n de la via oral ha demostrado ser tanto 0 mas
posible, deben ser extirpadas en bloque con el tumor. A menu efectiva que la endovenosa. En caso de contaminaci6n duran
do, el estudio histopatol6gico no encuentra tumor en las es te la cirugfa 0 de existir un foco septico por tratarse de un
tructuras aparentemente invadidas y las adherencias son de tumor compJicado, es conveniente prolongar por varios dias
naturaleza inflamatoria. la administraci6n de antibi6ticos.
Es importante prever con anticipaci6n la posibilidad de Vias de abordaje y semiologia quirtirgica. La incisi6n
tener que recurrir a resecciones ampliadas, pues en elIas con mediana es la mas adecuada, ya que permite facilmente su
frecuencia es necesaria la labor multidisciplinaria. Las resec extensi6n hacia el pubis 0 hacia el xifoides, 0 su combinaci6n
ciones demolitivas deben obviarse cuando existe diseminaci6n con extensiones laterales. Es la via mas rapida para entrar y
a distancia. Si por el grado de invasi6n local el tumor resulta salir del abdomen, brinda un acceso adecuado a todos sus cua
irresecable, hay que contemplar la oportunidad de realizar una drantes y hace posible elegir con toda libertad la ubicaci6n de
derivaci6n intema 0 una ostomia con fines paliativos. una ostorma, si fuera necesaria. Se considera tambien que es
Las linfadenectomfas retroperitoneales 0 pelvianas extra la incision menos eventr6gena y la mas apta para ser utilizada
mesentericas, realizadas con criterio profilactico, agregan muy en nuevas intervenciones.
escasos beneficios oncol6gicos y se acompafian de may ores Las tecnicas videoendosc6picas 0 videoasistidas no han
indices de complicaciones y secuelas, como disfunci6n sexual aprobado aun la prueba del tiempo para las resecciones por
y vesical, por 10 cual no resultan aconsejables. cancer colorrectal. Se aguarda con interes el resultado de estu
La presencia de metastasis a distancia 0 de diseminaci6n dios prospectivos en marcha. Sus principales inconvenientes
peritoneal no invalida la indicaci6n de resecar el tumor prima derivan de la imposibilidad de efectuar la palpaci6n detallada
rio, que es considerado como el mejor tratamiento paliativo. de todas las estructuras abdominales tal como se reaJiza en la
Sin embargo, cuando la enfermedad esta muy avanzada y el cirugia convencional. Se ha descrito, ademas, una frecuencia
tumor es poco sintomatico 0 la posibilidad de obstrucci6n se preocupante de implantes tumorales a nivel de las puertas de
considera remota, puede ser preferible evitar la cirugfa, parti acceso de los trocares, cuyo mecanismo no esta suficiente
cularmente si implica la confecci6n de una colostornfa, mente aclarado.
De todas las metastasis a distancia, las mas frecuentes son Volviendo ala cirugfa convencicnal, una vez cornpletado
las hepaticas. Cuando se trata de una metastasis aislada, 0 no el abordaje, el primer paso antes de investigar el rumor es la
hay mas que dos 0 tres n6dulos de ubicaci6n accesible, su exploraci6n completa de la cavidad abdominal, a fin de des
resecci6n simultanea no aumenta en mayor grado la morbilidad cartar diseminaci6n peritoneal, hepatica u otra, asf como la
y evita una exploraci6n quinirgica futura para su resecci6n presencia de patologias asociadas a nivel de otros 6rganos.
diferida. La ecografia hepatica intraoperatoria tiene indicaci6n Debe prestarse particular atenci6n a la palpaci6n del resto del
precisa, toda vez que se contempJe Ja posibilidad de una colon para descartar lesiones sincronicas, sobre todo en aque
resecci6n simultanea 0 diferida de metastasis hepaticas. Per llos casos en que no fue posible realizar previamente una colo
mite determinar con exactitud la relaci6n de las metastasis con noscopia total. Finalmente se precede a la evaluaci6n local
las venas suprahepaticas y Jas ramas de la vena porta, y puede del tumor, evitando la manipulaci6n innecesaria para reducir
detectar otros n6dulos intraparenquimatosos hasta entonces el riesgo de diseminaci6n.
desconocidos facilitando su biopsia en casos de duda. Las Con frecuencia, la exploraci6n quinirgica detecta siernbra
,
T.
" resecciones con un margen de 2 em de tejido sana resultan tan peritoneal, hepatica 0 de otro tipo, que no habia side sospe
': adecuadas como una hepatectomia mayor, que requiere la co chada con los estudios preoperatorios, Por ello, por mas com
. laboracion de cirujanos entrenados en esta cirugfa (vease Ci pleta que sea Ja evaluaci6n previa, conviene saber que la ex
f. rugfa de las metastasis hepaticas). ploraci6n quinirgica puede mostrar hallazgos adicionales.
! Preparacion preoperatoria. Comprende la limpieza me Extension de la reseccion. EI tipo y la extensi6n de la
canica del colon y la administracion de antibi6ticos profilacti reseccion para las distintas localizaciones se rige por la dispo
cos, elementos ambos esenciales para reducir la morbilidad sici6n de los pedfculos vasculares, pues las vias de drenaje
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operatoria. De todos los metodos de preparaci6n intestinal, el linfatico los siguen fielmente. EI vertice de la resecci6n
lavado anter6grado con soluci6n de polietilenglicol es el pre linfoganglionar mesenterica de cada localizaci6n corresponde
ferido en la actualidad. Consiste en la ingesta, el dia previo a al origen de los respectivos pedfculos arteriales principales:
la cirugia, de 4 litros de la soluci6n en un lapse no mayor de 4 ileoc6lica, c6lica derecha, c6lica media y mesenterica inferior
horas. El resultado es una diarrea osm6tica que limpia rapida (vease Anatornia del colon). Siendo la irrigaci6n adecuada el
factor que mas influye para la correcta cicatrizaci6n de una ~~"" ... ~'~-"'~".
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del colon derecho hasta el tercio proximal del colon trans verso,
con el meso correspondiente, ligando los vasos ileoc6licos y
c61icos derechos en su nacimento. Cuando el tumor asienta en
el angulo hepatico, debe ligarse tarnbien la ram a derecha dc la
colica media (hemicolectornia derecha ampliada, fig. 44-42).
EI transite es restablecido mediante la anastomosis del cabo
ileal con el colon transverso. Puede realizarse en forma ma
nual 0 mecanica, segun las preferencias del grupo quinirgico.
Cancer del colon transverso y del dngulo esplenico. a) Los
tumores del tercio proximal del trans verso se tratan mediante
una hemicolectomia derecha ampliada hacia la izquierda, con
Iigadura de la colica media en su origen (fig. 44-43). Si el
tumor asienta en la parte media del transverso puede utilizarse
la misma tecnica 0 realizarse la extirpacion del colon transverso
con ligadura de la c6lica media y anastomosis entre los tereios
proximal y distal del transverso. Esto es unicarnente aeonseja Fig. 44-42. Hemicolectomia derecha ampliada par cancer del angulo hepa
ble cuando el colon transverso es muy redundante. c) Si el tica.
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tumor se localiza en el tercio distal 0 en eI angulo esplenico, la cabe mencionar que en manos entrenadas las anastomosis
diseminacion linfatica puede seguir dos direcciones contra manuales ofrecen el mismo grado de seguridad Que las meca
rias: hacia proximal, y se requiere entonces la Iigadura de la nicas, con un costa inferior, motivo por el cual se sugiere su
rama izquierda de la colica media, 0 hacia distal, 10 cual hace uso. De las diversas modalidades para efectuar una anastomosis
necesaria la Iigadura de la colica izquierda en su nacimiento manual, la mas aconsejable es la terminoterminal si no hay
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de la mesenterica inferior. La reseccion incluye la mitad distal
del transverse y la mitad proximal 0 la totalidad del colon
gran desproporcion entre el calibre de los cabos, y se debe
recurrir a [as laterolaterales 0 terrninolaterales en caso contra
descendente (fig. 44-44). rio. Respecto de la tecnica, se considera superior la anastomosis
Cancer del colon descendente. Se trata mediante una en un plano extramucoso, 10 que puede realizarse con puntos
hemicolectomia izquierda, con ligadura de la mesenterica in separados 0 mediante un surjet (fig. 44-47).
ferior en su origen. La reseccion incluye desde el tercio distal
del colon trans verso hasta el sector mas proximal del recto
(fig. 44-45). Cancer del recto
Cancer del colon sigmoide. Puede ser tratado mediante una
hemicolectomia izquierda ampliada proximalmente solo has La curacion del cancer del recto puede lograrse mediante
ta las inmediaciones del angulo esplenico, con ligadura de la orocedimientos mfnimamente invasivos, como la reseccion
mesenterica inferior en su origen, 0 realizando una sigmoidec local cuando se llega al diagnostico en estadios tempranos, 0
tomia can ligadura de la mesenterica inferior por debajo del requerir resecciones dernolitivas, como la exenteracion pel
origen de [a c6lica izquierda (fig. 44-46). La anastomosis se viana u otro tipo de resecciones multiviscerales en etapas avan
hace a nivel del recto superior, cuya irrigacion depende de los zadas. Entre ambos extremos se situan las resecciones mas
vasos hemorroidales medios e inferiores, Estos pedfculos man convencionales, como la reseccion anterior (RA) U operacion.
tienen una irrigacion satisfactoria de todo el recto, pero no en de Dixon. la amputacion abdominoperineal (AAP) u opera
el sigmoide distal. Por tal motivo, toda vez que se interrumpe cion de Miles, y la operacion de Hartmann, asf como [as ope
la irrigacion proveniente del pedfculo hemorroidal superior, raciones de descenso 0 "pull-through", actualmente casi aban
la anastomosis se debe realizar por debajo de la union donadas.
rectosigrnoidea, La aplicacion preoperatoria de tratamiento radiante 0
La eleccion de la tecnica anastomotica depende, como ya quimiorradiante puede mejorar los indices de sobrevida 0 re
se dijo, de las preferencias del grupo quinirgico; sin embargo, ducir las posibilidades de recurrencia locorregional. Puede tam
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Fig. 44-44. Colectornia por cancer del angulo esplenico, Fig. 44-45. Hernicolectomia izquierda por cancer del colon descendente.
850 SECCION VI. ABDOMEN
MI-1 JD1~
resecci6n incompleta. Durante muchos afios rigi6 la regla de
los 5 em. Posteriormente qued6 demostrado que la dise
minaci6n intramural mierose6pica distal superior a 1 em es
1 sumamente infrecuente, y que si supera los 2 em, el paciente
. ~-{-{-j-j-j-H
,1 es incurable cualquiera que sea el procedimiento quinirgico
I ii,III i! 1111\1
,III [I I, II
que se utilice (Pollet, 1983).
Existe ahora abundante evidencia de que 2 em de margen
son suficientes (Williams, 1983; Jagelrnan, 1982). Vemava y
colaboradores (1992) encuentran que s610 cuando el margen
distal es inferior a 0,8 cm se reducen los indices de sobrevida,
La presencia de ganglios metastaticos en el meso distal a!
tumor se produce por drenaje retr6grado cuando los linfaticos
proximales se encuentran totalmente bloqueados por metas
tasis. Se ha descrito, sin embargo, la presencia de microme
tastasis en el mesorrecto hasta varios centfmetros por debajo
del tumor (Heald, 1982), por 10 que se sugiere que en los tu
Fig. 44-47. Anastomosis colorrectal manual, en un plano extramucoso, con mores de los tercios medio e inferior del recto se efectiie la
sutura continua. reseccion completa del mesorrecto.
44. COLON Y RECTO 851
Quirke y colaboradores (1986) destacaron la importancia exterioriza el cabo proximal como colostomia. E! tiempo
del margen lateral, termino que defincn como la distancia en perineal consiste en la extirpacion del ana y el conducto anal
tre la superficie circunferencial de la pieza de resecci6n y el con un amplio margen de piel perianal, la grasa isquiorrectal y
punto donde ]a invasi6n tumoral cs mas profunda. En prorne los museu los elevadores del ano. En ese punto se encuentran
dio, ese margen fue de 10 mm en las piezas de resecci6n ante los pianos de la diseeei6n abdominal y la perineal, y se extirpa
rior y de 7 mm en las de AAP. En 27 % de las piezas resecadas la pieza. La breeha perineal resultante puede dejarse taponada
encontraron invasion microscopica a nivel del margen lateral, o cerrarse por primcra, modalidad que es la preferida en la
y el 85 % de esos pacientes presentaron recurrencia local. Las actualidad.
caracterfsticas oseas de las paredes pelvianas impiden la La AAP sc eonstituy6 en el patron de oro contra el cual
obtenci6n de rnargenes laterales mas amplios y expliean la debian eompararse los resultados oncologicos de cualquier
mayor frccueneia de recidivas locales en los tumores del recto nuevo procedirnierno. La colostomfa definitiva y la morbilidad
extraperitoneal que en el de las otras localizaciones. asociadas a laAAP llevaron a la incesante busqueda de proce
Tipos de reseccion. Desde que Miles en 1908 describiera dimientos alternativos que permitieran conservar la funcion
la amputacion abdominoperineal (AAP) para el tratamiento esfinteriana sin reducir las posibilidades de curacion. Entre
de los tumores del recto, esta fue la conducta mas utilizada todos esos procedimientos el que consiguio mayor difusion
para los tumores de cualquier localizacion (fig. 44-48). La ope fue la resecci6n anterior introducida por Dixon en 1930. EI
racion consta de un tiempo abdominal en el que se moviliza el principal inconveniente de esta tecnica era la limitacion para
rectosigmoide hasta el nivel de los elevadores, ligando los vasos realizar anastomosis muy bajas, por 10 que solo podia apliear
mesentericos inferiores en su origen 0 distalmente al nacimien se en tumores ubicados a mas de 10 em del margen anal en el
to de la colica izquierda. Se secciona el colon sigmoide y se hombre y de 8 em en la mujer, obedeeiendo esta diferencia a
la mayor amplitud de la pelvis femenina.
A fines de Ia decada de 1970, la introducei6n de los equi
pos de sutura mecanica circular perrnitio rcalizar anastomosis
satisfaetorias a niveles mas bajos, dcmostrandose poco des
pues la factibilidad de las anastomosis coloanales. Este hecho,
sumado ala reduccion del margen distal mfnimo de 5 a 2 em,
produjo profundos cam bios en la cirugfa del cancer del recto.
La AAP, utilizada hasta entonces en mas de! 70 % de los ca
sos, comenz6 a ceder terreno en favor de la resecci6n anterior.
Actualmente, en los centres especializados, en una elevada
proporcion (> 70 %) de los tum ores del recto se conserva el
meeanimo csfinteriano.
La resecciou anterior es ahara aplieable en mas del 90 %
de los casos de los tumores de los tercios superior y medio de!
recto y ell un 40 % de los tumores del tercio inferior, con re
sultados oncol6gicos similarcs a los de la AAP. Esta ultima
operacion ha quedado relegada a los tumores cuyo borde infe
rior se halla a menos de 4 0 5 em del margen anal.
El tiempo abdominal de la reseccion anterior es igual al de
la AAP (fig. 44-49); una vez completada la movilizacion del
recto hasta el plano de los eievadores, sc estudia 1'1 factibilidad.
de incluir en 1'1 rcseccion 'II menos un margen de 2 em de pa
red rectal sana par debajo del borde inferior del tumor. Sf ello
se consigue, seextirpa la pieza y el transite se restablece me
diante una anastomosis. .
La figura 44-50 muestra las jaretas en ambos cabos
anastom6tieos en una reseccion anterior can anastomosis me
canica. Una alternativa para obviar la jareta del cabo recta!
distal, ticmpo que resulta a veces muv laborioso, es el cierre
del mufi6n rectal con una sutura mecanica lineal y efectuar la
tecnica de doble sutura mecanica (fig. 44-51, A Y B) propuesta
por Knight y Griffen en 1980.
Las anastomosis muy bajas (men os de 6 ern) y las
coloanales uenen mayor riesgo de dehiscencia (Bonadeo,
1994), por 10 que resulta aconsejable su desfuncionalizacion
temporaria mediante una ileostomfa 0 una colostomfa, en am
bos casos sobre varillas.
Para mejorar los resultados funcionales de las anastomosis
coioanales se ha sugerido la confeccion de un "reservorio en
1" can el extremo distal del colon v su anastomosis al canal
anal. Aunque ias ventajas de esta variante parecen limitarse a!
penodo postoperatorio temprano, se la debe considerar de elec
cion siempre que sea tecnicamcnte faetible.
Fig. 44-48. Amputaci6n abdominoperineal (opcracion de Miles). Una tecnica de usa actual menos frccuente es la operaci6n
852 SECCION VI. ABDOMEN
zarse con indicaci6n de necesidad cuando se tiene que terrni lidad al tacto rectal y ecograffa que excluyan la penetraci6n
nar rapidarnente la cirugia por inestabilidad hernodinamica del total de Ia pared; d) ausencia ecografica de adenopatias, e)
;~
paciente 0 ante la contraindicacion de realizaruna anastomosis biopsia de adenocarcinoma bien 0 moderadamente diferencia
por deficiente funci6n esfinteriana. do. y f) borde inferior de la lesion a 7 ern 0 menos del margen
,
jj
•
Reseccion local. Segiin Morson (1977). los tumores de anal.
grado A de Dukes (vease Estadificaci6n postoperatoria) tie Los procedimientos para el tratamiento local comprenden: j
nen la misma posibilidad de curarse con una resecci6n local la resecci6n local transanal, la resecci6n par rectotornfa poste "1
que con una resecci6n mayor. Se sabe ademas que la curaci6n rior, la electrocoagulaci6n 0 fulguraci6n y la radioterapia ,Iii
en ese estadio oscila entre el 95 y el 100 % de los cas os. Este intracavitaria. Se ha descrito mas recientemente la resecci6n II
44. COLON Y RECTO 853
Fig. 44-51. A, EI cabo distal se ha cerrado mediante una sutura mecanica lineal. B, Doble sutura mecanica terminada.
endosc6pica con resectoscopio urol6gico y con instrumental toria, el fleo postoperatorio prolongado, la dehiscencia anasto
microquinirgico. De todas estas modalidades, la de mayor acep m6tica, la dehiscencia parietal. los abscesos intraabdominales,
taci6n es la reseccion local por via transanal (fig. 44-52). Sus la hemorragia intraperitoneal, la isquemia de alguno de los
ventajas principales consisten en que se evita una incisi6n y cabos anastom6ticos, las complicaciones de las ostomfas, la
en que puede estudiarse la totalidad de la pieza de resecci6n y disfunci6n vesical y/o sexual, etc.; y b) las que no guardan
estadificar correctamente el tumor. relaci6n directa con el procedimiento, como las complicacio
La resecci6n debe comprender la lesion con un margen nes pulmonares, cardiol6gicas, tromboemb6licas u otras. Mu
circunferencial de por 10 menos 1 ern, y en profundidad tiene chas de estas ultirnas pueden prevenirse mediante una buena
que incluir todo el espesor de la pared rectal con su grasa evaluaci6n preoperatoria con la consecuente correcci6n de los
perirrectal. La brecha resultante se sutura por via trans anaL El factores de riesgo y con la aplicaci6n de medidas profilacticas
postoperatorio cursa con molestias minimas y el paciente pue como la anticoagulaci6n y/o el empleo de medias elasticas para
de ser dado de alta a las 24 horas. Siempre que se opta por la prevenir la enfermedad tromboemb6lica.
resecci6n local, el enfermo debe ser advertido de que si en el La incidencia global de complicaciones se relaciona con
estudio de la pieza la penetraci6n del tumor lIega a la grasa una importante serie de variables. Entre elias las de mayor
sera necesario completar el procedimiento con una resecci6n influencia son: la edad y el estado general del paciente, la opor
convencional. tunidad de la cirugia (electiva 0 urgente), el caracter curativo
EI seguimiento posterior al tratamiento local requiere con o paliativo de Ia operaci6n, y la experiencia y grado de entre
troles mensuales durante los primeros meses, de modo que si namiento del grupo quinirgico.
se presenta una recidiva local, esta pueda ser detectada a tiem Entre las complicaciones relacionadas con factores tecni
po para una nueva resecci6n. cos, las mas habituales son las de orden septico, y entre estas,
Complicaciones postoperatorias. Los avances alcanzados la infeccion de la herida operatoria es la mas frecuente: 2 % al
en la preparaci6n rnecanica del colon, el uso profilactico de 10 % en resecciones electi vas.
antibi6ticos mas efectivos, la mayor seguridad en la confec La dehiscencia anastom6tica figura entre las mas temidas
ci6n de las anastomosis y los adelantos en el manejo anestesico y graves de las complicaciones. Su incidencia varia en distin
y perioperatorio han perrnitido reducir en forma muy signifi tas series entre el 0 % Yel 30 %. Entre los multiples factores
cativa la morbimortalidad de la cirugia por cancer colorrectal, que pueden influir en la presentaci6n de una dehiscencia, en
La mortalidad postoperatoria oscila actual mente entre el 0 % anastomosis electivas, el de mayor peso es su ubicaci6n intra
y el 5 % para las resecciones electivas y entre el2 % y el20 % peritoneal 0 extraperitoneai. En anastomosis intraperitoneales
para las no electi vas. la incidencia es inferior al 2 %, mientras que en las extrape
Conviene dividir a las complicaciones postoperatorias en ritoneales la frecuencia aumenta significativamente, y es ma
dos grupos: a) aquellas directamente relacionadas con el pro yor cuanto mas distal es Ia anastomosis. Cuando Ia posibili
cedimiento quinirgico, como la infecci6n de la herida opera dad de dehiscencia supera e15 % se aconseja desfuncionalizar
854 SECCION VI. ABDOMEN
c, C2
I
+-- Mucosa
0-
!o...-.
A.-
Muscularis mucosae
~ Submucosa
+-- Muscular
+-- Serosa
..;
o Ganglios normales
• Ganglios metastaticos
grado de invasion parietal, si hay metastasis en los ganglios tastaticos son los factores pron6sticos de mayor relevancia.
mesentericos, el grado es C l . En 1935, el mismo Dukes propu En ausencia de metastasis ganglionares, la sobrevida a 5 afios
so la denominaci6n C l si los ganglios afectados son los adya supera el 85 % cuando el tumor esta iimitado a la pared (Dukes
centes al tumor y C2 si son los vecinos al vertice del pedicu A, Tl 0 T2, NO, MO)y es mayor del 60 % aun cuando la pene
10 ganglionar. Dukes introdujo esta c1asificaci6n para los traci6n en profundiddad supere todo el espesor de la pared del
tumores del recto, pero su usa se extendi6 a todos los rumores colon a el recto (Dukes B, T3 0 T4, NO, MO). Cuando hay
del colon. Numerosos trabajos han permitido convalidar la es metastasis ganglionares, los indices de sobrevida suelen ser
trecha correlaci6n entre los distintos estadios de Dukes y los inferiores al 60 %. EI numero y la localizaci6n de los ganglios
indices de sobrevida alejada: 90 % en Dukes A, 70 % en el B, afectados son variables can valor predictivo independiente.
y 30-60 % en el C segiin el mimero de ganglios metastaticos y Cuando se trata de ganglios epic6licos a parac6licos (Dukes
la ubicaci6n de estes. C I ) , si el nurnero de ganglios positivos no es mayor de 3 04
En Estados Unidos, can el fin de estratificar aiin mas los (Nl), el pron6stico es significativamente mejor que cuando se
casos, Kirklin primero y Astler y Coller despues introdujeron supera esa cifra (N2). Sin embargo, la positividad de un solo
algunas modificaciones a los estadios propuestos por Dukes. ganglio alejado al tumor (Dukes C" N3) ensombrece aiin mas
En la modificaci6n de Astler y Coller, el grado A se refiere al el pron6stico. -
tumor intramucoso, el B se subdivide en B, cuando la penetra Otra forma de medir los resultados alejados es mediante el
ci6n de la pared es parcial y B, cuando involucra toda la mus analisis de los indices de recidiva 0 recurrencia de la enferme
cular a llega a la serosa. C 1 y (:2 se refieren a la presencia de dad. Aqui tamhien se encuentran imponantes variaciones en
metastasis ganglionar can invasion parcial (C l ) a global de la los indices publicados. En una extensa revision, efectuada par
. j pared (C,). Ninguna de estas clasificaciones contempla sepa Devesa y colaboradores (1988), la incidencia global de reci
radamente los casos con diseminacion a distancia, Es por ello divas oscil6 entre el 0 % Yel13 % en Dukes A; entre elll %
que en 1967 Turnbull propane el agregado del grupo D para y el 61 % en Dukes B y entre e132 % y el 88 % en Dukes C.
los casas con diseminaci6n extensa. Otros factores con valor pron6stico son:
Las clasificaciones de Dukes y Astler y Coller han sido Edad. Se acepta que estadio par estadio el pron6stico es
universalmente las mas utilizadas. EI hecho de que ambos sis similar en todos los grupos etarios. Sin embargo, los tumores
temas utilicen las letras A, B YC para definir situaciones dife diagnosticados en pacientcs jovenes (menores de 40 afios) pre
rentes ha originado considerable confusi6n, pues no siempre sentan estadios mas avanzados y en consecuencia un pear pro
se especifica si la c1asificaci6n utilizada es Ia original de Dukes. nostico.
la mcdificacion de Astler y Coller, 0 alguna otra. Este es uno Localiiacion. Los tumores del colon tienen indices de
de los principales mati vas de la preferencia actual par el siste sobrevida mas altos que los del recto. En estes, el pronostico
maTNM. es mas desfavorable cuanto mas distal sea su ubicaci6n. Den
Denoix, en 1954, propuso un sistema TNM para estadificar tro del colon tarnbien se atribuye mejor pronostico a los tumo
el cancer. Posteriormente, el American Joint Committee on res del colon derccho que a los del colon Izquierdo.
Cancer (AJCC) y la Union Internationale Contre Cancer Obstruccion y perforacion. Ambas complicaciones son
(VICC) adaptan este sistema para la mayor parte de los turno patrimonio de los tumores mas avanzados, par 10 cual su pro
res (tabla 44-3). Las principales ventajas de su utilizaci6n para n6stico resulta mas desfavorable. La sobrevida en el cancer
el cancer colorrectal son: 1) independiza las variables pene oclusivo en estadio II es similar a la de un tumor no oclusivo
traci6n parietal, metastasis ganglionar y metastasis a dis tan en estadio III.
cia; 2) termina con la confusi6n creada par las distintas modifi Cirujano y tecnica quirurgica. Se ha demostrado que fren
caciones del sistema A-B-C. te a casas simi lares distintos cirujanos obtienen resultados di
.. ::1 Pronostico. La presencia y el mimero de ganglios me ferentes (Fielding, 1978).
856 SECCIONVI. ABDOMEN
Tabla 44-3. Sistema TNMpara la estadificaci6n postoperatoria los que corresponden al sindrome de Lynch, tienen mejor evo
del cancer colorrectal (AJCC, 1992) lucian, independientemente de que presenten peores variables
histologicas,
Tumor primario
Composicion del DNA tumoral. Mediante la citometrfa de
TX: tumor nrirnario no evaluado
TO: sin evidencia de tumor primario
t1ujo se puede determinar si el tumor es diploide (composi
Tis: carcinoma in situ: intraepitelial 0 invasion de la lamina propia cion normal del DNA) 0 aneuploide (cornposicion anormal
Tl: tumor que invade la submucosa del DNA). Estos ultimos tienen peor pronostico.
T2: tumor que invade la muscular propia Tratamiento adyuvante. La aparicion de recidivas obe
T3: tumor que invade hasta la subserosa, 0 hasta la grasa peric61ica dece a una resecci6n localmente incompleta (recidiva local) 0
o perirrectal no peritonizada al crecimiento de micrornetastasis ya presentes en el momen
T4: tumor que invade otros 6rganos 0 estructuras, y/o perfora el to de la cirugia (diseminaci6n a distancia). A efectos de elimi
peritoneo visceral nar estos restos y de mejorar los resultados, hace afios que se
estudia la efectividad de diversos tipos de terapia, como la
Ganglios linfdticos
quimioterapia, la inmunoterapia y la radioterapia, empleadas
Nx: ganglios regionales no evaluables
NO: ganglios regionales sin metastasis en forma aislada 0 combinada. Ei objetivo buscado con la
Nl: metastasis en 1 a 3 ganglios peric6licos 0 perirrectales quimioterapia es eliminar 0 reducir ei crecimiento y desarro
N2: metastasis en 4 0 mas ganglios peric61icos 0 perirrectales llo de ias mencionadas micrometastasis. La inmunoterapia in
N3: metastasis en cualquier ganglio ubicado sobre un vasa nominado, tenta reforzar los mecanismos defensivos del paciente a fin de
o en el venice del pediculo ganglionar cuando este fue marcado que pueda contrarrestar el crecimiento de celulas tumorales
por el cirujano residuales. La terapia radiante tiene en cambio como principal
objetivo contribuir al control iocal de ia enfermedad.
Metastasis a distancia Cancer de colon. La mayor parte de los pacientes que
Mx: metastasis a distancia no evaluables
mueren por recurrencias, no 10 hace por recidivas locales 0
MO: sin metastasis a distancia
MI: metastasis a distancia anastom6ticas, sino por diseminaci6n generalizada. Los prin
cipales sitios de recurrencia clfnicamente comprobabie son ei
Estadios TNM Dukes hfgado y el pulm6n, pero con frecuencia hay compromiso
OTis NO MO subclinico a nivel dei retroperitoneo, de los ganglios
I Tl 0 T2 NO MO A retroperitoneales 0 en ia cavidad peritoneal. Como las princi
II T3 0 T4 NO MO B pales vfas de diseminaci6n son la hemat6gena y transcelornica,
III cualquier T Nl, N2 0 N3 MO C ia quimioterapia sistemica ha sido la estrategia mas conside
IV cualquier T cualquier N Ml rada para el tratamiento adyuvante del cancer col6nico.
A pesar de que el 5-t1uoruraciio (5-FU) se viene utilizan
Tipos histopatologicos Grados histologicos
Adenocarcinoma in situ GX: no evaluable do desde la decada del 60, hubo que esperar hasta ei afio 1990
Adenocarcinoma G I: bien diferenciado para que pudiera demostrarse un beneficio real en terrninos de
Adenocarcinoma mucinoso G2: moderadamente diferenciado sobrevida libre de enfermedad. Este beneficio. obtenido con
Carcinoma con celulas en anillo G3: poco diferenciado la asociacion de 5-FU y levamisol, se limit6 en forma exclusi
de sella va a los pacientes con cancer del colon y con ganglios positi
Carcinoma escamoso G4: indiferenciado vos (TNM estadio III, 0 Dukes C) (Moertel, 1990). Resulta
Carcinoma adenoescamoso dos preliminares mas recientes de la asociaci6n de 5-FU con
Carcinoma de celulas pequefias leucovorina parecen demostrar beneficios similares (Wolmark,
Carcinoma indiferenciado
1993).
Se destaca que hay una correlaci6n muy estrecha entre los esta Ningiin esquema ha resultado beneficioso en los pacientes
dios I, II YIII del sistema TNM y los estadios A, B YC de la clasifi con ganglios negativos (TNM estadio II 0 Dukes B). Sin em
caci6n original de Dukes. En el estadio III, los grupos con N1 y N2 bargo, es probable que en este grupo el empleo intraoperatorio
se corresponden con el estadio C l de Dukes, y el N3 con el estadio Cr de la ecograffa hepatica y del radioinmuncdiagnostico, asf
como el estudio de ciertas variables histopatol6gicas como el
estadio T, la ploidfa y el fndice de proliferaci6n celular permi
Transfusion sanguinea. Diversos trabajos mostraron resul tan identificar mejor a los subgrupos de pacientes que podrfan
tados alejados mas desfavorables en los pacientes que recibie beneficiarse de la adyuvancia sistemica.
ron sangre en el perfodo perioperatorio. EI mecanismo invo Toda vfa no esta bien establecido por cuanto tiempo se debe
lucrado seria la inmunodepresion provocada por la transfu administrar la quimioterapia adyuvante; la mayoria de los pro
sion, aunque tambien es posible que el peor pron6stico de es tocolos han tenido un afio de duraci6n, pero hay evidencias de
tos casos dependa de otros factores presentes en los pacientes que 6 meses podrian ser suficientes.
que requieren transfusi6n. Se espera el resultado de estudios Algunos grupos, teniendo en cuenta que el hfgado es asiento
prospectivos y aleatorizados para aclarar este aspecto. primario de recidi va en 40-60 % de las resecciones curativas
Factores moleculares. Estudios preliminares han revelado por cancer colorrectal, han evaluado la efectividad de ia
que la presencia de multiples mutaciones cromosornicas es un infusion de quimioterapia por vfa portal en el periodo posto
factor independiente que aumenta el riesgo del desarrollo de peratorio inmediato. El objeti vo buscado es ia inhibicion del
;irl
metastasis. Entre todas las anomalfas cromosornicas, las crecimiento de celulas tumorales viables y de micrornetastasis
sembradas por via porta en el parenquirna hepatico. Un bene "jllll
delecicnes en los cromosomas 17 y 18 son las que guardan
una relacion mas estrecha can el potencial metastatica (Kern, ficio te6rico de esta modalidad terapeutica se basa en ia esti '11
1989). maci6n de que las metastasis menores de 1 mm se nutren por
.:l
Por otra parte, los tumores desarrollados por via de los vfa portal y de que a medida que crecen pasan a depender de la
genes reparadores de errores de la replicacion del DNA, como circulacion arterial (Talbot, 1980). La mayoria de los estudios
I..K .jiLAJl£j) . EUi¥k 4lliiii
realizados no han po dido demostrar beneficios con esta via meros afios. Se sabe que el 50 % de las recurrencias ocurren
(Fielding, 1992). antes de los 18 meses y el 90 % antes de los 3 afios.
La terapia radiante no tiene aplicaci6n clfnica como La mayor parte de los esqucmas de scguirniento compren
adyuvancia postoperataria en el cancer de colon. Sin embar den con troles cada 3 0 4 mescs en los primeros 3 afios, cada 6
go, puede tener indicacion preoperatoria para mejorar las pers meses durante el cuarto y quinto afio y anualmente de ahi en
'-'~l pectivas de resecabilidad, en caso de tumores palpables local adelante. Cada control debe incluir el interrogatorio, el exa
mente muy avanzados, con invasi6n de la pared y fijos a pIa men ffsico y una determinacion de antfgeno carcinoembrionario
nos profundos. (CEA), agregando el tacto rectal y la endoscopia rfgida en las
Cancer de recto. Ningiin esquema de quimioterapia adyu anastomosis bajas, Otros marcadores tumorales como el CA
vante ha demostrado beneficios adicionales a los que propor 19-9 Yel TPA (antfgeno polipeptido tisular) no han demostra
ciona la cirugfa. Teniendo en cuenta la mayor tendencia a la do ventajas sobre cl CEA Las clevaciones mas marcadas del
recidiva local en los tumores del recto. gran parte de los es CEA corresponden habitualmente a la presencia de metastasis
fuerzos se han dirigido a la evaluacion de distintas modalida hepaticas; la recurrencia local, por el contrario, puede cursar
des de terapia radiante administrada en forma preoperatoria, con cifras normales. El CA 19-9 parece ser algo mas especffi
intraoperatoria a postoperatoria, asociada 0 no a quimioterapia, co para la deteccion de recidiva local (Barillari, 1992).
De los esquemas investigados, los mas efectivos son los Ante toda clevacion del CEA 0 del CA ] 9-9. confirmada
que asocian radioterapia y quimioterapia preoperatorias. En al rnenos por una segunda determinacion, el enfermo debe ser
algunos tumores se reduce significativamente el tamafio, 10 reevaluado agresi vamente, y si aun asf no puede demostrarse
eual en ocasiones perrnite modificar la conducta quinirgica una recidiva, esta indicada la rccxploracion quinirgica.
planeada can anteriaridad al tratamiento. Enfermos en los que Otros estudios de seguirniento, solicitados par 10 genera!
una AAP parecia ser la tinica conducta radica!. se hacen a ve cada 6 rneses, son la ecograffa hepatica, la tomograffa cornpu
ees pasibles de una reseccion con conservacion esfinteriana 0 tada de abdomen y pelvis, y Ia radiografia simple de torax, La
incluso de resecci6n local. ecograffa endorrectal ha demostrado ser de valor como meto
La estadificacion de los pacientes tratados con radiaci6n do auxiliar en la deteccion ternpruna de recidivas locales des
preoperatoria muestra estadios significativamente menos avan pues de resecciories par cancer de recto. En mujeres someti
zados, con una marc ada reducci6n en la frecuencia de ganglios das a una AAP, pucde ser reaJizada por via vaginal. La
metastaticos, Se describcn casas en los que el tumor primario radioinmunocentellografia es un estudio basado en el rastreo
llega a desaparecer par complete y no se encuentran restos con gamrnacamara de ami cuerpos monoclonales rnarcados con
microscopicos. indio Ill. Tiene particular indicaci6n cuando el CEA esta eie
Si bien hay grupos que impulsan el uso rutinario de radio vado y no se consigue localizar Ia recidiva por otro metoda.
terapia preoperatoria, otros esgrimen argumentos de peso en Existen detectores para usa intraoperatorio que pueden locali
contra de su uso, Entre ellos debe mencionarse al grupo de zar recidivas ocultus a la exploracion intraabdominal conven
Heald, que cornunica los indices de recidiva local mas bajos cional, Sin embargo. estos hallazgos corresponden par 10 ge
(4 %) y no utiliza terapia adyuvante (Mac Farlane. 1993). Pro neral a recidivas que por so. ubicacion no perrniten una
bablernente su empleo deberia limitarse a los grupos de mas reseccion con fines curatives. Par esta causa. y por la falta de
alto riesgo, como en aquellos con importante infiltraci6n especificidad de los anti cuerpos. el metoda min no ha side in
extrarrectal y con adenopatfas rnetastaticas, troducido en la practica clinica corricnte.
Los esquemas de radioterapia y quimioterapia postope Tratamiento de las recidivas, Metastasis hepaticas. El
ratarias, aunque parecen ser algo menos efectivos, tienen la hfgado es la localizaci6n mas frecuente de las metastasis
ventaja de poder ser indicados exclusivamente en grupos se hematogenas, En algunos pacienies cs el tinico sitio de recidiva.
leccionados despues de una estadificaci6n completa. Se evita y la resecci6n quirurgica se constituye entonces en la mejor
asi la morbilidad y las secuelas derivadas del tratamiento de opci6n terapeulica. La sobrevida global a 5 anos de las
los pacientes que no se benefieiarian con este. resecciones pOl'met,i.stasis hepaticas se estima que es del 25 al
La radioterapia intraoperatoria, asociada habitual mente a 30 %. Los pacientes con mejor pron6stico son los que tiener,
la radioterapia preoperatoria. se utiliz6 en el tratamiento de menos de cuatro n6dulos y que pueden sct' resecados can mar
pacientes con tumores avanzados del recto. No existe aun ex gen adecuado. Los resultados de la resecci6n de ias metastasis
periencia suficiente para establecer las ventajas del proce con un margen de 2 cm son tan satisfactorios como los de las
dimiento. hepatectomias mayores (vease Cirugfa de las metastasis hepa
Seguimiento alejado. En los pacientes que presentan ticas).
recurrencia de la enfermedad s610 una pequena proparci6n El estadio de la lesion colorrectal primaria tiene fuerte in
puede alcanzar la curaci6n mediante nuevos tratamientos. Sur fluencia en cl pron6stico, y este es significativamente mejor
ge par ello el interrogante sobre ]a conveniencia 0 no del se cuando el tumor primario no se acompanaba de metastasis
guimiento alejado. Si bien las opiniones difieren, la mayorfa ganglionares.
considera que se 10 debe realizar, especial mente en los pacien Metastasis pulmonares. Se observan en el 10 % de los
tes que han sido sometidos a cirugfa con intenci6n curativa. pacientes con cancer colorrectal, en general asociadas a en
Su objetivo principal es la detecci6n en etapas mas tempranas fermedad diseminada. En los tumores del recto distal, cuyo
de: a) recidivas locales; b) metastasis; c) lesiones metacr6nicas, drenaje venoso no pasa el fdtro portal. existen mayo res posi
y d) neoplasias en otros 6rganos. Objetivos adicionales y no bilidades de que la siembra sea tinicamente pulmonar. En esta
menos importantes son: e) evaluar los resultados obtenidos situaci6n la resecci6n de las metastasis logra cUfaciones a 5
para control propio y para compararlos con otras series, y f) anos en 20 a 25 % de los casos.
brindar apoyo psicol6gico al paciente. Recidiva local. Su incidencia se estima en 20 % en el can
Hay distintos programas en 10 referente al tipo y la fre cer de colon y en 5 a 65 % en el cancer de recto. EI rescate de
cuencia de los estudios por realizar, pero todos concuerdan en los pacientes con recidiva iocal resulta muy poco probable
- , que los controles deben ser mas estrictos durante los tres pri cuando la resecei6n primaria fue realizada con buen criterio
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858 SECCION VI. ABDOMEN
oncologico. La recidiva anastom6tica pura es poco frecuente, trial of adjuvant chemotherapy via portal-vein perfusion after
pero es ia que brinda mayores posibilidades de curaci6n me curari ve resection for colorectal adenocarcinoma: Lancet 1:502
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!I" •.,;*
~
44. COLON Y RECTO 859
Winawer SA, Zauber AG, Ho MN. Prevention of colorectal cancer clerosis puede afectar cualquier segmento del colon, aunque
by colonoscopic polipectomy. N. Eng!. J. Med. 329: 1977-1981, predomina en el colon Izquierdo; en cambio, las lesiones por
1993. bajo tlujo sangufneo predominan en el colon derecho, mien
Wolmark N, Rockette H, Fisher B et al.: The benefit of leucovorin tras que la ligadura de la arteria mesenterica inferior, natural
modulated fluoruracil as postoperative adjuvant therapy for
mente, compromete al colon Izquierdo.
primary colon cancer: Results from National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project protocol C-03. 1. Clin. Onco!. 11: 1879 Etiopatogenia. Bower (1993) ha clasificado los mecanis
1887,1993. mos etiopatogenicos en oelusivos y no oelusivos (tabla 44-4).
Aunyue en las fonnas oclusivas la etiologia de la isquemia
puede ser habitualmente identificada, en las formas no oclu
sivas, que son las mas frecuentes, ella por 10 general no es
ISQUEMIA COLONICA posible. Estos pacientes son habitualmente mayores de 60 afios,
y si bien presentan evidencias de enfermedad arteriosclerotica,
Nestor O. Amato la angiografia no muestra lesiones en las arcadas vasculares
colonicas.
Definicion. EI termino isquemia col6nica se aplica gene
ricamente a las distintas form as clinicopatol6gicas de La insu Tabla 44-4. Mecanisrnos etiopatogenicos
ficiencia vascular del intestino grueso. de la isquemia colonica
Hasta principios de la decada de 1960, la isquemia col6nica
era sin6nimo del infarto de colon secundario a accidentes Oclusivos
vasculares mesentericos, tales como la obstrucci6n aguda de Oclusi6n de grandes arterias
la arteria mesenterica superior 0 la ligadura alta de la arteria Embolia 0 trombosis de la arteria mesenteric a superior
mesenterica inferior durante la cirugfa de la aorta abdominal. Ligadura de la arteria rnesentericn inferior
En 1963, Bernstein y Bernstein describieron una colitis Volvulo
persistente por lesi6n iatrogenica, a la cual denominaron colitis
ulcerosa isquemica. En ese mismo afio, Boley y colaborado Oclusion de pequefias arterias
res, basados en investigaciones clfnicas y experimentales, des Vasculitis
cribieron por primera vez 'las caracterfsticas clinicas y Diabetes
Lesion por radiacioncs
anatomopatol6gicas de la Iesi6n isquernica reversible del colon
de causa no iatrogenica. Oclusion venosa
En 1966, Marston y colaboradores emplearon el termino Estados de hipercoagulabilidad
colitis isquemica para descrihir todas las lesiones isquemicas Hlpertcnsion portal
del colon, desde la colitis reversible hasta la gangrena. Inflamaci6n intraabdominal
Epidemiologia. La isquemia col6nica es uno de los tras
tomos mas frecuentes del intestino grueso en el anciano y la No oclusivos
forma mas cornun de lesi6n isquemica del tubo digestivo Idiopatica, aunque asociada con arteriosclerosis
(Brandt LJ y Boley SJ, 1992). Sin embargo, su incidencia real Obstruccion rnecanica del colon (cancer, diverticulitis)
es desconocida, ya que muchas lesiones pasan inadvertidas Bajo volumen minuto (sepsis, shock)
par su escasa sintomatologfa 0 bien eL cuadro clinico es atri Por acci6n de farrnacos (digital, diureticos, antihipcrtensivos.
buido a patologia inflamatoria. Aunque puede aparecer a cual
quier edad, en su forma etiopatogenica mas cormin, que es la
no oclusiva asociada con arteriosclerosis, aparece entre los 60 La isquernia col6nica no oclusiva podria resultar de ia com
y 80 afios, En carnbio, euando la isquemia es secundaria a una binaci6n de condiciones predisponentes y faetores desencade
vasculitis (lupus, periarteritis), su frecuencia es mayor en en nantes. Es sabido que en condiciones normales el colon es el
fermos j6venes. sector del tuba digestivo que mcnor flujo sanguineo reeibe.
Anatomia patologica. En la figura 44-54 se detail a la cla Por esta razon, la circulacion colonica es muv sensible a cual
sificaci6n clinicopatol6gica mas aceptada actualmente. El cs quier disminuci6n de esc flujo, ya sea abso]uta a relativa por
pectro de las lesiones es muy amplio y comprende desde la un aumento en la demanda. Tambien esta demostrado que el
simple hemorragia submucosa hasta la gangrena fulminante hiperperistaltisrno, la constipaci6n, distintos factores ambien
(fig. 44-55). Las lesiones intermedias pueden ser reversibles 0 tales, la alimentaei6n y sobre todo el estres emocional pueden
evolucionar hacia la estenosis tardia. producir cambios significativos en la circulacion sangufnea
La distribuci6n topografica de las lesiones esta en relacion de la pared col6nica. La arteriopatfa aterosclerotica, la obs
'con la etiologia. La isquemia no oclusiva asociada con arterios- trucci6n rnecanica y la administracion de ciertas drogas son
BIBLIOGRAFIA
MEGACOLON
Tratamiento, EI tratamiento inicial de la isquemia col6nica
se basa en la supresi6n de la ingesta oral, la administraci6n de Eduardo J. Donnelly
hidrataci6n parenteral y antibi6ticos, y la suspensi6n de cual
quier medicaci6n que pudiera causar vasoconstricci6n Definicion. El termino megacolon abarca distintas entida
esplacnica, La vigilancia durante las primeras 24 a 48 horas des clinicopatol6gicas en las que existe una dilataci6n col6nica
debe ser estricta, ya que si bien las formas leves son por 10 permanente asociada a constipaci6n cr6nica. Segun el segmento
general reversibles, las formas moderadas y graves pueden col6nico afectado par la dilatacion, puede tratarse de un
progresar rapidamente, y esta evoluci6n debe ser diagnostica megarrecto, un megarrectosigma, un megasigma, e incluso un
da en farma temprana. Los signos que indican agravaci6n de megacolon total. Segiin su fisiopatologfa, el megacolon pue
la isquemia son: aumento del dolor, aparici6n de signos de clasificarse en primario y secundario.
peritoneales, leucocitosis en aumento, proctorragia persisten
te y dilataci6n col6nica en la radiografia simple. La presencia
de estos signos debe hacer pensar en la progresi6n de la MEGACOLON PRIMARIO
isquemia hacia la necrosis transmural, 10 cual indica el trata
miento quinirgico de urgencia. Es el originado por una alteraci6n de las celulas ganglio
nares de los plexos de Auerbach y Meissner. Esta alteraci6n
puede ser congenita, como en la enfermedad de Hirschprung,
Procedimientos quinigicos en la urgencia o adquirida, como en el megacolon disganglionar del adulto.
La cirugfa consiste en la extirpaci6n del segmento col6nico En ambos casos, la ausencia de inervaci6n en un segmento del
necr6tico. Es necesario tener presente que un aspecto normal colon impide el transite fecal normal. Esto se debe a la falta de
de la serosa del colon no descarta la presencia de necrosis relajaci6n del segmento desinervado, 10 cual genera una ver
transmural mas profunda. Por 10tanto, la extensi6n del proce dadera obstrucci6n, de tipo funcional, que dilata progresiva
so debe ser evaluada por el cirujano abriendo la pieza en el mente el colon proximal.
quir6fano. La ausencia de mucosa sana en los lfrnites de la
pieza quinirgica obliga a extender la resecci6n hacia uno 0
ambos lados. Enfermedad de Hirschprung
En la necrosis del colon derecho, no perforada y con Ifmi
Descrita por Hirschprung en 1888 es una aganglionosis
tes sanos en la pieza, puede restablecerse la continuidad intes
congenita del tracto digestivo distal. Su causa es desconocida
tinal mediante una ileotransversoanastomosis. En la necrosis
y se produce par una detenci6n en la migraci6n caudal de las
del colon Izquierdo es mas segura no restablecer la continui
celulas ganglionares, desde la cresta neural hasta el tracto di
dad intestinal, aun si las condiciones locales 10 permitieran.
Segun la extensi6n de la necrosis en el colon izquierdo, se gestivo. En la mayorfa de los casos, el segmento aganglionar
debera optar par la exteriorizaci6n de cabos 0 por la operaci6n comprende el conducto anal y el recto 0 el rectosigma. En
de Hartmann. En la colitis fulminante generalizada esta indi menos del 20 % comprende s610 el conducto anal y el recto
cado realizar una colectomfa total con ileostomfa. distal (segmento ultracorto). La aganglionosis total es muy rara,
aunque pueden existir segmentos col6nicos aganglion6sicos
que alteman con segmentos de inervaci6n normal (aganglio
Procedimientos quirurgicos electivos nosis zonal; Yunis E, 1976).
Epidemiologia. Ocurre aproximadamente en 1 de cada
La cirugfa electiva de la isquemia col6nica tiene como 5000 nacidos vivos y existe una predisposici6n familiar, ya
862 SECCION VI. ABDOMEN
que la incidencia global en mellizos es de 3,6. El megacolon Los criterios histopatologicos diagnosticos son la ausencia de
congenito es 10 veces mas frecuente en portadores del sindrome celulas ganglionares y la presencia de filetes nerviosos
de Down que en la poblaci6n nonna!. Otras anornalfas que hipertr6ficos en la mucosa.
pueden asociarse son hidrocefalia, criptorquidia, ana irnper Tratamiento. En la.obstruccion neonatal grave esta indi
forado y poliposis colonica. cado realizar una colostomfa inmediata. Sin embargo, la ma
Diagnostico. Presentaci6n clinica. Las manifestacioncs yorfa de los pacientes con megacolon congenito pueden ser
clfnicas de la enfermedad de Hirschprung aparecen inmedia manejados mediante enemas periodicos, 10 cual permite indi
tamente despues del nacimiento, durante las primeras sema car la cirugia mas tardfamente.
nas de vida, 0 mas raramente durante la infancia temprana.
Cuanto mas prematura sea la presentacion clmica, mas exten
sa sera la aganglionosis. Procedimientos quirurgicos
Durante el perfodo neonatal el megacolon congenito se
caracteriza por distension abdominal, vomitos, imposibilidad Los objetivos de la cirugfa electiva en el megacolon con
de eliminar meconio y dificultad respiratoria por aumento de genito son rcstablecer la defecacion espontanea, mantener la
la presion intraabdominal (fig. 44-58). El tacto rectal puede continencia y evitar alteraciones futuras en la potencia sexual.
provocar la salida, en ocasiones violenta, de meconio y gases. Si bien muchas tecnicas han sido descritas, el procedimiento
En estos casos puede ocurrir una mejorfa transitoria, seguida de Duhamel (1963) y la modificacion introducida par Haddad
de una recurrencia de la obstrucci6n aguda. Cuando los sfnto (1965) son actual mente las mas empleadas.
mas aparecen mas tardiamente, los episodios obstructivos El principio de la operacion de Duhamel (fig. 44-59) con
estan separados por perfodos intermedios mas prolongados, siste en extirpar el colon dilatado y anastomosar el colon
aunque siempre existe constipacion, Amedida que el nino ere proximal con la pared posterior del recto, este ultimo cerrado
ce. los episodios obstructivos se hacen menos frecuentes. Sin en forma de saco cicgo a la manera de Hartmann. La modifi
embargo, la constipacion pertinaz y sus consecuencias dismi cacion de Haddad (fig. 44-60) consiste en extirpar el colon
nuyen notablemente la calidad de vida. En estos nifios es fre dilatado y desJizar el colon proximal a traves de la pared pos
cuente el retardo de la maduracion y del crecimiento, as! como terior del recto, exteriorizandolo por el ana, de manera que
anemia, hipoproteinernia y disminucion de la resistencia a las funcione temporariamente como colostornfa perineal. Una vez
infecciones. asegurada la union espontanea de ambos, se reseca el colon
Histopatologia. El diagnostico de megacolon congenito distal al ano.
debe confirmarse mediante la biopsia rectal. Esta se puede rea En el caso de aganglionosis ultracorta puede estar indica
lizar par succion, 10 cual permite obtener muestras de 3 a 4 do realizar por via endoanal, como unico procedirniento, una
mm de diarnetro y 1 a 2 mm de espesor (Davila MT, 1994). miectomfa rectal. Esto consiste en la extirpacion de una banda
de 2 ern de ancho por 6 ern de largo de la capa muscular del
recto y el conducto anal.
Fig. 44·60. Operaci6n de Duhamel-Haddad. A, El colon proximal ha sido deslizado a traves de la pared posterior del recto (flecha) y emerge por el ano;
B, aspecto de la colostornia perianal.
Epidemiologfa. Es una enfennedad frecuente en el norte Radiologia. La dilatacion colonica, asf como su contenido
y noroeste de la Argentina, asf como en paises limftrofes del en materia fecal mezclada con aire, se pueden detectar habi
narte y areas rurales del Brasil. tualmente en la radiograffa simple del abdomen. Tambien la
Patogenia. La carencia nutricional, sobre todo en vitami dilatacion colonica puede elevar el hemidiafragma Izquierdo
na B, y la infeccion par el Tripanosoma cruri (enfermedad de y hacer desaparecer la carnara gastrica par compresi6n. El colon
Chagas) parecen ser factores determinantes. Ambas sedan las par enema muestra claramente el megacolon. El sigmoide pue
responsables de la destrucci6n de las celulas ganglionares. de presentar una fonna en M, en N 0 en 0, y el colon trans verso
La enfermedad de Chagas es una tripanosomiasis regio puede descender a la pelvis.
nal. Segun Koeberle (1960), evoJuciona en una etapa septice Tratarniento. Al igual que en la enfermedad de Hirsch
mica aguda, seguida por una fase cronica pauciparasitaria y prung, consiste en la extirpaci6n de la porcion col6nica dilata
una etapa final de secuelas. EI megacolon chagasico es una da junto con la zona de aganglionosis. Los procedimientos
secuela de la enfermedad y puede asociarse con otros mega quinirgicos incluyen tambien la operacion de Duhamel y de
organos, sobre todo el megaes6fago. Duhamel-Haddad, aunque otra posibilidad es la extirpaci6n
Dlagnostico. Presentacion clinica. EI paciente es par 10 del rectosigmoide con anastomosis coloanal (Amarillo H,
general humilde y habita una vivienda precaria. Los sfntomas 1982).
predominantes son la constipacion pertinaz y la distension
abdominal. Esta puede ser muy pronunciada y a menu do se MEGACOLONSECUNDARIO
asocia con adelgazamiento extremo. Debido a la desaparicion
del tejido subcutaneo abdominal, es cornun ver reptar al colon Esta denominacion se aplica a los megacolones secunda
bajo la piel en sus esfuerzos por veneer la obstruccion. El in rios a patologfas muy divers as y que s610 tienen en comun la
testino puede presentar a la palpacion una consistencia petrea, ausencia de lesiones primarias en los plexos de Auerbach y
debido a su contenido de materia fecal endurecida (fecaloma). Meissner. Las etiologfas del megacolon secundario pueden
Tambien puede existir edema de los miembros inferiores por clasificarse en obstructivas (ano irnperforado, estenosis
com presion de las venas intraabdominales e hipoproteinemia; anorrectal), neurologicas (enfennedad de Parkinson, esclerosis
sin embargo, en estos casos debe descartarse el arigen cardia multiple, distrofia miotonica), metab6licas (hipotiroidismo),
co del edema, ya que la insuficiencia cardiaca es otra compli conectivas (esclerosis sistemica, amiloidosis) y psicogenas
cacion eventual de la enfermedad de Chagas. (neurosis, psicosis, deficiencia mental).
Reetosigmoidoscopia. Es imposible realizarla si no se con En muchos casos el megacolon secundario es solo un
sigue previamente una limpieza adecuada del colon: Esto pue epifenomeno, y par ende, su tratamiento pasa a un segundo
de lograrse mediante pequefios enemas hipertonicos par rete plano con respecto al de la patologfa causal. Este no es el caso
ner; sin embargo, en los fecalomas petreos la limpieza col6nica del megacolon psic6geno, donde a menudo esta indicada la
puede ser imposible. cirugia por fracaso del tratamiento conservador.
La rectosigmoidoscopia revela una ampolla rectal amplia,
que se continua con un megasigma de mucosa exuberante. En
caso de constipaci6n muy prolongada y abuso de laxantes, la Megacolon psicogeno
mucosa presenta una coloracion oscura 0 atigrada (melanosis
coli). En algunos casos es imposible franquear el angulo Definicion. Es un megacolon que ocurre en asociacion con
rectosigmoideo, 10 cual se debe a la cafda dentro de la pelvis trastornos psiquiatricos diversos y en ausencia de cualquier
del sigmoide repleto de materia fecal. Esto cierra par comple otra patologfa causal.
to el angulo rectosigmoideo e impide la progresion del Patogenia. Se han postulado distintos mecanismos, tales
endoscopio. como una disfunci6n del control central de la defecaci6n, alte
864 SECCION VI. ABDOMEN
raciones del habito dcfccatorio y efecto de drogas habitual pIes del abdomen son caracterfsticas y por 10general suficien
mente administradas a estos enfermos en forma cr6nica. tes para hacer el diagn6stico. La imagen ttpica es la de una
Diagn6stico. Excepto en la infancia, el megacolon psicoge enorme dilatacion sigmoidea (fig. 44-62) en forma de U in
no puede aparecer a cualquier edad. La patologfa psiquiatrica vertida. Si se realiza un colon por enema, la imagen "en pico
de base varia desde la deficiencia mental hasta la psicosis, y de ave" anivel del punto de torsion, tambien es patognomonica
es cormin la administracion prolongada de psicofarmacos, (fig. 44-63).
La constipacion pertinaz asociada con incontinencia anal
permiten sospechar el diagnostico, Este sera luego confirma
do mediante el examen ffsico y la radiologfa.
Tratamiento. El tratamiento conservador del megacolon
psicogeno es por 10 general inefectivo debido a la frecuente
recurrencia de bolos fecales y episodios obstructivos. EI trata
mienro quinirgico consiste en la extirpacion del megacolon,
seguida por anastomosis colorrectal 0 coloana!.
VOLVULO
Definicion. Es la torsion del colon sobre su eje. Del grado
de torsi6n (180 a 360°) depende el menor 0 mayor compromi
so vascular del mesocolon, y por ende, el desarrollo de isquemia
o necrosis colonica,
Patogenia. El segmento del colon que con mayor frecuen
cia se volvula es el sigmoide, y su causa habitual es el mega
colon adquirido. EI volvulo del ciego es muy poco frecuente y
solo ocurre cuando no existe coalescencia del mesocolon de
recho al peritonea parietal posterior. EI colon transverso se
volvula excepcionalmente. Esto se debe a que los angulos he
patico y esplenico fijan al colon en puntos demasiado alejados
para ser pies de volvulo.
Epidemiologia. En Brasil, Habr-Garna (1968) hallo esta
complicacion en el 20% de los enfermos con megacolon ad
quirido. En la Argentina, Usandivaras (1957) 10observe en el
14 %.
Diagnostico. Presentacion clinica. Semiologicamente,
consiste en una obstruccion intestinal mecanica, La distension
abdominal es asimetrica (fig. 44-61) Y los ruidos intestinales
cstan aumentados. Como en toda obstruccion baja, los vorni
tos aparecen tardiarnente 0 pueden faltar. La aparici6n de do
lor 0 defensa sugiere firmemente la presencia de isquemia. Fig. 44-62. Radiograffa simple de abdomen. El colon sigmoide volvulado
Radiologia. En el v61vulo sigmoide, las radiograffas sim ocupa toda la placa.
44. COLON Y RECTO 865
Procedimientos quirurgicos
Despues de la descompresi6n endosc6pica de un volvulc
sigmoide, la cirugfa electiva esta indicada. Consiste en la ex
tirpaci6n del sigmoide enfermo y el restablecimiento inme
diato de la continuidad intestinal mediante anastomosis. En
caso de cirugia urgente, la tecnica por emplear depende de las
condiciones locales y generales del paciente. De haber necrosis
con 0 sin perforaci6n, el procedimiento mas segura es la
resecci6n con divorcio de cabos. En el v6lvulo del ciego, la
hemicolectomfa derecha es el procedimiento de elecci6n.
La fijaci6n aestructuras vecinas (pexia), tanto del sigmoide
como del ciego, es un metodo que ha sido utilizado en enfer
Fig. 44-63. Colon par enema en el volvulo de colon sigmoide. Lajlecha mos de alto riesgo sin isquemia intestinal irreversible. Su pro
sefiaia el "pico de ave".
p6sito es solucionar la urgencia y evitar futuras recurrencias
mediante un procedimiento quinirgico menor. Sin embargo,
se trata de un procedimiento poco utilizado ya que tiene com
El v6lvulo de ciego tiene asimismo un aspecto caracteris plicaciones tales como fistula 0 peritonitis, e incluso recurren
tico en las radiograffas simples de! abdomen. Consiste en Ia cias.
presencia de una carnara aerea centroabdomina! con nivel If
quido, asociada a ausencia de gas en el resto del colon.
Tratamiento. EI tratamiento inicial del v61vulo sigmoide BIBUOGRAFIA
puede ser endoscopico 0 quinirgico segun la serniologfa clfni
ca (fig. 44-64). EI tratamiento endosc6pico puede efectuarse Amarillo H. Megacolon del adulto. Tesis Doctoral. Universidad Na
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Colon con Colostomia Perineal no Tratamento do Megacolon
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.>
Sin evidencias clfnicas
~
to
FECALOMA
Desvolvulaci6n
endoscopic a
Nestor Hernandez
/'\
Exito Fracaso -------_~ Cirugfa urgente
Definicion. Es una acumulaci6n de materia fecal en el rec
to, en el colon sigmoide 0 en ambos a la vez, la cual debido a
~. su tamafio y/o consistencia no puede ser eliminada par el ano
en forma espontanea,
Cirugia
electiva
Anatomia patologica. El feca!oma esta constituido por la
aposici6n de multiples escfbalos redondeados y duros,
aglutinados por mucus y materia fecal mas dura, que actiian
Fig. 44-64. Algoritrno parael manejodel valvula sigmoide.
como un cemento. Tarnbien puede contribuir a su formaci6n
1',:,,,",,,, >ii;;Jf1E~~!i~~it';~,\~;;~~~tr';";;:~~::~;';4:cAJ_""'~;:"--,:;;;':'Cij;i_'~~_":"_:""'_'~ _
el bario retenido durante estudios radiol6gicos (Earnest DL, luar su consistencia. Los fecalomas altos se palpan en el
1987). La consistencia del fecaloma varia desde dura petrea hipogastrio como una mas a ovoide y m6vil, en la que una pre
hasta blanda pastosa. si6n digital sostenida puede dejar su impronta (signo del godet).
Etiopatogenia y epidemlologia. EI fecaloma ocurre pre Tambien puede percibirse, durante la palpaci6n digital, la
ferentemente en constipados habituales, sobre todo ancianos, adherencia y despegamiento de la pared col6nica del fecaloma
psic6ticos y enfermos de megacolon. (signo de Gersuny).
En todos eilos la postraci6n 0 inactividad prolongada es Rectosigmoidoscopia. En los fecalomas altos es el meto
una causa precipitante. Tambien puede ocurrir en enfermos do que confirma el diagn6stico. Puede ser utilizado asimismo
j6venes que durante postoperatorios dolorosos de cirugia ab para maniobras instrumentales de extracci6n.
dominal 0 rectal evitan los esfuerzos defecatorios. En todas - Radiologia convencional. En la radiograffa simple de ab
las situaciones mencionadas, la propulsi6n del contenido domen, el fecaloma aparece como una masa moteada por la
col6nico es anormal, de manera que la materia fecal se deshi presencia de burbujas de gas en el interior de la materia fecal
drata y endurece progresivamente. (fig. 44-65).
Parad6jicamente, el abuso de laxantes puede ser causa de Tratamiento, Consiste inicialmente en enemas, con el pro
fecaloma por inhibici6n de la motilidad col6nica. p6sito de ablandar el fecaloma. El mas utilizado es el enema
Diagnostico, Presentacion clinica, EI fecaloma bajo de Murphy, compuesto por leche, agua oxigenada 0 miel, ad
(rectal) se presenta con dolor hipogastrico, pesadez pelviana y ministrado en forma lenta (gota a gota). Tambien pueden em
sensaci6n defecatoria continua. Es habitual una constipaci6n plearse enemas de bicarbonato s6dico. Segiin su tamafio y su
pertinaz, asociada con diarreas por rebosamiento que no cal consistencia, el fecaloma puede ser eliminado rapidamente 0
man la sensaci6n defecatoria. La impactacion del fecaloma en requerir hasta 20 dfas para su eliminaci6n completa. En caso
la mucosa rectal puede producir hemorragia y eventualmente necesario estan indicadas maniobras instrumentales a traves
perforacion. Es raro que el fecaloma bajo se presente como del rectosigmoidoscopio 0 manuales bajo anestesia y dilata
una obstrucci6n intestinal, salvo que se asocie con otra pato ci6n anal previa. Las maniobras manuales exigen delicadeza
logfa (cancer rectal). debido al riesgo de ruptura rectal 0 desgarro esfinteriano. Se
EI fecaloma alto, en cambio, suele presentarse como una recurre al tratamiento quirurgico cuando existen complica
obstruccion intestinal. Esto no se debe a una obstrucci6n di ciones tales como obstrucci6n intestinal 0 v61vulo 0 resulta
recta por el bolo fecal, sino a que el peso del asa que contiene imposible de extraer el fecaloma con maniobras no quirurgi
el fecaloma acoda el intestino e incluso puede volvularlo. cas. El procedimiento consiste en la resecci6n del segmento
Examen fisico, Los fecalomas bajos son siempre accesi de colon que contiene el fecaloma mediante una operaci6n de
bles al tacto rectal. 10 cual permite hacer el diagn6stico y eva- Hartmann 0 de Lahey.
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44. COLON Y RECTO 867
BIBLIOGRAFIA
Fig. 44-66. Prolapso rectal deladulto. A. Segmento intususceptado: E, Ion
Earnest DL. Fecal impaction. En Sleisenger MH y Fordtran JS. dodesaco peritoneal profundo: C. falta defijaci6n delrecto al sacra.
868 SECCION VI. ABDOMEN
Tabla 44-5. Alteraciones asociadas con prolapse recta! En los casos en que haya incontinencia anal, esta debe
Recto muy m6vil con acortamiento de su porci6n cxtraperitoneal investigarse mediante las tecnicas de ex amen ffsico y estudios
fisiol6gicos descriptos en el capitulo 45. La presencia de inju
Fondo de saco de Douglas muy profundo (hasta el elevador) ria esfinteriana y/o denervaci6n es de mal pron6stico para Ia
Sigmoideredundante recuperaci6n de Ia continencia una vez corregido quinirgi
Piso pelvianolaxo, con descenso perineal aumentado camente el prolapse.
Neuropatfa pudenda Tratamiento. El tratamiento correctivo es quinirgico, aUD
Debilidaddel aparato esfinteriano que en pacientes de riesgo se puede optar par el manejo con
servador.
Disminuci6n 0 perdida de la sensacion anorrectal Se han comunicado mas de 100 operaciones (Keighley,
Prolapso ginecol6gico 1992), Ia mayorfa de elias en desuso en la actualidad, La via
Enterocele de abordaje puede ser abdominal 0 perineal, y se describio
tarnbien un acceso transacro, cuyo uso no se ha extendido.
Los conceptos fisiopatol6gicos en los que se basan las dife
rentes tecnicas son: I) restitucion de ia fijaci6n del recto al
sacro; 2) correccion de los defectos del piso pelviano; 3) resec
EI prolapso oculto no serfa un estadio previo al abierto, ci6n del recto 0 rectosigmoide exteriorizado; 4) plicatura de la
sino que constituina una entidad diferente (Hoffman, 1984). pared muscular del recto procidente para aumentar su volu
Es el que se asocia mas frecuentemente con la ulcera solitaria men e impcdir su paso por el conducto anal.
del recto y puede ser una causa de constipacion por obstruc A continuaci6n se enurneraran las operaciones mas utili
ci6n del tracto de salida. Una limitada intususccpcion rectoanal zadas y se daran algunos detalles de su tecnica quinirgica.
puede ser observada en el defecograma de sujetos asintomaticos Como esta patologfa es poco frecuente, cada cirujano debe
y, par 10 tanto, es dable interpretarla como una condici6n nor optar por una de ellas, 1a que se convertira en su operaci6n de
mal. eleccion, y manejar a una 0 dos mas como alternativa para
HI prolapse mucoso serfa una consecuencia del esfuerzo casas especiales, por ejemplo, pacientes muy ancianos y/o en
defecatorio cr6nico: durante la evacuaci6n la mucosa de la mal estado general.
cara anterior del recto serfa proyectada hacia el conducto y
postcriorrnente reinu oducida por la contraccion del piso
pelviano. Con el tiempo este mecanismo se deterioraria y la Operaciones por via abdominal
mucosa perrnanecerfa en el conducto provocando sensacion
de evacuaci6n incornplera, 10 cual estimulana un esfuerzo Proponen una diseccion posterior (algunas tambien late
defecatorio adicional (Wassef, 1986). Un mecanismo similar, ral) del recto hasta el nivel del elevador seguidas de fijaci6n ai
al que con el tiempo se sumana la neuropatia pudenda provo sacro (rectopexia) con utilizaci6n 0 no de materiales protesicos,
cada por el descenso perineal aumentado, podrfa explicar al Opcracion de Frvkman y Goldberg (1969) (fig. 44-67).
gunos casos de prolapse abierto, especialmente (como ya fue Una vez movilizado el recto, se 10 eleva y se solidariza con ei
dicho) en mujeresjovenes y en hombres. sacro mediante dos 0 tres puntos que' van desde el tejido
La incontinencia anal acompafia al prolapse en el 70 % de Iaterorrectal (parte alta de los ligamentos latcrales) hasta la
los casos (Keighley, 1992). Puede reconocer varios orfgenes: fascia presacra, pOl' debajo del nivel del promontorio. Los pun
1) neurogenico: 2) traumatismo obstetrico: 3) injuria esfinte tos se colocan unilateralmenie para evitar estrechamiento de!
rlana co~secutiva a la dilataci6n anal y al tr~uma provocado recto. La operacion se cornpleta con la reseccion del sigmoide
par el misrno prolapso; 4) altcracicnes de la sensaciori redundante y una anastomosis descendentorrectal a la altura
anorrectal; 5) edad avanzada; 6) combinaci6n de las anterio del prornontorio, manual 0 mecanica. La climinaci6n del
res. Para una mejor cornprension de estos mecanismos se su sigmoide movil contribuye a disminuir el riesgo de recidiva y
giere la lectura del capitulo 45 (vease Incontinencia anal). a corrcgir ia constipacion.
Diagndstico. Los sin tornas, habitualmente de larga data Otras dos tecnicas, quiza mas utilizadas que la descrita
pues los pacientes son rcticcntes a consultar por esta patolo anteriormente, recurren a un material extrafio para la fijacion.
gia, incluyen perdida de moco, proctorragia, tenesmo y la pre Una es la operacion de Ripstein; muy popular en los Estados
sencia del prolapso en sf mismo, ei que puede aparecer s610 al Unidos, que fija el recto al sacro mediante una banda de teflon
evacuar (con reducci6n espontanea 0 manual), con la tos, can o marlex de 5 CIll de ancho que rodea completarnente al recto.
otros esfuerzos, al carninar 0 espontaneamente. Presenta como inconveniente ia posibilidad de estenosis por
EI diagnostico sc establece mediante 10. visualizacion del fibrosis y retracci6n en el sitio de colocaci6n de la malla. La
prolapse. Cuando es completo presenta pliegues circunferen otra es la operacion de Wells, de utilizaci6n preferente en In
cialcs y un surco entre el conducto y el recto evertido, los que glaterra, basada en el mismo concepto, s610que la pr6tesis, de
faltan cuando es solamente mucoso 0 se trata de un polipo alcohol polivinflico 0 de marlex, no abraza completamente al
exteriorizado 0 de masas hemorroidales circunferenciales, pa recto, sino que deja libre parte de la cara anterior (fig. 44-68).
tologias con las quc dcbe hacerse el diagn6stico diferencial. Los resultados de esta operaci6n son similares a los obtenidos
Cuando la procidencia no se hace evidente con el paciente en con ia rectopexia sin material prot6sico mas sigmoidectomfa
dectibito lateral, se 10debe hacer pujar en posici6n de sentado, (Saifan, 1990). Basados en otro estudio con resultados simila
en cuclillas 0 de pie, segtin el caso. EI videodefecograma re res, algunos autores proponen abandonar la tecnica de Wells y
sulta de utilidad: a) cuando el prolapso es oculto; b) para el favorecen la rectopexia suturada por ser de mas sir>1ple ejecu,
diagn6stico de ccrtcza cuando el prolapse es pequeno, y c) ci6n (Novell, 1994).
para demostrar la falta de fijeza del recto al sacro. EI exam en Las operaciones transabdominales estan indicadas en pa
proctol6gico completo y la endoscopia deben ser efectuados cientes con riesgo operatorio normal. Proveen los mejores re
sistematicamente para descartar otras patologfas. sultados, con un indice de recidiva de alrededor del 4 % y de
OJ.
Fig. 44-67. Operaci6n de Frykman y Goldberg. A, Resecci6n del sigmoide redundante; B, anastomosis colorrectal y fijaci6n del recto mediante puntas
desde la porcion alta de uno de los ligamentos Iaterales al periostio del sacro.
correcci6n de la incontinencia del 66 %. Informes que todavia Operacion de Delorme. Se basa en la resecci6n de la
incluyen pocos casos hacen pensar que estas operaciones son mucosa del segmento exteriorizado, denudando la capa mus
totalmente adecuadas para su empleo por via laparosc6pica. cular, la que luego se plica sobre sf misma. Esto forma un grue
so cilindro que impide un nuevo prolapso (fig. 44-70).
Estas operaciones pueden hacerse con anestesia peridural
Operaciones por via perineal y la ultima inclusi ve con anestesia local. Estan indicadas en
pacientes de edad avanzada. Los fndices de recidiva son del
Rectosigmoidectomia perineal. Comprende: a) secci6n del
7 % para la rectosigmoidectomfa y del 12,5 % para la opera
cilindro externo del segmento procidente a 2 em de la linea
ci6n de Delorme (Senapati, 1994). Una indicaci6n interesante
pectfnea; b) tracci6n del cilindro extemo hasta que quede ten
de la rectosigmoidectomfa perineal es el prolapso atascado con
so; c) ligadura del meso y resecci6n del rectosigma; d) anasto
sufrimiento vascular. Con ella se consigue una soluci6n senci
mosis del borde de ambos cilindros (queda una anastomosis
lla para un problema grave.
coloanal); e) introducci6n de la anastomosis dentro del con
Operacion de Tiersch. Sent descrita en el capitulo 45, en
ducto anal (fig. 44-69). Muchos autores agregan una plastica
el apartado de Incontinencia anal. Esta indicada en pacientes
de los elevadores, 10 cual aumentarfa significativamente el
muy debilitados con una corta expectativa de vida.
fndice de pacientes en los que la continencia mejora 0 es recu
perada (Williams, 1992). No se requiere colostomfa.
BIBLIOGRAFIA
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Fig. 44·69. Rectosigmoidectomfa perineal. A, Seccion del cilindro externo; E, exteriorizaci6n del cilindro intemo y su meso; C, vista despues de la
reseccion del cilindro. La operacion se completa con una anastomosis manual 0 mecanica y luego se reintroduce el segmento cxtcriorizado.
Williams ]G, Rothenberger DA, MadoffRD, Goldberg SM. Treatment Clasificacion. De acuerdo con su evoluci6n, la hemorra
of rectal prolapse in the elderly by perineal rectosigmoidectomy. gia digestiva baja se divide en aguda y cr6nica. La forma agu
Dis. Colon Rectum 35; 830-834, 1992. da, segrin la intensidad del sangrado, puede ser leve cuando
no provoca anemia, moderada cuando produce anemia sin al
teraciones hemodinarnicas y grave 0 masiva cuando la perdi
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS da es de 1500 m! 0 mas en menos de 24 horas. Una caracterfs
rica de la hemorragia digestiva baja, cualquiera que sea su for
Guillermo M. Ojea Quintana ma de presentaci6n, es la intermitencia del sangrado.
Etiologia, Las causas de hemorragia que se originan en el
Definicion. Son las que se originan en lesiones ubicadas intestine delgado y el colon se detallan en las tablas 44-6 y 44-7.
entre el angulo de Treitz y el ano.
• Angiodisplasias
• Carcinomas
• Diverticulo de Meckel
• Enf. de Crohn
• Enteritis acunica
• Hemangioma
• Intusucepcion
• Leiomioma
• Leiorniosarcomas
• Lipoma
• Linfoma
• Purpura Scholein-Henoch
• Polipos
• Tuberculosis
• Ulcera inespecffica
Fig. 44·70. Operaci6n de Delorme (aspecto final).
_________---------"';c
Tabla 44-7. Causas de hemorragia digestiva baja por trombosis de la arteria que 10 origina. La recid;,'; ,~
de origen colorrectoanal serva en el 20 a 25 % de los casos. La hemorrazia ~~:~_::_
debido a enfermedad diverticular es rara, y ante esca ~:~:::
Angiomas Colitis isquernica tancia deben sospecharse arras causas tales cornc ::_~_;:_
Enfermedad diverticular Hcmorroides displasias 0 cancer. -
Enfermedad inflamatoria intestinal Iatrogenia Arteriografia. EI tinico criterio angiografico que ind., ~ _
- Rectocolitis ulcerosa Malformaciones vasculares sangrado de origen diverticular es la extravasaci6n de su. :~~.
- Enfermedad de Crohn Polipos cia de contraste dentro del diverticulo 0 haeia la luz del z;'. -
Carcinoma Tuberculosis
Citomegalovirus Ulcera cecal (fig. 44-72).
Colitis infecciosa Ulcera sulitaria del recto
Malformaciones vasculares
La introducci6n de la arteriografia selectiva y posteri2>
Enfermedad diverticular mente de la endoscopia digestiva baja permitieron reconoce:
una variedad de lesiones vasculares responsables de hemorr i
De acuerdo con las series publicadas, se considera que la gia digestiva. Antes de la aparici6n de estos procedimientc-.
incidencia de hemorragia digestiva baja masiva por est a en la mayorfa de las hemorragias digestivas bajas eran atribuidas
ferrnedad sena del 3 al 27 %. ala enferrnedad diverticular del colon.
Fisiopatologia, Meyers y colaboradores (1973) han des Van Gompel y colaboradores (1984) clasifican las malfor
crito una arquitectura anat6mica constante en los divertfculos maciones vasculares en:
col6nicos. Una prominente vasa recta transcurre por la cupula Hemangiomas
o por el cuello diverticular intimamente un ida a la serosa y - Capilares
separada de la luz del divcrticulo por mucosa y unas poe as - Cavernosos
fibras musculares. Los misrnos autores (1976), utilizando tee - Mixtos
nicas microangiograficas, demostraron que la mucosa del Malformaciones arteriovenosas
diverticulo se ulcera provocando cambios inflamatorios en la - Angiodisplasia
pared de la arteria adyacente, situaci6n que favorccc la hemo - Malformaciones congenitas
rragia por ruptura asimetrica del vasa arterial hacia la luz del - Malformaciones vasculares que acompafian a la Telan
divertfculo (fig. 44-71). Los estudios arteriograficos responsa giectasia hernorragica hereditaria
bilizan al colon derecho del 60 al 75 % de las hemorragias de Varices colorrectales
origen diverticular. Esto obedeceria a que los diverticulos alii
ubicados son mas gran des y con boca mas ancha que los del
colon izquierdo, por 10 cualla arteria estaria mas expuesta a la
injuria intraluminal.
Anatomia patologica, La arteria que acornpafia al diver
ticulo presenta un engrosamiento difuso de la Intima, dupli
caci6n de la lamina elastica interna y adelgazamiento de la
media. Estos cambios, que no se observan en los diverticulos
que no han sangrado, son el equivalente a un tejido de cicatri
zaci6n que provoca debilidad en la pared de ia arteria y pre
dispone a su ruptura.
Presentacion clinica. EI sangrado diverticular se manifiesta
por 10 general como una hemorragia masi va. Aproximadamente
en el 70 % de los pacientes se detiene en forma espontanea
Injuria
intraluminal
(x)
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A B
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Fig. 44-73. Representacion esquernatica de la patogenia de la angiodisplasia. (Adaptado de Boley S. Sammartano R, Adams A. y col, 1977.) A, Arquitec
tura vascular normal, E, obstruccion parcial de la vena; C, fistula arteriovenosa (x).
1111
tendria un papel desencadenante del sangrado, probablemente muestran como lesiones de 0,5 a 1,5 em de diarnetro, rojizas y
por incremento de la fragilidad capilar, leve coagulopatia por sobreelevadas, formadas por vasos congestivos que sangran
malformaci6n.
.. ~
., . . , .
( . .. ,
~
-----------
+
Endoscopia digest/va alta
Estudios de coagulacion
Anoscopia - Rectoscopia
(POsitiVa)/
----------
Arteriografia
~::><::iti:a:
~
I
,
I
V
I ~
Vasopresina Cirugia Procedimientos
Ernbolizacion (Si la locatizacion dei endosc6picos
sitio de sangrado no
.,.t dejara oucas)
lnyeccion de vasopresina. Actua sobre el rmisculo liso pro material trazador conspiran contra la localizaci6n precisa del
voeando la eontraeei6n de la pared eol6nica y el espasmo de sitio de la perdida, Con el fin de evitar esta situaci6n se aeon
las arteriolas de rnediano calibre, que disminuyendo el flujo seja realizar centellogramas a intervalos de 10 minutos.
sanguineo conducen ala forrnacion de un trombo a nivel del Los resultados obtenidos en la localizaci6n y deteccion del
sitio de sangrado. La infusi6n de 0, I a 0,4 D/min provoca el sitio de sangrado segun diversos autores sc observan en la ta
cese de la hemorragia en el 70 a 80 % de los casos. Desafortu bla 44-9. En la actualidad la centellograffa con gl6bulos rojos
nadamente la recidiva se observa en el 25 % de los pacientes marcados con 99mTc resulta de valor en la hemorragia modera
con divertfculos sangrantes y en el 80 % de los portadores de da y en las formas intermitentes, puesto que la demostracion
angiodisplasias, Las complicaciones potenciales del uso de esta de hemorragia activa permite seleccionar a los pacientes en
hormona son: hiponatremia, hipotensi6n, arritmia e isquemia los que se debe efectuar una arteriograffa. Finalmente, el
de miocardio, intestino 0 extremidades. pertenectato de 99mTe puede poner de manifiesto la mucosa
Embolizacion. El fundamento del procedimiento es el de heterot6pica de un divertfculo de Meckel (vease Diverticulos
provocar la interrupci6n de la hemorragia obliterando el vasa del intestino delgado).
sangrante mediante el uso de gelatinas absorbibles, polivinil Colonoscopia. Antes de las tecnicas de lavado colonico,
alcohol, cianoacrilato, etc. La pobre circulacion colateral del la colonoscopia durante la etapa aguda del sangrado era eonsi
colon favorece la necrosis intestinal en el 15 a 39 % de los derada diffcil y de escaso beneficio. En la actualidad, el uso
pacientes tratados. Sin embargo, con el uso de microcateteres de sustancias hidroelectrolfticas balaneeadas unidas al polietil
esta complicaci6n puede ser reducida. En la figura 44-77 se englieol y administradas por via oral 0 a traves de una sonda
observa el sangrado arterial activo y la hemorragia detenida nasogastrica aseguran una rapida preparacion de los pacien
despues de la embolizaci6n. tes, 10 eual permite, en manos de colonoscopistas avezados,
Centellografta. El sulfuro coloidal marcado con 9Y"'Tc de un examen completo del colon en el 70 a 100 % de los casos
tecta perdidas de 0,05 a 0,1 mllmin. EI ineonvcniente en su (tabla 44-10). Cuando no se hubiera podido realizar una pre
uso radica en que los pacientes deben estar sangrando activa paraei6n adeeuada, el estudio puede verse faeilitado irrigando
mente para que sea positivo, puesto que su corta vida media con agua corriente por medio de una bomb a impulsora.
(menos de 3 minutos) y su rapido seeuestro por el sistema
reticuloendotelial Io vuelven inefectivo en el sangrado inter Tabla 44·9. Valor del centellograma con globules
mitente. Por este motivo, en la actualidad el metodo mas utili rojos marcados
zado es el de marear globules rojos con 99mTc, que resulta po
sitivo para perdidas de 0, I ml/min. Al ser removidos mas Autores Wde Centellograma Localizacion
lentamente de la circulaci6n sangufnea, se mantienen activos pacientes positivo correcta
por 24 horas 0 mas, 10 eual permite detectar hemorragias que
se habian detenido en el momenta de la inyecci6n del is6topo Me Kusick y col. (1981) 75 68 % 80 %
radiactivo. Kester y col. (1984) 53 60% 85 %
Orechia y col. (1985) 76 34 % 94 %
La localizaci6n del sangrado pucde ser modificada por los
Nicholson y col. (1989) 41 69 % 93 %
movimientos peristalticos, aumentados en las hemorragias di Hunter y Pezim (1990) 203 26 % 41 '70
gestivas, que al arrastrar en forma anter6grada 0 retr6grada el
Fig. 44-77. Angiografia selectiva de la arteria mesenterica superior, en [a que se observa un seudoaneurisma postraumatico de la arteria marginal del colon
derecho. A, Hcmorragia activa; B, control despues de la embolizaci6n.
.........
j
Treate y co 1. (1983) 40 27 (67 %)
Jensen y col. (1988) 80 75 (94 %) taje de fracasos y no estan exentos de complicacioncs graves.
.~.
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1M..-_
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(45)L..-...--~__
ADO
ANATOMIA DEL CONDUCTO ANAL ducto anal se relaciona con ambas fosas isquiorrectales (fig.
45-1), Recibe a traves de ellas las arterias hemorroidales infe
Vicente Mitidieri riores y los nervios anales, que penetran en ambos cuadrantes
posteriores, derecho e Izquierdo. Hacia adelante se relaciona
El conducto anal 0 canal anal es la porci6n terminal del con el perinea urogenital. En el hombre, este comprende el
aparato digestivo. Se inicia en el piso pelviano y Iuego de un bulbo uretral y el pico de la pr6stata, separado por la
trayecto de 3 04 ern termina en el ano. El ano es en reposo un aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers; en la mujer,
orificio puntiforme 0 en forma de hendidura anteroposterior. la vagina, separada par el tabique rectovaginal. Hacia arras, el
Presenta en su margen pliegues radiados que penetran en el conducto anal esta unido al c6ccix por el rafe anococdgeo.
conducto anal, entre los cuales ciertas lesiones pueden pasar Este se forma como consecuencia de la union, par detras del
inadvertidas. El paso de un cuerpo extrafio, como la materia ana, de las fibras musculares a las que sirve de insercion.
fecal 0 un anoscopio, produce la desaparici6n de tales plie Podemos distinguir en el tres planes: superficial, medio y
gues, de modo que el arificio se hace circular y mas apto para profundo (fig. 45-2). En la primera porcion, subcutanea, las
la exploraci6n. fibras musculares se adhieren a la piel; en el plano medio, la
La piel del ana esta cubierta de pelos mas 0 menos largos inserci6n distal se realiza en la pared posterior del c6ccix; en
y abundantes; adernas, contiene glandulas sudorfparas nume el profundo, el rafe se forma por la uni6n de las fibras del
rosas y voluminosas. Desde el margen anal, el conducto anal elevador del ana y adhiere a la cara anterior del c6ccix. Existe
atraviesa el perine para desembocar en la ampolla rectal, con par 10 tanto entre el plano medio y el profundo un espacio
la que configura un angulo de 80°. cuyo espesor es cquivalente al coccix y que esta ocupado por
Relaciones del conducto anal. Hacia los lados, el con- grasa: el espacio retroesjinteriano. Este espacio puede con
/'
Coxal l.'.ci
Espacio presacro
(vascular)
fundir al ciruj ana que intenta abordar la cara posterior 'del rec material en elias, con la consiguiente infeccion, 10 que juega
to desde el perine, como sucede en la operacion de Miles. Rea un papel preponderante en la patogenia de las criptitis y fistulas
lizar la diseccion en el espacio retroesfinteriano, en lugar de anales (fig. 45-3).
hacerlo en el espacio retrorrectal avascular, puede lIevar al Por debajo de la Ifnea pectfnea el conducto anal esta
plano presacro, con las graves consecuencias que suponen las recubierto por piel modificada adherida a los pIanos subya
- lesiones vasculares a ese nivel. Solamente despues de seccionar centes. Esta se extiende mas alia del orificio anal y recubre, a
.,
el plano profundo se tendra la seguridad de entrar al espacio traves de los pliegues radiados, el margen anal. A diferencia
retrorrectal y de poder disecar con seguridad la pared poste de la porcion suprapectfnea esta zona posee una rica sensibili
rior del recto. dad al dolor, dependiente de los nervios espinales.
Morfologia interior. EI revestimiento del conducto anal Aparato esfinteriano. La tunica muscular del conducto
se compone de una porcion mucosa superior y una cutanea anal presenta una capa intema de fibras circulares y una exter
inferior. La linea de transicion entre ambas marca el Ifrnite na longitudinal. La primera aumenta gradualmente de espesor
entre la porcion endodermica y la ectodermica del organo, y hacia abajo hasta constituir el esfinter intemo, mientras que la
es el accidente mas notable del conducto anal. La porcion si longitudinal continua sin modificaciones hasta alcanzar la li
tuada por encima corresponde al cuello del recto (Shafik) y nea pectfnea. Una capa de fibras estriadas se adiciona por fue
termina en el anillo anorrectal que 10 separa de la ampolla rectal ra de la capa longitudinal conformando el esffnter extemo (fig.
suprayacente, de mayor calibre. La mucosa es fina y poco sen 45-3).
sible al dolor, dado que la inerva el sistema nervioso autono El esfinter interno, constituido por fibras lisas, se continua
mo, y mas sensible al aumento de tension. Por su rica vasculari sin demarcacion anat6mica con la capa muscular circular del
zacion adquiere un color rojo purpiireo que contrasta con el recto. Sus fibras presentan una oblicuidad de arriba hacia aba
rosado de la mucosa rectal y con el mas palido del revestimiento jo y de afuera hacia adentro, terminando en forma bien defini
infrapectfneo. La reduccion del calibre de la ampolla rectal da a 6-8 mm por encima del margen anal. Bacia adentro, se
hasta el diametro puntiforme del orificio anal trae como con relaciona con la submucosa, por donde transcurren las rarnas
secuencia la forrnacion de pliegues mucosos verticales deno terminales de los vasos hemorroidales. Bacia afuera, la capa
minados columnas de Morgagni. muscular longitudinal 10 separa del esfinter externo. Esta
En la lfnea de transicion, dichas columnas terminan a un inervado por el sistema nervioso autonomo, presentando una
mismo nivel, conforrnandose una lfnea de aspecto dentado lIa contraccion tonica responsable de la continencia anal
mada precisamente linea dentada Q pectinea. EI epitelio tiene involuntaria.
un grosor intermedio entre el observado por encima y por de La capa muscular longitudinal transcurre en continuidad
bajo de ella. La terminaci6n de las columnas de Morgagni de con las fibras longitudinales del recto, ubicandose entre los
termina a ese nivel una serie de repliegues mucosos, en mime esffnteres interno y externo. Bacia abajo, sus fibras alcanzan
ro de 8 a 14, que adhieren por su borde inferior a la pared anal, las inmediaciones del borde inferior del esfinter interno y lue
mientras que el borde superior permanece libre. Estas cavida go divergen en abanico hacia el revestimiento cutaneomucoso
des pequefias en forma de nido de paloma son conocidas como del conducto anal. Algunas de elias se prolongan en sentido
senos 0 criptas de Morgagni; en algunas de elias desembocan caudal atravesando las fibras del esfinter externo y terminan
las glandulas anales, verdaderas evaginaciones de la mucosa do en la piel del margen anal; a estas fibras, en razon de su
que invaden la submucosa y lIegan en ocasiones al esfinter funcion, se las denomina "currigator cutis ani". Otro grupo de
intemo. Estas adquieren importancia quirurgica al alojarse fibras parece lIegar a la lfnea pectfnea, atravesando el esffnter
~-~~-----
,
. . .
, ,
I •
880 SECCION VI. ABDOMEN
Muscular externa
(longitudinal)
Muscular interna ~
(circular) "
Mucosa rectal '
interne, y fijar la mucosa a la capa muscular; cs el ligamento en el rafe anobulbar (0 anovulvar), y sun atravesadas por fi
suspensorio mucoso, 0 rnrisculo de Park. Si bien muchos auto bras colagenas y musculares que proceden del rruisculo
res han fracasado en su intento pur identificar estas fibras, longitudinal interesfinteriano, dividiendolo en multiples fas
clfnicamente sc observa con frecuencia una hendidura, conse cfculos, En el punto que contacta con el esffntcr interno, la
cucncia de ellas, que divide en dos a los paquetes hemorroidales mucosa se deprirne, traccionada por el tono de la capa muscu
(surco interhemorroidal). lar longitudinal, palpiindose en el tacto rectal el surco
El esfinter externo es el rmisculo mas importante de la con interesfinteriano a 6-8 mm del orificio anal.
tinencia anal. Esta formado por rmisculo estriado, y es por 10
tanto voluntario. Se insertapor del ante en el rafe anobulbar
(anovulvar en la mujer) y por detras en el anococclgeo; sin
embargo, la mayorfa de sus fibras abraza al conducto anal en
forma de LT, ya que s610 unas poeas fibras 10 circundan por
completo (fig. 45-4).
Si bien anat6micamente no se diferencian distintos fascf
culos, en forma didactica se reconocen tres haces separados:
El ha: profunda nace y termina en el perineo anterior;
algunas fibras alcanzan el pubis y se confunden con el haz
puborrectal del elevador del ano, con el que comparten inerva
cion y funci6n. Sus fibras abrazan al conducto anal en forma
de V abierta hacia adelante.
El ha: superficial 0 intermedio esta ubicado por debajo
del precedente; nace de la punta del c6ccix y en cl rafe
anococcigeo. Rodea tambien en U al canal anal, s610 que la U
esta abierta hacia atras, Lateralmente se relaciona con la grasa
de la fosa isquiorrectal.
El ha: subcutdneo del esffnter externo forma una lazada
que rodea al ana en su totalidad; sus fibras nacen y terminan Fig. 45-4. Esfinter externo.
Lateralmente el haz subcutaneo se relaciona con la grasa sea, debe recordarse que en cada cuadrante es infrecuente ha
de la region perianal; un tabique fascial originado en el surco liar un pedfculo vascular a partir del cual surge una formacion
interesfinteriano separa esta grasa de la isquiorrectal, por 10 plexuaI, sino que esta se origina a partir de multiples
cuallos abscesos originados en la region perianal raras veces anastomosis venosas y arteriovenosas, por 10 cual en el curso
Ia aleanzan. de una hemorroidectomfa debe tenderse a hacer Ia hemostasia
Irrigacion. Arterias. El conducto anal presenta una abun de multiples vasos de distinto calibre y no de ligar un grueso
dante red vascular conformada por las anastomosis entre las pedfculo como fuente de alirnentacion de Ia hemorroide.
arterias rectales (tambien lIamadas hemorroidaJes) superior, Linfdticos. EI drenaje linfatico se hace siguiendo tres gran
media e inferior, los plexos venosos interno y externo y abun des corrientes: 1) una ascendente, a traves de los linfaticos del
dantes anastomosis arteriovenosas. recto, que drena hacia los ganglios de la raiz del mesocolon
La arteria rectal superior, rama terminal de la mesenterica izquierdo, alrededor de Ia arteria mesenteries inferior, y aI
inferior, es pOl' 10 general la mas importante. Al abordar al canza los grupos lumboaorticos; 2) una lateral. hacia los
recto sub peritoneal 10 abraza mediante dos ramas derechas y ganglios pelvicos, que dependiendo de los vasos rectales me
una izquierda, y da origen a multiples ramas terminales que dios, alcanza los grupos hipogastricos, presacros y perirrec
perforan Ia capa muscular del recto a unos 7,5-8 em del mar tales; y 3) otra descendente, hacia los. ganglios inguinales su
gen anal. Descienden en forma rectilinea por Ia submucosa perficiales.
rectal y del conducto anal, entre las columnas de Morgagni, y En definitiva, el conducto anal presenta dos sectores dife
son mas notables, segun algunos autores, tres pedfculos, dos rentes en cuanto a su origen embriol6gico, el revestimiento
derechos y uno Izquierdo. Se anastornosa mediante multiples epiteliaI, el aspecto endoscopico, la irrigaci6n y la inervacion,
ram as con las provenientes de Ia arteria rectal media. separados por una zona de transicion tambien particular. Como
La arteria rectal media, si bien es inconstante, puede, en es logico suponer, tanto Ia patologta, como su tratamiento, se
eIW % de los casos, ser la mas importante en Ia vascularizacion ran diferentes para cada uno de los se.ctores.
mucosa y submucosa del conducto anal. Rama de Ia
hipogastrica 0 iliaca interna, perfora la muscular a unos 6 em
del margen anal, alcanza la submucosa y se anastomosa am
pliamente con las otras arterias rectales. HEMORROIDES
. La arteria rectal inferior, rama de la pudenda interna,
aborda el conducto anal en su porcion inferior, a traves de las Claudio Iribarren
fosas isquiorrectales. Atraviesa el esffnter externo a la altura
del fascfculo subcutaneo 0 del intermedio para anastomosarse Definicion. Las hemorroides son dilataciones venosas del
con las ramas de Ia arteria rectal media. Algunas ramas de las conducto anal, que se desarrolJan a partir de los plexos
pudendas externas, provenientes de la arteria femoral. contri hemorroidales interne y externo.
buyen a la irrigacion de Ia piel del margen anal. Si bien Anatomia, EI plexo venoso hemorroidal interno es sub
anat6micamente esto carece de importancia funcional, es util mucoso y esta normalmente ubicado por encima de la lfnea
recordarlo dado que los linfaticos de la region la acornpafian. pectfnea, aunque puede sobrepasarla hacia abajo (fig. 45-5).
Venas. Son homonimas a las arterias. Las venas rectales EI plexo hemorroidal externo es subcutaneo y esta ubicado en
superiores, atluentes de Ia vena porta, juntamente con las el margen anal. EI plexo hemorroidal interno recibe su
rectales medias e inferiores con las que se anastomosa, atluen irrigaci6n principalmente de la arteria rectal superior, rama
tes de las hipogastricas y por ende del sistema de la vena cava, terminal de la mesenterica inferior; en menor proporcion, puede
constituyen una anastomosis portocava. Estas venas adquie tambien recibir irrigacirin de las arterias rectales medias. ra
ren importancia quinirgica no en el sector en que ya se han mas de las ilfacas internas 0 de las pudendas internas. En cam
constituido como tales sino en su porcion inicial, donde for bio, el plexo venoso hemorroidal externo recibe su irrigacion
man los plexos hemorroidales interno y externo. EI plexo de las arterias rectales inferiores, ramas de las pudendas inter
liemorroidal interno es el mas importante; se ubica por enci nas. Las venas de ambos plexos siguen los trayectos arteriales
ma de la linea pectinea, y se encuentra mantenido en la correspondientes, drenando Ia rectal superior en el sistema porta
submucosa por numerosas fibras elasticas. Profusas anastomo y las medias e inferiores en el sistema cava (vel' Anatomia del
sis arteriovencsas contribuyen a Ia rica vascularizacion de Ia ano).
region. La caracteristica particular del plexo hemorroidal interno
EI plexo hemorroidal externo, de menor jeraqufa anat6mi es su disposicion en almohadillas, entremezclandose el tejido
ca, se constituye pOl' debajo de la linea pectfnea. Drena a tra vascular con fibras elastic as, fibras musculares lisas y
ves de la vena rectal inferior hacia Ia pudenda interna y a tra sinusoides venosos (Thompson, 1975). Estas almohadillas ten
ves de ella a Ia hipogastrica. Multiples ramos anastomoticos drfan la funcion principal de contribuir por su elasticidad ala
10 unen al plexo hemorroidal interno atravesando el rmisculo oclusion completa del ano, y pOl'ende, intervendrfan en Ia con
de Park, particularmente en caso de hemorroides, por 10 cual tinencia anal. Su dis posicion, en tres regiones del conducto
la clasica division en hemorroides internas y externas pierde anal, determina la formacion de los tres paquetes hemorroidales
valor. internos: anterior, posterosuperior derecho y lateral Izquierdo.
Se ha tratado de explicar mediante la anatomfa un hecho Finalmente, las hemorroides internas pueden a veces ampliar
de observacion clfnica frecuente: Ia presencia de tres paque sus comunicaciones arteriales y venosas con el plexo
tes hemorroidales, dos a la derecha y uno a Ia izquierda. Para hemorroidal externo y formal' un complejo hemorroidal mix
ello se han invocado, por un lado, las observaciones de Miles to.
respecto de Ia existencia de dos venas rectales a Ia derecha y Epidemiologta. Se acepta que cerca de la mitad de las
una a Ia izquierda, y por otro, la presencia de las fibras elasti personas con mas de 50 afios de edad ha tenido alguna vez
cas de Ia submucosa que, en caso de hemorroides, dividen al sfntomas hemorroidales, siendo esta, pOl'10 tanto, Ia patologia
plexo venoso de tal forma de lograr ese mismo resultado. Como anorrectal mas frecuente. La incidencia de las hemorroides
882 SECCION VI. ABDOMEN
5 :J.a",;-'S-.L..I 1?T,i:Jil~ U au I \
Fig. 45-5. Localizacion de las hemorroides. 1,
esffnter interno; 2, hemorroides internas; 3, he
6 ...-s:;.;,' IV
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morroides externas; 4, esfinter externo; 5, linea
pectfnea;6, hemorroides mixtas (internas yexter
nas),
aurnenta con la edad y la multiparidad, aunque tarnbien existe Tfpicamente ocurre sin dolor, acompafiando ala defecaci6n 0
una predisposici6n hereditaria. a su terrnino, y se presenta como sangre roja rutilante (debido
Patogenia. El mecanismo patogenico mas cormin es el a las abundantes fistulas arteriovenosas del paquete hemorroi
esfuerzo evacuatorio excesivo, con elevaci6n de la presi6n daI). La sangre aparece separada de las heces, a menudo en
intraabdominal y endoanal, 10cual dificulta el retorno venoso gotas luego de la evacuaci6n 0 s610 visible en el papel higieni
y desliza hacia afuera el tejido hemorroidal durante la co.
defecaci6n. La cronificaci6n lleva no s610a la ruptura vascular El prolapso hemorroidal es el motivo de consulta que si
en los paquetes hemorroidales internos, sino tambien a la gue en frecuencia. Ocasiona una sensaci6n de plenitud y pesa
fragmentaci6n de los elementos fibroelastic os y musculares dez anorrectal y puede palparse como una tumefacci6n per
de la submucosa, 10 que permite el prolapso. Asimismo, un manente en el anillo anal. Aparece mas frecuentement~ y es
habito intestinal de frecuentes diarreas tambien puede produ de mayor magnitud en los sujetos con esffnter hipot6nico. Las
cir la congesti6n cr6nica de la mucosa y la submucosa anales, consecuencias del prolapso son la secreci6n anal acuosa 0
con similares consecuencias a las de la constipaci6n. mucosa y el prurito anal producido por Ia irritaci6n secunda
Las causas desencadenantes de los episodios hemorroidales ria a la humedad perineal. Ei dolor no es un sfntoma comun en ·il
.~
agudos, tanto en las hemorroides internas como en las exter las hemorroides internas, salvo en los prolapsos irreductibles
nas, son los cuadros severos de constipaci6n 0 diarrea, los ex en los que puede agregarse edema, trombosis 0 necrosis de las ;~
cesos de alcohol, cafe 0 especias, la conducci6n prolongada hemorroides prolapsadas (fluxion hemorroidal). ·1
de vehfculos, la equitaci6n, el ciclismo y el estres.
Clasificacion. Para facilitar la descripci6n objetiva de las
Hemorroides externas. La trombosis es la causa mas fre
cuente de sfntomas en las hemorroides externas. Se manifies
~
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.~
hemorroides internas es habitual clasificarlas, fuera del episo ta por dolor de aparici6n brusca y par la presencia de una
dio agudo, en cuatro grados (tabla 45-1). tumefacci6n en el margen anal que ocupa un cuadrante 0 un
Diagn6stico. Presentacion clinica. Por ser esta la afec hemiano. La tumefacci6n es de color azul ado debido a la pre
ci6n anal mas conocida, muchos pacientes refieren ser porta sencia de coagulos en su interior. EI dolor es continuo, no
dores de hemorroides cuando en realidad padecen otra patolo pulsatil, y por 10 general disminuye progresivamente en los
gfa anorrectal. Durante el interrogatorio es necesario investi dias subsiguientes, desapareciendo por completo en una a cua
gar el habito intestinal del paciente, ya que la correcci6n de tro semanas y dejando a veces pliegues indurados en la piel
sus trastornos es un aspecto esencial del tratamiento, denominados plicomas.
Hemorroides internas. La proctorragia escasa 0 modera Examen fisico. La posici6n del paciente durante el ex a
da es el sfntoma mas frecuente de las hemorroides internas. men ffsico depende del habito del medico y de las limitacio
nes organicas del paciente. Las posiciones mas empleadas son
la lateral izquierda y la genu pectoral.
Tabla 45-1. Clasificaci6n de las hemorroides La inspeccion puede diagnosticar un prolapso hemorroidal,
una dermatitis 0 la presencia de una trombosis hemorroidal
GRADO I Visibles par anoscopia, protruyen en la Iuz anal pero externa. El prolapso hemorroidal no manifiesto puede poner
no prolapsan hacia afuera. se en evidencia haciendo pujar al paciente. Un prolapso
hemorroidal circular se diferencia del prolapso rectal en que
GR.-\DO II Prolapsan hacia afuera durante la defecaci6n y el
pujo excesivo, reduciendose espontanearnente al
los pliegues son longitudinales y radiados, mientras que en el
finalizar los mismos. prolapso rectal son circulares y concentricos,
En el tacto anorrectal, las hemorroides internas no son par
GRADO III EI prolapso ocurre facilmente acompafiando las eva 10general palpables ya que se aplanan al ser tocadas. Una trom
cuaciones y los esfuerzos, y su reducci6n debe ser bosis hemorroidal endoanal puede palparse como un n6dulo
efectuada manualrnente. firme par encima de la linea pectmea. EI tacto tambien puede
descartar otras patologfas como abscesos, tumores, hipertrofia
GRADO IV El prolapse hemorroidario es permanente y su re papilar 0 una fisura indurada.
ducci6n no es posible.
La anoscopia debe efectuarse preferentemente con un
45.ANO 883
anoscopio de visi6n lateral. Al hacer pujar al enfermo, las he sintomatologfa del paciente. Todos estos procedimientos pue
morroides protruyen hacia el anoscopio y pueden ser evalua den ser realizados en forma ambulatoria y su resultado depen
das mejor. Tanto la rectosigmoidoscopia, como el estudio de del grado de fibrosis que se produzca en el tejido he
radiol6gico del colon y la colonoscopia deben emplearse cuan morroidal. Para que sean indoloros deben ser aplicados entre
do se sospecha otra patologfa co16nica, ya sea por proctorragia, 1 y 2 em por encima de la linea pectfnea (fig. 45-6), zona limi
mucorrea, cambios en el habito evacuatorio 0 dolores abdo te del dolor somatico, Estan contraindicados cuando existe
minales. fisura anal, trombosis, int1amaci6n 0 infecci6n local.
Tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es eli Inyecciones esclerosantes. Es un metodo muy antiguo que
minar los sfntomas y no extirpar las hemorroides por su sola ha perdido vigencia con el advenimiento de los procedimien
presencia, salvo que ello sea imprescindible. Deben corregir tos mas modernos. Consiste en la inyecci6n de la sustancia
se la constipaci6n y las diarreas frecuentes para llevar al pa esclerosante en el plano submucoso, por encima de cada pa
ciente a la evacuaci6n intestinal sin esfuerzo de heces pasto quete hemorroidal y evitando la inyecci6n endovenosa. Tiene
sas. El agregado de fibra a la dieta, juntamente con el aumento su principal indicaci6n en las hemorroides sangrantes de pri
en la ingesta de liquidos, han demostrado ser de gran valor mer grado y en las incipientes de segundo grado. Sus compli
para mejorar los sfntomas hemorroidales en pacientes consti caciones derivan de la ubicaci6n incorrecta de la invecci6n 0
pados (Moesgaard, 1982). Asimismo, la supresi6n de elemen de la inyecci6n de una cantidad excesiva de sustancia esclero
tos irritantes de la dieta, en los pacientes con habito diarreico, sante. La mas comiin es la int1amaci6n 0 necrosis de Ia mucosa
disminuye las crisis hemorroidales agudas. La normalizaci6n hemorroidal y Ie sigue la trombosis de un paquete adyacente.
de la funci6n intestinal es no poe as veces la unica terapeutica Mas raras son el granuloma, el absceso y la estrechez anal.
necesaria en las hemorroides de primero y segundo grado. Ligaduras eldsticas. Este metodo fue descripto en 1958 y
Las medidas antalgicas en los episodios dolorosos agudos perfeccionado por Barron en 1963. Se emplea un aparato en
incluyen el reposo, adecuado ala importancia de la sintorna forma de pistola (fig. 45-7) que hace deslizar las bandas elas
tologfa, los banos de asiento tibios 0 fomentos para disminuir ticas hasta la linea pectmea, alrededor de la mucosa traccionada
la contractura esfinteriana y los analgesicos, antiinflamatorios o succionada. Una seman a despues el tejido necrosado por
y venoconstrictores. La aplicaci6n local de cremas con corti isquemia cae, dejando una cicatriz en el sitio de la ligadura
coides 0 anestesicos disminuye tambien el dolor, la inflama que induce la fibrosis. El metodo puede combinarse con la
ci6n aguda y el prurito, aunque el abuso de corticoides puede inyecci6n esclerosante 0 la crioterapia. Se tratan uno 0 dos
llevar a la dermatitis atr6fica. paquetes por vez y se puede repetir el procedimiento a las 4
Procedimientos terapeuticos en las hemorroides internas. semanas. En hemorroides de primero y segundo grado pueden
El tratamiento especffico de las hemorroides intemas esta in obtenerse resultados excelentes hasta en el 80 % de los casos
dicado ante el fracaso de las medidas higieniccdieteticas para (Walker, 1990). Tambien puede emplearse este metoda en he
controlar la sintomatologfa. Existen distintos procedimientos morroides seleccionadas de tercer grado.
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que persiguen uno 0 mas de los siguientes objetivos: producir Las complicaciones son poco frecuentes pero pueden ser
la fibrosis del tejido hemorroidal y fijar el paquete, 10 cual graves. La mas temible, aunque muy rara, es la sepsis origina
evita el prolapso; inducir una necrosis hemorroidal isquemica da en el area de la ligadura, de la cual se han descripto casos
o directamente extirpar los paquetes (hemorroidectomfa). mortales (Russell, 1985). Esta relacionada, probablernente, con
Los procedimientos que fibrosan el tejido hemorroidal in una excesiva profundidad del area necrosada por la ligadura,
cluyen la inyecci6n de sustancias esclerosantes, las ligaduras asociada a infecci6n y propagaci6n a los tejidos blandos adya
elasticas, la fotocoagulaci6n infrarroja, la crioterapia, la centes. Otras complicaciones incluyen la hemorragia y la fisura
diatermia bipolar y la fotocoagulaci6n con laser. Se los indica anal.
en las hemorroides de primero y segundo grado, y muy selecti Fotocoagulaci6n infrarroja. Es el rnetodo de mayor difu
vamente en hemorroides de tercer grado segun la edad y la si6n en los tiltimos afios, especialmente en Estados Unidos de
Com.plicaciones lncidencia
TEMPRANAS
Rctencion urinaria 1.0 % a 30 %
Hemorragia 1 % a4 %
;2 Impactaci6n de bolo fecal 1%
Infecci6n <1%
TARDIAS
Plicomas sintomaticos 6%
Fisura anal I %a5%
:3 Recidiva l%a5%
Estenosis 1 % a3 %
lncontinencia 0,5 % a 3 %
Fig. 45-8.Equipo de fotocoagulaci6n infrarroja.1. aplicadorque contacta
Ectropion < 1%
con el tejido a coagular; 2, fuente de poder: 3, regulador dcl tiempo de
Fistula anal <1%
irradiacion infrarroja; 4, mango de la pistola con su disparador.
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A B
FISURAS ANALES
Definicion. La fisura anal simple 0 inespecifica es una
ulceraci6n lineal superficial del conducto anal, que se extien
B de longitudinalmente desde la linea pectfnea hasta el margen
anal. Las fisuras anales especificas son secundarias a patolo
gfas diversas,
Epidemiologia. La fisura anal inespecifica es una patolo
gia anal frecuente que representa alrededor del 10 % de las
consultas al coloproctologo. Afecta ambos sexos y su mayor
incidencia es durante la juventud y en la edad media. En el
99 % de los hombres y el 90 % de las mujeres, la fisura anal
inespecffica asienta en la linea media posterior; en los casos
restantes 10 hace en la linea media anterior, y es excepcional
en las regiones laterales,
Etiopatogenia, Es generalmente la consecuencia de una
dilatacion traumdtica del anodermo por evacuaci6n de
escfbaios duros. Los dos factores patogenicos a los que se atri
buye mayor importancia son la constipacion y el espasmo per
sistente del esffnter interno, En efecto, estudios manometricos
del conducto anal han dernostrado frecuentemente la presen
cia de una presion basal significativamente mas elevada en
los portadores de una fisura que en la poblaci6n normal (Lin,
1989). Sin embargo, aun se discute si el espasmo esfinteriano,
responsable de la hiperpresi6n basal, es causa 0 consecuencia
Fig. 45-9. Hemorroidectomfa longitudinal por paquctes. A, tracci6n de los
paquetes hemorroidales que van a ser extirpados. B, operaci6n de Milligan
de la fisura (Gibbons, 1986). Tambien se ha irnplicado a la
y Morgan: J. brechas mucocutaneas: 2. puentes mucocutaneos rernanen hiperpresi6n local en la producci6n de isquernia, la cual difi
tes. C, operaci6n de Ferguson y Heaton. cultarfa la cicatrizacion de una fisura establecida,
La ubicacion de la fisura inespecffica en la regi6n anal
posterior se debe a que esta es la zona mas debil, en raz6n de
la menor cantidad de fibras musculares del esffnter superfi
reabsorb a espontaneamente. Cuando el dolor es intenso 0 la cial; asimismo es la que ofrece menor resistencia a la distension,
trombosis se ha ulcerado, la escisi6n del area trombosada con debido a la firme insercion, a ese nivel, del epitelio al plano
aneslesia local es un procedimiento sencillo que resuelve el esfinteriano (Slack, 1972). En la mujer, la localizaci6n en la
cuadro sin dejar plicomas. Es importante que la incisi6n de comisura anterior ha sido atribuida al debilitamiento de dicha
exeresis no se extienda al conducto anal para evitar fisuras, region durante el parto.
Cuando un plicoma es voluminoso y ocasiona molestias, el Las fisuras anales especificas son secundarias a causas muy
tratamiento indicado es la exeresis. di versas. Pueden ocurrir por traumatismo anal debido a un
-;<~;:,
cuerpo extrano 0 por tracci6n durante la defecaci6n de un de bujfas finas con gel ancstesico, antes del tacto, disminuye
p6lipo 0 de una hipertrofia papilar que asienta en la regi6n las molestias. Es muy raro que el examen anorrectal requiera
anal posterior. Una fisura tarnbien puede resultar de la cicatri anestesia general, en cuyo caso debe descartarse un absceso
zaci6n incompleta de una hemorroidectomia, en la cual se ex intraanal.
tirpa una cantidad exagerada de piel 0 mucosa anal. Por ulti Diagnostico diferencial. Las fisuras anales producidas por
mo, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la tuberculo la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la tuberculosis y
sis y la sffilis pueden presentar fisuras anales con caracterfsti la sffilis, asf como la forma fisuraria del cancer anal, difieren
cas propias (ver Diagn6stico diferencial). de las fisuras inespecificas por su ubicacion irregular, en cual
Anatornia patologica. La fisura aguda inespecffica se pre quier segmento de la circunferencia anal, y por ser, aunque no
senta con bordes aplanados y una base constituida por una siempre, menos dolorosas. Las fisuras de la enfermedad de
dclgada capa blanca de tejido conecti vo submucoso con fibras Crohn y de la tuberculosis son verdaderas ulceras inflamatorias,
musculares longitudinales. En cambio, la fisura cr6nica tiene profundas e irregulares. En la sffilis son multiples y superfi
bordes sobreelevados e indurados, yen su base deprimida pue ciales, de coloracion rosada y a menudo asociadas con condi
den verse las fibras transversales del esffnter interno. Con fre lomas. En todos estos cases, el resto del cuadro clfnico, el la
cuencia la fisura presenta en su extremo externo un repliegue boratorio y sobre todo la biopsia permiten el diagn6stico de la
cutaneo 0 plicoma centinela (mal llamado hemorroide centi enfermedad de base. Finalmente, en enfermos de SIDA, tanto
nela), en cuya base puede formarse un pequefio absceso 0 una el citomegalovirus como el herpes simple pueden producir
fistula subcutanea corta. Tambien puede existir una hipertrofia fisuras (ver SIDA y aparato digestivo, cap. 46).
de la papila correspondiente en la linea pectfnea. Al conjunto Tratamiento. EI objetivo del tratamiento medico es obte
de estos hallazgos anatomopatol6gicos se 10 denomina com ner una evacuaci6n natural de materia fecal blanda y formada.
plejofisurario (fig. 45-11). Consiste en la ingesta diaria de 25 a 35 g de fibra dietetica y
Diagnostico. Presentacion clinica. EI sfntoma caracterfs mucflagos formadores de masa, asociados con abundantcs If
tico es el dolor al defecar, que puede ser moderado 0 intenso y quidos. Estas medidas se complementan con la aplicaci6n lo
punzante. Luego de un breve lapse de acalmia, el dolor au cal de cremas 0 supositorios analgesicos y banos tibios de asien
menta de intensidad y se prolonga por espacio de varios minu to, que favorecen la relajaci6n esfinteriana. Este tratamiento
tos 0 incluso horas. Un signa habitualrnente presente es la per es efectivo en el90 % de las fisuras agudas y en alrededor del
dida de escasa sangre rutilante con la evacuaci6n. Otros sfnto 50 % de las cronicas. Sin embargo, no puede prevenir Ia recai
mas alternativos 0 acompanantes son el prurito y ardor anales, da, en caso de reaparicion del factor desencadenante (heces
y la presencia de una secreci6n mucosa. A menudo existe el excesivamente secas 0 incluso diarreas severas).
antecedente de cuadros simi lares que mejoraron espontanea La dilatacion anal mediante bujfas no ha sido util en adul
mente 0 con la aplicaci6n local de cremas anestesicas 0 tos, aunque sf en nifios cuando las medidas anteriores fraca
antiint1amatorias. Es habitual que el paciente atribuya su pa san.
decimiento a hemorroides. Indicaciones y procedimientos quirurgicos. La cirugia esta
Examen anorrectal. La inspecci6n visual directa confir indicada ante el fracaso del tratamiento medico, la imposibili
rna el diagn6stico. El examen digital debe ser pospuesto para dad de realizarlo debido a los dolores que ocasiona, y en caso
una visita ulterior, una vez iniciado el tratamiento, ya que en que deba efectuarse una anestesia general para descartar otra
la primera consulta sueJe ser muy doloroso. La introducci6n patologfa, generalmente un absceso intraanal.
La esfinterotomia interna lateral es actualmente el proce
dimiento de elecci6n. En las figuras 45-12 y 45-13 se descri
ben las dos fonnas de realizarla: abierta y cerrada. Si bien esta
A
operaci6n puede ser ejccutada con anestesia local y en forma
ambulatoria, algunos autores han sugerido que con esta anes
tesia aumentan los riesgos de seccion incompleta del csfinter,
y por ende, de recidiva alejada. Debido a la sencillez de la
tecnica, la rapida recuperacion y las escasas recidivas (0 a
5 %), la esfinterotomfa intema lateral ha desplazado a otros
procedimientos tales como la exeresis de la jisura, la esfin
terotomia posterior y la dilataci6n anal [orrada. Si bien la
tecnica de esta ultima es extremadamente sencilla, su empleo
es desaconsejable debido a la elevada incidencia de inconti
nencia anal posterior (Weaver, 1987).
2 FISTULAS PERIANALES
Definicion. El terrnino [istula se aplica a todo trayecto
3 anormal de comunicaci6n entre dos superficies con
revestimiento epitelial. En las ffstulas perianales, el trayecto
4
p fistuloso cornunica, en mas del 90 % de los casos, un orificio
intemo situado enla Ifnea pectfnea del conducto anal (orificio
Fig. 45-11. Fisura cr6nica y complejo fisurario. l , hipertrofia de la papila primario) con uno 0 mas orificios ubicados en la piel perianal
proximal; 2, fibras del esfinter interno formando ellecho de la fisura: 3, (orificios secundarios). En el 10 % restante, el orificio secun
plicoma centinela; .J, pequefia fistula subcutanea originada en la base de la dario es tambien interno y se localiza en el recto, 0 existen
fisura. A, anterior; P, posterior. orificios secundarios tanto en el recto como en la piel perianal,
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45. ANO 887
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no posterior puede propaga 'e hasta el espacio postanal des
eripto por Courtney, Iimitado por debajo por cl rafe anococci
geo, par arriba por el elevador, por del ante por el esfinter in
terno y por detras por el c6ceix. Allf se desarrolla el denorni
nado absceso postanal profundo (fig. 45-17, A Y B), que a su 2
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vez puede propagarse en forma cireunferencial (en herradu
raj a uno 0 ambos espacios isquiorrectales.
Fistula supraesfinteriana. Es una fistula infreeuente (5 o/r
de los casos). Su trayecto asciende por el espacio interesfinte
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riano y atraviesa la capa muscular del recto par encima del
anillo anorrectal, para luego deseender atravesando el elevador
del ana y el espacio isquiorreetal hasta la piel perineal (fig. Fig. 45-16. Fistulas anales, A, fistulas transesfinterianas. 1, baja; 2, alta, B,
45-18). Esta fistula puede ser muy dificil de difereneiar de la la fistula transesfinteriana puede extenderse en el espacio isquiorrectal hasta
transesfinteriana alta, espeeialmente si el enfermo ha sido pre el elevador (1) 0 puede atravesar el elevador y alcanzar el espacio pclvirrectal
viamente operado. Aunque Ja fistula supraesfinteriana puede (2).
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pectfnea puede existir (1) 0 estar auscnte (2).
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Los abscesos submurales, postanales profundos y
8-------- 4 pelvirrectales se presentan clinicamente en forma mas insi
diosa. No existen evidencias de intlamaci6n a nivel del perine,
aunque sf hay dolor rectal y a veces tenesmo. El tacto rectal
despierta dolor segun la proximidad de la coleccion: por 10
B tanto, es siempre diagn6stico en el absceso submural y puede
ser negativo en el pelvirrectal. EI absceso postanal profundo
se caracteriza por un dolor exquisito del sacrococcix, a veces
Fig. 45-17. Absceso post anal profundo. A. vista sagital; J, absceso; 2, rafe
de tipo ciatalgia, y porque el tacto rectal despierta intenso do
anococcfgeo; 3, elevador del ano; 4, esffnter cxterno; 5, c6ccix. E, vista
desde el perine. J. prolongaci6n derecha del absceso; 2, prolcngacion iz lor a nivel de la pared posterior.
quierda. conforrnando la herradura; 3. absceso; 4. c6ccix. Cuando el dolor del paciente impide un examen anorrectaJ
adecuado, es necesario recurrir a la anestesia regional 0 gene
ral. En caso de duda diagnostica, la punci6n y aspiracion de
Iiquido purulento es un metodo de gran utili dad.
Fistulas. Por 10 general, el enferrno relata como antece
dente el drenaje del absceso, ya sea en forma espontanea o
quinirgica, A partir de entonces refiere la presencia persisten
te de Iiquido mucopurulento en la region perineal. Cuando se
trata de una fistula interna, la descarga mucopurulenta suele
aparecer en las deposiciones, mezclada con materia fecal.
En la inspeccion es comun la presencia de una dermatitis
secundaria a la humedad perineal persistente, EI orificio ex
terno de la ffstula se ubica cornunmente dentro de un area cir
..
cular, a no mas de 3 em del margen anal. En ocasiones el Of!
- ficio es muy pequefio 0 se confunde con otras lesiones cuta
neas; en estos casos, puede facilitar su ubicacion la presi6n
digital sobre la regi6n perineal, 10 cual produce la salida de
liquido purulento por el orificio, Si no se detecta un orificio
externo, debe sospecharse una fistula interna submural.
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EI tacto rectal pueJe identificar el orificio interno como
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una depresi6n, asf como e I trayecto indurado de la fistula.
Segun la regia de Goodsall (fig. 45-20), las fistulas con orifi
Fig. 45-18. Fistula supraesfinteriana rodeando hacia arriba el anillo
anorrectal,
cios externos situados por delante de una lfnea transversal que
pase por el medio del orificio anal, tienen un trayecto radiado
hasta la cripta anal correspondiente, mientras que aquellas con
orificios por detras de esta linea, siguen generalmente un tra
pOI el hallazgo de lesiones inflamatorias a nivel de la piel del yecto curvilineo hasta su cripta de origen.
perine, La fiebre no es frecuente en los perianales pero sf 10 es La anoscopia puede poner en evidencia el orificio interno,
en los isquiorrectales. El tacto rectal no revela induraci6n 0 sobre todo si se presiona con el anoscopio en la vecindad de la
fluctuacion en los perianales y sf puede revel arias en los presunta cripta y se observa la salida de Ifquido purulento. La
isquiorrectales, sobre todo en los profundos, que a menudo no rectosigmoidoscopia es iitil para descartar otras lesiones
se exteriorizan tempranamente por el perine (proctitis, carcinoma).
890 SECCION VI. ABDOMEN
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dio es 80 ern H 20 (Frenckner, 1975).
El esfinter externo y el haz puborrectal mantienen un nivel
de actividad tonica en reposo y aun durante el suefio. Junto
con cl cricofarfngeo, son los tinicos miisculos estriados que
tienen esta propiedad (Pemberton, 1986). Contribuyen con el
15 % del valor de la presion de reposo del canal anal y son los
-:
generadores de la presi6n de contraccion voluntaria, ultima
barrera contra la incontinencia. EI esffnter externo esta incrvado
por los nervios pudendos, mientras que la inervaci6n del haz
puborrectal proviene de S2, S3 y S4. El haz puborrectal es
tambien el principal deterrninante del angulo anorrectal, cuyo
.............
valor en rcposo es de alrededor de 90°. Un angulo obtuso no
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implica incontinencia micntras qUI: Ia presi6n del canal anal
se mantenga 10 ern H 20 por encima de la rectal (Bannister,
Fig. 45-24. Tratamiento de fistulas altas mediante el descenso deuncolgajo 1984).
rectal queocluye cl orificio interno de la fistula. Curetaje y ampliaci6n del Existen receptores sensoriales a la distensi6n en la pared
trayecto parafacilitar el drenaje y la cicatrizacion. rectal y tambien en el elevador (10 cual explica por que la sen 11
sacion defecatoria puede estar presente en ausencia del recto). .~
La distension aguda del recto provoca la relajaci6n del esffnter
interno (reflcjo rectoanal inhibitorio), permitiendo al conteni
ParksAG and Morson BC: Fistula in ano. The pathogenesisof fistula
in ana. Proc. Roy. Soc. Med. 55:751-4.1962. do rectal entrar en contacto con la zona sensitiva del canal '\
Russell TR and Donohue JH: Hemorrhoidalbanding: a warning. Dis. anal donde es discriminado en gas 0 heces (Duthie, 1963).
Colon Rectum, 28: 291-293,1985. Simultaneamente se produce la contracci6n de la porci6n distal ~
SlackWW:Fisura anal.En MorsonB. (ed.): Enferrnedades del colon, del esffnter externo (reflejo rectoanal contractil), 10 cual pre
recto y ano. JIMS. Barcelona, 1972. viene la incontinencia durante el proceso de discriminacion. j
ThompsonWHF: The nature of haemorrhoids. B1". J. Surg. 62: 529 Una vez finaJizado este, si la decision es de no evacuar, el '.~
552, 1975. esffntcr cxterno se contrae voluntariamente en forma cample ~
Walker AJ, Leicester RJ, Nicholls RJ and Mann CV: A prospective ta, el contenido fecal vuelve al recto, y una vez concluida la Jl
study of infrared coagulation, injection and rubber band ligation
in the treatmentof haemorrhoids. Int ColorectalDis, 5: 113,1990. acornodacion de este a su nuevo volumen, cae la presi6n
Weaver RM, Ambrose NS et al.: Manual dilatation of the anus vs. intrarrectal a los valores previos a Ia distension, con 10 cual
lateral subcutaneous sphincterotomy in the treatment of chronic cesa toda actividad refleja. Sin embargo, debido a la fatiga
fissure-in-ano. Dis. Colon Rectum 30:420, 1987 muscular, la contracci6n voluntaria maxima solo puede man
tenerse durante un minuto, tiempo durante el cual debe produ
cirse la acomodaci6n rectal. Si esta no tiene lugar, la inconti
nencia resulta inevitable. Es necesario sefialar que el reflejo
INCONTINENCIA ANAL contractil del esffnter externo es en realidad una respuesta cons
cientemente aprendida y que puede scr modificada par tecni
Mario L. Benati cas de biorretroalimentacion, 10 que resulta iitil en el trata
miento de algunas formas de incontinencia (Heppel, 1985).
Definicion. La incontinencia anal es la incapacidad de di Reservorio rectal. En condiciones normales, la capacidad
ferir voluntariamente la evacuaci6n del con.enido rectal hasta maxima del recto es de alrededor de 400 ml. Las propiedades
un momenta socialmente adecuado y/o de mantener el control visceroelasticas de la pared hacen que ante la entrada de un
de la evacuaci6n durante el suefio. Puede ser menor, si se limi determinado volumen, la presi6n intraluminal aumente relati
ta a gas y ocasionalmente Ifquido, 0 mayor. cuando la perdida vamente poco y luego se normalice (acomodaci6n). La distensi
incluye heces s6lidas. bilidad 0 compliance del recto se calcula mediante el cociente
Epiderniologia. La incontinencia afecta mas frecuentemen variacion de volumen/variaci6n de presi6n. Su valor norma)
[e a las mujeres y a Los ancianos. Enck (1991) hallo una inci es 17 ml/cm H 70, 10cual significa que por cada 17 ml de ma
dencia del 5 % en sujetos san as, de los cuales solo el 20 % terial que entra al recto, la presi6n aumenta 1 cm Hp.
habra consultado un medico. Esto demuestra el grado de per Etiopatogenia. Las etiologfas mas frecuentemente respon
turbaci6n psfquica que provoca esta patologfa. sables y sus mecanismos patogenicos se detallan en la tabla
Anatomia y fisiologia de la continencia. La continencia 45-3.
depende de la competencia esfinteriana, de la funci6n de Injuria esfinteriana. El parto es su causa mas frecuente y
rcservorio del recto y de la consistencia de la materia fecal. la injuria puede afectar a uno 0 ambos csffnteres. En el 0,5 %
Dado que los mecanismos involucrados son multiples, la in de los partos vaginales se producen desgarros de tercer grado
competencia de alguno de cllos no es incompatible con grados y el 85 % de estes ocurren en primiparas, En la tabla 45-4 se
aceprables de continencia. observan los resultados obtenidos por Sultan (I 993) en un es
Competencia esfinteriana. El sistema esfinteriano esta tudio ecografico de la injuria esfinteriana posterior al parto.
integrado par un componente muscular visceral (esffnter in La segunda causa en frecuencia de injuria esfinteriana es
terno) y un cornponente muscular esqueletico (esffnter exter la cirugfa anal, especialmente la realizada sobre ffstulas
no y haz puborrectal del elevador del ana) (ver Anatomfa del transesfinteri anas.
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45.ANO 893
Tabla 45-3. Mecanismos patogenicos de la incontinencia anal al 3 % al cabo de un afio, Adernas, por 10 general se trata de
y etiologias mas frecuentes una incontinencia menor.
Edad avanzada. La esclerosis del esffnter interne y la
Mecanisme patogenico Etiologies desnervaci6n del piso pelviano son fen6menos asociados con
el envejecimiento. En individuos mayores de 60 afios se ha
Injuria esfinteriana Trauma obstetrico, cirugfa anorrectal encontrado un descenso significativo del piso pelviano (Pinho,
(fistulotomfa y otras)
1990), asf como la presencia de neuropatfa pudenda (Vaccaro,
Desnervaci6n esfinteriana Partos multiples, descenso exagera
1995).
do del perine, esfuerzo defecatorio Impactacion fecal. La incontinencia por impactacion fecal
cr6nico o fecaloma suele verse en ancianos. La evacuaci6n por rebo
samiento se debe a la dilatacion anal provocada por la masa y
Disminuci6n de la funci6n Exeresis del recto (neoplasia recto a la inhibicion refleja del esffnter interno por la distensi6n
del reservorio col6nica 0 ileal), rectitis infecciosas rectal.
o actfnicas, colitis ulcerosa Diagnostico. Presentacion clinica. EI simple relato del
paciente permite una evaluaci6n objetiva de la severidad de la
Esclerosis esfinteriana Edad avanzada
incontinencia (tabla 45-5). En la confecci6n de Ia historia elf
Evacuaci6n por Fecaloma
nica tienen especial interes los antecedentes obstetricos 0 de
rebosamiento intervenciones quinirgicas previas sobre el ano, y los esfuer
zos defecatorios cr6nicos.
Alteraciones de la Lesiones del sistema nervioso cen
sensibilidad anorrectal tral y periferico
Tabla 45-5. Evaluacion de la incontinencia
DialTea Enteritis, colitis
Frecuencia Gases Liquido Solido
Tabla 45-7. Procedimientos quirurgicos en la incontinencia anal lizada por los obstetras es seguida de incontinencia en el50 %
de los casos (Sultan, 1992).
1. Reparaci6n esfintcriana (esfinteroplastia)
Reparaciiin postanal. La tecnica descripta por Parks (1975)
2. Reparaci6n del piso pelviano
implica la diseccion del espacio interesfinteriano en ambos
• Postanal
• Total laterales y en posterior y comprende la plicatura, en la linea
3. Reemplazo esfinteriano media posterior, de los haces laterales del elevador, del haz
• Por rruisculo transferido puborrectal y del esfinter externo, 10 que provoca elevamiento
• Por esffnter artificial del piso pelviano y alargamiento y tensi6n del canal anal. Esta
4. Cerclaje anal indicada en la incontinencia de las siguientes etiologfas: 1)
5. Colostomia definitiva neurogenica; 2) secundaria a prolapso rectal que no haya des
aparecido al corregir este; 3) consecuti va al fracaso de una
esfinteroplastia. Los resultados son buenos en alrededor del
Esjinteroplastia. Su indicacion mas frecuente es la sec 40 % de los casos, pero a largo plaza esta cifra puede caer al
ci6n esfinteriana por trauma obstetrico, Le siguen las conse 26 % (Setti Carraro, 1994). La reparaci6n se esquematiza en
cutivas a fistulotomia y las provocadas par traumas diversos. la figura 45·27.
La reparaci6n mas aceptada es aquella en la que los cabos del Reparacion pelviana total. Incorporada por Keighley
esffnter extemo, adecuadamente movilizados, se suturan en (1991), consiste en una reparaci6n postanal mas una plastica
forma superpuesta. La figura 45-26 esquematiza la tecnica. de los elevadores y plicatura del esffnter extemo en anterior.
Los resultados de esta operaci6n, segiin varias series, son en Se indica en la incontinencia neurogenica, y el Indice de re
tre excelentes y buenos en el 70 '70 de los casos. Las causas sultados satisfactorios comunicado por ese autor es del 55 C;C.
mas frecuentes de fracaso son: I) gran retraccion 0 perdida Reemplazo esjinteriano por musculo transferido. Esta
importante de masa muscular; 2) infecci6n; 3) necrosis del indicado en pacientes con gran perdida de masa esfinteriana 0
esffnter (suturas muy ajustadas); 4) fibrosis esfinteriana; 5) en presencia de una desnervaci6n completa, Los rmisculos uti
defectos multiples, y 6) neuropatia pudenda. lizados son el gracilis y los ghiteos mayores. El gracilis
Cuando la lesi6n esfinteriana es reconocida durante el par electricarnente estimulado ha sido empleado tambien como
to, la mejor conducta es la rcparacion inmediata, suturando neoesffnter en sujetos sometidos a una amputaci6n abdornino
los cabos borde a borde. Si el cirujano colorrectal no estuviese perineal y en casos de agenesia anorrectal.
disponible en el momento, no hay ningun inconvcnicnte en Graciloplastia: se libera la insercion a nivel de la rodilla y
postergar la cirugfa hasta 24 horas, La reparacion prim aria rea se moviliza el rmisculo hasta la entrada del paquete neu
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A B c
Fig. 45-26. Esfinteroplastia anterior. A, cabos delesffnter externo movilizados con preservacion deltejido cicatrizal. Aproximaci6n delhazpuborrectal y
plicatura delesfinter interno. B, esfinteroplastia superpuesta rerrninada. C, cierre de la herida dcjando abierta su porcion central.
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Fig. 45-27. Reparacion postanal de Parks. A incision en V. E, plicatura del Fig. 45-29. Transposicion bilateral de gluteos. A, incisiones y obtenci6n de
haz puborrectal (previamente se plicaron los otros haces del elevador). C, los haces a transponer. E, esquema general de la transposicion,
plicarura del esfinter externo.
45. ANO
897
rovascular; se 10 desliza por un tune I subcutaneo, se rodea con Keighley MRB: Malignant tumours of the anal canal and anus. In
el rruisculo el canal anal y se fija su tendon a la tuberosidad Keighley MRB and Williams NS (eds.): Surgery of the Anus,
isquiatica contralateral (fig. 45-28). Sc considera que actua Rectum, and Colon. WB Saunders Co. Philadelphia, 1993.
mas como un obstaculo que como un elemento funcional. Los Keighley MRB, Oya M et al.: What is the optimun pelvic floor repair
mejores resultados de esta operacion fueron comunicados por for neurophatic fecal incontinence? Dis. Colon Rectum, 34:P6,
Corman (1985) con un 80 % de pacientes continentes para 1991.
solidos y casi la mitad de estes tarnbien para Hquidos. Otros Kiff ES and Swash M: Slowed conduction in the pudendal nerves in
idiopathic (neurogenic) faecal incontinence. Br, J. Surg. 71:614
autores refieren, en cambio, una mayorfa de fracasos. 616,1984.
Una variante muy promisoria es la graciloplastia estimu Laurberg S, Swash M and Henry MM: Delayed external sphincter
lada (Williams, 1991). Se adiciona la colocaci6n de un elec repair for obstetric tear. Br. J. Surg. 75:786-788, j 988.
trodo a nivel de la entrada del paquete neurovascular en el Parks AG. Swash M and Urich H: Sphincter dcnervation in anorectal
rmisculo, el que se conecta mediante cables que se conducen incontinence and rectal prolapse. Gut 18:656-665, 1977.
por el subcutaneo hasta un estimulador ubicado en el tejido Pemberton J: Anorectal physiology. In Principles of Colorecta1
celular subcutaneo del hipocondrio derecho, sobre la parrilla Surgery. University of Minnesota. Abstracts, 12-31, 1986.
costal. Una corriente de baja frecuencia se aplica durante 8 a Pescatori M, Pavesio R, Anastasio G and Daini S: Transanal electrosti
mulation for fecal incontinence: clinical, psychologic and mano
12 semanas en forma continua. Esto transforma las fibras metric prospective study. Dis. Colon Rectum, 34:540-545, 1991.
musculares de tipo I (de rapida fatiga) a tipo 2 (resistentes ala Pinho M, Yoshioka K. Ortiz J and Keighley MRB: The effect of agc
fatiga). EI musculo puede entonees permanecer contrafdo y, on pelvic floor dynamics. Int. J. Colorect. Dis. 5:207-208, 1990.
previo estudio manometrico, se pro cede al cierre de la colosto Read NW, Harford WYand Schmulen AC: A clinical study of patients
mfa de proteccion, Cuando el paeicntc desea la evacuacion with fecal incontinence and diarrhoea. Gastroenterology 76:747
inhibe el estimulador, mediante la aplicacion de un aro mag 756, 1979.
netico sobre la piel que 10 cubre, y el neoesffnter se rclaja. Setti Carraro P, Kamm MA and Nicholls J: Long term results of
Transposicion bilateral de gltiteos mayo res: se movilizan postanal repair for neurogenic faecal incontinence. Br. J. Surg.
81:140-144,1994.
las porciones inferiores de ambos rmisculos dividiendcselas Sultan AH, Kamm MA, Bartran CI and Hudson CN: Third degree
en dos partes, con las que se rodea el canal anal. El procedi tears: incidence, risk factors and poor outcome after primary
miento termina con la sutura de los cabos movilizados, que sphincter repair. Gut Supp!. 33:T 114, 1992.
diferentes aut ores hacen de distinta forma. La figura 45-29 Sultan AH, Kamm MA. Talbot IC, Hudson CN and Bartran CI: Anal
muestra una de las tecnicas. Existe hasta el momenta poca endosonography in faecal incontinence: The new gold standard
experiencia pero la funcionalidad lograda con esta operaci6n in diagnosing sphincter defects. Gut Supp. 34:T 100, 1993.
parecerfa superior a la de la graciloplastia no estimulada. Vaccaro CA, Cheong DMO, Wexner SD, Nogueras JJ, Salunga YD,
Esfinter artificial. Fue utilizado en pacientes con inconti Hanson MR and Phillips MC: Pudendal neuropathy in evacuatory
nencia neurogenica. EI equipo es parecido al que se emplea disorders. Dis. Colon Rectum 38:166-171,1995.
Williams NS, Patel J et al.: DeveJopement of an electrically stimulated
para la incontineneia urinaria, con un halon inflable que rodea neoanal sphincter. Lancet 338: 1166-1169, 1991.
al canal anal (Christiansen. 1992). Se requiere mayor expe
riencia para saear eonclusiones validas sobre sus resultados.
Cerelaje anal. Es un procedimiento anti guo propuesto pOI
Thierseh. Consiste en el ajustc, alrcdedor del canal anal, de TUMDRES DEL AND
una banda inextensible de dacron y silastic colocada subcuta
neamente. Por supuesto, no tiene ninguna funcion dinamica y Carlos A. Vaccaro
se utiliza como ultima prueba antes de la instalaci6n de una
colostomia definitiva. Definicion. Los tumores del ano pueden originarse en el
Colostomia. Esta indicada cuando los dernas metodos fra canal anal 0 en el margen anal. Ellfmite entre ambas zonas es
casaron 0 no estan indicados. Conviene construirla de tipo ter controvertido, ya que algunos autores 10 establecen en la linea
minal y a nivel del sigmoide para que su funcionalidad sea la pectfnea (Morson, 1960) y otros en el borde anal (Beahrs y
mejor. Wilson, 1976). En general se define como rumor del canal al
que se origina entre el anillo anorrectal y el borde anal, mien
tras que el originado entre el borde y los 5 em circundantes de
BIBLIOGRAFIA piel perineal es considerado tumor del margen (ver Anatomfa
Bannister JJ. Gibbons C and Read NW: Preservation of fecal del ano).
continence during rises in intraabdominal pressure: is there a Epidemiologia. EI cancer de ana representa el 1 al 2 % de
role for the flap valve? Gut 28:1242-1245.1987. todos los carcinomas colorrectoanales. Esta cifra se ha incre
Bartolo DCC and Roe AM: The relationship between perineal descent mentado en los tiltimos afios a expensas de los tum ores aso
and denervation of the puborectalis in incontinent patients. Int ciados al sfndrorne de inmunodeficieneia adquirida (Beck J
J. Colorectal Dis., 1: 9-12.1986. Wexner, 1992).
Corman ML: Gracilis muscle transposition for anal incontinence: late Los tumores del canal anal son los mas frecuentes. Los del
results. Hr. J. Surg., 72 (suppl): S2L 1985. margen anal comprenden menos del 15 %. aunque esta ci fra
Christiansen J: The artificial anal sphincter. Seminars in colon and se eleva al 30 % si se incluyen como del margen a los tumores
rectal surgery. 3:98-100, 1992.
Duthie HL and Bennett RC: The relation of sensation in the anal distales respecto de la Iinea pectmea. Los tumores del canal
canal to the functional sphincter length: a possible factor in anal anal son dos veces mas frecuentes en la mujer, mientras que
continence. Gut 4: 179-182, 1963. los del margen son mas frecuentes en el hombre.
Enck P, Bielefeldt K et a!.: Epidemiology of fecal incontinence in EI tabaquismo y las relaciones sexuales por via anal son
selected patient groups. Int. J. Colorect. Dis. 6: 143-146, 1991. los dos Iactores de riesgo mas importantes. Los trasplantados
Frenckner B and Von Euler C: Influence of pudendal block of the renales presentan una incidencia 100 veces superior a la de la
function of the anal sphincters. Gut 16:482-489, 1975. poblacion general y ella ha sido atribuido a la inmunosupresion
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Muchas afecciones cronicas perianales, tales como el linfogra que solo del 2 al 6 % de los casos evolucionan al carcinoma
nuloma venereo, la enfermedad de Crohn y la leucoplasia, han invasor. La enfe rmedad de Paget es un adenocarcinoma
side vinculadas con el cancer del ana sin que existan eviden intraepitelial caracterizado por celulas que contienen sialo
cias concretas de dicha relaci6n. mucinas coloreables mediante la tecnica de PAS. Ocurre en
Anatomia patologica. En la tabla 45-8 se detallan los tu ambos sexos par igual, preferentemente en la sexta dec ada, y
mores del ana segiin el sitio de origen. del 30 al 50 % de los cas os evolucionan al cancer invasor. Se
Tumores del canal anal. El carcinoma epidermoide es el presenta como una erupcion cutanea 0 un eccema pruriginoso,
mas frecuente. Habitualmente se origina en la zona de transi- y hasta en el 86 % de los casos se asocia a otros tumores del
ana 0 del recto.
Diseminacion neopldsica. EI carcinoma de ana se diserni
Tabla 45-8. Claslflcacion de los tumores del ano segun na por vfa linfatica. El riesgo de metastasis ganglionar se
su sitio de origen correlaciona con la profundidad de invasion, el tamano del
tumor y su grade de diferenciacion, Asi, por ejemplo, Boman
A. Tumores del canal anal (1984) observe que s610 e13 % de los carcinomas menores de
Carcinoma epidermoidc 2 ern presentaban metastasis ganglionares, mientras que el
• Escamoso (espinocelular)
• Basaloide (transicional 0 cloacogenico) porcentaje ascendfa al 30 % en los tumores mayores de 2 em.
• Mucoepidermoide
Los tumores del margen anal dan metastasis en los ganglios
Adenocarcinoma
inguinales. En cambio, por su proximidad a los esffnteres y su
Melanoma
extenso drenaje linfatico, los tumores del canal se propagan a
Sarcoma
los ganglios hemorroidales superiores y laterales de la pelvis.
Aunque la diseminacion Iinfatica es siempre predominan
B. Tumores del margen anal te, el carcinoma anal tarnbien puede originar metastasis a dis
Carcinoma escarnoso tancia. Estas existen en el 10 % de los casos al momenta del
Carcinoma verrucoso diagnostico y aparecen durante la evolucion alejada en otro
Sarcoma de Kaposi
IO %. En cambio, el melanoma anal presenta tempranamente
Enfermedades de Bowen y de Paget
metastasis hepaticas, 6seas y pulmonares.
Diagn6stico. Presentacion clinica y examen fisico, Los
sintomas iniciales del cancer anal son inespecfficos e incluyen
cion y puede presentar una estructura histologica escamosa, prurito, ardor y sangrado. Ala inspecci6n, la lesi6n puede apa
basaloide (tarnbien Hamada transicional 0 cloacogcnica) 0 recer ulcerada, esten6tica 0 vegetante. Es frecuente Ia asocia
mucoepidermoide. Estas variantes histol6gicas tienen pron6s cion con lesiones anales benignas, tales como hemorroides,
tico y tratamiento similar, por 10que no se justifica estudiarlas condilomas, leucoplasia, fisuras y fistulas. De hecho, ocasio
separadamente. nalmente el diagn6stico se hace durante el estudio anatomo
El adenocarcinoma es muy poco frecuente y atecta espe patologico de una lesi6n benigna.
cialmente a gerontes. El melanoma reprcsenta del 0,2 al I % La anoscopia y la rectosigmoidoscopia son indispensables
de los tumores anorrectales y el 1 % de todos los melanomas. para conocer el origen y la extensi6n de la lesi6n, as! como
Pre domina en la mujer durante la quinta decada y se presenta para tomar biopsias. Tambien se debe investigar la presencia
como lesiones elevadas que en el 34 al 75 % de los casas son de adenopatias en ambas regiones inguinales. Su presencia
pigmentadas. EI sarcoma es el menos frecuente de los tumo obliga a realizar una biopsia para confirmar 0 exeluir su natu
res del canal anal y puede mostrar distintas formas histol6gicas. raleza neoplasica.
Tumores del margen anal. EI carcinoma epidermoide de Metodos complementarios. Tienen por finalidad estadificar
estructura escamosa es el tumor mas frecuente, al igual que en preoperatoriamente al tumor. La ecograffa endorrectal permi
el canal anal. Se distingue de este en que las lesiones son bien te determinar, en forma mas precis a que el tacto rectal, la pro
diferenciadas y mas frecuentemente queratinizadas; asimis fundidad de la lesion y el estado de los ganglios regionales
mo, el carcinoma epidermoide del margen da lugar a metastasis (Nivatvongs, 1992). La tornografia computada permite des
con menos frecuencia. cartar la presencia de metastasis hepaticas y brinda una eva
EI carcinoma verrucoso es un tumor escamoso muy dife luacion completa de la pelvis. Tambien es indispensable la ra
renciado de apariencia similar a la de un gran condiloma. Lo diografla simple de t6rax para investigar la presencia de
calmente es muy agresivo, aunque la incidencia de metastasis metastasis pulmonares.
es baja; tambien se 10denomina tumor de Buschke-Lowenstein. Tratamiento. Carcinoma del canal anal. Hasta la decada
El sarcoma de Kaposi era un tumor raro hasta que en los ulti del setenta, el tratamiento de este tumor era casi cxclusiva
mas afios demostr6 ser la neoplasia mas frecuentemente aso mente quinirgico. La terapeutica quimiorradiante, introduci
ciada con el SIDA. Se presenta como una formaci6n nodular da por Nigro en 1974, ha cambiado par completo su manejo.
rojo amarronada 0 azulada. Tratamiento de Nigro. Consiste en el empleo combinado
Las enfermedades de Bowen y de Paget son dos raras afec de radioterapia y quimioterapia (tabla 45-9). Es actualmente
ciones que pueden asentar en el margen anal. La enfermedad el tratamiento de primera elecci6n, aun en aquellos casos en
de Bowen cs un carcinoma escamoso intraepitelial que, por la extensi6n tumoral, se 10utilice para reducir la masa
histo16gicamente caracterizado por celulas con un gran mi y facilitar una amputacion abdominoperineal posterior.
eleo hipercromatico, Afecta preferentemente a mujeres en la Si bien Papillon (1987) ha propuesto emplear exclusiva
cuarta decada y se manifiesta por quemaz6n anal 0 prurito, a mente radioterapia, la rnayoria de los protocolos terapeuticos
veces con sangrado local. Se presenta como una lesi6n irregu actuales siguen combinando la radioterapia y la quimioterapia.
lar, elevada y ocasionalmente pigmentada. A menudo el diag Como se describe en la figura 45-30, los pacientes deben ser
n6stico se hace durante el estudio de una pieza quinirgica de examinados 4 a 8 semanas despues de finalizado el tratamien
hemorroidectomfa. El curso clinico es usualmente benigno ya to. Si se comprueba la persistencia de tumor, la mayoria de los
45.ANO 899
Tabla 45-9. Tratamiento de Nigro nostico del melanoma. Por ello, la resecci6n local es el trata
miento de eleccion, reservandose la amputacion abdominope
Irradiacion externa rineal para las recidivas 0 las lesiones que no pueden ser rese
Dta 1: 3000 rads (30 Gy) al tumor, ganglios inguinales y pelvicos
cadas localmente. Sin embargo, algunos autores consideran
(200 rads/dial5 Mas par semana)
que las Iesiones con menos de 3 mm de profundidad son po
Quimioterapia sistemica tencialmente curabJes y que deberfan ser tratadas mediante la
Dia I: A: 5-fluorouracilo, 1000 mg/m'124 horas, en amputacion abdominoperineal (Wanebo, 1981).
infusion continua par 4 dfas EJ sarcoma de Kaposi es un tumor radiosensible, en el que
B: mitomicina C, 15 mg/m? en bolo endovenoso un tratamiento quimioterapico s610 esta indicado cuando existe
(dosis iinica) enfermedad diseminada. En el paciente con SIDA ninguna
Dia 28: se repite infusion de 5-fluarouracilo forma de tratamiento ha demostrado utili dad. El adenocarci
noma bien diferenciado, que no compromete los esffnteres,
pucdc ser tratado mediante resecci6n local; en casu contrario,
esta indicada la amputaci6n abdominoperineal. En las enfer
medades de Bowen y de Paget, la resecci6n local amplia es
por 10 general suficiente.
Estadificacirin postoperatoria. La clasificaci6n mas re
cicntc es la TNM, propuesta por el American Joint Committee
on Cancer (tabla 45-10). Aunque este sistema es detaIl ado y
Fig. 45-30. Toma de deeisiones en el cancerde ano. Ganglos linfaticos regionales (N)
Canal anal
ciso, su valor practice no ha sido aiin demostrado. Ello se debe Beck BE and Wexner SD: Anal neoplasms. In Beck BE and Wexnei
a las dificultades para estadificar el cancer de ano, consecuen SD (eds.): Fundamentals of Anorectal Surgery. Mcfiraw-Hi!i,
cia de las alteraciones producidas por la terapia quimiorradiante New York, 1992.
en las piezas resecadas y a la falta de tejido cuando el trata Boman BM, Moertel CG et al.: Carcinoma of the anal canal: a clinical
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