ANEMIA MEGALOBLÁSTICA ácido metilmalonico = neuropatia.

Visão Geral Metabolismo de Folato

. Não é sinônimo de macrocítica. . Fonte: vegetais verdes e frutas cítrica. Transformação
. Deficiência de B12 (se for autoimuno = anemia perniciosa) ou . Poliglutamatos = alimentos.
ácido fólico. . Monoglutamatos = forma no sangue.
. Bloqueio na síntese de DNA – divisão celular lentificada com . Cofator de reações bioquímicas durante síntese de RNA, DNA e
crescimento citoplasmático habitual. proteínas.
. Assincronia de maturação núclo-citoplasma. . Deficiência = ↑ risco de neoplasias.
. Eritrócito em forma de macrovalócitos.
. VCM > 100 fL (macrocitose). > 110 é mais comum. Quadro Clínico Geral
. Alterações medulares características – formas megaloblásticas. . Sintomas relacionadas a anemia (palpitação, precordialgias,
. Eritropoiese ineficaz – megaloblastos fagocitados por fadiga, dispneia...).
macrófagos medulares. . ↓ das papilas linguais.
. Hemólise por destruição esplênica. . Quelíte angular.
. Falência na síntese por: . Icterícia (hemólise principalmente pelo baço).
 Deficiência de Em ambas a
cobalamina. homocisteína ↑ Diagnóstico Geral
 Deficiência de ácido fólico. . Anamnese e exame físico.
. Anemia macrocítica (VCM 100-150 fL).
Metabolismo da Cobalamina . Anisocitose, poliquilocitose.
. Fonte primária: alimento de origem animal. . Macrovalócitos.
. Dieta ocidental, 5-15mcg/dia. . Neutrófilos hipersegmentados - ↑ 5% com 5 segmentações ou ↑
. Necessidade diária: 2 mcg/dia. 1% com 6 segmentos = anemia megaloblástica ou síndrome
. Necessita de Hcl para digerir as proteínas carreadoras de mielodisplásica.
cobalamina para ser absorvida e então ela se liga a . Pancitopenia em casos graves.
transcobalamina-1 do estômago e segue para o intestino. No . Mielograma – raramente necessário.
intestino a transcobalamina-1 é degradada e se liga ao fator
intrínseco (produzido pelo estômago, porém age no duodeno), no Deficiência de Cobalamina
final ela é absorvida no íleo terminal. Na corrente sanguínea ela é . Secundária a alterações na absorção.
carreada pela transcobalamina-2. . Deficiência dietética é pouco comum.
. Crohn – acometimento ileal  ↓ na absorção de cobalamina. . Anemia perniciosa – comum com outras doenças autoimunes
. Homocisteína  B12 metionina = eritropoiese normal. como hipotireoidismo e vitiligo. Anticorpo anti-célula parietal ou
 Ausência de B12 acumula homocisteína. Anticorpo anti-fator intrínseco.
 ↑ de homocisteína = ação trombogênica e aterogênica. . Deficiência de fator intrínseco – autoimune – lesão de células
. Metilmalonil coenzima A  B12  Succinil coenzima A (faz parietais.
bainha de mielina). . Secreção inadequada de fator intrínseco.
 Sem B12 ocorre seu ↑, sua hidrólise leva a formação do  Anemia perniciosa.
  Gastrectomia total ou parcial. . Etiologia
 Deficiência congênita.  Carência dietética.
 Produção anormal – gastrite atrófica.  Má absorção jejunal – doença celíaca.
. Etiologia.  Má absorção por drogas – metotrexato.
 Má absorção ileal – crohn.  Necessidade aumenta:
 Má absorção induzida por drogas – metformina (tem que  Gestação – defeito na formação do tubo neural.
dosar cobalamina.  Anemia hemolítica crônica.
 Mecanismo desconhecido – HIV.  Neoplasias.
 Exposição ao óxido nítrico – única causa de anemia  Doença inflamatória crônica.
megaloblástica aguda.  Aumento de perda:
. Quadro clínico  Doença de pele.
 Neuropatia periférica, simétrica em luva e bota e é  Diálise.
ascendente em meses ou anos.  Mecanismo desconhecido – abuso de álcool,
 Depressão, ansiedade generalizada, psicose – sempre contraceptivos orais, drogas anticonvulsionantes.
dosar B12 e TSH. . Quadro Clínico
 “Loucura Megaloblástica”.  ↑ da homocisteína.
 Pode ter marcha atáxica se a neuropatia chegar ao cordão  Associação com neoplasia de cólon.
posterior da coluna – se tratar “pode” reverter o quadro. . Diagnóstico laboratorial.
. Anemia Perniciosa.  Nível sérico de folato.
 Associação com gastrite atrófica.
 < 3 ng/mL.
 Redução de FI.
 Variações dietéticas.
 ↑ chance de adenocarcinoma gástrico – endoscopia de ano
 Determinação de folato eritrocitário.
em ano.
. Diagnóstico.  < 150 ng/mL.
 Nível sérico de Cobalamina.  Homocisteína sérica elevada.
Tratamento
 < 200 pg/mL = deficiência.
. Deficiência de ácido fólico.
 > 350 pg/mL = normal.
 1 a 5 mg/dia oral.
 Homocisteína sérica elevada (também em deficiência de
 1 a 4 meses ou até recuperação hematológica completa.
folato, homocisteína e Insuficiência renal).
 Certificar estoque de cobalamina antes da reposição de
 Ácido metilmalônico sérico e urinário elevado.
folato – reversão dos sintomas hematológicos e piora dos
 Anticorpo anti-célula parietal, anti-FI e pepsinogênio sérico.
sintomas neurológicos.
 Teste de schilling: B12 radioativo – não é mais utilizado.
 Casos duvidosos que requerem intervenção imediata 
 Eritropoiese ineficaz – alterações morfológicas.
iniciar ácido fólico junto com cobalamina.
 Hemólise extravascular – DHL elevado  ↑ fagócito e ↑ lise
 Manutenção ad eternum se anemia hemolítica hereditária.
no baço.
. Deficiência de cobalamina.
 Parenteral
Deficiência de Folato
 Ressecção íleo terminal ou perniciosa.
  Em casos + graves.
 IM – glúteo máximo ou vasto lateral.
 Deficiência persistente – resto da vida.
 Causas reversíveis (dieta, drogas, má absorção) –
para reposição quando estoques repostos. Após
estabilizar manter injeção a cada 6 meses.
 Diabético – não tirar metformina.
 Oral
 ↑ doses.
 Esquema secundário de transporte independente do
FI e do íleo terminal.
 Orientação: iniciar reposição parenteral e manter
com oral. Normalmente em paciente que já estão
estabilizados ou menos graves.
 Toma de estômago vazio.
 Intranasal – não disponível.
. Monitorização.
 DHL – melhora em 1-2 dias.
 Reticulocitose – 5-4 dias; pico 7 dias.
 Hiperssegmentação neutrofílica: 14 dias.
 Hb – 10 dias a 8 semanas.
 Sintomas neurológicos: 3 meses; melhora máximo em 6-12
meses.