Tema 4: Exposición gradual

1. Fundamentos teóricos y experimentales de los tratamientos basados en l

exposición gradual:

Las técnicas de relajación están orientadas a reducir la activación fisiológica, independientemente del
contexto en el que se produzcan. Se supone que la clave del problema es el nivel de hiperactivación y no
el contexto, aunque a veces, es claramente la situación (basta con cambiar la situación para que
desaparezca la hiperactivación). Todos los trastornos fóbicos tienen las mismas características: los
síntomas desaparecen cuando desaparecen los estímulos temidos. El problema viene cuando estas
situaciones son inevitables o cuando su evitación pone en riesgo el propio bienestar personal y, en estos
casos, el tratamiento no puede desentenderse del contexto situacional

La primera técnica terapéutica sobre los efectos de la exposición los estímulos temidos fue la
Desensibilización Sistemática (DS), que es una técnica de tratamientos de los trastornos emocionales
(especialmente, de ansiedad), cuyo componente fundamental es la exposición gradual a las situaciones
generadoras de la emoción patológica. Esta técnica fue desarrollada por Wolpe en el contexto
neoconductista mediacional de Hull, para quienes el miedo o la ansiedad son constructos hipotéticos o
variables mediacionales de naturaleza fisiológica y, por tanto, no pueden ser observados pero si pueden
inferirse u medirse a través de registros fisiológicos y de observaciones conductuales

Se entiende que el miedo/ansiedad patológica es una reacción emocional aprendida y que sus
mecanismos de aprendizaje deben encontrarse en los principios del condicionamiento. Sin embargo, se
han propuesto diferentes explicaciones, tanto de la adquisición como de la modificación de la ansiedad

1.1.Modelos neoconductistas mediacionales:

El primer modelo explicativo de la DS fue el propuesto por Wolpe y conocido como Modelo de
Contracondicionamiento por Inhibición Recíproca. Aunque surgido de la teoría de Hull, se trata de un
modelo alternativo

El modelo de Hull se inserta dentro de su teoría sobre la conducta formulada de forma axiomática a
partir de principios generales y expresad mediante símbolos y relaciones matemáticas. Hull hacía una
distinción entre la ejecución de la conducta y los mecanismos explicativos de la ejecución de la misma.
En el modelo de Hull, la ejecución depende de un mecanismo hipotético denominado potenciador
excitatorio efectivo, que es el resultado de la combinación sustrativa de otros 2 mecanismos, uno
excitatorio (tendencia a ejecutar una conducta en presencia de un determinado estímulo) y uno
inhibitorio (tendencia a no realizar la conducta)

Por su parte, el potencial excitatorio depende de otros 2 mecanismos, uno de aprendizaje asociativo,
denominado fuerza de hábito y otro de tipo motivacional no asociativo denominado impulso, de
acuerdo con la siguiente fórmula, EER = EHR x D. Por tanto, ambos son necesarios para que el potencial
excitatorio sea positivo y pueda realizarse la conducta

De forma paralela, el potencial inhibitorio depende de otros 2 mecanismos hipotéticos, uno de

desaprendizaje, denominado inhibición condicionada y otro de tipo motivacional denominado
inhibición reactiva, de acuerdo a la fórmula: ĪR = IR + EIR. Esta relación aditiva indica que no es necesaria la
presencia de ambos para que el potencial inhibitorio tenga un valor positivo. La inhibición reactiva se
entiende como una tendencia automática a no realizar de nuevo la conducta después de haberla
realizado, por lo que se disipa a través del tiempo. Por consiguiente, el potencial inhibitorio puede ser
momentáneamente positivo, aunque no haya habido aprendizaje inhibitorio
De acuerdo con este modelo, la no ejecución de conductas aprendidas se consigue cuando el potencial
inhibitorio es superior al potencial excitatorio. Esta no ejecución puede ser sólo momentánea o
definitiva (extinción), cuando el potencial inhibitorio se mantiene elevado por el incremento del
mecanismo de aprendizaje de inhibición condicionada. Para ello es necesario que se produzcan
asociaciones repetidas entre el estímulo y la conducta de no responder y que tales asociaciones vayan
seguidas de la reducción del impulso motivacional

En definitiva, el modelo de Hull sugiere que el desaprendizaje se consigue repitiendo tales conductas
con intervalos breves de tiempo con el fin de generar suficiente inhibición reactiva como para provocar
pausas de descanso involuntarias y, después, inhibición condicionada

Wolpe defiende que este modelo es incorrecto, al menos, en lo que se refiere a las conductas de miedo
y ansiedad. Según Wolpe, este tipo de conductas emocionales no generan inhibición reactiva y, por
tanto, su repetición sólo incrementa el miedo. La alternativa que propone es el modelo de
contracondicionamiento por inhibición recíproca. El término contracondicionamiento fue por primera
vez sugerido por Pavlov para referirse al condicionamiento de un respuesta de dirección contraria a la
que debería generar el estímulo de forma incondicionada. El término contracondicionamiento fue
utilizado posteriormente por Guthrie para referirse al mecanismo de extinción de las conductas en
general. Para él, la extinción no se produce porque se debiliten los lazos asociativos o porque se
incremente la inhibición condicionada, sino porque se condicionan nuevas respuestas ante el mismo
estímulo que son incompatibles con las primeras

Wolpe recoge esta idea de Guthrie y defiende que el contracondicionamiento tiene una base fisiológica
específica, la inhibición recíproca. Este término fue utilizado por Sherrington para referirse a la actividad
inhibitoria, presente en los reflejos motores. En ellos, el contexto de la neurona sensorial aferente y la
neurona motora eferente se produce en el médula espinal a través de interneuronas excitatorias o
inhibitorias, activadas simultáneamente por la neurona sensorial. Las interneuronas excitatorias activan
la motoneurona del músculo agonista y, las inhibitorias inhiben las motoeuronas del antagonista y,
gracias a este mecanismo de inhibición recíproca. El movimiento consigue eficacia y precisión. Wolpe
generaliza este concepto a toda la actividad del Sistema Nervioso y, en particular al Sistema Nervioso
Autónomo, principal mediador de las respuestas emocionales

En el caso de las respuestas emocionales de miedo y ansiedad, Wolpe supone que su activación puede
ser inhibida por la activación simultánea de respuestas emocionales de signo contrario. En
consecuencia, el mecanismo de desaprendizaje sería el contracondicionamiento de respuestas
antagónicas a la ansiedad mediante asociaciones de los mismos estímulos con respuestas emocionales
contrarias a la ansiedad. Este procedimiento consiste en realizar exposiciones graduales a los objetos o
sucesos que generan ansiedad, al tiempo que se provocan respuestas incompatibles, siguiendo una
ordenación ascendente de estímulos. El modelo asume que, cuando se elimina la respuesta de ansiedad
ante los primeros estímulos de la jerarquía, se produce un decremento proporcional en la intensidad de
los restantes estímulos, lo que facilita su posterior contracondicionamiento

La técnica de Wolpe (DS) tiene 3 componentes básicos:

1) El entrenamiento en relajación muscular

2) La elaboración de descripciones detalladas y realistas de encuentros con objetos, situaciones o
eventos que generan miedo o ansiedad
3) La visualización en la imaginación de las escenas de la jerarquía mientras el paciente mantiene
el estado de relajación muscular. Además, finalizada la fase de visualización, se programan
encuentros en la vida real

Sin embargo, el modelo de Wolpe no es el único modelo explicativo de la eficacia de la DS

 1.2.Modelos alternativos:

Uno de los primeros modelos alternativos fue el Modelo de Habituación Máxima de Lader, que
considera que la relajación durante la DS no actúa como respuesta antagónica a la ansiedad, tampoco la
jerarquía de estímulos ansiogénicos, sino que el mecanismo reductor de la ansiedad en la DS sería el
fenómeno de habituación asociado a la exposición a estímulos y facilitado por el estado de relajación.
Desde este modelo se prefiere utilizar el término “habituación” en lugar del de “extinción”

La principal crítica a este modelo es la falta de evidencia de que el estado de relajación afecte
directamente al proceso de habituación, facilitando la reducción de la ansiedad. Según Mineka, la
relajación ayuda a reducir las respuestas de ansiedad porque reduce la tendencia a la evitación,
facilitando la propia exposición

El modelo modificado de habituación propuesto por Watts, el Modelo de Habituación Dual, incorpora
las aportaciones de los estudios fisiológicos realizados por Groves y Thompson sobre la habituación, así
como sus explicaciones sobre los mecanismos responsables de la reducción de la respuesta. Según estos
autores, el decremento observado en la respuesta es el resultado de la actuación simultánea de 2
mecanismos opuestos, uno de sensibilización y otro de habituación. El mecanismo de sensibilización es
un proceso de incremento de la respuesta que se produce en las primeras presentaciones del estímulo,
pero que después disminuye. El mecanismo de habituación, por el contrario, es un proceso continuo
cuya fuerza inhibitoria aumenta con el número de repeticiones. Ambos mecanismos tienen
características diferenciales:

a) La habituación afecta a las respuestas específicas, mientras que la sensibilización es un proceso

general
b) La intensidad de los estímulos no afecta al proceso de habituación, pero sí al de sensibilización,
aumentándolo
c) Tanto la habituación como la sensibilización decaen espontáneamente, pero la sensibilización
lo hace más rápidamente

Watts explica que la efectividad de la DS en la reducción de la ansiedad no se debe a que aumente el

proceso de habituación, sino a que disminuye el proceso de sensibilización. Las 3 características
distintivas de la técnica que afectan a este proceso, disminuyéndolo son:

- La exposición gradual a los estímulos

- Tiempo breve de exposición
- Estado de relajación

Tal vez el modelo alternativo más sólido sea el propuesto por Foa y Kozak, basado en el Modelo
Bioinformacional de las imágenes mentales de Peter Lang. Este modelo, es un modelo cognitivo en el
sentido de entender que las imágenes emocionales y la emoción constituyen estructuras de
representación almacenadas en la memoria que cuando se activan, controlan todas las manifestaciones
fisiológicas, conductuales y subjetivas que acompañan a las emociones. La diferenciación, por tanto,
entre emociones normales y patológicas, depende del tipo de estructura representacional que se ha ido
formando y almacenando en la memoria. Así, el éxito o fracaso terapéutico depende de que se
modifique o no la estructura de información patológica como consecuencia de la intervención

Lo esencial del modelo Bioinformacional es considerar que las imágenes emocionales son el resultado
de la activación de unas estructuras de información representacional almacenadas en la memoria.
Dichas estructuras constituyen las redes asociativas en las que se representan los estímulos, las
respuestas y los significados que damos a los estímulos y respuestas. Tales estructuras se van formando
a lo largo de la vida del individuo sobre sus propias experiencias y del procesamiento de esas
experiencias. La imagen emocional solo se genera cuando se activan y reprocesan estas estructuras. Así
mismo, la reducción de la respuesta emocional asociada a la activación de una estructura fóbica, se
consigue cuando se modifica la estructura de la red, porque, durante su activación y procesamiento, en
el contexto terapéutico, no se confirman en las asociaciones previamente establecidas. El procedimiento
de exposición gradual, junto con las respuestas de relajación, pueden facilitar tanto la activación de una
estructura como su modificación

La idea del reprocesamiento de las memorias aversivas o traumáticas durante la exposición en la

imaginación es también la clave del modelo explicativo que ofrecen Saphiro y cols de la
Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR), que es una técnica focalizada
en el tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático. Durante la EMDR, la persona se expone
imaginativamente a los recuerdos de sus experiencias traumáticas mientras sigue el movimiento de la
mano del terapeuta de un lado a otro de su campo visual. La estimulación visual se supone que facilita el
reprocesamiento y la reelaboración correctiva de las estructuras cognitivas patológicas

En los últimos años, los modelos cognitivos han ido incorporando elementos que hacen referencia al
funcionamiento del cerebro y a los mecanismos por los que las emociones patológicas se adquieren y
modifican. Curiosamente, parecen conectar con los planteamientos iniciales de Wolpe

El conocimiento de las bases cerebrales vuelve a resaltar la idea de que la reorganización cerebral que se
produce tiene mucho que ver con la regulación inhibitoria de los mecanismos que activan
disfuncionalmente el sistema defensivo. Este último planteamiento está permitiendo incorporar
elementos del modelo original de Wolpe. Dado que los 2 sistemas motivacionales básicos (apetitivo y
defensivo) actúan de forma inhibitoria, las terapias de exposición gradual funcionarían porque durante
el procesamiento de la información aversiva en el contexto terapéutico, se consigue contrarrestar los
mecanismos activadores del sistema motivacional defensivo, en la línea de lo que proponía Wolpe

2. Ámbito de aplicación de la Desensibilización Sistemática:

La DS es una técnica de exposición gradual a los estímulos o situaciones generadoras de miedo, ansiedad
o malestar. Está indicado en problemas psicológicos en los que la ansiedad desempeña un papel
importante y, al mismo tiempo, las respuestas de ansiedad se encuentran asociadas a estímulos o
situaciones específicas. Las aplicaciones más frecuentes se han realizado en el campo de las fobias
(situacionales, fenómenos naturales, animales, sangre…), aunque también en otros muchos trastornos.
En el caso de la fobia a la sangre-mutilaciones, las aplicaciones más recientes han sustituido las
respuestas de relajación muscular por respuestas de tensión muscular con el fin de contrarrestar los
efectos vagales

La DS no sería aplicable en los trastornos de ansiedad en los que no es fácil identificar los estímulos
específicos que evocan las reacciones emocionales cuando la gama de situaciones es especialmente
amplia, por otra parte, el Trastorno Obsesivo Compulsivo, a pesar de ser un tipo de trastorno en el que
existen generalmente estímulos específicos que desencadenan la ansiedad, las técnicas de exposición
gradual no son eficaces y la alternativa son las técnicas de exposición intensiva. Algo parecido ocurre
con el Trastorno por Estrés Postraumático, en el que existen diversas alternativas

La DS y, en general, las técnicas de exposición gradual requieren una evaluación precisa de los estímulos
que provocan las reacciones de miedo y de las diferentes manifestaciones. La evaluación debe intentar
responder a 4 cuestiones:

1) ¿Se pueden describir los estímulos en términos concretos?

2) ¿Muestra el paciente no más de 4 conjuntos diferentes de miedos?
3) ¿Informa de una buena imaginación de las situaciones relacionadas con el miedo?
 4) ¿Manifiesta miedo, activación o malestar mientras visualiza las escenas relevantes de sus
miedos?

Sólo si la respuesta es afirmativa a todas las cuestiones, se justifica el uso de la DS clásica. Pacientes
inapropiados serían aquellos que son incapaces de imaginarse a sí mismos en los escenarios o que no
aprenden a relajarse. La alternativa podría ser otra forma de exposición gradual in vivo, mediante
realidad virtual o movimientos oculares, o la exposición intensiva

En los últimos años se observa una clara tendencia a preferir los tratamientos de exposición in vivo.
Además, es frecuente la combinación de elementos propios de la exposición gradual con elementos
propios de la exposición intensiva

3. Descripción de la Desensibilización Sistemática Clásica:

El procedimiento de aplicación de la DS clásica consta de 5 fases o componentes: justificación,

entrenamiento en relajación, elaboración de las jerarquías, entrenamiento en imaginación y uso de la
Escala Subjetiva de Ansiedad y desensibilización sistemática propiamente dicha

3.1.Justificación:

El objetivo de esta fase es ofrecer al paciente una explicación de su problema, así como una justificación
del tratamiento. Se le podría proporcionar información acerca de los siguientes aspectos:

- Las reacciones de ansiedad que presenta son excesivas e interfieren en su vida normal, pero
son aprendidas, probablemente, como resultado de sus experiencias pasadas
- Factores que hacen más probable el aprendizaje: periodo prolongado de enfermedad física o
estrés, ausencia de experiencias positivas previas y determinados rasgos o estilos personales de
pensar o de actuar
- Factores responsables del mantenimiento de las reacciones de ansiedad: conductas de escape
o evitación, pensamientos negativos e irracionales y sobredependencia de lugares y personas
de seguridad
- En consecuencia, si sus reacciones de ansiedad son aprendidas, pueden ser igualmente
desaprendidas a través de la relajación y la exposición gradual en la imaginación a las
situaciones que le generan ansiedad

Como toda intervención clínica, esta primera fase debe servir para establecer una buena relación
terapéutica, además de ayudar a aclarar las dudas que pueda tener la persona sobre su problema y el
procedimiento a seguir

3.2.Entrenamiento en relajación:

La DS clásica utiliza la técnica de relajación progresiva de Jacobson en su versión abreviada. No obstante,

cualquiera de las técnicas de relajación podría ser válida. Generalmente, se dedican entre 5 y 7 sesiones
al entrenamiento en relajación, pero sin ocupar la totalidad del tiempo de la sesión, compartiendo este
tiempo con la elaboración de jerarquías y el entrenamiento en imaginación

3.3.Elaboración de la jerarquía de estímulos ansiógenos:

Una jerarquía es una lista de situaciones relacionadas con un mismo tema u objeto generador de
ansiedad, ordenadas de acuerdo con la intensidad de la respuesta de ansiedad que evocan. La fuente de
información son los datos recogidos en la evaluación inicial y la información que proporciona el
paciente. Las situaciones incluidas en la jerarquía deben ser concretas y referirse a todos los aspectos
relevantes de la fobia de la persona. Además, deben ser descritas de forma realista, incluyendo el
máximo de detalles posible. Por último, pueden incluir información relativa a las respuestas y
sensaciones internas que experimenta en presencia de los estímulos ansiógenos

Un procedimiento habitual es proporcionar 20-30 tarjetas en blanco y pedir al paciente que escriba en
cada una, una situación diferente relacionada con sus miedos y que, en conjunto, abarquen todos los
grados posibles de ansiedad. Posteriormente, el terapeuta ayuda a ordenar las situaciones utilizando
una escala cuantitativa de 0 a 100. El objetivo es conseguir una lista jerarquizada que cumpla los
criterios de una escala de intervalo y de una escala de razón
DIMENSIÓN SUBJETIVA (ANSIEDAD)

El procedimiento a seguir es asignar el valor

RELACIÓN DE POTENCIA POSITIVAMENTE ACELERADA 100 a una situación que evoca el máximo
10 nivel de ansiedad, 0 a una situación que no
8 evoque ansiedad y 50 a una situación que
6
genere un nivel medio de ansiedad. A partir
4
de esos valores, la persona selecciona o
2
produce situaciones que generan valores
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 diferentes de la escala
ESCALA FÍSICA

DIMENSIÓN SUBJETIVA (ANSIEDAD)

RELACIÓN DE POTENCIA NEGATIVAMENTE ACELERADA
10
8
6
4
2
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
ESCALA FÍSICA

El estudio psicofísico de las jerarquías de DS ha puesto de manifiesto que las fobias de aproximación y
en la claustrofobia, la relación que se establece entre la dimensión física y subjetiva es una relación
positivamente acelerada, es decir, que la ansiedad se incrementa cuanto más cerca se está del objeto
fóbico. En consecuencia, se deben elaborar más ítems en la parte final de la dimensión física

Por el contrario, en el caso de la agorafobia y la acrofobia, la relación que se establece es una relación
de potencia negativamente acelerada. Esto significa que la ansiedad se incrementa proporcionalmente
menos en la medida en que nos vamos alejando del punto de seguridad. En consecuencia, se deben
elaborar más ítems en la parte inicial de la dimensión física de la jerarquía

Este conocimiento puede ayudar al terapeuta a construir jerarquías. Por una parte, le orienta hacia las
situaciones en las que un pequeño cambio físico puede producir un gran cambio en las respuestas de
ansiedad. Por otra parte, le proporciona medios para identificar y modificarlas situaciones ajustándolas
a los niveles de ansiedad requeridos. La manipulación de las situaciones puede ser:

- Modificando determinadas dimensiones de la situación (distancia espacial, temporal,

tamaño…), dando lugar a jerarquías dimensionales o espacio-temporales
- Modificando el contenido de la situación (siempre que las diferentes situaciones se refieran al
mismo tema), dando lugar a jerarquías temáticas
- Combinación de ambas formas de manipulación, que dan lugar a jerarquías mixtas

Al final de esta fase deberíamos tener una jerarquía por cada uno de los problemas importantes de
ansiedad del paciente. Cada una de las jerarquías debe tener 10-20 ítems con intervalos entre ellos de 5-
10 unidades de la escala ESA. Estas jerarquías son el punto de partida de la DS. No obstante, puesto que
se trata de reacciones subjetivas de difícil calibración, las jerarquías pueden y suelen modificarse
durante la fase de aplicación de la DS en función de las respuestas del paciente y del progreso que se
vaya consiguiendo a lo largo de las sesiones

3.4.Práctica en imaginación y uso de la Escala Subjetiva de Ansiedad (ESA):

En las últimas sesiones preparatorias de la DS se dedica una parte del tiempo a la práctica en
imaginación y a la utilización de la Escala Subjetiva de Ansiedad. Un ejemplo del procedimiento podría
ser:

a) Comprobación inicial: visualización de escenas emocionalmente neutras

- Se explica a la persona que vamos a describir una escena para que intente imaginarla
- Se le pide que se relaje y mantenga los ojos cerrados
- Se le describe una escena con contenido neutro con una instrucción simple
- Se dejan 12 segundos para mantener la escena en imaginación
- Se dan instrucciones para dejar de imaginar la escena y concentrarse de nuevo en la
relajación durante medio minuto
- Finalmente, se le saca del estado de relajación y se le pide que describa lo que ha imaginado
con el mayor número posible de detalles

b) Entrenamiento específico: visualización de escenas emocionalmente neutras. Se procede a llevar a

cabo un entrenamiento específico en imaginación y creación de imágenes que generan ansiedad. El
entrenamiento está guido por el modelo bioinformacional de Lang y consta de 2 fases:

- Fase inicial: estímulos sensoriales simples. Para realizar este tipo de entrenamiento se
procede poco a poco empezando por imaginar estímulos visuales y se sigue por estímulos
auditivos, olfativos, gustativos… posteriormente, se imaginan estímulos complejos en los que
se combinan diferentes modalidades sensoriales
- Fase avanzada: elementos de estímulo, respuesta y significado. De acuerdo con el modelo
bioinformacional, la activación de una imagen mental vívida implica la activación de la red de
información completa almacenada en la memoria, que incluye información del estímulo, de
respuesta y de significado de los estímulos y las respuestas. El entrenamiento debe estar
orientado a conseguir que la persona, cuando imagine una situación, no se limite a visualizar
los elementos estimulares de la misma, sino que incorpore a la imagen su propia presencia.
Además, la persona debe intentar incorporar las valoraciones que hace tanto de los
estímulos como de las respuestas. Este entrenamiento se realiza siguiendo el mismo
esquema de la comprobación inicial pero, al final, el terapeuta refuerza diferencialmente las
descripciones en función de que incluya o no los 3 tipos de elementos. El procedimiento se
repite con la misma escena y con escenas diferentes

c) Comprobación final: visualización de escenas que generan ansiedad:

- Se explica que vamos a describir una escena que genera niveles moderados de ansiedad,
pero no relacionados con sus miedos
- Se le pide que se relaje y mantenga los ojos cerrados
- Se le describe la escena con la instrucción simple
- Se dejan 12 segundos pata mantener la escena en la imaginación
 - Se dan instrucciones para dejar de imaginar la escena, indicar el nivel de malestar o ansiedad
y, a continuación, concentrarse de nuevo en la relajación
- Finalmente, se le saca del estado de relajación y se le pide que describa lo que ha imaginado
con el mayor número posible de detalles. El procedimiento se puede repetir con la misma
escena y con otras escenas que generen ansiedad moderada

3.5.Aplicación de la técnica propiamente dicha:

El procedimiento consiste en describir, mientras la persona está relajada, las distintas escenas que
incluye la jerarquía de forma que sea capaz de imaginar todas ellas sin sentir ansiedad. Se empieza por
las escenas inferiores de la jerarquía. Cada escena se repite varias veces y sólo se pasa a la escena
siguiente cuando la anterior ha sido desensibilizada completamente. El procedimiento general es el
siguiente:

- Empezar con 5 minutos dedicados exclusivamente a la relajación

- Presentación de la primera escena de la jerarquía. La persona debe indicar cuando la
visualización es clara
- El terapeuta deja 10-15 segundos pata la visualización
- Se pide a la persona que deje de imaginar esa escena e indique el nivel de ansiedad
- Se dan instrucciones para seguir con la relajación durante un minuto
- Se vuelve a presentar la escena siguiendo el mismo procedimiento
- Si después de varias repeticiones, el nivel de ansiedad sigue siendo alto, se pasa al ítem
anterior o se crea un ítem intermedio
- Sólo cuando el ítem problemático ha sido visualizado varias veces sin producir ansiedad, se
puede pasar al ítem siguiente
- En cada sesión se presentan como máximo 4 o 5 ítems
- Los últimos minutos de la sesión se dedican a dar instrucciones generales de relajación

Algunas recomendaciones a tener en cuenta son las siguientes:

- Las jerarquías deben ser consideradas siempre como orientativas, de forma que el
terapeuta debe estar preparado para añadir, eliminar o modificar algunos de los ítems
- Las sesiones de la DS se deben iniciar y finalizar con escenas que no generan ansiedad. Si
no es posible desensibilizar un ítem, se termina la sesión presentando el anterior
- Cuando existen varias jerarquías, se recomienda desensibilizarlas simultáneamente
- Las sesiones deberían dudar entre 20-30 minutos, con intervalos entre sesiones no
superiores a una semana
- A la persona se le debe recordar que debe intentar visualizar las escenas temidas no como
un observador externo, sino como un participante activo de la situación imaginada

La DS clásica se considera finalizada cuando se han superado en imaginación todos los ítems de la
jerarquía. Sin embargo, la comprobación se consigue cuando la persona se expone en la realidad a las
mismas situaciones. De hecho, se recomienda que, una vez desensibilizadas en la imaginación
determinadas escenas, la persona participe en situaciones similares en la vida real como tarea entre
sesiones. En cualquier caso, al finalizar la desensibilización en imaginación, la persona debe exponerse a
las mismas situaciones jerarquizadas en la realidad

4. Variaciones de la Desensibilización Sistemática Clásica:

Existen numerosas variaciones de la DS clásica. Estas variaciones modifican, bien la respuesta de

relajación (se utilizan imágenes emotivas positivas, sugestiones directas de sensaciones placenteras,
ejercicio físico, inhalación de una mezcla de CO 2 y O2…), o bien la forma de presentación de los
estímulos (se utiliza la exposición in vivo)

Sin embargo, no siempre es posible la exposición in vivo. Además, no todas las exposiciones son
igualmente eficaces y, en muchas ocasiones, exposiciones no controladas pueden ser
contraproducentes. La exposición gradual in vivo puede seguir los mismos pasos de la DS clásica,
sobretodo en la construcción de jerarquías y la exposición progresiva a las situaciones temidas.
Paralelamente, se enseñan estrategias de relajación o desactivación o estrategias cognitivas para
mantener bajos los niveles de ansiedad. No obstante, las técnicas de exposición in vivo han ido
derivando hacia procedimientos cada vez más alejados de la DS y más próximos a las técnicas de
exposición intensiva o inundación

Existen 2 modalidades de exposición gradual que se han desarrollado en los últimos años y que están
suscitando un gran interés: la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares y la
desensibilización mediante realidad virtual

4.1.Desensibilización y Reprocesamiento por Movimiento Oculares (EMDR):

La EMDR es una forma de exposición gradual en la imaginación, acompañada de movimientos oculares

bilaterales. Inicialmente, se desarrolló como una variante de la DS sistemática aplicada al tratamiento
del Trastorno por Estrés Postraumático. Los movimientos oculares bilaterales cumplían el papel de la
relajación en la DS clásica facilitando y acelerando el contracondicionamiento, la habituación o el
procesamiento correctivo de la información. Posteriormente, los defensores de la técnica propusieron
que cualquier estimulación bilateral durante la exposición es la clave del reprocesamiento de la
información y de la reducción de la ansiedad. Actualmente, la EMDR se presenta como una psicoterapia
que integra elementos de varias aproximaciones terapéuticas, manteniendo como elemento propio la
estimulación bilateral visual, auditiva o táctil

Durante la EMDR, la persona se focaliza en una imagen, pensamiento o recuerdo que le genere ansiedad
mientras el terapeuta mueve rítmicamente su mano delante de los ojos de la persona y ésta sigue con
sus ojos el movimiento de la mano. La exposición suele durar en torno a 20 segundos y el movimiento
de la mano se realiza a un ritmo relativamente rápido (en torno a medio segundo en cada lado)

Después de cada exposición, y de forma parecida a la DS clásica, la persona evalúa el nivel de ansiedad o
malestar utilizando la ESA. Este procedimiento se repite hasta que las imágenes, pensamientos y
recuerdos dejan de producir malestar físico y subjetivo. Además, se espera que durante la exposición
surjan nuevas imágenes y recuerdos asociados al trauma, cuyo contenido se incorpora al proceso de
desensibilización con la estimulación bilateral. Paralelamente, se pide a la persona que identifique algún
pensamiento positivo sobre sí mismo y que intente asociarlo con las imágenes y pensamientos negativos
que surjan durante las exposiciones con movimientos oculares. Después, la persona evalúa, además de
la ansiedad, la credibilidad del pensamiento positivo

Todavía se desconocen los mecanismos por los que la estimulación bilateral facilita la desensibilización.
Entre las hipótesis que se barajan se encuentran:

a) Que los movimientos oculares evocan una respuesta de relajación creando nuevos vínculos con
la información disfuncional (contracondicionamiento)
b) Que los movimientos oculares evocan una respuesta de orientación de carácter positivo que se
contracondicionan a la información disfuncional
c) Que los movimientos oculares activan procesos neurológicos similares a los que se producen en
la fase de sueño REM, facilitando el procesamiento de la información
 d) Que actúan como un distractor que reduce la carga emocional y estimula la implicación de la
persona en el proceso terapéutico
e) Que interrumpe la función de la representación visoespacial e interfiere con la memoria de
trabajo (atención interna)

La idea de que la estimulación bilateral puede afectar fundamentalmente a los procesos atencionales
frente a los controlados y, a través de éstos, a las reacciones defensivas, potenciándolas o inhibiéndolas,
no ha sido todavía objeto de investigación directa. En cuanto a la eficacia terapéutica de la técnica, los
resultados de las revisiones siguen mostrando datos contradictorios

4.2.Desensibilización mediante Realidad Virtual (RV):

La Realidad Virtual es una nueva tecnología que permite crear situaciones adaptadas a las necesidades
terapéuticas en el contexto clínico, sin necesidad de exponerse a las situaciones reales y, por tanto, bajo
condiciones de protección y confianza por parte del paciente. La RV se ha aplicado extensamente al
tratamiento de diferentes tipos de fobias siguiendo procedimientos muy similares a la DS clásica. En los
últimos años, se ha ido extendiendo al tratamiento de otros problemas y, en especial, a la rehabilitación
de discapacidades físicas y sensoriales

Los 2 factores necesarios para el uso de la RV son la inmersión (se consigue a través de las gafas y de la
estimulación auditiva y táctil) y la interacción (se consigue a través de los sensores y de los mandos de
control del ordenador, de forma que lo que hace el paciente se ve reflejado en la pantalla, teniendo un
efecto inmediato sobre la estimulación que se recibe). La combinación de estos 2 elementos es lo que le
confiere a la RV sus potencialidades como instrumento de ayuda a la terapia psicológica

En el caso de las fobias, el procedimiento sigue los pasos de la DS con exposiciones graduales. Cada tipo
de fobia requiere de programas de RV específicos con escenarios que pueden adaptarse a las
características de cada paciente y, en cada uno de ellos, el terapeuta puede adaptar las condiciones de
la situación a los niveles de ansiedad de la persona, así como el tipo de interacción posibles en cada uno

La DS mediante RV puede tener ventajas sobre otras formas de exposición gradual cuando estas últimas
son difíciles de aplicar por cualquier motivo. Además, tiene la ventaja de permitir un registro automático
de las exposiciones y de las respuestas que da el paciente, facilitando la cuantificación y monitorización
de todo el proceso

No obstante, la RV no está exenta de problemas y de controversia. Entre los problemas se encuentran

los efectos colaterales que algunas personas experimentan durante y después de las exposiciones
virtuales, lo que obliga a extremar precauciones. Además, el nivel de desarrollo de muchos de los
escenarios virtuales es todavía muy limitado, con situaciones, objetos y personas pobremente
caracterizadas, lo que dificulta tanto la inmersión como la interacción. Por otra parte, el coste de los
actuales programas de tratamiento mediante RV es exageradamente alto para las ventajas que ofrece,
teniendo en cuenta que existen alternativas tanto o más eficaces y menos costosas. Otra consideración
merece el tema de los tratamientos mediante RV en el ámbito de las discapacidades físicas, donde el
coste de cualquier equipo de rehabilitación puede fácilmente superar al de la RV. Es esperable que, con
el tiempo, esta tecnología se perfeccione, se popularice y se abarate, quedando como una ayuda
instrumental de indudable utilidad en los tratamientos psicológicos mediante exposición