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Febrero , nº 69 , 1998
ISSN 0214 7823
LA PSICOLOGÍA CLÍNICA DESDE EL PUNTO DE VISTA CONTEXTUAL
Marino Pérez Álvarez
Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo.
La psicología clínica quizá no ha tomado en cuenta el contexto social en la medida que le concierne. A fin de percibir que esto es así, se
presentan los distintos enfoques clínicos de acuerdo con los contextos históricosociales en que se han desempeñado. Sin embargo, la
psicología clínica adoptó un papel más de acuerdo con la lógica médicopsiquiátrica, que con su propio carácter contextual. Dicho papel
estuvo marcado por un modelo de psicólogo clínico como científicopráctico. Lo cierto es que este modelo ha servido para consolidar la
psicología en el mundo clínico. Reconocido esto, la cuestión es que la psicología clínica estaría hoy en condiciones de retomar el punto de
vista contextual. A este respecto, se propone un replanteamiento del modelo científicopráctico, en un doble sentido. Por un lado, se trataría
de asegurar una sólida formación científica, dada la complejidad que tiene la labor clínica, así como de reconocer la existencia de
tratamientos empíricamente validados. Por otro lado, se trataría de ir más allá del modelo científicopráctico, lo que implicaría la adopción
de una actitud crítica de la psicología sobre la sociedad y autocrítica también de sus propios conocimientos y funciones. Finalmente, aunque
la psicología clínica está consolidada, ha de seguir abierta a nuevas alternativas, lo que viene obligado por su naturaleza contextual.
Clinical psychology has perhaps failed to sufficiently take into account the social context in which it is practised. With the aim of confirming
this, we present the different clinical approaches according to their historicosocial context. However, clinical psychology has adopted a role
more in line with medicopsychiatric logic than with its own contextual character, a role marked by a scientificpractical model, and it is a
fact that this model has served to consolidate psychology in the clinical world. Bearing this in mind, the matter in hand concerns the fact of
whether clinical psychology would be prepared to reencounter the contextual perspective. In this respect, we propose a reappraisal of the
scientificpractical model, in two senses. On the one hand, it would involve ensuring a sound scientific training, given the complexity of
clinical work, and of recognising the existence of empirically valid treatments. On the other hand, it would involve going beyond the
scientificpractical model, which would imply the adoption of a critical attitude on the part of psychology toward society, and a selfcritical
one with regard to its own knowledge and functions. Finally, even though clinical psychology is well established, it must be open to new
alternatives, obliged as it is to do so by its contextual character.
Correspondencia: Marino Pérez Álvarez. Plaza Feijoó, s/n. 33003 Oviedo (Asturias). España
LA PSICOLOGÍA CLÍNICA Y SU CONTEXTO
El contexto de la psicología clínica viene dado por su propia historia y por las circunstancias sociales en las que se ha desenvuelto. En este
sentido, cabría hablar de una historia interna y de una historia externa. Mientras que la historia interna daría cuenta del curso de influencias
de unos psicólogos en otros, la historia externa tomaría en cuenta el contexto social que la ha posibilitado. Es obvio que ambos aspectos
deben ser considerados y, a lo que parece, se da por hecho que es así. Sin embargo, lo más probable es que la historia de la psicología
clínica, como la de la Psicología, consista en la exposición de su curso interno de un modo en que el contexto social viene a ser una suerte
de paisaje por el que transcurre la psicología.
Así, en efecto, lo que se encuentra, a menudo, es una historia interna, consabida y autocomplaciente, pero que, en rigor, habría que
reconocer como una psicología clínica sin contexto histórico social. Se trataría, pues, de una psicología clínica asocial y ahistórica, como si la
psicología se desplegara de un contenido propio cuyos conocimientos y métodos fueran justificando y propagando semejante autocontenido.
Se apunta aquí contra una psicología científica bajo la mímesis de la ciencia natural pero, como dijera Georges Politzer (en su Crítica de los
fundamentos de la psicología), de esta manera mimética los psicólogos son científicos como los salvajes evangelizados son cristianos. El
punto es que la psicología forma parte de las ciencias sociales (humanas, de la cultura o del espíritu, por retomar distinciones clásicas), por
lo que el contexto social cultural es su propio contenido. Se apunta también contra una psicología de corte hermenéutico cuyo ejercicio va
haciendo cada vez más hermético el circuito (finalmente cerrado) de interpretación, lo que Francis Bacon reconocería con la imagen de las
árañas que hilan de su propia sustancia el tejido de sus redes´.
Dicho esto, la cuestión no sería únicamente considerar a la par la historia interna y la externa sino, como ya se ha insinuado, se trataría de
ver que el contexto social es determinante y, de hecho, ha determinado que la psicología sea como es. Siendo así las cosas, se impone el
veredicto de Seymour B. Sarason (1981) según el cual una psicología asocial habría llevado a una psicología clínica mal orientada.
Con todo, la cuestión es todavía más complicada, pues, se trataría de ver también que la psicología hecha llega a formar parte de ese
mismo contexto cultural que la promueve. La psicología brota en un contexto social y reobra sobre él modificándolo. Esta modificación del
contexto inicial debida a la intervención psicológica puede que sea la solución o el arreglo de un problema para el que era necesaria la
psicología. Ahora bien, por la propia naturaleza de las ciencias sociales, cabe suscitar otra consecuencia crítica de la intervención psicológica
y es que ella misma puede crear las condiciones de su propia necesidad, lo que en último extremo incurriría en una psicologización de los
problemas sociales si es que no en alguna forma de iatrogénesis.
Las vicisitudes entre la historia de la psicología clínica y su contexto social guarda un isomorfismo con respecto a la ´historia clínica´ del
caso que estudia (el psicólogo clínico). El psicólogo clínico hace la historia clínica del caso tomando en cuenta las características psicológicas
del individuo y sus circunstancias de la vida. De esta manera, el psicólogo estudia y explica el funcionamiento psicológico en términos de su
saber técnicoprofesional (psicodiagnóstico, psicopatológico, psicoterapéutico), habida cuenta de las circunstancias personales (cuyo análisis
también forma parte de su saber). Ahora bien, muy fácilmente y, quizá por ello, a menudo, el psicólogo clínico termina por encerrar su
explicación del caso en las características psicológicas del individuo, abstrayendo como si de un paisaje del recorrido biográfico se tratara, las
circunstancias de la vida que lo han ´rodeado´ (quedando ahora subsumidas en los procesos, mecanismos y personalidad del caso). Este
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énfasis en el funcionamiento psíquico individual, como si se tratara de una entidad ahistórica y objetiva, que se desplegara de por sí, viene a
recortar el ýo´ de las ćircunstancias´ con las que, sin embargo, es solidario. Del mismo modo que un análisis psicológico encerrado en sí
mismo parece mal orientado (por no decir, enredado en una teladearaña), así también una historia de la psicología clínica sin percibir el
contexto que la ha hecho posible de la manera que es, parece haber perdido las referencias.
SOBRE LA DIVERSIDAD DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
Es necesario hacerse cargo de que la psicología y, particularmente, la psicología clínica, constituye un campo heterogéneo de teorías y
procedimientos. Esta heterogeneidad se presenta como una diversidad que raya, incluso, en doctrinas y prácticas contradictorias. En todo
caso, esta diversidad se ha de entender en relación precisamente con los contextos en que se ha desempeñado y en relación también con el
propio contexto que ella misma va creando. Por lo que aquí respecta, esta diversidad se va a organizar de acuerdo con cuatro grandes
tradiciones, a saber: el movimiento psicoanalítico, el planteamiento fenomenológico existencial, la tradición humanista y la tradición de la
psicología del aprendizaje y en general de la psicología científica. Esta exposición sumaria se ampara en el desarrollo más amplio que se
ofrece en el texto Tratamientos psicológicos (Pérez Álvarez, 1996a). No se oculta, pues, que se hace hincapié en el aspecto psicoterapéutico
de la psicología clínica, no el único pero, ciertamente, el más notable.
1. El movimiento psicoanalítico
La tradición psicoanalítica merece el nombre de ´movimiento´ por lo que sugiere tanto un movimiento cultural que desborda el ámbito
clínico, como la variación de una pieza musical (por la variedad de formas clínicas que toma el mismo compás analítico). El caso es que en
un principio no existía la psicología clínica y Freud la creó. En efecto, con Freud se opera a finales del siglo XIX un cambio epistemológico, es
decir, un cambio en el saber y el hacer clínicos. En concreto, de la mirada clínica, que dominaba la medicina (incluyendo la neuropatología),
con Freud se ha pasado al campo de la escucha. Es decir, de una inspección en la biología se ha pasado a una indagación en la biografía,
como modo de entender la neurosis (que de por sí ya tiene el prejuicio que sugiere la alteración de la fibra o de los nervios).
El psicoanálisis, que es tanto una teoría como una técnica, vino a ser propiamente la primera psicoterapia, la terapia psicoanalítica. El genio
de Freud fue tan grande que él mismo no siempre fue freudiano, de manera que prefiguró los caminos que habría de tomar la terapia
psicoanalítica. Bastaría recordar, a este respecto, su propia práctica de ´psicoanálisis breve´ (y hasta sin diván), la invocación de la
exposición directa como condición para tratar ciertas neurosis y, en fin, su aprobación para un uso activo del psicoanálisis. En esta línea,
habría que reconocer la terapia psicoanalítica como reeducación emocional (AlexanderFrench), cuya noción de experiencia emocional
correctora habría de influir decisivamente en toda una nueva generación de psicoterapia psicoanalítica.
Entremedias de la terapia psicoanalítica clásica y esta nueva psicoterapia psicoanalítica, habría que recordar las reformas de la doctrina
freudiana consistentes, sobre todo, en dotar de una mayor funcionalidad al yo, en dar más importancia a los objetos (aunque sin salirse de
las relaciones intrapsíquicas), y en considerar las relaciones interpersonales, constituyendo gracias a H. S. Sullivan un psicoanálisis
interpersonal.
Por su parte, la nueva generación mantiene con respecto a la terapia psicoanalítica más una inspiración teórica que un compromiso práctico,
por lo que no en vano se denomina ´psicoterapia de inspiración psicoanalítica´. Dentro de esta psicoterapia psicoanalítica se distinguen la
psicoterapia expresiva, la psicoterapia de apoyo y la psicoterapia psicoanalítica breve (con varias modalidades).
No faltan, sin embargo, propuestas de refundamentación de la terapia psicoanalítica. Se incluirían aquí la vía francesa del psicoanálisis
lacaniano, el psicoanálisis de proceso interactivo (ThomäKächele) y el psicoanálisis de interpretación proplan desarrollado(Grupo Monte
Sión). Mientras que el psicoanálisis lacaniano es inconmensurable con cualquier cosa conocida, estas últimas modalidades, sin dejar de ser
psicoanálisis, tienen mucho de psicoterapia reconocible por otras escuelas.
El psicoanálisis ha recibido y merecido muchas críticas. Las mayores críticas reprochan su falta de cientificidad y de comprobación de
resultados. Sin embargo, la crítica que se realzaría aquí apuntaría a la psicologización en que incurre tan fácilmente al analizar los problemas
psicológicos. El psicoanálisis segrega tales hilos conceptuales que termina por enredar al paciente en un sofisticado tejido psíquico. Se trata
de una inducción por parte del analista de contenidos psíquicos que autoconfirman la teoría (que los ha propagado), cuyo proceso cuenta con
la colaboración del paciente, debido a que semejante inducción opera ya en una escala social como ćultura psicoanalítica´. Esta crítica sería
especialmente merecida por el psicoanálisis lacaniano que, como muestra BorchJacobsen (1991/1995), funciona como una secta, con su
figura chamánica, fórmulas mágicas y hermenéutica hermética. Del mismo modo, quedarían exentas de esta crítica las psicoterapias breves,
no sólo por la brevedad sino, también, por ofrecer una experiencia de aprendizaje en vez de únicamente una interpretación.
Con todo, el psicoanálisis tiene que ser reconocido por la aportación de ciertos conceptos básicos de la psicoterapia. En concreto, se citarían a
este respecto los conceptos de transferencia, resistencia e interpretación. La transferencia, quizá el mayor descubrimiento de Freud, pone de
relieve la función terapéutica de la relación clínica. En esta línea se sitúa la experiencia emocional correctora, que brinda la terapia como un
experimento de la vida, y la pone en un contexto social. En cuanto a la resistencia, que no es sólo un invento autojustificativo del
psicoanalista, está siendo reconocida por otros enfoques como un proceso del cambio psicológico. Por su parte, la interpretación es algo que
de una u otra manera la practican todas las psicoterapias.
2. El planteamiento fenomenológico existencial
Esta tradición tiene una inspiración filosófica, con base en la fenomenología y el existencialismo. Uno se ha de apresurar a decir que la
fenomenología y el existencialismo aquí invocados se entienden en su sentido europeo (Husserl, Heidegger, Sartre, Ortega y Gasset), que
apenas tiene que ver con su recepción americana (en EEUU) que es, sin embargo la servida a los psicólogos clínicos en los textos al uso de
psicopatología y psicoterapia. Esta fenomenología a la americana es una versión subjetivista, mentalista, personalista, dualista, en resumen,
una auténtica degeneración del sentido clásico, radicalmente adualista. De acuerdo con éste, la mente es negada como interioridad y
afirmada como intencionalidad, y el mundo es negado como exterioridad y afirmado como medio. La expresión mínima de este
planteamiento vendría dada por la fórmula serenelmundo.
Al tratarse de una filosofía que hace pie en la realidad radical de la vida, concierne directamente al fenómeno psicológico (cuya dilucidación
alcanza máxima importancia para el propio sistema filosófico) y a los problemas psicológicos que, de esta manera, recobran su sentido
existencial. En rigor, los intereses de la fenomenología y del existencialismo en la clínica no se definen tanto por un conjunto de técnicas
como por un planteamiento de los problemas psicológicos. En concreto, los problemas psicológicos se formulan de acuerdo con ciertas
preocupaciones existenciales, para cada una de las cuales se ofrece un horizonte terapéutico con diversas técnicas (Yalom, 1980/1984).
Muchas de estas técnicas pueden ser reconocidas como ´propias´ de otros enfoques, pero el punto de interés es que los terapeutas de otros
credos las redescubran dentro de un planteamiento existencial.
Se ha de añadir que la psicoterapia existencial se propone reponer al individuo en y frente a la vida, de acuerdo con horizontes terapéuticos
que encaran verdades existenciales. A este respecto, se identificaría como un planteamiento que despsicologiza los problemas psicológicos,
pues trata más de disolverlos en las condiciones de la vida que de resolverlos como si obedecieran simplemente a una reparación técnica.
Se incluirían dentro del planteamiento fenomenológicoexistencial, no sin reparos, otras terapias además de la psicoterapia existencial, como
el análisis transaccional y la terapia gestáltica (aunque se ´merecerían´ estar en el capítulo del enfoque humanístico). Del análisis
transaccional se ponderaría aquí su especificación de los problemas psicológicos en términos de guiones y juegos de la vida. De la terapia
gestáltica se destacaría su consideración del presente como primer plano de la vida, de la realidad vivida como rasero de la realidad
psicológica y de la relación terapéutica como situación experiencial.
Finalmente, importa hacer referencia a la contribución de dos autores que, aunque no forman parte del estándar clínico, su aportación es
relevante al argumento de este artículo. Sea en primer lugar Alfred Adler. A Adler se le sitúa como disidente de Freud, cuando en realidad
desarrolló una obra independiente y contrapunto del psicoanálisis. En particular, Adler ofreció una fenomenología de las formas neuróticas
(en su obra El carácter neurótico, de 1912), conforme con el concepto de determinación por la finalidad, según el cual todo acto psíquico,
incluyendo una forma neurótica tiene una función adaptativa mediofin. En esta línea, la neurosis vendría a ser el medio para arreglar una
situación comprometida y una forma de dar sentido a la vida, cuando el individuo no ha podido afrontar las circunstancias de otra manera.
En realidad, la neurosis supone una directriz ficticia y un actuar comosi, pero no por ello deja de ser una ficción útil y un arreglo, el árreglo
neurótico´, como dice Adler.
El otro autor es Ronald Laing. Puesto en analogía con Adler (por lo que aquí importa destacar), se diría que Laing vino a dar cuenta del
árreglo psicótico´ en que consistiría la esquizofrenia. A este respecto, Laing explotó clínicamente la noción existencial de inseguridad
ontológica (en su obra El yo dividido, de 1960), para sostener que esa es la condición de alguien que termina por serunesquizofrénico.
Alguien que se ve forzado a instalarse en un sistema de falso yo, como forma de adaptarse a una inseguridad desquiciante. La cuestión es
que Adler y Laing hacen comprensibles los trastornos psicológicos en lo que tienen de esfuerzos para adaptarse en la vida, y las formas de
ser que terminan por constituirse. Ciertamente, tratar de ver los problemas psicológicos de esta manera, es muy distinto, por ejemplo, de
tratar de ver qué proceso psicodinámico los explica o en qué cuadro del DSM encajarían.
3. La tradición humanista
La tradición humanista se caracteriza por la importancia que toman la práctica de la palabra y cierta noción de persona. La práctica de la
palabra se remonta a la Grecia clásica y el ´discurso sobre la dignidad humana´ proviene de la época renacentista. Los intereses de la
palabra y la persona en la psicología son autoevidentes. Pues bien, ciertos enfoques clínicos que han resaltado sobremanera el uso
terapéutico de la palabra y la promoción de la persona se inscribirían bajo el distintivo de la ´tradición humanista´.
La ćuración por la palabra´ tiene contextos históricos en el mundo griego de gran interés para la psicología clínica, como ha expuesto Laín
Entralgo en su obra de 1958 titulada La curación por la palabra en la antigüedad clásica. Aparte del encantamiento de la palabra que se
encuentra en la obra homérica, se destacaría el arte de la persuasión de los sofistas y el tratado de Retórica de Aristóteles. Se habría de
advertir que las partes de la retórica aristotélica (agente de la persuasión, influencia persuasiva y forma del discurso) prefiguran la propia
estructura de la psicoterapia (terapeuta, paciente y discurso) y, ni que decir tiene, la tripartición de la ´moderna teoría de la comunicación´
(emisor, receptor y mensaje).
El enfoque clínico que se inscribiría en esta línea, casi por derecho propio, sería la terapia estratégica, fundada por Milton H. Erickson. Como
dicen Nardone y Watzlawick (1990/1992), el origen del enfoque estratégico puede situarse bien en los sofistas y la retórica aristotélica o bien
en la práctica de Erickson. En fin, contando también con otras influencias, el enfoque estratégico se convertiría en la referencia de la ´terapia
familiar´, donde figuran varias modalidades.
Se puede criticar el enfoque estratégico por su ´reinvención´ de la psicología en términos de la teoría de la comunicación y de sistemas, por
hipostasiar la noción de ´sistema´ como una suerte de estructura sincrónica (sin historia y sin individuos), por cierta frivolidad en el análisis
de los problemas psicológicos y, en fin, porque a la par que son unos sofistas buenos también son, a veces, unos ´buenos sofistas´. Sin
embargo, importa señalar aquí que el enfoque estratégico es un ejemplo de psicología clínica que despsicologiza los problemas psicológicos,
no ya porque sean terapias de corta duración (e incluso ´breves´), sino por su orientación más a la solución que al análisis del problema, y
también por deshacer el discurso psicologizante que trae la gente, mediante ´reencuadres´ de sabor y de saber sofístico (en el buen
sentido).
La hipnosis se inscribiría, igualmente, en esta tradición (aunque tiene otra veta histórica). En efecto, la hipnosis es un caso de sugestión,
debiéndose la sugestión a la fuerza persuasiva de la palabra (como diría Gorgias). Por su lado, el psicoanálisis sería otro ejemplo de
ćuración por la palabra´, como perspicazmente bautizara Ana O. lo que sería después la psicoterapia freudiana. En rigor, nada de la
psicoterapia es ajeno a la palabra.
La ´promoción de la persona´ con todo un discurso sobre su valor intrínseco y su capacidad creadora, remite directamente a las psicoterapias
centradas en la persona, donde hay que nombrar a Carl Rogers. Además de la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers, se citaría el
modelo de ayuda de Carkhuff, que supone ya una declarada ´tecnología´ para el desarrollo del ćapital humano´. Una segunda generación
de psicoterapia en esta línea viene dada por las psicoterapias experienciales, donde se destacarían la psicoterapia de focalización sensorial y
la psicoterapia de proceso experiencial. En particular, ésta última se caracteriza por el rebajamiento del énfasis nodirectivo anterior en favor
de la incorporación de conceptos y técnicas cognitivoconductuales (más directivas).
En términos críticos, se diría que el discurso centrado en la persona es más una retórica halagadora que una auténtica presentación de la
condición humana. Por su parte, la psicoterapia de proceso experiencial es un ejercicio de bricolaje donde, por ejemplo, de una experiencia
emocional y un esquema cognitivo resulta un ésquema emocional´ (como ejemplo de su construcción). En la medida en que se trata de un
discurso sobre la interioridad, incurre en un proceso de psicologización de los problemas psicológicos. Por su lado, estas psicoterapias,
empezando por Rogers, tienen el mérito de la investigación del proceso de cambio y de los resultados. Sin embargo, hasta ahora han
ofrecido más procesos que resultados.
4. La tradición de la psicología del aprendizaje y en general de la psicología científica
Esta cuarta tradición tiene un marcado compromiso con los conocimientos y técnicas que se derivan de la psicología científica y, sobre todo,
de la psicología del aprendizaje. Así, se inscribe en esta línea (sin perjuicio de otras influencias) la terapia de conducta, contando con sus
trasformaciones cognitivoconductuales, hasta llegar a tomar capítulo propio la terapia cognitiva. Una exposición cronológica de las etapas de
la terapia de conducta, en sentido general, mostraría un amplio catálogo de énfoques principales´. En cambio, adoptando una delineación
lógica, se distinguiría entre un enfoque cognitivo y un enfoque contextual. El enfoque cognitivo se caracterizaría, con sus más y sus menos,
por un género psicológico representacional, ofreciendo explicaciones sobre la base de constructos, mientras que el enfoque contextual
seguiría la lógica del análisis funcional de la conducta, donde la explicación tiene un carácter ambiental (contextual).
El enfoque cognitivo incluiría, con muchos matices, la terapia cognitiva o terapia cognitivoconductual y la psicoterapia constructivista (a su
vez con numerosas modalidades en cada caso). El enfoque contextual incluiría los procedimientos clásicos de la terapia de conducta y las
innovaciones provinientes del análisis de la conducta verbal. En concreto, se distinguirían tres procedimientos: procedimientos con base en la
exposición, con base en el manejo directo de contingencias y con base en el manejo indirecto de contingencias o control verbal. Respecto a
este último tipo, se añadiría que el análisis de la conducta verbal (una asignatura pendiente de la terapia de conducta) tiene dos
virtualidades. Por un lado, permite entender y reconstruir la terapia cognitiva en términos conductuales (véanse, por ejemplo, Forsyth, Chase
y Hackbert, 1997; Zettle y Hayes, 1982) y, por otro, ofrece nuevas formas de terapia de conducta donde el lenguaje tiene una consideración
de primera mano como son, por ejemplo, la psicoterapia analítica funcional y la terapia contextual (Pérez Álvarez, 1996b).
Dos críticas se destacarían en el marco de este artículo. Una especialmente dirigida contra el enfoque cognitivo, y sería su ćontribución´ al
conservadurismo y al individualismo. Esto es así en la medida en que entiende y resuelve los problemas psicológicos en términos de procesos
cognitivos situados dentro del individuo. De esta manera, no sólo opera sobre constructos hipotéticos, los constructos mentales, que requiere
el énfoque cognitivo´ para su propio juego, sino que descuida el contexto en el que de hecho se desenvuelve la vida del individuo.
Ciertamente, en la práctica, la terapia cognitiva se desempeña de modo conductual, con lo que la objeción sería en este caso por el cosido
(en vez del tejido) entre su teoría y su práctica. De cualquier manera, en la medida en que se nutre de constructos mentales está incurriendo
en un proceso de psicologización de los problemas psicológicos, aunque atemperado por su sentido pragmático. La otra crítica alcanzaría
tanto al enfoque cognitivo como al contextual, y sería en este caso su instalación en un cierto cientificismo, bien entendido su mérito
científico (como se dirá después). Este cientificismo coloca al terapeuta cognitivoconductual en la posición de técnicoarreglaproblemas,
con una objetividad engañosa, habida cuenta que tanto los problemas psicológicos como el psicólogo que los arregla, por muy técnico
científico que se crea, son producto del mismo contexto. Así, por ejemplo, puede que efectivamente las técnicas se acomoden a los
problemas, pero puede también ser el caso que los problemas se adapten a las técnicas disponibles.
En cuanto a los méritos del enfoque cognitivo y contextual se citaría su base en la psicología científica y esto se ha de apreciar en dos
cualidades: la elaboración de modelos y la evaluación de resultados. La elaboración de modelos, cuando son cabales, no sólo facilita el
conocimiento y la aplicación práctica, sino que pueden ganar el reconocimiento y el respeto en el mundo clínico que son necesarios para su
uso eficiente. Así, por ejemplo, se citarían los modelos de la depresión de Beck (y de Lewinshon) y del pánico de Barlow (y de Clark).
Respecto a la evaluación de los resultados, bastaría decir que con ello la terapia de conducta ha subido el nivel de la psicoterapia y, así, se
ha llegado a poder hablar de estándares de eficacia. Méritos particulares del enfoque contextual serían su vigilancia epistemológica ante la
ola mentalista de la psicología, la lógica del análisis funcional que, por lo demás, es prácticamente la única alternativa al sistema
psiquiátrico dado por el DSM y, como mínimo, la mejor salida que se le puede dar (véase Follette, 1996), y, en fin, su despsicologización
de los problemas psicológicos.
SOBRE LA DIVERSIDAD DE CONTEXTOS
La propia diversidad de la psicología, y aquí únicamente se han citado las grandes tradiciones clínicas, pone en la pista de la correspondiente
diversidad de contextos. En este sentido, la diversidad sugiere más bien diferenciación adaptativa, de modo que lejos de una debilidad,
vendría a revelar la capacidad de la psicología para inventar sus teorías y técnicas. "Esta diversidad y heterogeneidad de la psicología", dice
Rose, "ha sido una de las claves para su inventiva continua en el plano conceptual y su aplicabilidad social de amplio rango. Lejos de
subvertir sus pretensiones de verdad, esto ha permitido una diferenciación fructífera en sus puntos de aplicación, capacitándola para operar
con una diversidad de contextos y estrategias en el gobierno de la subjetividad diferentes maneras de articular el poder social con el alma
humana" (Rose, 1989, p. 910).
Ahora bien, lo importante a este respecto es percibir que tanto el contexto social determina la forma de la psicología, como que la psicología
así determinada pasa a formar parte, ya desde su nacimiento, del propio contexto que la engendra. De esta manera, la psicología está en
condiciones de modular de una u otra manera la sociedad, desde teñirla psicológicamente (por ejemplo, con conceptos psicologizantes que
mantienen el statu quo), hasta introducir cambios sociales al enfocar las soluciones sobre el contexto (por ejemplo, despsicologizándolo de
sus excesos psicológicos). De ahí, entonces, la importancia de diferenciar los enfoques clínicos según este juego.
Lo que procedería es ver los contextos de la psicología y su recontextualización psicológica, pero aquí no cabe más que repasar algunos
momentos, siquiera por insinuar la línea que podría tomar la construcción del argumento. Permítase anticipar que la exposición se va a
conformar con dos denominaciones de origen que, con su propia variación interna, cubren la diversidad clínica. Serían, entonces, la psicología
vienesa y la psicología californiana (admítase esta licencia expositiva).
1. Psicología vienesa
Empezando por finales del siglo XIX, en Europa, el contexto social se podría identificar como era victoriana, modernidad findesiglo o
sociedad burguesa pero, en cualquier caso, el proceso de modernización y las nuevas formas de vida urbana planteaban problemáticas que
llevaron a reparar en y a los individuos y, a menudo, en un plano privado y hasta íntimo o subjetivo. Habría que fijarse en Viena Finde
Siècle. En efecto, el yo victoriano de la clientela de Freud era conflictivo, al menos entre los deseos que suscitan las nuevas posibilidades de
vida y las represiones con que esa misma sociedad impedía su realización. El caso es que Freud elabora una teoría de la psique caracterizada
por el conflicto, la censura, la represión y, en definitiva, el desasosiego personal. Los síntomas venían a ser tanto un desahogo como la
revelación del ahogamiento interior. Por si fuera poco, lo más que podría conseguir la psicoterapia era convertir el sufrimiento neurótico en la
desdicha ordinaria. El malestar en la cultura es el precio por la civilización de los instintos. Tal es el pesimismo radical de Freud acerca de la
condición humana. Una condición humana que era, sin duda, patente en la ciudad de Viena (Pérez Álvarez, 1992).
Aquí se podría ver la afinidad entre Freud y Viena, cuya afinidad tiene una conformación mutua. La cuestión es que Freud formuló la
problemática vienesa de esa manera tan sofisticada como la hace el psicoanálisis, le dio validez universal (mediante una operación
ideológica) y, a la postre, se fue creando todo un universo del discurso por el que el psicoanálisis, cual movimiento cultural, tiene propagado
el contexto que lo valida. De acuerdo con Parker (1997), si el psicoanálisis puede ser utilizado para entender fenómenos culturales, ello se
debe a que el propio discurso psicoanalítico ya estructura estos fenómenos. [Las afinidades entre Freud y Viena y la operación ideológica
citada fueron desarrolladas en (Pérez Álvarez, 1996a, sección 1.2)]
La ´psicología vienesa´ por antonomasia es la freudiana (de tono conflictivo y pesimista). Sin embargo, Viena tiene otros contextos y da
otras psicologías. Así, Adler, en la misma época pero trabajando en otro barrio de la ciudad, encuentra más bien problemas marcados por la
ínferioridad´ y los árreglos´ que la gente intenta para superarse y hacerse valer. De esta manera, Adler promueve una psicología de corte
fenomenológico existencial, en la que hay que inscribir la intención paradójica formulada por V. E. Frankl (no en vano discípulo de Adler).
Por otro lado, Adler trabajando en este caso con niños, encuentra también que la mejor ayuda se proporciona en grupo y a través de los
profesores y los padres, así que funda prácticamente la psicología grupal y la comunitaria. Diferente de la freudiana, la psicología adleriana
tiene un signo propositivo (dominada por la autoestima) y social (orientada por el sentimiento de comunidad). Por decirlo así, si los
pacientes de Freud tenían complejo de Edipo, los de Adler tenían complejo de inferioridad.
Todavía, por completar la psicología vienesa, habría que citar a Jacobo Moreno, pues en Viena fundó el psicodrama en tiempos de Freud, en
cuyo evento seguramente no es una casualidad el interés que el teatro tenía en la ciudad. De acuerdo con el psicodrama, si uno es capaz de
´dramatizar´ un problema, es posible que así lo desdramatice, lo que quizá no andaba lejos de la intervención paradójica practicada por
Adler (y de la que tomaría buena nota Frankl) y, si se apura, se añadiría que tampoco estaba lejos la catarsis freudiana.
Así pues, según los contextos (y la mano del autor), así la forma de la psicología, lo que ocurre, en el caso vienés, es que Freud
ensombreció a los otros. (Moreno triunfaría en Nueva York, pero la presencia de Adler es críptica: o bien no se conoce o no se reconoce).
[Para una valoración justa de Adler, es imprescindible Ellenberger (1970/1972). Una reexposición se encuentra en Pérez Álvarez (1996a).]
2. Psicología californiana
Si ahora uno se fija en EEUU, empezando también por la vuelta de siglo, se tienen otros contextos, y otros registros psicológicos, incluyendo
los nuevos aires que tomaría el psicoanálisis. Por lo pronto, habría que decir que la peculiaridad del ýo americano´ se caracterizaría por la
impaciencia, la orientación al rendimiento, la devoción religiosa al trabajo y la santificación del individuo. De acuerdo con Cushman (1992),
mientras el ýo europeo´ se concebía en términos de contenidos psíquicos peligrosos que era preciso contener mediante prácticas
estatalmente organizadas, la configuración del ýo americano´ como ambicioso y buscador de mejoría espiritual y práctica encajaba en un
estado garante de la independencia y de yos económicamente productivos. Por lo demás, dominaba la confianza en la formación educativa
del carácter, así como se confiaba también en el pragmatismo de la ciencia. En este contexto surge la psicología clínica americana.
El hombre de referencia es Lightner Witmer, fundador de la primera clínica psicológica en 1896. Los primeros casos vistos en su clínica
tenían que ver con problemas escolares y, en particular, ´retardo en el desarrollo´. Los niños eran examinados de acuerdo con el ´método
clínicoý en función de ello se proponía un ´tratamiento pedagógico´ (por ejemplo, un éntrenamiento en articulación´) y, si acaso, la
recomendación al profesor de un curso para el desarrollo de la inteligencia. Witmer (1907/1996) concebía la psicología como una disciplina
estrechamente vinculada con la investigación científica y ésta sometida, a su vez, al test de la aplicabilidad. De acuerdo con Reisman
(1991), no es exagerado decir que el papel terapéutico del psicólogo perfilado por Witmer es muy similar al papel del terapeuta de conducta
hoy.
En cuanto a las énfermedades emocionales´de los adultos, los médicos tenían bien registrada la neurastenia. Dicho en general, la
neurastenia no era sino un agotamiento nervioso que requería ´recargar la energía natural´ (de hecho, con estimulación eléctrica y
exhortación moral). Sin duda, tenía que ver con el estrés del trabajo y la lucha por la vida moderna, de lo que no estaba exento el ´hombre
europeo´ pero que, mientras en Europa tomó más cuerpo la histeria, en EEUU lo hizo la neurastenia.
A principios de siglo, la psicología clínica y el estrés continúan, y nuevas circunstancias tienen lugar, entre ellas la decadencia del carácter y
el ascenso de la personalidad, la llegada del psicoanálisis y la batalla del conductismo en la modernización de la psicología. El ascenso de la
personalidad alude a la preponderancia que toman las cualidades personales en la presentación ante los demás y los estilos de vida según las
modas, en detrimento de la integridad moral, la estabilidad de la persona y la fuerza de la voluntad. Por su parte, el psicoanálisis ofrecería
un nuevo territorio sobre el que arraigar la personalidad. En efecto, el desarraigo de la migración y la movilidad, la independencia, la
adaptación a nuevos lugares y papeles y, en fin, el tener que hacerse a sí mismo una personalidad, fueron condiciones propicias para la
´frontera interior´ que ofrecía el psicoanálisis. No obstante, ello supuso a su vez una transformación del psicoanálisis en un sentido más
optimista y pragmático. Ahora, el inconsciente es una fuente de recursos de variada utilidad (desde la clínica a la propaganda), el yo es
expansivo y competente, la situación edípica es una prueba competitiva cuya mejor resolución es la superación del padre por el hijo y, en
fin, la terapia se hace más activa y rápida (hasta incluir ´terapias breves´ aptas para las compañías de seguros).
En cuanto al conductismo, a partir del manifiesto watsoniano de 1913, vino a ser la ńota moderna en psicología´. Su pragmatismo científico
se situaba en la línea de la psicología clínica de Witmer y apuntaba lo que sería la terapia de conducta. De acuerdo con Woolfolk y
Richardson (1984), la terapia de conducta respondía a la ídeología de la modernidad´. Respecto a Watson, todavía habría que señalar su
faceta como psicólogo de la propaganda en los años veinte, la cual no desdice de su condición conductista. Dicho esto, resulta interesante la
consideración a la par de la terapia y la propaganda que hace Cushman (1990) como dos formas de proporcionar estilos de vida ante el yo
vacío del individuo postmoderno.
En esta línea, llegan los ´tiempos modernos´, en particular, por lo que respecta a la organización del trabajo, al imperativo consumista y a
la ciudadanía democrática, todo ello, sin olvidar las guerras.
La organización del trabajo requiere, en efecto, un sujeto productivo, pero ya no se trata ahora meramente del ńeurasténico´ que hay que
reparar, sino de un sujeto adecuado al puesto, integrado en el sistema y motivado por el trabajo. Así, desde la Primera Guerra Mundial
cuentan en el trabajo las diferencias individuales y la higiene mental, es decir, el ´factor humano´. En consecuencia, del sujeto importa
también la subjetividad. De esta manera, la subjetividad se hizo calculable en términos de actitudes, personalidad, motivación, sentido de
cohesión y demás ´factores humanos en la empresa´. Como señala Rose (1989, p. 78), se forjó una vinculación entre la subjetividad del
trabajador y la actividad de producción. Esto trajo una nueva ´tecnología psicológica´ en términos de crecimiento personal, autoactualización
y autorealización que no es otra que la psicología humanista, en su promoción del ćapital humano´, ciertamente, uno de las mayores
expresiones del individualismo americano. Esta afinidad americana para la psicología humanista hay que verla dentro de lo que significa la
religión en EEUU, como una suerte de Dios prístino dentro de uno que conlleva la fe en la identidad propia y la idolatría de sí mismo (véase
Bloom, 1992/1994). En este sentido, el ´mundo interior´ siempre se da a la exploración. Al inconsciente se añadiría ahora esa fuente auto
originaria de crecimiento personal y desarrollo de potencialidades. A juzgar por la cantidad de psicoterapias con toque humanístico que
proliferan en California (al igual que crecen allí las religiones), pareciera que una vez terminada la conquista del oeste se abriera la frontera
del interior.
Es interesante observar que la nueva ola de la psicología, de acuerdo con Daws (1994), viene dada por la autoestima. Los psicólogos de la
nueva ola explican los problemas personales en términos de la baja autoestima (y no al revés) y los remedian mediante su educación (todo
lo cual en California tiene subvención estatal). La noción de autoestima se presta a un discurso en el que se armonizan los problemas
personales con las condiciones sociales que los crean, por virtud de una psicologización que halaga al individuo (´tú vales mucho en el fondo
´) y se salva el statu quo (hay oportunidades si eres positivo). En fin, tal parece que estuviera cambiando el collar de la psicologización de
los problemas del discurso psicoanalítico al discurso de la autoestima.
Las condiciones del sujeto productivo traen como contraparte la producción del sujeto, como sugiere Rose (1989). Además de la producción
laboral, el sujeto produce deseos, decisiones, elecciones, estilos de vida y autoestima. Aquí habría que hablar del consumismo como
complemento de la producción. De hecho, el sujeto va a figurar más como consumidor que como trabajador. Puesto que el consumo está
sometido a la moda, es decir, a la modificación continua (tal es la lógica del capitalismo), el sujeto queda a expensas de las modas y los
modos de vida que vengan. Así pues, la identidad personal se llena de una subjetividad que, por su propia naturaleza, se tiene que rellenar
continuamente, lo que es lo mismo que decir que está vacía. De acuerdo con Cushman (1990), se trataría del yovacío, ante cuya situación
cobran importancia las soluciones que ofrecen la propaganda y la psicoterapia. Soluciones que Cushman cifra en términos de provisión de
estilos de vida que orientan en un mundo caracterizado por la crisis de sentido (Berger y Luckmann, 1995/1997).
En esta línea, habría que decir que la sociedad postmoderna impone también su condición a la psicoterapia. El integracionismo y el
narrativismo habría que verlos como la ńota postmoderna´ de la psicología. El integracionismo es, en realidad, un colage de conceptos y
técnicas. Irónicamente, tal es el interés por el integracionismo que hay tantas terapias de integración como interesados. Como no se discute
nada, sino que todo se integra según el gusto, la imagen sugerida es que el integracionismo viene a ser una suerte de ´pizzería de la
psicoterapia´ donde, por cierto, la base suele ser conductual. Por su lado, el narrativismo supone que el mundo es un texto, los problemas
son una forma de relato y las soluciones vienen de nuevos significados. Semejantes significados parece que brotaran de la conversación
como los anillos de humo de las bocanadas del fumador.
Por su parte, la figura del ciudadano democrático se corresponde en el orden político a la figura del consumidor. Al igual que en éste, la
voluntad individual está movida por actitudes y sentimientos sobre los que se evalúan las cosas y se toman decisiones. De esta manera, el
mundo se hace inteligible y predecible desde el ´mundo interior´ de los ciudadanos. El caso es que el trabajador, el consumidor y el votante
se calculan en términos psicológicos.
Finalmente, no se puede dejar de recordar el contexto dado por las guerras, que siempre fueron buenas para la psicología. En concreto, la
Segunda Guerra Mundial dio la ocasión para que la psicología clínica incorporara la psicoterapia como tarea propia también del psicólogo. Con
la inscripción de la psicoterapia en la psicología clínica, los psicólogos clínicos lograron una aspiración, hasta entonces privilegio de
psiquiatras.
Ahora bien, esta expansión y consolidación de la psicología clínica fue debida a la guerra y, en particular, a los programas de la Veteran
Administration y del National Institute of Mental Health. Es decir, la guerra creó necesidades de asistencia clínico psicoterapéutica, los
psiquiatras estaban desbordados y los fondos abundaban, así que, en este contexto se define el psicólogo clínico como psicoterapeuta. En
concreto, se define un modelo de psicólogo clínico como científicopráctico. El modelo fue diseñado en 1945 y adoptado por la American
Psychological Association en la Conferencia celebrada en Boulder en 1949, quedando como modelo Boulder. Según este modelo, el psicólogo
clínico es, ante todo, psicólogo y después profesional práctico, donde ´psicólogo´ está casi por decir ćientífico´. Por tanto, se trata de una
formación en áreas no clínicas de la psicología y de un entrenamiento clínico consistente sobre todo en evaluación, tratamiento e
investigación.
Sin embargo, la cuestión está ahora en reparar en que este modelo está fundado sobre la lógica médico psiquiátrica. El contexto institucional
vino dado por la infraestructura psiquiátrica ya establecida, lo que habría supuesto, según Sarason (1981), una dirección estrecha si es que
no equivocada de la psicología clínica. "La psicología clínica", dice Sarason, "llegó a ser parte del movimiento de la salud mental dominado
médicamente, lo que fue estrecho en términos de enfoque teórico y ámbitos de aplicación, ciego a la naturaleza del orden social, y tan
imperfecto como vigoroso" (Sarason, 1981, p. 833). Se pregunta Sarason en qué dirección se habría movido la psicología clínica si no fuera
por el dinero implicado en la invitación a formar parte del equipo médicopsiquiátrico. El dejar de plantear este asunto marcaría, según
Sarason, la ingenuidad de la psicología clínica acerca de sí misma y del mundo social en que quedara incorporada. Aunque las cosas son
como son, Sarason reivindicaba en 1981, y todavía sigue vigente su alegato, una reorientación de la psicología clínica en una dirección
socialmente contextualizada.
PRETÉRITO IMPERFECTO Y FUTURO INCIERTO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
A pesar de que la psicología clínica ocupa una posición dominante dentro de la psicología y de que ha pasado de ser una profesión limitada a
un segmento de la población a estar en condiciones de proporcionar servicios de interés para una amplia variedad de gente (Reisman, 1991,
p. 376), ciertamente, su identidad es todavía indecisa. Prueba de ello es la falta de una definición de sus contenidos esenciales y de las
habilidades profesionales que la distingan de profesiones limítrofes. Tal parece que la psicología clínica estuviera en un estado de
metamorfosis continua y que ése fuera su sino.
Para empezar, el modelo Boulder, que ha marcado la pauta, no ha dejado de estar cuestionado y, de hecho, desde principios de los setenta
se ha empezado a implantar (en EEUU) un modelo de corte profesional. El modelo profesional, cuya credencial es el grado de Doctor of
Psychology (PsyD) no se obtiene, necesariamente, en la Universidad sino, con más frecuencia, en escuelas profesionales (véase Peterson,
1992). Aunque el movimiento de la escuela profesional parece implantado, el ´persistente modelo Boulder´ ha cobrado nueva vigencia,
aunque con mayor énfasis en la práctica que inicialmente pero, en todo caso, manteniendo el perfil científicopráctico (y el grado de PhD).
Habría que añadir que, por su parte, el modelo profesional también ha dado mayor cabida a la formación académica y a la investigación que
en los primeros tiempos. De acuerdo con Stricker y Cumming (1992), ambos modelos se atienen a un continuo que va de programas
orientados a la investigación con escaso entrenamiento clínico a programas profesionales con escaso interés en la investigación, aunque la
mayoría cae entre ambos extremos y son más parecidos que diferentes.
Por otro lado, nuevos campos clínicos parecen, una veces, enriquecer el campo de la psicología clínica y, otras, parecen más bien recortarse
de ella, como puedan ser, por ejemplo, la psicología de las adicciones, la neuropsicología clínica o la psicología de la salud. Sin duda, habría
que ver en ellos una ampliación del horizonte clínico (según el primer parecer) pero que no deja indiferente el formato tradicional (de
acuerdo con el segundo parecer). En este sentido, hay que valorar el acierto y el alcance del Perfil Profesional del Psicólogo Clínico y de la
Salud elaborado por el COP (véase Pg. 4en este mismo número de Papeles). [Para una discusión del estatuto de la psicología de la salud en
relación con la psicología clínica, véanse los monográficos de la Revista de Psicología de la Salud, 1991 (vol. 3, nº 1) y de Análisis y
Modificación de Conducta, 1996 (vol. 22, nº 823)]
Sin embargo, después de contemplar las vicisitudes de un siglo, da la impresión de que la psicología clínica siempre está en estado de
transición. Siendo así las cosas, y en vista de la expansión alcanzada, cabría pensar que esa metamorfosis continua sea efectivamente su
sino. Esta identidad cambiante deriva de la dependencia del contexto social y de la consiguiente recontextualización del mismo. De acuerdo
con lo expuesto, podría afirmarse que la identidad cambiante de la psicología clínica quizá sea su potencia, dicho no por hacer de necesidad
virtud sino por la naturaleza de las cosas. (De todos modos, esta impresión de ´falta de identidad´ no ha de impedir reconocer cierta entidad
que se mantiene constantemente como es la evaluación y la aplicación de tratamientos ).
En todo caso, esta situación cambiante obliga a una vigilancia por parte de los psicólogos acerca de los contenidos y rumbos de la psicología.
Una vigilancia que ha de estar más dada a la autocrítica que a la autocomplacencia. En cuanto a los contenidos, un punto de interés está
en la variedad de escuelas, cuyas avenencias y desavenencias entre ellas habría que tomarlas en un sentido positivo (aun cuando deban ser
más internas que cara al público). Tocante al rumbo, las cosas conciernen al proceso de institucionalización. A este respecto, por lo que valga
la lección del pasado, habría que ver si acaso la psicología clínica tomó en verdad una dirección equivocada. A lo que se ve, todo parece
indicar que la psicología clínica en su conformación con las condiciones psiquiátricas desvirtuó buena parte de su carácter social (contextual).
En este sentido, se hablaría de un pasado imperfecto.
Por su lado, el futuro es incierto por la metamorfosis continua pero, precisamente, por ello cabría todavía una reorientación contextual. Así,
la psicología clínica, una vez consolidada su posición, no debiera de estar tan preocupada por tomar modales médicos, como por ofrecer
cosas distintas. Por ejemplo, en EEUU se está dando actualmente una situación a propósito de la posible facultad de los psicólogos para
prescribir medicamentos, que tiene un parangón con la de hace cincuenta años con ocasión de la psicoterapia. Si el psicólogo adoptara estos
´privilegios´, aparte de que sería una especie de ´psiquiatrajunior´, acabaría por rematar una dirección equivocada. Otra cosa distinta es la
facultad de los psicólogos para dirigir servicios de salud, que en esto se debe hacer corresponder la capacidad profesional con la competencia
organizativa. [Respecto al debate sobre los ´privilegios de la prescripción´, véase la sección especial de la American Psychologist, 1996 (nº
3). En la perspectiva de este trabajo se está de acuerdo con la postura contraria defendida por S. C. Hayes y G. Y. DeNelsky]
LA TAREA DE NUESTRO TIEMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
En la línea argumentativa de este artículo, la tarea de nuestro tiempo en psicología clínica se podría concretar en cuatro apartados, a saber:
el replanteamiento del modelo científicopráctico, el establecimiento de estándares científicos, la adopción de un cierto espíritu autocrítico y
la reapertura del universo de alternativas.
1. Replanteamiento del psicólogo clínico como científicopráctico
De acuerdo con la dimensión que iría desde un perfil científicopráctico a uno prácticoprofesional, aquí se estaría de parte del primero, pero
no sin reparos al modelo Boulder como referencia que es. El perfil científicopráctico conviene al psicólogo tanto en el orden de la estrategia
profesional, como en el orden de los contenidos aplicados. Como estrategia, el psicólogo tiene más capacidad adaptativa en la continua
metamorfosis del mundo si cuenta con una formación que dé solera a los entrenamientos prácticos que circunstancialmente se requieran. En
cuanto al orden de los contenidos, la cuestión tiene varios puntos, entre ellos los cuatro siguientes:
a) La dificultad práctica de la función clínica. Aparte de la naturaleza de los problemas, de cuya complejidad no hace falta recordar
nada, se citaría aquí la doble perspectiva que ha de adoptar el clínico. Por un lado, una perspectiva subjetiva, que trata de ponerse
en el punto de vista del paciente o cliente, a fin de comprender su problema. Por otro, una perspectiva objetiva, que trata ahora de
ver el problema de acuerdo con la trayectoria biográfica y la estructura del mundo, a fin de explicar su sentido adaptativo, cuya
explicación en la línea de este trabajo se cifra en términos contextuales (no biológicos ni únicamente psicológicos). La doble
perspectiva del clínico consistiría, pues, en combinar la comprensión con la explicación, es decir, el punto de vista emic y el punto de
vista etic. La cuestión no es trivial, puesto que la mayor parte de los enfoques clínicos o bien comprenden mucho sin apenas
entender gran cosa, o bien explican todo (de acuerdo con su universo del discurso) sin haber comprendido nada.
b) El efecto autoconfirmatorio de la acción clínica. Se refiere al efecto según el cual el clínico termina encontrando lo que busca, a
menudo no siendo otra cosa que lo que él mismo supone previamente. Este es el sempiterno problema de las ćiencias humanas´,
que se da sobremanera en la situación clínica. En verdad, todos los sistemas psicoterapéuticos son autoconfirmatorios en alguna
medida, por cuanto que crean su propio contexto de validación, lo que K. Popper denominara éfecto edípico´ (refiriéndose al
psicoanálisis). Así, según el clínico, el paciente tendrá ´fijaciones edípicas´ que resuelve una exploración del inconsciente (en terapia
psicoanalítica), tendrá ´polaridades psíquicas´ que se solucionan con la técnica de la ´silla vacía´ (en terapia gestáltica), será un
´paciente designado´ por lo que se requiere de un ´reencuadre´ (en terapia estratégica), tendrá ´paralización del crecimiento´ que
remedia la ´mirada positiva´ (en terapia centrada en la persona) o, en fin, tendrá la ansiedad y el déficit de habilidades sociales que
trata la terapia de conducta. Ahora bien, el problema aquí no es que el sistema clínico cree su propio contexto operativo sino qué
contexto operativo cree, que en esto se distinguirían terapias que enredan a uno psicoterapéuticamente, respecto de aquellas que lo
desenredan. El punto es evitar la ingenuidad científica en que tan fácilmente se puede incurrir, a la vez que disponer del contexto
psicológico que es imprescindible para la operación terapéutica.
c) La distinción entre efectividad y eficacia. Mientras que la eficacia alude a la comprobación de los resultados de las intervenciones
clínicas de acuerdo con la objetividad que permite la metodología de investigación, la efectividad apunta al éxito social y satisfacción
del cliente. La cuestión es que no todas las psicoterapias tienen comprobada su eficacia clínica, pero casi todas tienen efectividad
social. Así, por ejemplo, la revisión de Seligman (1994/1995) muestra que solamente unos pocos tratamientos psicológicos tienen
comprobada su eficacia, pero otro estudio del propio Seligman (1995) muestra, por su parte, que la gran cantidad de psicoterapias
que se aplican satisfacen a la mayoría de sus clientes. [Naturalmente, esto plantea varios problemas. Por lo pronto, no quiere decir
que las psicoterapias que de hecho se aplican en el mundo clínico no sean eficaces además de efectivas (aunque nada excusa su
comprobación). Por otro lado, queda sugerido que la evaluación de las intervenciones deben incorporar tanto la eficacia como la
efectividad o eficiencia.]
Esto es así por la propia naturaleza de la acción clínica, anteriormente señalada. Las intervenciones eficaces seguramente son
también efectivas o eficientes (la satisfacción del cliente es tanto condición como resultado de la eficacia), aunque no a la inversa,
pues las intervenciones pudieran ser efectivas o eficientes, en un sentido ahora de éfectistas´, pero no propiamente eficaces. Aun si
la efectividad es un ´buen resultado´, el clínico no habría de confiarse en que sea también un resultado bueno (al fin y al cabo la
mayoría de los clientes de cualquier curandero o astrólogo y los miembros de las sectas están contentos con su suerte).
d) La dimensión moral de la intervención clínica. Por supuesto, toda intervención clínica tiene un fondo moral pero éste, a veces, es
lo que figura pasando al fondo la cuestión psicológica. Por poner unos supuestos, esto se da cuando decisiones importantes dependen
de un ínforme psicológico´ pero, como diría Freud, hay un gran trecho entre el complejo de Edipo y una actuación explicada por él,
de manera que los datos psicológicos tienen que combinarse con la sindéresis y el sentido práctico de la vida. Si el supuesto anterior
sugiere falta de conocimientos psicológicos decisivos, situaciones comprometidas se presentan también cuando el psicólogo conoce
toda la verdad, pero ésta no es fácil de hacerla valer. Por ejemplo, puesto que, como diría Haley, los síntomas cumplen una función
social, podría ser el caso que la mejor forma de acomodación del mundo y de adaptación a él fuera la énfermedad´. (Del mismo
modo que la profesión clínica es una institución social, también podrían serlo los ´problemas psicológicos´). Finalmente, otros
supuestos se presentarían a propósito del uso por parte del psicólogo del DSM u otro catálogo de énfermedades mentales´. La
cuestión es que semejante vademécum tiene muy poco interés clínico (si es que en la práctica no sea perjudicial), pero funciona
como una institución social, de manera que no sólo hay que conocerlo e incluso saber manejarlo sino que, a veces, habría que
utilizarlo, por ejemplo, para óbjetivar´ (o no) una figura clínica de la que depende algo importante para el cliente. En este caso, un
psicólogo desafecto de tal sistema clasificatorio, cuando se vale de él está más desempeñando un acto moral que una actuación
psicológica (aunque aquél se deba a su condición de psicólogo).
En consecuencia, tiene importancia una formación sólida como base del entrenamiento clínico. Una formación que se identificaría con el
distintivo ćientífico´. En todo caso, lo que diferenciaría al psicólogo de profesiones afines es la cantidad de psicología que sabe (así, por
ejemplo, lo propio sería decir que la diferencia entre el psiquiatra y el psicólogo es que aquél ńo es psicólogo´). Ahora bien, este
replanteamiento del modelo científicopráctico implica dos cosas, por un lado, tomarse en serio a sí mismo, lo que lleva a hablar de
estándares científicos, y, por otra, ir más allá de sí mismo que, por lo que aquí respecta, significaría la reclamación de una cierta función
crítica de la psicología.
2. Establecimiento de estándares científicos
La práctica psicológica está en condiciones de atenerse a determinados estándares científicos. De lo contrario, habría que suponer que cada
profesional va por su lado, y en cierta manera es así, pero no del todo, y que desde el lado del cliente se carece de referencias como para
prever el curso y suerte del servicio prestado (y tampoco es así). Por lo demás, y esto ahorra la petición de principio, la implantación
profesional del psicólogo está sometida en el contexto de la sociedad actual a las condiciones vigentes para toda prestación de servicios
profesionales y, tanto más, en cuanto tiene reconocimiento público, por ejemplo, para ser asumidos por la administración. Lo que quiere
decir que se imponen los criterios de eficacia (y de efectividad) pero, en todo caso, evaluados de acuerdo con criterios comensurables. ¿De
qué otro modo sino? Esto se ve sobremanera cuando las compañías de seguros cubren la psicoterapia. Ésta se tiene que atener al contexto
del financiador y, a la inversa, empezando por la práctica existente, el financiador verá qué terapias de las vigentes cuentan con estándares
científicoprofesionales asumibles.
Puesto que es imposible hacer tortillas sin romper huevos, hay que reconocer que esos estándares vienen cubiertos más bien por una de las
tradiciones clínicas que por cualquier otra y que es, precisamente, aquélla más entroncada con la psicología científica. En efecto, el enfoque
en la línea de la terapia de conducta, incluyendo la formulación cognitivoconductual (sin entrar ahora en reparos), cuenta con tratamientos
empíricamente validados. Bien entendido, como se ha dicho, que no quiere decir que otras terapias no sean también eficaces (además de
efectivas) ni, por supuesto, que la terapia de conducta no necesite un buen repaso (que lo necesita). Pero es el caso que la terapia de
conducta ofrece en las circunstancias actuales ciertos estándares a tomar en cuenta. La pregunta sería ¿por qué los psicólogos clínicos son tan
remisos en adoptar tratamientos empíricamente validados?
A propósito de esta cuestión, Persons (1995) discute seis posibles causas, todas ellas remediables de acuerdo con sus recomendaciones.
Tales causas se enuncian así: 1) los psicólogos reciben poco entrenamiento en métodos sostenidos por evidencia empírica, 2) los psicólogos
reciben a menudo formación extensa en métodos que no están avalados por evidencia empírica, 3) muchos clínicos no leen la literatura de
resultados, 4) los hallazgos de investigación son difíciles de utilizar por lo clínicos, 5) muchos clínicos creen que todas las psicoterapias son
igual de efectivas, y 6) los consumidores no están informados.
Respecto a la creencia de que todas las terapias son iguales, lo cierto es que la evidencia empírica no muestra que ése sea el caso. Estudios
comparativos sobre problemas concretos, replicados y evaluados independientemente, muestran que ciertas terapias son más eficaces que
otras. Es más, de acuerdo con las revisiones de Giles (1993) y Seligman (1994/1995), resumidas en Pérez Álvarez (1996a), se puede hablar
para ciertos trastornos de tratamientos de elección, de tratamientos como primera elección y de tratamientos de los que habría que informar
al cliente antes de ofrecer otro. El Cuadro 1 presenta una lista de tratamientos eficaces.
[Se viene haciendo uso del adjetivo ćientífico´ y, en efecto, la psicología es entre las ciencias humanas seguramente la más científica, sin
duda, más que la economía, la sociología o el derecho, pero no tiene la sustantividad de una ciencia, y no porque aún no lo sea sino porque
quizá no lo pueda ser, por su propia naturaleza interdependiente del contexto. Ahora bien, el problema no es que sea o no una ciencia, sino
qué tipo de institución social es. Por lo que aquí respecta, se apunta que es una institución intermedia, una figura todavía no tallada en la
sociología de las instituciones, pero que se habrá de considerar. La sugerencia viene de Berger y Luckmann (1995/1997), vía Arnold Gehlen.
Las instituciones intermedias son íntermedias´ en el sentido de que median entre el individuo y las instituciones que constituyen la
estructura de la sociedad. El punto es que, a pesar de que estas instituciones básicas tienen la función de liberar a los individuos de la
necesidad de reinventar el mundo y de reorientarse diariamente en él, el pluralismo y la crisis de sentido de la sociedad moderna requiere de
instituciones que median y remedian los problemas que crean las instituciones básicas (la familia, la educación, la organización política, el
sistema económico, la religión). Sin duda, la cuestión es de suma importancia, pero aquí no cabe más que dejarla apuntada.]
3. Adopción de una función crítica de la psicología
Sin embargo, el modelo científicopráctico necesita ir más allá de sí mismo y, en este sentido, habría de adoptar una cierta función crítica de
la psicología, tanto de la psicología sobre la sociedad como de la psicología sobre sí misma. Cuestiones de este tipo fueron planteadas a
propósito de un trabajo de O´Donohue (1991), en el que criticaba el persistente modelo Boulder por cuanto no se hace cargo de la
´metafísica´ asociada tanto a la investigación como a la práctica. Dicho trabajo mereció un sección de comentarios por parte de la revista
Clínica y Salud. En uno de ellos, Chacón (1991) hacía ver también los presupuestos epistemológicos y ontológicos noempíricos que
funcionan de hecho en el saber y en el hacer clínicos, por lo que es mejor reconocerlos que ignorarlos, lo que pasaría por una reconciliación
de la psicología con la filosofía, no como un retorno sino como un nuevo encuentro. Por su lado, ÁlvarezUría (1991) hacía un alegato
foucaultiano en pro de una sociología del conocimiento que revele las condiciones de posibilidad y los límites del saber clínico. Finalmente,
otro comentario reconstruía el argumento de O´Donohue en términos del sentido común implicado en la práctica clínica (Pérez Álvarez,
1991).
Retomando éste último, no se trata del sentido común que tiene, más o menos, todo el mundo en su ida por la vida, sino de un sentido
común elaborado que capta la estructura del mundo, por decirlo así, el sentido común del que está de vuelta de las cosas. Aquí las ćosas´
no son otras que las cosas mismas de la vida cotidiana, muy difícil de captar en su estructura, precisamente, porque se está en ella. A este
propósito, se impone la perspectiva etic, que da cuenta del funcionamiento social, a la par de la perspectiva emic, que da cuenta del
funcionamiento del actor. Dicho en términos de C. W. Mills, lo que se precisa es imaginación sociológica, es decir, la capacidad de captar la
historia y la biografía y la relación entre ambas dentro de la sociedad, lo que diferencia, según Mills, al investigador del mero técnico (Mills,
1959/1993). Una consecuencia es que los problemas psicológicos se podrían deducir del funcionamiento de la vida cotidiana. En concreto,
problemas tan señalados en la clínica actual como la agorafobia, la anorexia, el estrés y la depresión se deducen, de acuerdo con un cierto
análisis social, de la estructura del mundo cotidiano de la sociedad contemporánea, (Pérez Álvarez, 1996a, capítulo 10).
Siendo así, compete al psicólogo clínico una función crítica de la sociedad, al igual que sería propia una reconstrucción del conocimiento
psicopatológico, de lo que ya hay una tradición minoritaria dentro de la psicología (la psicología crítica). Esta función crítica se puede ejercer
en la práctica diaria, en la medida en que el clínico entienda y atienda los problemas de acuerdo con el contexto social. [En la lógica de este
trabajo, se añadiría que lo que sería preciso hacer es un análisis funcional de la conducta dentro del contexto social en el que se desenvuelve
la vida del paciente, un ejemplo riguroso en esta línea se encuentra en Luciano (1996)] Así, no es lo mismo ver los síntomas o trastornos del
paciente como formas y esfuerzos de adaptación para afrontar la vida, que verlos, por ejemplo, respecto a si encajan en una categoría
diagnóstica, si se adecuan a alguna técnica de la que se dispone o por descubrir los procesos psicológicos implicados. Permítase la sugerencia
de unas cuantas reglas de cómo llegar a ser un psicólogo clínico crítico (Cuadro 2), tomadas de HareMustin y Mareck (1997, p. 119),
siquiera por mostrar que la actitud crítica puede encarnarse en una actitud práctica.
No obstante, el proyecto de una psicología crítica es una empresa irónica, a causa de que su propuesta no puede ella misma llegar a ser un
forma dominante de pensamiento puesto que, en cuanto lo fuera, merecería los reparos de una nueva crítica (véase Rappaport y Stewart,
1997, para los insights a este respecto). Así pues, los psicólogos críticos de la sociedad y autocríticos de la psicología serán solamente unos
pocos, lo que es algo, pero todos ellos debieran serlo al menos un poco, lo que es mejor que nada.
4. Reapertura del universo de alternativas
"La psicología clínica es un campo científico y profesional cuyo objetivo es aumentar el conocimiento de la conducta humana y promover el
funcionamiento efectivo de los individuos. Los psicólogos clínicos están implicados en la investigación y aplicación de principios y técnicas
psicológicas que ayuden a las personas. Los clínicos se ocupan en la investigación, la enseñanza, el diagnóstico o evaluación, la psicoterapia,
y en los programas para mejorar el rendimiento y el bienestar psicológico" (Riesman, 1991, p. 3). En efecto, las funciones del psicólogo
clínico cubren una amplia variedad de problemas, ámbitos de actuación y formas de prestar el servicio, como se aprecia, por ejemplo, en el
texto de Marzillier y Hall (1992/1998) y, en todo caso, es reconocido en el Perfil Profesional del Psicólogo Clínico y de la Salud.
Ahora bien, la conformación actual de la psicología clínica no debe impedir la reapertura del úniverso de alternativas´ que, según Sarason
(1981), quedó descuidado desde la adopción del papel psicoterapéutico. Eso ha sido un logro institucional pero, curiosamente, surgen ahora
nuevos proveedores de psicoterapia. Se da una doble circunstancia y es que, por un lado, los paraprofesionales no son menos efectivos, y
hasta eficaces, en muchos ámbitos que los psicólogos formales y, por otro, que será prácticamente inviable la acotación del papel
psicoterapéutico frente a otras profesiones que se considerarán intrusas. Ante estas circunstancias, mejor salida que una guerra gremial sería
tomar la delantera sobre esa provisión psicoterapéutica, por ejemplo, diseñando formas de intervención, evaluando programas, haciendo de
consultor, formando a quienes lo hagan, informando adecuadamente al consumidor. Incluso, se ha propuesto la reorientación hacia un
concepto más amplio de psicología de servicios humanos (Humphreys, 1996; Levy, 1984) en vez de, únicamente, la orientación al
tratamiento individual en problemas psicológicos dados (tan consolidada ya). En este sentido, se apunta al espíritu del enfoque comunitario
(más que al individual) y al referente de la salud (más que la ´salud mental´), así como a otras intervenciones además de la
psicoterapéutica, incluyendo intervenciones tendentes al cambio institucional.
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Cuadro 1. Cuadro de Tratamientos Efectivos
Cuadro 2. Reglas para llegar a ser un Psicólogo Clínico Crítico
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