Colegiado: 201345113

FORMULARIO AP : ______________ Clave: L -1224

Guatemala, 2 de enero de 2017

Señor Director
Archivo General de Protocolos
Edificio Jade
El (la) infrascrito (a) Notario (a):

López Alvarado

1er. Apellido 2º. Apellido Apellido de casada

Rafael

1º. Nombre 2º. Nombre Otros nombres

DECLARO:

1. Soy colegiado activo, no tengo inhabilitación ni impedimento legal alguno, para el ejercicio del
notariado en el año 2017.

2. La información siguiente:
DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN : _2623 34178 1708__________________________

ESTADO CIVIL: Casado Soltero X

NIT: 1330743-6________________________________________

FORMACIÓN PROFESIONAL:
Si posee algún postgrado o doctorado, especifíquelo: ______________________________

__________________________________________________________________________

DATOS DE SEDE NOTARIAL / LUGAR DE TRABAJO:

Dirección: _Novena Avenida 2-94, zona 4, Barrio El Porvenir, _____________ ___________

Municipio: ____Poptún ______________________ Departamento: Petén _________
No.(s) Teléfono (s) : __ _________________________ Fax : __ __________
Correo Electrónico: __asmcer2012@gmail.com_ Celular: __3288 4478___ _________

DATOS DE RESIDENCIA:

Dirección: Novena Avenida 2-95, zona 4, Barrio El Porvenir,____________________________

Municipio: _____Poptún__________________________ Departamento: __Petén _______
No.(s) Teléfono (s) :__ ________________ Fax :____ ____________ _ ____
Correo Electrónico: ___ asmcer2012@gmail.com _______ Celular: 3288 4478____________

3. Señalo para recibir correspondencia, notificaciones y/o citaciones, la dirección de mi sede

notarial / lugar de trabajo indicada y /o la dirección del depositario designado por este medio.

El Archivo General de Protocolos ya cuenta con la consulta a distancia, para crear su usuario avóquese al Registro
Electrónico de Notarios, 2do. Nivel del AGP
 Continúa al reverso...

4. Para el caso de ausencia, el protocolo del cual soy depositario, quedará a cargo del notario:

________Ortiz___ ___________Navichoque______________________________________
1er. Apellido 2º. Apellido Apellido de casada

____________Rosa___________ __ _ Elvira_ ____________________________________

1er. Nombre 2º. Nombre Otros nombres

Quien tiene conocimiento de la presente designación y de las consecuencias y obligaciones que

conlleva, cargo que acepta y firma la presente solicitud y señala como lugar para citaciones,
notificaciones o requerimientos:

Dirección: _Calle Límite, frente a Tribunales de Justicia, Santa Elena_________________ __

Municipio: ___Flores _______________________ Departamento: _____ Petén____________
No.(s) Teléfono (s) :___7924 8815 ________________________ Fax : __________________
Correo Electrónico: _rossa.ortiz@gmail.com ________________ Celular:____4219 5219____

5. En caso el depositario no pueda ser localizado, comunicarse con ( padre, madre, cónyuge u otro
pariente cercano al notario que solicita la apertura ):

_____________López _______________Morales _________________________________

1er. Apellido 2º. Apellido Apellido de casada

___________________Martín___________________________________________________________________________
1er. Nombre 2º. Nombre Otros nombres
Quien puede ser localizado (a) en:
Dirección: ___ Novena Avenida 2-95, zona 4, Barrio El Porvenir, _______________________
Municipio: ____Poptún______________________ Departamento: __Petén_______________
No.(s) Teléfono (s) :____7927 8229________________________ Fax : _________________
Correo Electrónico: _____________________________________Celular: _5588 5375______

En caso de cualquier modificación a los datos indicados, lo avisaré inmediatamente a

ese Archivo. Así mismo si variare o cambiare mi firma y/o sello profesional, efectuaré el trámite
respectivo.
Con base a lo anterior,

SOLICITO:
A) Se mande a ingresar a la base de datos del Registro Electrónico de Notarios, la
información proporcionada y;
B) Se me extienda la orden y recibo de ingresos judiciales para el pago del derecho de
apertura anual de protocolo correspondiente al año 2017.

FIRMA NOTARIO (A) SELLO NOTARIO (A)

FIRMA DEPOSITARIO (A) SELLO DEPOSITARIO (A)