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TEMA 9: AGORAFOBIA Y ATAQUE DE PÁNICO

INTRODUCCIÓN

ATAQUE DE PÁNICO: experiencia de aparición brusca de intenso miedo, acompañado de

síntomas psicofisiológicos.
DSM-IV: "Aparición aislada y temporal de miedo o malestar intenso, acompañado de
sensaciones de peligro inminente y de un impulso de escapar, durante el que se
presentan al menos 4 de un total de 13 síntomas somáticos o cognitivos, que se inician
bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos".
Cuando se presentan menos de 4 síntomas, se habla de ataques de pánico con
síntomas limitados.

Los ataques de pánico pueden estar presentes en una amplia gama de trastornos de
ansiedad.
El DSM-IV distingue:
1. Ataques de pánico inesperados: no relacionados con estímulos situacionales.
2. Ataques de pánico situacionales: desencadenados por estímulos ambientales y que
aparecen inmediatamente después de la exposición a un estímulo desencadenante.
3. Ataques de pánico más o menso relacionados con una situación determinada que,
tienen más posibilidades de aparecer al exponerse a ciertos estímulos, aunque no
siempre existe ésta asociación, ni el episodio aparece siempre inmediatamente
después de exponerse.

TRASTORNO DE PÁNICO (DSM-IV): "Presencia de ataques de pánico inesperados y

recurrentes y preocupación por la posibilidad de padecer nuevos ataques, y por sus
consecuencias".

Las personas con pánico desarrollan frecuentemente ansiedad anticipatoria ante la

posibilidad de presentar nuevos ataques de pánico  "miedo al miedo" (Goldstein y
Chambles).
Esta ansiedad o miedo, puede asociarse a estímulo externos, por lo que se llegan a evitar
tales situaciones.
Este miedo, acompañado de la conducta de evitación a estímulos externos o lugares
donde el escape sea difícil o embarazoso, o donde sea difícil recibir asistencia, se
denomina agorafobia.
AGORAFOBIA: "Conjunto complejo de temores (estar sólo, dentro o fuera de casa,
utilizar transportes públicos, acudir a lugares concurridos, subir en ascensor), que
comparten la característica de ser situaciones en las que las vías de escape o salida no
son fáciles, o en las que sería difícil recibir ayuda, en caso de presentarse síntomas de
pánico".

Las situaciones temidas por éstos pacientes, comparten 2 características:

a) Son situaciones que implican limitación de movimientos o de la posibilidad de
escape (por restricciones físicas o por convención social).
b) Los agorafóbicos temen, no tanto encontrarse en una situación particular, sino el no
estar con gente o no encontrarse en una situación que les proporcione seguridad.
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La agorafobia puede llegar a interferir gravemente con el funcionamiento familiar,

laboral y social del paciente.
Asociadas al problema, se suelen presentar otras condiciones psicopatológicas: fobias
específicas, fobia social, ansiedad generalizada, TOC y depresión, así como abuso de
alcohol y psicofármacos.

UBICACIÓN NOSOLÓGICA del trastorno de pánico y la agorafobia:

 DSM-III:
- Dentro de la categoría "estados de ansiedad" aparece por primera vez el
Trastorno de Pánico como entidad diagnostica específica.
- Entre los "trastornos fóbicos" aparecen las categorías "Agorafobia con Ataques
de Pánico y Agorafobia sin Ataques de Pánico".
 DSM-III-R y DSM-IV:
- Dentro de una categoría general de "trastornos de ansiedad" aparece "Trastorno
de Pánico sin Agorafobia, Trastorno de Pánico con Agorafobia y Agorafobia sin
historia de Trastornos de Pánico".
 CIE-10:
- Establece la Agorafobia dentro de los "trastornos fóbicos".
- El Trastorno de Pánico dentro de "otros trastornos de ansiedad".

La consideración del DSM-IV del pánico como eje vertebrador en el trastorno

agorafóbico, ha sido duramente criticada por considerar que se trata de un intento de
justificar científicamente la recomendación de tto farmacológico, apoyándose en
modelos biológicos, cuando lo que sí se ha demostrado, es que el trastorno de pánico,
parece depender más de factores psicológicos que biológicos.
Echeburua: "…no está justificado en el estado actual de los conocimientos y presupone
unas relaciones etiológicas no suficientemente esclarecidas (el pánico como causante
de la agorafobia)".

EPIDEMIOLOGÍA:
Existe una gran variabilidad de datos dependientes de la utilización de distintos criterios
instrumentos (ECA, DIS, SCID, MFS).
La prevalencia vital en la población general para la agorafobia (con o sin trastorno de
pánico) oscila entre 1,2-6,9%, y para el trastorno de pánico sin agorafobia entre el 0,8-
2,4%.
Existe consenso respecto a los siguientes datos epidemiológicos:
a) Aunque no son los trastornos de ansiedad más frecuentes, son los que más llevan a
solicitar ayuda terapéutica.
b) En la clínica, lo más frecuente es la presencia conjunta de agorafobia y trastorno de
pánico (lo contrario de lo observado en la población general).
c) El trastorno de pánico sin agorafobia es 2 veces más prevalente en mujeres que en
varones, y, con agorafobia, al menos 3 veces más frecuente.
d) La edad más habitual de aparición de éstos trastornos es la adolescencia tardía y
alrededor de los 35 años.

MODELOS EXPLICATIVOS DEL TRASTORNO DE PÁNICO Y

DE LA AGORAFOBIA

En los 60, los modelos explicativos del trastorno de pánico se dividen en 2 grandes
categorías:
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a) Modelos biológicos  Klein o Sheedan explican el pánico como manifestación de

un problema bioquímico del SN, fruto de una vulnerabilidad genética específica, y
que debía ser tratado mediante agentes farmacológicos.
Asumen la existencia de diferencias cualitativas entre el pánico y otros tipos de
ansiedad.
Estos modelos no han recibido apoyo empírico.
b) Modelos psicofisiológicos.

EL MODELO PSICOFISIOLÓGICO DEL PÁNICO

En los 80, surgen modelos alternativos que ponen énfasis en la interacción de factores
biológicos y fisiológicos.
Asumen que no existen diferencias cualitativas entre los ataques de pánico y otros
tipos de ansiedad, sino que éstas son diferencias cuantitativas.

Los ataques de pánico se explican como consecuencia de un proceso de feedback

positivo entre sensaciones corporales y eventos cognitivos y la reacción de la persona
ante ellos.

PRINCIPALES ELEMENTOS DE ÉSTE PROCESO:

a) Estímulos desencadenantes  Diversas circunstancias provocan cambios

fisiológicos y cognitivos. Ley resalta como estímulos desencadenantes el papel de
los cambios psicofisiológicos asociados a la hiperventilación; Otros, consideran los
síntomas de ansiedad o la activación autónoma, y otros síntomas fisiológicas y
cognitivos que no están presentes en la ansiedad.
b) Procesos perceptivos  El sujeto percibe los cambios psiofisiológicos, ya sea por
su ocurrencia objetiva, o por una percepción subjetiva.
c) Procesos de asociación  Los cambios corporales o cognitivos se asocian a peligro
o amenaza inminente. Los mecanismos para explicar éste proceso varían:
condicionamiento interoceptivo, procesos cognitivos (cogniciones catastrofistas
erróneas).
Las personas con fobias específicas pueden llegar a experimentar ataques de pánico
por la asociación de variables situacionales con amenaza o peligro, sin que existan
cambios corporales previos.
Sin embargo, en los agorafóbicos, las situaciones temidas se asocian a peligro, sólo
de manera indirecta a través de su relación con sensaciones corporales.
d) Reacción de ansiedad  Ante la percepción de amenaza, la persona reacciona con
ansiedad, lo que le vuelve a llevar a cambio fisiológicos, sensaciones corporales, y
síntomas cognitivos (feedback positivo), hasta llegar al ataque de pánico.
Por tanto, el ataque de pánico se conceptualiza como una forma de ansiedad aguda,
no diferente de otras formas de ansiedad (Excepción: Barlow considera el ataque de
pánico inicial como una respuesta disfuncional).

Para explicar la terminación de los ataques de pánico, algunos recurren a un proceso

de feedback negativo, que opera de forma paralela, ejerciendo una influencia
inhibitoria.
Mecanismos:
- Habituación.
- Fatiga.
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- Autorregulación homeostática de la hiperventilación.

- Estrategias de afrontamiento (distracción, reevaluación cognitiva).

Variables que afectan a la probabilidad de experimentar ataques de pánico:

1. Circunstancias estresantes.
2. Variables personales biológicas: Botella y Ballester citan los trastornos de la
función noradrenérgica, forma física, disfunción vestibular, nivel de tolerancia a
las drogas y factores genéticos.
3. Variables personales psicológicas: Personalidad poco asertiva o dependiente,
elevada ansiedad rasgo, hipersensibilidad a la estimulación externa, autoatención,
estilos atributivos, estrategias de afrontamiento, historia de aprendizaje.
4. Variables situacionales: Postura corporal, complejidad de la estimulación externa,
ausencia de señales externas de seguridad, falta de explicaciones alternativas para
las sensaciones corporales, ausencia de recursos ambientales de afrontamiento.

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA AGORAFOBIA

El modelo más relevante para la explicación de las conductas fóbicas es la TEORÍA

DE LOS DOS FACTORES DE MOWRER: Una respuesta de ansiedad se condicionaría
clásicamente (primer factor) a determinados estímulos y, posteriormente, por
condicionamiento operante (segundo factor), la reducción del miedo, contingente al a
respuesta de evitación, reforzaría negativamente dicha conducta (evitación).
Pero, no resulta una explicación satisfactoria de las fobias clínicas:
- Los agorafóbicos no recuerdan hechos traumáticos concretos.
- No existe equipotencialidad en diferentes estímulos para inducir fobias.
Seligman, propuso que ciertas asociaciones estímulo-respuesta podrían aprenderse
más fácilmente, por la existencia de una preparación biológica para ello (pe: entre
respuesta de ansiedad y lugares públicos).
Mineka, apunta que ciertas claves internas podrían actuar como desencadenantes
incondicionados de las reacciones de ansiedad.

Diversos autores proponen modificaciones a la teoría de los dos factores a partir de

hipótesis basadas en:
- Condicionamiento operante.
- Condicionamiento clásico (incubación).
- Procesos de aprendizaje vicario.
- Conceptualizaciones cognitivas.
- Generalización de los estímulos generadores de ansiedad.
- Papel de las señales de seguridad.

MODELOS ETIOLÓGICOS INTEGRADORES:

1. GOLDSTEIN Y CHAMBLES:
Distinguen entre:
a) Agorafobia simple: Temor a las situaciones fóbicas en sí mismas.
b) Agorafobia compleja: Temor a la respuesta de ansiedad y sus consecuencias.

La agorafobia compleja es la que presentan la mayoría de los agorafóbicos.

En individuos con personalidad poco asertiva y dependiente enfrentados a
situaciones de conflicto, generalmente de tipo interpersonal.
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En esas situaciones conflictivas, mostrarían respuestas de ansiedad intensa, que

interpretarían como signos de catástrofe inminente.
Así, a través de un condicionamiento interoceptivo, las sensaciones corporales se
convertirían en estímulos disparadores de ataques de ansiedad, y, las situaciones
externas presentes, se asociarían a la respuesta de ansiedad a través de un
condicionamiento de segundo orden.
Este miedo aprendido, incrementaría la dependencia y falta de asertividad de los
sujetos, llegando a la evitación de las situaciones.
Finalmente, el reforzamiento social contribuiría al mantenimiento de la conducta de
evitación.

Modelo criticado por:

- Utilizar el concepto de conflicto para definir y para explicar la agorafobia
compleja.
- Falta de datos empíricos que confirmen el papel predisponente de los rasgos de
personalidad.
- No existen estudios prospectivos que sustenten la relación entre el
comienzo/agravamiento de los síntomas agorafóbicos en presencia de estímulos
estresantes.

2. MATHEWS, GELDER Y JONSTON:

La características de vulnerabilidad estarían constituidas por ciertas características
del ambiente familiar en la infancia, responsables del aprendizaje de estilos de
afrontamiento inadecuados, junto con factores predisponentes a la ansiedad rasgo, y
a la presencia de estrés inespecífico.
Factor más importante sería la ocurrencia de un primer ataque de ansiedad, que,
en individuos vulnerables, activaría un estilo de coping dependiente y de evitación,
y la atribución causal del ataque a las situaciones externas presentes.
La conducta de evitación se intensificaría por el miedo a padecer nuevos ataques y
se mantendría por reforzamiento negativo (reducción de la ansiedad contingente a la
evitación) y reforzamiento positivo (social).
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3. BECK, EMERY Y GREENBERG:

La presencia de esquemas cognitivos inadecuados llevaría a percibirse a sí mismos
como vulnerables y a percibir de forma distorsionada determinadas situaciones
como amenazantes.
Los agorafóbicos se caracterizan por su hipersensibilidad a configuraciones
espaciales específicas (excesivamente amplias o abiertas y cerradas o estrechas).
En condiciones de estrés, el control de respuestas emocionales y la evaluación de la
adecuación de su ansiedad a las demandas de la situación, resultaría difícil.
Al interpretar sus propias respuestas de ansiedad como signos de enfermedad o de
pérdida de control, desarrollarían conductas de evitación de situaciones sin señales
de seguridad.

Criticas:
- No está claro si las distorsiones son causa o consecuencia de la conducta
agorafóbica.

Margraf: los resultados empíricos son equívocos como para establecer un modelo
etiológico definitivo. Se debería contemplar una etiología multifactorial con implicación
de mecanismos de aprendizaje, cognitivos y procesos biológicos.

ORIENTACIONES GENERALES PARA LA EVALUACIÓN DEL

TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA

En 1992, se celebró en EEUU, una conferencia de expertos en el tto del trastorno de

pánico/agorafobia, en la que se establecieron acuerdos acerca de un conjunto mínimo de
criterios e instrumentos de evaluación del trastorno de pánico/agorafobia.

DIAGNÓSTICO Y COMORBILIDAD

La mayoría de los autores considera pertinente que, en la primera fase de la evaluación,

se utilicen entrevistas diagnósticas estructuradas, para establecer la presencia de
trastorno de pánico/agorafobia, y la posible comorbilidad con otros problemas (SCID,
ADIS, SADS-LA).
Se recomienda una indagación más concreta sobre el grado de ansiedad y depresión de
los pacientes (STAI, BAI, BDI).

ANÁLISIS CONDUCTUAL DEL PÁNICO Y LA AGORAFOBIA

AREAS DE EVALUACIÓN QUE RESULTA NECESARIO EXPLORAR

A. Evaluación de los ataques de pánico:

Se utilizan cuestionarios como el "Panic Attack Symptoms Questionnaire" y el

"Panic Attack Cognitions Questionnaire" (Clum), para obtener una información
muy general.

Pero, es ineludible la realización de una entrevista clínica en la que se recoja

información sobre:
- Situaciones.
- Sensaciones corporales.
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- Cogniciones y conductas durante los ataques de pánico.

- Evitación y temor de situaciones y actividades.
- Reacción habitual frente a una ataque de pánico.
- Reacción de otras personas.
- Circunstancias moduladoras del ataque.
- Comienzo y curso del problema.
- Tratamientos recibidos.
- Causa percibida del problema.

Esta información ha de ser complementada con otra más específica mediante la

realización de autorregistros diarios sobre sus ataques de pánico.
Se recomienda realizar una línea base de un mes respecto a la siguiente información:
momento del día y situación en la que se producen los ataques, duración y severidad
de los episodios de pánico, severidad de cada uno de los síntomas percibidos y tipo
de ataque sufrido (inesperado/situacional).

Botella y Ballester, proponen la utilización de un diario de pánico.

B. Evaluación de la ansiedad anticipatoria:

Botella y Ballester señalan que, en el trastorno de pánico, ésta variable se refiere a la

aprensión y a las expectativas acerca de que ocurrirá un ataque de pánico y que éste
será peligroso, y a la tendencia general y permanente a temer sensaciones corporales
relacionadas con la ansiedad.
Para valorar ésta tendencia se utilizan cuestionarios: "Agoraphobic Cognitions
Questionnaire" y "Body Sensations Questionnaire" de Chambles; "Panic Appraisal
Inventory" y "Panic Belief Questionnaire" de Greenberg, y el "Anxiety Sensitivity
Index" de Peterson.

También se utilizan autorrregistros diarios de:

a) Preocupación por padecer un ataque de pánico (duración e intensidad).
b) Probabilidad subjetiva de que el ataque se presente próximamente y estimación
de su gravedad.

Botella, propone incluir en sus diarios de pánico el punto a), y, para determinar el
punto b), un Registro de Predicción que el paciente debe cumplimentar,
inmediatamente antes de realizar un intento de afrontamiento.

C. Evaluación de síntomas fóbicos:

Pueden utilizarse cuestionarios generales: "The Fear Questionnaire" (Marks y

Mathews), "The Mobility Inventory for Agoraphobia" (Chambles), "The
Agoraphobia Scale" (Öst), y el "Inventario de Agorafobia" (Echeburúa).

Deberán complementarse con información más específica mediante entrevista y

autorregistros: diario conductual de realización de actividades temidas (fecha,
hora, descripción, ansiedad experimentada, etc.

Botella utiliza las "Escalas de Evitación y Temor" que evalúan de forma separada
el temor y la evitación a estímulos internos y externos.
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D. Evaluación del deterioro del funcionamiento cotidiano:

Se utilizan escalas de tipo Likert, en las que el paciente puede calificar el grado de
deterioro en distintas parcelas de su vida y el deterioro global.

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA Y

EL PÁNICO

El tto psicológico del pánico y la agorafobia, ha experimentado, desde los 60, un avance
espectacular.

TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA DE EVITACIÓN AGORAFÓBICA

 Años 60: Procedimientos de desensibilización sistemática e inundación en

imaginación.
Eficacia muy limitada si los resultados se comparaban con los de la exposición en
vivo.

 Principios de los 80: Se confirma la exposición en vivo como el tto de elección.

Problemas:
- Elevado nivel de rechazo y abandono del tratamiento (20-25%).
- Nivel de mejoría.
- Recaídas.
Una revisión de datos sobre la eficacia revela datos dispares:
- Entre el 60-73%.
- Pos debajo del 50% si se consideran los abandonos.
- Entre el 75-80% al final del tto con resultados que se mantienen a largo plazo y
con escasa incidencia de recaídas.

Aunque la exposición en vivo a las situaciones temidas ha mostrado su eficacia en el

tto de la agorafobia, en algunos casos, la mejoría obtenida no es suficiente, por lo
que se propone combinar la exposición con otros procedimientos psicológicos.

EXPOSICIÓN EN VIVO

Consiste en la exposición sistemática, de manera repetida y prolongada, a la mayor

cantidad posible de estímulos generadores de ansiedad, tarea a la que el paciente debe
enfrentarse con una adecuada implicación atencional.

- Debe elaborarse un plan de exposición concreto, planificado cuidadosamente con el

paciente.
- Para lograr la habituación a los estímulos ansiógenos, los pacientes deben ser
instruidos para permanecer en la situación provocadora de ansiedad, hasta que la
ansiedad disminuya por sí misma, sin distraerse ni intentar reducirla.
- El terapeuta debe reforzar los logros alcanzados (la permanencia, no la ausencia de
ansiedad).
- El terapeuta debe prestar atención a la utilización de estrategias distractoras y de
evitación cognitiva.
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- Cada práctica debe ser convenientemente registrada para evitar que los pacientes
minimicen sus logros, y sirvan de ayuda a la planificación y revisión de las tareas a
realizar en casa.

Graduación de la exposición:

- La investigación básica con modelos animales apunta a mejores resultados con

procedimientos de exposición brusca, y en estudios de seguimiento, mejores
resultados a largo plazo y más rápidos con aproximaciones de inundación.
- Sin embargo, Barlow y Waddell señalan que el rechazo al tto parece menos
frecuente durante la exposición gradual.

La elección del nivel de graduación depende de lo que el sujeto pueda tolerar, del
tiempo disponible y de la velocidad de habituación.
La exposición brusca está menos indicada en pacientes con problemas médicos serios
(cardiovasculares, respiratorios), o que presentan niveles elevados de depresión, ataques
de pánico frecuentes o ansiedad general elevada.
Pero, una practica demasiado graduada puede llevar a un progreso muy lento que
desmotive al paciente.

Nivel de ansiedad durante la exposición:

Aunque algunos autores sugieren que un nivel de ansiedad bajo durante la exposición,
puede ser beneficioso, una revisión de la literatura sobre el tema sugiere que el nivel de
ansiedad durante la exposición en vivo no parece afectar tan directamente a la mejora
conseguida, y que, el papel de la medicación ansiolítica y de las estrategias de
afrontamiento, se da fundamentalmente antes de la exposición y no durante la misma,
al impedir las conductas de evitación.

Watts señala que el objetivo es lograr que la ansiedad no alcance un nivel tal que
interfiera con el procesamiento emocional de las señales de miedo, más que reducirla al
mínimo.

Nivel atencional durante la exposición:

Los mejores resultados se obtienen cuando los sujetos centran su atención en los
estímulos provocadores de miedo, ya que conduce a la habituación de las respuestas
emocionales; Además, la implicación atencional en la exposición, aumenta la sensación
de control del paciente sobre la situación.

Sin embargo, en las primeras etapas del tto, la utilización de estrategias de distracción
puede ser útil, para controlar los niveles elevados de ansiedad.

Además de la cantidad de atención, debe considerarse la calidad de la misma. Es

importante entrenar al paciente en la discriminación entre las señales físicas concretas
y la elaboración subjetiva que hace de ellas, y sólo posteriormente, solicitar su
colaboración para que se centre en los estímulos físicos pertinentes durante la
exposición.
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Duración de la exposición y posibilidad de escape durante la misma:

La eficacia de la técnica se apoya en una exposición repetida y prolongada.

Las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas, potenciándose sus
efectos con un intervalo corto entre sesiones.

En cualquier caso, cada sesión debe prolongarse hasta que la ansiedad se reduzca.
Cuando la propia naturaleza de la situación temida, debido a su duración limitada (subir
en ascensor), resulte insuficiente para cumplir éste criterio, la exposición deberá
repetirse.
Cuando no puedan realizarse sesiones largas (razones médicas, peligro de abandono del
tto), deberá adoptarse un procedimiento que no genere altos niveles de ansiedad, como
permitir que el paciente escape de la situación temida, pero asegurándonos de que
vuelva a ella, lo más pronto posible.

Bados, contempla 3 posibilidades:

1. Permanecer en la situación temida hasta que la ansiedad se reduzca.
2. Escapar de la situación antes de ponerse excesivamente ansioso, y retornar a la
misma lo antes posible.
3. Siempre que sea posible, permanecer en la situación hasta que la ansiedad decline,
pero tener la oportunidad del escape temporal.
En la práctica, cualquiera de las alternativas pueden ser pertinentes.

La eficacia del procedimiento con posibilidad de escape temporal, ha sido explicado por
algunos apelando a que el mecanismo de acción de la exposición, consiste en invalidar
los estímulos temidos (comprobar que sus expectativas catastrofistas no se cumplen, y
dotarle de una sensación de control sobre sus respuestas emocionales).

Participación del terapeuta en las tareas de exposición:

La frecuencia y el espaciamiento de los contactos con el terapeuta, así como la ayuda

ofrecida por éste, durante la exposición, varía en función de las características del caso y
del paciente.
En general, se aconseja que el número de sesiones de exposición en vivo, con la ayuda
del terapeuta, sea pequeño y que, entre las sesiones, los sujetos practiquen por su cuenta.

El manejo inadecuado de la retirada de la ayuda terapéutica, puede entorpecer el tto.

La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo y la constatación
de que la práctica entre sesiones es una variable crucial en el éxito del tto, han
conducido a desarrollar la autoexposición y el uso de diarios.

Se han desarrollado aproximaciones:

- Práctica programada: Programa de exposición en vivo, basado en el trabajo en
casa, asistido por el cónyuge y graduado.
- Programas de autoayuda: Basados en manuales y en contactos telefónicos o
correspondencia con el terapeuta.

Ventajas de éstos programas: Ahorro de tiempo, reducción del riesgo de dependencia,

aumento de las posibilidades de que el sujeto atribuya su mejora a sus propios
esfuerzos.
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Eficacia: Se han mostrado tan eficaces como la exposición en vivo dirigida por el
terapeuta, y éstos resultados se han mantenido durante el seguimiento a largo plazo.
Problemas: Mayor probabilidad de que se presente falta de adherencia al tto prescrito,
especialmente en pacientes con baja motivación.

La autoexposición no es el tto más adecuado en todos los casos:

- El 40% rechazan éste tipo de tto o lo abandonan.
- No indicado en agorafóbicos severos (incapaces de iniciar a autoexposición).

Chambles y Goldstein señalan la importancia del papel del terapeuta durante la

exposición, al menos en los siguientes casos:
a) Cuando los pacientes no son capaces de comenzar la autoexposición.
b) Cuando los pacientes se quedan estancados en un determinado momento del tto, sin
que se observe una adecuada mejoría.
c) Cuando los sujetos, a pesar de la autoexposición regular, no consiguen la extinción
de su ansiedad.

Bados: Los programas de autoayuda con mínimo o nulo contacto directo con el
terapeuta, son especialmente útiles si:
- La agorafobia no es muy severa.
- No hay una depresión fuerte.
- Los pacientes no pueden acceder al tto con el terapeuta (razones económicas o
geográficas).

Requisitos de la autoexposición:
 Establecimiento de metas realistas.
 Identificación de cada una de las conductas problemáticas.
 Práctica regular con cada conducta.
 Evaluación de la reducción del nivel de ansiedad.
 Planificación del manejo de contratiempos.
 Realización, por parte del paciente, del registro estructurado de las tareas de
exposición, que deberá ser sometido a la supervisión del terapeuta.

Williams, desde la perspectiva de la Teoría de la Autoeficacia, cuestiona la eliminación

de la implicación directa del terapeuta, en la exposición en vivo.
En ciertas aproximaciones de exposición, como la exposición en vivo de manejo guiado
de Williams, el papel del terapeuta no es únicamente lograr una exposición prolongada
a estímulos temidos, sino desarrollar la percepción de control sobre las situaciones
amenazantes, por lo que el papel del terapeuta durante las tareas de exposición, resulta
imprescindible, al menos en alguna de las fases del tto.

ADICIÓN DE OTRAS TÉCNICAS AL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN

Las tasas de abandono en terapia de exposición pueden legar al 15-20% y, en otros

casos, aún cuando el paciente se somete al tto, no se beneficia de él en la medida
deseada.

Estos hechos han incitado la investigación sobre técnicas adicionales.

La razón que sustenta su empleo como complemento de la exposición, es el hecho de
que la agorafobia es un problema complejo que incluye trastornos cognitivos,
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conductuales y fisiológicos, y, la exposición, presumiblemente afecta de manera

directa a la evitación, pero sólo indirectamente a los pensamientos catastrofistas y a la
hiperactivación fisiológica.

Entrenamiento en relajación y respiración

 Técnicas de relajación:
Empleadas para reducir el componente de hiperactivación autonómica.
Los resultados son contradictorios, lo que puede deberse a las distintas formas en las
que se ha aplicado el entrenamiento en relajación:
- Podría ser útil, cuando se aplica como un intento de enseñar al paciente una
estrategia de afrontamiento ante reacciones y situaciones ansiógenas.
- En la mayoría de estudios, la inclusión de éste entrenamiento, no ha añadido
apenas ganancias al tto.

 Entrenamiento en respiración controlada:

Aunque no existe evidencia suficientemente clara, ofrece resultados prometedores.
Algunos sugieren que su mecanismo de acción no es la corrección de una pauta
respiratoria disfuncional, sino:
- Proporcionar una explicación de los síntomas creíble y no amenazante.
- Inducir una respuesta de relajación en los sujetos.
- Posibilitar la distracción de ciertas sensaciones de ansiedad.
- Fomentar un aumento de las expectativas de autoeficacia.

Técnicas cognitivas

Las más empleadas son:

- Entrenamiento autoinstruccional (Meichenbaum).
- Terapia Racional-Emotiva (Ellis).
- Terapia Cognitiva (Beck).
- Intención Paradójica (Ascher).

Aunque algunos autores insisten en que la inclusión de éstas técnicas, mejora los
resultados obtenidos por la exposición (menor incidencia de recaída y mantenimiento de
los resultados a largo plazo), amplias revisiones de estudios sugieren, en un primer
análisis global, que la adición de técnicas cognitivas no aumenta los beneficios
obtenidos mediante el tto de exposición.
Sin embargo, lo que se observa más concretamente es una gran disparidad de
resultados, que obedece a diferencias en el tipo de la duración de la terapia cognitiva
empleada, y, sobre todo, al grado y la calidad de la interacción entre la técnica cognitiva
y la exposición, dentro del programa de tto, así como el entrenamiento sistemático de
los pacientes para que apliquen, entre sesiones, las estrategias cognitivas a las
situaciones reales temidas.
- Excelentes resultados cuando la exposición se aplica en interacción con terapia
cognitivas en la línea de Beck (Emery, Geenberg, Clark).
- Salkovskis señala que la combinación de la exposición con T. Cognitivas, resulta un
procedimiento efectivo para los problemas agorafóbicos, sin necesidad de que se
sometan a un procedimiento de exposición repetida y prolongada, a los estímulos
temidos.
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TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS ATAQUES DE

PÁNICO SIN DESENCADENANTES EXTERNOS

Durante mucho tiempo, el tto de los ataques de pánico, se realizó mediante terapia
farmacológica, pero, a finales de los 80, se comenzaron a utilizar los métodos cognitivo-
conductuales.

Principales componentes de los programas cognitivo-conductuales, para la

reducción de los ataques de pánico, según McNally:
1. Reestructuración cognitiva y entrenamiento en la reducción de la sensibilidad a la
ansiedad y de la respuesta al miedo, ante las sensaciones corporales.
2. Entrenamiento en habilidades para el manejo de los síntomas: relajación y
respiración.
3. Exposición interoceptiva sistemática a las sensaciones corporales temidas.
4. Realización de experimentos conductuales planificados para dotar al paciente de
experiencias relevantes para la modificación de sus creencias disfuncionales acerca
del miedo a las sensaciones corporales.
Algunos subrayan la importancia de incluir un componente educativo, para ofrecer al
paciente una explicación de su problema y de la alternativa de solución que se le ofrece.

Al igual que los ataques de pánico situacionales, los espontáneos se explican como
resultado de un círculo vicioso en el que intervienen las sensaciones corporales
relevantes para el paciente (pe: taquicardia), las cogniciones (pe: "Voy a sufrir un
ataque cardiaco"), y las conductas (pe: hiperventilación).
Una vez determinados los elementos individuales responsables del problema, puede
elaborarse un programa de tto en el que se combinen las técnicas más apropiadas.

ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN Y RESPIRACIÓN

Estrategias dirigidas al problema de la reactividad fisiológica.

Estrategias de relajación:
Se ha empleado el entrenamiento en relajación muscular progresiva, y el
procedimiento de Relajación Aplicada de Öst (práctica en vivo en situaciones que
incluyen una jerarquía de tareas provocadoras de ansiedad).
Los resultados sugieren la utilidad de la relajación aplicada como una estrategia de
coping activo en el tto de los ataques de pánico.

Entrenamiento en respiración:
Para casos en los que aparece la hiperventilación como un componente relevante del
problema, se utiliza el entrenamiento en el control de la respiración, mediante el que se
enseña al paciente a respirar lentamente, promoviendo la respiración diafragmática.

Procedimiento del control respiratorio de Clark, Salkovskis y Chalkley: El terapeuta

le pide al paciente que respire rápidamente durante dos minutos, para que experimente
los efectos de la hiperventilación y los compare con los síntomas del pánico.
Las similitudes encontradas, contribuyen a la reatribución de tales síntomas a una
respiración incorrecta.
Este trabajo cognitivo va seguido del entrenamiento del paciente en respiración lenta
diafragmática.
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Los datos sobre la eficacia de los procedimientos de control respiratorio, son

controvertidos:
- Diversos estudios sugieren que producen reducciones drásticas y estables de la
frecuencia de los ataques de pánico, y que, pacientes agorafóbicos que reciben el
reentrenamiento en respiración, antes de la exposición en vivo, experimentan menos
ataques de pánico a los 6 meses de seguimiento.
- Otros informan de que la adición de control respiratorio y reestructuración
cognitiva, no aumenta la eficacia de la exposición en vivo, ni en el postratamiento,
ni a los 18 meses de seguimiento (aunque, en éstos estudios, los pacientes no habían
conseguido cambios en sus hábitos respiratorios, a pesar del entrenamiento
realizado).
En cualquier caso, los mecanismos que subyacen al éxito del control de la
respiración, no están claros. Hay estudios que sugieren que su utilidad va más allá de
la corrección de los hábitos respiratorios:
- Hibbert y Chan: una respuesta positiva a la prueba de provocación de
hiperventilación, no es un prerrequisito para la obtención de beneficios del control
respiratorio, y su efectividad, disminuye cuando se elimina el componente
cognitivo.
- Otros sugieren que el control de la respiración puede deber su utilidad al hecho de
distraer a los pacientes de los síntomas temidos, y proporcionarles un sentimiento de
control.

TÉCNICAS COGNITIVAS

Su correcta aplicación depende de la adecuada inclusión, dentro del tratamiento, de la

exposición a los estímulos temidos.
La terapia cognitiva desarrollada por Clark, Salkovskis y Beck, supone la exposición a
situaciones temidas, pero enfatizando su utilidad como medio para modificar las
interpretaciones distorsionadas de las sensaciones corporales.
Se trata de provocar las interpretaciones erróneas de los pacientes para refutarlas
mediante el empleo del dialogo socrático, la evaluación de la evidencia a favor y en
contra de su validez, y la realización de experimentos conductuales de exposición
interoceptiva a las sensaciones corporales temidas.

Existen datos que apuntan que, la reducción en medidas de pensamiento catastrófico,

resulta predictiva de la remisión del pánico, independientemente del tto recibido por los
pacientes.

EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA

Objetivo: Reducir el temor de los pacientes en respuesta a las sensaciones físicas,

mediante la evocación deliberada de síntomas de pánico, concurrente con la utilización
de habilidades de manejo de la ansiedad.

Estrategias utilizadas:
- Realización de ejercicio físico, para provocar la exposición a los síntomas cardiacos
temidos.
- Inhalación repetida de dióxido de Carbono/oxígeno o soluciones de lactato , para
provocar síntomas de hiperventilación y otras sensaciones panicógenas.
 15

Procedimiento: Se expone a los pacientes a los estímulos interoceptivos temidos, y se

les instruye para que presten atención a éstas sensaciones corporales y a las
cogniciones y nivel de ansiedad asociados.

Efectividad: Aunque los datos son escasos, existen estudios que sugieren que tales
procedimientos resultan útiles para la reducción de los ataques de pánico, especialmente
cuando la exposición interoceptiva se lleva a cabo en un contexto diseñado para la
modificación de creencias acerca de la activación fisiológica.

EFICACIA DE LOS PROGRAMAS COGNITIVO-COMPORTAMENTALES

 El análisis de la investigación disponible señala la efectividad del tto cognitivo-

conductual para el logro de mejoras significativas y estables.
Características de éstas investigaciones:
- Han consistido fundamentalmente, en estudios de caso o estudios no controlados
con muestras pequeñas.
- Los sujetos participantes cumplían los criterios establecidos por el APA, para el
diagnostico de trastorno de pánico.
- Los componentes habituales de la intervención han sido: justificación del tto,
exposición a síntomas de ansiedad, técnicas cognitivas, y control respiratorio.
- Variables dependientes: frecuencia e intensidad de los ataques de pánico.

 Uno de los programas cognitivo-conductuales más estudiados ha sido el

Tratamiento para el Control del Pánico (TCP).
Incluye:
- Entrenamiento en relajación muscular progresiva.
- Terapia Cognitiva según el modelo de Beck, Emery y Greenberg.
- Exposición.
Resultados satisfactorios, tanto inmediatamente como tras periodos de seguimiento.

 Revisión metaanalítica:
- Importancia de la exposición interoceptiva y de la provisión de habilidades de
coping.

Importancia de llevar a cabo un tto complejo, en el que se combinen las distintas

estrategias, de modo que unas potencien en efecto de las otras, residiendo el valor de
cada una en su combinación con las otras (no en su suma).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PÁNICO Y LA AGORAFOBIA

El tto farmacológico ha recibido gran atención por parte de los clínicos que defienden
un modelo biológico del pánico.

Revisión de los resultados de las investigaciones sobre tto farmacológico del

trastorno de pánico/agorafobia:
1. Antidepresivos tricíclicos (imipramina, clomipramina y desipramina)  La
imipramina es el fármaco más investigado.
Efectos beneficiosos en trastorno de pánico, especialmente combinado con tto
psicológico. Sin embargo, entre un 25-50% recaen, y cerca de un 33% no tolera los
efectos secundarios.
 16

2. Inhibidores de la monooixidasa (IMAO)  No eficaces. Riesgo de provocar crisis

hipertensivas y efectos secundarios adversos.

3. Benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam, loracepam, clonacepam) 

Producen rápidas reducciones de los ataques de pánico y tienen efectos secundarios
menores que los tricíclicos. Sin embargo, producen dependencia y altas tasas de
recaída. El tto cognitivo-conductual facilita su abandono.

4. Betabloqueantes (propanolol)  Mínimamente útiles en el trastorno de pánico.

5. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluvoxamina,

fluoxetina)  Constituyen el tto de elección. Producen reducciones marcadas de
los ataques de pánico y subsecuente disminución de la conducta de evitación
agorafóbica, aunque, en algunos pacientes, se ha observado la ocurrencia de un
síndrome moderado ligado al abandono y caracterizado por disnea, incoordinación,
nauseas, dolor de cabeza e irritabilidad.

DESCRIPCIÓN DE UN PROGRAMA GENERAL DE

TRATAMIENTO

Todo programa de tto, debe ser diseñado según las peculiaridades del caso y el paciente
concreto. Sin embargo, es posible señalar algunas directrices generales acerca de la
intervención en un problema determinado.

TRATAMIENTO LLEVAFDO A CABO POR BUCETA EN UN CASO REAL DE

AGORAFOBIA:
Primera fase: Entrenamiento en habilidades de coping y preparación para la exposición
en vivo.
Segunda fase: Exposición en vivo a las situaciones temidas.
Tercera fase: Atención al estilo general del funcionamiento del paciente.
Cuarta fase: Introducción de actividades estresantes habituales en el funcionamiento
cotidiano del paciente.
Quinta fase: Retirada de la inter4venión y prevención de recaídas.
(leer pag 342-347)

COMENTARIOS FINALES

4 puntos relacionados con el proceso de aplicación del programa de Buceta.

1. Importancia del entrenamiento del paciente en la autoevaluación de la

ansiedad y en la cumplimentación de autorregistros empleados durante la
intervención.
No es suficiente con indicar al paciente lo que tiene que hacer, sino asegurarse de
que lo ha entendido y lo sabe hacer correctamente.
El tiempo dedicado a la autoevaluación de las situaciones en imaginación, al role
playing sobre la cumplimentación de autorregistros, etc., es una inversión prioritaria
que nos aporta las siguientes ventajas:
- Facilitación de un conocimiento preciso y objetivo del problema y de las
circunstancias que lo rodean.
 17

- Logro de un material sensible a cambios mínimos, que nos permite apreciar

continuamente el progreso del paciente.
- Facilitación de la comunicación entre paciente y terapeuta.

2. Empleo de la práctica en imaginación como una herramienta de especial valor

durante las sesiones terapéuticas:
Permite al paciente exponerse de forma segura, autoevaluar su ansiedad, practicar
estrategias de coping, detectar dificultades, aumentar su autoconfianza de cara a los
enfrentamientos reales.

3. Importancia de saber utilizar adecuadamente la exposición en vivo:

En el programa propuesto, no se utiliza hasta que se considera que el paciente está
preparado para abordar con éxito las pruebas programadas.
Fortalece las expectativas de autoeficacia del paciente mediante las experiencias de
éxito en tareas que antes evitaba, con lo que la probabilidad de nuevas exposiciones
exitosas aumenta.

4. Importancia de la interacción terapéutica entre la exposición en vivo y la

discusión racional de pensamientos negativos:
Ambas estrategias aumentan su eficacia cuando se emplean conjuntamente, ya que,
los efectos inmediatos de la discusión racional facilitan que el paciente esté
dispuesto a la exposición en vivo, y, los datos objetivos que se recogen durante ésta,
constituyen, a su vez, hechos que apoyan las discusiones racionales posteriores.
- La discusión racional de pensamientos negativos, sin el aval de los hechos, sólo
produce efectos positivos a corto plazo, y apenas sirve para consolidar los
cambios cognitivos.
- La simple exposición en vivo, puede no ser suficiente para que el paciente se dé
cuenta de sus logros y para que aumente su autoconfianza.

PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DEL

TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA

Parece que el tto cognitivo-conductual del pánico y de la agorafobia resulta una valiosa
herramienta, pero es necesario reflexionar sobre algunos puntos fundamentales:

 El trabajo futuro en éste área debería contemplar la mejora de los conocimientos y la

forma de aplicar los ya existentes.

 En cuanto alas técnicas, es necesario profundizar en el estudio de la interacción

entre los componentes de los programas de tto, lo que implica, justificar un orden
determinado en su aplicación, qué efectos de una estrategia se utilizan en pro de la
eficacia del resto, etc.

 Se necesita un mayor especificación, en los informes de investigación, del trabajo

terapéutico realizado, especialmente cuando se refiere a la aplicación de técnicas
cognitivas.
 18

 Se debería prestar más atención a la estructuración y puesta en práctica de

procedimientos para la prevención de las recaídas, y para el logro de una mayor
probabilidad de adherencia al tto.
La realización del trabajo en casa en las intersesiones, se ha mostrado como un
elemento importante del éxito terapéutico, y, sin embargo, se presta poca atención al
desarrollo de estrategias de intervención dirigidas a éstos objetivos.

 Considerar la inclusión de variables dependientes relevantes, relacionadas con el

proceso de intervención y los mecanismos que se esgrimen como razonamiento que
sustenta la utilidad de las técnicas empleadas.

 Las variables del terapeuta han recibido poca atención.

Debido a la complejidad y la necesidad de dominar la aplicación de la intervención
cognitivo-conductual, la preparación del terapeuta juega un papel importante, que
debería investigarse, para intentar dilucidar cuestiones como qué variables
terapéuticas, qué estilo de intervención resulta más eficaz, o qué modificaciones
debe realizar el terapeuta en su propio estilo, para aumentar las probabilidades de
éxito de la intervención.

 En cuanto al tipo de sujetos participantes en las investigaciones, Zebb y Beck

señalan la conveniencia de estudiar la eficacia de los procedimientos propuestos en
pacientes con trastornos severos e incluso, explorar la posible generalización de los
resultados a pacientes con complicaciones adicionales comórbidas.