UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD ACADÉMICA: ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
ASIGNATURA: MEDICINA INTERNA IV. UNIDAD DIDACTICA III – MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
SEMESTRE ACADEMICO: 2020 - II
SEDE DOCENTE: HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN

PRACTICAS DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

CASO CLINICO
FILIACIÓN
Varón de 68 años, vive con su esposa en Carabayllo. Panadero de profesión, jubilado.
ENFERMEDAD ACTUAL
Desde hace aproximadamente un año, refiere un temblor en la mano y pierna derechas, que
aumenta con el reposo y disminuye con el movimiento. Además, describe dificultad para
levantarse de la silla y girarse en la cama.
Su mujer le encuentra con ánimo triste y “sin ganas de salir con los amigos a jugar la partida”.
Duerme mal por las noches y durante el día está somnoliento.
ANTECEDENTES PERSONALES:
No alergias medicamentosas conocidas.
HTA en tratamiento controlado por su médico de cabecera.
No DM ni dislipemia.
Bebedor moderado.
ANTECEDENTES FAMILIARES
No historia familiar de movimientos anormales.
EXPLORACIÓN
Valoración mental, cognitiva
Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. La memoria se encuentra levemente
alterada, en lo referente a hechos recientes.
El resto de sus funciones son normales y no presenta trastornos de conducta. Desde el punto de
vista afectivo, se encuentra deprimido.

Valoración física
Cabeza y tronco: Facie inexpresiva, leve disminución de la movilidad del cuello y cierta rigidez
axial. Se observa escoliosis dorsal. La movilidad de la columna vertebral es escasa (en
inclinaciones y giros), por lo que los movimientos son en bloque. Refiere dolor.
Extremidades superiores: Dificultad en la extensión de codos y para realizar la pinza con los
dedos. La fuerza está ligeramente disminuida 4/5. Presenta bradicinesia en todos los
movimientos. Muestra rigidez en rueda dentada y temblor de reposo. Habilidades manipulativas
deterioradas.
Extremidades inferiores y marcha: la movilidad articular y la fuerza están disminuidas 4(-)/5.
Utiliza bastón de apoyo. Marcha a pasos cortos y casi sin levantar los pies del suelo. Se observa
bradicinesia, sobre todo al inicio de la marcha y en giros. El equilibrio se encuentra afectado.
Caídas frecuentes.

Valoración mediante instrumentos estandarizados

El proceso de valoración se llevó a cabo durante la realización de diferentes actividades de la
vida diaria, así como mediante la realización de varias escalas estandarizadas (la Escala de
Barthel, Mini Mental, Escala de la Cruz Roja física, Escala de Tinetti de equilibrio y marcha, Escala
geriátrica de Depresión resumida, el Test de Pfeiffer sobre el estado mental y la Escala de la Cruz
Roja Mental).
– Actividades básicas de la vida diaria: Durante la realización del baño necesita ayuda de tercera
persona (para el enjabonado, aclarado y secado de las diferentes partes del cuerpo,
mantenimiento de la posición para el baño, posiciones y transferencias a y desde la bañera). En
el vestido (dificultades para ponerse y quitarse prendas de vestir, abrochar y desabrochar
botones/cremalleras, ponerse y quitarse el calzado…), movilidad funcional (cambios
funcionales, transferencias y deambulación afectada), en la higiene personal y aseo (dificultades
para la limpieza de la boca, cuidado de las uñas…).
– Actividades instrumentales de la vida diaria: No es capaz de llevar a cabo un adecuado
mantenimiento del hogar, aunque sigue participando en tareas ligeras. En cuanto a su movilidad
por la comunidad se ha visto disminuida considerablemente, debido al riesgo de caídas y miedo
de la paciente.
– Ocio y tiempo libre: le encanta leer y escuchar la radio, así como estar con la familia y dar
pequeños paseos junto a ellos.

1. Diagnóstico de Daño y diagnostico funcional

2. ¿Cómo evaluaría funcionalmente a esta paciente?
3. Establezca pronostico, metas y plan de tratamiento