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MANUAL AMIR
HEMATOLOGfA
(11 .' edición)

ISBN
978-84-17567-06-4

DEPÓSITO LEGAL
M-23048-2018

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.l.

VI/WW.academlamir com
info@academlamlr.com

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- ( Hematología f-

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DIRECCIÓN FRANCO DIEZ. EDUARDO (2)
EDITORIAL RUIZ MATEOS. BORJA (56)
CAMPOS PAVÓN. JAIME (1B)
SUAREZ BARRIENTOS, AlOA (58)
RELACIÓN GE NERAL DE AUTORES
Al)fVA AIJONSO. JOftGE fU
A6UAOO CASANOY4, vk:lOlll (l)
AUD()'sE~, ÁNGEL O)
AlONSO MAltT1NEZ. ANA ,..
AlONSO PERElRO. B.EHA (5)
ALVAAU ANOfIts. EVA (6)
AMMAAl sAHcHEZ·VlUANUEVA. FADI C1)
ANTON MAltTIII, MAAlA DEl lIIlNt 11)
AHTON SANTOS, JUA.N MIGUEL (9)
""MlCIO fUZALOf. UIltE no)
AAGUEuO DE TOMÁS. MIGUEL ti)
AMlO DEl VAL. VMANA 111)
8AlIACD DOMINGO, ENIUQUl J (11)
8AUBREA DEL CA5Tl.l.O, .I()Sf: MAA&t. (12)
8AIWO GlMtHEZ. PABlO O])
BARROS TORNAY, ~N (l . )
"TALlEft 10MAi.IA, AlDC tll)
BEA SERJW«). CAIIl.OS (15)
8(NAVENT NUf-a. DIEGO (11)
8lM1EZ ~AM.lA, lf"Tl(1A (131
BERHAlHUO, DAIID (16)
euftGOS GUf1(RRQ CIlISTWA (17)
8Ul'ON MM'fi.I. lUlS (l)
CAlRfRA MARANTt 0SCAA(18)
CAMBlOl't VAI.1...AOAfIES, ALVARO (19)
CAWOS PAvON, J.AIME (18)
(AN().VAlOERRAMA" OSCAR (lO)
CAROOS(HOPEZ,lSAMl (ll)
CAJU«RO ......CAzAR. MAM.IEL (20)
COMALlS I[~U. CARLOS (11)
CJlU2:.tt:RJWIZ.. AJ«)MS W)
CUESTA H(JINANOEZ. ~ (2Ol
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(11) H U ~P;Jl MMmci
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(17) H U Ctntt,¡! di A)lurws. 0Yitd0
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AUTORES}
c!J40 ROlDAN. JOS( lllS (16)
DAvu. CiOHZÁllZ. PABlO (23)
O( MlGt.{l.(AMPO. IORJA, 118)
DOWK.ua MUAoZ. M • DE lOS ANCill.B (24)
DUESO DElGADO. vfCTOR (11)
fSTtSAtHÁ"CHEZ,IONATHAN 12S1
FABUEL OftttGA, PAllO (26)
mvwaZltRDASCO, ICNbNA (1
FERNÁI'DEZ t.lIETO. DIEGO W
FURf·ARAClt. CAN,OS (27)
~TUNY FMU, El.f:NA (28)
fAANCO DfU. EOUMDO 121
CiA8AI..DOH p('UZ, N4A (1 SI
GALlO SAHT AC RUl. SARA (18)
GANDIA 6ONZAlU. MMI.A LUISA ( 11)
GAACIA CARRERAS. AlEJANDRO!,)
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GOMEZ ROMERO. MARIA (JO)
GOMQ-MAYOf!OOMO, v1CTOR (20)
GOt-aAlU IIIOCNOfIT, AlVARO!II)
GIItEDI.lA-lUBIRlA.. f.tGO (] 1)
GWAftRO VAlTUENA. AlhHOA (27)
I8AM":Z·SANZ, GEMMA (l2)
lGlIAlADA BlAZcxn. CRJST"r.A (1)
120UOOO lIII8AS. MARC (1 JI
IIMtNEZ CAUHt lUAN (2)
LAlI.fZA IlANCO, ANTCNO (181
I.OtIATO IZAGJRRE. AM: Ull
LOPU GAMIDO, MAIIITA tJ.(1
LOPEZ·SEMANO. AUlERTO OS)
LOSlAO FEAAHOEZ. CRISTNA t I II
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(19) H U órC~ r.p,
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ARREO DEL VAL, VIVIANA ( 11)
SANCHEZ VADILLO, IRENE (11 )
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SESMA ROMERO, JUUO (37)
LOUREIRO AMIGO, JOSt (1) PUEZ FEAL. PATII(IA (SOl
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MAlO DE MOUtu. I4.RR[II.A, Al.tw«>RO (lOI PMJ.A SANTOS, IOTA ¡Sl)
MARlA OflGADO MAAOUEZ. ANA 118) PWTOS PASCUAl. I.DUARA (5))
MNtrlN GWAIIRO. OtlGO 1]6) "RO BORRtGAS. WVA.OCMt (18)
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MARt1NEZ HERRERA. MIGUEL (8) RAMOS ftMENEZ. JAVI[R (21
MAATfNtZ lOPEl. ISAAC llOl RODRWZ·8AnlOfll ARAN BEATRIZ (551
MMnNEl ORTIGA.. ANTONQ 1,2) RLIl MAllOS, 80fUA (S6¡
MMTOS GISIERT. MTAUA 091 '-l.I2 ORT2. MARiANO!I.,
MEI1~T,GE~(40! sANCHEZ P'UJOL MARIA.teSt. (3n
MOGAS vtws, EDUARO U 2) SÁNCHEZ VADlUO. IRENE (11)
MOl»IA A.NON:U, 0I0OI. (-'U SEGU( ff~U. ffRAAN ( 1])
MOliNA ESCUDUO. ROfIEJlTO (16) SEGUI sous. EllA C1)
MONJO HO«V, IRIN: (11) SESMA !IIOt.A[RO. JltJO (l7)
MORfNO HERRER. CARMEN (29) SflII..I.A-RI8OTA. YRGJO cm
MUftn"(·M()IIIfNO. rvAA (201 sIGuI! Yl.CHf5, NAACIAADA (7j
NARMUO BONilLA. PEO'tO (29) SUAREZ lArMtENTos, AlOA (SS)
ocAAA lU){WA, AUJAAIW) (.tl, TAIIlAYO ALVAfUl. [lOY IIn
OItTtl SAlVADOR. K>SE: ~ (15) TAIMA POZO, KAZ\.HRO (59)
OTAOlA ARCA. HUGO (16) TMAMlJ«> PINTADO, NOELIA (111
PADl.1.A lOPEZ. ~ (4]) ruGEll MUÑOl. FAANCISCO JAVIlR (9)
PADWI/ TRIGO. ANA (411) TOAAESfE~OAVO(18)
P.-nI.JulS CASTru..O. 8EJlNAT (13) TOUlA ~UtNA.ta2. AlBERTO (60)
PAAE.IO COfmS, 1ACT0R (.-sI TRUJlJ.O lOf'EZ, AhA (7)
PAMtLA !.MRES. MXIoM6) VAlTUEHA SANTAMAftIA. iAAA (61)
PASCUAL GUARDIA. SlRGI (4n vAZOUEZ GOMa FEuSA (62)
PASCUAl MAR11hf2.. ADft&AHA (41) Vl.l.AHUEVA ~(2. JAWJt (9\
P'EAA ORTIGA. PEORO (49)
POU AA~UES. DANiEl (.2)
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09) H HM s.nttw\Mro -...dnd ( ~) H C U l~ 8N z..agon
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'.1) H fIt90naI U de ~ ~ es]) H U Ibo Horte9f VAIIdoIId
(4) H di! Silnt.1 (reu , s.nt PolO 8.tttmn. ,SI) CInu U di! ~iJf1'~ Madnd
'44) C H U de'" COfUI"¡¡ La (OOÑ eS91 H U Fund.Ioon A.kCll'tOn Moldhd
(45) H U P...eT..... ~ (6C)t H u de T~. Mdld
e~ H U Vwgtn di lis ~ Gr.1NId.I (61) H e u dt V&tdoIod V.t~
(.n P.e & Sa.\uc J.W BaubWI (61) H U HM MOI1l~ M«ind
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ORIENTACION MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dlficultad en el MlR)

1,69 11 6,8

AsIgnatura de Importancia medla·alta en la oposición. Son frecuentes las preguntas en forma de caso drnico y las de verdadero/falso.
Es una aSignatura senCilla SI se tienen los conceptos claros Fijate que hay grandes grupos de enfermedades que tienen caracterfsticas
comunes y. en general. cada patologia tiene unOS rasgos tlplCos que son faoles de identificar (sobre todo de cara a las preguntas de
casos cUnicos). Desde hace anos se pregunta. cada vez más. la patologra de la serie blanca y en especial el mleloma múltiple Sobre
el trasplante de progrenltores hematopoyétlCos y las alteraCiones cromosómlCas (p. ej .• en "nfomas y leucemlas) están aumentando
el número de preguntas cada vez más. Además. suele caer anualmente una pregunta sobre fármacos nuevos (anticoagulantes. etc).
En las últimas convocatorias hay ciertos temas que son constantes (estúdiatelos bien):
• Anemia hemolrtlCa y anemia megaloblástlCa.
• Leucemia mleloide crónica.
• Lln fomas.
• Alteraciones cromosómlcas (en leueemlas y linfomas).
• Mieloma múltiple.
• Trombofilias.
• Púrpura trombocltopénlCa IdlOpátlCa.
• AlteraciOnes de la coagulaCIÓn (tema 18) y antlCoagulantes (tema 19).

Ende~ MIR de la asig~tura

G·~O.O eO~GCH1>Q)~ . C CO.

U U 1,) 3.7 5.3 s.~ s.~ s.. 5.9 • 6.l ••~ • S '" U 7' 7.7 10
tfKtftle

Tendencia general 2008·2018 Importanda de la a.ignatura dentro del MIR

l.
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2.11" • e 7.6l'1o

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1.11'1.

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el) 6.On.

Distribución por t ......

T, ma 12 Slndromes Ionfoprolderab....'
2 2 2 2 18
aónoc:DS. lólfomas no Hodgkin

T..... 8 Anemias hemolil.ca, 1 1 2 1 13

T..... 11 . S:ndromes
2 11
motfo".oIoferatMlS (rónkos
Toma 11 AlteroclOll6 de I1 coagula<i6n 10
T..... 13 MleIoma muh4'1e
2 9
y Ollas gammapaba5 monodonal..
Toma 19 A/lücoogutant.. 1 2 9

T..... 16 lromboatopontl. 1 8
.,., 08 09 10 11 12 13 1. 15 16 17 18

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Dlstrlbudón por t _
Tema 7 Anemoas mogalobl~cas 1 7

Tema 14.Unloma de Hodgjtin 7

Temo 2 Anemia lerropénica

TMI. 10. Síndromes mielodíspláSICos

1

•• 5

2•. •
TMIO 6 Apla". medular
Tem. 20. T~lante de proge"'tDres
•
•
hemal0p0Y u<OS (TPH)
Tema 21 Transfusión 2
•
Tema. A....1a de ~po Inftama1Orio
I 2

Tema 9 lfuCIIINS agudas

I 2

T~ma 15. Generalidades

I 2

Tema 17 Trombocnopa~s

1.
I I 2
0/\0 08 09 10 11 12 11 lS 16 17 18

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ÍNDICE

SERIE ROJA ........................................................................................................................................................ 13

TEMA 1 ANEMIAS. GENERALI DADES ........................................................................................................... 13
1.1. Tipos de anemias ................................................................................................................................. 14
Autores: Alex Baraller Torralba, Adriana Pascual Martínez, Irene Sánchez Vadlllo.
TEMA 2 ANEMIA FERROPÉNICA ................................................................................................................... 16
2.1 Metabolismo férroco .................... .......................... ................................ .................... ...... ..... ... ............ 16
Autores: Alex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martlnez.
TEMA 3 ANEMIA SIDEROBLASTICA .............................................................................................................. 19
Autores: Adriana Pascual Martlnez. Alex Bataller Torralba, Maria de los Angeles Domlnguez Mufloz.
TEMA 4 ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO ................................................................................................... 20
Autores: Adriana Pascual Martínez. AIex Baraller Torralba, Irene Sánchez Vadtllo.
TEMA 5 ANEMIA MIELOPTlsICA ................................................................................................................... 21
Autores: Adriana Pascual Martinez, AIex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo. ~
TEMA 6 APLASIA MEDULAR ........................................................................... b~.................................. ..22
Autores: Alex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadlllo, MarIa de los Angeles Do~ Mufloz.
TEMA 7
7.1 .
ANEMIAS MEGAlOBLASTICAS ........................................... i"';"O...................................................
24
Caracterfsticas generales ..................................................... ~ . V ........................................................ 24
7.2. Anemia por déficit de Vitamina B" ... ................... ........... C\.'""J--........................................................... 24
7.3. Anemia por déficit de folato .................................... ...... :~.J................................................................. 25

;Eu~:re~:lAdri;;,;;!~:~!~~~~~~:~;~'~;:~~:.'.~:.~::/~~.:~a:d:~;: : :
8.2.
....::...........:..:::::::::::::::::...............
ClaslflCaClón ..........................................~~..................................................................................... 27
: : : : : : : : ~~
8.3 Anemias hemoUticas congénitas ....."",,,\~~....................................................................................... 28
8.4 Anemias hemolltlcas adqulfldas .... ~ ........................ ..... ...................................... .......................... 32
Autores: Irene Sánchez Vadlllo, Adriana P~ IoAartinez, Maria de los Angeles Domlnguez Muñoz.

SERIE BlANCA..................................... v.~ .................................................... 37

:~~:~s: Alex ~~~~~~!a~!~;.:t)·~~~;·~~~;;/~:·~~;;~~~·;~~~;;·~~~;~;.. . .·. . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . 37
TEMA 10 SINDRO~
ES ~15~LASICOS .................................................................................................... 41
Autores: Alex Batalle<' , Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martinez.
TEMA 11 SINDRO MIElOPROllFERATIVOS CRÓNICOS ............................................................................ 44
11 . 1. PollCltemla vera .... ... ............................................................................................................................... 44
11 .2. Leucemia mlelolde crÓnica (Importante) ................................................................................................. 46
11 .3 Trombocitemla esencial ......................................................................................................................... 47
11.4. Mlelofibrosls IdiopátlCa o metaplasla mielo:de agnogémca ..... .. .............................................................. 47
Autores: Alex Bataller Torralba. Adriana Pascual Martlnez, Migu~ Argü~/o De Tomás.
TEMA 12 SINDROMES lINFOPROllFERATIVOS CRÓNICOS. lINFOMAS NO HODGKIN ................................... 50
12.1. Leucemia linfática crónICa (importante) ................................................................................................. 52
12.2 Tncoleucemia........ ........ ....... ....... ............... .............. ................ ...... ...... ............................... 53
12.3. Linfoma marginal esplénICO ....... .. .......................................................................................................... 54
12.4 Linfoma folICular ................................................................................................................................... 54
12.5. Linfoma de células grandes ....... .................... ............................................ ..... .................. .... .... .. ......... ... 55
12.6. Linfoma del Manto ............................................................................................................................... 56
12.7 Linfoma de Burkltt ................................................................................................................................. 56
12.8 Linfomas gáslflcos primariOS. Lmfoma MALT ...... .. .. .. ....................................................................... 57
12.9. Linfoma Ilnfoplasmocitolde. Macroglobuhnemia de WaldenstrOm ........................................................ 57
12.10. Leucemia de linfOCitos grandes granulares ......... ..... ......................................................................... 58
12. 11 . Srndrome de Sézary ............................................................................................................................... 58
12 .12. Linfoma anaplásico de célula grande sistémico .................................................................................... 58
12.13. Linfoma angiOlnmunoblástlCo ................................................................................................................ 58

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12.14. LNH T periféricos Sin clasificar ............................ .......................... ........................................... ... . 58

12.15. Leucemia·linfoma de células T del adulto ............................................................................................... 58
Auto/'l!s: Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martlnez, Alex Bataller Torralba.
TEMA 13 MIElOMA MÚLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATIAS MONOCLONALES .. ,................... ,............ ,.. ,.......... ,60
13.1. Otros srndromes con paraproternas monoclonales ................................................................................. 63
Auto/'l!s: Adriana Pascual Martlnez. Irene Sánchez Vadillo, Miguel ArgOello De Tomás.
TEMA 14 LINFOMA DE HODGKIN ,.. ,.. " .. ,................................................ " ...................................................... 64
Auto/'l!s: Irene Sánchez Vadlllo, Alex Bataller Torralba, Miguel Argüello De Tomás.

HEMOSTASIA y COAGULACiÓN ............ ................................................................................................................ 67

TEMA 15 GENERALIDADES ............................................................................................................................. 67
15.1. Hemostasía promana ............................................................................................................................. 67
15.2. Hemostasla secundana ............................... ............................. .............. ................................................ 68
15.3. Fibrin611sls .................................................... .................... ...... .................. .......................................... .. .. 68
15.4. Pruebas básicas para el es1udlo de la hemostasla .............................................. ..................................... 68
Auto/'l!s: Adriana Pascual Martínez. Irene Sánchez Vadlllo, Alex Bataller Torralba. ~
TEMA 16 TROMBOCITOPEN1AS .................................................................... .• ~~<.:3......................................
70
16.1. Púrpura trombocltopénlca idlopátlca (PTI) ..............................~ ....... . ............................................. 70
16.2. Púrpura trombótica tromboatopénlca (Pn) o sfndrome de Mase ............................................... 71
Auto/'l!s: Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martlnez, Alex Bataller Tor
TEMA 17 TROMBOCITOPATIAS ..................................................~~ ........................................................... 72
17.1. Trombocitopatías congénitas .......................................... ::':':). ................................................................ 72
17.2. Tromboatopatlas adquindas ........ ............... ...............~ ................ ........................................... .......... 72
Auto/'l!s: Adriana Pascual Martínez. Irene Sánchez Vadillo, Alex~er Torralba.
TEMA 18 ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN .....~~.............................................................................. 73
18.1. AlteraCIOnes congénitas de la coagulacl~ '"' ..................................................................................... 73
18.2. Alteraciones adquiridas de la coagulilló!~:. ........................................................................................ 74
18.3. Tromboflllas .................................. ~ .................................................................................... .......... 74
18.4. Alteraciones de la coagulación en 11' embarazo
y prevención de la enfermeda~mboembóllca venosa ........................................................................ 75
Auto/'l!s: Irene Sánchez Vadillo, Adria~1 Martlnez. Alex Bataller Torralba.
TEMA 19 ANTICOAGULANTE ~ .................................................................................................................. 77
19.1. Heparlnas ...........p.~....................................................................................................................... 77
19.2. Anticoagulant~~: warfarína yacenocumarol. ............................................................................. 77
Auto/'l!~~~~ri:~tl~:1~~~~e~r::::h:;~~;I;~~. ;:;;;.~~;~.;/~~';~~;~;;;;."""'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 78
TEMA 20 TRASP~~~ PROGENITORES HEMATOPOY~TICOS (TPH) ......................................................... 80
Auto/'l!s: Irene Sánchez Vadlllo, Alex Bataller Torralba, Adriana Pascual Martlnez.
TEMA 21 TRANSFUSiÓN ................................................................................................................................. 82
Auto/'l!s: Alex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martínez.

VALORES NORMALES EN HEMATOLOGIA ............................................................................................................. 84

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CURIOSIDAD

las promeras alUSIones a la hemofilia datan de hace 1.700 anos. los

rabInos fuerOl1 los primeros que tUVIeron contado con esta enfermedad.
Notaron q 105 nlnos varones de algunas famIlias sangraban
mucho cuando se les pradicaba la arcunClSión. AsI, un niño que
tuVIese hermanos mayores con problemas de sangrado no debla ser
CIrcunCIdado. No fue hasta el año 1.800 cuando un médICO americano
llamado John C. Otto hIZO su primer estudio sobre familias hemotnlCas,
descubnendo en el año 1.803 la genética de la hemofilia A.

II

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SERIE ROJA
Tema 1
Anemias. Generalidades.

Autores: AIex Bataller T,,"aIba. H Oln/e (Batrelona) Adnana Pasrual Mdlllnez. H U Infanta Elena (Madnd) 1,.,., sanchez Vadillo. H U. La Paz (Madnd)

Enf~eMIR
Es importante que aprendas l cIa1ifkar las anemias en fun, ión de
si son regenerativas o arregenerativas y en función del VCM de /os
enuO<Jtos. Memoriza aquellos valores normales que te vayan a
selVir en las pregunta, tipo caso dlnico. No es necesario conocer
las unidades.
Concepto
Las anem 1S¡\Q{l /¡I, pal9il?~~ más vecuente de la sene rOja y se
~~e@ Ji ¡lo) ~a d!5!ñ~e la masa erltrOCltana hab,-
tual. que resulta ,nsul,c,ente para aponar el oxigeno necesano
a los tejidos.

Eritroblasto
ortocromatófilo
(noonoblasto)

Cayado
(neutrófilo
en banda)

rtgUra 1. Hematopoyesis.
•
( Eosinófilo ) ( Eritrocito)

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Manual AMIR · Homat%gia

Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta: Criterio morfológico
o Historia dlOlca y exploraci6n flslCa del paCiente. Volumen (tamaño)
o Hemograma. Se dIViden en macroclticas (VCM > 100 fentohtros o micras
Número de hematfes (que puede ser normal). CÚbicaS), normocltlCas y mlCrocltlCas «80 fI).
Hemoglobina (Hb). Todas las anemias megaloblástlCas son macrocitlcas pero
Hematocnto (Hlo). algunas de las anemias macroclticas no son megaloblásticas.
Indlces retlCulocita"os: VCM. HCM.. .. Las anemias secundanas a hipotllOldlsmo, hepatopatia cr6-
Determinaci6n de retlCulootos. nica, Junto con alcoholismo y reticulocitos aumentados son
• Estudio completo del metabolismo férrICO. causas de macroclloSis sin megaloblastosis. Además, podemos
o Morfologla eritrocita"a (frotis de sangre periférica). encontrar una falsa macrocitosis en caso de sangrado agudo
OpciOnal. o hem6hslS porque los retlCulocltos son considerados err6nea·
mente por el contador como hemaUes grandes.

VALORES NORMALES
Contenido de hemoglobina (color)
Hematfes Hipercromas (HCM >32 pg), normocromas e hipocromas
Varón: 4,5·5 milVmm' (HCM <28 pg).
Mujer: 4-4.5 milVmm'

Reticulocitos: 1·2"'- Criterio etiopatogénico

• Anemias regenerativas o periféricas (p ej .. anemias he-
Hemoglobina mollticas, hemorragias agudas o cr6nlCas).
Varón: 13·18 g/di (130·180 gil) Aquellas en las que se produce un aumento de retlCulocltos
Mujer. 12·16 g/di por destruCCl6n aumentada de hematfes o pérdidas sangul·
neas.
Hematocrito: 40·50"'-
• Anemias hipo/ arregenerativas o centrales (p. ej., el
VCM: 80·100 ti CCMH: 32·36 g/di resto).
Aquellas con un número normal o disminUido de retlCuloo·
HCM: 28·32 pg ADE: 11 ,5·14,5"'- tos porque la capaCidad regenerativa de la médula ósea está
disminUida por:
• VCM: volumen corpuscular medio. Lesl6n de células progenrtoras plunpotenClales,
o HCM: hemoglobina corpuscular media. Anemia aplásica, síndromes mlelodlspláslCOS.
o CCMH: concentración corpuscular media de Hb. Lesl6n de células progenrtoras comprometidas.
o ADE: ancho de distribución eritrocitaria. Mide la variación del EntroblastopeOla.
tama~o de los hematies o an!sodtosis. Trastorno en la maduracl6n de precursores e"tropoyétlCos
Defecto de sin teSIS de hemoglobina (anemia ferropénica) o
Tabla 1. Vatores nomwes en la serie rola. del DNA (anemia megaloblástlCas).

1.1. Tipos de anemias

Los reticulocitos son los precursores más Inmediatos de los
Las anemias se pueden clasifICar Siguiendo d,snntos (IIte"os. e"trocltos y suelen representar el 1·2 % del total de hematies
en sangre periférica. El recuento de los mismos informa sobre
la capaCidad de respuesta de la médula 6sea a la anemia.
A. MlCRocIncAs
(VCM 1)
I A. NORMOdncAs
(VCM N)
I A. MACRocIncAs
(VCM f)

• A. ferropénica • A. de tipo o A. megaloblásticas

(la más frecuente) inflamatorio (la o Hepatopatla er.
• Talasemias más frecuente) o Alcoholismo
• Hemoglobino· o A. hemollticas • srndromes mielo-
patias • Anemia aplásica displásícos
o A. de tipo (la mayorla) • Reticuloc.itosis
inflamatorio • Mixedema (MIR) o Hipotiroidismo
o A. sideroblástícas • Perdidas agucias o A. sideroblásticas
hereditarias • Invasión medular adquiridas
• Uremia o Hepatopatla o Anemia aplásica
o Intoxicación por (a veces) o Administración de
plomo • A. sideroblásticas citostáticos
adquiridas

Tabla 2. C1a5ifkadón df las anemias según tos /mlices eritrocitarios.

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Tema 1 . Anemias. ~"eralidQde$.

ANEMIAS REGENERATlVAS
P~RDIDAS Hemorragia aguda o crónica
• Alteradones en la membrana
Corpusculares • I enzirMticos (enzlmopatlas)
(anomalías intrinsecas) • Alteraciones en la Hb
DESTRUCCiÓN • Hemogloblnuria paroxlstica nocturna·
DE
HEMATIES • Anticuerpos (inmunohemolltica)
ExtracOfJlusculares • Mecánicas
(anomalías extrlnsecas) • Secuestro (hiperesplenismo)
• Infeeciones: paludismo. dostridium

ANEMIAS ARREGENERATIVAS
• Déficit de hierro (anemia ferropénica)
Alteración de sintesis del hematíe
• I porfirinas (anemia sideroblástica)
(MICROCfTlCAS)
• Alteradón de globina (talasemias)
• Déficit de vitamina Bu y ácido fólico
Alteración de slntesis de DNA • Anemias megaloblásticas
I • Déficit metabolismo de purinas o pirimidinas
PRODUCCIÓN
DE • Agentes flslcos, infeee., .. . : anemia apláslca
HEMATIES Daño/defecto medular
• Infiltradón tumoral: anemia mi<!loptlsica
(células madre)
• Hereditario: anemia de Fanconi

DéfKit de eritropoyetina • Nefropatla

• Respuesta a EPO alterada: anemia tipo inflamatorio
(EPO)
• I requerimiento de O,: endocrinopatlas

°HPN: p<edomina el c""""",""te hemolltlco pero también hay un defecto a nivel de la célula madre (mecanismo mIXto).

Tabla 3. CfasiflQd6n etiopatogénka de la. anemias.

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Tema 2

Anemia ferropénica

Autore. : AIex 8draller Torralba, H Clln/c (Barcelona) "."" 5.lnchez Vadlllo. H. U. La paz (Madrid) Adnana PaSCUiJI Manl(J/!l, H U. Infanta Elena (Madnd)

EnfQgue MIR Úlcera péptlca.

Neoplasias_
Preguntan mucho en forma de caso cllnico, asl que estúdiate bien ParáSitos Intestinales (Tercer Mundo).
las caracterfsticas de laboratorio (diferencias con la de tipo inflama· Otros.
torio (ver tabla 2» y el tratamiento. AlNE, dlvertlculos, hemodonaclón exceSIVa, análiSiS durante
hospitalizaciones, autolesiones (srndrome de Lasthénie de
FerJol).
2.1. Metabolismo ferrico (MIR) En la Hemoglobinuria Paroxrstlca Nocturna se produce ane-
mia ferropénlCa por pérdidas de hemosldenna en la onna
o Aporte InsufiCiente
El hierro orgánICo está presente en los alimentos de ongen ano- Poco frecuente en paises desarrollados, excepto en ni~os
mal (hierro contenido en el hemo de la carne roja) y se absorbe hasta los 2 aoos.
rápidamente. El hierro no orgánico, que es el más abundante,
o DlSmlnuaón de la absotCIón.
sólo puede absorberse de forma redUCida (hierro ferroso o
Fe") y su ab5O(Clón es más lenta. Gastrectomlas.
Aclorhidria (anemia perniCiosa).
La absorción digestIVa del hierro se produce en el duodeno Slndromes de malabsotCIón.
(prinCipalmente) y en el yeyuno prOXimal y medio. La presencia Enfermedad celiaca (anticuerpos antlendomlslo y antlglla·
de áCido gástnco, Citrato y áodo aseórbico favorecen la absor- dlna - lgG e IgA- ). Se debe sospechar en paCientes
6OJ' del hierro y la dISminuyen los cereales y "tatos (verduras). que no responden al tratamiento con hierro oral.
La " bsorción Intestinal de hierro en una perwna sana debe ser, InfeCCIón por He/lCobacter py/ori Sin erOSión, por dISminu-
P'k.'Q' m~nos, de 1 mg de hierro elemental al dla. En situaCiO- Ción de la aodez gástnca.
nes de ~¡¡mulo de la errtropoyesis la demanda es mayor
o Aumento del consumo.
El hierro Se encuentra en el organosmo formando parte de la Niños hasta los 2 años, adoleseencia y embarazo.
hemoglobi ")IIOQlobina y atocromos (es el llamado hierro
"hemlnlCo") o u)1ldo a diversas protelnas como la femMa,
hemoSlderina, tráasfemna, etc. (hierro " no hemlnoco"). Clinica
El hierro absorbido transportado por la translerrina en • Síndrome anémico.
forma férrica (Fe"') hastA' el Sistema mononuclear fagodtoco y Palidez cutaneomucosa, dISnea, cefalea, mareo, acúfenos,
la médula ósea, donde se u~e al receptor de la translernna y oligoanuna. anoreXia .
penetra en la célula. Una veZe el Interior, el hierro se une a o Slntomas especlficos de la ferropenia.
Carda del cabello, fragillc1ad ungueal, glosllls con atrofia lin-
la protoporfinna IX en las mltocondnas para formar el grupo
hem, que se Unirá a las cadenas ~globlna, Sintetizadas en el gual, estoma litiS angular (rágades). ocena (atrofia de la mu-
núcleo, para formar la hemoglobina. Ef..hietro que no es utiliza- cosa nasal), gastritiS atrófica, srndrome de Plummer-Vinson
do para la slnteSls de hemoglobina se alrnic-éh;l en los macró- (ferrope",a, gloSltlS y dlslagla por presenCia de membranas
fagos (bazo, hrgado) y en los entroblastos de la médula ósea en hlpofarrngeas y esofágICas) , eseleras azules (por altera-
forma de !erntlna y de hemosldenna . En cas~ de Inflamación Ción del colágeno), hepatomegalia,
crónICa, la liberación de hierro desde los depósttos es ll1.enor. • Infecciones.
Poco frecuentes. Se producen por alteraCión de la capaCidad
La biopsia de médula Ósea y, en segundo lugar, la ferri - bacteriCida de los granulocltos por déficit de lactofemna.
t ina son los mejores parámetros para detectar una<ferro-
penia (depósitos vados) . La biOPSIa de M.O., no obstá'n e,
no se suele realizar para el diagnóstico de ferropenla por ser Diagnóstico
una prueba cruenta. • Hemograma
Número de hematfes normal o 1 (en la talasemia su nú-
mero es normal) con mlCrocltoSls e hipocromra.
Etiologla La amplitud de dIStribución entrootaria (ADE) está aumen-
El défICit de hierro es la causa más frecuente de anemia. tada, indicatiVO de a",socitosis (en las otras mlCrocltoSls
o Pérdida excesiva. -talasemia mlnor y enfermedades crónicas- suele ser nor·
En los paises desarrollados la pérdida de peque~as cantidades mal). En caso de anemia mixta (ferropénlca y megaloblás·
de sangre es la causa más frecuente de anemia ferropénoca. tica) el VCM suele ser normal '.
las pérdidas por la menstruación son la causa más frecuente Morfologra sangre penférica.
en mujeres . En varones y en mUjeres no menstruantes las PoiqUllocitos (hematles de formas variadas) y dianootos, SI
pérdidas digestivas son las más Importantes. la anemia es importante.
HemorrOides. Reticulocitos normales o ¡ .
• Esofagltls. Aumentan rápidamente con el tratamiento.

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Tema 2 · A"~mla/~"opl"ica

Tromba<itosis moderada reactiva. o Varones mayores de 40 años o mUjeres no menstruantes.

La ferropema es una de las causas más frecuentes de trom- Hay que descartar sangrado digestivo con sangre oculta en
bocitoSls reactIVa . heces y descartar lesiones neoplásicas, sobre todo en colon
• Metabolismo del hierro
Fer"tina dISminuida (primera alteración de laboratono que
se observa ). Diagnóstico diferencial
51deremla (o hierro sérico) baJo. Se debe plantear con otras causas de mlCrocl toslS, como la
Transfernna aumentada. talasemia minar y la anemia asociada a enfermedades crónicas
Capacidad total de saturación de la transfernna -CT5T-
aumentada.
rndlce de saturación de la transfe",na -15T- dISminuido
(<16%). ANEMIA TALASEMIA ANEMIA
Receptor soluble de la transfernna muy elevado. INFLAMA-
FERROPÉNICA MENOR TORIA
Protoporfinna libre: aumentado (aumento relatIVO porque
no puede untrse al hierro y hay más protoporfinna libre).
Hemoglobina Al disminuida . VCM 1 I1 N
Blltrrublna dISminuida (debido al descenso del catabolismo
de la Hb). ADE (RDW) 11 N I
HIPOCROMiA +++ + No

SIDEREMIA 11 N/ 1 1
1ST <16% N N

FERRITI- 1, N/,
NEMIA II

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la miaocitosis 12.93)_

Hipocromla VCM ~ 80 fl

Ferritina
1ST

FlQUra 1. Anfmia ferropb1ica con mkrocitosis.

Hierro sérico: 50-150 mgldl

Ferropenia Electroforesis de
lranslerrina: 170-290 mgldl hemoglobinas
CTSl: 212-362 mgldl
ISl: 20-50% Investigar
la causa Normal • HIlA, y/o Hbf
Ferritina: 20-300 ng/ml
Mielograma con Talasemia
Tabla 1. Valores normale'S del metabofesmo dtI hieJTO. tinción de Per!,

o Médula ósea.
Ausencia o descenso de los depósitos de hierro en los macró-
fagos y en los Slderoblastos
Slndrome Anemia
Inflamatorio slderol>l~sÚ«l
Diagnóstico etiológico uónko
o MUjeres en edad fértil
Buscar historia de sangrado ginecológico y exploración gine-
cológica . Determinación de sangre oculta en
heces al menos en dos ocaSIOnes SI no existe hlStona gineco-
lógica clara. fogura 2. Algoritmo diagnóstko en las a,...,la, mkroclticas.
o Varones menores de 40 años.
Hay que realizar test de sangre oculta en heces en al menos
Tratamiento
dos ocasiones SI no eJUSten datos de sangrado digestIVO. SI exiS-
tiesen datos de sangrado digestivo se realizar~n estudios diri- Tratamiento et.iológico
gidos (endoscopla, tránsi to esofagogastroduodenal o enema Es lo más Importante porque si no se elimina la causa, la ane-
opaco; la ferroterapia debe suspenderse 10 dlas antes de la mia persisttrá a pesar del tratamiento.
colonoscopla para una correcta exploracIÓn)

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Manual AMIR· Hrmatolog ía

Hierro oral Casos clínicos (MIR)

En forma de sal ferrosa -fe++-. 100-200 mg/dfa hasta
Diagnóstico diferencial con anemia inflamatoria: ferritina LAS:
la normalización de los depósitos -ferntlna- (durante ferritina I (1 .' alteración analitica) e 1ST I
unos 3-6 meses). A los 7-10 dfas se observa un incremento de
Tratamiento: hierro oral hasta normalizar niveles séricos de ferritina
los rellCuloCltos. que es m~xlmo a los 10 dfas.
Es mejor tomarlo en ayunas porque los alimentos Interfieren
en su absorCión y asociar vllamlna C (zumo de naranja). que
también mejora la absorCión '.

Hierro parenteral (intravenoso)

Se utiliza en caso de intolerancia oral al hierro. malabsorción
(procesos inflamalorlOs del lubo digestiVO -Crohn. colitis ulce-
rosa-. gastntls aguda. úlcera). pérdidas supenores a la absor-
CIÓn o faha de colaboraCIÓn.

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Tema 3
Anemia sidero blástica

Autores: Adnana Pascual Martlnez, H U Infanra Elena (Madrid) AJe., Baraller Torralba. H Olnle (Barcelona). Maria de los Angeles Domlnguez Muñoz.
H U Virgen de Val"", (S"",'Ia).

Enfoque MIR
Suele ser la opción que no hay que señalar en las preguntas tipo
caso dinico. Estudia únicamente los datos en común con otras ane-
mias, los diferenóales y las principales enfermedades a las que se
asocia (en especial el satumismo).

Concepto
AlteraCIón de la sfntesis del grupo hem con depósito de hierro
(por sobrecarga) en el Intenor de las mnocondrias formando
los llamados sideroblastos en anillo (emroblastos con depó- Figura 2. Punteado basófilo en la intoxkación por plomo.
Sito de hierro alrededor del núcleo). Se caractenzan por:
o Eritropoyesls ineficaz (destrucción intramedular de precurso- Clfnica
res entropoyétICOS).
o Sfndrome anémiCO (desde moderado a grave).
o Aumento de sideroblastos en amllo en médula ósea.
o Aumento del hierro en los depÓSitos tisulares.
Diagnóstico
• Hemograma.
Anemia microcftica en el caso de las anemia
heredltanas y anemias slderoblástlcas adqul
saturnismo (intOXicación por plomo); las ~
cas adqulfldas primanas pueden ser o normocftlcas.
o Metabolismo férrico. Q,~
Hierro, saturaCIÓn de la transferriQ)i '1 femtlna aumentados.
o Eritropoyesis ineficaz. ~
Discreto 1 de bllirrublna y L~ 1 haptoglobma.
o Médula ósea "'~
Aumento de slder~ (sobre todo en anillo) y también
del hierro macrof~~
~'
Tratamientoú'"
Figura 1. Sider~asto en anillo. • Si ane °a
Vit~II¡ ' B, (plfldoxlna) asociada o no a áCIdo fóllco (por t de
, ~. o por la hiperplaSla de la serie roja), transfUSiones (en
Etiologia -Wmlas graves que no responden a plfldoxma).
o Hereditaria. o Si hemosiderosis establecida:
Excepcionales. En general ligadas al cromosoma X Quelantes del hierro (desferroxamlna) o flebotomfas.
o Adquiridas. o Opción curativa (existen pocos casos):

las más frecuentes. Trasplante alogénico de progenitores hemalopoyéllCOS.

Pnmarias
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (también
llamada anemia slderoblástlca), subtipo de sfndrome mle-
lodlspláslCO, es las más frecuente y a la que se refieren
generalmente en el MIR.
Secundarias.
Químicos (plomo, alcohol), fármacos (Isomacida, piraclna-
mida, c!OfanfenlCol), défiCIt de cobre ... En estos casos apa·
recen tfpKamente slderoblastos anillados, con o sm anemia
acompanante.

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Tema 4
Anemia de tipo inflamatorio
Auto",,, Adnana Pascual Martlnez. H. U !nfanrd Elena (Madnd), AIex Bara//or Torralba. H. CHflIC (Barcelona) Irene Sánchez Vadillo. H U La Paz (Madrid)
EnfQ!lue MIR
Suelen preguntar en forma de casos dlnlcos (son muy importantes
los datos del metabolismo del hierro) y sobre el diagnóstico dif....n·
cíal con la anemia ferropénlca.
Concepto
Es la segunda causa m~ Irecuente de anemia (recuerda que
la primera es la ferropé",ca) y la más frecuente en pacientes
hospItalizados.
Suele acompa~ar a enfermedades aónicas como:
• InfecCIones (de. al menos. un mes de duraoón).
• Enfermedades inflamatorias (AR. LES. sarcoidosis....)
• NeoplaSIas, son anemIas multlfactoriales. por défICIt nutrvt..C)
nal. olOstátlCos. infiltraCIón. hemorragIa.. .. ; ~..,.
• LeSIones tIsulares (quemaduras. úlceras cutáneas. ~des
fracturas ....).
También se Incluye la anemia secundana a insufiCIencia renal
crónica. por déficit de producción de emropoyetlna .a
endocnnopatlas y a hepatopaUas (en las preguntas de casos
cHnlcos te aparecerán algunas de estas enfermedades).
Casos c1inicos (MIR)
Segunda causa más frecuente de anemia
Hi.rro l. ferritina NIt y 1ST NII
Tratami.nto: d. la .nf. rmedad d. base
Etiopatogenia
• Bloqueo del hierro.
Defecto de paso del hIerro almacenado en los macrófagos al
hemaUe en desarrollo por un mecanismo desconOCIdo. con
lo que se produce una eritropoyesos defICItaria en hIerro.
• Eritropoyesis disminuida por la prodUCCIÓn Insuficieme de
eritropoyettna (EPO) o de otros factores (andrógenos. hor-
monas tirOIdeas. factor de necrosis tumoral. Interlerón . ..). o
bien. por alteraCIón de la respuesta a los mIsmos.
• Acortamiento de la vida media del hemaUe por aumento
de la actiVIdad entrofagocltana.
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• Reoentemente se ha Implicado ~ patogenIa a la protelna
Hepcidina. que puede ser ~il:Sde;ada la hormona regula-
dora del metabolismo ; d E1 llt1'to. Su efecto es negatovo sobre
la absorCIón del hier~~ n intestinal (por lo que producirra
descenso de los n ~ ncos de Fe) e impIde la liberación
del hierro desde ~ macróragos a los precursores eritroides
(acúmulo de Fe ~ depósotos con ferrotlna alta). Se estImula
su producciQcAn procesos inflamatorios. lo que exploca las
alteracione?,;rérrocas detectadas en la anemIa de trastornos
aóni~
CC
CI
Á~~a de la enfermedad de base junto con un slndrome anémico.
O....
Diagnóstico
• Hemograma y morfologla de sangre penféllca.
Normocítica-normocrómica SIendo la causa más frecuente.
A veces. mlCrocltica e hipocroma.
• Eritropoyetina.
Aumentada. pero no lo esperable para el grado de anemia.
• Metabolismo férrico
Ferritina normal o I ('1 ferropénica),
HIerro l. porque es captado por la lactoferma
Transferrina normal o 1 ('1 ferropénlCa) e indlCe saturación
de transferrona N o 1.
Receptor soluble de la transferrina normal o 1 ('1 ferropé-
nlCa).
• Aspirado de médula Ósea ,
Prueba clave para dIferenCIar de la anemia ferropé",ca. Mues-
tra aumento del depósito de hIerro (tlnClón de Perls) en ma·
crófagos y dISmInUCIón de sideroblastos.
El aspirado de médula ósea no se suele realozar como prueba
dIagnóstICa de esta anemIa pero se hará en caso de duda.
Los depósitos de hierro de la médula ósea nos distInguen
anemia ferropénlCa (depóSItos dIsmInUIdos) de la anemIa de
tIpo Inflama tono (aumentados)
Tratamiento
Tratamiento del trastorno subyacente (no existe un tra tamIento
especifICO). No hay que admonistrar hIerro porque el problema
está en su utilizacIón.
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Temas
Anemia mieloptísica

Autores: Adnana Pascual Mmlnez. H. U IfIlanra Elena (Madnd). AIex Baraller TOtraIba, H. (//",e (8;m:eIonal Irene Sánchez Vadlllo. H U. /..) Paz (Madnd)

Enf ue MIR • Mleloflbrosis primana o secundaria.

Suelen preguntar las causas de reacción leucoeritroblástica y la • Enfermedades Inflamatoroas.
etiologla de la anemia mieloptlsica en fonna de caso clínico (lo más VasculltlS. granulomatOSls....
frecuente. metástasis de carcinomas en médula ósea). • AlteraCIones metabólicas.
Osteopetrosls. enfermedades de almacenamIento....

Concepto
Es una anemoa secundarla a la ocupación de la médula ósea
(MO) por un proceso patológico que desplaza las células
inmaduras a sangre periférica (reaCCIón leucoentroblástlca). Se
caracteriza por:
• AnemIa normocltlCa-normocroma con células en lágnma o
dacrioc:itos.
• Reacción leucoerltroblástica
Apanción de formas Inmaduras (mielocitos. metamielocitos.
cayados. plaquetas gIgantes) en sangre penférica. Esta reac-
CIón tambIén puede ocurrir en caso de hemorragIas agudas.
hemóhsls Intensa. recuperaCIón de la médula ósea tras supre-
sión severa o hlpoxemla brusca

Etiolog la
• Neoplasias.
Mlcrometástasls de carCInoma en médula ósea l.
Lo más frecuente.
MetástasIs de neoplaSIas hematológicas en MO
Linfomas. leucemias.... tegUri1 1. DiKriocito en la anemia mieloptisica.

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Tema 6

Aplasia medular

Allfores: Ale. Bata/Ier Torra/ba. H ellme IBiJI(eIona) Irene 5.lnchez Vadillo. H U La Paz (Madnd) Maria de los Angeles Domínguez Muñoz. H U
Víl!l<'n de Va/me 151M/la).

Enf ue MIR 2. Aplaslas congénitas

Tema cada vez más preguntado en el MIR. Estüdlate bien las causa.
de aplasia medular secundaria (descartar timoma si aplasia pura de Es la aplasla medular congénita m~s frecuente y se suele ma-
la serie roja). el tratamiento y la anemia de Fanconl.
Concepto
La aplasla medular es una insufICiencia medular cuanhtatlva.
es decir. por gran disminución O desaparición de las células
hematopoyétlcas. Sin eVidenCia de Infiltración neopl~slCa ni de
slndrome mieloprohferatlVO. Puede ~,a.tpq<14 f1.eInopo-
yesls (InsufiCienCia medular global) cI.aI ~Ü1Já\u.!e.tca(jJjtbOok: c~egt¡licW~f(r.tilíilíts renales. oculares. au-
(InsufiCiencia medular selectiva).
Etio)ogla
1. Aplasias adquiridas
• Idiopáticas.
Lo m~s frecuente (hasta el 50-70%).
• Secundarias a
Radiaciones IOnlzantes.
Agentes qulmKos.
Benceno y derIVados. InsectICidas (DOn....
Fármacos.
Agentes alquilan tes (busulfan) y otro. qUlmloter~picos. In-
dometaclna. sales de oro. cloranfenlCol. antrtlfoldeos.
InfecCiones.
VIH. VHB. VHC. VEB. CMV. VHH6. parvOVlfUS 819 (enSls
apl~sicas en enfermos con anemias hemoUtlcas crónicas).
Tumores.
Timoma (en más del 50% de aplaslas puras de la serie roja).
Enfermedades autOlnmunes.
Lupus eritematoso SistémICO. artritis reumatolde.
GestaCión.
Hemoglobinurla paro.lstlCa nocturna.
• Anemia de Fanconi l.
nifestar a los 5-1 0 años. Su transmiSIÓn genética es autosó-
mica receslVa . Existe un defecto en la reparaCión del ONA y
una mayor senSibilidad a los radICales de oxIgeno. Se carac-
teflza por:
Cltopenias
Pueden afectar a una. dos o tres series. Siendo la trombo-
Cltopenla la primera alteraCión.
MalformaCiones.
Baja estatur¡. ~~~'l'fIles. !ranchas cut~neas "café
ditivas. retraso del desarrollo . En un 10% no se aprecian
estas anomallas.
Mayor susceptibilidad a neoplasias (Ieucemias agudas. sln-
dromes mlelodlsplásicos o tumores SÓlidos).
El trasplante de médula ósea con HLA-Idéntico emparen-
tado propol'ciona un 80% de supervivenCia.
• Oisqueratosis congénita .
ugada al cromosoma X. asocia alteraciones cutáneas.
• Aplasias selectivas congénitas.
Sindrome de Blackfan-Oiamond o eritoblastopenia
congénita.
AplaSla selectiva de la sene rOJa y anomallas faciales. esque-
létICas y enanismo
Sindrome de Schwachman.
Neutropenla que asoc:a insufiCiencia pancreática exOCnna
y displasla metafosaria.
Trombocitopenia amegacariocftica congénita o TAR
(trombopenia en ausencia de radio).

CONG~NITAS O
I CONSTITUCIONALES
ADQUIRIDAS

Aplasia pura de la serie roja

SERIE ROJA Slndrome de Blackfan·Olamond Etiologla: timoma o
(ERITROBLASTOPENIAS)
parvoviru. B1 9

INSUFICIENCIAS Slndrome de Kostman

MEDULARES SERIE BLANCA (agranulocitosi. congénita) Idiopática
SELECTIVAS (NEUTROPENtAS) Disgenesia reticular Secundaria (fármacos)
Slndrome de Schwachman-Oiamond

Trombopenia con ausencia de radio Idiopática

TROMBOCITOPENIAS
(.Indrame TAR) Secundaria (fármacos. tóxicos)

I INSUFICIENCIAS MEDULARES GLOBALES

Anemia de Fanconi
Disqueratosi. congénita
Idiopática
Secundaria

Tabla 1. ClasifICaCión etiológica de la apla.la.

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Tema 6 . Aplasia modular

Clínica Tratamiento
InespeclfKa. • Trasplante alogénlCo de progenitores hematopoyéticos de
• AnemIa. donante emparentado en caso de aplasia severa
• InfeCCIones (neumonlas. Sep5IS.. .. ). IndICado en pacientes <45 a~os con donante compatible. Cu-
• Hemorragias mucocutáneas ración del 80% l.

• Ausencia de adenopatlas. esplenomegalia o hepatomegalia • Inmunosupresores.

(a diferenCia de las panCltopenias de ongen penfénco). Indicado en pacientes >45 a~os . o en Jóvenes
sin donante compatible. Globulina antilinfoc!tica/antiti-
modtica (ALGlATG). ciclosporlna A, corticoldes, andróge-
Diagnóstico nos....
• Hemograma y frotis sangre periférica (SP). • Tratamiento de soporte (sobre todo en paCientes de edad
Pancitopenia (anemia normocltlCa-normocrómlCa. neutro- avanzada).
penia. trombopenia), J 1 retlCulocitos en sangre TransluslOfles de hematles y plaquetas, profilaxIS de InfeccIO-
nes (factores de crecimiento como G-CSF).
• Biopsia de médula ósea (M O)
Hlpocelular con pérdida del tejido hematopoyétlCo y sus~tu­
Clón por grasa. Sirve para el diagnóstICo definitivo y para el
diagnóstico diferencial con otras entidades. No es útil reahzar
aspirado de médula ósea Sino que debe hacerse biopSia (el
aspllado es " seco").

< 20 años: alo-TPH

21 - 40 aftas: alo-TPH a Inmunosupreslón
>40 aflos: lnmunosuprestón

figura 3. Tratamiento de la aplasia medulev 9r~.

Recuerda .. _
En la aplasia de médula ósea:
Figura 1. Biopsia do rMdula 60ea normoc.lular. No hay esplenomegalia
No hay fibrosi. en médula ósea
Dg por biopsia de MO <el aspirado no sirve po<que sale "seco").
Criterios de aplasia medular grave:
ExIStencia de <25-30% de celularidad hematopoyétlCa normal
en MO m~s al menos dos de los siguientes critenos:
• Neutrófllos <5001mm3.
Plaquetas <2OOOO1mm3.
• Reticulocltos < 1%_

Figura 2. Biospia do aplasia medular.

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Tema 7
Anemias megaloblásticas

Autores: Adrlilfld Pascual Martlnez. H, U Infama Elena (Madrid), AIex Baral/er Torralba. H Olnl< (Ban:elonaJ Irene 5.4nd>ez Vadíllo, H U, La Paz (MadndJ

Enfoque MIR
Suelen preguntar en forma de caso dlnico o verdaderolfalso. Lo
mas importante es la etiología, las manifestaciones neurológicas y
el diagnóstico. Repasa bien la anemia pemiciosa.

7.' . Características generales

Las anemias megalobl~stlcas se producen como consecuencia
del defecto en la sfntesls de DNA de los entroblastos por défiCit
de vi tamina B" . de tolato o por interferencia en su metabolls·
mo. Estos déficits producen un enlenteClmiento de la división
celular de los precursores hematopoyétlCos sin alterarse el
desarrollo citoplasm~tico. por lo que las células son grandes
(megaloblastosis).
El mecanismo etiopatológico de estas anemias es doble: Figura 1. Frotis d. sangre periférica en la anemia megaloblá,ti<a: maaoovato-
dto, y neulJÓfilo hipersegmentado.
o EritropoyeslS Ineficaz.
Es el mecanismo prinCipal de la anemia Obedece al aborto
en el hlgado (las reservas se agotan a los 3 o 6
Intramedular (destrUCCIón celular) de los precursores entrol'
anos SI cesa el aporte).
des alterados, que desaparecen antes de madurar.
• Hemóllsls penfénca. En sangre. la vitamina ~ircula unida a dos bpos de protelnas:
Se produce la destrucCión de los entrocitos que han consegUido • Cobaloflllnas ( ~balamina I y 111).
madurar y salir a sangre penfénca pero que presentan alteracio· Sintetizadas neutrófilos. se encargan de fijar la mayor
nes morfológICas y metabólICaS que limitan su VIabilidad, parte de v mina B" CIrculante debido a su Vida media
larga I\IiQI o la transportan ,
Las caracterlsocas en sangre penfénca y médula ósea de estas • Tran~ lamlna 11.
anemias son: SI~~ada por células del hlgado y macrófagos. tiene una
• Sangre periférica (no necesanas VJt'á
,... media menor y transporta la mayor parte de la vitamina
para el diagnóstico .) • "'CIOsorblda de novo al hfgado y a la médula ósea.
Macrocltosls <t VCM y normal o I HCM) con forma ova· ~.
lada (macroovalo<itos). neutrófilos hipersegmentad O Casos clinicos (MIR)
(desaparecen tras el tratamiento), relJCUloatos normal~
disminuidos . .v~
VCM 1. pandtopenia
Aumento de btllrrublna. LDH (se correlaCiona c ~I'grado Alteración absorción (p, ej,. gastrectomizado)
de anemia). hierro y femtlna debido al aborto edular. Bilirrubina l. LDH 1 con Coombs negativo
Puede haber una panCltopenia por trastor Sangre perlf~ica: neutr6fi1os hlpersegmentados
sores de otras lineas celulares (hacer di
con la aplasia medular),
o Médula ósea, Etiologla
Hlpercelular con aumento de la sene entroide y mleloide por • Déficit alimenticio,
el retardo de la dIViSión celular. DepOSItas de hierro aumen· Dietas vegetananas estrictas,
tados por la eritropoyesis Ineficaz.
• Aumento de necesIdades.
Embarazo. hipertiroldlsmo, neoplasias....
7.2. Anemia por déficit de vitamina B" • AlteraCiones de la absorCión (las m~s frecuentes).
DéfiCit de factor Intrlnseco.
Anemia perniciosa (es la m~s frecuente), gastrectomla
Metabolismo de la vitamina B12 total o parCial.
La vitamma B" (cabala mina) de las protelnas de los alimentos Malabsorción Intestinal.
(carne. pescado, huevos, ... ) es liberada por aCCIón de los jugos ResecCIÓn ileal. enfermedad de Crohn. esteatorrea.
g~tncos Una vez libre, se une al factor Intrlnseco que es Slnte· Enfermedad de Immerslund·Gr3sbeck (déficit congénrto de
hzado por las células panetales g~strlcas y que va a transportar· receptores Ileales para el factor intrlnseco).
la hasta el neon terminal. donde se produce la absorción de la InfestaCIÓn por bacterias (H. pylon) o par~sltos (botrlocéfalo
vitamina en presencia de calcIO y de pH alcalino. Se almacena - Diphy/lobothrium latum-) ,

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Tema 7 ' Anemias mega/oh/árticas
Fármacos
Inhlbld()(es de la bomba de protones, neomlona. colchlClna,
colestiramina, anticonceptIVOS, metotrexato, tnmetropnm....
Alconol.
Insuficiencia pancreática exocnna.
• AlteraCl6n de la utllizacl6n.
InactlVación por el 6xldo nitroso de la anestesia.
Clínica
La médula ósea y el sistema nervioso compiten por la escasa
vitamina que hay, por lo que nos podemos encontrar trastor-
nos neurológlCos graves con anemia leve
• Hematol6gicas.
Anemia, pancitopenia (si larga evolución).
• Digestivas (cambios megaloblástlCos en las células de las
mucosas).
Glositls atr6fICa de Hunter (inflamaCIón de la mucosa lingual,
depapdaClón y sensibilidad dolorosa), malabsorci6n.
• Neurológicas (por trastorno de la mlelinlzacl6n en la que
interviene la vitamina).
Polineuropatias.
Lo más frecuente.
Degeneración combinada subaguda medular (la más
caracterlstica)
Cu~ como un slndrome medular posterolateral (dlnica de
afectaCl6n de primera motoneurona Junto con alteraCl6n
de la sensibilidad vibrat()(la y proploceptiva).
Demencia reversible.
Puede aparecer en fases avanzadas (descartar siempre dé-
fiCIt de vrtamlna 8" en personas con demenCIa).
Diagnóstico
1. Determinaci6n de vitamina BIl sériea, aunque los niveles
pueden ser normales
Niveles normales: 200- 1200 pglml.
2. Aumento de ácido metilmal6nico y homocistelna en
plasma ,.
El test de Schdllng ya no se utiliza en el diagnóstICo de la anemia
~ défiat de S". Consiste en adminIStrar 8" ~ vfa ()(al y cuan-
tifICar su eliminaCión urinana para diagnosticar la causa del défICit
• Eliminación BI1 normal.
Déf,ot allmenlloo.
• Elimlnaci6n 8" baja.
DéfiCit de absorCl6n .
Si existe déf,ot de absorci6n se administra 8" + factor Intrlnse-
co. Si la eliminación urinaria se normaliza indica anemia perni-
Ciosa; SI sigue baJa se deberá a otras causas: alteraCiones Ilea-
les. sobrecreclmiento bacteriano o insufioenCla pancreátICa.
Tratamiento
• De la enfermedad de base.
• Vitamina S" (intramuscular)
Se observa un aumento de rebculootos en 3-5 dias y la hemog-
lobina se suele normalizar en 4-6 semanas. La y,!amlna 8" no
suele pautarse ~ vía oral ~que lo más frecuente es que la
causa del défICit sea la alteración de la ab\()(ClÓr1 de la mISma.
Anemia perniciosa o enfermedad de Addison-8iermer
Concepto
Causa más frecuente de défiat de vitamina 8" en la práctICa
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cHnlca. Se relaCIOna con una gastritis atrófica de ongen autoin-
mune que produce un défiCit de factor Intrlnseco que da lugar
a una ausencia de absorci6n de la vitamina
Epldemiologla
Adultos, >60 años y de razas n6rdlCas. Puede aSCIClarse a enfer-
medades autolnmunes, sobre todo tirOideas.
Patogenia
Producci6n de autoanticuerpos contra las células panetales
(los más frecuentes dan lugar a una gastritis atr6fica y aclorhl-
dna) y contra el factor intrlnseco (los más especlflcos producen
un déficit de absorci6n de vitamina 8,,). La gastntis atr6fica
puecle llegar a produCIr una anemia ferropénlca
CHnica
Slndrome anémICO (lento y larvado), clrnlca neurológlCa (dege-
neraCión combinada subaguda de la médula) y glosltls.
Diagn6stico
• Megaloblastosls en la médula ósea.
Normalmente no se suele realizar un aspirado de médula
6sea para el diagnóstICo pero, en caso de haceno, hay que
realIZarlo antes de la prueba de Schllllng.
• Nivel sénco de 8" I (con áCido f611co normal).
• Prueba de Schllllng (patrón tlpico).
Absoraón disminUida de 8" que se cOrrige al anadlr factor
intrlnseco.
• Mediante el test de Schllhng podemos diferenCiar entre ane-
mia por malabsorción a nivel del neon o por ausencia de fac-
tor Intrlnseco (FI).
Algunos autores aceptan el dlagn6stIC0 de anemia perniCiosa
Sin necesidad de prueba de Schllllng SI se demuestra la POSIt!-
vldad de los anticuerpos anticélulas parietales (en el 80% de
pacientes) y/o antifactor intrlnseco (60%).
Tratamiento
Vitamina B" intramuscular. con IndependenCia del grado de
anemia ,. Las alteraCiones neurológicas y la gastritiS atr6ft-
ca no reVIerten a pesar del tratamiento. El tratamiento se debe
realizar de por VIda. Es aconsejable aSCIClar áCido f6lico.
Evoluci6n
La anemia perniCiOsa se considera una lesl6n preneopláslCa
(aumenta el nesgo de adenocarClnoma gástrico), por lo que
se debe realizar una VigilanCia penódlCa de la mucosa gástrica
(gastroscopla anual o blanual).
7.3. Anemia por déficit de fa lato
Es la causa m~s frecuente de anemia megalobl~stlCa .
Metabolismo del áddo f6lico
El áCido f611co se obtiene a partir de vegetales, animales
(hrgado, riñones) y frutos secos. Se absorbe en el duodeno y.
prinCipalmente, en el yeyuno. El ácicio f611co o fola to (forma
InactIVa) se actIVa en el Intenor de la célula intestinal gracias a
la acoón de las enZimas folato reductasas, transformándose en
ácido folinlco o tetrahldrofóllco (forma activa), que pasa a la
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Manual AMIR · Htmatolog ia

circulación. Se almacena en el hfgado (reservas durante 3 o 4 Recuerda .. _

meses SI cesa el aporte -por eso es más frecuente que el défICit
de 8,,-) Y en los entroblastos Folato intraeritroci tario: ISG-700 ngIml
Folato sérico: 6-20 ng/ml

Etiologfa
• DisminUCión del aporte. Diagnóstico
Dieta inadecuada. alcoholismo (causa más frecuente de • MegaloblastoslS (mediante aspirado de MO).
macrecitoSls en nuestro medio. con/sin anemia ).... Normalmente no se suele realizar un aspirado de médula ósea.
• Aumento de necesidades. • I fola to Intraentrootario « l OO ng/ml) ± I folato sérICO (<3
Embarazo (sobre todo en el 3.- tnmestre) y enfermedades ng/ml).
con recambio celular exceSIVO: psonasls (en fermedad cutánea El áCido fólico sénco est~ InflUido por las fluctuaCiones dianas
exfohatlva). anemias hemolrticas crónicas (hipereritropoyesls). de la dieta. El folato intraentrecitario es un indicador real de
hlpertlroldlsmo. neoplasias•... los depóSItos celulares de folato porque no atraViesa la mem-
• MalabsorClón. brana entrecitana.
Enteropatfas (esteatorrea. neoplaSIas). fármacos (antlConvul· • Aumento de homOClStefna plasmátICa
sivantes. barbitúncos. anticonceptIVos)....
• Alteraciones metabóhcas.
Tratamiento
InhibICión de la enzima dihldrofolato reducta5a (metotrexato.
cotrimoxazol ....). antagonistas de las purinas y plnmldmas • Ácido f611co v.o.
(6-mercaptopurina •.. ). 1 mgldfa (aunque se dan 5 mg/d. que es lo que contienen los
• Aumento de las pérdidas. compnmldos).
Hepatopatla crónica. hemodi~lisls. enteropalfa pierde protef· • Si malabsordón :
nas, ... Dar áCido fóhco oral Y. SI no hay respuesta. dar ácido follnlCo
parenteral (que es la forma actIVa. 1 mg/d)_
• Si IngesIa de fármacos que alteran las enzllnas folato reductasas:
Clínica Dar ácido folfnico oral o parenteral. Se administra ácido fóhco de
(IInica similar al déficit de vitamina 8" pero generalmente sin forma profiláClJca a embarazadas. prematuros y enfermos con
manifestaciones neurológicas ,. anemias hemoliticas crómcas (SItuaciones con hiperconsumo de
~Cldo fóltco que puede produCIr una cn5IS megaloblásllca).

FUENTE
D~FICIT DE VITAMINA BIl

Carne. pescado. huevo

J D~FICIT DE ÁCIDO FÓllCO
Vegetales. frutos secos
-

RESERVAS 3-6 años 3-4 meses (défICit más frecuente)

fleon. Necesita de:

ABSORCiÓN • Factor intrinseco y acidez gástrica Duodeno y yeyuno
• Enzimas pancreáticas

CAUSA MÁS FRECUENTE Anemia perniciosa Alcoholismo

I • Glositis alrÓfica
Digestiva:

• Malabsorci6n Puede dar clínica digestiva

CLINICA EXTRAHEMATOlÓGICA Neurológica:
pero no neurológlca
• Polineuropatla
• Degeneración combinada subaguda meduli!l'
I • Demencia reversible

NIVELES S~RICOS I o normales (2CJO.1200 pgimLl ¡ o normales (6-20 ng/ml)

HOMOCISTEINA 1 I

ÁCIDO METIlMAlÓNICO 1 -
TeS! Schilling
Anticuerpos: 1 Folato intraerítrocitario
DIAGNÓSTICO • Anti,élula parietal (más S)
• Ami-factor Intrinseco (más E)

I TRATAMIENTO Vitamina 8" I.m. + ácido fólico v.o. Ácido fólíco v.o.

Tabla l . Diagnóstico diferencial entre la anemia pof déficit de vitamina Bu y la anemia por déficit de ácido fólico.

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TemaS

Anemias hemolíticas

Autores: Irene Sánchez Vadlllo. H. U La Paz (Madnd) Adnana Pascual Martinez. H. U Infanta Elena (Madnd). MarIa de 10$ Angeles Domlnguez
MuOOz. H U Ví¡yen de Va/me (SevIlla).

Enf ue MIR SI la hemóhslS es extravascular:

Esplenomegalia. IcteriCIa. litIaSIS bIliar.
Es importante que tengas claro las diferencias entre la anemia SI la hemóhSlS es crónica:
hemolítica intravaseular y extravaseular y las alteraciones de 1 Folato sénco por hiperconsumo.
laboratorio tfplcas. las anemias hemoliticas mas preguntadas son, • Aumento de la eritropoyesis'
por orden, las anemias hemolitlcas inmunes, la hemoglobmuria 1 retlculocltos (; hemorragIas)
paroxística nocturna, y anemias congénitas como la esferocltosis, la Frotls de SP.
drepanocitosis y las talasemias. Macrocltosls, pohcromasia, poiqUlloCltosis, leueocltosis,
trombocltosls.
Hlperplasia de la serie roja en médula ósea (; hemorragias).
8.1. Características generales
8.2 . Clasificación
El término de anemIas hemolíticas agrupa a un conjunto de
trastornos en los que se produce una destrUCCIón acelerada de
los hematfes, con dIsmInución de su supervivencia «1 20 días).
Como mecanIsmo eompensatoflo para garanbzar el adecuado Esferocitosis hereditaria:
transpone de oxigeno a los tejIdos se produce un aumento de colelitiasis, 1 CCMH
Alt membrana
la eritropoyesls. Este aumento puede ser de hasta ocho veces Eliptocitosis hereditaria
el nivel basal. de modo que puede haber una hemóllsls Impor- Trastomos de la permeabilidad
tante SIn que llegue a haber una anemia (estado hemolltlCo Déficit de G6P-DH: favismo
ANEMIAS
compensado). SI el nivel de destrUCCIÓn es mayor que la capaci- (alto poder oxidante)
HEMO-
dad de la médula Osea para regenerar, apareeera una anemia. Enzimopatías DéfICit de piruvato-kinasa
LITICAS
Los padentes con estados hemolftlCos compensados crónicos CONGt- Trastomos del metabolismo
pueden desarrollar una anemIa severa SI se produce: NITAS de los nucle6tidos
• Una InfecCIón por parvoYirus B" (crisis aplaslea o de entro- 1 síntesis cadenas:
blastopenia aguda). Talasemias (n.· hematies: nonnal)
La mas frecuen te de las tres Alt hemoglobina
• Un aumento brusco de la destrUCCIón de hematíes en el bazo Cadenas defectuosas:
por estimulación del sIstema mononuelear fagocluco por In- anemia de células falciformes
fecCIones, ... (criSIS hemolltiea).
• Un agotamiento de las reservas de folato secundano al au-
Factores extrínsecos:
Hiperesplenlsmo
mento de la entropoyesls (enSls megaloblástlCa). Anticuerpos: hemólisis inmunes
Mecánicos: mlcroanglopáticos
ANEMIAS Extra· (PTT, SHU, CID): esquistocitos
HEMO- corpusculares Electo tóxico (infecciones, quími·
LlnCAS cos, trastomos metabólicos ...)
ADQUI-
RIDAS Anomallas de la membrana:
acantocitosis
Intra- Hemoglobunurla
corpusculares paroxlstica nocturna

Tabla 1. CIasific.1cIón de las anemias hemoIltlcas.

Ftgura 1. Esquitodtos tri la anemia traumática.
Los signos bIOlógICOS de hemóhSlS son
• Aumento de la destrucción celular
Aumento de blhrrublna indlfecta y LDH.
Descenso de haptoglobJna
SI la hernOhsls es intravascular:
Hemogloblnuna, hemosiderlnuna.
Por el mecanismo:
'M 1~ 94 : • Corpusculares o intrfnsecas.
, 103), Defecto del hematíe. Ejemplo: anemIas hemolltlCas heredita·
naS (p. eJ, talasemlas ).
• Extraeorpusculares o eX1rfnseeas.
Defecto externo al hematíe. Ejemplo: anemias hemolltlCas
adqUIridas (excepto la hemoglobinuria paroxfstlca nocturna,
que es Intraeorpuseular).

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Manual AMIR · Hematologia
Con la excepción de la hemogloblnuria paroxistica nocturna
todas las anemias corpusculares son heredltanas y las extra·
corpuseulares son adqulndas. ya que nunca obedecen a un
defecto tntrfnseco del miSMO.
Por el lugar:
o Intravascular.
• Extravascular.
PrinCipalmente en el bazo. Ejemplo: anemia hemolftlCa auto·
Inmune por IgG
Por la duración:
o Agudas.
Suelen ser Intravasculares y cursan con hemogloblnuna (on·
nas oseuras). anemia e letericia.
o Crón:cas.
Suelen ser extravaseulares y cursar con ietencia. esplenome·
galia y colelitiaslS por el aumento de la destrUCCIón de he·
mogloblna.
8.3. Anemias hemolíticas congénitas
1. Alteraciones de la membrana eritrocitaría
Esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski·
Chauffard)
Es la causa más frecuente de hemólisis crónica congénita
en la raza blanca y la anemia hemolltlca congénita por altera-
ción de la membrana eritroeitana más frecuente ,.
Patogenia
Se produce por un defecto en las proteinas del Cltoesqueleto
del hematle (espectnna. anqulnna. banda 3 y proteina 4.2). lo
que debilita la unión del citoesqueleto a la doble capa lipidlca
y disminuye su estabilidad. con pérdida del matenal lipídlCo.
Como consecuenCIiI de ello. disminuye la relaCión SUperfICIe!
volumen del hematle y éste adqUiere forma esférica (esferoei-
toloAdem~s . existe una alteración de la permeabilidad para el
sodiO y el potasio y se produce una activación en los sistemas
de transporte lónlCo. prodUCiendo una pérdida del con tenido
de potasIo yagua Intraentroeltanos. La pérdida de la mem-
brana lipidica y la deshidrataCIÓn aumentan de forma tlplCa la
CCHM. Los hematíes deshidratados. con pérdida de membra-
na y alteraCión de la forma quedan atrapados en los slnusoldes
esplénICOS y se rompen (hemóllsis).
Figura 2. Esferocitosis hefeditaria.
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Clínica
Es un cuadro caractenzado por SIgnos de hem6lisls con o Sin
anemia. Los sintomas suelen aparecer desde los primeros anos
de V1da, pero en ocaSiones se manifiestan tardfamente (en la
adolescencia o de adulto). Podemos encontrar Ictericia conjun-
tlVal, colelitiasi• • esplenomegalia. alteraciones del desarrollo
óseo (cr~neo "en cepillo". polidactllia .... ). úlceras maleolares
por alteraCión del retorno venoso•... La anemia suele tolerarse
bien
Puede complicarse con criSIS hemolíticas, crISIS apl~sicas o cnslS
megalobl~sticas.
Casos clinicos (M IR 13 q l MIRI
Esplenomegalia
Anemia con CCMH 1
Ictericia. litiasis biliar
Diagnóstico
• Anemia hemolítlCa (on esferocitos (no son patognomónICos
de la enfermedad).
Los esferoeitos también pueden verse en algunas anemias
InmunohemolltlCas por IgG.
o VCM normal o 1(mlCroesferoeltosis). CCMH t (porque
al eXistir una disminución de la superfICie del hematle hay.
relativamente. mayor concentración de hemoglobina en cada
uno).
Prueba de la fragilidad osmótica:
•
o
Aumento de la fragilidad de la membrana con hemO-
liSiS en soluciones hipotónicas.
Se previene anadlendo al mediO glucosa.
I!I ..'
Tratamiento
o esplenectomía
Se realiza en caso de que la Intensidad de la anemia. el curso
clinlco de la enfermedad o la gravedad de las complicaCiones
lo hagan necesano. Es mejOr esperar a que el paciente tenga
5 o 6 anos y hay que realizar previamente una vatlJnaClÓn co-
rrecta (antineumoeóclCa y anuhaemophllus) debido al nesgo
de infecCiones graves Suelen tener muy buena respuesta.
o Ácido fólico.
Para preven" crisis megalobl~stlcas por agotamiento de las
reservas de folato por la hemóllSls crónICa.
Eliptocitosis hereditaria
Es una enfermedad autosOmica dominante en la que existe
una alteración de la espectnna que determina la morfologia
ellpuca u ovalada caraneristica. La expresIVidad clín:ca es
variable, pero en un alto porcentaje es asintomátlca. El test de
fragilidad osmótIca es normal.
Estomatocitosis congénitas
Tres formas clínICas:
o Slndrome Rh nulo
Sindrome hemolitico crón:co. generalmente intenso.
o Hidrocitosls congénita.
Es superpon:ble a la esferoeltoSls congénita moderada pero
mucho m~s rara. Presentan alteración de la permeabilidad de
la membrana (entra agua y SodIO) con aumento de la fragili-
dad osmótica entroeitana. EXiste una CCMH baja por dilución
de la hemoglobina.
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Tema 8 . Antm ¡as htmolitica.
• Xerocitosis congénita.
Se produce por exceso de permeabilidad al sodIO y al potaSiO.
que genera una pérdida del contenido acuoso del hematie.
Los hematIes estAn deshidratados con una CC MH alta.
Figura 3. Estomatocitos. Se caracterizan pcM' tener una banda central clara
alargada. (on r"""a do boca (estoma).
2. Alteraciones del metabolismo del hematíe o enz¡mopatías
A. Trastornos de la via de la glucólisis aerobia
Défícit de glucosa-6-fosfato deshídrogenasa
Concepto
Es la enzlmopatia m~s frecuente y su prevalenCia estA
relaCionada con Areas de paludismo endémICo. TIene una
herenCia ligada al cromosoma X.
Físiopatologla
El défiCit de esta enZima produce una pérdida del poder
reductor del hematIe frente a la aCCIón de sustancias oxidantes
del Interior ernrocitario o del extenor. Como consecuencia. la
hemoglobina se desnaturaliza y precipita en forma de cuerpos
de He1n2. aumenta la ngide2 y disminuye la deformabllldad
entroCltaria
Clínica
Este déficit es asintomAtico hasta que el organismo entra en
contacto con algún agente de alto poder oxidante y se produ-
ce una cnsls de hemolisis intravascular con fiebre. ictencia
y hemogloblnuna Algunos de estos agentes oxidantes son:
favlsmo -ingesta o InhalaCión de polen de habas. alcachofas
o guisantes-. infecCiones (sobre todo. neumonla bactenana).
fiebre. cetoaCldosls o fArmacos -sulfamldas. cloranfe-
",col. antipalúdicos. nllrofurantolna.... -. Las ensls son menos
frecuentes en mujeres ~.
Con menor frecuencia puede cursar como un slndrorne herno-
líttea crónico.
Diagnóstico
DeterminaCión de la actividad de la enzima (no realizar durante
las cnSIS hemollticas porque eXISte un aumento de retlCulootos
que poseen mAs cantidad de enzima. dando una cifra mAs alta
que la real). hemaUes con inclusiones o cuerpos de Helnz. Los
antecedentes de Ingesta de f~rmacos o de habas son de gran
ayuda para el diagnOstICO (fijate bien para las preguntas en
forma de caso cllnlCo).
Tratamiento
EVitar la exposición a desencadenan tes y administrar ACldo fóll-
co en la anemias eró",cas para evitar su déficrt. Se rea lizar~ n
transfUSiones cuando la situacIÓn lo requiera. La esplenectornla
sólo es benefICiosa en un número limitado de casos.
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B. Trastornos de la vía de la glucólisis anaerobia
Déficit de piruvato-quinasa
Concepto
Es la m~s frecuente de este grupo. Se transmite de forma auto-
sómlca receslva. El défiCit de esta enzima produce una altera-
ción de la capaCidad energética del eritrocito. dificultando la
formaCión o la utilización de ATP.
Diagnóstico
DeterminacIÓn de la actiVidad enZlm~tICa .
Tratamiento
Sintom~tlCo y administración de ~cido f61ico para prevenir la
apanClón de crISIS megaloblAsticas. En caso de anemia mode-
rada o intensa se han observado respuestas parciales a la
esplenectomla.
C. Trastornos del metabolismo de los nude6tidos
Déficit de pirlmldina-S' -nudeotidasa
Se produce una degradación incompleta del ARN Intraeritro-
Citano degenerado. que precipita y da lugar a un punteado
basófilo.
• El punteado basófilo también lo podemos encontrar en las
talasemias y en la intoxk:ación por plomo.
Exceso de adenosindesaminasa
Disminuye la slntesls de ATP en el hemaUe.
3. Alteraciones en las cadenas de globlna
Las alteraCIOnes de la hemoglobina (Hb) se producen por muta-
Ciones genéticas que dan lugar a:
• DisminUCión de la sin tesIs de las cadenas de la glOOlna.
Talasemias. Herenda autosómica recesiva.
• Defectos estructurales de la globlna.
Hemoglobinopatías estructurales.
En el hematíe adulto eXisten. en condiCIOnes normales. vanos
tipos de hemoglobina: un 97% de hemoglobina Al (formada
por dos cadenas alfa y dos beta: al. Pl). 2% de hemoglobina
A2 (02. 62) Y 1% de hemoglobina F -fetal- (a2. 72).
Estructura de la hemoglobina
Globina (pane proteica): cadenas "- P. 6. 7
Hemo: proloporflrlna + Fe-' (ferroso)
Fogura 4. Moteeula do hemoglobina.
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Manual AMIR . H~matolog ia

A. Disminuc.ión de la síntesis de cadenas de globina: • Consejo genétICO. El mejor método de screening del es-
Talasemías tado heteroclgoto es el estudio de los IndlCes corpuscu-
ptalasemías lares (VCM. HCM .... )
Se producen por sustltuoón de una o vanas bases OItrogena-
das con defectos en la transCrIpción. maduraCIón o traducción
de ARNm . Dentro de ésta. podemos dIStingUIr la talasemia Exceso
menor y la mayor.
• Talasemia menor. heterocigota o rasgo talasémico.
~~~__~__~~¡;~~ d¡ ap)
. . II(cO
Es la m~s frecuente en el ~rea medlterr~nea y suele Falla de
ser asintomatica. Se debe a una disminución de la sintesis de aducción
cadenas p. En el labora tono exist"~ un numero de hematles
normal o aumentado. anemia (Hb 10.5-12 g/di) microdtlCa
(VCM O e hlpocroma (HCM O, Electroforesls de Hb: Hb A, Aborto
H~i sis
I - Hb A, l leve - Hb F normal en el 50%. No hematJes s,p. intromedulor
preCIsa tratamIento ,. El 25% de los hiJOS de una pareja eritroblastos
de talasémlCos ser~n sanos. el 50% tend r~n una talasemia
menor y el 25% una talasemla mayor

CCHM ADE HbA,

TALASEMIA MENOR No! N

ANEMIA FERROP~NICA Hipollia tisular

Tablo 2, Diagnóstico diferencial de la talasemia menor y la fl!fTopenio

Recuerda ...
Se debe sospechar rasgo talasémico ante anemias Deformidad óseo. fracturas Hemocromatosis
Hlpermelabolismo Endocrinopatia
muy microciticas (VCM habitualmente entre 60-80). GOla Hepatopatio
Son las más microdticas de las anemias. • Necesidades kido f61ico Cardiopatla

Figura 5. Etiopatogenlo de lo lalosemlo mayor.

• Talasemla mayor. homocigota o anemia de (ooley.

Patogenia. a-talasemias
AusenCIa de cadenas p y por tanto descenso severo de Hb Es fa alteración genétICa más frecuente en la población mun-
A 1 con aumento de la slntesis de cadenas a (Hb A, Y Hb dial pero es rara en nuestro medIo. Se producen como conse-
F). Estas cadenas (l son insolubles y precipItan en el intenor cuencia de la dIsminUCIón O ausenCIa de la sfnteslS de una o
de los hemaUes (cuerpos de Helnz. como en el défiot de vanas cadenas a de la globlna (¡ Hb A Y Hb F). La gravedad
glucosa-6-fosfato deshldrogenasa). por lo que se produce cllnlca varla
una eritropoyesls ineficaz con hemóllSlS intramedular.
(IInica.
Se manifiesta a pamr de los 6-8 meses. que es cuando la
Hb F debe ser sustituida por la adulta (Hb A,), Presentan
esplenomegaha (a veces gigante). hepatomegalia vanable
y alteraCIones Oseas (sobre todo en crllneo -" en cepillo"- y
cara - Implantación anómala de los d:entes-).
Diagnóstico.
Anemia hemolítlCa crónICa severa con mlCrocitoslS e hipo-
cromla. I reticulocltos (pero no tanto como corresponderla
por el grado de anemIa). Morfologla de sangre penfénca:
anlsopolqul locltoSts (alteraCIón de forma y tamaM) con
ehptocltos. dacriocltos y punteado basófilo . entro-
blastos. ElectroforeSts de Hb: Hb A, I - Hb A, l . IóN - Hb
F I (60-98% de toda la Hb).
Tratamiento
• Transfusiones con quelaclón del hIerro.
• Esplenectomla SI hlperesplenlsmo. Figuro 6. Cuerpos de inclusion de Hb H. o·lalasemlo.
• Fármacos antidrepanocífios (hidroxiurea. butirato. S-aza-
cltldina): inducen la slntesis de cadenas y con 1 Hb F.
Los hematfes con gran canttdad de Hb F fienen una vida • Rasgo silente
medIa mayor y la anemIa meJOra, AStntomátlCo. ausencia (deleCClón) de un solo gen. Sólo de-
• Trasplante de médula Osea. tectable a través de estudIOS familiares.

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Tema 8 • Anemias hemoliticas

• Q-talasemia menor o rasgo Q-talasémico Diagnóstico

AusenCia de dos de los cuatro genes de las cadenas a. El ElectroforeslS de hemoglobinas con presenoa de HbS (40%) y
patrón electroforético es normal aunque puede detectarse HbA (60%) en los casos heteroclgotos o sokl HbS. sin HbA en
disminuCión de Hb A,. los homoclgotos. la hemoglobina fetal suele estar aumentada
• Hemoglobinopatia H. en ambos casos. La prueba de Inducción a la falclformación
AusenCia de tres de los cuatro genes de las cadenas a . Se for- es positiva.
man tetrámeros de cadena beta que precipitan en el hematfe
en forma de cuerpos de InclUSIÓn de hemoglobina H (P,) dando • Frotls sanguineo.
Células falciformes. cuerpos de Howell-Jolly (también pueden
al hematfe una Imagen multlpunteada similar a "pelotas de
estar presentes en la asplenla yen las anemias mega lo-
golf" . Asooan hemóhSls crónICa yesplenomegalla.
blásticas). cuerpos de Helnz.
• Hemoglobina de Bart (hidropesia fetal).
Es Incompatible con la Vida (muerte Intraútero o poco des-
pués del nacimiento). Existe ausen<ia absoluta de cadenas a. Recuerda __ _
con formación de tetrámeros de cadena gamma (y4).
Cuerpos de Heinz (gránulos de Hb precipitada):
DéfICit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
B. Sintesis de cadenas defectuosas Talasemias
Hemoglobinopatfas estructurales Drepanocitosís
Se pueden clasificar en hemoglobinopatfas con:
• Inestabihdad molecular con preCipitaCión intraeritroCltarla de
la Hb (Hb inestables).
• Aumento o disminucIÓn de la afinidad por el oxigeno o de la
capaodad de transporte de oxigeno a los tejidos (Hb estables).
• Alteración de la solubilidad de la Hb: hemoglobinopatias S.
C.... las más frecuentes

Hemoglobinopatia S. drepanocitosis O anemia de células

falciformes
Mecanismo
la sustitución del ácido glutámico por vahna en la posiCIón 6 de
la cadena pde la hemoglobina. lleva a la formaCIÓn de la llamada
hemoglobina S. que es Inestable. El acúmulo de polfmeros de Hb
S en el Interior del hematíe (faloformación) y su postenor precipi-
tación hacen que éste pierda elastICidad y adquiera forma de hoz.

Clfnica figura 7. Drepanocitos (células falciformes).

La clfnlca es muy vanable y va desde formas aSlntomátlCas
(rasgo falciforme) hasta casos severos (homoclgotos). El Inicio
de las manifestaCiones clfnlcas se produce una vez pasados los
4-6 meses de vida por el efecto protector de la hemoglobina
fetal durante el penado neonata!.
Se caracteriza por:
• Síndrome an~mlco.
• Fenómenos de oclusión vascular.
ensis vasoocluSlVas (agudas).
Pueden ocu",r en hueso. mesenterio. cerebro.. y ser es-
pontáneas o secundanas (a infecCiones. fria. fiebre ....).
Producen mucho dolor y su frecuenCia de aparICión se re-
laCIOna con la concentraCión de Hb S Y Hb F.
fig ura 8. CUOfJIOS do Hoínz.
MlCrolnfartos (crónICos).
Suelen ser más frecuentes los Infartos subclfnlcos. sobre
todo en nMn (hlpostenuna). huesos. piel (úlceras maleo- Tratamiento
lares). cerebro. pulmón. corazón .... Puede llegar a produ- • ExanguinotransfuSlón.
cirse un hipoesplenlsmo por Infartos esplénICOS repetidos. • TransfUSión de concentrados de hematfes.
favoreCiendo las InfeCCIones por gérmenes encapsulados • enSlS vasoocluslvas.
(S. pneumoniae. H. influenzae) HidrataCión (para eVitar la faIClformaClón). analgeSia con
• Infecciones de repetiCIÓn. oploldes (muy doloroso). fá rmacos antidrepanocftlCos que
la pnncipal causa es el hlpoesplenlSmo. La sepsis neumocó- aumentan la sinteslS de Hb F Y disminuyen la polimenzación
cica es la causa más frecuente de muerte en estos niños y de la Hb S (hidroxlurea. butirato. azacrlldlna. crtarabina).
también pueden tener osteomielitis. caSi siempre por bacte- • PrevenCión y tratamiento precoz de las Infecciones.
nas del género Salmonel/a _Los entrocitos portadores Vacunación contra gérmenes encapsulados.
de Hb S son reSistentes a la InfecCión por P. falClparum. que • La esplenectomia no tiene valor. a diferenCia de otras ane-
causa malana. mias hemolftlcas congénitas.

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Manual AMIR . H~mQtologíQ

8.4. Anemias hemoliticas adquiridas • Prueba de la antiglobulina directa (PAD).

Hiperesplenismo
El bazo es el encargado de eliminar las células circulantes de
la sangre cuando finahzan su ocio VItal Además "/impla" las
células de determinados defectos para que conserven su perma·
nencia en la orcula06n. Cuando aumenta de tamal\o (espleno-
megalia). también aumentan sus funciones (hiperesplenismo).
por lo que aumenta la retenoón de células sangulneas.
Hay que buscar siempre la causa responsable: hipertensión
portal. InfecCIOnes. slndrome /infoproliferatlvo. enfermedades
de depOsito. colagenosis. . La prinCipal manifestación de este
fenómeno es la anemia. pero puede asooar otras Cltopenlas.
El tratamiento es el de la causa que lo produce La esplenecto-
mla raramente está :ndlCada como tratamiento de pnmera linea.
Anemias hemolíticas inmunes
Patogenia
La anemias hemotltlCas :nmunes se producen por la aCCión
de antICUerpos (Ac) dingldos contra diferentes anHgenos (Ag)
entrOCltanos.
Diagnóstico
El prinCipal método diagnóstico es la prueba de la antlglobu/ina
(o test de Coombs)
Demuestra la presenoa de autoanticuerpos adheridos a la su·
perficie entrootaria mediante una ant:globulina polivalente -
anuantlcuerpos humanos- (suero de Coombs). Para realizar/a
basta con mezclar los hematles del paciente con la antiglobu·
Ilna polivalente (suero de Coombs): SI existe autoantlCuerpo
ylo complemento adheridos a la superficie de los eritrocitos
se produor~ una aglutinaCión VISible (prueba positiva).
• Prueba de la antiglobulina indirecta (PAI).
Pnmero se incuba el plasma o suero del paCiente con en·
troCitos lavados para consegUIr su sensibilización y luego se
realIZa una PAD convenCional. En definitIVa. se detectan los
anucuerpos libres en el suero o plasma .
Clasificación
Los anticuerpos antleritrocltarios pueden ser de varios lipOS:
• Autoinmunes (los m~s frecuentes).
El anticuerpo va dingldo contra anHgenos de los hematles del
paoente por:
Trastorno en la regulación del Sistema :nmune.
ReaCCIÓn cruzada por Similitud con otros anHgenos.
Acción de agentes externos que modifican los anHgenos
del hemaHe.
• Aloinmunes .
Anticuerpos desarrollados por embarazos o transfUSiones
sangulneas y dlfigldos contra anHgenos presentes en los he·
maHes fetales o en los transfundidos. respectivamente. Ejem·
plo' reacciones hernollticas postransfuSlonales, en fermedad
hemolltlCa del recién naCido.

l o m~ frecuente
Anticuerpos
Extravascular (bazo)
calienles
(Hemalles "sonsibilizados") IgG (sistema Rh)
AUTO· Enfermedad por aglutininas frias
INMUNE (crioaglulininas)
Anticuerpos frios
(Intravascular) Hemoglobinuña paro.lstica a frlgo-
re: IgG (sistema PI, asociada sifilis

+ AlO·
INMUNE
o antecedentes de infección vlrica
Reacción hemolltica postransfusión
Enfermeclad hemolltica del recién nacido
Hapteno Penicilina y otros antibióticos
(absorción) Hemólisis extravascular
Anliglobulina humana Inmunocomplejos
(reactivo de Coombs)
FARMACOS (la menos Hem6lisls ¡ntravascular (Od)
frecuente)

Autoinmune
a·metildopa
Hem6lisls extravascular (lgG)

Tabla 3. Clasificación de las anemias hemolitlcas inmunes.

ANEMIA HEMOLlTICA AUTOINMUNE

1. Por anticuerpos calientes
( Aglulinación ) Es el tipO de anemia hernolltlCa autOlnmune más frecuente
(70·80%) y predomina en mUJeres.

F:gu:a 9. Tesl de Coombs.

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Etiologla
• IdiopAtlca (50·60%).
• Secundaria a slndromes linfoprollferauvos (sobre todo. leu·
cemia linfática crÓnica - llC-. enfermedad de Hodgkln).
mieloma múltiple. colagenopatlas (LES). adenocarClnomas.
fármacos. colrtls ulcerosa ....
Patogenia
Los autoantlCuerpos. de clase IgG. actúan a la temperatura
corporal (37 OC) Y suelen adherirse al sistema Rh del hematle a
través del complemento
Cllnica
Hemólisis extravascular (en el bazo) de intensidad vanable
(desde hemóhsls crÓnica a cnsis hemolijlCas). Slndrome de
Evans: anemia hemolluca autoinmune Coombs positiva más
trombopenia Inmune.
Diagnóstico
Prueba de la antiglobulina directa positiva (por IgG o IgG-C3b).
En el suero del paCiente también se encuentran mediante antl-
globu"na Indirecta un anticuerpo que reacciona con todos los
hematles del panel entrocltano
Tratamiento
• EtiológICO.
SI id,opAhca - prednlsona.
En casos refractariOS o IntoleranCia a cortlColdes: esplenec-
tomla Y. SI fracasan ambos. dar otros Inmunosupresores
(azatiopnna. clClofosfamlda).
Si secundaria - tratamiento de la enfermedad de base (±
cortlColdes. esplenectomla o Inmunosupresores).
• Sintomático.
Si anemia muy grave - transfUSiones (son menos rentables
de lo habitual por la acción de los antICuerpos).
2. Por anticuerpos frlos
Los antICUerpos frlos se unen al hematle a temperaturas bajas
(0-20 ·C) y producen hemólisls intravascular. Se dIStinguen
dos cuadros cllnicos diferentes:
• Enfermedad por crioaglutininas.
• HemogloblnUrla paroxlstica a fngore.
A. Enfermedad por crioaglutininas (o de las aglutininas
frias): 20-30%
la hemó"sls es intravascular y está mediada por IgM pollclonal
o monoclonal (en las crónICas) que actúa contra antlgenos del
slstema li (Ag de la membrana). anticuerpos con capacidad
aglutinante y hemolizante a temperaturas entre O a 20 .c. Se
puede presentar de dos maneras:
• Aguda .
En niños y adultos Jóvenes. casI siempre tras un proceso
VIral Se manifiesta como fiebre. cefalea. vómitos. diarrea.
hemogloblnuria .... Suele ser autollmltado con resolución es-
pontánea. Ejemplo: InfecCiOnes por Mycoplasma pneumofllae
-<ontra el antlgeno 1-. mononucleosis infecaosa -<ontra el
antlgeno 1-. slfl"s. IIsterlosls. endocarditiS.
• Crónica.
la más Irecuente. PrinCipalmente se da en mayores de 70
años Se manifiesta como una anemia moderada con Ictericia
y esplenomegalla. SI se exponen al frlo pueden hacer ensls
hemollticas (acroclanOSls. hemoglobinuria). Puede ser:
Id:opAtlca.
En personas de edad avanzada
Secundana a neoplasia.
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• Sistema IInfoide.
Mleloma múltiple. enfermedad de WaldenstrOm ....
• Carcinomas metastáslCos (pulmón. colon ....).
El diagnóstICo se basa en la apanoón de la antlglobu"na direc-
ta positiva (debida al complemento: C3d). título de enoglobu-
IInas elevado en suero. hematles en rouleaux por aglutinación
(desaparece a temperatura ambiente).
Sólo se tratan los pacientes sintomáticos (cortlCOldes u otros
:nmunosupresores). Es muy importante la profilaXiS evitando la
eXposición al frlo. Si es secundarla. además. hay que tratar la
enfermedad de base. Los Inmunosupresores y los recambiOS
plasmáticos (para eliminar los antICuerpos) tienen una efica-
Cia transltona. SI se realizan transfUSiones (poco frecuente).
los concentrados de hematles llenen que estar lavados para
e"mlnar anticuerpos y hay que transfundlrlos lentamente a
temperatura corporal (37 · C).
B. Hemoglobinuria paroxística a frigore (enfermedad de
Donath-Landsteiner): <1 %
Produce una hemóllSlS In!ravaseular mediada por IgG que
actúa contra el sistema P (Ag de membrana) del hematle. La
IgG se fija a los hematles a baja temperatura (0-20 OC) Y los
lIsa a temperatura corporal (37 · C). por eso se le llama hemo-
"slna bifáSICa. Se asocia a la slfi"s terCIana y a VlriaSls
(gripe. rubéola. VIrUS de Epsteln-Barr). La cllnlCa se caracteriza
por escalofrlos. fiebre. dolor lumbar. cefalea. orinas oscuras
(hemoglobinuria) tras expOSición al frlo en pacientes con ante-
cedentes de infección vírica.
El diagnóstICo se realIza mediante una prueba de la antiglo-
bu"na directa positiva (debida a IgG). Suele ser un proceso
autollmltado que regresa con sólo calentar al paCiente. por lo
tanto es Importante evitar la exposición al frlo. SI precisa. se
dará soporte tra",luSlonal.
ANEMIA HEMOLlTICA AlOINMUNE
Reacción hemolitica postranfusional
Se produce por Incompatibilidad ABO. Rh o de otros SIStemas.
de modo que el receptor produce anticuerpos (lgM SI ABO.
IgG si Rh u otros) dirigidos contra antlgenos de los hematíes
transfundidos.
Enfermedad hemolitica del recién nacido
Anemia hemolltica por fármacos
Suponen el 13-1B% de las anemias hemolltlcas inmunes
Muchos fármacos pueden dar una PAD positiva Sin que haya
una reaCCIón hemolltlCa acompañante.
Anemias hemoliticas no inmunes
Anemias hemollticas mecánicas
Existen varias formas cllnicas:
A. Hemoglobinuria de la marcha.
Hemó"Sls :ntravascular por traumatismos mecánICOS asoCIa-
dos al ejercicio físico intenso (karate. carreras prolongadas).
Suele ser leve y no requiere tratamiento.
B Hemólisis por valvulopatías.
HemóllSls Intravascular por estenOSIS o insufiCiencia aórtica.
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fistulas arteriovenosas o válvulas artrficiales (sobre todo. Recuerda ...

aórtICas). En el frous aparecen esqulstocltos (hematles frag-
mentados). Se da tratamiento de soporte con suplementos El sindrome de lieve es también conocido como
de hIerro y áodo fóllco. el slndrome de las 3H:
Hemólisis.
( Hemólisis microangiopát ica
Hepatopatla e
Es caracterlstlCa la presenCIa de esquistocitos en el frotls de
Hiperlipemia
sangre perifénca. Entre las prinCIpales causas se encuentran:
Púrpura trombótlCa trombocltopénocalslndrome hemoll-
tico-urémico
Coagulación ontravascular dIseminada. Hemoglobinuria paroxlstita nocturna
HIpertensión maligna 0109 a y a Concepto
Es una enfermedad adquirida clonal causada por una mutación
PrótesIs valvulares mecánICas stud a en Card 010 de las células hematopoyétlcas (mutaCIón del gen PlG-A).
CarCInomas dIsemInados Se caracteriza por:
• Hemólisls crónica intravascular.
Anemias hemollticas por gérmenes y parásitos DebIda a un aumento de la sensiblhdad de los hematles al
complemento (al estar disminuIdo o ausente un anclaje
Las infecciones pueden producir anemia hemolltica por dIstin- de la membrana de los hematles. no se pueden fijar CIertas
tos mecanISmos: protelnas -C055. C059- que. en condICIones normales. In-
• Parasltación directa del hematle hIben la aCCIón del complemento sobre la membrana).
Malana. babeSIOSlS •... • Paneltopenla (por destrucción de la membrana de hematles.
• IndUCCIón de hlperesplenismo. leUCOCItos y plaquetas).
Malana. esqulstosomlaSls .... • EpIsodIOS recurrentes de trombosis (por hberaclón de fac-
• Inmune. tores procoagulantes al destruirse las plaquetas).
Mononucleosls InfecCIosa. M. pneumomae. babesoosis ...
• liberación de tOXInas. El nombre de nocturna vIene de que. en un pnnClpio. se crela
Infección por Closrridlum. que las crISIS sólo se produclan por la noche (porque eXIste una
• Alteración de la superficie celular. tendencia a la aCIdosIS. que actIva al complemento).
Haemophilus influenzae.

Anemias hemolíticas por agentes quimicos Cllnica

Plomo. arsénoco. cobre (enfermedad de WoIson). fármacos
(anfotericina B). venenos de serpientes ...
Anemias hemollticas por trastornos metabólicos
Ciertos trastomos metabóhcos congénotos o adqUirIdos hacen
que determinadas sustancias del organIsmo se depositen en
la membrana del hematle. alterando su deformIdad. Algunos
ejemplos son: hepatopatlas. onsuflclencia renal. hlperlipopro-
telOemlas. En la hepatopatla alcohóhca se puede produCIr una
hemóhsls aguda con ictenCla y dolor abdomInal tras el abuso
de alcoholo de grasas. es el llamado slndrome de Zieve.
Suele manofestarse en adultos (30-50 años) y es de curso
crónoco con brotes. Podemos encontrar manifestacIones muy
vanables:
• Por la hemóliSls ontravascular.
AnemIa. leve ICtencla. hemoglobonuna. hemosldennuria.
Ferropenia (por pérdidas urinanas).
InsufoClenCla renal.
Se produce en caso de hemogloblnun. persIStente o. en
epIsodIOS agudos e Intensos. por necroSIS tubular aguda.
Esplenomegalla moderada.
Existen multitud de factores que pueden desencadenar cn-
sis hemolltlcas:

HAPTENO INMUNOCOMPlEJOS AUTOINNMUNE

(ADSORCIÓN) (ESPfCTADOR INOCINTE)

Penicilina. <efalospe,inas. Cefalosporinas. estreptomicina. a-metildopa. interferón'"O.

FARMACOS eritromicina lsonlacida. sulfamidas. ... fludarabina •...
I

PAD + (lgGlClb) + (Cld) + (lgG)

Reacciona (on el fármaco (que está Reacciona (on el fármaco (que está
Es un autoA( (Ac contra Ag del
ANTICUERPO unido a la membrana eritrocitaria y unido a protelnas membrana y el
hematíe. normalmente el grupo Rh)
actúa como hapteno) complejo actúa como neoAg)

Hemólisis intravascular
cllNICA Hemólisis extravaseular (en el bazo) Hemólisls extravascular (en el bazo)
Puede asodar IRA OCID

I TRATAMIENTO
Retirar el fármaco
A veces: corticoides
Retirar el formaco Retira, el fármaco

PAD; Pruoba de la AntiglobtJlina Oire<ta. IRA: Insuficiencia Renal Aguda. CID: Coagulación Intravascular Diseminada.

Tabla 4. Anemias hemolitica. por tarmacos.

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Tema 8 . Anemias hemoliticQS
Infecciones. transfUSiones. vacunas. Cirugía. estrés. mens-
truación. tratamiento con hierro (porque aumenta la for-
mación de hematles y. con ellos. la hemóhSls). gestaCión, ...
• Por las citopemas.
Pueden llevar a InfeCCIones y hemorragias.
• Por las trombosIs o embohas.
Pueden aparecer en lugares poco usuales como las venas he-
patlcaS. porta. cerebrales o mesentérica (sospechar ante dolor
abdominal SlO causa aparente). Es común y caracterrstlCa la
trombosis de las venas suprahepátlCas o sindrome de Budd-
Chlari (tiene muy mal pronóstico).
Diagnóstico
• Cltometria de flujo (de elección).
Es la prueba más fiable y de elecCión para el dlagnósllco
Confirma la ausencia de proternas CD55 y CD59 (se
utilizan anlicuerpos antl-CD55 y anti-CD59). Permite distin-
gUir tres poblaCIOnes celulares según tengan défiCIt total, par-
oal o expresión normal de dichas pro ternas (células HPN tipo
111. tipo 11 Y tipo 1, respectivamente)
• Otras.
Fosfatasas alcahnas granulocltanas (FAG).
Muy disminuidas o ausentes (= LMC).
RetlCulocilos aumentados (recuerda que es tlplCO de las
anemias hemolftlCas).
Casos clínicos fMIR)
Pancitopenia
Hemóllsls intravascular
FAG disminuida o ausente, ausencia de CDSS·CDS9
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Tratamiento
• Del slndrome anémICO:
Sales de hierro (recuerda que pueden produor una criSIS herno-
lIuca) y transfUSIones (siempre transfundir hematíes lavados).
• De la hem6hSls:
Se puede tratar con cortlCoides y/o andrógenos. Es muy im-
portante la prevencIÓn y el tratamiento de los factores desen-
cadenantes de los brotes. En caso de criSiS, hlperhldratar para
evitar el fracaso renal.
• De la pancilopenla:
Globulina anlltJmocltica (ATG).
• De las tromboSIs:
Tratamiento con antlCoagulantes orales con tromb6hSls pre-
Via, si no hay contraindICación. Hay que tomar medidas pre-
ventivas en caso de SituacIOnes de riesgo (encamamlento, ... ).
• Eculizumab
Anucuerpo monoclonal que actúa Inhibiendo la fraCCIón C5
del complemento. Al inhibir la aCCión del complemen to. se
conSigue frenar le hemóhsis y las complicaCiones demadas
de ella. Hoy en dla se conSIdera el tratamiento de elección.
Como efectos adversos se han descrito InfecCiones graves por
meningococo, por ello, es obhgada la vacunaCión anlimenln-
gocócica antes de InICiar tratamiento
• El único tratamiento curatrvo es el trasplante de progenitores
hematopoyéllcos, ya que es la única forma de erradicar el
don patológICO.
Evolución
La supelVlvenCla media es de 10-15 allos y la pnncipal causa
de mortalidad (50%) es la trombosis junto con la panCltopenia
progresiva Pueden evolucionar a una anemia aplásica (15%),
sfndrome mlelodlSpláSlCO (3-5%) o leucemia aguda (1-5%).
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SERIE BLANCA

Tema 9
Leucemias agudas

Autores: AIex Bdraller Torralba. H Olnte (Barcelona) Irene Silnchez Vad"Io. H U La Paz (Madnd) Adnana Pasrual Ma'IInez. H U. Infanra Elena (Madnd)

Enfoque MIR • Factores químicos.

Alqullantes (melfalán, clorambucll), benceno (p . eJ ,
Apréndete las caracte<lsticas más impo<tantes de cada tipo de leu- ondustna del calzado), cloranfenlCol, onmunosupresores (pos-
cemia. El tratamiento de la LAM-M3 (promielocítica) con ATRA lo trasplan tados renales).
preguntan mucho y también la neuroprofilaxis en las LAL Estúdiate
bien I~ factores pronóstkos.
Clasificación
Leucemias Agudas Mieloblásticas - LAM-
Concepto 80% en adultos y 20% en OI~os .
Proliferación neopláslCa clonal de células precursoras Incapaces ClaSIficaCIón FAB:
de madurar (blastos) en médula ósea que produce un descen- o MO: leucemIa aguda mieloblásllCa con mlnima diferenCIación
so de las células normales de las tres senes hematopoyéticas mlelolde.
(pancitopenia). con posterior InvasIón de sangre perifénca y
o M1 : leucemia aguda mieloblástica sin maduración.
otros tejIdos Las leucemias agudas suponen un 3% de las
neoplasoas y el 50% de todas las leucemoas. o M2: leucemIa aguda mieloblástlCa con maduracIón.
o M3 leucemia aguda promlelocíbca
o M4: leucemia aguda mielomonocrtlca.
VALORES NORMALES (X 10'/L)
o MS:
Leucocitos: 4,5-11 ,5 Monocitos: 0,15-0,9 - MSa' leucemia aguda monobláslica
N.utrófilos: 2,5-7,5 Basófilos: 0,01-0,15 - M5b. leucemIa aguda monocrtica
linfocitos: 1,3-4 Eosinófil~: 0,05-0,5 o M6' entroleucemla
o M7: leucemIa aguda megacanoblástlca.
Tabla t. Valo,es no,males de la serie blanca

Etiologla
o Factores genéticos.
Enfenmedades hereditanas que cursan con alteraCIones 00-
mos6mlCas (fragIlidad o InestabIlidad) como la anemIa de
Fanconl, síndrome de Down (aumento del nesgo 10-20 veces
de leucemlas "nfoblástlCas), ataXla-telanglectasia, slndrome
de Kllnefelter o srndrome de Bloom.
o Factores infecciosos figura t . froli, de leucemia aguda promieloc:itica (LAM M3). A. Blast.. con
El virus de Epsteln-Barr (VEB) está relaClOnado con LAL-l3, el nÚ<l.. hendido. B. Bas,ones de Auer.
HTLV-l esl.! relacionado con la leucemIa T del adulto .
• Factores f ísi cos.
RadIacIOnes 100lzantes. (V r t bl 1 n la ptg nH 9u nI)

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Manual AMIR · Hematologia

I
INMUNOHISTOQulMICA

MORFOlOGIA MIELO-
PEROXIDASA
I ESTERASA
I PAS
INMUNO-
FENOTIPO CITOGENÚICA

MO Muy indiferenciada

MI Muy indiferenciada

Blastos granulares
M2 +++ + t(B;21) (MIR)
Bastones de Auer
--
Blastos con
núcleo hendido,
M3 hipergranulación, +++ + + COll, C014 1(15;17)
bastones de Auer C033, C034
(MIR 12, 97)
I

Monoblastos y
mieloblastos
M4 ++ +++ ++ M4Eo: inv (16)
M4Eo: I eosinófilos
M.O.

MS Monoblastos +++ ++ t(9;11 )

Glucoforina
M6 Eritroblastos ++
Espectrina

Blastos C041 , C061

M7 +
indiferenciados Gp 1Ib-lIla

• M4Eo: variante eoslnófila de la M4 (aumento de ~ nófilos).

Tabla l . ClasifICaCión do las ietKemlas mleloblás.icas.

I
INMUNOHISTOQulMICA
MIElO- INMUNO-
MORFOlOGIA PEROXIDASA ESTERASA PAS FENOTIPO CITOGENÚICA

Blastos pequeños
II +++ 65% COlO
unifonnes
t(9;22)
t(4;11 )
Blaslos grandes
t(1;19)
l2 con nud éolos ++ C02, C03, C05
grandes irregulares

Blastos grandes
l3 con citoplasma C019, C020 I(B;14)
I
basófilo y vacuolas

' (9:11) • aomosoma Fil.1delfia.

Tabla 3. Oasiliación do las ietKemias linlobtásticas.

Leucemias Agudas Linfoblásticas - LAL- o ClasIficaCIÓn según marcadores InmunológICos (por Cltome-
20% en adultos y 80% en .,nos. tria de flUJO) .
Lonfobl~stlcas de orogen B.
o ClaSlficacl6n FAS.
Se dividen en Pro-S, Común. Pre-S y Madura Las m~s im-
Ll ' leucemIa aguda de blastos pequtnos
portantes son la LAL-S Común, que se caracteroza por ex-
L2: leucemIa aguda de blastos grandes.
presar tlpicamente el marcador COlO (CALLA), Y la LAL-B
Ll' leucemia aguda tIpo Surkltt (CItoplasma vacuolado y
Madura, que expresa Inmunoglobuhnas Kappa o Lambda
muy basófilo). RelaCIonada con el VES.
y que se corresponde con la L3 (LAL o LNH SURKITT) con
blastos hipervacuolados PAS negativos con pos't,",dad para
la tinClÓn de rojo al aceite y con translocacl6n típoca 1(8; 14)
con sobreexpreSlón de c-myc.

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Tema 9 . uuctmias agudas

Las IInfoblástlcas de origen T. El hemograma puede ser normal al iniCiO (10%) o no ob¡e-
Se dIViden en Pro-T. pre-T. Cortical y Madura; son menos tivarse blastos (leucemia aleucémlCa).
frecuentes que las LAL-B. Anemia. neutrope",a y trombope",a.
I hsoZlma en sangre y orina en la M4 y MS.
Puede produCIr dano tubular renal.
Cuerpos o bastones de Auer (gránulos primarios anormales
con forma de pahllo). tfplCOS de la M3.
• Médula ósea.
Hlpercelular con >20% blastos y disminuCión de los elemen-
tos celulares normales. A veces no se obtiene muestra porque
la médula está empaquetada (frecuente en la M3) o porque
eXiste fibroslS (M7).
• Citoquimia.
Las LAM suelen ser mleloperoxldasa positIVa.
• Inmunofenotipo (por cllometrfa de fl ujo).
Como norma orientativa. los CD más comunes que hay que
saberse son:
Marcadores de linfocitos T.
CD3. CD4. CDS. CD8. CD2. CD7. TCR
Marcadores de linfocitos B.
figura 2. frotl, el:! leucemia aguda linfoblá,tica l3 (tipo Bu:titt). Blastos gran- CD 19. CD20. CD22. FMC7. Ig.
des de citoplasma basómo con vacuofas que dan a$pKIo de •ciek) estrellado· . Marcadores de linfocitos NK.
CDS6+ con CD3-.
Marcadores mielOldes.
n CD13. CD14 (monocftico). CD15. CD33 y mieloperoxldasa.
CD41 o CD61 para megacariocitos y glicoforina para serie
Cllnica entrolde.
Marcadores de células inmaduras (células progenitoras y
• Sfndrome anémICo. blastos tumorales).
• Infecciones de repetICIÓn. CD34. TdT (en linfocitos).
Sobre todo bacterianas. por disminUCión de los granulootos. Otros.
• Trombopenia /. CD1 0 (CALLA) se detecta en las LAL-B común entre otras
entidades.
• InfiltraCión de tejidos por c~lulas leuc~mlcas .
Hepatoesplenomegalia. • Citogenética y biologla molecular
Adenopatlas. EXisten alteraCiones cromosómlCas hasta en el 80% de los
Sistema nerviOSO central. casos ,. Son de buen pronóstico' la traslocación t(8.21)
LAL-T. M4 Y MS. en la M2 • la Inversión - lnv(16)-- en la variante eosmóflla
Timo (masa med,astfn,ca). (Eo) de la M4 y la traslocac:6n 1(15.17) en la M3. que da lugar
LAL-T. al gen hlbrldo PML-RARa
Piel y encfas.
Vanantes M4 y MS. Tratamiento
Hueso (dolor óseo) y partes blandas.
El objetivo es destrUir las células neoplásicas. alcanzar la rem i-
Es tfpico a nivel de la órbita. son los llamados sarcomas
SIón completa (ausenCia de manifestaCIones clrnlcas, normali-
granulocftlCos o doromas (tienen un color verdoso porque
zaCión de las tres senes rOjas en sangre penfénca y presencia
las c~lulas conllenen mucha mleloperoxldasa).
de <5% de blastos en médula ósea). y evitar la recidiva.
Testlculos (más frecuen te en niños).
• CoagulaCIÓn Intravascular diseminada (CID).
Es caracterfstlca de la M3 . sobre todo tras IniCiar Tratamiento de las leucemias agudas mieloblásticas
el tratamiento (es menos frecuente SI se utilizan derivados del • Tratamiento de inducción.
áCido retinolco y desaparece en 48 horas). Se produce como Arablnósldo de Cltoslna más daunorrublCma o IdarrublClna
consecuenoa de la liberacIÓn de material tromboplastf",co de (antracicllnas).
las c~lulas leuc~mlcas También se observa en la M4. • Tratamiento de postinducción (consolidación + IntenSifica-
Ción).
Casos chnicos (MIRI Una vez alcanzada la remiSión completa eXisten vanas moda-
lidades de tratamiento para prevenir la recidiva:
(IInica: sangrado (end as•... ) - QUimIOterapia.
lAB: Leucocitosi, con blastos - AIo-TPH .
Ox definitivo: médula ósea (aspiradolbiopsia)
• Tratamiento de soporte.
TransfUSiones de hematles y plaquetas. antlbloterapia para
profilaXiS o tratamiento. factores de crecimiento de colonias
Diagnóstico granuloclllcas (G-CSF).
• Sangre penférica • La variante promielocltica (M3) es el único subtipo que tiene
LeucocltOSlS (= blastos) con presencia de hiato leuc~lCo (es un tratamiento espeCifICO. con áCido todo-transretlnoico
deor. no eXisten c~lulas en estadIOS maduratIVOS intermedIOS). (ATRA =al/-transretinoic acid) • un denvado del ácido

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M anual AMIR· H. matología

re\lnOlCo. asociado a qUimioterapia convencional . El Leucemias agudas mieloblásticas

t"óxldo de arséniCO también ha demostrado ser eficaz.
o Decitabina
Hlpometilante aprobado en paCientes >65 años no candida-
tos a qUimioterapia intensIVa. Independientemente del nú-
mero de blastos.
Las re<idivas llenen mal pronóstico (la mayorfa asientan en la
médula ósea). La locahzao6n rÑs frecuente de las reodlVas ex\ra-
medulares es el Sistema nervIOSO central (memngrtls leucémica).
Tratamiento de las leucemias agudas linfoblásticas
o Tratamiento de inducción.
Vincristina. prednlsona, L-asparaglnasa y daunorrubicina.
o Tratamiento de pos1inducción (consolidación. intensifica-
Ción y mantenimiento).
Se persigue reducir la leucemia residual en paCientes en remi-
sIÓn completa. Modahdades'
QUimioterapia
Durante 2 -3 años.
Auto-TPH.
Alo-TPH.
o Profilaxis Intratecal con metotrexate. Ara-C y esteroides
Para prevenir las recidivas menlngeas A veces asocia radio-
terapia. Se InICia en la indUCCIón y se realiza en cada ciclo
Con la profilaxis se ha conseguido que el porcentaje
de recidivas menlngeas disminuya del 50 al 5% actual.
Pronóstico
El factor pronósllCo que tiene mayor Importancia en relación
con el aumento de la supefV1VenCla es la obtenCión de una
remisión completa.
El pronóstICo suele ser peor que en las LAL. Se consideran fac-
tores de mal pronóstico
o Edad >60 años.
o Vanantes MO, M5, M6 Y M7.
o LeucocitoSls intensa (>50.000).
o AIteraaones otogenéllCas dIStIntas de la 1(8,21), t(15,17) e 1flV(16).
o Respuesta completa con rÑs de dos Ciclos de qUimioterapia.
o >20% de blastos en médula ósea tras un Ciclo de qUimioterapia.
o Persistencia de Enfermedad Mlnlma Residual por Inmunofe-
notlpo tras indUCCIón o consolidación .
• leveemlas secundariaS (a un sfndrome mtelochspl.1slCo•... ).
Leucemias agudas linfoblásticas
Son factores de buen pronóstICo la LAL pre-S o S común, la
presencia de <5% de blastos en médula ósea tras 2 semanas
de tratamiento y la hlperdlploldla (>50 cromosomas).
Se conSideran factores de mal pronóstico'
o Edad.
Niños < 1 Y > 1O años, adultos >30 años.
o Sexo masculino.
o PresenCia de adenopatlas, masas o Vlsceromegahas.
o InfiltraCión del sistema nervioso central.
o Leucocitos >5OOOOlmm'.
o Inmunofenotipo
LAl-S no común OCALLA negatIVa (CD10-), LAL-T no cortICal.
o Alteraciones citogenéticas.
1(9,22) -cromosoma Filadelfia- o reordena miento bcr-abl,
11 q23, t(4, 11), hipodlploidla « 46 cromosomas).
o MutaCión IKAROS.
o Respuesta lenta al tratamien to.
> 10% de blastos en médula ósea tras 2 semanas de trata-
miento o ausenCia de respuesta tras 4-5 semanas de trata-
miento.

FAVORABLE DESFAVORABLE FAVORABLE DESFAVORABLE

LAM primaria LAM secundaria Niños 1-9 años Niños <1 año o >10 ailos
EDAD Adultos 16-30 años Adultos >30 años
Niilos y adultos jóvenes Adultos >60 años
SEXO Femenino (LAL infantil) Masculino
Leucocitos normales Leucocitosis intensa (>SO.OOO)
<50.000 niños > 100.000 niños
LMA Indiferenciada (MO); LEUCOCITOS
LMA promlelocitica (M3) <25.000 adultos >25.000 adultos
monocítica (M5b); erítraide (M6);
y eosinófila (M4Eo) ProT
megacaríoblástica (M7) PreB
FENOTIPO ProS
Anomalías 3q CALLA +
CALLA -
Anomalfas 5 o 7
t(8;21 )
Anomalías t I q Hipodiploídía
t(15, tn
Caríotipo complejo «46 cromosomas)
ínv(16) Hiperdiploidia
Reordenamientos MLL
Duplicación gen Fl T3
CITO- (>50 cromosomas)
t(9;22) (BCRlASL)
GENETICA (ndice DNA> 1,15
t(4;11) (ALLIIAF4) o
CD2+ CDI9+ CD7+ CD34+ t(12;2t)
reordenamientos Ml L
Respuesta completa con un Respuesta con dos o más Cariotipo complejo
ciclo de quimioterapia ck los de quimioterapia
RESPUESTA
>20% de blastos en MO tras AL TRATA- Rápida Lenta
un ciclo de quimioterapia MIENTO
Persistencia de Enfermedad
NPM (Nudeofosmína) ENFER-
Mlnima Residual por
inmunofenotipo tras la MEDAD Baja Alta o persistente
inducción o consolidación
RESIDUAL

Tabla 4. Factores pronósticos en la leocemia mieloide aguda TaWa 5. Factores pronósticos en la leucemia IinfotHástica aguda.

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Tema 10
Síndromes mielodisplásicos

Auto",.: Aiex Bara/Ier TooaIba. H O/nÍ( lBarr:eIona) Irene Sdnchez Vadlllo. H. U La paz (Madnd) Aljflana Pascual Marrmez. H U Infanta Elena (Madnd).

Enfoque MIR • Leucemia mlelomonocrtica crÓnica (LMMC)

MonocitOSls en sangre perifénca.
Son muy Irecuentes los casos cllnicos. Presta atención a las caracte-
rísticas del síndrome Sq-.
• '1

Concepto Recuerda ...

Los slndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogé-
Sideroblastos en anillo (MIR):
neo de enfermedades clonales de la célula madre pluripoten-
Tratamiento isoniacida
coal o stem cell . caractenzadas por.
Intoxicación alcohólica aguda
• Alteraciones morfológicas de las células (dishemopoyesis). Saturnismo
• Citopemas Slndrome mlelodisplásico
• Edades avanzadas (>50 anos). ligero predominio en varones.
• Es frecuente que evolucionen a una LA mieloblástlca.

Clasificación OMS
Etiologla En la claSificación actual de la OMS se Introducen una serie de
• Idiopático (90%) cambiOS importantes:
• Secundano (1 0%) 1. La entidad AREB-t DESAPARECE al conSiderarse como LEU-
Genéticos. CEMIA AGUDA toda aquella entidad con mas de un 20%
Anemia de FancoOl. slndrome de Bloom .... de blastos (realmente la AREB-t tiene el mISmO pronóstICo y
Adquindos. se trata Igual que una LAM).
Fánmacos (citOS1átlcos • 150nlaclda -altera el metabo- 2. Se introduce una entidad nueva llamada slndrome Sq-
hsmo de la plndoxlna-). radiaCIones. SIDA. enfermedades que corresponde a un slndrome mlelodlSplásico de buen
inflamatonas. neoplasias (frecuente tras el tratamiento de pronóstICo tlplCo de mUjeres que cursa con trombocnosis y
un mieloma múltiple). megacanoCltos unllobulados
El tratamiento se hace con Lenalldomida
Muchos de estos SMD asocian trastornos en la sintests del hem 3. La LMMC pasa a formar parte de una nueva enhdad Interme-
y de las porfinnas que producen una entropoyesls Ineficaz. dia llamada Slndromes MieJoprollferatlVosIMieJodlspJáSICos.
un aumento del depÓSito de hierro celular (exceso relatIVO) y
precursores entroldes anormales en médula ósea (aumento de
slderoblastos en amllo).

(Hnica
Casos clínicos (MIRI El curso de estas enfermedades suele ser indolente y progresIVO.
Edad avanzada • Slndrome anémiCO.
Al\. morfológicas sangre periférica • Infecciones.
Anemia macrodtkalVitamlna B" y fóllco normales • Trastornos hemorráglcos (por la trombopenla).
Dx: aspirado de médula ósea • Otros.
Slndrome COnStitUCIOnal. hemoslderoslS (por depósito de hie-
rro. sobre todo en la ARSA).
Clasificaciones
Diagnóstico
Clasificación FAB
Se sospecha ante una anemia que no responde a los traramlen-
• Anemia relractaria Simple (ARS).
tos habituales SI. además. se acompana de un aumento de
• Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA).
lern!,"a en sangre y de la saturación de la translernna. pensar
DepóSIto de hierro de forma anular alrededor del núcleo
en una ARSA.
(MClón de Perls ). Es el slndrome mlelodispláslco más
benigno • Sangre periférica:
• Anemia refractana con exceso de blastos (AREB). Anemia normocltlca o macrocltica. disentropoyesis con al-
• Anemia refractana con exceso de blastos en transformación teraciones funCiona les (p. ej .• trastornos enzlmáticos).
(AREB-t). Leucopenla (excepto en la LMMC. que eXISte leucocltoslS
La variedad de peor pronóstICo. y monOCltosis) con alteraciones morfológicas (disgranulo-
poyeSls) como hipogranulacoón (o pseudo-pelger) y défiCits
enzimáticos (fostarasa alcalina ...).

41
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Manual AMIR · Hr matolog ia

I T ARS I ARSA I AREB I AREB-T I LMMC

ANEMIA + + + + +
....a: 5- I

\:1:5
z ...
MONOCITOS
<1 <1 <1 Indiferente ~1
<[- (X 10'/L) I
",ffi
... BLASTOS I
<1% <1% <5% ..5% <5%

BLASTOS <5% <5% 5-20% 2(,)0% <20%

...
<[
BASTONES DE AUER No No No SlINo No
'"
<)

:3
:::> DISMIELOPOYESIS SI SI SI SI SI
....o
~ SIDEROBLASTOS
.. 15% >15% Indiferente Indiferente Indiferente
EN ANIUO

Tabla t. ClasifICaCión de los SMD por la fAS

SIDEROBLASTOS
BLASTOS SP BLASTOS MO DISPlASlA
EN ANILLO

AR SIMPLE <1% <5% .,15% Sólo eritroide

AA SIDEROBLÁSTICA <1% <5% >15% Sólo eritroide

CITOPENIA
REFRACTARIA Al menos de 2 lineas
<1% <5% Indiferente
CON DISPlASlA hematopoyéticas
MULTllINEAL

AREB
TIPO 1 HO% 5-10% Indiferente Indiferente
TIPO 2 11 -20% 11 -20%

SINDROME SQ- <5% <5% Indiferente Indiferente

SMD
<1% <5% Indiferente Sólo 1 linea
INCLASIFICABLE

Tabla 2. Claslflc.xión de los SMD por la OMS.

- Trombopenoa con dlstrombopoyeSls (mIClo-megacanocitos)

y alteraciones funCIOnales. El slndrome 5q- cursa con trom-
bocitOSls.
o Médula ósea
Nonmo o hipercelular (a veces. hlpocelular). DlsentropoyeslS.
dlSgranulopoyeslS y distrombopoyeslS Ante la sospecha de
un SMD hay que realizar un aspirado para descartarlo
o Citogenét ica (50% de casos).
Algunas se relacionan con un (urso dfnico agres.lVo (tnsomra
7. trisomla 8).

Indice pronóstico para sfndromes mielodisplásicos-IPSS

Utiliza el porcentaje de blastos en médula ósea. el canotipo y

la presenCia de citopenias La puntuaoón de estas categorlas
se suma y define 4 grupos de nesgo:
figura 1. Mtdula mlelodís¡>lMica. o Riesgo bajo: O puntos.
o Riesgo Intermedlo-l : 0.5-1 punto.
o Riesgo Intermedlo-2 1.5-2 puntos.
o Riesgo alto: ..2.5 puntos.

~Ie te)

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Tema 10 ' Síndromes mielodisplásicos

PUNTUACI ÓN BLASTOS
MO (%)EN
I ICARIOTlPO IOTOPENIAS
N.' (') OE
La mayorla de pacoentes son ancianos y/o presentan mal estado
general. lo que ImpIde utllozar el trasplante y la QT IntensIVa
(tratamientos más efocaces).
Bueno (normal.
o <5
-Y, dellSq], 2Oq-)
0-1

Diagnóstico )
Intermedio
0,5 5-10 2-3
(otros) Establecer el PfonÓ5ticO )
Malo (complejo
1,0 - o cromosoma 7)
Definir la necesidad •• rapéutica )

1,5 11 -20 Objetivo: Objetivo: Ob/etivo:

curaá6n prolongar l. supefVl..ooa, po iación
2,0 21 -30 mejorar la calidad de vida

MO =rMdula_, Trasplante con/sin 5·azacitidina Tratamiento

' lAs definkione de dtopenias!OO: Hb <10 g/di, noutrófilos < 1 .800/~1. pIa- tratamlen.o previo Otras de soporte
que.a, <100.000/~1.
Tabla 3. Indico prooóstico pa.. slndromes mielodisp1ás.icos 179 .
Figura 2. Algoritmo de manejo del slndrome mitlodisplAsko.

Tratamiento Pronóstico
SMO de bajo riesgo Los pronClpales factores pronóStICOS son el porcentaje de blas-
• Soporte transfuslonal (hemaHes. plaquetas). tos en médula ósea, el cario tIpo y el grado de citopenia. La
Se reahza quelación de hIerro con nuevos quelantes orales AREB-t es la de peor pronóstico (es una leucemIa aguda con
(desferasorox) para eVItar la sobrecarga debIdo al gran nú- >20% blastos) . Un teroo de los casos evolucionan a
mero de transfUSiones. una leucemIa aguda. que suele ser mleloblásllCa (recuerda que
• FactOfes estomulantes del crecimoen to de colonias granulocf- las leucemlas agudas secunda roas tienen peor pronóstoco que
tlCas (G-CSFl. granulomonoclticas (GM-CSFl y erotropoyetina las de novo).
(EPO).
• Inmunosupresores.
Globulona antotomocltlCa (ATG), aclosporona A (CsA). Recuerda ...
• Vitamina 86 , Debemos sospechar un SMOen todo anciano
En casos excepoonales se produce respuesta (en la ARSA). con anemia y VCM elevado.

SMO de alto riesgo o secundario Ni en el SMO ni en la talasemia mayor se debe dar hierro.
• Pacoentes <60 años. En ocasiones incluso, es aconsejable el USO de quelantes como el
Trasplante de progenotores hematopoyéticos. Es el único tra- desferasirox para evitar SU ocúmulo por las transfusiones repetidas.
tamIento curativo.
• PaCientes >60 afies con buen estado general.
QT intenSIVa (tipo LMA).
• PaCientes >60 a"os que no toleren QT Intenswa.
TratamIento de soporte (transfuSIones, antoblótlCos .. ,), En
casos seleccionados con aceptable estado general y <30%
de blastos en M 0 , se utiliza la S-azacitidina • .C (S-AZA)

43
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Tema
- 1-
Síndromes mieloproliferativos crónicos
Autores: AIex Bataller Tooalba. H. Clinlc (Barcelona). Adnana Pascual Martlnez. H. U. Infanta Elena (Madnd). M¡gueI Argüe/lo De Tom.is. H G. U.
GIf!gOf1O Marallón (Madrid)
En! ue MIR
los SMPC más preguntados son la polidtemia vera. <ohretodo. y la
leucem ... mioloide crónica. Debe< tener claro los rasgos comuno< y
la< diforencias entre cada uno de ollos. También preguntan el diag·
nóstico diforencial entre f'V y poliglobolias secundanas.
l o< slndromes mleloprollferawos crónICO< (SMPC) son un
grupo heterogéneo de enfermedades caradenzadas por la
prolIferación clonal de una o vanas senes hematopoyéllcas
debIdo a la mutaCIón de la célula madre pluripotenClal. las
enlldades reconocIdas dentro de este grupo son
• PoliCltemla vera (PV).
Predomina la proliferaCIón de la sene roja.
• leucemia mlelolde crónICa (LMC).
Predomina la serie blanca. la mas frecuente.
• Trombocltemla esenCIal (TE).
Predomina la serie megacanocrtica.
• Mielofibro<is con metaplasia mlelolde o Idlopátlca
Predomina la formaCIón de tejido fibroso.
En general, se producen en edades medias de la vida, sin
causa conocIda y el único tratamiento curatIvo es el trasplan te
de progenitores hematopoyétKos (TPH). No obstante, suelen
ser patologras de larga supervIvencia y el tratamIento médICO
conSIgue meJOfar la supervivenCIa y la calidad de VIda Por ello,
dada la morbtmortahdad relaCionada con el TPH alogénlco, su
empleo en estas patologlas es anecdótico y no se conSIdera en
ningún caso la pnmera linea de tratamiento.
11 .1. Polici temia vera IMIR 09 111)
Definición
la polKitemla vera (enfermedad de Vazquez-Osler) es un
SMPC resultado de la prolIferaCIón anómala de una célula
madre pluripotencial que da lugar a'
• HemopoyeslS clonal de hematres, leUCOCitoS y plaquetas, pre-
domInando con mucho la hiperplaSla entrolde.
Aumento de la masa eritocitaria, de la hemoglobIna (Hb)
y del hemalocnto.
• Disminución secundar.. de la eritropoyetina (lo que
permIte diferencIarla de las poliglobullas secundar.. s).
Clínica
En muchos casos es asintomatlCa (hallazgo casual en una ana-
Iroca de control).
• Sintomas inespecíflcos.
Prurito generalizado (por I de ",veles de h,stamlna), sudo-
ración nocturna, pérdIda de peso (hlpermetabollsmo), gota,
eplgastralglas.
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11
• Trombosis artenalo< y vene<as por la hlpervl5Cosidad sangurnea.
Ejemplo: trombosis de las venas suprahepáticas (hepatome-
galla dolorosa con as<itis).
• Hemorragias.
ConsecuenCIa de la alteraCIón de la funCIón plaquetana.
• Insuficiencia vascular periférica.
EnrojecImIento, cianoSIS, entromelalgla, dolor de reposo en
piernas y pies que empeora por la noche.
• Sintomas neurológicos
Por dISminUCIón del fl UJO sangulneo por hiperviscoSldad,
trombosIS y hemorragias. Presentan cefalea, acúfenos, vér-
tIgO, hIpertenSIón arterial ....
En la exploración fisica pueden presentar entroSlS (coloración
rOl iza de la cara). esplenomegalla (30-60%) -a diferencia de
las pohglobulias secundarias- y hepatomegaha (25%).
Casos clínicos (MIR)
Hb, hto y masa entrocilaría I
EPO I
SalO, ..92%
Recuerda ...
la eritromelalgia o< una enfermedad contraña al Raynaud:
crisis de hiperemia y dolor tras exposklón al calor, con sudoración
y pareslesias. la dinica mejora con el fria. Se trata de un trastorno
benigno que no precisa de tratamienlo, salvo evitar la exposkión al
calor. Aparece en edades medias de la vida y se asocia a trastornos
hernatológkos como la polidtemia vera o trombodtemia esen·
dal (MIR 14, 31), en los que el tratamienlo (on aspirina o< útil.
Pruebas complementarias
• laboratorIO.
Serie roja.
In.· hematles, Hb y Hto con VCM ¡ (ferropenla por I de
eritropoyesis).
Sene blanca
I leUCOCIto< (80% de casos), sobre todo de lo< neutrófilos.
Sene megacanocrtlCa.
I plaquetas con alteraCIón de la función plaquetaria.
Aumento de aCldo úrico, vitamina 8" y LDH.
NIVeles de entropoyetlna balO< o normales.
• Médula ósea.
Hlperplasoa de las tres senes. con precioml",o de la elltrolde
• Mutación de JAK-2.
Recientemente se ha descrno una mUlaClón en esla proterna
que permlle el crecImiento de las colo",as eritroldes en au-
sencia de EPO. Esta mulación se detecta en mas del 95% de
las pollCllemias vera y en ninguna de las eritrooto<lS secunda-
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Tema 11 • Sindromts mieloprollferativos crónicos

nas. siendo un arma diagnóstica esencial y una futura diana Poliglobulias

terapéutICa Se denomina poflglobuha o eritrocitoSls al exceso de masa en-
trOCltana total del organISmo varón>36 mllkg y mUJer>32 mV
Criterios diagnósticos de la OMS 13. 96) kg. El aumento de glóbulos rojos de tamai'lo normal produce
Criterios mayores un aumento de la masa o volumen entrocltario, que ocasiona
hipervoscosldad sangulnea. dificultad de flUJO Intravascular y
• Hb >18.5 en varones o >16.5 en mujeres.
disminución del aporte de oxigeno a los teJidos.
• Presencia de la mutaCIÓn del gen JAK2 en exón
14 u otra mutaCIÓn similar como es la del exón 12.
Recuerda .. .
Criterios menores I apropiado de EPO: ocu"e en situaciones de hipoxemia arterial
• BIopSia de médula ósea hlpercelular con hiperplasia promi- (saturación .::92%). El tabaco es la causa más frecuente de poliglo-
nente de la sene roja sobre blanca y megacariocrtica bulia y produce un aumento de la concentración de ca:boxihemog·
• EPO sérica por debajO del nivel normar lobina. ineficaz para transportar O,. Por lo tanto. los sujeto< que
• Crecimiento endógeno de colonias entroldes. fuman m~s de 20 cigarrillos al día tienen cifras de hemoglobina
más altas (MIR).
Para el diagnóstico de pollCltemla vera se necesitan:
• Dos cri terios mayores + un cnteno menor.
• O si JAK2 nega!NO: Una de las diferencias fundamentales entre la poflCilemla vera
Un cnterio mayor + dos crltenos menores. y las pohglobuhas secundarias es que. en la pnmera. eXiste
leucocltoSls. trombocltosis y esplenomegaha. Para dlferenc:ar
la f'II de una poflgobuha secundana a InsufiCiencia resp:ratona.
Tratamiento la prueba m~s Importante es la saturaCión anenal de oxigeno
En casos leves: sangrías (flebotomras) para mantener un
hematoaito alrededor del 42-45% ,. Las sangrras perml' El tratamiento de las poliglobuhas secundanas son las sangrlas
ten. al prinCipIO. disminUIr la VISCOSidad y normalizar la masa cuando el hematocnto es superior al 60% en varones y al 55%
entrOCltana. Postenormente. adem~s de reduCIr la masa entro- en mUJeres.
Cltaria. producen un défICit de hierro que impide el aumen to
r~pldo de la masa de los hemaUes. Tanto las flebotomlas como
el déficit de hierro aSOCiado. producen una trombootosis reac-
tiva. que no se correlaCiona con las trombosIS. VALORES DE SERIE ROJA INDICATIVOS DE ERfTROCfTOSIS
En casos graves (SI gran Slntomatologla): QT citorreductora HOMBRE MUJER
(hldroxlurea).
HEMATIES
>5.90 >5.10
(X 10" /L)
Evolución
La pnnc:pal causa de muerte es la trombosIS (1/3 de casos). HEMATOCRITO
>0.50 >0,45
sobre todo venosas (al Igual que en la HPN) y también las (Ul)
hemorragias. HEMOGLOBINA
>17.5 >15.3
(GIDL)
CARACTERlsTICAS

FASE Esplenomegalia. eritrosis aislada.

ASINTOMATlCA trombocitosls aislada
FASE

••
Manifestaciones dlnicas
SINTOMATICA

•• ••
Menor necesidad de sangrlas
FASE INAOIVA
o quimioterapia

FASE DE
AGOTAMIENTO
(METAPLASIA
MfELOIDE POST-
El 10-20% de pacientes a los meses o años
del diagnóstico presentan I de la masa
eritrocitaria por fibrosis medular progresiva
SUpl!fVivencia mediana de 3 años
(
••
Noona145" )
••
( Entrocitosis 55" )
POLfCfT~MfCA)
Tabla 2. Eritrocltosis
LMA· El 50% sin rase de agotamiento previa

Supervivencia mediana sin tratamiento: 2 años (Ver tabla 3 en ... pag na s 9u nte)
[ Supervivencia mediana con tratamiento: 10-15 años

·bcepcional.... Ie evoluciona. una ltucemla aguda UnloblA.Iica. Es mis

frecufllt~
si ha llevado ttatamiffito con cllostitlcos (busulfán, clorambuci1•... ).

Tabla 1. Fases ~u tivas de la poIidtemia wca.

4S
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Manual AMIR . H~matolo9ia

Diagnóstico
1 de la cOlKentración de hematles debido a una
POll- disminución del volumen plasmático: microcitosis • laboratOriO.
GLOBUlIA (B talasemla minor). slndrome GaisbOck o pseu- DISminución de enzimas como la foslatasa alcalina granu-
RELATIVA doeritrocitosis de estrés o policitemia espuria locitaria (FAG !) -<gual que en la HPN-, mleloperoxl-
O FALSA (MIR). hemoconcentración (deshidratación). dasa, lactoferrina • ..
feocromocitoma suprarrenal, HTA. ... Aumento de ácido úrico. vitamina BIl y lDH (Igual que en
el resto de SMPC).
Poliglobulia P. vera o Sangre perifénca ,.
primaria Otras Sene blanca.
LeucocltoSls con neutrofilla y con ausencia de hiato (es
1 apropiado de EPO:
decir. presenCia de células en todos los estadiOS madurati-
hipoxla sistémica:
vos: promlekKitos. mlf~JocJtos. metamielocltos. a dIferencia
• Enf. cardiovascular,
de las leucemias agudas, donde hay blastos). Además: ba-
respiratoria (EPOC)
sófilos. eoSlnófilos. blastos y monocltos
• Altura Sene roja.
• Hemoglobinopatlas con
Anemia normocltlCa-normocrómlCa.
1 afinidad O,
Sene megacanocltlca.
POll- • Tabaco Trombopema -normal- trombocltosis.
Poliglobulia • Hipoxia renal: hidronelrosis,
GLOBUlIA secundaria o Médula ósea
VERDA- poliquistosis
(MIR) Hipercelular con una relaCIón mieloldelerotroide 10:1 (normal
DERA (2.' al 1 de 1 Inapropiado de EPO: neoplasias: 2-3: 1). Blastos <5%.
entro- • Carcinoma renal (el más o Citogenética de médula ósea
poyotina) frecuente) (MIR), hemangio- PresenCIa del cromosoma Filadelfia (95% de casos), reflejO
blastoma cerebeloso, hepato' de la translocaclón 9:22 • que produce la unión del on-
carcinoma, carcinoma de ovario,
mioma uterino, feoc:romOOtoma cogén bcr del cromosoma 22 con el oncogén abl del cromo-
• Postrasplante renal soma 9 Como consecuencia se obtiene un hlbndo anormal:
bcr/abl. que da lugar a la slnte51S de una protelna (p210) con
Otras: actIVidad tltosln-kinasa aumentada . El cromosoma fi-
, Exceso de cOf1icoides o andrógenos ladelfia en la LMC esta presente en las células de la sene
, EPO exógena (MIR) mieloide. en icIS precursores de las otras dos series y en los
linfocitos (20% de casos). sobre todo B l.

Tabla 3. Diagnóstico dnerencla' de la. polió,ernla•. o 8iologla molecular.

Reordenamlento bcr/abl positiVO (puede ser pOSItIVO en
aquellos con el cromosoma Filadelfia negatIVo).
11 .2. leucemia mieloide crónica (importante)

Casos clínicos IMIRI
Leucocltosis con células Inmaduras/maduras
Esplenomegalia
t(9.22)lreordenamiento bcr-abl
Definición
La leucemia mieloide cr6nica es un SMPC elonal caracterizado
por un aumento exagerado de la sene mlelolde con marcada
leucOCIIOSlS. Es el slndrome m:eloprolllerativo crónico más fre-
cuen te (15% de todas las leucemlas) y es caracterls"ca la pre-
sencia del cromosoma filadelfia y/o el reordena miento bcr/abl.
Clínica
Puede ser un hallazgo casual en una analftica (aslntomátlCo
en el 50% de los pacientes) o tener manifestaciones ellnlCas:
• Constitucionales
Debidos al hlpermetabollSmo secundano a la mieloprollfera-
Clón (dISnea de esfuerzo. astenia. fiebre. sudoraCIón .... ).
• Hepatoesplenomegalia por Inloltraci6n (en >90% de casos)
que produce molestias abdominales.
Suele guardar relación con el número de leucocitos.
Además puede acompanarse de un slndrome anémico y
diáteSIS hemorráglca. dolores óseos, hlperuncemia con cólicos
renales o gota •...
Evolución
o Fase crónica (95% al diagnóstico).
El curso habitual de la LMC suele ser una fase crónICa de 3-4
años seguida de una fase más agresiva o de transformación.
o Fase de aceleración (40-45% de LMC).
Se caracteriza por la apanción de fiebre y/o sudoración noc-
turna inexplicables, dolores óseos persIStentes. aumento de la
hepatoesplenomegalia. basolilla, aumento del porcentaje de
blastos en médula ósea y sangre perofénca (pero <15-20%)
o apancoón de nuevas anomallas cromosómicas (trisomla 8,
19 ...).
o Fase blástica o de leucemia aguda -LA- (en el 60% de
paCIentes).
El BO% evolUCIonan a LA mieloblástoca y el 20% a LA linfo-
blástka. Esta leucemia, al ser secundaria a otro proceso, ~
más agresiva que las de apancoón de novo y. a diferencia de
éstas, la LA mleloblástica no presenta cuerpos de Auer.
Tratamiento
o Tratamiento de primera linea.
Imatinib, nilotinib o dasatinib (inhibidores de la tlrosln-
klnasa p210) , de forama Indefinida. Ima·
tlnlb se utiliza más por su menor preciO, y porque nllotlnib y
dasatlmb pueden usarse como segunda linea tras fracaso con
imatinib.
o Tratamiento de segunda linea.
En pacientes refractanos o Intolerantes a lmatlnib se emplean
Inhlbldores de ~rosln-klnasa más potentes' nlloomb. dasatlnib.

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Tema 11 • Síndromes míeloprolíferotívos crónicos
• TPH (alotrasplante).
Es el único tra tamiento curatIVo (ehmlna el clon Filadelfia po-
sitivo) y se obtienen mejores resultados si se realiza en los dos
pnmeros a~os de la enfermedad. en l6venes (~40 anos) y en
fase crónica
• Interferón alfa (± Arabinósldo de Cltoslna o Ara-C).
En desuso. salvo en pacientes embarazadas.
• Terapia de soporte.
Citostátlcos (hldroxiurea. busulfán. ciclofosfamida). transfu-
Siones. leucoféresls (SI hay muchos leUCOCitos). irradiaCión
esplénICa. alopunnol (para la hiperuricemia)•..
La supervivenCia media desde el diagnóstico es de 5-7 anos.
La fase 8LÁSTlCA \lene mal pronóstico (supervivenCIa media
de 4-6 meses). sobre todo si se transforma en una LA mielo-
blástlCa.
Se denomina remiSión CJtogenétlca completa a la desaparICIón
del cromosoma Filadelfia (en los pactentes que lo presentaban).
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Edad avanzada
Esplenomegalia gigante
Anemia severa
II células blancas en 59. periférica
Trombocitosis severa (700 x 10'11)
I t blastos en 59. periférica y m.o
Aparición de nuevas alteraciones citogenéticas
Tabla 4. Factor.. desfavorables en la Iou,emla ml<loide aooka.
11 .3. Trombocitemia esencial
Definición
Es un SMPC caracterizado por una hiperplasia megacariodtica
en médula ósea con aumento de plaquetas en sangre penfénca.
Criterios diagnósticos de trombocitemia esencial de la
OMS
• Cifra de plaquetas mayor o Igual a 450.000lmm'.
• Exclusión de causa de tromboc,tos,s reactiva
• ExclUSión de los demás SMP crónicos y SMD.
• MutaCión de JAK2 (es positiva en el 50%).
Para el diagnóstICo de la trombocltemla esenCial es fundamen-
tal descartar el resto de slndromes mleloproliferatlvos crónICOS
Clínica
Las maOlfestaClones cllOIcas más frecuentes son las trombosis.
sobre todo. y las hemorragias (por alteraCión de la función
plaquetaria). No eXiste relaciOn entre la ofra de plaquetas y la
gravedad de las complicaciones tromb6\1cas.
• Trombosis.
SNC.
Infarto cerebral. accidente IsquémlCo tranSitorio (Am....
Corazón.
Infarto agudo de mIOCardio (IAM). angina ....
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Sistema vascular perifénco.
• Grandes vasos.
Claudicación intermitente. trombosis.
• Peque~os vasos.
- Eritromelalgla.
- Isquemia digital.
• Abortos
• Hemorragias.
Sobre todo en tubo digestivo (mucosas).
• Esplenomegafia secundana a infiltraCión o hemopoyesis ex-
tramedular.
ExcepCionalmente puede evolUCionar a una leucemia aguda
«1 % de casos).
Diagnóstico
• Laboratorio.
TrombocltoslS. Además: t de áCido únco. 8" . LDH YpotasIo
(igual que todos SMPC). Agregación plaquetar anormal.
• Sangre periférica y médula ósea.
El tama~o y el volumen de las plaquetas pueden estar altera-
dos (hlpogranulaClón. atiplas).
• Mutación JAK-2.
Se detecta en caSI la mitad de los casos de TE y parece dife-
renciar a un subgrupo de TE con una evolución desfavorable.
parecida a los casos de pohCltemla vera. con mayor cllOlca de
trombo-hemorragia y mayor tendencia a la fibrosis o leuce-
mlZación.
Tratamiento
• Hldroxlurea
C,tostátlCO que inhibe la slnteSlS de DNA. Es el fármaco de
primera linea. Se cree que tiene cierto riesgo leucern6geno
(3.5- 10% de casos).
• Anagrefide (disminuye la proliferaCión de megacariocltos).
Se utiliza en pacientes refractanos o Intolerantes a hldroxlu-
rea. CardlotóxlCo.
• Interferón alfa (ausenCia de efecto leucern6geno. por lo que
también se usa en JÓVenes).
• Antiagregantes plaquetarios (AAS).
No trata la trombocltemla esenCial. Sino que se utihza para
reducir la inCidencia de trombosis.
Recuerda ...
No se realiza esplenectomia porque
aumentarla la trombocitosis (recuerda que la esplenectomla
es una causa de trombocitosis reactiva).
11.4. Mielofibrosis idiopática o metaplasia
mieloide agnogénica
Definición
Es un SMPC c10nal caracterizado por una Intensa flbrosls de
la médula ósea. hematopoyesis extramedular y leucoeritro-
blastosls en sangre periférica. no atnbuibles a ninguna causa
conoada. Aparece en personas de edad media y su etiologla es
desconOCida. Es el más raro de todos los sfndromes mlelopro-
hferallVos. Existe presencia Simultánea en sangre de elementos
Inmaduros eritrOldes y mleloldes. yen poco tiempo se desarro-
lla pancitopenia.
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Manual AMIi . H~matolo9ia

Fisiopatología
Inloalmente se produce una proliferaCión de megacanocitos en
médula ósea que. con su muerte. hacen que se liberen factores
estimuladores de flbroblastos responsables de la mielofibro-
sis Ade~s se liberan sustanCias. como el factor 4 plaqueta no.
que impiden la degradaaón del tejido conJuntivo.
El tejido fibroso desplaza las células germinales pi unpotenCiales
a otros órganos como el hrgado y el bazo. con hematopoyesis
extra medular (meta pi asía mieloíde).

l Proliferadón de megacariocitos en médula ósea J

•
Con su muerte: Iobera<ión •
Uberación de suslanCias
de lactores estimuladores que impiden de!¡radación
de fibroblastos del tejido conluntivo
• •
( Mielofibrosis )
HematopOyeSis extramedular
(metaplasia mieloide): ~ado. bazo
Reacción leucoeritr ástica

FIgUra 1. Etiopatogenia de la metaplasia m!eloide.

Figura 2. Radiograna de abdomen en la que se aprecia esplenomegalia

Clínica . Aunque las pruebas recomendadas para .alorar si existe esplenome-
Una tercera parte de los paCientes están aSlntomáticos al ga lia "'" la ecogralla abdominal y la Te. eSla Imagen rue preguntada en un
examen MIR real.
diagnóstICO.
• Srndrome anémICO.
• Srndrome constitucional (por el hipermetabolismo secundario
a la mleloprohferaClón).
• Esplenomegal ia importante por metaplasia mlelolde
(>90%)
Produce molestias abdominales.
• Hepatomegaha (50%).
Produce hipertensión portal y 1 de la esplenomegaha .
• Lesiones óseas esclerosas por la flbrOSls medular (25·50%).
sobre todo en reglones proximales de huesos largos y en es-
queleto aXial.

Diagnóstico
• Sangre penférica (SP)
Anemia. dacriocitos o hematres en lágrima.
Slndrome leucoentroblástlCo.
Leucopenla-leucoCltosis; trombopenia-trombocitoSls.
1 de áCido ÚriCO. B" Y LDH (Igual que todos los SMPC) Fogur. 3. Aspecto de la mMJla en la mitlofibrosis.
• Médula ósea.
El aspirado suele ser seco (Sin grumo) debido a la intensa
• Mlelofibrosis aguda
fibroslS Con la biopsia se observan fibras colágenas y retlcu-
Leucemia aguda megacanoblásllca (M7).
Unlcas
• InfiltraCión medular por neoplasra hematológlCa (hnloma no
• Alteraciones cítogenétlcas (las más frecuentes: 13q-. Hodgkln. enfermedad de Hodgkln. mastocllOSlS. lncoleuce-
20q. +8). mia) o sólida (cáncer de mama. próstata).
• Otras entidades con fibroslS reactiva.
Diagnóstico diferencial TBC diseminadas. LES. Paget óseo ....
Es muy Importante descartar otras causas de mleloflbroSls:
• I
• Otros slndromes mleloproliferativos (PV. LMC. TE).
• Síndromes mlelodlspláslCOS.

48
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Tema 11 • Sindrom.smieloproliloraHvos crónicos

Trasplante de médula ósea.

PANCITOPENIA + ESPLENOMEGAUA Es el único tra tamoento defonotrvo.
Hemoglobinuria paroxística nocturna Ruxolotmib
Mlelofibrosis Fármaco recoentemente aprobado para moelofibrosos secun-
Tricoleu<emia darias y para mielofibrosos promaroa con anemoa y espleno-
linfomas no Hodgkin megaha masIVa.
Cirrosis con hipertensión portal Tratamoento de soporte.
leishmaniasis TransfuSIones. esplenectomra (SI gran esplenomegaha).
Enfermedad de Gaucher

Tabla 5. Pancitopenia + ospI"""""'9"r... Diagnóstico dif..endal , Pronóstico

Se consideran factores de mal pronóstICo: srndrome constitu-
cional. hemoglobona <10 g/di. leucopenoa o leucOCJtosis onten-
sao blastos en SP ~ 1% Y anomaHas genétICas las causas más
Tratamiento frecuentes de muerte son las infecciones. las hemorragoas y los
• Pacientes asontomátlCos. acCIdentes vasculares .
Abstención terapéutoca.
• PaCIentes sontorMtocos.
Hodroxiurea.
Sólo se usa en la promera fase proloferatova. para controlar
la proloferación (Ieucoeotosos. trombocitosos •...). Posterior-
mente la tendenCIa es a la pancotopenoa y no se usa.

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Tema 12

Síndromes linfoproliferativos crónicos. lintomas no Hodgldn.

Auto",,, Irene Sánchez ViKMo. H U. La paz (MadndJ Adnana Pascual Marf/nel. H U "'fama Elena (Madnd). AIex Baral/er Tonalba, H CTInK: (Barcelona)

Enfoque MIR Clasificación

Se pregunta menos que la EH. Estudia bien las diferencias entre De forma sencilla. podemos dividirlos según el grado de malig-
la EH Y los linfomas no Hodgkin (ver tabla 3), y los factores nidad en :
pronósticos de los LNH (IPI). Últimamente estA de moda preguntar • lintomas de bajo grado (poco agresivos),
alteraóones genéticas tipkas de cada Ionfoma. Suelen estar diseminados en el momento del diagnóstico.
tienen un crecimiento lento y son poco slntomatlCos. la su-
pervlvenoa media suele ser larga pero es dificil que alcancen
Definición y clasificación la remisión completa porque tienen una baja senSibilidad a la
l a adual clasificaCIón de la OMS organiza las neoplaSias de QT (por la baja proliferaCIÓn celular). Pueden transformarse a
ongen Ionfoide de la sigUiente forma: una forma histológICa mas agresiva
• lintomas de alto grado (muy agresIVos).
• Neoplasias de precursores B o T.
Son de rapido crecimiento y con mucha smtomatologfa. Apa-
Son las leucemlas ImfoblastlCas o sus variantes de presenta-
recen metastasls en diversos órganos_El pronÓ5nco es malo
dón linfomatosa llamados Linfomas no Hodgkin lmfoblllsti-
pero la remiSión completa tras tratamiento se produce hasta
cos (B O n. y
frecuentes en gente JOVen que suelen debutar
en el BO% de los casos.
como masa mediastlnica.
• Neoplasias maduras de origen B.
Son un grupo de entidades que presentan unas caraderfs-
tlCas cIInicoblológicas especificas que estan reflejadas en la
. Aquellas que se presentan con expresión periférica
de forma predommante se les suele llamar Slndromes lInfo-
proliferativos Crónicos (llC, Tricoleucemia, l. Prolinfocltica).
Aquellas de manifestaCIón predominantemente gangloo-
nar son lo que tradiCIonalmente se han llamado Linfomas
no Hodgkln. Sm embargo, esta diferenCIaCIón es mas "ter-
minológica" que real ya que hay l NH que uene expresión
periférica de forma tlplCa (l. Manto, l. EsplénICO), por eso
la claSificaCIón adual los incluye a todos como NeoplaSias
B maduras, mdependlentemente de su forma de manifes-
tación Este grupo de enfermedades suponen el 90% de las
neoplasias Ionfoldes, un 4% de todas las neoplaSias y son
cuatro veces mas frecuentes que el Linfoma de Hodgkm. Figura t. Unloma de olla grado.
• Neoplasias maduras de origen T y NK.
Son entidades que derivan de linfocitos T maduros (Tabla 1),
mucho mas mfrecuentes que los LNH-B, suponiendo el 12 %
(Ve, tabla 1 en la pagina s gu nte)
de todos los lNH Incluye entidades de clara manifestación
en sangre perlfénca (slndromes lInfoproliferativos T: leuce-
mia de linfocitos grandes granulares, leucemlallinfoma T del Clinica
adulto, slndrome de Sézary) asl como otros de afectaCión
las manifestaCiones cllnlcas son muy variables y dependen de
ganglionar primaria.
cada upo especifico de IInfoma. las adenopatlas son el signo
mas frecuente. Ademas pueden presentar esplenomegaha,
Etiologla afectaCión de médula ósea, tracto dlgesuvo, ... Algunas de
• InmunodefiClenClas. estas neoplaSias afectan de forma tlplCa la sangre penférica.
Congénitas. son los llamados slndromes hnfoprollferativos e Incluyen a la
Wiskott-Aldnch, alaXJa-telangledasla, ... llC como la mas frecuente, segUida de la Tricoleucemla, lo
Adquiridas. EsplénICO. lo del Manto y lo ProhnfoclUca '.
SIDA, trasplantes, tratamiento de enfermedades autommu-
nes (lES, AR .. J
• Virus. Diagnóstico
VEB (IInfoma de Burkltl. EH, IInfomas en InmunodefiClencias),
HTlV-I (Ieucemia-linfoma de células T del adulto). El diagnóstICo debe basarse siempre en una biopsia t isular.
SI es pOSible, de un gangho hnfatico. Pueden presentar una
• Tratamiento con radioterapia o qUimioterapia. paraprotelna, sobre todo el Ionfoma linfoplasmoCltolde o inmu-
• Helicobacrer pylori (hnfoma gastrlco asociado a mucosas - nocltoma (lgM en el 30% de los casos). l os slndromes linfo-
MALT-). proliferativos con expresión penférica pueden ser estudiados

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T~ma U . Sindrom~s Iinfopro/if~rativos crónicos. Linfomas no Hodgl!in.
NEOPLASIAS DE ctLULAS B
Neoplasias de
precu..ores de células B
Neoplasias de
células B maduras
(periféricas)
NEOPLASIAS DE CÉLULAS T
Neoplasias de
precu..ores de células T
Neoplasias de células T
periféricas y células NK
Tabla t. Clasificación de la QM••
Figura 2. Afección mediastlntca por linfoma.
ii Adquiera material COMPLETO !! NO SE CONFUNDA con
• leucemia/Unfoma linfoblástico B
• llC-Bllinfoma linfocítico de
célula pequeña
• leucemia pt'oIinfocítica
• l infoma de células del manto
• Unfoma linfoplasmocitoide
(E. Waldenstrom)
• Unfoma marginal esplénico
• leucemia de células peludas o
Tricoleucemia
• Unfomas tipo MALT
• Unfoma marginal nodal
• Unfoma folicular
• Unloma difuso de célula grande
• Unfoma de Burkitt
• Unfoma media.tlnico
• Unfoma pt'imario de cavidades
• Unfoma intravascular
• Granulom.tosis linfomatoide
• leucemia/linfoma linfoblastlco T
• leucemia de linfocitos grandes
granulares
• leucemia Unfoma T del adulto
• Slndrome de $ézary
• leucemia pt'olinlocítica T
• leucemia agresiva NK
• Unfoma anaplasico de células
grandes cutáneo
• Unfoma anaplásico de células
grandes sistémico
• Unfoma angioinmunoblástico
• l infoma T periférico sin dasificar
• Unfoma extranodal liNK tipo
nasal
• Unfoma tipo enteropatfa
• Unfoma hepatoesplénico
• Unfoma tipo panieulitis
• linfoma blastico NK
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en muestras de sangre. El diagnóstico debe incluir morfología
de las células proliferantes, marcadores InmunológiCOS y trans-
locaciones especificas
la laparotomla no se utiliza como método de estad,a/e, pero se
reahza en el caso de adenopatfas no accesibles o para disminUIr
la masa tumoral.
Tratamiento
El tratamiento es muy vanable. dependiendo del subtipo hIS-
tOlógICO, el estadiO, la edad, el estado general del paCiente .
Recordad que, SI el IInfoma es de estirpe B, al tratamiento
correspondiente se anadirá además ntuximab
• linfomas de bajo grado.
AbstenCión terapéutICa (IInfomas Indolentes), radioterapia,
qUimioterapia ± trasplante de progenitores hematopoyéticos,
otros (fludarablna, Interferón alfa, cladribina)
• linfomas de alto grado.
QUimioterapia (CHOP, MACOP·B ...) ± trasplante de progeni-
tores hematopoyétlCos.
• linfomas gástricos (aSOCiados a infeCCIón por Helicobaaer
PY/Ofl).
Tratamiento erradlcador del germen.
Factores pronósticos
Para establecer el pronóstico de los "nfomas de alto grado se
utiliza el IndlCe IPI, y para los de bajo grado (el paradigma es el
IInfoma folICular) el IndlCe FLlPI.
El estadiaje suele utilizarse, como en el IInfoma Hodgk.n, con
la claSIficaCión de Ann-Arbor
IPI: ' ElENA tiene linfoma'
E: edad >60 años
l: LDH elevada
E: estadio Ann -Arbor III-IV
N: número de areas e><lraganglionares :.l
A: afectación estado general: performance status (PS) ..2
Tabla 2. Indico Pronóstico Inlornadonal (hnfoma< de alto grado)
"
FlIPI: ' HELEN tiene linfoma '
(Elena se ha " flipado" y se ha pIlesto el nombre en inglés)
H: hemoglobina <12 g/di
E: edad >60 años
l: LDH elevada
E: estadio Ann-Arbor II!-IV
N: número de areas ganglionares ~5
Tabla 3. Indico Pronóstico Internacional para linfoma Folicular (linfomas de
bajo grado).
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Manual AMIR· Hematología

Infecciones (sobre todo bacte"anas y de foco pulmonar. aun-

E. HOOGKlN IL NO HOOGKIN o
que tambIén por herpes VIrus y gérmenes oportunIStas).
SINTOMAS B DebIdas a alteraciones de la inmunidad (hipogammaglobult-
AL DIAGNÓSTICO
++ + nemia) y son la p"nclpal causa de muerte
o Trombopenia
INFILTRACIÓN DE Ongen ,nfiltratlVo o autOlnmune.
- +
MtDULA ÓSEA o Adenopatlas bIlaterales y simétricas.
o Esplenomegalia y hepatomegaha.
ENFERMEDAD
LOCALIZADA + - o InfiltraCIón de otros tejidos (piel. riMn. pulmón. SN()
ExcepCIonal.
DISEMINACiÓN o Mayor riesgo de segundas neoplaSIas (carcinoma de pIel.
Contigua A distancia traeto dIgestIvo y pulmón) y de fenómenos autOlnmunes
L1NFATlCA
,.
FACTOR PRONÓSTICO Estadio Histologla
Casos clinicos (M IR 14 19. MIR)
Tabla 4. Dfferencias entre Unfama de Hodgkin y No Hodgkin.
Edad avanzada
Unfocitosis. sombras Gúmprernt
12.1. Leucemia linfatica crónica (importante) Tratamiento: abstención si asintematico

Definición
La leucemia linfátIca crónica (llC) es una neoplaSIa caraete,,-
zada por la proliferación y acumulaCIón de linfocitos. normal-
mente de estirpe B. inmunoincompetentes Se caraete"za
por una invaSIón de sangre perifé"ca y medular por hnfocltos.
yes de baja agresMdad Es la forma de leucemIa más frecuente
en los paises OCCIdentales. se presenta en edad adulta (medIa-
Datos analíticos
o Hemograma y frotis de sangre periférica.
leucocitos". linfocitosis (>85%. son linfocitos de pequeno
tamaM y aspecto maduro con sombras de GOmprecht -hn-
focltos rotos por excesiva fraglhdad-). anemia. trombopenia
o Médula ósea.

na' 65 anos) con ligero predominIo en varones. >30% de hnfOCltos

o (itogenética (alteraciones en el 80% de los casos).
Del (13q). t"samla 12....
(linica • Inmunofenotipo.
En el 70% de los casos se presenta de forma asintomátlca De Itnfocltos B (C019+. C022+) con coexpreslón de (05,
(hallazgo casual de una linfOCltosls) . las manIfestacIones (023, (020 (débIl).
clrntcas de esta enfermedad son debIdas a la InfiltraCIón pro-
gresiva de la médula ósea. ganglios hnfátlCos y otros tejIdos por Otros: hipogammaglobulinemia (por la inmu-
linfocitos. y a las alteraCIones InmunológICas. nodeficiencia humoral), t LDH. test de Coombs directo positivo
o Sin tomas B (fiebre. pérdida de peso. sudoraoon nocturna). , 1 ~2microg l obuhna . No suele aparecer banda monoclo-
o Slndrome anémICO. nal en sangre porque las células son bastante Inmaduras como
Puede deberse a tres causas: aplaSla pura de células rOjas de para secretar inmunoglobulinas ,.
origen inf,ltrat,vo • anemia hemollttca autoin-
mune «(oombs +). e hlperesplenismo.

linfocitos B neoplásicos

Acumulaoón progresiva

Insuficiencia medular

Figura 3. Etiopatogenia de la Ieocemia linfática crónica.

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Tema 12 • Sindrom.s linfoprolif.,ativos crónicos. L/nfomas no Hodglrin.

Diagnóstico Tratamiento
• Lm focltosls mantenida (>5 x 109m. La mayorfa de los paCIentes aSlnlomáOcos no se tratan (abs-
• Morfologfa trplca (con <10% de células de aspecto lOma- tención terapéutica y realizar controles penódlCos)
duro). . El tratamiento sólo está justificado SI existen signos
• Inmunofenotlpo compatible (C05. COI9. C020 -débIl- y o slntomas relaCIonados con la enfermedad (slntomas B. ade-
C023). nopatras progresIvas. Blnet B o C... etc):
• InfIltraCIón de médula ósea >30% y/o bIopSIa medular com- • Clorambucil.
patible con LLe Pacientes con edad avanzada.
• QUImioterapia.
CHOPo COPo clorambucil + prednrsona.
• Análogos de las punnas.
Fludarabina. eladriblOa (o 2-CdA).
• BlOterapla.
Rituximab (anti-C020). alemtuzumab (anb-C052) .ofa-
tumumab (nuevo antl-C020; se utiliza en casos refractanos a
fludarablna o alemtuzumab. o SI dIChos fármacos no pueden
usarse).
• Otros.
Trasplante. radIoterapia. esplenectomfa...

En pacIentes con LLC que presenten del17p o TP53 está apro-

bado en pnmera linea ibrutinib e idelalisib Estos fármacos
tambIén están aprobados en LLC refractana o tras recalda;
importante reVIsar el perfil de seguridad.
Figura 4. Frotis de Leucemia linfática aónica. Manchas (sombras) de Gutnpfecht
(MG) ¡unlo . linfodlos do tamafto pequeiio y aspeclOmaduro (lm). TOI7JlKb de Evolución
OTM. Oiagn6stico Y Tro_ion,. Médico. MiJtbán.
La LLC puede transformarse en una leucemia prolinfocltlCa
(>55% de prohnfocltos en sangre penfénca. mal pronóstlco) o
Estadiaje en el slndrome de Richter (transformación a un linfoma
Estadios de BINET de células grandes de alto grado). ExcepcIonalmente puede
derIVar en una leucemIa aguda hnfoblástica o en un mleloma
múltIple.
BINET Hb ~ 1Og/di. plaqueta, ~ 100 x 10'n La mayorla de los paCIentes fallecen por la propia neoplasia y
A s2 áreas ganglionares' afectas por la situaCIón de inmunodeflClencla humoral (InfecCIones).

BINET Hb ~ 10 g/di. plaqueta' ~ 100 x 10' n

B ~ área, ganglionares' afectas Recuerda ...
BINET Debemos sospechar LLC en todo an<iano con linfocitosis absoluta.
Hb <lO g/di o plaqueta, <100 x 10'n
C
las leucemia, crónicas (llC. lMC y lMMC) cursan siempre (on
-Are.s ganglionares: cabeza y cuello. axilar. Inguinal. esplenomeg.lia ylo leucocitosi, a diferenóa de las leucemias agudas que no siempre
hopalomegali. palpabl• . lo hacen (leucemias aleucémicas).

Tabla S. Estadios de BIN ET de la leucemia linfotica crÓllica. La anemia inmunohemolltica que frecuentemente asocia la LLC
no constituye un criterio para el estadiaje. SI lo es la anemia
mieloptr,ica que obedece a crecimiento tumoral a nivel de médula
ósea. En esta fase mleloptlsica es frecuente la trombopenla por el
Estadios de RAI mismo mecanismo. Sin embargo. nunca tendremos leucopenia al
tratarse de una leucemia crónica.

RAID Linfocitosi, en SP y MO Bajo riesgo

RAI1 Linfocitosi, + adenopatlas

Riesgo 12.2. Tricoleucemia IMtR)
intermedio
RAI2 Linfocitosis + espleno ylo hepatomegalia
Definición
RAI3 Linfoclto,l, + Hb <11 g/di
La tricoleucemla es un slndrome hnfoprohferativo B con unos
Afto riesgo rasgos cllnICos y biológICOS caracterfstlCos. Es una enfermedad
RAI4 Linfocitosi, + plaquetas <100 x 10'/1
perco frecuente y entre los factores etIOlógICOS se han descrrto
el benceno y las radIaCIones. Es más frecuente en varones de
Tabla 6. Estadios de RAl de la leucemia linfAtica crónica. edad medIa

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M a-nual AMJK . nrmafo oglQ

Casos clínicos IMIRI Tratamiento

• Edad media
• Pancitopenia
• Linfocitos fosfatasa ácida resistente al tartrato
• Gran esplenomegalia
• Mielofibrosis (aspiado seco de MO)
Clínica
• Slndrome anémico. infe<ciones -Legionella y mlcobactenas-
y hemorragias: denvados de la panCltopenia (a diferenCIa de
la mayorla de las leucemias que cursan con leucoatosis).
• Esplenomegalia (90%).
Se encuentra la mayor parte de la masa tumoral.
• Otras.
Vasculitis (PAN). Iestones osteollticas. fenómenos autolnmunes.
• Es rara la eXistenCIa de adenopatfas ,.
Datos anaHticos
• Hemograma y frotis SP.
Es característica la existencia de una pancitopenla con ane-
mia. neutropenia. monocltopenia y trombocltopenta
Los linfocitos son atlpicos (con vellOSidades cnoplasmá ticas en
forma de " pelos"). y la Ilnfocltosls suele ser moderada y no
SIempre está presente
• Médula ósea .
Se reahza biopSIa porque el aspirado suele ser se<o debido a
la Intensa fibrosis reIKullnKa medular
• Citoquimia.
Fosfatasa áCIda resistente al tartrato positiva.
• Marcadores inmunológicos.
La tncoleucemla es de ongen e. as! que expresa los marcado-
res pan· S de forma normal (C019+. C020+. C022 +. FMC7+)
destacando la alta Intensidad de COll y la posll1vtdad para
C025 (actIVación). No expresa C05 ni C023 (típicos de LlC-
e). lo más tfplCO. y casI exclUSIVO de esta entidad. es la expre-
SIón de C01 03+.
• Análogos de las purinas (cladriblna o 2-CdA. desoXKofor-
mlClna -DCF- o pentostatlna).
Consiguen remisiones completas en >95% de casos.
• Esplenectomla.
SI esplenomegaha (> 1Ocm) e infiltraCIón moderada de la fié-
dula ósea
• Interferón a.
Se ullliza previo a los análogos de las punnas en casos de
Cltopentas severas.
Evolución
El curso suele ser crÓntCO (supervIVenCIa similar a la población
general) pero una mlnorla (5%) pueden evolUCIOnar a una
forma agreSIVa. que es de dificil control con quimioterapia.
Recuerda ...
la tricoleucemia se asocia a la PAN y
a la infección por legíonel/a.
,. las adenopaúas no son un dato habitual en esta enfermedad.
12.3. Linfoma marginal esplénico
Es un LNH raro pero de los que con más frecuenCia presentan
leucemización. Dada la morfologla de los linfocitos prolife-
rantes (con prolongaCiones a modo de "pelos") este hnfoma
antenormente se conocla como Linfoma de linfocitos vellosos.
y eXIge el diagnóstico diferenCIal con el otro slndrome Ilnfo-
proliferativo de afectación penfénca con células peludas. la
trlcoleucemla. ya que ambos tienen cllntca y tratamiento com-
pletamente distintos.
CHnica
Se presenta como esplenomegalla con escasas o ntnguna
adenopatla. Se leucemlza con gran fre<uenCla en forma de
linfocitos con prolongaciones vellosas.

Diagnóstico
los linfocitos son pan-B positivos (C 0 19+. C020+. C022+) sin
expresión de CO 103 (a diferenCIa de la tnco!eucemla) nt C05
(a diferenCIa de llC). La medula ósea NO presenta fibrosis (a
diferencia de la tncoleucemla) pero s! InfiltraCión nodular e
Intrasinusoldal. El bazo presenta infiltraCión de la pulpa blanca
(a diferenCia de la tricoleucemla. pulpa roja).

Tratamiento
En la mayorla de los casos es sufiCiente la reahzaaón de esp!e-
nectomla Sin ne<esidad de administraCIón de quimioterapia (a
Flgur. S. C.lulas peludas. diferencia de la tncoleucemla. que pre<lsa QT Sin orugla).

Diagnóstico
12.4. Linfoma folicular
• Sospecha.
Varón de mediana edad con esplenomegaha y citopenias
(monocltopenia).
Definición
• Definitivo.
Morfologla hnfOCltos en SP + biopSia médula ósea + marca- Neoplasia de células e que denvan de células del centro del
dores InmunológICos. follculo linfolde del gangho linfático. Es un linfoma de curso

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"Tettfii 12' lnaTom~s IInJopro IJtranvos "0"'(05. t InJomos noKciilgltfn-:
cllnlCo Indolente. frecuentemente con adenopatlas de meses
o anos de evolución.
Etiopatogenia
En el 85·90% de estos Ilnfomas se encuentra la traslocaclón
t(14; 18) que implica al oncogén bc1·2 • presente en el
cromosoma 18q. sobreexpresando la protelna bcl·2. potente
inhibidor de la apoptosis
HlstológlCamente se caracterIZa por:
• Células pequeñas o hendidas.
• Ongen S.
COI9•• C020 •• C05·. C043·. C010+.
Figura 6. BiopsIa de una adenopatla con flnfoma folicular.
Cllnica
Normalmente tiene un curso indolente. con apanclón de
adenopatlas como alteraCión m~s frecuente. que suelen ser
indoloras. mÓVIles y simétricas. Un 25% de los pacientes puede
presentar esplenomegaha. Los slntomas generales tipo S (sudO-
raCión. fiebre. astenia. pérdida de peso) ocurren en menos de
un 20% de los paCientes.
Tratamiento
No eXiste un tratamiento estándar. Sino múltiples opoones
terapéutICas' abstenCión • radioterapia. qUimio-
terapia ... Este tipO de hnfomas. asl como otros Indolentes o la
LLC. presentan buena respuesta a la fl udarablna. Para pacien-
tes con hnfoma fohcular en recalda est~ aprobado ldelahslb.
Evolución
La hlstona natural tlpica es un patrón de recaldas continuas
con una sensibilidad a la quimioterapia que disminuye con
las sucesivas recaldas. Puede regresar de forma espont~nea
pero de forma parcial y transitoria. Puede transformarse en un
hnfoma de alto grado (más agresIVo) con mal pronóstico en
un 20% de los paCIentes l . En ocaSIOnes se han descnto
remisiones espontáneas.
12.5. lintoma de células grandes
linfoma que denva de células S. Es el hnfoma m~s prevalente
en el mundo ocCidental y representa un tercIO de
los hnfomas no Hodgkln. Se caractenza por su curso agresIVo.
SS
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Etiopatogenia
Aunque no se conoce de manera exacta se Vincula con la
presencia de inmunodeficienClas congéOltas (slndrome de
Wiskott-Aldnch) y adqUlndas (trasplante de órganos. trata-
miento con Inmunosupresores. agentes alqUllantes). También
se relaciona con enfermedades autOlnmunes (LES. artntlS
reumatoide). Otras causas relacionadas son el tratamiento con
ra dioterapia o qUimioterapia. o la InfecCión por el VES.
Histologia
Se observa una Invasión difusa del ganglio hnf~tlCo por células
grandes. Similares al centroblasto o Inmunoblasto. con ongen
en la célula B (C020+. COI9+. C079+). Se han decnto altera-
Ciones moleculares del gen bcl-6 en un 30% de estos Ilnfomas
y del bcl-2 en otro 20-30% .
Clinica
Las adenopatlas constituyen el modo de presentaCión m~
frecuen te. En un 30-50% existen manifestaciones extragan-
ghonares con afectaCión del aOlllo de Waldeyer. tubo digestivo.
piel. SNC. esqueleto. pulmón. Aparecen hemorragias digesu-
vas. dolores abdominales. obstrUCCIones Intesunales. dlsfonia.
disnea La sintomatologra S es t~ presente hasta en el 30% de
los paCientes.
Figura 7. AfeCIación cutAnea por linfoma de c~ulas grandes.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la utilización de qUimioterapia Ilpo
CHOPo En todos los IInfomas cuyas células expresan C020.
se utlhza un antICuerpo monoclonal (AcMo) conOCido como
Rituximab l . Este antICuerpo llene aCliVldad frente C020
(antfgeno presente en la mayoria de los linfomas S). Su utilidad
es mayor en combinación con qUimioterapia. CHOP-Rltuxlmab.
aumentando tanto la tasa de respuestas como la supeMVenCla
de estos paCientes.
Evolución y pronóstico
AprOlomadamente con el tratamien to se obtiene un 70% de
respuestas completas De estos un 30% presentar~n recardas.
sobre todo durante los dos primeros años. La supervivenCia es
de aproximadamente un 40%
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Manual AMIR · H omatologia

12.6. Linforna del Manto Histologia

Imagen en cielo estrellado (no es patognomónica) con células
Definición pequeñas no hendidas. Las manIfestaCIones en sangre perifé-
nca y médula ósea corresponden a la leucemia linfobl~stlca
Es un linfoma agresIvo y tIene su ongen en células de la zona
aguda l3 (FAB).
del manto del foIrculo IInfolde. Corresponde a un 5-10% de
los linfomas.
Cltogenética
Histologia t(B; 14) que Implica al oncogen c-myc 15, 21. MIR 12
Tienen un patrón caracterrstico de células medIanas con creci-
mIento dIfuso. con Intensa sobreexpreslón de Inmunoglobull-
nas de superficie de tipo B (CO 19 y C020) lunto a un antrgeno Variedades
de célula T (COS). La positlvidad simult~nea para C019 y COS+ • Africana o endémICa.
hace que este linfoma se pueda confundir con la LlC -B. gran Relacionada con el VirUS de Epstein-Barr (VEB). es más fre-
error ya que la llC llene un curso Indolente y este IInfoma es cuente en OI/\os. Aparecen tumores extranodales (mandfbula.
muy agresivo. la dIferencia esta en que el lo Manto no suele abdomen - nMn. ovarios. retroperitoneo-. meninges).
expresar C023. En todos los casos se observa la expresión de • Occidental o no endémIca.
la proteJna Cidina 01 (gen bd- l ) por traslocación t(II ;14) Masa abdominal (70%). Poca relación con el VEB y no suele
afectar en mandfbula.
• Epidémica asociada al SIDA.
Clínica S,milar a la anterior.
Además de la presencia de adenopaUas. existe con frecuencia
afectaCIÓn medular y de sangre penférica. asJ como de otras Diagnóstico
localIzaCIones extragangllonares (gastrointestinal. SNC). BiopSia ganglionar: Patrón de • CIelo estrellado' .

Tratamiento
El tratamIento más común es el esquema CHOPopero se pue-
den utIlizar otros esquemas (como el Hyper-CVAD) e Incluso el
trasplante de progenitores hematopoyéllcos en primera línea.
En los casos refractanos al tratamiento o SI hay recardas se
utIliza temsirollmus (lnhlbidor de mTor) o Ibrutlnlb

Indice pronóstico internacional para ellinfoma del manto

(MIPI)
Está validado para estadios avanzados (111 y IV)

12.7. Linforna de Burkitt

Definición
Es un linfoma de linfocitos B maduros. Tiene un inicio brusco
y un comportamIento muy agresIVO. Es ~s frecuente en la Figura S. Unloma de Surlón: blastos grandes de dtoplasma basófilo con vacuo-
infancia que en adultos. las que dan aspecto de • cielo estrellado' .

LDH PAClENTEI
PUNTOS EDAD ECOG LIMITE SUPERIOR DE LEUCOCITOS/"I
NORMALIDAD DE LDH
o <50 0-1 <0.67 <6700

1 50-59 0.67-0.99 6700-9999

2 60-69 2-4 1.00-1.49 10000-14999

3 >70 >1.50 ,,15000

Bajo riesgo: 0-3 puntos. Riesgo intermedio: 4-5 punID<. Riesgo alto: . 6 puntos.

Tabla 7. "ldice ptonóstico internacional para el linloma del manto (MI PI).

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Tema 12 • Sindrom~. línfoprolíferativo. crónico•. Linfoma. no Hodglrin.
Tratamiento
Es muy agresivo pero responde bien al tra tamIento. Siempre
hay que realizar puncIÓn lumbar y profilaxis de InfIltración
menlngea (SNC).
• QuimIoterapia (Qn.
Produce gran destrucción celular con el consIguIente sln-
drome de Itsis tumoral que puede produCIr nefropatla por
~cido úrico (profilaxis con hldrataoón yalopurinol). Entre los
agentes utIlizados se Incluye el ntuximab.
• Valorar trasplante de progenItores hematopoyétlCos tras la
QT en <65 a~os .
12.8. Linfornas gástricos primarios. Linforna MALT.
Proliferación neopl~sica del tejIdo linf~tICo que aparece en las
mucosas como resultado de los estlmulos antlgénicos.
El m~s conocIdo es el Itnfoma gástrico.
Epidemiolog la y d inica
Es el 2.° tumor maltgno g~stnco más irecuente tras el adeno-
carcinoma. Es la localizacIón extragangltonar m~s frecuente del
Itnfoma (supone el 2 % de todos los IInfomas).
Afecta al mIsmo grupo de edad que el adenocaronoma. la
cllntea es simIlar (slntoma InespecifICOS como pirOSIS y eplgas-
tralgla) y produce SImilares ulceraCIones con patrón engrosado
de Ja mucosa en radiograflas de contraste. La ecoendoscopia
es útil en el dIagnóstICo. al evaluar todas las capas de la pared
g~stnca .
Etiopatogenia. anatomla patológica y diseminación
La InlecClón por Helicobacrer pylor; produce en el tejIdo gastn-
co una Inflamación folicular. ya partir de ésta. por alteraCIones
molecuJares. puede aparecer un Itnfoma La mayorla son de
tIpo no Hodgkln y de células B.
Pueden ser procesos superfICIales bIen dIferenciados (tejIdo
Itnfoide asociado a mucosas O MALn o linfomas de células
grandes de alto grado. Se dIsemina a gangltos Itnf~tICos regIo-
nales y puede afectar a órganos vecmos como el pulmón o el
Intestino. En el dIagnóstICo hay que buscar H. pylorl. que está
presente en el 90% de los casos.
Figura 9. He/icobacter pyIori.
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Tratamiento
nene mejor pronóstICo que el adenocarClnoma gástrICO. la
erradicación de H. pylori consigue una remIsIón del 90% de
los casos localtzados.
los Itnfomas de alto grado y los que no responden al trata-
miento erradicador deben tratarse con qUImIoterapia tipo
CHOPo ri tuxlmab o radIoterapIa Junto con la erradIcaCIón de H.
pylori. por el riesgo de recidiva.
la Clrugla actualmente tIene un papelltmltado dado el carácter
multlCéntnco de esta enfermedad.
12.9. Linforna linfoplasmocitoide.
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Es una prolIferacIÓn monoclonal de Itnfocltos B que secretan
IgM (2:3 g/di) e Infiltran la médula ósea (2:20% de células
Itnfoldes polimorfas). Gran parte de estos Itnfomas presentan
la mutacIÓn MYD88. que nos puede ayudar al dlagnósttco
dIferencial.
Se caracteriza por ,.
• Cuadro consutucional (por el crecImien to tumoral).
Astenia. anorexIa. pérdIda de peso....
• Manifestaciones hemorráglCas.
• Slndrome agluttninas frias (crioaglutintnas)
Producen anemIa InmunohemolltlCa. Raynaud ynecro-
SIS acra
• Slndrome de hlpervtscosldad.
AlteraCIones neurológicas y visuales
En la extensIón de sangre periférica son tlplCOS los hematles
formando pIlas de monedas (rouleaux). El tratamiento (sólo SI
eXIste enfermedad actIva) se realiza con qu,m,oterap,a (doram-
bUCllo. fludarablna o 2-cloro-deoxl-adenoslna. también llama-
do cladnblna) y tra tamIento de soporte (plasmaféresls en caso
de hlpervlscosidad). Ibrutinib está aprobado tanto de pnmera
linea como en recaldas o casos refractarios.
IgM circulante Depósito en los tejidos
Hi . osidad Neuropatla
~ultna Nefr~ tl.
Anemia por aioaglutininas AmUoidosis
Figura 10. Etiopatogenia de la miKIoglobulinemia de WaldenstrOm.
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Manual AMIR· H t rnot%g io

Recuerda ... 12.14. LNH T periféricos sin clasificar

las adenopatlas no son un dato frecuente en el mieloma ni en
las leucemias agudas. Son datos promintntes sin embargo en los Son el grupo de LNH-T más frecuentes (5% de los LNH-n, de
linfomas. Así que ante un cuadro dlnico con adenopatlas promi- mal pronóstICo y más agreSIVOs que los LNH-B.
nentes y paraproteína se debe sospechar macroglobulintmia de
Waldenstrom (recuerda que es un linfoma linfoplasmocitoide y por
tanto se trata como los linfomas). 12.15. Leucemia-linfoma de células T del adulto

Llnfoma denvado de linfOCItos T maduros cuyo agente etlolOgI-

12.10. Leucemia de linfocitos grandes granulares
Síndrome IInfoprollferatlvo T (raramente NK) que cursa con
linfocitosls a expensas de linfocitos grandes y con gránulos
atotóxlCOS, C08+. neutropenla con Infecerones y fenómenos
autoinmunes El tratamiento. cuando se preosa, es inmuno-
supresor.
co es el retrovrrus humano HTLV-1. Es endémICO en Japón. Islas
del Caribe. África y América del Sur. Es más frecuente en adul-
tos lóvenes (>25 anos) con ligero predominIO en varones. Se
presenta como gran masa mediasllnlCa con adenopatías peri-
féricas y puede asociar hipercalcemia y lesiones óseas . Es
común la InfestaCIón por el paráSito Strongyloides stercolaris.

12.11 . Sindrome de Sézary

LNH-T fase final (leucemllaClón) de la mICOSIS fungoide. Se

caracteriza por la presencia de eritrodermia (hombre rojo).
adenopatfas y presencra en sangre periférica de > 10% Ó
> 1OOO/ml de células de Sézary (Células ele aspecto cerebrlfor-
me T C04+). Muy mal pronóstico, necesita tratamiento con
quimioterapia sistémica.

12.12. Llnfoma anaplásico de célula grande sistémico

De origen T o nulo (NK) es IIplCo de adultos jóvenes y con Figura 11 . Infección de linfocito T por Hl TV1.
excelente buen pronóstICo en aquellos casos que presenta la
translocación IIplCa t(2;5) (80% casos) con sobreexpresión de
IV r lab B ni pagina. ",
la protelna ALK+ (es de los pocos LNH-T con buen pronóstICo).

12.13. Llnfoma angioinmunoblástico

Muy agresIvo. aSOCiado frecuentemente a fenómenos autoln-

munes.

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Tema 12 • Síndromes linfoproliferativos cróníros. Linfomas no Hodg/rin.

LEUCEMIA lINFATICA I TRICOLEUCEMIA 1INFOMA MARGINAL 11INFOMA DEL MANTO

CRÓNICA 1 ESPLtNICO
CO 19, CO 20 (LB) + + + +

CO S + . . +

CO 23 + - - -
CO 103 - + - -
Hipogammaglobulinemia t (11;14)
OTRAS Fosfatasa ácida resistente lNH entre los que
con I Inlecciones más leucemizan Cklina 01
CARACTERlsTICAS al tartrato
Estadiaje RAI y BINET

linfocitosis absoluta de lin-

focitos de aspecto maduro
SANGRE PERIFtRICA
Anemia. trombopenia
Sombras de Gümprecht
Pancitopenia
linfocitos ·vellosos·
(muy caracteristico) Con frecuencia afectada
linfocitos ·peludos·

Aspirado seco Infiltración nadular

MtOULAÓSEA >30% linlocltos Intensa fibrasis y sinusoidal SIN fibrosis Con frecuencia afectada

Asintomática 70% lNH Agresivo

Anemia. sangrados
CLINICA (hallazgo casual de linloci- Esplenomegalia importante Esplenomegalia importante Afectación extraganglionar
tosis absoluta en anciano) (SNC, gastrointestinal)

Sd. Evans (AHAI +

trombopenia autoinmune) logionella,
PATOLOGIAS A LAS Sd. Ritcher Micobacterias,
QUE SE ASOCIA (transformación a linfoma Panarteritis Nodosa (PAN)
de cél. grandes agresivo)

AOENOPATIAS ++ - - ++

++++ +++
ESPLENOMEGAlIA ++ (pulpa roja) (pulpa blanca) ++

Abstención normalmente
Cladribina consigue CHOP + Rituximab
Si slntomas: remisiones >95% Normalmente esplenecto-
TRATAMIENTO Rituximab + Clorambucil,
Incluso lPH
En ocasiones espienectomla mla sin necesidad de Ql en primera linea
CHOP, Fludarabina

Tabla 8. Diagnóstico diferencial de los linfomas no Hodgkin más preguntados.

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Tema 13
- Mieloma múltiple y otras garnmapatías monoclonales

Autores: Ad"ana Pascual Martl~ H U. Infanta Elena (Madrid) Irene Sánchez Vadillo. H U. La Paz (Madnd) M¡gueI A1gQe/1o De Tom.ls. H G U
GregarIO Maraflón (Mad" d)

Enfoque MIR
Cada año cae una pregunta de mieloma múltiple. Tienes que saber
diferenciarlo del resto de síndromes con paraprotelna. Es muy
importante el diagnóstico. estadiaje y tratamiento. Fijate bien en el
aspecto de las lesiones osteollticas en la radlografia simple y en la
Imagen del proteinograma.

Definición
Es una proliferación maligna clonal caraetenzada por la Infil-
tración de médula ósea por células plasmáticas que producen
una protelna homogénea (componente M o paraprotelna).
Representa el 1% de todas las neoplaSias y el 10% de las
hemopatlas malignas. la etiologla no está bien establecoda.
la incidencia máxima se sitúa en los 60-65 años (Siendo muy
infrecuente en <40 años). y no eXiste un claro predomonio
sexual.

Clínica
la mayorla de pacientes son sintomáticos. Siendo el dolor
óseo el más frecuente (75% de paCientes). Sin embargo.
también existen casos asontomátlCos que se diagnostican de
manera InCidental por hallazgos analltlCos (VSG alta. compo-
nente M en orina. etc).
• Anemia (normocitlCa-normocrÓmlca).
Por ocupación de la médula ósea por las células plasmáticas.
• Hipercakemia (30% de casos).
Produce estreñlmoento, poliuria, polidipSia, vómitos. slndrome
constrtuClonal y encefalopatla (Irntabilldad. somnolenCia ....).
Suele aparecer cuando hay una gran masa tumoral.
• Lesiones óseas. FIgura 1. l ....... litorn del miolema en Iocalizadones Iipi<as. A. Cr;\noo
Se producen leSiones osteolftieas como consecuenCia de la • B. vértebras, a la il<¡uierda con aplasoamienlo wrtebr.ol.
acción de faetores estimulantes de 105 osteoclastos segrega-
dos por las células neopláSlcas. El slntoma más frecuente del Afectación renal
mieloma es el dolor óseo sobre todo en costillas, vér- El 50% de los pacientes presentan en el momento del diag-
tebras. cráneo. pelvIS y eplfosls de huesos largos. A diferencia nóstICo insuficiencia renal crónica. que es la segunda causa
de las metástasIS óseas, en el mleloma duele más al moverse de muerte en el mieloma múltiple (tras las Infecciones). las
y no molesta por las noches causas más frecuentes de esta IRe son el riñón de mieloma
• Hlperviscosidad. y la hipercakemia.
Produce alteraCiones neurológicas, hemorrágicas, visuales
Además. eXiste una elevada susceptibilidad a desarrollar onsu-
(venas tortuosas y dilatadas). InsuficienCia cardiaca y corcula·
ficiencla renal aguda en el contexto de deshldrataoón o admi-
toria.
nistración de contrastes. por lo que es Importante una ade-
• Infecciones.
cuada hidrataCión y la profilaxis de la nefropatla por contraste
Como consecuencia de la alteración de la Inmunidad hu·
moral. de la prodUCCIón de Inmunoglobullnas anormales y/o (hidrataCión con suero salono. suspender fármacos nefrotóxlCos
antes de la prueba. etc.).
del tratamiento. las InfecCiones bactenanas son la principal
causa de muerte en estos pacientes . Predominan las 8<isten dos tipos pnnClpales de afectaCión renal en el moeloma
Infecciones baetenanas pulmonares (neumonlas por S. pneu- múlople:
maní... 5. aureus, Klebsíella) y las renales (plelonefntlS por E.
coli y por gramnegatlvos. cada vez más frecuentes).

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Tema 13 . MI~loma muhpl~ y Ot7/1S gammapanas monoc1ona1~s

• Riñón de mieloma /. o Resonancia magnética.

Se produce en situaCIones de Importante proteinuria de
Bence-Jones. En dichas situaciones el exceso de compo-
nente monocl onal excretado a los túbulos glomerulares
precipita allr (túbulo distal y colector). formando grandes
CIlindros hlahnos.
La proteinuria de Bence-Jones puede incluso alcanzar rango
nefrótlCo (>3 g/dla). pero a diferenCIa del slndrome nefrótlco.
como no se excreta albúmina no existe ni hipoalbuminemia
ni edemas
• Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
El componente moncelonal precipita en el mesangio glome-
rular (en vez de en los túbulos), producilmdose un depósllO
mesanglal Similar al que ocurre en la diabetes melhtus. Puede
producir síndrome nefrótico (proteinuria con albuminuria,
hlpoalbumlnemla, edemas).
Es la prueba de Imagen más senSible y especifica para fihar
las lesiones en el mleloma múltople, tanto las lesiones óseas
IItlcas como la presencia de masas extra medulares de células
plasmáticas (plasmceitomas).
Diagnóstico
Criteríos diagnósticos del 5WOG
o Medula ósea con> 10% de células plamátlCas moncelonales.
o Pico moncelonal (suero + orina) de >3 9 si IgG o >2g SI cual-
quoer otra Ig.
o Slntomas (dolor, anemia, Insuficiencia renal, hipercalcemia ... ).

Exploraciones complementarias ,.
• Laboratono.
Anemia con VCM normal por Infiltración medular de célu-
las plasmáticas: en el frotls se observan hematles formando

~ ~
pilas de monedas (en rouleaux).
EXiste un Importante I VSG. El paso de células plasmátICaS
a sangre perifé..,ca es raro, salvo en casos de leucemia de
células plasmátICas. ~! ~ 1
Prolt>mogrrlmd normal

Figura 2. Pilas de monedas o roukaux.

Alteración de la coagula06n por Incapacidad de las plaque-

tas para actuar al estar recubiertas de paraprotelna.
Protelna moncelonal (componente M -CM-) en sangre.
PI(O monodonal
El protelnograma detecta una banda densa y homo-
génea (es el pICO monoclonal) y la inmunofi¡ación Identifica
el tipo de CM (lgG, M, ... ). Los CM más frecuentes son: Figura 3. Proteinograma nonnal y pito monoclonal.
• IgG (55 % de los mielomas).
• IgA (30%). Clasificación
• Cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones) (15%).
P 10 slgu nO )
• IgD (1%).
Casi el 100% tiene proteinuna de Bence-Jones
o IgE.
Casos clinicos (MIR)
El menos frecuente
Protelna moncelonal (componente moncelonal) en orina Edad avanzada
(de 24 horas) Anemia normo-normo, I VSG
Determinación mediante una elec1roforesls. I (aH sérico y protelnas totales
1 ~2microglobuhna Dolores óseos - lesiones en Rx
Su aumento es proporCIonal a la masa tumoral.
Hípercalcemía, hlperuricemia.
OLa fosfatasa alcalma es normal porque no hay actIVIdad
oSleoblástica. Formas especiales de mieloma
o Médula ósea ,. o Mleloma no secretor (1 % de casos).
> 10% de células plasmáticas Ausencia de paraprotelna en sangre yorlna.
o Radíografías simples (serie ósea). o Mleloma quiescente o indolente ,.
Para el estudIO de las lesIOnes óseas. La radlOQrafla muestra Iesoo- Es un mleloma múltiple aslntomátlCo que se detecta por un
nes en sacabocados y osteopenia difusa con focos osteoblásticos. hallazgo casual de un pICO monoclonal en sangre periférica

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Manual AMIR · Homatologia

o Leucemia de células plasmátIcas (2%).

MASA
CRITERIO Definida por ~20% de células plasmátICas en la fórmula leu-
TUMORAL"
cocitaria de sangre periférica. TIene un curso clrníco agresivo

Tratamiento
o Mleloma asintomático o mleloma qUlescente.
ESTADIO I Baja « 0,6) En estos casos la actitud es la abstención terapéutíca y la
observacIón porque el tratamiento no prolonga la superviven-
coa
o Mieloma sintomátICO.
<70 aflos.
Intermedia QT convencional (melfalán + prednisona). asociada a in-
ESTADIO 11 No dasificable en estadios I y 111
(0,6-1.2) hlbldor de proteosoma (bortezomlb, carfllzomib) o anu-
angiogénicos (talidomIda, lenalidomida). Posteriormente
Uno o más de los si!Jllientes: trasplante autól090 de médula ósea l.
Hemoglobina <8.5 g/di
>70 aflos
Ca!cemia corregida (> 12 mg/dl)
No trasplante. Igual pauta de QT (melfalán + prednlSona
lesiones óseas intensas + bortezomlb o antiangiogénico). Según la situación del
(osteolíticas)
ESTADIO 111 Elevada (> 1,2) paciente o comorb,lidad se reducen doSIS.
Paraproteína muy elevada:
IgG >7 g/di o Nuevo tratamIento del mleloma múltiple: daratumumab
IgA >5 g/di AntICuerpo monoclonal antlC038. aprobado en monotera-
Cadenas ligeras en orina pla para mieloma múltiple refractarIO a varias Irneas de trata-
>12g124h m,ento Como efecto adverso, puede provocar InterferenCIa
en los estudIOS de laboratorio de banco de sangre a la hora
SUB- de realizar pruebas cruzadas.
Creatinina sérica <2 mg/l00 mi
CLASIFI-
Creatinlna sérica :t2 mg/lOO mi
CACiÓN En todos los casos se debe valorar tratamiento de soporte
para las complocaclones:
o Para las lesiones óseas:
Se utilizan blfosfonato mensual (zoledronato, pamidro-
Tabla 1. ClasiflGldón de Du r~ Sa lmoo
nato-9); algunas son subSldlanas de tratamiento qUirúrgICo
O RT a dosIS bajas para reducir el dolor ,.
con> 10% de células plasmátICas en médula ósea (lo que lo o Para la hiperca!cemia:
dIferencia de la gammapatfa monoclonal de signoficado In- COrtlCOldes, hIdrataCIón, dIurétICOS y bifosfonatos.
CIerto). Para que un moeloma múltIple se considere quiescente o Las Infecciones deben tratarse rápido y de forma actIVa, aun-
no debe tener srntomas. nI nIngún croterio analltico de mie- que no está IndICada la profllaJOs antIbiótICa
loma (hipercalcemla. anemia, Insuficiencia renal o lesiones
• La InsufICIenCIa renal requIere hIdrataCIón, dIurétICOS e Incluso
óseas liticas). Tienen un curso cllnlCo mucho menos agresIvo en ocasIOnes dláloSls_
que el mieloma convenCional (larga supervovencia). de modo
que la actitud es abstención terapéu tica yobservaClón Existe
Pronóstico
una forma de mleloma qUlescente de alto nesgo (>60% de
células plasmáticas. lesiones óseas por RM). que por su riesgo Los factores pronósticos más importantes son:
elevado de progresión reCIbe tratamiento como un mieloma o ClásICOS.
sintomático. Respuesta al tratamIento , funCIón renal, edad ....
" Mieloma múltIple de cadenas ligeras (de Bences lones) • Nuevos.
NIvel de p2 mocroglobullna y albúmIna (IndlCe de estadiflCa-
La célula plasmáuca monoclonal sólo SintetIza cadenas lige- clÓn internaCIonal), co togenétlca (alteraCIón del cromosoma
ras. El componente monoclonal no está formado por Ig com- 14 y moroosomla del cromosoma 13) y proloferaclón de células
pletas SIno sólo por cadenas ligeras. que son filtradas por el plasmátICas (peor SI fase de slnteSls mayor de tres).
nñón. Son un 15% de los casos de MM
" Mieloma osteosclerótico. FACTORES DESFAVORABLES
El dato cllnico más caracterlstlCo es la pollneuropalfa. En
ocasiones se asocia a otras manofestaClones conSltuyendo el Insuficiencia renal (Ct >2)
srndrome POEMS: pohneuropatra. osteoscieroSIS. endocn- Anemia (Hb <8,5)
nopatfa (OM. acromegalia, amenorrea, ImpotenCIa). compo- Hipercakemia (Ca > 11,5)
nente M y alteracIones cutáneas (skin). Hipoalbuminemia (Alb <4)
" Plasmocitomas locahzados. Morfología plasmoblástica
Plasmocltomas extra medulares. Tipo Bence-Jones lambda oigO
Son masas tumorales que aparecen en dIStIntos órganos. Destrucción esquelética extensa
espeCIalmente en el tejIdo IInfolde ORL (nasofaringe y p2.microglobulína elevada (>6)
senos paranasales). Indice prolíferativo elevado
Plasmocltoma solitano. Ausencia de respuesta al tratamiento
Suele afectar al tracto dlgestlvo-resplratono supenor o Alteraciones citogenéticas (monosomra 13. l1q)
hueso (columna toráCIca). Es raro.
Tabla 2. Factores pronóstia>s desfavorables en el mieloma.

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Tema 13' Mi.loma múltiple y otras gammapatias monoclonales

Recuerda ... • PIco monoeJonal en suero <3 g/dI.

• Células plasmáticas en médula ósea <10% .
En los casos clinicos del MIR es muy típico que se hable de eleva· • Prote,"una de Bence-Jones <50 mg/dia (nula o leve).
clón de la VSG en la arteritis de la temporal y en el mieloma (habi· • AusenCia de anemia. hlpercakemia. insufICiencia renal o le-
tualmente VSG mayor de 100). Regla mnemotécnica: siones liticas.
Mieloma
Melfalán
EXiste nesgo de evolUCión a largo plazo a mieloma múltiple
u otras enfermedades aSOCiadas a componente monoclona\.
Por ello. no eXige tratamiento pero si observación periódica
13.1. Otros sindromes con paraproteínas (control de las Cifras de componente M en suero).
monodonales
Amiloidosis primaria
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Se trata de un LNH 12 S om s
Ho km).

Gammapatla monodonal de significado incierto

GMSI • gammapatla monodonal de signifICado iIKI.nD.
Es asintomática. Su diagnóstico se basa en la presenCia de
un pICO monoclonal en sangre y la ausenCia de cnlerios que figura 3. fDm\il de pr....llKi6n y ....Iución de las gammapatlas monodonalos
onenten a mleloma múltiple: más frecuentes.

63
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Tema 14

Linforna de Hodgkin

Autores: Irene Stmchez Vadillo. H U La paz (Madnd) AIex Bataller Tooalba. H O/nic (Barcelona) Ml<}uel Argüe/lo De Tomá~ H G U Gregono
MaraMn (Madnd).

Enfoque MIR
Tienes que distinguir bien las cuatro vañantes histológicas (la
esclerosis nadular es la más preguntada) y saber bien el estOOiaje
y el tratamiento. Suelen preguntar en forma de caso dínico o de
verdadero/falso.

Definición
La enfermedad de Hodgkin es un síndrome hnfoprohferativo
de ongen B asociado en un 20-50% de los casos al Virus
de Epstein-Barr (VEB). Representa el 20-30% de todos los lin-
famas. Predomina en varones y tiene dos picos de Incidencia.
uno en adultos jóvenes (20-30 años) y otro hacia los 60 años.
La vanedad de esclerOSIS nodular sólo presenta el pnmer PiCO
y predomina en mujeres
Su etiología es desconOCida y es más frecuente en pnmogénl-
tos. en dases sociales elevadas y en familias pequeñas.

Clasificación histológica de RYE

• Predominio linfocilico (29%).
Suele afectar a personas lóvenes y de forma localizada. Se
observa un Infiltrado hnfOCltKo difuso. Es la de mejor pronós- foyuro t . Tipos histológicos en la enfermedad de Hodgkin.
tICO.
• Esclerosis nodular (54%)
Es la más frecuente . Aparece en mUjeres J6-
venes. puede afectar el mediastino y cursa con prunto. Se
caractenza por' células de Reed-Sternberg. células lacunares
y bandas de fibrosis rodeando los nódulos tumorales Es la
segunda de mejOr pronÓStICo y recidiva Siempre con la misma
histología.
• Celularidad mixta (16%)
Aparecen células tumorales (células Reed-Sternberg) y reac-
tIVas (histlocltos. eoSln6filos....). Es más frecuente en varones
y con presentaCión abdominal. Tiene pron6stIC0 Intermedio.
Se relaciona con el VEB.
• Oepleción linfocitaria (1 %).
Aparece en edades avan2adas. Se observan células de Hodg-
kin (vanante mononuclear de la célula de Reed-Sternberg) y
escasa celularidad inflamatona acompaMnte. Es la vanante Figuro 2. C~ul.. de Reed·Sternborg.
de peor pronóstICo • suele diseminarse y se acompaña
de slntomas B. Está asociada a Inmunosupresl6n MH. VEB).
Existe una variedad no incluida en la clasificaci6n cláSica de
unfoma de Hodgkln. recogida en la clasiflcaCl6n de la OMS.
muy poco frecuente (menos de un 5% de los casos) pero es
el únICO caso en que la célula de Reed-5 ternberg presenta los
Las células de Reed-Sternberg son imprescindibles para el marcadores de un linfocito normal (C020+. COI5- y C030-).
diagnÓStICo pero no son patognomónicas de la EH. pudiendo Es el llamado L. Hodgkln. hnfolde predominantemente nodular.
aparecer en linfomas no Hodgkin. infeCCIones por VIrUS herpes
zóster. mononucleosis InfecCiosa. adeOltIS posvacunal ....
La célula de Reed-Sternberg es una célula grande con núcleo Cllnica
doble "en espejo" y marcadores: C015 (lueM1) + y C030 • ASlntomátlCo (60-70%).
(Ki-1) +. C045- . Se COnSIdera un linfOCito activado A la exploraci6n presentan adenopatla periférica o masa me-
(normalmente de est"pe Bl. dlastlnlCa en Rx de tórax.

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Tema 14 . Linjoma d. Hodglrin

• Slntomas 8 (pérdida mexpllcable de > 10% de peso en los Estadiaje de la enfermedad

último<; 6 meses. fiebre tumoral y sudoraCión nocturna). Clasificación de Ann-Arbor
Frecuentes. sobre todo. en edades avanzadas
• Adenopatlas indoloras y el~stlcas (1.' manifestación en el 80- • Estadio I
90 % de los caSO'i). AfectaCiÓn de una única reglón ganglionar o de un órgano
Cervicales y supraclaViculares (60-80%). aXilares (10-20%). "nfoide.
inguinales (6-12%). Puede aparecer dolor en zonas de ade- • Estadio 11.
nopatlas con la mgesta de alcohol (signo de Ho<;ter) AfectaCión de dos o más reglones ganglionares en el mismo
lado del diafragma.
• Prunto. • Estadio 111.
Suele preceder al diagnóstico en vario<; meses. AfectaCión de reglones ganglionares a ambos lados del dia-
• Slntomatologla compresiva (afectación extragangllOnar). fragma.
Dolor retroesternal. lumbar LeSIOnes Ilocas óseas en el sub- • Estadio IV.
tipO esclero<;is nodular. LocalizaCiones extranodales (hfgado. médula ósea. hueso).
• Infecciones de repeti06n (por inmunodeficiencia celular). con o sin afectación ganglionar.
Herpes zóster. P. carlnll. toxoplasma •..
•Para todos los estadIOS: A (ausencia de sIn tomas) y 8 (presen-
cia de slMomas 8: pérdida Inexplicable de > I 0% de peso en
Recuerda ...
los últimos 6 meses. fiebre rumoral y sudoración nocturna). El
Enfennedades hematológlcas que rulSan con prurito (MIR 15. 84): prunro NO se considera slMoma B.
Policitemia vera ••Actualmente la afectación del bazo se considera una esta-
Unfoma de Hodgkin Ción gangllOflar como otra cualquiera. de modo que la afec-
Mastocitosis sistémica tación del bazo supondrla afectación de un área ganglionar
Micosis fungoide Infradiafragmática .
.. "Masa Bulky: masa ~ 10 cm de diámetro mayor o masa
mediastlmca de diámetro mayor supenor a un tercio del dIá-
Exploraciones complementarias metro transverso del tórax a nivel 05-06.
• Laboratorio.
Anemia normodlica normocrómica. leucoCito<;is con eDSIno-
filia (en fases avanzadas: linfopeOia). I VSG.
• Técnicas de Imagen.
Rx de tórax. TC cervlco-toraCico-abdomlno-pélvico con con-
traste. PET-Te. El PET-TC es muy sensible y especifico en el
linfoma de Hodgkin; hoy en día es la prueba de Imagen de
primera elección para la estadificaclÓn de casi todo<; los IInfo-
mas (espeaalmente en ellinfoma de Hodgkin).
• Biopsia de adenopatla
Necesaria para el diagnóstico. Destaca la presencia de células
de Reed-Sternberg.
• Biopsia de médula ósea.
A diferenCia del resto de lo<; IInfomas. la biopsia de médula
ósea no es obligatOria para la estadificación del IInfoma de
Hodgkln. Esto se debe a la gran sensibilidad del PET-Te. De
este modo. la biopsia de médula ósea se realizará sólo si
existe sospecha de captaCiÓn patológICa de la médula ósea
en PET-TC. SI no se dispone en el centro de la po<;ibilidad de
realIZar PET-re. o ante Citopenlas SO'ipechosas de origen mfil-
trativo En el caso de que la médula ósea estuviera afectada.
se considerarla estadio IV.

•
~
r'9U'" 3. Valoración de la enfermedad de Hodgkin mediante PET. rlgU'" 4. ClasiflGKi6n de Ann·Arbo<.

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Manual AMIR . H~matologia
La diseminación linfática de la enfermedad de Hodgkin se
produce de forma caraClerfstJca y. a diferenCIa del resto de
linfomas. por contigüidad a otros territorios linfoides ,.
Además puede diseminarse por contigüidad a otras zonas y
por vla sangulnea
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin se basa en dos
procedimientos: la quimioterapia y la radIoterapIa.
• Radioterapia (Rn.
Se utIliza en monoterapia sólo en estadios muy favorables
con masas localizadas (lA). por ejemplo. adenopatfa cervical
localIzada. HabItualmente se usa a doSIS baJaS y sólo en los
terro toroos afectos.
• Quimioterapia (Qn.
Los esquemas de pollqulmloterapla más usados son MOPP y
ABVD.
ABVD (adriamKlna. bleomKina. vlnblastlna. dacarbaClna).
CardiotóxKo por las antraciclinas.
MOPP (mostaza nltrogenada. vincrostina. procarbaClna.
prednisona).
Produce esterolldad permanente (azoospermla en el 100%
de los varones) y aparoClón de segundas neoplaslas.
Otros.
ABVOIMOPP (cKlos altemantes). BEACOPP.
Tratamiento del estadio lA muy limitado. Se incluyen los
pacIentes con adenopatías cervicales altas unIlaterales como
única presentación. Se tratará únocamente con radIoterapIa.
Tratam iento de estadio IA-IIA. Se aplica cuatro CIclos de
ABVD y radIOterapIa sobre zonas ganglIonares afectas
Tratamiento de la enfermedad avanzada (lilA-IV y esta-
dios B). Se aplicarán de seIS a ocho CIclos de ABVD. Se debe
asociar radioterapIa en el caso de focos voluminOSOS (> 1O cm)
u ocupación en la radlograffa de tórax de un tercio o más del
dIámetro toráCICO.
Las complicaciones de estos tratamIentos son: hipouroldosmo
(Rn. esterolidad. lesIÓn pulmonar y cardIaca (RT. on. TambIén
pueden aparecer con el tIempo segundas neoplaSIas (1% de
probabIlidad de desarrollar una leucemIa aguda mleloblástoca
tras OT o RT ; 3% SI combinación de radIO y quimIote-
rapIa. desarrollo de linfomas no Hodgkln. tumores sólidos o
slndromes mlelodlspláSlCOS).
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Tratamiento de la enfermedad resistente y de las recidivas:
se considera que una enfermedad es resisten te o refractaroa
cuando no se ha alcanzado una respuesta completa tras el
tratamiento inocial.
Se aconseja el trasplante de progenItores hematopoyéticos
(TPH) autólogo en las reCIdIVas precoces y en los casos de
enfermedad resIstente o refractaroa al tratamiento
Las recidivas se diVIden en dos grupos:
• RecIdivas precoces «1 afIO de flnalozación del tra tamIento).
Cambiar esquema de qUImIoterapia o TPH autólogo .
• RecIdIVas tardfas (> 1 afIO de fInalizacIón del tratamiento)
Valorar admlnostrar nuevo CIclo de la mIsma qUImioterapIa
que se adminIstró al dlagnóstoco.
Tratamiento para linfoma Hodgkin refractario o en
recaida. tras trasplante autólogo o tras dos !rneas prevlas de
tratamIento. Brentuximab bedotln. antIcuerpo monoclonal antl
C030
Pronóstico
El estadio es el factor pronóstico más importante. a diferencia
del resto de linfomas. donde es el tIpo histológico.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO -
ENFERMEDAD DE HODGKIN
Edad 60 años
Sexo masculino
Slntomas B
Estadio 1118 o IV (Ann·Arbor)
Anemia - Leucocitosls - Unfopenia
Masa Bulky
Celularidad mixta o depleción linfodtaria
Tabla t. fac' Ofes pronósticos desfavorables en la enfermedad de Hodgkin.
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HEMOSTASIA y COAGULACIÓN

Tema 15
Generalidades

Autores: Moa"a Pascual Marttnez. H U Infama EIena!MadncIJ Irene sanchez Vadillo. H. U La Paz (MadndJ Ale>' Baraller Torralba. H C/irnc (Bam!/orIaJ

Enfoque MIR
Vale la pena que te detengas un poco en aprender la flslologla de la
hemostasia porque te ayudará a comprender mejor cada patología y
además en los úkimos ailos ha aparecido en el examen.

15.1. Hemostasia primaria Figura 1. Fases de la hemostasla primaria.

El endotelio es el pnnClpal regulador de la homeostasis vascu-

lar: modula el balance vasoconslnCClón/llasodllataClón. inhibe
la prohferaClónlmlgraClón de células musculares de la pared
vascular. y también modula la hemostasla
En condKlones fisiológICas. el endotelio libera sustancias anti-
trombogénkas (ÓXido nltrico. prostaciclina. heparán sulfato.
trombomodulina. t-PA ...). Pero cuando se produce una lesión
endotelial. libera factores procoagulantes (anglotensina 11.
endotelina) •.
Además. ante una lesión vascular se produce vasoconstncclÓn y se
activa la hemostasia primaria mediante la adhesión plaqueta-
ria al colágeno a través de la g1Koprotelna lb (GP lb) de la mem-
brana plaquetana. gracias al factor von Willebrand (FI/IN)
La adhesión de las plaquetas Induce su • activación ·. con los
siguientes efectos:
• liberación de sustanCias de los gránulos plaquetarios.
ADP. serotonina. calcIO .... con capacidad para atraer y activar
a más plaquetas.
• Slntesls de tromboxano A2 que produce mayor activación
plaquetana y vasoconstnCClón lesión endotelial
• los fosfollpldos de la membrana plaquetaria exponen sus car- con exposición de
gas negatrvas al extenor. lo que permite que se deposite el colágeno a la luz
del vaso
factor X en la superfiCie de las plaquetas para su activación Endotelio
(Xa) dentro de la cascada de coagulaCión.
• Cambio conformacional de la glicoprotelna de membrana 1Ib!
lila (GP IIblllla). que la vuelve activa. Subendotetio

Tras su activaoón. se produce la agregación plaquetaria. por

la cual se forman puentes de flbnn6geno entre las plaquetas
mediante la GP IIb/llla (que se une al fibrinógeno). ' Igura 2. Adhesión y agregación plaquerarias.

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Manual AMIR . H.matología

15.2. Hemostasia secundaria La Irombina se produce lent.mente .1 principIO. pero l. lromb,-

n. generada .etrv. el f.ctor V rv.).
que se une al factor Xa sobre
los fosfollpidos de la membr.na plaqueta". rv.-Xa-Ca'·) que es
El obJellVO es l. formación de un coágulo est.ble de f ibrina
capaz de formar tromblna más rápidamente (feedback positiVO).
(factor l.). P.r. ello se .ctiv.n secuenCl.lmente factores de
coagula06n (que son protern.s plasmáticas) hasta consegUIr l. El sistema de flbrinóllStS se actlV••1mismo tiempo que se forma
.ctlVaClón de l. trombina (f.ctor lIa). que degr.d. fib"nógeno el coágulo. El .ctlV.dor tISular del plasmmógeno (HA) • el
en fibrin • . La lrombma ••demás de l. fibrln •. activa otros fac- FXlla y el SISIema quinm.-c.llcrerna hacen que el piasmln6geno
tores de la coagulación rv. VIII. XIII) ••sr como ellnhibldor de l. se active hacl. pl.smln•• que destruye la fibnna form.d. (como
proterna C (par. limitar el proceso). consecuenCia se llber.n productos solubles de degradación de l.
fibrina). De este modo se .utollmrta el proceso.
Par. conseguir l. coagulación t.mbién intervienen el IOn calcio
(C." ) y fosfolrpidos pl.quet."os y IIsul.res.
H.y una serie de sust.nci.s inhibidor•• de la co.gul.ciÓn er gur n p g' gu •
que limitan el proceso. l. más ,mport.nte es l•• nt,tromb,n.
111 (ATllij que Inhibe. l. tromb,n. y al factor X .ctlv.do (X.).
Otros Inhlbldores son l. proterna C y r. protern. S. que se unen 15.4. Pruebas básicas para el estudio de la
par. inactiv.r .1 FV Yal FVII!. hemostasia (MIR 16.92)
Algunos factores decoagulaCión son vit.min. K-dependientes
(requieren vlt.mln. K y calcio p.r. desarrollar su actlVld.d biO- Par. el estudiO de la hemort.si. prim.ri. ut,hz.mos:
lógICa) son: 11. VII. IX YX. l. protern. C y l. protern. S.
• Número de pl.quet.s. tiempo de hemorr.gla y PfA- l 00 (que
estarán aiterados).
MECANISMO RESULTADO • Agregación plaquetaria con diferentes agentes .gonistas
(ADP. colágeno. trombina. adrenalln.....). T.mblén se deter-
Interacción pl.quet.s. mina la .greg.Clón Inducida por ",tocetin• .
HEMOSTASIA • Determln.clón de niveles de factor de von Wlllebrand (FvW).
endotelio y protern., T.pón hemostátko
PRIMARIA
pl.smátka, (F1IW)
P.r. el estudiO de l. hemostasi. secund.ri. utlhz.mos:
S ETAPA DE
Se inicia tras la Form.ción de
~ inter.cción factor trombin. • TP. TIP. YTI (que pueden estar alter.dos).
INICIO • Fib"nógeno (por el método de er.uss).
z ti,ul.r-FVII (cantidades limitada,)
a
w ETAPA DE Activación de
• Cu.ntiflcación de f.ctores de l. co.gul.ción.
• Detección de la presenCia de anticoagulante Circulante (p.
'"
S AMPlIFI- trombina a partir Formación de fibrina e/ .• slndrome .ntifosfolrpldo) o Inhibldores especiliCos (p. e/ .
~ CACIÓN de FVa inhlbldor de FVlII en paCientes hemofAlCos).
rs Paso de pl.sminógenc Formación de praduc- Distingue trombopenia .s trombodtosis
...
2:
%
FIBRINÓ-
LISIS
• pl.,mina. que
destruye l. fibrina
tos de degradación
de l. fibrina (PDF)
RECUENTO DE Hay que re.liz.r un frotis para estudi.r l•
PLAQUETAS morfologl.
VN: 150-400 x 10'n
Tabla 1. [ lapas de la coaguladón.
TIEMPO DE
Valor. la adhesión de las plaquetas .1 endotelio
HEMORRAGIA VN: <8 minutos
O DE IVY (TH)
15.3. Fibrinalisis
Mide el tiempo de coagulación en
presencia de factor tisular (trombopl.stin.)
Cascada de l. co.gulación TIEMPO DE
Valora l. vr. e.tr/nsee• . VN: l1 -t5 s
PROTROMBINA En la práctica dinic. se utiliza más
nte) (TP) el lNR (= TP del pacienterrp normaQ
El v.lor norm.1 dellNRes 1
Vía intrínseca
ActivaCión secuenCIal de Xlla - XI. - IX. - VIII• . Se forma el TIEMPO DE
complejO Vllla-IX.-X-C.' · (tenasa Intrrnseca) sobre los fosfolr- TROMBO-
Pldos de la superfICIe plaqueta"a. lo que permite que se act,ve Mide el tiempo de coagulación tras .ctivar los
PlASTINA
el f.ctor X (Xa). factores de contacto. V.lor. la vi. intr/nsee.
PARCIAl VN: 25-35 s
ACTIVADO (TTl'A)
v r. extrrnseca O DE CEFAUNA
Actlv.ción secuencial de f.ctor tisul.r Olla) - VII• . Se forma el
TIEMPO DE Depende de la concentración de fibrin6geno
complejO III.-Vlla-C.'· (ten.sa extrrnseca). que .etiv. el f.ctor
X (X.) TROMBINA (TT) VN: 18·25 s
--------------------~
Mide el tiempo que t.rd.n las pl.quetas
Vla común PFA-l00 en formar un Llp6n que ocluya un. membrana
El factor Xa que se ha obtenido (graCl.s a I.s ten. sas) degr.da recubierta de colágeno o adrenalina
l. protromblna (11) en trombina (lla). que es cap.z de degr.-
dar el flb"nógeno en fibrina (l.). Tabl. 2. Pruebas b.bicas en coagulación.

68
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Tema 15 ' Gentralidad.s

Vla ..trlnseca Vla intrlnse-ca

Factor tisular SuperfICie. Caliaolna

XII @
XI §)
IX §)
VIII §)
Ca-
FosfoHpidos
V
(AI'TT)
0--~-----------)~ xa )~(~----------~~0
Ca"
Fosfollpldos
V

Plaminógeno

figura 3. Cascada do la coagulación.

PAJ· I
Activador tisular (\-Pa)
Actívador tipo urocJnasa (u-Pa) 1"
._-I, __-,Aplasmín6geno
;cC"",·v;cado
~ .
:
del plasmín6geno
·v:...ac_ÍÓII_/1L._ _-I
r res<.:;..de:.. I_ _J ..tL ____ t_l_n_hí.. ;bi"do;.res-"'de=la"actl:.:...
r
PAJ·2
PAJ·3
Proteasa nelOna
'--------'

(C!PI~a~sm~ín6ge~~no~)-..;::t.;)~(=~PI~asm~ína~=~ - l--{'-__a2_a2_.M_·';,"_aog_tipla-"-~I_~_í;;a_na_--'
¡
-( Inhíbidores plasmina

C~Fí~bn~·n~a=)";::::;----.) ( Productos de degradacÍÓII de la fibrina )

Ftgura 4. Fibrinólisis.

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Tema 16

Trombocitopenias

Autores: Irene Sánchez VadJllo. H U. La Paz (Madrrd) Adnana PaSClJilI Mart/nez. H U Infanta Elena (Madnd). AIex BdraHer Torralba, H CJlme (Bdrcelonal

Enfoque MIR 16.1. Purpura trombocitopenica idiopática (PTI)

nenes que distinguir bien las trombocitopenlas centrales de las
perifericas. la más preguntada es la PTI. sobre todo las opciones de
tratamiento (ten claro cuándo utilizar cada una).
Concepto
Una trombocltope",a se define como la dISminUCión del núme-
ro de plaquetas por debajO del limite inferior normal (150 •
109m.
(1Inicamente. la trombocitope",a se conSidera relevante cuan·
do el recuento es Infenor alOa • 109/1.
La trombopenla es la causa más frecuente de sangrado. AsI.
ante un sangrado espontáneo conviene realizar hemograma
y frohs para valorar el tamallo y morfologla plaquetanas u
onentar haCia patologlas adquiridas. El frous penmlte ade-
más descartar la presencia de agregados plaqueta nos. que
producen una falsa disminUCión del recuento de plaquetas
en el hemograma (pseudotrombopenia). Estos agregados se
onginan en ocasiones por el anticoagulante que se utiliza en
el tubo de la muestra para hemograma (EDTA). La obtención
de la muestra para hemograma con otros antlCoagulantes (por
ejemplo. citrato) normaliza la cifra de plaquetas en este caso
RIESGO DE SANGRADO
<50 x 10'/1: mayor riesgo de sangrado postraumático
<20 x 10'11: frecuentes hemorragias espontáneas
Concepto
Proceso autolnmune por autoanticuerpos IgG que se dirigen
contra antlgenos plaquetanos (sob re todo de la GP lb o de la
GP IIblllla). Estos antICuerpos actúan como opsonlnas acele-
rando la eliminaCión de las plaquetas de manera extravascular
por las células del Sistema mononuelear fagocltlCo. espeCial-
mente en el bazo. Además. puede bloquear la funCIÓn de
dIChas GP (Inhibiendo la adhesión -GP lb- o la agregaCIÓn --<;P
1Ib1111a- plaquetarla).
Es la causa más frecuente de trombocltope",a en la práC\Jca
cllnica y se puede producir a cualquier edad
Cllnica
En la mayorla de los casos se observan leSIOnes purpú-
ncas (petequias. eqUimosIS) • pero puede
haber hemorragias mucosas e. incluso. cerebrales (muy raro).
Podemos dlstlngUlf dos formas ellnlCas:
• pn aguda
Más frecuente en nlllos. hasta un 80% aparece tras InfecCiO-
nes vlricas en vlas respiratorias altas y asocian con frecuencia
linfocitOSls y eoslnofilia. La recuperaCIÓn suele ser espontánea
y no recidivan
• PTI crónICa o enfermedad de Werlhof
En adultos Jóvenes. sobre todo mUjeres y recuperaCión no
espontánea en la mayorla (90%). Suelen eXlstlt recurrenClas
de la enfermedad.

Tabla 1. Riesgo de sangrado segun la aira de plaquetas.

Clasificación
• Trombocitopenias centrales.
• Trombocitopenias periféricas.
Se produce una gran destrUCCIÓn de plaquetas a nIVel perlfé-
nco. En la médula ósea aumenta el número de megacanoci-
tos para poder incrementar la producción plaquetana ,.

Trombocitopenla por fármacos

Los fármacos Implicados son diuréticos tiacidieos (los
más frecuentes). heparlna. qUlnldlna. fenltolna. sales de oro.
etanol. Los meca",smos por los que puede producirse son:
• InhibICiÓn directa de la prodUCCIón plaquetana. •
• AutOlnmune.
Figura 1. lesiones purpUrKaS (sobre todo petequias) en miembros inferlOfes
La actitud terapéuuca será suspender el fármaco Y. en casos en un paciente con una pUrpura trombocitopénica Inmune. Tomad.J de OTM.
graves. adml",strar esteroides. Diagnóstico y T,,/amiento Médico. M,rbdn.

70
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Tema 16 . Trom"ocito~ " ia.

Además. en la médula ósea los megacariocltos están aumen·

TROMBOCITOPENIAS CENTRALES tados
(DISMINUCiÓN DE LA PROOUCCIÓN PlAQUETARIA)

• Anemia aplásica Tratamiento

Supresión o
• Hemopatlas malignas
hipoplasia • Primera Unea.
POR • Otras lesiones medulares
Corticoides (prednisona 1 mgl1cg/dla durante 4 semanas
AfECTAOÓN • Slndromes mielodisplásicos • o dexametasona I.V. 40 mg/dla durante 4
GLOBAL DE • Hemoglobinuria paroxlstica dras).
LAHfMO. Hemal'" noctuma (HPN) Es el tratamIen to inICIaL Produce una dISmInUCIón de la
POYESIS poyesis fagOCItosis mediada por los macrófagos y de la srnteSls de
• Anemias megaloblásticas
ineficaz autoantlcuerpos Un 70-90% de los pacIentes presentan
• Hereditarias: slndrome de
Wiskott·Aldrich. l AR una buena respuesta aunque la mayorfa recidiva en cuanto
se suspende la COrllcoterap ...
POR • Segunda linea.
• Pilrpura trombocitopénica amegacariocitica
DIStIHJCIÓN Análogos de la trombopoyetina (romlplostin S.c.. el·
DElMMRo • adquirida
Trombocitopenia cidica central trombopag vo.)
1lEMEGA- Para paCIentes con PTI crónica refractanos a otros trata·
• Otras (infección. enolismo)
CARIOOTOS mientos (por ejemplo cortlcoides o inmunoglobulinas).
Desde su aprobaCIÓn. cada vez se estAn utIlizando mAs e
TROMBOCITOPENIAS PERIFtRICAS Incluso han desbancado a la esplenectomra como el trata·
(DISMINUCiÓN DE LA SUPERVlvtNCIA PlAQUETARIA" ) mIento más usado en s:egunda Unea.
Esplenectomla (mejor por vla laparoscópica).
• Púrpura lrombodtopénica Tra tamIento de ehecClón en casos refractarios a esteroldes
idiopática (pn) o que precIsan dosIS tan elevadas de esteroldes y durante
Auto· tanto tIempo. que producen efectos secundarIOS importan·
• Trombocitopenia por fármacos
inmunes tes. Con la extirpación del bazo se eh mina el lugar principal
• Púrpura trombocitopénica as",
ciada (VIH. VHC. lES. linfomas•...) de destrUCCIón plaquetana y de slntesis de antIcuerpos. El
80% de los paCIentes presentan una buena respuesta y. si
I
• Trombocitopenia neonatal reaparece la trombocltopenla. se pueden volver a admIniS-
aloinmune trar esteroides. Se debe vacunar para preven" las infecCIO-
INMUNES Aloinmunes • Trombocitopenia postransfusional nes por gérmenes encapsulados
• Refraaariedad a las transfusiones • Tercera linea
de plaquetas An drógenos.
I DISmInuyen la expreSión de los receptores para la fracción
• Pseudotrombocitopenias inmunes cons tante de la IgG situados en los macrófagos esplénicos.
• Trombocitopenia cielica periférica dISminuyendo la destrucción plaquetar...
Otras • Sindrome antifosfolípido Inmunosupresores.
• EICH Clclofosfamlda. azatiopnna. vlncristlna.
I • EVOH Plasmaféresis.
Para eliminar los autoantlcuerpos.
• Microangiopatlas trombóticas: Rltuximab (anti·C020).
PTTy SHU TransfUSIÓn de plaquetas.
Por consumo
• Coagulación intravascular En pacientes con hemorragia muy severa
diseminada (ClO) (inestabIlidad hemodlnámlca o pehgro VItal). puede estar
Por • Circuitos extracorpóreos. IndICada la transfUSIón de plaquetas de forma " desespe-
NO rada " (ya que la rentabilidad de la transfUSIón de plaquetas
INMUNES destrucción infecciones
es muy baja).
Por pérdida • Elevación rApida de las cifras de plaquetas en situacio-
• Hemorragias. hemodlálisls
al exterior nes de urgencia .
Por distribu· Gammaglobulina I.v.
• Hiperesplenismo, hipotermia Indicada en SituaCIones urgentes (p. ej .• hemorragIa activa)
ció" anormal
y durante el embarazo . Se une a los recepto-
MO: médula 6sea. EICH: enfennedad del injeno contra el huésped. EVOH: res para IgG de las células del Sistema mononudear fagod·
enfennedad venosa oclusivallepA'ica. PTT: pUrpura trombóoo tromboci..".· toco. lo que evita que se unan a las plaquetas cubiertas por
nka. SHU: sindrome hemolitico urémico. autoantlCuerpos. elevando rápidamente su número.
"En condiciones normales la vida modia de las plaquellls es de unos 12 dlas.

Tabla 2. ClasifICaCión de las tromboci,openlas. 16.2. Púrpura trombotica trombocitopénica (PTIl

o síndrome de Moschcowitz
Diagnóstico
• Clrnlco y de exclusión (hay que descartar otras causas de
trombocitopenla Inmune como lupus entematoso SlstémKo. (5 estudoa en N frolog' l
Infección por VIH o hnfoma).
• DetecCIón de autoantKuerpos especlfKOS en plasma (nega·
uva en más del 20%).

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Tema 17
Trombocitopatías

Aulo",. : AdrJana PdSCUa' Martlnez. H. U Infanra Elena (Modnd). Irene S.lnchez vad¡/Io. H. U La Paz (Madnd). AIex Bdraller Torralba. H. ClIrnc (Ban:eIona)

Enfoque MIR Enfermedad de Glanzmann 18 11 1)

No se suele preguntar. Memoriza el ~fecto ~ cada tipo y su te<t Herencia
de agregacióo. AutosómlCa receslVa.

Concepto y clasificación
Las tromboCltopatfas son un conjunto de enfermedades carac-
terizadas por anomallas plaquetanas que afectan a su 'unaón.
Se pueden distingUIr:
• Trombocitopatias congénitas.
Pueden cursar con hemorragias graves pero son poco fre-
cuentes debido a que la herenCia suele ser receslva. La In-
cidencia de las formas heterocigotas debe ser muy superior
pero suelen pasar cllmcamente desaperCibidas.
• Trombocitopatias adquiridas.
Son más frecuentes y secundanas a patologlas o a fármacos.
Clínica
La mamfestaclÓn dlmca tlplca es la diátesis hemorráglca (o
predisposición al sangrado) en ausencia de trombocltopenia o.
SI la hay. la diátesiS es mayor de la que corresponderla por la
Cifra de plaquetas. Ante un paciente con diátesis hemorráglCa
hay que tener presente que las tromboc.topemas son mAs fre-
cuentes que las trombocltopatfas.
17.1. Trombocitopatías congénitas
Slndrome de Bemard-Soulíer o enfermedad de las pla-
quetas gigantes
Herencia
Autosómica receslVa.
Patogenia
Las plaquetas son gigantes y del,Clentes en gllcoprotelnas del
complejO GPlb-IX. por lo que disminuye la adhesIÓn de las
mismas al lactor de von Willebrand (que está umdo al colágeno
del subendotelio).
Patogenia
ExISte un défiCit de gllcoprotelna IIb-lIIa. Impresondible para
la interaCCIón plaqueta-plaqueta (agregacIÓn)
mediante protelnas adheSIVas del plasma (flbrinógeno, factor
de von Willebrand) Como consecuenCia, no se puede formar
el tapón hemostátiCO y los sangrados pueden ser Importantes.
Diagnóstico
Estudios en el agregómetro: agregaCión con ristocetina
normal y alterada (¡ o ausente) con ADP, colágeno, adrena-
lina o tromboxano A, (agentes que reqUieren la presencia de
GP IIb-lIIa).
17.2. Trombocitopatias adquiridas
Destacan en este grupo:
• UremIa.
Es muy frecuente y suele asociarse con hemorragias.
• Hepatopatfas.
Altamente compleja y secundana a defiCiencias en los facto-
res de la coagulación, trombopenla y aumento de la flbnnó-
lisis
• Slndromes mleloprollferatlVOs crónicos.
Sobre todo por dlsmlnuclÓf1 de la adhesión plaquetarla y dé-
fICit del factor 111.
• Fármacos.
El AAS puede produCIr hemorragias graves, debido a la alte-
ración que produce en la agregación plaquetaria. El efecto de
una sola dOSIS dura 4-5 dlas

Diagnóstico
Estudios en el agregómetro I (el agregómetro nos permite
saber dónde se encuentra el defecto funCionaL défICit de gll-
coproteinas. alteraCIón del almacenamiento o la secreción de
gránulos. Se utilizan diferentes agentes agregantes: nstoceMa,
ADP, colágeno, adrenalina, ácido araquidónico, tromboxano
A,) o ausenCia de agregación con ristocetina (que no se corn-
ge al a~adir plasma porque la que está alterada es la plaqueta,
distinto en la enfermedad de von Willebrand).

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Tema lB

Alteraciones de la coagulación

Auto"''' Irene sanchez Vadillo. H U La paz (Madnd) Adnana Pascual Maninez. H U Inlanra Elena (Madrid). AIex Baraller Torra/N. H ellme (8atcelona)

Enf ue MIR Casos clínicos IMIRI

El tema • estrella · es la trombofilla. que últimamente sale en todos Sangrado tras extracción dental,...
los exámenes. Estúdiate las mutaciones más importantes. la enfer- Antecedentes familiares
medad de von Willebrand la preguntan en forma de caso dlnlco, asl Tiempo de sangrla 1
que apréndete los bpos y el tratamiento. De la hemofilia preguntan
su herencia.
Diagn6stico •
o Niveles de FvW disminuidos.
18.1. Alteraciones congénitas de la coagulación o Estudio de agregación/coagulación.
I tiempo de hemorragia, I TIPa con TP normal, 1 PFA-IOO, 1
agregaoón plaquetana inducida por nstocetina.
Enfermedad de Von Willebrand (EVW) o Estudio del fenotipo (recuerda que la hIStOria fam iliar es muy
Concept o importante).
Es una enfermedad congénita produoda por una anomaHa
cualitatrva ylo cuantitativa del factor de von Willebrand (FWV), Tratamiento
generalmente de transmisión autosómlca dominante. Es la En caso de hemorragia:
diátesIS hemorráglca hereditaria más frecuente. o Lo primero es reahzar una buena hemosta5la local (en caso de
extracCIÓn dentana o orugía) con med:das locales de compresión.
Claslf icaci6n o Fármacos (en orden de ublizaCl6n).
o Tipo 1. - Hemostáticos locales (goma de fibrina. tromb:na loca!. ...).
Dél:cn cuantitatIVO parCial del FvW. SI no es sufiCiente.
- AntifibrinolftlCos (ácido tranexárnico).
o Tipo 2.
SI no es sufiCiente:
Déflot cualita tiVO del FWV.
Acetato de desmopresina (DDAVP).
2A
Aumenta la hberaCl6n de FvW (s610 útil en los bpoS 1
J de la funCión del FvW plaqueta-dependiente. con ausen-
Y 2; en el 2B puede produc" fenómenos trombótlCos).
cia de multlmeros de alto peso molecular.
2B. o Concentrados plasmáticos de FvW.

1 de la afinidad del FvW por la glicoprotelna lb plaqueta"a. Pueden ser humanos o recomb:nantes.
2M.
I de la función del FvW plaqueta-dependiente. con presen- Hemofilia
cia de multlmeros de alto peso molecular. Concepto y clasificación
2N (variante Normandla).
! de la afinidad del FWV por el factor VIII de la coagulación Es una enfermedad hereditaria prodUCida por el défiCit congé-
(FVlII). Herenaa autosómlca recesiva. nito de una de las protelnas que participan en la coagulación.
o Hemofilia A.
o Tipo 3
Défiot cuantitatIVO total del FvW_Es la forma más grave y de DéfICIt del factor VIII (FVIII). Herencia receslVa ligada al cromo-
herenCia recesiva. soma X. Es la más frecuente .
o Hemofi lia B.
DéfICit del factor IX (FIX). Herencia recesiva ligada al cromo-
También existe una EvW adquirida por presencia de anticuer- somaX.
pos anti-FvW en determinadas patologlas (LES. slndromes Iln- o Hemofilia C.
foprohferatlVOS, gammapatlas monoclonales, hlpernefroma, .. .). DéfiCI t del factor XI (FXI). Herencia autosómlCa receSlva.

Clínica Según la severidad del défiCit se pueden claSificar en:

La ellnlca varia según la severidad del défICit. pero predominan • Hemofilia severa.
las formas leves (el sangrado aparece tras procedimientos Inva- <1 % del nivel del factor. Hemorragias espont~neas o ante
sivos o traumatismos). Las hemorragias suelen ser cutaneomu- mfnlmos traumatISmos.
cosas (posextracClón dental, epIStaxIS, eqUimOSIS, metrorragia) o Hemofilia moderada.
pero también pueden ser intramusculares e Intraarticulares 1-5% del nivel del factor. Hemorragia en Cirugía o pequeños
(hemartros). traumatISmos.
o Hemofilia leve.
>S% del nivel del factor_ HemorragIas en c:rugla mayor o
grandes traumatismos. Es la más frecuente.

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Manual AMIR . H~matoJog ía
Las portadoras suelen tener menor nIVel del factor de lo
habitual (alrededor del 50%). puesto que sólo tienen un
cromosoma X afecto. Lo más frecuen te es que no presenten
slntomatologla. Todas las hilas de un varón hemoflllco A serán
portadoras y todos los hijos sanos
Cllnica
• Hemartros (90%).
Sobre todo en rodillas, seguida de codos, tobillos, hombros y
muñecas.
• Hemorragias Intramusculares.
• Otras hemorragias.
Intracraneal, orofarlngea, digestiva. epistaxis. hematUria.
equimosis -pero no petequias-, etc.
DiagnÓstico
• laboratOriO.
I TIPa con TP normal (el TIPa se normaliza tras Incubar el
plasma del paciente con otro normal porque contiene el
factor defiCitariO; SI no se comge, sugiere la presenCia de
Inhlbidores antlfactor, p. ej., srndrome antlfosfolrpido).
NIVeles del factor deficitario.
• Genotipo.
Estudio de la mutaCión responsable del déftcit. Importante
para el diagnóstICo de pOSibles portadoras y para el diagnós-
tiCO prenatal.
Tratamiento
En general, se desaconseJa el uso de aspirinas y la punCIÓn de
los hemartros.
• Fármacos.
HemostátICOS locales, antlflbrinollticos (áCido tranexámlCo),
DDAVP (de primera elección en la hemofilia A leve).
• Sustitutivo.
Concentrados de factor VIII, IX YXI. SI no se dispone de éstos,
se puede admlntstrar concentrado de complejO protrombl-
ntCO activado (CCPA).
Pueden aparecer Inhibldores (aloanticuerpos antlFVl1I o FlX)
durante el tratamiento, que harán que disminuya el rendimien-
to de los concentrados. En estos casos se aumentará la dOSIS
de concentrados de factor y, si no es suficiente, se puede dar
factor VII recomblnante activo (rFVII) o CCPA.
Las hemofilias van por orden:
• VIII-A
• IX - B
• XI- C
18.2. Alteraciones adquiridas de la coagulación
Coagulación intravascular diseminada
Concepto
Trastorno en el que se produce una prodUCCIón excesIVa de
tromblna que ocaSiona tromboSIS y consumo de plaquetas y
factores de la coagulaCión, que conducen a la apariCIÓn de
hemorragias
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Etiologia
• InfecCIones (sobre todo bacterianas. por gramnegatlVos -f.
coli-l
• Traumatismos severos (sobre todo encefálicos. por liberación
de fosfolfplclos).
• Cáncer (recuerda que podfa aparecer en la LAM-M3).
• Trastornos obstétriCOS.
Abruptlo placentae • preeclampsia •...
• AlteraCiones vasculares.
AneUrisma aórtico. sfndrome de Kasabach-Merritt •...
• Anemia hemoUtica mlCroangiopática.
Como complicación de la PTI. SHU o HEUP (recuerda, pre-
sencia de esqUlstocltos en sangre periférica)
Cllnica
Hemorragias y, en ocasiones. trombosis de grandes vasos.
Diagnóstico
No hay ninguna prueba que asegure al diagnóstICo.
• I plaquetas /1 TP Y TIPa.
• 1 dfmero O / I fibnnógeno /r productos de degradación de
flbnna (PDF).
• Otras.
J FV YFVII1. I antitrombina 111....
Tratamiento
• Tratar la causa desencadenan te
• Según predomine'
Hemorragia.
Tratamiento SUStitUtiVO con plaquetas y factores de la coa-
gulaCión (plasma fresco congelado. cnopreClpllados).
Trombosis.
Tratamiento anllcoagulante con heparlna a dosis bajas.
Slndrome antifosfolipido
El slndrome antlfos/oUpldo es una afecCIón autolnmune que se
caracteriza por el desarrollo de trombosis recurrentes (venosas
y arteriales). complicaciones obstétricas (abortos o pérdidas
fetales recurrentes) y alteraciones hematológlcas (trombo-
Cltopenia o anemia hemolltica) aSOCiados a la presencia de
antICuerpos antlfosfoUpldos (AAF) . Los AAF Inhiben a los
fos/oUpidos, por lo que son las plaquetas las que se encargan
de aCtIvar la coagulaCión, prodUCIendo fenómenos trombótlcos
(y no hemorragias). Los AAF mejOr conOCidos son los Ac antl-
cardlOliplna. la p, gllcoproterna y el anticoagulante lúplCo. El
SAF puede ser pnmarlo o asociarse a otras patologlas Inmunes,
en especial al lupus ernematoso SIStémICO.
18.3. Trornbofilias
Son alteracIones del sistema de la coagulaaón que predispo-
nen a la patologra tromboembólICa venosa. Pueden ser gené-
tICas o adqUiridas.
Las trombofilias son una causa poco frecuente de trombOSIS.
y por ello no deben estudiarse en todos los paCIentes tras un
episodio trombótlCo. SlOO sólo en casos seleccionados
Debe sospecharse y solicitarse estudio de trombofilia en
1:
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Tema 18 . Alteracione. d. la coaglllación
• Jóvenes «SO años) con lVP o TEP en ausenoa de factores de
nesgo para la tromboSIs (obesidad, encamamlento, (ractura,
cirugía previa).
• Dos o m~s trombosis sin causa aparente.
• Trombosis de localización inusual
• TromboSIS durante la gestación o toma de antIConceptivos
(aunque ambas pueden ser causa de trombosIs, se reco-
mienda hacer estudio de trombofllla).
• Abortos de repetiCión sin causa ginecológica
• TromboSIS neonatal no justifICada.
• Antecedente familiar con estudio de trombolilla positivo.
• PaCientes que sean reSIStentes a las dOSIS de tratamientos an-
ticoagulantes habituales.
• PaCientes que presentan necrOSIS de piel indUCida por los an-
tlcoagulantes orales.
El estudIO trombotnko no es urgente y no debe reallza~ en
el momento agudo del evento trombOtlco. Tampoco puede
hacerse si el paCiente está en tratamiento con dicumarlnicos (sr
se puede hacer si est~ tratado con HBPM).
Entidades a investigar en estudio de trombofilia
La existenCia de cualqUiera de los test de trombofllla positivo
conlleva un mayor riesgo de trombosIs, pero la mayorra de
estos individuos no desarrollaran nunca trombosiS.
Mutadón del factor V leiden
El (actor V leiden se debe a un poIlmorllsmo en el gen del
factor V que produce el cambiO ArglGlu S06. Dicho cambio
con fiere al factor V resistenCia a la inhibiCión por la pro terna C
activada (que Inhibe la cascada de coagulación). Es la trombo-
filia más frecuente en la población occidental . Esta
mutaCión puede ser en homo o heteroclgosls.
Mutación 20210 A del gen de la protromblna
La mutaCión favorece una mayor aCtIvidad de la protrombina
en el plasma, aumentando riesgo trombOUco entre 2 y 3 veces.
Esta mutaCión puede ser en homo o heterocigosis.
Déficit de antitrombina 111
NIVeles <SO% aumentan el nesgo trombOtlCo.
Síndrome antifosfolípido
Déficit de proteína e
El défiCit congénito puede ser homoClgoto (muy grave. pro-
duce la púrpura fulminante neonatal: trombosis de vasos
medianos y pequeMs, con necrosIs cut~nea generalizada), o
heteroagoto (cUOIca vanable, Incluso aSlntomátlCos). El défiCit
adquindo de proterna e se produce en hepatopatlas o CID.
El tratamiento de la púrpura fulminante neonatal es especrfico
con concentrado de proterna C.
los paCientes con défiCit de proter"" C tienen nesgo elevado
de padecer necrosis cutánea con dicumarinicos
, asl que SI se emplean se debe Vigilar de forma estrecha la
apariCión de esta entidad (SI aparece se cambiarán los dicuma-
r(nicos por HBPM).
En ocasiones se asocia al déficit de proterna S.
7S
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Déficit de proteina S
La proter"" S actúa como cofactor de la prote(na C. Las carac-
terrstlCas clrOlcas de los déficits congéOllos y adquindos son
Similares a los de la proterna e, pero no se dispone de concen-
trado de proterna S para el tratamiento.
Hiperhomocisteinemia
La hiperhomocisteinemla produce daño endotelial con aumen-
to del factor tisular. aumento del factor V leiden, y descenso
de la prote(na C Eleva el riesgo trombOtlCo tanto arterial como
venoso.
La hlperhomoclsteinemla se trata mediante complejOS Vitamlnl-
cos (B.-folato-B Il). que disminuyen los OIveles de homoClsteína.
Tratamiento
El tratamiento agudo de la trombosis es el mISmo que en
pacientes Sin tromboflllas (en general, antlCoagulaclÓn con
HBPM y luego con dlCumarrOlcos v.o.)
Los pacientes con antecedente de trombosis y tromboflllas
de alto riesgo deben recibir anucoagulaClón profll~ctlCa con
dicumarlOlcos de por Vida.
Los pacientes sin antecedentes de trombosis y algunas trom-
boflllas deber~n recibir profilaXIS especifica en SituaCiones de
riesgo para enfermedad tromboembóllca venosa:
• MutaCión del factor V Leiden.
HBPM a dosis profil~ctica alta (7S% de la terapéutica).
• MutaCión 20210 A del gen de la protromblna.
HBPM a dosis profi1~ctica alta (7S% de la terapéu tica).
• DéfiCit de anUtromblna 111.
Concentrado de Al-III.
• Mutación del factor V Leiden homocigota
• Mutación 20210 A del gen de la protrombina homocigota
• Déficit de antitrombina 111
• Síndrome antif05folípido
• Presencia de ~ 2 trombofilias distintas de las anteriores
Tabla 1. Trombofilias de alto riesgo.
18.4 . Alteraciones de la coagulación en el
embarazo y prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa
La gestación y, sobre todo, el puerperio son ya de por si esta-
dos protrombótlCos. Es Importante estratIfICar el riesgo de
enfermedad tromboembóllca venosa (ETEV) en todas las emba-
razadas en (unCión de la presenCia de trombo(ihas y de otros
factores de riesgo para establecer la necesidad de profilaxis con
antlCoagulantes.
Si es necesario tra tamiento antlCoagulante, se realizar~ con
heparinas de bajo peso molecular (HBPM) mientras dure
la gestación.
UI L en p gln • gUl nI )
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Manual AMIR · ntmatologia

• Pacientes de riesgo alto

ALTERACiÓN ProfilaxIS antena tal con HBPM a doSiS p rofll~dlcas, y posnatal
• Mutación del factor V leiden homocigota con HBPM durante 6 semanas.
• Muta<ióo 20210 A del gen de la Incluye las Siguientes CIrcunstancias:
protrombina homocigota Embarazadas con antecedentes de ETEV adualmente Sin
GRUPO DE • Déficit de antitrombina 111 tratamiento, y alguna de las Siguientes CIrcunstancias:
RIESGO ALTO • Slndrome antifosfolipido • Fador de riesgo permanente para ETEV (p. ej., trombofi-
• Heterocigoto para el factor V leiden + has).
heterocigoto para la mutación 2021 OA • Antecedentes familiares de ElEV.
de la protrombina • ETEV Idlo~ tlCa
• ETEV secundaria al embarazo.
GRUPO DE • Antecedentes de ETEV secundana a estimulo hormonal
• Déficit de proteína e con estrógenos (embarazo previo o toma de anticoncep-
RIESGO
• Déficit de protelna S tivos orales).
MODERADO
Trombofilias asintom~ticas de riesgo alto o moderado.
• Heterocigoto para el factor V leiden • Paoentes de riesgo moderado.
GRUPO DE • Heterocigoto para la mutación 2021 OA ProfilaxIS posnatal con HBPM durante 6 semanas la profilaXiS
RIESGO BAJO de la protrombina antena tal es controvertida y se debe ,"dlvlduahzar (VigilanCia
• Hiperhomocisteinemia clínica, antiagregaClón con ~Cldo acetllsahcOoco. o HBPM).
Incluye las sigUientes circunstancias:
Embarazadas con antecedentes de ETEV adualmente Sin
labial. Riesgo de la, distinta' trombof~¡as paR padecer ETEV en embarauda,.
tratamiento, que se debiera a factores de riesgo transi-
torios, y en ausencia de hlstona familiar de ElEV.
Indicaciones de prevención de la ETEV en el embarazo Trombofíllas aSlntom~ticas de riesgo bajO
• Pacientes de riesgo muy alto.
Profilaxis antena tal con HBPM a dosis terapéuticas. y posnatal
con dICumarlnicos.
Incluye embarazadas con antecedentes de ETEV y que es-
tuvieran todavla tomando dlcumarlnicos en el momento de
quedarse embarazadas.

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Tema 19
Anticoagulantes
Autores: Adnana PilSCUdl MiJrt/nez. H. U Infanra Elena (Madrid). 1""'" Siinchez Vad¡//o, H. U La Paz (Madrid), AIex Batal/er Torralba. H CllftIC (Bart:elooa)
Enf ue MIR
Suelen preguntar en fo""a de caso ellnico. estúdiate bien los test
que monitorizan el tratamIento con anticoagulantes. ellNR adecua-
do según la patologla y los efectos secundarlos de las hoparinas.
especialmente la trombopenia inducida JlOf hoparina. Ropasa las
acciones y las indicaciones de los nuevos anticoagulantes.
19.1. Heparinas
TIPOS DE HEPARINAS
• Hoparinas no fraccionaclas:
- Hoparina cálcica (en desuso): vla subcutánea (se)
- Heparina sódica: vía intravenosa
• Heparinas de bajo peso molecular: vla sc
Tabla 1. Heparinas habituales..
Mecanismo de acción
la heparlna es un anticoagulante que actúa sobre la vla intrin-
seca de la coagulaCIón:
• Las heparinas no fraccionadas (HNF).
PotenCIan la actMdad antlcoagulante de la anlltromblna 111
(ATIII). que inhibe a la tromblna y a los factores X. XI. IX Y XII
activados. Para el control del tratamiento con HNF se utlhza
el TIPa (ratio TIPa 1.7-2).
• las hepannas de baJo peso molecular (HBPM) llenen actlV1dad
antiFXa (menor nesgo de sangrado).
Se usan más. tIenen mayor blodlSponlblhdad que las HNF y
su ehminaClón es renal (en horas). Producen menos frecuen-
temente trombopenla que las HNF. Aunque la mayorfa de la
población no necesita control para las HBPM •
Y de manera general no son necesanos los controles de tiem-
pos de coagulación. ante pacientes de riesgo es necesario
mOMorizar el rango terapéutico de las HBPM mediante la
medición de la actividad antiXa: pacientes con insuficiencia
renal. embarazadas. obesos. edad muy avanzada. etc.
(ontraindicaciones
• Hemorragia actIVa (postoperatoria. espont~nea) o anteceden-
tes de hemorragia (cerebral. subaracnOtdea).
• HipertenSión arterial no controlada (crisIS hipertenSlva).
• C"ugfa ocular o del Sistema neMOSO central reciente.
• Trombocitopenia IndUCIda por heparina
• InsufiCIenCIa renal.
CI~Slcamente se ha considerado que las HBPM est¡jn con-
traindICadas en InsuficienCIa renal porque su elimInación es
renal . No obstante. actualmente se conSidera una contraindi-
cación relatIVa. y SI no exIStieran otros métodos efectivos para
77
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antlCoagular al pacIente. se podrfan usar las HBPM monlton-
zando la dosis a través de los nIVeles de antiXa.
Efectos secundarios
• Sangrado por exceso de dosis (es el más frecuente).
Puede aparecer en cualqUier localizaCIÓn (en el retroperrtoneo
produce un cuadro de dolor lumbar con sudoraCIón. palidez.
hipotensión y taqUICardia).
• Trombopenla inducida por heparina (TIH)
Relativamente frecuente. ya que afecta al 10-15% de los pa-
Cientes tratados con heparina. (ursa con aumento de nesgo
de hemorragias. pero también de trombosis paradójicas
por la formaCión de agregados plaquetanos. la mayOt!a de
los casos son leves y se producen por la indUCCIón directa de
la agregación plaqueta na que ejerce la hepanna (TIH 1) EXiste
también una forma rara y grave prodUCIda por la formación
de autoanticuerpos contra el complejO heparina-factor pla-
quetario IV (TlH 11). que Induce la agregacIón y actIVaCión pla-
quetana con mayor nesgo de trombosIS.
El tratamIento conSiste en suspender la hepanna y sustitu"la
por hirudina • un Inhibldor especifICO de la lromblna
• Otros.
OsteoporoSlS. necrOSIS cu~nea (en el lugar de Inyección). alo-
peaa. hlpersenSlblhdad. hlpoaldosteronismo....
El antidoto de la heparina sódica es el sulfato de protamina.
En el caso de que un paciente que lleve hepanna y deba some-
terse a una Intervención:
• IntervenCIÓn programada.
Suspender la hepa"na al menos 6 horas antes de la interven-
(IOn /.
• Intervención urgente.
Suspender heparina y admInIStrar sulfato de protamlna (en
caso de heparina sódica)
19.2. Anticoagulantes orales: warfarina y
acenocumarol
Generalidades
Los anticoagulantes orales (ACO) impiden la aCCIón de la
vItamIna K al inhIbir la enzima vItamina K ep6xldo reductasa
. AsI. actúan sobre los factores de la coagulación
Vitamina K-<lependlentes: 11. VII. IX. X. protefnas ( y S.
El control de la anucoagulación oral se realiza a través del
tiempo de protrombina (TP) • que debe mantenerse entre
1.5 a 2 veces el valor control (para monltonzarlo se utlhza el
INR -Indice normalizado InternaCional del TP-).
Para SimplifICar. el INR tiene que estar entre 2-3 veces
excepto en caso de prótesis cardIacas mec~nlcas. anticoagulan-
te lúpico o trombosIS de repetiCión que estaran entre 2.5-3.5
03-4.
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Manual AMIR· H~matologla
En paCIentes en tratamiento con ACO que estén excesivamen-
te antlcoagulados podemos encontrar un alargamiento tanto
del TP como del TIPa
Tratamiento
Los ACO tardan unos dias en alcanzar la anticoagulación Y.
tras su suspensión. son necesanos unos dlas hasta alcanzar un
tiempo de coagulación normal.
Cuando se InKla un tratamiento antKoagulante oral se adminis-
tran conjuntamente durante unos dlas heparina y ACO. puesto
que las hepannas actúan en horas. Cuando el ACO alcanza el
nivel de anucoagulación esperado (lNR óptimo y estable. gene-
ralmente por encima de 2) se retIra la heparina
En el caso de que un paciente antlcoagulado deba someterse
a una Intervención con riesgo de sangrado:
• IntervenCIón programada.
Suspender el ACO 3-4 dlas antes y sustituirlo por hepanna
• Intervención urgente
Suspender ACO y administrar vitamina K. SI no se puede es-
perar las 6-8 horas que ésta tarda en hacer efecto. además
de la Vitamina K. administrar plasma fresco congelado (aporta
los factores de la coagulación vitamina K-dependientes. que
están Inhibidos). SI la SituaCIÓn es de extrema urgenCIa (san-
grado cerebral. hemorragia retropentoneal. aneurisima de
aorta roto ... ). administrar concentrado de complejo pro-
trombínico (CCP; contiene todos los factores Vitamina K-de-
pendientes: 11. VII. IX YX). que es el método más efectiVO para
la reversión del INR pues actúa de manera inmediata
. El plasma fresco congelado es menos efKaz que el
CCP pues su capacidad de correcCIÓn es más lenta y arbitraria
y reqUiere altos volúmenes de plasma para poder corregir un
INR supraterapéutlCo; por otro lado su poder de reversión
es mucho más lento que el CCP pues para su uso requiere
soliCItar pruebas cruzadas al banco de sangre. descongelar el
plasma para poder administrarlo al paCIente y pasarle vanas
bolsas de una en una hasta que revierta el INR. La vitamina K
debe administrarse siempre en todos los casos graves. con-
Juntamente con el CCP o el plasma fresco congelado.
La suspensión del tratamiento anticoagulante y antlagregante
previo a una Clrugla de bajO nesgo es controvertida y muchas
veces estos tratamien tos se mantienen para eVItar el riesgo de
eventos trombóticos (especialmente en paCientes de alto riesgo
como los portadores de válvulas protéslcas cardiacas)
Por ejemplo. en la cirugla de cataratas. que se realiza
con anestesia tópICa y la henda qUllúrglca se realiza sobre la
cómea (tejido carente de vasos sangulneos y que por lo tan to
no sangra). se mantienen ambos tratamientos.
Hay muchos fármacos que pueden Inhlb" o potenCiar el efecto
de los anticoagulantes orales (AINE. metronidazol. cotrimoxa-
zol ....). Por ejemplo. la nfamplclna y los antIConceptIVOs orales
inhiben la aCCión de los ACO
Electos secundarios
• Sangrado por exceso de actividad (es el más frecuente).
• NecrOSIS cutánea.
Como consecuencia de la trombosiS de capilares en el telldo
celular subcutáneo. Se observa con mayor frecuenCia en In-
dividuos con déficit de protelna C y/o S
El antídoto es la Vitamina K y. si eXiste sangrado activo o es
una urgencia. se administra plasma fresco congelado o CCP
(que es más rápido y efectivo).
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Recuerda ...
Los anticoagulantes orales están contraindicados en el
embarazo. po< lo que durante el mismo se debe anticoagular
con HBPM (M IR 11, 86).
19.3. Anticoagulantes orales de acción directa
En los últimos anos se ha realizado un gran esfuerzo por Sin-
tetizar nuevos anticoagulantes orales más efICaces o seguros
que la warfanna y el acenocumarol. y que eviten la necesidad
de hacer controles penódlcos. Además. por su rapidez de Ini-
cio y finalización de efecto anticoagulante. sólo es necesario
interrumpirlos 24-48h antes de una Clrugla. y no es necesana
la terapia puente con HBPM.
Las Indicaciones actuales de los nuevos antlCoagulantes orales
son:
• ProfilaXIS tromboembólica tras Clrugla de cadera o rodilla .
• Flbnlación auncular no valvular (sin valvulopatfa mitral ni pró-
tesiS valvulares) con criterIOS de antKoagulaClÓn.
Además. nvaroxaban está aprobado para el tratamiento de la
lVP y prevenCión de nuevos episodiOS (lVP recurrente).
Oabigatran
Inhlbldor directo de tromblna (lIa) . No precisa
controles de coagulaCIÓn. Se administra en dosis fijas y no tiene
antídoto. Contraindicado en paoentes con insufiCIencia renal
grave (aclaramiento de creatlnina <30 mVmln).
En fibrilación auncular no valvular. la dosis alta (150 mgll 2 h)
ha demostrado ser más ekaz (menos ictus) e igual de segura
que los dlCumarlnlCos. y la doSIS baja (liD mgll2 h) ha demos-
trado ser Igual de eficaz pero más segura (menos sangrados).
Dabigatran es el únICo de los nuevos anticoagulantes orales
que tiene ya disponible un antfdoto especifico para revertir su
efecto en el caso de sangrados graves: ídarucizumab
. antICuerpo monoclonal dlngldo directamente contra
la molécula de dabigatran. que neutraliza de manera rápida su
efecto antlCoagulante.
Rivaroxaban
Inhlbldor directo del factor Xa. Tampoco requiere controles. y
se administra en dosis fijas Está contraindicado en insuficiencia
renal muy grave (adaramiento de creatlnina <15 mVmln; pre-
cauCIÓn con <30 mVmln).
En fibnlaClón auncular no valvular. rivaroxaban ha demostrado
ser no InferIOr a los dlCumarlnicos para prevenir ellctus. y pre-
senta unas tasas de sangrado Similares.
Apíxaban
Inhlbldor dilecto del factor Xa. Tampoco reqUiere controles.
y se administra en dOSIS fiJas. ContraindICado en InsuficienCia
hepátICa y en insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatl-
nina < 15 mVmln; reduCIr dOSIS con dO mVmtn).
En fibnlaClón auncular no valvular. es más eficaz y seguro que
los dKumarlnicos. y es el únICO fármaco de los cuatro que ha
demostrado experimentalmente aumentos de supervIVencia. Sin
embargo. al no existir estudIOS comparatiVos entre los 4 fárma-
cos. no hay recOllll!ndaclOnes actuales que prefieran uno u otro.
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Tema 19 . Anticoagulant..

HNF HBPM ACENOCUMAROL

- -

Heparina sódica:
VIA DE ADMINISTRACiÓN s.e. v.o.
bomba de infusión i.v.

Potenciación de antitrombina
Inhibición de la vitamina K
MECANISMO DE ACCiÓN (inhibición de trombina Anti-Xa (inhibición de 11, VII. IX YX)
YX. IX. XI YXII activados)
-- - TP e INR (2-3) (mayor en prótesis
CONTROLDE CORRECTA TTPa (- 60 seg) No precisa valvulares mednicas, SAF,
ANTICOAGULACIÓN (si necesario, actividad anti-Xa) trombosis de repetición)

METABOLISMO Hepático Renal Hepático

I
I • Sangrado los de la HNF, pero: • Sangrado
• Trombopenia indudda por hoparina • I riesgo de sangrado • Necrosis cutánea (+ frecuente
• Trombosis • I riesgo de trombopenia si déficit de proteina C y/o S)
EFECTOS ADVERSOS • Otros: osteoporosls. necrosis cu· inducida por heparina • Numerosas Interacciones
tánea, alopecia, hipoaldostero- • J riesgo de osteoporosis
nismo, hipersensibilidad, etc.
I
Sulfato de protamina
ANTIDOTO (1mg por cada 100 UI No tiene Vitamina K
administradas en últimas 4 h)

I Programada: sustituir por HBPM

Dosis profilácticas:
suspender 12 h antes
NECESIDAD DE CIRUGIA Suspender 2-4 horas antes
Dosis terapéuticas:
suspender 24 h antes
2-3 dias antes
De urgencia >6 horas:
vitamina K
De urgencia <6 horas: vitamina K
+ plasma fresco congelado o CCP

Tabla 2. Keparinas Vs acenoamarot

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

ACCiÓN Inhibidor trombina (Fe 11) Inhibido, Fe xa Inhibidor Fe Xa Inhibidor Fe Xa

60 mgl24 h v.o.
5 mgl12 h v.o
150 mgl12 h v.o 30 mgl24 h (si 2 de los
20 mgl24 h v.o 2,5 mgl12 h
110 mgl12 h siguientes: Clú 15-50 mllmln.
DOSIS 15 mgl24 h (si 2 de los siguientes:
(>80 años, peso o6Okg. toma concomi-
(ClCr 15-29 ml/min) >80 años, CICr 15-29 mI/
CICr 30-49 ml/min) tante de inhibidores de gp P
min, peso <60 kg)
-dronedarona, etc.-)

ClCr <15 ml/min CICr <15 ml/min,

CONTRAINDICACiÓN CICr <30 ml/min CICr <1S ml/min
Insuficiencia hepática Insuficiencia hepática grave

Tabla 3. Nuevos anticoagulantl!'S orales.. dCr ;:: aclal'3mienlo de aeatinin,a.

Recuerda ... Edo.aban

Inhlbldor drrecto del factor X, no requIere controles y se admI-
Mecanismo de acción de los nuevos anticoagulantes orales:
nistra en dosIS fIJas. ContraIndicado en InsufKlencra renal muy
DabigaTRan: inhibe la TRombina.
grave (filtrado glomerular <1 5 mVmin).
RivaroXaban: inhibe el factor Xa.
ApiXaban: inhibe el factor X• . En fibrrlaclón aurrcular no valvular, ha demostrado ser no infe-
Edo X. ban: inhibe el factor X• . rror a dicumarfnicos para prevenrr el KtuS, con menores tasas
de sangrado.

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Tema 20
Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)

Autores: IrMe S.lnchez Va,M/o. H U La Paz (MadndJ Ale. Baraller rorra/ba. H OlntC (Barcelona) ADriana Pascual Maronez. H. U Inf.nu> Elena (Madnd).

EnfOClue MIR • Según la procedenCIa de los PH.

Médula ósea.
En los últimos años estan preguntando cada vez mas sobre este Sangre peroférica
tema. Estúdiate bien ta enfermedad de injerto contra huésped del Cordón umbilical
trasplante alogénico. Presenta menor incidenCia de enfermedad Injerto contra
huésped (EIC H).

Concepto
El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) puede
tener dos objetivos diferentes:
• SustItUIr la hemopoyesls del paciente por ser total o parCIal·
mente defectuosa. insufICIente o neoplásica.
• PermItir un tratamIento antrneoplaslCo a dOSIS muy elevadas.
que prodUCIrla una mrelodepresión prolongada o deflnltrva.

Clasificación
• Según el llpo de donante se pueden dIstIngUir vanos tIpos de
trasplantes:
Autogénico o autólogo.
Los progenItores hematopoyétlCos son del propIO pacIente.
~stos se obtienen tras movrllZación con G·CSF. cuando el
paciente está en remisión de su enfermedad.
Singénico.
El donante y el receptor son genétICamente IdéntICOS (p.
ej .• gemelos unrvitelinos).
Alogénico.
• Donante emparentado.
El donante y el receptor son genétlcamente diferentes
pero sus antlgenos del sistema HLA son compatibles (p
ej .• padre-hiJO. hermano-hermana). Pnmero se anahza el
sistema HLA de los fam iliares para ver si hay alguno his-
tocompa tlble y. SI no se encuentra nrnguno. se recurre a:
• Donante no emparentado.
Se locahza un donante no emparentado en el regIstro
internacional de donantes de progenrtores hematopoyé-
tlCOS que sea HLA compatible. Sistema HLA (en el cromo-
soma 6): pueden existir cuatro haplotlpos diferentes (dos
del padre y dos de la madre).
• Haploldéntico
UtlhzaClón de células progenitoras denvadas de un do-
nante familiar con identidad HLA solo parcialmente
compatible con el paCiente (companen uno de los
dos haplotipos que conforman el HLA). tlplCamente la
madre. padre. un hermano o un hilO. Una de las caracte-
rfsticas más ventajosas de esta fuente de progenitores es
la dlsponiblhdad de este tipo de donante en caSI todos
los pacientes. y la rapidez de esa disponibilidad.
Actualmente existe una modalidad de trasplante alogénlCo
-i!mparentado o no- en el que se utlhza acondieronamiento
redUCIdo. buscando más un efecto Inmunomodulador que
un efecto quimiotóxico. Son los " trasplantes de Intensidad
reducida" o " mlnlalogénlCos · que permiten aumentar la
edad del receptor ya que produrcen menos toxiCidad sisté-
mICa. Actualmente están Siendo muy utilizados para reali-
zar trasplante alogénlCo a pacientes mayores de 50 años.
Figura t . Ctlulas madre de cordón umbilical.
Indicaciones
• Enfermedades genétICas.
Talasemla mayor. drepanocitosis. inmunodefiClenClas. sln-
drome de Blackfan-Dlamond .... 5610 se podrán realizar tras-
plantes alogénlCos
• Enfermedades adqUiridas.
Neoplásicas.
• Hematol6glcas.
Leucemlas. linfomas. mieloma múltiple. slndromes mle-
lodlspláSlcos....
• Sólidas.
Tumores de células germinales. sarcoma Ewmg.
No neoplásicas.
Aplasia medular grave. hemogloblnuna paroxlstrca noctuma.
El tipo de trasplante (autólogo o alogénlCo) vrene determinado
por múltiples factores (edad. estado general. tipo de enfer-
medad •...). La edad máxima para el TPH suele ser 60-65 años.
debido a la gran morblmonalidad que conlleva. pero SIempre
hay que Individualizar cada caso.
Etapas del TPH
• Ac.ondidonamiento.
AdmlnrstraClón de altas dosis de qUimioterapia. radioterapia
o ambas. para eliminar las células neopláslCas del receptor.
crear un espaCio medular para los PH que se trasplantan e
inmunodeprimlr al paciente para que no presente un rechazo
del Injerto (en caso de alotrasplante).

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Tema 20 . Trasplante de progenitores hematopoytlicos (TPH)

o Obtención de los PH. Dado que los linfOCItos T del donante tambIén destruyen a las
Autólogos. células tumorales del receptor (efecto " injerto contra leuce-
Se obtienen previamente y conservan congelados hasta el mia "), los pacientes que sufren EIC H también tIenen mayores
dra del trasplante (InfusIón). tasas de curaCIón (sobre todo en la leucemIa mlelolde crónICa
AlogénlCos. 1). Por el mismo motrvo, las reodivas tumo-
Se suelen obtener del donante el mIsmo dra de la infUSIÓn. rales son más frecuentes en los trasplantes autólogos que en
o Infusión de los PH (a través de un catéter endovenoso. previa los alogénlCos
descongelaCIón de los PH). AsI, en los casos en los que no se conSIgue controlar la enfer-
o Fase aplásica. medad de base tras el trasplante alogénico, se puede emplear
Se da tratamIento de soporte con transfUSIOnes de hematies la infusión de linfocitos T del donante al receptor, bus-
y plaquetas. Se admInistran antibIóticos y factores de creCI- cando aumentar el efecto IOJerto contra tumor (tambIén suele
miento granulocítlCos -G-CSF- o granulomonocitlCos aumentar la EICH).
-GM-CSF-, con muy buenos resultados en cuanto a la pre-
vención de InfecCIones. Otras complicaciones
o Fase de recuperación hematol6glCa. o Rechazo del InJerto.
A los 10-14 dlas de la Infusión pueden eVIdenciarse células Sobre tocio en las aplaslas medulares
hematopoyétlcas en la médula ósea y comIenza el ascenso de o InfecCIones.
las cifras de leucocitos y plaquetas en sangre periférica. Sobre todo durante el penodo de neutropenla (primeras 2-3
semanas).
o Slndrome de obstrucción slOuSOldal del hrgado (antes llamada
Complicaciones
enfermedad venoocluslva hepátICa).
Enfermedad injerto contra huésped (EICH) Consecuencia de la toxiCIdad hepática del tratam iento de
PnnClpal complicaCIÓn del trasplante alogénico acondICIOnamIento y del propIo trasplante .
. Se debe a que los linfocitos T Inmunocompe- o NeumonlllS interstiCial (sobre tocio en paCIentes con EICH cr6-
tentes del Injerto atacan los tejIdos del receptor al reconocer nlca).
sus tejIdos como extraños. No solo intervIenen los antigenos
del SIstema MHC, SlOO también otros antigenos pollmórflCos
(antigenos menores de histocompatibilidad) peor conocidos
Puede prevenirse medIante la depleclón de células T del InJerto
(ell mlOar los linfocitos T del producto a trasplantar) . Se
trata con esterOldes, cKlosponna y otros IOmunosupresores.
exISten dos tIpoS:
o Aguda
AfectacIón cutánea (la más frecuente, con eritema en pal-
mas), dIgestIVa (dIarrea, dolor abdomlOal) y hepátIca (eleva-
CIón de enZImas hepátICaS)
• Crónica.
Afectación de múltiples órganos con lesiones similares a las
observadas en las colagenopatias. El tratamIento con IL-2 es
útil en la EICH crónica resIstente a cortlCoides

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Tema 21

Transfusión

Auto~.s: AJe¡¡ Batal/er rorralba. H. Cllme (Barcelona) /rene Sán<:hez VacMIo. H U La paz (MMnd) Adriana Pascual MarrJnez. H. U Infama Elena (Madnd)

la transfusión de hemoderivados es habitual en los paoe!1tes Otras

hematológicos. la transfusión de ccmponentes sangulneos esta
IndKada únicamente para corregir défKlts uanSltonos del transpor-
te de oxígeno (concentrados de hematíes) O una reduca6n de los
componen tes celulares o plasm.!tJCos (factores de la coagulao6n).
Indicaciones
• Anemia aguda,
Est~ indICada la transfusión de concentrados de hematres
cuando la concentraCIón de hemoglobina sea <7-8 g/di. aun-
que en pacIentes con peor toleranCIa a la anemIa hay que
mantener CIfras supenores de hemoglobina (p. ej .• >65 aMs.
enfermedad respiratoria o cardiovascular....)
• Anemia cr6nica
La transfuSión est~ IndICada cuando la anemIa sea Sl ntom~­
tica o re fractana al tratamien to etIOlógico . En paCIen-
tes aslntom~ticos y Sin factores de nesgo no est~ indICada
la transfuSión si Hb >7-9 g/dI. En estos casos hay que dar
tratamiento para corregir la anemia (p. ej .. hierro oral).
INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON
ERITROPOYETlNA RECOMBINANTE HUMANA (MIR)
SepSlS. lesl6n pulmonar aguda (muy rara pero muy grave.
letal).
• Tardios.
Infec06n.
Viral por VHC. VHS. VlH y transmisión de CMV.
Hemóllsis retardadas.
Hemoslderosis postransfusional.
EICH postransfuslonal
Afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos
Se produce porque los linfOCitos T del donante reacCIonan
contra antrgenos de histocompatibilldad del receptor. pro-
vocando en los casos más graves un fallo multlÓrganlCo.
Cllnicamente se parece a la EICH postrasplante. ya que
afecta a la pIel (rash pruriglnoso). hlgado (icteriCIa. eleva-
ción de enZimas de colestaslS). tracto Intesunal (náuseas.
diarrea acuosa. dolor abdominal) y médula ósea.
El diagnóstico es cllnico y por biopsia de los tejidos afectos.
Para el tratamiento se uulizan cortlCoides e Inmunodepre-
sores como la ciclosponna.
En los pacientes de alto nesgo puede prevenIrse mediante
la radIaCIón gamma de los hemoderivados. que elimina los
lInfOCItos T del producto a transfundir.

Pacientes con cáncer y anemia secundaria (\ler UD a a sIguIente)

Padentes con Insuficienda renal crOOica en di~lisis
Slndromes mielodispláskos
En algunos pacientes que van a ser sometidos a drugla, para
facilitar la recuperación posterior o como alternativa a la transfusión GRUPO Rh + Rh -

Tabla t. Indicaciones do uatamlento con EPO. ANTIGENO AgD No antlgeno

ANTICUERPO No antlcuelpo AIlti-D si Inmunízado

Efectos secundarios
• Inmediatos. Tabla 2. Grupo Rh.
ReacCIón hemolftlca aguda ,.
Esta es la complicaCIón más grave ya que puede causar la
muerte del paciente Ocurre al transfundir hematles frente
a los que el receptor Uene antICuerpos. generalmente frente GRUPO DEL ANTIGENO ANTICUERPO GRUPO COM-
al grupo ASO o Rh (ejemplo: paciente grupo A que recibe RECEPTOR HEMATIES SUERO PAnBLE CON
RECEPTOR
sangre S). Se produce una hemólislS Inmediata y maSiva
que produce InSUfICienCIa renal aguda y cClagulaclón Intra- A A Anti-S A,O
vascular dISemInada. CllnKamente cursa con dolor lumbar.
fiebre. escalofrlos y hematuria. posteriormente ollgClanuria B S Anti-A B. O
y CID. shock y muerte . El tratamiento se ha
de realizar en UVI y preCIsa d l~lIsis. O O AIlti-A YAnti-B O
ReaCCIón febnl no hemolitlCa.
Es el efecto secundano más frecuente. No es grave. Trata- AS AyB No AB. A, B. O
miento: antItérmICO.
ReacCIón alérgICa. Rh + O No Rh+. Rh -
Es la segunda más frecuente. especialmente tras plasma o
plaquetas. Cursa con entema pruriglnoso que cede con an- Anti-D si
tlhistaminlCos. En algunos casos raros se produce un shock
Rh - - inmunizado
Rh -
anafll~cuco. y en estos casos hay que descartar un défiCIt
de IgA con anticuerpos anti-lgA en el receptor. Tabla 3. Compalibilidad ABO y Rh para transfusión de hematles 16.98).

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Tema 21 . Transfusión

GRUPO A GRUPO B GRUPO AB GRUPO O

HEMATfE

A S A-S O

>..Y.,I.. >..Y.,I.. )"Y.I..)..Y.I..

ANTICUERPOS . .n.. . .n.. Ningunos -n· -n·
Anti-S Anti-A Anti-A YAnti-S

T T TT No antigenos
ANTfGENOS

A antígeno S antlgeno A y S antlgeno

rabia t. Grupo ABO.

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Valores normales en
Hematología

CONCEPTO I VALORES NORMALES

le\Jcootos 4.500·10.5001 mm'

4.5-5 milV mm' (varón)

Hematies
4-4.5 milV mm' (mujl!f)

13-18 g/di (varón)

HI!fnoglobina
12-16 g/di (mujer)

VCM 80.100 fl

CHCM 32-36 g/di

Reticulocitos 0.5-2%

Plaquetas 150.000-450.000/ mm'

Vitamina 8" 200·1200 pglml

FoIato sérico 6-20 ng/ml

LAM M2 t (8;21)

LAM M3 t(IS;17)

LAM M4 eosinofilica Inv 16

LAll3 =8urkin t(8;14)

t (9;22) 8CR/A8l
lMC
Cromosoma Philadelphia

lNH folicular t (14. 18). bd-2

LNH manto t (11.14). bd-l. Cklina 01

Inmunofenotipo llC CO 19+. C020+. C023+. C05+

Inmunofenotipo tricoleucemia CO 19+. C020+. C023-. C05-. COl03+

Inmunofenotipo lNH marginal esplénico CO 19+. C020+. COS-. COl03-

Inmunofenotipo lNH manto CO 19+. C020+. C023-. C05+

Inmunofenotipo LNH de células grandes 8 CO 19+. CO 20+. CD 79+. bcl2 (30%).

bd 6 (30%)

Inmunofenotipo célula Reed·Stemberg C01S+.C030+. C04S -

Tabla , . Valores normales en Hematologla.

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• Hematologia Cllnlca, 5.' EdiCión. J Sans-Sabrafen, C Besses, JL VIVes. Elsevler, 2006.

• Harrison's Principies of Internal Medicine. 18.' Ed,oón. DL Longo. AS FauCI. DL Kasper. SL Hauser. JL Jameson. E Braunwald.
McGraw HIII, 2011 .
• Farreras-Rozman: Medicina Interna, 16.' Edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra, S Serrano. Elsevier, 2009.
• Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23.' EdICión. L Goldman, D Auslello. Elsevler, 2009.

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NOTAS

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·4M.

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