LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ……………………………………………………………………………………………………………
No Kad Pengenalan : ……………………………………………………………………………………………………………
Beralamat : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
No Telefon : ……………………………………………………………………………………………………………
mengaku adalah waris kepada murid :

Nama Pelajar : ……………………………………………………………………………………………………………

Tahun : ……………………………………………………………………………………………………………
No.KP/Surat Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program : KARNIVAL BAHASA INGGERIS SEKOLAH MENENGAH DAN
RENDAH PIALA TPPM PERINGKAT NEGERI SABAH
Tarikh : 18 HINGGA 20 OGOS 2014
Tempat : SM ST PAUL DAN SK PEKAN BEAUFORT
Anjuran : JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH
Kelolaan : PEJABAT PELAJARAN DAERAH BEAUFORT

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnyaoleh Guru / Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan
saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau perjalanan / semasa program, maka saya
dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim
perlindungan insuran bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengaku bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA * mengidap
penyakit kronik / berjangkit. Nyatakan (Jika ada ) :
……………………………………………………………..
(*Potong yang berkenaan )

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga : …………………………………………

Nama : …………………………………………
Tarikh : …………………………………………

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : ………………………………………………
Nama : ………………………………………………
No Kad Pengenalan : ………………………………………………
Tarikh : ………………………………………………
Cop Rasmi : ………………………………………………
 LAMPIRAN 3
SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
MAKLUMAT MURID

Nama : ………………………………………………………… Tarikh Lahir : …………………………………………………

No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan : ……………………….. No. Daftar Sekolah : ……………………………………

Kelas : ……………………………… Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama : ………………………………………………………… No. K/P : ………………………………………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………

No. Telefon Rumah : ………………………………….. No. Telefon Bimbit : ……………………………………………

Jika berlaku kecemasan, sila hubungi :

Nama : ………………………………………………………. No. Tel / HP : ……….........................

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Program : KARNIVAL BAHASA INGGERIS SEKOLAH MENENGAH DAN

RENDAH PIALA TPPM PERINGKAT NEGERI SABAH
Tarikh : 18 HINGGA 20 OGOS 2014
Tempat : SM ST PAUL DAN SK PEKAN BEAUFORT
Anjuran : JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH
Kelolaan : PEJABAT PELAJARAN DAERAH BEAUFORT

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang
diberikan adalah benar dan saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti
tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola
program akan mengambil segala langkah keselamatan.

Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau
mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang
tidak diingini berlaku tanpa disengajakan terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan
pergi balik atau sewaktu mengikuti program.

Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan
kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu
Disahkan oleh pihak sekolah :
Tandatangan Ibu bapa / Penjaga

……………………………………
TT : ……………………….
Nama Penuh ( Huruf Besar )

…………………………………...
Nama :
Tarikh : …………………………

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1
salinan untuk simpanan pejabat )
 LAMPIRAN 4

SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING

MAKLUMAT GURU PENGIRING

Nama : ………………………………………………………… No. K/P : ………………………………………………………

Alamat Tempat Bertugas : ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………… No. Telefon Sekolah : ……………………………………………

No. Telefon Rumah : …………………………… No. Telefon Bimbit : ……………………………………………………

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Program : KARNIVAL BAHASA INGGERIS SEKOLAH MENENGAH DAN

RENDAH PIALA TPPM PERINGKAT NEGERI SABAH
Tarikh : 18 HINGGA 20 OGOS 2014
Tempat : SM ST PAUL DAN SK PEKAN BEAUFORT
Anjuran : JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH
Kelolaan : PEJABAT PELAJARAN DAERAH BEAUFORT

Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring kepada peserta
program tersebut. Saya bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola program akan
sedaya upaya saya mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua peserta di bawah jagaan
saya semasa dalam perjalanan pergi / balik dan sepanjang program berjalan.

Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa / pihak berkenaan sekiranya
berlaku sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta.

Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk memberikan rawatan
perubatan kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Guru Pengiring : ………………………………………………… Tarikh : …………………………………

Nama Penuh ( Huruf Besar ) : …………………………………………………………………………………………………

Disahkan oleh :

Tandatangan :
Nama Guru Besar / Pengetua / Penolong Kanan :
Jawatan :
Tarikh :

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1
salinan untuk simpanan pejabat )