Revisión rápida

Asociaciones neurológicas de COVID-19

Mark A Ellul, Laura Benjamin, Bhagteshwar Singh, Suzannah Lant, Benedict Daniel Michael, Ava Easton, Rachel Kneen, Sylviane Defres, JimSejvar, TomSolomon

Resumen
Antecedentes La pandemia de COVID-19, causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), es de una escala que no se había visto Lancet Neurol 2020; 19: 767–83

desde la pandemia de influenza de 1918. Aunque la presentación clínica predominante es la enfermedad respiratoria, las manifestaciones neurológicas se reconocen Publicado En línea

cada vez más. Sobre la base del conocimiento de otros coronavirus, especialmente los que causaron el síndrome respiratorio agudo severo y las epidemias de síndrome 2 de julio de 2020

https://doi.org/10.1016/
respiratorio de Oriente Medio, es de esperar que los casos de enfermedad del SNC y del sistema nervioso periférico causados por el SARS-CoV-2 sean raros.
S1474-4422 (20) 30221-0

Ver Comentario página 713

Instituto Nacional de Salud

Desarrollos recientes Un número creciente de informes de casos y series describen una amplia gama de manifestaciones
Protección de la salud de la investigación
neurológicas en 901 pacientes, pero muchos tienen detalles insuficientes, lo que refleja el desafío de estudiar a estos pacientes. Se ha Unidad de Investigación en Infecciones

informado encefalopatía en 93 pacientes en total, incluidos 16 (7%) de 214 pacientes hospitalizados con COVID-19 en Wuhan, China, y Emergentes y Zoonóticas, Instituto

40 (69%) de 58 pacientes en cuidados intensivos con COVID-19 en Francia. Hasta la fecha se ha descrito encefalitis en ocho pacientes de Infecciones, Veterinaria y Ciencias

Ecológicas, Universidad
y síndrome de Guillain-Barré en 19 pacientes. Se ha detectado SARS-CoV-2 en el LCR de algunos pacientes. La anosmia y la ageusia
de Liverpool, Liverpool, Reino Unido
son comunes y pueden ocurrir en ausencia de otras características clínicas. Inesperadamente, la enfermedad cerebrovascular aguda (MA Ellul MRCP, B SinghMRCP, S Lant

también se perfila como una complicación importante, con estudios de cohortes que informan sobre accidentes cerebrovasculares en MBChB, B DMichael PhD, A Easton PhD,

S Defres MRCP, Prof T Solomon FRCP);

2 a 6% de los pacientes hospitalizados con COVID-19. Hasta aquí,

TheWalton Center Nacional

Servicio de salud (NHS)

FoundationTrust, Liverpool,
REINO UNIDO ( MA Ellul, B DMichael, Prof T
¿Dónde sigue? Se necesitan estudios clínicos, diagnósticos y epidemiológicos cuidadosos para ayudar a definir las manifestaciones y la carga de la enfermedad
Solomon); Plaza de la Reina
neurológica causada por el SARS-CoV-2. Deben utilizarse definiciones de caso precisas para distinguir las complicaciones inespecíficas de una enfermedad grave (p.
Instituto de Neurología,
Ej., Encefalopatía hipóxica y neuropatía de cuidados intensivos) de las causadas directa o indirectamente por el virus, incluidas encefalitis infecciosa, parainfecciosa y University College de Londres,

posinfecciosa, estados de hipercoagulabilidad que conducen accidente cerebrovascular y neuropatías agudas como el síndrome de Guillain-Barré. El reconocimiento Londres, Reino Unido ( L Benjamin PhD);

Tropical e infeccioso
de la enfermedad neurológica asociada con el SARS-CoV-2 en pacientes cuya infección respiratoria es leve o asintomática podría resultar un desafío, especialmente si
Unidad de Enfermedades, Royal Liverpool
la enfermedad primaria COVID-19 ocurrió semanas antes. La proporción de infecciones que provocan enfermedades neurológicas probablemente seguirá siendo
y BroadgreenUniversity
pequeña. Sin embargo, estos pacientes pueden quedar con secuelas neurológicas graves. Con tantas personas infectadas, el número total de pacientes neurológicos Hospitales NHSTrust, Liverpool,

y la carga de salud y los costos sociales y económicos asociados pueden ser grandes. Los planificadores de la salud y los encargados de formular políticas deben REINO UNIDO ( B Singh, S Defres, Prof T

Solomon); Christian Medical College,

prepararse para esta eventualidad, mientras que los numerosos estudios en curso que investigan las asociaciones neurológicas aumentan nuestra base de
Vellore, India
conocimientos.
(B Singh); Sociedad de Encefalitis,

Malton, Reino Unido ( A Easton); Aliso

Hey Children's NHS Foundation Trust,

Liverpool, Reino Unido

(R Kneen FRCPCH); y división

Introducción estudios clínico-epidemiológicos, de mecanismos de enfermedad y de tratamiento. de alta consecuencia
Al 19 de mayo de 2020, la pandemia de COVID-19, causada por el nuevo Patógenos y Patología,

coronavirus, síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 Centro Nacional de Infecciosos

(SARS-CoV-2), ha provocado más de 4,8 millones de casos confirmados en Evidencia de otros virus Emergentes y Zoonóticos

Enfermedades, Centros de Enfermedades

todo el mundo y más de 300000 muertes. 1 Es la pandemia más grande y Antes de la identificación del SARS-CoV-2, se sabía que seis coronavirus Control y Prevención,
más grave desde la pandemia de influenza de 1918. 2 Aunque la infectaban a los seres humanos. Cuatro de estos coronavirus causan Atlanta, GA, Estados Unidos ( J Sejvar MD)

presentación más común e importante es la enfermedad respiratoria, están enfermedades respiratorias estacionales, predominantemente leves, y tienen una Correspondencia a:

aumentando los informes de características neurológicas. Estas alta incidencia a nivel mundial, y representan el 15-30% de las infecciones de las Prof Tom Solomon, Instituto Nacional de

Investigación en Salud Unidad de Investigación

características parecen ser una combinación de complicaciones vías respiratorias superiores. 3 Los otros dos coronavirus han provocado grandes
en Protección de la Salud
inespecíficas de una enfermedad sistémica, los efectos de una infección epidemias con muertes principalmente por enfermedades respiratorias; El en Emergentes y Zoonóticos

viral directa o una inflamación del sistema nervioso y la vasculatura, que síndrome respiratorio agudo severo (SARS) fue causado por el SARS-CoV en Infecciones, Instituto de Infecciones,

pueden ser parainfecciosas o posinfecciosas. En esta revisión rápida, 2002-03, y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) por MERS-CoV en Veterinario y Ecológico

Ciencias, Universidad de Liverpool, Liverpool L69

consideramos qué manifestaciones neurológicas podrían esperarse del
COVID-19, dado lo que se sabe sobre los coronavirus relacionados y los
virus respiratorios en general. Resumimos la evidencia hasta la fecha para
COVID-19, examinamos los supuestos mecanismos de la enfermedad y
finalmente sugerimos un marco para investigar a los pacientes con
sospecha de enfermedad neurológica asociada a COVID-19 para apoyar
2012. 4,5 Tanto los coronavirus más inocuos como estas cepas epidémicas se han
7BE, Reino Unido
asociado con enfermedades ocasionales del SNC y del sistema nervioso tsolomon@liverpool.ac.uk
periférico (SNP).
Se notificaron enfermedades tanto del SNC como del SNP después del SARS
(apéndice págs. 2-3). El SARS-CoV se detectó en el LCR mediante RT-PCR en dos Ver En línea para el apéndice

de tres casos de encefalopatía con convulsiones, 6,7 y se cultivó a partir de tejido

cerebral en la autopsia.

www.thelancet.com/neurology Vol 19 septiembre 2020 767

 Revisión rápida

Caso de SARS Caso MERS COVID-19 en todo el mundo Estuche mínimo COVID-19 Estuche mínimo COVID-19 Estuche mínimo COVID-19
contar contar recuento mínimo de casos contar en China (n = 84500) contar en EE. UU. (n = 1464232) contar en Reino Unido (n = 246410)

(n = 8096) (n = 2228) (n = 4872308)

Extrapolado Extrapolado Extrapolado Extrapolado Extrapolado Extrapolado Extrapolado Extrapolado

de SARS de MERS de SARS de MERS de SARS de MERS de SARS de MERS
(IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%)

Pacientes con SNC 3 (0 · 04% 5 (0 · 20% 1805 9671 31 168 543 2906 91 489
enfermedad (proporción [0 · 01–0 · 10]) [0 · 06–0 · 50]) (370–5277) (3143–22539) (6–92) (55–391) (111-1586) (944–6774) (19-267) (159-1140)
del coronavirus total
casos [IC 95%])

Pacientes con SNP 4 (0 · 05% 4 (0 · 16% 2407 7737 42 134 723 2325 122 391
enfermedad (proporción [0 · 01–0 · 13]) [0 · 04–0 · 41]) (658–6163) (2110–19786) (11-107) (37–343) (198-1852) (634–5946) (33–312) (107–1001)
del coronavirus total
casos [IC 95%])

Total de pacientes con 7 (0 · 09% 9 (0 · 36% 4213 17408 73 302 1266 5231 213 880
enfermedad neurologica [0 · 03–0 · 18]) [0 · 16–0 · 68]) (1028–11440) (5252–42326) (18-198) (91–734) (309–3438) (1578–12720) (52–579) (266–2141)
(proporción del total
casos de coronavirus

[IC del 95%])

Calculado con datos disponibles hasta el 19 de mayo de 2020. Casos de COVID-19 basados en el Tablero de instrumentos COVID-19 de Johns Hopkins. IC del 95% calculado con el método exacto de Clopper-Pearson 24 para proporciones utilizando Ausvet Epitools. SARS = síndrome respiratorio agudo severo. MERS

= síndrome respiratorio de Oriente Medio. PNS = sistema nervioso periférico.

Tabla 1: Números estimados de casos de enfermedad neurológica asociados con COVID-19, extrapolados de los datos del SARS y el MERS

Para el Tablero de instrumentos
Johns Hopkins COVID-19 ver
https://coronavirus.jhu.edu/
map.html
en el tercero. 8 Cuatro pacientes con SRAS grave desarrollaron enfermedad
neuromuscular, predominantemente neuropatía motora, miopatía o ambas, 9 que número de casos. La prevalencia mínima de complicaciones del SNC osciló entre
podría haber sido específico del SARS o secundario a una enfermedad
crítica. 10 Se describió la afectación del SNC en cinco adultos con MERS; dos
tenían encefalomielitis diseminada aguda, dos tenían enfermedad
cerebrovascular y uno tenía encefalitis del tronco encefálico de Bickerstaff. 11-13 Se (tabla 1). Dados los 4 · 8 millones de casos de COVID-19 en todo el mundo, estas
describió neuropatía en tres pacientes. 11,13
El coronavirus humano OC43, un coronavirus estacional, ha causado
encefalitis en un bebé con inmunodeficiencia combinada grave. 14 y
encefalomielitis aguda diseminada en un niño mayor
inmunocompetente. 15 Se describieron dolor de cabeza, rigidez de cuello
y convulsiones en 22 niños (mediana edad 36 meses; rango 0 · 8-72
meses)
con sospecha de infección del SNC y anticuerpos IgM contra coronavirus en su
suero, LCR o ambos. dieciséis Diez de estos niños tenían pleiocitosis y ocho tenían
anomalías en las imágenes cerebrales. Los 22 se recuperaron por completo. dieciséis
También se han descrito complicaciones neurológicas para otros
virus respiratorios, en particular la influenza estacional y pandémica. 3 Estas
sobre el sistema nervioso, enfermedad inmunomediada parainfecciosa o
complicaciones incluyen encefalopatía necrotizante aguda (asociada
con mutaciones en el RANBP2 gen), encefalopatía infantil aguda y
leucoencefalopatía y mielopatía hemorrágica aguda
en adultos. 17,18 La incidencia estimada de trastornos neurológicos
durante la pandemia de influenza A H1N1 de 2009 fue de 1 · 2 por
100000, con niños afectados más que adultos. 19-22 La pandemia de
influenza H1N1 de 1918 se ha asociado con encefalitis letárgica
postinfecciosa, aunque no se ha demostrado un vínculo causal. 23
Epidemiología proyectada de la enfermedad neurológica asociada a
COVID-19
Aunque las complicaciones neurológicas son poco frecuentes en SARS,
MERS y COVID-19, la escala de la pandemia actual
significa que incluso una pequeña proporción podría acumularse en un gran
el 0 · 04% para el SARS y el 0 · 20% para el MERS, y las complicaciones del SNP
osciló entre el 0,05% para el SARS y el 0 · 16% para el MERS, de lo cual
extrapolamos el número de casos con complicaciones neurológicas. de COVID-19
prevalencias se proyectan a un total de 1805–9671 pacientes con complicaciones
del SNC y 2407–7737 con complicaciones del SNP. Estos números, que no
incluyen los síndromes cada vez más importantes de la infección por COVID-19
asociada al accidente cerebrovascular, aumentarán a medida que continúe la
pandemia.
Características clínicas de la enfermedad neurológica
asociada a COVID-19
A medida que avanza la pandemia de COVID-19, aumentan los informes de
manifestaciones neurológicas; hasta la fecha, se han notificado 901 pacientes.
Estas manifestaciones pueden considerarse como efectos directos del virus
posinfecciosa y complicaciones neurológicas de los efectos sistémicos del
COVID-19 (apéndice p 4). En un registro nacional de 125 pacientes con
COVID-19 y enfermedad neurológica o psiquiátrica notificados durante un
período de 3 semanas, 25 39 (31%) pacientes tenían alteración del estado
mental, que incluían 16 (13%) con encefalopatía (de los cuales siete [6%]
tenían encefalitis) y 23 (18%) con diagnóstico neuropsiquiátrico, incluidos diez
(8%) con psicosis , seis (5%) con síndrome neurocognitivo (similar a la
demencia) y cuatro (3%) con un trastorno afectivo. En particular, 77 (62%)
pacientes tuvieron un evento cerebrovascular: 57 (46%) accidentes
cerebrovasculares isquémicos, nueve (7%) hemorragias intracerebrales, una
(<1%) vasculitis del SNC y diez (8%) otros eventos cerebrovasculares. 25 Los
desafíos en el manejo de pacientes con una infección altamente contagiosa, y

768 www.thelancet.com/neurology Vol 19 septiembre 2020


Panel: Definiciones de casos provisionales para la asociación de COVID-19 con enfermedad neurológica
Definiciones de caso de WHOCOVID-19 26
Confirmado
Una persona con confirmación de laboratorio. 27 de la infección por SARS-CoV-2,
independientemente de los signos y síntomas clínicos; pruebas confirmatorias
incluir una prueba de amplificación de ácido nucleico (por ejemplo, RT-PCR) o validada
prueba de anticuerpos; en un área con circulación establecida de virus,
debe haber una prueba de RT-PCR positiva o identificación de virus
en secuenciación (una o más pruebas negativas no descartan
infección si hay sospecha clínica); y en una zona sin
circulación establecida del virus, debe haber un positivo
Prueba de RT-PCR para dos dianas genómicas virales diferentes o una positiva
resultado con secuenciación del genoma parcial o completo
Probable
(1) Un caso sospechoso para el que la prueba del virus COVID-19 es
poco concluyente; o (2) un caso sospechoso para el cual las pruebas no pudieron
hacerse por cualquier motivo
Sospechado
(1) Un paciente con enfermedad respiratoria aguda (fiebre y al menos
un signo o síntoma de dificultad respiratoria) y antecedentes de
viajar o residir en una comunidad de informes de ubicación
transmisión de la enfermedad COVID-19 durante los 14 días anteriores
comienzo; o (2) un paciente con enfermedad respiratoria aguda que ha
estado en contacto con un caso confirmado o probable en el último
14 días antes de la aparición de los síntomas; o (3) un paciente con grave
enfermedad respiratoria aguda que requiera hospitalización, y en
la ausencia de una explicación alternativa que explique completamente la
presentación clínica
SARS-CoV-2 meningitis, encefalitis, mielitis,
o vasculitis del SNC *
Confirmado
(1) SARS-CoV-2 detectado en LCR o tejido cerebral † o evidencia de anticuerpo
intratecal específico del SARS-CoV-2; y (2) ningún otro patógeno explicativo o causa
encontrada
Probable
(1) SARS-CoV-2 detectado en muestras respiratorias u otras muestras ajenas al SNC, ‡ o
evidencia de anticuerpo específico del SARS-CoV-2 en suero que indique una infección aguda;
§ y (2) no se encontró ningún otro patógeno o causa explicativa
Posible
El paciente cumple con la definición de caso sospechoso de COVID-19 de acuerdo con las
guías nacionales o de la OMS sobre la base de los síntomas clínicos y los factores de riesgo
epidemiológicos en el contexto de conocido
La abrumadora cantidad de casos ha significado que muchos informes iniciales
no tenían suficientes detalles, pocos incluían una descripción completa del
análisis, imágenes o seguimiento del LCR y, a menudo, aparecen en sitios web
no revisados por pares. La mayoría no se informa utilizando definiciones de
caso estándar (panel; apéndice págs. 5-12). A continuación, revisamos las
complicaciones infecciosas e inflamatorias del SNC y SNP que son bien
reconocidas para las infecciones respiratorias virales, seguidas de la
enfermedad cerebrovascular, que es relativamente inusual (tabla 2).
www.thelancet.com/neurology Vol 19 septiembre 2020
Revisión rápida
transmisión comunitaria SARS-CoV-2, características de apoyo
incluyen lo siguiente: la aparición de al menos uno de tos,
fiebre, dolores musculares, pérdida del olfato o pérdida del gusto; linfopenia
o nivel elevado de dímero D; y evidencia radiológica de
anomalías consistentes con infección o inflamación
(p. ej., cambios de vidrio esmerilado)
Encefalomielitis diseminada aguda * asociada con
Infección por SARS-CoV-2, síndrome de Guillain-Barré * y otros
neuropatías agudas asociadas con la infección por SARS-CoV-2
Asociación probable
(1) Inicio de la enfermedad neurológica dentro de las 6 semanas de
infección; y (2) ARN del SARS-CoV-2 detectado en cualquier
muestra o evidencia de anticuerpos de infección aguda por SARS-CoV-2;
y (3) no hay evidencia de otras causas comúnmente asociadas
Posible asociación
(1) Inicio de la enfermedad neurológica dentro de las 6 semanas de
infección; y (2) ARN del SARS-CoV-2 detectado en cualquier
muestra o evidencia de anticuerpos de infección aguda por SARS-CoV-2;
y (3) evidencia de otras causas comúnmente asociadas¶
Accidente cerebrovascular * asociado con la infección por SARS-CoV-2
Asociación probable
(1) SARS-CoV-2 detectado en el LCR u otra muestra, ‡
o evidencia de anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2 en suero
indicando una infección aguda; y (2) ningún otro tradicional conocido
factores de riesgo cardiovascular ||
Posible asociación
(1) Se detectó SARS-CoV-2 en el LCR u otra muestra, o
evidencia de anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2 que indican
infección; y (2) otros factores de riesgo cardiovascular tradicionales ||
Estas definiciones de caso son sugerencias basadas en información publicada hasta la fecha; es probable que deban
perfeccionarse a medida que surgen más datos. Los términos confirmado, probable y sospechoso se utilizan en las definiciones
de caso de la OMS COVID-19; Los términos asociación confirmada, probable, posible, probable y posible asociación reflejan la
terminología utilizada para los diferentes síndromes en las publicaciones originales de las que se deriva este panel. 28-30
SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2. * Las definiciones de las diferentes enfermedades y
síndromes neurológicos se encuentran en el apéndice (págs. 5–12). † Detección en LCR o tejido cerebral mediante PCR, cultivo
o inmunohistoquímica, según corresponda. ‡ Detección en muestras que no pertenecen al SNC mediante PCR o cultivo. § La
evidencia serológica de infección aguda puede definirse como la detección de IgM, seroconversión de IgG o un aumento de
cuatro veces en los títulos de anticuerpos en muestras de suero pareadas agudas y convalecientes. ¶Estos incluyen infección
con uno de Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis E, virus
del Zika o VIH; o vacunación en las últimas 6 semanas. Las causas asociadas pueden diferir según la ubicación geográfica. ||
Los factores de riesgo cardiovascular tradicionales incluyen hipertensión, fumador actual, diabetes, hipercolesterolemia y
fibrilación auricular.
Encefalitis
La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral, generalmente
causada por una infección o las defensas inmunitarias del cuerpo.
Aunque es estrictamente un diagnóstico patológico, a efectos prácticos,
se acepta evidencia clínica de inflamación cerebral, como pleiocitosis del
LCR, cambios en la imagen o anomalías focales en el EEG. La detección
de virus en el LCR per se no proporciona un diagnóstico de encefalitis si
no hay evidencia de inflamación cerebral (panel; apéndice p 6). 57
769
 Revisión rápida

Presentación clínica SARS-CoV-2 Otro patógeno y Análisis de sangre y hallazgos Investigaciones neurológicas Gestión, progreso y
diagnóstico anticuerpo radiológicos relevantes (Hallazgos de LCR, neuroimagen, neurofisiología de los

investigaciones resultados)

Enfermedad del SNC

Encefalitis

Moriguchi et al; 31 Hombre de 24 años, 9 días de RT-PCR fue Suero: anti-HSV-1 y Aumento de glóbulos blancos LCR: transparente, incoloro, Tratado empíricamente para

un caso, Japón fatiga, dolor de cabeza, fiebre, negativo en Anticuerpos IgM VZV recuento, neutrófilos dominantes, presión de apertura elevada neumonía bacteriana y encefalitis
dolor nasofaríngeo las pruebas fueron negativas relativamente disminuido (320 mmH 2 0) y recuento de células y viral; en la admisión,
garganta; luego hisopo generalizado; convulsiones linfocitos, aumento de PCR; (12 / mm³; tenmononuclear requirió intubación y
positivas, reducidas en CSF TC de tórax: pequeña opacidad en vidrio dos polimorfonucleares Ventilacion mecanica
conciencia, y esmerilado en zona superior derecha y células); TC de cabeza: sin debido a convulsiones; admitido en UCI;

meningismo bilateralmente en zonas inferiores todavía en cuidados intensivos en el

edema cerebral; resonancia magnética cerebral:

hiperintensidad a lo largo de la pared de momento del informe (día 15)

ventrículo lateral derecho en imágenes

ponderadas por difusión,

e hiperintensa en el lóbulo
temporal medial derecho y el
hipocampo en
Imágenes ponderadas en T2

Sohal et al; 32 Hombre de 72 años con
un caso, EE. UU. debilidad y luz
cabeceo siguiendo un
episodio de hipoglucemia;
poco después de la admisión
tuvo dificultad
respirando y alterado
estado mental; el día 2 de
ingreso comenzó a tener
RT-PCR fue Sangre: la cultura fue
positivo; fuente no negativa para bacterias especificadas
crecimiento; PCR de influenza
fue negativo
Prueba de gasometría arterial:
pH 7 · 13, PaO 2 68 mmHg,
PCO 2 78 mmHg, péptido natriurético
cerebral elevado, troponina,
CRP, LDH; linfopenia y leucopenia;
radiografía de pecho:
normal; TC de tórax: opacidades
bibasilares junto con
consolidación del lóbulo inferior
TC de cabeza: sin cambios agudos,
microvascular crónica
cambios isquémicos; EEG de 24 h: seis
convulsiones temporales izquierdas y
ondas agudas temporales izquierdas
que eran epileptogénicos
Intubación requerida y
ventilación y fue admitido
a la UCI; se volvió hipotenso por vía
requiriendo norepinefrina
central;
hidroxicloroquina y
azitromicina se iniciaron en
además de vancomicina y aparición
piperacilina tazobactam; después

convulsiones de convulsiones, tratadas con pero no

levetiracetam y valproato
controladas;
murió el día 5 de enfermedad

Wong et al; 33 Varón de 40 años con ataxia, RT-PCR fue Sangre: negativo para Recuento normal de glóbulos blancos El recuento celular normal y la proteína Tratados con amoxicilina oral,
un caso, Reino Unido diplopía, positivo en hepatitis A, B y C, VIH-1 y pero linfopenia; CRP elevada e hígado (0,42 g / L); resonancia magnética cerebral: pero ningún otro tratamiento;
oscilopsia y bilateral nasofaríngeo VIH-2, y anticuerpos contra la elevado anormal aumentaron la señal de la lesión en la mejora gradual en
debilidad facial torunda; RT-PCR de LCR sífilis; LCR: pruebas de funcionamiento; pedúnculo cerebeloso inferior síntomas neurológicos;
(rombencefalitis); no se hizo cultivo bacteriano fue radiografía de tórax: zona inferior derecha derecha que se extiende para involucrar dado de alta a su domicilio después de 11

13 días antes tenía negativo; anti- consolidación; hígado porción del área de la sección días con gabapentina; oscilopsia y ataxia

fiebre y progresiva Anticuerpo MOG-IgG y ultrasonido: anti-acuaporina 4 una pequeña (lesión de 13 mm como máximo).persistieron

dificultad para respirar al hacer inflamatoria hígado difusamente hipoecoico transversal del cordón superior y

ejercicio, seguido con

resultados de la prueba de anticuerpos periportal elevado y 28 mm de longitud
10 días después por una no reportado ecogenicidad pericolecística grado); hinchazón en la
tos productiva tejido afectado y asociado
y diarrea microhemorragia

Otras encefalopatías

Dugue et al; 34 Lactante de 6 semanas con RT-PCR fue Muestra nasofaríngea Leucopenia (5 · 07 × 10³ blanco probado para pruebas LCR: normal; resonancia magnética cerebral: Sin tratamiento específico;

un caso, EE. UU. tos, fiebre y positivo y respiratorias glóbulos por μL) con un normal; EEG prolongado sin más episodios y dado de alta
episodios de rigidez bilateral de la alto rendimiento patógeno; Panel de PCR diferencial normal, y seguimiento: exceso de después de 1 día
pierna y sostenida secuenciación positivo para rinovirus - procalcitonina elevada de enterovirus; transitorios temporales agudos y vértice
mirada hacia arriba ARN viral detectado 0 · 21 ng / m; urea normal y delta intermitente,
en nasofaríngeo alto rendimiento electrolitos desaceleración con normal

e hisopos anales; secuenciación fue ciclismo sueño-vigilia

RT-PCR fue positivo para rinovirus
negativo en plasma C; LCR: meningitis y LCR
patógeno de encefalitis
El panel de PCR fue negativo;

cultura negativa

(La Tabla 2 continúa en la página siguiente)

Hasta el 19 de mayo de 2020, ocho adultos de 24 a 78 años (mediana 62 [IQR la confusión precedió a la tos y la fiebre en dos días (figura 1). 58
40-70]), incluidas cuatro mujeres, habían sido descritos con encefalitis asociada con Dos pacientes tenían fiebre solamente, sin características respiratorias. 59,60

COVID-19, diagnosticada principalmente a través de un hisopo nasal o
nasofaríngeo (tabla 2; apéndice págs. 13-14). 31–33,58–61 Las características neurológicas
comenzaron principalmente desde el momento del inicio de los síntomas
respiratorios hasta 17 días después, aunque en un hombre de 60 años,
Las manifestaciones neurológicas eran típicas de la encefalitis, con
irritabilidad, confusión y disminución de la conciencia, a veces asociadas con
convulsiones; tres pacientes también tenían rigidez en el cuello 31,58,59 y otro
tenía síntomas psicóticos. 61
Aman de 40 años desarrolló ataxia, oscilopsia, hipo,

770 www.thelancet.com/neurology Vol 19 septiembre 2020


Presentación clínica
(Continuación de la página anterior)
Helms et al; 35 40 pacientes tuvieron
49 casos, Francia agitación; 26 de los 40
evaluados tenían
confusión, 39 tenían
signos del tracto corticoespinal,
15 tenían un síndrome
disejecutivo al alta,
y siete tenían antecedentes de
trastornos neurológicos,
incluyendo transitorio
ataque isquémico, parcial
epilepsia y leve
deterioro cognitivo
Mao et al; 36 16 pacientes fueron
16 casos, China hospitalizado con
COVID-19 y tenía
conciencia alterada;
uno tuvo una convulsión
caracterizado por una aparición
repentina de espasmos en las
extremidades y pérdida del
conocimiento, que dura 3 minutos
Poyiadji et al; 37 Paciente con
un caso, EE. UU. tos, fiebre y estado mental
alterado; imagen
consistente con agudo
necrosante
encefalopatía
Paniz-Mondolfi Hombre de 74 años con
et al; 38 un caso, EE. antecedentes de Parkinson
UU. enfermedad presentada
después de dos caídas en
casa con fiebre,
confusión y agitación del tejido: viral
Zhou et al; 39 Paciente de 56 años con
un caso, China COVID-19
neumonía
y debilidad facial bilateral. 33 Se informó el análisis de LCR de seis pacientes;
mostró pleiocitosis en cinco, mayoritariamente linfocítica, y fue normal en un
paciente. Cuatro pacientes tuvieron PCR en LCR para SARS-CoV-2, de los
cuales uno fue positivo: un hombre de 24 años con encefalitis, síntomas
respiratorios menores y cambios en vidrio deslustrado en la TC de tórax, que
tenía una muestra respiratoria PCR negativa. 31 Pocos
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Revisión rápida
SARS-CoV-2 Otro patógeno y Análisis de sangre y hallazgos Investigaciones neurológicas Gestión, progreso y
diagnóstico anticuerpo radiológicos relevantes (Hallazgos de LCR, neuroimagen, neurofisiología de los
investigaciones resultados)
RT-PCR fue NR NR En siete pacientes que se sometieron Todos los pacientes requeridos
positivo para a análisis de LCR, ninguno tuvo tratamiento en UCI por COVID-19
todos los pacientes pleiocitosis, dos tuvieron grave; 45 habían sido dados de alta de
nasofaríngeo bandas oligoclonales emparejadas, la UCI al momento de escribir este
muestras; negativo y uno tenía proteínas; en 13 pacientes artículo.
RT-PCR en LCR en que se sometieron a resonancia
siete pacientes magnética cerebral, ocho presentaron
realce en los espacios leptomeníngeos;
en 11 pacientes que tenían imágenes
de perfusión, todos tenían
frontotemporal bilateral
hipoperfusión, dos pacientes
tuvo un accidente cerebrovascular
isquémico agudo, y uno tuvo un accidente cerebrovascular subagudo
accidente cerebrovascular isquémico; en
ocho pacientes que se sometieron a
electroencefalograma, uno presentó enlentecimiento bifrontal difuso
RT-PCR fue NR Pacientes con enfermedad del SNC NR 13 pacientes tenían enfermedad
positivo en todo y problemas respiratorios graves. respiratoria grave y
garganta de los pacientes la enfermedad tenía menor tres tenían no graves
hisopos niveles de linfocitos y enfermedad respiratoria, según
recuentos de plaquetas y niveles de a la AmericanThoracic Society
nitrógeno ureico en sangre más altos pautas; sin más detalles
que aquellos sin
Síntomas del SNC
RT-PCR fue LCR: cultivo bacteriano NR TC de cabeza sin contraste: Tratado con intravenoso
positivo en negativo después de 3 días y las hipoatenuación simétrica inmunoglobulina; Salir
nasofaríngeo pruebas de HSV, VZV y WNV en tálamos mediales bilaterales; no reportado
torunda; RT-PCR de LCR fueron resonancia magnética cerebral: T2 FLAIR
no hecho negativo hiperintensidad en bilateral
lóbulos temporales mediales,
thalami y subinsular
regiones, y evidencia de
hemorragia indicada por
hipointensidad en
ponderado por susceptibilidad
imágenes y mejora del borde en
imágenes postcontraste
RT-PCR fue NR Aumento de PCR, ferritina, TC de cabeza: sin cambios agudos Dada hidroxicloroquina y
positivo en Dímero D y heparina de bajo peso molecular
nasofaríngeo trombocitopenia; inicial inicialmente, luego tocilizumab;
torunda; electrón radiología de tórax: sin cambios en los persistentemente febril y
microscopía del cerebro campos pulmonares; posteriormente agitado con episodios de
desarrolló nuevos cambios hipotensión y aumento
partículas en bilateralmente en la radiografía de tórax hipoxia; desarrollo nuevo
endotelial y que sugiere consolidación fibrilación auricular; administrado líquidos y
células neurales amiodarona, volviendo al ritmo sinusal,
luego metoprolol;
deteriorado y muerto
SARS-CoV-2 NR NR NR NR
detectada por
secuenciación en LCR
(La Tabla 2 continúa en la página siguiente)
las publicaciones informaron una investigación exhaustiva de otras causas de
encefalitis (tabla 2; apéndice págs. 13-14). Las imágenes cerebrales fueron
normales o no tuvieron cambios agudos en seis pacientes, y mostraron una alta
intensidad de señal en dos, incluidos cambios en el lóbulo temporal en uno (figura
2A, B); 31 el paciente con ataxia tenía una lesión cerebelosa que se extendía a la
médula espinal. 33 EEG se realizó en cinco pacientes. 32,58–61 Twohad
771
 Revisión rápida
Presentación clínica
(Continuación de la página anterior)
Encefalomielitis diseminada aguda
Zanin et al; 40 Mujer de 54 años
un caso, Italia presentado con
agitación, disminución
conciencia, y
convulsiones siguientes
varios días de anosmia y
ageusia
Zhang et al; 41 Mujer de 40 años con RT-PCR tenía una historia de 9
un caso, EE. UU. días de
dolor de cabeza y mialgia
presentado con
disfagia, disartria,
disfasia expresiva,
y encefalopatía;
facial del lado izquierdo
debilidad, fiebre y
disnea al ingreso
Mielitis
Zhao et al; 42 Varón de 66 años
un caso, China ingresado con fiebre,
disnea y asma;
5 días después del inicio de los
síntomas respiratorios,
desarrollado flácido agudo
parálisis de miembros inferiores,
urinaria y fecal
incontinencia y un
nivel sensorial en T10
Enfermedad del sistema nervioso periférico
Síndorme de Guillain-Barré
Camdessanche Hombre de 64 años con
et al; 43 Un caso, 2 días de tos y
Francia fiebre presentada
después de una caída; el día 9 de
ingreso hospitalario,
parestesia desarrollada
en manos y pies y debilidad
progresiva en
todos los miembros, con
arreflexia y pérdida del sentido
de vibración; luego desarrollado
disfagia y
insuficiencia respiratoria
772
SARS-CoV-2 Otro patógeno y Análisis de sangre y hallazgos Investigaciones neurológicas Gestión, progreso y
diagnóstico anticuerpo radiológicos relevantes (Hallazgos de LCR, neuroimagen, neurofisiología de los
investigaciones resultados)
RT-PCR fue Sangre: los cultivos fueron Linfopenia (0 · 3 × 10⁹ células LCR: normal; cerebro y columna Tratado con antirretrovirales
positivo en negativo; orina: por L) con una ligera elevación de RM: confluente periventricular e hidroxicloroquina; lesiones de
muestra respiratoria los cultivos fueron marcadores inflamatorios negativos materia blanca y clínicamente deteriorado
(PCR 41 · 3 mg / L, fibrinógeno numerosos cables de señal alta volviéndose hipóxico, requiriendo
520 mg / dL); radiografía de pecho: lesiones de bulbo-medular intubación y mecánica
neumonía intersticial empalme al nivel T6; No ventilación; tratado con alto
mejora de contraste dosis de dexametasona;
traqueotomía realizada el día 7;
destetado del ventilador en
día 15; dado de alta y
transferido a rehabilitación
sin déficit sensoriomotor
aproximadamente 1 mes después de la admisión
Influenza negativa Leucocitosis leve con LCR: recuento normal de células, Tratado con
positivo; sitio no hisopo y negativo linfopenia; radiografía de pecho: proteínas y glucosa; cerebro hidroxicloroquina,
especificado estreptococo rápido consolidación irregular en la parte inferior Resonancia magnética: áreas extensas ceftriaxona e intravenosa
(presunto prueba; LCR: negativo; derecha del pulmón señal alta en bilateral inmunoglobulina; algunos
muestra respiratoria) Prueba de PCR para HSV-1 de materia blanca frontoparietal, mejora de la disfagia
y HSV-2, HHV-6, lóbulos temporales anteriores, tálamos y disartria después de 5 días
yVZV, y negativa ganglios, cápsulas externas e imágenes
Cryptococcus prueba; basales; algunos focos mostraron
cultivos bacterianos fueron ponderadas por difusión
negativo cambios y correspondientes
coeficiente de difusión aparente
cambios; angiografía de cerebro y
resonancia magnetica
cuello: normal; EEG:
sin evidencia de convulsiones
RT-PCR fue Sangre: negativo para Linfopenia TC cerebral: infartos lacunares; Al ingreso, deteriorado
positivo en EBV, influenza A, (0 · 55 × 10⁹ células por L) y PCR imagen de la columna no realizada rápidamente y admitido en la UCI;
nasofaríngeo influenza B, elevada (277 mg / L) y tratados con moxifloxacino,
torunda adenovirus, procalcitonina oseltamivir, lopinavir–
coxsackievirus, (4 · 33 ng / ml); alanina ritonavir, ganciclovir y
virus de la parainfluenza, aminotransferasa ligeramente elevada meropenem, seguido de
CMV y RSV en (56U / L) y aspartato dexametasona y
prueba de IgM en suero; aminotransferasa (50 U / L); inmunoglobulina intravenosa
negativo para TC de tórax: parche bilateral para síntomas neurológicos;
Chlamydia pneumoniae, cambios oxígeno requerido; leve
Micoplasma mejora de la potencia en miembros
pneumoniae, y superiores e inferiores
tuberculosis siguiendo el tratamiento, pero aún no
puede caminar; descargado
y transferido para
rehabilitación
RT-PCR fue Negativo para TC de tórax: opacidades en LCR: recuento celular normal y Inicialmente había necesitado de 2 a 3 l de
positivo en Campylobacter jejuni, vidrio esmerilado del 10% al 25% aumento de proteínas (166 mg / dl); oxígeno a través de una cánula nasal,
nasofaríngeo Mpneumoniae, estudio de conducción nerviosa y pero se le había retirado antes de la
hisopo al ingreso, Salmonella enterica, electromiografía: aguda aparición de
9 días antes de la aparición de CMV, EBV, HSV-1, desmielinizante inflamatorio síntomas; administrado lopinavir
de neurológico HSV-2, VZV, influenza polineuropatía ritonavir; tratado con
síntomas virus A y B, VIH y inmunoglobulina intravenosa
hepatitis E; suero: durante 5 días; desarrollado
antigangliósido insuficiencia respiratoria y
anticuerpos no requirió ingreso a la UCI para
detectado intubación y
ventilación; ninguna otra
detalles dados
(La Tabla 2 continúa en la página siguiente)
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Presentación clínica
(Continuación de la página anterior)
Toscano et al; 44 Cinco pacientes (cuatro hombres
cinco casos, Italia y una mujer), envejecida
23 a 77 años; cuatro
pacientes tenían flácido,
debilidad de las extremidades arrefléxicas
(tres con cuadriparesia
y uno con
paraparesia), tres de
quien tuvo facial
debilidad, dos tenían
disfagia, y tres
desarrollado respiratorio
fracaso; uno tenía diplejía facial,
arreflexia, extremidad
parestesia y ataxia;
pacientes presentados
medio de 7
(rango de 5 a 10) días después de
los síntomas respiratorios;
cuatro tenían tos,
tres tenían fiebre, tres tenían
hiposmia, anosmia o
ageusia, y uno tenía
faringitis
Zhao et al; 45 Mujer de 61 años con
un caso, China progresiva
debilidad de las extremidades
inferiores y superiores y fatiga
severa; arreflexia
en miembros inferiores y
disminución de la sensibilidad
distalmente 7 días después de los
síntomas neurológicos,
desarrolló tos seca y fiebre
Variantes de GBS y otras neuropatías
Guti mi rrez-Ortiz Hombre de 50 años con
et al; 46 un Miller 5 días de tos, fiebre,
Síndrome de Fisher, malestar, cefalea, espalda España
dolor, anosmia y
ageusia, quien desarrolló
derecho internuclear
oftalmoparesia con
fascicular derecho
parálisis oculomotora, ataxia,
y arreflexia (conservada
respuestas plantares)
Dinkin et al; 47 una Mujer de 71 años con
oftalmoplejía, aislados
Estados Unidos oftalmoplejía después de una
pocos días de tos y fiebre;
incapaz de secuestrar su ojo
derecho (parálisis del abdomen
derecho)
Guti mi rrez-Ortiz Varón de 39 años, con 3
et al; 46 uno días de fiebre y
bilateral diarrea, desarrollada
oftalmoplejía, diplopía; secuestro
España déficits en ambos ojos y
nistagmo de fijación
consistentes con bilateral
parálisis de abducens; global
arreflexia y ageusia
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Revisión rápida
SARS-CoV-2 Otro patógeno y Análisis de sangre y hallazgos Investigaciones neurológicas Gestión, progreso y
diagnóstico anticuerpo radiológicos relevantes (Hallazgos de LCR, neuroimagen, neurofisiología de los
investigaciones resultados)
RT-PCR fue Un paciente (paciente 5) fue Paciente 1: tomografía computarizada Análisis de LCR: todos los pacientes Todos tratados con intravenosa
positivo en negativo para C jejuni, EBV, de tórax mostró intersticial bilateral tenían recuentos normales de glóbulos inmunoglobulina; dos tenían
nasofaríngeo CMV, HSV, VZV, influenza y neumonía; paciente 2: sin detalles; blancos, tres tenían proteínas elevadas; dos ciclos, y uno también tuvo
hisopo de cuatro paciente 3: la tomografía computarizada Resonancia magnética: realce de las recambio plasmático;
pacientes; uno
VIH; tres pacientes del tórax mostró múltiples raíces nerviosas caudales en dos pacientes tres mecánicos requeridos
el paciente fue fueron probados para bilateral, de vidrio esmerilado y de nervio facial en uno, y ventilación; a las 4 semanas, no hay cambio de
positivo por antigangliósido opacidades compatibles con señal en dos pacientes todavía
prueba serológica; anticuerpos, pero ninguno neumonía intersticial; dos pacientes; nervio ventilado en cuidados intensivos,
RT-PCR en LCR fueron fue detectado paciente 4: la imagen del tórax fue estudio de conducción: axonal tenían dos
negativo en negativa; paciente 5: rayos X y TC patrón en tres pacientes y fisioterapia, y
todos los pacientes mostraron intersticial desmielinizante en dos uno fue dado de alta
neumonía, sin
opacidades parenquimatosas o
daño alveolar
RT-PCR fue NR Resultados de laboratorio en LCR: recuento celular normal y proteína Tratado con intravenoso
positivo en admisión fueron clínicamente elevada (124 mg / dl); inmunoglobulina durante 5 días;
orofaríngeo importante para la linfopenia estudio de conducción nerviosa: arbidol administrado agudo, lopinavir,
torunda y trombocitopenia; desmielinizante inflamatorio y ritonavir; mejorado
TC de tórax: opacidades en polineuropatía neurológicamente; tenía normal
vidrio esmerilado bilateralmente poder y reflejos en
alta en el día 30
RT-PCR fue Antigangliósido Linfopenia; PCR elevada; LCR: presión de apertura normal, tratado con recuento de células intravenosas,
positivo en anticuerpo GD1b-IgG radiografía de tórax: normal proteína elevada inmunoglobulina durante 5 días;
orofaríngeo detectado en suero; (80 mg / dL) y normal recuperación completa a las 2 semanas
hisopo, negativo citología normal del LCR, glucosa; TC cerebral con excepto por la anosmia residual
en CSF cultivos estériles, y contraste: normal y ageusia
pruebas de anticuerpos negativas
RT-PCR fue NR Leucopenia; radiografía de pecho: LCR: presión de apertura normal; Tratado con resonancia
positivo en opacidades bilaterales magnética cerebral: mejora de hidroxicloroquina y
hisopo nasal vainas del nervio óptico y oxígeno; dado de alta después
cápsulas de espiga posterior 6 días; los síntomas mejoran, aunque
continúan a las 2 semanas después del
alta
RT-PCR fue Citología normal del LCR, Leucopenia, pero análisis de sangre LCR: recuento celular normal, pero Sin tratamiento específico;
positivo en cultivos estériles, por lo demás normales; cofre proteína elevada (62 mg / dl); recuperación completa en 2 semanas
orofaríngeo y negativo radiografía: normal TC cerebral: normal
hisopo y anti-patógeno negativo en LCR
pruebas de anticuerpos
(La Tabla 2 continúa en la página siguiente)
773
 Revisión rápida

Presentación clínica SARS-CoV-2 Otro patógeno y Análisis de sangre y hallazgos Investigaciones neurológicas Gestión, progreso y
diagnóstico anticuerpo radiológicos relevantes (Hallazgos de LCR, neuroimagen, neurofisiología de los

investigaciones resultados)

(Continuación de la página anterior)

Escalada Pellitero Mujer de 30 años RT-PCR fue NR Linfopenia y criado BrainMRI con contraste: Tratado con antieméticos y
et al; 48 uno agudo tenía náuseas, inestabilidad, positivo en Dímero D, fibrinógeno y normal supresores vestibulares;
vestibular y desequilibrio que admisión; muestra CRP; angiografía por TC de tórax: mejorado
disfunción, EE. UU. fue peor al estar de pie; probado no informado normal

3 semanas antes, tenía 10

días de anosmia y ageusia;
horizontal
nistagmo con rápido
fase a la derecha,
oscilopsia y
Romberg positivo

Rabdomiólisis y otras enfermedades musculares

Jin et al, 49 Hombre de 60 años RT-PCR fue Orina: sangre y Leucopenia y aumento de PCR y NR Empeoramiento del estado respiratorio

un caso de admitido con COVID-19 positivo en proteína detectada LDH; urea, electrolitos, función después de la admisión; recibido
rabdomiólisis, desarrollado debilidad y frotis de garganta hepática normales antibióticos y de apoyo
China ternura en la parte inferior pruebas y creatina quinasa inicialmente; terapia; neuromuscular
extremidades 15 días después de luego aumentó la creatina quinasa los síntomas mejoraron
la aparición de fiebre y tos (11842 U / L), varios dias
mioglobina (12000 mg / L),
aspartato aminotransferasa
y alanine
aminotransferasa; TC de tórax:
opacidades de vidrio esmerilado

Disfunción del gusto y el olfato

Lechien et al; 50 357 (86%) de Todos los RT-PCR fueron NR NR NR Tratado con nasal
357 casos, 417 pacientes tenían olor positivo en corticosteroides (8%), orales

Bélgica, Francia, disfunción; 342 (82%) muestras respiratorias corticosteroides (3%) y

Italia, España y tenía disfunción del gusto irrigación nasal (17%)
Suiza

Enfermedad cerebrovascular

Accidente cerebrovascular isquémico

Avula et al; 51 cuatro Cuatro pacientes Los cuatro tenían Sangre negativa y Tres pacientes tuvieron Los cuatro tenían evidencia de infartos Todos fueron tratados con

casos, EE. UU. (de 73 a 88 años) con RT-PCR positiva urocultivos en los dos pacientes linfopenia, uno con unifocales: tres en TC, uno en resonancia terapia antiplaquetaria; ninguna

hipertensión; Tres (se presume que es de los que se informaron los leucopenia y dos con magnética cerebral ha tenido trombólisis o

tenía dislipidemia,
una diabetes y
neuropatía, una carótida
estenosis y una enfermedad
renal crónica;
respiratorio superior resultados leucocitosis; dos tenían trombectomía; tres requeridos
muestras); No dímero D elevado y intubación y ventilación, todos dados de
mención de marcadores inflamatorios; de quien murió; cuarto paciente
Estudios de LCR tres tenían cambios irregulares o TC alta para rehabilitación
bilateralmente en la radiografía de tórax

tres presentados con

nueva focal aguda

déficit neurológico
(caída facial, arrastrada

habla; del lado izquierdo

debilidad; y brazo derecho

debilidad y palabra
encontrar dificultad), y
uno con alteración mental
estado; uno tenía fiebre,

dificultad respiratoria,

náuseas y vómitos;
uno solo tenía fiebre; uno tenía
una leve falta de
aliento con tos seca;
uno no tenía síntomas
respiratorios o fiebre

(La Tabla 2 continúa en la página siguiente)

774 www.thelancet.com/neurology Vol 19 septiembre 2020


Presentación clínica
(Continuación de la página anterior)
Beyrouti et al; 52 Seis pacientes (de edad
seis casos, Reino Unido 53 a 83 años; cinco hombres y una
mujer), tres de los cuales tenían
hipertensión,
dos corazón isquémico
enfermedad, dos auriculares
fibrilación, uno a
accidente cerebrovascular previo e
índice de masa corporal alto, y
uno era fumador con mucho
alcohol
consumo y
diabetes; tres tenían
disartria, una expresiva
disfasia, una afasia;
cuatro tenían hemiparesia y dos
tenían falta de coordinación;
uno había reducido
conciencia, y todo
tenía respiratorio
síntomas a una media de 13 días
(rango de –2 a 24) antes o
después
neurológico
síntoma
Li et al; 53 11 pacientes (de edad
11 casos, China 57 a 91 años; seis mujeres y cinco
hombres), nueve de los cuales
tenían hipertensión,
seis diabetes, tres
enfermedad cardiovascular,
tres eran fumadores y uno
con malignidad;
cinco tenían vasija grande
estenosis, tres
cardioembólico, y tres
enfermedad de vasos pequeños; todas
tenía respiratorio
síntomas una mediana de 11
días (rango de 0 a 30) antes de
neurológico
inicio de los síntomas
Morassi et al; 54 Cuatro pacientes (de 64 a 82
cuatro casos, Italia años), tres de los cuales tenían
hipertensión, dos
ha tenido un accidente
cerebrovascular previo o isquémica transitoria
ataque y valvulopatía aórtica,
y uno era fumador con un
infarto de miocardio previo;
todas
presentado con severo
enfermedad respiratoria aguda;
tres desarrollados
neurológico
manifestaciones durante
hospitalización
(dos hemiparesias y
una incapacidad para despertar
cuando se mantuvo la sedación);
uno presentado con episodios
de pérdida transitoria del
conocimiento y
confusión
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SARS-CoV-2 Otro patógeno y Análisis de sangre y hallazgos
diagnóstico anticuerpo radiológicos relevantes
investigaciones
Los seis tuvieron positivo Uno tenía un anticuerpo de Uno tenía leucocitosis y tres linfopenia;
RT-PCR (título presunto IgM anti- todos habían elevado el dímero D y la
ser superior cardiolipina medio LDH; cinco habían aumentado la ferritina
respiratorio y títulos bajos de IgG y y cinco habían aumentado la PCR; todos
muestras); No Anticuerpo IgM aβ2GP1 tenían cambios irregulares bilaterales en
mención de la radiografía de tórax o en la TC,
Estudios de LCR
y dos tenían émbolos pulmonares (uno
en una arteria segmentaria y otro con
émbolos bilaterales en arterias
segmentarias y subsegmentarias)
Todas las RT-PCR fueron NR No se dan detalles específicos sobre
positivo en los 11 pacientes con
frotis de garganta accidente cerebrovascular isquémico;
todos los pacientes tenían evidencia de
neumonía COVID-19 en la TC de tórax
Todas las RT-PCR fueron NR Todos tenían niveles elevados de PCR,
positivo en dos de cada uno tenían dímero D
nasofaríngeo elevado, LDH elevado y pruebas de
torunda función renal y hepática anormales; TC
de tórax en todos los pacientes: vidrio
esmerilado bilateral
opacidades (un paciente también tuvo
derrames pleurales bilaterales y una
embolia pulmonar)
Revisión rápida
Investigaciones neurológicas Gestión, progreso y
(Hallazgos de LCR, neuroimagen, neurofisiología de los
resultados)
Las exploraciones iniciales (tomografía Uno tratado con doble
antiplaquetario
computarizada y resonancia magnética cerebral) y terapéutico
mostraron infartos unifocales
en cuatro pacientes, uno de los cuales heparina de bajo peso molecular
tuvo infartos bilaterales en un tuvo terapia; uno tenía externo y
colocación
seguimiento con resonancia magnética cerebral; dos de drenaje ventricular
infartos bilaterales en terapéutico
exploraciones iniciales bajo peso molecular
heparina; uno tenía apixaban; bajo
uno tenía terapéutico
peso molecular
heparina; dos recibieron
trombólisis; tres requeridos
oxigenoterapia intravenosa; dos
admitido en UCI; uno murió
secundario a COVID-19
neumonía después
cardiorrespiratorio
deterioro
NR Nueve tenían una enfermedad
grave; seis fueron tratados con
antiplaquetarios (aspirina o
clopidogrel); cinco recibieron terapia
anticoagulante
(clexane); cuatro murieron y siete
sobrevivieron
Uno tenía LCR: normal Un paciente tratado con
recuento de leucocitos, proteínas e infartos aspirina, clopidogrel y
Índice de IgG; todos tenían multifocal, enoxaparina; uno dado
en la TC o RM del cerebro; pérdida levetiracetam; tratamiento no
el paciente presentaba reportado para los restantes
transitoria de la conciencia dos; dos fueron intubados y dos murieron;
y la confusión resultante había ventilados mecánicamente;
EEG: fondo normal en el rango de los dos supervivientes, uno estaba
alfa (8 Hz), asociado con uno tuvo coma (GCS 3/15) y puntuación
recurrente gravemente discapacitado con
ondas lentas agudas sobre la región de Rankin modificada de 4
temporal izquierda, que
ocasionalmente también se vieron en las
regiones homólogas derechas
(La Tabla 2 continúa en la página siguiente)
775
 Revisión rápida

Presentación clínica SARS-CoV-2 Otro patógeno y Análisis de sangre y hallazgos Investigaciones neurológicas Gestión, progreso y
diagnóstico anticuerpo radiológicos relevantes (Hallazgos de LCR, neuroimagen, neurofisiología de los

investigaciones resultados)

(Continuación de la página anterior)

Oxley et al; 55 Cinco pacientes (de edad Los cinco tuvieron NR positivo Uno tenía trombocitopenia, Todos tenían un solo territorio Cuatro tuvieron recuperación de coágulos,

cinco casos, EE. UU.
33 a 49 años; cuatro hombres y RT-PCR (se presume una protrombina prolongada infartos en CT o MRI del cerebro uno de los cuales tuvo trombólisis
una mujer); todos tenían hemiplejía; ser superior tiempo, uno prolongado intravenosa y
cuatro tenían respiratorio activado parcial hemicraniectomía y en uno se colocó un
conciencia reducida; muestras); No tiempo de tromboplastina, y stent; dos tenían
tres tenían disartria, una mención de tres de cada uno habían apixabán, dos aspirina sola y un

disfasia global, Estudios de LCR elevado el fibrinógeno, aumentado antiagregante plaquetario doble; uno

dos tenían un déficit sensorial Dímero D y ferritina elevada; Angiografía dado de alta a domicilio;

y tres tenían sistémico o por TC informada en un paciente: dos dados de alta a

respiratorio opacidades irregulares en vidrio instalaciones de rehabilitación;

síntomas esmerilado en los ápices pulmonares dos permanecen en el hospital (uno en UCI

y uno en unidad de ictus)

Hemorragia intracerebral

Al Saiegh et al; 56 Hombre de 31 años con RT-PCR fue NR NR TC de cabeza: subaracnoidea Drenaje ventricular externo
un caso, EE. UU. una semana de malestar positivo en nasal hemorragia en la parte posterior insertado inicialmente; luego fluye-

general, fiebre leve, tos y
artralgia
aparición de dolor de cabeza y
pérdida del conocimiento;
confundido después de la primera
operación
torunda; RT-PCR de LCR fosa; la TC posterior mostró stent de desvío colocado para tratar la
fue negativo en hidrocefalia; cerebral aneurisma roto; intubado
dos muestras angiograma mostró rotura cirugía, pero no requirió confusión
disección posterior derecha soporte continuo del ventilador;
arteria cerebelosa inferior posoperatoria
aneurisma resuelto; dado de alta por
rehabilitación

Morassi et al; 54 Dos mujeres de 57 años Ambas RT-PCR fueron NR Ambos habían elevado CRP, LDH, Un paciente tuvo hemorragias Ambos pacientes desarrollaron

dos casos, Italia ingresadas en el hospital positivas en aspartato aminotransferasa cerebelosas bilaterales en insuficiencia respiratoria que requiere

con COVID-19 crítico;
a los 7 y 11 días después (14
y 17 días después de la
aparición de tos y fiebre, uno
con
disnea), tenían
nasofaríngeo y gamma-glutamil TC cerebral con hidrocefalia; intubación, ventilación y
torunda transpeptidasa; tomografía computarizada deeltórax
otro tenía una gran hemorragia ingreso a UCI; ambos se deterioraron
mostró difuso bilateral frontal con desplazamiento neurológicamente,
opacidades en vidrio esmerilado en ventrículos y múltiples e imágenes confirmadas
ambos pacientes pequeñas hemorragias hemorragia cerebral;
ambos murieron

dilatada fija bilateralmente

pupilas y coma
(GCS 15/3)

Trombosis del seno venoso cerebral

Li et al; 53 Hombre de 32 años con RT-PCR fue NR NR NR Tratado con anticoagulación;

un caso, China historial de tabaquismo positivo en sobrevivió pero permanece

desarrollado neurológico frotis de garganta en el hospital

características 14 días después de

la presentación inicial con

COVID-19

En el apéndice se proporciona una versión completa de esta tabla (págs. 13–23); los estudios incluidos aquí son los que informaron datos de pacientes de manera más completa o informaron hallazgos novedosos. SARS-CoV-2 = agudo grave

síndrome respiratorio coronavirus 2. VHS = virus del herpes simple. VZV = virus varicela zoster. CRP = proteína C reactiva. UCI = unidad de cuidados intensivos. PaO 2 = presión parcial de oxígeno. PCO 2 = presión parcial de dióxido de carbono. LDH = lactato deshidrogenasa. MOG = glicoproteína de

oligodendrocitos de mielina. NR = no informado .WNV = Virus del Nilo Occidental. FLAIR = recuperación de inversión atenuada por fluido. HHV = virus del herpes humano.

EBV = virus de Epstein-Barr. CMV = citomegalovirus. RSV = virus respiratorio sincitial. LDH = lactato deshidrogenasa. GCS = escala GlasgowComa.

Tabla 2: Informes seleccionados de manifestaciones neurológicas asociadas con COVID-19

enlentecimiento generalizado, dos tenían anomalías focales y un paciente, Otras encefalopatías

que presentaba síntomas psicóticos seguidos de una convulsión, se La encefalopatía es un proceso patobiológico en el cerebro que generalmente
encontraba en estado epiléptico no convulsivo. 61 Un paciente respondió se desarrolla durante horas o días y puede manifestarse como un cambio de
rápidamente a dosis altas de esteroides, 58 pero para los otros siete no se personalidad, comportamiento, cognición o conciencia (incluidas
informó un tratamiento específico más allá de los anticonvulsivos, presentaciones clínicas de delirio o coma). 80 En pacientes con encefalopatía y
antivirales y antibióticos. COVID-19, en quienes no se ha demostrado la inflamación cerebral, la amplia
gama de otras causas a considerar incluye hipoxia, fármacos, toxinas y

No existe un tratamiento específico para la encefalitis por SARS-CoV-2. alteraciones metabólicas (apéndice págs. 2-3). 57

En cuanto a otras formas de encefalitis, surgirán preguntas sobre las

contribuciones relativas del daño viral y la respuesta inflamatoria del El estudio más grande hasta la fecha, 36 de Wuhan, China,
huésped, y si los corticosteroides podrían ser útiles. Los ensayos clínicos describió retrospectivamente 214 pacientes con COVID-19, de los cuales 53
parecen poco probables, dado el bajo número actual de casos. (25%) tenían síntomas del SNC, incluidos mareos (36 [17%] pacientes), dolor
de cabeza (28 [13%]) y deterioro

776 www.thelancet.com/neurology Vol 19 septiembre 2020


conciencia (16 [7%]). 27 (51%) de los pacientes con síntomas del SNC tenían
enfermedad respiratoria grave, pero hubo pocos detalles adicionales (tabla 2;
apéndice págs. 14-15). 36 En una serie francesa de 58 pacientes de cuidados
intensivos con COVID-19, 35
49 (84%) tuvieron complicaciones neurológicas, incluyendo 40 (69%) con
encefalopatía y 39 (67%) con signos del tracto corticoespinal. La
resonancia magnética en 13 pacientes mostró realce leptomeníngeo en
ocho y cambio isquémico agudo en dos; El examen de LCR de siete
pacientes no mostró pleiocitosis. 15 (33%) de 45 pacientes que habían
sido dados de alta tenían un síndrome disejecutivo. Además, han
aparecido algunos informes de casos, incluida una mujer con
encefalopatía con cambios en las imágenes compatibles con
encefalopatía necrotizante aguda (figura 2C, D) 37 y un caso fatal en el que
se encontraron partículas virales en células endoteliales y tejido neural,
aunque no hubo indicios de si esto estaba asociado con inflamación. 38
Varios informes han descrito convulsiones en niños con infección por
SARS-CoV-2. Se describieron episodios paroxísticos consistentes con
convulsiones en dos bebés sin síntomas respiratorios, pero con
SARS-CoV-2 onnasofaríngeo.
torunda; 34,81 ambos se recuperaron bien. En una serie de 168 niños
hospitalizados con COVID-19, 82 Se describieron convulsiones en cinco (3%)
niños, de los cuales tres tenían epilepsia preexistente y uno tenía
convulsiones febriles previas.
Encefalomielitis y mielitis diseminadas agudas
La encefalomielitis diseminada aguda es un síndrome de desmielinización
multifocal, que ocurre típicamente semanas después de una infección, que
generalmente se presenta con síntomas neurológicos focales, a menudo con
encefalopatía (apéndice p 7). 83
Dos informes de casos 40,41 describen mujeres de mediana edad con
encefalomielitis diseminada aguda y SARS-CoV-2 detectados en
hisopos respiratorios (tabla 2; apéndice p 16). Uno desarrolló disfagia,
disartria y encefalopatía 9 días después del inicio de cefalea y mialgia
(figura 1). 41
El otro presentó convulsiones y disminución de la conciencia, y requirió
intubación por insuficiencia respiratoria. 40 Ambos pacientes tenían LCR
normal e intensidades de señal altas en la resonancia magnética, típicas
de encefalomielitis diseminada aguda. Ambos mejoraron después del
tratamiento, uno con inmunoglobulina intravenosa y otro con esteroides.
Hasta la fecha, existe un solo informe de mielitis (inflamación de la médula
espinal; apéndice p 8) asociada con COVID-19. Un hombre de 66 años en
Wuhan, China, desarrolló fiebre, fatiga y luego paraparesia flácida aguda
con incontinencia. El examen mostró hiporreflexia y un nivel sensorial en
T10. Fue tratado con dexametasona e inmunoglobulina intravenosa, y fue
dado de alta para rehabilitación. 42
La encefalomielitis diseminada aguda y la mielitis, generalmente
consideradas enfermedades postinfecciosas, se tratan típicamente con
corticosteroides u otras inmunoterapias. En estos casos parainfecciosos, con
SARS-CoV-2 detectable en la presentación, es posible que los médicos
necesiten ser más cautelosos, especialmente si el virus se detecta en el LCR,
porque dicho tratamiento podría disminuir la respuesta inmune del paciente al
virus.
www.thelancet.com/neurology Vol 19 septiembre 2020
Revisión rápida
Diagnóstico ARN viral
IgM
IgG
Presentación clínica Tos, fiebre, cansancio, mialgia, dolor de cabeza.
Encefalitis
Mielitis
ADEM
Síndorme de Guillain-Barré
Enfermedad cerebrovascular
Neuropatogenia Infección viral directa
Parainfeccioso
Post-infeccioso
Vascular
- 7 días 0 días 7 días 14 días 3 4 5 6 6 12
Inicio de síntomas sistémicos o Semanas Meses
respiratorios de COVID-19, o ambos
Hora
Figura 1: Cronograma aproximado para pruebas de diagnóstico positivas, presentación clínica y patogénesis en la enfermedad neurológica
asociada a COVID-19
Los valores aproximados se basan en datos publicados actualmente. Las barras se desvanecen para indicar incertidumbre sobre rangos específicos. Las barras
azules representan el período en el que el ARN viral del SARS-CoV-2 y los anticuerpos IgM o IgG anti-SARS-CoV-2 son detectables en RT-PCR o en pruebas de
anticuerpos. 62–67 Las barras rojas representan el momento de la presentación clínica, incluida la duración de los síntomas sistémicos o respiratorios de COVID-19 y
el intervalo de tiempo entre la aparición de los síntomas de COVID-19 y los síntomas de encefalitis. 31–33,58–61 mielitis, 42 encefalomielitis aguda diseminada, 40,41
Síndorme de Guillain-Barré, 43–48,68–75 o enfermedad cerebrovascular. 52–54,76–79 Un pequeño número de pacientes que presentaron enfermedad neurológica y nunca
tuvieron características respiratorias de COVID-19 no están representados en la figura. Las barras verdes representan los mecanismos patológicos que pueden
resultar en enfermedades neurológicas en COVID-19, como en otros virus (apéndice p 4). La dinámica de la producción de anticuerpos IgG anti-SARS-CoV-2
no se conoce más allá de unas pocas semanas, aunque por analogía con otros virus, podría esperarse que persista durante meses o años. ADEM =
encefalomielitis aguda diseminada. SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio agudo severo coronoavirus 2.
Enfermedad del sistema nervioso periférico y del músculo
El síndrome de Guillain-Barré es una polirradiculopatía aguda caracterizada
por debilidad simétrica de las extremidades rápidamente progresiva, arreflexia
en la exploración, síntomas sensoriales y, en algunos pacientes, debilidad
facial, aunque existen varias variantes (apéndice p9). Hasta la fecha, se han
reportado 19 pacientes (seis mujeres) con síndrome de Guillain-Barré o sus
variantes y COVID-19, con una mediana de edad de 63 años (rango 23 a 77;
tabla 2; apéndice págs. 16-18). Dado el número de infecciones por
SARS-CoV-2 en todo el mundo, la incidencia no es particularmente mayor de
lo que cabría esperar. 84 Los síntomas neurológicos comenzaron en una
mediana de 7 días (rango –7 a 24) después de las características respiratorias
o sistémicas (figura 1), aunque dos pacientes desarrollaron enfermedad febril
7 días después del inicio del síndrome de Guillain-Barré; 45,68 al ingreso
hospitalario, uno tenía un hisopo positivo para SARSCoV-2 y el otro tenía
linfocitopenia y trombocitopenia, que son características de la infección por
SARS-CoV-2. Tres pacientes tuvieron diarrea antes del inicio de la
enfermedad neurológica.
11 pacientes tenían síndrome de Guillain-Barré con debilidad de las cuatro
extremidades con o sin pérdida sensorial, 43–45,69–74
tres tenían una variante paraparética con solo debilidad en las piernas, 44,68,75
y uno tenía parestesia de miembros inferiores. 44 Cuatro de estos pacientes tenían
afectación del nervio facial, cinco tenían disfagia,
777
 Revisión rápida

y ocho desarrollaron insuficiencia respiratoria. Tres tuvieron complicaciones

autonómicas, uno con hipertensión y dos con disfunción del esfínter. Se
realizaron estudios electrofisiológicos en 12 pacientes y fueron consistentes
UNA si
con enfermedad deseliminante en ocho y enfermedad axonal en cuatro
pacientes.
Dos pacientes tenían la variante Miller Fisher del síndrome de
GuillainBarré, con oftalmoplejía, ataxia y arreflexia; 46,47 uno también tuvo
pérdida del olfato y el gusto, y fue positivo para anti-GD1b-IgG. Un
paciente tenía parálisis abducens bilateral y un paciente unilateral, 46,47 y
Encefalitis

otro tenía un síndrome vestibular agudo con nistagmo horizontal y

oscilopsia. 48

En 16 pacientes, se detectó SARS-CoV-2 en un hisopo respiratorio, y en

dos, no se especificó la muestra; un paciente también resultó positivo para
rinovirus. Un paciente fue diagnosticado mediante una prueba de anticuerpos
en sangre. La punción lumbar se realizó en 13 pacientes y mostró disociación
albuminocitológica en 11. No se detectó SARS-CoV-2 en ninguna muestra de
C re
LCR. Las pruebas para otros patógenos comúnmente asociados con el
síndrome de Guillain-Barré se informaron solo en cuatro pacientes. 43,44,73,75 Se
trató a 15 pacientes con inmunoglobulina intravenosa, y ocho (todos con
síndrome de Guillain-Barré clásico) ingresaron en cuidados intensivos para
soporte ventilatorio, dos de los cuales fallecieron. 70,71 12 mejoraron y cinco
Encefalopatía necrosante aguda

tenían discapacidad continua al alta.

La lesión muscular asociada con creatina quinasa elevada afectó a 23

(11%) de 214 pacientes en la serie de Wuhan. 57

También se ha informado de rabdomiólisis debida a COVID-19. 85,86

La pérdida del olfato (anosmia) y el gusto (ageusia) han surgido como

síntomas comunes de COVID-19, ya sea con otras características o de forma
aislada, lo que sugiere que podrían ser marcadores de diagnóstico útiles
mi F
(apéndice p 19). 87 Un estudio de 259 pacientes, 88 incluidos 68 que dieron
positivo para SARS-CoV-2, encontraron que el olor y el gusto anormales
estaban fuertemente asociados con COVID-19. En un estudio europeo, 50 Se
informó disfunción olfativa en 357 (86%) de 417 pacientes con COVID-19;
342 (82%) informaron trastornos gustativos. Estos síntomas se notificaron
Enfermedad cerebrovascular

con mayor frecuencia en pacientes con COVID-19 que en una cohorte

histórica de pacientes con influenza. 89 También se han detectado déficits
subclínicos en el olfato, el gusto o ambos. 90,91 Aunque estos síntomas pueden
ocurrir en cualquier infección respiratoria debido a la coriza, el hecho de que
ocurran de forma aislada de otros síntomas sugiere que existe afectación del
nervio olfatorio.

Manifestaciones cerebrovasculares
Figura 2: Imágenes del cerebro en pacientes con enfermedad neurológica asociada con COVID-19
(A) Hiperintensidad a lo largo de la pared del asta inferior del ventrículo lateral derecho en las imágenes ponderadas por difusión, lo que indica
A medida que COVID-19 se ha extendido por todo el mundo, ha aumentado la
ventriculitis. (B) cambios de señal hiperintensos en el lóbulo temporal mesial derecho e hipocampo con atrofia hipocampal leve en FLAIRMRI, evidencia de una asociación con la enfermedad cerebrovascular, así como con otras
compatible con encefalitis, en un paciente con COVID-19. 31
formas de enfermedad vascular. Se notificaron manifestaciones cerebrovasculares en
(C) Hiperintensidad dentro de los lóbulos temporales mediales bilaterales y tálamos en T2 / FLAIRMRI. (D) Evidencia de hemorragia, indicada por señal
13 (6%) de 221 pacientes con COVID-19 en una serie de casos retrospectiva temprana
hipointensa en imágenes ponderadas por susceptibilidad, compatible con encefalopatía necrotizante aguda en un paciente con COVID-19 confirmado. 37 ( E)
TC que muestra lesiones isquémicas que afectan al lóbulo occipital izquierdo. (F) Circunvolución frontal precentral frontal derecha del cerebro en un de Wuhan: 53 11 (5%) pacientes desarrollaron accidente cerebrovascular isquémico, uno
hombre de 64 años que se deterioró neurológicamente tras su ingreso hospitalario por COVID-19 y fue diagnosticado de ictus agudo. 54 (<1%) tuvo hemorragia intracerebral y uno (<1%) tuvo trombosis del seno venoso
cerebral. En Milán, Italia, nueve (2%) de 388 pacientes hospitalarios identificados
FLAIR = recuperación de inversión atenuada por fluido. Los paneles A y B reproducidos de Moriguchi et al. 31 con permiso de Elsevier bajo una
retrospectivamente con COVID-19 confirmado por laboratorio sufrieron un accidente
licencia CC BY-NC-ND de creative commons; paneles C y D reproducidos de Poyiadji et al. 37 con permiso de The Radiological Society of
NorthAmerica; y los paneles E y F reproducidos de Morassi et al. 54 cerebrovascular. 92 Otro
con permiso de Springer Nature.

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centro en Italia informó que 43 (77%) de 56 pacientes con SRAS-CoV-2 positivos
ingresados en una unidad de neurología tenían enfermedad cerebrovascular; 35
sufrieron un ictus isquémico y tres hemorrágicos, y cinco sufrieron ataques
isquémicos transitorios. 93 En los Países Bajos, tres (2%) de 184 pacientes en
cuidados intensivos con COVID-19 tuvieron accidentes cerebrovasculares
isquémicos. 94
En total, 88 pacientes con ictus isquémico y ocho con ictus hemorrágico 53,54,56,77,93esta ruta de entrada la utiliza el virus del herpes simple, la causa más común
se han informado, 18 (19%) de los cuales murieron (tabla 2; apéndice
págs. 20-23).
La mayoría de los pacientes eran mayores de 60 años y muchos tenían factores de
riesgo conocidos de enfermedad cerebrovascular, especialmente hipertensión, diabetes,
hiperlipidemia y enfermedad vascular. 51–54,77,78 También se han notificado casos de
pacientes más jóvenes con accidente cerebrovascular. 52,55,56,92,95 En un hospital de Nueva
York, NY, EE. UU., Cinco pacientes menores de 50 años con accidente cerebrovascular y
SARSCoV2 ingresaron en solo 2 semanas, mientras que el número promedio de ingresos
de pacientes jóvenes con accidente cerebrovascular cada 2 semanas en el año anterior
fue de 0.73 . 55 Dos pacientes no tenían otros síntomas de COVID-19. Todos tenían
accidentes cerebrovasculares isquémicos de grandes vasos.
Los síntomas cerebrovasculares comenzaron en una mediana de 10 días (rango 0-33)
después del inicio de la enfermedad respiratoria (figura 1), aunque en un paciente el
accidente cerebrovascular precedió a las características respiratorias. 36 y
cincohadonlycerebrovasculares síntomas. 51,55,56,95
En dos pacientes, el ictus isquémico se ha asociado con trombo en la aorta, 95,96
y de hecho se han reportado múltiples infartos en estos y otros pacientes
(figura 2E, F), 52,77,79 a veces asociado con trombosis arterial e isquemia de las
extremidades. 77,79 Se han encontrado trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar concurrentes en otros pacientes con accidente cerebrovascular. 52,95 Las citoquina, monoquina inducida por interferón gamma (conocido como MIG
imágenes arteriales y venosas son claramente esenciales para los pacientes
con COVID-19 con eventos cerebrovasculares agudos. También se han
descrito pequeños infartos asintomáticos identificados en la RM únicamente. 35 La desencadena la infiltración de células inmunes y la liberación de citocinas
concentración de dímero D en sangre se elevó en muchos pacientes con y quimiocinas, que contribuyen al daño tisular.
COVID-19, de acuerdo con un estado coagulopático proinflamatorio en el
contexto de una enfermedad crítica. 51–55,77,92,95,96
También se han notificado anticuerpos anticoagulantes lúpicos, anticardiolipina y
anti-β2glicoproteína-1 positivos en el accidente cerebrovascular asociado a
COVID-19, 52,77 aunque estos pueden plantearse en otras enfermedades críticas,
incluidas las infecciones. Se ha recomendado la anticoagulación inmediata con
heparina de bajo peso molecular para pacientes con COVID-19, para reducir el
riesgo de enfermedad trombótica. 97 Este enfoque también podría reducir el
accidente cerebrovascular isquémico asociado a COVID-19, pero debe
sopesarse con el riesgo de hemorragia intracraneal, incluida la transformación
hemorrágica de un infarto agudo. Varios ensayos aleatorizados están analizando
el papel de la anticoagulación en pacientes con COVID-19 (NCT04362085,
NCT04345848, NCT04406389), incluido el efecto sobre la incidencia de
accidente cerebrovascular.
Mecanismos de enfermedad
Infección e inflamación de los sistemas nerviosos
central y periférico.
Al igual que con otros virus neurotrópicos, las preguntas clave para la infección por
SARS-CoV-2 se refieren a las rutas de entrada al
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Revisión rápida
sistema nervioso y la contribución relativa de la infección viral frente a la
respuesta del huésped al daño subsiguiente (apéndice p. 12).
La entrada viral al cerebro a través del bulbo olfatorio, la única parte del
SNC que no está protegida por la duramadre, es una ruta plausible para el
SARS-CoV-2, especialmente dada la anosmia en el COVID-19. Se cree que
de encefalitis viral esporádica. 98 En modelos de ratón, tras la inyección
intranasal, el coronavirus humano OC43 invade el SNC por vía olfativa. 99 Las
rutas de entrada alternativas incluyen el transporte a través de la barrera
hematoencefálica, después de la viremia o a través de leucocitos infectados. 3 El
receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina, al que se une el
SARS-CoV-2 para entrar en las células, 100 se encuentra en el endotelio
vascular cerebral y el músculo liso. 101 El SARS-CoV-2 se replica en células
neuronales in vitro. 102
El daño dentro del SNC o SNP puede ser causado directamente por el virus o
por las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas del cuerpo a la infección.
Hasta ahora, los datos no sugieren que el SARS-CoV-2 o los coronavirus
relacionados sean altamente neurovirulentos, a diferencia del virus del herpes
simple, algunos enterovirus y algunos virus transmitidos por artrópodos, que
pueden causar una destrucción desenfrenada de neuronas. 98
El material de la autopsia de un paciente que desarrolló encefalopatía
semanas después de presentar SARS mostró edema, necrosis neuronal e
hiperplasia de gliocitos amplios. 8 La tinción inmunohistoquímica mostró
que el SARSCoV en el cerebro se asoció con una expresión elevada de la
o CXCL9) y con infiltración de monocitos y macrófagos más células T.
Estos hallazgos son consistentes con la entrada viral al SNC que
Se ha trabajado poco sobre los mecanismos de la enfermedad por
coronavirus PNS. En comparación con otros virus, no sería sorprendente
ver una enfermedad inmunomediada, como el síndrome de
Guillain-Barré, y también podría esperarse un daño viral directo de las
células del asta anterior, que causa mielitis flácida aguda. 103
Enfermedad cerebrovascular
Los primeros indicadores sugieren que la enfermedad cerebrovascular en
COVID-19 podría deberse a una coagulopatía. El SARS-CoV-2 puede dañar
las células endoteliales, activando vías inflamatorias y trombóticas. 104 La
infección de las células endoteliales o la activación de los monocitos, la
regulación al alza de los factores tisulares y la liberación de micropartículas,
que activan la vía trombótica y causan microangiopatía, pueden ocurrir para el
SARS-CoV-2 como para otros virus. 105,106 Se postula que la activación de
monocitos forma parte de la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria
descrita en el COVID-19 grave. 107 La trombocitopenia con elevación del dímero
D y la proteína C reactiva en el COVID-19 grave y el accidente cerebrovascular
son compatibles con un proceso microangiopático asociado a virus. 53 La
disfunción endotelial puede conducir potencialmente a
779
 Revisión rápida
complicaciones microvasculares y macrovasculares en el cerebro, como se
describe sistémicamente. 94
El accidente cerebrovascular isquémico agudo también puede ocurrir a través
del proceso inflamatorio temprano, después de una infección aguda,
desestabilizando una placa carotídea o desencadenando fibrilación auricular. 108 Un
proceso de vasculitis similar al del virus de la varicela zoster, en el que la
replicación viral en la pared arterial cerebral desencadena una inflamación local. 109
también es plausible; En la autopsia se ha demostrado infección endotelial por
SARS-CoV-2 con inflamación y apoptosis de células endoteliales en riñón,
corazón, intestino y pulmón. 104 pero aún no se han investigado los vasos
cerebrales.
Investigación de enfermedades neurológicas
A medida que el SARS-CoV-2 continúa propagándose y los
pacientes con síntomas neurológicos son atendidos cada vez más,
es esencial que el deseo de publicar rápidamente se equilibre con
la necesidad de estudios clínicos, diagnósticos y epidemiológicos
cuidadosos. Los médicos deben adoptar un enfoque metódico para
investigar a los pacientes con posible enfermedad neurológica
asociada a COVID-19, y deben considerar sistemáticamente la
evidencia de infección viral y el diagnóstico clínico de presentación,
utilizando definiciones que distingan los casos confirmados,
probables y posibles (panel; apéndice págs. 5-12). Dado que el
SARS-CoV-2 causa un gran número de infecciones asintomáticas
o levemente sintomáticas, es fundamental recordar que los
pacientes con enfermedades neurológicas por otras causas
pueden infectarse de manera coincidente con el virus, incluso en el
hospital a través de transmisión nosocomial. 57,110 Distinguir entre
nasofaríngeas
La infección por SARS-CoV-2 y la infección del sistema nervioso también es clave.
Para los pacientes con alteración de la conciencia o agitación, se deben
considerar todas las causas de encefalopatía, incluidas la hipoxia, los fármacos,
las toxinas y el trastorno metabólico; La encefalitis debe diagnosticarse solo si
existe evidencia clínica de inflamación cerebral, como pleiocitosis del LCR,
cambios en las imágenes, convulsiones focales o cambios histológicos (apéndice
p 6). 57 Incluso si se detecta virus en el LCR, no se debe diagnosticar encefalitis a
menos que exista evidencia de inflamación cerebral. Para los pacientes con
posible enfermedad de los nervios periféricos, los médicos deben tratar de
realizar un examen del LCR, en busca de evidencia de disociación
albuminocitológica (un nivel elevado de proteína en el LCR con un recuento
normal de células en el LCR), estudios de conducción nerviosa y electromiografía
durante la recuperación, incluso si no pueden ser hecho de forma aguda.
En pacientes con neuropatía, enfermedad cerebrovascular o
encefalomielitis diseminada aguda, en quienes el daño probablemente sea
causado por la respuesta del huésped a la infección viral, establecer la
causalidad es aún más difícil, especialmente si los pacientes se presentan
después de que el virus se ha eliminado de la nasofaringe. Definiciones de
casos clínicos de COVID-19 que se basan en la historia y características
780
serán útiles los resultados de las pruebas de imágenes de tórax y de sangre (panel).
Para los pacientes con accidente cerebrovascular, los médicos deben considerar la
angiografía cerebral, las imágenes de la pared de los vasos intracraneales y, si es
necesario, una biopsia cerebral, en busca de vasculitis. La incidencia aparentemente
alta de enfermedad cerebrovascular en pacientes con COVID-19, con enfermedad de
vasos predominantemente grandes y marcadores de un estado altamente
protrombótico, sugiere una relación causal. Sin embargo, la alta prevalencia del virus
durante la pandemia y el hecho de que la mayoría de los pacientes con accidente
cerebrovascular tienen otros factores de riesgo hacen que sea difícil estar seguro de la
causalidad. En última instancia, el vínculo con el SARS-CoV-2 deberá demostrarse
mediante estudios de casos y controles cuidadosos.
Al investigar a pacientes con debilidad de las extremidades y cambios
sensoriales, es fundamental distinguir entre enfermedad de los nervios
periféricos (p. Ej., Síndrome de Guillain-Barré) e inflamación de la médula
espinal, que puede presentarse con parálisis flácida si las células del asta
anterior están involucradas. 103 El examen del LCR, los estudios neurofisiológicos
y las imágenes de la columna son esenciales.
Para los pacientes en cuidados intensivos, determinar si la neuropatía, la
miopatía, la encefalopatía o la enfermedad cerebrovascular son manifestaciones
inespecíficas de una enfermedad crítica o son específicas del virus en sí puede
resultar particularmente difícil; No existen marcadores confiables para la
enfermedad neurológica causada por una enfermedad crítica, aunque tiende a
ocurrir después de varias semanas. 10 Hasta el 70% de los pacientes con sepsis
pueden desarrollar encefalopatía o polineuropatía. 111 En la serie de Wuhan, las
complicaciones neurológicas fueron más comunes en aquellos con enfermedad
grave, lo que sugiere que algunas de las manifestaciones neurológicas estaban
relacionadas con enfermedades críticas. 36,112
Conclusión y direcciones futuras
Dado el conocimiento existente de otros coronavirus y virus respiratorios, la
amplia gama de asociaciones del SNC y SNP con COVID-19 no es sorprendente,
y este es el foco de la mayoría de los informes actuales. Sin embargo, también es
probable que la enfermedad neurológica se observe cada vez más en pacientes
que son positivos para SARS-CoV-2 pero con pocas o ninguna característica
típica de COVID-19, según el conocimiento de otras infecciones virales
epidémicas y los casos notificados hasta ahora. 28 Se necesitarán estudios de
casos y controles para ayudar a establecer si el SARS-CoV-2 es causal o
coincidente en estos pacientes. Los estados de hipercoagulabilidad y la
enfermedad cerebrovascular, que se han observado raras veces en algunas
infecciones virales agudas, son una complicación neurológica importante del
COVID-19.
En general, la proporción de pacientes con manifestaciones neurológicas es
pequeña en comparación con la de la enfermedad respiratoria. Sin embargo, la
continua pandemia y la expectativa de que entre el 50% y el 80% de la población
mundial pueda estar infectada antes de que se desarrolle la inmunidad colectiva
sugieren que el número total de pacientes con enfermedades neurológicas podría
aumentar. Las complicaciones neurológicas, en particular la encefalitis y el accidente
cerebrovascular, pueden causar una discapacidad de por vida, con necesidades de
atención a largo plazo asociadas y
www.thelancet.com/neurology Vol 19 septiembre 2020
 Revisión rápida

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