DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA LA PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES DE PAGO

DE RECLAMACIONES SOAT

ACCIDENTES DE TRÁNSITO OCURRIDOS A PARTIR DEL 14 DE ENERO DE 2015

 DECRETO 056 DE 2015: Por el cual se establecen las reglas y las condiciones de
cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos
derivados de accidentes de tránsito ocurridos a partir del catorce (14) de enero de dos mil
quince (2015).

AMPARO A: GASTOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS, FARMACÉUTICOS Y HOSPITALARIOS

1) Para personas Naturales el FURPEN (Anexo A); para personas Jurídicas el FURIPS (Anexo B).
Para reclamaciones por Servicios de Salud de Urgencias y hospitalización presentar el Epicrisis;
2)
para reclamaciones por Servicios de Salud Ambulatorios presentar el Resumen Clínico.
3) Documentos que soportan el contenido de la historia clínica o el resumen clínico de atención.

4) Factura Original: O documento equivalente de la IPS que presto el servicio.

Factura o documento equivalente del proveedor de la IPS: Cuando se reclame el valor de material
5)
de osteosíntesis.
- Art. 26. Solicitud de los servicios de salud.
- Cobertura por cada Victima de Accidente de Tránsito hasta 800 SMLDV

AMPARO B: INCAPACIDAD PERMANENTE

1) Para personas Naturales el FURPEN (Anexo A).

Dictamen de calificación de pérdida de capacidad laboral: En firme emanado de la autoridad

2) competente de acuerdo a lo establecido en el artículo 142 del Decreto-ley 019 de 2012, en el que se
especifique el porcentaje de pérdida de capacidad laboral.
Para reclamaciones por Servicios de Salud de Urgencias y hospitalización presentar el Epicrisis;
3)
para reclamaciones por Servicios de Salud Ambulatorios presentar el Resumen Clínico.
Sentencia judicial ejecutoriada: En la que se designe el curador, cuando la víctima requiera de
4)
curador o representante.
Copia del registro civil de la víctima: Cuando esta sea menor de edad, en el que se demuestre el
5) parentesco con el reclamante en primer grado de consanguinidad o sentencia ejecutoriada en la que
se designe el representante legal o curador.
Poder en original: Mediante el cual la víctima autoriza a una persona natural para que presente la
6)
solicitud de pago de la indemnización por incapacidad.
- Art. 27. Solicitud de pago de la indemnización por incapacidad permanente
- Cobertura por cada Victima de Accidente de Tránsito hasta 180 SMLDV

Página 1 de 2
 DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA LA PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES DE PAGO
DE RECLAMACIONES SOAT

AMPARO C: MUERTE DE LA VÍCTIMA Y GASTOS FUNERARIOS

1) Para personas Naturales el FURPEN (Anexo A).

Epicrisis o resumen clínico de atención: Si la víctima de accidente de tránsito fue atendida antes de
2)
su muerte.
3) Registro Civil de Defunción de la víctima.
Certificado de inspección técnica del cadáver o certificado emanado de la Fiscalía General de la
4)
Nación.
Copia del Registro Civil de Matrimonio: Cuando sea el cónyuge quien realice la reclamación o haga
parte de los reclamantes, o acta de conciliación extraprocesal o escritura pública, en el caso de
5)
compañero (a) permanente donde hayan expresado su voluntad de formar una unión marital de
hecho o sentencia judicial en donde se declare la unión marital de hecho.
Copia de los registros civiles de nacimiento: Cuando sean los hijos de la víctima los reclamantes o
6)
hagan parte de los mismos.
Copia del Registro Civil de Nacimiento de la víctima: Cuando sean los padres de la víctima los
7)
reclamantes.
Copia de los registros civiles de nacimiento de la víctima y sus hermanos: Cuando estos sean los
8)
reclamantes.
9) Copia del documento de identificación de los reclamantes.
Manifestación: En la que se indique si existen o no otros beneficiarios con igual o mejor derecho que
10)
los reclamantes para acceder a la indemnización.
Sentencia ejecutoriada: En la que se designe el representante legal o curador del menor (es) de
11)
edad, cuando estos sean los beneficiarios y quien reclama no es uno de sus ascendientes.
- Art. 28. Solicitud de pago de la indemnización por muerte y gastos funerarios.
- Cobertura por cada Victima de Accidente de Tránsito hasta 750 SMLDV

AMPARO D: GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE VÍCTIMAS

FURTRAN (Anexo C): Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de
1)
Víctimas.
2) Para personas Naturales el FURPEN (Anexo A).

3) Copia de la cédula de ciudadanía del reclamante.

4) Copia de la factura: Cuando el transporte haya sido prestado por una ambulancia.
- Art. 29. Solicitud de pago de la indemnización por gastos de transporte al centro asistencial.
- Cobertura por cada Victima de Accidente de Tránsito hasta 10 SMLDV

Página 2 de 2
DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA LA PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES DE PAGO
DE RECLAMACIONES SOAT

ANEXO A
FURPEN
Formulario Único de Reclamación Personas Naturales
 PARTE A

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

Fecha de radicación: DD MM AAAA No. Radicación:

No. Radicación anterior:

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

1er Apellido 2do Apellido

1er Nombre 2do Nombre

Tipo de documento: CC CE PA No. de documento:

Dirección:

Departamento: Código: Teléfono:

Municipio: Código:

Parentesco o relación con la víctima: Padres Cónyuge Abuelos Compañero (a) permanente

Hijos Nietos Hermanos Apoderado

II. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

1er Apellido 2do Apellido

1er Nombre 2do Nombre

Tipo de documento: CC CE PA TI RC AS MS No. de documento:

Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Sexo: M F

Dirección domicilio:

Departamento: Código: Teléfono:

Municipio: Código:

Zona: U R

Condición del accidentado: Conductor Peatón Ocupante Ciclista

Fecha en caso muerte: DD MM AAAA

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Naturaleza del Evento: Accidente de tránsito

Naturales:
Sismo Maremoto Erupciones volcánicas Huracán

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de tierra Incendio natural

Rayo Vendabal Tornado

Terroristas:
Explosión Masacre Mina antipersonal

Incendio Ataque a municipios Combate

Otros: Cuál:

Dirección de la ocurrencia:

Fecha evento/accidente: DD MM AAAA Hora: HH MM

Departamento: Código:

Municipio: Código: Zona: U R

Descripción breve del evento catastrófico o accidente de tránsito

Enuncie las principales carácterísticas del evento / accidente:

Total folios:
 PARTE B

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

IV. INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Estado de aseguramiento: Asegurado No asegurado Vehículo fantasma Póliza falsa Vehículo en fuga

Marca: Placa:

Tipo de servicio: Particular Público Oficial Vehículo de emergencia Vehículo de servicio diplomático o consular

Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar

Nombre de la aseguradora:

Número de la póliza: Intervención de autoridad SI NO

Vigencia desde: DD MM AAAA hasta: DD MM AAAA

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

1er Apellido 2do Apellido

1er Nombre 2do Nombre

Tipo de documento: CC CE PA NIT TI RC No. de documento:

Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Sexo: M F

Dirección residencia:

Departamento: Código: Teléfono ó celular:

Municipio: Código:

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO

1er Apellido 2do Apellido

1er Nombre 2do Nombre

Tipo de documento: CC CE PA NIT TI RC No. de documento:

Dirección residencia:

Departamento: Código: Teléfono ó celular:

Municipio: Código:

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una " X " la casilla correspondiente al beneficio reclamado:

Concepto reclamado X Valor reclamado

Gastos funerarios

Muerte de la Victima
Incapacidad permanente

IX. AMPAROS QUE RECLAMA

Yo, __________________________________________ identificado con la cédula de ciudadanía No. ________________________ de ____________________ declaro bajo la gravedad de
juramento que la información contenida en este documento es cierta y podrá se verificada por la Dirección de Administracion de Fondos de la Proteccion Social o quien haga sus veces, por el
Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no
ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación y autorizo expresamente al médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria sobre el
tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Firma del reclamante Impresión dactilar

Total folios:
DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA LA PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES DE PAGO
DE RECLAMACIONES SOAT

ANEXO B
FURIPS
Formulario Único de Reclamación
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
 PARTE A

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE
EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD - FURIPS
Fecha Radicación D D M M A A A A RG No. Radicado
No. Radicación Anterior
(Respuesta a glosa, marcar X en RG) Nro Factura/ Cuenta de cobro

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razón Social

Código Habilitación: Nit

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS MS CD No. Documento

Fecha de Nacimiento D D M M A A A A Sexo F M

Dirección Residencia

Departamento Cod. Telefono

Municipio Cod.
Condición del Accidentado: Conductor Peatón Ocupante Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del evento
Accidente de tránsito

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Rayo Vendaval Tornado

Terroristas : Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataques a Municipios

Otro Cual?

Dirección de la ocurrencia

Fecha Evento/Accidente D D M M A A A A Hora H H M M

Departamento Cod.

Municipio Cod. Zona U R

Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito

Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

IV. DATOS DEL VEHICULO DE ACCIDENTE DE TRANSITO

Asegurado No Asegurado Vehículo fantasma Póliza Falsa Vehiculo en fuga

Marca Placa:

Tipo de Servicio: Particular Público Oficial Vehiculo de emergencia Vehiculo de servicio diplomatico o consular

Vehiculo de transporte masivo Vehiculo escolar

Código de la aseguradora

No. de la Póliza Intervención de autoridad SI NO

Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D D M M A A A A Cobro Excedente Póliza SI NO

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

1er Apellido o Razón Social 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA TI RC CD No. Documento

Dirección Residencia

Departamento Cod. Teléfono

Municipio Residencia Cod.

Total Folios
 PARTE B

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS CD No. Documento

Dirección Residencia

Departamento Cod. Teléfono

Municipio Residencia Cod.

VII. DATOS DE REMISION

Tipo Referencia: Remisión Orden de Servicio

Fecha remisión D D M M A A A A a las H H M M

Prestador que remite

Código de inscripción:

Profesional que remite: Cargo:

Fecha aceptación D D M M A A A A a las H H M M

Prestador que recibe:

Código de inscripción:

Profesional que recibe: Cargo:

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario)

Datos de Vehículo Placa No.

Transporto la víctima desde Hasta

Tipo de Transporte Ambulancia Básica Ambulancia Medicada Lugar donde recoge la Victima Zona U R

IX. CERTIFICADO DE LA ATENCIÓN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha de ingreso D D M M A A A A a las H H M M Fecha de egreso D D M M A A A A a las H H M M

Código Diagnóstico principal de Ingreso Código Diagnóstico principal de Egreso

Otro código Diagnóstico principal de Ingreso Otro código Diagnóstico principal de Egreso

Otro código Diagnóstico principal de Ingreso Otro código Diagnóstico principal de Egreso

1er Apellido del Médico o Profesional tratante 2do. Apellido del Médico o Profesional tratante

1er Nombre del Médico o Profesional tratante 2do Nombre del Médeco o Profesional tratante

Tipo Documento CC CE PA Número Documento :

Número de registro médico:

X. AMPAROS QUE RECLAMA

Valor total facturado Valor reclamado al FOSYGA
Gastos medicos qururgicos
Gastos de transporte y movilización de la víctima

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros, materiales, dentro del anexo
técnico numero 2

XI. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaró bajo la gavedad de juramento que toda la información contenidad en este formulario es cierta y
podrá se verificada por la Compañía de Seguros, por la Dirección de Administracion de Fondos de la Protección Social o quien haga sus veces, por el Administrador Fiduciario del Fondo de
Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloria General de la República de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta
situación. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O GERENTE

DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA LA PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES DE PAGO
DE RECLAMACIONES SOAT

ANEXO C
FURTRAN
Formulario Único de Reclamación de
Gastos de Transporte y
Movilización de Victimas
 REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL
FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE VICTIMAS - FURTRAN

Fecha De Entrega D D M M A A A A RG No. Radicado

No. Radicado anterior (respuesta

a glosa, marcar en RG

I. DATOS DEL TRANSPORTADOR (Si es persona natural diligenciar los campos referentes a nombres y apellidos)

Nombre Empresa de Transporte Especial o Reclamante

Código de habilitación Empresa de Transporte Especial

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA NIT Numero de documento:

Tipo de Servicio: Ambulancia Básica Ambulancia Medicada

Si es Persona Natural-tipo Servicio Particular Público Oficial Vehiculo de servicio diplomatico o consular

Vehiculo de transporte masivo Vehiculo escolar Otro Cual?

En vehiculo con placa No.

Dirección de la empresa opersona que realiza el transporte:

Telefono o celular:

Departamento: Código:

Municipio: Código:

II. RELACION DE VICTIMAS TRASLADADAS

Tipo docuemento permitido: CC CE PA TI AS MS

No.Doc No. Documento Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Tipo de evento que sucita la movilización: Accidente de tránsito: Evento catastrófico: Evento terrorista: Otro:

Descripcion del otro evento:

III. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VICTIMA O VICTIMAS

Direccion

Departamento Código: Zona U R

Municipio Código:

IV. CERTIFICACION DE TRASLADO DE VICTIMAS

La Institución Prestadora de Servicios de Salud certifica que la entidad de Transporte Especial o Persona Natural efectuó el traslado de la víctima a esta IPS

El día D D M M A A A A a las H H M M

Nombre IPS que atendió la víctima

Nit: Código Ips:

Dirección

Departamento Código: Teléfono

Municipio Cod.
Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaró bajo la gavedad de juramento que toda la información contenidad en este formulario es cierta y podrá se verificada por la Compañía de Seguros, por la
Dirección de Administracion de Fondos de la Protección Social o quien haga sus veces, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloria General de la República de no
ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSABLE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSABLE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO
PARA TRAMITE DE ADMISIONES DE LA IPS PARA TRAMITE DE ADMISIONES DE LA IPS

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA

O DE LA PERSONA NATURLA QUE REALIZO EL TRANSPORTE
 DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA PAGOS POR TRANSFERENCIA

APODERADO PERSONA NATURAL

Documentos que se deben tener en cuenta para gestionar los pagos por transferencia
Persona Natural
Poder con presentación personal ante Notaria Pública, en la cual el titular del derecho
otorgue las facultades especiales al Apoderado para que los dineros producto de la
1)
reclamación con cargo a la Póliza de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, sean
transferidos a la Cuenta Bancaria del Apoderado.
Formato de Autorización de Pago Electrónico, completamente diligenciado, con firma y
2)
huella del Apoderado (Anexo Formato Autorización).
Formulario de Conocimiento de Beneficio Persona Natural, completamente diligenciado con
3)
firma y huella del Apoderado (Anexo Formulario de Conocimiento del Beneficiario).
4) Fotocopia del Documento de Identidad del Apoderado.

La relación de documentos señalados, son netamente enunciativos y por lo tanto sólo constituyen una guía
para facilitar al reclamante el cumplimiento de su obligación legal frente a la compañía de seguros, de igual
manera es indispensable que el reclamante diligencie el formulario de reclamación con datos consistentes.
 DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA PAGOS POR TRANSFERENCIA

ANEXO FORMATO
AUTORIZACIÓN
Autorización de Pago Electrónico
Siniestros SOAT

La relación de documentos señalados, son netamente enunciativos y por lo tanto sólo constituyen una guía
para facilitar al reclamante el cumplimiento de su obligación legal frente a la compañía de seguros, de igual
manera es indispensable que el reclamante diligencie el formulario de reclamación con datos consistentes.
 DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA PAGOS POR TRANSFERENCIA

ANEXO FORMULARIO DE
CONOCIMIENTO DEL
BENEFICIARIO
Formulario de Conocimiento del
Beneficiario Persona Natural

La relación de documentos señalados, son netamente enunciativos y por lo tanto sólo constituyen una guía
para facilitar al reclamante el cumplimiento de su obligación legal frente a la compañía de seguros, de igual
manera es indispensable que el reclamante diligencie el formulario de reclamación con datos consistentes.
 FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL BENEFICIARIO
PERSONA NATURAL
CIRCULAR BÁSICA JURÍDICA
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA
NIT. 860.009.578-6 NIT. 860.009.174-4
FECHA DE DÍA MES AÑO CIUDAD SUCURSAL No FORMULARIO
DILIGENCIAMIENTO

TODOS LOS CAMPOS DE ESTE DOCUMENTO DEBEN QUEDAR COMPLETAMENTE DILIGENCIADOS. POR LO ANTERIOR, EN AQUELLOS ESPACIOS EN LOS CUALES NO TENGA INFORMACIÓN
PARA RELACIONAR, POR FAVOR ESCRIBA N.A. (NO APLICA).

CLASE DE VINCULACIÓN TIPO DE SOLICITUD

APODERADO BENEFICIARIO OTRO ¿Cuál? VINCULACIÓN ACTUALIZACIÓN

INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE:

BENEFICIARIO - TOMADOR Familiar Comercial Laboral El mismo Otra ¿Cuál?

BENEFICIARIO - ASEGURADO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra

1. INFORMACIÓN GENERAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

SEXO ESTADO CIVIL

TIPO DE IDENTIFICACIÓN (C.C Cédula Ciudadanía; C.E. Cédula de Extranjería, P.A. Pasaporte, T.I. Tarjeta de Identidad, T.E. Tarjeta de Extranjería, R.C. Registro Civil)
SOLTERO SEPARADO UNIÓN LIBRE
C.C. C.E. P.A. T.I. T.E. R.C. OTRO _______ No: _______________________________________ CASADO DIVORCIADO VIUDO
FECHA DE EXPEDICIÓN LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (SI ES EXTRANJERO)
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

No DE HIJOS VIVIENDA PROPIA TIENE VEHÍCULO OCUPACIÓN / OFICIO PROFESIÓN

SI NO SI NO
TIPO DE ACTIVIDAD ESTUDIANTE AMA DE CASA RENTISTA SOCIO PENSIONADO ASALARIADO EMPLEADO PÚBLICO INDEPENDIENTE CIIU
DIRECCIÓN RESIDENCIA CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL CORREO FACEBOOK USUARIO TWITTER

NOMBRE EMPRESA DONDE TRABAJA ÁREA CARGO

DIRECCIÓN OFICINA CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS TELÉFONO CELULAR

POR SU CARGO O ACTIVIDAD : 4. ¿MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? SI NO ESPECIFIQUE:_________________________

1. ¿ES PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA (DECRETO 1674 DE 2016)? SI NO 5. ¿EXISTE ALGÚN VINCULO ENTRE USTED Y UNA PPE * ? SI NO DILIGENCIE ANEXO 1
2. ¿ES REPRESENTANTE LEGAL DE ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL? SI NO 6. ¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTROS PAÍSES? SI NO
3 ¿GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO? SI NO INDIQUE: _________________________________________________________________________

2. INFORMACIÓN FINANCIERA
2.1. BALANCE 2.2. INGRESOS Y EGRESOS
TOTAL ACTIVOS (A) $___________________________________ INGRESOS MENSUALES $___________________________________

TOTAL PASIVOS (B) $___________________________________ EGRESOS MENSUALES $___________________________________

TOTAL PATRIMONIO (A-B) $___________________________________ OTROS INGRESOS MENSUALES $___________________________________

CONCEPTO OTROS INGRESOS:

2.3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO
IMPORTACIONES OTRA Cuál ______________________________________________________________

IDENTIFICACIÓN O
TIPO DE PRODUCTO ENTIDAD MONTO MONEDA PAÍS CIUDAD
NÚMERO DE PRODUCTO

ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS PÚBLICAMENTE EXPUESTAS

VINCULO/ NÚMERO DE FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS TIPO ID NACIONALIDAD ENTIDAD CARGO
RELACIÓN* IDENTIFICACIÓN DESVINCULACIÓN
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA
DE COLOMBIA
VIGILADO

* Vínculo/relación: 1 . Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos) 2. Segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros, cuñados, abuelos del conyugue o compañera(o)
permanente del PEP) 3. Primero civil ( hijos adoptivos o padres adoptantes).
* Persona Públicamente Expuesta (PPE): Personas expuestas políticamente conforme al Decreto 1674 de 2016, representantes legales de organizaciones internacionales y personas
que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta (Decreto 1674 de 2016): individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas
como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y
comerciales del Estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.

SARLAFT-002-N-2018 - V1 DICIEMBRE 2018

3. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS
RELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES SOBRE SEGUROS EN LOS DOS (2) ÚLTIMOS AÑOS

AÑO RAMO COMPAÑÍA VALOR INDEMNIZACIÓN

SI NO

SI NO
4. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO EN ESTE FORMATO ES VERAZ Y VERIFICABLE Y QUE TODOS LOS RECURSOS Y BIENES QUE POSEO LOS HE ADQUIRIDO
DE MANERA LICITA Y PROVIENEN DE LA FUENTE QUE A CONTINUACIÓN DESCRIBO. (DAR DETALLE):

5. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y CENTRALES DE INFORMACIÓN, Y DEBER DE INFORMACIÓN

Declaro que para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de SEGUROS DEL ESTADO S.A. y SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A., que en adelante se
denominarán LAS ASEGURADORAS, el suscrito ha suministrado datos personales propios o de las personas naturales vinculadas a la persona jurídica que represento,
directamente a LAS ASEGURADORAS, quienes actúan como responsables del tratamiento de la información por mi suministrada.
En consecuencia, autorizo de manera libre, expresa e inequívoca a LAS ASEGURADORAS para:
a) Realizar el tratamiento de los datos suministrados, para mi vinculación como cliente, para la gestión integral del seguro contratado, prestación de servicios de asistencia, para
realizar la transferencia internacional de datos cuando ella sea necesaria para cumplir las finalidades del tratamiento y para que la misma sea entregada a los encargados del
tratamiento que sean designados por LAS ASEGURADORAS. Entregar o compartir los datos suministrados con la finalidad de adelantar actividades y proyectos del sector, con
personas jurídicas que hayan sido designadas para administrar las bases de datos para efectos de prevención, control de fraude, selección de riesgos o elaboración de estudios
estadísticos o actuariales, con los operadores necesarios para el cumplimiento de los derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LAS
ASEGURADORAS, tales como ajustadores, call centers, investigadores, abogados externos, compañías de asistencia, etc., con las entidades con las que deba celebrar
contratos de coaseguros y reaseguros, con aliados estratégicos, intermediarios de seguros, compañías filiales y subsidiarias, entre otros, quienes en cumplimiento de la gestión
encomendada actúan como encargados del tratamiento de la información. De igual manera, autorizo de manera permanente a LAS ASEGURADORAS a consultar, suministrar y
reportar datos positivos o negativos de mi comportamiento comercial, crediticio y financiero a las diferentes centrales de información. SI ___ NO ___
b) Realizar el tratamiento de datos sensibles de acuerdo con lo estipulado en el artículo 6° y 7° de la Ley 1581 de 2012, en especial, aquellos datos relacionados con niños, niñas y
adolescentes, en el evento que llegue a suministrarlos. SI ___ NO ___
c) Realizar el tratamiento de mis datos personales para labores de mercadeo, comercialización de seguros y encuestas de servicio. SI ___ NO ___
Declaro que he sido informado de los derechos que me asisten como titular de la información de acuerdo con la ley y el manual de políticas de tratamiento de datos personales de LAS
ASEGURADORAS, el cual se encuentra publicado en las páginas: www.segurosdelestado.com y www.segurosdevidadelestado.com.
Igualmente, manifiesto que conozco que estoy obligado a actualizar la información anualmente y que para hacer efectivos los derechos que me asisten como titular de la información,
puedo hacerlo a través de la Jefatura de Atención al Consumidor Financiero de LAS ASEGURADORAS, ubicada en la Carrera 11 # 90-20, Teléfono 2 18 69 77, correo electrónico
info@segurosdelestado.com.
De conformidad con lo establecido por la ley declaro que he recibido y entendido la asesoría que el intermediario de seguros y/o su representante me ha suministrado, en relación con
la póliza (o pólizas) adquirida(s), así:
1.He recibido explicación sobre el alcance y contenido de la cobertura, exclusiones, garantías, así como derechos y obligaciones que como Tomador tengo. De igual manera, he sido
informado sobre los costos del seguro y de comercialización del mismo.
2. He recibido la información respecto del alcance de los servicios de intermediación prestados acorde al contrato de seguros, en su emisión y en caso eventual de presentarse un
evento amparado en la respectiva póliza. De igual manera, he sido informado de la responsabilidad que le corresponde al intermediario de seguros, para con el Tomador del seguro,
asegurado y/o beneficiario, en cumplimiento del deber de información, así como de la autorización otorgada por SEGUROS DEL ESTADO S.A. y/o SEGUROS DE VIDA DEL
ESTADO S.A., para comercializar el (los) producto (s) de seguros ofrecido (s).
3. Declaro que me han explicado el procedimiento, plazos y documentación a tener en cuenta para realizar una reclamación de un evento cubierto por el seguro contratado y que me
fue suministrada información sobre los canales por medio de los cuales puedo formular una petición, queja o reclamo de forma directa, así como los datos del Defensor del
Consumidor Financiero.

6. DOCUMENTOS REQUERIDOS
1. BENEFICIARIOS 2. APODERADO
a. Fotocopia del documento de identificación. a. Fotocopia del documento de identificación.

b. Documentación según políticas vigentes de la Compañía. b. En caso de que el beneficiario se presente a través de apoderado debe anexar poder
debidamente firmado con reconocimiento de texto y firma ante notaría.

7. FIRMA Y HUELLA
DECLARO HABER LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO LO INDICADO Y EN SEÑAL DE ACEPTACIÓN FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

HUELLA
INDICE
DERECHO

FIRMA DEL BENEFICIARIO

8. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
OBSERVACIONES:
FECHA DÍA MES AÑO HORA _____ : _____

NOMBRE DE QUIEN VERIFICA CARGO SUCURSAL FIRMA

SARLAFT-002-N-2018 - V1 DICIEMBRE 2018