PREPARACIÓN PARA LA MARCHA Y MODOS DE ANDAR

MODOS DE ANDAR EN LA HEMIPLEJÍA

El soporte de peso y la marcha son las funciones mas importantes de los MMII. Por
lo tanto la rehabilitación debe estar orientada hacia el restablecimiento de una posición
segura y hacia la habilidad de caminar de un modo seguro de la manera mas normal
posible.
Los modos de andar de los pacientes hemipléjicos, varían considerablemente
según la severidad de la afección y el modo de compensación que emplean los pacientes.
Estudios realizados demuestran que ocurren cambios considerables en la acción fásica de
los músculos, comparada con la acción muscular en la marcha normal. Los cambios
también implican a la extremidad normal, ya que esta debe hacer mayores ajustes cuando
la extremidad afectada no actúa correctamente.
Se confirmó además que:
La fase postural del lado afectado es considerablemente mas corta y la fase de
desplazamiento correspondientemente mas larga que en el lado normal.
El cuadriceps y el gastrocnemio del lado afectado están activos durante toda la fase
postural. Todos los grupos musculares del lado sano intensifican su actividad
comparados con el modo de andar normal
El semitendinoso y el glúteo mayor del lado afectado se contraen durante toda la
fase postural.
En ningún momento del ciclo de la marcha los músculos actúan en combinaciones
idénticas a las de las sinergias básicas de la extremidad.
Cuando estas sinergias de la extremidad dominan al comportamiento motor, se
impide la activación de los grupos musculares en las combinaciones y sucesiones
requeridas para la marcha normal.
Se requiere rápido ascenso y descenso en la tensión de los grupos musculares.
Cuando se activan las sinergias básicas de la extremidad, la tensión es lenta en aparecer
y lenta en desaparecer.

SE PUEDE AFIRMAR QUE LAS DIFICULTADES QUE ENFRENTAN LOS PACIENTES

CON HEMIPLEJÍA ESTAN RELACIONADOS CON DOS FACTORES PRINCIPALES...
LA FIRME UNIÓN DE LOS GRUPOS MUSCULARES DE ACUERDO CON LAS
SINERGIAS DE MOVIMIENTO PRIMITIVO
LA LENTITUD DE LAS REACCIONES DE LOS GRUPOS MUSCULARES
Se analizan las tres articulaciones mas importantes para la marcha que son: la cadera, la
rodilla y el tobillo.
 FASE POSTURAL

NORMAL HEMIPLÉJICO
 Una demanda normal de la cadera durante el soporte  Al activarse la sinergia extensora con el soporte de
Y

de peso es la activación de los músculos abductores, peso los aductores y otros músculos de la SE se
proporcionan la estabilización lateral de la pelvis. contraen. Los abductores no responden y se carece
INICIAL

Estos músculos muestran su máxima actividad justo de estabilización lateral de la pelvis. El resultado es
después del contacto del talón y siguen activos en la una marcha en trendelemburg que se puede
POSICIÓN MEDIA

posición media. Los extensores de cadera muestran reconocer observando la cabeza cuando el
una pequeña actividad después del contacto de talón paciente camina (en la fase postural la cabeza
para luego disminuir y cesar en la posición media. desciende), fenómeno que también ocurre por la
POSICIÓN

hiperextensión de la rodilla. El paciente inclina el

tronco hacia delante para compensar la incapacidad
para adelantar el peso del cuerpo de modo normal.
Esto va combinado con una flexión de cadera.
 Esta fase se caracteriza por la flexión de la cadera  El dominio de las sinergias básicas, impide una
como preparación para la fase de desplazamiento. combinación de la actividad de los músculos de la
POSICIÓN
CADERA

pantorrilla con la flexión de cadera y rodilla. El cese

FINAL

requerido de la actividad de los extensores de

rodilla y cadera está ausente.

NORMAL HEMIPLÉJICO
 Talón apoya el suelo: ∢ 90º entre el pie y la pierna.  Cuando las sinergias básicas son dominantes, el
POSICIÓN INICIAL

 Cuando el peso se cambia al pie de adelante, la
planta del pie se baja suave y gradualmente al suelo
 Ocurren pequeños cambios del ∢ entre la pierna y el
pie debido a la acción estabilizadora de los músculos
TOBILLO
soporte de peso de la extremidad afectada activa
todos los componentes extensores incluyendo la
Plantiflexión (talón y puente hacen contacto con el
suelo simultáneamente) planta completa apoyada.

que impiden la flexión plantar (grupo pretibial:  Cuando la inversión es fuerte el peso nacerá en la
Dorsiflexores). parte lateral del pié, los componentes aductores
pueden ser incluso tan marcados que la extremidad
afectada cruza delante de la sana.
  Con la planta firme en el suelo, la pierna empieza a 
girar hacia delante y el ∢ pié-pierna disminuye algo
mientras el peso del cuerpo avanza delante de la
articulación del tobillo, inicia la acción de los
plantiflexores que resisten la fuerza de extensión del
POSICIÓN
Los músculos espáticos serán hipersensibles a la
extensión. Los músculos de la pantorrilla cuando
son activados por el peso del cuerpo refuerzan su
espasticidad. Esto impide el giro hacia delante de la
pierna en el tobillo y dificulta el movimiento del

peso del cuerpo (elongación gradual y controlada de cuerpo.

MEDIA

los músculos de la pantorrilla)  El pie afectado lo avanza primero, después

 El talón se levanta del suelo y simultáneamente la 
rodilla empieza a flexionarse. Hay un incremento
rápido de la tensión de los músculos de la pantorrilla
POSICIÓN
adelanta el sano hasta el pie afectado perro no mas
allá de él.
La tensión del cuadriceps persiste e impide la
flexión de la rodilla, no se realiza flexión de la
cadera ni inversión de la acción de los plantiflexores

para luego invertir su acción y permitir una flexión del (no se relajan para permitir la flexión del tobillo).

FINAL

tobillo, lo que produce el despegue del pie del suelo. El despegue se hace difícil por lo tanto la
extremidad debe adelantarse por medio de algún
mecanismo compensatorio.

NORMAL HEMIPLÉJICO
 Cuando el talón contacta con el suelo, la rodilla  En la etapa inicial (flácida), la rodilla es incapaz de
INICIAL

esta extendida, luego con el impacto del peso del soportar el peso del cuerpo y se dobla.
cuerpo se produce una ligera flexión de corta  En la etapa de espasticidad es común la
duración seguida por extensión de la misma. hiperextensión de la rodilla en el momento en que
tiene lugar la flexión-extensión de la misma.
POSICIÓN
Y MEDIA

 Actividad máxima del cuadriceps que impide que  El soporte de peso tiende a provocar la
se doble la rodilla en el momento en el que el contracción del cuadriceps, esto se considera un
peso del cuerpo actúa por detrás del eje de la mecanismo compensatorio para estabilizar la
rodilla. rodilla cuando el tobillo tampoco cede.
 En esta fase se flexiona la rodilla y el tobillo. Esto  La fuerte unión entre el cuadriceps y los músculos
RODILLA

POSICIÓ

requiere de la inhibición del cuadriceps y fuerte de la pantorrilla no permite la combinación normal

FINAL

activación de los músculos de la pantorrilla. que se requiere para esta fase.

 Esto, combinado con la flexión de la cadera inicia  El paciente busca otros mecanismos para mover
N

el desplazamiento hacia delante de la extremidad. hacia delante la extremidad afectada.

 FASE DE DESPLAZAMIENTO

NORMAL HEMIPLÉJICO
 Esta fase se inicia en la ultima parte de, la fase  La no contracción de los dorsiflexores durante esta fase
TOBILL

postural, cuando las fuerzas musculares y resulta en pie caido y existe arrastre de los dedos
gravitatorias actúan para producir la aceleración
O

hacia delante de la extremidad. La actividad

muscular es mínima, los dorsiflexores muestran una  La flexión normal de la rodilla durante esta fase, se registra
ligera actividad para evitar la caída del pie, hacia el como rígida en extensión por la tensión ejercida del
final de esta fase la actividad muscular consiste en cuadriceps o en el caso de la SF, la flexión exagerada que
RODILLA

desacelerar la extremidad para repararla para el excede la de la marcha normal, retrasa el restablecimiento
soporte de peso. de la flexión de la rodilla debido a que los músculos de la
pantorrilla no dan el empuje suficiente en la fase final
(como en el movimiento de salvar un obstáculo).
 Por la SE, el acortamiento normal de la extremidad esta
ausente y el paciente utiliza mecanismos compensatorios:
CADERA

1. Movimiento lateral o AP de la pelvis

2. Flexión exagerada en sinergia
3. Arrastrar la extremidad afectada con cadera rígida
externamente
Preparación para la marcha y modo de andar

La marcha es una actividad automática, donde los centros nerviosos son responsables
de los patrones de locomoción
Cuando hay una involución (por ECV), los patrones no son accesibles y el individuo se
debe adaptar a las circunstancias y utilizar patrones que continúan disponibles
(SINERGIAS BÁSICAS)
El patrón de marcha o ambulación establecido lo determinan la elección individual de la
compensación, así como la severidad del daño neurológico.
En etapas agudas se deben trabajar procedimientos de preparación para la marcha,
para evitar el establecimiento de un patrón de marcha pobre o alterado se deben
practicar ejercicios de soporte de peso desde el principio.
Se realiza inicialmente un entrenamiento en el modo de andar convencional
En la reeducación de la marcha se debe incluir:
1. Entrenamiento en el equilibrio del tronco sentado y de pié
2. Modificación de las respuestas motoras de las extremidades para obtener
asociaciones musculares que parezcan a las que se requieren para la marcha normal.
3. Entrenamiento de las respuestas alternas de los músculos antagonistas
como los flexores y extensores, para producir una rápida relajación de la tensión de los
grupos musculares después de su activación.

1. EQUILIBRIO DEL TRONCO

Una lesión en cualquiera de los mecanismos centrales o la interrupción en
cualquier parte de las trayectorias motoras o sensoriales que abastecen los
mecanismos de equilibrio centrales puede resultar en un equilibrio deficiente.
El éxito en el mantenimiento del equilibrio de pié no se puede esperar hasta que
el paciente pueda equilibrar el tronco en posición sentado sin apoyarse en la espalda o
en un apoyo lateral.
Se realizan las actividades terapéuticas señaladas anteriormente para mejorar el
equilibrio de tronco en sedente. Hacer énfasis en los movimientos rotatorios que son
esenciales para la coordinación adecuada del MS y MI en la marcha.
Se puede realizar: toque con la mano sana sobre un objeto estacionario vertical
u horizontal, levantamiento de la nalga de un lado y del otro y movimientos repetidos
del tronco y de la cabeza.

2. MODIFICACIÓN DE LAS RESPUESTAS MOTORAS DEL MI

INDICACIONES PARA LOS PROCEDIMIENTOS ESPECIALES DE RH
La modificación de las respuestas motoras está indicada cuando las sinergias
básicas de la extremidad dominan los actos motores e impiden la vuelta de los
patrones del modo de andar normal

REQUERIMIENTOS PARA LA PRIMERA FASE DE POSICIÓN

Durante la marcha normal se encuentran activados:
1. Dorsiflexores
2. Extensores de rodilla
3. Extensores de cadera
4. Abductores de cadera

En los pacientes hemipléjicos se activa el soporte de peso, se combina la

extensión de cadera y rodilla con Plantiflexión y aducción de cadera.
 Si se deben establecer asociaciones musculares mas normales, los
dorsiflexores de tobillo y los abductores de cadera se deben activar e inducir a su
asociación a los extensores de la cadera y la rodilla y esta asociación debe tener lugar
en la primera fase postural.

ACTIVACIÓN DE LOS DORSIFLEXORES DE TOBILLO

Un paciente puede ser incapaz de activar los dorsiflexores, por lo tanto se
deben activar de forma refleja, buscando la acción conjunta de estos músculos
extensores de cadera y rodilla.

LA RESPUESTA REFLEJA
Se resiste la flexión de la cadera, cuando este movimiento esta bajo control
voluntario
Pero cuando no se tiene control sobre la flexión de cadera, desde la posición
supina con las rodillas extendidas se hace Plantiflexión pasiva de los dedos de los pies
y esta manipulación por lo generla produce una respuesta flexora en conjunto lo que
incluye la dorsiflexión de tobillo (REFLEJO DE BECHTEREW O REFLEJO DE MARIE
– FOIX)

LA INTRODUCCIÓN DEL ESFUERZO VOLUNTARIO

Se realiza después de haber conseguido el varias contracciones reflejas de los
músculos dorsiflexores del tobillo, sobreimponiendo el esfuerzo voluntario del paciente.
Pedir contracción voluntaria paralelo al reflejo
Después de obtener una buena respuesta el FT resiste el movimiento flexor total
presionando contra el dorso del pie del paciente..”no me deje empujar el pie hacia
abajo”. Si la respuesta del tobillo es pobre no se debe resistir manualmente la flexión
de la cadera sino la dorsiflexión sola.

REFUERZO DEL ESFUERZO VOLUNTARIO

Se pide al paciente el esfuerzo voluntario y activo del movimiento sin la
utilización de la provocación refleja.
Se puede utilizar la posición sedente o supina.
Si se trabaja en Sedente el Fisioterapeuta hace presión sobre la rodilla y pide el
movimiento reforzando la presión EN CASO de elevación de la rodilla hacia la flexión
de cadera, ya que se desea una activación aislada.
Se pueden aplicar estímulos táctiles o de facilitación local.
Se inicia con una contracción isométrica “no me deje empujar el pie hacia abajo”
y luego isotónica “empuje el pie hacia arriba”

LA DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO ESTANDO DE PIÉ

Se inicia son la dorsiflexión activa en una silla ordinaria
Se pasa a una silla mas alta sentándose en el borde
Se pone de pié apoyando las nalgas en una mesa de altura adecuada
De pie con la espalda contra la pared
De pie sin apoyo con el pie afectado hacia delante en posición de paso corto

DORSIFLEXIÓN CON EVERSIÓN

Se resiste la inversión y la eversión del tobillo sin pedir mucho el movimiento al
paciente.
Se deben seguir ciertos principios
El paciente solo intenta los movimientos que están bajo control voluntario o que
se espera que los realice en un futuro próximo.
Se modifican los movimientos que se han obtenido para incluir otros
componentes
Los procedimientos requieren contracciones de alargamiento o isométricas antes
de contracciones de acortamiento

LA ACTIVACIÓN DE LOS ABDUCTORES DE CADERA

LA RESPUESTA REFLEJA
Se utiliza el fenómeno de Raimiste, generando una contracción refleja de los
abductores y facilitando su contracción. Con este fenómeno se puede provocar mas
fácil la aducción que la abducción.
Se puede lograr si la resistencia en el lado sano es fuerte y sostenida, en tobillo

LA ADUCCIÓN Y LA ABDUCCIÓN ALTERNADAS

Las manos del FT cambian de un lado al otro de los tobillos para aprovechar la
ventaja del breve intervalo durante el cual se facilita cada movimientos sucesivo.
El esfuerzo voluntario del paciente se sobreimpone a la contracción refleja.
Se practica la abducción unilateral cuando es posible.

LA ABDUCCIÓN DE LA CADERA EN DECUBITO LATERAL

Se parte de decúbito lateral sobre el lado sano con la cadera y la rodilla de este
lado parcialmente flexionadas.
El FT detrás del paciente, levanta el MIA hasta la abducción parcial y procede a
estimular los glúteos (especialmente el glúteo medio)
Inmediatamente después de la percusión se le pide al paciente “mantenga, no
deje caer la pierna” simultáneamente el FT permite un pequeño descenso de la
extremidad si el paciente es incapaz de realizar la orden; entonces se repite el
procedimiento.

ACCIÓN BILATERAL DE LOS MÚSCULOS ABDUCTORES DE LA CADERA

ESTANDO EN BÍPEDO
Se trabaja en barras paralelas o de frente a una camilla, apoyándose en la mano
sana. El FT atrás para guiar y estabilizar.
Hacer Abducción primero con la afectada y la no afectada (hacia un lado)
Esto implica soporte momentáneo de peso sobre un MI cada vez que se levanta
el otro.
En el paciente hemipléjico se espera que por las contracciones musculares del
lado sano se puedan facilitar los abductores del lado afectado
La estimulación propioceptiva cada vez que se levanta la pelvis esta indicada.

ACCION UNILATERAL DE LOS ABDUCTORES DE CADERA ESTANDO DE PIÉ

Esta es la ultima actividad y la mas exigente en la búsqueda de la activación y
refuerzo de los abductores de la cadera afectada.
El paciente en posición bípeda se le pide que levante la pelvis del lado no
afectado hasta despegar el pie del suelo. Así se activan los músculos abductores del
lado afectado.
Se realiza bilateralmente, alternando un lado y otro.
 Si este método tiene éxito y los músculos responden con fuerza se habrá
restablecido la estabilización lateral de la pelvis, aunque esto no sucede en todos los
pacientes

3. RESPUESTAS ALTERNADAS DE MUSCULOS ANTAGONISTAS

LOS FLEXORES Y LOS EXTENSORES DE LA RODILLA
La incapacidad de los músculos espásticos para relajar su tensión rápidamente,
al mismo tiempo afecta adversamente todas las actividades coordinadas y perjudica
marcadamente la locomoción.
La tensión exagerada del cuadriceps es una de las causas del transtorno de la
marcha en los hemipléjicos.
la elección de los métodos de entrenamiento depende en gran medida del
estado de flacidez o espasticidad del paciente. En flacidez se estimula el cuadriceps en
espasticidad se inhibe. En ambos casos se acentúa la acción alternada de los flexores
y extensores de la rodilla. Para disminuir la duración de la contracción de grupos
musculares relativamente opuestos
lo mas importante es entrenar los flexores de la rodilla en diferentes posiciones
(SUOPINO-SEENTE-MEDIOPRONO-DE PIÉ)

SUPINO
Se estimula localmente la región poplítea, buscando relajar el cuadriceps,
pidiendo al mismo tiempo la flexión de la cadera “lleve la rodilla al pecho”, el FT
manteniendo el talón pegado de la camilla. Se repite varias veces.
Posteriormente con la fijación del FT, se le pide el mimo movimiento de
deslizamiento de manera activa. Alternando flexión y extensión de la rodilla. Después
se resiste el movimiento.

SEDENTE
Se hace en esta posición si no se consigue en supino.
Se trabaja el mismo movimiento de deslizamiento. Primero con el lado sano
luego con el afectado

Esta posición es mas favorable a que:

La cadera y la rodilla están flexionadas y los flexores de la rodilla (bilateral) están
relativamente alongados
El ángulo de la cadera cambia muy poco durante el movimiento, de modo que el
paciente experimenta la sensación de un movimiento de rodilla mas o menos aislado.
El deslizamiento del pie sobre el suelo sirve como guía para el movimiento.
La posición se presta muy bien para un tipo adicional de facilitación:

SE LE PIDE AL PACIENTE QUE AGARRE SU MSA (POSICIÓN INICIAL) Y QUE

INCLINE EL TRONCO ADELANTE... se palpa inmediatamente cierta contracción
cuando se inicia la inclinación. Esto puede ser una reacción automática a la intención
de equilibrar el tronco en la cadera
Cuando el control ha mejorado empieza a alternarse flexión y extensión de la
rodilla cada vez mas rápido, con o sin acompañamiento de los movimientos del tronco.

MEDIO PRONO
Se pide igualmente flexoextensión aislada de la rodilla.
Se realiza estimulación vigorosa sobre los músculos posteriores del muslo
POSICIÓN DE PIÉ

PREDOMINIO DE LA FLEXIÓN EN LA EXTREMIDAD INFERIOR

Puede encontrarse raramente predominio de patrones y sinergias flexoras en el
MIA, incluso el paciente puede ser incapaz de colocar el pie en el suelo.
En este caso se empieza a eliminar la flexión colocando banquitos de madera en
diferentes alturas hasta lograr el apoyo del pie en el suelo.

POSICIÓN DE PIE Y CAMINANDO

LA ESTABILIDAD DE LA RODILLA DE PIE Y CAMINANDO

El bloqueo de la rodilla en extensión es un gran problema para la marcha del
paciente hemipléjico
El paciente debe aprender a sostenerse sobre una rodilla ligeramente flexionada.

DE PIE CON LAS RODILLAS DOBLADAS

FT detrás del paciente, sosteniendo el tronco desde el pecho
Se le ayuda al paciente a cambiar su peso hacia el lado afectado con las rodillas
en semiflexión

SEÑALANDO EK TIEMPO RODILLAS LIGERAMENTE FLEXIONADAS

Se le pide al paciente apoyo unilateral sobre la extremidad afectada, mientras la
otra se levanta del suelo.

PROGRESIÓN HACIA DELANTE, LAS RODILLAS LIGERAMENTE FLEXIONADAS

FT sostiene al paciente desde el lado afectado para permitir un control firme y
seguro del cambio de peso y para prevenir una caída.
Se le pide al paciente que camine o de algunos pasos con las rodillas
flexionadas.
La marcha es prácticamente de arrastre con la planta del pie en el suelo,
mientras las rodillas y las caderas permanecen ligeramente flexionadas.
Se permite una ligera inclinación del tronco hacia delante, ya que reduce el
esfuerzo de los extensores de la rodilla.

LA PREPARACIÓN PARA ADELANTAR EN LA MARCHA

Se trabaja en bípedo con apoyo de ambos MMSS
La intención de esta actividad es obtener una relajación rápida de los músculos
cuadriceps y la flexión suficiente de la rodilla para permitir la extremidad afectada
adelantar libremente en la marcha.
Se realizan las fases de la marcha de manera lenta y por pasos, se puede pasar
la extremidad afectada por el borde interno de la sana (movimiento de bicicleta)

ROTACIÓN DEL TRONCO CON BALANCEO DE LOS BRAZOS

Este ejercicio busca movilizar el tronco para permitir su participación y el
balanceo libre de los brazos, primero de pie y después caminando.
Se realiza rotación de tronco como en las fases 123, en posición sedente
(brazos cruzados)
En posición bípeda se dejan libres o sueltos los MMSS
Cuando el tronco gira hacia la izquierda el brazo izquierdo va detrás del cuerpo
hasta que el dorso de la mano alcanza la región glútea, simultáneamente el brazo
derecho va delante del cuerpo con la palma de la mano intentando alcanzar la parte
izquierda del cuerpo en la región del trocánter mayor.
 Cuando el pie izquierdo da un paso hacia delante el tronco gira hacia la
izquierda y el brazo derecho va hacia delante por delante del cuerpo

LA MARCHA AYUDADA
Caminar al lado del paciente, le ofrece gran seguridad
Se cogen las manos del paciente y se realiza la marcha tratando de hablarle al
paciente de un tema diferente al mismo tiempo que se le pide que camine.
El FT y el paciente caminan al mismo paso.

SALVAR OBSTÁCULOS
Se colocan objetos bajos y estrechos en la trayectoria de la marcha a intervalos
regulares que correspondan al paso cómodo del paciente.
Se mantiene un ritmo de marcha lento y cadente.
El FT siempre camina la lado del paciente.
ESCALERAS
El pie no afectado del paciente va adelante en el ascenso y el afectado adelante
en el descenso.

LA MÚSICA PARA AUMENTAR EL RITMO

Ayuda para obtener ritmo en la marchaINICIO