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AUTORES: Claudia Buitrago Martin , Carlos Rosselli San Martin , Angela Patricia Castiblanco
1 2
Bautista , Oscar Fernando Contreras , José Rafael Baños Linero , Claudia Castellanos Peñaranda
3 4 5 6.
1. MD, Esp, Jefe del Departamento de Dolor y Cuidados paliativos del Hospital San José;
Médico Internista. Profesora asociada a Facultad de Medicina, Medicina del dolor y
Cuidados Paliativos,– Fundación Universitaria Ciencias de la Salud., Hospital San José.
Bogotá, Colombia
2. MD, Esp, Jefe del Departamento de Nefrología Hospital de San José. Nefrólogo. Profesor
Asociado. Facultad de Medicina– Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. , Hospital
San José. Bogotá, Colombia
3. MD, Esp, Fellow en Medicina del dolor y Cuidados Paliativos, Facultad de Medicina,–
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Hospital de San José , Bogotá, Colombia.
4. MD, Esp, Fellow en Medicina del dolor y Cuidados Paliativos, Facultad de Medicina,–
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Hospital de San José Bogotá, Colombia.
5. MD, Esp, Fellow en Nefrología, Facultad de Medicina– Fundación Universitaria Ciencias de
la Salud. , Hospital de San José Bogotá, Colombia.
6. MD, Esp, Estudiante de posgrado en Anestesiología y reanimación, Facultad de Medicina,
– Fundación Universitaria Ciencias de la Salud, Hospital de San José Bogotá, Colombia.
DEPARTAMENTO
Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos
Nefrología
DIRECCIÓN – CONTACTO
Claudia Buitrago Martin, Medicina del dolor y cuidados paliativos, Hospital San José.
Email: claudiabuitragomd@gmail.com
Dirección: Hospital San José, cra 19 N° 8ª- 32, los mártires, Bogotá, Colombia
Teléfono: 310 3894615
II. AUTORES:
AUTORES: Claudia Buitrago Martin , Carlos Rosselli Sanmartín , Angela Patricia Castiblanco
1 2
Bautista , Oscar Fernando Contreras , José Rafael Baños Linero , Claudia Castellanos Peñaranda
3 4 5 6.
1. MD, Esp, Jefe del Departamento de Dolor y Cuidados paliativos del Hospital San José;
Médico Internista. Profesora asociada a Facultad de Medicina, Medicina del dolor y
Cuidados Paliativos,– Fundación Universitaria Ciencias de la Salud., Hospital San José.
Bogotá, Colombia
2. MD, Esp, Jefe del Departamento de Nefrología Hospital de San José. Nefrólogo. Profesor
asociado. Facultad de Medicina– Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. , Hospital
San José. Bogotá, Colombia
3. MD, Esp, Fellow en Medicina del dolor y Cuidados Paliativos, Facultad de Medicina,–
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Hospital de San José , Bogotá, Colombia.
4. MD, Esp, Fellow en Medicina del dolor y Cuidados Paliativos, Facultad de Medicina,–
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Hospital de San José Bogotá, Colombia.
5. MD, Esp, Fellow en Nefrología, Facultad de Medicina– Fundación Universitaria Ciencias de
la Salud. , Hospital de San José Bogotá, Colombia.
6. MD, Esp, Estudiante de posgrado en Anestesiología y reanimación, Facultad de Medicina,
– Fundación Universitaria Ciencias de la Salud, Hospital de San José Bogotá, Colombia.
III. DEPARTAMENTO
Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos
Nefrología
V. CARACTERÍSTICAS
Número de palabras máximas: 3.947
Número de figuras: 1
Número de tablas: 3
Número de referencias: 21
VI. RESUMEN
Antecedentes: Es frecuente oír el termino :medir la calidad de vida, que no es solo útil en
paciente oncológico, se amplía a todas las patologías crónicas, como lo es la enfermedad
renal crónica en estadio 5 en terapia de reemplazo renal extracorpórea (TRR-E) ,
reconociéndose desde los cuidados paliativos que para estos paciente lo importante es
lograr una buena calidad de vida (1–3). Se calcula una prevalencia del dolor del 60–70%
en pacientes en terapia de reemplazo renal (1,4),donde el dolor músculo esquelético,
dolor de cabeza y el relacionado al acceso arteriovenoso predominan (5,6). Los
pacientes con TRR-E se encuentran entre los más sintomáticos en el grupo de
enfermedades crónicas, siendo de intensidad leve a severa y muchas veces sin un
tratamiento adecuado(7).
Objetivo: Evaluar el dolor en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en terapia
de reemplazo renal extracorpórea (hemodiálisis y Hemodiafiltración), y la posible
asociación con concentraciones plasmáticas de calcio, fósforo y paratohormona (PTH).
Resultados: Fueron 295 pacientes en listado con TRR-E, de los cuales 206 pacientes
cumplieron criterios de inclusión se les aplica la encuesta. La prevalencia de dolor es de
54% de los encuestados, con intensidad moderada 50% y severa en un 38%. Existe una
posible asociación entre los niveles séricos de PTH >1000 pg/dl y calcio >10 mg/dl con la
presencia de dolor de tipo nociceptivo en un 53% con predominio del dolor musculo
esquelético
Conclusiones: Más del 50% de los pacientes encuestados con TRR-E presentaban
dolor, con un EVA moderado a severo (>6), con una posible asociación del nivel del dolor
y los niveles de PTH y calcio elevados, donde el dolor nociceptivo fue el
predominante, en especial el dolor musculo esquelético. El tratamiento analgésico
predominante es el acetaminofén.
El dolor es considerado como uno de los principales problemas de salud pública, además
uno de los motivos de consulta más frecuentes. La IASP (The International Association for
the Study of Pain) define dolor como “Una experiencia subjetiva sensorial o emocional
desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido, o descrito en términos de
dicho daño"(6), resultado de un complejo proceso en el que se integran la aferencia
sensorial con variables psicológicas, sociales y culturales, elaboradas por el individuo que
lo hace único y personal como vivencia. Con frecuencia no existe correlación entre el
estímulo ó el daño producido en un tejido y el grado de sufrimiento que expresa quien lo
padece, demostrándose así la naturaleza multifactorial del dolor y la necesidad de tener
en cuenta todos estos factores en el momento de la valoración del mismo.
Se asume que el dolor acompaña con frecuencia la vida de los pacientes en TRR-E,
calculándose su prevalencia entre el 60% -70% (1). Síntomas como resequedad cutánea
(72%), sensación de cansancio o falta de energía (69%), prurito (54%), dolor óseo y/o
articular (50%) y cefalea son los predominantes (7) y otros menos específicos hacen parte
del día a día en una unidad de hemodiálisis. De hecho, los pacientes con TRR-E se
encuentran entre los más sintomáticos de cualquier grupo de enfermedad crónica
progresiva, y su dolor suele ser de leve a severo y preocupa , que no es tratado
adecuadamente según la literatura médica(10).
Estos datos demuestran que la valoración del dolor en este grupo de pacientes es
necesaria y plantea un reto por las dificultades debido a que no existen instrumentos
diseñados específicamente para detectar las necesidades al respecto, convirtiéndose en
un aspecto fundamental el diagnóstico y alivio del dolor en esta población, buscando así
una mejor calidad de vida. El nivel de dolor es definido como el quinto signo vital y que su
manejo y alivio es un derecho fundamental contemplado por la OMS(6).
IX. MÉTODOS
Estudio de corte transversal analítico realizado en la unidad renal Fresenius Medical Care
del Hospital San José de Bogotá, hospital universitario de 4 nivel, durante el periodo del 1
al 30 de septiembre del 2017.
Todos los pacientes de la unidad renal en TRR-E fueron invitados a participar.
Una gran parte de la población de este estudio fueron adultos mayores, por lo que se
realizó verificación de la información suministrada respecto a la etiología de la
enfermedad, tiempo de evolución y tiempo de inicio a hemodiálisis (HD), comorbilidades y
manejo farmacológico en la historia clínica. Se recopiló información a través por encuesta
manual e incorporada a un software diseñado para este fin, Se tenía copia de respaldo de
esta información.
El estudio aprobado por el comité de investigaciones de la Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud y el Comité de Ética en Investigación con Seres Humanos del
Hospital de San José, clasificado como investigación sin riesgo. Se firmó el
consentimiento informado previa aplicación de encuesta.
MEDICIONES
Para medir la intensidad del dolor se usa escala visual análoga graduada EVA –G (0-10)
sobre una línea continua en la que aparece una serie de gradaciones y números, a través
de los cuales el paciente puede definir la intensidad del dolor en relación con los extremos
de ésta. Se caracterizó el dolor antes, durante y después de la diálisis: intensidad,
duración, así como el manejo farmacológico para el mismo
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se utilizó software Stata versión 13, Los niveles séricos se distribuyeron así: PTH < 100,
100 – 350, 351 – 600, 600 – 1000 y mayor de 1000 pg/ml; calcio < 8.5, 8.6 – 9.5, 9.6 – 10
y mayor de 10 mg/dl; Fosforo < 2.5, 2.5 – 45, 4.5 – 6, > 6mg/dl.
El nivel de significancia estadística fue del 5% (p< 0.05).
X. RESULTADOS
De 295 pacientes que asistian a la TRR-E, 3 veces a la semana, 87 fueron excluidos, 208
cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 2 se negaron a participar, completando
la encuesta 206 pacientes. Figura1.
El 65% eran hombres y la mediana de edad fue de 60 años (RIQ: 43,5 – 68), casados
38%. El nivel de escolaridad que predominó fue secundaria en un 43%, y la causa de
enfermedad renal crónica estadio 5 más frecuente para esta población fue la Diabetes
Mellitus en un 36% (tabla 1).
Los hombres manifestaron con mayor frecuencia dolor (52%), sin embargo, no se
documentó correlación entre las demás variables sociodemográficas y la presencia del
mismo. Con respecto a la intensidad del dolor, el 51% de los pacientes manifestaron
intensidad moderada y el 38% como severa.
Hay correlación entre la PTH y la presencia de dolor durante la TRR-E con asociación
estadísticamente significativa (p= 0.019), con niveles mayores de 1000 pg/dl, los
pacientes manifestaban más dolor. La asociación entre los niveles de PTH y dolor tipo
nociceptivo también fue estadísticamente significativa (p=0.02), no así con la intensidad
del dolor. Con relación al calcio sérico, también se encontró asociación estadísticamente
significativa (p=0.04), con los pacientes que tuvieron niveles >10 mg/dl con la presencia
de dolor.
No hubo correlación entre los niveles de fósforo con el tipo e intensidad del dolor.
Tiene Dolor Nociceptivo Mixto Neuropático
PTH Total 0 1 0 1 0 1 0 1
<100 23 10 13 16 7 19 4 21 2
100-350 85 39 46 61 24 75 10 73 12
350-600 43 22 21 31 12 39 4 38 5
600-1000 29 18 11 21 8 28 1 27 2
>1000 26 5 21 14 12 21 5 22 4
En los pacientes que manifestaron dolor de tipo osteomuscular se encontró una clara
asociación entre éste y los niveles de PTH (p=0.013) principalmente en quienes tenían
concentraciones sanguíneas >1000 pg/dl. No hubo correlación entre el dolor de tipo
osteomuscular con los niveles de calcio y/o fósforo.
La mediana de tiempo en TRR-E fue de 5 años (RIQ: 2- 8), encontrándose relación entre
la presencia de dolor y el tiempo en terapia dialítica (p= 0.004), siendo mayor la presencia
de dolor en los pacientes que tenían un tiempo mayor a 10 años.
XI. DISCUSIÓN
Los reportes de la literatura mundial dan cuenta que los pacientes con ERC-5D,
manifiestan algún tipo de dolor (>60%)(12), reportes que coinciden con lo encontrado en
nuestra población (54%) (1)(8), referido por algunos autores en rangos muy amplios que
van de 33–82%, con una intensidad de moderada a severa, hallazgos que están en
concordancia con nuestros hallazgos(4), siendo la mayor prevalencia el relacionado con el
dolor musculoesquelético(13).
Este estudio mostró que el dolor es común en pacientes con terapia dialítica
extracorpórea con un mayor tiempo de diálisis, como lo reportado por Golan E. Respecto
a prevalencia de dolor, reporta una prevalencia del 51% mientras encontramos reporte de
dolor en el 54% de nuestra población(13), lo cual está en concordancia con otros reportes
de la literatura: Davison(14) en su publicación de 205 pacientes en terapia de HD en
Canadá reportó que el 50% de sus pacientes tuvieron dolor. En una revisión de Murtagh y
colaboradores(17) reportaron una prevalencia del 47% con un rango entre 8 al 82%. Este
rango amplio se debe probablemente a las diferencias en medición del dolor crónico y el
método utilizado para medirlo, así como las diferencias en la percepción del dolor entre la
diversa población estudiada, situación que podría coincidir con lo reportado por nosotros
Del total de los pacientes con dolor (n= 112), el 37% (n= 42) tienen diagnóstico de
Nefropatía diabética, y de ellos el 54% cumplen criterios de dolor neuropático. A pesar de
la limitada literatura disponible nuestros resultados son similares a los encontrados por
Jennifer Innis quien encuentra una prevalencia del 50%(18). No obtuvimos asociación
entre el dolor neuropático y elevación de niveles de PTH.
La asociación entre la presencia del dolor y la alteración del patrón de sueño afecta la
calidad de vida, y aumenta el riesgo de mortalidad en hemodiálisis tal como se identificó
en Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) (19) sin embargo en nuestra
investigación no encontramos asociación de dolor e insomnio.
Otro hallazgo es que solo 1% de los pacientes recibieron manejo y seguimiento por
especialistas de medicina del dolor y paliativos, lo que ocasiona la alta prevalencia de
dolor moderado a severo, y que podría aportar una mejor calidad de vida (20).
Los resultados lograrán generar una mejor evakuación y control del dolor con
intervenciones tempanas , y por ende mejorar la calidad de vida, en los pacientes de las
unidades renales en Colombia y Latinoamérica.
AGRADECIMIENTOS
A la unidad Hemodiálisis de Fresenius Medical Care en el Hospital de San José por
permitirnos acceder a información de historias clínicas y laboratorios.
1. Pham PC, Khaing K, Sievers TM, Pham PM, Miller JM, Pham SV, et al. 2017
update on pain management in patients with chronic kidney disease. Clin Kidney J. 1 de
octubre de 2017;10(5):688-97.
2. andrea acosta Hernández P. Calidad de vida y estrategias de afrontamiento en
pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis, diálisis peritoneal o
trasplante renal.
3. Contreras F, Esguerra GA, Espinosa JC, Gómez V. Estilos de afrontamiento y
calidad de vida en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en tratamiento de
hemodiálisis. Acta Colomb Psicol. 2007;10(2).
4. Frequency and severity of pain and symptom distress among patients with chronic
kidney disease receiving dialysis [Internet]. [citado 15 de noviembre de 2017]. Disponible
en: https://smw.ch/article/doi/smw.2013.13750/
5. Kafkia T, Chamney M, Drinkwater A, Pegoraro M, Sedgewick J. Pain in chronic
kidney disease: prevalence, cause and management. J Ren Care. 2011;37(2):114–122.
6. International Association for the Study of Pain (IASP) [Internet]. [citado 15 de
noviembre de 2017]. Disponible en: https://www.iasp-pain.org/
7. Puljak L, Burilovic E, Brkovic T. Prevalence and severity of pain in adult end-stage
renal disease patients on chronic intermittent hemodialysis: a systematic review. Patient
Prefer Adherence. junio de 2016;1131.
8. Lopera Medina MM. La enfermedad renal crónica en Colombia: necesidades en
salud y respuesta del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Gerenc Políticas
Salud [Internet]. 30 de junio de 2016 [citado 29 de noviembre de 2017];15(30). Disponible
en: http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/gerepolsal/article/view/17165
9. Caravaca F, Gonzales B, Bayo MÁ, Luna E. Dolor músculo-esquelético en
pacientes con enfermedad renal crónica. Nefrología. julio de 2016;36(4):433-40.
10. Elsurer R, Afsar B, Mercanoglu E. Bone Pain Assessment and Relationship with
Parathyroid Hormone and Health-Related Quality of Life in Hemodialysis. Ren Fail. junio
de 2013;35(5):667-72.
11. Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic
symptoms and signs. Pain. 1 de mayo de 2001;92(1):147-57.
12. Pérez C, Gálvez R, Insausti J, Bennett M, Ruiz M, Rejas J. Linguistic adaptation
and Spanish validation of the LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and
Signs) scale for the diagnosis of neuropathic pain. Med Clin (Barc). 2006;127(13):485–
491.
13. Golan E, Haggiag I, Os P, Bernheim J. Calcium, Parathyroid Hormone, and Vitamin
D: Major Determinants of Chronic Pain in Hemodialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol. 1
de agosto de 2009;4(8):1374-80.
14. Davison SN, Koncicki H, Brennan F. Pain in Chronic Kidney Disease: A Scoping
Review. Semin Dial. marzo de 2014;27(2):188-204.
15. El Harraqui R, Abda N, Bentata Y, Haddiya I. Évaluation et analyse de la douleur
en hémodialyse chronique. Nephrol Ther. 2014;10(7):500–506.
16. Torregrosa JV. S. Cerezo, P. Barceló, JA Belvis-V, JM Calls, J. Cebollada, J.
Gavás, A. Llopis, R. Romero, A. Sánchez-Casajús. 2005;
17. Murtagh FEM, Addington-Hall J, Higginson IJ. The Prevalence of Symptoms in
End-Stage Renal Disease: A Systematic Review. Adv Chronic Kidney Dis. enero de
2007;14(1):82-99.
18. Innis J. Pain assessment and management for a dialysis patient with diabetic
peripheral neuropathy. CANNT J J ACITN. junio de 2006;16(2):12-7, 20-26; quiz 18-19,
27-8.
19. Elder SJ, Pisoni RL, Akizawa T, Fissell R, Andreucci VE, Fukuhara S, et al. Sleep
quality predicts quality of life and mortality risk in haemodialysis patients: Results from the
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 15 de
octubre de 2007;23(3):998-1004.
20. Shah HH, Monga D, Caperna A, Jhaveri KD. Palliative care experience of US adult
nephrology fellows: a national survey. Ren Fail. febrero de 2014;36(1):39-45.
Tabla 1. Características sociodemográficas, causas de Enfermedad renal
Anexo 1.
Herramienta de recolección de datos.
EN HEMODIALISIS
NUMERO DE HC____________________________
EDAD *____________________________
SEXO
Mujer Hombre
ESTADO CIVIL *
SOLTERO, UNION LIBRE, CASADO, SEPARADO, VIUDO,
OTRO
ESCOLARIDAD *
NINGUNA, PRIMARIA, SECUNDARIO, TECNICO, PROFESIONAL,
POSGRADO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala visual análoga del dolor (señale el gráfico que más represente su dolor)
Cabeza Abdomen
Brazos Pies
Manos Fistula
Espalda Articular
Internista Automedicación
Especialista de dolor otro
Médico General
CAUSA DE HEMODIÁLISIS?
DM HTA PREECLAMPSIA GLOMERULOPATIAS VASCULITIS
MEDICAMENTOS NO CONOCIDA OTROS
Anexo 2
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
PUNTUACIÓN TOTAL: MÁXIMO 24
VALORES >12 puntos: probablemente estemos ante un dolor neuropático.
VALORES <12 puntos: probablemente no se trate de un dolor neuropático.