Sistema Único de Saúde

Ministério da Saúde
Secretaria de Estado da Saúde

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO (S)
AVALIAÇÃO TÉCNICA
Nome do Estabelecimento de Saúde: Numeração SEI:
MONTES CLAROS REGIONAL ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 1320.01.0100883/2020-17
1. Nome Completo do Paciente : 1.1. Nome Social do Paciente: 1.2. CPF do Paciente: 2. CNS do Paciente:
ISADORA FILIS SILVA PEREIRA 105.778.916-00 898004520389978

3. Medicamentos Quantidade Deferida 4. CID

1° mês 2° mês 3° mês 4° mês 5° mês 6° mês
L70.0
1 0604590024 ISOTRETINOÍNA 20.00 MG CÁPSULA 0 0 0 0 0 0

5. Deferimento
A solicitação atende aos critérios definidos pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da referida doença bem como aos demais parâmetros
definidos no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. DEFIRO a solicitação do(s) medicamento(s):
6. Observações

7. Devolução
Há falta de informação ou documentos/exames que impedem a plenitude da análise. DEVOLVO a solicitação do(s) medicamento(s), pelo(s) seguinte(s)
motivo(s):
8. Especificações

9. Indeferimento
A solicitação não preenche os critérios estabelecidos pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da referida doença e/ou dos parâmetros
definidos no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. INDEFIRO a solicitação do(s) medicamento(s), pelo(s) seguinte(s) motivo(s):
Medicamentos Indeferidos CID-10 não Medicamento não Não preenche Critérios Outros
Padronizado Padronizado do PCDT
ISOTRETINOÍNA 20.00 MG CÁPSULA
10. Especificações
(1)conforme pcdt, é critério de inclusão obrigatório a refratariedade ao tratamento com antibiótico sistêmico por no mínimo 2 meses.
(2)relatório de acompanhamento especial (paciente < 15 anos). (3)segundo pcdt, em pacientes do sexo feminino é necessário: fazer uso de 2
métodos anticoncepcionais 2 meses antes do tratamento. (4)necessário rever dose cumulativa total para o período de tratamento indicado,
visto que a dose prescrita está abaixo do preconizado pelo pcdt (120-150mg/kg). atentar-se para a impossibilidade de dispensação para fração
de mês, exceto 0,5 mês. 1320.01.0100883/2020-17
11. Nome do Analista: 11.1. Nome Social do Analista: 14. Assinatura e carimbo do avaliador:
HELOISA GARCIA DE MELO FRANCO
13. N° do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do avaliador: 12. Data de avaliação:
700001147706802 21/09/2020

Autorização
1. Autorizo a dispensação dos medicamentos acima deferidos pelo avaliador: 2. Especificação:

3. Número APAC: 4. Vigência:

5. Nome Autorizador: 8. Assinatura e carimbo do autorizador:

6. Número do CNS Autorizador: 7. Data Autorização: