Casos Clinicos CP

CASO 1
Un caso de cuidados paliativos en una enfermedad poco común
Ficha de Identificación: MALS, Sexo: Femenino, Edad: 18 años.
Antecedentes Heredo-Familiares: Abuelo paterno quien padeció Enfermedad de Parkinson, DM e HAS y finado por Ca de
próstata, Abuela paterna aparentemente sana, Abuelo materno finado por EVC, Abuela materna portadora de HAS, Padre y
Madrea aparentemente sana
Antecedentes personales no patológicos: Escolaridad: primaria incompleta, esquema de vacunación completo.
Antecedentes personales perinatales: Producto de G: 1, control prenatal irregular, embarazo normo evolutivo, obtenida por parto
eutócico a término sin complicaciones, peso: 3500g, talla 51 cm, APGAR 9/9, lloró y respiro al nacer.
Antecedentes personales patológicos: Síndrome de Kearns Sayre (2003), Crisis convulsivas de etiología no determinada en
tratamiento con clonazepam (2006), Bloqueo AV: Colocación de marcapasos (2009), DM tipo 1 en tratamiento con insulina
(2010).
Padecimiento actual: Inició a los 8 años con hipoacusia bilateral y progresión de la misma, cuadros de vómito y pérdida de peso
en 3 meses, fue valorada por múltiples facultativos sin integrar diagnóstico. A los 9 años se agregó ptosis palpebral y debilidad
muscular con marcha atáxica, se agrega ceguera nocturna, oftalmoplejia externa y se diagnostica retinitis pigmentaria por el
servicio de oftalmología, en el 2004 se realiza biopsia de músculo en la que se documenta datos compatibles con patología
mitocondrial, posteriormente se integra diagnóstico de Sx de Kerans Sayre.
Durante la evolución de la enfermedad se agregó reducción progresiva de la deambulación hasta pérdida de la misma a los 12
años e imposibilidad a la deambulación de forma autónoma, disfagia progresiva y enfermedad por reflujo gastroesofágico, con
alimentación a base de dieta líquida en los últimos meses. Durante la valoración por el servicio de cardiología en donde se
identificó Bloqueo Aurículo-Ventricular por lo que se coloca marcapasos permanente sin complicaciones. Tratamiento: Coenzima
Q10 200mg c/24 hrs.
Ingresa al servicio de Urgencias con cuadro compatible a broncoaspiración y disnea severa.
Exploración física:
Talla: 1.27 Peso: 20 Kg FC: 130 x´ T/A 100/50 SpO2: 70%
Paciente con edad aparente menor a la cronológica, con cianosis central, íntegra, cráneo sin hundimientos ni exostosis,
implantación de cabello posterior bajo, anterior normal, frente pequeña, cejas gruesas, ptosis palpebral, puente nasal mediano,
base de la nariz normal, hirsutismo, labios delgados con mal oclusión, paladar estrecho, úvula corta, cuello cilíndrico sin
adenomegalias, tórax con tiraje intercostal, disminución en movimientos de amplexion y amplexación, murmullo respiratorio
disminuido bilateral, abdomen plano, blando, sin aumento de volumen, perístasis presente, extremidades superiores hipotónica,
hipotróficas, reflejos osteotendinosos disminuidos, fuerza en extremidades superiores 2/5, extremidades inferiores con fuerza
2/5, hipotrofia muscular generalizada con fenómeno de Raynaud.
Se deciden maniobras de NO reanimación por parte de familiares. Se brindan maniobras de soporte con Oxigeno suplementario
al 100% por catéter nasal, se inicia tratamiento para disnea con Morfina 10mg en 100cc a 4.1 ml/ hrs IV, con respuesta parcial
por lo que se decide incremento posterior a 20mg para 24 hrs y respuesta favorable.
El síndrome de Kearns-Sayre es una enfermedad mitocondrial poco frecuente caracterizada por

oftalmoplejía externa crónica progresiva y retinopatía pigmentaria de inicio antes de los 20 años de
edad, que se asocia a un grupo heterogéneo de manifestaciones clínicas, entre las que se incluyen
alteraciones de la conducción cardiaca, debilidad muscular, neuropatía periférica, diabetes mellitus,
síndrome de baja talla y sordera neuro-sensorial.
Fenómeno de Raynaud. Es una afección por la cual las temperaturas frías o las emociones fuertes causan
espasmos vasculares. Estos bloquean el flujo sanguíneo a los dedos de las manos y de los pies, las orejas y
la nariz.
ANALISIS DEL CASO CLINICO: CONTESTAS LO SIGUIENTE.
1.- Determinar los posibles dx. de enfermería del paciente.
2.- De acuerdo a la taxonomía del dolor:
 Qué región está afectada
 Sistema involucrado
 El dolor es agudo o crónico y por que
 Etología del dolor.
3.- La Organización Mundial de la Salud (OMS), estableció las guías para el manejo en 4 niveles, de acuerdo al tx, del
paciente ,en cual nivel de intervención están.
4.- Que escala de medición utilizaron y explíquela en que consiste
5.- Según los cuidados teratológicos, el personal de enfermería desempeña 4 funciones en la aplicación de los cuidados,
cuáles son los que se le proporcionan al paciente.
CASO 2
Un caso de demencia rápidamente progresiva en un paciente con cáncer.
Ficha de Identificación Hombre de 64 años, procedente de Chiapas, residente en México,
Antecedentes Heredo-Familiares Con carga genética importante para carcinoma gástrico.
Padecimiento actual Su cuadro inicia desde hace seis meses, presentando un Síndrome parkinsoniano
atípico y demencial rápidamente progresivo. Posterior a realizar resección transuretral de próstata, el paciente
presenta episodios de incontinencia urinaria que se atribuyen a una complicación de la cirugía.
Posteriormente, sus familiares, refieren que presenta alteraciones en la marcha la que se torna más lenta y
torpe, con rigidez e incoordinación motora que condiciona caídas. Casi de manera concomitante inicia con
trastornos cognitivos, con alteraciones de la memoria anterógrada, inatención y desorientación lo que
ocasiona que se perdiera al salir fuera de casa, incluso dentro de su lugar de trabajo. Además, su familia nota
una pérdida de peso de aproximadamente 15 kilos, sensación de tristeza e irritabilidad, con tendencia a
aislamiento. A la exploración física se encuentra: alerta, consciente, orientado en persona y espacio,
desorientado en tiempo. Presenta juicio normal, gnosias normales. Lenguaje congruente, coherente y
apropiado, con bradilalia, nomina objetos y repite, lee y escribe con dificultad. Sin apraxias. Con afectación al
cálculo, leve alteración de la memoria a corto plazo. Mini-examen cognitivo (MEC) de 19 puntos. Reflejo
fotomotor y consensual disminuidos, movimientos oculares de seguimiento fino alterados, alteración de la
mirada conjugada con movimientos sacádicos y limitación para la supra e infraversión ocular. Leve dismetría y
disdiadococinesia en ambos miembros inferiores, más notorio en lado izquierdo. Bradicinesia y rigidez
importante en las cuatro extremidades. Con pérdida de reflejos posturales. Romberg presente. No presenta
temblor ni en reposo ni de acción. Marcha parkinsoniana, lenta, con pasos cortos y base de sustentación
ligeramente amplia, no se acompaña de braceo, sin desviaciones laterales, con incapacidad para realizar
marcha en tandem. Fuerza conservada, 4/5 generalizada, tono muscular normal. Sensibilidad conservada,
percibe dolor, vibración y temperatura en las cuatro extremidades. Reflejos osteotendinosos 3/4 generalizado.
Babinski y sucedáneos, Chaddock con respuesta plantar extensora bilateral. Clonus aquileo de predominio
izquierdo, agotable. Signos meníngeos ausentes. Atávicos: palmomentoniano bilateral leve y chupeteo
presentes, reflejo glabelar inagotable.
Hace 1 mes, como abordaje diagnóstico de su cuadro de demencia rápidamente progresiva, se realizó
IRM( imagen de resonancia magnética) la cual reporta atrofia corticosubcortical, en los estudios de laboratorio
se encontró: Glucosa 75 mg/dl, Urea 33.6mg/dl, Nitrógeno ureico 15.7 mg/dl, Creatinina 0.75 mg/dl,
hemoglobina 13.3 g/dl, hematocrito 44.3 % vgm 70.9fl, plaquetas 348 k/ul, Leucocitos 8000, linfocitos 22 %,
segmentados 71%, Bilirrubina total 0.6 mg/dl, directa 0.25 mg/dl, indirecta 0.35 mg/dl, ALT 22 u/l AST 15 u/l,
Fosfatasa alcalina 367 u/l, Proteinas totales 8.2 g/dl, Albúmina 2.9 g/dl Globulinas 5.3 g/dl.
Posteriormente se realizó tomografía con colonografía virtual, observándose una masa renal izquierda de
aspecto sólido y quístico. Se realizó TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenosos, en la que se
confirmó la presencia de masa renal izquierda, encontrándose también múltiples imágenes hepáticas
compatibles con metástasis y una lesión nodular pulmonar. Así mismo se encontró la presencia de una
trombosis de la vena ilíaca, diagnosticándose de un Ca. Renal E IV de riesgo intermedio ECOG 2.
Tx. por lo anterior las drogas que más se recomiendan son la quetiapina, el aripiprazol y la olanzapina,
fármacos como los agonistas colinérgicos, los agonistas simpáticos alfa y los expansores de volumen como la
fludrocortisona y la midodrina

3.- La Organización Mundial de la Salud (OMS), estableció las guías para el manejo en 4 niveles, de
acuerdo al tx, del paciente ,en cual nivel de intervención están.
5.- Según los cuidados teratológicos, el personal de enfermería desempeña 4 funciones en la aplicación de los
cuidados, cuáles son los que se le proporcionan al paciente.
Los llamados síndromes Parkinson plus, son una serie de trastornos neurodegenerativos heterogéneos de
causa desconocida, que comparten ciertas características clínicas con el Parkinsonismo Idiopático o
Enfermedad de Parkinson, como son la rigidez, la bradikinesia y los trastornos de la marcha, pero que a la vez
tienen características propias como la pobre respuesta a los medicamentos anti-Parkinsonianos como la
Levodopa, la ausencia de temblor, el compromiso axial predominante, síntomas disautonómicos,
manifestaciones pseudobulbares y deterioro cognoscitivo, que suele aparecer en estados tempranos o
intermedios de la enfermedad, además de otros que suelen establecer las diferencias entre las distintas
enfermedades que hacen parte de este complejo nosológico.
Gnosias visuales: capacidad de reconocer de manera visual diferentes estímulos y atribuirles un significado.
Estos estímulos pueden ser objetos, caras, colores o formas. Gnosias auditivas: capacidad de reconocer de
manera auditiva diversos estímulos (sonidos).
CASO 3
Un caso de dolor lumbar en un paciente con mieloma.
Ficha de Identificación
Estado Civil – Casado
Escolaridad – Preparatoria Técnica.
Religión – Católica.
Residencia – Estado de México
Antecedentes Heredo Familiares.

Desconoce causa de muerte de ascendentes.
Hermanos: 2 hombres y 2 mujeres. 1 de los hombres finado por complicaciones de Ca. de colon.
Antecedentes personales no patológicos:

Tabaquismo positivo desde los 15 años IT 16.
Alcoholismo: inactivo desde hace 2 años.
Toxicomanías: negadas.
Transfusiones: negadas.
Alergias: penicilina.
Quirúrgicos: Instrumentación con barras y tornillos L4-L5
Se trata de un hombre de 64 años de que acude al servicio de urgencias por dolor lumbar incapacitante de 3
días de evolución. El paciente cuenta con antecedente medico de mieloma múltiple diagnosticado hace 2
años, actualmente en vigilancia por hematología; antecedente quirúrgico de instrumentación lumbar con
tornillos y barras de L4 / L5 y acuñamiento de cuerpos vertebrales T11, L1 y L3.
A la interrogación sobre el dolor, el paciente refiere que en la ultima semana el dolor ha ido en aumento,
inicialmente buen control del dolor con tramadol retard de 100 mg cada 12 horas aunque en los 2 últimos días
el dolor ha sido incapacitante. Actualmente EVA 10/10, EVERA severo. Las características del dolor se refiere
como opresivo en línea media lumbar con irradiación a la región costal con sensación de descarga eléctrica,
entumecimiento y hormigueo. Los atenuantes son el decúbito dorsal y reposo mientras que como agravantes
son el tratar de deambular o adquirir una posición sedente.
FC 105 latidos/min. Fr 14 respiraciones/min. Saturación 94%.

La marcha le es imposible, actualmente en posición sedente en silla de ruedas.
Fuerza a la extensión de la rodilla 4/5 en miembros inferiores, rango de movimiento limitado debido a dolor
que impide cooperar al paciente en la exploración. Adecuado control de esfínteres
Laboratorios:
Hb 13.3 Hto. 40.1 Leucos 5.13 Plt 301
Glu 81. BUN 25 Cr 1.9 Alb 2.8
BT 0.5 BD 0.2 BI 0.3 FA 450
Na 142, K 4.0, CL 108
Tele de torax / AP de columna lumbar: acuñamiento de T11 y L1.
El mieloma múltiple (MM) es un tipo de cáncer de la médula ósea, en el que existe una proliferación anormal
de células plasmáticas. Dichas células de la sangre producen los anticuerpos (inmunoglobulinas) que
defienden al organismo de infecciones y otras sustancias extrañas (antígenos).
CASO 4
Un caso de sepsis abdominal en un paciente en cuidados paliativos.
Inició hace aproximadamente 3 meses (agosto 2015) con dolor abdominal en hipogastrio, que posteriormente
se irradió a flanco derecho, acompañado de astenia, adinamia, registró pérdida de peso de 10 Kg, con
presencia de ictericia. Negó nausea vómito o fiebre. Se realizó USG de hígado y vías biliares (nota de Cirugía)
donde aparentemente se encontraron tumoraciones hepáticas y tumor en vesícula biliar. Por este motivo es
referida al INCMNSZ donde se identificó estenosis en el íleo hepático, dilatación de la vía biliar intrahepática
por lo que colocaron dos prótesis de cola de cochino simple de 10 F. (21 septiembre)
El día 6 octubre se realizó TAC con reporte de parénquima hepático heterogéneo, presenta múltiples
imágenes hipodensas, heterogeneas, mal definidas, las mayores localizadas en segmento 4, diámetro con
diámetro de 32 x 31 mm y de 27 x 24 mm. Hallazgos sugerentes de colangiocarcinoma con imágenes
sugerentes de depósitos secundarios en lóbulo derecho del hígado, engrosamiento difuso tanto del brazo
lateral como medial de la glándula suprarrenal izquierda de probable carácter inflamatorio, derrame pleural
derecho. Líquido libre en hueco pélvico.
El día 20 de octubre fue vista en la consulta externa de cirugía general donde la direccionan a urgencias por
sospecha de colangitis por referir fiebre registrada de 38 C.
A su ingreso a urgencias acudió ictérica, con dolor abdominal intensidad 10/10 en hipocondrio derecho,
taquicardica, hipotensa, taquipneica, temperatura 33.3, con diagnóstico de Choque séptico, por sepsis
abdominal (APACHE II 33 pts, SOFA 12) probable colangiocarcinóma metastásico, Lesión renal aguda AKIN 3
prerrenal, hiponatremia. Iniciaron soporte con aminas y antibioticoterapia con vancomicina y meropenem
(Laboratorios de ingreso: Glucosa 10 creatinina 3.79 BUN 37 sodio 128 PCR 15 leucos 33900 Hb 9.5
plaquetas 5557.000 BT 5.4 BD 3.67 ALT 64 AST 146 FA 580).
El 29 de Octubre le realizaron TAC de hígado de densidad heterogénea con múltiples imágenes hipodensas
en ambos lóbulos de bordes parcialmente definidos, las localizadas en segmentos 3, 5 y 8 presentan gas en
su interior con comunicación con el el espacio perihepático, en donde se observa líquido libre, en segmento
hepático 4 se advierte lesión heterogénea de predominio hipodenso, mal definida, la cual presenta incremento
focal de la densidad de hasta 56 UH. Existe aparente pérdida de interfase entre esta lesión, antro gástrico y
bulbo duodenal, a quienes comprime disminuyendo su luz. Endoprótesis biliar con extremo proximal a nivel de
la segunda porción duodenal y extremo distal a nivel de conducto biliar derecho. Existe dilatación de la vía
biliar intrahepática y aerobilia. Presencia de gas libre intraabdominal localizado predominantemente adyacente
a borde hepático anterior y a nivel de mesogastrio, en donde se extiende hacia el interior de hernia umbilical.
Abundante líquido libre, que se extiende desde correderas parietocólicas a hueco pélvico, en donde se
advierte nivel líquido. Adenopatías pericárdicas derechas.
Con diagnóstico probable de perforación intestinal por lo que le realizaron laparotomía exploradora + lavado +
biopsia hepática con trucut. Con hallazgos de líquido libre purulento, revisaron intestino en su totalidad sin
encontrar sitio de perforación, el estómago y el duodeno se encuentran tomados por tumoración hepática.
Tumoración abscedada de hígado que drenó a cavidad y se realiza biopsia.
Después del procedimiento requirió soporte con aminas y ventilación mecánica.
Se interconsulta con Oncología quien esperó el resultado de patología y resolución del proceso infeccioso
para poder valorar el posible tratamiento oncológico.
Se interconsulta con infectología quienes ajustaron tratamiento con ampicilina, ertapenem y caspofungina con
lo cual la paciente presentó mejoría inicial por laboratorios. El día 5 de noviembre se realizó imagen de control
en donde se observó persistencia de colecciones intraabdominales de predominio en hígado, realizaron
punción percutánea y colocación de drenaje en absceso (11 noviembre) donde se aisló E. faecium sensible a
vancomicina por lo que se agregó esta última al tratamiento.
A pesar de tratamiento las cuentas leucocitarias y marcadores inflamatorios continúan con tendencia a la alza
y con imagen (19 noviembre) donde se observa persistencia de las colecciones con incremento de la
colección en el segmento 8 y una nueva colección extrahepática.
Por este motivo después a los 22 días de tratamiento con antibióticos dirigidos a los aislamientos consideran
que no existe beneficio de prolongar la terapia antimicrobiana y que el foco no se podrá erradicar.
Oncología comenta que debido a las condiciones no se podrá administrar quimioterapia paliativa por lo que
nos interconsultan
Actualmente con tramadol en Infusión Continua IV para 24 horas, desde su ingreso.
Se comenta que desde hace dos días se retiraron los antibióticos, e inició fiebre por lo que administran
paracetamol 1 gr cada 8 horas IV, sin lograr controlar los picos febriles, agregaron metamizol 1 gr cada 8
horas, con adecuado control de temperatura.
Hace un día la paciente inició con delirium con tendencia a hipoactivo, el familiar menciona que por la noche
presentó datos de agitación. Se encuentra con dieta normal, sin embargo no come. En cuanto a los líquidos
con tendencia a un balance neutro.
La paciente se encuentra postrada, con ingesta disminuida de alimentos, delirium hipoactivo, sin queja de
dolor, la familia decide el alta voluntaria. El equipo de cuidados paliativo se concentra en asesorar a la familia
para los cuidados de la paciente y administración de fármacos e hidratación a través de catéter central, ya que
es la única vía de acceso con la que cuenta la paciente.
Al alta se decide colocar una bomba de Bomba HomePump de 100 ml para pasar 0.5 ml/h con duración de
8.33 días con: Morfina 70mg, Haloperidol 21 mg, rescates de haloperidol 1 mg máximo 3/día, Paracetamol 1
gr IV c/8 horas, Metamizol 1 gr c/8 horas, Solución Hartman 1000 ml p/24 horas. Se da cita a Cuidados
Paliativos 7 días posteriores a su egreso.
CASO 5
Un caso de cáncer de páncreas.
Ficha de identificación
Sexo: Mujer
Edad: 45
Estado civil: Casada
Escolaridad: Universidad
Ocupación: Licenciada en derecho
Religión: Católica
Originaria y residente: Chilpancingo Guerrero
Antecedentes heredo-familiares
Abuela paterna HAS finada a los 80 años por EVC, abuelo materno finado a los 82 años por neumopatía no
especificada, abuela materna finada a los 84 años por complicaciones de DM II, padre finado a los 67 años
por tumor en SNC, madre, 4 hermanos y 3 hijos aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patológicos

Niega hacinamiento, hábitos higiénicos adecuados, dietéticos 3 comidas adecuada cantidad y calidad,
inmunizaciones completas en infancia niega actuales.
Antecedentes gineco-obstétricos
Menarca 14 años, IVSA 19 años, G:4 P:2 C:1 A:1
Antecedentes personales patológicos

Varicela en la infancia, sin complicaciones.
Alergias: negadas,
Transfusiones: Negadas.
Cirugías: Cesárea 2008, Sin complicaciones.
Tabaquismo: 1 cigarro al día durante 6 meses
Alcoholismo: Social suspendido a los 32 años
Drogas: Negadas
Padecimiento actual
Inició en noviembre de 2013 con dolor abdominal generalizado de predominio en epigastrio, de carácter
transflictivo, intensidad 6/10, acompañado de cambios en los hábitos intestinales caracterizado por
constipación. Le realizaron USG y TAC de abdomen contrastada que reportó páncreas con engrosamiento a
nivel del cuerpo 4.7 x 4.3 x 3 cm, se solicitaron marcadores tumorales que reportaron CA 19-9 de 210 U/ml,
ACE 1.4 ng/ml, AFP 2.9. Se tomaron biopsias y se confirmó diagnóstico de Adenocarcinoma ductal en cuerpo
de páncreas, que invade arteria esplénica, hepática, porción distal del tronco celiaco, a la vena mesentérica
superior. Ingresó el 08/01/2014 para pancreatectomía parcial, por la evidencia de enfermedad invasiva se
suspende cirugía y se propuso inicio de quimioterapia neoadyuvante.
9/1/2014 se interconsulta a clínica del dolor por presentar dolor insoportable con EVA 10/10 a nivel de
epigastrio con irradiación a espalda, transflictivo, acompañado de nauseas permaneciendo en posición
antiálgica durante todo el día con imposibilidad de dormir; Hb 12.3 g/dl. Leuc 7.4 x10^3. Plaq 195 k/uL. B.T
0.80 mg/dl. B.d 0.20 mg/dl. ALT 15,00 U/L. AST 15,00 U/L. F.Alc. 71,00 U/L. Alb 4.2 g/dl. Gluc 100 mg/dl. BUN
15.5 mg/dl. UREA 33.17 mg/dl. Creat. 0.56 mg/dl. Na 136 mmol/L. K 3.56 mmol/L. Cl 102 mmol/L. Ca 9.7
mg/dl. TP 13.5 seg. INR 1.1 TTP 37,6 seg. Se realizó neurolísis de plexo celiaco guiada por TAC el 10 de
enero con resultado favorables y disminución gradual de opioide. EVA 2/10, EVERA leve, incidental 3/10,
esquema analgésico morfina 15mg VO c/8 hrs. con rescates de 7.5mg VO máx. 6 al día, paracetamol 1 gr VO
c/8hrs, metoclopramida 10mg VO c/8hrs, Lactulax 15ml c/12 horas en caso de estreñimiento.
CASO 6
Descripción del caso clínico
Paciente derivado del Servicio de Oncología del Hospital Universitario 12 Octubre, al Equipo de Soporte Hospitalario de
Paliativos del mismo hospital. AP: Diagnosticado de Adenocarcinoma de Pulmón en Sep. 2011. (Estadio IIIB).
Desestimado para tratamiento quirúrgico, ha recibido 3 líneas de tratamiento con quimioterapia sin adecuada respuesta.
Última sesión, octubre 2012. Resto de AP sin interés.
Hábitos Tóxicos: Fumador habitual de 2 cajetillas hasta hace 1 año. No bebedor.
Alergias: No RAMC.
Motivo de Consulta: Paciente ingresado en la planta de oncología del hospital 12 de Octubre, tras acudir a urgencias del
mismo hospital hace 7 días, por fiebre, astenia, aumento de disnea habitual, y aparición de dolor abdominal de
característica visceral que no remitía con analgesia habitual (AINES).
Durante su ingreso se realizan pruebas complementarias pertinentes donde se aprecian una progresión de su
enfermedad de base con aparición de lesiones a nivel hepático y mediastínicas compatibles con metástasis. Aunque ha
remitido la fiebre y mejorado su disnea, ha tenido un deterioro funcional durante la semana del ingreso, y no se ha
logrado controlar su dolor abdominal posiblemente secundario a las LOES Hepáticas.
Sus oncólogos ante la clara progresión de su enfermedad y la poca respuesta al tratamiento con quimioterapia lo
desestiman para tratamiento curativo y nos avisan para valoración, control sintomático y seguimiento de cuidados.
Diagnóstico: Adenocarninoma de Pulmón estadio IV con metástasis hepáticas y mediastínicas.
Tratamiento a nuestra llegada: 1. Sueroterapia 1500cc c/24/ horas. 2 .MST 15 mgr vo c/12 horas. 3. Paracetamol si
fiebre. 4. Levofloxacino 500 mgr vo c/24 horas. 5. Omeprazol vo c/ 24 horas. 6. Sevredol 5 mgr vo si dolor o disnea.
Valoración por patrones funcionales de salud de M. Gordon
Percepción-manejo de la salud
Conoce el diagnóstico e intuye el mal pronóstico de su enfermedad, pues nos comenta que a pesar de los tratamientos
recibidos, se ha ido encontrando peor. Piensa que poco a poco la enfermedad está acabando con él, y que además ya le
han comentando la aparición de unos nódulos en el hígado.
Nutricional-metabólico
Realiza 3 comidas al día, pero refiere apenas tener apetito, y no quiero forzarse a comer por temor a que le siente mal.
Ha perdido 8 kg en los últimos 2 meses. No presenta dificultad para tragar ni a sólidos ni a líquidos. No presenta nauseas
ni vómitos. Come sólo, aunque refiere que cada vez necesita más tiempo para ello porque se cansa. Estado de la boca:
Boca limpia. Se quejaba de xerostomía tras el inicio de tratamiento con morfina, pero que ha mejorado con torundas de
glicerina-limón.
Estado de la piel:
Piel seca, no heridas ni UPP. Ligeros edemas en miembros inferiores.
Eliminación
Continente doble. Se levanta al WC sólo, últimamente con ligera dificultad. Última deposición hace 3-4 días. Él lo asocia
a que está comiendo poco, y apenas se mueve. Siempre ha tenido un hábito intestinal de al menos 1 deposición/día.
Refiere cierta sensación de plenitud. Presenta ruidos intestinales. Hoy por primera vez le han dado un laxante.
Patrón miccional: 4-5 veces al día, aunque poca cantidad. No presenta disuria. Ligera sudoración.
Actividad-ejercicio
Realiza vida sillón-cama. Va sólo al servicio, aunque dice que ha tenido dos tropiezos últimamente .Siente debilidad y
falta de seguridad en sus piernas. Hasta 3 Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Adaptación al
Grado. 6 (2): 37-69, 2014 ISSN: 1989-5305 50 semanas antes del ingreso, salía a la calle y él mismo hacia su compra en
supermercados cercanos.
Por la tarde, cuando recibe alguna visita, se atreve a dar pequeños paseos (unos 60 m.) por el pasillo de la planta,
siempre agarrado del brazo de algún amigo o familiar, descansando un par de veces.
Se encuentra mucho mejor de su disnea tras iniciar tratamiento con morfina vo, hasta el punto de que ya tolera
prácticamente todo el tiempo estar sin oxigenoterapia.
Ocio, actividades recreativas: Siempre le ha encantado y le ha relajado mucho la lectura y los juegos de mesa, (cartas,
puzzles) pero ahora refiere no tener ni ánimo ni concentración para poder realizarlos. Actualmente presenta un Barthel de
50.
Sueño-descanso
Tiene mucha dificultad para conciliar el sueño, y una vez que logra dormirse se despierta varias veces a lo largo de la
noche. Refiere que al acercarse la noche, se pone más nervioso, y aumenta la intensidad del dolor. Piensa mucho sobre
su futuro y esto le impide relajarse y conciliar el sueño. Nos comenta que el ambiente por la noche es muy tranquilo, ideal
para dormir, pero precisamente le asusta ese silencio. Como las enfermeras pasan menos veces se siente más
desprotegido, y que el tiempo le pasa muy despacio, etc. Durante el día refiere quedarse a veces adormilado, sobre todo
a última hora de la mañana. Le gustaría poder descansar algo más.
Cognitivo-perceptual
Totalmente orientado en las 3 esferas. Capacitado para la toma de decisiones. No ha presentado ningún cuadro de
agitación. Desde su diagnóstico presentaba un dolor generalizado bien controlado con AINES. Ahora nos cuenta un dolor
difuso, a nivel abdominal, mal controlado de características visceral que apenas mejora con el tratamiento que está
recibiendo y que le está empezando a desesperar un poco. EVA 8. Refiere que este dolor le impide pensar con claridad
en sus prioridades ahora mismo, y le hace ponerse más nervioso. Y al ponerse más nervioso aumenta aún más la
intensidad del dolor, que es especialmente molesto durante la noche.
Autopercepción-autoconcepto
No le gusta depender de nadie, y ahora como cada vez se encuentra más cansado, hay pocas cosas que pueda hacer
por sí solo, así que a veces espera a que venga algún familiar o amigo por la tarde para poder hacerlas. Piensa que ya
no sirve para nada y que incluso es una carga para ellos. Le cuesta mantener el contacto visual durante la entrevista.
Tono de voz bajo. Tristeza.
Rol-relaciones
Paciente de origen rumano que vive en España con su primo y un hermano desde hace 10 años aproximadamente
dedicándose desde entonces a la construcción. Tiene mujer, 3 hijos de 16,18 y 24 años y 2 nietos, todos ellos en
Rumania, y en gran medida dependen económicamente de él. Envía dinero todos los meses a su país. Buena relación
con su primo y especialmente con su hermano que vienen todas las tardes a visitarle después de salir del trabajo. Se ha
convertido en su cuidador principal. Se siente protegido por ellos, y sabe el esfuerzo que hacen por venir a verle.
También tiene algunos amigos que le visitan esporádicamente en el hospital. Refiere que su familia en Rumania sabe
que está enfermo pero no conoce la gravedad de la situación. Prefiere no decírselo para no preocuparles, aunque piensa
que ahora no queda más remedio que hacerlo.
Sexualidad-reproducción
No creemos oportuno valorar este patrón en la situación de este paciente.
Adaptación-tolerancia al estress
Refiere estar sobrepasado por la situación que vive. Sabe que está en la fase final de la enfermedad, y no para de
pensar en ello, pero ningún pensamiento le es productivo. No soporta en esta situación estar lejos de su mujer, hijos y
nietos. No sabe tan siquiera si le sería posible viajar en estas condiciones y también le asusta el viaje en sí.
Sensación de preocupación, nerviosismo e impotencia y pide ayuda para tomar la mejor decisión. Nos dice que su
hermano al que se encuentra muy unido, está dispuesto a acompañarle en todo momento, y que el allí puede seguir
cuidándole junto con el resto de su familia.
Preocupado por saber qué será de su familia cuando fallezca, sobre todo por el aspecto económico.
Creencias-valores
Piensa que no ha tenido suerte en la vida y que ha sido muy injusta con él. No encuentra el significado a éste sufrimiento,
y que ahora que es cuando mejor podía vivir aparece esta enfermedad, que no le va a permitir disfrutar de sus nietos.
De hecho, piensa que el deseo de ver a sus nietos, es lo que le da fuerza para vivir en estos momentos. Si ellos no
estuvieran, no tendría ganas de seguir luchando. Es lo único que ahora mismo le da sentido a su vida.
Tiene miedo a la muerte propiamente dicha, no tanto por si hay algo o no después de ella, sino por el sufrimiento que le
puede ocasionar su enfermedad en la fase final de su vida. Le gustaría que no tuviera dolores, y que fuera consciente
para poder despedirse de su familia de forma adecuada. Se confiesa ortodoxo, pero no es practicante. No cree que la
religión tenga un componente importante en lo relacionado a su salud, por lo que no le ayuda a llevar mejor esta
situación.
Seguimiento
Tras la valoración del paciente, y reunirnos con su familiares (primo y hermano), se decide junto con el médico del
equipo, reajustar el tratamiento para intentar un mejor control sintomático (añadir laxante y benzodiacepina, subir la dosis
diaria de morfina y poner de forma puntual enema de limpieza) e intentar traslado a su país de origen cumpliendo los
deseos del paciente. Mientras tanto, realizaremos una visita diaria para apoyo emocional y evolución del control
sintomático.
CASO 7
Un caso de síntomas digestivos descontrolados en cuidados paliativos.
Mujer de 73 años de edad, a quien se le diagnostica Cáncer de mama en el 2013, fue manejada fuera del instituto con
mastectomía radical y radioterapia, se mantuvo estable hasta mayo del 2016 cuando presenta cuadro de fatiga, astenia,
adinamia, pérdida de peso no intencionada (16Kg), así como anemia que requirió varias transfusiones sin mejoría, motivos por
los que es referida a este centro de salud con fines de investigación y tratamiento donde luego de realizar estudios de gabinete
se le diagnosticó Cáncer de Mama ECV por metástasis hepáticas, óseas (cráneo, esternón, T11, húmeros, múltiples arcos
costales, fémur y pelvis), y mieloptisis. Durante su ingreso el cuadro se acompañó además de nauseas, vómitos post-prandiales,
sensación de saciedad temprana, ictericia, se descartó cuadro de oclusión intestinal o desequilibrio hidroelectrolítico; fue
manejada en un principio con inhibidor de bomba de protones, ondansetrón, posteriormente se agrega domperidona sin mejoría
del cuadro, lo que conllevó a descompensación importante.
Evaluada por el departamento de oncología médica quien no la consideró candidata a tratamiento oncológico activo; aunado a
ello, tanto los familiares como la paciente se niegan a recibir cualquier tipo de tratamiento invasivo, motivos por los que se nos
interconsulta.
Al momento de nuestra evaluación encontramos paciente, ictérica, alerta, orientada, afebril, sin alteración en signos vitales.
Cabeza: escleras ictéricas, mucosa oral húmeda. Tórax: asimétrico por mastectomía izquierda, Pulmones hipoventilados en las
bases, sin ruidos agregados, Corazón con RsCsRs, no soplos audibles. Abdomen semigloboso, cicatriz quirúrgica antigua
infraumbilical, doloroso a la palpación profunda de predomino en cuadrante superior derecho y epigastrio, con masa palpable en
dichos cuadrantes que se extendía hasta mesogastrio. Extremidades Superiores: vía periférica en MPD. Extremidades Inferiores
sin edema, pulsos adecuados. ESAS: Dolor 4/10, Debilidad 7/10, Anorexia 10/10, Nausea 9/10. MEC 30/34, PPS 30% PPI >4
puntos PAP Score B. TAC Abdomen: muestra lesiones nodulares a nivel hepático, que condicionan hepatomegalia y
esplenomegalia, lo que condiciona compresión de la cámara gástrica, sin datos de obstrucción a su salida.
De acuerdo a la información clínica, responda a las siguientes preguntas abiertas:
Pregunta 1. ¿Cuál sería la condición que explique la sintomatología digestiva?
El Síndrome de Aplastamiento Gástrico, es la compresión extrínseca de la cámara gástrica producida por una masa en
crecimiento, frecuentemente se debe a aumento del tamaño del hígado. Clínicamente se manifiesta por saciedad precoz,
náuseas y/o vómitos, dolor abdominal y dispepsia.
Pregunta 2. ¿Cuál sería la opción farmacológica más apropiada?
Entendiendo el mecanismo por el cual se producen estos síntomas, las opciones farmacológicas más aceptadas son el uso de
un antiemético con características procinéticas como la Metoclopramida a dosis de 10-20mg cada 6-8 horas. Además, el uso de
un esteroide como la dexametasona, ha sido utilizado como coadyuvante en el manejo de náuseas y vómitos; sin embargo en
este contexto es recomendado con la finalidad de disminuir la compresión tumoral mediante su efecto antinflamatorio cuyas
dosis pueden ser tan altas como de 40-80mg en 24 horas. Es importante añadir inhibidor de bomba de protones, especialmente
cuando se usan estas dosis de esteroide.
Pregunta 3. ¿Cuáles medidas no farmacológicas podrían ser recomendadas?
Además de incluir terapia farmacológica, es imprescindible acompañarla de medidas generales no farmacológicas, las cuales
han demostrado disminuir la náusea en los pacientes terminales, tales como: Ingerir alimentos en pequeñas porciones,
frecuentes, a temperatura ambiente, preferiblemente de consistencia líquida, evitar alimentos fritos, dulces, salados, y picantes,
así como evitar olores fuertes.

Casos Clinicos CP

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CASO 1

Un caso de cuidados paliativos en una enfermedad poco común

Ficha de Identificación: MALS, Sexo: Femenino, Edad: 18 años.

Antecedentes personales no patológicos: Escolaridad: primaria incompleta, esquema de vacunación completo.

El síndrome de Kearns-Sayre es una enfermedad mitocondrial poco frecuente caracterizada por

Un caso de demencia rápidamente progresiva en un paciente con cáncer.

Ficha de Identificación Hombre de 64 años, procedente de Chiapas, residente en México,

Antecedentes Heredo-Familiares Con carga genética importante para carcinoma gástrico.

ANALISIS DEL CASO CLINICO: CONTESTAS LO SIGUIENTE.

Antecedentes Heredo Familiares.

Antecedentes personales no patológicos:

FC 105 latidos/min. Fr 14 respiraciones/min. Saturación 94%.

Después del procedimiento requirió soporte con aminas y ventilación mecánica.

Actualmente con tramadol en Infusión Continua IV para 24 horas, desde su ingreso.

Antecedentes personales no patológicos

Antecedentes personales patológicos

Un caso de síntomas digestivos descontrolados en cuidados paliativos.

De acuerdo a la información clínica, responda a las siguientes preguntas abiertas:

Pregunta 1. ¿Cuál sería la condición que explique la sintomatología digestiva?

Pregunta 2. ¿Cuál sería la opción farmacológica más apropiada?

Pregunta 3. ¿Cuáles medidas no farmacológicas podrían ser recomendadas?

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