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AUTODICHIARAZIONE GIUSTIFICATIVA DELLO SPOSTAMENTO IN CASO DI ENTRATA IN ITALIA DALL’ESTERO

Auto-déclaration justificatif du déplacement en cas d'entrée en Italie de l'étranger

(traduction de Courtoisie)

(da consegnare al vettore in caso di utilizzo di mezzo pubblico di trasporto)

I campi da compilare sono evidenziati in Grigio/ Les champs à remplir sont surlignés en gris

Il/la sottoscritto/a (le soussigné) _____________________________________________________, nato/a il (né le) _______/_______/_______a (à)
____________________________________ (______), cittadinanza (citoyenneté)_____________________________, residente a (résident à)
________________________ (____), via (rue)________________________________________, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, nonché delle sanzioni previste dall’articolo 2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n. 33

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ/ DÉCLARE SOUS SA RESPONSABILITÉ

(conscient des sanctions prévues en cas de fausses déclarations ou en utilisant de faux documents, ainsi que les sanctions prévues à l'article 2 du décret-16
Mai loi 2020, n.33)

1) di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio da Covid-19 vigenti in Italia e, in particolare, delle prescrizioni contenute nel
decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 17 maggio 2020; (être au courant des mesures de prévention de l'infection Covid-19 en vigueur en Italie
et, en particulier, des dispositions contenues dans le décret du Premier ministre du 17 mai 2020);

2) di non essere sottoposto alla misura della quarantena e di non essere risultato positivo al Covid-19; (ne pas être objet aux mesures de la quarantaine
et ne pas avoir été testé positif pour Covid-19);

3) di entrare in Italia dalla seguente località estera ____TUNISIA_______, tramite il seguente mezzo di trasporto (in caso di mezzo privato indicare tipo
di veicolo e targa; in caso di mezzo pubblico estremi del volo / corsa ferroviaria o stradale / tratta marittima); (D’entrer en Italie à partir de
l'emplacement étranger suivant ____TUNISIE____, atravers le moyens de transport suivant (dans le cas d'un transport privé, indiquer le type de véhicule et
la plaque d'immatriculation; dans le cas des transports publics, détails du vol / train ou course sur route / route Maritime);

Nave /Navire _________________TUNISI > ___________________ Data/Date ___/___/2020 Nr biglietto/Nr Billet Gn____________________________

4) di avere effettuato negli ultimi 14 giorni soggiorni / transiti nei seguenti Paesi e territori; (avoir effectué des séjours / transits dans les pays et
territoires suivants au cours des 14 derniers jours):

__________________________________________________TUNISIA___________________________________________________________________

5)E di non aver soggiornato o transitato nei quattordici (14) giorni antecedenti alla data di compilazione della presente dichiarazione in nessuno dei
seguenti Paesi: Armenia, Bahrein, Bangladesh, Brasile, Bosnia Erzegovina, Cile, Kwait, Macedonia del Nord, Moldova, Oman, Panama, Perù, Repubblica
Dominicana; (Et de ne pas avoir séjourné ou transité dans les quatorze (14) jours précédant la date de rédaction de cette déclaration dans l'un des pays
suivants): Arménie, Bahreïn, Bangladesh, Brésil, Bosnie-Herzégovine, Chili, Koweït, Macédoine du Nord, Moldavie, Oman, Panama, Pérou, République
dominicaine

6) il/la sottoscritto/a si trova in una delle seguenti condizioni (indicare una opzione); (Le soussigné se trouve dans l'une des conditions suivantes (indiquez
une option);

A) equipaggio dei mezzi di trasporto; (équipe de transport);

B) personale viaggiante; (Personnel itinérant);

C) cittadini e residenti nell'Unione Europea, negli Stati parte dell'accordo di Schengen, in Andorra, Principato di Monaco, Repubblica di San Marino,
Stato della Citta' del Vaticano e nel Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del nord che fanno ingresso in Italia per comprovati motivi di lavoro ; ( Les
citoyens et résidents de l'Union européenne, les États parties à l'accord de Schengen, en Andorre, Principauté de Monaco, République de Saint-Marin, État
de la Cité du Vatican et Royaume-Uni de La Grande-Bretagne et l'Irlande du Nord entrant en Italie pour des raisons professionnelles avérées );

D) personale sanitario in ingresso in Italia per l'esercizio di qualifiche professionali sanitarie, incluso l'esercizio temporaneo di cui all'art. 13 del decreto-
legge 17 marzo 2020, n. 18; (Personnel de santé entrant en Italie pour l'exercice de qualifications professionnelles en santé, inclus l'exercice temporaire
conformément à l'art. 13 du décret-loi du 17 mars 2020, n. 18);

E) lavoratori transfrontalieri in ingresso e in uscita dal territorio nazionale per comprovati motivi di lavoro e per il conseguente rientro nella propria
residenza, abitazione o dimora; (Des travailleurs frontaliers entrant et sortant du territoire national pour des raisons avérées du travail et le retour qui en
résulte dans sa résidence, son domicile ou son logement);

F) personale di imprese aventi sede legale o secondaria in Italia per spostamenti all'estero per comprovate esigenze lavorative di durata non superiore
a 120 ore; (le personnel d'entreprises ayant un siège social ou un siège secondaire en Italie pour des voyages à l'étranger, pour des besoins professionnels
avérés, d'une durée maximale de 120 heures);

G) funzionari e agenti, comunque denominati, dell'Unione europea o di organizzazioni internazionali, agenti diplomatici, personale amministrativo e
tecnico delle missioni diplomatiche, funzionari e impiegati consolari, personale militare nell’esercizio delle loro funzioni; (Des fonctionnaires et agents,
quel que soit leur nom, de l'Union européenne ou des organisations internationales, agents Diplomatiques, personnel administratif et technique des
missions diplomatiques, fonctionnaires et employés consulaires);

H) alunni e studenti per la frequenza di un corso di studi in uno Stato diverso da quello di residenza, abitazione o dimora, nel quale ritornano ogni
giorno o almeno una volta la settimana; ( Des élèves et étudiants pour la poursuite d'un cycle d'études dans un État autre que celui de résidence, la maison
ou le logement, où ils retournent tous les jours ou au moins une fois par semaine );
I) permanenza in Italia per lavoro, salute o urgenza assoluta di durata massima pari a 120 ore; ( Permanence en Italie pour le travail, la santé ou l'urgence
absolue d'une durée maximale de 120 heures );

J) transito sul territorio nazionale per fare rientro nel proprio Paese di residenza, abitazione o dimora (durata massima della permanenza in Italia: c36
ore); ( Transit sur le territoire national pour retourner dans son pays de résidence, domicile ou résidence (durée maximale de séjour en Italie: 36 heures );

K) spostamento da o per Stati membri dell’Unione Europea, Stati parte dell’accordo di Schengen, Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del nord,
Andorra, Principato di Monaco, Repubblica di San Marino, Stato della Città del Vaticano, senza soggiorni in Stati o territori diversi nei 14 giorni anteriori
all’ingresso in Italia; ( Deplacement en provenance ou à destination des États membres de l'Union européenne, États parties à l'accord de Schengen,
Royaume Royaume de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, Andorre, Monaco, République de Saint-Marin, État de la Cité du Vatican, sans séjour dans
différents États ou territoires au cours des 14 derniers jours en entrant en Italie );

L) nessuno dei casi sopra indicati; Aucun des cas ci-dessus.

Se è stata indicata la lettera L), compilare anche le voci seguenti; Si la lettre L) a été indiquée, remplissez également les entrées suivantes:

7) che il dichiarante si trova in una delle seguenti condizioni; ( que l'inscrit est dans l'une des conditions suivantes ):

A) è cittadino/a di Stato membro dell’Unione europea/Stato parte dell’accordo di Schengen/Regno Unito/Andorra/Monaco/San Marino/Vaticano; (est
citoyen d'un État membre de l'Union européenne / État partie à l'accord de Schengen / Royaume-Uni / Andorre / Monaco / Saint-Marin / Vatican);

B) è residente in uno Stato membro dell'Unione europea/Stato parte dell’accordo di Schengen/Regno Unito/Andorra/Monaco/San Marino/Vaticano ; (
réside dans un État membre de l'Union européenne / État partie à l'accord de Schengen / Royaume-Uni / Andorre / Monaco / Saint-Marin / Vatican);

C) coniugato/a o unito/a civilmente o convivente di fatto con un cittadino di uno Stato membro dell’Unione europea/Stato parte dell’accordo di
Schengen/Regno Unito/Andorra/Monaco/San Marino/Vaticano; (marié ou uni civilement ou cohabitant avec un citoyen d'un État membre de l'Union
européenne / État partie à l'accord de Schengen / Royaume-Uni / Andorre / Monaco / Saint-Marin / Vatican);

D) è discendente diretto di età inferiore di anni 21 di una delle persone indiate alle lettere A), B) o C); ( est un descendant direct de moins de 21 ans d'une
des personnes indiquées aux lettres A), B) ou C));

E) è discendente o ascendente diretto a carico di persone indicate alle lettere A), B) o C); (c'est une personne à charge directe descendante ou ascendante
des personnes indiquées aux lettres A), B) ou C));

F) è familiare a carico o convivente con una delle persone indicate alle lettere A, B) o C); ( est un membre de la famille à charge ou un partenaire
cohabitant avec l'une des personnes indiquées aux lettres A, B) ou C));

G) è residente in uno dei seguenti Paesi; réside dans l'un des pays suivants: Algeria, Australia, Canada, Georgia, Giappone, Montenegro, Marocco, Nuova
Zelanda, Ruanda, Serbia, Repubblica di Corea, Tailandia, Tunisia, Uruguay;

H) si sposta per motivi di salute, lavoro, studio o di assoluta urgenza o per il rientro al proprio domicilio, abitazione o residenza (indicare in modo
specifico, concreto e verificabile i motivi dello spostamento e la loro urgenza e necessità); (déménagements pour des raisons de santé, de travail,
d'études ou d'urgence absolue ou pour rentrer chez eux, à domicile ou à domicile (indiquer de manière spécifique, concrète et vérifiable les raisons du
déménagement ainsi que leur urgence et nécessité):

_____________________________________________________________________________________________________________________________

8) che svolgerà il periodo di 14 giorni di sorveglianza sanitaria e l’isolamento fiduciario nell’abitazione/dimora situata al seguente indirizzo ; ( qui
effectuera la période de 14 jours de surveillance de la santé et d'isolement fiduciaire dans le domicile / demeure situé à l'adresse suivante);

piazza/via (Place/Rue) ______________________________________________________________________________________n.(nr) ___________

interno(nr d'appartement) ______________________

Comune (Ville) ________________________________________________________(______)

CAP (code postal) _____________________________________________________

Presso(chez): __________________________________________________________________________________

9) che, una volta giunto/a in Italia, raggiungerà direttamente e nel minore tempo possibile l’indirizzo indicato al punto precedente tramite il seguente
mezzo privato o proprio; ( qui, une fois arrivé en Italie, atteindra directement et dans les plus brefs délais l'adresse indiquée au point précédent par les
moyens privé sou propres suivants):

Indicare nr di Targa del veicolo/Indiquer la plaque d'immatriculation du véhicule__________________________________________________________

10) che i recapiti telefonici presso cui ricevere le comunicazioni durante l’intero periodo di sorveglianza sanitaria e isolamento fiduciario sono i
seguenti; ( que les numéros de téléphone pour recevoir des communications pendant toute la période de surveillance de la santé et d'isolement fiduciaire
sont les suivants):

fisso(fixe): ____________________________________________________ mobile: ______________________________________________________

Luogo, data e ora della presente dichiarazione; (Lieu, date et heure de cette déclaration) ___TUNISI; ___________________________________

Firma del dichiarante; (Signature du déclarant) per il Vettore; (pour le transporteur)