GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

DE SALUD PARA EL USUARIO PEDIÁTRICO

Datos biográficos e institucionales:

Fecha______________________
Fecha de Ingreso______________

Nombre_________________________________Genero________________________
Fecha de Nacimiento______________Hora de Nacimiento_______________________
Numero de afiliación______________Servicio______________Cama______________

Nombre del padre / tutor _____________________________Edad_______________

Escolaridad____________________________Ocupacion_______________________
Religión______________________Domicilio________________________________
Teléfono______________________

Nombre de la madre / tutor_______________________________Edad________

Escolaridad______________________________Ocupación__________________
Religión__________________Domicilio__________________________________
Teléfono_______________________

Ingreso económico familiar mensual________________________________________

Motivo de la visita o principal problema_____________________________________
Diagnostico medico______________________________________________________
Tratamiento medico actual_________________________________________________

Antecedentes:

Enfermedades anteriores___________________________________________________
______________________________________________________________________
Historia familiar de enfermedad_____________________________________________
______________________________________________________________________ Historia déla
enfermedad actual_____________________________________________
______________________________________________________________________
I Patrón Percepción / Mantenimiento De La salud

Servicios con los que cuenta la casa / habitación especificar:______________________

______________________________________________________________________
Características higiénicas de la vivienda, especificar____________________________
______________________________________________________________________
Cuidados higiénicos o hábitos higiénicos en el niño, especificar___________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo,
especificar_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?______
______________________________________________________________________
Existencia de hacinamiento en el hogar ( )
Existencia de factores de riesgo en el hogar y comunidad para el niño ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿cuáles?_____________________________________________
______________________________________________________________________
Existencia de alteraciones físicas o mentales en el niño que puedan desencadenar un accidente ( ) en
caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?___________________________
______________________________________________________________________
Interés de los padres / tutores por el cuidado de la salud del niño ( ) en caso negativo especificar ¿Por
qué? _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Interés del niño por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?
______________________________________________________________________
Asistencia del niño en forma periódica a control medico ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?
_____________________________________________________
______________________________________________________________________
Tratamiento medico en el hogar, especificar ¿Cuál?_____________________________
______________________________________________________________________Seguimiento
del tratamiento medico ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?______
______________________________________________________________________
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud del niño ( ) en caso negativo,
especificar ¿Por qué?_____________________________________________
Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál y a que?
______________________________________________________________________
Existencia de toxicomanías en el niño ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?_____
______________________________________________________________________
Inmunizaciones recibidas, especificar:________________________________________
II Patrón Nutricional / Metabólico

Estado físico Actual

Peso__________________________Talla_____________Perímetro Cefálico________
Perímetro toráxico____________________Perímetro Abdominal__________________
Segmento Superior_______________________Segmento Inferior_________________
Glucemia______________________________Temperatura corporal_______________
Características de:
Piel___________________________________________________________________
Cabello________________________________________________________________
Uñas__________________________________________________________________
Mucosa Oral____________________________________________________________
Encias_________________________________________________________________
Lengua________________________________________________________________
Labios_________________________________________________________________
Faringe________________________________________________________________
Dentadura______________________________________________________________

Presencia de:
Anorexia
Nausea
Vómitos Especificar________________________________
Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Incapacidad para succionar
Disfagia
Edema Especificar_________________________________
Dolor gastrointestinal Especificar_________________________________
Crecimiento ganglionar Especificar_________________________________
Heridas Especificar_________________________________
Infusión Especificar_________________________________
Drenajes Especificar_________________________________
Otros Especificar_________________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha.)

Existencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar________

______________________________________________________________________
Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:
______________________________________________________________________
Alimentos que le agradan, especificar________________________________________
Comidas realizadas en el hogar durante el día, especificar______________________
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad_______________________________
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar
¿Por qué?_____________________________________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?_____
______________________________________________________________________
Lactancia materna en caso de ser lactante menor ( )en caso negativo, especificar ¿Por qué?
__________________________________________________________________
Existencia de alergias o intolerancias alimentarías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Por qué?
______________________________________________________________
Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
______________________________________________________

III PATRÓN DE ELIMINACIÓN.

Estado físico Actual

Características:
-Orina----------------------------------------------------------------------------------------------
-Heces----------------------------------------------------------------------------------------------
-Sudor----------------------------------------------------------------------------------------------
-Peristaltismo intestinal--------------------------------------------------------------------------

Presencia de:

-Halitosis -Goteo y salida de orina

-Flatulencia -Disuria
-Masa rectal palpable -Oliguria
-Esfuerzo al defecar -Poliuria
-Constipación -Hematuria
-Dolor al evacuar -Coluria
-Urgencia para defecar -Proteinuria
-Distensión abdominal -Glucosuria
-Fisuras -Polaquiuria
-Incontinencia fecal -Nicturia
-Incontinencia urinaria
-Enuresis
-Drenaje urinario

*Ostomias especificar-------------------------------------------------
*Otros especificar-------------------------------------------------

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) __________________

______________________________________________________________________
Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia______________
______________________________________________________________________
Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar__________________
Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia_______________
Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar_____________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?_____________________________________________________
______________________________________________________________________
IV PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO

Estado Físico actual

Frecuencia cardiaca----------------------------presión venosa central---------------------------

Frecuencia del pulso------------------------------presión arterial media-------------------------
Tensión arterial-------------------------------presión de arteria pulmonar-----------------------
Frecuencia respiratoria--------------------------------------

Características de:

- Pulso------------------------------------------------------------------------------------------------
-Llenado capilar-------------------------------------------------------------------------------------
-Ritmo cardiaco-------------------------------------------------------------------------------------
-Respiración------------------------------------------------------------------------------------------
-Secreciones bronco pulmonares--------------------------------------------------------------------Fuerza
muscular------------------------------------------------------------------------------------
-Postura-----------------------------------------------------------------------------------------------
Presencia de:

-Soplos -Disnea
-Distensión -Aleteo nasal
-venosa yugula -Cianosis
-Piel marmórea -Estertores
-Sudoración fría -Tos
-Palpitaciones -Disfonía
-Lipotimias .-Tiros intercostales
-Vértigos -Retracción xifoidea
-Acufenos -Disociación
-Fosfenos - toracoabdominal
-Falta de energía -Quejido respiratorio
-Malestar y -Estridor laringeo
debilidad con el -Epistaxis
ejercicio -Apoyo ventilatorio especificar___________
---------------------------Fio2--------------------------------
- Tubos respiratorios especificar___________
Fio2-------------------------------
- inflamación de especificar___________________
Articulaciones
- Contracturas especificar___________________
musculares
-Limitaciones para especificar___________________
el movimiento

Otros
especificar-------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)__________________

______________________________________________________________________
Actividades que puede realizar para el auto cuidado (alimentación , higiene, funciones de alimentación y
vestido) especificar_______________________________________________________________
Actividades de recreación habituales, especificar ¿Cuáles?_________________________
________________________________________________________________________
Actividades recreativas durante la hospitalización, especificar ¿Cuáles? Y ¿frecuencia?__
________________________________________________________________________
Realización de practicas deportivas, especificar ¿Cuáles?__________________________
________________________________________________________________________
Capacidad de los padres / tutores de crear un entorno propicio para el crecimiento y desarrollo
Del niño ( ) en caso negativo, especificar ¿razones?________________________________
_________________________________________________________________________
Participación de los padres / tutores en las actividades ludicas y deportivas del niño ( )
En caso negativo especificar ¿razones?__________________________________________
__________________________________________________________________________

V PATRÓN REPOSO / SUEÑO

Presencia actual de:

- Cansancio
- Postura de cansancio
- Temblor de manos
- Ojeras
- Parpados inflamados
- Enrojecimiento de conjuntivas
- Bostezos
- Expresión vacía
- Indiferencia
- Confusión
- Falta de concentración
- Habla pausada
- Habla dificultosa
- Irritabilidad
- Otros especificar-----------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar_____________________________________

______________________________________________________________________________
Periodos de descanso al DIA habituales, especificar____________________________________
_____________________________________________________________________________
Hábitos del niño para conciliar el sueño, especificar___________________________________
_____________________________________________________________________________
Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar____________________
Calidad del sueño, especificar____________________________________________________
Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria( ) en caso
Afirmativo, especificar ¿Por qué?__________________________________________________
______________________________________________________________________________
VI PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL

__________________________________________________________________________
Estado físico y mental actual

Nivel de conciencia-----------------------------------------------------------------------------------
Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Escala
Escala de Glasgow______________

Presencia de :

-Crisis convulsivas - Dolor especificar-------------

-Midriasis -Afasia especificar--------------
-Miosis -Hiperestesia especificar---------------
-anisocoria -Hipoestesia especificar--------------
-Irritabilidad -Parestesia especificar--------------
-Ataxia -Paralisis especificar--------------
-Signos
meningeos especificar--------------
- Otros especificar---------------
------------------------------------------------------------
Problemas con:

La memoria especificar----------------------------------------------------
La concentración especificar----------------------------------------------------
El razonamiento especificar-----------------------------------------------------

Alteraciones:

Vista especificar----------------------------------------------------
Olfato especificar----------------------------------------------------
Audición especificar---------------------------------------------------
Gusto especificar---------------------------------------------------
Equilibrio especificar-----------------------------------------------------
Presencia de reflejos, especificar ¿cuales?__________________________________________
_____________________________________________________________________________
Características de:
Tono muscular, especificar: _______________________________________________________
Fontanela anterior y posterior, especificar: ___________________________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) _________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Características de la información que tienen los padres / tutores o en su caso el niño sobre su enfermedad y
cuidados, especificar_________________________________________________
______________________________________________________________________________
Existencia de capacidad en los padres / tutores para la toma de decisiones ( ) en caso negativo
Especificar ¿Por qué?____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
VII PATRÓN DE AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO

Presencia actual de:

-Nerviosismo -Conducta violenta

-Suspiros -Dificultad para relajarse
-Temblores -Otros
-Sentimientos de culpa especificar---------------------------------------------
-Mal contacto ocular
- Apatía

Percepción que tiene el niño sobre si mismo, especificar_______________________________

_____________________________________________________________________________
Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso negativo. Especificar ¿por qué?_______________
_____________________________________________________________________________
Satisfacción en el cumplimiento de su cometido como hijo , hermano, compañero, familiar, estudiante etc..( )
en caso negativo, especificar ¿Por qué?_______________________________
______________________________________________________________________________
Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?__________________
______________________________________________________________________________
Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar ¿A que?_____________________
______________________________________________________________________________
Estado de animo del niño, especificar________________________________________________
Estado de animo de los padres / tutores, especificar_____________________________________
Existencia de cooperación en los cuidados por parte de padres / tutores y del propio niño ( ) en caso negativo,
especificar ¿Por qué?________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera / o puede brindarles, especificar_______________________________
______________________________________________________________________________
VIII PATRÓN ROL / RELACIONES

Presencia actual de :
-Dificultad para concentrarse -Introversion
y expresar sentimientos -Extroversion
-Cambios en el estado de animo -Rechazo de padres /tutores
-Tristeza -dificultades en la comunicación
-Llanto -especificar__________________________
-Incapacidad para llorar _________________________________
-Cólera -Otros especificar_____________
-Dificultad en la _________________________________
participación
-Aislamiento

Lugar que ocupa en la familia____________________________________________________

Numero de hermanos___________________________________________________________
Personas con las que convive diariamente, especificar ¿Cuáles?__________________________
____________________________________________________________________________
Existencia de sentimiento de perdida en el niño ( ) en caso afirmativo, especificar, ¿Por qué?__
______________________________________________________________________________
Estado civil délos padres, especificar________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?_________
______________________________________________________________________________
Dificultades en los padres / tutores para el cumplimiento de su rol ( ) en caso afirmativo , especificar ¿Cuáles?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Existencia de abandono en el niño ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ de que tipo?__________
______________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera / o puede brindarle, especificar_________________________________
______________________________________________________________________________
IX Patrón sexualidad / reproducció

Estado físico actual

-Presencia de alteraciones en genitales ( ) en caso de afirmativo, especificar ¿Cuáles?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
*Presencia de alteraciones en glándulas mamarias ( ) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?-----------------------------------------------------------------------------------------------
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)_________________________
______________________________________________________________________________

Mujer

Menarquia__________________________________Días por ciclo________________________

edad
Pubarquia-_____________________________Telarquia________________________________
Edad
Fecha de la ultima mestruacion ___________________ Presencia de dismenorrea ( )

Hombre

Pubarquia__________________________Cambio en el timbre de la voz___________________

edad edad

Desarrollo de genitales externos ( )

Educación sexual por parte de padres/ tutores ( ) en caso negativo, especificar ¿razones?
______________________________________________________________________________
Practicas sexuales, especificar:_____________________________________________________
Empleo de métodos de planificación familiar ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?____
______________________________________________________________________________
X Patrón afrontamiento / estrés.

Presencia actual de:

-Inquietud
-Tensión muscular
-Postura rigida -Conducta autodestructiva
-Manos humedas especificar-----------------------------------
-Boca seca -Cambios en el estilo de vida
-Negación del especificar------------------------------------
problema -Otros
-Hipersensibilidad especificar------------------------------------
a la critica
-Conducta manipuladora
-Autocompasion

Respuesta habitual del niño ante una situación de estrés, especificar__________________

__________________________________________________________________________
Opciones elegidas por el niño para canalizar el estrés, especificar______________________
__________________________________________________________________________
Respuesta del niño ante la hospitalización, especificar_______________________________
__________________________________________________________________________
Respuesta familiar habitual ante una situación de estrés , especificar____________________
__________________________________________________________________________
Respuesta de los padres / tutores ante la hospitalización del niño, especificar_____________
__________________________________________________________________________
Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del niño ( ) en caso
Afirmativo, especificar ¿Cuáles?________________________________________________
__________________________________________________________________________
Existencia de violencia intrafamiliar ( ) en caso afirmativo, especificar ¿persona?________
_________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar a los padres / tutores, especificar_________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

XI Patrón valores / creencias

Actitud religiosa del niño , especificar____________________________________________
__________________________________________________________________________
Actitud religiosa de los padres / tutores , especificar_________________________________
__________________________________________________________________________
Demanda de servicios religiosos para el niño ( ) en caso afirmativo , especificar ¿Cuáles?:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Mitos y creencias de los padres / tutores relacionados con el cuidado de la salud , especificar
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle , especificar_____________________________
_____________________________________________________________________________