ILUSTRÍSSIMO SENHOR DOUTOR DELEGADO DE POLÍCIA TITULAR DO ___°

DISTRITO POLICIAL DE ___

MARIA, (nacionalidade), (estado civil), (profissão), (RG), (CPF) e (endereço), por

intermédio de seu (sua) advogado(a) que a esta subscreve vem, respeitosamente, à
presença de vossa Excelência, requerer a INSTAURAÇÃO DE INQUÉRITO
POLICIAL, com fundamento legal no art. 5°, §5 do Código de Processo Penal, para
apurar infração penal em tese praticado por JOÃO, (nacionalidade), (estado civil),
(profissão), (RG), (CPF) e (endereço) em razão dos fatos a seguir narrados.

Após o divórcio entre a requerente e o requerido, este passou a propagar por

páginas, blogs e redes sociais mensagem com conteúdo difamatório contra sua ex-
esposa.

Não bastasse isso, ajuizou em diferentes comarcas do país ações contra MARIA,
que por remorso, medo e desespero sofreu com transtorno de estresse pós
traumático (cujo laudo foi juntado ao requerimento).

Resultado do transtorno sentido, por mais de um ano a requerente se sentiu incapaz

de sair de casa e realizar atividades habituais.

Pelo que se depreende da situação narrada, resta clara a lesão corporal de natureza
grave perpetrada contra Maria, vez que, em razão da conduta praticada, esteve
incapacitada de realizar ocupações habituais por tempo superior a um ano.
A partir do exposto acima, é evidente que MARIA sofreu lesão corporal grave (art.
129, §1°, I, CP), na figura de violência doméstica (art. 129, §§ 9° e 10) de seu ex-
cônjuge, JOÃO.

São estes os fatos, reconhecidamente graves, razão pela qual se requer:

I. A instauração de inquérito policial para a devida apuração dos fatos

narrados;
II. A designação de data para a oitiva das testemunhas abaixo arroladas;
III. A oitiva da requerente, para ratificação do exposto e demais
esclarecimentos que se entenderem necessários;
IV. Juntada das provas colhidas pela requerente (petições iniciais movidas
por JOÃO, atas notariais contendo as impressões das redes sociais, blogs
e páginas de internet), prontuário de atendimento e laudo médico;
V. Juntada de procuração outorgando poderes ao(a) advogado(a);
VI. Medida protetiva para ser reconhecida pelo juiz;

Termos em que,

pede deferimento

(Local) (Data)

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Advogado (a)

Requerente

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Rol de testemunhas:

1. Rafaela (RG, CPF, endereço);

2. Marina (RG, CPF, endereço).