Capítulo 7
CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA
Un agente de seguros de 25 años de edad ingresa en el servi-
cio de medicina de un hospital a petición de su internista, tras
acudir por cuarta vez en un mes al servicio de urgencias insistien-
do en que padece un ataque al corazón. La exploración efectua-
da por el cardiólogo resulta negativa.
El paciente afirma que su «problema de corazón» se inició
hace unos 6 meses, cuando presentó un episodio brusco de te-
rror, opresión torácica, palpitaciones, sudoración y sensación de
falta de aire mientras conducía su coche por un puente para visi-
tar a un posible cliente. Ya que tanto su padre como su abuelo
habían padecido problemas de corazón, el paciente creía que es-
taba desarrollando la misma enfermedad. Al principio no dijo
nada; no deseaba preocupar a su mujer ni a su familia. Pero
cuando los ataques empezaron a repetirse consultó a su internis-
ta. Las exploraciones efectuadas dieron resultados normales y el
internista recomendó al paciente que se relajara, trabajara menos
y empezara a cultivar algunas aficiones durante su tiempo de
ocio. Aunque el paciente intentó seguir estos consejos, los ata-
ques continuaron apareciendo con una frecuencia cada vez ma-
yor.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El paciente declara que cree a los médicos cuando le aseguran
que su corazón está bien, pero que cuando padece un ataque se
le olvida todo y sólo piensa en el infarto y en que va a morir.
¿Cómo diagnosticar a este paciente? ¿Padece un infarto
de miocardio, depresión, neurosis de ansiedad? Si usted
visitara a este paciente en el servicio de urgencias, proba-
blemente le practicaría un electrocardiograma (ECG) y
otras exploraciones para descartar un infarto de miocar-
dio. Una vez descartado, si estuviera en el año 1975 el
diagnóstico más probable sería el de neurosis de ansiedad,
y el tratamiento únicamente psicoterapia (algunos incluso
tratarían al paciente con psicoterapia de orientación psi-
JANET B. W. WILLIAMS, D.S.W.
coanalítica o psicoanálisis) o psicoterapia y fármacos an-
siolíticos como el diacepam. Con el tiempo, los síntomas
de ansiedad se resolverían o no, pero en cualquier caso es
bastante probable que el paciente no obtuviese un alivio
inmediato.
Desde 1980, sin embargo, el diagnóstico y el tratamien-
to de este caso resulta completamente distinto. Con arre-
glo al DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y
sus predecesores inmediatos, el diagnóstico de trastorno
de angustia explica claramente los síntomas del paciente,
consistentes en episodios bruscos de miedo extremo que
se acompañan de síntomas físicos como dolor torácico,
palpitaciones cardíacas, sudoración, falta de aire y temor a
morir durante la crisis. Además estos síntomas parecen
darse en momentos ajenos a una situación amenazante
para la vida, y no están precipitados sólo por la exposi-
ción a estímulos fóbicos circunscritos. El diagnóstico de
trastorno de angustia conlleva un tratamiento específico y
a menudo muy eficaz: medicación antidepresiva combina-
da con terapia de conducta si existe ansiedad anticipatoria
y conductas evitativas. El tratamiento es un éxito en un
porcentaje muy alto de los casos.
Este ejemplo ilustra, como lo haría cualquier otro, la
importancia de realizar un diagnóstico correcto, así
como los grandes avances de los últimos 20 años en el
terreno de la clasificación psiquiátrica. En el presente
capítulo se muestran los principios generales que rigen
el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), el
DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y el
DSM-IV; se comentan estrategias útiles para el clínico a
la hora de establecer diagnósticos y se revisan los aspec-
tos más importantes de las principales categorías diag-
nósticas.
221
222 PARTE II.
PROPÓSITOS GENERALES
DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
Un sistema de clasificación diagnóstica cumple tres pro-
pósitos generales, así como muchas funciones específicas
de tipo clínico, administrativo, legal y científico. En primer
lugar, aporta un lenguaje común que permite que todos
los profesionales de la salud puedan comunicarse entre sí.
Los términos sobre los que existe acuerdo general propor-
cionan una forma resumida de describir las entidades con
las que se enfrentan los profesionales de la salud mental, lo
cual posibilita una comunicación eficaz. Por ejemplo, en
lugar de explicar a un colega «estoy visitando a una pacien-
te con estado de ánimo depresivo y pérdida de interés por
las cosas; le cuesta dormir, ha perdido el apetito, tiene difi-
cultades para concentrarse y piensa en el suicidio», se pue-
de decir «estoy visitando a una paciente con un trastorno
depresivo mayor». Sin duda la primera definición transmi-
te más información específica y en determinados contextos
puede resultar más útil, pero en la mayoría de los casos el
término diagnóstico abreviado es más que suficiente para
hacerse entender.
En segundo lugar, para evaluar la historia natural de un
trastorno determinado y desarrollar un tratamiento eficaz
es necesario definir las características del trastorno y en-
tender cómo difiere de otros trastornos similares. En el
momento en que la relación entre diagnóstico y tratamien-
to de una categoría particular haya quedado establecida, el
diagnóstico correcto de la alteración que presenta un indi-
viduo puede indicar cuál es el tratamiento más eficaz. Lo
expuesto anteriormente acerca del trastorno de angustia
resulta paradigmático, dado que la anterior y amplia agru-
pación diagnóstica de las neurosis de ansiedad (DSM-II;
American Psychiatric Association, 1968) incluía un grupo
heterogéneo de entidades que podían requerir un trata-
miento distinto. A medida que el sistema de clasificación
diagnóstica se ha perfeccionado con el tiempo, las corre-
laciones entre diagnósticos y tratamientos se han incre-
mentado. Lamentablemente incluso en el DSM-IV los diag-
nósticos asociados a tratamientos específicos eficaces son
relativamente escasos, aunque el mayor progreso en este
sentido se ha obtenido en las categorías más importantes y
frecuentes, como los trastornos del estado de ánimo y los
trastornos de ansiedad.
Finalmente, el propósito último de una clasificación es
desarrollar la comprensión de las causas de los diversos
trastornos mentales. Conocer la causa de un trastorno sue-
le conducir al desarrollo de un tratamiento eficaz. Se des-
conoce la etiología o el proceso fisiopatológico subyacente
de la mayoría de los trastornos mentales incluidos en el
DSM-IV, exceptuando los trastornos debidos a una enfer-
medad médica y aquellos escasos trastornos (p. ej., el tras-
torno por estrés postraumático o el trastorno adaptativo)
en cuya definición está implícita la etiología. No obstante,
en la mayor parte de los trastornos del DSM-IV abundan
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
las teorías etiológicas formuladas por clínicos e investiga-
dores de orientaciones teóricas diferentes. Por ejemplo,
muchos investigadores consideran que las fobias represen-
tan un desplazamiento de la ansiedad resultante de un fra-
caso de los mecanismos de defensa que intentan mante-
ner los conflictos internos al margen de la conciencia.
Otros autores explican las fobias sobre la base del aprendi-
zaje de respuestas de evitación ante una ansiedad condi-
cionada, y otros incluso creen que ciertas fobias son el re-
sultado de un desequilibrio de los sistemas biológicos
básicos que median la ansiedad de separación. A pesar de
las distintas teorías etiológicas sobre cómo se producen es-
tos trastornos, es evidente que clínicos e investigadores
pueden ponerse de acuerdo en los aspectos que caracteri-
zan cada trastorno. Por ello, en el DSM-III, el DSM-III-R y
el DSM-IV se ha adoptado un enfoque descriptivo para la
clasificación que incluye definiciones de los diversos tras-
tornos sin hacer referencia a su etiología, excepto en
aquellos cuya etiología o cuyo proceso fisiopatológico sub-
yacente es conocido. Tal enfoque, notablemente ateórico,
permite que clínicos de diversas orientaciones teóricas uti-
licen esta clasificación descriptiva; en otras palabras, los
clínicos pueden identificar estos trastornos y seguir mante-
niendo sus propios puntos de vista para su comprensión y
tratamiento.
TRASTORNO MENTAL: DEFINICIÓN
Para desarrollar y perfeccionar un sistema de clasifica-
ción diagnóstica de los trastornos mentales es necesario
poseer alguna definición del concepto de trastorno mental.
Durante muchos años sociólogos, psicólogos, filósofos de
la ciencia y profesionales de la justicia se han esforzado
para definir el concepto (Spitzer y Williams, 1982). Sin
embargo no fue hasta principios de la década de 1970,
cuando se afrontó el tema de si la homosexualidad debía
ser clasificada como trastorno mental que la psiquiatría
empezó a plantearse seriamente el problema. Tal esfuerzo
finalmente dio lugar a una definición de trastorno mental
en el DSM-III que se ha conservado, de forma más preci-
sa, en el DSM-III-R y en el DSM-IV:
En el DSM-IV cada trastorno mental es conceptualizado como
un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de signi-
ficación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., do-
lor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de
funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de
morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Ade-
más, este síndrome o patrón no debe ser meramente una res-
puesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular
(p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su cau-
sa, debe considerarse como la manifestación individual de una
disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el com-
portamiento desviado (p. ej., político, religioso o sexual) ni los
 CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA
conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos menta-
les, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una
disfunción (pág. XXI).
Se acepta que no pueden especificarse límites más pre-
cisos para el concepto de trastorno mental, al igual que no
puede hacerse para el de trastorno físico. Sin embargo, la
definición anteriormente expuesta resultó útil para la ela-
boración de las últimas ediciones del DSM, como base
para decidir qué síndromes debían incluirse como trastor-
nos mentales y determinar cómo debían definirse. Más re-
cientemente, Wakefield (1992) ha criticado la falta de
precisión de la definición del DSM y ha ofrecido su defini-
ción propia y revisada, la cual especifica que la alteración
presente en cualquier trastorno mental radica en el siste-
ma psicológico o conductual que se ha conservado a lo
largo de la evolución por su valor adaptativo. Este autor
argumenta que la definición del DSM, así como muchos
de los criterios diagnósticos de este manual, no distinguen
de forma suficiente lo que es una situación normal de ma-
lestar de lo que es un verdadero trastorno (Wakefield,
1992).
Un malentendido corriente acerca de los trastornos
del DSM-IV es considerar que cada categoría representa
una entidad aislada con límites claros que la diferencian
del resto de trastornos mentales y de la normalidad. Aun-
que, por necesidad, los trastornos se han definido de una
manera tan diferenciada como ha sido posible, se produ-
cen continuas controversias sobre las relaciones entre
muchas de las categorías diagnósticas. Por ejemplo, aun-
que el DSM-IV define dos trastornos depresivos específi-
cos, el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico,
muchos creen que ambos representan simplemente dife-
rentes puntos de un mismo continuum de síntomas depre-
sivos, y no dos entidades distintas. También muchos
autores plantean que los trastornos de la personalidad
definidos en el DSM-IV son sólo puntos de un continuo
de rasgos de personalidad. Las investigaciones futuras
tendrán que responder a la cuestión de si, en ciertas áreas
de la psicopatología, sería más útil adoptar un enfoque
que diera prioridad a la asignación de puntuaciones es-
calonadas del trastorno en lugar de a los diagnósticos ais-
lados.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Debe quedar claro que los objetos de la clasificación vie-
nen constituidos por las enfermedades que presentan las
personas, no por las personas en sí mismas (Spitzer y Wi-
lliams, 1979). Así, por ejemplo, no debería hacerse referen-
cia a «un esquizofrénico» o a «un depresivo» , sino más
bien «a una persona con esquizofrenia» o alguien «que pa-
dece una depresión». Ello evita la connotación equívoca de
que alguien con un trastorno mental tiene únicamente eso
y no también otros atributos y propósitos en la vida. Tam-
poco implica que todas las personas con un trastorno men-
tal determinado sean similares; por el contrario, pueden
diferir en muchos rasgos importantes que afectarán tanto
al tratamiento como al pronóstico.
223
DESARROLLO DEL SISTEMA
DEL MANUAL DIAGNÓSTICO
Y ESTADÍSTICO: PROCESO
Y CONTROVERSIAS
PRECEDENTES
Las clasificaciones oficiales de los trastornos mentales
empezaron a utilizarse en Estados Unidos en 1840, con la
adopción de un esquema de clasificación de un solo ele-
mento. La «idiocia» (locura) era el único término emplea-
do para categorizar la enfermedad mental en el censo de
1840. En el censo de 1880, sin embargo, se confeccionó
una lista de ocho categorías, lo cual sugiere un incremento
significativo de la atención y la comprensión de los trastor-
nos mentales. Esta tendencia continuó en Estados Unidos
y en otros países y finalmente dio como resultado el capí-
tulo sobre la revisión de los trastornos mentales llevado a
cabo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en
la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y el
DSM de la American Psychiatrich Association (APA).
DSM-I
Esta primera versión del manual diagnóstico de la APA
fue publicada en 1952 con el título Diagnostic and Statistical
Manual: Mental Disorders. Más tarde, cuando se hizo evi-
dente la necesidad de una revisión, esta edición llegó a
conocerse como el DSM-I. La importancia fundamental
de este libro radicaba en que por primera vez se ofrecían
descripciones de las categorías de los trastornos mentales.
DSM-II
En 1965 la APA decidió publicar una nueva edición del
DSM, coincidiendo con la octava revisión del sistema in-
ternacional de la OMS, la CIE-8. Por ello, aunque no dife-
ría sustancialmente del primer DSM, en 1968 se publicó el
DSM-II. Aunque muchos autores pensaban que sería ideal
tener un solo sistema internacional de diagnóstico, la pu-
blicación del DSM-II, con la inclusión de las definiciones
de los trastornos, era necesaria puesto que cuando se pu-
blicó por primera vez la CIE-8 no contenía dicho glosario.
DSM-III
Desde que se anunció la puesta en funcionamiento de
la CIE-9 en 1979, la APA nombró la Task Force on Nomen-
clature and Statistics en 1974 para que empezara a trabajar
en la elaboración del DSM-III. Aunque los representantes
de la APA habían trabajado conjuntamente con los de la
OMS en el desarrollo de la CIE-9 (World Health Organiza-
224 PARTE II.
tion, 1977), existía la preocupación de que la clasificación
y el glosario de la CIE-9 no resultaran adecuados para su
uso en Estados Unidos y, lo que es más importante, mu-
chas áreas específicas de la clasificación no parecían lo bas-
tante detalladas para su utilización en clínica y en investi-
gación. Por ejemplo, la clasificación de la CIE-9 sólo
contiene una categoría para «frigidez e impotencia», a pe-
sar de que abundantes trabajos en el área de las disfuncio-
nes sexuales han identificado diversos tipos específicos con
diferentes cuadros clínicos e implicaciones para su trata-
miento. Además, muchos autores consideraban que el glo-
sario de la CIE-9 no era óptimo, dado que no utilizaba de-
sarrollos metodológicos recientes e importantes, como los
criterios diagnósticos específicos y el enfoque multiaxial
en la evaluación. Por estas razones, la Task Force se dedicó
a preparar una nueva clasificación y un glosario que refle-
jaran tan fielmente como fuera posible el estado actual del
conocimiento acerca de los trastornos mentales y que, sin
embargo, mantuviera la compatibilidad con la CIE-9.
Desde la publicación del DSM-II, el desarrollo de crite-
rios diagnósticos ha producido una importante revolu-
ción en psiquiatría. Aunque es difícil imaginar lo que era
la práctica del diagnóstico sin criterios específicos, este
concepto no se introdujo en psiquiatría hasta la década de
1970 y, al inicio, sólo contemplaba unas pocas categorías
dentro de las clasificaciones para investigación. Iniciada
en 1972 con la publicación de lo que se ha dado en llamar
criterios de Feighner (Feighner y cols., 1972), la investiga-
ción se perfeccionó en gran medida gracias a la disponibi-
lidad de definiciones específicas y detalladas de las catego-
rías diagnósticas. Es más, se demostró que tales criterios
aumentaban la fiabilidad de los diagnósticos (Spitzer y
cols., 1978a). Los criterios de Feighner, que cubrían 16 ca-
tegorías diagnósticas, se revisaron y ampliaron en 1978 en
los Criterios Diagnósticos de Investigación (Research Diag-
nostic Criteria, RDC) (Spitzer y cols., 1978b), que abarca-
ban 21 categorías. El mayor desafío al que se enfrentaban
los autores que elaboraron el DSM-III fue la creación de
criterios específicos ¡para unas 150 categorías diagnósti-
cas! Ello constituyó la labor más importante de la Task
Force on Nomenclature and Statistics y sus comisiones
consultivas, y representó, sin lugar a dudas, el logro más
significativo del DSM-III.
Catorce comisiones consultivas formadas por profe-
sionales con conocimientos especializados de cada área
prepararon sucesivos borradores del DSM-III. Además, un
grupo de asesores aportó consejos e información acerca
de diversos temas especiales. El producto final compren-
día una lista ampliada de categorías de trastornos menta-
les y aumentaba considerablemente las descripciones de
cada una de ellas. Además de los criterios diagnósticos es-
pecíficos aportados para cada una de las categorías, por
primera vez se incluyó un sistema multiaxial para la eva-
luación (v. más adelante). La tabla 7-1 pone de manifiesto
las importantes mejoras realizadas en las definiciones de
las categorías entre el DSM-I y el DSM-IV, comparando la
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
definición de una de las categorías fundamentales, el tras-
torno obsesivo-compulsivo, en el primero (DSM-I), el se-
gundo (DSM-II) y el más reciente (DSM-IV) de estos ma-
nuales. (La descripción de esta categoría en el DSM-III y
en el DSM-III-R es similar a la del DSM-IV.)
Por primera vez en la elaboración de un manual están-
dar de diagnóstico se llevó a cabo un extenso trabajo de
campo para poner a prueba el propuesto DSM-III antes
de su adopción final (Spitzer y Forman, 1979; Spitzer y
cols., 1979). En el curso de este proyecto se evaluaron unos
12.000 pacientes. Diversos clínicos prepararon informes
diagnósticos de cada paciente, que incluían una evaluación
multiaxial completa y proporcionaban información acerca
de cualquier dificultad con la que se encontraban al usar el
borrador del DSM-III. Además se llevó a cabo una prueba
de fiabilidad de los criterios diagnósticos esbozados, en la
que dos clínicos evaluaron a 670 adultos y a 126 niños.
Aunque el método utilizado en este estudio de fiabilidad
no era el ideal, debido a las condiciones de campo incon-
trolables, el estudio sí que demostró que se habían realiza-
do mejoras en la capacidad para llegar a un diagnóstico fia-
ble de los trastornos mentales más importantes.
La influencia del DSM-III fue considerable. Poco des-
pués de su publicación fue ampliamente aceptado en Esta-
dos Unidos como lenguaje común de los clínicos y los in-
vestigadores de la salud mental, para comunicarse acer-
ca de los trastornos en los que recaía su responsabilidad
profesional. En todos los manuales de psiquiatría recien-
tes más importantes y en otros manuales de psicopatolo-
gía pueden observarse amplias referencias al DSM-III o la
adopción, en gran medida, de su terminología y sus con-
ceptos. Asimismo, este manual se ha utilizado como herra-
mienta didáctica fundamental en la formación de estu-
diantes de medicina y en los programas de preparación de
médicos residentes (Williams y cols., 1985). En los 10 años
transcurridos desde la publicación del DSM-III han apa-
recido en la literatura científica varios miles de artículos
que tratan alguno de sus aspectos. Aunque el DSM-III iba
dirigido sobre todo a su uso en Estados Unidos, tam-
bién ha tenido una considerable influencia internacional
(Spitzer y cols., 1983). Además de su utilización bastante
amplia en otros países, muchas de sus características bási-
cas, como la inclusión de criterios diagnósticos específicos,
han sido adoptadas para incorporarse al capítulo sobre
trastornos mentales de la CIE-10 (World Health Organiza-
tion, 1992).
DSM-III-R
Se empezó a trabajar en el DSM-III-R en 1983, tan sólo
tres años después de la publicación del DSM-III. Aunque
en aquel momento algunos autores cuestionaron las apa-
rentes prisas por llevar a cabo una revisión, en la literatura
científica, tal como se ha mencionado anteriormente, exis-
tían ya numerosos artículos que informaban sobre los re-
 CAPÍTULO 7.
TABLA 7-1. Comparación de las definiciones del trastorno obsesivo-compulsivo en el DSM
DSM-I: Reacción obsesivo-compulsiva
En esta reacción la ansiedad se asocia a la persistencia de ideas
no deseadas y de impulsos repetitivos para la realización de
actos que pueden ser considerados mórbidos por el paciente.
Aunque el propio paciente puede considerar sus ideas y con-
ductas como irracionales, se ve impulsado a llevar a cabo sus
rituales
El diagnóstico especificará la expresión sintomática de reaccio-
nes tales como tocar, contar, ceremoniales, lavarse las manos
o pensamientos recurrentes (a menudo acompañados por una
compulsión para la realización de acciones repetitivas). Esta
categoría incluye muchos casos clasificados anteriormente
como psicastenia
DSM-II: Neurosis obsesivo-compulsiva
Este trastorno se caracteriza por la intrusión persistente de pen-
samientos, impulsos o acciones no deseados que el paciente
no puede detener. Los pensamientos pueden consistir en pa-
labras o ideas únicas, rumiaciones o cadenas de pensamientos
a menudo percibidas por el paciente como carentes de senti-
do. Las acciones varían desde simples movimientos a rituales
complejos como el lavado repetido de manos. Suelen apare-
cer ansiedad y malestar tanto si al paciente se le impide com-
pletar su ritual compulsivo como por la preocupación de no
poder controlarlo por sí mismo
DSM-IV: Criterios para el diagnóstico del trastorno
obsesivo-compulsivoa
A. Se cumple para las obsesiones y para las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y per-
sistentes que se experimentan en algún momento del
trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansie-
dad o malestar significativos
(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a
simples preocupaciones excesivas sobre problemas de
la vida real
(3) a persona intenta ignorar o suprimir estos pensamien-
tos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos
mediante otros pensamientos o actos
La descripción del trastorno obsesivo-compulsivo en el DSM-III y DSM-III-R es similar a la del DSM-IV y para los propósitos de esta tabla ha sido omitida.
a
Además de los criterios diagnósticos expuestos, el DSM-IV incluye una completa descripción de las manifestaciones clínicas de esta categoría.
sultados de estudios en los que se habían utilizado los crite-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rios diagnósticos del DSM-III para seleccionar las muestras
de pacientes, así como artículos que describían estudios de
fiabilidad y validez de las propias categorías. Se habían acu-
mulado nuevos datos que indicaban la necesidad de reali-
zar cambios en algunas de las definiciones del DSM-III y la
experiencia con los criterios diagnósticos había puesto de
relieve muchos ejemplos en los que no quedaban del todo
claros, mostraban incompatibilidad entre las diferentes ca-
tegorías diagnósticas o incluso eran contradictorios. A pe-
sar de que originalmente pretendía ser sólo un DSM-III
perfeccionado, algunas de las secciones del DSM-III-R ex-
perimentaron cambios notables (Spitzer y Williams, 1988;
Widiger y cols., 1988; Williams, 1985a, 1985b).
CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 225
(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos
o imágenes obsesivos son el producto de su propia
mente (y no vienen impuestos como en la inserción del
pensamiento)
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en
orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales
(p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) de
carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a
realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo
a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones
mentales es la prevención o reducción del malestar o la
prevención de algún acontecimiento o situación nega-
tivos; sin embargo, estos comportamientos u operacio-
nes mentales o bien no están conectados de forma rea-
lista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir
o bien resultan claramente excesivos
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reco-
nocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas
o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico
significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen
más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la ruti-
na diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académi-
cas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones
o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por
la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabello
en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en
el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las dro-
gas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupa-
ción por estar padeciendo una grave enfermedad en la hi-
pocondría, preocupación por las necesidades o fantasías
sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de cul-
pabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enferme-
dad médica.
DSM-IV
Cuando se iniciaron los trabajos con la CIE-10, el presi-
dente de la APA puso al Dr. Allen Frances al frente del pro-
yecto del DSM-IV. En 1989 el Dr. Frances seleccionó un
nuevo equipo integrado por 25 miembros que en su mayo-
ría presidieron a su vez un grupo de trabajo encargado de
un aspecto concreto de la clasificación del manual. Se crea-
ron 13 grupos de trabajo, cada uno formado por 5 a 8
miembros. Además, cada grupo mantuvo consultas con
una lista exhaustiva de asesores y consejeros, tanto de Esta-
dos Unidos como del extranjero.
El procedimiento de trabajo se dividió en tres grandes
fases. En primer lugar cada grupo desarrolló una revisión
226 PARTE II.
exhaustiva de la literatura orientada a las cuestiones contro-
vertidas sobre el tema, considerando los más recientes
hallazgos científicos susceptibles de modificar la clasifica-
ción, el texto o los criterios del DSM-IV (Widiger y cols.,
1990, 1994, 1996, 1997). En segundo lugar, la John D. and
Catherine T. MacArthur Foundation costeó una serie de
análisis de datos procedentes de estudios ya completados o
en curso para responder a cuestiones nosológicas específi-
cas. Finalmente, el National Institute of Mental Health
(NIMH), el National Institute on Drug Abuse (NIDA) y
el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
(NIAAA) subvencionaron 12 trabajos de campo para estu-
diar la repercusión de los cambios que se consideraban
incluir en el DSM-IV (Frances y cols., 1991). (En este mis-
mo capítulo se ofrecerán las descripciones de las categorías
del DSM-IV.)
FIABILIDAD DEL DIAGNÓSTICO
La fiabilidad de una categoría diagnóstica impone un lí-
mite superior a su utilidad (validez). La magnitud de la fia-
bilidad de una categoría diagnóstica se corresponde con la
magnitud de la concordancia entre los clínicos respecto a
la identificación del trastorno; ello incluye el acuerdo so-
bre su presencia. Para determinar la fiabilidad se precisan
una serie de casos con diferentes diagnósticos, a partir de
los cuales se mide el grado en que los clínicos pueden dis-
criminar correctamente las diferencias de diagnóstico.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y CAUSAS
DE BAJA FIABILIDAD
Existen diversos métodos para calcular la fiabilidad, cada
uno con sus propias ventajas e inconvenientes. La manera
más sencilla pero menos sólida consiste en pedir a dos clí-
nicos que diagnostiquen independientemente una serie
de casos basándose en historias clínicas escritas o en entre-
vistas a los sujetos grabadas en audio o vídeo.
Existen dos métodos para valorar la fiabilidad «en di-
recto». Esta valoración es la más compleja pero también es
la más cercana a la vida real, ya que se aplica directamente
a los pacientes. El primero es el método conjunto, llamado
así porque implica que dos o más clínicos observen la mis-
ma entrevista conjuntamente. Uno de los clínicos realiza
la entrevista y generalmente el otro hace preguntas adicio-
nales. En el método test-retest cada clínico lleva a cabo su
propia entrevista independientemente, una a continua-
ción de la otra. Una de las ventajas de este procedimiento
es que se acerca más al modelo de los entrevistadores in-
tercambiables, ya que un diagnóstico fiable es aquel que
diferentes entrevistadores pueden hacer al mismo pacien-
te. Como es de esperar, la fiabilidad valorada mediante
este método es generalmente más baja que la obtenida
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
mediante una valoración conjunta debido al aumento de
la variancia de la información (es decir, la variabilidad de
la información disponible para cada clínico) (Spitzer y Wi-
lliams, 1985). A pesar de que el método test-retest requie-
re que los sujetos se sometan a más entrevistas y puede ser
más difícil de coordinar desde el punto de vista organizati-
vo, la mayor posibilidad de generalizar los resultados hace
que tal esfuerzo no se haga en vano.
Cuando se calcula la fiabilidad a partir del material es-
crito, ésta suele ser más baja que la estimada a partir de
entrevistas «en directo» (Hyler y cols., 1982). Las razones
de ello no están claras, puesto que la completa estandari-
zación del material garantiza la eliminación de la variancia
de información. Un estudio de fiabilidad basado en graba-
ciones de audio o vídeo puede parecerse más a la situa-
ción «en directo», aunque en este tipo de estudio, como
en el estudio de fiabilidad a partir de historias clínicas, se
elimina la variancia de la información.
Incluso cuando ambos clínicos observan la misma entre-
vista realizada a un paciente pueden prestar atención a co-
sas distintas, lo cual provoca una variancia de observación. Por
ejemplo, sólo uno de los clínicos puede advertir que el suje-
to presenta agitación psicomotora. La variancia de interpreta-
ción se produce cuando los clínicos difieren en la manera de
interpretar los signos y los síntomas que presenta el pacien-
te. Un ejemplo sería las interpretaciones diferentes del con-
tenido de las ideas delirantes de un paciente, si uno de los
clínicos las considera extravagantes y el otro no. La variancia
de observación puede reducirse con la práctica; la variancia
de interpretación disminuye cuando ambos clínicos utilizan
las mismas definiciones de los síntomas psicopatológicos.
Una última fuente de variancia que afecta a la fiabili-
dad del diagnóstico es la variancia de criterio, que se produ-
ce cuando los clínicos usan reglas diferentes para traducir
sus observaciones en diagnósticos. Como se ha menciona-
do, desde principios de la década de 1970 existen diversos
conjuntos estándar de criterios diagnósticos específicos.
La variancia de criterio se reduce cuando los observadores
usan los mismos criterios diagnósticos.
ÍNDICES ESTADÍSTICOS DE FIABILIDAD
Generalmente se pretende conocer la fiabilidad de una
categoría diagnóstica aislada (p. ej., ¿qué grado de acuer-
do existe en el diagnóstico de esquizofrenia?), de una cla-
se diagnóstica (p. ej., ¿qué grado de acuerdo existe en el
diagnóstico de cualquier trastorno del estado de ánimo?)
o de toda una clasificación de trastornos (p. ej., ¿cuál es la
fiabilidad media de todos los trastornos del Eje I del DSM-
IV?). Una forma de calcular este acuerdo consiste simple-
mente en calcular el porcentaje de casos de la muestra en
los que se da dicho acuerdo. Por ejemplo, dos clínicos
pueden evaluar conjuntamente a un centenar de pacien-
tes de una unidad de hospitalización especializada en tras-
tornos psicóticos. Como se muestra en la tabla 7-2, el
 CAPÍTULO 7.
TABLA 7-2. Resultados falsos de un estudio de fiabilidad
Clínico 2
Esquizofrenia Esquizofrenia
Clínico 1 presente ausente
Esquizofrenia presente 40 15
Esquizofrenia ausente 15 30
Total 55 45
acuerdo total sobre el diagnóstico de esquizofrenia podría
ser del 70% (40% de casos en que se realizó el diagnóstico
y 30% en los que no), porcentaje aparentemente muy sa-
tisfactorio. Sin embargo, gran parte del acuerdo aparente
se debe exclusivamente al azar. El acuerdo atribuible sólo
al azar se calcularía sumando los productos de los porcen-
tajes basales de diagnóstico y no diagnóstico de los clínicos
([0,55 × 0,55] + [0,45 × 0,45] = 0,51).
En 1960 Cohen propuso la utilización del estadístico κ
(kappa) como índice del acuerdo entre los observadores
clínicos, con una corrección en función del acuerdo debi-
do al azar. Los valores de κ oscilan entre –1, desacuerdo
total, y +1,0, acuerdo total, con una κ de 0 indicando un
número de acuerdos no superior al nivel debido al azar.
Se acepta que un valor κ de 0,70 o superior es bueno, en-
tre 0,50 y 0,70 es aceptable y por debajo de 0,50 es bajo
(Perry, 1992; Spitzer y Fleiss, 1974). El valor de κ se calcu-
la como sigue:
Pobservada – Pdebida al azar
κ=
1 – Pdebida al azar
En el ejemplo propuesto de la valoración conjunta por
dos clínicos de 100 pacientes hospitalizados, la Pobservada era
del 0,70 y la Pdebida al azar era del 0,51. Por tanto, κ es sólo de
0,39, cifra considerablemente más baja que el 0,70% de
acuerdo global original. Con la corrección del acuerdo de-
bido al azar, el índice κ proporciona una estimación más ve-
raz de la fiabilidad del diagnóstico y se ha convertido en el
método estándar para cuantificar el acuerdo de los diagnós-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ticos en psiquiatría (Shrout y cols., 1987).
TIPOS DE VALIDEZ
VALIDEZ DEL DIAGNÓSTICO
La validez de un diagnóstico reside en el grado en que
éste cumple los múltiples propósitos para los que fue esta-
blecido. En psiquiatría se aplican cuatro tipos principales
de validez diagnóstica: aparente, descriptiva, predictiva y
de constructo.
CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 227
La validez aparente es el grado en que, aparentemente,
la definición de un trastorno constituye una descripción ra-
zonable de una entidad clínica determinada y permite que
los profesionales se comuniquen acerca del trastorno. Por
ejemplo, la lista de síntomas que definen la categoría del
Total DSM-IV de trastorno depresivo mayor tiene una validez apa-
rente significativa puesto que los clínicos suelen estar de
55 acuerdo en que éstos son los signos y síntomas observados
45 en los pacientes que están muy deprimidos.
100
La validez descriptiva es el grado en que los rasgos defi-
nitorios de una categoría diagnóstica son exclusivos de di-
cha categoría. Por ejemplo, la definición de episodio ma-
níaco del DSM-IV posee mucha validez descriptiva dado
que sus manifestaciones clínicas pueden distinguirse cla-
ramente de otras categorías (es decir, el estado de ánimo
eufórico y la reducción de la necesidad de sueño raramen-
te se observan en otros trastornos). Por otra parte, la cate-
goría de trastorno de ansiedad generalizada tiene menos
validez descriptiva porque sus características esenciales,
ansiedad y preocupación excesivas, suelen estar presentes
en individuos con otros trastornos mentales.
Si un diagnóstico tiene una alta validez predictiva resulta
útil para predecir la historia natural y la respuesta al tra-
tamiento de un sujeto con dicho trastorno. Por ejemplo,
la categoría de trastorno de angustia posee una alta va-
lidez predictiva porque existe gran probabilidad de que
una persona con este trastorno acabe desarrollando agora-
fobia como complicación y, como se ha afirmado anterior-
mente, existen muchas probabilidades de que la respuesta
a determinados tratamientos sea buena.
Finalmente, la validez de constructo es la forma más alta de
validez y aquélla en que la mayoría de los trastornos mentales
presentan valores más bajos. Indica el grado de conocimien-
to que se posee de la etiología o del proceso fisiopatológico
de un trastorno. Las pruebas para la validez de constructo de
un trastorno comprenden evidencias de la existencia de un
factor genético, de un mecanismo biológico y de unos facto-
res sociales y ambientales que causan el trastorno.
En un artículo ya clásico que describía un método para
establecer la validez de una categoría diagnóstica, Robins y
Guze (1970) indicaron la necesidad de demostrar un cua-
dro clínico distintivo en los sujetos que padecen un trastor-
no, la presencia de cualquier hallazgo de laboratorio dis-
tintivo (evidentemente, éstos son raros en psiquiatría), la
aparición del trastorno en los familiares del paciente y la
consistencia del trastorno a lo largo del tiempo. Klein y
cols. (1980) se refirieron a la «disección farmacológica» al
añadir las diferencias de respuesta ante los agentes psico-
farmacológicos. Todos estos factores contribuyen a la vali-
dez de una categoría diagnóstica.
VALIDEZ DE PROCEDIMIENTO
Al evaluar la utilidad o la precisión (es decir, validez)
de una prueba o procedimiento diagnóstico determina-
228 PARTE II.
dos es necesario compararla con algún procedimiento es-
tándar que se asume como válido. A esto se le denomi-
na validez de procedimiento, que no debería confundirse
con la validez diagnóstica, ya comentada (Spitzer y Wi-
lliams, 1985).
Básicamente existen tres índices para evaluar una nue-
va prueba o procedimiento, usando como criterio alguna
prueba o procedimiento estándar: la sensibilidad, la espe-
cificidad y el poder predictivo. (Estos conceptos se descri-
ben e ilustran ampliamente en un artículo clásico de Bal-
dessarini y cols., 1983.) La sensibilidad de un procedimiento
diagnóstico se calcula como el porcentaje de casos «verda-
deros» que diagnostica correctamente como afectos del
trastorno (es decir, la tasa de verdaderos positivos). La especifi-
cidad es el porcentaje de casos que identifica correctamen-
te como no afectos del trastorno (es decir, la tasa de verda-
deros negativos). Finalmente, el poder predictivo de un test es
el porcentaje total de casos en que el test coincide con el
estándar, es decir, el número total de casos en que ambos
tests coinciden en la presencia del diagnóstico más el nú-
mero total de casos en que ambos tests indican la no pre-
sencia del diagnóstico, dividido todo ello por el número
total de casos. El poder predictivo de un test puede subdi-
vidirse en poder predictivo positivo y poder predictivo ne-
gativo. El poder predictivo total de un test es equivalente a
la concordancia global.
Para ilustrar estos conceptos será de utilidad el siguien-
te ejemplo: Un investigador está elaborando un autorre-
gistro que se valora según una escala para diagnosticar el
trastorno de ansiedad generalizada del DSM-IV. Lamenta-
blemente, dada la falta de pruebas de laboratorio que con-
firmen el diagnóstico en psiquiatría, no siempre es fácil
determinar cuáles deberían ser los tests estándar de com-
paración. Sin embargo, como mal menor, el investigador
ha decidido comparar su nueva escala con el diagnóstico
de un clínico experto. Así, diseña un estudio en que tanto
la escala como la experiencia del especialista se aplican a
una muestra de 100 casos que están siendo evaluados para
su ingreso en una clínica de trastornos de ansiedad. Los
resultados que podrían haberse obtenido se describen en
la tabla 7-3. La sensibilidad, la especificidad y el poder pre-
dictivo de la escala son sólo modestos. El siguiente paso
podría ser examinar, caso por caso, las razones del desa-
TABLA 7-3. Resultados falsos de un estudio de validez
Diagnóstico del experto
Escala de medida Positivo Negativo Total
Positivo 40 15 55
Negativo 15 30 45
Total 55 45 100
Sensibilidad de la escala de medida: 40/55 = 0,73. Especificidad de la es-
cala de medida: 30/45 = 0,67. Valor predictivo global de la escala de medi-
da: 70/100 = 0,70
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
cuerdo, de manera que su escala de valoración pudiera re-
visarse y examinarse de nuevo.
ESTUDIOS COMPARATIVOS
ENTRE PAÍSES
En la década de 1960 se llevaron a cabo grandes estu-
dios comparativos que trataron la validez de los diagnósti-
cos psiquiátricos. El propósito del primero de ellos, el Uni-
ted States-United Kingdom Diagnostic Project (que se
citará como estudio US-UK), era investigar las razones por
las que los trastornos del estado de ánimo se diagnostica-
ban con mucha mayor frecuencia en Inglaterra que en
Estados Unidos, mientras que en el caso de la esquizofre-
nia ocurría todo lo contrario. Un grupo de psiquiatras eva-
luó a pacientes de ambos países mediante una entrevista
diagnóstica estructurada. Los resultados indicaron que las
diferencias internacionales en cuanto al diagnóstico se de-
bían principalmente a diferencias entre los conceptos clí-
nicos vigentes en ambos países más que a diferencias entre
las características de los pacientes de Estados Unidos y Rei-
no Unido (Cooper y cols., 1972).
En el segundo estudio, el International Pilot Study of
Schizophrenia (IPSS), se compararon los diagnósticos efec-
tuados por psiquiatras que trabajaban en países menos
desarrollados con los realizados por psiquiatras de países
desarrollados, mediante el uso en ambos grupos de instru-
mentos estandarizados de evaluación diagnóstica. Los re-
sultados indicaron que la esquizofrenia, definida de una
manera muy restrictiva, podía ser identificada en 9 países
a pesar de la existencia de diferencias significativas de tipo
cultural y de nivel de desarrollo (World Health Organiza-
tion, 1973).
ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS
En los últimos años la investigación psiquiátrica se ha
visto notablemente facilitada por la evolución que han ex-
perimentado los criterios diagnósticos específicos (Ameri-
can Psychiatric Association, 1980, 1987, 1994; Feighner y
cols., 1972; Spitzer y cols., 1978b) y por la implantación de
entrevistas diagnósticas estructuradas ceñidas a estos crite-
rios (p. ej., Endicott y Spitzer, 1978; First y cols., 1997;
Pfohl y cols., 1997; Robins y cols., 1995; Spitzer y cols.,
1992b). Tales entrevistas presentan muchas ventajas: au-
mentan la fiabilidad con que se realizan los diagnósticos,
facilitan el registro de los síntomas específicos que están
presentes o ausentes y permiten establecer diagnósticos
psiquiátricos fiables incluso a clínicos relativamente no-
veles.
El uso de instrumentos estandarizados de evaluación
psiquiátrica en Estados Unidos se inició en 1961 con la Es-
 CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA
cala del estado mental (Mental Status Schedule) de Spitzer y
cols. (Spitzer y cols., 1964) y unos años antes en Inglaterra
con el Examen del estado actual (Present State Examination,
PSE) de Wing (Wing y Giddens, 1959). Desde entonces se
ha desarrollado un elevado número de entrevistas estanda-
rizadas para la evaluación psiquiátrica (Guy, 1976; Hed-
lund y Vieweg, 1981; Thompson, 1989; van Riezen y Segal,
1988). No obstante, la mayoría de estas entrevistas estanda-
rizadas dan puntuaciones en una o más dimensiones de
síntomas, pero no en un diagnóstico psiquiátrico concreto.
Las entrevistas estandarizadas diseñadas específicamen-
te para cubrir un amplio abanico de los principales diag-
nósticos psiquiátricos representan uno de los avances más
recientes. A continuación se describirán las más utilizadas;
todas se han adaptado para acomodarse a los criterios
DSM-IV. Un número cada vez mayor de ellas se centra en
uno o más trastornos de la personalidad (v. capítulo 22; v.
también Baron y cols., 1981; Clark, 1993; First y cols.,
1997b; Pfohl y cols., 1997; Zanarini y cols., 1987). Cabe se-
ñalar asimismo que actualmente ya existen guías de entre-
vista similares que cubren los diagnósticos establecidos con
más frecuencia en niños y adolescentes (Gutterman y cols.,
1987; Hodges, 1993).
EXAMEN DEL ESTADO ACTUAL
El PSE, «el abuelo» de las entrevistas diagnósticas es-
tructuradas, fue desarrollado hace unos 20 años por un
grupo de investigadores de Inglaterra encabezado por el
Dr. John Wing (Wing y cols., 1967). Consiste en una entre-
vista estructurada que por lo general se centra en sínto-
mas que han aparecido durante el último mes. Los diag-
nósticos se efectúan mediante un programa de ordenador
denominado CATEGO. La última versión de esta entrevis-
ta, el PSE-10, ha sido incorporada en un nuevo sistema
conocido como Escalas para la evaluación clínica en neu-
ropsiquiatría (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsy-
chiatry, SCAN) (Wing y cols., 1990). SCAN es un procedi-
miento exhaustivo que permite al clínico valorar muchas
de las categorías de la CIE-10 y del DSM-IV, con secciones
opcionales que caracterizan con más detalle ciertos aspec-
tos psicopatológicos y clínicos. Su desarrollo fue patroci-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nado por la OMS, y fue especialmente diseñado para que
su aplicación se efectuara a nivel mundial.
ESCALA PARA LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
Y LA ESQUIZOFRENIA
La Escala para los trastornos afectivos y la esquizofrenia
(Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS) (En-
dicott y Spitzer, 1978) se ha utilizado ampliamente en Es-
tados Unidos y en otros países para realizar diagnósticos
con arreglo a los anteriormente descritos RDC. El clínico
realiza los diagnósticos siguiendo la entrevista y consultan-
229
do los RDC. Se ofrecen miniescalas de seis puntos para la
mayoría de los síntomas, que generan una extensa infor-
mación descriptiva y un mecanismo para esquematizar los
cambios a lo largo del tiempo, si bien prolongan el tiempo
para la administración del instrumento.
Se han desarrollado diversas versiones de la SADS, como
la SADS-L (versión Lifetime), que se utiliza en sujetos de la
comunidad y en familiares de pacientes (Endicott y Spitzer,
1978), y la SADS-LA[R] (versión Lifetime revisada específica-
mente para los trastornos de ansiedad), que se centra en
una detallada anamnesis de los síntomas de ansiedad (Man-
nuzza y cols., 1989; Schleyer y cols., 1990).
CUESTIONARIO DE ENTREVISTA DIAGNÓSTICA
DEL NIMH Y ENTREVISTA DIAGNÓSTICA
INTERNACIONAL COMPUESTA
El Cuestionario de entrevista diagnóstica del NIMH
(Diagnostic Interview Schedule, DIS) (Robins y cols., 1981,
1995) se elaboró explícitamente para que la utilizara per-
sonal no médico y para facilitar la detección sistemática de
un elevado número de sujetos de una comunidad en la
encuesta del Epidemiologic Catchment Area (Regier y
cols., 1984) descrito en el capítulo 3. La Entrevista diag-
nóstica internacional compuesta (Composite International
Diagnostic Interview, CIDI), patrocinada por la OMS y la
U.S. Alcohol, Drug, and Mental Health Administration
(ADAMHA) (Robins y cols., 1988), es una revisión y exten-
sión del DIS y fue elaborada para estudios epidemiológi-
cos transculturales internacionales y para estudios compa-
rativos de psicopatología. Los diagnósticos se realizan
mediante un algoritmo informático con arreglo a los crite-
rios DSM-III, DSM-III-R y CIE-10. Aunque en algunos estu-
dios estos instrumentos han sido utilizados por entrevista-
dores clínicos, están plenamente estructurados con el fin
de reducir al mínimo el grado de juicio personal requeri-
do para administrarlos; por ello, no precisan de la habili-
dad de un entrevistador clínico experimentado, algo que
muchos consideran esencial para asegurar la validez de los
exámenes diagnósticos (Spitzer, 1983).
ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUCTURADA
PARA EL DSM-IV
Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV (Structu-
rel Clinical Interview for DSM-IV, SCID) fue diseñada para
permitir a los clínicos reunir la información apropiada
para efectuar diagnósticos en los Ejes I y II del DSM-IV
(First y cols., 1997a; Spitzer y cols., 1992b; Williams y cols.,
1992). Siguiendo un modelo de entrevista diagnóstica clí-
nica, la SCID empieza con una revisión de la enfermedad
actual y de los episodios previos de alteraciones psicopato-
lógicas. Luego prosigue con preguntas sistemáticas acerca
de síntomas específicos, que se inician con un examen
230 PARTE II.
para asegurar o descartar trastornos específicos. La SCID
está diseñada para un uso modular, de modo que el inves-
tigador pueda seleccionar para un estudio concreto sólo
los módulos de diagnóstico relevantes para la muestra de
sujetos del estudio.
Se han desarrollado dos versiones principales de la
SCID para los trastornos del Eje I del DSM-IV: la Versión
clínica (SCID-CV) y la Versión para investigación (SCID).
La SCID-CV cubre tan sólo los diagnósticos del DSM-IV
más frecuentemente encontrados en la práctica clínica y
excluye la gran mayoría de subtipos y especificadores in-
cluidos en la Versión para investigación. La SCID-CV pue-
de utilizarse de al menos tres formas. En la primera, el clí-
nico lleva a cabo la entrevista de la forma habitual y luego
utiliza una parte de la SCID-CV para confirmar y docu-
mentar el diagnóstico DSM-IV que sospecha. Por ejemplo,
tras escuchar al paciente describir lo que parecen crisis de
angustia, el clínico puede utilizar el módulo de trastornos
de ansiedad de la SCID-CV para interrogar sobre los crite-
rios diagnósticos específicos DSM-IV para el trastorno de
angustia. En este ejemplo, la SCID-CV proporciona al clí-
nico no sólo los criterios del DSM-IV para el trastorno de
angustia, sino también las preguntas de la SCID, que cons-
tituyen medios eficaces para obtener la información nece-
saria y juzgar los criterios diagnósticos. En la segunda for-
ma, se administran de forma completa la SCID-CV y la
SCID-II (para los trastornos de la personalidad), aseguran-
do así que todos los diagnósticos del Eje I y el Eje II son
evaluados sistemáticamente. Los profesionales de la salud
mental de diversos terrenos, incluyendo psiquiatras, psicó-
logos, asistentes sociales psiquiátricos y personal de enfer-
mería psiquiátrica utilizan la SCID de este modo en hospi-
tales y clínicas. Finalmente, la SCID-CV puede resultar útil
en el perfeccionamiento de las habilidades de entrevista
para estudiantes de profesiones relacionadas con la salud
mental. La SCID-CV proporciona un repertorio de pre-
guntas útiles para recabar información del paciente que
constituirá la base de posteriores juicios sobre los criterios
diagnósticos. A través de repetidas administraciones de la
SCID-CV, los estudiantes se familiarizan con los criterios
del DSM-IV y al mismo tiempo incorporan preguntas úti-
les a su repertorio de entrevista.
En la Versión para investigación se incluyen detalles so-
bre los síntomas que suelen resultar, en general, más útiles
para los investigadores que para los clínicos. Esta versión es
mucho más extensa que la SCID-CV, dado que contiene es-
calas para varios de los trastornos, los subtipos y los especifi-
cadores de gravedad y curso que pueden resultar útiles para
el investigador desde el punto de vista diagnóstico, y en
cambio escasamente relevantes para el clínico. Existen dos
versiones disponibles: la SCID-P, para pacientes psiquiátri-
cos, y la SCID-NP, para individuos de la comunidad, familia-
res de pacientes, pacientes de asistencia primaria y otras
personas no identificadas como pacientes psiquiátricos.
La SCID-II, que permite el diagnóstico de los trastornos
de la personalidad, está diseñada para ser usada con un
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
cuestionario autoadministrado que el sujeto debe comple-
tar poco antes de la entrevista (First y cols., 1997b). Una vez
contestado, el clínico se centra en las respuestas positivas
del cuestionario, revisando los síntomas de los trastornos de
la personalidad. La SCID-II cubre 12 trastornos de la perso-
nalidad: 10 de ellos aparecen en la sección dedicada a estos
trastornos del DSM-IV; los dos restantes (trastorno negati-
vista de la personalidad y trastorno depresivo de la persona-
lidad) aparecen en el apéndice B del DSM-IV («Criterios y
ejes propuestos para estudios posteriores»). La SCID-II está
publicada como instrumento separado con un manual de
instrucciones igualmente separado y disponible en la Ame-
rican Psychiatric Press (First y cols., 1997b).
EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS
MENTALES EN ASISTENCIA PRIMARIA
La Evaluación de los trastornos mentales en asistencia
primaria (Primary Care Evaluation of Mental Disorders, PRI-
ME-MD) constituye un nuevo instrumento de evaluación
diagnóstica estructurado, aunque breve y sencillo, diseña-
do para los clínicos e investigadores del área de asistencia
primaria y también potencialmente útil para médicos e in-
vestigadores de la salud mental (Spitzer y cols., 1994). La
PRIME-AD valora el estado de ánimo, la ansiedad, el alco-
hol y los trastornos somatomorfos (los cuatro grupos de
trastornos mentales más habituales en la población gene-
ral y en el ámbito de la asistencia primaria) y los trastornos
de la conducta alimentaria, cuya relevancia en la pobla-
ción general ha sido documentada recientemente.
La PRIME-MD tiene dos componentes: el Cuestionario
para el paciente (Patient Questionnaire, PQ), una página que
el paciente debe contestar antes de realizar la entrevista con
el clínico, y la Guía de evaluación clínica (Clinician Evalua-
tion Guide, CEG), de 12 páginas, una entrevista estructurada
con la que el clínico suele guiarse para profundizar en las
preguntas del PQ que el paciente ha contestado de forma
positiva. El PQ, por consiguiente, sirve como método inicial
para el rastreo de síntomas de aquellos trastornos mentales
incluidos en la CEG. El PQ consta de en 26 preguntas sí/no
relacionadas con los síntomas presentes durante el último
mes, divididas en las 5 áreas diagnósticas mencionadas, más
1 pregunta que concierne al estado general del paciente.
Las respuestas del paciente en el PQ indican al clínico cuál
de los cinco módulos de la CEG debe utilizarse. Mediante el
uso de la CEG, el clínico determina la presencia o la ausen-
cia en el momento actual de 18 posibles trastornos menta-
les pertenecientes a las 5 grandes áreas, interrogando al pa-
ciente sobre cuestiones específicas basadas en los criterios
diagnósticos contenidos en el DSM-IV (a menudo simplifi-
cados para su uso en asistencia primaria). Los resultados
diagnósticos finales se registran en una hoja de resumen
que puede incluirse en la historia del paciente.
En un trabajo de campo con 1.000 pacientes de asisten-
cia primaria, la administración de la PRIME-MD por parte
 CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA
de los médicos de asistencia primaria demostró un acuerdo
entre bueno y excelente con la evaluación que de los mis-
mos pacientes habían hecho clínicos de salud mental inde-
pendientes (mediante entrevista telefónica). Los pacientes
diagnosticados de trastorno mental mediante la PRIME-MD
presentaban asimismo altas tasas de utilización de recursos
sanitarios y de afectación de su nivel de actividad global en
comparación con el resto de los pacientes no diagnostica-
dos de trastorno mental. Además, la PRIME-MD permitió
diagnosticar por primera vez un trastorno mental en pa-
cientes ya conocidos por sus propios médicos. Éstos valora-
ron dicha información como «muy» o «algo» valiosa para el
61% de los pacientes a quienes se administró la CEG y para
el 83% de los pacientes que fueron diagnosticados de tras-
torno mental con la PRIME-MD (Spitzer y cols., 1994).
Los datos de este estudio con 1.000 pacientes constitu-
yen un espaldarazo considerable a la utilidad y la validez
del sistema PRIME-MD, que permite al clínico, en un espa-
cio de tiempo relativamente corto (una media de 8,5 mi-
nutos), rastrear y completar un diagnóstico diferencial de
las principales categorías diagnósticas de trastornos menta-
les que pueden encontrarse habitualmente en el ámbito
de la asistencia primaria. Sin embargo, aunque este estu-
dio sugiere que la PRIME-MD puede resultar a la vez preci-
sa y eficaz, muchos profesionales la consideran demasiado
extensa para utilizarla en los habitualmente colapsados
consultorios de asistencia primaria. Por ello en la actuali-
dad se está desarrollando una versión en autorregistro de
la PRIME-MD. Si tiene éxito, los pacientes aportarán la in-
formación suficiente en el autorregistro y los clínicos po-
drán revisarla y llegar más rápidamente a una conclusión
diagnóstica.
DSM-IV: CARACTERÍSTICAS
GENERALES
Muchas de las características generales del DSM-IV son
similares a las del DSM-III y del DSM-III-R, y se describen
con más detalle en la introducción del DSM-IV.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Tal y como se ha mencionado en la sección previa, el
DSM-IV especifica criterios diagnósticos para todas las ca-
tegorías específicas, que han sido revisados basándose en
los del DSM-III-R, en la experiencia clínica continuada y
en los nuevos hallazgos empíricos.
ENFOQUE DESCRIPTIVO
Una de las características más importantes del DSM-III
y que tuvo más éxito era su visión generalmente ateórica,
231
o descriptiva, de la definición de los trastornos mentales.
Para un reducido número de trastornos mentales del
DSM-III, sobre todo los trastornos mentales orgánicos, se
conoce, o se supone, su etiología o proceso fisiopatológi-
co, o bien ésta se incluye en la definición (como en el tras-
torno adaptativo). Sin embargo, se desconoce la etiología
de la mayoría de los trastornos, aunque puedan existir
muchas teorías acerca de sus causas. Los autores que desa-
rrollaron el DSM-III reconocieron que, fundamentalmen-
te, los clínicos podían estar de acuerdo en las característi-
cas definitorias de la mayoría de los trastornos mentales a
pesar del desacuerdo existente respecto a su causa. Por
esta razón, y con la excepción de aquellos trastornos cuya
etiología se conoce, los trastornos mentales del DSM-III, el
DSM-III-R y el DSM-IV se definen sin hacer referencia a
sus teorías etiológicas. Este enfoque no impide la creencia
en teorías etiológicas específicas o la elaboración y el estu-
dio de nuevas teorías y, como mínimo, fomenta el estudio
de grupos homogéneos de pacientes con el fin de encon-
trar datos que apoyen estas teorías.
JERARQUÍAS DIAGNÓSTICAS
En la clasificación del DSM-III las categorías diagnósti-
cas se ordenaron de forma jerárquica, basándose en el
principio según el cual los trastornos más altos en la jerar-
quía suelen mostrar síntomas también presentes en tras-
tornos situados más abajo, pero no a la inversa. Dicha es-
tructura jerárquica dio lugar a criterios diagnósticos
operativos, de modo que no pudiera efectuarse un diag-
nóstico inferior en la jerarquía (aunque se cumplieran sus
criterios de diagnóstico) si también se cumplían, con los
mismos síntomas, los criterios para un diagnóstico supe-
rior en la jerarquía. Por ejemplo, en el DSM-III el diagnós-
tico de trastorno de angustia no se efectúa si las crisis de
angustia aparecen sólo en el curso de otro trastorno supe-
rior en la jerarquía, como la depresión mayor. En tal caso,
se juzga que las crisis de angustia son «debidas a» o sim-
plemente constituyen síntomas asociados a la depresión
mayor y es éste, pues, el único diagnóstico que debe ha-
cerse. En este caso, no se considera que el paciente pre-
sente dos trastornos separados.
Desde la publicación del DSM-III, sin embargo, datos
procedentes de varios estudios han cuestionado los presu-
puestos fundamentales en que se basaban las jerarquías
del DSM-III. Leckman y cols. (1983) realizaron un amplio
estudio sobre los familiares de pacientes con depresión
mayor; algunos de estos pacientes con depresión mayor
había presentado crisis de angustia al mismo tiempo que
depresión mayor, mientras que otros las había presentado
en otro momento. Estos autores demostraron que los fa-
miliares de ambos tipos de paciente mostraban mayor ries-
go de padecer tanto trastornos de angustia como depre-
sión, lo cual sugería que las crisis de angustia debían ser
diagnosticadas por separado, independientemente de si se
232 PARTE II.
asociaban a depresión mayor. En otro estudio se observó
que la presencia de cualquier trastorno del DSM-III au-
mentaba la probabilidad de otro trastorno del DSM-III
(Boyd y cols., 1984). Estos estudios indicaban que la inves-
tigación y la práctica clínica podrían mejorar si se elimina-
ban muchas de las jerarquías diagnósticas del DSM-III que
impiden dictaminar múltiples diagnósticos cuando apare-
cen a la vez diferentes síndromes en un episodio mórbido.
Por ello, en el DSM-III-R se han eliminado la mayoría de
las jerarquías diagnósticas. Las que se han conservado en
el DSM-IV siguen en gran parte dos principios:
• Los trastornos debidos a una enfermedad médica o in-
ducidos por sustancias tienen prioridad de diagnóstico
sobre cualquier otro trastorno que pueda producir los
mismos síntomas si una enfermedad médica o una sus-
tancia pueden identificarse como etiología. Por ejem-
plo, a un paciente con un síndrome depresivo mayor se
le podría diagnosticar un trastorno depresivo mayor, un
trastorno del estado de ánimo por hipotiroidismo, o
bien un trastorno del estado de ánimo por alucinóge-
nos. Si la historia clínica o las pruebas de laboratorio re-
velan que la depresión se inició en el curso de un hipoti-
roidismo, o durante una intoxicación por alucinógenos,
el psiquiatra debería pensar en uno de estos dos últimos
diagnósticos más que en un trastorno depresivo mayor.
Sin embargo, si no se identifica ninguna enfermedad
médica ni ninguna intoxicación por una sustancia espe-
cífica, y se reúnen criterios de trastorno depresivo ma-
yor, éste es el trastorno del estado de ánimo que debería
diagnosticarse.
• Cuando un trastorno que tiene efectos más globales en
el individuo presenta, generalmente, síntomas esencia-
les o asociados que coinciden con los síntomas definito-
rios de un trastorno con efectos menos globales, sólo se
diagnostica el trastorno con efectos más globales si se
satisfacen sus criterios diagnósticos. Por ejemplo, cuan-
do se presenta una depresión crónica leve en presencia
de los hallazgos esenciales de la esquizofrenia, sólo se
diagnostica esquizofrenia, y no esquizofrenia y trastor-
no distímico (que explique la depresión leve crónica),
puesto que los síntomas depresivos se asocian general-
mente a la esquizofrenia.
No resultó fácil decidir qué jerarquías de diagnóstico
debían imponerse y cuáles desecharse. Fue necesario equi-
librar objetivos confrontados de validez clínica (es decir,
no dar prioridad a ningún diagnóstico si los trastornos
tienen diferente validez predictiva) y de parsimonia (es
decir, no favorecer un diagnóstico para cada uno de los
síntomas presentes). Si se hubiesen suprimido todas las je-
rarquías, muchos pacientes hubieran recibido múltiples
diagnósticos. Por ejemplo, en muchos casos de esquizofre-
nia también existe depresión, ansiedad y, a menudo, sínto-
mas somatomorfos. Sin la existencia de ninguna jerarquía
diagnóstica, enfoque que defienden algunos autores, tales
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
casos podrían recibir los diagnósticos de trastorno depresi-
vo mayor, trastorno distímico, trastorno de ansiedad gene-
ralizada, fobia social y trastorno somatomorfo indiferen-
ciado, así como esquizofrenia. Una lista de este tipo
podría distraer al psiquiatra a la hora de centrarse en el
tratamiento de la esquizofrenia, mientras que muchos de
los otros síntomas podrían resolverse por sí solos una vez
resuelta la fase aguda de la esquizofrenia.
SISTEMA DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL
El DSM-III dio un auténtico paso adelante al incorpo-
rar, por vez primera en un sistema oficial de diagnóstico
en Estados Unidos, un sistema de evaluación multiaxial. El
concepto básico de un sistema de este tipo es que en cada
persona se evalúan varios dominios diferentes de informa-
ción que se consideran de elevado valor clínico. En el caso
ideal, cada uno de estos dominios se valora independien-
temente de los otros, a pesar de que en la práctica suelen
estar relacionados. En conjunto representan una visión
más completa del estado clínico de una persona que la
evaluación limitada a los diagnósticos de trastornos menta-
les. El uso de un sistema multiaxial asegura que se preste
atención a ciertos tipos de trastornos, a aspectos ambienta-
les y a áreas de funcionamiento que podrían pasar por
alto si el enfoque estuviera centrado en la valoración de
un problema individual existente. Si bien no está demos-
trado empíricamente, se asume que una evaluación mul-
tiaxial resulta más útil para la planificación del tratamien-
to y la evaluación del pronóstico, puesto que refleja mejor
las complejas interrelaciones entre los diversos aspectos
biológicos, psicológicos y sociales del estado de un indivi-
duo (Williams, 1985a, 1985b).
Tras 10 años de experiencia y una revisión, existía, no
obstante, una cierta decepción sobre el uso relativamente
infrecuente del sistema multiaxial en los ámbitos clínicos y
de investigación. El DSM-IV Multiaxial Issues Work Group
barajó varias posibles razones para esta falta de uso, que
incluían 1) el sistema era demasiado complejo y los clíni-
cos no habían recibido una formación adecuada sobre
cómo establecer puntuaciones en los Ejes IV y V; 2) no se
habían proporcionado formularios prototípicos que pu-
dieran facilitar la inclusión sistemática de los cinco ejes en
las evaluaciones clínicas regulares, y 3) el sistema multia-
xial no era útil para facilitar una evaluación exhaustiva.
Las revisiones realizadas en el DSM-IV reflejan las conside-
raciones sobre todas estas posibilidades.
El sistema multiaxial del DSM-IV consta de 5 ejes, al
igual que el del DSM-III y el del DSM-III- R. Todos los tras-
tornos mentales están incluidos en los dos primeros ejes:
el Eje I lleva por título «Trastornos clínicos [y] Otros pro-
blemas que pueden ser objeto de atención clínica» (v. más
adelante) y el Eje II se titula «Trastornos de la personali-
dad [y] Retraso mental». El que exista un eje aparte para
los trastornos de la personalidad y el retraso mental asegu-
 CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA
ra que en la evaluación se preste atención a la posible pre-
sencia de trastornos que podrían pasar inadvertidos cuan-
do la atención se dirige a los trastornos generalmente más
floridos del Eje I. Por ejemplo, en el caso de un trastorno
depresivo mayor con rasgos psicóticos y un trastorno para-
noide de la personalidad, el clínico podría fácilmente pa-
sar por alto el trastorno de la personalidad por estar sus
características muy enmascaradas por los síntomas psicóti-
cos asociados a la depresión. En muchos casos existen tras-
tornos tanto en el Eje I como en el Eje II; en tales situacio-
nes, todos los diagnósticos deberían ser codificados. Este
convenio Eje I-Eje II ha sido causante, al menos parcial-
mente, del incremento espectacular en la investigación y
en la atención clínica de los trastornos de la personalidad
que se ha observado en los últimos 10 o 15 años.
El Eje III sirve para indicar todas las enfermedades mé-
dicas concomitantes que el clínico considere potencial-
mente relevantes para la comprensión o el tratamiento del
caso. En la CIE-9-MC (Modificación clínica), estas enfer-
medades se clasifican fuera de la sección de trastornos
mentales. Las enfermedades médicas pueden estar relacio-
nadas con los trastornos mentales de varias formas. En al-
gunos casos queda claro que la enfermedad médica es la
etiología directa del desarrollo o del empeoramiento del
trastorno mental (p. ej., el trastorno de ansiedad debido a
un hipertiroidismo) y que el mecanismo para este efecto
es fisiológico. En otros casos, una enfermedad médica
puede no parecer etiológica, pero sí ser importante en el
manejo global del caso (p. ej., un paciente con diabetes
mellitus ingresado en un hospital por una exacerbación
de una esquizofrenia requiere que se controle y monitori-
ce su tratamiento con insulina). En ocasiones, la enferme-
dad médica tiene una implicación importante en el pro-
nóstico y en el tratamiento del trastorno mental como,
por ejemplo, cuando existen dos trastornos, un trastorno
depresivo mayor y una arritmia, en el que la elección del
tratamiento farmacológico depende de esta enfermedad
médica.
El Eje IV sirve para indicar los problemas psicosociales
y ambientales que puedan afectar al diagnóstico, al trata-
miento y al pronóstico de los trastornos mentales del indi-
viduo (en los Ejes I y II). Un problema psicosocial o am-
biental puede ser un acontecimiento vital negativo, una
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dificultad en el entorno, un problema interpersonal, un
apoyo social o recursos personales inadecuados u otro
problema que describa el contexto en que se han desarro-
llado las dificultades de una persona. La lista de categorías
de problemas considerada en el Eje IV incluye problemas
con el grupo de apoyo primario, problemas relacionados
con el entorno social, el acceso inadecuado a los servicios
de salud, problemas relacionados con el sistema legal y
problemas educativos, profesionales, de vivienda, econó-
micos, y otros problemas psicosociales. En general, sólo
deberían ser puntuados los problemas presentes en el año
previo a la evaluación; en la mayor parte de los casos es
apropiado anotar más de un problema. Cuando un pro-
233
blema psicosocial o ambiental constituye el foco primario
de atención clínica, debe ser recogido en el Eje I con su
código correspondiente de la sección denominada «Otros
problemas que pueden ser objeto de atención clínica».
Esta formulación del Eje IV representa un cambio en
relación al DSM-III y al DSM-III-R, en los cuales se presen-
taban escalas de puntuación cuantitativas para la valora-
ción de la gravedad global de los agentes estresantes psico-
sociales. A pesar de que en el DSM-IV este eje puede no
resultar tan útil a los investigadores, ya que no proporcio-
na una manera de cuantificar la gravedad de los proble-
mas psicosociales y ambientales, sin duda será más sencillo
para su uso clínico.
La Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)
del Eje V, como se muestra en la tabla 7-4, resume la activi-
dad psicológica, social y profesional en un continuo salud-
enfermedad mental. Algunos estudios han demostrado
que las puntuaciones clínicas de la gravedad global de un
trastorno resultan fiables y están relacionadas con el uso
del tratamiento (Curran y cols., 1980; Fenichel y Murphy,
1985; Gordon y cols., 1985a, 1985b; Husby, 1985; Mezzich
y cols., 1984). Las puntuaciones obtenidas en la EEAG
se refieren a la actividad presente (en el momento de la
evaluación) y generalmente reflejan la necesidad de tra-
tamiento o cuidado. En algunos casos, pueden obtenerse
puntuaciones para otros períodos de tiempo (p. ej., el año
anterior).
Aunque con toda seguridad existen muchas otras áreas
importantes de la actividad del individuo que el clínico
debe considerar en el momento de planificar el tratamien-
to, para que un sistema multiaxial tenga una utilidad clíni-
ca máxima debe constar de un número limitado de ejes.
Estos 5 ejes fueron seleccionados para representar el nú-
mero mínimo de áreas de información clínica que fueran
de máxima utilidad clínica, independientemente del enfo-
que y del contexto del tratamiento (es decir, la informa-
ción básica que todo médico podría querer considerar res-
pecto a cada caso). Se espera que estos cambios aumenten
la utilidad del sistema para evaluaciones exhaustivas. En el
DSM-IV se ha incluido una forma de registro prototípica
(fig. 7-1) para facilitar el uso de los 5 ejes. La fiabilidad y la
validez del sistema multiaxial del DSM-III han sido estu-
diadas por numerosos grupos y revisadas por Williams
(1985b) y Skodol (1997). Se espera que los estudios que
empleen el sistema DSM-IV revelen una mejora en la fiabi-
lidad y en la validez.
DESCRIPCIONES SISTEMÁTICAS
El DSM-IV, como sus inmediatos predecesores, incluye
categorías estandarizadas de información con el objetivo
de ofrecer una descripción completa de los rasgos caracte-
rísticos de los distintos trastornos (tabla 7-5). La descrip-
ción de cada categoría diagnóstica empieza con sus caracte-
rísticas diagnósticas, es decir, los signos y síntomas clínicos
234 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

TABLA 7-4. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG-Eje V)

Hay que considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad. No hay que
incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales).

Código (Nota: Utilizar los códigos intermedios cuando resulte apropiado, p. ej., 45, 68, 72)

100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de tareas, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado
91 por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

90 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado
e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocu-
81 paciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).

80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. ej., difi-
cultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o
71 escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) O alguna dificultad en la actividad social, laboral o es-
colar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas
61 relaciones interpersonales significativas.

60 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) O dificultades mo-
51 deradas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).

50 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) O cualquier alteración grave de la ac-
41 tividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrele-
vante) O alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento
o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un
31 niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones O existe una alteración grave de la co-
municación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) O
incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o ami-
21 gos).

20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muer-
te; frecuentemente violento; excitación maníaca) O ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej.,
11 con manchas de excrementos) O alteración importante de la comunicación (por ejemplo, muy incoherente o mudo).

10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) O incapacidad persistente
1 para mantener una higiene personal mínima O acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

0 Información inadecuada.

La evaluación de la actividad psicosocial general en una escala del 0-100 fue operativizada por Luborsky en la Escala de evaluación de salud-enfermedad
(Health-Sickness Rating Scale) (Luborsky L: «Clinicians’ Judgements of Mental Health.» Archives of General Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer y cols. desa-
rrollaron una revisión de la Escala de evaluación de salud-enfermedad denominada Escala de evaluación global (Global Assessment Scale, GAS) (Endicott J,
Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: «The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance.» Archives of General
Psychiatry 33:766-771, 1976). Una versión modificada de la GAS fue incluida en el DSM-III-R con el nombre de Escala de evaluación global del sujeto (Glo-
bal Assessment of Functioning Scale, GAF).

que se requieren para hacer el diagnóstico. Se continúa TABLA 7-5. Categorías de información incluidas en el texto del
con una discusión de los síntomas y trastornos asociados, que DSM-IV
pueden incluir: 1) rasgos descriptivos y trastornos menta-
les que generalmente se asocian con el trastorno, pero no Características diagnósticas
resultan esenciales para hacer el diagnóstico; 2) hallazgos Características y trastornos asociados
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
de laboratorio asociados que pueden ser diagnósticos Prevalencia e incidencia
(como en algunos trastornos del sueño), confirmatorios Factores predisponentes
del diagnóstico o simplemente asociados a las complica- Curso
ciones del trastorno, y 3) síntomas asociados, signos físicos Complicaciones
Patrón familiar
y enfermedades médicas asociadas que pueden tener sig- Diagnóstico diferencial
nificación diagnóstica, pero que no resultan esenciales
 CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 235

Eje I: Trastornos clínicos a diferentes ámbitos clínicos (p. ej., sujetos ingresados o
Otros problemas que pueden ser objeto de atención ambulatorios).
Código diagnóstico DSM-IV Nombre DSM-IV La sección de factores predisponentes describe las caracte-
rísticas de un sujeto que pueden ser identificadas previa-
––– ––– ––– • ––– ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
mente al desarrollo del trastorno y que aumentan el ries-
––– ––– ––– • ––– ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
go de que la persona lo desarrolle.
––– ––– ––– • ––– ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La sección de curso describe los patrones de presenta-
ción y evolución típicos del trastorno. Puede incluir infor-
Eje II: Trastornos de la personalidad
Retraso mental
mación sobre la edad de inicio habitual, la forma de inicio
(p. ej., agudo o insidioso), la cronicidad, la duración típi-
Código diagnóstico DSM-IV Nombre DSM-IV
ca de los episodios, y la progresión con el tiempo (p. ej.,
––– ––– ––– • ––– ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
estabilidad, empeoramiento, mejoría).
––– ––– ––– • ––– ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
En complicaciones se describen la morbilidad grave asocia-
da al trastorno (p. ej., suicidio, violencia, fracaso escolar).
Eje III: Enfermedades médicas
La sección de patrón familiar proporciona datos sobre la
Código CIE-10 o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
frecuencia del trastorno entre los familiares de primer
––– ––– ––– • ––– ––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– grado de los pacientes que presentan el trastorno, compa-
––– ––– ––– • ––– ––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– rada con la de la población general.
Finalmente cada categoría incluye además una discu-
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales sión sobre diagnóstico diferencial, que describe cómo distin-
Verificar: guir el diagnóstico en cuestión de otros trastornos con
ciertas características de presentación similares.
——— Problemas relativos al grupo primario. Especificar: —————————
En el momento actual acaba de iniciarse una nueva re-
——— Problemas relativos al ambiente social. Especificar: ———————— visión del texto del DSM-IV. Se están llevando a cabo revi-
——— Problemas relacionados con la enseñanza. Especificar: —————— siones extensas de la literatura en cada área específica con
el propósito de identificar nuevos hallazgos publicados
——— Problemas laborales. Especificar: ——————————————————
desde que el DSM-IV apareció por primera vez. Tales revi-
——— Problemas de vivienda. Especificar: ————————————————— siones de la literatura servirán de guía para los futuros
——— Problemas económicos. Especificar: ———————————————— cambios que se lleven a cabo en el texto; los criterios diag-
nósticos se mantendrán igual que los actuales. Este estu-
——— Problemas relativos al acceso
a los servicios médicos. Especificar: ———————————————— dio estará disponible en el año 2000. En ese mismo año, se
espera que la versión modificada de la CIE-10 (CIE-10-
——— Problemas relativos a la interacción
con el sistema legal o el crimen. Especificar: ———————————— MC) reemplace a la CIE-9-MC actualmente en uso y empie-
ce a ser implementada en Estados Unidos. Los nombres,
——— Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar: ————
terminología y definiciones de los trastornos mentales de
la CIE-10-MC guardarán grandes semejanzas con los del
Eje V: Escala de evaluación de la actividad global DSM-IV.
Puntuación: ————————————
Período de tiempo: —————————

CONSIDERACIONES TRANSCULTURALES
FIGURA 7-1. Registro de evaluación multiaxial

El DSM-III ha sido traducido a muchos idiomas y se ha

utilizado ampliamente en numerosos países. Aunque re-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

para el diagnóstico (p. ej., una erosión dental como resul-
tado de los vómitos asociados a bulimia nerviosa), o enfer-
medades que simplemente están asociadas.
La sección de síntomas dependientes de la cultura, la edad y
el sexo proporciona una guía sobre las diversas presentacio-
nes del trastorno que pueden ser atribuibles al estadio de
desarrollo del individuo (p. ej., infancia, niñez, adolescen-
cia, senectud), al ámbito cultural o al sexo. En esta sección
también se incluye información relativa a tasas de preva-
lencia distintivas (p. ej., tasas según sexo).
En prevalencia e incidencia se proporcionan datos de pre-
valencia e incidencia puntual y a lo largo de la vida del
trastorno. Cuando es posible, estos datos hacen referencia
sulte en cierto modo sorprendente, su utilización en cultu-
ras muy diferentes de aquéllas a las que pertenecen la ma-
yoría de las personas responsables de su elaboración ha
resultado, en general, satisfactoria (Spitzer y cols., 1983).
No obstante, durante el desarrollo del DSM-III-R se formó
un comité de asesoramiento que tuviera en cuenta los as-
pectos transculturales y se llevaron a cabo algunas mejoras
en la clasificación y en los criterios con el fin de aumentar
la validez del DSM-III-R en otras culturas. Además, la in-
troducción del DSM-III-R incluía una discusión acerca del
uso del manual en diferentes culturas.
En el DSM-IV este tema recibió incluso una mayor aten-
ción, apoyado por una Conferencia sobre cultura y DSM-IV
236 PARTE II.
llevada a cabo específicamente para decidir los cambios ne-
cesarios en el texto y los criterios para hacerlos más útiles y
exactos en diferentes culturas (Mezzich y cols., 1996). Ade-
más, en el DSM-IV se añadieron tres aspectos innovadores.
Primero, se añadió al texto de la mayor parte de trastornos
una nueva sección que describe rasgos culturales específi-
cos, ya que hay pruebas de que los síntomas y el curso de
algunos trastornos del DSM-IV están influidos por factores
culturales locales. Segundo, se añadieron descripciones de
algunos «síndromes relacionados con la cultura» como
ejemplos de categorías «no especificadas en otros aparta-
dos» (p. ej., el trance de posesión añadido como ejemplo
de trastorno disociativo no especificado en otros aparta-
dos). Finalmente, un apéndice del DSM-IV proporciona
una guía para la formulación cultural y un glosario de sín-
dromes relacionados con la cultura.
TRASTORNOS DE RELACIÓN
Una crítica frecuente al DSM-III es que se incluyen sólo
aquellos trastornos mentales cuya conceptualización especi-
fica que afectan al individuo. Esta cuestión ha restringido la
utilidad de este sistema en el diagnóstico y el tratamiento
de problemas que aparecen en la familia y en otras unida-
des de relación (Wynne, 1987). En los inicios del desarrollo
del DSM-IV se formó la Coalition on Family Diagnoses, for-
mada por grupos de profesionales relacionados con estas
cuestiones, para considerar los posibles cambios que podrían
realizarse en el DSM-IV. Esta colaboración dio lugar a algu-
nas nuevas características, incluyendo la adición de un gru-
po de «problemas de relación» dentro de la sección titulada
«Otros problemas que pueden ser objeto de atención clíni-
ca». Esta nueva agrupación incluye problemas de relación
asociados a un trastorno mental o a una enfermedad médi-
ca, problemas paternofiliales, problemas de pareja y proble-
mas de relación entre hermanos, y problemas de relación
no especificados en otros apartados. Además, en un apéndi-
ce del DSM-IV aparece un eje opcional, la EEAG.
APÉNDICES
El DSM-IV contiene diversos apéndices, la mayoría dise-
ñados para hacer el uso del manual más accesible (es de-
cir, para facilitar su uso a clínicos e investigadores). Como
en el DSM-III y en el DSM-III-R, se ofrece un pequeño es-
quema de «árboles de decisión» para facilitar el proceso
del diagnóstico diferencial. Utilizando uno de estos árbo-
les, un médico puede seguir una serie de preguntas para
incluir o descartar diversos trastornos. En la figura 7-2 se
presenta un árbol de decisión para los trastornos del esta-
do de ánimo. En un apéndice se presenta un glosario de
términos técnicos incluidos en los criterios del DSM-IV.
Para destacar los cambios realizados en el DSM-III-R, un
listado comentado de los cambios realizados para el DSM-
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
IV especifica las correspondientes categorías en cada ma-
nual, con un breve comentario sobre las razones de los
cambios principales. Se incluye un listado numérico de los
códigos y un listado alfabético de las categorías diagnósti-
cas, en forma de apéndices separados, así como las listas
de códigos seleccionados de la CIE-9-MC para las enferme-
dades médicas, y los correspondientes códigos CIE-10 para
los trastornos del DSM-IV.
DSM-IV: REVISIÓN
DE LAS PRINCIPALES CATEGORÍAS
En las siguientes secciones se describirán los principa-
les grupos diagnósticos del DSM-IV. Las categorías que se
añadieron al DSM-IV y las que se suprimieron del DSM-III-
R se tratan con más detalle en el apéndice D del DSM-IV
titulado «Índice de modificaciones del DSM-IV».
TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA,
LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA
Los trastornos generalmente diagnosticados en la in-
fancia, la niñez o la adolescencia se han dividido en diver-
sas subclases: retraso mental, trastornos del aprendizaje,
trastorno de las habilidades motoras, trastornos de la
comunicación, trastornos generalizados del desarrollo,
trastornos por déficit de atención y comportamiento per-
turbador, trastornos de la ingestión y de la conducta
alimentarias de la infancia o la niñez, trastornos de tics,
trastornos de la eliminación y otros trastornos de la infan-
cia, la niñez o la adolescencia. Todos los trastornos de la
niñez se recogen en el Eje I, excepto el retraso mental,
que se recoge en el Eje II.
DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS
AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS
COGNOSCITIVOS
Las tres siguientes secciones del DSM-III-R estaban agru-
padas como «trastornos mentales orgánicos». Sin embar-
go, este término se ha abandonado en el DSM-IV dado
que implica que los trastornos mentales «no orgánicos»
del DSM no poseen base biológica. En vez de ello, los lla-
mados trastornos cognoscitivos se han agrupado juntos (v.
descripción más adelante). Los trastornos mentales debi-
dos a enfermedad médica y los trastornos relacionados
con sustancias están clasificados y descritos dentro de las
categorías diagnósticas con las que comparten aspectos fe-
nomenológicos. Así, por ejemplo, el trastorno de ansiedad
debido a enfermedad médica y el trastorno de ansiedad
inducido por sustancias, están incluidos en el grupo de los
trastornos de ansiedad del DSM-IV. Ello redunda en una
 
Estado de ánimo deprimido, Sí
elevado, expansivo o irritable Ha tenido antes un EPISODIO 
TRASTORNO BIPOLAR II
HIPOMANÍACO y por lo menos
UN EPISODIO DEPRESIVO


MAYOR
Debido a los efectos fisiológicos Sí TRASTORNO DEL ESTADO

directos de una enfermedad DE ÁNIMO DEBIDO A UNA


médica ENFERMEDAD MÉDICA No
Dos años de síntomas Sí TRASTORNO CICLOTÍMICO

hipomaníacos y períodos de


No estado de ánimo depresivo
Debido a los efectos fisiológicos Sí TRASTORNO DEL ESTADO

directos de una sustancia (p. ej., DE ÁNIMO INDUCIDO POR


una droga, un medicamento o un SUSTANCIAS No
tóxico) Síntomas maníacos/hipomaníacos Sí TRASTORNO BIPOLAR NO

clínicamente significativos que no ESPECIFICADO
cumplen los criterios para un


No trastorno bipolar específico
Determinar el tipo de los episodios
de alteración del estado de ánimo


presentes y pasados No
Ha tenido antes un EPISODIO Sí Síntomas psicóticos que aparecen No TRASTORNO DEPRESIVO
 

DEPRESIVO MAYOR al margen del episodio depresivo MAYOR


mayor
Estado de ánimo elevado, expansivo Sí 
EPISODIO MANÍACO
o irritable, de por lo menos 1 semana 

de duración; deterioro acusado u No Sí

hospitalización Aparece exclusivamente durante Sí TRASTORNO

un trastorno esquizoafectivo ESQUIZOAFECTIVO, TIPO
(revisar árbol de trastornos DEPRESIVO


No psicóticos)
Estado de ánimo elevado, expansivo Sí 
EPISODIO HIPOMANÍACO
o irritable, de por lo menos 4 días
de duración; cambios observables No
por los demás, pero menos graves TRASTORNO DEPRESIVO NO
que los de un episodio maníaco ESPECIFICADO


Sí


No


 Estado de ánimo depresivo la 
TRASTORNO DISTÍMICO
Sí mayoría de los días, por lo menos
Por lo menos 2 semanas de estado 
EPISODIO DEPRESIVO durante 2 años, con síntomas
de ánimo depresivo o pérdida de MAYOR asociados
interés, más síntomas asociados, y
que no se explica mejor por la
presencia de duelo


No

Estado de ánimo depresivo que no Sí TRASTORNO ADAPTATIVO


No 
cumple los criterios para uno de


CON ESTADO DE ÁNIMO
Sí los trastornos del estado de ánimo DEPRESIVO
Cumple criterios para un episodio 
EPISODIO MIXTO presentados antes y que aparece
maníaco y para un episodio en respuesta a un estresante
depresivo mayor casi cada día
durante por lo menos
1 semana


No

No Sí


Síntomas depresivos clínicamente 
TRASTORNO DEPRESIVO NO
Ha tenido antes un EPISODIO Sí Los síntomas psicóticos aparecen No TRASTORNO BIPOLAR significativos que no cumplen los ESPECIFICADO
 
MANÍACO o un EPISODIO al margen de los episodios criterios para un trastorno del
MIXTO maníacos o mixtos estado de ánimo específico


Sí


No No
Aparece exclusivamente durante TRASTORNO Sin trastorno del estado de ánimo
un trastorno esquizoafectivo Sí ESQUIZOAFECTIVO, TIPO (síntomas de alteración del estado

(revisar el árbol de los trastornos BIPOLAR de ánimo que no son clínicamente
psicóticos) significativos)
No

TRASTORNO BIPOLAR NO
ESPECIFICADO (superpuesto a


un trastorno psicótico)

237
FIGURA 7-2. Árboles de decisión del DSM-IV para el diagnóstico diferencial de los trastornos del estado de ánimo.
238 PARTE II.
clasificación más asequible, ya que se colocan en un solo
lugar todos aquellos trastornos que el clínico puede consi-
derar al realizar el diagnóstico diferencial de, por ejem-
plo, síntomas ansiosos (Spitzer y cols., 1989, 1992a).
Entre los trastornos cognoscitivos se incluyen el deli-
rium, las demencias y los trastornos amnésicos debidos
a enfermedad médica o al consumo de sustancias. Se ha
añadido la categoría de otros trastornos cognoscitivos no
especificados en otros apartados para poder incluir los
trastornos caracterizados por una disfunción cognoscitiva
presumiblemente debida al consumo de sustancias o a en-
fermedad médica, pero que no cumplen criterios de nin-
guna categoría específica de delirium, demencia ni trastor-
no amnésico.
Muchos autores han señalado que la enfermedad de
Alzheimer no se ha incluido como trastorno mental en el
DSM-IV, aunque muchas personas con esta enfermedad
son pacientes psiquiátricos. Técnicamente la enfermedad
de Alzheimer constituye una enfermedad médica enume-
rada en la sección sobre trastornos neurológicos de la CIE,
al igual que las enfermedades de Pick y de Creutzfeldt-Ja-
kob. Es el síndrome conductual, la demencia resultante de
la enfermedad de Alzheimer, el que se clasifica como tras-
torno mental en el DSM-IV. Por ello, al hacer el diagnósti-
co de una persona con enfermedad de Alzheimer el médi-
co debería anotar «demencia tipo Alzheimer» en el Eje I
como trastorno mental, y «enfermedad de Alzheimer» en
el Eje III como enfermedad médica.
TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS
A ENFERMEDAD MÉDICA
Esta sección del DSM-IV incluye categorías para el tras-
torno catatónico, el cambio de personalidad y el trastorno
mental no especificado en otros apartados, todos ellos de-
bidos a una enfermedad médica.
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON SUSTANCIAS
Esta clase principal de trastornos incluye, por un lado,
categorías (cuando resultan aplicables) para la dependen-
cia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia de grupos es-
pecíficos de sustancias y, por otro, los criterios para el tras-
torno perceptivo persistente por alucinógenos. Las
descripciones del texto y los criterios de delirium y de-
mencia inducidos por sustancias, así como los de trastorno
amnésico, psicótico, del estado de ánimo, de ansiedad y
disfunción sexual, junto con los trastornos del sueño, se
describen en las secciones correspondientes a aquellos
trastornos con los que comparten aspectos fenomenológi-
cos (p. ej., el trastorno del estado de ánimo inducido por
sustancias está incluido en la sección de «Trastornos del
estado de ánimo»).
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Los criterios aislados para la dependencia y el abuso sir-
ven para todos los grupos de sustancias. La dependencia de
sustancias se define como un patrón de consumo desadap-
tativo de una sustancia que conduce a un deterioro o ma-
lestar clínicamente significativos. Este consumo desadapta-
tivo puede incluir tolerancia o síndrome de abstinencia,
así como otros síntomas que indican la pérdida de control
sobre el consumo de la sustancia y la persistencia en el
consumo a pesar de sus consecuencias adversas. El abuso
de sustancias, que describe las consecuencias del consumo
desadaptativo de la sustancia, se define con un umbral
más bajo que el de dependencia y sólo resulta apropiado
cuando nunca se han cumplido los criterios de dependen-
cia. Las sustancias están divididas en 11 grupos específicos:
alcohol, anfetaminas, cafeína, cannabis, cocaína, alucinó-
genos, inhalantes, nicotina, opiáceos, fenciclidina, y se-
dantes, hipnóticos o ansiolíticos. También se incluye una
categoría para la dependencia de múltiples sustancias.
ESQUIZOFRENIA Y OTROS
TRASTORNOS PSICÓTICOS
Esta categoría principal incluye la esquizofrenia y sus
subtipos, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esqui-
zoafectivo, el trastorno delirante, el trastorno psicótico bre-
ve, el trastorno psicótico compartido, el trastorno psicótico
debido a enfermedad médica, el trastorno psicótico induci-
do por sustancias y el trastorno psicótico no especificado en
otros apartados.
El diagnóstico de esquizofrenia requiere tanto un perío-
do de síntomas activos (ideas delirantes, alucinaciones,
lenguaje desorganizado, conducta gravemente desorgani-
zada o catatónica y síntomas negativos) como una dura-
ción del trastorno de al menos 6 meses. Dentro de estos 6
meses se incluye generalmente un período de síntomas
prodrómicos, durante el cual se produce un deterioro del
funcionamiento, una fase activa de síntomas psicóticos y
una fase residual durante la cual el funcionamiento está
afectado, pero sin los síntomas psicóticos floridos caracte-
rísticos de la fase activa. Los síntomas de la fase activa de-
ben estar presentes en una proporción de tiempo signifi-
cativa durante un período de 1 mes, a menos que se traten
con éxito. Si la fase activa dura más de seis meses, no es
necesario identificar una fase prodrómica o residual dis-
tintiva, si bien éstas suelen estar presentes. El curso más
común de la esquizofrenia se caracteriza por exacerbacio-
nes y remisiones recurrentes; la plena recuperación, aun-
que se da, no es tan frecuente. A menudo el desafío al que
se enfrenta el clínico es distinguir la esquizofrenia de un
trastorno psicótico debido a enfermedad médica, de un
trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, o
de un trastorno esquizoafectivo.
Este concepto de esquizofrenia representa una reduc-
ción de los límites del trastorno con respecto al DSM-II, lo
cual supone un esfuerzo para identificar una población
 CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA
más homogénea; se contempla la aparición del trastorno
en la primera etapa de la vida adulta, los episodios recu-
rrentes, el aumento de prevalencia entre los familiares del
paciente, la afectación grave del funcionamiento y la res-
puesta diferencial a los tratamientos somáticos (Endicott y
cols., 1986; Helzer y cols.,1981, 1983; Stephens y cols.,
1982). En el DSM-IV se reconocen y se definen mediante
su cuadro transversal los siguientes subtipos fenomenoló-
gicos: paranoide, desorganizada, catatónica, indiferencia-
da y residual. Además, el curso de la enfermedad puede
ser descrito como en remisión parcial o total tras un único
episodio, continuo, episódico con o sin síntomas residua-
les interepisódicos, otro patrón, o período de observación
menor de un año.
El trastorno esquizofreniforme posee los mismos rasgos fe-
nomenológicos de la esquizofrenia, con la excepción de
que su duración es inferior a los seis meses (pero superior
al mes). Se ha previsto que los psiquiatras puedan indicar
si la alteración se asocia a buenas características pronósti-
cas (p. ej., buen funcionamiento premórbido, inicio agu-
do), con una tendencia particularmente baja a evolucio-
nar hasta cumplir los criterios de esquizofrenia.
En el trastorno esquizoafectivo existe un período ininte-
rrumpido de enfermedad durante el cual en algún mo-
mento aparece un episodio depresivo mayor, maníaco o
mixto concomitante con síntomas psicóticos característi-
cos de la esquizofrenia, y durante el mismo período de la
enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones al
menos durante 2 semanas en ausencia de alteraciones del
estado de ánimo persistentes. Además, los síntomas que
cumplen criterios de episodio afectivo están presentes en
una porción sustancial de la duración total de los períodos
activo y residual de la enfermedad. El trastorno esquizo-
afectivo debe distinguirse de la esquizofrenia y de los tras-
tornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
La característica esencial del trastorno delirante es la pre-
sencia de ideas delirantes persistentes pero no extrañas de
al menos 1 mes de duración que no se deban a ningún
otro trastorno mental, como la esquizofrenia o un trastor-
no del estado de ánimo, a una enfermedad médica, o que
hayan sido inducidas por una sustancia. El DSM-IV tipifica
los siguientes tipos con arreglo al contenido del delirio:
erotomaníaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio,
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
somático, mixto y no especificado.
El trastorno psicótico breve puede aparecer después de un
acontecimiento muy estresante (en este caso es el equiva-
lente de la categoría DSM-III-R de la psicosis reactiva bre-
ve) o sin éste. El trastorno se caracteriza por síntomas psi-
cóticos que duran entre 1 día y 1 mes; para su diagnóstico
es preciso que el paciente recupere su nivel premórbido
de funcionamiento.
El trastorno psicótico compartido hace referencia a la apari-
ción de una idea delirante en una persona que mantiene
una relación íntima con otra persona que padece ya una
idea delirante establecida. Las dos personas comparten, al
menos parcialmente, la creencia delirante.
239
Patrón 1: Esquizofrenia
1 mes
12 meses .............................
Patrón 2: Trastorno esquizoafectivo
6 meses
10 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patrón 3: Trastorno esquizoafectivo
4 meses
6 meses ................................
Patrón 4: Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos
no congruente con el estado de ánimo
10 meses
4 meses ...................
Patrón 5: Esquizofrenia con trastorno depresivo no especificado
sobreañadido
4 meses
6 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (síntomas residuales)
FIGURA 7-3. Diagnóstico diferencial de distintos patrones co-
munes de síntomas psicóticos y síndromes afectivos. Las líneas
continuas indican un síndrome afectivo completo (depresivo o
maníaco); las líneas de puntos indican síntomas psicóticos de
tipo esquizofrénico. El número de meses hace referencia a la du-
ración de los síntomas; la posición de la línea de síndrome afecti-
vo (línea continua) indica el tiempo relativo entre el inicio y el fi-
nal del síndrome en relación con los síntomas psicóticos (línea de
puntos).
El trastorno psicótico debido a enfermedad médica ha sido
añadido a este grupo de trastornos. Aunque la enferme-
dad médica conste tanto en el Eje I como en el Eje III, de-
berá ser codificado únicamente en este último. El trastorno
psicótico inducido por sustancias también ha sido añadido en
esta parte de la clasificación.
Por último, la categoría de trastorno psicótico no especifica-
do en otros apartados debe utilizarse cuando existen sínto-
mas psicóticos pero la información resulta inadecuada
para hacer un diagnóstico más específico, cuando esta in-
formación es contradictoria o cuando no se reúnen los cri-
terios de ningún otro trastorno psicótico específico.
En la figura 7-3 se describen los diagnósticos de algu-
nos patrones comunes de síntomas psicóticos y síndromes
afectivos, con el fin de facilitar la comprensión de las re-
laciones entre la esquizofrenia, el trastorno del estado de
ánimo con síntomas psicóticos y el trastorno esquizoafecti-
vo, dado que estos trastornos suelen incluirse en el mismo
diagnóstico diferencial.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
Los trastornos del estado de ánimo se dividen en trastor-
nos depresivos (es decir, trastornos depresivo mayor y distí-
mico) y trastornos bipolares (es decir, trastornos bipolar I,
bipolar II y ciclotímico). Los trastornos depresivos se carac-
terizan por uno o más episodios de depresión y por la
ausencia de una historia de episodios maníacos o hipoma-
níacos. Los episodios de depresión mayor pueden especifi-
carse con más detalle usando especificadores como el tipo
melancólico (subtipo que puede ser más grave, asociado a
240 PARTE II.
signos vegetativos y que responde especialmente bien al
tratamiento somático) (Skodol y cols., 1987), tipo atípico
(caracterizado por reactividad del estado de ánimo, hiper-
fagia, hipersomnia, abatimiento e hipersensibilidad a la
percepción de rechazo interpersonal) y tipo catatónico. El
curso longitudinal del trastorno depresivo mayor puede ser
descrito con arreglo a su tasa de episodios, su cronicidad y
en si hay sobreimpuesto un trastorno distímico.
El trastorno distímico es una forma de depresión cróni-
ca de al menos dos años de duración que se distingue del
trastorno depresivo mayor crónico por su menor intensi-
dad. Se especifica si la edad de inicio es temprana (antes
de los 21 años) o tardía, ya que existen evidencias que su-
gieren que el inicio temprano caracteriza a un grupo más
homogéneo (Akiskal y cols., 1981).
En el trastorno bipolar I existen uno o más episodios maní-
acos o mixtos; aunque el diagnóstico no requiere una histo-
ria de episodio depresivo mayor, en prácticamente todos los
casos éste aparece en algún momento (Nurnberger y cols.,
1979). El trastorno bipolar II, que debuta en la clasificación,
requiere uno o más episodios depresivos mayores, al menos
un episodio hipomaníaco y la ausencia de episodios manía-
cos o mixtos (Endicott y cols., 1985). Los episodios manía-
cos se distinguen de los hipomaníacos por su duración y
por la marcada afectación de las relaciones sociales o del
rendimiento profesional que conllevan o por la necesidad
de hospitalización. El curso de los trastornos bipolares I y II
puede ser indicado como «con ciclos rápidos» si existen al
menos 4 episodios de alteración del estado de ánimo en los
12 meses previos. Además, el curso longitudinal del trastor-
no bipolar I puede ser especificado como episodio único o
recurrente. El trastorno ciclotímico es un trastorno del estado
de ánimo crónico de un mínimo de dos años de duración
que conlleva numerosos episodios hipomaníacos y numero-
sos episodios de ánimo depresivo, pérdida del interés o de
la capacidad de experimentar placer.
Puede indicarse un «patrón estacional» para los episo-
dios depresivos mayores cuando existe una relación tem-
poral regular entre el inicio de los episodios tímicos y
un período específico del año; en este caso, las remisiones
totales también deben aparecer en un momento caracte-
rístico del año. Esta especificación se basa en los datos
acumulados sobre la validez de un subtipo estacional de
trastorno de estado de ánimo (Rosenthal y cols., 1984;
Terman y cols., 1989). Los clínicos también pueden indi-
car si el episodio depresivo mayor o maníaco se desarrolló
dentro de las primeras 4 semanas tras dar a luz («de inicio
en el posparto»).
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
En el DSM-IV los trastornos en los que la ansiedad se
experimenta directamente o en los que existen conductas
de evitación debidas a la ansiedad se agrupan juntos en el
capítulo de trastornos de ansiedad.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
En el trastorno de angustia aparecen crisis recurrentes e
inesperadas de angustia, una de las cuales, por lo menos,
debe ir seguida durante un mes o más por el temor persis-
tente a sufrir otras crisis, por la preocupación sobre las im-
plicaciones o consecuencias de la crisis o por un cambio sig-
nificativo del comportamiento relacionado con las crisis.
Muchos casos de trastorno de angustia se complican con la
presencia de agorafobia, definida como la ansiedad relacio-
nada con encontrarse en lugares o situaciones de los cuales
resulta difícil escapar o encontrar ayuda en el caso de que
sobrevenga otra crisis; en estos casos debe efectuarse el
diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia.
La agorafobia sin historia de trastorno de angustia es extre-
madamente rara en el ámbito clínico, ya que la agorafobia
se desarrolla típicamente a partir del miedo a sufrir otra
crisis de angustia y de la conducta de evitación resultante.
Las fobias específica y social implican un temor persistente
a una situación o a un estímulo, lo que da lugar a conduc-
tas de evitación (o ansiedad o malestar intensos cuando ta-
les situaciones o estímulos deben afrontarse). Se incluyen
como categorías separadas debido a sus diferentes cuadros
clínicos y respuestas al tratamiento (Marks, 1969).
En el trastorno obsesivo-compulsivo existen verdaderas ob-
sesiones o compulsiones que causan un intenso malestar,
representan una pérdida de tiempo, o interfieren signifi-
cativamente con el funcionamiento diario del individuo.
El trastorno por estrés postraumático aparece tras un aconte-
cimiento traumático en el que la persona ha vivido una ex-
periencia que implica una muerte real o temida, o un daño
grave o una amenaza a su integridad física o a la de otros.
La persona reexperimenta este acontecimiento y presenta
además otros síntomas característicos durante más de 1
mes. Se incluyen ejemplos de síntomas específicos en los ni-
ños. El trastorno por estrés agudo es una nueva categoría aña-
dida al DSM-IV para aquel síndrome postraumático que
dure al menos 2 días pero no sobrepase las 4 semanas.
Por último, el trastorno de ansiedad generalizada se carac-
teriza por ansiedad y preocupación excesivas, con una du-
ración de al menos 6 meses, en relación a una serie de
acontecimientos o actividades. Al individuo le resulta difí-
cil controlar la preocupación y se asocia a síntomas físicos
de ansiedad como inquietud psicomotora, dificultad para
concentrarse y alteraciones del sueño. La prevalencia y la
validez de este diagnóstico está por aclarar (Brown y cols.,
1994).
En esta sección también aparecen descritas las catego-
rías de trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, tras-
torno de ansiedad inducido por sustancias y trastorno de ansie-
dad no especificado en otros apartados.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Todos los trastornos somatomorfos se caracterizan por
síntomas físicos que, aunque sugieren la presencia de una
enfermedad médica, no pueden ser explicados por ningu-
 CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA
na enfermedad médica conocida. Así, esta clase de diagnós-
tico incluye el trastorno de somatización, una enfermedad cró-
nica que cursa con quejas físicas recurrentes y múltiples; el
trastorno de conversión, en el cual se producen uno o más sín-
tomas o déficit que afectan a la función motora voluntaria o
sensorial; la hipocondría, una preocupación basada en la
mala interpretación que la persona hace de sus síntomas
corporales, que cursa con miedo a padecer o la creencia de
estar padeciendo una enfermedad grave; el trastorno dismór-
fico corporal, en el que existe una preocupación por algún
defecto imaginado de la apariencia física; el trastorno por do-
lor, en el que el dolor es el foco predominante de la presen-
tación clínica y en el que se considera que los factores psico-
lógicos desempeñan un importante papel en el inicio, la
intensidad, la exacerbación o el mantenimiento del dolor, y
el trastorno somatomorfo indiferenciado, caracterizado por una o
más quejas físicas crónicas que causan un malestar clínica-
mente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
TRASTORNOS FACTICIOS
Los individuos que fingen síntomas físicos o psicológi-
cos sin pretender ser descubiertos y que, por consiguiente,
parecen provocar voluntariamente una enfermedad, pade-
cen trastornos que se clasifican como trastornos facticios.
Las acciones de estos individuos son compulsivas y volun-
tarias en el sentido de que son deliberadas e intenciona-
das, pero no en el sentido de que puedan ser controladas.
El trastorno facticio prototípico, el trastorno facticio con pre-
dominio de signos y síntomas somáticos, también se designa en
la literatura con el nombre de síndrome de Munchausen.
Los trastornos facticios se distinguen de la simulación (cla-
sificada en el DSM-IV en el capítulo de «Otros problemas
que pueden ser objeto de atención clínica») en que, ade-
más de que los síntomas están bajo control voluntario,
existe un incentivo externo como la evitación del servicio
militar o la obtención de una compensación económica.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Todos los trastornos disociativos se caracterizan por una
alteración de las funciones integradoras de la identidad, la
memoria o la conciencia. Esta alteración puede ser repen-
tina o gradual, transitoria o crónica. Cuando el trastorno
se presenta en el área de la identidad, la persona olvida
temporalmente su identidad habitual y asume o se impo-
ne una nueva identidad (como en el trastorno de identidad
disociativo, anteriormente denominado «trastorno de per-
sonalidad múltiple»), o bien pierde el sentimiento de la
propia realidad, que es reemplazado por un sentimiento
de irrealidad (como en el trastorno de despersonalización).
Cuando el trastorno afecta primariamente el área de la
memoria, no pueden recordarse acontecimientos persona-
241
les importantes (como en la amnesia disociativa y en la fuga
disociativa).
TRASTORNOS SEXUALES
Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL
En este grupo se incluyen las disfunciones sexuales, las
parafilias y los trastornos de la identidad sexual. En las dis-
funciones sexuales se observa una inhibición del deseo se-
xual o de los cambios psicofisiológicos del ciclo de la res-
puesta sexual. Todas las parafilias conllevan una activación
ante objetos o situaciones sexuales que no forman parte
de las pautas normativas habituales de excitación sexual.
Es más, la conducta, los deseos sexuales o las fantasías pro-
vocan malestar clínicamente significativo o deterioro so-
cial, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo. Finalmente, en el trastorno de la identidad
sexual existe una persistente e intensa identificación con
el otro sexo, con un malestar persistente hacia el propio
sexo o un sentimiento de inadecuación hacia el rol sexual.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son las dos ca-
tegorías específicas de esta clase de trastornos. En la anore-
xia nerviosa existe un rechazo a mantener el peso corporal
en sus valores mínimos normales, correspondientes por
edad y estatura, con un miedo intenso al aumento de peso
o a la obesidad. Este miedo se acompaña de una alteración
en la forma en que la persona experimenta su peso o figura
corporal. La bulimia nerviosa se caracteriza por atracones re-
currentes y compulsivos de comida acompañados de con-
ductas compensatorias inapropiadas y recurrentes para pre-
venir la ganancia ponderal, como vómitos autoinducidos,
ayunos o ejercicio excesivo.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Este grupo diagnóstico incluye trastornos del sueño cró-
nicos, en contraposición a las alteraciones del sueño transi-
torias que forman parte de la vida cotidiana. Los trastornos
del sueño se dividen en disomnias, en las que existe una alte-
ración de la cantidad, la calidad o el horario del sueño; las
parasomnias, en las que la manifestación principal es un fe-
nómeno anormal que ocurre durante el sueño o durante su
conciliación; los trastornos del sueño relacionados con otro tras-
torno mental, en que el insomnio o la hipersomnia están rela-
cionados con otro trastorno de los Ejes I o II, pero que es lo
suficientemente intenso para dar lugar a una atención clíni-
ca independiente, y otros trastornos del sueño, que incluyen el
trastorno del sueño debido a enfermedad médica y el trastorno del
sueño inducido por sustancias.
242 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Las disomnias incluyen el insomnio primario, en el cual
existe una dificultad en la conciliación o en el manteni-
miento del sueño, o un sueño no reparador, al menos
durante 1 mes, lo cual provoca malestar clínicamente sig-
nificativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo; la hipersomnia
primaria, caracterizada por quejas de excesiva somnolen-
cia durante al menos 1 mes, y que asimismo da lugar a un
malestar clínicamente significativo o deterioro social, labo-
ral o de otras áreas importantes de la actividad del indivi-
duo; la narcolepsia (añadida en el DSM-IV), que cursa con
crisis diurnas irresistibles de sueño reparador durante al
menos 3 meses, cataplejía e intrusiones de sueño REM en
la transición entre el sueño y el despertar (p. ej., paráli-
sis del sueño); el trastorno del sueño relacionado con la respira-
ción, en el cual existe una disrupción en el sueño que con-
lleva somnolencia excesiva o insomnio debidos a un tras-
torno respiratorio como las apneas del sueño, y el trastorno
del ritmo circadiano, un patrón persistente o recurrente de
disrupción del sueño que conlleva somnolencia excesiva o
insomnio debidos a un desfase entre el ritmo sueño-vigilia
requerido por el entorno de la persona y el ritmo circadia-
no del propio individuo (los subtipos son sueño retrasado,
jet lag, cambios de turno de trabajo y no especificado).
Entre las parasomnias se incluyen las pesadillas, caracte-
rizadas por despertares repentinos con recuerdos detalla-
dos de sueños extremadamente terroríficos; los terrores noc-
turnos, en los cuales también aparecen los despertares
recurrentes, pero éstos se acompañan de una gran ansie-
dad y signos de activación vegetativa, como taquicardia y
sudoración, y no se recuerdan las ensoñaciones, y el so-
nambulismo, en que el individuo anda repetidamente du-
rante el sueño y es relativamente incapaz de reaccionar
durante los episodios. Tanto en los terrores nocturnos
como en el sonambulismo existe una amnesia posterior al
episodio. Finalmente, puede diagnosticarse un insomnio o
hipersomnia relacionados con un trastorno (en el Eje I o II) cuan-
do el trastorno del sueño es lo suficientemente intenso
para provocar malestar clínicamente significativo o dete-
rioro social, laboral o de otras áreas importantes de la acti-
vidad del individuo.
TRASTORNOS DEL CONTROL
DE LOS IMPULSOS NO CLASIFICADOS
EN OTROS APARTADOS
Los trastornos del control de los impulsos no clasifica-
dos en otros apartados incluyen trastornos en el control
de los impulsos que no cumplen los criterios para otras
categorías diagnósticas (p. ej., trastornos relacionados con
sustancias o parafilias). Se caracterizan por fracaso recu-
rrente para resistirse a un impulso o a la tentación de rea-
lizar algún acto dañino para la propia persona o para los
demás; sensación creciente de tensión antes de llevar a
cabo dicho acto, y experiencia de placer, de gratificación
o de alivio en el momento de consumar el acto. En este
grupo se incluyen el trastorno explosivo intermitente, la clepto-
manía, la piromanía, la ludopatía y la tricotilomanía (trastor-
no caracterizado por arrancar impulsivamente el propio
cabello).
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
El síntoma esencial de estos trastornos es una reacción
clínicamente significativa ante un estrés psicosocial identi-
ficable que tiene lugar durante los tres meses posteriores a
la aparición de éste y que no persiste durante más de seis
meses tras el final del acontecimiento estresante o sus con-
secuencias. Esta categoría no se diagnostica si el trastorno
reúne los criterios diagnósticos de otro trastorno específi-
co del Eje I, o constituye solamente una exacerbación de
un trastorno ya existente del Eje I o del Eje II. Se descri-
ben 5 tipos específicos de trastornos adaptativos: trastorno
adaptativo con ansiedad, con estado de ánimo depresivo,
con trastorno de comportamiento, con alteración mixta
de las emociones y el comportamiento, y mixto con ansie-
dad y estado de ánimo depresivo. El trastorno adaptativo
también puede ser clasificado como agudo o crónico, de-
pendiendo de si los síntomas han persistido 6 meses o
más.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Los criterios diagnósticos de cada uno de los 10 tras-
tornos de la personalidad se presentan en forma de breve
descripción resumida del trastorno seguida de un índice
de conductas específicas, ninguna de las cuales es impres-
cindible para hacer el diagnóstico. Los trastornos de la
personalidad, todos incluidos en el Eje II del sistema mul-
tiaxial, se reúnen en tres grupos basados en las caracterís-
ticas conductuales comunes (Kass y cols., 1985). El grupo
A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotí-
pico de la personalidad, en los que los sujetos suelen ser
definidos como extraños o excéntricos. En el grupo B se
incluyen los trastornos antisocial, límite, histriónico y nar-
cisista de la personalidad, y los individuos suelen presentar
una conducta teatral, emotiva y voluble. Finalmente, en el
grupo C se incluyen los trastornos por evitación, por de-
pendencia y el obsesivo-compulsivo de la personalidad,
que por lo general conllevan ansiedad o temor. Se ofrece
una categoría residual, la de los trastornos de la personali-
dad no especificados en otros apartados, para trastornos
del funcionamiento de la personalidad que no cumplan
con los criterios de ningún trastorno de la personalidad
específico y otros trastornos de la personalidad específicos
no incluidos en esta clasificación (como el trastorno pasi-
vo-agresivo de la personalidad, que anteriormente esta-
ba incluido en el DSM-III-R, pero no se incluye ya en el
DSM-IV).
 CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA
Con frecuencia resultan apropiados varios diagnósticos
de trastornos de la personalidad para una única persona.
Muchas de las categorías presentan conductas que se sola-
pan y muchas personas tienen trastornos en más de una
área del funcionamiento de la personalidad. Cuando se
diagnostican simultáneamente varios trastornos de la per-
sonalidad probablemente existe una alteración grave de la
personalidad, lo que debería tenerse en cuenta a la hora
de planificar el tratamiento.
A veces resulta difícil determinar si la alteración puede
diagnosticarse mejor como trastorno del Eje I o como tras-
torno de la personalidad del Eje II. Al diferenciar un tras-
torno de la personalidad, el clínico debe tener en cuenta
varios factores. En primer lugar, un trastorno de la persona-
lidad es característico del funcionamiento actual y a largo
plazo de la persona y no se limita a episodios de enferme-
dad; es decir, representa un patrón de perturbación persis-
tente presente en diversos contextos de la vida de la perso-
na. Por ejemplo, una persona excesivamente perfeccionista
en su vida laboral puede poseer rasgos obsesivo-compulsivos
de la personalidad, pero no el correspondiente trastorno de
la personalidad, a menos que su perfeccionismo se asocie a
otros tipos de inflexibilidad y sea aparente en otras muchas
áreas de su vida (p. ej., con los amigos, en su casa y en las
actividades de ocio). En segundo lugar, para distinguir un
trastorno de la personalidad de un rasgo de personalidad el
clínico debe cerciorarse de que las conductas están por en-
cima de un determinado umbral, es decir, que producen
malestar clínicamente significativo o deterioro social, labo-
ral o de otras áreas importantes de la actividad del indivi-
duo y que cumplen suficientes criterios diagnósticos. Utili-
zando el mismo ejemplo, si el perfeccionismo de la persona
en su trabajo no deteriora su funcionamiento laboral en un
grado significativo y no se asocia con otros hallazgos, no de-
bería realizarse el diagnóstico. Finalmente, las alteraciones
deben aparecer al inicio de la edad adulta y ya suelen ser
aparentes en la adolescencia.
OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO
DE ATENCIÓN CLÍNICA
Existen problemas que, aunque pueden ser objeto de
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
atención clínica, no se consideran trastornos mentales. Se
incluye un listado de estos problemas (p. ej., trastornos mo-
tores inducidos por medicamentos, problemas de relación,
problemas relacionados con el abuso o la negligencia, el
duelo, problemas laborales, simulación y problemas relacio-
nados con los ciclos vitales) que pueden utilizarse cuando
no se cumplen criterios para ningún trastorno mental pero
sí requieren ayuda, o cuando existe un trastorno mental re-
lacionado con uno de estos problemas pero el problema es
lo suficientemente intenso para requerir atención clínica
independiente. Además, existen códigos para indicar que el
diagnóstico es aplazado en el Eje I o Eje II o que no existe
diagnóstico o enfermedad en esos ejes.
243
TABLA 7-6. Lista de criterios y ejes propuestos para estudios
posteriores del DSM-IV (apéndice B del DSM-IV)
Trastorno posconmocional
Trastorno neurocognoscitivo leve
Abstinencia de cafeína
Descriptores dimensionales alternativos para la esquizofrenia
Trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia
Trastorno deteriorante simple (esquizofrenia simple)
Trastorno disfórico premenstrual
Criterio B alternativo para el trastorno distímico
Trastorno depresivo menor
Trastorno depresivo breve recidivante
Trastorno mixto ansioso-depresivo
Trastorno facticio por poderes
Trastorno disociativo de trance
Trastorno por atracón
Trastorno depresivo de la personalidad
Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad (trastorno negati-
vista de la personalidad)
Trastornos motores inducidos por medicamentos:
Parkinsonismo inducido por neurolépticos
Síndrome neuroléptico maligno
Distonía aguda inducida por neurolépticos
Acatisia aguda inducida por neurolépticos
Discinesia tardía inducida por neurolépticos
Temblor postural inducido por medicamentos
Trastorno motor inducido por medicamentos no especificado
Escala de mecanismos de defensa
Escala de evaluación global de la actividad relacional (EEGAR)
Escala de evaluación de la actividad social y laboral (EEASL)
CRITERIOS Y EJES PROPUESTOS
PARA ESTUDIOS POSTERIORES
Durante la elaboración del DSM-IV se propusieron mu-
chas nuevas categorías. Los comités de asesoramiento que
trabajaban en las definiciones de esos trastornos y los gru-
pos de trabajo creyeron que había suficientes datos de in-
vestigación y hallazgos clínicos sobre la validez de cada
una de estas categorías para justificar su inclusión en el
manual revisado, aunque no como trastornos o ejes com-
pletamente caracterizados. La tabla 7-6 presenta un listado
de las categorías para las que se han incluido criterios en
el apéndice B del DSM-IV. También se han añadido 3 ejes
opcionales que pueden resultar útiles tanto para clínicos
como para investigadores.
EL FUTURO
Queda claro que tanto el DSM-III como el DSM-III- R
han tenido una gran influencia en la psiquiatría de Esta-
dos Unidos y de otros países. La décima revisión de la CIE
(CIE-10) ha incorporado muchos de los hallazgos más im-
portantes y únicos que fueron por primera vez incluidos
en el DSM-III, como son la provisión de criterios diagnós-
244 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

ticos y la agrupación conjunta de trastornos sobre la base

de rasgos clínicos compartidos más que sobre la posible
etiología, lo que indica la aceptación internacional de es-
tos avances. El DSM-IV mantiene la compatibilidad con la
CIE-10, aunque incorpora hallazgos novedosos que podrían
conducir hacia nuevas direcciones en psiquiatría.

BIBLIOGRAFÍA
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 7.
CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA
245
246 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA