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AUTOCERTIFICAZIONE RIENTRO A LAVORO – NUOVE ASSUNZIONI

EMERGENZA CORONAVIRUS COVID-19

La/Il sottoscritta/o_________________________________________________________,
Codice Fiscale ____________________________________________________in qualità di
__________________________________________ (inserire mansione) della Cooperativa
______________________________________ s.c.r.l., in applicazione del protocollo
condiviso di regolamentazione delle misure di contrasto e contenimento della diffusione del
virus Covid-19 negli ambienti di lavoro e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.
76 del D.P.R. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione
di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti alla verità:

DICHIARA

(Barrare le caselle relative alla propria situazione)


 Di essere stato assente dal lavoro dal ____________ al ______________ per motivi neppure
minimamente connessi con diagnosi di COVID-19 o di sospetto COVID-19 o di contatti con
soggetti COVID positivi o sospetti tali e di non aver presentato sintomi riconducibili al Covid
durante tale periodo;
 Di essere trascorsi almeno 14 giorni di quarantena dall’avvenuto contatto con persona
positiva al COVID-19, avvenuto in data __________________ e dichiaro di non aver
riscontrato sintomi riferibili ad infezione da coronavirus in suddetto periodo;
 Di aver presentato sintomi riconducibili al Covid-19 nel giorno _______________e terminati
nel giorno _______________ dal quale ho iniziato la mia quarantena di 14 giorni senza
presentare più sintomi;
 Di non presentare attualmente sintomatologia da infezione respiratoria e febbre (>37,5°).
 Di non essere sottoposto al regime di quarantena obbligatoria;
 Di non essere risultato positivo a tampone per la ricerca del Covid-19;
 Di essermi sottoposto a 14 giorni o più di quarantena preventiva sino a data odierna, senza
aver comunque presentato mai sintomi riconducibili al Covid-19;
 Di non aver presentato sintomatologia riconducibile al Covid negli ultimi 15 giorni da data
odierna e di non aver avuto contatti con persone risultate positive al Covid;

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196 e dell’art. 13
GDPR (Regolamento UE 2016/679) per la prevenzione dal contagio da Covid-19 come
indicato nei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi del DPCM 11 Marzo 2020 e s.m.i. e
sino al termine dell’emergenza.

Luogo e Data

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Il fede

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