Casos Casos

Clínicos
Clínicos PediátrPediátr
Panamá Panamá
2018; 2018;
47 (1):47 (1): 44-49
44-49
Pseudohipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
neonatalneonatal Chan et Chan
al et al

Pseudohipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
neonatal
neonatal
transitorio.
transitorio.
Autores:
Autores:Dra. Dra.
AlbaAlba
Miranda.
Miranda.1 1

Dra. Dra.
MarthaMartha
Chan.Chan.
2 2

Dr. Juan
Dr. Juan
Serrano.
Serrano.
3 3

Recibido
Recibido
para para
publicación:
publicación:
9 de 9enero
de enero
20182018
Aceptado
Aceptado
para para
publicación:
publicación:
20 de20enero
de enero
20182018

Resumen
Resumen
Se presenta
Se presenta
el casoel caso
de unde neonato
un neonato
pretérmino
pretérmino
de 36desemanas
36 semanas
de edad
de edad
gestacional,
gestacional,
que nace
que nace
vía cesárea
vía cesárea
por preeclamsia
por preeclamsia
severasevera
y macrosomía
y macrosomíafetal, fetal,
manejado
manejado
en terapia
en terapia
intensiva
intensiva
neonatal
neonatal
por taquipnea
por taquipnea
transitoria
transitoria
complicada
complicada
con hipertensión
con hipertensión
pulmonar,
pulmonar,
con soporte
con soporte
ventilatorio,
ventilatorio,
sedación,
sedación,
relajación
relajación
e inótropicos.
e inótropicos.
Al sexto
Al sexto
día dedía
vida
de presenta
vida presenta
convulsiones
convulsiones
tónicas
tónicas
generalizadas
generalizadas
que que
cedenceden
con elcon
usoeldeusoanticonvulsivantes,
de anticonvulsivantes,
pero pero
se detectan
se detectan
alteraciones
alteraciones
electrolíticas
electrolíticas
severas
severas
(hipocalcemia,
(hipocalcemia,
hipomagnesemia
hipomagnesemia e e
hiperfosforemia).
hiperfosforemia).
Se logra
Se logra
mejoría
mejoría
de losdeelectrolitos
los electrolitos
pero al
pero
suspender
al suspender
las correcciones
las correcciones
reaparecen
reaparecen
los trastornos
los trastornos
electrolíticos
electrolíticos
a pesar
a pesar
de mantener
de mantener aportes
aportes
adecuados
adecuadosde losde mismos
los mismos
con niveles
con niveles
elevados
elevados
de paratohormona
de paratohormona (PTH),(PTH),
confirmando
confirmando
diagnóstico
diagnóstico
de pseudohipoparatiroidismo
de pseudohipoparatiroidismo neonatal
neonatal
transitorio,
transitorio,
secundario
secundario
al usoalde
uso
medicamentos.
de medicamentos.

Palabras
Palabras
clave:
clave:
pseudohipoparatiroidismo,
pseudohipoparatiroidismo,
hipocalcemia.
hipocalcemia.

Abstract
Abstract
We present
We present
the case
the case
of a preterm
of a preterm
neonate
neonate
of 36ofweeks
36 weeks
of gestational
of gestational
age, who
age, who
was born
was born
via cesarean
via cesarean
section
section
due to duesevere
to severe
preeclampsia
preeclampsia
and and
fetal fetal
macrosomy,
macrosomy,managed
managedin neonatal
in neonatal
intensive
intensive
therapy
therapy
by transient
by transient
tachypnea
tachypnea
complicated
complicated with with
pulmonary
pulmonary
hypertension,
hypertension,
with ventilatory,
with ventilatory,
sedation,
sedation,
relaxation
relaxation
and inotropic
and inotropic
support,
support,
with. with.
On the Onsixth
the sixth
day ofday
lifeofhelife
presents
he presents
generalized
generalized
tonictonic
seizures
seizures
that that
subside
subside
with with
the usethe of
useanticonvulsants,
of anticonvulsants,but severe
but severe
electrolyte
electrolyte
alterations
alterations
are detected
are detected
(hypocalcemia,
(hypocalcemia,
hypomagnesemia
hypomagnesemia and hyperphosphoremia
and hyperphosphoremia ). Electrolyte
). Electrolyte
improvement
improvement
is achieved
is achieved
but when
but when
corrections
corrections
are are
stopped
stopped
reappear
reappear
electrolyte
electrolyte
disorders
disorders
despite
despite
maintaining
maintaining
adecuate
adecuate
contributions
contributions
with with
high high
levelslevels
of paratohormone
of paratohormone (PTH),(PTH),
confirming
confirming
the diagnosis
the diagnosis
of transient
of transient
neonatal
neonatal
pseudohypoparathyroidism,
pseudohypoparathyroidism, secondary
secondary
to thetouse
theofuse
medications.
of medications.

Keywords:
Keywords:
pseudohypoparathyroidism,
pseudohypoparathyroidism,
hypocalcemia.
hypocalcemia.

Conflicto
Conflicto
de interés:
de interés:
No existe
No existe
conflicto
conflicto
de interés
de interés

1 1 Médico
Médico Residente
Residente
de Neonatología.
de Neonatología.
Hospital
Hospital
Materno Materno
InfantilInfantil
José Domingo
José Domingo
de Obaldía.
de Obaldía.
David,David,
Chiriquí.
Chiriquí.
CorreoCorreo
electrónico:
electrónico:
a_miranda05@yahoo.com
a_miranda05@yahoo.com
2 2 Pediatra
Pediatra Neonatóloga.
Neonatóloga.
Servicio
Servicio
de Neonatología.Hospital
de Neonatología.HospitalMaterno
Materno
InfantilInfantil
José Domingo
José Domingo
de Obaldía.
de Obaldía.
CorreoCorreo
electrónico:
electrónico:
mpchan_a@yahoo.com
mpchan_a@yahoo.com
3 3 Pediatra
Pediatra Endocrinólogo.
Endocrinólogo.
Hospital
Hospital
Materno
Materno
InfantilInfantil
José Domingo
José Domingo
de Obaldía.
de Obaldía.
CorreoCorreo
electrónico:jjserrano_02@hotmail.com
electrónico:jjserrano_02@hotmail.com

44 44
 Casos Casos
Clínicos
Clínicos PediátrPediátr
Panamá Panamá
2018; 2018;
47 (1):47
44-49
(1): 44-49
Pseudohipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
neonatalneonatal Chan et Chan
al et al

CasoCaso
clínico
clínico Química
Químicasanguínea:
sanguínea:hipocalcemia
hipocalcemia4.8 4.8mg/dl, mg/dl,
Se trata
Se trata
de neonato
de neonato
masculino
masculino
de seis
de seisdías días de vida,hipoalbuminemia
de vida, hipoalbuminemia (albúmina
(albúmina
en 2.74
en 2.74
g/dL),g/dL),
hiperfosfatemia
hiperfosfatemia
segundo
segundo
hijo de
hijomadre
de madre
de 30deaños,
30 años,
G3P1CG1A
3P11, C
que
1A1, nace vía vía(fósforo
que nace (fósforo
en 11.3
en 11.3
mg/dL),mg/dL),
e hipomagnesemia
e hipomagnesemia (magnesio
(magnesio
en en
cesárea
cesárea
a lasa 36 las semanas
36 semanasde gestación,
de gestación, por por trastorno1.37 mg/dL),
trastorno 1.37 mg/dL),
calciocalcio
corregido
corregido
5.8 mg/dl.
5.8 mg/dl.
TablaTabla
3 3
hipertensivo
hipertensivo
del embarazo
del embarazo
y macrosomía
y macrosomía fetal. fetal.
ApgarApgar
8/9, 8/9,
reanimación
reanimación
de rutina,
de rutina,
pero pero
con quejido
con quejido
espiratorio
espiratorio el el TablaTabla
desdedesde 3. Química
3. Química
sanguínea
sanguínea
nacimiento.
nacimiento.
Manejado
Manejado
en terapia
en terapia
intensiva
intensivaneonatalneonatal
por por
taquipnea
taquipnea
transitoria
transitoria
del recién
del recién
nacido
nacido
e hipertensión
e hipertensión
pulmonar.
pulmonar.
Presenta
Presenta
convulsiones
convulsiones
tónicas
tónicas
generalizadas
generalizadas
al al
sextosexto
día dedía
vida.
de vida.

ExamenExamen
físicofísico
Antropometría:
Antropometría:Peso: Peso:
3580 3580
gramos,
gramos,
talla: talla:
49 cm, 49 perímetro
cm, perímetro
cefálico:
cefálico:
34 cm.34 cm.

SignosSignos
vitales:
vitales:
Frecuencia
Frecuencia
cardíaca:
cardíaca:
148x´,148x´,
frecuencia
frecuencia
respiratoria:
respiratoria:
64x´, 64x´,
presión
presión
arterial:
arterial:
76/4676/46
(presión
(presión
media media
53 53
mm mm Hg), Hg),
saturación
saturación
preductal:
preductal:
95%, 95%,
temperatura:
temperatura:
36.5°C.
36.5°C.
RestoResto
del examen
del examen
físicofísico
adecuado
adecuado
para para
la edad
la edad gestacional Punción
gestacional Punción
lumbar:
lumbar:
Eritrocitos
Eritrocitos
8 mm83,mm
leucocitos
3, leucocitos
0 mm03,mm
glucosa
3, glucosa

y sexo.
y sexo. 45 mg/dL,
45 mg/dL,
proteínas
proteínas
166 mg/dL
166 mg/dL

Laboratorios
Laboratorios
(6º día
(6ºde
díavida)
de vida) Estudios
Estudios
de gabinete:
de gabinete:
La radiografía
La radiografíade tórax
de tórax
mostró
mostró
Biometría
Biometría
hemática:
hemática:
aceptable
aceptable
para para
la edad
la edad
(leucocitos:
(leucocitos:aplanamiento
aplanamiento de losde los
arcosarcos
costales
costales
y cisuritis.
y cisuritis.
Los Los
13 000/mm 3, 46.5%
13 000/mm 3, 46.5%
de neutrófilos,
de neutrófilos,
35.0%35.0%
de linfocitos,
de linfocitos,ultrasonidos
ultrasonidos
cerebral
cerebral
y renal
y renal
fueronfueron
reportados
reportados
como: como:
plaquetas
plaquetas
en 218000/
en 218000/
mm3,mmhemoglobina:
3, hemoglobina:
16 g/dl).
16 g/dl).
TablaTabla
1. 1. Normal Normal
al tercer
al tercer
y séptimo
y séptimo
día dedía
vida.
de vida.

TablaTabla
1. Biometría
1. Biometría
hemática
hemática
completa
completa Ecocardiograma:
Ecocardiograma:
foramen
foramen
oval permeable,
oval permeable,
cortocorto
circuito
circuito
de de
derecha
derecha
a izquierda,
a izquierda,
dilatación
dilatación
de ventrículo
de ventrículo
derecho
derecho
y y
aurícula
aurícula
derecha,
derecha,
insuficiencia
insuficiencia
tricuspídea,
tricuspídea,
FEVI 73%,
FEVI 73%,
presión
presión
de la de
arteria
la arteria
pulmonar
pulmonar
elevada.
elevada.

Evolución
Evolución
DesdeDesde
el nacimiento
el nacimientopresenta
presenta
dificultad
dificultad
respiratoria
respiratoria
caracterizada
caracterizada
por quejido
por quejido
espiratorio,
espiratorio,
aleteoaleteo
nasal,nasal,
tirajetiraje
subcostal,
subcostal,
y saturación
y saturación
de oxígeno
de oxígeno
en 85%.
en 85%.
IngresaIngresa
a salaa sala
Gasometría:
Gasometría: con con
alcalosis
alcalosis
metabólica
metabólica
no compensada
no compensadade Neonatología
de Neonatología con diagnóstico
con diagnóstico
de Taquipnea
de Taquipnea
transitoria
transitoria
(pH: 7,(pH:
49,7,pO
49,2:61.8
pO2:61.8
mm Hg,
mmpCOHg,2pCO
: 47,42: mm
47,4Hg,
mmhipocalcemia
Hg, hipocalcemiadel del
reciénrecién
nacido.
nacido.
Requiere
Requiere
soporte
soporte
ventilatorio
ventilatorio
por por
(calcio
(calcio
iónicoiónico
en 0.72en mmol/L).
0.72 mmol/L).
TablaTabla
2. 2. aumento
aumentode lade
disnea
la disnea
en sus
enprimeras
sus primeras
horashoras
de vida,
de vida,
cursacursa
estable
estable
por 48 por horas
48 horas
pero pero
a lasa 72
las horas
72 horas
de vidade vida
se se
TablaTabla
2. Gasometría
2. Gasometría
arterial
arterial encuentra
encuentra lábil lábil
con con desaturaciones
desaturaciones persistentes.
persistentes.
Ecocardiograma
Ecocardiograma confirma
confirma
hipertensión
hipertensión
pulmonar.
pulmonar.
Se inicia
Se inicia
ventilación
ventilación
de alta
de frecuencia
alta frecuencia
oscilatoria,
oscilatoria,
con sedación
con sedación y y
relajación,
relajación,
e infusión
e infusión
de dopamina
de dopaminacon pobre
con pobre
mejoríamejoría
por por
lo que
lo queal cuarto
al cuarto
día de
día vida
de vida
se inicia
se inicia
infusión
infusión
de de
bicarbonato
bicarbonato
de sodio.
de sodio.
No seNocuenta
se cuenta
con óxido
con óxido
nítriconítrico
y el y el
sildenafil
sildenafil
fue fue
proscrito
proscrito
por porFarmacias
Farmaciasy Drogas
y Drogas del del
Ministerio
Ministerio
de Salud
de Salud
para para
su uso
suenusoneonatos.
en neonatos.

45 45
 CasosCasos
Clínicos
Clínicos Pediátr
Pediátr
Panamá
Panamá
2018;2018;
47 (1):
4744-49
(1): 44-49
Pseudohipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
neonatal
neonatal Chan et
Chan
al et al

Al sexto
Al sexto
día de díavida
de vida
presenta
presenta episodios
episodios convulsivos
convulsivos tónicotónico El recién El recién
nacido nacido presenta
presenta un descenso
un descenso progresivo
progresivode lade la
generalizado
generalizado se impregna
se impregna con con difenilhidantoína
difenilhidantoína se realizan calcemia
y seyrealizan calcemiaen las
enprimeras
las primeras 48 h48 dehvida,
de vida,
concon valoresvalores
mínimos
mínimos
pruebas
pruebas de de laboratorio
laboratorio queque revelan hipocalcemia, de 7,5-8,5
revelan hipocalcemia, de 7,5-8,5mg/dl, mg/dl, lo quelo que en condiciones
en condiciones normales
normales acaba acaba
hipokalemia,
hipokalemia,hiperfosfatemia,
hiperfosfatemia,hipomagnesemia hipomagnesemiacon con por por estimular
estimular la producción
la producción de PTH de PTHy una y una
recuperación
recuperación del del
hipoalbuminemia,
hipoalbuminemia, calcio
calcio
corregido
corregido bajo.bajo.
Se inicia
Se iniciamanejomanejo calcio calcio
sanguíneo
sanguíneo en en la primera
la primera semana semanade de vida,vida,
con con
gluconato
gluconato de calcio
de calcio y sulfato
y sulfato de magnesio,
de magnesio, se corrige alcanzando
se corrige alcanzando los los nivelesniveles observados
observados en niños
en niños mayores
mayores y y
hipoalbuminemia
hipoalbuminemia con con albúminaalbúmina pobre pobre en en sal salpreviaprevia adultos
adultos
haciahacia
la segunda
la segunda semanassemanas de vidade vida3
. 3.
administración
administración de furosemide
de furosemide y sey aumenta
se aumenta el aporte
el aporte de de
potasio.
potasio.
Había Había
iniciado
iniciado
nutrición
nutrición parenteral
parenteral a lasa48lashoras
48 horasde de ParaPara cuantificar
cuantificar las concentraciones
las concentraciones de calcio
de calcio en sangre
en sangre
vidaviday fototerapia
y fototerapia al cuarto
al cuarto día día de de vidavida por por ictericia
ictericia se recomienda
se recomienda medir medir
el calcio
el calcioiónicoiónico
en vezen vez del calcio
del calcio
totaltotal
multifactorial.
multifactorial. ya que
ya queésteéste
no se no afecta
se afecta por por los los
niveles
nivelesplasmáticos
plasmáticos de de
albúmina
albúmina ni por ni por las alteraciones
las alteraciones del delestado estado ácido-base
ácido-base 4
. 4.
Se logra
Se logracorrección
correcciónde losde niveles
los niveles de calcio
de calcioen 72 enhoras,
72 horas,se se Dentro Dentrodel del
plasma, plasma, el calcio
el calcio circula
circula
en diferentes
en diferentes formas:
formas:
extuba
extubay se ysuspende
se suspende el gluconato
el gluconato de calcio
de calcio
terapéutico
terapéutico peropero aproximadamente
aproximadamente el 40 el por 40 por ciento
ciento se unese une a proteínas
a proteínas
en control
en control tres tres
díasdías
posteriores
posteriores a suasuspensión
su suspensión se evidencia
se evidencia séricas, séricas,
principalmente
principalmente albúmina;
albúmina; 10 por 10 por cientociento
forma forma
nuevamente
nuevamente hipocalcemia
hipocalcemia (5.37(5.37 mg/dl) mg/dl) e hiperfosfatemia
e hiperfosfatemia complejos complejos concon citrato, citrato,
bicarbonato,
bicarbonato, sulfatosulfatoo fosfato;
o fosfato;
y 50y 50
(14.1(14.1
mg/dl),
mg/dl), con conniveles
nivelesde albúmina
de albúmina normales.
normales. Se toman
Se toman por por ciento
cientoexiste existe como como calcio calcioionizado
ionizado (o libre).
(o libre). La La
niveles
niveles
de PTHde PTH queque se reportan
se reportan elevadoselevados (87.9(87.9
pg/mL).
pg/mL).Se Se concentración
concentración de de calcio calcio ionizado
ionizado estáestá estrechamente
estrechamente
sospecha
sospecha pseudohipoparatiroidismo
pseudohipoparatiroidismo y sey solicita
se solicitaevaluación
evaluación regulada reguladapor por
la hormona
la hormona paratiroidea
paratiroidea y la yvitamina
la vitamina D. D.
por porEndocrinología
Endocrinología queque concluye concluye se trata
se trata de de un un casocaso
transitorio,
transitorio,
y recomienda
y recomienda manejo manejo con con vitamina
vitaminaD y aumentar
D y aumentar el el La correlación
La correlación entre entre
el calcio
el calcioionizado
ionizado y el ycalcio
el calcio
totaltotal
es es
aporte
aporte
de calcio
de calcioa 85amg/k/d
85 mg/k/d de calcio
de calcio elemental
elemental oral oral
por por
48 48 pobre pobre
cuando
cuando la concentración
la concentración de albúmina
de albúmina sérica sérica
es baja,
es baja,
o o
horas,
horas,
con con mejoría
mejoríade de la calcemia,
la calcemia, se inicia
se inicia descenso
descenso en menor en menor grado, grado,con con alteraciones
alteraciones en el enestado
el estado ácido-base,
ácido-base,
progresivo
progresivo hasta hasta
omitir
omitir
cuatro cuatro díasdías después
después manteniendo
manteniendo ambas ambasocurrenocurrenfrecuentementefrecuentementeen enrecién reciénnacidos
nacidos
niveles
niveles
normales
normales de calcio
de calcio
sérico. sérico.Egresa Egresaa losa 23
losdías
23 días
de vida
de vida prematuros
prematuros o enfermos.
o enfermos.
con con
suplementos
suplementos orales
orales
de vitamina
de vitamina D por D por
6 semanas.
6 semanas.
• Con• Con
hipoalbuminemia,
hipoalbuminemia, la concentración
la concentración totaltotal
de calcio
de calcio
Metabolismo
Metabolismo del del
calcio
calcio seráserá
baja,baja,
mientras
mientras queque la fracción
la fracción ionizada
ionizada seráserá
normal
normal a a
Durante
Durante el embarazo,
el embarazo, el calcio
el calcio se transfiere
se transfiere activamente
activamente de de menos menos quequealgún algún otrootro factor factor
afecteafecte
el metabolismo
el metabolismo del del
la circulación
la circulación materna
materna
al feto
al feto
mediante mediante una una bombabomba de calcio
de calcio calcio. calcio.
En general,
En general, la concentración
la concentración plasmática
plasmática de calcio
de calcio
transplacentaria,
transplacentaria, quequeestáestá reguladaregulada principalmente
principalmente por porel el disminuye
disminuye en 0,8 en mg 0,8 mg / dL/(0,2 dL (0,2mmol mmol/ L) /porL) porcadacada
1 g 1/ dLg / dL
péptido
péptidorelacionado
relacionado con con
la hormona
la hormona paratiroidea
paratiroidea (PTHrP)
(PTHrP)
de de (10 (10 g/g L) /deL) disminución
de disminución en laenconcentración
la concentración de albúmina
de albúmina
origen
origen
fetalfetal
y enymenor
en menorgrado grado
por la por25laOH 25 vitamina
OH vitamina D materna
D materna en plasma.en plasma.
queque atraviesa
atraviesa la placenta
la placenta 1, ambos1, ambos
regulan
regulan también
también las las
concentraciones
concentraciones de fósforo
de fósforofetal.fetal.
La mayorLa mayor parte parte
de lade la acreción • Las• alteraciones
acreción Las alteraciones en elenestadoel estado ácido-base
ácido-base pueden puedencambiar
cambiar
de calcio
de calciofetalfetal
ocurreocurre
en elentercer
el tercer trimestre.
trimestre.EsteEste
proceso
procesoda da la concentración
la concentración de calcio
de calcio ionizado
ionizado sin sinafectarafectar
el nivel
el nivel
como comoresultado
resultado concentraciones
concentraciones plasmáticas
plasmáticas de calcio
de calcio
másmás de calcio de calciototal.total.
UnaUna elevación
elevación en el enpH el extracelular,
pH extracelular, por por
elevadas
elevadasen elenfetoel feto
quequeen laenmadre, la madre, lo que lo que
a suavezsu vez
da como
da como ejemplo, ejemplo, aumenta
aumenta la unión
la unión de calcio
de calcio a laaalbúmina,
la albúmina, lo lo
resultado
resultadoconcentraciones
concentraciones fetales fetalestotales totales
e ionizadas
e ionizadasde calcio
de calcio queque reduce
reduce la concentración
la concentración plasmática
plasmática de de calciocalcio
de 10dea1011amg 11 /mgdL /(2.5
dL a(2.5
2.75
a 2.75
mmol mmol / L) y/ 6L)mgy 6 /mgdL /(1.5
dL mmol/
(1.5 mmol/ L), L), ionizado.
ionizado. La La caída caídadel del calcio calcioionizado
ionizado concon alcalosis
alcalosis
respectivamente,
respectivamente, en sangre
en sangre del cordón
del cordón umbilical
umbilical
a término,
a término,lo lo respiratoria
respiratoriaaguda aguda es de es aproximadamente
de aproximadamente 0,160,16
mg mg / dl / dl
cualcual
suprime
suprimela paratiroides
la paratiroides fetalfetal
2. 2.
(0,04(0,04
mmol mmol/ L o/ L0,08 o 0,08
mEqmEq / L) /porL) por
cadacada aumentoaumento de 0,1de 0,1
unidades
unidades en el enpH el .pH Por. Porlo tanto,
lo tanto,la alcalosis
la alcalosis respiratoria
respiratoria
Después
Después del cese
del cese
brusco
brusco de ladetransferencia
la transferencia placentaria
placentariade de aguda aguda puedepuede inducir inducir signos signos de de hipocalcemia.
hipocalcemia. Por Por el el
calcio
calcio
al nacer,
al nacer,
el calcio
el calcio
sérico sérico
totaltotal neonatalneonataldesciende
desciende a 8 aa 98 a 9 contrario,
contrario,concon la acidosis
la acidosis metabólica,
metabólica, la unión
la unión de calcio
de calcio
mg /mg dL /(2dLa (2
2,25a 2,25
mmol mmol
/ L), /y L),
el yionizado
el ionizado cae acae tana solo
tan solo
4.4 a4.4
5.4a 5.4 a laa albúmina
la albúmina se reduce
se reduce y lay concentración
la concentración de calcio
de calcio
mg /mg dL /(1.1
dL a(1.1
1,35a 1,35
mmol mmol
/ l) a/lasl) a24 lashoras
24 horas después
despuésdel parto.
del parto. ionizado ionizadoaumentará
aumentará 3. 3.

46 46
 CasosCasos
Clínicos
Clínicos Pediátr
Pediátr
Panamá
Panamá
2018;2018;
47 (1):
4744-49
(1): 44-49
Pseudohipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
neonatal
neonatal Chan et
Chan
al et al

Definición
Definición de hipocalcemia
de hipocalcemia En general,
En general, la hipocalcemia
la hipocalcemia leve leve
y/o y/ola dela comienzo
de comienzo precozprecoz
Según Según
pesopesoy edady edadgestacional:
gestacional: suelesuele
cursar cursar
de manera
de manera asintomática,
asintomática, en tanto
en tantoque que la dela inicio
de inicio
• Para • Para
los recién
los reciénnacidosnacidosa término
a término o prematuros
o prematuros con conpesopeso tardío tardío
suelesueledebutardebutar
con conconvulsiones.
convulsiones. EntreEntre
los signos
los signossugestivos
sugestivos
corporal
corporal
mayor mayor
15001500g, definimos
g, definimos la hipocalcemia
la hipocalcemia como como un calcio de hipocalcemia
un calcio de hipocalcemia destacan:
destacan: agitación,
agitación,
temblores
temblores y convulsiones,
y convulsiones,
sérico sérico
totaltotal
menor menorque que 8 mg 8 mg
/ dl /(2dlmmol (2 mmol / l) o/ l)una
o una fracción aumento
fracción aumento del deltonotono muscular
muscular extensor,
extensor,estridor.
estridor.
La tetania
La tetania o elo el
ionizada
ionizada
de menos
de menos de 4.4 demg4.4 /mgdl (1.1
/ dl mmol
(1.1 mmol/ L). / L). espasmo
espasmo carpopedal,
carpopedal, másmás frecuentes
frecuentes en otras
en otras edades,edades,son son
excepcionales
excepcionales en elenneonato.
el neonato. Hay Hay que que recordar
recordar que que la clínica
la clínica
• Para • Para
bebés bebés
de muyde muy bajobajo
pesopeso al nacer
al nacer
(peso (peso
menor menor de 1500 puede
de 1500 puede
ser másser más
o menos
o menossignificativa
significativa
dependiendo
dependiendo de lade severidad
la severidad
g), lag),hipocalcemia
la hipocalcemia se define
se define
como comoun calcio
un calcio
séricosérico
totaltotal
menor de de y deylade
menor cronicidad
la cronicidad de los deniveles
los nivelesde calcio
de calcio5. 5.

7 mg7 /mg dL /(1.75

dL (1.75
mmol mmol/ L) o/ L)
unao unafracción
fracción
ionizada
ionizada
de menos
de menos de de
4 mg4 /mg dL /(1dLmmol
(1 mmol/ L). / L). Diagnóstico
Diagnóstico
Se basa
Se basaen un ennivel
un nivel
de calcio
de calcio
séricosérico
anormalmente
anormalmente bajo,bajo,
que que
se se
Según Segúnel momento
el momento de inicio
de inicio define
define
por el porpesoel peso
al nacer
al nacer
de lade siguiente
la siguientemanera:manera:
• Temprana:
• Temprana: OcurreOcurreen losen primeros
los primeros tres tres
días días
después
despuésdel del • En recién
• En reciénnacidosnacidos
a término
a términoo prematuros
o prematuros con conpesopeso corporal
corporal
≥ ≥
nacimiento.
nacimiento. Es una Es una
exageración
exageración de ladedisminución
la disminución normal normal
de lade la 15001500g: Calcio
g: Calcioséricosérico
totaltotal
menor menorde 8de mg8 mg / dL/(2dLmmol (2 mmol / L) /o L) o
concentración
concentración de calcio
de calcio despuésdespués del nacimiento.
del nacimiento. Ocurre
Ocurre
másmás calcio calcio
iónico iónico
menor menorde 4.4demg4.4 /mg dL /(1.1
dL mmol
(1.1 mmol / L). / L).
comúnmente
comúnmente en en prematuros,
prematuros, neonatos
neonatos con conrestricción del del • En• recién
restricción En recién nacidos
nacidosprematuros
prematuros de muy de muy bajobajopesopeso al nacer
al nacer
crecimiento
crecimiento intrauterino,
intrauterino, hijoshijos
de madrede madre diabética,
diabética,con conasfixia
asfixia (<1500
(<1500
g): g):
perinatal
perinatal
o que o que
tienentienen
hipoparatiroidismo.
hipoparatiroidismo. SueleSuele
ser asintomática
ser asintomática Calcio Calcio
sérico sérico
totaltotal
menor menor
de 7de mg7 /mg dL /(1,75
dL (1,75
mmol mmol/ L) o/ L)
calcio
o calcio
y bien y bien
tolerada.
tolerada.
En estos
En estos
pacientes,
pacientes, el soporte
el soporte
nutricional
nutricional
solosolo
es eles el iónico
iónico
menor menor
de 4de mg4 /mg dL /(1dLmmol
(1 mmol/ L). / L).
tratamiento
tratamiento adecuado
adecuado paraparaaumentar
aumentar los niveles
los niveles
de calcio.
de calcio. En pacientes
En pacientes con conhipocalcemia
hipocalcemia sintomática
sintomática y/o persistente
y/o persistente se se
debendebenmedir medirademás:
además: fósforo
fósforoy magnesio
y magnesio séricos,
séricos,
niveles
niveles
de de
• Tardía:
• Tardía:
Es aquella
Es aquella que que
ocurre ocurredespuésdespuésdel tercer
del tercerdía dedíavida,
de vida, paratohormona,
paratohormona, 25 OH 25 vitamina
OH vitamina D, calcio
D, calcioy creatinina
y creatinina urinarias,
urinarias,
casi casi
siempre
siempreal final
al final
de ladeprimera
la primera semana semanade vida,
de vida,
es menos
es menos pruebas pruebasde función
de función renal,renal,
parapara poder poderrealizar
realizar
un diagnóstico
un diagnóstico
frecuente
frecuente que quela hipocalcemia
la hipocalcemia temprana
temprana y sey presenta
se presenta con con preciso preciso
y tratamiento
y tratamiento oportuno.
oportuno.
signos signos
de irritabilidad
de irritabilidad neuromuscular
neuromuscular grave grave
y crisis
y crisis
convulsivas.
convulsivas.
Puede Puede ser ser
causadacausada por por hiperfosfatemia,
hiperfosfatemia, hipomagnesemia, Tratamiento
hipomagnesemia, Tratamiento
secundario
secundario al usoal uso de de medicamentos
medicamentos como como bicarbonato, Neonato
bicarbonato, Neonato asintomático:
asintomático: SueleSuelecorregir
corregir
con conel aporte
el aporte
nutricional
nutricional
lípidos,
lípidos,
diuréticos,
diuréticos, transfusiones
transfusiones con con sangresangrecitratada
citratada
o por o por por lo por
quelo que
se recomienda
se recomienda el inicio
el inicio
temprano
temprano de lade alimentación,
la alimentación, si si
hipoparatiroidismo
hipoparatiroidismo 1,3,4 1,3,4
se requiere
se requiere nutrición
nutrición
parenteral
parenteral se debe
se debe aportar
aportargluconato
gluconato de de
calcio
calcio
al 10% al 10%
a 500a 500mg/k/día
mg/k/día o 50omg/kg
50 mg/kg de calcio
de calcioelemental
elementalen en
En laEntabla
la tabla
4 se4presenta
se presenta según según
la etiología.
la etiología.
TablaTabla
4. Etiología
4. Etiologíade lade hipocalcemia
la hipocalcemia neonatal
neonatal infusión
infusión
continua.
continua.Si la Si
infusión
la infusión
se requiere
se requiere por más
por más
de 48dehoras
48 horas
se se
debedebe
iniciariniciar
aporte aporte
de fósforo
de fósforo basadobasado en los en niveles
los niveles séricos
séricos
de de
fósforo.
fósforo.
DebeDebe corregirse
corregirsecualquier
cualquierotra otra alteración
alteraciónsubyacente
subyacente
como como
hipomagnesemia
hipomagnesemia e hiperfosfatemia.
e hiperfosfatemia.

Neonato
Neonatosintomático:
sintomático:
Si elSipaciente
el paciente
presenta
presentaconvulsiones
convulsioneso o
irritabilidad
irritabilidad
neuromuscular
neuromuscular se requiere
se requiere
una una
corrección
correcciónagudaaguda
con con
gluconato
gluconatode calcio
de calcio
al 10%,
al 10%,
100 100
mg/kmg/k
o 1 ml/kg
o 1 ml/kgintravenoso
intravenoso
parapara
pasarpasar
en 5en -105 minutos
-10 minutos
con conmonitoreo
monitoreo
electrocardiográfico,
electrocardiográfico, y se y se
repiterepite
en en 10 10minutos
minutossi no si nose obtiene
se obtiene respuesta.
respuesta.DebeDebe
suministrarse
suministrarsegluconato
gluconato
de calcio
de calcioal 10%
al 10%
en lasen soluciones
las soluciones de de
mantenimiento
mantenimiento a razón
a razón
de 500de 500
mg/k/d
mg/k/d
y si tolera
y si tolera
la víalaenteral
vía enteral
se se
Manifestaciones
Manifestaciones clínicas
clínicas puede puededividir
dividir
en cuatro
en cuatro
a seisa seis
tomastomas
diarias.
diarias.
Al igual
Al igual
que que
en los
en los
Suelen
Suelen
ser muy
ser muy
inespecíficas
inespecíficas
en elenperíodo
el período
neonatal,
neonatal,
peropero
sus sus pacientes
pacientesasintomáticos
asintomáticosse debe
se debe corregir
corregir
cualquier
cualquieralteración
alteración
potenciales
potenciales
complicaciones
complicaciones son graves,
son graves,
como como
las convulsiones,
las convulsiones,
el el subyacente,
subyacente, hipomagnesemia,
hipomagnesemia, hiperfosforemia
hiperfosforemia o deficiencia
o deficienciade de
laringoespasmo
laringoespasmo
o lasoarritmias
las arritmias
cardíacas.
cardíacas. vitamina
vitamina
D. D.

47 47
 Casos Clínicos
Pseudohipoparatiroidismo neonatal Chan et al
Para la hipocalcemia tardía, se proporcionan 400 unidades
internacionales/día de vitamina D3 por una o dos semanas.
Alternativamente, se puede usar calcitriol como terapia adyuvante
para la absorción gastrointestinal de calcio. Si se usa calcitriol, se
proporciona una dosis de 0.08 a 0.1 mcg/kg.
Corrección de la hipomagnesemia: cuando la hipocalcemia se
asocia con hipomagnesemia esta debe ser corregida con sulfato
de magnesio al 50 % (500 mg o 4 mEq / ml). Se administra sulfato
de magnesio (25 a 50 mg / kg o 0.2 a 0.4 mEq / kg por dosis cada
12 horas, IV durante al menos dos horas o intramuscular) hasta
que la concentración sérica de magnesio sea mayor a 1.5 mg / dL
(0.62 mmol / L). La concentración de magnesio se mide antes de
cada dosis. Una o dos dosis generalmente son adecuadas para
alcanzar niveles normales. Se debe evitar las infusiones IV rápidas
ya que pueden causar arritmias.
Hiperfosfatemia: los neonatos con hiperfosfatemia reciben
una dieta alta en calcio y baja en fósforo. Se prefiere la leche
humana, si no está disponible, usamos una fórmula con bajo
contenido de fósforo.
Las concentraciones séricas de calcio y fósforo generalmente
mejoran dentro de los tres a cinco días posteriores al inicio de la
terapia. Los suplementos de calcio se descontinúan gradualmente
después de una semana, y se cambia a la fórmula de rutina
después de dos a cuatro semanas 3, 6, 7.
Pseudohipoparatiroidismo neonatal transitorio
El pseudohipoparatiroidismo (PHP) se refiere a un grupo de
trastornos hereditarios heterogéneos definidos por la falta de
respuesta del órgano diana (riñón y, tal vez hueso) a la PTH. Se
caracteriza por hipocalcemia, hiperfosfatemia y, concentraciones
de PTH elevadas, lo que lo diferencia del hipoparatiroidismo
donde la PTH está disminuida 8,9,10.
Los primeros casos fueron descritos por Albright en 1942. La
administración de PTH exógena a los pacientes afectados no
demostraba un aumento del AMPc urinario por lo que se sugirió
que el defecto se encontraba a nivel del receptor de la PTH o
post-receptor. Se han descrito varios tipos de acuerdo a la
respuesta a la administración exógena de PTH. En el tipo I hay una
respuesta disminuida de adenosina monofosfato cíclico (cAMP)
luego de administrar PTH exógena, en tanto que en el tipo II hay
concentraciones normales o incluso elevadas de adenosina
monofosfato cíclico (cAMP) en respuesta a la administración
exógena de PTH, pero sin un aumento concomitante en la
excreción de fosfato 11,12.
48
Pediátr Panamá 2018; 47 (1): 44-49
El pseudohipoparatiroidismo transitorio es una causa rara de
hipocalcemia neonatal tardía. Su diagnóstico se basa en la
presencia de hipocalcemia con hiperfosfatemia, aumento de la
reabsorción tubular de fosfato (RTP) y niveles elevados de
hormona paratiroidea, con función renal normal.
El defecto bioquímico parece residir en una inmadurez
funcional de los receptores renales de la PTH que ante factores
desencadenantes de hipocalcemia muestran resistencia a la
hormona paratiroidea lo cual se traduce en niveles elevados de
PTH sin lograr la elevación de los niveles de calcio y magnesio ni
disminuir los niveles de fósforo. Para su corrección, se precisan
aportes elevados de calcio, corrección de magnesio y análogos de
vitamina D. Su carácter autolimitado lo diferencia de otros
pseudohipoparatiroidismos persistentes (tipo I y tipo II), ya que
mejora con el tratamiento, no tiene transmisión hereditaria y no
hay recaídas en el tiempo.
Discusión
Se presentó el caso de un neonato prematuro, gravemente
enfermo que por su patología de base ameritó manejo con
medicamentos y terapias potencialmente hipocalcemiantes
(bicarbonato de sodio, alcalinización respiratoria, lípidos en
nutrición parenteral, diuréticos, fototerapia). El mismo
desarrolló hipocalcemia neonatal tardía sintomática lo cual
lleva al estudio y manejo de su trastorno electrolítico. Se logra
la corrección del mismo pero se observa reaparición de la
hipocalcemia, hipomagnesemia e hiperfosfatemia a pesar de
mantener requerimientos electrolíticos altos. Se amplían
laboratorios de estudio para hipocalcemia persistente y se
obtienen valores elevados de paratohormona lo cual confirma
el diagnóstico de pseudohipoparatiroidismo neonatal
transitorio. El cual responde tal como se describe en la
literatura a la administración de altos suministros de calcio
elemental y vitamina D. Se logra remisión completa de los
síntomas con valores normales de electrolitos a su egreso. Se
da seguimiento en Consulta Externa con buena evolución y sin
reaparición de los trastornos electrolíticos. Actualmente tiene
18 meses de edad y está asintomático.
Conclusiones
El pseudohipoparatiroidismo neonatal transitorio es una
causa muy rara de hipocalcemia neonatal, que a pesar de
tener buen pronóstico puede llegar a ser mortal si no se
diagnostica y trata de manera correcta, por lo que debe
tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la
hipocalcemia neonatal persistente.
44 44
Casos Clínicos
Pseudohipoparatiroidismo neonatal Chan et al
Todo trastornos electrolítico en el período neonatal debe ser
estudiado para poder establecer una causa etiológica, brindar un
manejo adecuado, y evitar secuelas y muertes prevenibles.
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49