Historia Clínica

Evaluador: Lauro Rivera

Evaluados: Lina marcela López, juan José Hernández y Juan José silva

INFORMANTE: - Paciente y acompañante

PACIENTE: consciente
Nombre y apellidos: Sebastián Huertas Gamboa
Sexo: Masculino
Edad: 20 años
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Bachillerato
Ocupación: estudiantes
Domicilio: Cra 111 #21-41
Procedencia: Cali, Valle del Cauca
Lugar y fecha de nacimiento: octubre 13 de 1999

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal severo mas fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL:
- T.E: 6 días - FORMA DE COMIENZO: Agudo

- Paciente masculino que consulta en compañía de su madre por un

cuadro consistente en dolor abdominal agudo, fiebre, sudoración y
emesis. El dolor abdominal agudo progresivo de 6 días de evolución
que se localiza en la fosa iliaca izquierda, con una intensidad
moderada a severa que en la consulta se refiere como 4/5 al contacto,
caracterizado como punzante, empeora con el movimiento, mejora con
la quietud y lo incapacita en sus actividades cotidianas impidiéndole
llevar la marcha con normalidad. Las alzas térmicas se presentan de
forma constante, han sido cuantificadas en dos ocasiones
encontrando al paciente con una temperatura de 38.7 la primera vez y
39.0 la segunda que inició en compañía de la sudoración y el dolor
abdominal.
 - El paciente manifiesta que los episodios eméticos comenzaron 3 días
posterior a la aparición del dolor agudo y se caracterizan por tener
contenido alimentario en 4 ocasiones con un predominio posprandial.
Paciente niega hematemesis. Adicionalmente el paciente refiere tener
síntomas de malestar general como astenia y adinamia.

- Además, ante el interrogatorio el acompañante del paciente refiere que

él ha pasado por episodios diarreicos esporádicos con una duración
aproximada de 2 meses. La diarrea se caracterizada por ser fétida,
con abundante moco, acuosa con una frecuencia de 4 deposiciones
diarias y que empeora con el consumo de lácteos. Se acompaño de
hiporexia dispepsia y pérdida de peso. Los cuales comenzaron
posterior a un viaje a la costa atlántica. Sin embargo, el paciente niega
haber tenido contacto con personas con síntomas similares.

El paciente refiere haber recibido remedio casero con parcial mejora

de los síntomas diarreicos, el cual tomó en las mañanas durante 5
días. Indica que posterior a este evento 3 días después comienza el
dolor caracterizado anteriormente.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
- Cardiovasculares Niega
- Pulmonares Niega
- Renales niega
- Digestivos Niega
- Diabetes Niega
- Alergias Polvo, Polen y Látex
- Medicamentos Niega
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
- Alcohol: Consumo social
- Tabaquismo: IPA 10
- Drogas: niega
- Inmunizaciones: niega
ANTECENDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Aplica: Si: ____ No: __x__
Menarca: Telarca: Pubarca: Ritmo:
G: P: A: C: FUM: Apósitos por día: FPP:
IVSA: No. Parejas: FUP: MAC tipo y tiempo:
Ultima citología: Resultado: Menopausia:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: Vivo si _x_ no __
- Enfermedades que padece: ninguna
- Madre: Viva si _x_ no __
- Enfermedades que padece: ninguna
- Hermanos: ¿Cuántos? _3__ Vivos __3_
- Enfermedades que padecen: no referencia
PERFIL DEL PACIENTE:
- Hogar y familia: ambos padres y un hermano
- Vivienda: casa
- Estrato: 3
- Religión: Agnóstico
HÁBITOS:
- Alimentación: Dieta equilibrada consistente en tres comidas diarias
compuestas por carbohidratos y proteínas predominantemente pescado.
- Sueño: 8 a 10 horas diarias
- Higiene: regularmente toma dos baños al día.
- Hábitos: práctica natación en la piscina de su conjunto residencial con
regularidad en su institución educativa.
DINÁMICA FAMILIAR
Sebastián Huertas vive con su madre, un tío de 54 años y un hermano de 40.
Todos son oriundos de la ciudad de pasto, Nariño. El hermano es médico
intensivista y se desempeña como director médico de la clínica Uribe. Por otro lado
el tío es pensionado de las fuerzas armadas. La madre aunque es psicóloga no
tiene actividad laboral y se dedica a las labores del hogar. Sebastián estudia
medicina en la FUSM y es apasionado de la música rock y metal.
VIVIENDA
La familia Huertas vive en una casa de 80 m2 en un conjunto residencial adquirida
por el hermano y pagada en su totalidad. La casa está construida en ladrillo y
cemento, cuenta con servicio de agua potable, drenaje electricidad y gas
domiciliario adicionalmente, cuenta con el servicio de telefonía televisión e
internet. La casa es estrato 4

Examen físico:
1. Signos vitales:

Temperatura: ____36,5_____ Frecuencia respiratoria: _15____

Presión arterial: ___120/80______ Pulso: __87______
2. Somatometría:
Talla: ___1.70_____ Peso: ___60kg______
IMC: 20.8

3. Examen general:

 Apreciación general: Paciente tranquilo y alerta. Escala Glasgow de 15

Tórax:
- Mamas:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
- Respiratorio:

Inspección:
Paciente luce calmado, tolerando la deambulación, cuello con tráquea centrada.
Adicionalmente se evidencia un tórax que se expande y se retrae correctamente de
forma sincrónica consistente con respiración toracoabdominal regular. No hay
masas o alteraciones aparentes en la morfología del tórax.
Palpación:
frémito vocal palpable en ambos campos pulmonares y expansión torácica regular.
No hay presencia de dolor ni masas palpables ausencia de masas
Percusión:
Se presenta resonancia parte posterior y anterior.
Auscultación:
Murmullo vesicular audible sin presencia de pectoriloquia, pectoriloquia afona ni
ruidos agregados.

- Cardiovascular:

Inspección:
Paciente sin latidos visibles. En el cuello no hay evidencia de ingurgitación yugular.
Palpación:
Latido apexiano sin alteraciones localizado en 5to espacio intercostal con línea
medio clavicular, área menor a 3 cm no sostenido, pulso radial, carotideo,
humeral, femoral, poplíteo, tibial y pedio simétricos, regulares y de buena
intensidad.
Percusión:
Nota percutora mate
Auscultación:
Ruidos cardiacos rítmicos regulares, audibles en todos los focos y con un S2 que se
desdobla a la inspiración. No hay evidencia de ruidos agregados o soplos.
-Abdomen
Inspección
Paciente en cubito supino se evidencia abdomen plano, sin alteraciones
morfológicas evidentes en el ombligo ni presencia de hernias en maniobra de
esfuerzo, sin cicatrices indicativas de procesos quirúrgicos, estrías, manchas ni
evidencia de latido epigástrico.
Auscultación
Ruidos hidroaéreos suaves continuos sin evidencia de dolor y ausencia de soplos
abdominales ni ruidos agregados en todos los cuadrantes.
Percusión
Nota percutora mate en hipocondrio derecho, sub-matidez y resonancia
heterogénea en demás cuadrantes abdominales. Con timpanismo en espacio
semilunar de Traube.
Palpación
No se evidencia de megalias viscerales, maniobra de escultor de merlo, bazuqueo
gástrico, defensa abdominal, signo de Blumberg, signo de Rovsing, signo de
mussy, signo de muyphy negativos sin evidencia de hernias o eventraciones.
Latido aórtico presente

Diagnóstico: Apendicitis secundaria a parasitosis intestinal por Tricocefalos