FACULTAD DE SALUD

DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS

Ciudad: ____________Fecha___________

INFORMACIÓN PERSONAL

Primer apellido: ___________________Segundo apellido: ______________________

Primer nombre: ___________________Segundo nombre: ______________________

No. identificación: ___-___-___ Fecha Nacimiento: ___/___/___ Edad ____

Género: M ___ F ___

Ocupación habitual: ___________________

MOTIVO DE CONSULTA
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Remitido Por: __________________________________________________________

HISTORIA LABORAL

Empresa actual
Oficio al ingreso a empresa: _________________Fecha: __________ Tiempo_______

Oficio actual
Proceso: ____________ Área: ____________Nombre oficio: ____________________

Fecha de ingreso: _______Tiempo exposición en años: _______

Total, horas exposición /día al ruido: ____

Protección auditiva:
Dotación: Sí_____ No______ No recuerda: _____A veces: _____

Tipo de protector:
Inserción no moldeable____Inserción moldeable____Tipo copa____No sabe_____

Capacitación en protección auditiva en el último período anual:

Si ___ No___ No recuerda____
ANTECEDENTES

Antecedentes Si Tiempo Tipo de Si Tiempo Otros Si Tiempo

patológicos Hobbies
Diabetes Uso de armas Tinitus
TEC Automovilismo Vértigo
Fiebre alta Ciclismo Otalgia
Paperas Música Sustancias
Sarampión Instrumento ototóxicas
musical Nombre:
Rubéola Herramientas Dificultad
ruidosas auditiva
Hipertensión Servicio militar Ayuda
auditiva
Cambios
Infección oído Natación de la
audición
Otras Consulta Normal___Anormal___
Faringitis actividades audiológica
ruidosas previa

Antecedentes de hipoacusia familiar: Si___ No ___ Cuales ___________________

Problemas de equilibrio: Si___ No___ Cuales_______________________________
Cirugías: Si ___ No __ Cuales____________________________
Hospitalizaciones: Si ___ No ___ Cuales _______________________
Exámenes complementarios: Si ___ No ___ Cuales ____________
Diagnostico: _______________________________________________________

Si No
Dificultad para pronunciar algunas palabras ___ ___
Tartamudez ___ ___
Se le entiende lo que dice ___ ___

RESULTADOS DE LA OTOSCOPIA
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

RESULTADO DE LA AUDIOMETRÍA
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Recomendaciones:

Cumplimiento de la política

Practicas seguras

Actividades de vigilancia

Uso correcto de protección

auditiva

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FIRMA DEL EVALUADOR