1 2 3 4 5 6

Nro. De pacientes atendidos

DIA DE ATENCIÓN
MES ATENCIÓN

NOMBRE DEL PROFESIONAL

Hora PROFESIÓ MÉDICO
1 2 9 MEDICO PAUL ALBERTO GARCIA ZAM
2 2 9 MEDICO PAUL ALBERTO GARCIA ZAM
3 2 9 MEDICO PAUL ALBERTO GARCIA ZAM
 C.S de Crucita
7 8 9 10 11

Sexo: UBICAR AÑOS

HOMBRE/M Nro. De Cédula de MESES O DIAS
UJER Identidad EDAD EN TEXTO
DIAS SALTOS HERMOGENES AGUSTIN HOMBRE 1313088567 67
PARRALES LOPEZ ALBA MACLOVIA MUJER 1305883546 81 6 MESES
AGUIRRE MERA RAMON EULOGIO HOMBRE 1300837695 79 8 MESES
de Crucita
12 13 14 15 16 17

PARROQUI
A URBANA
O RURAL
AFILIADO AL PROVIN (ESCRIBA
IESS (SI o NO) TIPO DE IESS CIA CIUDAD NOMBRE DE PARROQUIA EL TEXTO)
NO MANABI PORTOVIEJ CRUCITA RURAL
NO MANABI PORTOVIEJ CRUCITA RURAL
NO MANABI PORTOVIEJ CRUCITA RURAL
 19 20 EXPLICAR LA EMERGENCIA TRANSFERIDO A
ACCIDENT
ES
VIOLENCIA
O
ENVENENE
MIENTO
EMERGEN
DENUNCIA POLICIALCIA

MEDICO DE BARRIO
18 ATRIBUID
AA
TERREMO
TO
(MARCAR
CUANDO

TRIAJE RESPIRATORIO
LA

GINECO-OBSTETRICIA

CONSULTA EXTERNA
MEDICINA GENERAL
EMERGEN
INTERCONSULTA A

CIRUGIA GENERAL

HOSPITALIZACIÓN
CIA SEA
SI NO ATRIBUID
A AL
TERREMO
TO)

DOMICILIO
PEDIATRIA

OTROS
DIRECCIÓN
LA SEQUITA X X
LA SEQUITA X X
LA SEQUITA X X
 OTRO HOSPITAL

ANSFERIDO A
LIMITADA CAPACIDAD RESOLUTIVA
AUSENCIA TEMPORAL DEL PROFESIONAL

FALTA DE PROFESIONAL
MOTIVO DE
SATURACIÓN DE CAPACIDAD INSTALADA TRANSFERENCIA

X
X
X
ESTABLE
INESTABLE VIVO
N DEL
PACIENTE
CONDICIÓ

MUERTO

HIPERTENSION ARTERIAL
DIAGNOSTICO PRINCIPAL

HERIDAS MULTIPLES EN LA PIERNA

TIPO 2, SIN MENCION DE COMPLICACION

HIPERTENSION ARTERIAL (PRIMARIA)/DIABETES
9
I10
S817
CIE10

I10X/E11

SEMANAS DE GESTACIÓN

REFERENCIA
REFERENCIA INVERSA
 ELECTROCARDIOGRAMA
MONITOREO FETA

UBIQUE HOSPITAL O
DISTRITO DE PROCEDIMIENTO
REFERENCIA (ESPECIFIQUE)