SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTÁ - HOSPITAL DE SAN JOSE - Guía: GUIA MANEJO SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL

SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTÁ - HOSPITAL DE SAN

JOSE
Código AD-GC-18
Macroproceso: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE APOYO Fecha 2018-04-22
DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO Versión 1.0
Servicio: Nutrición y dietética
Guía: GUIA MANEJO SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL

Estratégico Misional Apoyo Evaluación

Responsable
JEFE DE SERVICIO NUTRICIÓN Y DIETETICA (Nutrición y Dietetica)

Introducción
La importancia de la nutrición en el entorno hospitalario y en especial en la UCI no puede ser subestimada. Las
enfermedades criticas asociadas al estado de stress catabólico llevan a los pacientes a exhibir una respuesta sistémica
inflamatoria, con complicaciones en aumento en la morbilidad infecciosa, disfunción multiorganica, hospitalización
prolongada y mortalidad excesiva .
Durante las tres ultimas décadas se han hecho avances exponenciales en la comprensión de los efectos moleculares y
biológicos de los nutrientes en el mantenimiento de la homeostasis en enfermos en estado critico. En la actualidad la
terapia nutriciional se considera una herramienta para atenuar la respuesta metabólica al estrés, prevenir el daño
celular oxidativo y modular la respuesta inmune, suministrar terapia nutricional temprana por vía enteral se ve como
una estrategia terapéutica proactiva , que puede reducir la severidad de la enfermedad , disminuir las complicaciones,
disminuir la estancia hospitalaria e impactar de manera favorable los resultados de los pacientes.

Objetivos
Orientar la intervención nutricional en pacientes que requieren soporte nutricional enteral basado en la mejor
evidencia obtenida de asociaciones de expertos en el campo de la nutrición clínica.

Definir el manejo con soporte nutricional enteral en cuanto a tipo de formulas nutricionales y vías de administración en
pacientes con las patologías mas frecuentes.

Establecer pautas de manejo en acientes con complicaciones de la nutrición enteral.

Alcance
Disminuir la morbimortalidad en los pacientes con apoyo nutricional especializado por vía enteral, mediante el
seguimiento de las indicaciones para manejo con este tipo de soporte nutricional , así como la adecuada selección de
la formula nutricional ,su administración , cuidado y monitoreo.

Población objeto

Todos los pacientes adultos ingresados a la UCI adultos o a pabellones de hospitalización que requieren manejo con soporte
nutricional enteral dado que no puedan no deban , no quieran o no alcancen a cubrir sus requerimientos nutricionales con
alimentación por vía oral.

Conflicto de intereses

Todos los autores completaron los formatos de conflicto de interés pa cesión de derechos de autor y declaración financieron tanto
de la Sociedad America de nutrición enteral y parenteral (ASPEN), como de la sociedad de medicina de cuidado critico. No hubo
aportes ni financiación de la industria ni hubo representantes de la industria en ninguna de las reuniones del comite.

Metodología

Esta guia es una adaptación de la guia publicada por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y enteral y de la Sociedad de
Medicina de cuidado critico.Los nutricionistas clinicos se reunieron para revisar las recomendaciones aqui publicadas y tomar la
mejor evidencia para aplicación en el Hospital de acuerdo con nuestro perfil epidemiologico.

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Los autores compilaron preguntas clinicas sobre asuntos claves del manejo de la terapia nutricional. Un comite multidisciplinario de
expertos compuesto por médicos, enfermeras, farmaceuticos y dietstas fue convocado por las dos sociedades . Se realizaron
busquedas de literatura usando las palabras clave (estado critico, cuidado critico, cuidado intensivo, nutrición enteral, alimentación
por sonda, y aquellos relacionados con los temas asignados como ej sepsis ) Para evaluar la calidad de la evidencia que soportara
respuestas a esas preguntas y que despues fueron utilizadas para derivar una recomendación de tratamiento . la busqueda de
literatura se hizo en Medline, publimed cocrhane, database,of sistemic, reviews national guideline.

Aunque se dio prelación a los estudios controlados aleatorizados se utilizaron otro tipo de recursos para apoyar las repuestas ,
incluyendo estudios de cohorte no aleatrorizados, estudios observacionales no prospectivos, y serie de casos retrospectivas. El uso
de publicaciones se limito a articulos completos disponibles en ingles, sobre humanos adultos, para todos los estudios contolados
aleatorizados incluidos Dos lectores completaron los formatos de abstracción de datos (DAF por su sigla en ingles) examinando los
datos y evaluando la calidad de la metodologia de investigación para producir una evaluacion conjunta por concenso de cada
estudio, Los DAF se construyeron solo para los estudios controlados aleatorizados. Cuando la evidencia mas solida disponible era
un metanalisis se utilizaron los estudios de metananalisis para determinar la calidad dela evidencia los cuales fueron evaluados por
2 asesores de evidencia, Los datos de las pruebas incluidas se ingresaron al sofware riview manager 5.2 para crear grafcas de
forester (blobbogramas), agregando la importancia del efecto para cada intervencion y resultado.

Despues de la publicación de la uia ASPEN y SCCM en 2009, fueron adoptados los conceptos del grupo de trabajo de calificación ,
valoracion desarrolo y evaluación de las recomendaciones (GRADE, por su sigla en ingles, su metodologia fue descritas en forma
completa y extensa en una publicacion previa.

Los datos del analisis del Review Manager se subieron al software GRADE pro, en este se evaluo la calidad general del nucleo de
evidencia para cada intervención y resultado. Un analista creo cada tabmla GRADE que despues fue confirmada de manera
independiente. Debido al numero inusualmente grande de estudios controlados aleatorizados evaluados, los estudios
observacionales fueron objeto de revisión critica pero no se usaron para construir tablas GRADE. Sin embargo en los pocos casos
en los cuales los estudios obsevacionales eran la unica evidencia disponible para una poblción, la calidad de la evidencia fue
revisada usando GRADE.

Cuando no existia un estudio controlado aleatorizado o estudio observacional para responder directamente una pregunta se utilizo
el consenso del grupo de autores sobre el mejor enfoque de practica clinica , y la recomendación se denomino "basada en el
consenso de expertos"

Una recomendación para la práctica clinica se basó tanto en la mejor evidencia disponible como en los riesgos y beneficios para los
pacientes. Aunque fueron equipos pequeños de autores los que desarrollarón cada recomendación y suministraron las razones
que la soportaban , este proceso fue seguido de una discución por parte del grupo completo de autores y cada miembro del
comite fue encuestado de manera anonima para obtener su acuerdo con la recomendación. Se definio de manera arbitraria que el
consenso se lograba con el acuerdo del 70% de los autores para cada recomendación. Solamente Una recomendación no logro
este nivel de acuerdo , con un consenso final del 64% .Las demas recomendaciones basadas en consenso llegaron a un nivel de
acuerdo del 80% o mas. Al igual que otras guias clinicas de ASPEN Y SCCM, este manuscrito fue sometido a una revisión de
contenido rigurosa por parte de expertos clinicos en todas las disciplinas de practica que utilizarian estos lineamientos, tanto
dentro como fuera de las organizaciones .

Calidad del GRADE

Criteroos para disminuir el Criterios para
tipo de evidencia GRADE inicial final(confianza en el
GRADE aumentar el GRADE
efecto estimado

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Limitaciones del estudio

Riesgo de sesgo
Limitacion seria(-1) o muy
seria (-2)(aleatorización o
segamiento inapropiado
Consistencia
alto
Inconsistencia
importante(heterogeneidad
entren estudios, como
P<0.5 o algunos dicen si
pero otros no) (-1)
Relacion directa en la
Moderado
medición alguna(-1) o
gran(-2) incertidumbre
sobre la relación directa en
Estudios controlados
Alto la medición(la variable
aleatorizados
aleatoria no es una
medición directa del
proeso ej balance de
bajo
nitrogeneo para medir
catabolismo propteico)
Precisión
Datos imprecisos o escasos
(-1), el tamaño combinado
del efecto no es
muy bajo
significativo, bajo numero
de sujetos.
sesgo de publicación
Alta probabilidad de sesgo
en el reporte (-1)

alto grado de
asociación
Riesgo relativo
significatico de
>2(<0.5)
basado en
evidencia
consistente DE
>=2estudios bajo
observacionales, sin
factores potenciales
de confusión(+1)
riesgo relativo
Estudios
>5(<2) basado en
observacionales(cohorte,
evidencia directa muy bajo
series de casos, estudios
sin amenazas
de caso)
mayores a la
valiodez(+2)
Evidencia de una
relación dosis-
respueta(+1) no calificado
Factores de
confusión no
medidos
Todos los
potenciales factores
de confusión
habrian reducido el
efecto (+1)
Declaración de buena
No calificado.
practica

Recomendaciones

Pregunta 1 ¿ el uso de un indicador de riesgo nutricional identifica a los pacientes que mas se beneficiaran de la terapia
nutricional?
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Con base en el consenso de expertos , se sugiere que la determinación del riesgo nutricional (NUTRIC) puede ser realizada en
aquello apcientes ingresados a UCI en quienes se anticipa que la ingesta voluntaria será insuficiene. El riesgo nuticonal alto indica
aquellos pacientes que con seguridad se beneficiaroan de soporte nutricional enteral temprano.

Pregunta 2¿ que herramientas, componentes o marcadores sustitutos proveen información util cuando se realizan valoraciones
nutricionales en pacientes adultos?

Para pacientes en UCI con base en el consenso de expertos se sugiere que la evalación nutricional incluya valoración de la
comorbilidad , funcionamiento del tracto gastrointestinal y riesgo de aspiración y no se usen indicadores tradicionales como
albumina o medidas antropometricas ya que pueden estar alteradas por la condicion critica del paciente 1 para paciente en piso se
utilizara la valoración nutrional de acuerdo al protocolo AD-PT-24.

Pregunta 3¿cual es el mejor metodo para determinación de necesidades caloricas del apciente adulto?

Con base en el consenso de expertos se sugiere el uso de una ecuación predictiva publicada o o una ecuacion simple basada en el
peso (25-30Kcal/Kg/d), para el Hospital de San José se aplicara en UCI la ecuación de MLG y en pisos la ecuación Harris-Benedict.

Pregunta 4 ¿En que pacientes esta indicado el sopote nutricional enteral?

La nutricion enteral esta indicada en pacientes que no pueden no deben no quieren o no alcanzan a cubrir requerimientos
nutrionales por vía oral y tiene tracto gastrointestinal funcionante 2

Pregunta 5 ¿Se debe monitorizar el suministro de proteina de manera independiente del de calorias en pacientes adultos?

segun el consenso de expertos se sugiere una evaluación permanente del suministro adecuado de proteinas., manteniendo aportes
entre 1.2 y2.0 gr/Kg/d.

Pregunta 6 ¿cual es el beneficio de la nutrición enteral temprana comparado en negar o demorar esta terapia?

Se recomienda que la nutrición enteral se inicie entre 24 y 48 horas para cualquier paciente en estado critico o en hospitalización
general que no pueda mantener la ingesta en forma voluntaria. la nutricion enteral contribuye a mantener la integridad intestinal.
modular el stress y la respuesta inmune sistemica y atenuar la severidad de la enfermedad.(calidad de la evidencia : muy baja)

Pregunta 7 ¿Se requiere evidencia de actividad intestinal (ruidos, flatos) antes de iniciar nutricion enteral?

Con base en el consenso de expertos se sugiere que en la mayoria de pacientes , aunque los indicadores de motilidad
gastrointestinal deben ser evaluados al iniciar la nutrición enteral , el inico de esta no debe depender de la presencia de signos
evidentes de actividad intestinal.

Pregunta 8 ¿Cual es el nivel de infusión preferido de nutrición enteral en el trato gastrointestinal ? ¿como afecta el volumen de
infusión de la nutrición enteral el desenlace de los pacientes?

Se recomienda que el volumen de infusión de la nutrición enteral en UCI sea mas bajo en pacientes con riesgo de aspiración o
aquellos que demuestren intolerancia a la nutrición enteral gastrica. se sugiere inicio de nutrición enteral a estomago.(calidad de la
evidencia: moderada alta) en el Hospital de San Jose en UCI se colocan sondas orogastrica se inicia goteo continuo a 20cc/h si el
paciente tiene buena tolerancia se aumenta de 20 en 20 cada 4 horas hasta cubrir requerimiento. en piso se inicia a 25cc/h y se
aumenta en las primeras 48 horas hasta cubrir requerrimiento nuricionales.Para la administración de la nutrición enteral se
utilizaran bombas de infusión especiales para nutrición enteral.

Pregunta 9 ¿es segura la nutrición enteral en los periodos de inestabilidad hemodinamica en pacientes adultos en cuidado critico?

Con base en el consenso de expertos se sugiere que frente al compromiso de inestabilidad hemodinamica, se debe detener la
nutrición enteral hasta cuando el paciente este totalmente reanimado y estable.

Pregunta 10¿ que porcentaje de pacientes en la UCI requiere Nutrición enteral completa desde la primera semana de
hospitalización? ¿ que tan rápidamente deben alcanzarse las metas nutricionales en estos pacientes?

Se sugiere que todo paciente ingresado a UCI sea llevado a las metas nutricionales en un lapso de 24 a 48 horas en especial es
aquellos con desnutrición severa se debe tratar de suministrar mas del 80% de la meta calculada de calorias dentro de las 48-72
horas para lograr los beneficos de la nutrición enteral en la primera semana.

Pregunta 11 ¿ La cantidad de proteina suinistrada afecta los resultados clinicos de los pacientes?

Se sugiere que el requerimiento proteico este calculado en el rango de 1.2-2.0gr del peso real por día .(calidad de la evidencia: muy
baja)

Pregunta 12 ¿ como se debe monitorear la tolerancia a la nutrición enteral ?

Con base en el consenso de expertos , se sugiere que los pacientes deben ser monitoreados diariamente para determinar su
tolerancia a la nutrición enteral, se debe evitar el cese inapropiado de la nutrición enteral y que la indicación de nada via oral
cercana a la hora de examenes diagnosticos o procedimientos debe ser minima para limitar la propagación de ileo y prevenir la
deuda proteico calorica.

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Pregunta 13 ¿se debe utilizar el volumen del residuo gastrico como marcador de aspiración para monitorear a los pacietes que
reciben nutrición enteral?

se sugiere en pacientes on nutrición enteral en piso no tomar residuos gastricos para evaluar tolerancia

en UCI no se debe suspender La nutrición enteral con residuos menores de 500ml en ausencia de otros signos de intolerancia
(calidad de la evidencia :baja)

Pregunta 14¿ Como se puede evaluar el riesgo de aspiración en pacientes adultos que reciben nutrición enteral y que medidas se
puden tomar para disminuir la posibilidad de neumonia por aspiración?

Con base en el consenso de expertos , se sugiere valorar el riesgo de aspiración de los pacientes que reciben nutrición enteral y se
tomen medidas proactivas que reduzcan el riesgo de aspiración y neumonia por aspiración

Se recomienda la colocación de un dispositivo pospilorico en aquellos pacientes considerados de alto riesgo para aspiración.(calidad
de la evidencia: moderada alta)

Con base en el consenso de expertos , se sugiere que pacientes con alto riesgo de broncoaspiración o aquellos que han demostrado
intolerancia a la nutrición enteral por bolos gastricos, el suministro de la nutrición enteral se debe cambiar a continua.

Se sugiere que en pacientes con alto riesgo de broncoaspiración se inicien procineticos cuando sea clinicamente viable.(calidad de
la evidencia: baja)

Para todo paciente que recibe nutrición enteral la cabecera debe estar de 30 a 45° y en UCI considerar enjuague bucal con
clorhexidina 2 veces al día.

Pregunta 15¿Como se debe valorar la diarrea asociada a nutrición en pacientes adultos?

Con base en el consenso de expertos , se sugiere que la nutrición enteral no sea suspendida en forma automatica cuando se
presenta diarrea, sino que mas bien se continue el suministro mientras se evalua la etiologia de la diarrea para determinar el
tratamiento apropiado.

Pregunta 16¿que formula debe utilizarse al iniciar la nutricion enteal en pacientes adultos?

Con base en el consenso de expertos , se sugiere el uso de una forma polimerica estandar al iniciar la nutrición enteral , evitar la
rutina de utilizar formulas especializadas en la UCI, ni uso de de formulas para enfermedades especificas en pacientes quirurgcos.

Pregunta 17¿existe alguna indicación para pacientes adultos en estado critico en cuanto a formulaciones enterales que contiene
fibra soluble o peptidos pequeños?

Se sugiere no utilizar de manera rutinaria en pacientes adultos en estado critico formulas comerciales de fibra mixta para prevenir
la diarrea o el estreñimento de manera profilactica.(calidad de la evidencia baja)

Pregunta 18¿se debe suministrar glutamina enteral en algun grupo e pacientes adultos en el entorno de UCI?

se sugiere no agregar glutamina enteral suplementaria de manera rutinaria en un regimen de nutriión enteral para pacientes
criticos.

Pregunta 19¿cuales la relación óptima carbohidratos/grasas para el paciente adulto con falla pulmonar?

Se sugiere no utilizar formulas especiales altas en grasas baja en carohidratos diseñadas para manipular el cociente respiratorio y
reducir producción de CO2 en pacientes en uci con falla respiratoria.

Pregunta 20¿ El uso de formulas hipercaloricas para estringir el suministo de liquidos es benefico para pacientes en uci con falla
respiratoria aguda?

Con base en el consenso de expertos se sugiere considerar formulas densamente caloricas en pacientes con falla respiratoria
aguda con sobrecarga de volumen.

Pregunta 21¿ Cuales son las indicaciones para el uso de formulas enterales especificas en pacientes con Insuficienia Renal aguda
¿cuales son las recomendaciones de calorias y proteinas apropiadas para reducir la morbilidad de insuficiencia renal aguda?

Con base en el consenso de expertos , se sugiere que los pacientes en UCI con insuficiencia renal aguda reciban una formula
enteral estandar y que se haga aporte de 1.2-2.0gr/ kg de peso real al dia y energia entre 25-30 calorias por Kg al día.,si se
desarrollan anormalidades electroliticas significativas , se podria considerar una formula especifica diseñada para falla renal.

Pregunta 22¿ Cuales son las metas apropiadas de ingesta de proteinas en adultos con insuficiencia renal aguda que reciben
hemodialisis o dialisis continua para apoyar en la pérdida de nitrogeno?

Se recomienda qe en pacientes que reciben hemodialisis o dialisis continua , reciban mayor cantidad de proteina hasta 2.5g/Kg/dia,
la proteina no se debe restringir en pacientes con insuficiencia renal como mecanismo ara demorar el inico de la dialisis.(calidad de
la evidencia : muy baja)

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Pregunta 23 ¿Se deben determinar los requerimientos caloricos y proteicos de maner similar en pacientes en estado critico con y
sin falla hepatica?

Segun el consenso de expertos se sugiere utilizar el peso seco o usual en vez del peso real en las ecuaciones predictivas para
determinar las calorias y proteina en pacientes con cirrosis y falla hepatica, , debido a las complicaciones de acitis, hipovolemia,
edema. hipertensión portal e hipoalbuminemia. se suguiere que los regimenes nutricionales eviten la restricción proteica en
pacientes con falla hepatica.

Pregunta 24¿se requiere una formula enteral especifica pra pacientes con enfermedad hepatica?

Con base en el consenso de expertos , se sugiere utilizar formulas nutricionales estandar en apientes de UCI con enfermedad
hepatica aguda y cronica..No existe evidencia en la obtención de beneficios adicionales con formulas con aminoacidos
ramificados sobre el grado de coma en pacientes con encefalopatia hepatica que ya reciben terapia de primera linea con
antibioticos de acción luminal y lactulosa.

Pregunta 25 ¿La severidad de la enfermedad en pancreatitis aguda tiene influencia en las decisines de suministrar terapia
nutricional especial?

Con base en el consenso de expertos se sugieren que la valoración nutricional inicial en pancreatitis aguda evalue la severidad de
la enfermedad para orientar la terapia nutricional. Dado que la severidad de la enfermedad puede cambiar en forma rapida, se
sugieren revaloraciones frecuentes de la tolerancia a la alimentación y la necesidad de terapia nutricional especial.

Pregunta 26 ¿Los pacientes con pancreatitis aguda leve requieren terapia nutricional especial?

Se sugiere no suministrar terapia nutricional especial en pacientes con pancreatitis aguda leve, sino mas bien avanzar a la dieta
vía oral segun tolerancia. Si se desarrolla alguna complicación inesperada o no se puede progresar hacia la dieta vía oral en 7
dias, entonces se debe considerar la terapia nutricional especializada. (calidad de la evidencia: muy baja)

Pregunta 27 ¿ Que pacientes requieren terapia nutricional especial inmediatamente despues de la admisión por pancreatitis aguda?

Se sugere que los pacientes con pancreatitis moderada a severa se les coloque sonda naso u oro gastrica y se inicie nutrición
enteral y se avance a la meta entre las primeras 24 a 48 horas(calidad de la evidencia: muy baja)

Pregunta 28 ¿Cual es la formula mas apropiada al iniciar nutrición enteral temprana en pacientes cn pancreatitis aguda moderada a
severa?

Se sugiere utilizar formula polimerica estandar para iniciar la nutición enteral en pacientes con pancreatitis aguda severa (calidad
de la evidencia: muy baja)

Pregunta 29 ¿ Se debe alimentar a los pacientes con pancreatitis aguda severa en el estomago o intestino?

Se sugiere que la nutrición enteral sea suministrada por vía gastrica o yeyunal ya que no hay diferencia en la tolerancia ni en los
resultados clinicos.

Pregunta 30 ¿el enfoque de terapia nutricional para pacientes con truma craneo encefalico dfiere al de otros pacientes en estado
critico o con trauma sin lesion craneal?

en pacientes con trauma y trauma craneo encefalico se sugiere que al igual que en otros pacientes en estado critico la nutrición
enteral temprana con una formula polimerica rica en proteina sea iniciada en el periodo postraumatico inmediato (de 24a 48 horas
despues del traumatismo) una vez el paciente este hemodinamicamente estable. (calidad de la evidencia: muy baja)

Pregunta 31 ¿es seguro suministrar nutricn enterl a pacientes con abdomen abierto?

Con base en el consenso de expertos , se sugiere que en ausencia de lesión intestinal se inicie nutrición enteral temprana 24 a 48
horas poslesión), en pacientes con abdomen abierto.

Pregunta 32 ¿Los pacientes con sepsis severa son candidatosn para recibir nutrición enteral temprana?

Con base en el consenso de expertos se sugiere que en pacientes en estado citico con sepsis se inice nutrición enteral en las
primeras 24 a 48 horas despues del diagnostico, tan pronto se complete la reanimación y el paciente este hemodimamicamente
estable.

Pregunta 33 ¿hay alguna ventaja en el suministro de formulas enterales inmuno o metabolico moduladoras (arginina, con otroa
agentes incluyendo EOA,DHA,glutamina y acido nucleico) en sepsis?

Se sugiere no utilizar formulas inmunomoduladoras de manera rutinaria en pacientes con sepsis severa.

Pregunta 34 ¿es mejor utilizar un indicador de riesgo nutricional para identificar a los pacientes que se beneficiarian mas de terapia
nutriional posquirurgica que los marcadores tradiconales de evaluación nutricional?

Con base en el consenso de experto, se sugiere determinar riesgo nutrional en UCI con Nutric score y pisos MUST; en todos los
pacientes posquirurgicos , y que las concentraciones sericas de albumina, prealbumina y trasferrina no se usen como indicadores de
estado nutricional.
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Pregunta 35 ¿cual es el beneficio de la nutrción enteral temprana en el entorno posquirurgico

Se sugiere que la nutricion enteral sea suministrada cuando sea posible, en el periodo posquirurgico en las primeras 24 horas
siguientes a la cirugia , ya que conlleva mejores resultados para el paciente.

Pregunta 36 ¿Se deben usar formulas inmunomoduladoras de manera rutinaria para mejorar los resultados en un paciente
posquirurgico

Se sugiere el uso rutinario de formulas inmunomoduladoras(con arginina y aceite de pescado) en pacientes posquirugircos que
requieren nutrición enteral, dependiendo del criterio del medico y nutricionista de acuerdo con el tipo de cirugia a la que haya sido
sometido el paciente.

Pregunta 37 ¿Es apropiado suminitrar nutrición enteral en pacientes con situaciones posquirurgicad dificiles como abdomen abierto
,edema de la pared intestinal,anastomosis intestinales recientes terpia vasopresora e ileo?

Se sugiere la alimentación enteral para pacientes con situaciones posoperatorias complejas como leo prolongado, anastomosis
intestinal, abdomen abierto y uso de vasopresores para soporte hemodnamico , cada caso se debe tratar de manera individual de
acuerdo a la seguridad percibida y al juicio clinico.(calidad de la evidencia: baja a muy baja)

Pregunta 38 ¿se requiere avanzar a un a dieta liquida clara como primera ingesta voluntaria en pacientes posquirurgicos?

con base en el consenso de expertos, sugerimos que al avanzar en la dieta posquirurgica, se les permita a los pacientes consumir
alimentos solidos a tolerancia y que no se requieren liquidos claros como la primera comida.

Pregunta 39 ¿los pacientes obesos en UCI se benefician menos de la nutrición enteral deurante la primera semana de
hospitalización, que los mas delgados?

Con base en el consenso de expertos, se sugiere nutrición enteral temprana dentro de las 24--48 horas de ingreso a UCI en
pacientes obesos que no pueden mantener la ingesta voluntaria.

Pregunta 40 ¿que parametros adicionales se deben tener en cuenta en la evaluación nutricional cuando el paciente es obeso?

Con base en el consenso de expertos se sugiere que la evaluación nutricional de pacientes obesos se enfoque en biomarcadores
de sindrome metabolico, evaluacion de comorbilidades y determinación del niel de inflamación.

Pregunta 41 ¿ en pacientes adultos obesos el uso de alimentación hipocalorica rica en proteinas mejora los resultados clinicos en
comparación con el uso de alimentación isocalorica alta en proteina?

Se sugiere la implementación de alimentación hipocalorica alta en proteina en pacientes obesos para preservar masa corporal
magra , movilizar las reservas adiposas, y minimizar las complicaciones metabolicas de la sobrealimentación.

Pregunta 42 ¿en pacientes adultos obesos cuales son las metas apropiadas de ingesta de energía y proteina para lograr un
equilibrio de nitrogeno y llenar los requerimientos metabolicos?

Con base en el consenso de expertos, se sugiere que para todas las clases de obesidad, la meta del regimen de nutrición enteral no
debe exceder 65-70% de la meta de requerimientos caloricos definidos po la ecuación basada en el peso de 11-14 Kcal /Kg de peso
corporal real por dia para pacietes con IMC en el ano de 30a 50 y de 22 a 25 Kcal/Kg de peso corporal real/dia en pacientes con
IMC>50.

Pregunta 43 ¿ Que indicaciones existen si ls hay, pra el uso de formulas enterales especializadas par pacientes adultos obesos?

Con base en el consenso de expertos , se sugiere que si esta disponible , se utilice una formula enteral con baja densidad calorica
y una relación calorias no proteicas: nitrogeneo reducida en el paciente obeso.

Pregunta 44 ¿Cual es el monitoreo apropiado par seguir al paciente obeso que recibe nutrición enteral?

Con base en el consenso de expertos , se sugiere monitoreo adicional para valorar deterioro de la hiperglicemia, hiperlipidemia,
hipercapnia y sobrecarga de liquidos, y acumulación de grasa hepatica en los pacientes obesos.

Pregunta 45 ¿Un paciente oeso en UCI con historia de cirugia bariatrica u otra condición de maklabsorción requiere suplementación
adicional con micronutrientes al inicio de la terapia nutricional?

Con base en el consenso de expertos se sugiere que el paciente obeso en UCI, con historia de cirugia bariatrica debe recibir
suplemento de tiamina antes del inicio de liquidos intravenosos con dextrosa o terapia nutricional. Adicionalment, se deben
considerar la valoración y el tratamiento de la deficiencia de micronutrientes como cacio, vitamina B2 vitaminas liposolubles y folato
junto con oligoelementos hierro, selenio, Zinc y cobre.

Pregunta 46 ¿Cual es el rol de la nutrición e hidratación artificial n fase terminal?

Con base en el consenso de expertos , se sugiere que la nutricion e hidratación artificial no sea obligatoria en casos de futilidad o
fase terminal. La decisión de suministrar nutrición e hidratación artoficial debe basarse en la evidencia, buenas practicas,
experiencia y juicio clinicos, comunicación efectiva con el paciente, la familia o un tercero autorizado para la toma de decisiones; y
el respeto por la autonomia y la dignidad del paciente.
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Observaciones

Dentro de la valoración nutricional de todo paciente que requiere inico de nutrición enteral se tomaran examenes de laboratorio asi:

Proteinas totales, albumina, perfil lipidico, perfil hepatico, pruebas de función renal, calcio, sodio, potasio, magnesio, fosforo,cloro.
se repetiran de acuerdo a necesidad segun evolución del paciente.

Para el seguimiento del aporte proteico en pacientes con nutrición enteral en UCI adultos se tomara semanalmente nitrogeno ureico
urinario en orina de 24 horas, para realización de balance de nitrogeno.

Pacientes con permanencia prolongada tendran control de parametros antropometricos cada 15 dias.

Se administrara formulas liquidas listas para usar que esten aurorizadas para su uso como alimento con propositos medicos
especiales por el INVIMA.

cuando sea pertinente se utilizaran formulas en polvo tales como modulos de proteina y glutamina mas probioticos los cuales seran
reconstituidas aplicando todas las normas de asepsia, de manera que haya seguridad en su preparación y distribución.

Difusión

se realizara difusión a todo el equipo de nutricionistas clinicos

Se realizara difusión en el servicio de cirugia general ya que en conjunto con ellos funciona el equipo de soporte nutricional del
Hospital de San Jose.

Se realizara difusión al equipo medico y paramedico de la UCI adultos

Lista de chequeo

1. ¿ Se realizo valoración nutricional?

2.¿Se calcularon requerimientos nutricionales utilizando ecuaciones sugeridas en la guia?

3.¿ La nutrición enteral esta bien indicada?

4.¿ Se uso la via adecuada de acuerdo a la condición del paciente?

5.¿ Se prescribieron aportes nutricionales?

6.¿ Se cubrieron requerimientos nutricionales a las 72 horas de iniciado el soporte nutricional?

Proceso de actualización

La guia se actualizara cada 5 años o antes si surgen recomendaciones de alto grado de evidencia que ameriten cambios en su
implementación.

Bibliografía

Stephen A. McClave,MD*,Beth E. Taylor,RD,DCN,rOBERT G. Martindale,MD,PhD, Malissa M. Warren, RD,Debbie R. Johnson,

RN,MS,Carol Braunschweig, RD,PhD, Mary S. McCarthy,RN,PhD, Evangelina Davanos, PharmD, Tood W. Rice, MD,MSc, Gail A.
Cresci,RD,PhD, Jane M. Gervasio, PharmD, Gordon S. Sacks, PharmD, Pamela R. Roberts,MD,Chasrlene Compher,RD,PhD, y Society
of critical care medicine y American Society for Parenteral and Enterl Nutrition.

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Coautores
ND Yanneth Amado Mateus
ND Diego Fiquitiva
ND Yanira Florez
ND Consuelo Gómez
ND Marcela Martínez
ND Claudia Medina
ND Angela Segura

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