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Título: Investigação e Análise de Incidentes e Desvios
INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTES E INCIDENTES
Código: SSSEGPR0013 Revisão: 21 Data: 16/01/2013
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Título: Investigação e Análise de Incidentes e Desvios
SUMÁRIO
1. FINALIDADE...............................................................................................................3
2. APLICAÇÃO.................................................................................................................3
3. DEFINIÇÕES E ABREVIATURAS......................................................................................3
4. RESPONSABILIDADES..................................................................................................5
5. REGRAS GERAIS..........................................................................................................8
1 FINALIDADE
Esta norma estabelece procedimentos para investigar, analisar, gerenciar ações preventivas,
corretivas e divulgar acidentes e incidentes na Usiminas, de modo a evitar sua repetição e
recorrência.
2 APLICAÇÃO
Aplicável a todas as gerências da Mineração Usiminas e todas as empresas Contratada.
Nota: No caso das transportadoras, este procedimento aplica-se apenas estando dentro do site
da MUSA.
3 DEFINIÇÕES E ABREVIATURAS
Para melhor aplicação desta norma, faz-se necessário conhecer os seguintes conceitos e
abreviaturas:
Ação de bloqueio: ação imediata realizada após a ocorrência de incidente ou acidente a fim de
eliminar, minimizar ou neutralizar os riscos de outra ocorrência similar.
Acidente com perda de tempo (CPT): acidente com lesão pessoal que impede o acidentado
de voltar ao trabalho no dia imediato do acidente, ou que resulte incapacidade permanente.
Acidente sem perda de tempo (SPT): acidente com lesão pessoal que permite o acidentado a
voltar ao trabalho no dia imediato do acidente, desde que não haja incapacidade permanente.
Nota: Acidentes ocorridos no trajeto da portaria ao posto de trabalho, antes do início das
atividades, e quando o empregado sai do seu posto de trabalho para retornar a sua residência e
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Causa básica: falha ou combinação de falhas associada aos elementos do sistema de gestão de
SSO, que permitiram a ocorrência da(s) causa(s) imediata(s) do acidente, incidente ou desvio.
Investigação e Análise: fase do estudo dos eventos, ações e condições, buscando as causas
básicas de um incidente ou desvio.
Lesão: dano sofrido pelo organismo humano, como consequência de um acidente do trabalho
(Norma NCADMGE 0023 - Classificação de Lesão).
Local de Trabalho: local físico no qual atividades relacionadas ao trabalho são executadas sob
o controle da organização.
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Potencial: avaliação da severidade possível em um incidente (ou desvio), mesmo que os danos
reais sejam insignificantes.
4 RESPONSABILIDADES
DIRETORIA
• Conduzir as investigações e análise de fatalidade ocorrida na área sob sua responsabilidade;
• Disponibilizar os recursos humanos, financeiros e tecnológicos necessários para implantação
de ações corretivas decorrentes de investigação de incidentes ocorridos em sua área.
GERÊNCIA DE ÁREA
• Comunicar de acordo com fluxo de comunicação a ocorrência de evento.
• Agendar e garantir a realização da Investigação e Análise de Análise no prazo estabelecido
neste procedimento.
• Prover recursos e estabelecer prioridades na investigação e para a implementação das ações
corretivas e preventivas.
• Assegurar que todos os eventos sejam relatados, investigados e analisados.
• Comunicar aos liderados, envolvidos e afetados que possam ser beneficiados, do aprendizado
do processo e ações corretivas e preventivas.
• Implantar, manter e verificar a execução dos planos corretivos e preventivos.
• Manter o controle do local da ocorrência evitando a descaracterização do cenário da
ocorrência e da ocorrência de eventos secundários.
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MEDICINA DO TRABALHO
• Comunicar de acordo com o fluxo previsto nesse procedimento e imediatamente ao SESMT
todo acidente pessoal do trabalho ocorrido, caracterizando-o e classificando-o incidente.
• Registrar no prontuário do empregado os eventos ocorridos.
• Emitir CAT quando aplicável.
• Registrar as informações médicas, incluindo a classificação do acidente pessoal, no sistema
informatizado disponibilizado pela empresa.
• Acompanhar o tratamento médico hospitalar de empregado acidentado no trabalho mantendo
a Gerência de RH, Gerência da Área e Superintendência informadas dos prognósticos e da
evolução do tratamento.
COORDENAÇÃO DE SSO
• Ao tomar conhecimento de incidente, apoiar e orientar a Gerência/Supervisor da Área
envolvida ou afetada, na investigação e análise.
• Apoiar na formação da comissão de investigação e análise.
• Informar a ocorrência através de correio eletrônico e ou telefone de acordo com o fluxo
estabelecido.
• Manter o arquivo cronológico por tempo indeterminado dos relatórios das investigações e
análises dos eventos ocorridos, registrados em meio físico.
• Elaborar e manter arquivada estatística atualizada de acordo com as práticas e itens de
controle e de verificação dos eventos ocorridos.
• Divulgar a estatística de acordo com a prática local.
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ASSISTÊNCIA SOCIAL
• Acompanhar o tratamento médico de acidentados e orientar quando aplicável aos familiares.
• Verificar permanentemente a ocorrência de nexo técnico epidemiológico pelo INSS, de
eventos não originados no âmbito da mineração, informando a Coordenação de SSO, Medicina
do Trabalho e Gerência de RH. Apoiar no diligenciar na solução dos mesmos.
• Autorizar a partir de orientação do Médico do Trabalho da Mineração e ou do Médico
Assistente do Empregado o fornecimento de remédio.
• Em caso de fatalidade obter:
• Laudo de exame cadavérico ou documento equivalente se houver;
• Certidão de óbito.
SEGURANÇA PATRIMONIAL
Em caso de incidentes com perdas e danos registrar e divulgar ocorrência para as partes
interessadas.
Em caso de fatalidade obter:
• Boletim de registro policial da ocorrência ou, se necessário, cópia do inquérito policial.
COMISSÃO INVESTIGADORA
• Coletar dados para investigação de incidentes;
• Analisar os dados coletados para investigação de incidentes;
• Elaborar gráfico de seqüência de eventos que antecederam o incidente;
• Propor ações de recomendação para tratar as causas identificadas;
• Emitir relatório de investigação de incidentes.
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c. Enviar relatório final, assinado pelos participantes da análise ao SESMT, dentro do prazo
estabelecido.
5 REGRAS GERAIS
Toda ocorrência deve ser comunicada de acordo com a tabela abaixo, sempre considerando a
classe potencial:
Nota:
Exemplo: Ocorrência onde o acidente do trabalho foi classificado como SPT e o incidente
(potencial de dano) foi classificado como ALTO. A comunicação deve seguir os parâmetros do
INCIDENTE ALTO.
• Classe da ocorrência:
• Unidade:
• Data e hora:
NOTA:
• Para Acidentes CPT e Incidentes de Alto potencial, além da comunicação preliminar (anexo I),
cabe a área, encaminhar a Segurança do Trabalho o formulário padrão - Ficha de
Ocorrência_For Box (Anexo IV) devidamente preenchido.
• Cabe a Segurança do Trabalho o envio do mesmo ao corporativo, seguindo o fluxo
estabelecido.
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Com base na classificação deve endereçar as ações de comunicação conforme o fluxo aplicável.
NOTA:
b. Emitir relatório final e/ou preliminares baseado nas análises e evidências coletadas;
c. Consultar as planilhas de Análises de Risco da Tarefa que gerou o evento, ação ou condição;
n. Sempre que possível deve ser proposta uma sequência dos fatos/dados coletados que possa
descrever cronologicamente todas as etapas que antecederam o evento e as etapas posteriores;
o. Nos acidentes SPT(de alto potencial), CPT e FATAIS e incidentes ALTO é obrigatório realizar
sua reconstituição, com registro fotográfico, levando em conta todos os dados coletados.
ACIDENTE
CPT
FATAL CPT SPT
( PERDA DE MEMBRO)
RCA RCA RCA Livre
INCIDENTE
ALTO MÉDIO BAIXO
RCA Livre Livre
A apresentação final da ocorrência deverá ser feita utilizando o modelo constante no anexo II
(enviar em formato pdf), dentro do prazo determinado na tabela de comunicação.
O relatório final deverá ser arquivado no setor de Segurança do Trabalho. Deve conter além do
anexo 2 todos os documentos levantados e utilizados durante a realização da análise.
Compete a área onde ocorreu o incidente a guarda de uma cópia dos relatórios de investigação,
análise e registros dos incidentes.
O Anexo II padroniza o modelo de Relatório de Investigação e Analise com itens mínimos que
devem constar do Relatório Final de Investigação e Análise de Incidentes.
Cabe a área, na qual ocorreu o acidente, registrar conforme procedimento SGSIGPR002 (Ações
Corretivas e Preventivas do Sistema de Gestão Integrado) e garantir que as recomendações
propostas de responsabilidade de outras Gerências/Superintendências, sejam devidamente
lançadas no SIAM (Sistema Integrado de Ações de Melhoria), no módulo ROCA (Relatório de
Ocorrência).
NOTA:
Nos acidentes envolvendo Transportadora, fora das dependências da Mineração Usiminas, não
será necessário a abertura do ROCA e a análise poderá ser realizada em formulário próprio da
Transportadora, devendo o formulário ser arquivado pela Gerência gestora do contrato.
13 DIVULGAÇÃO DO RELATÓRIO
O resultado da investigação e análise do incidente, deve ser divulgado após a finalização do
processo, com a emissão formal do relatório com as respectivas conclusões.
Compete ao Gerente da Área coordenar junto com seus liderados diretos o planejamento e a
execução da divulgação.
A divulgação no âmbito do setor deve conter orientações aos empregados diretamente pelo
Gerente ou Supervisor da Área.
São fontes de divulgação:
• Os Diálogos Diários de SSO
• A reunião da CIPAMIM
• As reuniões de Comitê e Subcomitês de SSO
• A reunião gerencial da superintendência com gerentes e supervisores
• Treinamentos específicos de SSO
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ANEXOS