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Código: SSSEGPR0013 Revisão: 21 Data: 16/01/2013

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Título: Investigação e Análise de Incidentes e Desvios

Classificação: RESTRITA Grupo de acesso: Mineração

COMUNICAÇÃO, INVESTIGAÇÃO, ANÁLISE E

INVESTIGAÇÃO DE

ACIDENTES E INCIDENTES
Código: SSSEGPR0013 Revisão: 21 Data: 16/01/2013
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SUMÁRIO

1. FINALIDADE...............................................................................................................3

2. APLICAÇÃO.................................................................................................................3

3. DEFINIÇÕES E ABREVIATURAS......................................................................................3

4. RESPONSABILIDADES..................................................................................................5

5. REGRAS GERAIS..........................................................................................................8

5.1 Classificação da Ocorrência....................................................................................8

6. COMUNICAÇÃO INICIAL DE ACIDENTES E INCIDENTE....................................................11

6.1 Padrão de e-mail para comunicação de ocorrências.................................................11

6.1.1 Informações mínimas constantes no corpo do e-mail.......................................12

7 FLUXOS DE COMUNICAÇÃO DE INCIDENTES..................................................................13

8 COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE.....................................................................13

9 LEVANTAMENTO E COLETA DE DADOS...........................................................................14

10 METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES...................16

11 RELATÓRIO FINAL DE DIVULGAÇÃO DO ACIDENTE / INCIDENTE.....................................17

12 DOCUMENTAÇÃO, REGISTRO E GUARDA DOS RELATÓRIOS............................................17


13 DIVULGAÇÃO DO RELATÓRIO....................................................................................18
ANEXO I – Formulário de comunicação preliminar..............................................................19

ANEXO II – Formulário de análise dos acidentes e incidentes..............................................20

ANEXO III – Formulário modelo de registro de declaração de testemunha.............................22


ANEXO IV – Formulário ficha de Ocorrência For Box...........................................................23
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1 FINALIDADE
Esta norma estabelece procedimentos para investigar, analisar, gerenciar ações preventivas,
corretivas e divulgar acidentes e incidentes na Usiminas, de modo a evitar sua repetição e
recorrência.

2 APLICAÇÃO
Aplicável a todas as gerências da Mineração Usiminas e todas as empresas Contratada.
Nota: No caso das transportadoras, este procedimento aplica-se apenas estando dentro do site
da MUSA.

3 DEFINIÇÕES E ABREVIATURAS
Para melhor aplicação desta norma, faz-se necessário conhecer os seguintes conceitos e
abreviaturas:

Acidente do Trabalho: ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando


lesão corporal, perturbação funcional que cause a morte, perda ou redução, permanente ou
temporária da capacidade para o trabalho.

Ação de bloqueio: ação imediata realizada após a ocorrência de incidente ou acidente a fim de
eliminar, minimizar ou neutralizar os riscos de outra ocorrência similar.

Acidente com perda de tempo (CPT): acidente com lesão pessoal que impede o acidentado
de voltar ao trabalho no dia imediato do acidente, ou que resulte incapacidade permanente.

Acidente sem perda de tempo (SPT): acidente com lesão pessoal que permite o acidentado a
voltar ao trabalho no dia imediato do acidente, desde que não haja incapacidade permanente.

Acidente de trajeto: acidente ocorrido com empregado próprio ou contratado no percurso da


residência para o local de trabalho e vice versa. Qualquer que seja o meio de locomoção,
inclusive com veículo de propriedade do empregado, desde que não haja interrupção ou
alteração de percurso por motivo alheio ao trabalho, é considerado acidente de trajeto.
Considera-se também o percurso do local de refeição para o local de trabalho e vice-versa desde
que o local de refeição não seja de responsabilidade do empregador, dentro ou fora do limite da
empresa.

Nota: Acidentes ocorridos no trajeto da portaria ao posto de trabalho, antes do início das
atividades, e quando o empregado sai do seu posto de trabalho para retornar a sua residência e
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já não mais realiza as tarefas inerentes a sua função, deverá ser previamente informada a
Gerência Geral de Segurança do Trabalho antes da caracterização.

CAT: Comunicação de Acidente do Trabalho.

Causas Imediatas: circunstâncias que precedem imediatamente ao acidente. Elas usualmente


podem ser vistas ou sentidas.

Causa básica: falha ou combinação de falhas associada aos elementos do sistema de gestão de
SSO, que permitiram a ocorrência da(s) causa(s) imediata(s) do acidente, incidente ou desvio.

CIPAMIN: Comissão Interna de Prevenção de Acidentes na Mineração.

Comunicado Preliminar de Ocorrência de Saúde e Segurança: documento elaborado, a ser


enviada a Segurança do Trabalho, relatando preliminarmente a ocorrência.

Desvio de Segurança: condição, situação ou comportamento que está fora do padrão


estabelecido, normatizado ou aceito pela maioria, identificada na Usiminas, que possam gerar
acidente, incidentes ou doenças ocupacionais.

Doenças Profissionais: produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a


determinada atividade e constante na relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da
Previdência Social. Toda doença profissional se equipara ao acidente do trabalho.

Doença do Trabalho: assim entendida e adquirida ou desencadeada em função de condições


especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente. Toda doença do
trabalho se equipara ao acidente de trabalho.

Incidente: evento relacionado ao trabalho no qual uma lesão ou doença (independente da


gravidade ou fatalidade) ocorreu ou poderia ter ocorrido (OHSAS 18001–2007).

Investigação e Análise: fase do estudo dos eventos, ações e condições, buscando as causas
básicas de um incidente ou desvio.

Lesão: dano sofrido pelo organismo humano, como consequência de um acidente do trabalho
(Norma NCADMGE 0023 - Classificação de Lesão).

Local de Trabalho: local físico no qual atividades relacionadas ao trabalho são executadas sob
o controle da organização.
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Mídia: qualquer suporte de difusão de informações (rádio, televisão, imprensa escrita, livro,
computador, videocassete, satélite de comunicações, etc.) que constitua simultaneamente um
meio de expressão e um intermediário capaz de transmitir uma mensagem a um grupo.

Potencial: avaliação da severidade possível em um incidente (ou desvio), mesmo que os danos
reais sejam insignificantes.

Recomendações de Segurança: orientação técnica, investigação e análise das ocorrências


com objetivo de eliminar, neutralizar ou controlar os riscos associados às causas básicas de
incidente ou desvio. As ações depois de implantadas devem ser avaliadas com relação a sua
eficácia de controlar, neutralizar, minimizar ou eliminar os riscos identificados, bem como sua
perenidade ao longo do tempo, evitando a ocorrência de eventos similares ou de mesma
natureza ao longo do tempo.

SESMT: Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho.

SSO: Saúde e Segurança Ocupacional.

4 RESPONSABILIDADES

DIRETORIA
• Conduzir as investigações e análise de fatalidade ocorrida na área sob sua responsabilidade;
• Disponibilizar os recursos humanos, financeiros e tecnológicos necessários para implantação
de ações corretivas decorrentes de investigação de incidentes ocorridos em sua área.

GERÊNCIA DE ÁREA
• Comunicar de acordo com fluxo de comunicação a ocorrência de evento.
• Agendar e garantir a realização da Investigação e Análise de Análise no prazo estabelecido
neste procedimento.
• Prover recursos e estabelecer prioridades na investigação e para a implementação das ações
corretivas e preventivas.
• Assegurar que todos os eventos sejam relatados, investigados e analisados.
• Comunicar aos liderados, envolvidos e afetados que possam ser beneficiados, do aprendizado
do processo e ações corretivas e preventivas.
• Implantar, manter e verificar a execução dos planos corretivos e preventivos.
• Manter o controle do local da ocorrência evitando a descaracterização do cenário da
ocorrência e da ocorrência de eventos secundários.
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• Garantir o pronto atendimento de qualquer empregado acidentado.
• Participação nos treinamentos no Processo de Investigação e Análise de Acidentes e designar
Facilitadores da Área para serem treinados.
• Inspecionar e auditar para verificar o pleno atendimento dos planos de ações de
recomendações corretivas e ou preventivas de Contratadas.
• Assistir ao empregado acidentado fornecendo o primeiro socorro, encaminhando-o ao Setor
de Medicina/Equipe de Resgate.
• Acompanhar o acidentado até o hospital se necessário e após o atendimento, conduzir o
empregado ao médico do trabalho da Mineração Usiminas.

MEDICINA DO TRABALHO
• Comunicar de acordo com o fluxo previsto nesse procedimento e imediatamente ao SESMT
todo acidente pessoal do trabalho ocorrido, caracterizando-o e classificando-o incidente.
• Registrar no prontuário do empregado os eventos ocorridos.
• Emitir CAT quando aplicável.
• Registrar as informações médicas, incluindo a classificação do acidente pessoal, no sistema
informatizado disponibilizado pela empresa.
• Acompanhar o tratamento médico hospitalar de empregado acidentado no trabalho mantendo
a Gerência de RH, Gerência da Área e Superintendência informadas dos prognósticos e da
evolução do tratamento.

COORDENAÇÃO DE SSO
• Ao tomar conhecimento de incidente, apoiar e orientar a Gerência/Supervisor da Área
envolvida ou afetada, na investigação e análise.
• Apoiar na formação da comissão de investigação e análise.
• Informar a ocorrência através de correio eletrônico e ou telefone de acordo com o fluxo
estabelecido.
• Manter o arquivo cronológico por tempo indeterminado dos relatórios das investigações e
análises dos eventos ocorridos, registrados em meio físico.
• Elaborar e manter arquivada estatística atualizada de acordo com as práticas e itens de
controle e de verificação dos eventos ocorridos.
• Divulgar a estatística de acordo com a prática local.
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EMPREGADO E PRESTADORES DE SERVIÇO


• Comunicar imediatamente ao Supervisor ou Líder toda ocorrência, acontecida ou presenciada,
pelo mesmo.
• Prestar todas as informações de seu conhecimento para perfeita apuração das causas e
estabelecimento de medidas que evitem a sua repetição.
• Apresentar imediatamente antes de iniciar o serviço ao Setor de Medicina do Trabalho tão
logo tenha recebido alta hospitalar com o respectivo documento emitido pelo médico
assistente ou perito do INSS.

ASSISTÊNCIA SOCIAL
• Acompanhar o tratamento médico de acidentados e orientar quando aplicável aos familiares.
• Verificar permanentemente a ocorrência de nexo técnico epidemiológico pelo INSS, de
eventos não originados no âmbito da mineração, informando a Coordenação de SSO, Medicina
do Trabalho e Gerência de RH. Apoiar no diligenciar na solução dos mesmos.
• Autorizar a partir de orientação do Médico do Trabalho da Mineração e ou do Médico
Assistente do Empregado o fornecimento de remédio.
• Em caso de fatalidade obter:
• Laudo de exame cadavérico ou documento equivalente se houver;
• Certidão de óbito.

SEGURANÇA PATRIMONIAL
Em caso de incidentes com perdas e danos registrar e divulgar ocorrência para as partes
interessadas.
Em caso de fatalidade obter:
• Boletim de registro policial da ocorrência ou, se necessário, cópia do inquérito policial.

COMISSÃO INVESTIGADORA
• Coletar dados para investigação de incidentes;
• Analisar os dados coletados para investigação de incidentes;
• Elaborar gráfico de seqüência de eventos que antecederam o incidente;
• Propor ações de recomendação para tratar as causas identificadas;
• Emitir relatório de investigação de incidentes.
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O Coordenador da Comissão de Investigação e Análise deve:

a. Conduzir a metodologia de análise do acidente, conforme recomendado na Tabela –


Metodologia de Análise x Classe do Evento;

b. Assegurar a qualidade do Relatório Final de Investigação e Análise;

c. Enviar relatório final, assinado pelos participantes da análise ao SESMT, dentro do prazo
estabelecido.

MEMBRO DESIGNADO DA COMISSÃO


• Contribuir com a expertise pessoal e conhecimentos dos fatos para elucidar o evento e a
obtenção da causa básica.
• Contribuir com participação proativa observando as recomendações do Líder ou Coordenador
da Comissão

5 REGRAS GERAIS

• Este procedimento está fundamentado na norma administrativa NCADMGE0033.


• O relatório final deverá ser arquivado na Unidade de Segurança do Trabalho. Deve
conter além do anexo 2 todos os documentos levantados e utilizados durante a realização da
análise.
• Em caso de ocorrência de acidente fatal é obrigatório isolar o local diretamente relacionado ao
acidente, mantendo suas características até sua liberação pela autoridade policial
competente.
• É mandatória a convocação de reunião extraordinária da CIPAMIN para analise de ocorrência
de acidente grave ou fatal em até 24 horas após a ocorrência.
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5.1 Classificação das Ocorrências


Tabela de Classificação de Incidente (Potencial).

A classificação do evento ou desvio deve levar em consideração o possível dano da


ocorrência, independente das circunstâncias momentâneas (inexistência de pessoas no
momento da ocorrência, por exemplo). Para efeito de classificação de potencial, o
importante é o evento ocorrido, ao qual o potencial de dano deve ser avaliado.

Tabela de Classificação de Acidentes do Trabalho (Real).


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Tabela de Tipologia de Incidente de Risco Alto.
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6 COMUNICAÇÃO INICIAL DE ACIDENTES E INCIDENTE

Toda ocorrência deve ser comunicada de acordo com a tabela abaixo, sempre considerando a
classe potencial:

Tabela de Prazo Limite para Comunicação Preliminar

Nota:

• O prazo limite é contado em horas úteis, exceto para acidentes fatais.


• Considera-se horas úteis o horário administrativo.
• A comunicação deve ocorrer considerando a maior classe potencial.

Exemplo: Ocorrência onde o acidente do trabalho foi classificado como SPT e o incidente
(potencial de dano) foi classificado como ALTO. A comunicação deve seguir os parâmetros do
INCIDENTE ALTO.

6.1 Padrão de e-mail para comunicação de ocorrências:

• Assunto: Ocorrência de (tipo de ocorrência)_Risco X(potencial)_Unidade. Exemplo:


Ocorrência de Acidente _SPT_Sede; Ocorrência de Incidente _Risco Baixo_Sede.
• Nomenclatura do arquivo: Data (AAAA/MM/DD)_ (tipo de ocorrência) Risco X
(potencial)_Unidade_Hora (xxhyymin).pdf. Exemplo: 2010/02/28 _Incidente Risco
Baixo_Sede_10h00min.pdf; 2010/02/28 _Acidente SPT_Sede_10h00min.pdf.
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6.1.1 Informações mínimas constantes no corpo do e-mail:

• Classe da ocorrência:

• Unidade:

• Data e hora:

• Descrição sumária da ocorrência (máximo 5 linhas):

• Nome do Acidentado (quando aplicável):

• Idade do Acidentado (quando aplicável):

• Tempo de Empresa do acidentado (quando aplicável):

• Contato para informações sobre a ocorrência (nome, e-mail e telefone móvel):

NOTA:
• Para Acidentes CPT e Incidentes de Alto potencial, além da comunicação preliminar (anexo I),
cabe a área, encaminhar a Segurança do Trabalho o formulário padrão - Ficha de
Ocorrência_For Box (Anexo IV) devidamente preenchido.
• Cabe a Segurança do Trabalho o envio do mesmo ao corporativo, seguindo o fluxo
estabelecido.
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7 FLUXOS DE COMUNICAÇÃO DE INCIDENTES

Com base na classificação deve endereçar as ações de comunicação conforme o fluxo aplicável.

8 COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE


A investigação e análise e emissão do relatório será realizada por uma equipe denominada
“Comissão de investigação e análise”.
Os membros da comissão estão representados na Tabela II. Os representantes devem ser
indicados pelo Gerente da Área por solicitação do Líder Responsável da Investigação e Análise
com apoio da Coordenação de SSO.
Os representantes devem ser indicados e comunicados por email até o final do primeiro dia útil
após a ocorrência do evento.
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Tabela - Membros da Comissão de Investigação e Análise de Incidente

NOTA:

• Caso o acidente ou incidente gere impactos ambientais, a participação do meio ambiente é


obrigatória.

• Nas investigações e análises que envolvam doenças ocupacionais é necessária a participação


de um Médico do Trabalho da Mineração.

9 LEVANTAMENTO E COLETA DE DADOS

A Comissão possui autonomia e autoridade para coleta e levantamento de todos os dados


necessários para o desempenho de suas atribuições.
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A Comissão de Investigação e Análise deve:

a. Evidenciar todos os fatos para facilitar a investigação e análise;

b. Emitir relatório final e/ou preliminares baseado nas análises e evidências coletadas;

c. Consultar as planilhas de Análises de Risco da Tarefa que gerou o evento, ação ou condição;

d. PT – Permissão Para Trabalho;

e. Ficha de EPI – Equipamento de Proteção Individual;

f. Cadastro do espaço confinado (quando aplicável);

g. Consultar procedimento de execução da tarefa que gerou o evento, ação ou condição;

h. Solicitar o Atestado de Saúde Ocupacional (ASO);

i. Solicitar evidências de treinamento, certificados que comprovem a habilitação e o histórico do


empregado envolvido no evento, ação ou condição;

j. Solicitar o diálogo diário de segurança (DDS), realizado no dia;

k. Solicitar demais documentos e/ou informações correlatos ao acidente / incidente;

l. Coletar depoimentos das testemunhas e do acidentado (se possível), utilizando o TERMO DE


DECLARAÇÃO DE TESTEMUNHA – em caso de acidentes e incidentes grave - Anexo 3;

m. Certificados que comprovem habilitação e histórico do empregado envolvido na


ocorrência;

n. Sempre que possível deve ser proposta uma sequência dos fatos/dados coletados que possa
descrever cronologicamente todas as etapas que antecederam o evento e as etapas posteriores;

o. Nos acidentes SPT(de alto potencial), CPT e FATAIS e incidentes ALTO é obrigatório realizar
sua reconstituição, com registro fotográfico, levando em conta todos os dados coletados.

p. Consultar a matriz de identificação e avaliação de Perigos e Riscos da área e verificar se o


risco está contemplado. Solicitar a revisão se necessário.
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10 METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES

Orienta-se a utilização das seguintes metodologias para análise de acidentes e incidentes:

Tabela – Metodologia de Análise x Classe do Evento

ACIDENTE

CPT
FATAL CPT SPT
( PERDA DE MEMBRO)
RCA RCA RCA Livre

INCIDENTE
ALTO MÉDIO BAIXO
RCA Livre Livre

11 RELATÓRIO FINAL DE DIVULGAÇÃO DO ACIDENTE / INCIDENTE

A apresentação final da ocorrência deverá ser feita utilizando o modelo constante no anexo II
(enviar em formato pdf), dentro do prazo determinado na tabela de comunicação.

O processo de investigação e análise deve se processar o mais rapidamente possível, conforme


tabela abaixo.

Tabela – Prazo de entrega do relatório


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Nota:
O relatório final deve ser enviado em 10 (dez) dias úteis ao SESMT, para o devido envio ao
corporativo de SSO e acompanhamento das recomendações geradas.

12 DOCUMENTAÇÃO, REGISTRO E GUARDA DOS RELATÓRIOS

O relatório final deverá ser arquivado no setor de Segurança do Trabalho. Deve conter além do
anexo 2 todos os documentos levantados e utilizados durante a realização da análise.

Compete a área onde ocorreu o incidente a guarda de uma cópia dos relatórios de investigação,
análise e registros dos incidentes.
O Anexo II padroniza o modelo de Relatório de Investigação e Analise com itens mínimos que
devem constar do Relatório Final de Investigação e Análise de Incidentes.
Cabe a área, na qual ocorreu o acidente, registrar conforme procedimento SGSIGPR002 (Ações
Corretivas e Preventivas do Sistema de Gestão Integrado) e garantir que as recomendações
propostas de responsabilidade de outras Gerências/Superintendências, sejam devidamente
lançadas no SIAM (Sistema Integrado de Ações de Melhoria), no módulo ROCA (Relatório de
Ocorrência).
NOTA:
Nos acidentes envolvendo Transportadora, fora das dependências da Mineração Usiminas, não
será necessário a abertura do ROCA e a análise poderá ser realizada em formulário próprio da
Transportadora, devendo o formulário ser arquivado pela Gerência gestora do contrato.

13 DIVULGAÇÃO DO RELATÓRIO
O resultado da investigação e análise do incidente, deve ser divulgado após a finalização do
processo, com a emissão formal do relatório com as respectivas conclusões.
Compete ao Gerente da Área coordenar junto com seus liderados diretos o planejamento e a
execução da divulgação.
A divulgação no âmbito do setor deve conter orientações aos empregados diretamente pelo
Gerente ou Supervisor da Área.
São fontes de divulgação:
• Os Diálogos Diários de SSO
• A reunião da CIPAMIM
• As reuniões de Comitê e Subcomitês de SSO
• A reunião gerencial da superintendência com gerentes e supervisores
• Treinamentos específicos de SSO
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ANEXOS

ANEXO I – Formulário de comunicação preliminar de incidente


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Anexo II – Formulário de Relatório Final de Investigação


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ANEXO III – Formulário modelo de registro de declaração de testemunha

Nota – Constar no corpo da declaração


• Endereço e Telefones de Contato
• Identificação RG e ou CPF
• Nome legível
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ANEXO IV – FICHA DE OCORRÊNCIA FOR BOX

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