Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
É obvio que a depender da anestesia podemos apenas sedar e o paciente estar acordado, pois
não atingiu o nível de consciência, mas quando falamos em anestesia geral, significa que o indivíduo
perdeu todas as sensações.
Outro ponto atribuído para o anestesista foi a diminuição do estresse cirúrgico, ou seja,
diminuição da resposta neuro-endocrina-metabólica ao trauma cirúrgico (inibir o eixo hipotalamo-
hipofise-adrenal)
Sedação.
Anestesia local (tópica, infiltrativa)
Anestesia regional (peridural/epidural, raquidiana, bloqueio de plexo braquial)
Anestesia geral.
A diferença da sedação e a hipnose é a dose. Em baixas doses, o paciente dorme, fica sedado, em
altas doses, o paciente apaga.
Na anestesia local, um local específico do corpo é entorpecido, como, por exemplo, a mão.
1. Tópica
2. Infiltrativa (lidocaína)
A anestesia regional envolve uma maior área do corpo pela administração de anestesia num
grupo de nervos (plexo nervoso). Duas anestesias regionais frequentemente utilizadas são a anestesia
raquidiana (ou espinhal) e a anestesia epidural (ou peridural). A diferença entre a raquianestesia e a
peridural é até onde a agulha atinge e a quantidade de anestésico. Na anestesia peridural o anestésico
é depositado no espaço peridural e na raquianestesia o anestésico é injetado dentro da membrana
subaraquinoidea. No caso da raquianestesia a quantidade de anestésico é menor, já que é introduzida
no líquor. Deve-se fazer a raquianestesia abaixo de L2-L3, na cauda equina, porque não tem mais
medula, então não tem risco de lesão. A raqui é mais segura, pois tem menos risco de lesão; a agulha
é mais fina que a agulha de insulina, e causa cefaleia em 1 a cada 200 pacientes; pode anestesiar um
lado somente, a depender da posição do paciente, diferente da peridural que anestesia os dois lados.
A quetamina é um hipnótico.
Se a gente pegar um acesso venoso em um paciente e administrar um relaxante muscular, (fazer IOT
+ VM) ele não vai abrir os olhos, não vai se mover, mas vai continuar consciente e sentindo dor.
Mas como saber que ele está sentindo dor? Através dos reflexos autonômicos (nervos simpáticos e
parassipáticos que não são “relaxados”), que podem ser: 1- taquicardia, 2- transpiração, 3- ‘chorar’
(contração de glândula – musculatura lisa), 4- hipertensão. É por isso que é necessário fazer os 3
medicamentos para não ter esses reflexos autonômicos!
OBS: A taquipnéia não é um reflexo autonômico!!! O DIAFRAGMA é musculo estriado esquelético
e foi bloqueado pelo relaxante muscular!!!
Quando o paciente está sob efeito de relaxante muscular é necessário dar suporte ventilatório que
pode ser feito de 3 maneiras: IOT, máscaras supra-glóticas (m. laríngea, combitube), AMBU.! Logo,
NÃO tenho que fazer IOT SEMPRE!
Lembre-se: Todos os músculos da respiração estão relaxados porque são estriados esqueléticos.
Quem aplica a anestesia? No Brasil, a anestesia é uma prática médica, isto é, feita pelo
médico anestesista.
1. Ruídos e poluição sonora no ambiente cirúrgico. Acima de 90dB, as células ciliares da cóclea
são progressivamente destruídas, até que desaparecem totalmente: a célula morre e perde-se
o potêncial auditivo.
2. Eletrocussão (choque).
3. Radiações (ionizantes (p.ex.: raio X) e não ionizantes (p.ex.: laser).
4. Infecções (herpesvírus, hepatite B e C, CMV, E-B, TB, HIV).
5. Poluição dos gases anestésicos (consequências: hepatite por halotano, mutagênese por
protoxido – nº de casos de abortos entre as mulheres médicas anestesistas).
6. Agressão psicológica:
Necessita de permanente atualização.
Assistência a pacientes graves.
Condições de trabalho inadequadas e insuficientes.
Longas jornadas de trabalho.
Trabalho noturno e privação do sono.
Especialidade “inferior”.
7. Dependência e abuso de drogas (pela facilidade de acesso)
Quais os riscos da anestesia? Porque tantas pessoas têm MEDO da anestesia?
Referências:
O anestesiologista deve realizar uma entrevista objetiva e orientada pela patologia cirúrgica,
considerando as comorbidades e suas implicações na anestesia. A história começa com uma avaliação
global do paciente: estado geral, atividade física, atitude mental em relação ao ato cirúrgico,
experiências prévias em anestesia (se demora para acordar, presença de náuseas, vômitos pós-
operatórios, se já foi internado em UTI por PCR ou insuficiência respiratória). O anestesiologista não
precisa dar informações específicas do ato cirúrgico, pois isso compete ao cirurgião, mas pode
informar dados básicos e genéricos ao paciente. A história familiar é importante para doenças com
comportamento hereditário como hipertermia maligna, alterações da colinesterase e outras.
HAS Níveis pressóricos ≥ 180 x 110 mmHg devem ser tratados antes da cirurgia; se a
cirurgia for de urgência, devem ser usados fármacos de ação rápida (β-bloqueadores). Deve-
se manter o tratamento anti-hipertensivo no período perioperatório (até a véspera ou a manhã
da cirurgia).
Deve-se perguntar sobre alergias, principalmente a fármacos, e doenças alérgicas como asma,
rinite ou dermatite. Se o paciente referir alergia a contrastes iodados e for realizar algum procedimento
radiológico, deve receber anti-histamínico e corticoide na véspera deste. Deve-se também interrogar
sobre hemotransfusões, uso de drogas lícitas e ilícitas (informar quantidade e há quanto tempo faz
uso). Em mulheres, deve-se questionar sobre história menstrual e obstétrica (quando em idade fértil,
interrogar sobre DUM, para não correr o risco de anestesiar paciente no primeiro trimestre da
gestação).
O exame físico também deve ser realizado de maneira objetiva e possui algumas etapas:
Alto risco risco cardíaco maior que 5%, cirurgias de emergência, pacientes idosos, cirurgias
prolongadas;
Risco intermediário risco cardíaco menor que 5%, cirurgias de cabeça e pescoço,
intratorácicas, ortopédicas;
Baixo risco risco cardíaco menor que 1%, cirurgias de mama, de catarata.
TRANSCRIÇÃO DA AULA
INTRODUÇÃO. Anestesia e analgesia não são sinônimos. Enquanto analgesia é ausência de
dor, anestesia é ausência de sensações, incluindo dor, mas também consciência e movimentos.
Dessa forma, para um paciente estar em anestesia geral, ele precisa de:
Sedação Nível leve de hipnose: O paciente pode estar acordado, sonolento ou dormindo.
Isso quer dizer que se o paciente for chamado, ele acorda.
o Anestesia geral difere da sedação pelo nível de hipnose. Ou seja, uma mesma droga
pode provocar uma sedação ou fazer com que o paciente perca, de fato, a consciência;
quem determina isso é a quantidade usada da droga.
Loco-regional
o Tópica uso de pomada anestésica antes de pegar um acesso venoso, por exemplo.
o Infiltrativa anestesia dentária, anestesia para sutura de feridas.
o Perineural ao redor de nervos. Bloqueio de plexos, anestesia peridural (pois não
chegou no nervo).
o Espinhal anestesia raquidiana (o anestésico é introduzido no LCR).
o Intravenosa apenas o local do procedimento fica anestesiado. Faz um garrote e
aplica o anestésico. É usada em procedimentos muito rápidos, porque o limite para
deixar a estrutura isquemiada é de 1 hora e meia.
Anestesia geral
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA. Todo paciente que vai ser submetido a um procedimento que
necessite de anestesia deve passar por uma avaliação pré-anestésica. A resolução 1.802/2006 do CFM
diz que:
c) o médico anestesiologista que realizar a avaliação pré-anestésica poderá não ser o mesmo que
administrará a anestesia.
II – Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o médico anestesiologista
manter vigilância permanente a seu paciente.
Outras medicações que, na maioria das vezes, não são referidas pelos pacientes, mas que
interagem com a anestesia:
Asmáticos Em pacientes asmáticos graves, que não estejam em crise no dia da cirurgia, e
a anestesia pode ser tanto geral quanto bloqueio, o ideal é não mexer na via aérea e fazer,
portanto, o bloqueio. Porém, se o paciente estiver em mal asmático, ou seja, em crise no dia
da cirurgia (de emergência por exemplo), deve-se optar por assegurar a via aérea, com IOT e
anestesia geral o paciente.
Diabéticos Deve-se monitorizar a glicemia no intraoperatório. Atualmente, nos pacientes
diabéticos, a glicemia no intraoperatório deve ser mantida entre 140-180 mg/dl.
Hipertensos O limite aceitado para PA é de 170x100mmHg, logo se o paciente chega com
PA acima disso, o ideal é não realizar.
Exame físico:
Peso, altura;
Coloração das mucosas (hidratação, anemia, icterícia);
Medir PA;
Ausculta pulmonar e cardíaca.
Avaliação da via aérea Utilizam-se os preditores de IOT difícil. O preditor mais usado é a
classificação de Mallampati.
Líquidos claros (sem resíduos; água, suco sem polpa, café ou chá, gelatina) 2h
Líquidos não claros (com resíduos) 6h
Refeições leves (suco com biscoito) 6h
Refeições completas (lipídios, proteínas, carboidratos) 8h
De acordo com o ASA e com a avaliação de uma maneira geral do paciente, alguns exames
podem ser solicitados.
1. Anestesiologia – Estudo e ensino. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Bagatini, Airton. III. Cangiani,
Luiz Marciano. IV. Carneiro, Antônio Fernando. V. Nunes, Rogean Rodrigues.
O uso de fármacos na véspera ou no dia da cirurgia deve ser decidido somente ao término da
avaliação pré-anestésica. Quem prescreve é o anestesista.
*Por exemplo, a administração de midazolam para o paciente, antes da cirurgia, reduz a dose de
fentanil no intraoperatório.
São bases fracas, insolúveis em água, constituídas por um anel aromático lipofílico, uma
cadeia intermediária e um grupo amina hidrofílico. Para uso clínico, são conjugadas com sais de ácido
clorídrico e, portanto, administradas sob a forma de cloridrato (forma hidrossolúvel). Podem ser
classificados em dois grupos, com bases na natureza da ligação:
Amida mais comumente usado na clínica. Ex: lidocaína, procaína, bupivacaína, etidocaína.
Éster cocaína, procaína, cloroprocaína e tetracaína.
O anestésico local, quando administrado próximo a uma bainha nervosa, coexiste nas formas
ionizadas e não ionizadas. Por serem lipofílicas, as formas não ionizadas são capazes de transpor a
membrana plasmática. Ao ingressarem dentro da célula, sofrem ionização, tornando-se ativos. A
porção não ionizada também é capaz de fechar o canal de sódio ao incorporar-se diretamente à
estrutura da membrana celular.
Espessura da fibra nervosa Quanto mais espessa a fibra nervosa, maior a concentração
necessária para o seu bloqueio.
pH Quanto mais alto o pH, maior o número de moléculas do anestésico local na forma não
ionizada capazes de penetrar a célula.
Hipocalemia e hipercalemia Estão relacionadas com a hiperpolarização da membrana e,
por isso, com maior chance de os canais de sódio dependentes de voltagem estarem no estado
de repouso, em que são menos suscetíveis à ação de anestésicos locais.
Frequência de estimulação As fibras que conduzem a sensibilidade álgica, por
permanecerem mais tempo com canais de sódio na forma aberta ou inativada, são mais
facilmente bloqueadas pelos anestésicos locais.
Temperatura O aumento da temperatura eleva a potência e a duração dos anestésicos
locais, devido à mudança na distribuição do fármaco, em seu pka e no aumento da afinidade
com proteínas da membrana plasmática dos nervos.
O anestésico local deve ser administrado contiguamente à região em que se espera seu efeito.
A absorção sistêmica depende da perfusão desse local, da dosagem do anestésico, do volume, da
adição de vasoconstritores e do fármaco utilizado. A distribuição é mais rápida para os tecidos mais
perfundidos. Os anestésicos lipossolúveis mais potentes são absorvidos mais rapidamente. A maioria
dos anestésicos locais exerce atividade bifásica, ou seja, em pequenas doses são vasoconstritores e,
nas doses clinicamente usadas, vasodilatadores.
Após serem injetados, a concentração sérica dos anestésicos varia de maior para menor: no
espaço intercostal, no espaço peridural caudal, no espaço peridural lombar, no plexo braquial, no
plexo ciático e no tecido subcutâneo.
Os anestésicos locais sofrem extração de primeira passagem através do tecido pulmonar ácido.
Essa extração pulmonar é de importância clínica por diminuir o volume de distribuição dos
anestésicos locais.
O principal uso dos anestésicos locais está relacionado com a anestesia infiltrativa, anestesia
condutiva e anestesia de nervos e plexos nervosos periféricos. Mas possuem outros efeitos sistêmicos:
Uso na dor neuropática a ação baseia-se tanto no bloqueio dos canais de sódio, quanto nos
receptores N-metil-D-aspartato.
Efeito antiarrítmico A lidocaína é classificada como um antiarrítmico da classe Ib por
diminuir a excitabilidade miocárdica e reduzir a velocidade de condução.
A toxicidade sistêmica dos anestésicos relaciona-se com sua concentração plasmática. Como
esses fármacos se distribuem facilmente pela membrana hematoencefálica, as alterações centrais são
precoces. Os sintomas de toxicidade no SNC são alterações sensoriais, como tontura, zumbido,
dificuldade de foco e desorientação; além disso, podem surgir tremores, contrações musculares e
convulsões. No tecido cardíaco, o primeiro efeito é a diminuição na despolarização das fibras de
Purkinje e do ventrículo; em concentrações mais elevadas, desaceleram a condução de forma
generalizada, aumentando o intervalo PR, o intervalo QRS e diminuindo o disparo do nó sinusal. O
anestésico considerado mais cardiotóxico é a bupivacaína, que tem maior afinidade de ligação por
canais de sódio em repouso e inativados em comparação à lidocaína. Os anestésicos exercem
atividade bifásica na musculatura lisa vascular – baixas concentrações produzem vasoconstrição,
enquanto concentrações clinicamente utilizadas tendem a vasodilatar os vasos.
Anestesiologia – Estudo e ensino. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Bagatini, Airton. III. Cangiani, Luiz Marciano. IV. Carneiro, Antônio
Fernando. V. Nunes, Rogean Rodrigues.
TRANSCRIÇÃO DA AULA
O anestésico local é um bloqueador do canal de sódio e esse bloqueio pode se dar em qualquer
lugar do axônio ou do terminal axônico. A lidocaína bloqueia o canal de sódio no nervo e no músculo,
logo é um bloqueador não específico do canal de sódio. O anestésico age em qualquer parto do sistema
nervoso e em todos os tipos de fibras (inclusive na cardíaca e, se a concentração sérica for alta, o
paciente entra em PCR, mas essa parada é revertida).
Todo anestésico local é uma substância capaz de produzir bloqueio reversível (temporário) da
transmissão da condução nervosa, com recuperação completa da função nervosa.
FIBRA AÇÃO
A (alfa) Motora
A (beta) Tato/pressão
A (gama) Propriocepção
A (delta) Dor
B Temperatura
C (mais fina) Dor
As propriedades físico-químicas dos anestésicos locais são (1) lipossolubilidade, (2) grau de
ionização (pKa) e (3) afinidade proteica.
1. A lipossolubilidade está relacionada com a potência da medicação, pois quanto mais
lipossolúvel o anestésico, mais ele consegue atravessar a membrana e, consequentemente,
mais potente a droga. Está diretamente relacionada também com a toxicidade.
2. O grau de ionização (pKa) é o pH em que 50% da droga está na forma ionizada e 50% na
forma não ionizada. A forma que atravessa a membrana lipídica é a não ionizada, então quanto
maior a porção não ionizada, mais rápido o início da ação da droga. Quanto maior o pKa,
maior a porcentagem ionizada e mais lento é o início da ação.
3. A afinidade proteica determina a duração do bloqueio do canal de sódio, pois a fração que
está ligada a proteína não é filtrada pelo rim e, portanto, continua mais tempo circulando e
agindo. Então quanto maior a afinidade proteica, maior a duração da droga.
*Ropivacaína não pode ser feita no bloqueio raquidiano porque tem conservante.
A adição de vasoconstritores:
Local de injeção endovenosa > intratraqueal > intercostal > peridural > bloqueio de plexo.
Dose total
o Lidocaína: 7 a 10mg/kg. Com vasoconstritor pode fazer a dose máxima, porque
demora de absorver. Exemplo: pct de 50kg; pode ser feito lidocaína com epinefrina
500mg. Se lidocaína é 20mg/ml pode infiltrar 25ml da droga.
o Bupivacaína: 2 a 3mg/kg
Vascularização/pH do local injetado
A distribuição da droga, após ser absorvida (corrente sanguínea) está relacionada com a
ligação proteica; quanto maior a ligação, menor a distribuição pelo organismo, porque ela não é
filtrada pelo rim associada a proteína, logo fica no local injetado e não se dissemina.
Ações farmacológicas:
Toxicidade:
SNC
o Primeira a acontecer devido à passagem pela BHE:
Inquietação, vertigem, turvação visual;
Dificuldade na fala e abalos musculares;
Convulsões depressão do SNC, hipotensão e apneia.
Cardíaca
o Cardiotoxicidade proporcional à lipossolubilidade (potência);
o Bradicardia sinusal e PCR
Observações:
IV – Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III) e fármacos (ANEXO IV) que
permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a realização de
procedimentos de recuperação cardiorrespiratória.
Monitores essenciais
B medida certa.
Monitores acessórios
Pressão venosa central Indicado para medir PVC (aferir pressão do átrio direito e inferir
grau de hidratação do paciente), medir Swan-Ganz (mede a pressão da artéria pulmonar para
aferir o lado esquerdo do coração), administrar nutrição parenteral, para administrar aminas
vasoativas, para hemodiálise e quimioterapia. As contraindicações são infecção no local da
punção e pacientes em uso de heparina. Os locais de punção são jugular interna
(preferencialmente direita, porque na esquerda passa o ducto torácico), subclávia, jugular
externa e femoral. As contraindicações são infecção, pneumotórax, punção ou cateterização
de artéria e embolia.
Monitorização da consciência Indicada para paciente sob anestesia geral com ou sem IOT
e em pacientes sedados. Não há contraindicações. O local de monitorização é a testa. Não há
complicações. O aparelho mostra um número que nos permite avaliar o nível de consciência
do paciente:
o 100 Acordado;
o 60 Anestesiado;
o Abaixo de 40 morto.
Não existe aparelho para monitorizar a dor do paciente. Os sinais que sugerem
que ele está sentindo dor são os de resposta autonômica como taquicardia e
hipertensão. Ou seja, os parâmetros hemodinâmicos do paciente nos permitem
inferior se ele está com dor ou não.
Figura 1 Corte sagital da coluna. 1) Pele; 2) TCSC; 3) lig. supraespinhal; 4) lig. interespinhal; 5)
lig. amarelo; 6) espaço peridural; 7) dura-máter e aracnoide; 8) veias do espaço peridural
Vários anestésicos locais podem ser usados na anestesia peridural, a escolha depende das
características da cirurgia. O anestésico injetado no espaço peridural espalha-se tanto cefálico quanto
caudalmente, ou seja, sobe e desce, a partir do local de punção. Parte do anestésico é absorvido pelos
tecidos locais e pelo plexo venoso. Após ser injetado, esse anestésico tem que se deslocar até o espaço
subaracnoide para ser diluído no LCR. A difusão do anestésico e a extensão do bloqueio dependem
de vários fatores.
Figura 2 Fatores que influenciam a extensão do bloqueio peridural
Após administrado, mais de um local é alvo do efeito bloqueador da condução nervosa dos
anestésicos:
Nervo espinhal;
Gânglio dorsal;
Raízes sensitiva e motora;
Medula.
Fármaco utilizado, por exemplo: lidocaína produz bloqueio motor mais intenso do que a
bupivacaína. Então a escolha depende do que se deseja, se bloqueio mais sensitivo ou motor;
Concentração do anestésico;
Uso de adjuvantes aumentam a duração do anestésico porque diminuem a velocidade de
absorção.
Sempre que possível, antes de se realizar a anestesia peridural, o paciente deve ser sedado
com ansiolítico ou hipnótico (sedação leve), de forma que ainda possa colaborar para seu
posicionamento na mesa cirúrgica.
Técnica
Após antissepsia do local e separar todo o material necessário para a punção, o paciente deve
se posicionar, preferencialmente, em decúbito lateral em flexão (posição fetal); mas o bloqueio
também pode ser feito na posição sentada com o tronco fletido. Após identificar o espaço entre as
apófises espinhosas, punciona o local com auxílio de uma seringa de vidro; quando o êmbolo vencer
a resistência, significa que alcançou o espaço peridural. A punção pode ser feita pelas vias mediana
e paramediana (atravessa a musculatura paravertebral). O anestésico deve ser injetado lentamente,
sempre precedido de aspiração suave da seringa. Ao injetar todo o anestésico, o paciente pode retornar
ao decúbito dorsal e ser posicionado para a cirurgia, pois o decúbito não traz grande influência para
a extensão do bloqueio. Diferentemente da anestesia subaracnóidea, a peridural é segmentar, e a
extensão do bloqueio depende do local de punção e da quantidade de anestésico. Na peridural,
podemos utilizar maior quantidade de anestésico do que na raquianestesia, porque, na peridural, o
anestésico tem que atravessar a membrana para chegar no LCR. Pode-se passar também um cateter
peridural em direção cefálica para administração de mais anestésico durante o procedimento, se
necessário.
Complicações
Contra-indicações
Recusa do paciente;
Infecção local;
Hipovolemia e choque circulatório;
Uso de anticoagulante;
Deformidade da coluna vertebral;
Cirurgia previa da coluna vertebral;
Bacteremia;
Hipertensão intracraniana;
Doença neurológica medular.
TRANSCRIÇÃO DA AULA
As características da anestesia peridural são parecidas com as da raquianestesia. Os
anestésicos locais que podem ser usados são bupivacaína, lidocaína e ropivacaína. No caso da
peridural, o volume injetado tem que ser maior porque o anestésico tem que migrar até o espaço
subaracnóideo para atingir o LCR. Podem ser usados adjuvantes como opioides, adrenalina e
clonidina para ampliar a duração e promover analgesia pós-operatória.
Na anestesia peridural, quando o anestésico local é injetado, existem várias maneiras desse
anestésico agir. O mais comum é a passagem, através da dura-máter, para o espaço subaracnoide onde
tem o líquor, mas também pode bloquear cada raiz da cauda equina, a depender da quantidade a ser
injetada. Na anestesia peridural, existe a possibilidade de bloqueio diferencial, ou seja, bloquear a
parte do nervo só sensitiva ou só motora, e isso depende da quantidade de anestésico. Na
raquianestesia não há bloqueio diferencial, pois bloqueia sensitivo e motor. Então, na peridural o
paciente sente “pegar”, mas sente dor; só que isso ás vezes é muito incômodo para o paciente. Por
conta disso, a peridural é mais usada como analgesia do que como uma técnica anestésica isolada,
porque uma técnica anestésica isolada tem que vir associada a uma boa sedação.
A coluna vertebral é formada por um conjunto de 33 vértebras, das quais 7 são cervicais, 12
torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Essas vértebras se unem através de ligamentos: supra-
espinhoso, interespinhoso, amarelo (limite posterior do espaço peridural), longitudinal anterior e
longitudinal posterior (limite anterior do espaço peridural).
Espaços raquidianos
Da medula espinhal, saem 31 pares de raízes nervosas compostos por um ramo anterior motor
e um posterior sensitivo. A área sensitiva do corpo inervada por um nervo espinhal e seu
correspondente segmento medular é chamada de dérmatomo.
Essas raízes nervosas formam plexos nervosos (cervical C2-C4; braquial C4-T1; nervos
intercostais T1-T12; lombar L1-L4; sacral L4-S3) que inervam os grupos musculares
(inervação motora); esses plexos são os miótomos.
Figura 1 Dermátomos. Visão frontal.
Na anestesia subaracnóidea, após sua injeção, o anestésico é diluído pelo LCR, diminuindo
sua concentração antes de atingir os sítios efetores no SNC. A distribuição do anestésico no LCR
depende de uma série de fatores como altura e duração do bloqueio.
Figura 2 Fatores relacionados à distribuição do anestésico na raquianestesia.
Técnica da raquianestesia
A primeira ação é realizar a antissepsia da pele e, em seguida, localiza-se a região que será
puncionada. Em geral, antes da punção, realiza-se um botão anestésico no local a ser puncionado. O
bloqueio pode ser realizado nas posições sentada, em decúbito lateral ou ventral.
Pela via mediana, a agulha é introduzida no plano sagital mediano, entre dois processos
espinhosos, perpendicular à pele e em direção ligeiramente ascendente. Com a progressão da agulha
pela pele, TCSC, ligamento supraespinhal e ligamento interespinhal, percebe-se a passagem da agulha
pelo ligamento amarelo e sua penetração no espaço peridural e na dura-máter. Quando o LCR refluir,
significa que acessou o espaço subaracnóideo.
Nos idosos, devido às calcificações dos ligamentos, a via mediana pode ser dificultada. Dessa
forma, opta-se pela via paramediana, que minimiza as taxas de falhas da anestesia. Nessa via, não há
necessidade de flexão da coluna, e a punção é realizada no nível do espaço intervertebral, 1 a 2 cm
da linha mediana e dos processos espinhosos.
Indicações
Não há indicações absolutas para o uso da técnica de anestesia subaracnóidea. Mas esse tipo
de bloqueio possui muitas vantagens, são elas:
Facilidade de execução;
Bom bloqueio motor e relaxamento abdominal;
Latência curta;
Bloqueio da resposta ao estresse cirúrgico;
Diminuição da perda sanguínea intraoperatória;
Redução na incidência de eventos tromboembólicos pós-operatórios;
Diminuição da morbimortalidade de pacientes cirúrgicos de alto risco;
Extensão da analgesia nos pós-operatório.
1. Cardiovascular
2. Respiratório
A anestesia subaracnóidea com bloqueio torácico médio possui pouco efeito na função
pulmonar nos pacientes sem doença pulmonar prévia. Os fatores que mais impactam são os sedativos,
condições clínicas do paciente, idade, tabagismo e tipo de cirurgia. A depressão respiratória é
incomum nesse tipo de anestesia. Os bloqueio torácico baixo quase não se associa a bloqueio motor
dos músculos respiratórios; no bloqueio torácico alto ou cervical baixo, não há alteração na
gasometria, pois o diafragma compensa aumentando suas incursões.
3. Gastrintestinal
4. Geniturinário
5. Endócrino
Contra-indicações
Complicações
Existem muitas complicações, mas com o avanço da técnica, novos fármacos e material
adequado, as sequelas diminuíram.
Figura 5 Complicações sistêmicas da raquianestesia.
TRANSCRIÇÃO DA AULA
Anatomicamente, a coluna vertebral é formada por 33 vértebras e as apófises espinhosas
possuem inclinações diferentes. Por conta disso, dependendo do local de punção, o grau de inclinação
da agulha varia. Ou seja, em uma raquianestesia lombar, a agulha entra mais retilínea; já no nível
torácico, entra inclinada. Isso explica o fato de que a posição do paciente deve ser fletida, pois abre o
espaço entre as apófises espinhosas e facilita a punção.
Atualmente, a raquianestesia é guiada por ultrassom, pois diminui os riscos de lesão e até a
quantidade de anestésico local, pois o anestesista está vendo o local onde está injetando.
A posição do paciente é muito importante para a inclinação da agulha; quanto mais fletido o
paciente, menor a inclinação da agulha, ou seja, pode-se puncionar com ela reta. O paciente pode ser
posicionado de 3 formas: sentado, lateral ou decúbito ventral, porém, nessas três posições, ele precisa
estar fletido.
A via de punção mais comum é a mediana, ou seja, no meio entre as apófises superior e
inferior; mas existe também a via paramediana (pele subcutâneo musculatura paravertebral
ligamento amarelo dura-máter e aracnoide espaço subaracnoide), que é muito usada em idosos,
pois nesses pacientes os ligamentos estão calcificados, dificultando a via mediana.
T4 Mamilo;
T10 umbigo;
T12 prega inguinal;
C3-C5 diafragma.
É importante saber a localização desses dermátomos para testar se o paciente está anestesiado
de fato. Ou seja, se for realizar uma cesariana, e, após anestesiada, ao colocar um algodão no umbigo,
a paciente refere que está quente, significa que ela perdeu o tato, então pode iniciar a cirurgia.
Algumas raízes nervosas, além de serem sensitivas e motoras, elas são autonômicas (sistema
nervoso simpático toracolombar (T1-L2); parassimpático crânio-sacral). Isso quer dizer que,
ao injetar o anestésico, se ele subir até T10, por exemplo, todo o simpático abaixo de T10 também
está bloqueado, consequentemente, teremos vasodilatação (diminuição da PA).
Então, os efeitos da raquianestesia incluem:
Em geral, consegue-se fazer uma raquianestesia com volumes de 2-3mL. Juntamente com o
anestésico, podem ser administrados alguns adjuvantes como opioides (morfina ou fentanil),
adrenalina (prolonga o bloqueio) e clonidina (prolonga o bloqueio e promove analgesia pós-
operatória).
Existem várias agulhas para punção subaracnóidea; as mais usadas são a B e a A. Quando a
agulha é muito grossa ou cortante, ao retirá-la, fica um orifício que permite o vazamento de líquor do
espaço subaracnoide para o peridural e, consequentemente, a redução de líquor no subaracnoide
promove cefaleia (perda de pressão liquórica).
O plexo braquial é formado pelas raízes cervicais inferiores e pelas primeiras raízes torácicas
(principalmente C5-T1) e compõe a inervação do membro superior.
O uso do estimulador de nervo é uma maneira de localizar um nervo sem lesão mecânica; o
que se busca é a visualização da contração muscular ao estimulo elétrico. O estimulador deve ser
ligado e ajustado para 1 a 2 mA. Após infiltração cutânea, realiza-se a punção da pele e aproxima-se
a ponta da agulha no nervo. A agulha deve ser introduzida até visualizar a contração do grupo
muscular correspondente ao nervo que se quer bloquear. Em seguida, vai reduzindo a amperagem até
que se consiga contração com 0,5 mA; isso indica localização certa do nervo. A contração deve cessar
em poucos minutos, e após isso, injeta-se a dose plena do anestésico.
Interescalênica
Axilar
A referência principal é o pulso da artéria axilar, que pode ser palpado na fenda formada pelo
tríceps e pelo bíceps. A punção é feita no ponto mais proximal da palpação da artéria axilar, entrando
com a agulha tangenciando a artéria. Os riscos dessa abordagem são injeção do anestésico no vaso
ou vasoespasmo. Os sinais que indicam o bloqueio são parestesias no antebraço e na mão e
diminuição da força do tríceps ou do flexor palmar do carpo. É mais indicada para cirurgias de face
medial do antebraço e da mão.
Pode ser abordado pela região axilar, através de infiltração, em leque, no músculo
coracobraquial, ou ao nível do cotovelo com uma infiltração em leque, acompanhando a borda lateral
do tendão do bíceps, 1 cm acima da prega do cotovelo. Com isso, temos anestesia da borda lateral
(radial) do antebraço.
2. Bloqueio do nervo radial
Pode ser abordado no cotovelo flexionado, através da punção posterior, no ponto médio entre
o olecrano e o côndilo medial do úmero, pesquisando parestesias que se irradiam para a borda ulnar
da mão; ou no nível do punho, através da punção na face anterior do punho, no nível do pulso da
artéria ulnar. Promove anestesia da borda ulnar da mão,
incluindo metade medial do 4º dedo e todo o 5º.
TRANSCRIÇÃO DA AULA
Para realizar um bloqueio de todo membro superior, é necessário injetar o anestésico próximo
do plexo braquial; não pode injetar dentro do plexo, porque, dessa forma, lesiona o nervo.
Existem duas formas de localizar a região correta para injetar o anestésico, uma delas é através
de um estimulador de nervos, em que é dado um choque elétrico e os músculos inervados por aquele
plexo irão contrair; deve-se diminuir a amperagem gradativamente até chegar em uma determinada
amperagem que podemos presumir que agulha esteja próxima do nervo que se deseja bloquear. Tem
que diminuir a amperagem porque se injetar o anestésico local com uma amperagem alta (2mA, por
exemplo), a ponta da agulha pode estar muito distante de onde está passando o plexo e, nesse caso,
teremos falha no bloqueio. O ideal é reduzir para 0,2-0,3 mA e se ainda houver resposta muscular,
significa que a ponta da agulha está próxima do nervo e, então, pode-se injetar o anestésico.
Uma outra forma de avaliar se a agulha está no local certo, quando não se tem estimulador
elétrico de nervo, é a técnica de parestesia; punciona o local e fica batendo na agulha até que o
paciente diga que sentiu um choque, e a profundidade da agulha depende de onde será a cirurgia. Ou
seja, quando o paciente disser que sentiu o choque, pergunta-se onde; se a cirurgia for na mão, e ele
sentir choque no cotovelo, continua-se injetando a agulha até que ele sinta choque na mão. Essa
técnica possui uma alta incidência de lesão de nervo.
O plexo braquial é formado pelas raízes nervosas de C5-T1. A raiz de C5 junta-se a raiz de
C6, formando o tronco superior; a raiz de C7 forma o tronco médio e as raízes de C8 e T1, juntas,
formam o tronco inferior. A parte anterior das raízes do tronco superior e médio formam o cordão
lateral. A parte anterior das raízes do tronco inferior forma o cordão medial. E a parte posterior dos
troncos superior, médio e inferior forma o cordão posterior. Dessa divisão em cordão lateral, posterior
e medial, teremos a divisão para os nervos; ou seja, o nervo radial é formado somente pela raiz
posterior, porém a raiz posterior forma todos os nervos, isso quer dizer que, para bloquear o nervo
radial, todas as raízes devem ser “pegas”; com isso, o risco de falha é grande. O nervo mediano é
formado pela parte anterior do cordão lateral e do medial, então, na verdade, todas as raízes também
devem ser pegas; por isso, é fácil dar falha.
O plexo braquial, originado no nível de C5 a T1, tem seus troncos (superior, médio e inferior)
formados entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio. Junto com os troncos, passa também
a artéria subclávia; e devido a chance de lesão da artéria, deve-se aspirar a seringa antes de injetar o
anestésico.
Quanto mais alto fizer o bloqueio, mais difícil dar falhas, porque o plexo ainda não se dividiu
em nervos. E o bloqueio deve ser feito acima de onde se deseja abordar cirurgicamente, ou seja, em
uma cirurgia de ombro, deve-se optar pela via interescalênica, porque o bloqueio é mais alto, já em
uma cirurgia de cotovelo, pode-se optar pela via axilar.
Figura 5 Primeiro X ->Via Interescalênica; Segundo X -> Via Supraclavicular; Terceiro X -> Via
Axilar
Para avaliar se a ponta da agulha está realmente próxima do nervo que se deseja bloquear,
testa-se a resposta motora daquele nervo.
Além de resposta motora, o nervo também apresenta uma resposta sensitiva ao anestésico.
Cada nervo é responsável por uma região sensitiva do braço, por isso são necessárias quantidades
elevadas de anestésico local para que este disperse e consiga atingir as raízes nervosas.
O plexo braquial pode ser bloqueado por diversas vias: interescalênica, supraclavicular,
infraclavicular e axilar. A diferença entre elas é o nível do bloqueio, enquanto em uma via, pegam-se
raízes, em outra pegam-se os nervos. E a escolha depende de onde será a abordagem cirúrgica. Por
exemplo, para operar mão, podem ser usadas todas as vias citadas, pois o importante é que o local da
cirurgia esteja abaixo de onde fará o bloqueio do plexo.
*A via infraclavicular não é a que mais tem chance de perfuração de pulmão.
*A peculiaridade do bloqueio pela via axilar é que a artéria axilar passa logo ao lado do nervo radial.
Por isso o nervo radial é mais difícil de bloquear, tem muita falha. Além disso, no nível do punho, o
nervo radial passa dividindo em duas raízes.
Os bloqueios regionais são preferíveis pelo menor risco anestésico, conforto perioperatório e
melhor analgesia pós-operatória. A escolha da anestesia para cesariana depende do motivo da
operação, do grau de urgência, do desejo da paciente e da habilidade do anestesista para escolher o
método mais seguro para mãe e o menos depressor para o feto.
Analgesia de parto
De uma maneira geral, a realização de uma boa analgesia de parto depende da fase do trabalho
de parto, porque o local, a intensidade e o tipo da dor são diferentes. A dor pode ser somática (de um
corte, por exemplo) ou visceral (a cólica, por exemplo).
No trabalho de parto, existem esses dois tipos de dor, a depender dos estágios.
Primeiro estágio Do início do trabalho de parto até a dilatação completa do colo uterino (10
cm). Fase ativa:
o De 4 a 10 cm;
o O concepto se apresenta (geralmente com a cabeça), desce até a pelve da mãe;
o A mãe começa a sentir vontade de empurrar à medida que o concepto desce;
Segundo estágio Da dilatação total do colo uterino até o parto. Passagem do concepto pelo
canal de parto.
Terceiro estágio Da expulsão do concepto até a liberação da placenta.
Quarto estágio Corresponde às 4h após a liberação da placenta.
o Maior risco de sangramento.
Quando o colo uterino está se dilatando e o corpo do útero se contraindo, a dor é visceral. Já
durante a passagem do concepto pelo canal de parto, a dor é somática (dilatação da musculatura
estriada).
Obs: O útero não tem receptor de dor, então ele pode ser cortado sem provocar dor na
gestante. A dor da cólica se dá pelos mecanismos de tração (contração), distensão, torção e
isquemia.
Os efeitos da dor no organismo materno são variáveis e, de uma forma geral, são ruins para a
mãe e para o feto. Por isso a analgesia de parto é muito importante.
Então, para reduzir a dor da gestante durante o trabalho de parto, os métodos analgésicos
variam desde técnicas não farmacológicas até os bloqueios. O objetivo dessas técnicas é promover
analgesia adequada, com mínimo bloqueio motor.
5. Bloqueio paracervical
6. Bloqueio peridural Dose baixa, para bloquear apenas as fibras sensitivas. A preocupação é
o volume e a concentração para o bloqueio não subir e fazer o bloqueio motor.
a. Peridural contínua (uso de cateter) é a mais utilizada, porque permite uma analgesia
prolongada. Deve-se ter atenção à concentração e ao volume da droga para cada fase
do trabalho de parto. Doses mais baixas na primeira fase e doses mais altas nas fases
finais do trabalho de parto.
7. Raquianestesia Realizada quando a gestante já está com dilatação completa, ou seja, na
expulsão fetal e também na passagem de fórceps. A preocupação é o volume do anestésico
para não subir o bloqueio e causar depressão respiratória. Esquema mais utilizado:
Bupivacaína 2,5mg + Sufentanil (1ml) ou fentanil (0,2ml ou 0,5ml).
8. Bloqueio combinado (raqui-peri) É o bloqueio ideal para analgesia de parto. Pode ser
realizado desde o início do trabalho de parto (dilatação de 1-2 cm), porém é mais frequente
realizar a partir da fase ativa do trabalho de parto (acima de 4 cm).
a. Vantagens: Instalação rápida do bloqueio (por causa da raqui) e duração prolongada
(cateter de peridural), fácil controle, baixa toxicidade e versatilidade.
b. Desvantagens: dificuldade da técnica (se não tiver o Kit raqui-peri, tem que fazer duas
punções).
c. Raqui administra só opioides.
d. Peridural Anestésico bem diluído em pouco volume.
A analgesia de parto pode afetar a progressão do trabalho de parto, prolongando sua duração
e aumentando o uso de ocitocina. Porém esse fato não aumenta a incidência de cesariana. O que pode
aumentar com a analgesia é a incidência de partos instrumentados, pois a diminuição da força
muscular e o relaxamento do diafragma pélvico dificulta a rotação da cabeça.
Raquianestesia
o Técnica mais usada para cesariana;
o Contraindicações:
Absolutas Recusa da paciente, hipovolemia refratária a volume, suspeita de
coagulopatia, infecção no local da punção e sepse.
Relativas Risco de hipovolemia, coagulopatia laboratorial, bacteremia,
sensibilidade aos anestésicos locais, desordens medulares, dor lombar,
deformidades da coluna, cardiopatias, morte fetal, pré-eclâmpsia
severa/eclampsia.
o A técnica é a mesma: antissepsia, punção entre L3-L4, mesmo anestésico, o nível do
bloqueio deve estar até T4, porque na cesariana manipula o peritônio; o volume para esse
bloqueio é de 2,5ml de bupivacaína e 0,5ml de morfina. Em geral, a punção na gestante é
mais difícil devido ao edema, ao excesso de peso e à frouxidão de ligamento, por isso tem
mais chance de fazer cefaleia pós punção.
o Vantagens: Fácil execução, instalação rápida do bloqueio, menor risco de toxicidade
sistêmica, relaxamento abdominal excelente, baixo custo.
o Desvantagens: Hipotensão arterial (porque, ao subir até T4, bloqueia as fibras
cardioaceleradoras e também porque, ao deitar, o útero comprime a veia cava dificultando
o retorno venoso e, consequentemente o débito cardíaco) e cefaleia pós-punção.
o ATENÇÃO! Não pode injetar o anestésico durante a contração uterina, pois, durante a
contração, o anestésico sobe muito e faz bloqueio alto. Se a paciente referir dor, espera
passar e injeta.
Bloqueio peridural
o É indicada quando a raquianestesia é contraindicada. Isso se deve ao fato de que a
peridural possui um bloqueio seletivo, e apenas as fibras sensitivas são bloqueadas (a
paciente não sente dor, mas sente que está manipulando a cavidade).
o As contraindicações são as mesmas da raquianestesia.
o O nível da punção é L3-L4, o anestésico mais usado é a bupivacaína, porque a lidocaína
atravessa mais a placenta. O volume é de 30ml de anestésico.
o Vantagens: Instalação lenta do bloqueio (menos hipotensão) e possibilidade de analgesia
contínua com uso de cateter.
o Desvantagens: instalação lenta do bloqueio, bloqueio diferencial e dificuldade da técnica.
o Necessidade de dose teste É uma forma de se evitar convulsão ou outra reação à
anestesia. Consiste em administrar 3ml de lidocaína com vasoconstritor no espaço
peridural e, se estiver dentro do vaso, a paciente faz taquicardia. Então isso é um sinal de
que a agulha está no local errado. Após administrar esses 3ml, espera-se 3 minutos; se a
paciente não informar efeito colateral (como parestesia de MMII), não cursar com
taquicardia e hipertensão, continua o bloqueio e injeta o restante do anestésico.
Bloqueio combinado
o Indicado quando houver outro procedimento além da cesariana, por exemplo, uma
plástica, ou quando a paciente tem alguma comorbidade que contraindique a
raquianestesia isolada, como cardiopatia que não possa cursar com hipotensão.
o Associação entre bom relaxamento e indução lenta e progressiva, com ausência dos efeitos
colaterais da raqui (hipotensão, principalmente).
o O bloqueio peridural é realizado primeiro, porque se fizer a raquianestesia primeiro, o
anestésico, como é hiperbárico, vai descer e se concentrar só na região sacral já que a
paciente vai ficar sentada para fazer o outro bloqueio. Então faz o bloqueio peridural,
passa o cateter, faz a raquianestesia e, em seguida, deita a paciente.
Anestesia geral
o Indicada quando há contraindicação absoluta para todos os bloqueios regionais, ou quando
ocorre falha do bloqueio (transforma o bloqueio em anestesia geral e intuba a paciente)
ou, ainda, em situações específicas como:
Cardiopatias do tipo insuficiência ou estenose mitral, estenose aórtica
miocardiopatia hipertrófica paciente não pode cursar com hipotensão;
Descolamento prematuro de placenta/placenta prévia total
Pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia;
Estado de mal asmático (intuba porque o ideal é garantir a via aérea)
o Problemas de IOT na gestante:
Via aérea edemaciada o tubo geralmente é menor do que o usado em uma
pessoa não-grávida;
Redução da capacidade residual funcional, logo a paciente dessatura assim que
forem administradas as medicações para IOT;
Não pode ser ventilada porque toda gestante é considerada de estômago cheio, já
que o esvaziamento gástrico é retardado devido à compressão do estômago pelo
útero.
o ATENÇÃO! As medicações utilizadas para a anestesia geral são um hipnótico, um
analgésico (opioide) e um relaxante muscular. Destas, a única que não passa através da
placenta para o feto é o relaxante muscular. Então quando a cesariana é feita sob anestesia
geral, o bebê nasce com depressão respiratória por causa do opioide, necessitando de um
reversor (naloxona).
o A única vantagem da anestesia geral é a garantia da via aérea.
o Técnica para IOT:
Prevenção de aspiração uso de antieméticos e procinéticos;
Deslocar o útero para esquerda, liberando a veia cava;
Monitorizar a gestante;
Monitorizar o feto cardiotocografia;
Pré-hidratação RL 500ml;
Pré-oxigenação O2 a 100%. ATENÇÃO! NÃO É VENTILAR! A pré-
oxigenação permite que a saturação permaneça normal, mesmo em apneia,
enquanto estiver intubando a paciente.
Evitar hipocapnia materna para não causar hipoxemia fetal e acidose.
o Drogas:
Ansiolítico se necessário;
Hipnóticos;
Opioides;
Relaxantes musculares;
Manutenção com gás.
o Parâmetros ventilatórios o suficiente para evitar hipocapnia. Então oxigenar 7-10ml/kg.
o Para extubar, a paciente precisa estar acordada e com os reflexos bem preservados, porque
se o relaxante muscular ainda estiver fazendo efeito, quando tentar extubar, a paciente vai
regurgitar. Além disso, deve estar com respiração espontânea com volume corrente
adequado, com força muscular preservada e com as vias aéreas pérvias.
o Complicações:
Falha na IOT se não conseguir intubar, faz ventilação com a paciente já
induzida se falhar a ventilação, passa a máscara laríngea;
Falha na oxigenação;
Pneumonia por aspiração;
Trauma dentário;
Náuseas e vômitos pós-operatórios;
Atraso na amamentação;
Depressão do neonato.