TEMA 18 – HEPATITIS

DEFINICIÓN

 Enfermedad infecciosa de etiología viral, caracterizadas por lesión necroinflamatoria difusa del
hígado.
Virus Hepatotropos:

 Virus de Hepatitis A
 Virus de Hepatitis B
 Virus de Hepatitis C
 Virus de Hepatitis D
 Virus de Hepatitis E
FISIOPATOLOGÍA
 Daño celular directo:
 Interferencia con el metabolismo celular.
 Alteración de la síntesis proteica.
 Alteración del citoesqueleto de la célula.
 Formación de células gigantes multinucleadas.
 Formación de cuerpos de inclusión.
 Daño mediado inmunológicamente:
 Respuesta inespecifica.
 Citotoxicidad por células NK.
 Acción de citoquinas en el área de inflamación.
 Oxido Nitrico.
 Respuesta específica de antigeno.
 Generación de anticuerpo.
 Citotoxicidad celular por anticuerpos.
 Activación de linfocitos T citotoxicos.
CLÍNICA

 Periodo ICTÉRICO:
 Mejoría de los síntomas constitucionales.
 Dolor en Hipocondrio Derecho por hepatomegalia
en el 85%.
 10-20% esplenomegalia.
 Ictericia a expensas de bilirrubina Directa.
 Orinas colúricas y heces acólicas.
 Prurito por colestasis.
 Coagulopatía.
 Periodo de CONVALECENCIA:
 Desaparición de los síntomas constitucionales
pero persistencia de las alteraciones bioquímicas.

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ESQUEMA

HEPATITITS A

 Es el más prevalente de los cinco virus en Estados Unidos y en todo el mundo. Este virus es también
responsable de la mayoría de las formas de hepatitis agudas y benignas; aunque puede ocurrir
insuficiencia hepática fulminante, es infrecuente y ocurre con mayor frecuencia en adultos que en
niños.
Etiología

 El virus de la hepatitis A (VHA)

 Virus ARN
 Genero Heparnavirus
 Familia Picornavirus
 Solo existe un serotipo
 Es termoestable y tiene un número limitado de huéspedes, concretamente el ser humano y
otros primates.
Epidemiología

 El virus se transmite por vía fecal-oral cuando se ingiere agua o alimentos contaminados con la
materia fecal de una persona infectada
 es una de las principales causas de ictericia en el mundo
 Se estiman alrededor de 1,4 millones de casos anuales de hepatitis A a nivel mundial.
 En EE.UU. el mayor riesgo de infecciones se da por contacto con personas infectadas, en guarderías
infantiles y por contactos con la familia de niños que van a guarderías

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  Ha habido epidemias debidas a las habituales fuentes de contagio por alimentos y agua, incluidas
algunas por mariscos contaminados, bayas congeladas y productos vegetales
Clínica

 ”La mayor parte de los niños menores de 5 años son asintomáticos.

 ” Periodo Prodrómico: Astenia, anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal. Menos frecuente:
cefalea, fiebre, evacuaciones diarreicas.
 Una semana después:
 Ictericia y Coluria
 Hepatomegalia 85%
 Esplenomegalia 15-20%
 Manifestaciones extrahepáticas: Rash cutáneo, neuritis, miocarditis, trombocitopenia,
meningoencefalitis.
 Infecciones Autolimitadas no evoluciona a la cronicidad.
Laboratorio

 Anti–VHA: desde el comienzo de los síntomas.

 IgM anti VHA (3 a 6 meses).
Patogenia

 Se ingiere y puede llegar a la circulación a través del

revestimiento epitelial de la bucofarínge o los intestinos para
alcanzar las células parenquimatosas del hígado.
 Se replica en los hepatocitos y en las células de Kupffer,
donde se producen virus que después se secretan con la bilis
y desde ahí llegan a las heces.
Manifestaciones Clínicas

 El VHA es responsable de la hepatitis aguda solamente.

 Con frecuencia se trata de una enfermedad anictérica.
 Con síntomas clínicos indistinguibles de otras formas de gastroenteritis vírica, sobre todo en los
niños jóvenes.
 Enfermedad aguda febril con un comienzo súbito de
 Anorexia
 Náuseas
 Malestar
 Vómitos
 ictericia.
 La duración típica de la enfermedad es de 7 a 14 días
 Las manifestaciones clínicas se deben a las lesiones hepáticas producidas por la respuesta
inmunitaria .
 Otros órganos y sistemas pueden verse afectados durante la infección aguda por el VHA
 Los ganglios linfáticos regionales y el bazo pueden hallarse aumentados de tamaño.
 La médula ósea puede hallarse moderadamente hipoplásica y se ha descrito anemia aplásica.
 El tejido del intestino delgado puede mostrar cambios en la estructura de las vellosidades y puede
producirse ulceración del tracto gastrointestinal, especialmente en los casos fatales.

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Diagnóstico

 La infección aguda por el VHA se diagnostica detectando anticuerpos al VHA, específicamente anti-
VHA (inmunoglobulina [Ig] M) por radioinmunoensayo o, rara vez, por identificación de partículas
víricas en las heces.
 Se dispone de una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para su empleo en investigación
Complicaciones

 Insuficiencia Hepatica Aguda: Los que se encuentran en riesgo de esta complicación son adultos,
pero también los pacientes con trastornos hepáticos de base o los inmunocomprometidos. La altura
de la viremia por el VHA puede relacionarse con la gravedad de la hepatitis.
 Colestasis Prolongada: puede aparecer y desaparecer durante muchos meses. Este síndrome se da
en ausencia de cualquier disfunción de la síntesis hepática y se resuelve sin dejar secuelas.
Tratamiento

 No hay tratamiento específico para la hepatitis A.

 El tratamiento de soporte consta de hidratación intravenosa según necesidades y agentes
antipruriginosos y vitaminas liposolubles para la forma colestásica prolongada de la enfermedad.
 Puede salvar la vida del paciente la monitorización seriada en busca de signos de insuficiencia
hepática aguda.
Vacuna

 Se Disponen De 2 Vacunas.
 Ambas Se Han Aprobado Para Niños >1 Año De Edad.
 Se Administran Por Vía Intramuscular En Dos Dosis.
 La Segunda 6-12 Meses Después De La Primera.
 La Tasa De Seroconversión Infantil supera el 90% tras la dosis inicial y se acerca al 100% tras la
segunda dosis.
HEPATITIS B

 Los virus hepatotrópicos:

 Hepatitis A (VHA)
 Hepatitis B (VHB)
 Hepatitis C (VHC)
 Hepatitis D (VHD)
 Hepatitis E (VHE)
 Los virus no hepatotrópicos (virus que afectan al hígado de manera indirecta):
 Virus de Epstein-Barr
 Citomegalovirus
 Virus Herpes
 Sarampión
 Ébola
 Otros
 OMS “Infección vírica del hígado que puede dar lugar tanto a un cuadro agudo como a una
enfermedad crónica.”
Características

 Hepadnavirus

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 ADN esférico parcialmente bicatenario
 Transmisión: Parenteral, sexual y perinatal
 Período medio de incubación de aproximadamente 3 meses tras el cual aparecen síntomas de
ictericia progresiva
 Va seguido de hepatitis crónica en el 5-10%
 Se ha relacionado con el carcinoma hepatocelular primario (CHP)
 La replicación del VHB tiene lugar sobre todo en el hígado, aunque también se produce en los
linfocitos, el bazo, los riñones y el páncreas.

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Factores de riesgo en niños y adolescentes:
 Drogas intravenosas o hemoderivados
 Acupuntura o tatuajes
 Contacto sexual
 Cuidados en instituciones
 Contacto íntimo por portadores
 Homosexuales
 El factor de riesgo principal para adquirir el VHB en niños sigue siendo la exposición perinatal
cuando la madre es HBsAg +.
 El riesgo máximo de transmisión se da cuando la madre también es portadora del antígeno HBeAg.
 El 90% de los lactantes de tales madres desarrolla una infección crónica si no se les trata; se
produce una infección intrauterina en el 2,5 % de estos lactantes.
 La fuente puede ser el virus presente en el líquido amniótico, en las heces o en la sangre
 de la madre.
 La inmunoprofilaxis de los lactantes es una medida muy eficaz de prevenir la infección y
 protege a más del 95% de los recién nacidos.
 El riesgo de desarrollar una infección crónica por VHB, definida como positividad de HBsAg durante
más de 6 meses, se relaciona inversamente con la edad de la adquisición.
 El riesgo de infección crónica es del 90% en niños menores de 1 año; el riesgo es del 30% en los
niños de 1-5 años y del 2% en los adultos.
Patogenia

 El VHB, a diferencia de otros virus hepatotropos, es un virus predominantemente no citopatógeno

que lesiona sobre todo por procesos inmunomediados.
 La gravedad de la lesión del hepatocito refleja el grado de respuesta inmunitaria; cuanto mayor es
ésta, mayor es la probabilidad de eliminación del virus y más grave la lesión en los hepatocitos.
Patogenia de la Hepatitis Crónica:

 Para que los hepatocitos sigan estando infectados, la

proteína nuclear o la proteína del MHC de clase I.
 puede que no se reconozcan, que no se activen los
linfocitos citotóxicos o que otro mecanismo interfiera y
destruya los hepatocitos.
 Este fenómeno de tolerancia predomina en loscasos
adquiridos perinatalmente, dando lugar a una elevada
incidencia de infección persistente en los niños con
inflamación escasa o nula del hígado.
 La exposición intrauterina al HBeAg en niños de
portadoras crónicas induce probablemente tolerancia al
virus una vez que se produce la infección en el período
posnatal.
Manifestaciones Clínicas

 Muchos casos agudos de infección por VHB en niños son

asintomáticos.
 Afectación de piel: urticaria, erupción purpúrica, macular o maculopapular, acrodermatitis papular
(síndrome de Gianotti-Crosti).

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  Afectación en las articulaciones.
 Primera prueba bioquímica de infección por VHB: ALT
 Enfermedades extrahepáticas asociadas en niños: poliarteritis, glomerulonefritis y anemia aplásica.
 Ictericia en un 25% de los pacientes infectados comenzando en la 8va. Semana por 4 semanas.
 El porcentaje de niños con signos clínicos de hepatitis es más elevado con VHB que con VHA
Marcadores del VHB

 Anti-HBC Anticuerpos contra el core total

 Infección crónica (HBsAg + Anti-HBc +)
 Infección resuelta (HBsAg – Anti-HBc +)
 Anti ABcIgM Anticuerpos contra el core tipo IgM
 Infección aguda
 (HBsAg + Anti-HBc +/- Anti-HBcIgM +)
 Anti-HBC Anticuerpos contra el core total
 Replicación viral
 Ante su desaparición, aparece Anti-HBe

Complicaciones

 Coagulopatía
 Encefalopatía
 Edema cerebral
 Hepatitis Crónica
 Cirrosis
 Carcinoma Hepatocelular primario

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  La glomerulonefritis membranosa con depósito de complemento y HBeAg en los capilares
glomerulares (raro)
Prevención

 Vacunación Universal
 Vacunación universal del lactante con comienzo en el nacimiento para prevención de
infección perinatal
 2 vacunas antigénicas (Recombivax HB y Engerix-B) aprobadas para su empleo en niños
 3 vacunas de combinación para una dosificación de inmunización posterior. La
seropositividad es superior al 95% con todas las vacunas, lo que se consigue después de la
segunda dosis en la mayoría de los pacientes
 La tercera dosis sirve como refuerzo y puede tener un efecto para mantener la inmunidad a
largo plazo.
 En inmunosuprimidos y en lactantes
 Vacuna de la Hepatitis B (2 de ADN recombinante)
 Muy seguras e inmunógenas en niños, con efectos secundarios mínimos como fiebre y dolor
en el sitio de inyección.
 Los niños con VHB no deber ser excluidos en la escuela, juegos, guarderías o trabajo
 Inmunoglobulinas B (IGHB)
 Proporciona una protección temporal (3-6 meses)
 Previene la transmisión perinatal cuando se administra en las primeras 12 horas tras el parto.
Tratamiento

 Adenofovir: (análogo de purina que inhibe la replicación viral)

 Aprobado para uso en niños > 12 años tras demostrar cero conversión del 23%
 Peginterferón a2 y varios análogos nucleotídicos/nucleosídicos nuevos (telbivudina, tenofovir y
entecavir)
 Aprobados para su uso en adultos
 Mejor eficacia y menos resistencia viral que el IFN-a2b o la lamivudina en adultos.
 No datos de uso en niños < 16 años
HEPATITIS C

 El VHC es la causa de la mayoría de los casos previamente conocidos como hepatitis no A no B que
esta relacionada con las transfusiones.
 El VHC es un virus ARN monocatenario, clasificado como un género distinto de la familia
Flaviviridae, que tiene una heterogeneidad marcada.
Etiopatogenia

 El patrón de la lesión hepática aguda es indistinguible del de otros virus hepatotrópicos.

 En los casos crónicos se encuentran agregados o folículos linfoides en el tracto portal, ya sean solos
o como parte de una infiltración inflamatoria general del tracto.
 Con frecuencia también se observa esteatosis en estas muestras hepáticas.
Manifestaciones Clínicas

 La infección aguda por el VHC tiende a ser leve y de comienzo insidioso.

 Rara vez se produce insuficiencia hepática aguda. Sin embargo, el VHC es el virus hepatotrópico con
probabilidad mayor de causar infección crónica.
 En adultos infectados, <15% eliminan el virus; el resto desarrollan hepatitis crónica.
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  En estudios pediátricos, el 6-19% de los niños lograron una eliminación sostenida espontánea del
virus durante un seguimiento de 6 años, con independencia del modo de adquisición.
 La progresión de la fibrosis hepática es lenta durante varios años, a menos que haya factores
comórbidos, que pueden acelerar la progresión de la fibrosis.
 Aunque la progresión es rara en la edad pediátrica, se ha descrito cirrosis y Carcinoma
Hepatocelular por el VHC en niños.
 Manifestaciones extrahepáticas observadas predominantemente en adultos incluyen vasculitis
cutánea, neuropatía periférica, glomerulonefritis membranoproliferativa y síndrome nefrótico.
Diagnóstico

 Las pruebas clínicas para detectar infección por VHC se basan en la determinación de anticuerpos
frente a antígenos del VHC o en detección de ARN. Nada de lo anterior puede predecir la gravedad
de la hepatopatía.
 La prueba serológica utilizada más ampliamente es el inmunoensayo enzimático de tercera
generación (EIA) para detectar anti VHC.
 El valor predictivo de este ensayo es mayor en poblaciones de alto riesgo.
 Las tasas de falsos positivos pueden alcanzar el 50-60% en poblaciones de bajo riesgo.
 Puede haber falsos negativos porque los anticuerpos siguen siendo negativos durante 1-3 meses
después del comienzo clínico de la enfermedad.
 Una biopsia hepática es el único medio para valorar la presencia y extensión de la fibrosis hepática,
fuera de los signos manifiestos de hepatopatía crónica.
 Está indicada una biopsia hepática sólo antes de comenzar cualquier tratamiento y para descartar
otras causas de franca hepatopatía.
Complicaciones

 El riesgo de insuficiencia hepática aguda debida al VHC es bajo, pero el riesgo de hepatitis crónica
es el mayor de todos los virus hepatotropos.
 Hay infrecuentes casos descritos de cirrosis e incluso observados en niños.
Tratamiento

 La historia natural de la infección por el VHC en niños está aún siendo definida.
 Los datos sugieren que los niños tienen una mayor probabilidad de eliminar espontáneamente el
virus, así como un menor riesgo de hepatopatía avanzada o rápidamente progresiva.
 Estas características justifican el planteamiento actual de una monitorización seriada y de esperar a
unos tratamientos nuevos y más efectivos.
Prevención

 No se dispone de vacuna para prevenir el VHC.

 Las preparaciones de inmunoglobulina no son beneficiosas.
 Una vez se identifica la infección por el VHC, los pacientes deben ser sometidos a cribado
anualmente con ecografía hepática y αfetoproteína para el CHC, así como cualquier dato clínico de
hepatopatía.
Pronóstico

 Se deben comprobar los títulos víricos anualmente para documentar una remisión espontánea.
 En la mayoría de los pacientes se desarrolla hepatitis crónica

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HEPATITIS D
Estructura

 Viroide muy pequeño

 ARN de 1.700 nucleótidos
 Molécula monocatenaria, esférica y en forma de bastón
 El genoma está rodeado por el core del antígeno delta, el cual se recubre, a su vez, de una
envoltura que contiene HBsAG
Etiología

 La hepatitis D, o hepatitis delta; es un parásito vírico que precisa de un VHB para su replicación, por
lo que solamente afecta a pacientes con infección activa por el VHB.
 El VHB proporciona la envoltura para el ARN del VHD y sus antígenos
 El VHD agrava la sintomatología provocada por el VHB.
 Responsable del 40% de las hepatitis fulminantes
 El HBsAg es esencial para el empaquetamiento del virus
Replicación

 El agente delta se une a los hepatocitos y es internalizado en los mismos de manera semejante al
VHB como consecuencia de la presencia de HBsAg en su envoltura
 La ARN polimerasa II de la célula hospedadora crea una copia de ARN para replicar el genoma
 El genoma formará una estructura de ARN denominada ribozima, la cual escinde la molécula circular
de ARN para producir un ARNm para el antígeno pequeño del agente delta.
Epidemiología

 Transmisión por contacto entre familiares o contacto íntimo.

 El período de incubación de la sobreinfección : 2-8 semanas
 El período de incubación de la coinfección es similar al de la infección por VHB.

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Patogenia

 La hepatopatía en la hepatitis por VHD no tiene rasgos distintivos, a excepción de una gravedad que
suele ser mayor.
 En contraste con el VHB, el VHD lesiona directamente por mecanismos citopáticos.
 Se transmite a través de la sangre, el semen, las secreciones vaginales. Sin embargo, únicamente se
puede replicar y provocar enfermedades en individuos con infecciones activas por el VHB.
Manifestaciones Clínicas

 Son similares al del VHB (dolor abdominal, fatiga, ictericia, dolor articular, náuseas, vómitos).
 La infección por VHD se presenta clínicamente como una coinfección (hepatitis aguda B y D), como
una sobreinfección ( Hepatitis crónica B con hepatitis aguda D) o como una infección latente (p. ej.,
en un trasplante hepático).
 En la coinfección es habitual la hepatitis aguda, mucho más grave que la infección exclusiva por
VHB, pero el riesgo de evolución a hepatitis crónica es bajo.
 En la sobreinfección la enfermedad aguda es infrecuente, pero la hepatitis crónica es habitual.
Diagnóstico

 Requiere la presencia de antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg).

 Exámenes para el diagnóstico:
 Antígeno D (HDAg): En sangre.
 RNA: Por hibridación o PCR.
 Anticuerpos: Ac totales (IgM + IgG).
 Biopsia hepática:
 HDAg (por inmunohistoquímica o inmunofluorescencia)
 RNA viral (por hibridación in situ)
 Debe sospecharse en las siguientes situaciones:
 Hepatitis B aguda grave, en poblaciones de mayor riesgo (drogadictos) o en países
endémicos.
 Hepatitis aguda en paciente portador de HBsAg.
 Hepatitis crónica por virus B.
Tratamiento

 Medidas se soporte
 No se dispone de tratamientos específicamente dirigidos contra el VHD.
 El tratamiento se basa fundamentalmente en controlar y tratar la infección por el VHB
 El interferón pegilado alfa podría hacer que hasta 40% de los pacientes tengan una respuesta
sostenida al tratamiento.
Prevención
 Aunque no existe una vacuna para prevenir el VHD en los portadores de VHB, ambas infecciones
pueden prevenirse mediante la administración adecuada de la vacuna del VHB.

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