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Diagnóstico y clasificación
de las enfermedades periodontales
GARY C. ARMITAGE
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Armitage
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Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales
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Tabla 2. Lista parcial de posibles diagnósticos para los tipos destructivos de enfermedades periodontales
(clasificación de 1999) (10)
Periodontitis crónica (localizada/generalizada) (30)
Periodontitis agresiva localizada (52, 95)
Periodontitis agresiva generalizada (52, 95)
Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas
Asociada a trastornos hematológicos
Neutropenia adquirida (43)
Leucemias (6, 91)
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Establecimiento de un diagnostico en
pacientes tratados
Las valoraciones de los resultados postratamiento
son pasos importantes en el manejo de los pacien-
tes con enfermedades periodontales inducidas por
placa. Estas valoraciones se realizan en dos puntos
críticos de la monitorización de los resultados del
tratamiento. El primero se lleva a cabo al final de la
fase activa del tratamiento, cuando el profesional
debe decidir si el tratamiento ha sido o no un éxito.
Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tomaba fe-
¿Se ha conseguido el resultado a corto plazo deseado
nitoína. Los márgenes gingivales de la mayoría de los dien-
tes se sitúan coronalmente a la línea amelocementaria.
(9)? La segunda serie de valoraciones se lleva a cabo
en múltiples estadios de la fase de mantenimiento.
¿Ha permanecido el paciente libre de recurrencias de
su enfermedad (9)? En cada una de estas valoracio-
inflamación, el margen gingival puede ser conside- nes postratamiento se realiza un examen periodon-
rablemente más coronal con respecto a la línea ame- tal y se establece un diagnóstico.
locementaria (fig. 9). En otros casos, en los que ha El tratamiento de las enfermedades periodontales
habido retracción, el margen gingival es apical con inducidas por placa a menudo consigue la resolu-
respecto a la línea amelocementaria (fig. 10). Y, más ción de la infección periodontal. Es importante se-
importante aun, el margen gingival puede, con el ñalar que la terapia periodontal puede cambiar el
tiempo, desplazarse apical o coronalmente con res- diagnóstico pretratamiento por un diagnóstico pos-
pecto a la línea amelocementaria y, por lo tanto, no tratamiento más favorable. Por ejemplo, un trata-
es un buen punto de referencia para valorar los cam- miento efectivo convierte habitualmente una gingi-
bios longitudinales de la inserción clínica. Sin em- vitis inducida por placa en un estado de periodonto
bargo, la profundidad del sondaje tiene gran impor- sano (es decir, cambio de gingivitis a periodonto
tancia porque proporciona una valoración útil de la sano). Un tratamiento con éxito de una periodonti-
localización y el tamaño del principal hábitat (bol- tis inducida por placa a menudo se convierte en un
sas periodontales) de las bacterias subgingivales. Las estado de salud periodontal con periodonto reducido.
bolsas profundas son importantes porque dificultan En estos casos, el daño persiste en forma de retrac-
la limpieza, tanto al paciente como al profesional (7). ción gingival debido a la periodontitis previa. Se plan-
tea un interesante problema diagnóstico cuando un
paciente tratado con éxito por una periodontitis de-
sarrolla una inflamación gingival en la fase de man-
tenimiento. ¿Tiene este paciente una gingivitis en un
periodonto reducido o se trata de una recidiva? No
hay respuestas simples para esta pregunta. Sin em-
bargo, dependiendo de varias circunstancias, la ma-
yoría de los profesionales se equivocan por exceso
de prudencia y consideran que se trata de una reci-
diva.
En una visita única de evaluación no es posible
determinar si una periodontitis previa tratada está
recidivando. Se necesita la información recogida
durante diferentes visitas de mantenimiento para
efectuar dicha determinación. Es posible que la in-
dicación más temprana de la recurrencia de la en-
Fig. 10. Retracción gingival en una mujer de 40 años con
fermedad sea la presencia de sangrado en el sondaje
periodontitis crónica. El margen gingival se sitúa apical- en las múltiples visitas de mantenimiento. Este he-
mente a la línea amelocementaria en las superficies vesti- cho se basa en los resultados de un metaanálisis de
bulares de dos incisivos centrales inferiores. poblaciones de pacientes tratados, que recibían cui-
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La periodontitis agresiva no es tan frecuente como Como en el caso de la periodontitis crónica, am-
la periodontitis crónica y afecta principalmente a pa- bas formas de periodontitis agresiva son infecciones
cientes jóvenes (3, 72). Puede producirse de forma inducidas por placa, y la respuesta del huésped a la
localizada o generalizada, las cuales difieren en mu- placa bacteriana es la responsable de la mayor parte
chos aspectos en cuanto a su etiología y patogenia de la destrucción tisular. Los biofilms de placa son,
(52). La periodontitis agresiva localizada (PAL) y la sin embargo, más finos que en los casos de perio-
periodontitis agresiva generalizada (PAG) se deno- dontitis crónica. Como se ha mencionado con ante-
minaban anteriormente periodontitis juvenil locali- rioridad, esto es particularmente cierto en los casos
zada y generalizada, respectivamente (5). Las mani- de PAL.
festaciones de la periodontitis agresiva comunes a Sobre la base de las diferentes respuestas clínicas
ambas formas de la enfermedad, localizada y gene- específicas y del huésped a la placa bacteriana entre
ralizada, se muestran en la tabla 6. la PAL y la PAG, está claro que la PAL no es simple-
La distinción entre las formas crónicas y agresivas mente una forma localizada de PAG. En la tabla 7 se
de periodontitis se basaba inicialmente en: 1) la can- indican las manifestaciones específicas de cada una
tidad y forma de destrucción periodontal y 2) la edad de estas formas de periodontitis agresiva. Es impor-
del paciente y su estado médico. Puede sospecharse tante destacar que la PAL tiene un inicio general-
que se está ante una periodontitis agresiva si el pa- mente peripuberal o se detecta y diagnostica durante
ciente es joven, médicamente sano y presenta una la pubertad, mientras que la PAG suele detectarse y
extensa destrucción periodontal. Si la destrucción diagnosticarse en individuos menores de 30 años. Sin
periodontal afecta las zonas interproximales de los embargo, algunos pacientes con PAG pueden tener
primeros molares permanentes e incisivos, suele eti- más de 30 años. Se ha sugerido que los pacientes con
quetarse como PAL. Además, en la mayoría de los PAL suelen desarrollar una intensa respuesta seroló-
casos de PAL, la visión tradicional es que la «canti- gica a los patógenos periodontales, mientras que los
dad de depósitos microbianos no se corresponde con pacientes con PAG muestran una débil respuesta se-
la gravedad de la destrucción del tejido periodon- rológica a los agentes infecciosos (52). En la tabla 8
tal» (52). Si la destrucción se encuentra alrededor de, se resumen las diferentes manifestaciones clínicas de
al menos, tres dientes permanentes que no sean los la periodontitis crónica, la periodontitis agresiva lo-
primeros molares e incisivos, suele etiquetarse como calizada y la periodontitis agresiva generalizada.
PAG (52).
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¿Existe la enfermedad periodontal mente definido (11). Como consecuencia de este des-
cubrimiento, la mayoría de las clasificaciones de las
destructiva no inflamatoria?
enfermedades periodontales publicadas desde 1977
La mayoría de las formas destructivas de enfer- no incluyen la categoría degenerativa o no inflama-
medad inflamatoria descritas en este capítulo están toria.
causadas por biofilms de placa dental. La clasifica- Page y Sturdivant han propuesto recientemente la
ción de estas afecciones sigue un modelo de infec- existencia de una forma de «enfermedad periodon-
ción/respuesta del huésped, en el cual se sostiene tal destructiva no inflamatoria (que […] con fre-
que materiales nocivos de la placa dental bacteriana cuencia observan los periodoncistas» (71). Para fun-
inducen una respuesta inflamatoria en los tejidos pe- damentar su sugerencia, estos autores presentan dos
riodontales adyacentes (11). La actividad lítica aso- casos clínicos de pacientes que experimentaron pro-
ciada con la inflamación es la principal vía de des- gresivamente retracción gingival y pérdida de inser-
trucción de los tejidos periodontales. En el centro de ción durante un período de varios años. Es impor-
este modelo está la noción de que la destrucción de tante señalar que estos pacientes se cepillaban los
los tejidos periodontales se acompaña de una res- dientes con frecuencia e intensidad y «...utilizaban
puesta inflamatoria. múltiples formas de limpieza interproximal, entre
Sin embargo, durante los últimos 250 años algu- ellas seda dental, cepillos interproximales, puntas y
nos clínicos han descrito lo que, en su opinión, eran palillos» (71). Además, los autores revisaron la bi-
«enfermedades periodontales destructivas no infla- bliografía científica en busca de referencias con res-
matorias», en las cuales se perdían gradualmente los pecto a «...la absorción o desgaste de las apófisis al-
tejidos periodontales en ausencia de inflamación veolares». Citaron un libro de Joseph Fox (1823) en
(71). De hecho, de 1920 a 1970 aproximadamente la el que éste indicaba que «algunas veces esta enfer-
mayoría de las clasificaciones de las enfermedades medad progresa sin una causa conocida, con las en-
periodontales incluían categorías no inflamatorias cías con aspecto muy sano y sin dolor o inflamación,
(degenerativa, atrófica). Las razones principales para que gradualmente presentan retracción hasta que los
incluir estas categorías eran las impresiones clínicas dientes acaban con bastante movilidad» (31). Final-
(es decir, opiniones) de los profesionales y la supo- mente, Page y Sturdivant señalan que la clasificación
sición mantenida durante largo tiempo de que las de 1999 de las enfermedades periodontales adoptada
enfermedades periodontales seguían los «principios por la American Academy of Periodontology (AAP)
de la patología general» en los cuales «hay tres cate- «no deja lugar para la posible existencia de formas
gorías principales de reacción tisular: inflamatoria, de enfermedad periodontal que no cumplan [sic] las
distrófica y neoplásica» (11, 70). A pesar de la falta características prescritas» (71).
de datos científicos que la avalaran, la existencia de Aunque su artículo es interesante y provocador, los
estas enfermedades nunca fue puesta en duda se- argumentos presentados por Page y Sturdivant con
riamente hasta que en la década de los setenta se de- respecto a la existencia de enfermedad periodontal
mostró de forma convincente que la «periodontosis», destructiva no inflamatoria específica son débiles y
nombre dado a una enfermedad periodontal des- no convincentes. El examen de los dos casos pre-
tructiva que presumiblemente era una afección sentados sugiere que la retracción gingival y la pér-
degenerativa no inflamatoria, era en realidad una in- dida de inserción progresivas son secundarias a le-
fección con un componente infeccioso perfecta- siones autoinfligidas por la utilización durante largo
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