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OBRA: ÁREA

EMPRESA:

*MARCAR CON ( ), (X) o NA (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A

¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?

¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?

¿Los andamios cuentan con tarjeta verde o roja conforme a su estado de operación?

¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)

¿El piso donde se sostiene el andamio es sólido, parejo, antideslizante y absolutamente estable?

¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?

¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?

¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?

¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?

¿Cuentan con barandas y rodapiés?

¿Se emplean bandejas metálicas y/o tablones de 2" de espesor?

En caso de usar tablones de madera: ¿Estos sobrepasan su apoyo entre 15 y 30 cm?

En caso de usar tablones de madera: ¿Estos están amarrados y cuentan con topes para evitar su desplazamiento?

En caso de usar tablones de madera: ¿Estos tienen rajaduras y/o clavos?

¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?

¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?

¿Andamio cuenta con escaleras y/o accesos interiores?

¿El área inferior del Andamio se encuentra restringida?

¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?

¿La superficie del andamio es antideslizante?

¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o galvanizado)

¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de circulación de vehículos o maquinaria?

¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo?

¿Los andamios colgantes cuentan con línea de vida independiente de la plataforma?

¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?

OBSERVACIONES

ESTE FORMATO DEBE ESTAR DISPONIBLE EN EL PUNTO DE TRABAJO

ESTE DOCUMENTO DEBERÁ ALMACENARSE EN UN ARCHIVO FÍSICO, AL CULMINAR EL PERIODO DE VALIDEZ

SI ALGUNA RESPUESTA INDICA FALTA DE CONTROL Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU JEFE INMEDIATO

EL DEPARTAMENTO DE SSMA, PUEDE PARALIZAR LOS TRABAJOS, EN CASO OBSERVE DEFICIENCIAS EN LAS MEDIDAS DE CONTROL
 Ver. 00 Fecha: XX/XX/2019
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FIRMAS DE APROBACION
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4

FECHA FECHA FECHA FECHA

REALIZADO REALIZADO REALIZADO REALIZADO

(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra)

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CARGO CARGO CARGO CARGO

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REVISADO Y APROBADO REVISADO Y APROBADO REVISADO Y APROBADO REVISADO Y APROBADO

(Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente)

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CARGO CARGO CARGO CARGO

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SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

(Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA (Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA (Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA (Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA

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CARGO CARGO CARGO CARGO

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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FECHA FECHA FECHA

REALIZADO REALIZADO REALIZADO

(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra)

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

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REVISADO Y APROBADO REVISADO Y APROBADO REVISADO Y APROBADO

(Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente)

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CARGO CARGO CARGO

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SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

(Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA (Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA (Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

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