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Sbobinatore: C. D.

Revisore: F. B.
Materia: Urologia
Docente: dr. Tagliabue Davide (IPB)+anonimo(IVU)
Data: 06/05/2020
Lezione n°: 1
Argomenti: Ipertrofia prostatica benigna, infezioni
delle vie urinarie

UROLOGIA
IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

1.1 Anatomia del basso apparato urinario


La prostata è una ghiandola del peso di circa 25-30 g, è caratterizzata da
una base e da un apice, il quale è in contatto con lo sfintere uretrale striato,
attraversato dal tratto di uretra prostatica.

La cosiddetta zona di transizione o “periuretrale” (nella figura indicata con


la lettera C) è quella colpita dall’iperplasia, mentre nella zona periferica,
ovvero quella apprezzabile mediante l’esame obiettivo con
un’esplorazione rettale, hanno origine la maggior parte dei processi
infiammatori e dei carcinomi

1.2 Ipertrofia prostatica benigna


Definizione: aumento volumetrico della ghiandola dovuto a un processo parafisiologico (la maggior parte
dei pazienti anziani presenta questa condizione clinica), e quindi benigno. Da un punto di vista istologico
corrisponde ad un processo di iperplasia ghiandolare e stromale organizzata in noduli che riguarda
principalmente le zone periuretrale e transizionale.
L’IPB può essere una delle molteplici cause dei LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), ovvero sintomi di
natura ostruttiva, irritativa o postminzionale coinvolgenti il tratto urinario inferiore.
In caso di LUTS determinati da IPB è corretto parlare di “Benign Prostatic Ostruction” (BPO), acronimo
che ha sostituito la vecchia dicitura di “Prostatismo”.

Come mostrano le nuove linee guida dell’EAU (Associazione


Urologica Europea), l’IPB è solo una delle molteplici cause di
LUTS. Tra queste le più comuni sono ad esempio i tumori
vescicali, eventuali stenosi uretrali, infezioni delle vie urinarie
fino all’iperattività del detrusore vescicale.

Dal punto di vista epidemiologico l’IPB si riscontra nel 20%


degli uomini sopra i 40 anni, per poi raggiungere andamento
lineare dopo i 50 anni. Tipicamente dopo i 50 anni vi è circa
un incremento del 10% per decade. Quindi se a 50 anni il
50% della popolazione maschile presenta IPB, a 80 anni
avremo un riscontro dell’80%.

Tutto ciò si associa ad una serie di problematiche nel mondo


sanitario dal punto di vista dei costi gestionali
dei pazienti con IPB.

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1.3 Eziopatogenesi
l’IPB è legata ad una serie di concause, in particolare è data dalla coesistenza di
deficit di morte cellulare nella zona transizionale periuretrale, determinante un
accumulo di cellule senescenti, associato ad uno stimolo ormonale androgenico.
Il principale androgeno prostatico è il diidrotestosterone (DHT), formato dal
testosterone grazie all’enzima 5-alfa-reduttasi localizzato nello stroma prostatico.
Il DHT lega il recettore nucleare dell’androgeno determinando la crescita di
numerosi fattori di crescita e relativi recettori.

Tutto ciò porta ad una crescita dimensionale della componente stromale e fibromuscolare della zona di
transizione, determinando una crescita dei lobi laterali o un’ipertrofia aggettante all’interno della vescica,
il cosiddetto lobo medio.
I lobi laterali sono facilmente individuabili, durante una cistoscopia, nel punto in cui si supera lo sfintere
striato e prima di arrivare in vescica, ovvero nel tratto di uretra prostatica. Nel paziente con IPB questi lobi
possono essere ostruenti o parzialmente ostruenti. Si ha dunque il restringimento di tutta l’uretra prostatica
con conseguente ostruzione meccanica.
L’ipertrofia del lobo medio invece è un’ipertrofia aggettante all’interno della vescica che crea un
meccanismo a valvola che rende difficoltoso lo svuotamento vescicale.

La distinzione tra lobi laterali e lobo medio ha un ruolo fondamentale nel processo diagnostico-terapeutico,
soprattutto dal punto di vista chirurgico, infatti alcune procedure non possono essere effettuate per il lobo
medio. È importante sottolineare che non vi è sempre un rapporto lineare tra volume prostatico e l’entità
della sintomatologia ostruttiva, ci possono essere pazienti con volumi prostatici ridotti (35-40 g) ma che
presentano una sintomatologia del tratto urinario inferiore molto accentuata per la presenza del lobo
medio.

1.4 Complicanze
L’IPB si associa a molteplici complicanze:
 Aumentato rischio di infezione alle vie urinarie (IVU), soprattutto se il paziente presenta un
residuo post-minzionale¹ elevato
 Ritenzione acuta di urina (RAU): può essere la prima manifestazione di un’IPB. Il processo della
minzione viene bloccato all’improvviso, la vescica si sovradistende creando il globo vescicale,
apprezzabile all’esame obiettivo e anche con un’ecografia vescicale. Il cateterismo vescicale è
necessario per risolvere l’episodio acuto.
 Calcolosi vescicale: anch’essa causata da un residuo post-
minzionale importante.
 Diverticoli vescicali
 Ipertrofia del detrusore (muscolo vescicale)
 Idroureteronefrosi bilaterale: dilatazione degli assi escretori
di destra e di sinistra, se non trattata può portare a
insufficienza renale.
 Insufficienza renale Figura 1: calcolo vescicale rimosso
chirurgicamente da un paziente con IPB
inveterata
In alcuni casi i pazienti possono presentare:
 Macroematuria: è causata dal sanguinamento dei plessi venosi ectasici in corrispondenza del
collo vescicale e dei lobi prostatici
 Emospermia: presenza di sangue nello sperma causata dalla congestione prostatica e dalla
congestione delle vescichette seminali.
 Disturbi erettili (raro): erezioni prolungate/casuali per congestione del plesso periprostatico del
Santorini (posto anteriormente alla capsula prostatica, tra la prostata e la sinfisi pubica), con
ostacolo al deflusso venoso.

¹quantità di urina, stimata mediante un’ecografia dell’apparato urinario, che rimane all’interno della
vescica in seguito ad una minzione
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L’immagine mostra alcune di quelle che possono essere le complicanze dell’IPB: volume prostatico
aumentato, uretra prostatica di calibro ristretto, presenza di un residuo post-minzionale, ipertrofia del
detrusore.

1.5 Gestione medica dell’IPB


1) Anamnesi
2) Esame obiettivo (addominale ed esplorazione rettale)
3) Indagini di laboratorio (esami ematochimici ed urinari)
4) Esami strumentali (ecografia prostatica transrettale, ecografia apparato urinario con ristagno post-
minzionale, studio uroflussometrico)
A questo punto si può arrivare ad una cosiddetta “attesa”: si rivaluta il paziente frequentemente, anche
con l’aiuto del medico curante, per vedere se la sintomatologia peggiora, oppure, si può passare ad un
trattamento medico ed in alcuni pazienti anche chirurgico. La valutazione deve tener conto di quanto la
qualità di vita del paziente peggiora in relazione alla presenza dell’IPB.
5) Trattamento medico
6) Trattamento chirurgico (utile monitoraggio PSA presso il proprio MMG)

1) ANAMNESI
Fondamentale è la raccolta di una corretta anamnesi patologia prossima, remota, familiare e
farmacologica. Utile anche la compilazione del diario minzionale in cui il paziente stesso riporta il
numero delle minzioni, le caratteristiche, fenomeni di nicturia ecc…
I sintomi delle basse vie urinarie associati ad IPB sono molto variabili, la maggior parte delle volte però si
associano a importante peggioramento della qualità della vita.
I LUTS vengono distinti in sintomi irritativi, ostruttivi e post-minzionali.

Secondo la definizione data dalle ultime linee guida EAU 2020 i LUTS sono classificati in:
1. Sintomi irritativi o da riempimento vescicale. Tra questi vi sono:
o Pollachiuria: aumento della frequenza minzionaria;
o Nicturia: bisogno di urinare frequentemente durante la notte; tipica dei pazienti più
anziani con comorbilità, più o meno scompensati (pazienti con scompenso cardiaco
moderato o severo assumeranno diuretici che a loro volta possono essere causa di
nicturia, soprattutto se assunti prima di andare a letto);
o Urgenza minzionale: bisogno impellente di urinare;
o Incontinenza urinaria: perdita involontaria di urina.

2. Sintomi ostruttivi o da svuotamento vescicale. Tra questi abbiamo:


o Disuria: generica difficoltà del paziente ad urinare, che compare lentamente e
cronicamente, per cui il paziente riferisce una progressiva difficoltà a svuotare la vescica.
o Esitazione minzionale: difficoltà ad iniziare la minzione nonostante la presenza di un
forte stimolo, è uno dei sintomi più comuni.
o Flusso urinario debole: causato dal fatto che la zona di transizione va a comprimere
dall’esterno l’uretra prostatica.
o Mitto intermittente: in alcuni pazienti può avere un miglioramento nel corso della
giornata. Ciò è dovuto al fatto che di notte la vescica si distende (a causa dell’accumulo
di urina) e al mattino le fibre muscolari, essendo allungate, hanno una minore forza
contrattile, per cui non permettono un flusso ottimale.
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o Ristagno vescicale post-minzionale: il paziente è incapace di svuotare completamente
la vescica, per cui al suo interno rimarrà sempre una certa quantità di urina; ciò spiega
inoltre la pollachiuria, dovuta al fatto che il paziente impiegherà meno tempo a riempire la
vescica e ad avere quindi un nuovo stimolo alla minzione.
3. Sintomi post-minzionali. Tra questi abbiamo:
o Sensazione di incompleto svuotamento vescicale al termine della minzione;
o Gocciolamento terminale;
o Iscuria paradossa: presente in alcuni pazienti, consiste nell’emissione involontaria di
alcune gocce urina, dovuta ad eccessiva distensione della vescica che risulta piena.
Per descrivere e quantizzare i sintomi molte linee guida propongono di utilizzare score sintomatologici,
utili anche nell’indirizzare poi il trattamento. Tra i più noti:

- International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-MLUTS)


- Danish Prostate Symptom Score (DAN-PSS)
- International Prostate Symptoms Score (IPSS).

Consiste in una serie di domande che ci permettono di capire qual è l’impatto della patologia sulla
qualità della vita. Ad ogni risposta viene dato un punteggio tra 0 e 5, e la somma dei punteggi delle varie
risposte ci dà indicazioni su quello che può essere l’atteggiamento da mettere in atto.
Un punteggio basso (0-7) indica che il paziente è paucisintomatico. In questo caso potrebbe risultare
utile una vigile attesa prima di intervenire farmacologicamente.
Un punteggio intermedio (8-19) indica una sintomatologia moderata, tale per cui potrebbe essere utile
mettere in atto una terapia farmacologica.
Un punteggio alto (20-35) indica che la sintomatologia è intensa, e in questo caso si può prendere in
considerazione un trattamento di natura chirurgica.

2) ESAME OBIETTIVO
- EO addominale: deve sempre essere un esame completo, si analizzano tutti i quadranti
addominali. Può essere utile per ricercare eventuale globo vescicale (frequente prima
manifestazione di IPB), in questo caso possiamo apprezzare una zona più dura alla palpazione
nei quadranti inferiori che il paziente riferisce come dolente alla sola palpazione superficiale.
- Esplorazione digitorettale (ER): ci permette di definire in prima battuta la dimensione della
prostata (in diario medico: x2, x3, oppure come marrone ecc…), le caratteristiche della sua
superficie (liscia, parenchimatosa, senza aree sospette, a margini netti), e la sua dolorabilità.
N.B. il lobo medio, essendo in vescica, non è apprezzabile con l’esplorazione rettale.
L’esame rettale non è una prerogativa dell’urologo, anche il medico curante, soprattutto per evitare
esami inutili e per indirizzare correttamente il paziente dallo specialista, deve effettuare l’esplorazione
rettale.

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3) INDAGINI DI LABORATORIO
1. ESAMI EMATOCHIMICI: PSA sierico (<4ng/Nl. N.B. PSA density) e creatininemia (ritenzionisti
cronici, ovvero pazienti con IPB inveterata).
- I pazienti con IPB sembrano avere un livello superiore di PSA e grandi volumi di prostata.
- Il PSA è un predittore più forte della crescita della prostata rispetto al volume della prostata.
- C’è un’associazione tra l’andamento del PSA (nel corso di mesi/anni) e sintomatologia, qualità
della vita e massima portata del flusso urinario (Qmax).
- Il PSA è un fattore predittivo molto significativo della progressione clinica.
La PSA-density corrisponde alla quota di PSA prodotta da ogni centimetro cubico di ghiandola.
Corrisponde al valore del PSA totale (espresso in ng/mL) per
il volume della prostata calcolato in centimetri cubici (cc) o
millilitri (mL).
Valori più alti di 0,15 comportano un rischio aumentato di
tumore prostatico.

Grazie alla creatininemia, attraverso determinate formule, si può definire il GFR (filtrato glomerulare) e
stabilire se il paziente presenta una forma di insufficienza renale cronica.

2. ESAME URINE/ URINOCOLTURA


L’esame del sedimento urinario viene fatto per individuare un’eventuale microematuria (può
essere causa da ectasia dei plessi prostatici o da rottura di una varice prostatica).
L’urinocoltura viene invece effettuata per valutare l’eventuale presenza di infezione (possibile
complicanza dell’IPB). Questo esame è necessario per impostare un’adeguata terapia
antibiotica.

4) ESAMI STRUMENTALI
1. ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE: permette di studiare la morfologia e il volume
prostatico (cc o mL). Questo esame potrebbe mettere in evidenza la presenza di aree sospette a
livello prostatico.
2. ECOGRAFIA APPARATO URINARIO CON CALCOLO DEL RISTAGNO POST-MINZIONALE:
permette di individuare un eventuale lobo medio, idronefrosi degli assi escretori, e di valutare il
volume urinario residuo (può risultare sospetto quando supera i 50 mL).
3. STUDIO UROFLUSSOMETRICO: solitamente viene effettuato su pazienti selezionati. Consente
di calcolare il volume di urina in unità di tempo. Se questo valore è <10 mL/s, si può sospettare
un’ostruzione cervico-uretrale.

Ecografia transrettale: l’area ipoecogena corrisponde al parenchima prostatico.


Ecografia vescicale: è visibile il lobo medio, quota di parenchima prostatico aggettante che si eleva dal
pavimento vescicale.

In un paziente senza forme di ostruzione i flussi di urina possono


raggiungere valori anche superiori ai 30 mL/s con un corretto
tempo di minzione. Pazienti con flusso patologico presentano
valori di flusso inferiori ai 15-10 mL/s associati ad un tempo di
minzione allungato.

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5) TERAPIA MEDICA (da attuare quando lo score IPSS è 8-19, ovvero quando la sintomatologia è
moderata).
1. ALFA-LITICI (es. Terazosina, Silodosina, Tamsulosina): determinano un rilassamento della
muscolatura liscia del collo vescicale e della capsula prostatica riducendo le resistenze. La
posologia prevede l’assunzione di una compressa alla sera prima di coricarsi, questo perché,
essendo farmaci che legano il recettore α1-adrenergico, si possono avere una serie di effetti
avversi legati alla vasodilatazione:
vertigini, cefalea, palpitazioni,
lipotimia, sincope.
Un possibile effetto della
Tamsulosina e della Silodosina,
che si presenta in circa il 8-10% dei
casi, è l’eiaculazione retrograda o
“orgasmo secco”: a causa
dell’alterazione delle resistenze a
livello del collo vescicale e della
capsula prostatica, anziché avere
un’eiaculazione verso l’esterno, si
ha un’eiaculazione nel senso
opposto.

2. INIBITORI DELLA 5-ALFA REDUTTASI (es. Dutasteride, Finasteride): riducono in maniera


importante la trasformazione del testosterone in diidrotestosterone, interferendo quindi con l’azione
della 5-alfa reduttasi. La Dutasteride agisce sia sulla 5-alfa reduttasi di tipo 1 che di tipo 2,
causando una soppressione del DHT di circa il 95%.
Questa categoria farmacologica determina in 6-12 mesi una riduzione del volume prostatico.
Effetti collaterali: calo della libido ed impotenza (8% pz).
N.B. questi farmaci sono indicati per pazienti che hanno un volume prostatico di almeno 40 mL e
LUTS moderati/severi.
È possibile la TERAPIA COMBINATA: utilizzo di alfa-litici + inibitori 5-alfa reduttasi. Tale terapia, per avere
effetto, deve essere mantenuta per almeno un anno.

3. FITOTERAPICI (Es. Serenoa repens): sono un gruppo estremamente eterogeneo, ma non sono
stati dimostrati effetti in vivo. Siccome attualmente sono state pubblicate poche meta-analisi a
riguardo, non sono consigliati nelle linee guida come integrazione nel miglioramento della
sintomatologia.

6) TERAPIA CHIRURGICA (per pazienti che riportano una sintomatologia severa, IPSS=20-35)
La scelta del trattamento prevede innanzitutto di distinguere i pazienti in base alla categoria di rischio
a cui appartengono (alto o basso rischio), in base alla possibilità di effettuare un’anestesia generale e
a seconda della possibilità di sospendere o meno la terapia anticoagulante. In relazione al tipo di
paziente ci si indirizza verso trattamenti più o meno invasivi. Es. pazienti che non possono sospendere
la terapia anticoagulante a causa di un recente infarto del miocardio, vengono trattati con tecniche
mininvasive.

1. TURP (Trans Urethral Resection Prostate): è una delle procedure più effettuate in assoluto per
disostruire chirurgicamente i pazienti affetti da IPB. Consiste in una progressiva rimozione di
parenchima prostatico dalla zona di
transizione mediante l’utilizzo di un’ansa
diatermica. L’ansa si riscalda, e consente
di tagliare e allo stesso tempo coagulare.
Si lavora al di sopra dello sfintere striato in
modo tale da mantere la continenza
urinaria. Con tale procedura si possono
inoltre ricavare dei frammenti di
parenchima prostatico da inviare
all’anatomopatologo per essere analizzato.
Le indicazioni per questa tecnica sono
volumi prostatici di 30-80 mL, con volumi
superiori tutta la procedura sarebbe
prolungata, e inoltre si rischierebbero
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alterazioni elettrolitiche a livello plasmatico causate dall’utilizzo di liquidi necessari alla realizzazione
della procedura.
2. TUIP (Trans Urethral Incision Prostate): incisione del
parenchima prostatico, senza alcuna asportazione di tessuto.
Questa tecnica è utilizzata in casi estremamente selezionati:
pazienti con volumi prostatici ridotti (<30 mL) e con assenza del
lobo medio.
Nell’immagine a fianco si può notare l’uretra prostatica ostruita
dai lobi prostatici laterali (in alto a dx). Con l’incisione si rende
pervia la via.

3. ADENOMECTOMIA (secondo Freyer o secondo Milin): è


indicata per prostate particolarmente voluminose (>80 mL).

Anche questa tecnica è effettuata su pazienti selezionati, che non hanno controindicazioni all’anestesia o
dal punto di vista farmacologico. Questa procedura può essere effettuata mediante 2 tecniche:
-TRANS-VESCICALE: prevede l’apertura della parete anteriore della vescica e la digito-enucleazione
dell’adenoma, ovvero della zona attorno all’uretra affetta da iperplasia.
-TRANS-CAPSULARE (tecnica utilizzata agli Spedali Civili di Brescia): si apre la capsula anteriore della
prostata e si rimuove, sempre tramite digito-enucleazione, l’adenoma. La capsula viene poi suturata.

4. LASER
È una tecnica sempre più utilizzata e può essere effettuata mediante:
-PVP (Photoselective Vaporization of Prostate with GreenLight Laser): il laser vaporizza l’adenoma,
quindi non sarà possibile inviare dei frammenti di parenchima all’anatomopatologo. Questa tecnica è
indicata nei pazienti che hanno delle controindicazioni ad essere sottoposti alle altre procedure.
-HOLEP (Holmium Laser Enuclation of Prostate)
-THULEP (Thulium Laser Enuclation of the Prostate)

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Queste ultime due tecniche utilizzano laser più moderni, l’olmio e il tullio, e sono molto simili in quanto
entrambe prevedono la separazione del parenchima prostatico dalla capsula, prima in un lobo e poi
nell’altro. Il parenchima viene poi spinto in vescica, e con uno strumento chiamato “morcellatore”, viene
progressivamente frammentato. In questo caso ottengo del tessuto che può essere analizzato.

Questa procedura può essere paragonata alla rimozione della polpa di un’arancia dalla buccia: così
come l’arancia rimane, ma è svuotata del suo contenuto, con queste tecniche noi otteniamo una
prostata svuotata del suo parenchima, ciò che rimane è la capsula prostatica.
N.B. si lavora sempre al di sopra dello sfintere striato.
L’olmio e il tullio differiscono per le caratteristiche di emissione (l’olmio ha un’emissione pulsata mentre
il tullio ha un’emissione continua), e l’assorbimento del tessuto. Nonostante siano delle tecniche molto
valide, richiedono una curva di apprendimento da parte del chirurgo e quindi centinaia di procedure
prima di essere effettuate con la corretta tecnica.
I vantaggi delle tecniche laser sono:
- Riduzione della cateterizzazione (nella TURP il paziente mantiene il catetere solitamente per 48
ore, con la HOLEP o la THULEP il tempo può essere abbassato a 24 ore). A ciò consegue una
riduzione dei tempi di ricovero.
- Riduzione dei sanguinamenti.
- Minori complicanze intraoperatorie

Fra le tecniche minivasive utilizzabili in pazienti selezionati troviamo anche:


5. PROSTATIC URETHRAL LIFT (PUL): apertura meccanica dell’uretra prostatica mediante la
retrazione del tessuto ostruente grazie a piccoli impianti trans-prostatici permanenti. Questi ultimi
vengono inseriti mediante un’apposita
pistola e, ancorandosi alla capsula
prostatica, rendono pervio il tratto di
uretra prostatica.
Questa tecnica è controindicata in caso
di lobo medio o prostata >80 mL
(attualmente le indicazioni a questa
tecnica stanno cambiando, consentendo
l’applicazione di questa procedura anche per prostate di 80-100 mL).
Vantaggi:
- Non richiede la cateterizzazione.
- È una procedura ambulatoriale (non richiede un ricovero).
- È possibile un reintervento pe posizionare ulteriori impianti trans-prostatici.
- Non esclude successive procedure chirurgiche.

6. STENT INTRAURETRALE: mediante una procedura


ambulatoriale viene inserita un’endoprotesi biocompatibile
endoscopicamente in uretra prostatica per mantenerla pervia.
Sussiste il rischio di incrostazioni e/o dislocazione
dell’endoprotesi. Il vantaggio è dato dalla facile rimozione della
protesi: mediante uno strumento apposito si fa trazione sulla
protesi, causando lo “srotolamento” progressivo della sua trama.

È importante sottolineare che dopo gli interventi di disostruzione chirurgica, il paziente non è esente dai
rischi di carcinoma prostatico in sede del parenchima prostatico residuo, motivo per cui il paziente deve
comunque essere seguito e sottoposto ai canonici controlli del PSA.

INFEZIONE DELLE VIE URINARIE


2.1 Introduzione
Le infezioni delle vie urinarie rappresentano un grande capitolo della Medicina, che coinvolge non solo
l’urologo, ma anche numerosi specialisti.
Rappresentano i fenomeni infettivi più frequenti dopo quelli a carico del sistema respiratorio, e arrivano a
rappresentare fino al 40% delle infezioni nosocomiali.
Possono essere classificate in base a:
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- Sede: infezioni delle alte (reni e pelvi renali) o basse vie (uretra, prostata, vescica).
- Clinica: infezioni complicate o non complicate.
- Evoluzione: infezioni acute/ricorrenti/croniche.
- Patogeno: batteriche/micotiche/parassitarie/virali. Nella maggior parte dei casi si tratta di batteri.
A cause delle differenze anatomiche e ormonali tra i due sessi, le donne risultano essere più soggette a
questo tipo di infezione. Tra i 20 e i 50 anni il rapporto M:F è di 1:50, con una prevalenza delle cistiti e
delle pielonefriti (nell’uomo sono più comuni le prostatiti e le uretriti). Oltre i 50 anni di età diminuisce il
rapporto M:F perché aumenta l’incidenza dell’ipertrofia prostatica benigna.

2.2 Fisiopatologia
Dal punto di vista fisiopatologico vanno riconosciuti:
 Porta d’ingresso dell’infezione:
- Via ascendente: risalita dei batteri dall’uretra alla vescica, fino talvolta al rene. È la via d’ingresso
più comune nella donna per via dell’uretra più breve, mentre nell’uomo tale via è secondaria alla
prostatite, che si diffonde all’uretra e poi risale.
In questa categoria vengono considerate anche le infezioni associate a catetere vescicale (CAUTI),
sia perché quest’ultimo può non essere del tutto asettico nel momento in cui viene inserito, sia
perché può rappresentare una superficie sulla quale i patogeni possono creare un biofilm che
determina poi l’infezione.
- Diffusione ematogena: i patogeni giungono dal sangue e coinvolgono primariamente il rene,
eventualmente possono poi localizzarsi più in basso. I soggetti maggiormente a rischio in questo
caso sono i tossicodipendenti che assumono sostanze per via endovenosa, e pazienti che
presentano altri focus infettivi nell’organismo (soprattutto l’endocardite).
- Via linfatica: è una via di diffusione abbastanza rara, è possibile quando sono presenti dei focolai
infettivi importanti a livello addominale (colon ascendenterene DX; colon discendenterene SX).
 Fattori protettivi:
- Fisici: flusso urinario e peristalsi uretrale lavano le vie urinarie impedendo la risalita dei batteri.
L’epitelio di transizione offre una forte barriera grazie alla sua caratteristica di epitelio
pseudostratificato con cellule ad ombrello in superficie, difficile da penetrare. Questa funzione è
adiuvata dallo sfaldamento delle cellule stesse. Infine ci sono dei meccanismi a valvola: la
porzione di uretere entrante in vescica costituisce la valvola uretero-vescicale, la quale impedisce
la risalita di urina lungo l’uretere fino alle alte vie, quindi evita che la maggior parte delle cistiti
diventino delle pielonefriti.
- Chimici: pH urinario e vaginale (entrambi acidi, ostacolano la sopravvivenza dei batteri), urea,
lisozima e lattoferrina (sostanze presenti nell’urina che bloccano il metabolismo batterico).
- Biologici: flora batterica residente, risposta infiammatoria, proteina di Tamm-Horsfall
(normalmente presente nell’urina, ha un’attività chelante i fimbriati, motivo per cui tutti i batteri
che presentano le fimbrie, come l’E. coli, vengono agglomerati e urinati), zinco (è di produzione
prostatica, e come altri ioni metallici, ha la capacità di bloccare/inibire la proliferazione batterica)
e la mucina.
 Fattori anatomici e funzionali favorenti l’infezione: uretra breve, non circoncisione (ciò causa
una differenza nella colonizzazione della parte distale dell’uretra), reflusso vescico-ureterale (più
comune in età pediatrica) e l’iperplasia prostatica benigna. Quest’ultima determina un incompleto
svuotamento vescicale, e dunque un ristagno di urina che può infettarsi e risalire, condizione che
si verifica anche in caso di vescica neurologica e stenosi uretrali. Nonostante il cateterismo
vescicale sia la soluzione all’incompleto svuotamento vescicale, esso stesso può rappresentare
una fonte di infezione.
Altri fattori favorenti: patologie (es. diabete mellito: oltre a causare una lieve
immunosoppressione, determina glicosuria e quindi favorisce una crescita batterica maggiore;
immunodepressione), calcolosi (i batteri possono annidarsi nel calcolo e dare origine ad infezioni
ricorrenti o recidivanti), gravidanza (sia per un motivo estrogenico che anatomico), periodo post-
menopausale (a causa della riduzione degli estrogeni, si modifica sia il pavimento pelvico che la
flora vaginale e di conseguenza il suo pH).

2.3 Fattori di virulenza batterica


 Gli E. coli uropatogeni (UPEC) sono i principali agenti patogeni delle infezioni delle vie urinarie.
Esistono sierotipi più aggressivi di altri dotati di fimbrie e pili che ne aumentano l’adesività. I pili
possono essere di 2 tipi: tipo P, implicati maggiormente nei fenomeni di pielonefrite, e tipo 1,
responsabili soprattutto delle cistiti. Gli UPEC sono in grado inoltre di produrre l’emolisina, proteina
capace di causare danno a livello dell’epitelio tubulare, e quindi di favorire l’invasione a livello del
parenchima renale.
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 Motlità: è una caratteristica comune a tanti batteri, che possono dare infezioni più o meno gravi.
 Lipopolisaccaride: è un elemento costituzionale dei Gram(-) che ha effetto inibente sulla peristalsi
ureterale, di conseguenza viene meno la forza che spinge i batteri verso l’esterno.
 Ureasi: è un enzima prodotto da alcuni batteri, in particolare dal Proteus, in grado di idrolizzare
l’urea in ammoniaca, in tal modo viene favorita la litiasi e si verifica un abbassamento del pH (urine
basiche comportano un rischio maggiore di contrarre un’infezione).

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