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Sbobinatore: C.B.

Revisore: B.I.
Materia: Urologia
Lezione n°: 5
Argomenti: tumori della prostata, tumori del
testicolo, traumi urologici

TUMORI DELLA PROSTATA

1.1 Neoplasie della prostata


La prostata può essere suddivisa il 4 zone secondo il modello di McNeal:
 Periferica (70%), si trova posteriormente e può essere indagata mediante esplorazione rettale;
 Centrale (20%);
 Transizionale (5%), circonda l’uretra;
 Fibromuscolare (5%), anteriormente.

Tipicamente i tumori si localizzano nella zona periferica, mentre l’ipertrofia prostatica benigna (IPB)
riguarda la porzione transizionale.
La neoplasia prostatica è la prima per frequenza e la seconda per mortalità negli individui di sesso
maschile. Non è possibile individuare una causa specifica che determina la patologia che è invece legata
a meccanismi eziopatogenetici multifattoriali. Tra i fattori di rischio si trovano: età avanzata, familiarità,
rare forme genetiche (fino al 9% dei casi e generalmente sono coinvolti geni di DNA-repair quali BRCA 1
e 2), etnia afroamericana, fattori dietetici ed elevati livelli di testosterone.
Nel 95% dei casi si tratta di adenocarcinoma acinare. Vi sono poi istotipi più rari che possono essere
epiteliali (tra cui ricordiamo l’adenocarcinoma duttale, particolarmente aggressivo anche se raro) e non
epiteliali.
La regolazione androgenetica è un elemento cardine nello sviluppo della patologia. L’immagine
schematizza il processo che porta alla produzione di testosterone regolato dall’asse ipotalamo-ipofisario.
L’ormone LHRH stimola l’ipofisi per la produzione di ACTH (che agisce sulle ghiandole surrenali) e LH
(che agisce sul testicolo e determina il 95% della produzione del testosterone circolante).

Per quanto riguarda la storia naturale del tumore, questo può avere diversa diffusione. In particolare
avremo:
 Diffusione locale: comprende uretra, parete vescicale, retto;
 Diffusione linfonodale: la prima stazione è rappresentata dai linfonodi iliaci interni otturatori, poi vi
sono gli iliaci esterni esterni, i comuni, i paraortici e gli interaortocavali;
 Diffusione ematica: permette la formazione di metastasi a distanza, principalmente a livello del
tessuto osseo. Spesso si localizza a livello dello scheletro assiale attraverso il plesso di Batson (un

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plesso venoso paravertebrale ed epidurale privo di valvole, che quindi permette una diffusione
retrograda delle cellule tumorali).

I pazienti di solito sono asintomatici. La presenza di sintomi suggerisce un avanzamento importante della
malattia. Questi possono essere minzionali, quindi ostruttivi e irritativi legati al coinvolgimento di uretra e
parete vescicale, oppure correlati alla diffusione metastatica, vale a dire dolore osseo, fratture, parestesie,
ipostenia.

1.2 Diagnosi
Nell’ambito dell’esame obiettivo è di fondamentale importanza l’esplorazione rettale. In condizioni
fisiologiche la prostata ha una consistenza fibroparenchimatosa e una superficie regolare. Sono palpabili
i lobi destro e sinistro e il solco mediano. In caso di carcinoma prostatico si percepisce un nodulo duro-
ligneo e non dolente.
La diagnosi differenziale va fatta con IPB e prostatite. Nel primo caso avrà consistenza regolare e volume
aumentato; nel secondo sarà calda, soffice e dolente.
Più in generale, nei casi molto avanzati, si potranno individuare linfedema e cachessia.
La ricerca dell’antigene prostatico specifico (PSA) può aiutare nella diagnosi. È un marker organo-
specifico ma non cancro-specifico: il suo valore aumenta anche in situazioni parafisiologiche come IPB o
infiammatore come nella prostatite). Inoltre, vi sono alcune forme tumorali, come l’adenocarcinoma
duttale, che non determinano un aumento di PSA. Esistono alcuni farmaci che possono determinare una
riduzione dei valori di PSA sierico, come gli inibitori di 5-alfa-reduttasi utilizzati in caso di IPB: questi
determinano quasi un dimezzamento del suo valore. Si possono valutare diverse isoforme tra cui il
rapporto di PSA libero totale e il tempo di raddoppiamento di PSA.
Il gold standard per la diagnosi di carcinoma prostatico è la biopsia della prostata, che si effettua per via
trans rettale o trans perineale sotto guida ecografica. Questo esame permette di valutare istologia, grading
nucleare e grading istologico (dato dal Gleason score).
Il Gleason Score indica il grado di differenziamento citoarchitettonico e l’entità dei rapporti con lo stroma.
Consiste nella somma di due pattern istologici denominati primario e secondario, che possono avere
ciascuno un valore compreso tra 1 e 5. Perciò lo score complessivo è tra 1 e 10: più è alto questo valore,
più la struttura ghiandolare è sovvertita e quindi l’aggressività del tumore sale. I vari valori sono associati
a diversi gruppi prognostici che vanno da I a V, con gravità crescente.

Nell’ambito degli esami strumentali possono essere effettuati:


- ecografia transrettale
- TC torace-addome-pelvi per la stadiazione
- Scintigrafia
- PET per eventuali localizzazioni secondarie
- RMN utile nel definire la precisa localizzazione, dimensione, sede, estensione extracapsulare e
coinvolgimento delle vescichette seminali.

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È riportata in figura la stadiazione TNM.

Grazie alle informazioni raccolte con gli esami elencati viene determinata la stadiazione TNM e si può
classificare il paziente in rischio basso, intermedio o alto caratterizzati rispettivamente da stadio
localizzato, localmente avanzato o metastatico (classificazione di D’Amico).

1.3 Trattamento della malattia localizzata o localmente avanzata


Nel caso di pazienti con rischio basso o intermedio vi sono due possibilità di approccio:
 Trattamento conservativo, che a sua volta può essere distinto in:
 Vigile attesa: intento palliativo, per i pazienti asintomatici con aspettativa di vita inferiore ai
10 anni;
 Sorveglianza attiva: intento curativo, per i pazienti asintomatici con aspettativa di vita
superiore ai 10 anni e malattia a basso rischio.
Si tratta di rimandare l’intervento chirurgico tenendo monitorati i valori di PSA e effettuando controlli
periodici con RMN e biopsia.
 Trattamento radicale, che può essere:
 Radioterapia;
 Chirurgia (prostatectomia radicale).

La prostatectomia radicale consiste nell’asportazione di prostata e vescicole seminali, con anastomosi


vescico-ureterale. Può essere associata a linfoadenectomia iliaco-otturatoria. Le possibili complicanze
post-operatorie sono incontinenza urinaria e deficit erettili (è possibile preservare le afferenze nervose che
garantiscono l’erezione e che decorrono a ore 5 e a ore 7).

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Il follow-up comprende controlli periodici del PSA, che dovrebbe essere azzerato in conseguenza alla
rimozione della ghiandola. La recidiva biochimica post-prostatectomia è definita per almeno due valori di
PSA superiori a 0,2 ng/ml.

1.4 Trattamento della malattia metastatica


La malattia metastatica può essere suddivisa in due fasi:
 Ormono-naive: malattia metastatica non ancora trattata con ormono-terapia e responsiva al
trattamento di deprivazione androgenica;
 Castration resistant: malattia non più responsiva alla deprivazione androgenica e autonoma dalla
stimolazione ormonale.

Nei pazienti che non hanno mai assunto terapia ormonale è possibile impostare una terapia con farmaci
LHRH analoghi, LHRH antagonisti o antagonisti recettoriali.
I farmaci LHRH analoghi sono caratterizzati da una prima fase definita flare-up in cui si assiste a un
aumento dei valori di LH, solo successivamente avviene una riduzione del numero dei recettori. Nella
prima fase è quindi fondamentale associare un farmaco che inibisca l’asse a valle del punto d’azione,
ossia l’antagonista recettoriale.
I possibili effetti collaterali di questi farmaci sono:
- vampate di calore
- riduzione della libido
- disfunzione sessuale
- ginecomastia
- riduzione della densità ossea.
I pazienti resistenti a terapia ormonale possono beneficiare di nuove molecole quali l’Abiraterone, che
blocca la sintesi del testosterone, e l’Enzalutamide, che va ad impedire l’azione del testosterone agendo
da antagonista recettoriale.

TUMORI DEL TESTICOLO


Il tumore del testicolo è una patologia di grande interesse urologico per via della giovane età dei soggetti
colpiti e per il progressivo aumento dell’incidenza, soprattutto nei paesi occidentali. Fortunatamente, negli
ultimi anni, sono stati compiuti dei progressi importanti per quanto riguarda la terapia e la percentuale di
guarigione è molto aumentata.
Rappresenta l’1-1,5% di tutti i tumori del sesso maschile, ed è la neoplasia maligna più frequente nei
soggetti di età compresa tra i 15 e i 40 anni, con un picco di incidenza nella terza decade per le neoplasie
non seminomatose e nella quarta decade per i seminomi.
Nella maggior parte dei casi è monolaterale. Solo raramente, nell’1-2% dei casi, può interessare entrambi
i testicoli, in modo sincrono, cioè contemporaneamente nelle due gonadi, oppure metacrono, se si sviluppa
in due tempi differenti.
Nei pazienti con carcinoma del testicolo sono state descritte delle mutazioni genetiche: ricordiamo quella
del cromosoma 12, alterazione che è stata descritta in tutti gli istotipi di tumore a cellule germinali, quella
a livello del gene pten e del locus di p53.

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Esistono diversi fattori di rischio per lo sviluppo del tumore del testicolo. Primo fra tutti ricordiamo il
criptorchidismo, che è l'arresto del testicolo lungo il decorso della sua normale discesa dalla cavità
addominale, attraverso il canale inguinale, fino alla borsa scrotale. Anche questa patologia è
prevalentemente monolaterale, sebbene vi sia la possibilità di una sua bilateralità. Il criptorchidismo
rappresenta un fattore di rischio di degenerazione maligna non soltanto per il testicolo ritenuto ma anche
per quello controlaterale. Altri fattori di rischio sono rappresentati da ipotrofia testicolare, familiarità (quindi
parenti di primo grado affetti), neoplasia intraepiteliale testicolare, sindrome di Klinefelter, infertilità.
Il trauma scrotale non è un vero e proprio fattore di rischio in quanto facilita la diagnosi del tumore del
testicolo. Le indagini di imaging effettuate a causa del trauma permettono di individuare alterazioni che
altrimenti non si paleserebbero clinicamente.

Da un punto di vista anatomopatologico il tumore del testicolo può derivare da tutti i tipi di cellule presenti
a questo livello. Si distinguono tra:
 Neoplasie germinali (95%)
 Seminoma (40-50%): tipico (più frequente), anaplastico (indice mitotico elevato),
spermatocitico (anziani, raro, buona prognosi);
 Non seminomatosi: carcinoma embrionale (15-20%), teratoma maturo o immaturo (5-10%),
tumore del sacco vitellino (corpi di Schiller-Duval), coriocarcinoma (spesso associati ad altri
istotipi e ha spiccata tendenza alla metastatizzazione);
 Neoplasie non germinali (5%)
 Neoplasie dello stroma gonadico (benigni nel 90%): tumore delle cellule del Leydig (sede
di produzione degli ormoni sessuali maschili di tipo androgeno, quindi si presenta con
pseudopubertà precoce, ginecomastia), tumore delle cellule del Sertoli (deputate alla
sintesi dell’inibina che va ad agire a livello ipotalamo-ipofisario bloccando gli ormoni
gonadotropi, perciò la patologia determina femminilizzazione e atrofia dei genitali maschili);
 Tumori a cellule della granulosa: la forma giovanile è generalmente benigna, quella
dell’adulto è maligna nel 20% dei casi;
 Linfomi testicolari, in genere Non Hodgkin (primitivi o localizzazioni secondarie);
 Gonadoblastoma (bilaterale nel 40% dei casi);
 Adenocarcinoma della rete testis;
 Neoplasie mesenchimali.

Alla presentazione clinica il paziente lamenterà una nuova tumefazione scrotale non dolente di
consistenza duro-lignea. Altri sintomi più rari possono essere sensazione di peso, dolore testicolare acuto
(causato da emorragia intralesionale), rapido aumento del volume della gonade, ginecomastia,
sintomatologia secondaria a metastasi (per esempio dolore lombare da compressione ureterale da parte
di massa retroperitoneale, oppure comparsa di una massa sovraclaveare).

La diagnosi differenziale va fatta con tutte le patologie che coinvolgono il testicolo, quindi:
 Idrocele: ingrossamento a causa dell’accumulo di liquido tra i due foglietti della tunica
vaginale. È benigno e può essere congenito o secondario a infezioni o traumi. Essendo il
liquido limpido, la patologia sarà evidenziabile mediante transilluminazione;
 Epididimite/orchite: evento flogistico acuto o cronico che riguarda didimo o epididimo. Si
presenta con una tumefazione dolente e dolorabile, a volte associata a disuria;
 Torsione testicolare: è la torsione del funicolo spermatico intorno al proprio asse. Ciò
determina stasi venosa e arresto dell’afflusso ematico, con conseguente danno ischemico
fino ad arrivare a necrosi. La causa sta nella lassità del gubernaculum testis, che è il
legamento che garantisce la fissità del testicolo. Clinicamente è caratterizzata da
tumefazione e dolore;
 Cisti dell’epididimo: spesso è asintomatica, se di grandi dimensioni può dare sintomi quali
sensazione di pesantezza o dolore;
 Varicocele: ectasia venosa nel plesso pampiniforme (gruppo di vene contenute nel funicolo
spermatico) con stasi venosa (più spesso a sinistra, per questioni anatomiche). Può
determinare danno funzionale del testicolo fino all’infertilità. Il sintomo principale è il senso
di pesantezza.

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2.1 Diagnosi della neoplasia del testicolo
La diagnosi si ottiene grazie a:
 Esame obiettivo accurato: esplorazione collo, torace, addome per rilevare la presenza di
eventuali metastasi sovraclaveari, ginecomastia e masse palpabili
 Ecografia scrotale: il tumore si presenta come un nodulo ipoecogeno, meno spesso
iperecogeno o misto con margini che possono essere più o meno regolari. Appare
vascolarizzato, nel contesto del parenchima del testicolo oppure può sovvertire tutta la
struttura. Può comprendere una componente liquida che indica emorragia o necrosi.
 Markers tumorali: hanno ruolo diagnostico, di staging e di monitoraggio dopo chirurgia e
durante chemioterapia. È importante conoscere l’emivita dei markers e dosarli sia prima
dell’intervento sia successivamente ogni 7 giorni, finché si azzerano o stabilizzano.
 AFP (alfa feto proteina), prodotta dalle cellule del sacco vitellino, emivita 5-7 giorni;
 Beta HCG (gonadotropina corionica umana), prodotta dai trofoblasti, emivita 1-2 giorni; insieme a
AFP aumenta nelle neoplasie germinali non seminomatose. Beta HCG può essere aumentato
anche nei seminomi puri.
 LDH (lattato deidrogenasi) usato come indice di volume tumorale.
 Esplorativa inguinale: è sempre indicata in caso di sospetto clinico a meno che la malattia
non sia disseminata e che minacci la vita del paziente con un’obiettività clinica molto
suggestiva di malattia al testicolo: in questo caso l’intervento è preceduto da chemioterapia
di salvataggio.
La via di accesso non è scrotale ma inguinale. Dopo aver esteriorizzato la gonade si può
fare un istologico intraoperatorio in caso di lesione dubbia, per poi procedere con
l’orchifunicolectomia ossia l’asportazione della gonade con il funicolo spermatico fino
all’anello inguinale interno in caso si tratti di neoplasia. Se il paziente lo desidera è possibile
posizionare una protesi testicolare.
Diverso è il discorso della chirurgia testis sparing: viene effettuata solo in casi altamente
selezionati e permette di mantenere in sede il parenchima di testicolo sano.

Il tumore del testicolo può metastatizzare per via linfatica (in primis ai linfonodi retroperitoneali ma anche
mediastinici, laterocervicali, sovraclaveari) e per via ematogena (dando metastasi prevalentemente
polmonari, epatiche, ossee e cerebrali).
Il gold standard per la diagnostica strumentale è la TC toraco-addomino-pelvica. In questo caso la RM
non aggiunge informazioni particolare rispetto a questa. Scintigrafia e TC encefalo si svolgono solo se il
paziente presenta rispettivamente dolori ossei o sintomi neurologici.
Conclusi tutti gli accertamenti è possibile stadiare il paziente con il metodo TNM, in cui T è il tumore
primario, N i linfonodi regionali, M le metastasi a distanza e viene aggiunto anche il parametro S che indica
i marcatori sierologici tumorali. Tuttavia, non è molto utilizzata nella pratica clinica. In realtà si preferisce
una classificazione in stadi che permette di distinguere:
 lo stadio 1 (con malattia localizzata al testicolo)
 stadio 2 (metastasi linfonodali regionali)
 stadio 3 (presenza di metastasi a distanza).
È stata messa a punto un’ulteriore suddivisione in base alla prognosi che può essere favorevole,
intermedia o sfavorevole, a seconda di TNM, sede di tumore primitivo e secondarietà e presenza dei
marker sierologici alla diagnosi.

2.2 Terapia
Per quanto riguarda la terapia, abbiamo accennato all’inizio che la neoplasia testicolare ha un eccellente
tasso di guarigione. Ciò è dovuto a:
 Chemiosensibilità, soprattutto nei confronti del cisplatino;
 Attenta stadiazione alla diagnosi;
 Adeguato trattamento precoce basato su un approccio multidisciplinare, in quanto la terapia è
spesso complessa e necessita della collaborazione tra diverse figure specialistiche quali oncologo,
urologo, radioterapista.

La strategia terapeutica varia in base al tipo istologico (seminoma o neoplasia germinale non
seminomatosa) e stadio.

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Le opzioni sono:
 Chemioterapia: negli ultimi anni ha assunto un ruolo sempre più importante grazie all’uso di farmaci
efficaci, come il Cisplatino, e al miglioramento dei protocolli di cura.
 Chirurgia, ruolo sempre più ridotto, generalmente si tratta di chirurgia delle masse residue dopo
chemioterapia.
 Radioterapia, soltanto nel seminoma perché gli altri istotipi non sono radiosensibili.
Queste terapie possono avere gravi ripercussioni sulla fertilità, quindi se il paziente lo desidera si può
procedere con la crioconservazione del seme.

La linfoadenectomia retroperitoneale consiste nella rimozione delle catene para-aortiche, para-cavali,


interaorto-cavali, iliache e può essere mono o bilaterale. A questo livello sono presenti le fibre nervose
simpatiche deputate all’eiaculazione, quindi in seguito a intervento chirurgico è possibile la comparsa di
aneiaculazione. Per evitarlo si possono utilizzare le tecniche nerve-sparing laparoscopiche che vengono
effettuate solo in centri di riferimento.

Nei seminomi, la terapia sarà:


 Stadio I: sorveglianza (monitoraggio di markers, RC torace, TC addome), chemioterapia adiuvante
in pazienti ad alto rischio;
 Stadio II: chemioterapia o radioterapia;
 Stadio III: chemioterapia, successiva eventuale resezione delle masse residue.

Per i tumori non seminomatosi:


 Stadio I: sorveglianza, chemioterapia in pazienti ad alto rischio. Se la chemioterapia non è
applicabile o si ha una ripresa di malattia si effettua linfoadenectomia retroperitoneale;
 Stadio II: chemioterapia. Se di tipo IIA con markers negativi si può effettuare sorveglianza o
linfoadenectomia retroperitoneale;
 Stadio III: chemioterapia, successiva eventuale resezione delle masse residue.

TRAUMI UROLOGICI
Circa il 10% dei pazienti con un trauma addominale ha lesioni che coinvolgono l’apparato urinario. Fino al
5% dei traumi coinvolge il rene, che è l’organo dell’apparato urinario più colpito. La maggior parte dei
pazienti coinvolti sono di sesso maschile.
I traumi urologici possono avere cause differenti, ma le principali dinamiche sono:
 Traumi contusivi (90%): aggressioni, cadute, investimenti, sport, collisioni;
 Traumi penetranti (10%): arma bianca, cioè coltelli e lame, o arma da fuoco.

Spesso è sufficiente un trattamento conservativo quindi non è necessario portare il paziente in sala
operatoria.

Trovandosi a dover affrontare un soggetto che ha subito un trauma, vi sono degli step da rispettare:
 Rianimazione e stabilizzazione dei parametri vitali
 Anamnesi ed esame obiettivo (dinamica del trauma, comorbidità, cercare di capire le strutture
coinvolte nel trauma per ipotizzare trattamento e prognosi)
 Esami di laboratorio
 Imaging (EcoFAST, cioè un protocollo ecografico che permette di analizzare i principali organi che
possono essere lesionati in un trauma, TC addome con mdc, angiografia, che eventualmente
permette anche di effettuare embolizzazione per fermare i sanguinamenti).

3.1 Traumi vescicali


Spesso si associano a lesioni di altri apparati (digerente, locomotore): il 5-10% delle fratture del bacino,
infatti, sono complicate da lesioni vescicali. Le dinamiche del trauma sono prevalentemente a rapido
svolgimento: decelerazioni rapide, impatti, cadute, esplosioni, traumi penetranti.
Vi sono due grosse famiglie di traumi vescicali:
 Contusioni: interessano solo mucosa e/o muscolare, senza perdita di continuità dei tessuti;
 Lacerazioni: possono comportare perdita di urina all’interno del peritoneo, quindi saranno definite
intraperitoneali, o nel connettivo che circonda la vescica, quindi extraperitoneali.

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I segni e sintomi correlati più comunemente sono:
- dolenzia addominale abbastanza estesa
- ecchimosi dei quadranti addominali inferiori o perineali
- peritonismo (reazione infiammatoria di difesa addominale con rigidità, dolenzia e dolorabilità)
- riduzione della peristalsi
- ritenzione urinaria
- macroematuria, che è il sintomo principale, con una specificità compresa tra 93-100%.

Per quanto riguarda la diagnosi, il principale esame diagnostico è la TC dell’apparato urinario con mdc.
Essa permette di evidenziare dove si raccoglie lo spandimento di urina (che contiene il liquido di contrasto).
In alternativa si può effettuare una cistouretrografia: si inserisce un sondino attraverso l’uretra, si inietta
mdc e, tramite RX, si va poi a individuare dove si è posizionato il mezzo di contrasto.
Il trattamento cambia a seconda dell’entità del danno. Per rotture extraperitoneali non complicate si opta
per un trattamento conservativo, con il mantenimento di una bassa pressione nella vescica per favorire la
guarigione, quindi mediante catetere vescicale o cistostomia sovrapubica, con ottimi risultati.
In alternativa è necessario un trattamento chirurgico immediato se il paziente rientra in una delle seguenti
categorie:

3.2 Traumi ureterali


Sono traumi piuttosto rari, spesso associati a lesioni renali, vescicali, del rachide lombare, traumi da
decelerazione, penetrazione o iatrogeni (secondari a chirurgia addominale/ginecologica).
I segni e sintomi sono aspecifici: shock con ipotensione e tachicardia, macro/microematuria, peritonismo,
dolore colico, tumefazione del fianco.
L’esame principe per la diagnosi è la TC con mdc, che in fase tardiva permette di evidenziare gli
spandimenti dell’urina. Un’altra possibilità è la pielografia endovenosa che è, però, un esame desueto, di
seconda linea. Utile è l’esplorazione chirurgica della ferita nell’ambito dei traumi penetranti.
La classificazione è definita dalla American Association for the Surgery of Trauma e comprende i gradi da
I a V. Più si va avanti coi gradi, più la lacerazione è avanzata sia come dimensioni sia come
devascolarizzazione.

Il trattamento dipende dal grado del trauma. Nelle contusioni generalmente si posiziona un tutore
ureterale, con l’obiettivo di far riposare l’uretere per risolvere edema e infiammazione. Per le lacerazioni
si può intervenire con riparo chirurgico, reimpianto dell’uretere (in caso di lesione nell’uretere prossimale),
derivazione urinaria se il tessuto perso è tanto ed eventualmente uretero-ureterostomia d’elezione (se la
lesione riguarda l’uretere distale). Nei traumi gravi può rendersi necessaria la nefrectomia.

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3.3 Traumi renali
Il rene è l’organo dell’apparato genitourinario più soggetto a trauma, in quanto, trovandosi vicino a torace
e coste, è spesso coinvolto nei traumi che riguardano queste strutture.
Le principali cause di trauma sono decelerazioni (che determinano stiramento del peduncolo vascolare e
possibile danno della tonaca intima vascolare), cadute, traumi penetranti da arma bianca o da armi da
fuoco, traumi toracici e fratture costali.
Tra i segni e sintomi avremo lo shock con ipotensione, pallore, tachicardia. Spesso si verifica
anemizzazione dato che il rene è molto vascolarizzato e di conseguenza perdite ematiche a questo livello
comportano conseguenze importanti. Sarà presente anche macro/microematuria, soprattutto nei primi
campioni prelevati. Le lesioni vascolari sono spesso asintomatiche.
Per la diagnosi sono utili l’ecografia con protocollo EcoFAST, che va subito a indagare le docce
parietocoliche e le logge renali, e la TC con mdc, mente la pielografia endovenosa non è quasi più
utilizzata.
I traumi vengono suddivisi servendosi della classificazione dell’American Association for Surgery of
Trauma, che va conosciuta a memoria.
Comprende 5 gradi a gravità crescente:
 I grado: contusione o ematoma sottocapsulare
 II grado: ematoma che non si espande e che è confinato al retroperitoneo oppure lacerazione <1
cm di profondità senza perdita di urina
 III grado: lacerazione >1 cm di profondità senza stravaso di urina nel tessuto perirenale
 IV grado: lacerazione che interessa la corteccia e la midollare del rene o lesione vascolare della
principale arteria o vena renale con emorragia limitata
 V grado: lacerazione completa del rene o lesione vascolare con avulsione dell’ilo renale.

Il trattamento, nei casi meno gravi (95%), consiste in riposo a letto, controllo frequente dei parametri vitali,
esami emocromocitometrici seriati in cui si controlla che l’emoglobina non vari troppo e controlli TC.
In alcuni casi si hanno indicazioni assolute all’esplorazione chirurgica (5%, soprattutto gradi IV e V). queste
situazioni comprendono: sanguinamento attivo, ematoma pulsante perirenale, ematoma perirenale in
espansione, trombosi dell’arteria renale che provoca perdita completa di vascolarizzazione del rene.
Si può sfruttare un approccio endovascolare se si ha il coinvolgimento della componente venosa o
arteriosa. L’embolizzazione selettiva è utile per limitare il sanguinamento soprattutto dei rami arteriosi,
altrimenti si può anche ricorrere al posizionamento di protesi endovascolari.
In alcuni casi si rende necessaria l’effettuazione di opzioni chirurgiche, tra cui: sutura capsulare,
nefrectomia parziale/radicale, damage control laparotomy (si va a controllare quali sono i principali foci di
sanguinamento e successivamente viene effettuato un ulteriore intervento verificare quali organi si sono
mantenuti integri e quali devono, invece, essere rimaneggiati dal punto di vista chirurgico, quindi rimossi
o corretti).

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3.4 Traumi uretrali
Sono traumi quasi esclusivamente maschili a causa delle differenze anatomiche, quindi un’uretra più lunga
ha più probabilità di lesionarsi. Le dinamiche principali sono cadute a cavalcioni e fratture pelviche.
I sintomi sono ematuria, mitto ipovalido (getto molto debole), ritenzione urinaria. All’esplorazione rettale,
la prostata può risultare dislocata in quanto solidale con l’uretra e di consistenza alterata. È anche possibile
che il paziente sia asintomatico.
La diagnosi si effettua tramite uretrografia retrograda, che consiste nel posizionamento di un catetere
vescicale iniettando mezzo di contrasto all’interno dell’uretra. Solo se in seguito a questo esame non si
evidenziano extravasazioni di mdc, in questi pazienti si può posizionare un catetere vescicale per 4-6
settimane. Questo trattamento, adatto soprattutto a contusioni e lacerazioni parziali, permette una
guarigione autonoma della lesione. Nelle lacerazioni complete e quando non si ha la possibilità di
posizionare il CV, è indicato il confezionamento di una cistostomia sovrapubica e un successivo approccio
chirurgico d’elezione. Con la chirurgia bisogna prestare particolare attenzione alle complicanze, tra cui la
stenosi dell’uretra.

3.5 Traumi del pene


Spesso sono causati da traumi che avvengono durante il rapporto sessuale, come spinte accidentali del
pene contro il perineo o la sinfisi pubica della/del partner. Questi traumatismi possono poi determinare
rottura dei corpi cavernosi e/o avulsioni cutanee.
Può esserci anche una lacerazione della tonaca albuginea con erniazione del corpo cavernoso nel
sottocute, spesso accompagnata da “cracking sound”, detumescenza (perdita dell’erezione) e dolore.
All’esame obiettivo il pene appare gonfio, ecchimotico, assumendo la definizione di “pene a melanzana”,
e deviato verso il corpo cavernoso sano. È inoltre possibile riscontrare ritenzione urinaria e uretrorragia.
Per la diagnosi spesso sono sufficienti la clinica e l’esame obiettivo. Possono essere utili la
cavernosografia intraoperatoria per capire l’estensione della lesione, l’ecografia o la RM. La terapia
classicamente sfruttava l’utilizzo di fasciature costrittive, ghiaccio e antidolorifici. Ad oggi è emergente il
ruolo dell’esplorazione chirurgica con riparo della lacerazione dell’albuginea.

3.6 Traumi dello scroto


Sono tipici dell’adolescente e del giovane, spesso causati da traumi contusivi. Questi possono portare alla
lacerazione della tonaca albuginea, con conseguente fuoriuscita dei tubuli seminiferi.
Il paziente lamenterà dolore, nausea e vomito. All’esame obiettivo si evidenzia ecchimosi scrotale e il
testicolo lesionato potrebbe risultare non palpabile perché tende a risalire cranialmente all’interno dello
scroto.
Per la diagnosi si effettua ecografia ed eventuale esplorazione chirurgica se il quadro ecografico non è
abbastanza chiaro.
Nei casi meno gravi è sufficiente un approccio conservativo. Se è necessario l’intervento, si può avere il
salvataggio del testicolo nel 90% dei casi quando la chirurgia è effettuata entro le 73 ore. Se il quadro è
particolarmente grave si procede con orchiectomia.

3.7 Torsione del funicolo


Si tratta di una vera emergenza urologica e consiste nella torsione del funicolo spermatico. Ciò provoca
l’interruzione del flusso sanguigno, prima venoso e poi arterioso, verso didimo ed epididimo. Il danno
ischemico non trattato nel breve periodo si traduce in necrosi del testicolo.
Se si interviene entro le 6/8 ore dall’inizio della sintomatologia è probabile la restitutio ad integrum. Dopo
le 24 ore, invece, la perdita del testicolo è pressoché certa.
La patologia si presenta con forte e improvviso dolore testicolare, seguito da tumefazione scrotale, con
irradiazione verso il canale inguinale e la fossa iliaca, spesso accompagnato da nausea e vomito. Il
testicolo è retratto verso l’alto, di dimensioni aumentate, difficilmente mobilizzabile.
La diagnosi è effettuata grazie a ecocolordoppler testicolare che permette di visualizzare la
vascolarizzazione del didimo.
La terapia consiste nella detorsione chirurgica: viene aperto lo scroto, il testicolo è de-rotato e si valuta se
la circolazione riprende. Se il testicolo rimane necrotico si può procedere direttamente con l’orchiectomia.

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