Consentimento Informado Tratamento de indução percutânea de colágeno/ microagulhamento

Eu, ______________________________________, portador(a) do CPF______________________, declaro,para os

devidos fins, que estou de acordo em me submeter ao tratamento de INDUÇÃO PERCUTÂNEA DE COLÁGENO
(MICROAGULHAMENTO) na face, e que o procedimento desse tratamento foi-me devidamente explicado, tive a
oportunidade de fazer perguntas, tendo, na mesma oportunidade, recebido instruções, por escrito, a serem seguidas
durante o tratamento.

Entendo que trata-se de procedimento pouco invasivo, através de MICROAGULHAMENTO DA PELE. O

microagulhamento ou indução percutânea de colágeno se define em uma técnica Onde será utilizado um mecanismo
com agulhas descartáveis que propõe um estímulo na produção de colágeno, sem causar desepitelização total na pele.

Fui informada que pode haver a produção de um pequeno sangramento que cessa após alguns minutos.

Estou ciente que pós o microagulhamento a pele apresentará descamação, crostas superficiais, vermelhidão, ardor e
um leve inchaço podendo ocorrer equimose em algumas regiões , além de sensibilidade ao frio, calor e sol.

Estou ciente que é muito importante evitar a exposição solar nos primeiros 45 dias e sempre usar filtro solar
adequado a pele, em geral com fator de proteção solar maior do que 30, para evitar formação de manchas. Além
disso, se aparecerem crostas na pele, é importante não arrancá-las.

Estou ciente de que pacientes com problemas de coagulação sanguínea, em uso de anticoagulantes, pessoas com
diabetes não controlado ou câncer e com lesão ou doença de pele ativa na região que será tratada. O procedimento
também não poderá ser feito em pessoas com acne ou com herpes ativa.

Fui informado que microagulhamento também é contraindicado para quem tem psoríase ou fez uso de isotretinoina
nos seis meses anteriores.

Declaro ter informado minhas condições de saúde a Dra. Renata Cavalcante de assunção em anamnese anterior ao
procedimento.

Todo o procedimento possui riscos. Neste caso, a pele sofre micro lesões e pode ocorrer infecção, herpes, cicatriz ou,
em pacientes com propensão, formação de quelóide (cicatriz endurecida e saliente).

Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, já que é um
tratamento a ser realizado periodicamente (a cada 21 dias em 5 sessões), pois isso depende da reação fisiológica de
cada paciente, podendo, inclusive, haver a necessidade de novas sessões que serão devidamente avaliados em meu
retorno.

Autorizo a documentação o meu caso clínico através de fotografias e/ou filmagem em vídeo. Estes documentos são
importantes para analise de resultados, bem como para fins científicos e educacionais. Estou ciente que serão
utilizados mantendo-se os princípios da ética.

Declaro minha concordância em submeter ao procedimento de INDUÇÃO PERCUTÂNEA DE COLÁGENO

(MICROAGULHAMENTO), assumindo conhecer os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo sua
aplicação. Declaro ter recebido todas as orientações necessárias sobre os cuidados que devo ter após o procedimento.

Querência, ____ de _________________de 201___ ______________________________________________

Assinatura do paciente