ALCALDIA DE MANAGUA.

DIRECCION GENERAL DEL MEDIO AMBIENTE Y URBANISMO

No.
FORMULARIO DE SOLICITUD DE ANALISIS AMBIENTAL
DATOS GENERALES
Nombre del proyecto, servicio, comercio o industria:
________________________________________________________________________________

Nombre del Proponente o Propietario:

Nombre del Representante Legal:

Dirección Exacta del Proponente o Propietario:

Teléfono: ______________________ Fax:_____________________

e mail:____________________

Tipo de Inversión que se propone: Sector Económico de la inversión que se propone:

Nacional Comercio

Extranjera Servicio
Nro RUC:________________ Industria

Situación Legal:_____________________________________________________

II. DATOS DEL PROYECTO

Ubicación del proyecto:

Rural Comarca: _______________________________________________

Urbano

Dirección exacta del proyecto: __________________________________________

Objetivos del Proyecto:

III. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

Tipo de Proyecto:
NUEVO REHABILITACION AMPLIACION RECONVERSION

Etapa en que se encuentra el proyecto:

PERFIL PREFACTIBILIDAD DISEÑO FACTIBILIDAD

COSTO DEL PROYECTO: AREA TOTAL

Especifique cuales de las siguientes áreas y/o componentes ambientales se encuentran en

un radio de 1000m del terreno donde se ubicará el proyecto:
AREAS RIOS, ESTEROS COSTA DEL BIENES BIENES BIENES
PROTEGIDAS MANANTIALES LAGO PALEONTOLOGICOS ARQUEOLOGICOS HISTORICOS

Nombres o Sitios:_________________________________________________________________

Especifique cuales de las siguientes Actividades o Usos se desarrollan en las áreas

colindantes con el proyecto en un radio de 1000m del terreno donde se ubicará el proyecto:

RESIDENCIAL ASISTENCIAL EDUCACIONAL TURISTICA RELIGIOSO INDUSTRIAL PUBLICO AGRICOLA

IV. DEMANDAS DEL PROYECTO

Demanda de recursos no renovables
Fuente de Abastecimiento Consumo
U.M Construcción del Operación del
proyecto proyecto
Agua Procedente de la Red m3/ día
Agua Procedente de pozos m3/ día
Agua Procedente de otras fuentes m3/ día
Energía eléctrica procedente de red nacional Kw/ hora
Energía eléctrica procedente fuente propia Kw/ hora

En caso de que la energía sea generada por fuente propia indicar:

Tipo de combustible:____________________________ Consumo diario:__________________
En caso de que el proyecto o actividad sea de carácter industrial, agrícola o de cualquier otra
índole, en cuyo proceso se manipulen sustancias químicas, plásticas, explosivas, emisoras
de compuestos volátiles orgánicos, polvos, aerosoles o cualquier tipo de sustancias que
puedan ser consideradas como contaminantes o peligrosas a la salud humana, ya sea por
inhalación, contacto o ingestión, o ecosistemas. Especificar:

Demanda de sustancias o productos peligrosos:

Descripción de la sustancias o productos Consumo Forma o lugar de
peligrosos U.M mensual almacenamiento
durante la
Operación del
proyecto
 V. DESCRIPCION DEL ESTADO INICIAL DEL MEDIO AMBIENTE

V.1 Describir el Estado Ambiental del área de influencia directa e indirecta del proyecto.
Adjuntar mapa cartográfico donde se refleje el área de influencia del proyecto.

V.2 Identificar los problemas ambientales que existen en el sitio y área.

FACTOR AMBIENTAL CAUSAS EFECTOS

Calidad del aire
Ruido
Aguas superficiales
Aguas subterráneas
Geología
Suelos
Cubierta vegetal
Paisaje
Medio construido
Población
Calidad de vida
Patrimonio cultural

VI. IDENTIFICACIÓN DE LOS IMPACTOS

Etapas del Proyecto Acciones del Efectos Factor Ambiental

proyecto afectado

VII. VALORACION DE LOS IMPACTOS

Acciones del proyecto Efectos Criterios Promedio

Intensidad de los Superficie Recupera Dura Población
posibles afectada ción ción afectada
problemas
ambientales
VALOR PROMEDIO

Los valores se expresarán en números redondos y aproximados, significando lo siguiente:

Valores de 3: Muy poca incidencia ó relevancia ambiental del proyecto
Valores de 2: Mediana incidencia ó relevancia ambiental del proyecto.
Valores de 1: Alta incidencia ambiental del proyecto debe realizarse análisis más
profundos y específicos.

VIII. PLAN DE GESTION PARA MITIGAR LOS IMPACTOS NEGATIVOS

GENERADOS POR EL PROYECTO
Enumeración de Efectos a Impacto que Momento ó Costo de la Responsable
las medidas corregir sobre se pretende etapa de medida de la gestión
un factor mitigar construcción de la medida
ambiental

IX. DATOS DE CONTROL

YO______________________________________________ cédula _______________________,
hago constar que toda la información antes planteada es verdadera y somete a su verificación
por las autoridades competentes.
Firma:

Fecha de solicitud___________________ Fecha de recepción en la VUC__________________

Firma y sello del que recibe:

ALCALDIA DE MANAGUA
DIRECCION GENERAL DE MEDIO AMBIENTE
DEPARTAMENTO DE EVALUACION AMBIENTAL

INSTRUCTIVO PARA EL FORMULARIO Y FORMATO DE ANALISIS AMBIENTAL

I. Datos Generales.
II. Datos del Proyecto.
Contendrá toda la información referente al dueño del proyecto, solicitante del análisis y ubicación del
proyecto.

III. Descripción del proyecto.

En este tópico deberán describirse los datos correspondientes al sitio donde se desarrollará
el proyecto y su entorno.
IV. Demandas del proyecto.
Llenar este inciso de acuerdo al tipo de proyecto presentado, especificando el consumo de
agua y energía durante la construcción y operación del proyecto.

En caso de que el proyecto demande sustancias o productos peligrosos para su

funcionamiento, deberá especificar el tipo de material, consumo y forma de almacenamiento
que garantice la seguridad del personal.
V. Descripción del estado inicial del medio ambiente

V.1. Estado Inicial del Medio Ambiente.

V.2. Problemas ambientales que existen en el sitio y área.

Para definir el Estado Inicial del Medio Ambiente deberá de recopilar la información necesaria
que le permita conocer el estado del Medio Ambiente por cada Factor Ambiental, asociando
las causas que puedan estar generando problemas con sus correspondientes efectos. En
este no deben de considerarse los efectos que puedan generar el Proyecto durante sus fases
de construcción ni operación.
La tabla detallada puede utilizarla como referencia ya que pudieran existir otros factores que
afecten el área de Influencia de su proyecto.

Ejemplo:
Factor Ambiental Causas Efectos
Afectaciones a la salud de la Enfermedades respiratorias,
población debido a: gastroinstestinales,
• Condiciones higiénicos contagiosas o de transmisión
sanitarios y por vectores.
Epidemiológicos.
Calidad de Vida • Ausencia de agua y
servicios elementales de
saneamiento.
* Deficiente acceso a la salud Deterioro de la Calidad de Vida
y otros servicios básicos.
*Aumento de los Niveles de Inseguridad ciudadana,
delincuencia. vandalismo.
* Ausencia de participación Vulnerabilidad social, pobreza,
social. litigios territoriales.

VI. Identificación de los Impactos

Los Impactos se determinan por las acciones o actividades del Proyecto, tanto para la fase
de construcción como durante la explotación o vida útil del proyecto.
Los significados de la Matriz son los siguientes:
Etapas del Proyecto: Se refiere si es durante la construcción o el funcionamiento.
Acciones del Proyecto: Acciones del Proyecto que pueden causar impactos.
 Efectos: Alteración que pueda producirse sobre una variable debido a una acción
impactante.
Factor Ambiental: Especificar el factor Ambiental al cual pertenece la variable. Ejemplo para
un Proyecto cualesquiera de Camino Rural.
Etapas del Acciones del Efectos Factor Ambiental
Proyecto Proyecto Afectado
• Emisiones de Gases
y particulas de polvo. Aire
Construcción del Movimiento de • Emisión de ruido.
camino Tierra • Compactación del
suelo. Tierra
• Riesgo de Erosión
Nota: Los efectos deben definirse por cada una de las acciones impactantes de
acuerdo al Estadio del Proyecto.
VII. Valoración de los impactos.
• Significados de la Matriz.
Acciones del Proyecto: Los mismos considerados en la Matriz anterior.
Efectos: Los mismos considerados en la Matriz anterior.
Criterios: Utilizar para cada efecto los valores según la incidencia.
Ejemplo:
Acciones del Efectos Criterios Promedio
Proyecto I S R D PA
Movimiento de Tierra • Emisiones de 1 3 2 2 2 2
gases y
particulas de
polvo.
• Emisión de ruido 2 3 3 2 2 2
Valor Promedio 2

Nota: Se deben de asignar valores a cada uno de los efectos.

VIII. Plan de Gestión para mitigar los impactos negativos generados por el proyecto.

En el plan de Gestión se deben de definir las Medidas Ambientales a tomarse para mitigar
los efectos adversos generados por los impactos negativos durante la etapa de construcción.
Ejemplo:
Enumeración Efectos a Impacto que se Momento o Costo de Responsable
de las corregir pretende mitigar etapa de la la de la Gestión
medidas sobre un construcción Medida
 factor (acciones)
ambiental
1. Constante Partículas de polvo Contratista
humedecimient Aire que generará Movimiento -
o de la problemas de Tierra.
superficie del respiratorios a
Terreno. trabajadores y a la
población

Las Medidas a tomarse deben de definirse por cada Etapa del Proyecto.
Nota: Las hojas adicionales a utilizarse deben ser indicadas como anexos.

ANEXOS

• Copia CUS aprobada

• Formato Ambiental de la evaluación de sitio
• Constancia de Factibilidad de recolección de desechos domiciliares o no
domiciliares (Solicitar en la Dirección General de Limpieza Pública)
• Permiso para botar los desechos de construcción (Solicitar en la Dirección
General de Limpieza Pública)
• Plano de localización
• Plano de conjunto con propuesta de reforestación.
• Permiso para tala o corte de árboles emitido por ALMA e INAFOR.