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Istanza di concessione della cittadinanza italiana ai Al Presidente della

sensi dell'Art. 9, comma 1, legge 5 febbraio 1992, Repubblica per il tramite


n.91 e successive modifiche e integrazioni
del Prefetto
territorialmente
competente
Modello B

Modulo di domanda
compilata on-line
IL SOTTOSCRITTO
consapevole delle sanzioni penali specificamente previste nei confronti di chiunque presenti
false dichiarazioni
CHIEDE
di poter acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell'art. 9 della legge 5 febbraio 1992, n.91 e
successive modifiche ed integrazioni essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge e a tal
fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 come modificato dalla legge 12 novembre 2011, n.183,

DICHIARA

di presentare domanda ai sensi dell'art.9

Lett. f 10 anni di residenza legale per il cittadino di uno stato NON U.E.

Da compilare nell'ipotesi di cui all'art.9, comma 1, lett. a)


Il sottoscritto dichiara di
di essere figlio o discendente in linea retta di secondo grado di

Nome / Cognome / Grado di Parentela /

che è stato cittadino per nascita.

essere nato in Italia.

Da compilare nell'ipotesi di cui all'art.9, comma 1, lett.b)


Il sottoscritto dichiara di

essere stato adottato da


Nome Padre / Cognome Padre /

Nome Madre / Cognome Madre /

con sentenza di adozione rilasciata dal Tribunale di /

esecutiva dal /
essere figlio di genitore naturalizzato italiano

Cognome e Nome / che ha giurato in data /


Da compilare nell'ipotesi di cui all'art. 9, comma 1, lett. e)
Il sottoscritto dichiara di
di essere stato riconosciuto apolide:

con certificazione amministrativa in data /


con pronuncia dell Autorità Giudiziaria in data /

Da compilare nell’ipotesi di cui all’art. 9, comma 1, lett. e) e art. 16, comma 2


Il sottoscritto dichiara di
di essere aver ottenuto lo status di rifugiato dalla Commissione territoriale per il riconoscimento della

protezione internazionale di / data /


DATI DEL RICHIEDENTE

Codice Fiscale NHRSHN83A41Z249J Sesso F

Cognome NAHER
Nome SHAHENUR

Cittadinanza Bengalese

Stato civile Coniugato/a

Nato/a il 01-01-1983 Stato di nascita Bangladesh

Provincia di nascita /
Città di nascita /

Luogo di nascita COMILLA

Residente in VIGNOLA

Provincia di residenza MODENA

Indirizzo VIA TAVONI NINO 12/3

CAP 41058 A decorrere dal 28-03-2007

Tel. 3272851227 Cell. 3272851227

E-mail shimuitaly@gmail.com PEC /

Dati del Certificato di Nascita:


Cognome: NAHER

Nome: SHAHENUR

Documento di identita':

Tipo Documento carta d'identita' Data di rilascio 09-02-2009 Numero AR2508664


Rilasciato da comune Data scadenza 09-02-2019

Titolo di soggiorno:
Titolare di carta di soggiorno

Rilasciato da QUESTURA DI MODENA

Data rilascio 25-05-2015 scadenza del permesso /

Numero permesso I07002795 per motivi di: LAVORO SUB

Richiesta rinnovo / data richiesta rinnovo /

Riconosciuto rifugiato dalla Commissione territoriale per il riconoscimento della protezione internazionale

di / In data /
Riconosciuto apolide con / In data /

Titolo di studio posseduto MEDIA SUPERIORE Attivita' svolta Collaboratore Domestico


DATI DEL CONIUGE \ PARTE UNITA CIVILMENTE
Cognome KASHEM
Nome MOHAMMED ABUL Sesso M
Nato/a il 26-09-1976
Stato di nascita Bangladesh
Provincia di nascita /
Città di nascita /
luogo di nascita COMILLA
Residente in VIGNOLA
Provincia MODENA
Indirizzo VIA TAVONI NINO 12/3
CAP 41058
Domanda di cittadinanza NO In corso di presentazione Codice pratica /

PADRE DEL RICHIEDENTE

Non presente nell'atto di nascita Presente nell'atto di nascita X

Cognome MAZUMDER
Nome ALI ASHRAF
Cittadinanza Bengalese
Domanda di Cittadinanza null
Codice pratica null

MADRE DEL RICHIEDENTE

Non presente nell'atto di nascita Presente nell'atto di nascita X

Cognome KHATUN

Nome SHAFIA

Cittadinanza Bengalese
Domanda di Cittadinanza null
Codice pratica null

EVENTUALE TUTORE\AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

Cognome /
Nome /

Num. Provvedimento /
Data /

Tribunale di /
INDIRIZZI NEL PAESE DI ORIGINE E/O IN QUALSIASI ALTRO PAESE AD ESCLUSIONE DELL’ITALIA

Indirizzo 1:
Stato Bangladesh
Citta' COMILLA
indirizzo KAPORIA POTTY,COMILLA SADAR.KOTWALI,COMILLA
Dal 01-01-1983 Al 27-03-2007

Indirizzo 2:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 3:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 4:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 5:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /
MOVIMENTI MIGRATORI DA E PER L'ITALIA

Primo ingresso in Italia in data 28-03-2007


Ultimo rientro in Italia in data 12-11-2016

Movimenti migratori:
Movimento migratorio 1
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 2
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 3
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 4
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 5
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 6
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 7
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 8
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 9
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 10
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
DICHIARAZIONE A
Dichiara di essere stato iscritto, durante la permanenza in Italia e prima dell'attuale residenza, nei
seguenti registri anagrafici della popolazione residente
Residenza 1
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 2
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 3
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 4
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 5
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, del richiedente e/o degli
appartenenti al nucleo familiare deve essere tempestivamente comunicata alla Prefettura presso la quale è
stata presentata l'istanza e alla prefettura di attuale residenza. Anche le successive variazioni devono sempre
essere comunicate alla Prefettura di precedente residenza.
Residenza 6
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 7
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 8
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 9
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 10
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, del richiedente e/o degli
appartenenti al nucleo familiare deve essere tempestivamente comunicata alla Prefettura presso la quale è
stata presentata l'istanza e alla prefettura di attuale residenza. Anche le successive variazioni devono sempre
essere comunicate alla Prefettura di precedente residenza.
DICHIARAZIONI B
Il proprio nucleo familiare, come risulta dal certificato di stato di famiglia rilasciato dal comune di residenza,
è cosi composto:
Familiare 1
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /

Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 2
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 3
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 4
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 5
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 6
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 7
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 8
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 9
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 10
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
POSIZIONE GIUDIZIARIA DEL RICHIEDENTE

X NON ha riportato condanne penali in Italia, neanche ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)

Ha riportato condanne penali in Italia, o pene ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)

indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e

di condanne penali: /

X NON è sottoposto a procedimenti penali

E' sottoposto a procedimenti penali

Indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l'azione penale:

/
REDDITO DEL RICHIEDENTE
La concessione della cittadinanza presuppone che il richiedente debba dimostrare la disponibilità di adeguati mezzi
economici di sostentamento nonché il regolare adempimento degli obblighi fiscali e la possibilità di adempiere ai doveri
di solidarietà economica e sociale. La capacità reddituale è considerata nel triennio antecedente la domanda e deve
essere stabile e costante sino al momento del giuramento. A tal fine sulla base delle disposizioni normative vigenti sono
stati stabiliti i limiti di reddito quantificati nelle seguenti somme: € 8.263,31 richiesti per nucleo familiare composto da una
persona, incrementato fino a € 11.362,05 di reddito imponibile in presenza del coniuge a carico ed in ragione di ulteriori
€ 516, 00 per ogni figlio a carico. Per la valutazione delle istanze possono essere presi in considerazione i redditi di tutti
i componenti del nucleo familiare dell'istante.

X Redditi percepiti dal richiedente negli ultimi 3 anni per i quali ha assolto i relativi obblighi fiscali
Reddito € 10062 Anno 2014
Tramite Mod. 730 /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza MODENA
Reddito € 12990 Anno 2015
Tramite Mod. 730 /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza MODENA
Reddito € 13187 Anno 2016
Tramite Mod. 730 /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza MODENA
Compilare in mancanza, o ad integrazione, di reddito proprio
Di essere fiscalmente a carico del seguente familiare convivente
Cognome /
Nome /
Nato il / Codice Fiscale /
Parentela /
Data del contratto null
Luogo del contratto null

Stato di nascita /
Luogo di nascita /

Redditi percepiti, dal familiare presente nello stato di famiglia, negli ultimi 3 anni per i quali sono stati assolti i
relativi obblighi fiscali
Reddito € / Anno /
Tramite / /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /

Reddito € / Anno /

Tramite / /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /

Reddito € / Anno /
Tramite / /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /
Compilare in mancanza, o ad integrazione, di reddito proprio

Dichiara che concorre al reddito familiare

Cognome /
Codice Fiscale /
Nome /

Nato il /
Data del contratto null
Parentela /
Luogo del contratto null
Stato di nascita /

Luogo di nascita /

Redditi percepiti negli ultimi 3 anni per i quali sono stati assolti i relativi obblighi fiscali

Reddito € / Anno /

Tramite / /

Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /

Reddito € / Anno /

Tramite / /

Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /

Reddito € / Anno /
Tramite / /

Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /

BENI IMMOBILI

di essere titolare di beni immobili in Italia NO

all'estero NO

IMPOSTA DI BOLLO
Estremi della marca da bollo telematica: 01160602010632
Data Pagamento: 28-06-2017

Precedenti domande di cittadinanza del richiedente: NO

Codice Pratica 1: /
Codice Pratica 2: /
Codice Pratica 3: /
CONOSCENZA LINGUA ITALIANA
Accordo di integrazione

Luogo della sottoscrizione null

data della sottoscrizione null

Titolare permesso di soggiorno ue per soggiornanti di lungo periodo

Luogo del rilascio null


Data del rilascio null

Titolo di studio null

Titolo di studio

Rilasciato da null

Luogo del rilascio null

Data del rilascio null

Certificato di conoscenza della lingua italiana (rilasciato da un ente certificatore o da istituzioni o


enti convenzionati con ente certificatore)

NB enti certificatori sono : Università per stranieri di Perugia, Università per stranieri di Siena,
Università di Roma Tre e la società Dante Alighieri.

Rilasciato da null

Luogo del rilascio null

Data del rilascio null


ALLEGATI

Documento di riconoscimento SHAHENUR CI.pdf

Certificato penale shahenur naher

Certificato di nascita shahenur naher birth

Ricevuta pagamento 200 euro Receipt.pdf

Documento Generico /

Carta MAE null

Dichiarazione residenza null

Dichiarazione redditi null

Dichiarazione ente religioso null

Documento titolo di studio null


TRATTAMENTO DATI

Dichiara:

X di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a
rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità , eventuali
precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all'estero, alle Autorità
diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato.

X di autorizzare il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la
presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n.196/2003

X di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall'articolo.76 del D.P.R. n.445/2000 chiunque rilascia
dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia

X di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall'articolo 75 del D.P.R. n.445/2000, ove emerga la
non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento adottato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Si Allegano:

X estratto dell'atto di nascita, completo di tutte le generalità , esclusa l'ipotesi di nascita in Italia

X certificato penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza

X ricevuta di versamento del contributo di € 250,00, da effettuarsi sul conto corrente postale n.809020 intestato
al Ministero dell'Interno-DLCI, causale cittadinanza

X documento di riconoscimento

X documento generico

carta MAE

dichiarazione residenza

dichiarazione redditi

dichiarazione ente religioso

Documento Titolo di Studio

Data di invio: 11-07-2017