Fecha del examen DR RICARDO ALBERTO GALLO LOAIZA Dia mes año HISTORIA

CLINICA OCUPACIONAL REG MEDICO 1395 Numero de historia clínica LSO 72269
. CRA 20 # 3 A 51 apto 2044 .
rgallo167Ggmail.com CEL 3016361212

DATOS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDOS………………………………………………………………………………….IDENTIFICACION C.C……………………… EDAD…………….TEL……………………

FECHA DE NACIMIENTO ………………………………………..CIUDAD…………………….DIRECCION DE
RESIDENSIA………………………………………………………………….. SEXO: M…….F……. E.CIVIL: SO……C…..UL…..SE……..
ESCOLARIDAD: P….. S….. B…… T….. U….. PG…..

EMPRESA: ………………………………………………………………………………………………DIRECCION…………………………………….. TEL:

……………………………………………..

EPS……………………………… ……ARL……………………………….AFP………………………………TIPO DE SANGRE…O+..0--….A+…A-…B+…B-…AB+…AB-….

TIPO DE EXAMEN: INGRESO,….EGRESO….,PERIODICO,….ALTURAS,…MANIPULACION ALIMENTOS….EXAMEN ESPECIAL: POSTINCAPACIDAD…..

HISTORIA LABORAL

EMPRESA……………………….CARGO……………………TIEMPO………………………..JORNADA………………………….DESCANZO…………………………………….

ACCIDENTES LABORAL

EMPRESA……………………… FECHA………………..CAUSA……………………………………PARTE DEL CUERPO AFECTADA……………. LESION……………………………

INCAPACIDAD

ENFERMEDAD PROFESIONAL

EMPRESA…………………………….FECHA………………….ARL………….CAUSA…………………………LESION…………………….
DIAGNOSTICO…………………………………….

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS QUIRURGICOS ALERGICOS HOSPITALIZACION INFECCIOSO ORTOPEDICO TRAUMATICOS ENFER CONGENITAS

SINTOMAS ACTUALES: DOLOR UBICACION TIEMPO FRECUENCIA INTENSIDAD ESTRÉS FATIGA LABORAL

HOY PRESENTA DIFICULTADES CON ILUMINACION RUIDO VENTILACION ERGONOMICOS AIRE ACONDICIONADO

INMUNIZACIONES

FIEBRE AMARILLA INFLUENZA HEPATITIS SARAMPION DPT TETANO NEUMOCOCO BCG

HABITOS HIGIENICOS

FUMA # CIGARRILLO DIA TIEMPO OTRA SUSTANCIA LICOR TIPO

DEPORTE EJERCICIO FRECUENCIA CAMINAR TROTE CICLISMO BAILE NATACION FUTBOL OTRO

ANTECEDENTES FAMILIARES

E. CONGENITAS HTA DIABETES CANCER ALTERAC METABOLICAS TBC IAM ACV ASMA EPOC ALERGIA

EPILEPSIA OTROS OBESIDAD PARENTESCO ABUELOS PADRES MADRE PADRE TIOS MATERNOS TIOS PATERNOS HERMANO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARQUIA GRAVIDEZ PARTO VAGINAL CESAREA ABORTO PLANIFICA METODO CICLOS MENTRUALES REGULAR IRREGULAR FUM
DISMENORREA FU CITOLOGIA

Fecha del examen DR RICARDO ALBERTO GALLO LOAIZA Dia mes año HISTORIA
CLINICA OCUPACIONAL REG MEDICO 1395 Numero de historia clínica LSO 72269
. CRA 20 # 3 A 51 apto 2044 .
rgallo167Ggmail.com CEL 3016361212

REVISION DE SISTEMAS

CABEZA…….O DE S………OJOS OIDOS NARIZ OROFARINGE CARDIO VASCULAR PULMONAR DIGESTIVO URINARIO NEUROLOGICO
OSTEOMUSCULAR CIRCULATORIO GENITAL SINTOMAS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.

COLUMNA CERVICAL, DORSAL LUMBAR DERMATOLOGICO HORMONAL VASCULAR PERISFERICO OTRO

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES: TALLA……………cm. PESO…………kg, T…………..FC……..x min , FR……………x min. IMC PESO/talla mts 2

Cabeza y o de s, cuello, cardio pulmonar, abdomen, columna cervical, dorsal lumbar, cadera extremidades articulaciones hallazgos
patológicos …….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………..
………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. .
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Marcha movilidad articular fuerza equilibrio coordinación pruebas de Romberg Utemberg Tinnel Phalen Quervain epicóndilos codo
manguito rotador pba Bell asimetrías de espalda, escoliosis cogera hallazgos patológicos.......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RESULTADO DE EXAMENES LABORATORIO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..

CERTIFICADO DE APTITUD LABORAL APTO…………… NO APTO……………..APTO CON RESTRICCIONES……………………………………………..

RECOMENDACIONES
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RESTRICCIONES
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DECLARO QUE LA INFORMACION AQUÍ CONSIGNADA ES VERIDICA Y AUTORIZO A RICARDO ALBERTO GALLO LOAIZA PARA DAR A CONOCER EL
PRESENTE EXAMEN Y LOS RESULTADOS ARROJADOS POR EL MISMO A LA AUTORIDAD COMPETENTE JUDICIAL QUE LO SOLICITE.

NOMBRE DEL TRABAJDOR DR . RICARDO ALBERTO GALLO LOAIZA CC

CC 12 106 024 NEIVA CEL 3016361212 FIRMA REG MD 1395 LSO 72269 .

Consultorio: CARTAGO VALLE DEL CAUCA DIRECCION TEL: