EXPEDIENTE CLÍNICO HISTORIA CLÍNICA

• Tipo, nombre, domicilio de establecimiento, nombre de • Interrogatorio

institución o Ficha de identificación
• Razón y denominación social del propietario o concesionario o AHF
• Nombre, sexo, edad, domicilio del paciente o APNP
o APP
NOTAS MÉDICAS o Padecimiento actual
• Nombre completo del paciente, edad, sexo y número de cama o o Interrogatorio por aparatos y sistemas
expediente • Exploración física
• Fecha, hora o Habitus exterior
• Nombre completo de quien la elabora o Signos vitales
o Datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades
• Firmas
y genitales
• Sin abreviaturas, legible, sin tachaduras ni enmendaduras
• Resultados previos o actuales de laboratorio, gabinete, etc.
• Terapéutica empleada (medicamento, vía, dosis, cada cuánto)
EXPEDIENTE EN CONSULTA GENERAL Y ESPECIALIDAD • Diagnósticos o problemas clínicos
1. Historia clínica • Pronóstico
2. Nota de evolución • Indicación terapéutica
3. Nota de interconsulta • Nombre completo, cédula y firma del médico
4. Nota de traslado

NOTA DE INGRESO
NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
• Signos vitales
1. Inicial/triage
a. Fecha y hora • Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
b. Signos vitales • Resultados de estudios
c. Motivo de consulta • Tratamiento
d. Resumen de interrogatorio, exploración física y estado • Pronóstico
mental
e. Resultados relevantes de los estudios y tratamiento
f. Diagnósticos NOTA DE EVOLUCIÓN
g. Tratamiento y pronóstico • Evolución y actualización de cuadro clínico
2. Nota de evolución • Signos vitales
3. Nota de referencia/traslado • Resultados de los estudios y tratamientos previos
• Diagnósticos
NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN • Pronóstico
1. Nota de ingreso • Tratamiento e indicaciones médicas
2. Historia clínica
3. Nota de evolución NOTA DE TRASLADO
4. Nota de referencia/traslado • Establecimiento que envía
5. Nota pre-operatoria • Establecimiento receptor
6. Reporte de la lista de verificación de la cirugía • Resumen clínico
7. Nota pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico o Motivo de envío
8. Nota post-operatoria o Impresión diagnóstica
9. Nota de egreso o Terapéutica empleada, si la hubo
NOTA DE INTERCONSULTA NOTA DE EGRESO
• Criterios diagnósticos • Fecha de ingreso y egreso
• Plan de estudios • Motivo de egreso
• Sugerencias diagnósticas y tratamiento • Diagnósticos finales
• Resumen de evolución y resumen de estado actual
• Manejo durante la estancia
NOTA PRE-OPERATORIA • Problemas clínicos pendientes
• Fecha de la cirugía • Plan de manejo y tratamiento
• Diagnóstico • Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
• Plan quirúrgico • Factores de riesgo
• Tipo de intervención quirúrgica • Pronóstico
• Riesgo quirúrgico • En caso de defunción: señalar causas de muerte acorde a
certificado de defunción
• Cuidados y plan terapéutico preoperatorios
• Pronóstico
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOTA POST-OPERATORIA • Nombre de la institución
• Diagnóstico pre-operatorio • Nombre, razón o denominación social de establecimiento
• Operación planeada • Título del documento
• Operación realizada • Lugar y fecha en que se emite
• Diagnóstico post-operatorio • Acto autorizado
• Descripción de la técnica quirúrgica • Riesgos y beneficios esperados
• Hallazgos trans-operatorios • Autorización para atención de contingencias
• Reporte de conteo de gasas, compresas y material • Nombre completo y firma del paciente
• Incidentes y accidentes • Nombre completo y firma del médico
• Cuantificación de sangrado, si hubo y transfusiones • Nombre completo y firma de 2 testigos
• Estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento trans-operatorio
• Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
• Estado post-quirúrgico inmediato • Nombre y domicilio del establecimiento
• Plan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediato • Fecha y hora de egreso
• Pronóstico • Nombre completo del paciente (si es representante legal: edad,
• Envío de piezas o biopsias para examen macroscópico o parentesco, nombre y firma)
histológico • Resumen clínico
• Otros hallazgos de importancia • Medidas recomendadas para la protección de la salud
• Nombre completo y firma del responsable de la cirugía • Nombre completo y firma del médico de responsiva
• Nombre completo y firma del médico que emite la hoja
• Nombre completo y firma de 2 testigos