Impacto Clinico

da
PET/CT em Radioterapia
Dr. Rodolfo Núñez Miller
Instituto Tecnológico de Servicios Sanitarios (ITSS)
Centro Oncológico MD Anderson International España
Madrid, España
Tomografía por Emisión de Positrones
(PET)
Beyer T, Antoch G, Muller S, et al. “Acquisition Protocol Considerations for Combined PET/CT Imaging.”
J Nucl Med. 2004; 45: 25S-
25S-35S.
 “Atrapamiento Metabólico” del FDG
Capilar

Célula Glucógeno

18FDG-1-P

K1 Hexokinase 18FDG-6-
K3
18FDG 18FDG 18FDG-6P phospho- HMP
glucono- shunt
K4 lactone
K2
Glucose-6-
phosphatase
18F-fru-6-P

Transportadores Glicolisis
De Glucosa
GLUT I y GLUT III
 Aplicaciones Clínicas del PET/CT
en Oncología
Establecidas

Caracterización de masas tumorales (nódulo pulmonar solitario).

Estadiaje y re-
re-estadiaje del tumor.

Valoración de la respuesta al tratamiento.

Valoración del paciente con elevación de marcadores tumorales.

Control evolutivo/detección precoz de recurrencia tumoral

En Evolución

Planificación de la radioterapia.

Detección precoz de la respuesta la tratamiento.

Determinación del pronóstico.

Screening.
 PET or PET/CT en la Planificacion de
la Radioterapia

Seleccion adecuada de los pacientes - Estadiaje.

Determinacion de la extension del campo de tratamiento

(GTV/PTV).

Seguimiento de los pacientes - Evaluacion de la respuesta

a la radioterapia.
 PET/CT en la planificacion de
radioterapia
(Es una tecnica en evolucion….)
evolucion….)

Cancer de Pulmon (no microcitico)

Cancer de cabeza y cuello

Linfomas

Cancer de esófago

Cancer de cervix

Tumortes gastrointestinales

Cancer de próstata
Varón de 74 años, que en chequeo médico rutinario se le encuentra una masa en el
pulmón izquierdo. El TAC realizado un mes antes de la consulta con el cirujano se
informó como “..masa en la língula de 3.8 x 3.1 cm, sin evidencia de adenopatías
mediastínicas….”. La broncoscopia fue positiva, considerándose en la consulta inicial
como estadío T2, N0,
N0 esto es potencialmente quirúrgico. El cirujano solicitó RM
de cerebro y PET/CT para confirmar el estadiaje.
FDG PET/CT
10 x 7 mm
?
Como ayudó el PET/CT?
 ¿Como ayudó el PET/CT?

El PET/CT demostró que la enfermedad estaba más avanzada de

lo que inicialmente se sospechaba. El estadiaje se incrementó a un
estadío 4,
4 y por lo tanto se descartó la cirugía como tratamiento
para este paciente.

En un estudio* que incluyó a 102 pacientes con cáncer de pulmón,

resecable en base a las técnicas de imagen convencionales, la PET
incrementó el estadío en 42 pacientes y lo disminuyó en 20.

* N Engl J Med 2000; 343:254-61

 PET/CT en el Estadiaje del Mediastino

Un meta-
meta-análisis para FDG PET y CT:
Con 14 estudios (514 pts.) para FDG PET y 29 para (2226 pts) CT.
Sensibilidad para el FDG PET= 79%, CT= 60%
Especificidad para el FDG PET= 91%, CT =77%

Estudio prospectivo de 102 pts:
Sensibilidad FDG PET=91%, CT 75%
Especificidad FDG PET=86%, CT 77%
La FDG PET cambió el estadiaje en el 60% de los pacientes.
pacientes.

La relación costo-
costo-efectividad del FDG PET ha sido demostrada.

Dwamena BA et al.Radiology 1999;213:550-536

Peterman RM et al.N Engl J Med 2000,343:254-261
Gambhir SS, et al.J Nucl Med 1996;37:1428-1436
 PET/CT en la valoración de las
metástasis a distancia

Son frecuentes lesiones a las adenales, esqueleto, hígado y cerebro.

FDG PET es superior a las imágenes convencionales:
Detecta metástasis a distancia no sospechadas en aproximadamente el
13% de los pacientes.
pacientes.
Estadio I: 7.5%
Estadio II: 18%
Estadio III: 24%

Cambia el manejo en el 20 % de estos.

En un meta-
meta-analisis del National Institute for Clinical Excellence (NICE), la
sensibilidad y especificidad medias fueron de 93% y 96%, respectivamente para la
detección de metástasis a distancia. Además, 15% de estos fueron no sospechados.
sospechados.

El uso del PET/CT proporciona todavía una especificidad más elevada.

En las adrenales la precisión diagnóstica es de más del 90%.

En el esqueleto es superior a la gammagrafía ósea (GO= 82%, 62% vs. PET>90%)

MacManus MP et al.Int J radat Oncol Biol Phys 2001;50:287-293.

Mayor S. Br Med J 2005; 330:439
Silvestri GA et al. Chest 2007; 132(3 Suppl):178S-146S
 ¿Como influencia la PET el campo
de Tratamiento (GTV/PTV)?

Incremento del CTV por la informacion adicional proporcionada por la PET sobre la ya existente con el TC.
El nodulo linfactico tenia menos de 1 cm de diametro.
diametro.

Q J NUCL MED MOL IMAGING 2005;49:259-

2005;49:259-66
 ¿Como influencia la PET el campo
de Tratamiento (GTV/PTV)?

Disminucion del CTV debido a la informacion proporcoinada por la PET. Atelectasis y cancer de pulmon.
pulmon.

Q J NUCL MED MOL IMAGING 2005;49:259-

2005;49:259-66
 ¿Como influencia la PET el campo
de Tratamiento (GTV/PTV)?
1. Demuestra lesiones no detectadas con CT o RM.

2. Desvela lesiones adicionales fuera del campo de

tratamiento RT definido con CT o RM.

3. Revela la heterogeneidad metabólica del tumor,

dentro del limite morfológico definido con CT o MR.
 ¿Cual es el mejor metodo de
segmentación?

Valoración visual.

40% del umbral maximo (“threshold”).

A partir de un valor fijo del SUV.

Algoritmo basado en un índice tumor/
tumor/fondo
fondo..

Nestle et al. en un estudio con 25 pacientes,
pacientes, encontró
diferencias considerables entre estos métodos.
métodos. Además,
Además,
muy pocos estudios han realizado confirmación
histológica..
histológica

Nestle U, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 34, 453-

453-462. 2007
Limitaciones de la Segmentación

Aristei C. et al. Expert Rev Anticancer Ther. 10(4),571-584. 2010

 Limitaciones de la
Segmentación

Same left non-small-cell lung cancer on the same axial slice showing that tumor size varies with
thresholding value. The tumor is visualized on PET–computed tomography with (A) 30% thresholding,
(B) 50% thresholding and (C) 65% thresholding.

Hybrid PET–CT images of right non-small-cell lung cancer. (A) Shows gross tumor volume (GTV; outlined
in boxed area) as contoured on CT images. (B) Shows only the uptake area (white on PET image utilizing a
42% threshold). (C) Shows GTV (outlined in boxed area) superimposed on uptake area (white).
 Estudio Num. de Metodo de Cambios en el
Instrumentacion
Autor y Añ
Año patients comparacion GTV/CTV

Kiffer et al. 1998 15 CT gantry , PET gantry Visual

4/15 (27%)

Munley et al. 35 CT gantry , PET gantry Visual

13/35 (37%)
1999

Nestle et al. 34 CT gantry , PET gantry Visual

12/34 (35%)
1999

Vanuytsel et al. 73 CT gantry , PET gantry Image fusion

45/73 (62%)
2000

MacManus et al. 102 CT gantry , PET gantry Image fusion

38/102 (37%)
2001

Giraud et al. 12 CT gantry , PET gantry Image fusion

5/12 (42%)
2001

11 CT gantry , PET gantry Image fusion 11/11 (100%)

Erdi et al. 2002

CT gantry , coincidence
30 Image fusion
Mah et al. 2002 gamma camera 5/23 (22%)

Image fusion, co-

co-
Bradley et al. 26 PET/CT gantry
registration 14/24 (58%)
2004
Image fusion, co-
co-
Brianzoni et al 28 PET/CT gantry
registration 11/25 (44%)
2005
 Estudio del Dr. Bradley et al.

Estudio prospectivo en 26 pts con cancer de pulmon no microcitico
microcitico,,
para determinar el impacto de la simulacion al tratamiento utilizando
fusion PET/CT en comparacion con la TAC en el GTV y la toxicidad.
toxicidad.

Los campos 3D de radiacion conformacional para cada paciente se

planearon por dos medicos diferentes.
diferentes.

Se valoraron los cambios en el GTV, PTV, dosis media pulmonar,

pulmonar,
volumen pulmonar irradiado con mas de 20 Gy
Gy,, y dosis media
esofagica..
esofagica

La FDG-
FDG-PET altero el estadiaje en un 31% de los pacientes.
pacientes.

Se altero con la PET el PTV en 14 (58%) pcts
pcts..

Tumor vs. atelectasia en 3 pts. Metastasis nodal no sospechada en 10

pcts.. ↑ Dosis media pulmonar con ↑ GTV, y ↓ con atelectasia
pcts atelectasia..

Bradley J, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 59(1); 78-
78-86
 FDG--PET: Impacto en la definicion
FDG
del GTV/PTV
En tumores de Mayor Extension (estadio
IIIa-
IIIa-b):

La PET puede cambiar el GTV/PTV en un 21%-
21%-100% de los pacientes.

Rutinariamente hay un cambio de más del 25% del volumen de tratamiento en
aproximadamente el 50%.

Los margenes tumorales pueden ser reducidos o incrementados.

La valiosa informacion de la PET en el estadiaje nodal, influencia el
campo de tratamiento.

Tumores Localizados (estadio I-

I-II):

El valor añ
añadido de la PET es menos conocido.

Realizacion de estudios para valorar el efecto de los movimientos
organicos (4D-
(4D-PET).
 PET en la evaluacion durante la
Radioterapia.

Paciente A Paciente B

Los cambios en la PET pueden predecir la respuesta a Radioterapia*.

La precision de la PET para diagnosticar recurrencia varia entre un 78% y un 98%**.

*Eur J Nucl Med (2000) 27:861–

27:861–866
** Clin Chest Med 20:715-
20:715-724, 1999
FDG--PET para Valorar la Respuesta a
FDG
la Radioterapia

Estimacion de la supervivencia

Supervivencia de acuerdo al
resultado de la PET

Lung Cancer (2005) 49, 95—

95—108
(n= 88, 73 chemo/RT and 15 only RT)
 Resultados Clínicos

Único estudio de De Ruysscher et al.

Ensayo clínico fase1, en pacientes tratados con RT con o sin
inducción con quimioterapia
quimioterapia..

Evaluo recurrencia en 44 pts. que recibieron una dosis standard
de 61.2 o 64.8 Gy
Gy..

El mediastino solo se radio en casos positivos en la FDG PET.

Con un seguimiento medio de 16 meses,
meses, solo un paciente tuvo
una recaida ganglionar
ganglionar..

La toxicidad secundaria al tratamiento fue minima, sin afectación
pulmonar,, y solo grado 0-2 toxicidad esofágica
pulmonar esofágica..

De Ruysscher et al. Int. J. Radiat. Oncol Biol Phys. 62, 988-994. 2005
 PET/CT en la planificacion de
radioterapia

La PET en el cáncer de pulmón no microcítcio define un GTV diferente que
con CT.

PET/CT es mejor que el TAC en definir afetcación ganglionar,
ganglionar, extensión en
atelectasis,, tumores hiliares,
atelectasis hiliares, adyacentes al corazón,
corazón, a los grandes vasos o al
pericardio..
pericardio

Reduce la probabilidad de variabilidad inter e intraobservador en el dibujo del
contorno del campo de tratamiento en hasta un 26 26--50%.

Existen diferentes criterios para definir el campo de tratamiento RT. El mejor
de ellos todavía no esta establecido.
establecido.

Muy pocos estudios han correlacionado el dibujo del contorno del campo de
tratamiento con los hallazgos histológicos
histológicos..

La mejor definición del campo de tramiento,
tramiento, tiene sus ventajas….Si
ventajas….Si el GTV es
menor,, se reduce el riesgo de toxicidad a los organos
menor organos,, permite dosis mayores…
mayores…

Se necesitan ensayos clinicos que evaluen los beneficios en supervivencia,
supervivencia,
periodo libre de enfermedad,
enfermedad, morbilidad y efectos secundarios…
secundarios…
Cancer de Cabeza y Cuello
 Cancer de Cabeza y Cuello
FDG--PET
FDG PET-- Resultados

90
90--100% de los tumores son visualizados

Estadiaje ganglionar

Sensibilidad: 74-
74-91%

Especificidad: 88-
88-98%

Valor Predictivo Negativo: 88-
88-99%

Laubenbacher C, et. al. J Nucl Med 36:1747 [1995]

Braams JW, et. al. J Nucl Med 36:211 [1995]
 Cancer de Cabeza y Cuello
Impacto de la PET en el Estadiaje

Metastasis a distancia y tumores sincronicos se dan en

un 3-
3-8% de los casos.
Estudio* de 140 pts con carcinoma de nasofaringe
Estradio M0 con imagen convencional

La PET detecto 26 metastasis a distancia

Sensi. Especi.

100% 86.9%
*Yeh TC, JNM 2005
 Cancer de Cabeza y Cuello
Impacto de la PET en el Estadiaje
 Cancer de Cabeza y Cuello
Impacto de la PET/CT en la
Planificacion de la Radioterapia
Cambios

Estadio Volumen Dosis

Tratamiento Tratamiento
Pacientes 36 13(36%) 5 (14%) 5 (11%)

-Fusion de la PET/CT detecto un segundo tumor primario en pulmon.

orofaringe.
-En 2/5 pacientes con tumor de origen desconocido, se detecto el primario en orofaringe.

Koshy M et al. Head Neck 2005

PET/CT para definir el GTV
 Impacto de la PET en la Radioterapia*

Se altero el campo de tratamiento (GTV) en mas de un 25% en el 56%

de los pts. Ademas
Ademas,, disminuyo la variabilidad en la planificacion del
GTV entre los radioterapeutas.
radioterapeutas.

*Ciernik IF, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Nov
 Impacto de la PET en la Radioterapia en
tumores de Cabeza y Cuello

Los cambios que la PET provoca en la delimitacion del

GTV en comparacion con la CT, varian entre un 10% y
un 100%*.

*Frank S, et al. Nat Clin Pract Oncol. October 2005

PET/CT Desafios - Co-
Co-registro del GTV

Chao KS, Frank S, Schwartz DL, et. al. Nature Clin Oncol October 2005
PET/CT Desafios - Co-
Co-registro GTV

Daisne J-
J-F, et. al. Radiology 233(1):93
233(1):93--100 (2004)
PET/CT Desafios - Umbrales GTV

Chao KS, Frank S, Schwartz DL, et. al. Nature Clin Oncol October 2005
PET/CT Planificacion de la IMRT
a nivel del Cuello

Solo con el CT Con PET/CT

Schwartz DL, Ford E, et. al. Head and Neck June 2005
PET/CT Planificacion de la IMRT a
nivel del Cuello

Solo con el CT Con PET/CT

Schwartz DL, Ford E, et. al. Head and Neck June 2005
 Impacto de la PET en la Radioterapia*

Estudio de 202 pts con diversos tipos de tumores (cabeza y cuello,
ginecologico, mama, pulmon, linfoma y gastrointestinal).

En un 27% de los pts la PET cambio el manejo de la

radioterapia.

En 18 pts (9%) se cancelo la RT, debido a la deteccion de metastasis
a distancia no conocidas, existencia de tumor residual y exclusion de
enfermerdad activa.

En 21 pts (10%) la PET cambio la intencion de la RT de curativa a

paliativa.

La dosis se cambio en 12% y el volumen en 6%.

*Dizendorf E, et al. JNM 2003; 44:24-

44:24-29
Evaluacion de la Respuesta con la PET

Sensibilidad del 90-

90-100%, y especificidad del 90%, superior a la
del CT o RM. Tanto a nivel local como a distancia.

Alto valor predictivo negativo del 90% al 100%.

La PET no se debe realizar antes de los dos meses tras el

tratamiento.
 Hipoxia Tumoral

Esta considerado un indicador de mal pronostico.

Hay un incremento de las recurrencias locales y de

las metastasis a distancia.

Se relaciona con la resistencia a la radioterapia.

 Hipoxia Tumoral
Trazadores PET

18F Fluoromisonidazole (18F-MISO).

64Cu-
Cu-Diacetyl- bis(N(4)-methylthiosemicarbazone (64Cu-
Diacetyl-bis(N(4)- Cu-ATSM).

18F-Fluoroazmycin Arabinoside (18F-FAZA)

Mecanismo de captacion:
deposicion.

Tejido isquemico: bioreduccion y deposicion.

Tejido bien oxigenado: eliminacion rapida.

 18F- FDG PET y 18F
18F--MISO *

18F-FDG (arriba) y FMISO PET (abajo) de un paciente con tumor de cabeza y cuello.
El PET con FDG demuestra el tumor viable. La metastasis linfatica demuestra
captacion del FMISO, mientras que el tumor primario y la otra metastasis
ganglionar solo tienen captacion moderada. El paciente recurrio a los 8 meses.

Una captacion incrementada de FMISO puede llegar a predecir una respuesta incompleta a la
RT.

Esta informacion se puede utilizar en protocolos de intensificacion de la dosis de RT.
*Eschmann SM, et al. JNM 2005 Vol. 46 No. 2, 253-
253-260
 4D--CT
4D
• Gated respiratorio con el monitor RPM
optico de Varian
• Las imagenes CT se adquieren del ciclo
respiratorio completo

Señ
Señal del sistema
RPM

X-ray on Primer campo Segundo campo Tercer campo

Registro del movimiento respiratorio con gated retrospectivo

 4D PET
Señal Señal
1 8 1 8
2
7 2 7
3 3 6
6
4 4 5
5

tiempo

Bin 1 Bin 8

Genera un juego de imagenes completo por ciclo respiratorio

4D PET/CT
 Conclusiones

Seleciona mas correctamente a los pacientes.

Permite una localizacion tumoral mas exacta, lo que evita

tratar areas no tumorales y al mismo tiempo previene la
omision de tejido tumoral viable.

Diagnostica la recurrencia tumoral con gran precision

diagnostica.
Muito Obrigado
PET/CT en Recurrencia Tumoral

Hellwig D. et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2006)33:13-21

 PET/CT en Recurrencia Tumoral

Estudio prospectivo* de PET/CT para determinar el valor
diagnostico y el impacto en el manejo terapéutico en 42
pacientes con sospecha de recurrencia tumoral.

La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo negativo
del PET/CT fueron 96%, 82% y 93%, respectivamente.

Para la PET fueron 96%, 53% y 90%.

La información obtenida por el PET/CT modifico la
caracterización de las hallazgos en el 52% de los pacientes,
al localizar con precisión las lesiones.

Los resultados del PET/CT modificaron el manejo
terapéutico inicialmente planeado en un 29% de los
pacientes.
*Keidar Z, et al. J Nuc Med, 45; 2004
La PET y PET/CT es significativamente más precisa
que el CT para la evaluación de la respuesta tumoral
y recurrencia en cáncer de pulmón

Sin embargo: Se pueden dar falsos positivos con

la neumonitis post-
post-radiación.

Después de la radioterapia es recomendable

esperar de 3 a 6 meses antes de realizar un
PET/CT.