22 de julio de 2020

DIABETES – DR. GUSTAVO PARRA

La primera causa de muerte en el mundo son las enfermedades cardiovasculares, la segunda es el
cáncer y la tercera son las enfermedades respiratorias. En el caso de la diabetes se encuentra en el
puesto número 9 pero hay que tener en cuenta que igual la diabetes contribuye a la primera
causa, la que tiene que ver con enfermedades cardiovasculares.

La diabetes es extremadamente frecuente. Antes de 1980 no se conocía mucho sobre el

tratamiento de la diabetes, es decir, el tratamiento de esta patología se vino a saber en los últimos
30 años.

En esta imagen publicada en 1998 se

describe el porcentaje de sobrevida por
los años en que un paciente lleva
enfermo. La línea roja son sujetos que
han tenido diabetes e infartos, estos
son los que más se mueren. Los que
menos se mueren son los que no
tienen ni diabetes ni infartos, que son
los de la línea azul. Hay algo muy
curioso, y es que se mueren por igual
los que tienen diabetes sin infartos a
los que tienen infartos sin diabetes
(líneas amarilla y verde respectivamente), eso quiere decir que la diabetes es un equivalente
coronario.

¿Qué tan frecuente es la diabetes? La diabetes es una pandemia, 1 de cada 11 personas tienen
diabetes y lo peor es que la mitad están sin diagnosticar. Además de esto, es importante destacar
la diabetes tiene un gasto en salud demasiado alto, el 12% del gasto mundial en salud.

Es preocupante como la diabetes se está incrementando en los últimos años a nivel mundial por
nuestro comportamiento. Esta enfermedad se habrá incrementado en un 55% en Suramérica y en
América central para el 2045.

Ahora bien, uno de los principales componentes al hablar de diabetes es la mala la alimentación.
Un plato de comida saludable debe contener la mitad del plato de verduras, ¼ debe ser una
proteína de 100 gr (no frita) y el otro ¼ del plato debe ser un carbohidrato (arroz, papa, yuca, pan,
frutas, jugos, postres, galletas, etc). Los carbohidratos no son buenos ni malos, son energía
necesaria para el cuerpo humano, pero debe ser justa, ¿Qué es una energía justa? Para Nairo
Quintana la energía justa seria comerse un plato entero de arroz y además mientras entrena
tomar panela, por ejemplo, pero para una persona que no hace ejercicio la energía justa sería una
porción muy pequeña de arroz o una fruta. Es importante entender el concepto de la alimentación
dentro de la diabetes.
La diabetes es una enfermedad metabólica que ocurre por el exceso de carbohidratos en más del
90% de los casos.

En la imagen vemos una célula beta liberadora de insulina que lo hace porque la célula tiene un
canal glut por donde pasa glucosa, ésta adentro hace glucolisis para finalmente producir energía y
al producir energía bloquea los canales de potasio despolarizando la célula, así mismo tiempo se
abren los canales de Ca voltaje dependientes, y recordemos que el calcio es el que ayuda a
degranular. En conclusión, la insulina se libera a partir de la glucosa que hay en la sangre, por eso
cuando acabamos de comer se libera mucha insulina.

¿Por qué es importante la insulina? Porque la insulina se va a los tejidos y va a abrir sus propios
canales Glut. La insulina se une a unos receptores de Tirosin kinasa para favorecer la señal
intracelular y de esta manera hacer la translocación de los del transportador Glut para que entre
glucosa a la célula y haga dos procesos. Si yo tengo mucha insulina voy a guardar a manera de
glucógeno, pero si estoy comiendo poco o estoy haciendo ejercicio necesito hacer es glucolisis. Por
otro lado, también lo puedo guardar a manera de lípidos.
¿Qué pasa en ausencia de insulina? La insulina es una hormona anabólica que se encarga de
guardar glucosa a manera de glucógeno y a manera de lípidos en forma de triglicéridos. Si no
tengo insulina, la célula no va a guardar nada y va a sentir que no tiene energía y cree que no hay
insulina, a pesar de que puede haber mucha azúcar en la sangre la célula cree que falta por lo que
se aumentan las hormonas contra reguladoras como el glucagón, la hormona de crecimiento,
cortisol y adrenalina, por lo que la persona empieza a tener taquicardia, sudoración y mucha sed
como consecuencia del aumento de la osmolaridad plasmática.

NOTA: Hay que estudiar la fórmula de la osmolaridad plasmática para saber que tiene que ver la
glucosa con esta. La fórmula es la siguiente:

La persona también empieza a orinar mucho porque el punto de saturación de los

cotransportadores del túbulo contorneado distal, proximal y colector, respecto a la absorción de
glucosa es de 180, pasado ese umbral la persona empieza a orinar glucosa que arrastra consigo
agua y por ende orina más. Esto puede llegar a producir deshidratación que puede, junto con la
osmolaridad plasmática, causar la sed constante.

Otros síntomas además de la sed constante, sudoración, taquicardia y deseo frecuente de orinar,
son cansancio, visión borrosa (pues la glucosa alta se mete en el cristalino), irritabilidad, calambres
y descenso de peso.

Por otro lado, para las personas que comen mucho, esa insulina guarda muchos triglicéridos y
ácidos grasos depositados en el abdomen, y cuando la grasa de los tejidos se empieza a aumentar,
se produce una serie de adipoquinas que en ultimas van a generar la resistencia a la insulina,
además de hipertensión arterial e inflamación.

¿Quiénes están a riesgo de presentar diabetes? Principalmente la que presentan síndrome

metabólico, personas que tienen sobrepeso, afroamericanos, latinos, historia cardiovascular,
hipertensión, HDL bajo con TAG elevados, ovario poliquístico, sedentarios, acantosis nigricans
(Cuello negro que parece sucio porque la insulina hiperpigmenta esa zona, la vuelve gruesa),
mujeres que han tenido diabetes gestacional. Además, es importante la edad, a todas las personas
mayores de 45 hay que empezar a evaluarles glucosa.

Esta tabla de la Asociación Americana de diabetes define el riesgo

de la patología con una serie de preguntas.

1. Primero pregunta que tan viejo es

2. Sexo (hay más riesgo en hombres).

3. Si es mujer se pregunta si ha tenido diabetes gestacional.

4. ¿Tiene algún familiar cercano con diabetes?

5. ¿Ha tenido HTA?

6. ¿Es físicamente activo?

7. ¿En qué categoría de peso esta?

 Si se tiene más de 5 puntos, hay más riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.

Esta imagen muestra los años que

una persona lleva sin diabetes (los
negativos), en el momento en el
que diagnostican la enfermedad (el
0), y los años después del
diagnóstico. Hay una curva que es la
secreción de insulina, otra curva
que es resistencia a la insulina, otra
curva que es el control de glucosa.

Antes del diagnóstico de la diabetes

se sube de peso y la secreción de
insulina aumenta porque la persona
es más resistente, a medida que
pasa el tiempo la resistencia a la insulina se mantiene porque el paciente se mantiene en
sobrepeso, pero el páncreas se cansa y empieza a secretar menos insulina (por eso la curva cae), y
así mismo la glucosa empieza a subir progresivamente. Lo ideal en este paciente es que se
cambien los estilos de vida, si esta persona bajara de peso la resistencia a la insulina también
bajaría y no se disminuiría la secreción de la misma, haciendo más plana la curva de la glucosa.

Por otro lado, está el curso de la diabetes tipo 1. La mayoría de las personas con diabetes no va a
presentar todos los síntomas nombrados, la mayoría de las personas son asintomáticas por eso
toca hacer el find risk (la tabla) para saber cuáles son las personas con riesgo y diagnosticarlas
antes de que presentes síntomas en un estadio tardío de la enfermedad. Sin embargo, no hay
persona que sea más rápidamente sintomática que un diabético tipo 1 porque la falla de la célula
beta es muy rápida, ellos sin consultan por pérdida de peso, polidipsia (mucha sed), poliuria
(muchas ganas de orinar) y polifagia (mucha hambre).

Es muy importante entender numéricamente cuando empezamos a hablar de prediabetes y de

diabetes:

Pruebas Normal Prediabetes Diabetes

Glucosa en ayunas < 100 mg/dL 100 – 125 mg/dL > 125 mg/dL
Glucosa postcarga de < 140 mg/dL 140 – 199 mg/Dl > 200 mg/dL
75 gr 2 horas después
Hemoglobina < 5,7% 5,7 – 6,4% > 6,4%
glicosilada (HbA1c)
TIPOS DE DIABETES CLASIFICACIÓN ACTUAL

1. Tipo 1: pocos pacientes. Personas delgadas y jóvenes cuyo páncreas ha sido atacado por
anticuerpos anti GAD (anti acido glutámico descarboxilasa), contra el islote pancreático y
contra la célula B.
2. Tipo 2: la mayoría de los pacientes. Los pacientes normalmente son adultos con obesidad
y resistentes a la insulina.
3. Diabetes LADA: es como una DM1 pero en pacientes adultos y no en jóvenes como es lo
normal.
4. Diabetes MODY: se produce en pacientes jóvenes por un defecto genético en la función
de las células beta pancreáticas.

Actualmente se está buscando clasificar la diabetes de otra manera (no tipo y tipo 2), y es una
clasificación basa en factores de riesgo, para ellos se miden diferentes variables:

- Anticuerpos GAD
- Edad al diagnostico
- IMC (si es gordo o no)
- HbA1c
- La función de la célula B y la resistencia a la insulina.

Con estos valores se puede clasificar en:

- SAID: Autoinmune severa (tipo 1)

- SIDD: Severamente insulino deficiente (es como un tipo 1 pero no necesariamente tiene
Ac)
- SIRD: Severamente insulino resistente (tipo 2)
- MOD: más o menos obeso (MODY)
- MARD: tiene que ver con la edad y es de más fácil manejo.

La meta a la que se quiere llegar de la hemoglobina glicosilada es una meta de menos del 7%
porque se evitan las complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo, pero a veces se a
costas de tener hipoglicemia. Se debe tener menor del 7% si es capaz de no tener hipoglicemia,
pero si tiene hipoglicemias, alto riesgo cardiovascular y baja expectativa de vida (incluso solo ser
viejo) hay que tenerla entre 7 y 8%.

La diabetes es un equivalente coronario,

es una enfermedad que mata. El estudio
STENO nos muestra que, si se quiere
bajar la mortalidad, no es suficiente con
solo tratar diabetes, sino que hay que
manejar la presión arterial y el
colesterol. Si se maneja muy bien la
tensión, el colesterol y el azúcar, los
eventos cardiovasculares se disminuyen
comparado a cuando solo se maneja
una de las tres cosas.
Cuando se tiene diabetes hay que manejarlo con estatina para disminuir los eventos
cardiovasculares, y si ya los tenía con más razón.

La presión arterial, como ya se mencionó, también hay que tratarla para llegar a estas metas:

- Grupo de alto riesgo e historia de ACV: < 130/80 mmHg

- Grupo de bajo riesgo, adulto mayor, hipotensión ortostática y adversos de med: < 140/90
mmHg

MANEJO DE LA DIABETES:

En esta imagen se ve el tratamiento de las personas que tienen diabetes, pero en primera
instancia se evidencia que lo primero que hay que hacer es modificar el estilo de vida. Uno debería
hacer 150 minutos semanales de ejercicio y tener una buena alimentación (se previene la
progresión de diabetes en más de un 30%, y si ya se tiene diabetes se puede bajar la HbA1c en
1,5%).

Después observamos tres valores de HbA1c: el primero es menor a 7,5%, el segundo valor es
mayor a 7,5% y el ultimo es mayor a 9%. De acuerdo al valor de HbA1c se escoge que tipo de
terapia se le debe dar al paciente. Por ejemplo, si el paciente está entre 7 y 7,5% y necesitamos
llevarla hasta por debajo del 7%, lo que se debe utilizar es un solo medicamente antidiabético (el
más indicado es metformina) sabiendo que cada uno de estos antidiabéticos baja la HbA1c en un
0, 5 a un 0,8%. Si la HbA1c está más alta, es poco probable que con la metformina sola se llegue a
la meta, es por eso que se debe combinar con otros antidiabéticos en terapia dual o triple. Si ya el
paciente tiene una HbA1c por encima de 9% es muy poco probable que incluso con terapias
combinadas dual o triple se llegue a la meta, por ende, se puede llegar a necesitar insulina si tiene
criterios de falla de célula beta.
Ahora bien, es importante hablar del Octeto ominoso. Este fue descrito por Ralph DeFronzo y
básicamente comenta cuales son los escenarios del cuerpo que están involucrados para generar
diabetes, el desenlace final es la hiperglicemia.

¿Por qué se produce la hiperglicemia? Porque el páncreas y la célula deja de funcionar

(disminución de la secreción de insulina) con aumento en la secreción de glucagón. Por otro lado,
el hígado aumenta la producción de glucosa, el cerebro come y come porque no tiene saciedad,
resistencia a la insulina a nivel muscular y lípidos, y de las células adiposas también hay salida de
ácidos grasos para producir engería. El riñón también tiene su labor reabsorbiendo glucosa (ahí
tiene cabida un medicamente antidiabético que disminuye la reabsorción de glucosa). El intestino
también es súper importante porque libera una hormona que es la GLP1, y en estos casos
disminuye la producción de la misma. Todos estos factores son los que terminan llevando a los
niveles altos de azúcar en la sangre.

Esta tabla es la conclusión de la terapia antidiabética: (Tabla 8.1)

https://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S73.figures-only

Los antidiabéticos orales de los vamos a hablar son: metformina, sulfonilureas, inhibidores de
SGLT2, inhibidores de DPP4 y agonistas de GLP1.

Metformina

- Mecanismo de acción: disminuye la gluconeogénesis hepática y favorece la absorción de

glucosa intestinal.
- Este medicamento no produce hipoglicemia porque no está trabajando con la insulina
- No produce cambios en el peso
- Tiene un potencial beneficio cardiovascular
- Vale poco
- Se da por vía oral
- No se puede dar metformina de acuerdo a la función renal si es menos de 30 ml/min de
creatinina
- Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales como diarreas y nauseas.

Sulfonilureas (terminan en ida)

- Frecuentemente formuladas.
- Mecanismo de acción: se une a la célula beta a un receptor que se llama SUR y va a
trabajar con los canales de potasio voltaje dependientes.
- Produce hipoglicemia porque hace que la célula esté hiperpolarizada para producir
insulina (NOTA: cualquier medicamente que favorezca la liberación de insulina produce
hipoglicemia).
- Aumentan el peso porque se favorece la liberación de insulina
- No tiene compromiso cardiovascular
- Son baratos
- Se dan por vía oral
 - No se pueden dar de acuerdo a la función renal si es menos de 30 ml/min de creatinina
porque hay más riesgo de hipoglicemia. Si el paciente es viejo con más razón.

Glibenclamida

Inhibidores de SGLT2 (terminan en flozina)

- La SGLT2 es un cotransportador de sodio/glucosa ubicado en el túbulo contorneado del

riñón. La glucosa pasa de la luz al intersticio. Este cotransportador se satura cuando la
glucosa está por encima de 180 mg/dL, lo que produce glucosuria.
- Mecanismo de acción: bloquea el cotransportador haciendo que la persona orine azúcar
sin necesidad de que se saturen, es decir, así la glucosa este en 90 mg/dL la persona va a
orinar azúcar.
- No producen hipoglicemia porque no trabajan sobre la célula beta
- Pérdida de peso
- Son súper beneficioso a nivel de falla cardiaca, no solamente por la pérdida de glucosa
sino por la pérdida de volumen, sodio, aumento de la secreción de ácidos grasos para la
energía del corazón.
- Son orales
- Protegen el daño renal. Utilizado por los nefrólogos
- No se deben utilizar cuando la función renal es menos de 30 ml/min de creatinina porque
no van a funcionar.
- Los efectos adversos principales son gangrena de fournier en la zona perineal, depleción
de volumen, hipotensión especialmente en adultos mayores (porque al orinar glucosa
pierden líquidos y los adultos mayores tienen menos capacidad de regularse), mayor
riesgo de infecciones genitales (balanoprepusiales y vaginales). En los diabéticos
insulinorequirientes pueden generar cetoacidosis diabética.
Inhibidores de DPP4 y agonistas de GLP1

Cuando una persona come en, el intestino delgado (células l) se liberan los GLP1. Sin embargo, en
la sangre hay unas enzimas que son las DPP4 que destruyen los GLP1, pero los pocos que logran
sobrevivir llegan al páncreas para liberar insulina y disminuir la secreción de glucagón, llegan al
hipotálamo y al cerebro para despertar el deseo de saciedad, y llegan al estómago para disminuir
el vaciamiento gástrico para sentirse lleno. En otras palabras, la GLP1 es una hormona que se
produce para no seguir comiendo y producir insulina.

Ya sabiendo esto, se creó un fármaco que inhibe la DPP4 (terminan en gliptina) para que el GLP1
perdure más en el tiempo.

- No produce hipoglicemia
- No tiene efecto en el peso
- No tiene efecto cardiovascular
- Se dan por vía oral
- No tiene efecto renal
- Eliminación:
Citagliptina (toda por el riñón)
Linagliptina (todo por vía biliar)
Saxagliptina y dildagliptina (riñón e hígado)
Así pues, si tengo daño renal pues se prefiere usar linagliptina pero si tengo daño hepático
prefiero usar citagliptina
- Entre los efectos adversos se encuentra dolor articular
- Contraindicado en pancreatitis y cáncer de páncreas

Por otro lado, el otro tipo de fármacos son los análogos de GLP1 (terminan en tida)

- Son como unas súper hormonas porque se dan inyectadas y son resistentes a los
inhibidores de DPP4. En la estructura molecular les cambian un aminoácido para que el
DPP4 no lo destruya.
- Son muy eficaces porque bajan la HbA1c del 1,2 al 1,8%
 - No producen hipoglicemia
- Ayudan a perder peso
- Tiene efecto beneficioso a nivel cardiovascular
- Son bastante caros
- Hay que ajustarles de acuerdo a la función renal
- Puede producir nauseas, vómitos y diarrea, y estos efectos adversos son los que limitan su
uso. Suelen ocurrir en las primeras 4,8 y hasta 12 semanas.

Hay que tener en cuenta que los medicamentos que se prefieren si lo que predomina son eventos
cardiovasculares son los agonistas de GLP1 o los inhibidores de SLGT2, y por otro lado cuando
predomina la falla cardiaca o la falla renal los que hay que hay que utilizar son los inhibidores de
SLGT2. Si lo que predomina es obesidad el GLP1 actúa súper bien, en segundo lugar, los SGLT2.
La diabetes es una enfermedad progresiva y por ende siempre se va a necesitar algo más, en
especial si no se modifica la resistencia, es decir si sigue obeso la cosa empeora.

¿Cada cuánto se debería medir la HbA1c en un paciente? Si no está controlado cada 3 meses, y si
está controlado cada 6 meses.

Normalmente el cuerpo siempre está secretando insulina porque esta se necesita para que la
glucosa entre a los órganos, y normalmente el cuerpo siempre está secretando glucosa. Cuando
uno no come el cuerpo secreta glucosa del hígado principalmente y también del riñón y el
musculo.

Cada vez que se come el cuerpo hace picos de insulina, lo que significa que en las personas
diabéticas cuando no se come se necesita una insulina basal y cada vez que come se necesita una
inyección de insulina.
Farmacocinética de las insulinas basales:

¿Cuándo se mentaliza a una persona de que se necesita usa insulina? Cuando después 3
antidiabéticos orales no está en metas o cuando una persona tiene signos de falla de célula beta
(poliuria, polidipsia y polifagia) y tiene glucosa alta. Cuando se piensa que una persona tiene que
usar insulina también hay que pensar en que necesita glucómetro, unas tiras, una lanceta y unas
agujas, y tiene que pensar que se tiene monitorizar con glucometrías en ayunas (la hora del día en
que la glucosa es más baja es recién levantado porque se ha pasado toda la noche sin comer).

Siempre que vayamos a necesitar insulina, necesitamos un glucómetro y glucometrias, no hay

excusas para que eso no ocurra porque precisamente así se va regulando la cantidad de insulina
que se le tiene que ir aplicando.

 La insulina basal la empiezo a una dosis de 0.1 a 0.2 U/kg o 10 U una vez al día (por la
mañana o por la noche).

El objetivo de la clase era dar un brochazo general sobre la diabetes como un equivalente
coronario, como marcador de enfermedad cardiovascular, el aumento de la prevalencia de esta, la
importancia que tiene la mala alimentación en las complicaciones de la diabetes, un vistazo
general de los antidiabéticos y cuando estaría indicado utilizar la insulina basal.

¿Qué pasa cuando un paciente con diabetes no tiene un buen control metabólico? Se tienen dos
tipos de complicaciones:

1. Complicaciones microvasculares: nefropatía, retinopatía y neuropatía periférica. Si quiero evitar

esto, lo más importante es el control de glucosa.

2. Complicaciones macrovasculares o cardiovasculares: infartos, ACV o muerte cardiovascular. Si

quiere evitar esto, lo más importante es el control de la tensión arterial y líquidos, además de la
glucosa (sobre todo tener control de que no le dé hipoglicemia).