MODULO D’ISCRIZIONE

Il sottoscritto/a __________________________, nato/a _____________ prov. (__),

il ___/___/___ , residente a ___________________________ ,
in _________________________________________ n° ___ ,
numero di telefono __________________________ ,
indirizzo e-mail _____________________________
in qualità di capitano (capogruppo) dell’equipaggio
RICHIEDE
l’iscrizione alla caccia al tesoro automobilistica “Caccia al Negromante” che si terrà a Fiastra il
giorno 4/10/2020.
COMUNICA
• Il nome dell’equipaggio ________________________________
• I nominativi degli altri componenti dell’equipaggio (max 3 persone):
1) nome _____________________ cognome _____________________
nato/a ___________________ prov. (__), il ___/___/___ , residente a
_________________ , in ___________________________ n° ____ ,
numero di telefono _________________________,
indirizzo e-mail ___________________________
2) nome _____________________ cognome _____________________
nato/a ___________________ prov. (__), il ___/___/___ , residente a
_________________ , in ___________________________ n° ____ ,
numero di telefono _________________________,
indirizzo e-mail ___________________________
3) nome _____________________ cognome _____________________
nato/a ___________________ prov. (__), il ___/___/___ , residente a
_________________ , in ___________________________ n° ____ ,
numero di telefono _________________________,
indirizzo e-mail ___________________________

DICHIARA
- Di aver preso visione del REGOLAMENTO in allegato e di accettarlo in tutte le sue parti;

- Essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio da Covid-19, vigenti alla
data odierna, secondo quanto disposto dall’Associazione RicostruiAMO Fiastra nel
VADEMECUM – norme comportamentali e misure adottate per il contrasto alla diffusione
del contagio da Sars – CoV2, e dalle normative vigenti;

- per favorire l'attività di contact tracing disposta dal D.L. 28/2020 da autorizzazione
all’associazione RicostruiAMO Fiastra di comunicare i dati sopra compilati alle autorità
sanitarie in caso che uno degli ospiti risultasse positivo al COVID-19 o che ci sia esplicita
richiesta delle autorità sanitarie competenti.
 ALLEGA
* copia della ricevuta dell’avvenuto versamento della quota di iscrizione pari a euro 30,00 (trenta)
nelle modalità riportate nel Regolamento.
* copia del documento di riconoscimento del dichiarante.

Data______________________
FIRMA
_________________________

Nel caso la/il partecipante sia di minore età la responsabitità della dichiarazione deve necessariamente essere

autorizzata e garantita da uno dei responsabili legali del minore.

Io sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………..

genitore di ……………………………………………………………………………….………………….

AUTORIZZO a partecipare alla caccia al tesoro automobilistica “Caccia al Negromante” ed a garantire

certificando quanto sopra dichiarato per il minore.

FIRMA DEL GENITORE

_______________________

Vuoi dare autorizzazione alla pubblicazione di eventuali fotografie scattate durante il gioco ed eventualmente
pubblicate sulla pagina FB, dell’Associazione RicostruiAmo Fiastra e sulla pagina FB di Fiastra Fantasy, a
puro scopo promozionale?

FIRMA PER ACCETTAZIONE