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GENERALITA’ SULLE SALMONELLE E TIFO

Le caratteristiche delle salmonelle sono le seguenti:

 Appartengono alla Famiglia delle Enterobacteriaceae

 Hanno forma bastoncellare

 Sono Gram negativi

 Sono Aerobi

 Sono Asporigeni

 Sono mobili per presenza di ciglia (antigeni H)

 Possiedono un’endotossina lipopolisaccaridica (LPS)

 Possiedono antigeni somatici lipopolisaccaridici (circa 60) detti antigeni O, provocano la formazione di
anticorpi agglutinanti (IgM) non protettivi di breve durata

 Possiedono antigeni ciliari proteici di tipo H, provocano la formazione di anticorpi agglutinanti (IgG) di
lunga durata, che conferiscono non una protezione assoluta ma una certa protezione nei confronti
delle infezioni

 Gli antigeni permettono la classificazione sierologica

 Crescono a temperature relativamente basse (la crescita ottimale è tra 35-37 gradi). Quindi la febbre
nelle infezioni da salmonelle è un fenomeno protettivo.

I gruppi di interesse umano sono sostanzialmente questi. C’è una grande quantità di sierogruppi ed
un’elevata quantità di sierotipi circa 2400, però quelli che ci interessano da un punto di vista della patologia
sono prevalentemente questi:

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gruppo sierotipo
A S. paratyphi A
B S. paratyphi B
S. typhimurium
C S. paratyphi C
S. choleraesuis
D S. typhi
S.enteritidis

Quella da salmonella typhi è solo una patologia umana.

L'utilizzazione di antisieri consente la classificazione sierologica basata sullo specifico riconoscimento degli
antigeni capsulari K, dei quali il principale è il Vi, somatici O e flagellari H.
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La salmonella typhi e paratyphi infettano solo l’uomo e questo è importante perché non essendoci un
serbatoio animale ed essendo una trasmissione feco-orale, la cosa che funziona di più per la prevenzione è
quello di non mettere a contatto gli alimenti o l’acqua con le feci. Una volta che si rompe il circolo vizioso,
evitando la contaminazione, si ha una ovvia diminuzione dell’incidenza della malattia e del rischio di
ammalarsi. Un'altra caratteristica è che anche se i pz eliminano grandi quantità di germi, l’infezione non è
diretta, per motivi che ancora non sono stati chiariti, ma è sempre mediato dal vettore, che generalmente è
l’acqua ma più spesso nella pratica sono gli alimenti che sono toccati dalle mani di persone infette (questo
spiega perché gli alimentaristi devono dimostrare di non essere affetti da salmonella per poter maneggiare
gli alimenti, questo per legge proprio, perché questa rappresenta la via di diffusione principale). Quindi
sebbene i pazienti eliminino miliardi di germi con le feci e con urine, vomito e secrezioni respiratorie, la
trasmissione diretta da persona a persona è rara ed è generalmente necessario un veicolo. Le Salmonelle
possono sopravvivere per settimane in acqua, ghiaccio, polvere o in feci anche essiccate, in attesa della
eventuale contaminazione di cibi o acqua e il passaggio può essere favorito dalle mosche, che non
rappresentano dei vettori ma sono dei passivi trasportatori della salmonella.

QUADRO CLINICO

Le salmonelle danno diverse sindromi cliniche che sono sostanzialmente queste:

 Enterite (gastroenterite acuta)

 Febbre intestinale, nota come ileotifo (il prototipo è la febbre tifoide e la meno grave è la febbre
paratifoide)

 Setticemia (in particolare S. choleraesuis, S. typhi, S. paratyphi)

 Stato di portatore asintomatico che è della salmonella typhi (la colecisti è il serbatoio di Salmonella
typhi).

Salmonelle non tifoidee

Le salmonelle non tifoidee (perché abbiamo detto che typhi, paratyphi sono solo umane) sono delle
zoonos,i ossia che hanno come serbatoi gli animali. Le loro caratteristiche sono:

 zoonosi con un serbatoio animale di enormi dimensioni

- serbatoi animali comuni sono polli, tacchini, maiali e mucche

 cibi contaminati sono il veicolo principale dell’infezione (vi ricordo che la contaminazione con le mani
riguarda le salmonelle typhi, mentre per quelle non tifoidi sono i cibi ad essere contaminati) e
generalmente:
– carni rosse e bianche, uova crude, latte e latticini
– molte altre possibilità, dalle spezie (soprattutto orientali), al cioccolato, alla cannabis
– diretto contatto con animali infetti (i rettili, soprattutto le tartarughe)

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 frequenti epidemie anche ampie nelle catene di grande ristorazione (mense, ospedali, scuole, ecc.)

 trasmissione attraverso i cibi per

– contaminazione di cibi cotti con alimenti crudi (ad esempio le verdure con la carne cruda)

– mancato raggiungimento di adeguate temperature di cottura (soprattutto per gli humburger nella
parte interna)

 casi secondari per trasmissione da persona a persona sono comuni nelle epidemie

 importante l’igiene di chi maneggia i cibi.

Questa è una cosa recente non passata: ci sono state due diverse epidemie, di cui una trasmessa da delle
tartarughine ed un'altra dovuta alla papaya prodotta in Messico. Più sono piccole queste tartarughe, più
sono pericolose per la trasmissione dell’infezione, anche se esse sono resistenti alle salmonelle (cioè non si
ammalano) ma i cibi con le quali vengono alimentate, spesso determinano questa infezione Un’altra
epidemia (negli stati uniti) è appunto quella dovuta alla papaya prodotta in Messico ed è iniziata nel maggio
del 2017 ed è stata valutata ad agosto 2017.
In questa altra epidemia c’è stato un ceppo particolare che ha coinvolto 775 persone in Europa e vedete
( fig. A) questi colori più freddi vuol dire che è stata un epidemia ricostruita a posteriori, mentre i colori più
marcati indicano uno studio prospettico dell’infezione e questi invece i casi più o meno accertati e
ricostruiti a posteriori.

fig.A

Vedete parliamo di un’epidemia che è stata diagnosticata nel maggio 2016 e continua fino a settembre
2017. Ha coinvolto molti paesi dell’unione europea (Belgio, Francia, Lussemburgo, Olanda, Norvegia, Svezia,
Regno Unito) e si è dimostrato essere dovuta a delle uova contaminate, infette, confezionate in Polonia. Il

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fatto che ci sia una globalizzazione delle merci, degli alimenti, espone le popolazioni a queste grandi
epidemie.

In Italia invece le salmonellosi sono andate via via riducendosi per il fatto dei maggiori controlli, perché
stiamo parlando di salmonellosi non di infezioni tifoidee, fino ad arrivare al 2000 ad avere circa 6 mila casi
all’anno. Non scendono di più per motivi epidemiologici, ossia se arriva un tir con delle fragole
contaminate, queste vengono distribuite e le fragole spesso vengono irrigate con acqua di fogna e quindi è
chiaro che si abbia la contaminazione.

QUADRO CLINICO DELLE SALMONELLE MINORI


La malattia che consegue all’infezione da salmonella minore è la gastroenterite caratterizzata da:

 Periodo di incubazione variabile, perché dipende dalla dose infettante

 I sintomi generalmente iniziano entro 6 - 48 ore (6 ore sono necessarie perché il batterio proceda
nell’intestino e si moltiplichi, creando la massa batterica capace di dare l’infezione):

- Nausea e Vomito

- Diarrea

- Dolori addominali (crampi addominali)

- Mialgie e cefalea (perché la malattia manda in circolo tossine ed è una malattia aggressiva
localmente)

- Febbre

 Durata variabile, generalmente 2 - 7 giorni

 Eccezionalmente fatale, ad eccezione che negli anziani o immunocompromessi nei quali può non dare
solo una patologia localizzata ma anche una sepsi, ossia una malattia generalizzata.

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Vediamo ora nel dettaglio la febbre tifoide, che è invece dovuta alla salmonella typhi e paratifoidea.
Le caratteristiche sono:

 incubazione più lunga 10 - 14 giorni

 Malattia setticemica, ossia il germe non è presente solo nell’intestino, ma è presente anche in circolo

 Esordisce con:

- mialgie e cefalea

- febbre, che non è aggiuntiva come nel caso della gastroenterite da salmonelle minori, è invece
un sintomo principale, tanto è vero che il nome della malattia è appunto febbre tifoide

- splenomegalia, che conferma il coinvolgimento sistemico della malattia

- leucopenia

- dolore addominale

- roseole (lesioni maculari sull’addome)

 10% fatale, soprattutto nei paesi in via di sviluppo (molto meno nei paesi avanzati)

 Colture positive di sangue, urine, e feci

 Complicanze: emorragie e perforazioni intestinali.

FEBBRE TIFOIDE: un po’ di storia


 1804 Proust - osservazione delle ulcerazioni dell’intestino
tenue
 1809 Morgagni - descrizione delle tumefazioni delle
ghiandole mesenteriche
 1820 Bretenneau - fisionomia ed evoluzione della malattia
 1834 Chomel - assetto anatomo-clinico e definizione di
“febbre tifoide”
 1880 Eberth - isola il bacillo nei linfonodi mesenterici e nella
milza
 1896 Widal - mette a punto la tecnica diagnostica delle
sieroagglutinazioni
 1946 Kauffman e White - classificazione delle Salmonelle  
1947 Burkholden - estrazione della cloromicetina da colture
di Streptomices venezuelae

La malattia si chiama FEBBRE TIFOIDE (ILEOTIFO, TIFO ADDOMINALE) per la somiglianza del suo quadro
clinico con il tifo vero e proprio, da Rickettsie, che è il tifo petecchiale. Deriva dal greco τϋφός (tufos) e vuol
dire stupore.
Causata da bacilli mobili, Gram- della specie Salmonella typhi. La sindrome clinica può essere causata anche
da S. paratyphi A e B (S. schottmulleri) e, molto raramente, da S. typhimurium (che dà il tifo nel topo). Le
varie specie possono essere distinte in coltura da una diversa capacità di fermentare gli zuccheri con
produzione di acido o di gas e da altre reazioni biochimiche.

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Quindi ripetiamo Epidemiologia e via di trasmissione:

 L’uomo è la sola fonte di infezione

 Uno stato di portatore asintomatico può far seguito sia alla malattia che alle infezioni subcliniche

 Incidenza

– 17 milioni di casi annuali con circa 600,000 morti nel mondo. Nel mondo le zone più coinvolte
sono l’India e Sud-Est Asiatico, dove sono presenti anche casi di resistenza, ma la zona
pericolosa è la zona orientale dell’America del sud, bacino del Mediterraneo, inclusa l’Arabia, e
tutto l’estremo oriente.

– Meno di 500 casi annuali in Italia

 Modo di trasmissione

- Feco-orale

- Attraverso cibi ed acqua contaminati da feci o urine di pazienti o portatori

 Malattia ubiquitaria

 Colpisce tutte le età, ma soprattutto i giovani adulti

 In Italia: Puglia, Sardegna, Campania, sono le regioni più interessati

 in Italia: poche centinaia di casi all’anno. In Italia il calo tra gli anni ’70 e fine anni ’90 è dovuto alle
leggi e all’adeguamento del sistema fognario. Nel 1998 siamo poco sotto i mille casi all’anno, dopo è
sceso ancora e questo testimonia il fatto che se tu blocchi il circolo vizioso, la malattia viene
eliminata. Nel 2006 in poi siamo su 200 casi, di cui non tutti sono acquisiti qui, ma molti sono
importati da alimenti di altri paesi o da persone che hanno viaggiato. La distribuzione all’inizio era al
sud e sulle isole, ma poi si è ridotta notevolmente.

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Fattori che influenzano l’incidenza di febbre tifoide sono:

 prevalenza di portatori sani o malati e questi devono essere cercati in modo da non diffondere
l’infezione

 adeguatezza dell'igiene ambientale e quindi se si riesce a separare il circuito fecale da quello


alimentare si interrompe il circolo vizioso e quindi la contaminazione

 purezza dell'approvvigionamento idrico (se passate da lungo mare c’è un palazzo che prima era il
depuratore di Bari, quindi quello che usciva andava a finire nel luogo dove si mangia il pesce crudo e
quindi ovviamente era un punto di contaminazione, perché il pesce veniva sciacquato con
quell’acqua. Poi è stato portato più fuori nel mare lo sbocco della fogna e in alto mare ed è
impossibile che quel materiale possa contaminare il mare).

 diffusione di altre forme di salmonellosi connessa alla produzione e distribuzione di massa dei cibi

 persistenza di febbre tifoide nei luoghi con pessima igiene ambientale e un primitivo
approvvigionamento idrico

 Individuali:

- ingestione di cibi o bevande contaminate (mitili, verdure crude)

- scarso livello igienico

- Affollamento

 Ambientali:

- rete idrica inadeguata

- rete fognaria inadeguata (epidemie idriche).

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È necessaria una carica infettante elevata per determinare la malattia:

- 1000 Salmonelle typhi abbiamo assenza di malattia

- 10.000 Salmonelle typhi abbiamo malattia nel 20% dei casi

- 100.000 salmonelle avremo l’infezione nel 28% dei casi

- 1.000.000.000 avremo l’infezione nel 95% dei casi

Quindi è molto importante questo problema della carica infettante sia nelle infezioni da salmonella typhi
sia in quelle da salmonelle minori.

La carica infettante necessaria per determinare la malattia è:

 Molto inferiore se l’acidità gastrica è ridotta, perché è un fattore protettivo importante (se abbiamo
la stessa carica batterica in un pz che ha lo stomaco integro e un pz che invece prende farmaci
antiacidi, quest’ultimo ha molte più probabilità di ammalarsi). Quando mangiamo, gli alimenti hanno
un’azione tamponante dell’acidità e quindi i frutti di mare vanno mangiati a inizio pasto e non a fine
pasto (domanda studente: il limone che azione ha? Risposta: il limone ad esempio ha effetto sulla
cozza, ma ha un effetto contrario perché blocca la secrezione dell’acido a livello gastrico)

 Molto inferiore se il veicolo della infezione è la cioccolata, perché protegge i batteri nel passaggio
attraverso lo stomaco e la dose infettante scende a circa 100 batteri

 S. typhi sopravvive in un’ostrica fino a 4 settimane, perché le ostriche sono filtranti anche se chiuse e
diventano delle spugne che assorbono questi batteri ma anche i virus (è più facile prendere l’epatite A
con le ostriche che con le cozze)

 Latte e crema sono un ottimo terreno di coltura per S.typhi

 Carne e scatolame possono essere inquinate dalle mani di un portatore

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PATOGENESI

Le infezioni da Salmonella si associano a diverse sindromi (gastroenteriti, febbri intestinali, setticemia,


infezioni focali, stato di portatore asintomatico). Particolari salmonelle mostrano una maggiore
propensione a produrre una particolare sindrome.

S. typhi Febbre intestinale


S. paratyphi-A
S. schottmuelleri
S. choleraesuis Setticemia o infezioni focali

S. typhimurium
S. enteritidis Gastroenterite

Occasionalmente ogni sierotipo può produrre qualsiasi sindrome. In generale le infezioni più gravi si
presentano nei bambini più piccoli, negli adulti di età superiore a 50 anni e in soggetti con malattie
debilitanti.

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TAPPE PATOGENETICHE:

 Ingresso per os, viene superata la barriera gastrica (in realtà una quota di batteri che introduciamo
superano la barriera gastrica) e arrivano all’intestino

 Adesività per enterociti e cellule Placche Peyer

 Endocitosi indotta, transcitosi, superamento lamina propria interna e vanno in circolo arrivando a
livello di midollo osseo, milza, fegato e vie biliari

 Replicazione in cellule fagocitarie, senza essere uccise dalle cellule fagocitarie, anzi tali cellule
rappresentano un fattore favorente

 Uscita dalle cellule fagocitarie e danno una nuova fase batteriemica con febbre e localizzazioni
metastatiche (meningi, polmoni, rene). Nell’uscire da milza e fegato, l’uscita è attraverso le vie biliari e
questo spiega perché le vie biliari diventano colonizzate e si ha lo stato di portatore

 Si hanno poi danni intestinali

 eliminazione con feci

Quindi Le salmonelle si moltiplicano nelle cellule epiteliali, superano la lamina propria e vengono fagocitate
dai macrofagi, ma i macrofagi se non sono capaci di uccidere le salmonelle, queste vengono trasportate ai
linfonodi mesenterici. (La maggior parte delle salmonelle sono prontamente inattivate nelle sedi
extraintestinali, perciò le più comuni infezioni da Salmonella restano confinate nell’intestino)

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Quindi nei casi in cui (numero di batteri, loro virulenza e risposta dell’ospite) le Salmonelle sopravvivono
alla fagocitosi nei follicoli linfatici, nella milza e nel fegato, esse vengono liberate nel sangue circolante
determinando infezioni secondarie in vari organi (fegato, milza, colecisti, midollo osseo e placche del Peyer
dell’ileo terminale). Vengono eliminate per via biliare (attraverso la colecisti) e raggiungono nuovamente
l’intestino. Si verifica una intensa risposta immune locale umorale e cellulare che, sinergicamente con
fattori batterici, determina la necrosi delle placche del Peyer. Questa necrosi si realizza dopo diverso tempo
dall’inizio dell’infezione, quindi quello che succede è che c’è la suddivisione in settimane della malattia.
In particolare avremo:

 I settimana (o primo settenario): iperemia della mucosa enterica, tumefazione delle placche di Peyer
e follicoli linfatici

 II settimana: reinfezione per via biliare delle placche di Peyer dell’intestino, che essendo formate da
cellule già sensibilizzate per la salmonella, avranno un intensa reazione flogistica, con necrosi dei
follicoli e formazione di escare

 III settimana: caduta dell’escara (ossia la crosta) con formazione di ulcere e si ha quindi la possibilità
delle complicanze. Le complicanze sono la perforazione intestinale, se il danno a livello delle placche
del Peyer è molto profonda, oppure le emorragie se il danno va a erodere un vaso della parete
intestinale.

Nelle forme di salmonellosi minore, l’infezione sistemica non si realizza perché le salmonelle sono
bloccate nella parete intestinale e non superano la lamina interna, propria della parete dell’intestino. Il
periodo di incubazione delle gastroenteriti da Salmonella minore (6-48 ore dopo l’ingestione di cibi o acqua
contaminati) dipende dalla dose infettante. La malattia esordisce con nausea, vomito, diarrea e dolori
crampiformi addominali. Mialgie, cefalea e febbre (38-39°C) sono comuni. La durata della febbre e della
diarrea è variabile, ma oscilla tra i 2 e i 7 giorni. La malattia è autolimitantesi.
Rispetto alle altre gastroenteriti, la presenza di febbre ci indica che è una malattia invasiva, non è la
semplice tossina che causa la diarrea, ma le cellule dell’epitelio intestinale sono invase dalle salmonelle.

Nell’infezione tifoidea invece abbiamo la malattia sistemica. Il periodo di incubazione della febbre
intestinale o tifoide è di 1-2 settimane (3 giorni – 2 mesi) e varia a seconda della dimensione dell'inoculo.
I sintomi iniziali sono aspecifici ed includono febbre, anoressia, cefalea, letargia, mialgie e stipsi.
Quindi ricapitolando nella febbre tifoide il decorso clinico è il seguente:

 Incubazione: 10-14 gg (3–60)

 Decorso tipico è di 4 settimane  4 settenari (o periodi):

- I° di Invasione  
- II° di Stato
- III° Anfibolico  
- IV° di Decremento (con successiva convalescenza).

Questo ci fa capire che comunque l’infezione tifoidea guarisce da sola, o meglio alcuni pz muoiono se non
vengono trattati e sono la maggioranza, però gli altri guariscono in 4 settimane.

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L’andamento della febbre nell’infezione tifoidea è caratteristica (fig.1), infatti vedete che nella prima
settimana, quindi nel periodo di invasione, la febbre ha questo andamento a gradino, sale all’incirca di un
grado al giorno fino a 39-40 gradi. Nel periodo di stato abbiamo sempre questa oscillazione, poi periodo
della defervescenza o anfibolico, nel quale ci sono ampie oscillazioni febbrili e poi quello della
convalescenza, nel quale la temperatura scende e si mantiene costante.

Sintomatologia nella febbre tifoide:

 I SETTENARIO, in cui la malattia è una sepsi e quindi si ha spesso un disturbo coagulativo importante.
Tra le caratteristiche di questo primo settenario abbiamo:

 Epistassi

 Mestruazione non attesa nelle donne che precede il periodo della mestruazione.

 febbre a scalino, segue il ritmo circadiano cioè più alta il pomeriggio e più bassa la mattina. Ma non
torna mai alla normalità

 sudorazione (30%)

 stipsi

 cefalea

 dolori addominali
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 Sensorio obnubilato, progressione a “stato tifoso”

 meningismo

 cefalea
 cute e mucose asciutte

 faringodinia

 ulcerazioni superficiali in corrispondenza dei pilastri anteriori (angina di Duguet)

 bradicardia relativa

 Tra la fine della prima settimana e l’inizio della seconda settimana avremo:

 Sintomi di disidratazione con la cosiddetta lingua “a dardo”, impaniata al centro, arrossata ai


margini e punta asciutta (come se fosse una punta di una freccia)

 Segni digestivi: anoressia, stipsi poi diarrea e si sente un gorgoglio ileo-cecale (sintomo aspecifico
dovuto a presenza di liquido misto a gas), meteorismo, dolenzia e dolorabilità in fossa iliaca dx.

 II SETTENARIO

 Aumentano le alterazioni del sensorio fino allo stato stuporoso

 febbre elevata e continua

 diarrea

 spleno-epatomegalia

 febbre elevata e continua

 diarrea

 roseole: papule di 1-2 mm, rosa pallido, in numero di 5-15, max una ventina, a livello di addome o
base del torace, fugaci (pochi giorni o ore). Sono quindi piccole papule eritematose che scompaiono
alla digitopressione, generalmente localizzate nella regione periombelicale, non diagnostiche, ma
altamente suggestive per una febbre tifoide. Compaiono in 7a-8a giornata di malattia solo nel 50%
dei pazienti, nella metà superiore dell’addome o sulle parti laterali del corpo.

 fenomeni vasculitici o capillarite embolica

 sguardo fisso, volto amimico, persona stupita, mezza addormentata

 cute e mucose asciutte

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 lingua “a dardo” (punta e bordi arrossati)

 ulcere pilastri tonsillari (angina di Duguet)

 gorgoglio ileo-cecale in fossa iliaca dx

 splenomegalia molle

 bradicardia relativa in cui non abbiamo l’aumento del battito per grado, come normalmente
avviene.

 Epatosplenomegalia, che è già riscontrabile dalla fine del primo settenario.

 Tra la fine della seconda settimana e l’inizio dello stato della defervescenza può comparire lo stato
tifoideo, ossia aspetto particolare della facies tifoidea

 III SETTENARIO:

 comparsa delle complicanze, quindi abbiamo complicanze tardive: emorragia digestiva,


perforazione intestinale (come vedete nell’immagine c’è un buco nell’intestino e questo buco si è
creato proprio nella zona di infezione che ha portato alla perforazione). Altre localizzazioni:
Meningite, Osteomielite, Polmonite

 persistenza della febbre fino al 20° giorno

 graduale regressione dei sintomi

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perforazione intestinale

 IV SETTENARIO

 normalizzazione della curva termica

 Defervescenza graduale per lisi


 ulteriore regressione della sintomatologia

 lungo periodo di convalescenza

 ricadute (ripresa della sintomatologia dopo un breve periodo di apiressia)

 recidive (dopo settimane di apiressia)

Non è infrequente che pazienti che hanno questo problema vengono scambiati per pz con peritonite,
quindi vanno sul tavolo operatorio e viene poi fatta diagnosi sul pezzo di intestino che sanguina.

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 Febbre 93 – 100%
 Cefalea 59 – 90%
 Diarrea 37 – 43%
 Astenia 39 – 91%
 Dolori addominali 19 - 39%
 Vomito 35 – 54%
 Nausea 23 - 54%
Nel 15% degli adulti e nel 30% dei bambini la malattia si presenta molto diversamente. Sono possibili casi
ad andamento particolarmente mite, nei quali la diagnosi è una sorpresa. In altri casi predominano i
sintomi neurologici (convulsioni, meningismo, alterazioni del sensorio) o respiratori (tosse, polmonite) o
addominali (addome acuto).
Alcune presentazioni possono essere decisamente fuorvianti (encefaliti, mieliti, neuriti periferiche e
craniche -VIII nervo-) presentazioni psichiatriche (psicosi, manie, catatonie, depressione), miocardite,
epatite, colangite, nefrite, sindrome emolitica-uremica, osteomielite, artrite.

DIAGNOSI DI LABORATORIO:

 Emocoltura positiva nel 90% dei casi nella prima settimana, perché abbiamo visto che i batteri la prima
settimana vanno in circolo due volte: prima della comparsa dei sintomi e dopo la comparsa dei sintomi
(fase di batteriemia)

 Coprocoltura positiva a partire dalla seconda settimana, cioè quando la salmonella si è rilocalizzata
nelle placche del Peyer e quindi viene eliminata attraverso l’intestino

 Sieroagglutinazione di Widal positiva:

- anti-O (positivi se > 1/40): quasi totalmente IgM, compaiono in 8° giornata e poi aumentano di
titolo fino a 1:800 persistono 2-3 mesi

- anti-H (positivi se > 1/80): quasi totalmente IgG, compaiono in 10° giornata, persistono per anni

 leucopenia con neutropenia relativa, ossia globuli bianchi bassi e sono meno di 4 mila con riduzione
dei neutrofili e i linfociti sono normali.

Reazioni di agglutinazione classiche

 Widal per tifo e paratifo

 Wright per brucellosi (Ag Brucell)

 Weil-Felix che sfrutta la parentela tra il proteus e le rickettsiosi (Ag Proteus).


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Paratifo
 Quadro clinico indifferenziabile dalla
febbre tifoide ma l’impegno del
malato e il decorso della malattia
sono assai meno gravi
 Sostenuta da S. paratyphi A, S.
paratyphi B e S. paratyphi C
 Diagnosi e terapia sovrapponibili a
quelle della febbre tifoide
Portatore asintomatico:

 Uno stato di portatore asintomatico segue una infezione da S. typhi o S. paratyphi nell’1-5% dei casi e
può persistere per anni

 Generalmente il serbatoio di infezione è la colecisti (molti alimentaristi non possono avere la licenza se
non hanno una coprocoltura negativa e ciò che possono fare è rimuovere la colecisti, proprio perché
essa è il serbatoio dello stato di malattia)

 Uno stato di portatore cronico con altre Salmonella si verifica in <<1% dei casi e non sembra giocare
alcun ruolo nella trasmissione della malattia nell’uomo (praticamente non esiste).

TERAPIA

Antibiotici attivi:

- Ciprofloxacina, come farmaco di scelta oggi, che è a un chinolonico anche intestinale (750 mg X
2/die)

- Ampicillina 2-12 g/die, dosaggi molto elevati ed è importante perché è un antibiotico che a
bassi dosaggi viene eliminato per via renale mentre ad alti dosaggi per via biliare e quindi ha
questo vantaggio di aiutare la sterilizzazione delle vie biliari

- Cotrimossazolo 2 cpr/die (Bactrim)


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- Cloramfenicolo 2 g/die ma non è più in commercio (quindi dimenticatelo)

Quindi abbiamo:

 di scelta in soggetti adulti: fluorochinoloni, che però non vengono somministrati nei bambini, nei quali
si preferisce il cotrimossazolo

 alternative: cefalosporine di III generazione, azitromicina

 Sfebbramento in 4 – 6 giorni

 durata terapia: almeno 10-14 giorni (2 settimane).

Queste tabelle di seguito indicano i tempi della negativizzazione delle emocolture e vedete che c’è una
netta differenza tra usare la ciprofloxacina e cloramfenicolo che è meno efficace nello sterilizzare il sangue,
che invece viene sterilazzato dalla ciprofloxacina dopo un giorno e questo accade anche nelle feci. Nelle feci
(vedi tabella) dopo un gg 1/3 dei pz è positivo, dopo 2° gg soltanto 1 pz è positivo e al 3° gg sono tutti
negativi.

TYPHOID FEVER BLOOD


MICROBIOLOGY BY TREATMENT
GROUP CIPRO CAF
p < 0.05

BASELINE 25 (100%) 28 (100%)

DAY 1 0 9 (32.1%)
DAY 2 0 3 (10.7%)
DAY 3 0 1 (3.6%)
DAY 4 0 2 (7.1%)

DAY 5 0 0

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TYPHOID FEVER STOOL
MICROBIOLOGY BY TREATMENT
GROUP CIPRO CAF
p < 0.05

BASELINE 12 13

DAY 1 4 10
DAY 2 1 8
DAY 3 0 6
DAY 4 0 4

DAY 5 0 1

PROFILASSI

Si basa su:

 Denuncia di caso (anche solo sospetto)

 Isolamento fino a negatività di 3 coprocolture prelevate, a 3 gg da fine terapia, a distanza di 24h

Profilassi Specifica:

 Vaccino orale batteri vivi attenuati (ceppo Ty 21a più utilizzato):

- 1 cp os, a digiuno, a giorni alterni (3 cp). Bicarbonato.

- Protezione dalla 2° a sett. per 2 anni nel 75-90% dei casi

- Controindicazioni: deficit immunità, gravidanza, bambini età <6 anni

 Vaccino i.m. polisaccaride Vi purificato:

- HIV+ a rischio; bambini età > 2 anni

 Bonifica portatori cronici (Colecistici, Intestinali): Ciprofloxacina, Ampicillina per 4-6 settimane.
Colecistectomia

Vaccinazione

Vaccino orale: salmonelle vive attenuate

 efficacia: 50-80%

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 3 o 4 dosi a giorni alterni

 Protezione immunitaria efficace per circa 2 anni

 controindicato in bambini (< 6anni) e immunodepressi

Vaccino intramuscolare: Ag polisaccaridico capsulare Vi purificato

 Efficacia 60%

 1 dose

 Protezione immunitaria efficace per circa 2 anni

 Praticabile anche nei bambini sopra i 2 anni e negli immunodepressi.

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