SEPSIS

Descrita anteriormente por Homero: “yo me pudro”

¿Qué es?

2001: New England, sepsis: 3 grupos

General: Respuesta inflamatoria sostenida adicional a un foco infeccioso.

Severa: Asociado a disfunción orgánica.

Shock séptico: Hipotensión permanente persistente a pesar de terapia hídrica con

hiperlactatemia.

2015:

Sistema entra en disfunción multiorgánica inducida por una infección.

Fisiopatología:

No es tanto la infección sino la respuesta del cuerpo contra ella.

Los patógenos llegan (usualmente bacterianos) quienes poseen PAMPs, que son secuencias
antigénicas que son reconocidas por nuestro sistema inmune a través de receptores tipo TLRs, y
una vez que ocurre esto se desencadena una respuesta inmune liberando citoquinas
proinflamatorias, proteasas, especies reactivas de oxígeno, activación del complemento, proteínas
de coagulación conduciendo a un estado inflamatorio. Estos son estados muy útiles en la
eliminación de bacterias, sin embargo, una vez que la respuesta inflamatoria se exacerba conduce
al daño de los tejidos, generando hipoperfusión tisular, trombosis por activación excesiva de
trombos, generando a nivel distal de la trombosis isquemia, vasodilatación que conduce a una
pérdida del equilibrio hidrostático, se extravasa el líquido, perdemos volemia nos hipotensamos,
se agota el fibrinógeno por la activación excesiva de trombos conduciendo a un estado
coagulopatico conocido como coagulación intravascular diseminada.

SIRS (respuesta proinflamatoria) Esta es la respuesta predominante en la sepsis

CARS (respuesta antiinflamatoria) Estos predominan una vez el paciente esta mas estable, ya que
predominan un poco mas de tiempo e inmunosuprimen el huésped.

Presentación clínica:

1. Infección: El sitio que se encuentre infectado va a determinar la sintomatología.

2. Respuesta del huésped: Respuesta desmedida que se observa a través de los SIRS.

Focos primarios:
 1. Pulmón 50%
2. Abdomen y pelvis 25%
3. Bacteremia primaria 15%
4. Uro sepsis 10%
5. Piel y tejidos blandos 5%
6. Vascular 5%
7. Otros 15%

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

Dos o mas de:

 Cambio en la temperatura >38° C o <36°C

 FC >90/min
 FR <20/min o PaCos <32 mmhg
 Leucocitosis >12000/ mm3 o leucopenia <4000/ mm3 o >10% de bandas, también
conocido como desviación a la izquierda, lo que indica que los neutrófilos están
produciendo en exceso de manera que las formas inmaduras comienzan a salir a la sangre.

Abordaje:

1. Identificación:
2. Evaluación
3. Manejo terapéutico
4. Control del foco

IDENTIFICACION:

Se procura identificar al paciente que verdaderamente tiene sepsis.

- qSOFA (Quick SOFA)
 Frecuencia respiratoria >22/ min
 Presión sistólica < 100 mm Hg
 Alteración mental Glasgow <14

Todo paciente que presente 2 o mas de estos criterios, se debe determinar como alguien que
PUEDE tener sepsis. Cuando el paciente presenta un qSOFA > 2 se le pide un SOFA.

El qSOFA inicialmente parecía lo mejor y que identificaba de una manera parecida en sensibilidad
a los SIRS y con una especificidad mayor para sepsis, sin embargo, se ha evaluado a posterioridad y
no tiene tan buen correlato en algunas ocasiones: UCI, no son tan útiles. Otros estudios han
demostrado que no tiene un rendimiento tan bueno como se pensaba inicialmente, al compararlo
con el SIRS.
Escala SOFA:

 Nos da unos factores que miran sistema por sistema:

 Respiratorio: PaO2/FiO2 o índice de kirby
 Coagulatorio: Plaquetas
 Hepática: Bilirrubina
 Cardiovascular: tensión arterial media
 Sistema nervioso central: Escala de Glasgow
 Renal: Creatinina y gasto urinario.

Una disminución en el puntaje del SOFA a las 24 horas disminuye, arroja datos del pronóstico.

LO CLAVE: Cuando se solicita un SOFA es necesario pedir: Gases arteriales (Pafi), hemograma (con
plaquetas), panel hepatobiliar (así sea solo bilirrubina), función renal.

SOFA en CRONICOS: En pacientes que tienen enfermedades crónicas que afectan estos criterios se
debe guiar por el cambio en el SOFA.

- Cuando el paciente presenta una falla del órgano en cuestión, en muchas ocasiones ni
siquiera se pide el paraclínico.

OTRAS PRUEBAS:

- Pruebas de coagulación: Grave, que esta en UCI, la prueba de coagulación nos puede
dar información de la coagulación intravascular diseminada (activación desordenada y
muy agresiva de los factores de la coagulación que terminan consumiendo el
fibrinógeno y el paciente comienza a sangrar)
 Esta prueba nos muestra el PT (Tiempos de coagulación prolongados) PTT (fibrinógeno
consumido) y el dinero D elevado. Esto me hace sospechar de coagulación
intravascular diseminada.

- Lactato: Sirve para reanimación del paciente.

- Imágenes diagnosticas de acuerdo a sospecha: Tos purulenta, expectoración
(Radiografía) Masa abdominal caliente (Tomografía) Alteración del estado de
conciencia, rigidez nucal (TAC, Punción lumbar)
- Procalcitonina: Sirve en sepsis para lo mismo que en otras infecciones, quitar
antibióticos temprano, no para ponerlos.

CULTIVOS:

- Hemocultivos: Todo paciente con sospecha de sepsis lo ideal sería pedir hemocultivos,
lo ideal serian 3, pero nunca menos de 2 porque cuando se pide 1 el rendimiento es
malo.
- Cultivos de foco probable: Estos se pedirán dependiendo de la sospecha del cuadro.
En pacientes que no poseen un hallazgo localizador, lo único que se va a pedir son
HEMOCULTIVOS.
Por otro lado, el hemocultivo se debe tomar muestras de 10 cc de sitios diferentes, 2
muestras aerobias y 1 anaerobia.

PANEL DE SEPSIS (FILMARRAY)

Una PCR que se corre de varios patógenos que en una hora o menos en algunos sitios identifica el
patógeno. No se le pide a todo el mundo ya que es una prueba cara. A quienes se les debe pedir
un panel de sepsis:

- -Inmunosuprimidos, ya que el riesgo de que tengan un patógeno resistente es mayor

y lo ideal seria saber de entrada cual es el patógeno para no perder el tiempo
poniendo antibióticos que no van a funcionar, ya que su sistema inmune esta bastante
deficiente.
- Pacientes con tiempos prolongados de hospitalización, también aquellos que han
tenido contacto reciente con patrones multidrogoresistentes.

SEPSIS IDENTIFICADA:

 Estabilización o reanimación del paciente + Antibiótico adecuado.

¿Cómo se hace?
Tenido en cuenta el ABC. Iniciando con la vía aérea, posteriormente maneja la respiración y por
ultimo la parte circulatoria.

Estabilización Ventilatoria: Se basa en

 Glasgow < 8 puntos

 No puede proteger vía aérea
 Paciente con acidosis severa que no responde a ventilación mecánica no invasiva.
 Paciente que se encuentra muy deteriorado, disociación toracoabdominal.

En estos pacientes se debe intubar.

 Neumonía inmunosuprimida
 Edema pulmonar cardiogénico
 EPOC exacerbado

En estos pacientes se debe realizar ventilación mecánica no invasiva primero.

Si el paciente no tiene nada de lo anterior y le falta el oxígeno, se utiliza un sistema de bajo

flujo, puede ser una mascara simple o de no reinalacion o con una cánula nasal dependiendo
de que tan baja esta la saturación y la dificultad respiratoria del paciente.

Estabilización hemodinámica:

Todo paciente que presente posible sepsis, estos por la vasodilatación y la perdida de fluido a un
tercer espacio están bastante hipovolémicos. De manera que la guía recomienda que todo
paciente que se encuentre hipovolémico debe recibir 30cc/kg/3h.

 NO LE PONGA ALMIDONES. Estos son un tipo de coloides que buscan repletar mas el
espacio intravascular, la teoría es que, si yo le pongo algo que tenga proteínas al líquido
que estoy infundiendo, el liquido va a tender a quedarse mas en sangre. Esto no funciona
así ni con los almidones ni con la albumina, además las personas a quienes se le ponen
almidones poseen una mayor taza de lesión renal aguda y mortalidad.