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MODULO 1

Sviluppo della psicologia della salute

-1976 primo gruppo di lavoro all’interno dell’American Psycological Association (APA).


-Matarazzo (1980) definizione del nuovo ambito di studio: “La psicologia della salute è l’insieme dei
contributi specifici della psicologia alla promozione e al mantenimento della salute, alla prevenzione e
trattamento della malattia e all’identificazione dei correlati eziologici, diagnostici della salute, della
malattia e delle disfunzioni associate. Un ulteriore obiettivo consiste nel miglioramento del sistema di cura
della salute e nella elaborazione delle politiche della salute”.
-1987 congresso internazionale a Roma sul tema
-1988 istituzione di un corso di perfezionamento post – laurea di psicologia della salute
-1997 viene costituita la Società italiana di psicologia della salute
-1998 rivista “Psicologia della Salute”
Secondo Maes, uno dei fondatori della Psicologia della Salute europea, 3 sono i fattori rilevanti che
hanno favorito lo sviluppo della disciplina:
1. Cambiamento delle cause principali di mortalità: non più malattie infettive, ma croniche dovute a
comportamenti non sani.
2. Per ridurre la spesa sanitaria è necessario porre più attenzione alla prevenzione.
3. Sviluppo della psicologia che offre metodi di intervento efficaci che consentono l’applicazione di
nuove conoscenze all’ambito della salute.

SCOPO: privilegiare il benessere complessivo della persona nel suo contesto socio-ecologico.
Le aree più studiate: assessment, stress, coping, valutazione degli aspetti psicologici in medicina
generale e in cardiologia, in relazione al ciclo di vita e ai comportamenti a rischio.
Ancora scarsi sono i contributi sui modelli di prevenzione e promozione della salute, e la qualità dei
servizi.

MODELLI TEORICI CLASSICI IN PSICOLOGIA DELLA SALUTE


IL MODELLO BIOMEDICO
E’ quello dominante nella medicina moderna.
Malattia= disfunzione organica causata da eventi patogeni.
Caratteristiche:
Lo stato di salute si stabilisce su parametri oggettivi: media e soglia.
La malattia è frutto di un’alterazione organica.
L’intervento si basa sulla ricerca dell’agente patogeno con lo scopo di ristabilire gli equilibri
preesistenti
Il malato è identificato con la sua malattia
Critiche:
-E’ considerato un approccio troppo semplicistico di causa-effetto, utile solo, ad esempio, nei casi di
malattie infettive
- Ogni malattia è espressione di dicotomia mente-corpo perciò si dà più attenzione alla cura che alla
prevenzione

LA CORRENTE PSICOSOMATICA
Alexander e scuola di Chicago lo sviluppo di alcune malattie (respiratorie, digestive, cardiovascolari,
tumorali) è associato ad alcuni fattori psicologici: conflitto psichico e profilo di personalità particolare,
funzionamento psichico con pensiero operatorio.

APPROCCIO EPIDEMIOLOGICO
Ricerca tutto ciò che distingue i gruppi di soggetti malati da quelli sani in base a fattori ambientali,
psicologici, sociali. Agli studi retrospettivi (ricostruire il passato) si sono susseguiti quelli prospettivi
con lo scopo di ricercare i fattori iniziali che differenziavano i soggetti ammalati da quelli sani. Le
ricerche dimostrano l’esistenza ad esempio comportamenti a rischio

IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE-Engels 1977


Definisce la salute come uno stato di benessere che integra diversi fattori. Quindi é un sistema
multidisciplinare. La diagnosi e il trattamento devono tenere in considerazione aspetti biologici,
psicologici, sociali e la loro interazione dinamica nell’insorgenza della patologia.
Caratteristiche:
-la malattia è data da alterazioni rintracciabili in ambiti interconnessi
-il soggetto malato è parte attiva nel processo di guarigione
-è importante rintracciare il significato che la malattia ha per il soggetto
-l’eziologia (=lo studio e la ricerca delle cause di un fenomeno) della malattia viene rintracciata in molti
fattori
-l’obiettivo principale è la guarigione (=sopravvivenza)
Questo approccio favorisce la PROMOZIONE DELLA SALUTE

Aspetti problematici: mancanza di una metodologia appropriata, mancanza di chiarezza concettuale


tra i diversi livelli (quindi tende a divenire troppo generico). Non distingue gli aspetti sociali della salute
da norme sociali del comportamento (non fumare)

MODELLO TRANSAZIONALE-Lazarus e Folkman


Alla base dell’approccio vi sono transazioni uomo e ambiente, ovvero tra gli sforzi cognitivi,
emozionali, comportamentali che egli dispiega per adeguarsi ad una situazione sfavorevole specifica.
Le transazioni si svolgono in 2 fasi: valutazione e elaborazione di strategie di aggiustamento. Questi
processi modulano l’impatto degli antecedenti ambientali e disposizionali sullo stato di salute. Modello
che minimizza gli aspetti situazionali e disposizionali.

L'APPROCCIO DELLA SOCIAL COGNITION


IL MODELLO DELLE CREDENZE SULLA SALUTE-HEALT BELIEF MODEL DI ROSENSTOCK, BECKER, MAIMAN
E’ stato creato allo scopo di capire perché le persone non si sottoponevano ad esami diagnostici, e se
seguissero le raccomandazioni di prevenzione.
MINACCIA PERCEPITACOSTIBENEFICI=COMPORTAMENTO
Minaccia percepita Valutazione del grado della minaccia associato alla malattia, influenzata dalla
percezione della vulnerabilità alla malattia e dalle percezioni della gravità delle conseguenze. La
valutazione dipende da fattori demografici e sociopsicologici che agiscono in quanto moderatori della
percezione della malattia e i fattori induttori di azione, necessari per stimolare il comportamento.
Possono avere origine interna (scomparsa dei sintomi) ed esterna (mass media)
CostiQuando la minaccia raggiunge un certo livello, la possibilità di adottare uno specifico
comportamento dipenderà comunque dai benefici maggiori dei costi e degli ostacoli.
Beneficidevono essere maggiori dei costi per indurre a modificare il comportamento
Questo modello si è rivelato utile per prevedere aspetti legati al illness behaviour, compliance,
comportamenti complessi. Gli studi hanno rilevato che la percezione della vulnerabilità è molto
predittiva mentre la percezione della gravità è meno predittiva.
Punti deboli: ricerche trasversali ma non prospettiche, non considera gli aspetti cognitivi, non fa
differenze tra gli antecedenti cognitivi del comportamento.

LA TEORIA DELLA MOTIVAZIONE A PROTEGGERSI-PROTECTION MOTIVATION THEORY DI ROGERS


Analizza gli effetti dei messaggi di persuasione sull’adozione di comportamenti di protezione. La
motivazione a proteggersi deriva dalla percezione della gravità della minaccia, della vulnerabilità
personale e dell’efficacia della risposta di coping nella riduzione della minaccia; la versione modificata
comprende anche l’influenza negativa dei costi della risposta e dai benefici delle risposte non adattive.
La valutazione avviene su 2 fronti:
1. valutazione della minaccia della malattia (differenza benefici potenziali e percezione gravità)
2.valutazione della risposta di coping (differenza tra efficacia della risposta di coping, costi ed
autoefficacia).
Le analisi individuali dei rischi in base a costi e benefici sono le nozioni alla base delle campagne di
prevenzione.
Punti critici: il cosiddetto ottimismo irrealista= illusione di invulnerabilità (deriva da percezioni di
controllo, stereotipi cognitivi, o meccanismi motivazionali). I modelli formali non tengono conto degli
aspetti dinamici che possono variare da un momento all’altro.

LA TEORIA DEL COMPORTAMENTO PIANIFICATO-FISHBEIN, AJZEN 1975


L’assunto di base della teoria è che le decisioni relative al comportamento da adottare si basano su una
valutazione ragionata delle informazioni disponibili. Viene introdotto il concetto di intenzione di mettere in
atto un comportamento, che a sua volta è risultato di atteggiamenti verso il comportamento e delle norme
soggettive.
Gli atteggiamenti sono influenzati dalle credenze delle persone rispetto alle conseguenze del
comportamento e dalla valutazione.
Le norme invece raggruppano le credenze riguardo a quello che le altre persone sia aspettano da lui. Sono
legate a motivazioni a comportarsi secondo le aspettative altrui (esempio smettere di fumare, donare il
sangue, usare contraccettivi).
Critiche: alto tasso di varianza spiegata nel suo insieme, la necessità di integrare il modello con altre
informazioni riguardanti il comportamento passato, il ruolo delle norme sociali, l’identità personale e i
dati affettivi.

MODELLI PROCESSUALI DI CAMBIAMENTO DELLA CONDOTTA-Stage theories


Le teorie di stadi o processi creano un quadro più dinamico del processo. Le variabili che influenzano le
transizioni non determinano necessariamente la fase finale di esecuzione del comportamento.

MODELLO TRANSTEORICO- DI CLEMENTE E PROCHASKA


La decisione dell’azione è un processo suddiviso in 5 fasi temporali e qualitativamente distinte. La
capacità di modificare il comportamento è determinata dallo stadio raggiunto.
1. fase precontemplativa: i soggetti non sono consapevoli o interessati alle conseguenze del loro
comportamento a rischio, non vogliono cambiare.
2. fase contemplativa: considerano la possibilità di modificare il comportamento, ma senza azione
3. fase di preparazione: intenzione di agire su un futuro prossimo.
4. fase dell’azione: processi di liberazione e rivalutazione di sè, il soggetto si convince che è capace di
cambiare.
5. mantenimento: l’azione si prolunga abbastanza.
Il passaggio da una fase all’altra avviene in modo discontinuo e con continui rimandi alle fasi
precedenti.

APPROCCIO DEL PROCESSO DI AZIONE RILEVANTE SULLA SALUTE-HEALT ACTION PROCESS APROACH-
SCHWATZER 1992
Vuole determinare lo statuto causale delle credenze sull’efficacia personale rispetto alle altre variabili
relative alla salute e la relazione tra intenzioni comportamentali e azioni effettive. L’adozione,
l’apparizione e il mantenimento dei comportamenti salutari sono concettualizzati in un processo di 2
fasi:
-fase di motivazione (intenzione)3 valutazioni cognitive: percezione dei rischi, aspettative del
risultato, efficacia personale
-fase volontaria (azione)si svolge su a 3 livelli: cognitivo (elaborazione di piani d’azione e controllo),
comportamentale (azione) e situazionale (ostacoli e risorse esterni).
Il concetto di autoefficacia è fondamentale non solo perché influenza la decisione, ma perché
rappresenta l'inizio e la continuità dell'azione. Il processo da compiere è identico: prevede il passaggio
da una fase precontemplativa ad una motivazionale, e infine ad una di azione e mantenimento.

MODELLI INTEGRATI
IL MODELLO DI NORMAN E CONNER-1995
La loro proposta è quella di definire le componenti di base di un modello integrato. Distinguono il
processo in 5 fasi:
1. fase precontemplativa: l’individuo non considera di modificare il proprio comportamento,
tuttavia alcuni stimoli induttivi possono portare il soggetto ad iniziare a pensarci
2. fase di motivazione o decisione: il soggetto inizia a pensare di modificare davvero il suo
atteggiamento. L’intenzione è determinata da: aspettativa di risultati e anticipazione di reazioni
affettive, influenze normative e percezione del sostegno sociale, autoefficacia. Influenza
indiretta può essere data da valori morali ed esperienza passata del soggetto.
3. fase di pianificazione: riguarda il passaggio dall’intenzione all’azione, quindi si mettono in atto
“piani d’azione” o “intenzioni di passare all’ azione”.
4. fase di azione: il soggetto si impegna a controllare il suo comportamento. Giocano un ruolo
importante la self efficacy, l’identità personale e l’impegno
5. fase di mantenimento: i processi di autoefficacia, identità e impegno intervengono anche in
questa fase.

IL MODELLO DELLE VARIABILI DI MEDIAZIONE DI SALUTE DI RUTTER, QUINE E CHESHAM-1993


Il modello cerca di specificare le variabili di mediazione= INPUT SOCIALI tra le categorie sociali e gli
stati di salute. Possono essere di 2 tipi:
-socioemotive (esperienze di vita, sostegno, esperienza diretta sulle emozioni, generare ansia,
depressione ecc);
-cognitive (accesso alle informazioni, conoscenze e disposizioni cognitive, coping).
Si ritiene che queste variabili influenzino le risorse e le strategie (=coping) grazie alle quali le persone
affrontano le difficoltà e regolano di conseguenza in comportamento. È stato rilevato che le
caratteristiche sociali agiscono sul comportamento per mezzo di atteggiamenti e aspettative.

LE TEORIE DEL SENSO COMUNE


LA RAPPRESENTAZIONE COGNITIVA DELLA MALATTIA-LEVENTHAL, MEYERS E NARENZ 1980
Costituisce una prospettiva relativamente nuova all’analisi del modo in cui le persone percepiscono la
malattia e i pericoli per la salute. Il modello prende spunto dallo scarto tra la sintomatologia delle persone
e la tendenza a rivolgersi al medico e anche la scarsa volontà a conformarsi con le cure prescritte.
In questo modello si dà ruolo centrale alla rappresentazione della malattia che si compone di:
1) identità, nome dato alla malattia e sintomi;
2) causa, ragione per cui la persona è malata
3) dimensione temporale, durata presunta;
4) effetti, esito della malattia e postumi;
5) trattamento, azioni che il soggetto intraprende per ristabilirsi.
L’interpretazione attribuita alla malattia influenzerà le decisioni sui comportamenti futuri.
Anche le credenze che i soggetti hanno sui soggetti malati (contagiosità e gravità) influenzano la
volontà dei soggetti di interagire con le persone coinvolte. Le ricerche dimostrano che questi dati
derivano dalla cultura di appartenenza.

LA TEORIA DELLE RAPPRESENTAZIONI SOCIALI-MOSCOVICI


Questa teoria insiste sulla natura sociale e collettiva della comprensione che ha la gente di sé stessa e
del mondo e si concentra sulle concezioni condivise, sul modo in cui queste vengono comunicate e si
modificano. Le rappresentazioni sociali sono delle teorie spontanee, delle forme di conoscenze tipiche
del senso comune o profano
Herzlich 1969 ha esaminato gli elementi relativi alla struttura e al contenuto delle rappresentazioni,
mettendo in evidenza uno schema figurativo di base, secondo il quale il rapporto salute-malattia è
considerato come una metafora del legame di opposizione tra individuo e società.
Vi sono tre concezioni di salute:
1) malattia in quanto distruzione, ovvero come annientamento personale e relazionale;
2) liberazione, come un evento eccezionale che rompe la routine;
3) professione, quando diventa parte integrante della vita.
Successivamente l’indagine sul ruolo sociale e la dinamica della malattia hanno condotto a considerare
il discorso collettivo come necessità di fornire un senso alla malattia stessa. Malattia come significante
del significato società. Definisce 2 rappresentazioni contrapposte: scientifica e sociale (la salute come
dovere di felicità). Il discorso sociale è concorrente a quello scientifico nella ricerca di cure alternative
e l’attuazione in proprio delle cure. La malattia diviene forma di vita

MODELLI INTEGRATIVI
MODELLO INTEGRATIVO E MULTIFATTORIALE- BRUCHON, SCHWEITZER, DANTZER, 1994
Modello che analizza separatamente fattori ambientali, individuali e processuali(transazionali). I
fattori ambientali e individuali sono antecedenti o predittori, le variabili transazionali sono mediatori, e
la salute valutata alla fine, è l’esito o il criterio da prevedere (che può essere biomedico o psicologico).
Modello molto flessibile per adattarsi alla predizione di conseguenze molto diverse.
Implica una successione di sequenze temporali (antecedenti, mediatori, risultati), fattori di rischio
(predicono il principio di una patologia) e fattori di prognosi (fattori ulteriori di una malattia
preesistente).

1. FATTORI AMBIENTALI:
–EVENTI DI VITA: il ruolo degli eventi sembra quello di aggravare una malattia e non scatenare una
patologia ex novo. Ancor di più degli eventi oggettivi, ciò che conta è come vengono percepiti dal
soggetto.
–RETE SOCIALE: è l’insieme delle persone con le quali l’individuo è in relazione. Se è importante, può
proteggere. Se manca (=individuo isolato) può portare il rischio di mortalità.
La rete sociale ha maggiori effetti indiretti che diretti.

2. FATTORI PERSONALI
Stili di vita a rischio:
-TIPO A: Impazienza, ostilità, vigore di gesti, voce si assocerebbero a maggior rischio di cardiopatia.
Questi soggetti percepiscono l’ambiente come noncurante, perseguono obiettivi elevati, si circondano
di un clima conflittuale.
–TIPO C: difficoltà di identificazione e manifestazione di emozioni negative, cognizioni negative latenti.
Non è una caratteristica disposizionale, ma uno stile transazionale adattato da alcuni individui di fronte
a particolari eventi. È la tipica personalità dei soggetti colpiti da tumore.
Tratti patogeni:
- OSTILITA’: è basata su convinzioni negative che riguardano il mondo e gli altri, che vengono percepiti
come ostacolo, fonte di frustrazione, capaci di nuocere. All’interno possono esserci componenti
cognitive (ostilità cinica), componenti affettive, o comportamentali; esiste una relazione positiva tra
collera repressa e mortalità coronarica.
– NEVROSI: fattore bipolare di personalità ad un livello generale (1 dei 5 fattori), comprende vari
affetti negativi e implica labilità del sistema nervoso autonomo. La sua associazione con alcuni sintomi
somatici è costante quindi è un tipo di personalità predisposta allo sconforto.
– DEPRESSIONE: insieme eterogeneo di disturbi dell’umore che dipendono da fattori psicologici e
biochimici. E’ un aspetto associato a malattie croniche, (10-30%pazienti somatici sono depressi).
Caratteristiche salutogene = caratteristiche protettrici della personalità. Sono credenze e stili cognitivi:
-OTTIMISMO: fattore disposizionale, caratteristica stabile della personalità, buona salute fisica ed
emozionale. Modera l’impatto soggettivo degli eventi, il suo effetto è mediato da strategie di
fronteggiamento attive e stili di vita sani.
– LOCUS OF CONTROL: l’internità specifica o relazionale è associata a benessere emozionale e fisico,
attenua l’impatto degli eventi stressanti, porta stili di vita sani.
– AUTOEFFICACIA: credenza nelle proprie capacità di mobilitare le risorse necessarie per controllare
una situazione, effetti salutogeni, buona adesione terapeutica.
Nozioni composite:
-CAPACITA’ DI RESISTENZA: Kobasa, comprende l’impegno o coinvolgimento nelle proprie attività, il
controllo cioè il credere di poter influenzare gli eventi e la sfida, considerare i cambiamenti come
occasioni per migliorare
–SENSO DI COERENZA: Antonovsky- studio sui sopravvissuti nei campi di concentramento. Un
individuo coerente percepisce gli eventi esterni e la propria vita come comprensibili, controllabili, e
dotati di significato per attenuare l’impatto degli eventi stressanti sulla salute.
– RESILIENZA: insieme delle caratteristiche psicosociali considerate protettrici. Rappresenta la capacità
di elaborare valide strategie, vivere esperienze gratificanti sostenute da un legame affettivo stabile e
da un sistema stabile di valori.
Fattori di personalità:
-AFFETTIVITA’ POSITIVA E NEGATIVA: l’AN raggruppa alcune emozioni spiacevoli come tristezza,
sconforto, nervosismo, collera, inquietudine, l’AP raggruppa entusiasmo piacere, curiosità, energia,
attenzione, determinazione. Questa è associata alla qualità di vita, (strategie funzionali, rivalutazione
positiva, strategie di coping) ma non alla salute fisica.
–FIVE FACTOR MODEL: i 5 fattori (estroversione, amicalità, coscenziosità, stabilità emotiva, apertura
mentale) rendono conto del 29% della varianza comune tra personalità e comportamenti sani.

3. PROCESSI TRANSAZIONALI (o processuali)


Per il modello integrativo alcuni fattori ambientali e psicologici possono avere ruolo di mediatore=
modulano l’effetto degli antecedenti ambientali e individuali sulla salute fisica e mentale.
Mediatori sono: valutazione e strategie di coping:
1)VALUTAZIONE: in base a ciò che l’individuo subisce abitualmente valuterà situazione (natura,
significato, gravità, durata) e le proprie risorse per fronteggiarla. Processi transazionali:
-STRESS PERCEPITO: non è la situazione oggettiva stressante, ma le sue ripercussioni emozionali, e
fisiologiche, specifiche per ogni individuo, a modulare il contesto sfavorevole e lo stato di salute. Vi
sono agenti stressanti oggettivi: morte, malattia, troppe ore di lavoro, ma rispetto alle misure
oggettive lo stress percepito ha maggior potere predittivo.
–CONTROLLO PERCEPITO: credere di disporre delle risorse personali che permettono di affrontare e
controllare gli eventi, essendo un processo valutativo specifico e transitorio, è quindi diverso dal locus
of control, che è invece una credenza generalizzata e durevole. Spesso gioca un ruolo protettivo e di
prognosi della salute, al contrario il senso di perdita del controllo comporta un peggioramento di
alcune malattie.
–SOSTEGNO SOCIALE PERCEPITO: si deve distinguere la rete sociale dal sostegno sociale, questo gioca
un ruolo funzionale, diminuisce il rischio di mortalità e morbilità, migliora la prognosi e la qualità di
vita. Un sostegno emozionale è benefico quando proviene da partner famiglia o amici. Ma il sostegno
sociale non è sempre positivo, perciò bisogna considerare tipo natura, fonte e adeguatezza percepita
dal destinatario. Esso influenza la vita sia in modo indiretto come moderatore, attenuando lo stress
percepito e aumentando il controllo percepito, sia in modo diretto attivando il funzionamento di alcuni
sistemi.
2) STRATEGIE DI COPING:
GENERICHE
-coping incentrato sul problema corrisponde agli sforzi cognitivi e comportamentali del soggetto per
modificare la situazione. Comprende varie strategie: elaborazione di piani d’azione, rivalutazione positiva,
ricerca di informazioni, spirito combattivo. E’ un tipo di coping attivo o vigilante.
-coping incentrato sull’emozionecomprende i diversi tentativi del soggetto di gestire la tensione
emozionale indotta dalla situazione, comprende l’evitamento, distrazione, negazione, drammatizzazione,
autoaccusa. E’ un coping evitante o passivo.
Talvolta la ricerca di sostegno sociale viene indicata come terza strategia globale e corrisponde agli sforzi
del soggetto per ottenere la simpatia e l’aiuto degli altri.
Le strategie di coping vengono valutate tramite WCCS E CISS e Scala CHIPS.
EFFICACIA RELATIVA: è più utile disporre di una strategia, piuttosto che nessuna e avere strategie varie e
flessibili. Quelle incentrate sul problema sono efficaci a medio e lungo termine per eventi controllabili.
Quelle incentrate sull’emozione sono disfunzionali ma possono proteggere il soggetto a breve termine.
MODELLI ESPLICATIVI- La psiconeuroimmunologia
E’ una disciplina nuova che si colloca tra psicologia, neuroscienze comportamentali,
neuroendocrinologia e immunologia. L’obiettivo è chiarire i cofunzionamenti tra i fattori psicosociali e
biologici coinvolti nello sviluppo di tumori, artriti, malattie autoimmuni.

APPROCCIO CLINICO IN PSICOLOGIA DELLA SALUTE


A Partire dal 1955 Lagache sostiene la necessità di una psicologia medica che deve sostenere
psicologicamente i pazienti affetti da malattie somatiche, analizzare gli effetti e le conseguenze del
rapporto medico/malato/famiglia, descrivere i tratti psicologici in base alle forme di malattia, capire il
peso dei valori e delle credenze dei gruppi e le loro influenze sugli esiti delle prescrizioni, le direttive
sulle prevenzioni ecc. e utilizzare il metodo clinico. La psicologia medica deve mettere in risalto
l’interdipendenza tra organismo ed ambiente, da un punto di vista pratico.
-La Corrente quantitativa asserisce che gli esperimenti in psicologia non differiscono da quelli delle
scienze naturali. L’esistenza umana quindi è come un oggetto naturale.
-La corrente qualitativa sostiene che gli individui, come le istituzioni e le culture, a seconda degli
obiettivi, possono essere riportati a modelli qualitativi o quantitativi
PERCORSO CLINICO IN PSICOLOGIA DELLA SALUTE

PREMESSE
 primato del legame con la pratica;
 primato della relazione e della domanda, fenomeno intersoggettivo alla base;
 attività mediatore tra soggetto e società;
 linguaggio e simbolizzazione alla base;
 analisi del ruolo del ricercatore nella costruzione della ricerca e dei suoi risultati.
POSTULATI FONDAMENTALI IN UN METODO CLINICO IN PSICOLOGIA DELLA SALUTE:
1^ la norma non è necessariamente l’ideale: lo studio sulle teorie soggettive rileva che la salute
non si riferisce solo alla definizione medica. Infatti, molte persone non si ritengono in buona
salute anche se lo sono fisiologicamente o viceversa.
2^ ruolo dell’intersoggettività nell’affermazione di salute o malattia: lo stato di malattia affligge
il soggetto, che ne ricerca una spiegazione, una causa. Esprime il suo bisogno di comunicare,
bisogno distinguere l’essere malato dal bisogno di scambio intersoggettivo che ne risulta.
3^ partecipazione alla co-costruzione di un sistema di cure: il percorso di cura entra nella vita del
malato, trasformando il suo rapporto col mondo, perciò ogni metodologia non può ignorare gli
effetti dell’interdipendenza sociale e culturale.
4^ attività creatrice di significati e ricostruzione dell’essere nel mondo del soggetto malato:
l’autonomia espressa nella malattia cronica deve rispondere a modi di ristrutturazione
corporeo-psicosociale.

PSICOLOGIA FENOMENOLOGICA NEL SETTORE DELLA SALUTE


Lagache sosteneva che la psicologia della salute doveva mettere in rilievo l’interdipendenza
dell’organismo e dell’ambiente rifiutando la dicotomia tra organismo e situazione. Propone il concetto
di campo psicologico= corrisponde ad un rapporto di forze, tensioni, reazioni, la cui rappresentazione
è la condotta umana. Non vi è passività dell’organismo di fronte agli stimoli, al contrario è l’attività
creatrice di formazione di senso attribuito al mondo esterno e interno.
Per questo, la psicologia fenomenologica sembra la migliore opzione teorica che differenzia i postulati
della psicologia classica da quelli dell’approccio clinico.

POSTULATI DELL’APPROCCIO FENOMENOLOGICO


1^ intenzionalità della coscienza e creazione di significato: l’intenzionalità è l’orientamento della
mente verso il suo oggetto. La coscienza è intenzionale, sempre orientata verso un oggetto,
sempre intenzionale. La fenomenologia dà alla coscienza il primato dell’essere, essa è aperta al
mondo, strutturata e organizzata.
2^ ricerca delle essenze e orizzontalizzazione delle prospettive: la fenomenologia privilegia lo studio
del dramma umano. E’ necessario definire le invarianti (essenze)che sottendono l’insieme di
esperienze di pensiero, sensazione ecc... Il processo di orizzontalizzazione ingloba tutti i punti di
vista percettivi che si aggiungono per dare profondità e senso all’esperienza. Non esiste un senso
rigido e persistente, ma sempre una dinamica del campo psicologico.
3^ ruolo del ricercatore e messa tra parentesi del giudizio: il ricercatore mette da parte i suoi a
priori sul fenomeno per favorire il lavoro intuitivo.
4^ limiti dell’introspezione e spiegazione riflessiva: l’introspezione rinvia alla percezione interiore,
alla rilevazione del soggetto dello svolgimento del suo flusso interiore.
Da un punto di vista pratico questo approccio richiede un tempo di edificazione importante, ricercatori
formati al colloquio, alla metodologia fenomenologica e all’analisi dei dati.
Da un punto di vista epistemologico spesso si rischia di sfociare in una clinica della soggettività/interiorità
piuttosto che quella di un soggetto esistente nel mondo.

STRESS E MALATTIA
Lo stress è sempre esistito e a seconda delle epoche, i nostri antenati hanno sempre e comunque
avuto a che fare con eventi stressanti. Al giorno d'oggi lo stress è legato alla complessità del nostro
modo di vivere.
Lo stress sarebbe all'origine delle malattie coronariche e cardio-vascolari, delle ulcere allo stomaco,
depressione nervosa ed altre patologie. Non esiste una definizione chiara ed univoca di stress; è
comunque un fenomeno molto complesso. Il suo ruolo nella genesi ed evoluzione di molte malattie è
ancora in discussione.
Lavoro e stress
In alcuni paesi lo stress può essere addirittura mortale: in Giappone la sindrome da esaurimento
nervoso è definita Karoshi. È una malattia temibile, provocata da esaurimento fisico e nervoso. Il
prezzo pagato a causa dello stress e molto alto: per le cure mediche, l'assenteismo sul lavoro e per il
calo della produttività.
Le figure professionali più stancanti e stressanti sono quelle inserite in un ambiente rumoroso
(meccanica, acciaieria), ripetitivo ed anche quei mestieri ad elevato coinvolgimento emotivo
(infermieri, insegnanti, controllori, ecc.).
Gli aspetti generali dello stress: legame fra stress ed emozione
Prime teorie definiscono lo stress come un fenomeno emozionale
Le ricerche sullo stress si sono sviluppate a partire dal XX secolo con Walter Cannon e Hans Selye
(osservazione delle reazioni di attacco fuga di gatti minacciati da un cane e delle conseguenti
manifestazioni fisiologiche).
La concezione di SelyeLo stress è una reazione di adattamento normale di fronte ad una minaccia,
ma se questa perdura troppo a lungo, lo stress diventa negativo e può portare a disfunzionamenti.
Selye (1936) definì separatamente lo stress, l'agente stressante e la reazione allo stress (in seguito
definita come una sindrome generale di adattamento SGA).
Reazioni della risposta allo stress:
- Reazione di allarme: viene avvertito un cambiamento di equilibro e si attivano sistema simpatico e
midollo-surrenale (liberazione di adrenalina e noradrenalina) ed il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene
(glucocorticoidi).
- Reazione di resistenza e di adattamento: insieme di reazioni non specifiche per la prolungata
esposizione dell'organismo agli stimoli nocivi ai quali si è adattato. Attraverso la mobilitazione delle
risorse personali, vengono messe in atto strategie di coping
- Fase di esaurimento (patologica): insieme di reazioni non specifiche date dal fatto che l'organismo
non può più adattarsi allo stimolo. Può manifestarsi come ritorno all’equilibrio precedente o creazione
di un nuovo equilibrio
Jean Delay (psichiatra francese, 1959) introduce la nozione di stress in psicologia.
Propone un approccio comportamentista: l'individuo può adattarsi ad uno stress e costruire modalità
adattive a delle costrizioni specifiche.

Le concezioni attuali
Le maggiori critiche riguardano il concetto di stress.
Omeostasi: ogni organismo, per il buon funzionamento del suo stato biologico e fisiologico, deve
mantenere un equilibrio tra i marcatori fisico-chimici.
Di fronte ad un ambiente minaccioso dovrà rispondere innalzando i livelli di questo equilibrio (reazione
di allarme), con una modificazione biologica e fisiologica che genera un livello energetico più elevato.
Viene introdotto il concetto di:
Stress positivo → reazione normale e naturale allo stress; al momento in cui l'ambiente minaccioso
scompare, l'organismo ritrova il suo livello normale di omeostasi.
Se lo stimolo stressante perdura, il nuovo livello di equilibrio omeostatico deve rimanere inalterato
finché esso è presente, generando un notevole dispendio energetico.
L'organismo può raggiungere un livello di stress patologico se la fonte della minaccia (agente s.) è allo
stesso tempo inevitabile, indesiderabile, ripetitiva (cronica).
Lazarus vede lo stress come una reazione aspecifica.
Una valutazione primaria dello stress consiste nel valutare le caratteristiche dello stressor e tiene conto di
componenti affettive, cognitive, comportamentali, viscerali ed endocrine ed interagiscono tra loro (è una
posizione condivisa che lo stress indebolisce il sistema immunitario). Lo stressor può essere: indifferente,
gradevole, minaccioso. Se minaccioso si passa alla valutazione secondaria che consiste nel verificare di
avere a disposizione sufficienti risorse per fronteggiarlo e si attuano le strategie di coping

Esperienza di stress
Fattori ambientaliGli eventi di vita (sia grandi cambiamenti che piccoli cambiamenti, sia positivi che
negativi) possono assumere un ruolo di stressor. L'influenza dell'ambiente si manifesta già dalla gravidanza
(piccoli di ratte stressate durante la gestazione, sono predisposti allo stress nello stesso momento in cui ne
hanno bisogno; ad es. sono più sensibili ed assuefatti alla nicotina).
Vengono misurati attraverso i test: Schedule Of Recent Experiences, Hassles Scale, LifeI event Schedule (in
seguito, test più complesso e basato su interviste) (i risultati di questi test sono però soggetti a molte
critiche).
Fattori personalisono fattori percettivo-cognitivi. Viene introdotto il processo di APPRaisal=processo di
negoziazione tra le richieste ambientali e le valutazioni del soggetto. Recentemente l’appraisal è stato
definito come un processo collettivo mediante il quale più individui interagiscono nella valutazione degli
stressor. Vengono distinti 4 tipi di valutazione:
1. individuale- solitaria
2. individuale- parallela
3. relazionale- indiretta
4. relazionale- condivisa
Adattamento allo stress
Coping= GLI SFORZI EFFETTUATI DAL SOGGETTO PER FAR FRONTE ALLE RICHIESTE ESTERNE ED INTERNE
FATTE DALLA RELAZIONE UOMO-AMBIENTE E RITENUTE COME ECCEDENTI RISPETTO A QUELLE
POSSEDUTE
Le modalità di coping attuate dipendono da abilità e risorse personali e variano nella misura in cui un
agente esterno viene percepito come stressor. Il processo di coping è un’attività cognitiva atta a valutare:
1. Il significato dell’evento e l’effetto sul benessere
2. Verificare gli effetti sulla Base di cambiamenti esterni o interni

Gli aspetti neurofisiologici dello stress


Durante lo stress sono attivati numerosi meccanismi neurofisiologici che interessano sia le componenti
nervose, che quelle endocrine ed immunologiche.
Adrenalina: primo ormone ad essere stato ricollegato alle emozioni.
Sistemi nervoso ed endocrino → funzionano in sinergia per mantenere l'omeostasi.
Stress acuto → meccanismi di adattamento coordinati dal SNC
Stress prolungato → aggressioni meno intense ma ripetute sollecitano in parte quesU stessi sistemi
provocandone un'attività cronica che può indurre ad un sovraccarico e ad una vulnerabilità: vi saranno
quindi difficolta di adattamento con sudore, turbe digestive, sintomi cardiovascolari, irritabilità,
ansietà, depressione.
Stress cronicoproduce cortisolo e degenerazione neuronale: la somministrazione quotidiana di
corticosterone (quello che nell'uomo e il cortisolo) nel ratto, provoca un deperimento dei neuroni che
possiedono recettori per il corticosterone. Il cortisolo, quindi, sarebbe responsabile della loro morte
per eccito-tossicità
Cancro: non è stata stabilita in modo oggettivo una relazione diretta fra eventi stressanti e apparizione
del cancro. Prendere coscienza della malattia è già un evento stressante che contribuisce
all'indebolimento del sistema immunitario. È possibile che il cancro possa essere indotto o aggravato
da un evento stressante, indesiderabile, cronico e inevitabile, ma anche la malattia stessa può
diventare un agente stressante (poiché indesiderabile, cronico, inevitabile).
Malattie infettive (HIV o HCV): cancro non è stata stabilita una relazione diretta fra eventi stressanti ed
evoluzione di queste malattie. Prendere coscienza della malattia e anche in questo caso un evento
stressante che indebolisce il sistema immunitario.
Malattie cardiovascolari: Attivazione asse ipotalamo-ipofisario e delle ghiandole surrenali in una
situazione stressante libera adrenalina, noradrenalina e cortisolo che agiscono sul tasso di renina,
angiotensina e aldosterone. La presenza cronica di questi neuro-ormoni aumenta la frequenza
cardiaca e la pressione arteriosa, portando anche all'insufficienza coronaria, angina pectoris, infarto
del miocardio, incidenti vascolari cerebrali, artriti, ipertensione arteriosa cronica, insufficienza
cardiaca.
Altre patologie: turbe psicologiche e neurologiche (depressione, demenza senile di tipo Alzheimer,
Parkinson); turbe metaboliche (diabete, obesità); respiratorie (asma); dermatologiche (psoriasi).
LA PERCEZIONE DELLA SALUTE E DELLA MALATTIA
La psicologia della salute trova nei concetti di salute, malattia e cure dei capisaldi del proprio interesse.
Dato lo stato di malattia, il soggetto attiva dei comportamenti di salute a volte funzionali, a volte
disfunzionali. La loro variazione è dovuta sia fattori situazionali (ambiente, stress), sia disposizionali
(tipo di personalità) che socioculturali.
I modelli teorici si sono focalizzati sullo studio di comportamenti salutogeni e sulla reazione alla
malattia.
Si distinguono in:
MODELLI ASPETTATIVA-VALOREStudiano come gli atteggiamenti e le credenze definiscono il
comportamento delle persone. Si presume che i soggetti sceglieranno di agire razionalmente,
attraverso una serie di valutazioni, intraprendendo comportamenti che condurranno a conseguenze
positive o eviteranno conseguenze negative
MODELLI INTEGRATIAggiungono ad atteggiamenti e credenze anche variabili motivazionali, emotive
e aspetti processuali legati alla dimensione temporale
MODELLI CON AL CENTRO IL CONCETTO DI RAPPRESENTAZIONE SOCIALETengono in considerazione
tutto ciò che viene prodotto nello scambio con l’ambiente e nel quotidiano e tutte le relazioni che si
instaurano con oggetti sociali complessi

Teorie
• il valore della salute- Lau e coll., 1986.  Più che un modello si tratta di un concetto generale
che descrive il valore che gli individui riconoscono alla salute in relazione ad altre variabili come
la ricchezza e/o la felicità. Coloro che concepiscono la salute come valore essenziale sono in
grado di prevedere il comportamento di salute che adotteranno.
• modello di credenza in materia di salute-healt belief model –Rosenstock e poi Becker e
Maiman, 1984Tale modello risulta bene esplicativo nell’ambito della prevenzione. L’assunto
di base è che la disposizione degli individui a mettere in atto un comportamento di salute
specifico (indossare cintura di sicurezza) dipende dalla loro percezione del rischio in questione
(incidenti stradali), dei benefici (non mi tolgono punti della patente) e dei costi (sto più
scomodo). La percezione del rischio si basa su ciò che soggettivamente si crede, essere la
gravità del problema di salute che ne deriva e la propria vulnerabilità.
• teoria della pianificazione del comportamento, Haisen e poi rivisitata da Fishbein e Arzeni,
1991 Questa teoria nasceva, inizialmente, con lo scopo di spiegare i legami tra credenze e
comportamento. Le prime non sono in grado di predire il comportamento in modo diretto, ma
passando per un’intenzione comportamentale.
Le intenzioni comportamentali sono determinate da tre variabili chiave di credenza e di
atteggiamento:
-l’atteggiamento verso il comportamento (“fare ginnastica è una cosa buona”) ossia il grado di
sfavore/favore verso il comportamento in questione;
-la norma soggettiva (“le persone a me care pensano che dovrei fare attività fisica”) quindi le
pressioni che ci arrivano dall’ambiente sociale;
- la percezione del controllo comportamentale ossia il grado di controllo che il soggetto crede
di avere sul comportamento di salute.
• credenze relative all' autoefficacia, Bandura, 1994Le credenze concernenti l’autoefficacia si
riferiscono all’aspettativa dell’individuo sulla propria capacità di effettuare un’azione specifica
(“fare regolarmente attività fisica”). Tali pensieri riescono in modo notevole a modificare il
comportamento di salute poiché, come prodotto esperienziale, sono ben radicati
• credenze relative al locus of control, Normann e Bennet, 1996 Tali credenze fanno capo alla
valutazione individuale dei fattori (sé stesso, l’altro, il caso) che il soggetto crede di controllare,
o che egli crede possano influenzare le questioni della salute.
Coloro che manifestano un locus of control interno hanno un livello di manipolazione dei
comportamenti di salute più elevato.
• credenze di attribuzione Per credenze di attribuzione intendiamo l’insieme di quelle
convinzioni che il soggetto adotta per spiegare la causa degli eventi accaduti. È stato
dimostrato che, in conseguenza a un infarto del miocardio, chi attribuiva la colpa al loro stile di
vita (fattore interno instabile/modificabile) rispetto a quelli che accusavano la genetica (fattore
interno stabile) erano più predisposti a modificare il loro comportamento di salute.
• modello di adozione di precauzione, Weinstein, 1988 I modelli fino ad ora descritti
riguardano comportamenti di salute “deliberati”, ossia legati a delle credenze che influenzano
le scelte che un individuo compie rispetto alla sua salute; questo, invece, si basa sull’idea che
gli individui modificano il loro agire passando attraverso degli stadi precisi e in rapporto di
consequenzialità. Prima di pianificare qualsiasi intervento sarebbe opportuno valutare come si
posiziona il soggetto rispetto alle fasi proposte.
Ecco le fasi previste da questo modello:
-consapevolezza del rischio;
-credenza di vulnerabilità;
-decidere di agire;
-agire;
-attenersi alla modificazione del comportamento.
• modelli cognitivi della malattia e del trattamento I pazienti si sforzano attivamente di
comprendere i loro sintomi e la loro malattia generando vere e proprie rappresentazioni
cognitive. Tali costruzioni guidano il paziente a gestire la sintomatologia, aderire al trattamento
e fronteggiare i rischi del caso.
I pazienti raggruppano le loro idee sulla malattia attorno a cinque temi o elementi coerenti
detti “percezioni della malattia”:
- l’identità che consiste nel nominare ed etichettare malattie e sintomi;
- la causa che include idee personali, convinzioni, fattori semplici o multipli; - la durata della
malattia (acuta, cronica o episodica);
- le conseguenze ossia i risultati attesi dalla malattia;
- la guarigione/controllo ovvero fino a che punto, per il paziente, è possibile guarire o controllare
la patologia. La convinzione di una possibile guarigione è associata a quadri sintomatologici
lievi/acuti.
- la risposta cognitiva e quelle emozionali associate sono trasformate mediante processi paralleli
divisi in tre stadi: la rappresentazione, i processi di gestione e le valutazioni.
MODULO 2
• MODELLO DI AUTOREGOLAZIONE, riadattato da Leventhal e coll., 1992
Leventhal, Meyer e Nerenz (1980-rappresentazione cognitiva della malattia)le percezioni di una
malattia guidano in modo critico gli sforzi del paziente a gestire i sintomi, la malattia e i rischi connessi.
L’autoregolazione (self-system) è un processo che si basa sulle credenze e schemi di malattia che il
soggetto matura per esperienza diretta o indiretta.
Si basa su 4 processi:
1. rappresentazione cognitiva della malattia
2. risposta emozionale alla malattia e al trattamento
3. gestione della malattia che deriva dalla rappresentazione cognitiva e dalla risposta
emozionale
4. risultato della gestione
Le rappresentazioni cognitive e le risposte emozionali vengono trasformate in processi paralleli
suddivisi in 3 stadi ciascuno:
-rappresentazione
-processi di gestione
-rappresentazioni
Considerati nel loro insieme, questi 3 processi rappresentano un sistema di autoregolazione in 2
dimensioni: oggettiva ed emozionale. Entrambi implicano processi cognitivi quali l’attribuzione e la
memoria. Esempio di applicazione è in caso di pazienti sottoposti a chemioterapia: Lo sconforto era
più forte nei pazienti con linfonodi piccoli e a remissione più rapida, paradossalmente perché convinti
che i linfonodi più gonfi e palpabili fossero meglio controllabili.
Il contesto socioculturale (istituzioni, gruppi, ruoli) ha influenza sul SELF-SYSTEM cioè sulla
rappresentazione cognitiva del rischio e sulla risposta emozionale. In base a ciò vengono attuate
strategie di coping e vengono valutati gli sforzi di coping (in entrambe le dimensioni).

La valutazione delle percezioni di malattia


I modelli cognitivi che i pazienti possiedono sono, per loro natura, personali e spesso i pazienti sono
restii a parlare della loro malattia. Per ovviare a questo problema, è stato concepito il “Questionario
della percezione di malattia” da Weinman e coll. nel 1996, poi da Moss e Morris, 2002 che risulta
valido ed affidabile per molte malattie. Recentemente, è stata aggiunta una Scala per la valutazione
delle credenze sia sulle cure che sulla funzione dei farmaci. Bishop ha dimostrato che i soggetti
tentano di capire i loro sintomi ricollegandoli ai loro prototipi di malattia; l’interpretazione dei sintomi
data dal paziente influenza la contingenza della richiesta di aiuto.
La ricerca sugli stadi di attesa prima della richiesta di aiuto sanitario ha messo in luce tre stadi:
1. Attesa di valutazione: Tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi e il sospetto di malattia;
2. Attesa di malattia: tempo che intercorre tra che l’individuo realizza il suo stato di malattia e quello in
cui decide di ricorrere a un medico;
3. Attesa di utilizzo: Periodo che va dall’arrivo in ospedale e il contatto col personale medico alla presa
in carico del paziente
C’è anche una profonda differenza tra l’aderenza al trattamento e l’osservanza dei consigli medici. Sia
L’Health Belief Model che la Teoria di pianificazione del comportamento concepiscono come
necessarie all’aderenza certe convinzioni di base come: la percezione del rischio è elevata se medico e
paziente condividono le stesse percezioni di malattia, gli stessi criteri di valutazione del risultato e se
sono d’accordo sul percorso da intraprendere. Gli scarti tra le opinioni dei pazienti e quelle dei medici
sono stati individuati in due settori: livello sintomatologico, interpretazione differente sull’esito
positivo degli esami.
Ciò che si frappone tra il paziente e la malattia sono le sue percezioni. Anche le credenze normative del
soggetto (famiglia, amici, gruppi) influenza l’adesione e l’aderenza al trattamento.

SALUTE, MALATTIA E IDENTITÀ


Psicologia della salute deve occuparsi di sofferenza e difficoltà della vita (di ogni genere, es difficoltà di
relazioni, difficoltà lavorative, separazione, razzismo), interessandosi a qualità̀ e valore della vita.
La salute e la dinamica identitaria
Salute e identità sono spesso usati come sinonimi.
La nozione di qualità di vita è stata introdotta per la prima volta nel 1960 negli Stati Uniti nella
“Commissioni on National Goals” dove il legame tra salute, qualità di vita, benessere e soggettività
sono posti in rilievo. L’OMS ha efficacemente definito la quality of life come “la percezione che ha un
individuo del suo posto nell’esistenza, nel contesto della cultura e del sistema dei valori nei quali vive,
in relazione con i propri obiettivi, le sue aspettative, le sue norme e le sue inquietudini. La qualità di
vita è associata in modo complesso con: la salute fisica, lo stato psicologico, il livello di indipendenza,
le relazioni sociali, la relazione con l’ambiente, la cultura e la politica”. Tale definizione comprende
aspetti oggettivi (averi) ed esistenziali (sentimenti). In Europa, è stata innanzitutto associata alle cure
palliative, e quindi in parte ridotta alla qualità di sopravvivenza.
Identità=ancoraggio è il sistema di rappresentazioni, immagini e sentimenti, che hanno una
funzione difensiva e costruttiva, per mezzo dei quali la persona si definisce, si riconosce ed è
riconosciuta da altri. L’identità personale si costruisce da molteplici identità parziali (identità fisiche,
sociali, culturali) condivise con altri.
Sono state rilevate una serie di funzioni riconosciute al sistema identità (hanno carattere illusorio):
- Ancoraggio: Facilita l’illusorio sentimento di continuità, ossia permette di sentirsi uguali, nonostante i
cambiamenti indotti;
- Coerenza: Genera il sentimento di unità;
- Positività: Funzione fondamentale dell’autostima.
Identizzazione è quel processo che consolida sia il sentimento di continuità (“rimanere lo stesso”)
che di unità (“essere te stesso”) nonostante il cambiamento, la vecchiaia e la malattia. Tale processo è
funzionale ai meccanismi di adattamento e integrazione. Giocano un importante ruolo nella creazione
di miti e credenze collettivi.
Strategie identitarie nell’adattamento e nell’integrazione (Camilleri) risposte più o meno rigide,
consapevoli, adattate che cercano di mantenere l’identità personale o collettiva in relazione alle
pressioni evocate.
Ogni strategia psicologica implica un triplo controllo (interno): delle azioni, dei pensieri e delle
emozioni. Alla messa in atto di queste, intervengono tre tipi di controlli/pressioni esterne:
- La pressione situazionale (ostacoli, opportunità, esigenze);
- La pressione socio-normativa legata al bisogno di conformità, coesione e consenso;
-La pressione assiologica costituita da significati, valori e credenze
Le strategie identitarie coinvolgono dei processi e implicano l’utilizzo di procedure (=tattiche di azione
e di pensiero) e dispositivi relazionali, educativi e di apprendimento o terapeutici.
L’identità, le reti, il sostegno sociale
IDENTITÀ si costruisce grazie a plurimi attaccamenti strutturati e in clima cooperativo.
RETI SOCIALI favorisce la formazione di valori stabili e orientativi che indirizzano l'individuo verso un
sano sviluppo biopsicosociale
SOSTEGNO SOCIALE maggiormente implicato in infanzia adolescenza e senescenza. È una risorsa
esterna di cui ciascuno può approfittare o meno. Può essere visto anche come una strategia di coping.
AUTOSTIMA valutazione intima del soggetto di fronte a sé stesso (Maisonneuve), il sentimento del
proprio valore come persona.

-L’identità e le malattie croniche


Come altri potenziali stressors (divorzio, disoccupazione, lutto…), la malattia si configura sia come un
life event che come una contraddizione che mette a rischio il soggetto. La malattia provoca degli
sconvolgimenti non solo sugli aspetti esterni, ma anche all’interno dell’individuo (quindi nell’identità).
Dato lo stato di malattia, il soggetto opera molte prese di coscienza che cerca di sopportare
elaborando strategie di coping e testando la sua resilienza. La resilienza è data da due capacità in
continuo articolarsi: quella di “tenere duro” malgrado gli imprevisti e quella di “rimbalzare”, di
rilanciarsi elasticamente.
Dal punto di vista relazionale la malattia grave cronica sconnette l’individuo, lo isola e lo allontana dal
reale, determinando così un circolo vizioso. Al momento dell’annuncio il soggetto e il suo schema di sé
vanno incontro a un’alterazione. L’irruzione della malattia grave frattura l’identità personale riduce
l’autostima perché crea una discontinuità tra l’io passato e l’io presente. Spesso la soluzione è data
dalla ri-composizione di un “sé possibile” immaginato, l’adozione di un nuovo sé. L’elaborazione della
malattia e il senso che gli si dà dipendono anche dall’ambiente sociale in cui vive il malato. Le
procedure di coping sono cruciali per la creazione di un nuovo sé e un nuovo senso d’identità.
Disturbi di adattamento e strategie identitarie
Di fronte ad una diagnosi, il malato manifesta, essenzialmente due tipi di reazioni:
- sprofonda in un terribile sconforto;
- padroneggia la notizia con un coping funzionale (autovalorizzazione)
I malati si sentono di appartenere alla categoria degli “stigmatizzati” (=si percepiscono diversi)
Ruolo del malato
Talcott Parsons è stato il primo a scrivere a proposito del “ruolo di malato”, nel 1951. Si tratta di uno
status particolare, un concetto teorico che concepisce diritti e doveri che alcuni malati accettano
inconsapevolmente:
- Le persone sono esentate dalle loro funzioni e responsabilità ordinarie;
- Sono motivate a guarire e uscire dal loro stato di malattia;
- Cooperano con l’istituzione medica e si collocano in un rapporto di sottomissione;
- Non si sentono colpevoli della loro malattia
La malattia modifica drammaticamente la concezione del tempo che vive l’individuo: l’orizzonte
temporale si riduce, il futuro diventa immediato e la proiezione si interrompe e il soggetto si
immobilizza.
LA RICERCA IN PSICOLOGIA DELLA SALUTE: I METODI QUANTITATIVI.
Non esiste un metodo unico ma bisogna scegliere quello che risponde meglio allo studio del processo
in atto.
Passi: scegliere un argomentoesaminare il modo in cui è stato trattatostato della letteratura
sull’argomento.

LA PIANIFICAZIONE DELLA RICERCA


Nella pianificazione di un progetto di ricerca, bisogna tener conto del suo valore e dell'utilità, ma
anche della sua realizzabilità dal punto di vista sia etico che pratico. Il piano di lavoro prevede quattro
fasi:
-1° fase: oggetto e condizioni della ricerca;
-2° fase: il modo in cui verrà condotto lo studio, le procedure previste;
-3° fase: la natura del campionamento (=quale campione va scelto);
-4° fase: inquadrare l'evidenza a cui si vuole arrivare, ossia il tipo di analisi che permette di verificare
l'ipotesi
Prima di iniziare lo studio, è consigliato eseguire un'indagine pilota per verificare le definizioni
operazionali delle variabili, esaminare l'affidabilità delle misure e valutare la pertinenza dei metodi
scelti e il tempo che ci vorrà per terminare la ricerca.
LA DEFINIZIONE DELLE DOMANDE E DELLE IPOTESI DI RICERCA
In psicologia della salute esistono due tipi fondamentali di domande di ricerca:
-le domande descrittive (es. Quali sono gli atteggiamenti delle persone per proteggere la propria
salute?)
-le domande predittive (es. Che interpretazione danno i pazienti colpiti da un infarto dei loro segni di
guarigione?).
IPOTESI=enunciato che deve essere specifico, verificabile e quantificabile e deve far riferimento alle
differenze fra le variabili o alle loro associazioni. L’ipotesi può essere:
1 coda esamina i rapporti in una direzione
2 codeesamina i rapporti in 2 direzioni
VARIABILE=è quello che si andrà a misurare e che, quindi, deve essere definito per lo scopo della
ricerca
Per misurare le variabili, è necessario ricorrere a definizioni operazionali dei concetti compresi nella
ricerca, incluse le informazioni riguardo la scala di valutazione, l'ampiezza e il significato dei punteggi.
Esistono due tipi di variabili: le variabili dipendenti (VD) e le variabili indipendenti (VI). La VD è la
misura adottata dal ricercatore per esplorare l'effetto di della VI, ovvero il ricercatore predice che il
valore della VD dipende dalla VI. La VI può anche essere una caratteristica particolare dei partecipanti
e quindi non può essere manipolata (es. status professionale).
Le varabili possono anche essere:
MODERATRICImodulo (=intensificano, affievoliscono o invertono) il rapporto tra altre due variabili,
non modificano l'effetto
MEDIATRICIè il meccanismo mentale o biologico per mezzo di cui uno stimolo determina una
risposta
Una volta che una variabile è stata definita, bisogna scegliere il livello di misurazione da usare. Il
miglior sistema di classificazione conosciuto è quello di Stevens che identifica quattro livelli di
misurazione:
-NOMINALE (o categorico) si riferisce alle differenze qualitative fra categorie e le condizioni necessarie
sono quelle di mutua esclusività ed esaustività.
-ORDINALE si riferisce alle scale di misura dotate di scarti la cui dimensione non è conosciuta in modo
certo, le categorie sono classificate in termini di criterio che va dal più elevato al meno elevato (es
Scala Likert)
-A INTERVALLO rappresentano il livello più elevato di misurazione, è simile a una scala ordinaria con la
distinzione chiave dell'ipotesi di equidistanza dei numeri sulla scala di misura. Non comporta lo zero
assoluto
-A RAPPORTO differisce da quella a intervallo solo perché̀ comporta uno zero assoluto a partire dal
quale si comincia a contare

LA COSTRUZIONE DEL QUESTIONARIO


Il questionario è lo strumento più usato nella ricerca per raccogliere le informazioni. La costruzione del
questionario comprende due procedure importanti:
la pianificazionebisogna identificare i punti chiave e stabilire una lista di tipologie di domande,
seguendo gli obiettivi dello studio
il pilotaggioè importante discutere con esperti del settore per accertare la validità degli argomenti e
delle domande nel campo di applicazione
Successivamente una bozza del questionario deve essere testata su un piccolo gruppo di individui.
Il questionario deve essere: sviluppato e validato su un campione selezionato da una popolazione
target, facile da capire, attraente e funzionale
Inoltre, bisogna considerare una seria di regole formali esempio il contesto delle informazioni (una
facciata per foglio, scrittura grande, numero delle pagine), le istruzioni, la lunghezza (dipende da vari
fattori), il tipo di domande (chiare, adattate, precise, non devono contenere ambiguità e giudizi),
l'ordine (quelle più precise all’inizio, quelle più personali alla fine), la formulazione (aperta e precisa).
Vantaggi del questionario: la grande quantità di dati che è possibile raccogliere, la facile
organizzazione, l'anonimato e la possibilità di velocizzare l'analisi dei dati con l'uso di una trama
codificata
Svantaggi: soggetti potrebbero trovare troppo restrittive le opzioni di risposta, oppure pensare di
rispondere come conviene socialmente.
Fattori che possono mettere in discussione l’utilità del questionario: la natura dei soggetti, il luogo di
compilazione, il tempo, l'argomento, il questionario stesso.
LA VALIDITA' E L'AFFIDABILITA'
La validità si riferisce al grado con cui lo strumento o la procedura misura ciò che si prefigge di
misurare.
L'affidabilità si riferisce alla coerenza o alla stabilità della misura da un uso a un altro. L'affidabilità è
una condizione necessaria alla validità, nel senso che le misure valide sono affidabili; tuttavia non
garantisce la validità, nel senso che non sempre le misure affidabili sono valide. Per la sua misura si usa
il test-retest o split-half (test diviso in 2 parti e correlazione dei risultati)
VALIDITà INTERNA=sono ottenuti dei risultati consistenti, nelle popolazioni o nei gruppi ai quali era
destinato
VALIDITà ESTERNA=generalizzazione delle conclusioni
VALIDITà DI FACCIATA=valutazione soggettiva relativa alla pertinenza delle domande e al loro
contenuto
VALIDITà DI CONTENUTO=quanto la misura contiene le dimensioni pertinenti a ciò che si vuole
misurare
VALIDITà DI CRITERIO=correlazione della misura con un altro criterio di misura che viene accettato
come valido
VALIDITà DI COSTRUTTO=quanto lo strumento ha rapporti attesi con altre misure considerate
teoricamente simili
VALIDITà ECOLOGICA=quanto riflette equivalenze nella vita reale.

I TIPI DI MODELLI DELLA RICERCA


DISEGNO DI STUDIO
I due disegni di base sono quelli fra i soggetti (=gli individui vengono ripartiti a caso nelle diverse
condizioni -gruppo sperimentale e di controllo-, poi si confrontano i risultati fra i gruppi -gruppi
indipendenti-) ed entro i soggetti (è chiamato anche disegno a misure ripetute, perché ciascun
partecipante è valutato più di una volta).
Esiste anche il disegno misto (variabili misurate fra i soggetti ed entro i soggetti). Se un disegno
comporta più di una VI, viene definito disegno fattoriale.
Il confronto fra campioni di diverse culture è chiamato studio interculturale.
IL SONDAGGIO
I sondaggi sono metodi non sperimentali i cui dati vengono raccolti in una forma standardizzata. Sono:
sondaggi descrittivi (studi trasversali) sono ottenuti da un campione di popolazione target in un
momento preciso e vengono utilizzati per stimare alcuni parametri della popolazione, testare delle
ipotesi e formulare delle ipotesi sulle cause e gli effetti possibili fra le variabili.
sondaggi retrospettivi
sondaggi analitici (studi prospettici) esaminano gli eventi in momenti differenti.
studio di coorteil tratto principale è quello di includere una caratteristica in comune (ad es. persone
nate nello stesso anno) e possono essere: trasversali e retrospettivi, longitudinali e retrospettivi o
longitudinali e prospettivi

IL CAMPIONAMENTO
Un campione è una porzione della popolazione target. Esistono due tipi di tecniche di campionamento,
a seconda che il campione sia casuale o meno:
-il “campionamento a valanga”, in cui il ricercatore chiede ad un gruppo iniziale, con delle cure
mediche specifiche, di reclutarne altri che conoscono e se trovano nella loro stessa situazione; è poco
probabile che questo campione sia rappresentativo, ma è molto utile quando gli argomenti di ricerca
sono delicati e rari
-il “campionamento per quote”, in cui il ricercatore identifica dei sottogruppi con delle caratteristiche
particolari che, considerate nel loro insieme, sarebbero rappresentative della popolazione, quindi
seleziona in ogni sottogruppo un certo numero di persone (una quota) con le caratteristiche
importanti per lo studio.
L'ampiezza del campione è molto importante e bisogna tener conto della concezione dello studio
(trasversale o longitudinale), del livello di significatività e del tipo di ipotesi (a una o due code).

L'ANALISI DEI DATI


L'analisi è guidata dalle domande della ricerca e prevede diverse tappe:
-smistare dei dati per determinare il tipo di distribuzione delle variabili
-scegliere del test statistico corretto (parametrico o non parametrico)
-definire se l'analisi riguarda le differenze o le associazioni fra variabili, calcolare il numero delle
variabili e identificare VI e VD.
Ci sono due tipi di analisi statistica: descrittiva e per induzione. La prima descrive le variabili in termini
di misura di tendenza centrale (es. media, deviazione standard). La seconda procede per induzioni
partendo da un campione della popolazione target
IL RAPPORTO DELLA RICERCA
Il processo della ricerca termina nel momento in cui vengono redatte le conclusioni. Nel rapporto di
ricerca, il ricercatore deve scrivere in terza persona e al passato. La struttura deve comprendere:
titolo, riassunto, introduzione, risultati, discussione/conclusione, riferimenti ed appendici. Esistono
delle linee guida sulle norme di redazione (cf. Manuel de Publication dell'APA, 1994).

LA RICERCA IN PSICOLOGIA DELLA SALUTE: I METODI QUALITATIVI


Si focalizzano su ricerche contestualizzate attraverso lo studio di casi particolari, l'analisi del discorso,
l'osservazione naturale e la descrizione dei dati.
Metodologiarinvia ai legami fra la teoria della realtà sociale ed il metodo usato da uno studio per
rendere conto di un aspetto della realtà
Metodotecniche di raccolta e analisi dei dati
CENNI STORICI E PROBLEMATICHE EPISTEMOLOGICHE
A partire dall'inizio del XX secolo si possono distinguere almeno 4 grandi periodi della ricerca
qualitativa:
1. i metodi comprensivi qualitativi sono legati dapprima alla sociologia con la scuola di Chicago e
attirarono l'attenzione sull'importanza del contesto sociale in cui si collocano gli individui.
2. riguarda la fine degli anni '60, quando, negli USA, Garfinkel, Goffman e Cicourel, criticarono
fortemente il metodo sperimentale e quantitativo per lo studio dei fatti sociali umani, dando
vita alla corrente etnometodologica, l'interazionismo simbolico e il paradigma costruttivista
3. Negli anni '70 gli approcci qualitativi ritornarono in Europa, e dalla fine degli anni '70, inizi '80,
si svilupparono abbondantemente i modelli teorici, gli oggetti studiati e le metodologie
proposte
4. Negli anni '90 un certo numero di ricercatori cognitivisti si interessarono agli approcci
contestualizzati ed estesero i loro studi ai sistemi aperti. Per studiare questi oggetti,
soggettività, significazione e co-costruzione del senso, l'approccio qualitativo sembra essere
particolarmente adatto.
I metodi qualitativi sono complementari ai metodi quantitativi.
L’insieme dei lavori viene classificato in 2 insiemi: l'asse positivista e oggettivista e l'asse concreto e
costruzionista.
Caratteristiche dell'approccio positivista ed oggettivista dominante:
All'interno di questo approccio è necessario distinguere le correnti positiviste classiche e le correnti
post-positiviste apparse negli ultimi vent'anni. Dal punto di vista ontologico, hanno lo stesso
presupposto: nelle scienze umane esiste una realtà osservabile al di fuori dell'osservatore e può
essere studiata per estrarre delle leggi causali e predittive. Dal punto di vista epistemologico, il
positivismo mantiene il dualismo tra soggetto e ricercatore, afferma l'obiettività possibile del
ricercatore e mira ad edificare delle strategie per neutralizzare la sua influenza; il post-positivismo
abbandona la posizione dualista, l'obiettivo della scienza è quello di sottomettere i risultati alla
falsificazione piuttosto che replicarli. Dal punto di vista della scelta dei metodi, nel positivismo il
metodo rimane sperimentale, quindi quantitativo; nel post-positivismo si assiste ad una maggiore
flessibilità delle posizioni, con la possibilità di usare approcci multipli, sia qualitativi che quantitativi, e
vengono introdotte delle ricerche dette “quasi sperimentali”, svolte però sul campo e non in
laboratorio.
Caratteristiche dell'approccio concreto e/o costruzionista
Si possono dividere i lavori in due grandi correnti: quelle concrete e situate culturalmente
(neomarxiste, femministe, materialismo dialettico, ecc.) e quelle maggiormente costruzioniste e
discorsive, che si focalizzano sulla co-costruzione del mondo. Dal punto di vista ontologico, nelle
correnti concrete e situate culturalmente, la realtà esiste in quanto condivisa, ma è sempre in
movimento e formata dall'attività degli attori socio-psicologici e può essere cristallizzata solo a
posteriori nella riflessione dialogica per estrarre strutture considerate reali per ragioni pratiche; nelle
correnti costruzioniste e discorsive, la realtà in sé non esiste (nel mondo umano, da distinguere da
quello degli oggetti), ma esistono insiemi co-costruiti di realtà multiple e in movimento, quindi rientra
nel campo della costruzione mentale, sociale e collocata nell'esperienza locale. Dal punto di vista
epistemologico, in entrambe le correnti, la realtà è formata da transazioni che implicano la
soggettività e la cultura, perciò l'oggetto di ricerca e il ricercatore sono sempre considerati in
interazione; nelle correnti concrete, i risultati vengono considerati mediatizzati attraverso i valori
portati dall'oggetto della ricerca, dal ricercatore, dal soggetto e dalla cultura; nelle correnti
costruzioniste, i risultati sono una creazione emergente del dispositivo di ricerca attraverso
l'interazione tra soggetto e ricercatore. Dal punto di vista dei metodi, entrambe le correnti
privilegiano quasi sempre la produzione discorsiva, alla quale può aggiungersi l'osservazione
partecipante e non; nelle correnti concrete, si usano principalmente metodi dialogici e dialettici; nelle
correnti costruzioniste i metodi sono ermeneutici e/o dialettici. In entrambe le correnti, i valori danno
forma alla ricerca dall'inizio alla fine.
PRINCIPALI CORRENTI QUALITATIVE IN PSICOLOGIA DELLA SALUTE
3 grandi orientamenti
APPROCCI ETNOMETODOLOGICI E ANALISI DEL DISCORSOAttenzione particolare ai dati orali raccolti
in situazione concreta e quotidiana. Linguaggio: mediatore privilegiato dell'esperienza umana
INTERAZIONISMO SIMBOLICORifiuto di ridurre lo spazio-temporale umano ad un soggetto fuori
contesto e storicizzazione. I metodi devono permettere la raccolta dei dati capaci di spiegare i
processi in gioco nella co- costruzione sperimentale
APPROCCI FENOMENOLOGICIl'interesse per lo studio concreto dei casi singoli studiati nel loro
contesto naturale. Esperienza vissuta e parola riflessiva sono considerate le fonti primaria di accesso
alle funzioni metodologiche. I metodi devono essere adattati per esplicitare il senso del vissuto delle
esperienze umane. (è l’approccio di riferimento per quasi tutti i metodi qualitativi).

Tutti gli approcci qualitativi si interessano al discorso e al modo in cui il soggetto esprime il suo mondo
in parole, ma l'analisi del discorso in senso stretto si riallaccia allo studio dei legami tra l'espressione
sociale del linguaggio ed il potere, inteso come capacità di persuasione dell'altro che si manifesta nelle
relazioni sociali.
Interazionismo simbolico: etnometodi, polisemia del linguaggio e forma (e) culturale (i). Gli
etnometodi si focalizzano sui saperi pratici legati all'azione utilizzati quotidianamente dagli autori
sociali, tramite l'osservazione partecipante e l'analisi delle interazioni
LIMITI DEI MODELLI QUALITATIVI
1. Mancanza di riproducibilità della maggioranza dei lavori, dovuta alla focalizzazione sull'esperienza
concreta dei soggetti
2. debolezza della generalizzazione delle ipotesi qualitative, dovuta alla grande contestualizzazione
delle ricerche
3. limitazione alla descrizione comprensiva, che evita qualunque ricerca esplicativa che produca
conoscenze generali.
LIMITI DEL CRITERIO DI CREDIBILITÀ:
1. l'impegno prolungato nella ricerca, che permette di giustificare una conoscenza approfondita del
campo e del materiale raccolto
2. la triangolazione, che presuppone che le informazioni siano ottenute da diverse fonti e addirittura
con diversi metodi
3. controllo dei pari, che permette un'analisi delle pratiche e un'analisi incrociata del materiale
4.l'analisi dei casi negativi, ovvero prendere in esame anche i fatti che contraddicono le ipotesi di
lavoro
5.il confronto con i soggetti della ricerca (meno frequente), che richiede una restituzione dei risultati
ai soggetti che hanno preso parte allo studio.
All'interno degli approcci qualitativi, la questione della validità della ricerca non è risolta, ma ci sono
ancora diverse modalità di controllo in via di formalizzazione

IL CANCRO: ASPETTI BIOMEDICI E PSICOLOGICI


L'aspetto istologico
Con i prelievi istologici si possono rilevare quattro tipi di tumori:
– i carcinomi sviluppati a scapito degli epiteli,
– i sarcomi sviluppati a scapito dei tessuti congiuntivi,
– i tumori germinali sviluppati a scapito di alcune cellule dei testicoli o delle ovaie,
– i tumori celebrali
La classificazione TNM
In funzione dello stadio di sviluppo della malattia, è stata riconosciuta una classificazione basata su:
– T: le dimensioni del tumore primitivo e l'invasione eventuale degli organi vicini,
– N: l'invasione o meno delle ghiandole di drenaggio del tumore primitivo,
– M: l'esistenza o meno di metastasi a distanza.
La metastasi risulta dalla disseminazione del tumore primitivo verso gli organi, per via sanguigna o
linfatica. Essa può essere presente al momento della diagnosi iniziale o apparire in un secondo
momento.
La prognosi del tumore dipende:
1) in assenza di metastasi, dalla dimensione del tumore,
2) in caso di attacco alle ghiandole di drenaggio, la prognosi è correlata al numero di ghiandole invase
dalla malattia,
3) in caso di individuazione di metastasi, la prognosi è molto oscura non essendo la malattia
generalmente trattabile con un trattamento curativo.
La carcinogenesi
La trasformazione di una cellula normale in una cellula tumorale è dovuta all'influenza di diversi
fattori: gli agenti chimici, fonti di modificazione del DNA della cellula (es amianto), i virus, all'origine
della modificazione e dell'alterazione del DNA della cellula normale (papilloma virus), i fattori genetici
o ereditari, fattori psicologici; fattori ambientali (inquinamento, dieta); fattori ormonali.
Lo sviluppo di un tumore può essere ricondotto ad una vera e propria cascata di eventi che
confluiscono in un'alterazione di uno o più geni.
La biologia ci permette oggi di suddividere le diverse tappe che permettono ad una cellula di migrare
dal tumore primitivo verso altri organi per permettere lo sviluppo di metastasi:
1. crescita tumorale (molti agenti antitumorali cercano di inibire questo meccanismo)
2. l’invasione (contagiano le cellule vicine e le modificano)
3. circolazione sanguigna (dopo aver compromesso la parete cellulare le cellule tumorali si
inseriranno nel sistema circolatorio)
4. l’aggregazione (le cellule tumorali cercheranno di attaccarsi alla parete del vaso sanguigno)
5. l’invasione (le cellule si impiantano nei nuovi tessuti)
6. crescita
Le varie strategie terapeutiche
I trattamenti locali: chirurgia e radioterapia
I trattamenti generali: la chemioterapia, La terapia ormonale, L'immunoterapia
IL CANCRO: ASPETTI PSICOLOGICI
Gli aspetti psicologici vengono descritti tenendo conto di due aspetti:
1) l'impatto psicologico del cancro e dei suoi trattamenti sui pazienti, il suo ambiente e i curanti;
2) le risonanze potenziali degli interventi psicologici sul tumore, soprattutto sulla sua prognosi e su
alcuni parametri biologici.
Possono essere raggruppati in 2 ambienti: fattori dovuti alla malattia, fattori dovuti al paziente
1) L'impatto psicologico del cancro
Fattori dovuti alla malattia
Uno sconforto psicologico è indotto dall'annuncio della diagnosi di cancro e delle varie conseguenze
potenziali di questa malattia. Ci sono molti punti di crisi e tensione morale: l'annuncio della diagnosi,
l'inizio del trattamento, la recidività, la transizione da trattamento curativo a palliativo, l'entrata nella
fase terminale. Importantissime divengono le figure dello psicologo e dell’oncologo. Una relazione
diretta col paziente, in un ambiente calmo e isolato, ricercando quello che il paziente sa e vuole
sapere, dando info chiare e precise, con parole semplici, rispondendo ai dubbi, è la base per
un'informazione di qualità, il cui impatto verrà così attenuato
Fattori legati al paziente
Le capacità di adattamento psicologico del paziente alla malattia sono variabili.
Le personalità stabili, senza precedenti psichiatrici, sono pazienti che a priori affronteranno la diagnosi
e inizieranno attivamente il trattamento.
Le risposte psicologiche "normali" al cancro sono alquanto stereotipate: impossibilità di credere alla
diagnosi, una sensazione di frattura. Successivamente interviene ansia e sensazioni depressive
Atteggiamento mentale, cancro e prognosi
Pettingale (1985) ha studiato l'influenza della risposta psicologica alla diagnosi di cancro sulla
sopravvivenza di questa malattia. Hanno preso un campione di pazienti portatrici di tumore al seno e
la relativa prognosi a 5 anni. I pazienti sono stati divisi in 4 gruppi in base alle caratteristiche
psicologiche espresse in seguito alla diagnosi (rifiuto, atteggiamento combattivo, accettazione stoica,
senso d’impotenza). Dai risultati emerse che la sopravvivenza senza ricaduta a 10 anni era superiore
nei gruppi che reagiscono al cancro e alla diagnosi (rifiuto e att. combattivo, 55%) rispetto alle pazienti
con atteggiamento passivo (22% di sopravvivenza).
Gli approcci teorici
In via generale alcuni modelli cercano di spiegare le relazioni fra i fattori psichici e i processi o
l'evoluzione del cancro. Contrada e coll. (1990) creano un modello emozionale del cancro che
stabilisce un legame tra fattori psicologici e diminuzione delle difese immunitarie. Secondo questo
modello un evitamento emozionale (=difficoltà di affrontare eventi stressanti) costituirebbe un fattore
capace di generare dei processi cognitivi quali una percezione tergiversata dei sintomi o un ritardo
della consultazione che può condurre ad uno sviluppo della malattia in assenza di trattamento medico.
Quindi l’evitamento emozionale è un fattore di esposizione al rischio per il tumore.
PROGRAMMA DI INTERVENTO PSICO-EDUCATIVO E MODIFICAZIONI DELLA PROGNOSI
Metodi che permettono di migliorare la gestione emozionale di fronte alla diagnosi e al trattamento. I
risultati di questi interventi possono avere un impatto su due aspetti:
1) il miglioramento della situazione psicologica del paziente;
2) il miglioramento dei parametri fisici;
Questi programmi fanno appello a vari interventi basati soprattutto sull'educazione e la terapia
comportamentale (tecniche di rilassamento, presa in carico individuale…). e’ necessaria una presa in
carico del paziente da parte di un’equipe multidisciplinare.
LA COMPLIANCE E LA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE
La compliance=osservanza terapeutica, è un aspetto importante dei comportamenti di salute legati ai
trattamenti medici.
Origini e terminologia
Il termine compliance è apparso nel lessico medico nel 1975. Non c’è omogeneità sul significato del
termine compliance.
E’ necessario distinguere 2 tipi di processi:
1) Nel primo caso la compliance è una sorta di credito accordato a priori all’autorità medica, quindi è
indice della fiducia nei confronti del medico
2) Il secondo tipo di compliance è legata a una forma di percorso cognitivo dei pazienti, che li
condurrebbe ad essere sensibili alla qualità degli argomenti, alla loro portata in materia di salute
Uno studio (Rost 1989) distingue quattro tipi di pazienti: quelli che rispondono alle domande del
medico(a), quelli che cercano l’informazione(b), quelli che interrompano il medico(c) e quelli che fanno
domande(d). I tipi (b) e (d) hanno migliori comportamenti di compliance
VALUTAZIONE
Metodologie generali utilizzate nello studio della compliance
Due tipi di misure:
- Misure dirette: marcatori biologici presenti nell’organismo del paziente, come le analisi del sangue e
delle urine, per verificare la presenza di sostanze mediche prescritte nel corso del trattamento. La loro
oggettività può essere messa in discussione nella misura in cui gli organismi reagiscono
differentemente in funzione degli individui
- Misure indirette: all’interno di questi metodi abbiamo in primo luogo il questionario ed il colloquio
semi-direttivo
Le misure indirette sono meno oggettive ma più facili da applicare e consentono di ottenere dati più
ampi, in particolare su cosa pensa il soggetto, così come sulla percezione che hanno le equipe curanti
della compliance dei pazienti.
Credenze e Rappresentazioni del malato associate alla compliance
Numerosi modelli teorici hanno cercato di spiegare le variazioni di comportamento relativi alla
compliance a partire dalle credenze e dalle rappresentazioni dei malati.
MODELLI TEORICI
- Healt belief model
- Modello dell'azione ragionata
- Sentimento di efficacia personale-Bandura
- Modello di autoregolazione della salute
- Questionario di valutazione sulle rappresentazioni di salute, Weinmann, 1996

Il Health Belief Model (Rosenstock 1974) sottolinea l’importanza delle valutazioni che fanno i pazienti
delle prescrizioni e del trattamento medico, nella misura in cui si sviluppano, nel quadro e nel rispetto
alla compliance, delle credenze relative alla pertinenza dell’intervento terapeutico e alla minaccia
rappresentata dalla malattia stessa.
Nonostante numerose ricerche abbiano mostrato la pertinenza di questo modello, pochi lo hanno
utilizzato nella costruzione di dispostivi che tendono a migliorare la compliance

Il modello dell’azione ragionata (Ajzen 1985,1991), l’atteggiamento deriva dalle credenze e


dall’informazione disponibile per il soggetto, questo modello sostiene l’idea che le intenzioni
comportamentali sono influenzate dagli atteggiamenti e dalle norme soggettive dei pazienti.

Il sentimento di efficacia personale-Bandura- permette a un individuo di creare la propria realtà. Il


nostro modo di percepire le nostre proprie capacità per far fronte ad un evento e di controllarle è
considerato come influente sulla nostra maniera di reagire di fronte alla malattia. Per Bandura questa
nozione poggia su due credenze:
a) I risultati che si possono ottenere sono legati agli sforzi personali.
b) La convinzione di avere a disposizione le risorse necessarie per raggiungere uno scopo

Il modello di autoregolazione della salute (Levhenthal 1980) sostiene che i comportamenti dei
pazienti vengono intesi come il risultato dell’interpretazione e della valutazione che questi ultimi fanno
a proposito della loro malattia. In quest’ottica comportamenti di compliance vs non compliance sono
messi in atto non per far fronte alla malattia, ma alla rappresentazione di malattia. Questo modello
nasce dai lavori sull’impatto delle comunicazioni allarmanti sui comportamenti di salute, solo quando
queste comunicazioni sono stati accompagnati da istruzioni chiare su alcuni piani d’azione hanno
realizzato nuovi comportamenti di salute

2) Il vissuto della malattia


L’inizio di un trattamento, per molti pazienti significa l’ingresso nella malattia, che implica
modificazione identitarie e adattamento.
Questa fase è accompagnata da uno sconvolgimento emotivo che può influire su una buona
compliance, il paziente passa da uno stato in cui l’attesa è tacita (mettere a distanza la malattia), alla
necessità di un’assunzione farmacologica coercitiva che riattiva il trauma legato alla malattia. È
necessario attribuire un’importanza particolare a questo momento e tener conto del contesto sociale
nel quale si trovano i pazienti. Il rigetto o il sostegno sociale percepito crea le condizioni del suo
adattamento e, dunque, della sua compliance (es. inserire la persona in nuovi contesti relazionali per
promuovere comportamenti di salute).
Le relazioni medico-paziente come fattore di compliance
Una buona comprensione dei processi di compliance deve tener conto del:
a) Livello d’informazione/comprensioneÈ stato riscontrato che una cattiva compliance è legata a una
mancanza di spiegazione da parte dei medici e di comprensione da parte dei pazienti.
b) Dimensione affettivaLa compliance dei pazienti è determinata dalla soddisfazione tratta dalla
visita medica e dal modo di interagire e di comportarsi del medico con i loro malati. La dimensione
affettiva è importante perché più il medico incoraggia e supporta il paziente dimostrando calore ed
empatia, più il paziente sarà osservante.

ASPETTI PSICHICI E TRATTAMENTO DEL DOLORE


Nel 1974 viene creata la IASP (International Association for the Study of Pain). Si stabilisce un consenso
unanime nel definire il dolore come una "esperienza sensoriale ed emozionale sgradevole associata ad
una lesione tessutale reale o potenziale, o descritta in termini tali da evocare siffatta lesione". Questa
definizione ricollega le dimensioni organica e psicologica e, soprattutto, pone in primo piano
l'individuo che soffre e, in particolare, la sua personale percezione del dolore.
DOLORE ACUTOè generalmente provocato da stimolazioni dannose per i tessuti; è intenso e avviene
in modo brutale ed è da considerare come il semplice sintomo o "segnale di allarme" di un
disfunzionamento sottostante
DOLORE CRONICOdolore quotidiano che tende a persistere per più di tre/sei mesi. E’
multidimensionale
Distinguiamo 3 tipi di meccanismi che generano il dolore:
• l'eccesso di stimolazioni nocicettive, dolore di origine nocicettiva;
• le disfunzioni a livello del sistema nervoso periferico o centrale, dolore di origine neurogena;
• le difficoltà sociali e psicologiche, dolore di origine psicogena;
NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORE
Ricezione e trasmissione del dolore
I principali recettori del dolore (nocicettori) sono delle terminazioni libere disseminate in tutti i tessuti
e organi (tranne che nel cervello). Le lesioni tissutali indotte dagli stimoli nocicettivi liberano ioni e
molecole che attivano sostanza dette algogene. Queste andranno non solo ad agire sui nocicettori
stessi, ma anche a provocare una reazione infiammatoria di vicinanza. Le fibre nocicettive terminano
negli strati superficiali (I e II) del corno dorsale del midollo spinale. L'informazione viene diffusa o verso
la parte anteriore del midollo che contiene i motoneuroni che comandano le attività riflesse, o verso il
cervello
Proiezione del dolore
Gli influssi dolorosi sono distribuiti nell'insieme dell'encefalo. Le vie di conduzione dei messaggi
nocicettivi sono multiple, e che non esiste un centro specializzato del dolore
Modulazione del dolore
L'aspetto mutevole del dolore nell'essere umano lascia pensare all'esistenza di meccanismi inibitori
della trasmissione nocicettiva, in particolare a livello midollare.
Teoria della porta- controllo del dolore
Negli anni '60, Melzack e Wall, con la teoria del gate-control of pain, hanno suggerito che la
trasmissione dei messaggi nocicettivi dipende da interazioni fra messaggi inibitori e messaggi eccitanti.
Il dolore sarebbe provocato da squilibrio nella bilancia eccitazione-inibizione, o per eccesso di
stimolazione o per difetto di controlli inibitori. Il trattamento quindi non mira più soltanto alla
soppressione dei messaggi eccitanti, ma anche al rinforzo dei controlli inibitori.
VALUTAZIONE DEL DOLORE
Intensità del doloreLa scala visuale analogica (SVA) è una specie di termometro del dolore, ha la
forma di una barra di cui un'estremità rappresenta l'assenza di dolore e l'altra il dolore massimo. Al
paziente viene chiesto di indicare il livello di intensità del suo dolore.
Localizzazione del doloreCon l'aiuto di uno schema il paziente deve localizzare le zone dolorose. tà.
Descrizione verbale del dolore 2 questionari: MPQ (Melzack) e QDSA (Boureau, Luu, Gay, Doubrere)
Valutazione delle credenze legate al doloreWilliams e Thorn: Pain Beliefs and Perceptions
Inventory, scala che valuta quattro dimensioni delle credenze personali legate al dolore:
– la colpevolezza, sentimento di responsabilità verso il dolore;
– la percezione del dolore come mistero, assenza di comprensione del dolore;
– le credenze relative alla durata del dolore;
– la perpetuità del dolore, la sua presenza permanente
Valutazione della paura del doloreWaddell e coll. Propongono un modello esplicativo dei processi
responsabili dell'inattività nel paziente lombalgico cronico. Nella lombalgia cronica, il dolore e
l'inattività appaiono spesso associati, influenzati da una patologia organica, ma anche da processi
cognitivi quali le credenze.
Secondo questi autori il paziente immagina per anticipazione che una certa attività andrà ad
aumentare il suo dolore e la sua sofferenza e la ripetizione di questa anticipazione comporterà
l'evitamento. L'evitamento della paura è una forma di condizionamento operante

MODULO 3 IL COPING NELLA MALATTIA CRONICA


Stanton, Collins e Sworowski (2001) rilevano cinque criteri di adattamento positivo alla malattia
cronica:
a) successi ai comportamenti adattivi alla malattia cronica
b) assenza di sconforto psicologico
c) esperienze affettive positive e poche negative (es. paura della malattia)
d) rispetto del ruolo in vari ambiti (es. ritorno a lavoro)
e) soddisfazione per la vita
PROSPETTIVE TEORICHE
Le teorie sull’adattamento alla malattia cronica derivano dagli studi sull’adattamento a situazioni
stressanti. 4 teorie:
-Teoria cognitiva dello stress di Lazarus e Folkman, 1984
In questo approccio, lo stress è descritto come processo che include gli stimoli stressanti e le risposte
generate, ma anche la relazione fra la persona e l’ambiente. Questa relazione dinamica è in continuo
cambiamento, bidirezionale fra la persona e l’ambiente ed è modulata da 2 processi di valutazione
cognitiva: primaria (che può essere valutazione di perdita o minaccia-genera emozioni negative- o
valutazione di sfida o di challenge-genera emozioni positive) e secondaria che entra in campo quando
una persona si reputa capace di controllare la situazione.

-Teoria dello stress e del coping di Moos e Schaeffer, 1993


Ci sono diversi tipi di fattori che modulano la transizione in riferimento al sistema ambientale, sistema
personale e sistema di crisi. Le risorse e le rotture che provengono dall’ambiente (eventi di vita,
sostegno ecc..) e dalla persona stessa (personalità, stili di vita, credenze...), così come i fattori relativi
alle situazioni di crisi e di transizione nella vita, completano le nozioni della teoria di Lazarus e
Folkman, offrendo una concezione più ampia dei fattori che influenzano lo stress e il coping.

-Modello esteso dello stress e del coping (autori vari)


Le valutazioni e gli sforzi di coping sono modulati dalle risorse e dalle fratture personali, così come
dalle fratture indotte dal contesto. Queste ultime (del contesto) si possono raggruppare tra:
1) Risorse tangibili (soldi, tempo...)
2) Eventi di vita importanti (Lutto, divorzio...) e noie quotidiane (spostamento con mezzi...)
3) Sostegno sociale (ricevuto e percepito).
I processi di valutazione e di coping sono influenzati anche da fattori più personali, come
caratteristiche biologiche (sesso, età) e fisiologiche (costituzione fisica), patrimonio genetico, fattori di
personalità, stili di vita, affettività generale negativa e positiva

-Modello di adattamento alla malattia cronica di Maes, Leventhal e De Ridder, 1996


La messa in atto di determinate strategie di adattamento alla malattia cronica dipende dalla
combinazione di (in ordine di importanza):
 Caratteristiche della malattia
 Caratteristiche del Trattamento
 Caratteristiche Personali
 Eventi primordiali di vita indipendenti dalla malattia (es. comunicazione della diagnosi dopo il
decesso di un familiare o la perdita di lavoro).
 Fattori contestuali

Le strategie di adattamento o Coping


Definizione di Lazarus e Folkman “insieme di sforzi cognitivi e comportamentali destinati a controllare,
ridurre o tollerare le esigenze interne o esterne che minacciano o eccedono le risorse di una persona”
I 2 studiosi identificano 2 tipologie di risposta che possono essere messe in atto:
1) Coping incentrato sull’emozioneRisposte orientate verso le reazioni emozionali, verso lo stato
interno della persona che hanno come funzione principale la regolazione delle emozioni.
2) Coping incentrato sul problemaRisposte orientate verso l’evento stesso che hanno come funzione
principale la risoluzione del problema.
Le strategie di coping possono essere messe in atto sia nella fase della prevenzione della malattia (per
favorire lo stato di salute a lungo termine) che nella fase di comparsa della malattia (per far fronte
all’impatto emotivo generato dalla comparsa della malattia)

STILI DI COPING
Endler e Parker, 1990 sostengono l’idea degli “Stili di Coping”: le persone non affrontano le situazioni
stressanti in modo neutro, ma preferiscono mettere in piedi stili di coping relativamente invarianti nel
tempo e attraverso una moltitudine di situazioni. Lazarus e Folkman sostengono che il Coping deve
essere pensato come un processo dinamico, che cambia natura nel corso della transazione stressante,
la persona deve essere libera e flessibile per adattare le sue risposte in funzione delle situazioni
mutevoli.
In Psicologia della salute si distinguono 2 tipi di approcci: inter-individuale, intra-individuale.
La misura del coping
Dagli anni ’80 sono state messe a punto varie tecniche e vari test per misurare il coping.
 Lazarus e Folkman la Ways of Coping Checklist (WCC 1984, WCC-R 1985) e la Ways of Coping
Questionnaire (WCQ 1988).
 Endler e ParkerCISS (1990), Coping Inventory for Stressfull Situation,
Inoltre, propongono una scala specifica ai problemi di salute CHIP (1998), Coping with Healt Injuries
and Problems, che valuta 4 tipi di strategie di COPING:
-incentrato sul problema
-incentrato sulla distrazione
-incentrato su sé stesso
-incentrato su preoccupazioni angoscianti
 CarverBrief COPE (1997), in cui propone un inventario breve di valutazione delle strategie di
coping. Ne elenca 14: il coping attivo, la pianificazione, la ricerca di sostegno sociale, l’espressione dei
sentimenti, il disimpegno comportamentale, la distrazione, il biasimo, la reinterpretazione positiva,
l’umorismo, il diniego, l’accettazione, la religione, il consumo di sostanze

Oggi ci si orienta ad affrontare la valutazione del coping in funzione della specificità delle patologie
(misure specifiche per ogni tipo di malattia), del momento della vita (la malattia nelle diverse età) e più
recentemente anche della cultura (gli studi sull’adattamento a una malattia grave in paesi con culture
non occidentali sono rari).

COPING E MALATTIE CRONICHE SPECIFICHE


Adattamento alla Malattia Tumorale
Attualmente gli studi si focalizzano su vissuto di malattia del paziente e della sua famiglia, sul
riadattamento e sulla riabilitazione del paziente.
Secondo Razavi e Delvaux (1998) esistono dei momenti cardine che vive il paziente:
1) Fase di crisi esistenziale (primi sintomi, ricerca e diagnosi)
2) Fase del trattamento medico (sforzo di aggiustamento che richiede la malattia)
3) Fase di ricaduta (con perdita di speranza)
4) Fase pre-terminale e terminale (con deterioramento fisico)
5) Fase di remissione e guarigione (spesso accompagnata da crisi che nascono da ciò che può essere
assimilato ad un periodo di recupero).
Ogni persona ha il proprio modo di vivere la malattia, ci sono varie scale ideate per valutare
l’adattamento alla malattia cancerosa, per es. la MAC (Mental Adjusted to Cancer) di Watson (1988),
questa scala comprende 5 strategie di coping: lo spirito combattivo, l’evitamento, il fatalismo, la
rassegnazione/sconforto e le preoccupazioni ansiose.
Un concetto importante è il DINIEGO (=un modo di minimizzare o annullare consciamente o
inconsciamente una parte o la totalità della significazione di un evento per diminuire la paura, l’ansia o
qualsiasi altro affetto sgradevole) che permette all’individuo di misurare la gravità della situazione,
evitandogli di essere sommerso dall’impatto psichico della malattia e delle sue conseguenze.
E’ diverso dall’evitamento (=l’individuo rifiuta deliberatamente di pensare di un evento stressante).
Per spiegare il diniego Dorpat (1985) propone l’ipotesi di un “meccanismo di arresto cognitivo”. A
lungo termine, il diniego rischia di indurre a comportamenti non appropriati (negare la gravità della
malattia può comportare la non-osservanza del trattamento terapeutico).

Adattamento alla Malattia Cardio-vascolare


Studio (1999): ricerca degli effetti di 2 tipi di Coping (Vigilante e Evitante) sull’ansia, la depressione e il
benessere nei pazienti coronarici valutati in tre tempi (1 mese, 3 mesi e 12 mesi) dopo l’incidente
cardiaco sia in studi longitudinali che trasversali. Malgrado non sia benefico a breve termine, il coping
vigilante attenua lo sconforto emozionale a lungo termine.

Interventi che migliorano le strategie di coping


coping incentrato sul problema—> gli interventi cercano di incrementare la capacità del paziente di
gestire i problemi di salute. Questi programmi cercano di fornire al paziente un ruolo attivo nel
controllo della malattia e nell’impedimento di conseguenze e complicazioni.
I cambiamenti di comportamenti richiesti sono diversi variano nelle diverse malattie, ma in generale
includono:
1) Osservanza terapeutica
2) Abbandono di comportamenti a rischio per la salute (es. fumo e sale)
3) Adottare abitudini sane (es. attività fisica, momenti di relax)
4) La volontà di privilegiare i comportamenti di autogestione (es. controllo glicemia)
Tecniche di autogestione: autosorveglianza, contratto (il paziente comunica gli obiettivi personali
all’equipe curante che lo aiuterà a raggiungerli), apprendimento per osservazione.
coping incentrato sull’emozione gli interventi riguardano tecniche di gestione dello stress (es. le
tecniche di rilassamento e/o ricostruzione cognitiva).
Interventi palliativi: programmi di allenamento fisico, programmi di gestione dello stress, tecniche di
allenamento all’autoaffermazione, forme di assistenza alla vita sociale.

QUALITÀ DELLA VITA IN SALUTE E IN MALATTIA


Il concetto di qualità di vita è un concetto ampio riconducibile a 4 approcci:
1. Approccio filosofico: partendo dalle nozioni di felicità, piacere e desiderio, i filosofi, sono giunti al
concetto di benessere, che è parte integrante della qualità di vita (da non confondere la qualità di vita
con la felicità, il piacere, la salute e il benessere che ne sono componenti).
2. Approccio psicologico: il termine “qualità di vita” è stato introdotto da Bradburn nel 1976 con i suoi
lavori sulla struttura psicologica del benessere. Secondo questo approccio, il concetto di qualità di vita
rimane legato alla salute e permette un'analisi del livello di stress, delle motivazioni, dell'adempimento
degli scopi di vita e della qualità delle relazioni (sociali e familiari).
3. Approccio politologico: secondo questo approccio, la nozione di qualità di vita non è individuale ma
collettiva. Nell'elaborazione della Costituzione degli Stati Uniti, Jefferson, chiese che figurasse tra i
diritti inalienabili dei cittadini americani il “diritto alla felicità”.
4. Approccio medico: nel 1947, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) fornì una definizione di
salute molto vicina a quella di benessere. Nel 1948, Karnofsky propose una scala di performance
correlata con il benessere psicologico e il funzionamento sociale. Sono state create numerose scale di
valutazione della qualità della vita.
Approcci oggettivi e soggettivi di qualità di vita
• qualità di vita soggettiva: le misure soggettive o valutative della qualità di vita rinviano agli item o
alle scale che tendono a determinare come l'individuo valuta le ripercussioni della malattia sul suo
funzionamento fisico, sociale e/o affettivo, o in che misura egli è soddisfatto dalle diverse esperienze
di vita.
• qualità di vita oggettiva: rinviano agli item o alle scale che mirano a determinare il numero o
l'intensità di esperienze osservabili nella vita di una persona. Corrisponde alle condizioni di vita del
soggetto così come appaiono ad un osservatore esterno
Definizioni
In funzione dei diversi approcci, esistono numerose definizioni di qualità di vita:
OMS (1993): percezione soggettiva che un individuo ha della propria posizione nella vita, nel contesto
di una cultura e di un insieme di valori nel quale egli vive, anche in relazione ai propri obiettivi,
aspettative e preoccupazioni. È un concetto che integra la salute fisica della persona, il suo stato
psicologico, il suo livello di indipendenza, le sue credenze personali, le sue relazioni sociali, così come
la sua relazione con gli elementi essenziali del suo ambiente.
La maggior parte dei teorici della salute riconosce che uno studio sulla qualità di vita dovrebbe
permettere di valutare almeno cinque aspetti della vita di un individuo:
1. Dimensione biologica -2. Dimensione psicologica -3. Dimensione interpersonale -4. Dimensione
sociale -5. Dimensione economica
La valutazione della qualità di vita
Le misure della qualità di vita rivestono un'importanza notevole nella presa in carico clinica, in quanto
hanno un valore di prognosi legato alla sopravvivenza.
I METODI
Esistono diverse scale che misurano la qualità di vita e possono essere suddivise in due categorie:
• Scale generiche: possono essere utilizzate con tutti i pazienti a prescindere dalla patologia. Si tratta
di scale multidimensionali, il cui principale svantaggio è quello di essere troppo generiche.
• Scale specifiche: sono adatte ad una malattia specifica.
Sono di due tipi: scale di autovalutazione e scale di etero-valutazione.
Molti autori propongono di associare la valutazione generica e quella specifica.
Nello specifico settore della qualità della vita correlata alla salute esistono scale utilizzabili per
qualunque tipo di patologia. Un esempio è questionario di salute SF-36 (Short Form-36 Health Survey
Questionnary) che rimane uno standard del settore, nonostante l'aspetto psicologico della qualità di
vita sia poco affrontato.
Patologie e qualità di vita
La qualità di vita nel campo della cancerologia.
Molti studi mostrano che i pazienti cancerosi possono avere una valutazione relativamente positiva
della loro vita. Il fatto di vivere un'esperienza negativa può portare l'individuo a modificare i valori nei
confronti dei quali egli valuta la qualità della sua vita. La conoscenza di questi ultimi è un presupposto
fondamentale per aiutare il paziente canceroso nelle difficoltà che incontra nel corso della malattia.
Valutazione con FLIC (Functional Living Index-Cancer) Shipper, 1984
La qualità di vita nel campo delle affezioni cardiache.
Lo studio della qualità di vita nel campo delle affezioni cardiache si riferisce a due aspetti distinti:
• Preventivo: La costrizione di un'assunzione giornaliera e a vita del farmaco, il sentimento di “essere
malato” associato a questa assunzione, la soggettività degli effetti secondari sono elementi che
incidono sulla qualità di vita del paziente iperteso. Dunque, le aspettative dei pazienti relativamente ai
benefici del trattamento incidono sulla valutazione positiva della qualità di vita.
• Curativo: queste patologie hanno un forte impatto sulla qualità della vita sottoforma di malesseri
cronici, diminuzione dell’attività, effetti secondari dei farmaci ed effetti sulle dinamiche sociali.
Valutazione con Quality of Life after Myocardial Infarctus (QLML), Hillers 1994
La qualità di vita nel campo delle malattie croniche invalidanti
-diabete: il ivello di qualità di vita è inversamente proporzionale alla costrittività del trattamento
-reumatologia: La qualità di vita di questi pazienti si valuta in termini di dolore, di disturbi dell'umore,
del ritiro dalle attività sociali
-Affezioni respiratorie: Juniper e coll. (1999) hanno sviluppato un questionario specifico per la qualità
di vita degli asmatici, che permette di valutare i cambiamenti che compaiono nel corso del tempo in
una persona. E’ consigliabile associare alla terapia farmacologica, un programma psicologico di
gestione dello stress
Qualità di vita nel campo psichiatrico
Alcuni psichiatri, come Backer e Lehman, si sono interessati alla misura della qualità di vita in questi
pazienti, integrandovi varie nozioni relative alla vita quotidiana. In seguito, gli studi sulla qualità di vita
in psichiatria si sono orientati più sui pazienti schizofrenici. Osserviamo che gli studi che misurano la
qualità di vita in psichiatria si limitano alla valutazione oggettiva della qualità di vita. Per questo motivo
l'equipe di Lione ha elaborato un auto-questionario di qualità di vita modulabile: Il PQVS si focalizza
unicamente sul vissuto del soggetto e sulle sue aspettative, indipendentemente dalle condizioni
somatiche o oggettive

LE RISORSE PSICHICHE E IL CAMBIAMENTO DEI VALORI NELLA MALATTIA GRAVE


L’esperienza della malattia grave rappresenta il momento in cui si fa ricorso a risorse psichiche
insperate per far fronte alla situazione. Ogni malattia introduce un insieme di fratture nell’esperienza
stessa di vivere e fra queste in particolare la rottura dell’identità precedente. Le strategie di coping
sembrano dunque utili a gestire lo squilibrio o le perturbazioni provocate da un evento o da una
situazione stressante, sviluppando dei mezzi cognitivi ed emozionali tali da controllarne o diminuirne
gli effetti negativi. In caso di malattia grave non è più un semplice aggiustamento, ma un vero e
proprio meccanismo di sopravvivenza. Si parla di “molla invisibile” poiché si fa ricorso in queste
situazioni a risorse psichiche che normalmente il soggetto non pensa neanche di possedere. Uno
studio condotto con dei colloqui con 2 tipi di malati (AIDS e malati con diverse patologie tumorali già
operate) ha permesso di redigere una serie di dati qualitativi dai quali estrapolare informazioni
riguardo alcune dimensioni che si sono rivelate tra quelle più scosse e ridefinite nel passaggio da
“prima della malattia” a “dopo la malattia”. Da questi dati emerge quali sono i valori essenziali in
relazione all’evoluzione della malattia. Nel gruppo “malati di cancro” si osserva un’altra filosofia
dell’esistenza (godersi la vita, l’affetto, avere fiducia), e questa è più orientata sul prendersi cura di sé.
Nel gruppo “malati di AIDS”, si trova una maggiore ricerca di equilibrio e di una forma di pace interiore
(gioia, armonia, comodità di vita) e maggiore investimento rispetto all’impegno sociale.
La malattia modifica 4 valori della vita:
-immagine del corpo (dissociazione fra immagine del corpo e immagine di sé)
-Rapporto con il tempo (progetti a breve termine)
-Filosofia della vita (crollo dei valori tangibili e materiali a favore di quelli immateriali es amicizia,
affetto)
-Relazione con il morire

LA MORTE E IL LUTTO
Un buono numero di pazienti ci mostra che la limitatezza di tempo intensifica i legami affettivi, i
rapporti con gli altri; al contrario, per la larga maggioranza, la mancanza di tempo è percepita come un
intralcio all’elevazione di sé. Le delusioni ed i rimpianti sono immensi e l’ansia sembra persistere
quando una grande quantità di progetti rimane incompiuta. Molti pazienti quindi soffrono di un’ansia
persistente, provocata dai morsi del non detto, che porta ad un morire nostalgico. La psicologia clinica
cerca di trasformare quest’ansia in pacificazione, malgrado il tempo ridotto, grazie ad un incontro
segnato dalla compassione e dalla bontà. L’accompagnamento di questi malati gravi nella sofferenza
globale agirà come fonte inestimabile di conforto di fronte all’inevitabile. La minaccia della morte
riattiverebbe l’angoscia delle separazioni vissute e cumulate nella vita. Barraclough (1999) ha
identificato una personalità di “tipo C” per descrivere la tendenza dei pazienti cancerosi a negare o
reprimere le emozioni negative per paura che la loro espressione sia giudicata socialmente
inaccettabile. Queste persone esternano una grande gentilezza e amano far piacere agli altri, ma
quando la malattia esplode, una parte importante di loro crolla, e si congelano psichicamente.
Un problema ulteriore è quello di colui o colei che si prende in carico il malato e decide di assisterlo nel
periodo in cui questo deve essere curato a casa. Nel processo stesso della fase terminale, il morente
adotta inevitabilmente una posizione di distacco. Al contrario, i parenti scoprono da parte loro
l’intensità del loro attaccamento definitivo e l’insostenibile timore di esserne privati a breve. Capita
che dei pazienti rifiutino di affrontare l’argomento “Morte”, perché non possono descriversi come
soggetti morenti. Il diniego-speranza riemerge nei momenti peggiori, ma può essere considerato un
meccanismo di difesa non patologico.
Spesso, il diniego della morte si trasforma anche in un diniego della perdita, come strategia difensiva
per contrastare l’impatto della scomparsa dell’essere amato. Fenomeni recenti che banalizzano i riti
funebri, figli della modernità, sembrano complicare ulteriormente l’elaborazione del lutto. La
sofferenza si accentua con l’isolamento, l’attaccamento eccessivo al defunto, un sentimento
esasperato di colpevolezza, propositi autodistruttivi e pensieri suicidi, persistenza di disturbi del sonno
e dell’appetito.

L'APPROCCIO INTERAZIONISTA E DEI FATTORI EZIOLOGICI NELL’ALCOLISMO


L'interesse dello psicologo per l'eziologia è necessario per la prevenzione della malattia, per la
riduzione dei danni e per la promozione della salute.
L'approccio eziologico dei fattori di rischio associati all'uso di alcol
Il largo spettro dei problemi di alcol
L'insieme dei dati eziologici porta dei chiarimenti sia in relazione alla prevenzione che alle cure e al
sostegno delle persone in difficoltà con l'alcol.
Alla complessità dello spettro dei problemi legati all'alcol, è necessario aggiungere la variabilità
individuale dei percorsi a rischio che possono poi sfociare o meno in uno stato patologico. Secondo
una serie di studi longitudinali, il consumo di alcol è un processo di formazione dell’abitudine che va
dai 5 ai 30 anni e deve essere accompagnato dall’idea che il prodotto non è la causa essenziale delle
dipendenze e che non è sistematicamente vero che chi beve troppo o troppo spesso sia per forza
dipendente.
Distinzione tra cause necessarie e sufficienti
Se il consumo elevato di alcol è una causa necessaria della cirrosi alcolica, questo non significa che sia
sufficiente. Alcuni studi hanno dimostrato che non è detto che la cirrosi alcolica sia dovuta al consumo
elevato di alcol.
La matrice biopsicosociale del rischio di alcolismo: l'approccio dello sviluppo di Zucker
Secondo Zucker "il concetto di eziologia fa riferimento ad un processo di cambiamento che va da uno
stato che comprende il rischio ad uno stato che implica l'emergenza dell'entità di malattia. Il modello
eziologico deve essere probabilistico e concepire il rischio come una variabile "fluida" piuttosto che
"statica".
Una concezione "fluida" del rischio
La distinzione tra il rischio e la diagnosi è semplicemente questione di soglia, che riguarda la variabile
dipendente del modello. Il rischio implica una "dimensione" mentre la diagnosi implica una "frontiera
discreta" fra la malattia o l'assenza di essa e il grado di rischio varia in funzione delle tappe della vita.
Zucker contesta il modello dicotomico (binario), secondo cui la variabile indipendente sarebbe il
rischio e quella dipendente lo stato patologico, che tutt'ora prevale in ambito clinico, ma che
comunque nel corso del tempo ha subito cambiamenti reali di pensiero.
Questo modello della "carica eziologica" di Zucker postula quindi un principio di continuità fra rischio e
danno.
La dimensione temporale dei fattori di rischio
Lo schema eziologico esposto da Zucker è allo stesso tempo multifattoriale, probabilistico e dello
sviluppo.

Il ruolo della famiglia e dei pari nello sviluppo dei problemi di alcol: verso una concezione integrata
di fattori in causa
L'influenza della famiglia
Prima di tutto, i ricercatori hanno distinto più livelli di influenza per studiare l'impatto familiare sui
comportamenti di alcolismo. Per quanto riguarda l'influenza individuale: i modelli parentali di
alcolizzazione non forniscono una spiegazione esaustiva delle condotte adolescenziali nei confronti
dell'alcol. Sull'influenza delle interazioni genitori/figli, secondo Jacob e Leonard sono due le dimensioni
maggiori dell'azione genitoriale che strutturano i modi di interazione in causa: da una parte
l'educazione (nurturance) e dall'altra il controllo (control). Disfunzioni gravi nell'uno o nell'altro
causano gravi danni e duraturi a livello dello sviluppo emozionale e cognitivo nel bambino.
L'influenza dei pari
Numerosi studi hanno confermato una relazione statisticamente significativa tra le difficoltà precoci di
relazione con i pari e la natura antisociale e delinquenziale del comportamento futuro
dell'adolescente. Inoltre, il coinvolgimento in un gruppo deviante è stato spesso associato all'abuso di
alcol. I fenomeni di influenza non sono unilaterali, quindi è possibile che un soggetto sia influenzato
dal proprio gruppo ma che questa influenza non dipenda necessariamente dalle aspettative che
questo soggetto ha nei confronti del gruppo.
Il modello di socializzazione alla marijuana di Becker rimane il paradigma funzionalista che meglio
valorizza l'impatto del gruppo sui gusti e gli atteggiamenti del consumatore individuale.
Di fronte ad un certo messaggio che contiene informazioni pro o contro un dato oggetto, ogni soggetto
fa riferimento ai propri atteggiamenti e comportamenti (associazione selettiva). Da questo punto di
vista, l'uso eccessivo di alcol o sostanze praticato all'interno del gruppo discenderebbe più da un
processo di selezione individuale che da uno di socializzazione; gli adolescenti che condividono dei
punti di vista anteriori tendono ad affiliarsi fra loro e ad influenzarsi reciprocamente.

MODULO 5
Un modello teorico delle influenze eziologiche dovute ai genitori e ai pari
MES (modello teorico delle influenze eziologiche dovute ai genitori e ai pari), Newcomb, 1994
E’ un modello ad equazioni strutturali (MES) che tiene conto dei costrutti caratteristici del campo
biopsicosociale. L'effetto di influenza di queste variabili latenti potrà essere poi testato sulle variabili
risultati, sia a livello di fattore comune che a livello di parti specifiche giocate da ognuna delle
componenti del costrutto. Il costrutto latente è definito come "disfunzione familiare"(=diversi aspetti
comuni a vari indicatori di problemi familiari esempio conflitto genitoriale, deficit di comunicazione
nella famiglia, etc). Ogni tipo di problema familiare può essere utilizzato come predittore.

Le rappresentazioni profane delle cause dell’alcolismo


L'eziologia profana dell'alcolismo femminile
La popolazione delle alcoliste donne si divide in due tipi di alcolismo:
1- il ricorso all'alcol si presenterebbe in tempi tardivi, significativamente associato all'esperienza detta
del "nido vuoto", per cui si assiste allo spopolamento dell'universo familiare percepito come la causa
degli affetti negativi (es, depressivi)
2-l'ingresso nel mondo dell'alcolismo è precoce, poiché spesso fa riferimento ad almeno un familiare
alcolizzato che ha pesato sullo sviluppo del soggetto (spesso dall'infanzia). L'influenza poi ulteriore del
gruppo di amici identificati come dei fattori di rischio è chiaramente evocata da queste persone. La
sintomatologia associata a questo caso rinvia a dei comportamenti antisociali
L'eziologia profana dell'alcolismo maschile
Negli uomini l'organizzazione bipolare degli schemi rappresentativi pare essere ancora più netta:
1-un evento scatenante unico e senza precedenti psicologici, culturali o biografici è sufficiente per
indurre all'alcolismo
2-l’ambiente professionale e dell’allenamento ha un ruolo patogeno nell’alcolismo in età adulta. In
questo caso non si manifestano conseguenze antisociali

Lo schema organizzativo delle teorie profane dell'alcolismo


Si basa su una logica semplificatrice bipolare che contrappone cause esogene a cause endogene

APPROCCIO INTERAZIONISTA E DEI FATTORI EZIOLOGICI NELL' ALCOLISMO


L'eziologia psicosociale dei comportamenti problematici nei giovani
Secondo Edwards, la dipendenza da sostanze psicoattive corrisponde ad una perdita di plasticità
comportamentale, un'incapacità di affidare il comportamento alla situazione. A partire da Lewin, la
psicologia sociale ha invece portato avanti il concetto per cui il comportamento sarebbe il risultato di
un'interazione tra la persona e il suo ambiente (Cpt = f(P-A))

La concezione interazionista dei comportamenti problematici


SAVADA propone una "psicologia morale interazionale", più appropriata allo studio dei tipi di
comportamenti e ai problemi complessi iscritti nella durata. Nella teoria di Savada si ritrovano
riferimenti alla TEORIA DEL COMPORTAMENTO-PROBLEMA di Jessor che inserisce il consumo di alcol
in un ampio insieme di comportamenti e variabili psicosociali.
Il modello di Jessor considera 5 sistemi in interazione (3 interni al soggetto+2 esterni):
-Interni al soggetto in cui si contrappongono forze che si orientano in senso convenzionale o
anticonvenzionale
1.il sistema di personalitàcomprende a sua volta 3 sotto-insiemi (motivazioni credenze e
valori, atteggiamenti e sentimenti di controllo di fronte alla devianza);
2. il sistema dell'ambiente percepito formato da 2 sotto-insiemi (la struttura distale, che
include il supporto genitoriale percepito, la natura delle relazioni percepite fra gli amici e i
genitori, e la struttura prossimale, che tiene conto dell'atteggiamento percepito dei genitori
nei confronti del comportamento-problema e l'atteggiamento percepito degli amici);
3. il sistema comportamentale riunisce la struttura dei comportamenti problematici (uso di
droghe, precocità rapporti sessuale, ecc…) e la struttura dei comportamenti convenzionali
(profitto scolastico, ecc.);
-Esterni
4. strutture antecedentiesempio le caratteristiche socio-demografiche
5. fondamentoesempio modalità di socializzazione della famiglia
La validità euristica del modello di Jessor
La ricerca ha fortemente convalidato il concetto di comportamento-problema, mostrando forti
covariazioni tra i comportamenti problematici degli adolescenti

CAMBIAMENTO DEI COMPORTAMENTI DI SALUTE


TEORIE PREDIZIONE CAMBIAMENTO

Generali -Teoria azione ragionata -Modello transteorico


-Teoria del comportamento
pianificato
-Teoria sociale cognitiva
-Teoria dei comportamenti
interpersonali

Specifiche del settore -Modello credenze relative alla salute -Modello del processo prudenza
della salute -Teoria della motivazione a adattamento
proteggersi -Modello di riduzione del rischio
-Modello informazione, motivazione di AIDS
e comportamento
LE TEORIE DI PREDIZIONE
Generali
 Le teorie dell’azione ragionata (Fishbein e Ajzen, 1975): secondo questi autori l’adozione di un
comportamento controllato dalla volontà dipende solo dalla motivazione, la quale, a sua volta,
canalizza tutti gli atteggiamenti e le regole che un individuo segue nei suoi confronti in un
contesto ben definito. Gli atteggiamenti raggruppano, da una parte, le risposte cognitive ed
emozionali che sorgono spontaneamente al pensiero di adottare un comportamento e,
dall’altra, la valutazione soggettiva delle conseguenze dell’agire sulla vita. Le norme soggettive
informano sull’importanza che l’individuo attribuisce all’opinione delle persone che lo
circondano, riguardo al suo comportamento.
Limiti: include solo comportamenti sorretti dalla volontà
 Teoria del comportamento pianificato (Ajzen): è nata per ovviare alla lacuna lasciata dalla
precedente teoria. Il comportamento pianificato riflette la capacità di un individuo di adottare
un comportamento o in un contesto generale o al momento di superare alcune eventuali
difficoltà. Come gli atteggiamenti e le norme soggettive, la percezione del controllo
comportamentale può influenzare l’intenzione e, inoltre, può agire direttamente sul
comportamento. Tuttavia, il valore predittivo o la forza di associazione fra le variabili di queste
teorie saranno dipendenti dai 4 elementi seguenti: l’azione, l’oggetto, il contesto e il tempo.
 Teoria sociale cognitiva di Bandura (1986): Secondo questa teoria, le differenze individuali nel
modo di compiere un’azione o di adottare un comportamento significativo si spiegano in larga
parte con 2 credenze: la credenza nell’efficacia del comportamento e quella dell’autoefficacia.
Secondo questa teoria, un individuo adotta un comportamento di salute se considera che
quest’ultimo contribuisce al raggiungimento dei risultati previsti ma, prima di tutto, se ha
sufficientemente fiducia nella sua capacità di realizzarlo al momento di eseguirlo.
 La teoria dei comportamenti interpersonali (Triandis, 1980): considera che il comportamento
risulta da 3 fattori: la forza dell’abitudine, l’intenzione di adottare il comportamento e la
presenza di condizioni che ne facilitano l’adozione. La forza dell’intenzione è determinante per
l’adozione di un nuovo comportamento, mentre quella dell’abitudine aumenta con il grado di
automatismo che può risultare dalla realizzazione ripetuta di questo comportamento. Le
condizioni che facilitano (CF) l’adozione del comportamento includono contesti e situazioni
varie che possono favorire l’adozione del comportamento. L’intenzione o la motivazione
associata all’adozione del comportamento si definisce attraverso 4 costrutti:
1 componente cognitiva dell’atteggiamento
2 dimensione affettiva dell’atteggiamento
3 determinanti sociali
4 convenzioni personali
Definizione di INTENZIONE
L’intenzione è descritta dal MODELLO INTEGRATIVO di Godin (1996) come definita da 8 variabili
raggruppate in 3 categorie a cui si aggiungono variabili esterne (sesso, età, livello di educazione, tratti
di personalità):
1-atteggiamento delle persone nei confronti del comportamento da adottare. E’ dato da componente
cognitiva+dimensione affettiva
2-Norme percepite che esercitano un’influenza sulla motivazione ad agire. Possono essere: sociali,
comportamentali, morali
3-capacità di adottare il comportamento. Questa capacità è formata dalle barriere percepite (Ajzen,
1991; Triandis, 1980) e dall’efficacia personale (Bandura, 1994).

Specifiche del settore della salute


 Il modello delle credenze relative alla salute (Health Belief Model, HBM):
comparso verso il 1950 (Rosenstock, 1974). Originariamente è stato formulato allo scopo di
spiegare perché le persone accettavano/ non accettavano di fare un test di individuazione delle
malattie asintomatiche (es. cancro ai polmoni). In seguito, il modello è stato utilizzato per
comprendere i comportamenti associati alla prevenzione delle malattie (es. vaccinazione) e
all’osservanza terapeutica. Le applicazioni che riguardano lo studio dei comportamenti legati
alla salute (es. abitudini di vita) sono più recenti. L’ HBM asserisce che un individuo può
effettuare delle azioni per prevenire una malattia (o una condizione sgradevole) se possiede le
conoscenze minime in materia di salute e se considera quest’ultima come una dimensione
importante confrontando i vantaggi e gli svantaggi per prevenire la malattia

TEORIA DEL CAMBIAMENTO


Modello trans-teorico di Di Clemente e Prochaska (1995)
Secondo questa teoria, il percorso attraverso i vari stadi di cambiamento non è necessariamente
lineare ma a spirale (include 5 stadi):
- 1 precontemplazione: periodo in cui l’individuo non intende cambiare il proprio comportamento e in
cui esso lo può anche negare;
- 2 contemplazione: il soggetto prende coscienza della situazione e considera di trovare una soluzione
per modificarla;
- 3 preparazione: l’individuo avvia alcuni tentativi di cambiamento in modo molto puntuale
-4 fase dell’azione
-5 mantimento
Se quest’ultima tappa dura abbastanza a lungo per non pensare più all’antico modo di agire, allora il
cambiamento di comportamento avrà raggiunto la fase finale.

IL SOSTEGNO SOCIALE E LA PRESA IN CARICO


La nozione di sostegno sociale è stata introdotta in psicologia della salute per indicare l’ambiente
sociale del malato, inteso non solo nelle sue caratteristiche oggettive, ma anche nel modo in cui gli
individui lo percepiscono. Degli studi (Dressler e Bindon, 2000; Seeman 2001) hanno mostrato che
qualcuno può percepire una situazione come stressante e non avere reazioni di ansia e sconforto se
beneficia di un sostegno sociale. Al contrario, un debole sostegno sociale sembra costituire un fattore
di vulnerabilità di fronte ad un evento stressante. Ciò che sembra importante è il modo in cui
l’individuo percepisce questo sostegno sociale.
Il sostegno individuale
- Interventi psicoterapeutici brevi: molti di questi interventi sono stati proposti per alleviare lo
sconforto emozionale dei pazienti colpiti da una malattia cronica. Dire al paziente che l’angoscia è una
risposta normale allo stress della malattia cronica, o che la depressione è una conseguenza abituale di
certi disturbi, può dare sollievo ai pazienti e ai membri della famiglia.
- Strategie di sostegno: Il sostegno deriva da un atteggiamento positivo, di non giudizio e di
accettazione del malato da parte del curante. In relazione agli atteggiamenti, il modo non verbale è
spesso utilizzato nella strategia di sostegno.
-Identificazione proiettiva (una forma di sostegno patogena): Nella relazione di cura, il meccanismo di
identificazione proiettiva è un tentativo da parte del curante di dissolvere integralmente le distanze fra
curante e curato da una presa in carico attiva e globale della sofferenza del malato.
LA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE E LA SOFFERENZA
La relazione medico-paziente e la non adesione terapeutica
Uno dei temi cruciali riguarda il fenomeno della compliance (obbedienza), cioè in quale misura le
persone svolgono le azioni raccomandate o prescritte e seguono i trattamenti medici.
I motivi di un basso grado di compliance sono stati individuati focalizzando l’attenzione sulle
caratteristiche individuali o sui fattori legati al sistema sanitario.
Nel primo caso le ricerche si sono quasi tutte riferite all’Healt belief model, che sottolinea il ruolo delle
credenze dei pazienti sulla percezione dei benefici e degli ostacoli. L’accettazione sarà maggiore
quando il paziente crederà di essere vulnerabile alla malattia.
Nel secondo caso l’attenzione è rivolta all’analisi di alcuni aspetti relazionali e strutturali, quali il
comportamento dello staff, la comunicazione insoddisfacente.
Recentemente si è passati dall’uso della parola compliance al termine adherence (adesione), che
implica uno sforzo volontario da parte dell’individuo. Le nuove concettualizzazioni sottolineano che
non accettare un regime terapeutico ritenuto inadeguato è legittimo per il paziente. Il dato più nuovo
riguarda l’intervento sempre più attivo dei pazienti nelle scelte terapeutiche che li coinvolgono.
Fattori che influenzano l’osservanza terapeutica:
- Caratteristiche del regime di trattamento (durata, complessità, effetti sulla vita personale)
- Qualità dell’informazione
- Buona comprensione del protocollo.
I modelli si sono sforzati di integrare l’influenza dell’ambiente sociale sull’individuo in senso favorevole
o sfavorevole all’adesione al trattamento e all’osservanza di esso.
Le caratteristiche della comunicazione medico-paziente
Sono almeno due le prospettive teoriche che hanno cercato di spiegare le relazioni tra
soddisfazione/insoddisfazione e compliance: una centrata maggiormente sugli aspetti affettivi
dell’interazione l’altra su quelli cognitivi.
La prima prospettiva è esemplificata dal lavoro di Korsch che aveva intervistato circa 800 madri che
avevano portato i figli in una clinica pediatrica. L’autrice mostra come la soddisfazione per la
consultazione medica fosse collegata alle valutazioni relative a tre aspetti del comportamento del
medico: essere amichevole, mostrare di capire i timori e essere dotato di abilità comunicative positive.
La seconda prospettiva deriva dal modello cognitivo di Ley, perché la comunicazione sia efficace, il
messaggio trasmesso deve essere compreso e ricordato.
Nel modello di elaborazione delle informazioni di Frederikson, sono tre i livelli di analisi
dell’interazione comunicativa medico-paziente:
- Input: le aspettative, le conoscenze sia del medico che del paziente.
- Processo: ciò che succede durante le varie fasi conversazionali.
- Risultato: percezioni, diagnosi, soddisfazione.
Il modello si basa su una definizione allargata di informazione suggerendo che più è esplicito e aperto il
dialogo tra paziente e medico, più è efficace l’intero processo; in ogni fase è possibile trovare dei
problemi di comunicazione, a livello dell’input ci sono differenze legate alle conoscenze, alle
aspettative.
Implicazioni operative della comunicazione medico-paziente
Un aspetto importante del problema riguarda le implicazioni operative. Le prospettive delle due parti
interagenti sono spesso differenti.
Nella percezione del paziente i problemi riguardano: carenza quantitativa d’informazioni, lacune nella
comprensione, difficoltà di memorizzare, scarsa partecipazione emotiva del medico, ruolo passivo
conferito al paziente. Nella malattia, i malati si aspettano dai curanti due cose complementari: la
guarigione della loro malattia e la presa in carico della loro sofferenza.
Nella percezione del medico i problemi riguardano: reazioni di carattere controtransferale (esempio
insofferenza per certi tipi di pazienti), scarsità d’informazioni fornite dal paziente, scarsa osservanza o
aderenza alle prescrizioni
Un tratto caratterizzante la relazione curante-curato è la sofferenza. Essa genera due tipi di angoscia:
angoscia di castrazione, angoscia di morte.
L’equilibrio psichico di una persona dipende dal modo in cui essa gestisce queste due variabili,
attivando diversi meccanismi difensivi o adattivi (esempio diniego, persecuzione, annullamento,
isolamento, il controllo.
La cura relazionale
La cura: fra atto e accompagnamento
La considerazione dolorosa richiede prima un’azione terapeutica mentre, la sofferenza e il dolore
meritano una presa in carico efficace ma con una logica leggermente diversa: si tratta di lottare contro
il dolore impiegando tutti gli strumenti che abbiamo a disposizione e di accompagnare la sofferenza
sostenendo, restaurando o supplendo le capacità psichiche del paziente.
Il curante di fronte alla sofferenza: i meccanismi di difesa
Il curante, di fronte alla sofferenza del paziente, può attivare dei meccanismi di difesa.
L’isolamento permette al gruppo curante di affrontare i malati in modo tecnico e scientifico.
La sublimazione implica interesse intellettuale per le patologie.
L'implicazione personale
Il legame che unisce un paziente che soffre e un curante che vuole prendersi cura di questa sofferenza
è un legame che potenzialmente crea sofferenza.
Tra i fenomeni che sottostanno a questo vissuto troviamo:
• L'identificazione semplice: corrisponde al processo psicologico che ci permette di capire, assimilare
ed integrare la sofferenza provata dall'altro, confrontandola con i nostri vissuti o in quelli che abbiamo
osservato nei nostri conoscenti.
• L'identificazione proiettiva: il paziente, sopraffatto da emozioni dolorose, proietterà sul suo
interlocutore gli elementi psichici angoscianti che non può più contenere e che lo invadono
Il curante di fronte alla sofferenza: tra stress ed esaurimento professionale
Il risveglio delle sofferenze personali attraverso questi due tipi di identificazione può portare ad un
vero e proprio vissuto di esaurimento professionale: il burn out. Le cause di questo esaurimento si
collocano tra le ragioni professionali legate alla natura stessa del lavoro ed alla sua organizzazione, ma
anche alla fragilità personale strutturale legata agli eventi di vita e alla storia dei curanti coinvolti

IL BURNOUT
Questo termine fu proposto negli anni ’70 da Freudenberg. È la risposta ad una situazione avvertita
come intollerabile: l’operatore percepisce una discrepanza tra richieste degli utenti e risorse
disponibili, ne deriva un senso di impotenza acquisita, dovuto alla convinzione di non poter fare nulla
per modificare la situazione.
Manifestazioni tipiche: sintomi fisici, sintomi psicologici, reazioni comportamentali, cambiamenti di
atteggiamento.
Per Maslach e Jackson il burnout è caratterizzato da tre dimensioni interdipendenti:
• Esaurimento emotivo (svuotamento delle risorse personali e sensazione di inaridimento)
• Depersonalizzazione (espressa in atteggiamenti di distacco, cinismo)
• Ridotta realizzazione personale (percezione della propria inadeguatezza).
Questa definizione è stata operazionalizzata mediante la costruzione di uno specifico strumento: il
Maslach Burnout Inventory (MBI).
Alcune ricerche hanno cercato di verificare l’esistenza di una sequenza temporale in cui uno degli
elementi costitutivi del burnout tenda ad emergere per primo, promuovendo lo sviluppo degli altri.
I fattori predittivi del burn-out: principali approcci teorici
I fattori di insorgenza del burnout sono stati oggetto di numerosi studi secondo tre orientamenti
principali:
• Orientamento individualistico: sottolinea il ruolo dei processi intrapersonali.
• Orientamento interpersonale: considera le relazioni di squilibrio tra operatore e utente e le
dinamiche delle relazioni sociali nel contesto lavorativo (rapporto con i colleghi ecc.); in questa
prospettiva il burnout viene visto come il risultato del processo di confronto sociale.
• Orientamento organizzativo: enfatizza la rilevanza del contesto organizzativo; anche la qualità
dell’ambiente di lavoro può incidere.
Per quanto riguarda le condizioni lavorative si possono evidenziare tre aree:
1. la configurazione dei ruoli lavorativi, con riferimento alle situazioni tipiche delle tensioni di ruolo
(sovraccarico di richieste, incompatibilità tra ruoli)
2. le caratteristiche del compito lavorativo (impossibilità di svolgere un lavoro interessante e vario,
eccessiva frammentazione, carenti occasioni di sviluppo e apprendimento)
3. la struttura di potere, cioè il modo in cui si svolgono i processi decisionali e di controllo lavorativo (le
forme di decisione centralizzate e fondate sulla scala gerarchica sono ritenute portatrici di maggiore
stress).
Esistono delle connessioni tra burnout e variabili socio demografiche: sesso femminile, età media e
maggiore anzianità sono fattori che coincidono con il manifestarsi del fenomeno.
Ci sono anche fattori di tipo culturale e storico sociale; il passaggio da un momento storico in cui
appariva possibile realizzare dei progetti ad un altro in cui prevalgono delusione e rinuncia può
scatenare il fenomeno
Le strategie di gestione e di prevenzione del burn-out
Sono state elaborate tecniche ad orientamento cognitivo-comportamentale a livello individuale volte a
modificare le aspettative irrealistiche o le false speranze. Molto successo hanno riscosso le tecniche di
rilassamento, di gestione del tempo, dello stress. Sono utili le modalità di coping centrate sulle
tecniche di distanziamento (interessamento distaccato) in modo da trovare un equilibrio tra il
coinvolgimento eccessivo e l’essere distaccato.
Nello specifico caso del burn-out lavorativo valgono le seguenti indicazioni operative:
• Sviluppo professionale dello staff (incoraggiare gli operatori ad adottare obiettivi più realistici)
• Cambiamenti nella struttura di lavoro e di ruolo (distribuire tra i membri i compiti difficili)
• Sviluppo del management (predisporre di programmi di formazione per il personale amministrativo)
• Incremento delle modalità di problem solving organizzativo e di presa di decisioni (creare
meccanismi formali per l’organizzazione lavorativa, fornire le abilità per gestire i conflitti)
• Definizione degli obiettivi del programma e di modelli di gestione (incrementare la consapevolezza di
avere scopi comuni)

MODULO 6
LA SALUTE E L’INTERVENTO CENTRATO SULLA CULTURA
Le variabili culturali sono parte integrante dei processi biologici riguardanti la salute e la malattia. La
ricerca interculturale può aiutare a chiarire la natura delle interazioni fra fattori biologici, psicologici e
culturali. Gli studi interculturali permettono invece di identificare dei fattori di rischio che si possono
applicare alla cultura in generale e identificano anche fattori di rischio significativi che sono amplificati,
o in alcuni casi attenuati per mezzo della cultura e fattori che aumentano la vulnerabilità alla malattia
(fattori psicologici e sociali che indeboliscono le difese immunitarie). L’effetto della cultura può
determinare anche errori diagnostici attraverso le differenze nelle percezioni, nell’attribuzione e
nell’espressione di segni e sintomi della malattia.
CONTESTO SOCIALE E SALUTE
Il sociale influenza salute e malattia: esiste una disparità a livello di salute sia per quel che riguarda lo
status socio-economico sia per lo stato di occupazione-disoccupazione (in questo senso si hanno
effetti nocivi in caso di disoccupazione o di forte attività professionale).
Nel campo specifico della psicologia della salute il sociale interessa per quegli aspetti che agiscono per
costruire e dare senso all’esperienza di malattia.
MODELLO DEI MEDIATORI MODELLO TRANSAZIONALE MODELLO SOCIOCONTESTUALE
DELLA SALUTE (Bruchon, Schweitzer, 2000) DELL'AUTOREGOLAZIONE DELLE
(Rutter e coll., 1993) Contesto sociale considerato CONDOTTE DI SALUTE
sociale agisce come input a su due livelli: (Ewart, 1991)
due vie: da una parte crea gli -come Insieme di Variabili Psicologia della salute pubblica
eventi di vita e il sostegno Antecedenti (livello Contesto sociale come determinante per
sociale correlato (mediatori socioeconomico, eventi l’autoregolazione della vita individuale e
socio-emozionali), dall’altra stressanti, appartenenza e delle sue possibilità di cambiamento. Nel
conoscenze e informazioni reti sociali) suo modello le influenze socio contestuali
(mediatori cognitivi); questi -come una Possibilità inquadrano e determinano i processi di
mediatori determinano le percepita (valutazione) o una cambiamento autoregolati che
strategie di coping. richiesta di sostegno intervengono su stati d’azione, solidificati
relazionale (COPING in abitudini di attori socialmente
interdipendenti

LE RELAZIONI PERSONA- AMBIENTE E LA SALUTE


Nella relazione uomo-ambiente, il contesto sociale è la rete relazionale di un certo individuo,
l'ambiente culturale (stato socio-economico, gruppo etnico, valori condivisi) e l'ambiente fisico,
naturale o costruito. La congruenza persona-ambiente si riferisce al grado di adeguatezza fra i bisogni
biologici, comportamentali e socioculturali delle persone e le risorse ambientali disponibili (Bell e coll,
1996). E’ in continua trasformazione nel tempo e nello spazio a seconda dei valori culturali di una
società, dell'età degli individui (esempio, differenza fra esigenze ambientali di bambini e anziani) e del
cambiamento dell'ambiente stesso che modifica retroattivamente gli stessi bisogni ed esigenze.
Ispirandosi al modello di attualizzazione di Maslow (1970), Steele (1973) descrive 6 funzioni che
un'ambiente dovrebbe sostenere:
1. riparo e sicurezzabisogno dell'individuo di essere protetto dalle intemperie e dalle minacce
alla sua salute fisica o psicologica.
2. bisogno di contatto socialeL' ambiente deve favorire la possibilità che le persone possano
avere degli spazi comuni per interfacciarsi l'un l'altra, e altri spazi dove mantenere la propria
intimità.
3. identificazione simbolicail bisogno di potersi identificare con il proprio ambiente
personalizzandolo e adattandolo materialmente alle proprie esigenze
4. strumentalità legata al compitoL' ambiente deve essere funzionale alla realizzazione di vari
compiti (come muoversi…)
5. la crescitapresenza di varie attività che sollecitano l'immaginazione.
6. il piacere
I 12 INDICATORI DI SALUTE DELL'OMS si suddividono in 4 aree: politica, sociale ed economica, dei
servizi elementari, status di salute

3 indicatori delle politiche di salute sono:


1. Numero di paesi in cui si continua a sancire la salute per tutti, ai livelli ufficiali più elevati.
2. Numero di paesi in cui i meccanismi che permettono di incitare gli individui ad implicarsi nella
salute per tutti funzionano al massimo o sono in via di sviluppo
3. La percentuale del Prodotto Nazionale Lordo speso per la salute
3 indicatori sociali ed economici sono:
4. La percentuale della spesa nazionale per la salute destinato ai servizi di salute locali.
5. Una distribuzione più equa delle risorse in cure elementari.
6. L'ammontare dell'aiuto internazionale ricevuto o donato per la salute.
1 indicatore dei servizi elementari di salute sono:
7. La percentuale della popolazione che beneficia di cure elementari e che dispone al minimo
delle seguenti risorse: acqua potabile a domicilio o a distanza accettabile, facilità adeguate di
eliminazione degli escrementi, vaccini, accesso al sistema di cure e farmaci, assistenza in
gravidanza…..
5 indicatori dello status di salute:
8. Percentuale di neonati che pesano almeno 2,5 Kg e la percentuale di bambini il cui peso per
l'età e/o per l'altezza siano accettabili
9. tasso di mortalità infantile (entro i 5 anni) e materna
10. aspettativa di vita alla nascita secondo il sesso
11. tasso di alfabetizzazione adulta
12. PNL procapite

SALUTE E LAVORO
I modelli della salute sul lavoro: modello dell’adattamento persona-ambiente, modello domanda
controllo, modello sforzi ricompense

Il modello dell’adattamento persona/ambiente


Il modello dell’adattamento persona/ambiente (Person/Environment fit model) propone il concetto
che gli individui ricerchino ambienti di lavoro compatibili con le loro caratteristiche, ovvero che
permettano loro di esprimere al meglio le proprie competenze o i propri valori. Lo stress sarà dunque il
risultato di un difetto di adattamento fra le caratteristiche della persona e quelle dell’ambiente.
Si valuta quindi il grado di adattamento o di sfasatura tra le esigenze dell’ambiente (carico di lavoro,
complessità del compito, ecc.) e la capacità della persona di rispondervi. Comprende anche
l’interazione fra le attese della persona e le opportunità offerte dall’ambiente di lavoro. In questa
prospettiva transazionale, gli adattamenti soggettivi sono delle variabili più direttamente legate al
benessere
Il modello «domanda-controllo»
Gli stressor legati al lavoro sono numerosi e diversificati (carico di lavoro, lavoro ripetitivo,
sorveglianza, management arbitrario,ecc…). Karasek (1979) presenta un modello operatorio in cui
vengono sottolineate due caratteristiche comuni a questi stressor:
-le esigenze o le pressioni del lavoro (dove lavorare rapidamente);
-il basso costo (o la debole discrezionalità di decisione) di cui il lavoratore dispone
Secondo Karasek, la tensione appare quando le esigenze di lavoro sono elevate e la discrezionalità di
decisione è debole.
L’impatto combinato delle esigenze e del controllo può dar luogo a 2 tipi di effetti:
effetto additivola mancanza di controllo si unisce alle esigenze della situazione per creare delle
tensioni
effetto tamponela mancanza di controllo ha effetto solo nelle situazioni altamente esigenti
Il modello «sforzi-ricompense»
Secondo Siegrist, il lavoro permette di accordare i bisogni psicologici essenziali, l’autostima e
l’autoefficacia, con la struttura sociale nella quale l’individuo esercita le proprie competenze.
Gli sforzi forniti dall’individuo fanno parte di un processo di scambio sociale, al quale l’organizzazione
partecipa attraverso tre tipi di ricompense: denaro, stima, opportunità di carriera. Questi effetti
positivi del lavoro dipendono dalla capacità dell’individuo di controllare i propri benefici (o le proprie
ricompense) a lungo termine. Gli investimenti dell’individuo, devono essere ripagati, e se egli
percepisce uno squilibrio tra guadagni e costi, risentirà di uno sconforto emozionale.
Siegrist predice che lo stress generato dallo squilibrio apparirà nelle tre seguenti situazioni:
-quando la mancanza di alternative sul mercato del lavoro impedisce all’individuo di lasciare un lavoro,
anche percepito come poco invidiabile;
-quando, per ragioni strategiche, i lavoratori accettando una situazione di squilibrio svantaggiosa
attualmente, al fine di aumentare le loro probabilità di promozione in un futuro;
-quando il comportamento dei lavoratori è caratterizzato da un impegno eccessivo; che si traduce in
sforzi eccessivi per rispondere alle esigenze del lavoro ed in un forte desiderio di essere approvato e
stimato.
Varie ricerche empiriche sostengono questo modello

Il modello psicodinamico della salute: piacere e sofferenza al lavoro


Il modello psicodinamico si basa su un approccio della salute in termini di equilibrio psichico cioè di
una interazione dinamica fra l’organizzazione del lavoro con i suoi obiettivi e le sue costrizioni e gli
orientamenti e le aspirazioni dell’individuo che cerca di realizzarsi. Questa dinamica del lavoro
costituisce una sfida psichica: può permette all’individuo di svilupparsi e di procuragli piacere, oppure
può impedire questo tipo di investimento divenendo una sofferenza specifica contro la quale il
lavoratore cercherà di difendersi blocchando l’espressione del suo investimento.
Tre elementi entrano in gioco nella salute psichica sul lavoro:
1. la realizzazione di sé
2. Le possibilità di investimento concreto delle capacità cognitive, affettive, relazionali, che permette il
lavoro
3. la valutazione sociale (il giudizio degli altri) e professionale (il bilancio di competenze). In queste
condizioni, un’organizzazione che valorizza il contributo degli impiegati e dei lavoratori riconosce i
compiti espletati e sviluppa il sentimento della loro utilità.
Questi tre fattori non devono essere intesi esclusivamente in termini di rapporto individuale, ma anche
in termini di rapporti collettivi al lavoro

I temi maggiori e gli orientamenti futuri


A partire dagli anni ’60 viene preso in considerazione l’impatto dell’ambiente di lavoro sulla salute.
Le differenze interindividuali
Le caratteristiche individuali sono state oggetto di attenzione. In particolare, nell’ambito della
sicurezza in particolare, sono state ricercate le diposizioni psicologiche che differenziavano gli incidenti
e i non- incidenti. Inizialmente gli studi riguardavano l’identificazione dei dipendenti predisposti agli
incidenti sul lavoro. Successivamente, l’attenzione si è spostata sulle caratteristiche del lavoro.
Differenze individuali e paradigma dell’adattamento individuo-ambiente
Per capire il legame fra individuo, lavoro e stress, ci si è fortemente interessati alle variabili di
personalità. Tuttavia, l’impatto dei tratti di personalità sullo stress lavorativo è complesso.
Semmer, riprendendo i lavori che definisco la personalità come una gerarchia di obiettivi che vanno
dalle disposizioni generali (es: affettività negativa) ai valori, all’identità fino ai progetti personali ed ai
compiti da realizzare, ipotizza che una situazione lavorativa genererà stress se impedisce all’individuo
di realizzare i suoi obiettivi.
Cherniss propone la nozione di orientamento di carriera come significato che il lavoro riveste per
l’individuo, ai bisogni, ai valori ed alle aspirazioni che egli spera di raggiungere con la sua professione.
Distingue 4 orientamenti: il carrierista (che mira al successo sociale e finanziario), l’artigiano (che mira
a fare nuove esperienze), l’egoista e l’autocentrato (maggiormente coinvolto dalla sua vita privata che
dalla sua vita professionale), l’attivista sociale (milita sia per un cambiamento sociale che per un
miglioramento delle sue condizioni di lavoro). Secondo Cherniss, esiste un ambiente di lavoro che
conviene al meglio per ciascuno di questi orientamenti
Le cause organizzative
Il conflitto di ruolo e l’ambiguità di ruolo
Il conflitto di ruolo rinvia alla presenza simultanea di comportamenti attesi ma contraddittori (es: per
un genitore occuparsi dei figli e fare carriera).
L’ambiguità di ruolo appare quando le definizioni del ruolo e/o le attese di prestazioni non sono chiare.
Mentre il conflitto di ruolo genera comportamenti e scopi contraddittori, l’ambiguità di ruolo intralcia
la realizzazione degli obiettivi. In entrambi i casi, la prestazione è intralciata e la motivazione diminuirà,
Il controllo e la partecipazione alle prese di decisione
L’esercizio del controllo, ovvero la capacità di fare delle scelte e di agire di conseguenza, ma anche la
capacità di predire le conseguenze delle proprie azioni, è segno di benessere. Le ricerche empiriche
hanno mostrato in modo consistente che un debole controllo e/o un’impossibilità di prendere delle
decisioni, sono associato a dei disturbi disforici (stress, apatia, ansia, depressione), ad una caduta
dell’autostima e ad un aumento dei disturbi cardio-vascolari.
Le relazioni interpersonali
Le interazioni al lavoro sono state studiate soprattutto in relazione al supporto sociale. Quando un
lavoratore percepisce che le sue relazioni di lavoro sono caratterizzare da una mancanza di supporto
sociale, egli risentirà stress e proverà una debole soddisfazione professionale. In parallelo, i rischi di
sviluppare delle malattie cardio-vascolari aumenteranno. L’efficacia reale del supporto sociale è
soggetto di numerose polemiche, tuttavia vi è accordo nel pensare che nel lavoro, un supporto sociale
elevato da parte dei colleghi o della gerarchia ha un effetto diretto sul benessere psicologico e fisico, e
può avere un effetto tampone sulle situazioni stressanti. Delle ricerche basate sulla teoria dell’equità
hanno dimostrato che delle relazioni percepite come inique possono generare anche burn-out.
Il contenuto del lavoro
Il sovraccarico di lavoro è una fonte di stress evidente. Si può distinguere il carico quantitativo
(quantità di lavoro da compiere) ed il carico qualitativo (la difficoltà del lavoro), ed il carico di ruolo che
rinvia alle situazioni nelle quali i lavoratori hanno troppe responsabilità. Queste tre dimensioni,
relativamente indipendenti, possono combinarsi e dal ruolo a diversi tipi di situazioni.
La prevenzione
I° livello di intervento
Si possono distinguere tre tipi di prevenzione: primaria, secondaria e terziaria.
1. Con la prevenzione primaria, si tratta di prevenire lo stress agendo sulle sue origini o sui fattori
favorenti. Il bersaglio dell’intervento può essere l’individuo, l’organizzazione, l’interfaccia
individuo/organizzazione (selezionare le persone più adatte per un compito). L’obiettivo è in generale
quello di identificare e modificare le caratteristiche potenzialmente stressanti dell’ambiente di lavoro
o dell’individuo
2. La prevenzione secondaria cerca di ridurre le conseguenze dello stress prima che queste assumano
proporzioni più gravi. In questo caso, l’oggetto di intervento è principalmente il lavoratore
3. La prevenzione terziaria interviene laddove l’individuo abbia subito un trauma profondo,
proponendogli un trattamento o una modificazione delle condizioni di lavoro, con l’obiettivo di un
ritorno all’occupazione
Gli interventi centrati sull’individuo
-fornire agli individui delle informazioni sui sintomi, gli effetti o le cause dello stress. Una delle tecniche
impiegate è il «diario di bordo» o «quaderno di stress». È un metodo effettivo per identificare le cause
dello stress e il livello di stress che l’individuo vive.
-applicazione di tecniche di rilassamento e tecniche che si basano sulle terapie cognitivo-
comportamentali. È il caso per esempio, dell’allenamento all’inoculazione dello stress di
Meichenbaum. Questa tecnica comporta tre fasi:
una fase di concettualizzazione in cui si tratta di insegnare alle persone la natura cognitiva dello
stress, di portarle ad identificare i loro pensieri negativi, intrusivi o generatori di stress;
una fase di acquisizione delle competenze. L’individuo impara le procedure che gli permettono
di far fronte allo stress;
una fase di applicazione delle competenze. In situazioni concrete, l’individuo si allena ad
applicare le nuove competenze. Viene spesso applicata con successo nel mondo del lavoro.
Gli interventi centrati sull’organizzazione
A livello di organizzazione, la prevenzione primaria può innanzitutto consistere nell’osservare il livello
di stress nell’istituzione attraverso la misura dell’evoluzione del clima organizzativo. Per designare e
promuovere un ambiente di lavoro privo di fonti di tensione, si fa spesso riferimento alla nozione di
organizzazione sana. Le proposizioni avanzate sono spesso basate, implicitamente o esplicitamente,
sulle nozioni di equità e di controllo.

LA PERCEZIONE DEL RISCHIO


La prospettiva sul rischio adottata in psicologia della salute è centrata sul rischio soggettivo,
approfondendo l’analisi delle variabili che influenzano la percezione e la valutazione del rischio e la
relazione tra percezione e comportamenti di salute.
In quest’ambito è emersa una distinzione teorica tra:
• Percezione del rischio riferita ai processi cognitivi.
• Assunzione del rischio riferita ai comportamenti nocivi.
• Propensione al rischio: tratto di personalità in grado di orientare percezione e comportamento
Nelle teorie del comportamento di salute ad orientamento cognitivista la percezione del rischio è
esaminata come fattore motivazionale che influenza l’adozione di comportamenti salutari.
Definizioni:
HEALT BELIEF MODEL-RISCHIO =percezione soggettiva in relazione ad una minaccia
TEORIA DELLA MOTIVAZIONE A PROTEGGERSIValuta quanto il soggetto si sente vulnerabile al rischio
In entrambi i casi fa riferimento alla credenza di essere personalmente vulnerabile nei confronti di
determinate minacce alla salute.
Weinstein propone di distinguere tre fasi di valutazione delle credenze sulla vulnerabilità personale:
-la consapevolezza dell’esistenza di un rischio per la salute,
-la determinazione della pericolosità del rischio e del numero di persone colpite,
-dopo che la minaccia è stata personalizzata, è possibile riconoscere la suscettibilità personale.
La maggioranza delle ricerche si sono focalizzate sulla valutazione della probabilità di accadimento,
esaminata in riferimento a vari rischi legati allo stile di vita, a eventi personali, a eventi ambientali o
rischi tecnologici. La percezione del rischio varia enormemente fra le persone, mostra scarsa
corrispondenza coi dati epidemiologici e le statistiche ufficiali e dipende da un giudizio soggettivo
influenzato da assunti, credenze, bagaglio culturale. La percezione e l’accettazione del rischio sono
concetti dinamici che variano a seconda delle situazioni e dello stato emotivo.
Il fenomeno dell’ottimismo nella percezione del rischio
Nell’ultimo decennio sono state fatte numerose ricerche sull’ottimismo e sulla relazione tra ottimismo
e salute. Tre sono le linee di ricerca principali che lo riguardano:
L’ottimismo viene visto per Carcer e Scheier come tratto di personalità stabile, rispetto al quale si
registrano le differenze tra le persone. Esso riguarda le credenze che le persone nutrono rispetto al
verificarsi di determinati eventi.
Una seconda concezione nasce dalla prospettiva attribuzionale, qui l’ottimismo viene visto come uno
stile attribuzionale relativamente stabile, caratterizzato da una specifica configurazione di attribuzioni
compiute per gli eventi negativi o positivi. La dimensione delle attribuzioni più rilevante per
l’ottimismo è la stabilità/instabilità delle conseguenze.
Prospettiva che si riconduce alla Social Cognition, considera l’ottimismo come l’esito di un processo
imperfetto di valutazione cognitiva dei rischi, ovvero un errore a suo favore. Consiste nella credenza
che i risultati positivi accadano con maggiore probabilità a noi stessi più che ad altre persone.
VAN DER PLIGT (1994)-Fattori responsabili dell' ottimismo sono:
Cognitivibias egocentrico, esperienza personale, credenze stereotipiche, controllo personale
Motivazionalidifesa dell’autostima, negazione difensiva

MODULO 7
LOCUS OF CONTROL
L’origine del costrutto è da ricondursi alla teoria dell’apprendimento sociale di Rotter, il quale distinse
gli orientamenti al controllo interno ed esterno: gli interni credono che gli eventi siano una
conseguenza delle proprie azioni, mentre gli esterni credono che le cause degli eventi riguardino
fattori al di fuori del controllo. La dimensione di internalità/esternalità del locus of control è stata in
seguito estrapolata dal resto del modello è ha cominciato ad essere trattata come variabile di
personalità e misurata attraverso una specifica scala.
Varie teorie hanno identificato 4 tipi di controllo:
1. controllo come variabile di contestoÈ un processo PERCETTIVO-COGNITIVO transitorio
elaborato in situazioni particolari (può essere manipolato acquisendo abilità di
fronteggiamento)
2. controllo come caratteristica di personalitàÈ una modalità d’essere dell’individuo ed è una
caratteristica stabile (teoria dell’Hardiness di Kobasa)
3. controllo come stile cognitivoModalità cognitiva modificabile nel tempo e nelle situazioni
4. controllo come interazionecome modalità di interazione tra soggetto e ambiente (processo
psicosociale) e si identifica con il POTERE
Le ricerche che hanno esaminato la relazione tra comportamenti protettivi e locus hanno prodotto
risultati contraddittori e le conclusioni indicano che il concetto non è in grado di prevedere i
comportamenti. Le critiche investono tutte le prospettive che concepiscono il controllo come attributo
di personalità stabile.
Una di queste è la teoria dell’hardiness di Kobasa, che fa del controllo percepito una delle dimensioni
essenziali di un tipo di personalità definito endurante o hardy.
E’ uno stile di comportamento composito dove dominano tre fattori:
 Impegno (i soggetti sono molto impegnati nella vita e nel lavoro)
 Sfida (percepiscono i cambiamenti come una sfida)
 Controllo (pensano di padroneggiare gli eventi)
L’hardiness sembra avere un effetto di protezione contro lo stress.
Locus of control vs attribuzione causale
Un processo spesso confuso con il locus of control è l’attribuzione causale. Mentre il locus è una
credenza generale elaborata a priori e non legata ad una situazione specifica, le attribuzioni causali
sono stimolate in particolare dai risultati negativi, inaspettati, e per questo motivo sono
particolarmente rilevanti per le cognizioni sulla salute e la malattia
Locus of control e teoria dell’impotenza appresa- Seligman 1975
L’idea alla base di questa teoria è che le persone possono apprendere di non aver controllo su ciò che
accade loro in alcuna situazione. Il sentimento di impotenza appresa produce conseguenze a livello
cognitivo, motivazionale e emozionale e può minare l’autostima. Ci sono due aree rilevanti per lo
studio di questo fenomeno:
La prima riguarda la relazione di questa tendenza cronica ad attribuire esiti positivi a fonti esterne e
esiti negativi a sé e la depressione. La seconda esamina il comportamento dei pazienti ospedalizzati,
attribuendo specifici comportamenti e reazioni alla percezione di scarso controllo che hanno sulla
propria vita.
Self-efficacy
Concetto centrale della teoria socio cognitiva di Bandura, secondo cui il senso di efficacia personale
esercita effetti importanti nella salute su almeno due aspetti: nel fronteggiare gli eventi stressanti e
nella modificazione dei comportamenti nocivi. Le reazioni allo stress sono interpretate come
percezione di scarso controllo sulle minacce e le condizioni ambientali nocive. Le credenze
nell’efficacia sono importanti in tutte le fasi del processo di autoregolazione del comportamento.
Numerose ricerche hanno dimostrato che l’autoefficacia influenza notevolmente le intenzioni e il
comportamento. Più le persone sono convinte di poter agire efficacemente, più elevati saranno gli
scopi che si proporranno, e maggiore sarà l’impegno e la perseveranza che metteranno nell’esecuzione
delle azioni, anche di fronte alle difficoltà e ai fallimenti

PROMOZIONE DELLA SALUTE


Non c’è tuttora accordo su una definizione della promozione della salute, tra le tante una delle più
complete è quella offerta da Aboud-1980- secondo cui la promozione della salute consiste in un’azione
politica, sociale ed educativa che rafforza la consapevolezza pubblica della salute, incentiva gli stili di
vita sani e l’azione della comunità in favore della salute, e rende le persone potenti nell’esercitare i
propri diritti e responsabilità nel modellare gli ambienti, i sistemi e le politiche che conducono alla
salute e al benessere.
Si tratta di strategie su tre fronti: politico (richiedere risorse e accessibilità), sociale (sviluppare sistemi
di comunità a sostegno dei comportamenti di salute), educativo (fornire alla persona le conoscenze).
L’OMS-1975-ha definito la promozione della salute come il processo mediante il quale si cerca di
incrementare il controllo e di migliore la salute delle persone.
1986: concetto di PROMOZIONE DELLA SALUTE nella Carta di Ottawa. In questo documento la
promozione della salute veniva definita come un intervento multifattoriale teso a ridurre i divari sociali
nelle opportunità di raggiungere e mantenere lo stato di salute incrementando la prevenzione e
rafforzando le risorse tese a migliorare la qualità della vita dell’individuo nella sua comunità.
Gli interventi sono passati da una sola riforma ambientale ad un’attenzione finalizzata a modificare gli
stili di vita promuovendo i fattori protettivi e riducendo i rischi.
L’ambito della promozione della salute
Secondo McDonald, la promozione della salute include tre tipi di attività:
1) l’educazione/comunicazione sulla salute, allo scopo di educare chi occupa posizioni di potere e
la comunità in generale, sulla salute positiva;
2) la prevenzione delle malattie, per ridurre i rischi di malattie e disabilità;
3) la protezione della salute, che deriva dall’approccio tradizionale della salute pubblica.
Ewles e Simnet (1999) propongono 7 ambiti di attività all’interno della promozione della salute:
1. Programmi di Educazione alla Salute
2. Servizi Sanitari Preventivi
3. Lavoro nella Comunità
4. Sviluppo organizzativo
5. Agenzie Pubbliche e volontarie
6. Misure sulla salute ambientale
7. Attività economiche e regolatorie
EVOLUZIONE DELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE
Il lavoro di promozione della salute ha modificato il suo centro di interesse nel corso degli anni. Nel
corso degli anni ‘50-’60, l’attenzione si è spostata sul bisogno di modificare i comportamenti di salute
individuali. Questo approccio verso lo stile di vita ha comportato una concentrazione degli sforzi
sull’educazione alla salute, consistente nel fornire informazioni sui fattori di rischio e sui
comportamenti protettivi. A partire dagli anni ’80 l’approccio include l’educazione alla salute e mostra
un’attenzione crescente verso le determinanti della salute (condizioni sociali, politiche, economiche,
ambientali) e il coinvolgimento delle persone nel plasmare la propria salute.
Il contributo dell’approccio ecologico
Un contributo fondamentale è stato offerto dall’approccio ecologico, che ha proposto un nuovo modo
di concettualizzare la relazione fra l’individuo e l’ambiente.
La salute è vista come il prodotto dell’interdipendenza tra individuo e sottosistemi dell’ecosistema.
Gli aspetti che vengono presi in considerazione vagliano le conseguenze che ogni modifica ha, dal fatto
che il funzionamento chiama in causa l’interazione uomo ambiente (empowerment) e che ogni
ambiente ha delle specificità e peculiarità da tenere in considerazione. Inoltre, risulta importante
tenere presente interventi multilivello e multisettoriali. Diventa obiettivo importante educare alla
salute in termini di PREDISPORRE, FACILITARE E RINFORZARE
EDUCAZIONE ALLA SALUTE
Educazione alla salute (Green, 1990)=Ogni combinazione di esperienze di apprendimento che mirano a
predisporre, facilitare e rinforzare gli adattamenti volontari del comportamento di salute individuale e
collettivo. Green rileva come i cambiamenti avvenuti nelle principali cause di mortalità e la crescente
importanza dei fattori legati allo stile di vita nella salute hanno comportato la necessità di modificare i
messaggi. Se in un primo momento si mirava a modificare i comportamenti in modo da accrescere la
sicurezza e le pratiche igieniche, la diminuzione di mortalità per malattie infettive e l’aumento per
quelle croniche hanno fatti sì che i comportamenti non venissero condannati sulla base del danno, ma
sulla base di eventi personali, futuri, distanti e forse improbabili.
Principali modelli di educazione alla salute-3 tipologie principali
1. Modello del fornire informazioni: dominante nell’educazione alla salute, perché quello che meglio
su adatta alle definizioni biomediche di salute. Il ruolo dell’educatore consiste nel trasmettere le
informazioni ad un pubblico passivo, che farà proprio il messaggio.
Il modello assume che alla base del cambiamento di comportamento vi sia una sequenza unilineare:
fornire informazioni-->aumento/miglioramento delle conoscenze--> modificazione degli atteggiamenti
modificazione del comportamento--> miglioramento della salute.
2. Modello del “self-empowerment” o centrato sulla persona: riconosce che le credenze e le
esperienze individuali hanno un ruolo importante nel modo in cui le persone percepiscono e danno
senso ai processi di salute. Si assume che rafforzando l’autostima e la fiducia in sé stessi gli individui si
trovino in una posizione migliore per prendere decisioni positive sulla propria salute e per sviluppare le
abilità per agire di conseguenza. Gli approcci chiave sono: il traning dell’assertività, il self help e i lavori
di gruppo. Il modello è divenuto molto popolare nei contesti educativi scolastici, perché enfatizza la
natura volontaria del cambiamento.
3. Modello di sviluppo della comunità: cerca di coinvolgere le persone nella progettazione e nella
strutturazione della propria educazione, a partire da un bisogno o da un problema identificato da un
gruppo. Spesso adotta un approccio critico nei confronti dei servizi esistenti
La progettazione di interventi educativi per la promozione della salute
La progettazione di un intervento educativo segue la sequenza procedurale della ricerca intervento o
ricerca-azione, e implica tre fasi principali:
1) Valutazione dei bisogni (utile il ricorso ai modelli citati nei primi capitoli, che propongono una
serie di variabili come possibili determinanti del cambiamento)
2) Sviluppo del programma (traduzione delle determinanti della salute in obiettivi operativi, qui i
modelli vengono usati per spiegare i meccanismi attraverso cui spiegare il cambiamento
3) Valutazione degli effetti prodotti (traduzione degli obiettivi in materiali concreti, una volta
predisposto l’intervento si procede con la realizzazione e valutazione).
L’efficacia degli interventi di educazione e promozione alla salute dipende dalla qualità del processo di
progettazione e questa deve partire da una conoscenza approfondita delle teorie psicologiche del
comportamento e da conoscenze pratiche derivate dall’esperienza
3 Livelli di intervento nell’educazione alla salute
APPROCCIO DELLA COMUNICAZIONE PERSUASIVAIl contenuto del messaggio impegna sia processi
cognitivi che emozionali. Si tratta di un modello di influenza unidirezionale, che generalmente ignora il
ruolo delle credenze sulla salute preesistenti e come esse interagiscano con le informazioni fornite
APPROCCIO OGNITIVO-COMPORTAMENTALEsi focalizza sull’azione e individua comportamenti
specifici da modificare usando i principi della teoria dell’apprendimento, esso include fasi distinte:
• Identificare i comportamenti da modificare
• Il comportamento ideale va scomposto in parti che vanno apprese di volta in volta
• Si forniscono ricompense per incoraggiare l’apprendimento (siccome non esistono ricompense
naturali, vanno forniti incentivi artificiali)
APPROCCIO ECOLOGICOtiene conto che l’individuo è immerso in una trama di relazioni sociali. per
questo motivo introduce una dimensione interpersonale.
Si sottolineano i potenziali benefici degli interventi sui gruppi: potenziamento dell’autostima, della
abilità interpersonali, dell’empowerment individuale. Ad un livello più ampio si possono includere le
reti di relazioni. Vengono individuate almeno quattro modalità su come agire sulle reti:
1. Rafforzare quelle esistenti
2. Svilupparne nuove
3. Rafforzarle attraverso l’uso di self helpers presenti nelle comunità
4. Rafforzarle attraverso la partecipazione alla soluzione dei problemi
Un approccio che sta riscuotendo molto successo è quello della comunicazione dei rischi, che affronta
lo scambio di informazioni sui rischi esistenti e le strategie per affrontarli.
Sulla base del livello di analisi e dei contesti in cui l’intervento si realizza cambiano in parte anche le
tecniche da usare:
-livello individuale i mezzi più utilizzati sono: lezioni di esperti, mass media, screening, materiale
informativo.
-livello di gruppo: le precedenti e comunicazione, brainstorming, soluzione collaborativa dei problemi,
presa di decisione collettiva
-livello di sistemi sociali: occorre utilizzare tecniche che tengano conto della struttura dei ruoli, della
distribuzione del potere: lavoro di rete, coinvolgimento dei membri.
L’EDUCAZIONE AFFETTIVO-SESSUALE
L’educazione sessuale deve insegnare come proteggere la propria salute in relazione ai comportamenti
sessuali. I bambini hanno bisogno di adulti capaci di promuovere un’educazione sessuale che li sollevi
dalle loro paure ed ansie.
L’adulto che si trova ad affrontare questo tema con i bambini, dovrebbe:
-verificare la propria idea riguardo alla correlazione tra sessualità e progetto di vita (affrontare
l’argomento solo se considera la sessualità come un fatto espansivo che porta alla realizzazione
completa del proprio essere)
-descrivere il sesso non in termine di “cosa sporca”, o proibita, o da negare
-dare segnali che la vita è anche piacere, e non solo fatica, sofferenza delusioni.
PAROLE CHIAVE
• EDUCARE vs CONDIZIONARE
• PROMUOVERE vs PREVENIRE
• ACCOMPAGNARE vs DIRIGERE
• SERENITA’ vs ANSIA
• STILE DI VITA vs COMPORTAMENTO A RISCHIO
• AFFETTIVITA’ vs GENITALITA’
• SESSUALITA’ vs SESSO
Nel passaggio da infanzia a preadolescenza tutte le sfide evolutive ruotano intorno ai cambiamenti
corporei e alle nuove funzioni che il corpo deve assolvere. La tappa conclusiva dell’acquisizione dello
schema corporeo evolve ora nella nuova sfida: la mentalizzazione corporea per sottolinearne l’aspetto
centrale e cioè la costruzione mentale di un’immagine, di una rappresentazione ricca di affetti; un
evento psichico diverso da quello previsto dalla costruzione dello schema corporeo.
RELAZIONE TRA LE DIVERSE DIMENSIONI IN CUI PUO’ ESSERE DECLINATA LA SESSUALITA’ E LE
STRUTTURE DEPUTATE AL FUNZIONAMENTO MENTALE
Il cervello triuno di MacLean
COMPLESSO R (cervello rettiliano o arcaico) comparso in rettili e anfibi, contiene le strutture
anatomiche del tronco encefalico e dei nuclei della base. Regola funzioni fisiologiche essenziali e istinti
che implicano interazioni sociali minimali (predazione, raccolta, sessualità, reazioni di attacco-fuga,
territorialità ed esplorazione).
• PALEOCORTEX (o sistema limbico) emerge nell’ evoluzione di uccelli e mammiferi. Contiene strutture
come l’amigdala, l’ippocampo e il giro del cingolo. regola le interazioni sociali
• NEOCORTEX compare nei primati e nell’uomo raggiunge un’enorme espansione specie in sede
prefrontale. Regola le funzioni cognitive superiori, tipicamente umane.
Le tre dimensioni della sessualità:
1. ISTINTUALE – RIPRODUTTIVA (cervello rettiliano)
2. EMOZIONALE – SENSAZIONALE (cervello limbico)
3. MATURA – RELAZIONALE (neo-cortex)
EDUCAZIONE ALIMENTARE, Linee guida –MIUR, OTTOBRE 2015
Punti fermi nel primo approccio:
-Bisogno di distinzione tra momento informativo e momento educativo
-Riconoscimento della complessità dell'atto alimentare
-Necessità di affrontare l'Educazione Alimentare in modo sistemico
Dagli errori degli anni precedenti si arriva agli anni ’90:
-Cambiare il modo di approcciare all'educazione alimentare nella scuola
-Spostare l'approccio su un piano realmente motivante più aderente alla realtà, agli interessi e
all'esperienza quotidiana dei giovani interlocutori.
Due fenomeni degni di attenzione:
1. Diffondersi dei Progetti di Educazione sensoriale
2. Rivalutazione delle attività di cucina all'interno del percorso scolastico
Dal 2001 ai nostri giorni
Idea di qualità del cibo in 4 parametri: Sicurezza, Caratteristiche sensoriali, Valore nutritivo,
Gratificazione
A queste, data la nascita di serie problematiche ambientali, la SOSTENIBILITà che comprende: il
rispetto dell’ambiente e delle risorse, il rispetto dei principi etici
OBIETTIVI ATTUALI DELL'EDUCAZIONE ALIMENTARE A SCUOLA:
1. Incentivare la consapevolezzarapporto sensoriale con gli alimenti
2. Favorire adozione di sani comportamenti alimentari nutrizione in ambito scientifico
3. Promuovere la conoscenza del settore agro-alimentaremerceologia=conoscenza del cibo
4. Promuovere la trasversalità dell’educazione alimentare igiene e sicurezza nel cibo
5. Promuovere il concetto di socialità complessiva del cibo culturalità del cibo

MODULO 8
PROMOZIONE ALLATTAMENTO AL SENO- programma d’azione per l’Europa
E’ un progetto che mira ad aiutare le donne ad avere un atteggiamento positivo nei confronti
dell’allattamento e ad aumentare il numero di quelle che scelgono di alimentare in questo modo i loro
figli. La promozione dell’allattamento al seno è una priorità̀ di salute pubblica perché: è il modo
naturale di alimentare i bambini ed è l’inizio ideale per la vita, è il miglior modo di assicurare una
crescita ed uno sviluppo salutare nei primi sei mesi di vita, accompagnato da altri alimenti, fornisce
vantaggi nutrizionali a lungo termine, Ha un impatto positivo sulla salute di donne e bambini, con una
ridotta spesa sanitaria e meno diseguaglianze.
IL PROGRAMMA D’AZIONE
È uno strumento pratico per gli amministratori locali, costruito su una storia significativa di iniziative
mondiali ed Europee a favore dell’allattamento al seno. Il Programma d’Azione fa notare come sia
importante che tutte le madri ricevano un’informazione di alta qualità ed indipendente da interessi
commerciali sull’alimentazione dei propri figli. Il Programma riconosce che le madri che decidono di
non allattare devono essere rispettate ed aiutate ad alimentare artificialmente i figli nel miglior modo
possibile.
Breve storia della promozione dell’allattamento al seno
La Strategia Globale per l’Alimentazione del Neonato e del Bambino è stata approvata da tutti i paesi
membri dell’OMS nel Maggio del 2002. La Strategia si basa sul Codice Internazionale per la
Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno (1981) che si propone di proteggere le madri ed i
bambini da pratiche pubblicitarie inappropriate.
Fattori che influenzano la decisione di una madre di allattare al seno
-Sistema madre-bambinoetà, salute, stili di vita, allattamento precedente, istruzione, occupazione,
classe sociale, paese di provenienza, atteggiamento verso l’allattamento, stato civile, dimensione della
famiglia, sostegno in famiglia, modelli da seguire, durata della gravidanza, peso alla nascita, salute del
bambino, tipo di parto
-Sistema sanitariocure prenatali, assistenza al parto e nei primi giorni, assistenza dopo il parto,
sostegno professionale, sostegno tra pari
-Politiche di salute pubblicapriorità per l’allattamento, politiche e piani, sorveglianza, formazione
degli operatori, fondi per progetti di volontariato, informazione, educazione, comunicazione.
-Cultura e politiche sociali

DEFINIZIONE DI UN MODELLO INTEGRATO DI PROMOZIONE DELLA SALUTE


Un modello integrato deve comprendere i seguenti aspetti:
 Definire il modello di educazione alla salute e promozione della salute (Utilizzare le evidenze
per presentare campo d'azione dell'intervento).
 Individuare capacità e opportunità per lo sviluppo del potenziale di salute in riferimento alla
tematica oggetto dell'intervento (utilizzare evidenze per sviluppare progetti giustificato a livello
epidemiologico, politico, finanziario).
 Definire framework di teorie sui comportamenti da implementare o modificare (Utilizzare
evidenze per mostrare possibili obiettivi raggiungibili nella modificazione di fattori di salute).
 Individuare attraverso il framework tecniche e strumenti appropriati per la valutazione
diagnostica (Utilizzare evidenze per trasferire strumenti e tecniche nella blu fazione diagnostica
dei fattori di salute)
Ogni step richiede una revisione della letteratura attraverso una ricerca ad hoc o media col dai centri
di documentazione presenti sul territorio nazionale

DEFINIZIONE DI UN MODELLO DI VALUTAZIONE DI EFFICACIA IN PROMOZIONE DELLA SALUTE


Deve:
Esplicitare la coerenza tra principi della promozione della salute e modello di valutazione di
efficacia degli interventi (la valutazione deve essere orientata all'empowerment,
intersettoriale, partecipata).
Tenere conto della natura multidisciplinare della valutazione degli interventi e della
epistemologia connesse alle diverse discipline (La composizione del team di valutazione riflette
diverse competenze disciplinari).
Valutare le prove (EVIDENZE) di efficacia in modo coerente con i principi della valutazione di
efficacia in promozione della salute (Non c'è uno standard di riferimento, occorre tenere
incorporare il contesto nell'evidenza).
Tenere conto della distinzione tra efficacia teorica ed efficacia pratica (Utilizzare un approccio
scientifico al processo di adattamento di un intervento di provata efficacia teorica al contesto
reale).
Includere la sostenibilità nel modello di valutazione di efficacia (Rilevare le caratteristiche
ambientali che sostengono il programma).

IL MODELLO PRECEDE-PROCEED dell’educazione/promozione della salute


E’ modello multidimensionale dell’educazione/promozione della salute sviluppato con il contributo di
discipline diverse. La formulazione iniziale risale agli anni ’70 (PRECEDE), poi ampliato con la
componente PROCEED alla fine degli anni ’80 affronta un problema generalmente trascurato, la
progettazione dei programmi.
Si parte dal presupposto che i fattori che agiscono sulla qualità della vita e sulla salute devono essere
valutati prima della progettazione dell’intervento, tramite varie procedure.
PRECEDE individua obiettivi e criteri specifici per la valutazione dell’efficacia dell’intervento.
Successivamente il PROCEED individua fasi aggiuntive che riguardano l’implementazione
dell’intervento e la sua valutazione.
Le due componenti del modello procedono parallelamente.

FASE 1 VALUTAZIONE SOCIALE E ANALISI SITUAZIONALE: si concentra sul primo tipo di informazioni,
l’obiettivo è identificare e valutare i problemi che influenzano la qualità della vita di una popolazione
target attraverso il coinvolgimento delle persone a cui è rivolto
FASE 2 VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA: determinare per una popolazione target quali sono i problemi
di salute che costituiscono la principale minaccia alla salute. L’esito finale delle prime due fasi è la
definizione degli obiettivi del programma
FASE 3 VALUTAZIONE COMPORTALE E AMBIENTALE: modi di fare che provocano i problemi di salute
nella popolazione target. La valutazione ambientale è l’analisi parallela che potrebbe essere legata in
modo causale al comportamento a rischio o direttamente agli esiti che interessano
FASE 4 VALUTAZIONE EDUCATIVA ED ECOLOGICA: Il modello PRECEDE incorpora una teoria delle
determinanti del comportamento. I fattori che potrebbero influenzare un comportamento sono
molteplici, così gli autori li dividono in tre categorie:
Fattori predisponenti: facilitano o ostacolano il comportamento e la motivazione a modificarlo
(processi psicologici, dimensioni cognitive, fattori sociodemografici, predisposizioni genetiche).
Fattori facilitanti: facilitano l’esecuzione di una azione da parte del singolo o delle organizzazioni,
includono tutto ciò che rende possibile un cambiamento nel comportamento o nell’ambiente (abilità,
risorse, accessibilità di servizi sanitari).
Fattori rinforzanti: conseguenze delle azioni che determinano l’eventualità che il soggetto riceva
feedback positivo o negativo e di conseguenza sostegno sociale nell’esecuzione e nel mantenimento
del comportamento (sostegno sociale, influenze dei pari, consigli del medico, benefici sociali, benefici
immaginati).
FASE 5 VALUTAZIONE AMMINISTRATIVA E POLITICA: La valutazione amministrativa si focalizza
sull’analisi delle risorse necessarie per l’implementazione dei metodi e delle strategie educative
proposte (tempi per la realizzazione degli obiettivi, tipo e numero di persone necessarie per
l’esecuzione del programma, costi economici). La valutazione delle politiche consiste nel verificare se il
programma educativo è coerente con le finalità e la cultura generale dell’organizzazione
FASE 6 IMPLEMENTAZIONE: Fase della conversione degli obiettivi in azioni concrete
FASE 7- 8- 9 VALUTAZIONE DI PROCESSO E DI RISULTATO: La funzione della valutazione è di verificare
le ipotesi elaborate nelle prime fasi, circa le relazioni fra l’intervento e i risultati.
Vengono distinti tre livelli di valutazione:
• Valutazione di processo: individuazione di problemi nella fase di implementazione del programma
consente di effettuare aggiustamenti prima la situazione sfugga al controllo, è questo il momento di
sperimentare nuovi metodi:
• Valutazione dell’impatto: misura gli effetti immediati del programma.
• Valutazione di risultato: l’oggetto di interesse sono lo stato di salute e gli indicatori della qualità della
vita individuati nelle prime fasi del processo, questa fase misura il cambiamento negli obiettivi
complessivi e nei benefici a livello di salute o la qualità della vita.

BIOENERGETICA
La bioenergetica è un modo di comprendere la personalità in termini di processi energetici
dell’individuo. La bioenergetica è anche una forma di terapia che associa il lavoro sul corpo con quello
sulla mente per aiutare le persone a risolvere i propri problemi emotivi e realizzare in misura più
ampia il proprio potenziale di provare piacere e gioia di vivere. II lavoro della bioenergetica sul corpo
comprende trattamenti con le mani e particolari esercizi. Gli esercizi intendono aiutare chi li pratica a
entrare in contatto con le proprie tensioni e a rilasciarle tramite movimenti appropriati
LA CLASSE DI ESERCIZI BIOENERGETICI COME INTERVENTO DI PROMOZIONE DEL BENESSERE PSICO-
FISICO
La classe d’esercizi è uno degli strumenti di prevenzione e promozione della salute. Permette di curare
la salute e vitalità del corpo in senso globale – sia fisico che emotivo – e, senza essere uno strumento
di psicoterapia, permette di raggiungere un benessere psicofisico.
Il lavoro della bioenergetica è finalizzato al pieno conseguimento della nostra totalità di esseri umani.
Tale strumento mira ad aiutare a sbloccare l’energia intrappolata o confinata all’interno del corpo e
accrescere la mobilità ai livelli muscolare ed emozionale.

PRINCIPI FONDAMENTALI DEL LAVORO CORPOREO NELLE CLASSI


E’ necessario incoraggiare tutti i partecipanti a concentrarsi su ciò che accade all’interno del proprio
corpo, lasciando cadere il controllo e mantenendo la mente nell’esperienza, per quanto possibile
durante la sessione di esercizi, di ampliamento dell’onda respiratoria attraverso opportuni movimenti.
La sequenza degli esercizi lavora su 2 piani:
ASPETTO INDIVIDUALE: IDENTITÀ
ASPETTO RELAZIONALE: INTERAZIONE

GLI ESERCIZI BIOENERGETICI:


 GROUNDING: Posizione di base del percorso, permette la percezione del proprio corpo in
relazione allo spazio e all'ambiente circostante
 RESPIRAZIONE AMPIA E PROFONDA: Produce aumento metabolico di ossigeno e una maggiore
attivazione dell'organismo che può prendere poi direzioni emozionali soggettive
 VOCE E SUONO: Creano immediata risonanza con echi affettivi profondi, da una voce
sommessa ad una alta e determinata, possibilità di affermare il proprio Io.
 MOVIMENTI ESPRESSIVI: Scalciare, battere con piedi, lanciare, ecc., favoriscono
l'autoespressione di emozioni come la rabbia spesso trattenute motivo di tensioni muscolari
attuali o croniche.
 ALLUNGAMENTO RILASSAMENTO A TERRA E CONTATTO: Scioglimento di tensioni muscolari,
apertura, lasciarsi andare, fidarsi, affidarsi
IL PROGRAMMA NAZIONALE "GUADAGNARE SALUTE"- Linee Guida Educazione Alimentare, MIUR,
Ottobre-2015
OBIETTIVI STRATEGICI DEL PROGRAMMA:
-Promuovere stili di vita salutari nella popolazione
-Modificare l’ambiente di vita e lavoro
La strategia italiana
Approccio “multistakeholder” con coinvolgimento di altri soggetti istituzionali e della società civile per
facilitare scelte e comportamenti adeguati attraverso: interventi normativi, modifiche ambientali,
educazione ed informazione con lo scopo di favorire l’EMPOWERMENT del cittadino (per favorire
responsabilità e consapevolezza). Esempio Promuovere stili di vita attivi per contrastare la
sedentarietà, il sovrappeso e l’obesità, soprattutto in età pediatrica, con azioni di sensibilizzazione e
proposte tese diffondere la cultura del movimento, a partire dalle abitudini quotidiane
MODULO 9
PROMOZIONE DELLA SALUTE A SCUOLA- Progetto Heartbeat, CNR
Regioni coinvolte nel progetto sono il Lazio, la Sicilia e il Veneto
Le scuole che promuovono salute sostengono migliori processi di insegnamento e di apprendimento.
Le scuole che promuovono salute facilitano le stesse scuole nel raggiungimento dei propri obiettivi
educativi e sociali.
SALUTE 2020- Modello di politica Europea a sostegno di un’azione trasversale al governo e alla società
favore della salute e del benessere: ha come obiettivo il miglioramento della salute per tutti e la
riduzione delle diseguaglianze, attraverso una più efficace leadership e governance per la salute
fondate sulla partecipazione, sottolinea la centralità delle competenze, dei saperi e delle reti di
collaborazioni dei professionisti della prevenzione e della promozione della salute.
PET-THERAPY
La definizione teorica del ruolo degli animali nella salute dell’uomo viene enunciata per la prima volta
nel 1964 dallo psichiatra infantile Boris Levinson. Egli notò l’effetto benefico del suo cane durante le
sedute con pazienti affetti da disturbi psichici. Con questo termine si indicano l’insieme delle terapie
strutturate sul rapporto uomo – animale atte ad intervenire a livello terapeutico, ricreativo ed
educativo. Queste terapie sono condotte da professionisti e da volontari adeguatamente formati e con
animali che devono possedere determinate caratteristiche, come ad esempio una buona dose di
docilità e devono essere controllati periodicamente da addestratori e veterinari. La Pet Therapy è una
terapia che va effettuata insieme ad altre terapie, va strutturata sulla base della tipologia di malattia o
del disagio da curare, della situazione del paziente e dell’interazione tra animale, operatore, paziente.
Gli obiettivi sono principalmente di natura psicologica e cognitiva. In ambito medico-scientifico sono
state individuate tre differenti tipologie d'interventi: l'attività svolta con l'ausilio di animali (AAA), le
terapie assistite con gli animali (AAT) e l'educazione assistita con gli animali (EEA).
La AAA riguarda le attività finalizzate a migliorare la qualità della vita di ipovedenti, anziani, bambini e
malati terminali. Sono interventi educativi e ricreativi che possono essere condotti in differenti
ambienti, sotto il diretto controllo di professionisti. Si tratta di incontri e visite con animali da
compagnia.
La seconda tipologia di intervento è definita AAT, è un’attività terapeutica che agisce sulla salute del
paziente. Supporta e rafforza la terapia medica. È destinata a pazienti con problemi cognitivi,
comportamentali e psicosociali ed è finalizzata al miglioramento di alcune capacità mentali, di
interazione, al controllo dell’iperattività, al trattamento delle fobie animali. In questo caso gli animali
sono co-terapeuti, parte attiva della terapia.
L’ultimo tipo, EEA, consiste in progetti portati avanti in scuole, materne e elementari, aventi gli
obiettivi di educare alla conoscenza, al rispetto e di sviluppare un sano rapporto con gli animali, di
promuovere l’interazione dei bambini con l’ambiente esterno. In alcuni casi si è osservato il
miglioramento da parte dei bambini più problematici dell’attenzione, dei voti a scuola e dei rapporti
con gli altri bambini.
La Pet Therapy è un’attività complessa che richiede il contributo di differenti discipline e di un team
interdisciplinare.
Nel corso della terapia intervengono meccanismi molto importanti per la riuscita della stessa. Essi sono
meccanismi di tipo comunicativo, ludico, di responsabilizzazione, affettivo, interattivo. La
comunicazione tra uomo e animale si basa su un linguaggio molto semplice, ripetitivo, simile a quello
materno: l’effetto è la rassicurazione e la tranquillità. È importante però sottolineare che la Pet
Therapy non deve sostituire le relazioni con l’esterno e che il rapporto del paziente con l’animale deve
essere controllato per evitare l’eventualità di un isolamento relazionale. La Delta Society ha
approntato il Pet Partner Aptitude Test (PPAT) per valutare se conduttore e animale hanno le capacità
e il potenziale per partecipare alla terapia. Gli animali coinvolti nelle terapie sono cani, gatti, criceti,
conigli, asini, capre, mucche, cavalli, uccelli, pesci, delfini. Criceti e conigli sono molto utili nelle terapie
su bambini che manifestano difficoltà nella crescita, mentre si privilegiano i cavalli nei casi di bambini
autistici, con la sindrome di Down, diversamente abili. Esistono anche casi in cui non è consigliabile
questo tipo di terapia. Quando il paziente non è reputato in grado di prendersi cura di un animale o
mostra una forte possessività, o quando si è di fronte a casi di oggettivi limiti di natura motoria o
psicologica (gravi handicap o disturbi psichiatrici), o in casi di allergie. La Conferenza Stato Regioni ha
approvato l’Accordo e le Linee Guida in materia di interventi assistiti con gli animali che stabiliscono
regole omogenee sul territorio nazionale e definiscono gli standard di qualità per la corretta
applicazione di queste co-terapie.
RISCHI STRESS LAVORO-CORRELATO NELLA SCUOLA
I RISCHI PSICOSOCIALI: insieme delle variabili organizzative, gestionali, ambientali e relazionali che
possono causare un danno psicologico, sociale o fisico alle persone e determinare effetti negativi in
termini di efficienza e di immagine a livello organizzativo, economico, sociale e ambientale.
La valutazione dei rischi da stress lavoro correlato è obbligatoria anche per le scuole, così come è
obbligatorio, nei casi in cui si dimostri necessario, adottare specifiche ed adeguate misure di
prevenzione attraverso il miglioramento dell’organizzazione del lavoro e che afferiscono
principalmente al Dirigente Scolastico.
Il miglioramento dell’organizzazione del lavoro è un processo che deve nascere all’interno di ogni
singola istituzione scolastica con l’obiettivo di Armonizzare il potenziale rappresentato dalla
popolazione lavorativa.
Fattori di rischio psicosociale:
Fattori ambientali- Rumorosità, Vibrazioni, Variazioni di temperatura, ventilazione, umidità, carenze
igieniche.
Tra i dipendenti pubblici che chiedono l’inabilità al lavoro per motivi di salute, gli insegnanti risultano
essere i più affetti da patologia psichiatrica.
ALCUNI TRATTI CARATTERISTICI (dell’insegnante a rischio): anzianità di servizio, aggressività, manie di
persecuzione, trasferimenti frequenti, assenze, accanimento verso alcuni studenti
IDENTIKIT INSEGNANTE A RISCHIO: bassa autostima, isolamento, manifestazioni di ansia, litigiosità,
impulsività, ambizione, idealista
INTERVENTI DI PREVENZIONE:
-Valutazione e gestione dei rischi da stress lavoro correlato (esistono apposite tabelle).
- Formazione degli insegnanti (contenuti minimi: conoscenza del rischio di burnout e dei
suoi segnali premonitori, gestione delle proprie energie, autovalutazione delle proprie condizioni
psicofisiche e gestione dei conflitti).
-Formazione dei dirigenti (contenuti minimi: come riconoscere e gestire i casi Complessi).
“Affrontare la questione dello stress lavoro-correlato può condurre ad una maggiore efficienza e ad un
miglioramento della salute e sicurezza dei lavoratori, con conseguenti benefici economici e sociali per
imprese, lavoratori e società nel suo complesso”
BENESSERE LAVORATIVO E MOBBING
Con Benessere Organizzativo ci si riferisce alla capacità di un’organizzazione di promuovere e di
mantenere il più alto grado di benessere fisico, psicologico e sociale dei lavoratori in ogni tipo di
occupazione”. Le dimensioni della salute organizzativa sono: Comfort, Obiettivi, Valorizzazione,
Ascolto, Informazioni, Conflittualità, Relazioni interpersonali, Operatività, Equità, Stress e sintomi
psicofisici, Utilità, Sicurezza, Caratteristiche dei compiti, Apertura all’innovazione
DIRETTIVA DEL MINISTRO DELLA FUNZIONE PUBBLICA SULLE MISURE FINALIZZATE AL
MIGLIORAMENTO DEL BENESSERE ORGANIZZATIVO NELLE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI
del 24.03.2004
La Direttiva individua:
a. le motivazioni per l’adozione di misure finalizzate ad accrescere il benessere organizzativo;
b. le indicazioni da seguire per accrescere il benessere organizzativo;
c. gli strumenti per l’attuazione della direttiva.
Mobbing
Definizione di Heinz LeymannIl terrore psicologico o mobbing lavorativo consiste in una
comunicazione ostile e non etica, diretta in maniera sistematica da parte di uno o più individui
generalmente contro un singolo che, a causa del mobbing, è spinto in una posizione in cui è privo di
appoggio e di difesa e lì costretto per mezzo di continue attività mobbizzanti. Queste azioni si
verificano con una frequenza piuttosto alta e su un lungo periodo di tempo.
Definizione di Harald EgeCon la parola mobbing si intende una forma di terrore psicologico sul posto
di lavoro, esercitata attraverso comportamenti aggressivi e vessatori ripetuti da parte di colleghi o
superiori.
Tipologie di mobbing Per modalità:
mobbing verticale: Capi o superiori che aggrediscono un subordinato, viceversa (più raro ma possibile).
mobbing orizzontale: Aggressioni di colleghi contro un collega
Tipologie di mobbing Per intenzione:
strategico: persecuzione psicologica pianificata
emozionale o relazionale: All’attivazione all’interno dei rapporti interpersonali di sentimenti di invidia,
gelosia, competizione, odio, risentimento
LE FASI DEL MOBBING:
condizione zero (conflittualità aziendale)1° fase (conflitto mirato)2° fase (inizio del mobbing)3°
fase (primi sintomi psicosomatici)4° fase (errori e abusi dell'amministrazione del personale)5° fase
(aggravamento psicofisico serio della vittima)6° fase (esclusione dal mondo del lavoro)

Le cinque categorie
1.Condotte che agiscono sulla comunicazione professionale
2.Condotte che agiscono sulla comunicazione interpersonale.
3.Condotte che agiscono sulla reputazione (perdita dell'altrui considerazione).
4.Condotte che agiscono sulla posizione occupazionale (perdita della sicurezza di sé).
5.Condotte che agiscono sulla salute fisica o psichica.
AZIONE DEL MEDICO COMPETENTE
Gli interventi avvengono in 2 fasi: preventiva e riabilitativa
Azioni preventive:
Ruolo preventivo
Le azioni preventive hanno la finalità di impedire sia il sorgere di situazioni mobbizzanti sia il loro
perdurare attraverso un’azione diffusa di promozione della conoscenza del mobbing verso tutti gli
attori della prevenzione. Sono:
-la promozione nei luoghi di lavoro della cultura della salute e della sicurezza
-partecipazione a corsi di formazione mirati
-Promuovere presso l’azienda, la definizione di una procedura di “ascolto mobbing” interno
-L’ascolto e la valutazione delle situazioni segnalate da parte dei soggetti istituzionali interni all’azienda
CONSIGLIO NAZIONALE ORDINE DEGLI PSICOLOGI Area di pratica professionale. PSICOLOGIA DELLA
SALUTE
1.DENOMINAZIONE E DESCRIZIONE SINTETICA DELL’AREA DI PRATICA PROFESSIONALE
La Psicologia della salute costituisce un ambito disciplinare di ricerca e applicazioni professionali
riguardante: i fattori cognitivi, affettivo - emotivi, psicosociali, comportamentali, sociali e culturali che
sono all’origine dello stato di salute delle persone (salutogenesi) la promozione e il mantenimento
della salute secondo una prospettiva biopsicosociale; la prevenzione e il trattamento delle malattie e
dei loro correlati psicologici; l’analisi e il miglioramento dei sistemi di tutela della salute; il contributo
all’elaborazione delle politiche della salute in favore delle comunità. In particolare, alcune delle
principali linee di indagine riguardano: l’identificazione dei comportamenti rilevanti per la salute (ad
esempio, i comportamenti a rischio e quelli auto protettivi); la percezione del rischio e gli effetti sulle
condotte nelle varie fasi dello sviluppo umano; le credenze, atteggiamenti, intenzioni e reazioni nelle
condizioni di salute e di malattia; le rappresentazione sociali di salute e malattia;le emozioni e la loro
regolazione in rapporto a salute e malattia, con specifico riguardo alle disregolazioni affettive;le
relazioni tra stress, salute e malattia; le strategie e le risorse psicosociali di coping;il benessere
psicologico e sociale e la qualità della vita nelle diverse classi sociali; la promozione della salute e di
stili di vita appropriati e la prevenzione delle malattie nonché le tecniche più efficaci da adottare per
tali finalità; la compliance alle prescrizioni terapeutiche e i fattori facilitanti/ostacolanti i trattamenti;le
relazioni interpersonali nella pratica sanitaria, con specifico riguardo alla relazione paziente/terapeuta;
la competenza comunicativa nella pratica sanitaria (ad esempio, la comunicazione con il paziente e con
il nucleo familiare)
Seppure vi siano quadri di riferimento teorico- pratico abbastanza comuni, la psicologia della salute si
differenzia dalla psicologia clinica dal momento che risulta più direttamente focalizzata:
1) sulle risorse personali e sociali che possono aiutare le persone a costruire e controllare la propria
salute mediante l’adozione di stili di vita salutare;
2) sulle cause e le modalità di prevenzione dei disordini psicofisici che hanno un impatto sui processi
psicologici normali;
3) sui processi di cambiamento degli atteggiamenti e delle condotte delle persone nelle loro decisioni
rispetto ai rischi, nella gestione delle malattie, nelle modalità di reagire allo stress, nella ricerca di uno
stato di benessere, ecc..
Sul piano tassonomico, la letteratura internazionale sostiene l’articolazione della psicologia della
salute in cinque grandi sottoinsiemi conoscitivi e pratici:
-la psicologia clinica della saluteorientata ai cambiamenti della condotta, ai trattamenti
psicoterapeutici o psicoeducativi a livello individuale o di piccolo gruppo
-la psicologia della salute di comunitàsviluppo di interventi e programmi di promozione della salute
fisica e mentale a livello delle collettività
-la psicologia della salute pubblica
-la psicologia critica della salute si focalizza sulle diseguaglianze (sociali, culturali, di genere, di età,
socioeconomiche) nei sistemi sanitari, nell’accesso ai servizi e nelle politiche sanitarie
-la psicologia della salute occupazionale